Sk Pd Iai Jabar - No.6 Tahun 2016 Pedoman Praktik 3 Sipa 2016

Pengurus Daerah Jawa Barat

IKATAN APOTEKER INDONESIA Sekretariat

:

Komplek Perkantoran Surapati Core Blok M-11, Jl. PHH. Mustofa No. 39, BANDUNG; Telp. 022-87241408

Website

:

http://www.iaijabar.net - email : [email protected]; [email protected]

SURAT KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA BARAT Nomor: 006/SK/IAI/PD.JBR/XII/2016 TENTANG PEDOMAN PENERAPAN JADWAL, IMBALAN, JASA DAN KERJASAMA PRAKTIK 3 SIPA DI WILAYAH PEMBINAAN PD IAI JAWA BARAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA KUASA Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Barat setelah, Menimbang : a. Bahwa Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Jawa Barat merupakan Organisasi Profesi Apoteker di Tingkat Provinsi berkewajiban untuk memfasilitasi, mendorong, melindungi dan melayani seluruh anggota guna memenuhi dan mentaati peraturan perundangan yang berlaku. b. Bahwa Pengurus Daerah IAI Jawa Barat berkewajiban untuk memfasilitasi dan melayani seluruh anggota dalam rangka memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 dan memperoleh hak-hak diri sebagaimana mestinya. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada butir a dan b di atas, PD IAI Jawa Barat memandang perlu untuk menerbitkan Pedoman Penerapan Jadwal, Imbalan, Jasa dan Kerjasama Praktik 3 SIPA di seluruh wilayah Jawa Barat dengan senantiasa berpegang pada substansi tanggungjawab secara proporsional dan berkeadilan. Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 31 Tahun 2016 2. Anggaran Dasar dan Anggaran Dasar IAI Tahun 2014 3. Peraturan Organisasi Nomor PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Rekomendasi SIPA. Memperhatikan : Hasil Rapat Koordinasi PD, PC, MEDAI, Dewan Pengawas dan Himpunan Seminat IAI Jawa Barat di Bandung pada tanggal 9 Desember 2016. MEMUTUSKAN Menetapkan, Pertama

Kedua

Ketiga

: Surat Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Barat Nomor: 006/SK/IAI/PD.JBR/XII/2016 tentang Pedoman Penerapan Jadwal, Imbalan, Jasa dan Kerjasama Praktik 3 SIPA Di Wilayah Pembinaan PD IAI Jawa Barat sebagaimana terlampir. : Segala perubahan dan/atau penyesuaian terhadap ketentuan dalam Pedoman ini harus mengikuti Petunjuk Ketua Pengurus Cabang Setempat berdasarkan persetujuan tertulis dari Ketua Pengurus Daerah. : Pedoman ini berlaku bagi seluruh Anggota Ikatan Apoteker Indonesia di wilayah Pembinaan PD IAI Jawa Barat sejak tanggal ditetapkan Ditetapkan di Bandung Pada tanggal 09 Desember 2016 PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA BARAT Ketua, Sekretaris,

ALI MASHUDA, S. Si., MM., APT NA IAI : 12111969000004

PEDOMAN PENERAPAN 3 SIPA DI JAWA BARAT

CATLEYA FEBRINELLA, S. Si., MM., APT NA IAI : 08021984002435

Halaman 1 dari 16



:


Website

:


Lampiran: Surat Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Barat Nomor: 006/SK/IAI/PD.JBR/XII/2016

