RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL CENTRE
Jl. Negara No. 99. Km. 67. Yukum Jaya Kabupaten Lampung Tengah Website : www.yukummedicalcentre.com Email :
[email protected] Telpon : (0725) 25333 Fax. (0725) 25336, 5260088
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL CENTER C ENTER LAMPUNG TENGAH Nomor : 029b /SK/A/YMC/I/2019
TENTANG
KEBIJAKAN INDIKATOR MUTU SETIAP UNIT PADA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL CENTER C ENTER LAMPUNG TENGAH DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL CENTER LAMPUNG TENGAH,
Menimbang
: a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan peningkatkan mutu rumah sakit perlu ditetapkan indikator mutu setiap unit dalam rangka peningkatan mutu asuhan dan keselamatan pasien; b. Bahwa indikator mutu setiap unit perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b di atas perlu menetapkan penetapan indikator prioritas rumah sakit dengan Keputusan Direktur Utama.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran; 2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 39 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 7. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994; 8. Keputusan Bupati Lampung Tengah Nomor : 350/KPTS/D.2/2014 Tentang Perpanjangan Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum “Yukum Medical Center”; 9. Surat