PEDOMAN PENERAPAN JADWAL, IMBALAN, JASA DAN KERJASAMA PRAKTIK 3 SIPA DI WILAYAH PEMBINAAN PD IAI JAWA BARAT

A. KETENTUAN UMUM Pada pedoman ini, yang dimaksud dengan: 1. Praktik bertanggungjawab adalah praktik yang dijalankan secara konsekuen dan konsisten berdasarkan nilai-nilai etika, disiplin prosedur serta menghargai waktu. 2. Fasilitas adalah adalah fasilitas pelayanan kefarmasian yang dapat berupa apotek, ruang farmasi klinik, ruang farmasi puskesmas atau instalasi farmasi rumah sakit. 3. Waktu Operasional Pelayanan (WOP) adalah waktu berulang yang menyatakan hari dan jam dilaksanakannya pelayanan kefarmasian oleh Apoteker pada suatu fasilitas dalam satu minggu/pekan. 4. Jadwal Praktik Apoteker (JPA) adalah pembagian waktu berulang yang menyatakan hari dan jam praktik dari seorang apoteker dalam satu minggu/pekan sesuai waktu operasional fasilitas. 5. Siklus Praktik Apoteker (SPA) adalah lama waktu insidental yang dibutuhkan oleh Apoteker untuk 1 (satu) kali menjalankan praktik. B. TUJUAN PEDOMAN Pedoman Penerapan 3 SIPA dimaksudkan untuk: 1. Memenuhi ketentuan Permenkes RI Nomor 31 Tahun 2016. 2. Mewujudkan hak-hak masyarakat dalam memperoleh jasa pelayanan kefarmasian dari Apoteker. 3. Melindungi masyarakat dari praktik/pekerjaan kefarmasian yang tidak berbasis pada kompetensi dan kewenangan yang sah. 4. Mendorong terwujudnya Apoteker dengan Jadwal Praktik yang bertanggungjawab di fasilitas pelayanan kefarmasian. 5. Mewujudkan hak-hak profesi bagi Apoteker sesuai ketentuan yang berlaku. C. PRINSIP DASAR PRAKTIK APOTEKER Praktik Apoteker harus memenuhi prinsip: 1. Legal. 2. Bertanggungjawab dalam tugas (sesuai kompetensi) 3. Mengutamakan perlindungan terhadap keamanan dan keselamatan pasien, terhadap praktik/pekerjaan kefarmasian dan terhadap keamanan sediaan di fasilitas 4. Terbuka dan terkonfirmasi 5. Rasional, adil dan proporsional. 6. Terdokumentasi


Halaman 2 dari 16



:


Website

:


D. CAKUPAN PEDOMAN Pedoman Penerapan 3 SIPA ini mencakup: 1) Jadwal, imbalan dan jasa praktik 2) Penerapan Jadwal Praktik 3) Penerapan Imbalan, Jasa dan Kerjasama 4) Pemberian Rekomendasi 5) Penerapan Etika dan Disiplin 6) Penerapan Pengawasan 3 SIPA E. JADWAL, IMBALAN DAN JASA PRAKTIK (1) Setiap Apoteker yang menjalankan tugas profesi di fasilitas sesuai dengan jadwal berhak memperoleh imbalan dan jasa praktik. (2) Imbalan dan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa komponen : a. Imbalan Pokok Managemen (IPM) b. Imbalan Penunjang (IP) c. Imbalan Pokok Praktik (IPP) d. Jasa farmasi (Jasfar). e. Insentif lainnya (3) Imbalan pokok managemen dan imbalan penunjang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, b dan c dipenuhi sesuai ketentuan penerapan menurut Pedoman ini. (4) Jasa farmasi merupakan bentuk interaksi antara pasien dengan apoteker agar kebutuhan farmasi dapat terpenuhi sesuai ketentuan standar pelayanan sebagaimana ditetapkan oleh pemerintah. (5) Jasa farmasi tidak memiliki hubungan dengan harga obat/sediaan beserta turunannya yang dinyatakan oleh industri farmasi dan/atau distribusi farmasi. (6) Kecuali dinyatakan lain, besarnya jasa farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) mengikuti rekomendasi sebagai berikut: No. Bentuk Jasa I. JASA WAJIB 1. Skrining Permintaan 2. Komponding (penyiapan/peracikan) sediaan 3. Penyerahan dengan KIE II. JASA TAMBAHAN (Pilihan/kondisional) 4. Konseling Penggunaan Obat (Umum) 5. Monitoring Efek Samping Obat (Umum) 6. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Umum) 7. Konseling Penggunaan Obat Khusus (tertentu) 8. Monitoring Efek Samping Obat Khusus (tertentu) 9. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Khusus) 10. Home Pharmacy Care

Besarnya

Keterangan

Rp 2.500 Rp 5.000 Rp 10.000

Tidak tergantung pada jenis, bentuk sediaan maupun indeks terapetis

Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Fleksibel

Tergantung pada jenis, bentuk sediaan maupun indeks terapetis

(7) Bentuk dan jenis jasa farmasi dapat dikembangkan oleh apoteker pelaku praktik sesuai karateristik farmasetis, farmakologis dan farmakoterapetis obat maupun pertimbanganpertimbangan klinis pada pasien. F. PENERAPAN JADWAL PRAKTIK 1. Jadwal Waktu Operasional Pelayanan (WOP) (1) Setiap fasilitas yang menyelenggarakan pelayanan kefarmasian wajib mencantumkan jadwal Waktu Operasional Pelayanan (WOP). (2) Jadwal Waktu Operasional Pelayanan dinyatakan secara terperinci mengikuti Jadwal Praktik Apoteker. PEDOMAN PENERAPAN 3 SIPA DI JAWA BARAT

Halaman 3 dari 16


IKATAN APOTEKER INDONESIA

2.

Sekretariat

:


Website

:


Jadwal Praktik Apoteker. (1) Jadwal Praktik Apoteker dinyatakan dalam satuan Siklus Praktik Apoteker (SPA). (2) Setiap Siklus Praktik memiliki waktu antara 3 – 5 jam. (3) Kecuali dinyatakan lain, seorang Apoteker dalam satu hari dapat melaksanakan 2 (dua) siklus praktik pada fasilitas yang sama dan/atau fasilitas yang berbeda dengan diberi jeda oleh sekurangnya 1 (satu) siklus praktik dari Apoteker lainnya.

G. PENERAPAN IMBALAN, JASA DAN KERJASAMA 1. Imbalan Apoteker sebagai Penanggungjawab (1) Apoteker penanggungjawab menjalankan fungsi: a. Melaksanakan tatakelola ruang, sistem, prosedur, administrasi dan tatalaksana pekerjaan kefarmasian pada setiap tenaga kefarmasian sesuai peraturan perundangan; dan b. Melaksanakan praktik pelayanan farmasi klinis sesuai ketentuan yang berlaku. (2) Apoteker penanggungjawab mendapatkan imbalan sebagai berikut: a. Imbalan pokok sebesar 2xUMR di Kabupatan/ Kota Setempat, ditambah b. Tunjangan hari raya, transport, dan akomodasi insidental lainnya, ditambah c. Dukungan pengembangan kompetensi dan pembelajaran berkelanjutan sebesar Rp250.000,- per bulan, ditambah d. Bonus omset sebesar [1,5% x (X – 75 juta)] dari aktifitas personalnya selama bulan berjalan, ditambah e. Sharing jasa farmasi sebesar 70% dari pendapatan jasa yang diperolehnya selama bulan berjalan (3) Besarnya imbalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, b dan c didasarkan pada asumsi basis waktu kerja selama 40 jam per minggu. (4) Jasa farmasi dilaksanakan menurut bentuk pokok atau pengembangannya berdasarkan Pedoman ini dengan besaran yang dapat disesuaikan menurut kompetensi apoteker dan kondisi pasien. (5) Apoteker berkewajiban mengamankan alat-alat, ruang-ruang yang berisi sediaan farmasi bergolongan obat keras ke atas, SOP, serta instrumen-instrumen administrasi profesi dirinya dan yang sejenisnya pada saat sedang tidak menjalankan praktik di fasilitas yang bersangkutan. 2.

Imbalan Apoteker bukan sebagai Penanggungjawab (Apoteker Praktik) (1) Apoteker-apoteker bukan penanggungjawab merupakan apoteker bebas/mandiri yang menjalankan fungsi melaksanakan praktik pelayanan farmasi klinis di suatu fasilitas sesuai ketentuan yang berlaku. (2) Apoteker-apoteker bukan penanggungjawab mengikuti aturan-aturan umum dari pimpinan fasilitas serta mengikuti petunjuk dari apoteker penanggungjawab. (3) Apoteker-apoteker bukan penanggungjawab mendapatkan imbalan sebagai berikut: a. Imbalan pokok jasa praktik paling sedikit sebesar Rp100.000,- per siklus praktik penuh, ditambah b. Tunjangan transport dan akomodasi insidental lainnya, ditambah c. Bonus omset sebesar [1,5% x (X – 75 juta)] dari aktifitas personalnya selama bulan berjalan, ditambah d. Sharing jasa farmasi sebesar 70% dari pendapatan jasa yang bersangkutan selama bulan berjalan. e. Insentif lain sesuai kebijakan pimpinan fasilitas.


Halaman 4 dari 16



:


Website

:


(4) Jasa farmasi dilaksanakan menurut bentuk dan besaran yang ditetapkan oleh apoteker penanggungjawab. (5) Apoteker berkewajiban mengamankan alat-alat, ruang-ruang yang berisi sediaan farmasi bergolongan obat keras ke atas, SOP, serta instrumen-instrumen administrasi profesi dirinya dan yang sejenisnya pada saat sedang tidak menjalankan praktik di fasilitas yang bersangkutan. 3.

Perihal Partisipasi Modal Pada Pendirian Apotek (PP51 Pasal 25) (1) Setiap orang atau perusahaan dapat menjadi partisipan modal pada apotek yang didirikan oleh satu atau sekelompok apoteker. (2) Bentuk dan besarnya partisipasi modal ditentukan oleh pendiri apotek (3) Partisipan berhak memperoleh keuntungan partisipasi. (4) Besarnya keuntungan partisipasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat setara atau lebih tinggi dari bunga simpan bank pada umumnya. (5) Partisipan-partisipan tidak dapat menjadi pengurus maupun managemen apotek.

4.

Perihal Hubungan Pemilik Sarana Apotek (PSA) dengan Apoteker (1) Pola imbalan dan jasa bagi Apoteker-apoteker yang melaksanakan tugas di apotek milik PSA adalah mengikuti ketentuan Pasal 1 dan Pasal 2 Bab ini. (2) PSA bertanggungjawab penuh terhadap penyediaan sarana dan prasarana untuk keperluan praktik serta seluruh beban dan biaya untuk penyelenggaraan Apotek. (3) PSA tidak dibenarkan ikut campur dalam tatakelola dan tatalaksana praktik/pekerjaan kefarmasian yang merupakan kewenangan apoteker beserta tenaga teknis lainnya. (4) PSA dapat membantu Apoteker Penanggungjawab dalam menyusun Jadwal Praktik agar Apotek dapat menjalankan fungsinya sesuai ketentuan perundangan yang berlaku.

H. PEMBERIAN REKOMENDASI (1) Pemberian Rekomendasi untuk keperluan 3 SIPA secara umum mengikuti mekanisme sebagai berikut: a) Pemohon menyampaikan (lampiran) Matriks-1 dan/atau Matriks-2 dan/atau Matriks3 Jadwal Praktik. b) Pemohon menyampaikan (lampiran) kebijakan imbalan dan jasa di fasilitas. c) Pemohon menyampaikan (lampiran) berkas-berkas lain yang sesuai d) PC melakukan pencermatan atas lampiran-lampiran a, b dan c tersebut. e) PC meneruskan permohonan untuk dilaporkan ke PD f) Rekomendasi diterbitkan (Online) (2) Pada pengajuan Rekomendasi ke-2, Pengurus Cabang harus mencermati siklus praktik pemohon pada fasilitas pertama. (3) Pada pengajuan Rekomendasi ke-3, Pengurus Cabang harus mencermati siklus praktik pemohon pada fasilitas pertama dan fasilitas kedua. (4) Kecuali pada fasilitas yang sama, antara 2 (dua) siklus harus dijeda oleh sekurang-kurangnya 1 (satu) siklus praktik yang diisi oleh apoteker lainnya.


Halaman 5 dari 16



:


Website

:


I. PENERAPAN KETAATAN ETIKA DAN DISIPLIN PRAKTIK (1) Ketaatan terhadap etika dan disiplin praktik dimaksudkan untuk mewujudkan praktik apoteker yang bertanggungjawab. (2) Penilaian terhadap pelaksanaan etika dan disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh MEDAI Jawa Barat. (3) Variabel yang dipantau oleh MEDAI meliputi: a. Ketaatan terhadap SOP Praktik b. Ketaatan terhadap pelaksanaan Jadwal dan Siklus Praktik c. Kekosongan Apoteker tiap Siklus Praktik (4) Pengurus Cabang menyampaikan laporan secara periodik melalui Pengurus Daerah mengenai kasus-kasus sebagaimana dimaksud pada ayat (3) setiap akhir bulan Juni dan akhir bulan Desember tahun berjalan sesuai format terlampir. J. PENERAPAN PENGAWASAN PRAKTIK 3 SIPA (1) Pengawasan praktik 3 SIPA dimaksudkan untuk mewujudkan tatanan sosial kefarmasian yang baik dalam rangka memenuhi hak-hak anggota maupun hak-hak masyarakat. (2) Pengawasan terhadap pelaksanaan praktik 3 SIPA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Dewan Pengawas IAI Jawa Barat. (3) Variabel yang dipantau oleh Dewan Pengawas meliputi: a. Konfigurasi Apoteker Praktik b. Wilayah dan Jangkauan Praktik, dan c. Pemberian imbalan/jasa praktik (4) Pengurus Cabang menyampaikan laporan secara periodik melalui Pengurus Daerah mengenai kasus-kasus sebagaimana dimaksud pada ayat (3) setiap akhir bulan Juni dan akhir bulan Desember tahun berjalan sesuai format terlampir. Ditetapkan di Bandung Pada tanggal 09 Desember 2016 PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA BARAT Ketua, Sekretaris,

ALI MASHUDA, S. Si., MM., APT NA IAI : 12111969000004


CATLEYA FEBRINELLA, S. Si., MM., APT NA IAI : 08021984002435

Halaman 6 dari 16



:


Website

:


Lampiran (dengan Contoh) Untuk Pengajuan Rekomendasi ke-1 (untuk diunggah ke APOL)

MATRIKS-1 JADWAL PRAKTIK Bahwa Saya, Nama Apoteker NA IAI Bergabung di Cabang

: : :

Eulis Kurniasih, S. Si., Apt 23111986032564 Kota Depok

IDENTITAS FASILITAS Nama Fasilitas Alamat Fasilitas Sebagai Total Pelayanan

: : : :

Apotek PROFESIONAL Jl. Margonda Raya No. 54 Kota Depok Penanggungjawab / Apoteker Praktik (pilih) 18 siklus per minggu (78 jam)

JADWAL PRAKTIK Nama-nama Apoteker yang berpraktik di Fasilitas ini selain saya ( √ ) adalah : Nurul dan Endah Jumlah Siklus diambil : 8 siklus per minggu (35 jam) Dengan rincian Jadwal, sebagai berikut: Senin Selasa HARI Waktu Siklus-1 Siklus-2 Siklus-3 Siklus-4 Siklus-5 Siklus-6

0812 1216 1621 2100 0004 0408

A √

NU

B

NU

√

√

ERW

Rabu

Kamis

Jum’at

Sabtu

Minggu

C √

D √

E

F

G

NU

ERW NU

NU

√

NU ERW

√

ERW

√

Libur Libur Libur

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut di atas secara konsisten dan bertanggungjawab. Mengetahui, Pengurus Cabang Kota Depok

(…………………………………………………..)


Depok, 1 Desember 2016 Yang Menyatakan,

(…………………………………………………)

Halaman 7 dari 16



:


Website

:




: : :


IDENTITAS FASILITAS ke-2 Nama Fasilitas Alamat Fasilitas Sebagai Total Pelayanan

: : : :

Klinik SETIA SEHAT Jl. Kartini No. 21 Kota Depok Apoteker Praktik 18 siklus per minggu (78 jam)

JADWAL PRAKTIK ke-2 Nama-nama Apoteker yang berpraktik di Fasilitas tersebut selain saya ( √ ) adalah : Dedi, Indah, Nurul, Endah Jumlah Siklus diambil : 2 siklus per minggu (9 jam)

DI FASILITAS KEDUA

DI FASILITAS PERTAMA

Dengan rincian Jadwal, sebagai berikut: Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu HARI Waktu A B C D E F G Siklus-1 0812 NU NU NU Libur √ √ √ Siklus-2 1216 NU ERW NU ERW Libur √ √ Siklus-3 1621 ERW NU ERW Libur √ √ √ Siklus-4 2100 Siklus-5 0004 Siklus-6 0408 Siklus-1 0812 ERW ERW √ Libur DRS DRS DRS Siklus-2 1216 ITS ITS ERW ITS Libur DRS DRS Siklus-3 1621 NU √ NU Libur DRS DRS DRS Siklus-4 2100 Siklus-5 0004 Siklus-6 0408 Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut di atas secara konsisten dan bertanggungjawab. Mengetahui, Pengurus Cabang Kota Depok

(…………………………………………………..)


Depok, 8 Januari 2017 Yang Menyatakan,

(…………………………………………………)

Halaman 8 dari 16



:


Website

:




: : :


IDENTITAS FASILITAS ke-3 Nama Fasilitas Alamat Fasilitas Sebagai Total Pelayanan

: : : :

Klinik PERMATA Jl. Terusan Akses UI No. 543 Kota Depok Apoteker Praktik 36 siklus per minggu (144 jam)

JADWAL PRAKTIK ke-3 Nama-nama Apoteker yang berpraktik di Fasilitas ini selain saya ( √ ) adalah : Hermawan, Dedi, Indah, Nurul, Endah, Yuli, Budi Jumlah Siklus diambil : 3 siklus per minggu (11 jam)

DI FASILITAS KETIGA

DI FASILITAS KEDUA

DI FASILITAS PERTAMA

Dengan rincian Jadwal sebagai berikut: Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu HARI Waktu A B C D E F G Siklus-1 0812 NU NU NU Libur √ √ √ Siklus-2 1216 NU ERW NU ERW Libur √ √ Siklus-3 1621 ERW NU ERW Libur √ √ √ Siklus-4 2100 Siklus-5 0004 Siklus-6 0408 Siklus-1 0812 DRS ERW DRS DRS ERW Libur √ Siklus-2 1216 ITS DRS ITS ERW DRS Libur ITS Siklus-3 1621 DRS NU DRS NU DRS Libur √ Siklus-4 2100 Siklus-5 0004 Siklus-6 0408 Siklus-1 0812 ITS KYF DRS Libur HDW HDW HDW Siklus-2 1216 ERW ERW ITS KYF Libur HDW HDW Siklus-3 1621 KYF DRS ITS Libur HDW HDW HDW Siklus-4 2100 ITS √ KYF ERW DRS ERW Siklus-5 0004 KYF ERW BP √ NU NU Siklus-6 0408 BP DRS √ NU BP ITS Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut di atas secara konsisten dan bertanggungjawab. Mengetahui, Pengurus Cabang Kota Depok

(…………………………………………………..)


Depok, 2 Februari 2017 Yang Menyatakan,

(…………………………………………………)

Halaman 9 dari 16



:


Website

:


Lampiran (untuk diunggah ke APOL)

KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB Nama Apoteker NA IAI Anggota Cabang Nama Fasilitas Alamat Fasilitas No. Izin Fasilitas Nama Pimpinan

: ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : .......................................................

Mulai berlaku Jumlah Siklus Wajib

: ……................... s/d …………………..... : .......... siklus

Sebagai berikut : 1. Imbalan pokok sebesar : …………………………………… per bulan 2. Tunjangan kesehatan : …………………………………… per bulan 3. Tunjangan kompetensi & CPD: …………………………………… per bulan 4. Tunjangan hari raya : …………………………………… 5. Transportasi : …………………………………… per hadir 6. Uang makan : …………………………………… per hadir 7. Insentif Lainnya : …………………………………… 8. Bonus omset sebesar [1,5% x (X – 75 juta)] dari aktifitas personalnya selama bulan berjalan, 9. Sharing jasa farmasi sebesar 70% dari pendapatan jasa yang diperolehnya selama bulan berjalan Catatan: Besarnya imbalan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan 3 akan terhitung proporsional terhadap waktu selama 40 jam per minggu.

Pimpinan Fasilitas,

(…………………………………………………..)

………………………………………………. Yang Menyatakan,

(…………………………………………………)

IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS CABANG ………………………………………… Menyetujui,

(…………………………………………………..)


Halaman 10 dari 16



:


Website

:



KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA

SEBAGAI APOTEKER PRAKTIK Nama Apoteker NA IAI Anggota Cabang Nama Fasilitas Alamat Fasilitas No. Izin Fasilitas Nama Pimpinan

: ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : .......................................................

Mulai berlaku : ……................... s/d …………………..... Jumlah Siklus diambil : .......... siklus Sebagai berikut : 1. Imbalan pokok jasa praktik : …………………………………… per siklus 2. Transportasi : …………………………………… per hadir 3. Uang makan : …………………………………… per hadir 4. Insentif Lainnya : …………………………………… 5. Bonus omset sebesar [1,5% x (X – 75 juta)] dari aktifitas personalnya selama bulan berjalan, 6. Sharing jasa farmasi sebesar 70% dari pendapatan jasa yang diperolehnya selama bulan berjalan

Pimpinan Fasilitas,

(…………………………………………………..)

………………………………………………. Yang Menyatakan,

(…………………………………………………)

IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS CABANG ………………………………………… Menyetujui,

(…………………………………………………..)


Halaman 11 dari 16



:


Website

:



KETENTUAN JASA FARMASI (JASFAR) POKOK YANG DIBERLAKUKAN DI ……(NAMA FASILITAS) Saya, Apoteker Penanggungjawab Fasilitas Kefarmasian di ………..…(nama fasilitas) ……………., setelah mempertimbangkan dan mengkaji dengan cermat atas berbagai hal yang terkait pengelolaan fasilitas/perbekalan dan pelaksanaan pelayanan farmasi klinis berdasarkan Standar Pelayanan Kefarmasian yang telah ditetapkan melalui Permenkes 30, 35 maupun 58 Tahun 2014, serta setelah berkomunikasi dengan Pihak Terkait (Mitra) dan berkonsultasi dengan Pengurus IAI Cabang …………………, berketetapan menentukan besarnya jasa pelayanan farmasi sebagai berikut: No. I. JASA WAJIB 1. 2. 3.

Bentuk Jasa

Skrining Permintaan Komponding (penyiapan/peracikan) sediaan Penyerahan dengan KIE

Besarnya

Keterangan

Rp ……………….. Rp ……………….. Rp ………………..

Tidak tergantung pada jenis, bentuk sediaan maupun indeks terapi

Rp ……………….. Rp ……………….. Rp ……………….. Rp ……………….. Rp ……………….. Rp ……………….. Fleksibel

Tergantung pada jenis, bentuk sediaan maupun indeks terapi

II. JASA TAMBAHAN (Pilihan/kondisional) 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Konseling Penggunaan Obat (Umum) Monitoring Efek Samping Obat (Umum) Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Umum) Konseling Penggunaan Obat Khusus (tertentu) Monitoring Efek Samping Obat Khusus (tertentu) Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Khusus) Home Pharmacy Care

Untuk itu: (1) Meminta kepada seluruh Apoteker Praktik untuk selalu memperhatikan mekanisme standar pelayanan farmasi klinis dengan atau tanpa bantuan tenaga teknis. (2) Hal-hal lain yang bersifat pengembangan dan atau di luar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memperoleh persetujuan tertulis dari saya selaku Penanggungjawab Fasilitas. Ketetapan mengenai Jasa farmasi ini dibuat untuk dilaksanakan. Ditetapkan di Pada tanggal

: ……………………………… : ………………………………

Apoteker Penanggungjawab, Cap & tanda tangan

(……………………………………………………) No. SIPA: ……………………………..


Halaman 12 dari 16



:


Website

:



PERJANJIAN KERJASAMA PARTISIPASI MODAL (PKPM)* Nomor PKPM : …………………… PIHAK PERTAMA, 1. Nama Apoteker 2. Alamat 3. Nomor KTP 4. Nomor STRA Untuk dan atasnama, Apotek Alamat Nomor SIA PIHAK KEDUA, 1. Nama Partisipan 2. Aalamat 3. Nomor KTP 4. Pekerjaan Untuk dan atasnama Nama Perusahaan Alamat Nomor Legalitas

: ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. Tertanggal ………………

: ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : diri sendiri / perusahaan : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. Tertanggal ………………

Menyatakan bahwa PIHAK KEDUA akan turut berpartisipasi dalam Permodalan Apotek di bawah tanggungjawab PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan sebagai berikut: (1) Nilai Partisipasi adalah sebesar : Rp ………………, terdiri dari …… buah NPM @Rp……………… (2) Nilai Partisipasi Modal (NPM) tersebut bersifat per satuan sebagaimana tertera pada Nota. (3) Nilai Partisipasi Modal (NPM) dapat disegarkan kembali (menambah atau mengurangi) nilainya paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah pencairan KPM. (4) Keuntungan Partisipasi Modal (KPM) hanya dapat dicairkan sebagaimana tertera pada Nota. (5) Keuntungan Partisipasi Modal (KPM) yang tidak diambil pada waktunya akan diakumulasikan untuk periode pengambilan KPM tahun selanjutnya.

PIHAK KEDUA,

……………………, …………………………. PIHAK PERTAMA,

(…………………………………………………..)

(…………………………………………………)

NOTARIS PENCATAT …………………………………………

(…………………………………………………..) *PKPM ini dapat cukup di-Catatkan pada Notaris | atau dialihbahasakan oleh Notaris menurut Bahasa Perjanjian yang lazim sebagaimana mestinya setelah berkonsultasi dan mendapat persetujuan dari Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Barat.


Halaman 13 dari 16



:


Website

:


Lampiran (tidak untuk diunggah)

NOTA PARTISIPASI MODAL (NPM) Nomor Seri : ………………………… Tanggal : ………………………… Nilai Partisipasi (NP) : …………………………………….. Keuntungan Partisipasi : ………% X NP (per annual) Pencairan KPM, tanggal : …………………………………… Apoteker Penanggungjawab, APOTEK …………………………. (……………………………………………)

Syarat dan ketentuan: (1) Nota ini merupakan bukti Partisipasi Modal (2) Pembawa Asli Nota ini dapat mencairkan keuntungan partisipasi sesuai prosedur.

Catatan : 1) Nomor seri dapat ditulis dari 0001 s/d tak terbatas (sesuai jumlah Nota yang diterbitkan oleh Apoteker Penanggungjawab) disertai kode unik tertentu. 2) Tanggal, ditulis sesuai tanggal diterimanya Nilai Partisipasi 3) Nilai Partisipasi : untuk tiap Seri Nota dapat memiliki nilai satuan nominal yang bervariasi, misalnya 1 juta, 2juta, 5juta, 10, juta, 20juta, 50juta. 4) Pencairan KP, adalah 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal diterimanya nilai partisipasi.


Halaman 14 dari 16



:


Website

:



LAPORAN REGULER ETIKA DAN DISIPLIN PRAKTIK APOTEKER Pengurus Cabang Periode Laporan Nomor Sifat Kepada No. 1.

: ………………………………. : Juni / Desember | Tahun……………… : ……../Lap/Etdis/IAI/PC …./…../20… : Tertutup (kirim via email PD) : Ketua MEDAI IAI Jawa Barat melalui Ketua PD IAI Jawa Barat Jumlah Jumlah Siklus Tempat Siklus dan dan jumlah jam Ketaatan terhadap Nama Anggota Praktik Jam Praktik diambil SOP Praktik Fasilitas Anggota Nama dan alamat Fasilitas 1 Nama dan alamat Fasilitas 2 Nama dan alamat Fasilitas 3

Ketaatan terhadap pelaksanaan Jadwal dan Siklus Praktik

Kekosongan Apoteker tiap Siklus Praktik

Kasus Etika dan Disiplin

…. …………………………., ………………………….. PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA …………………… Cap dan tanda tangan PEDOMAN PENERAPAN 3 SIPA DI JAWA BARAT

Halaman 15 dari 16



:


Website

:



LAPORAN REGULER PENGAWASAN PRAKTIK APOTEKER Pengurus Cabang Periode Laporan Nomor Sifat Kepada Nama No. Fasilitas 1. 2. 3.

: ………………………………. : Juni / Desember | Tahun……………… : ……../Lap/Wasprak/IAI/PC …./…../20… : Tertutup (kirim via email PD) : Ketua Dewan Pengawas IAI Jawa Barat melalui Ketua PD IAI Jawa Barat Nama-nama Apoteker Metode Pemberian Alamat Nomor Izin yang berpraktik Imbalan/Jasa


Kondisi Pemberian Imbalan/Jasa

Kasus Pemberian Imbalan/Jasa

Halaman 16 dari 16

Sk Pd Iai Jabar - No.6 Tahun 2016 Pedoman Praktik 3 Sipa 2016

Recommend Documents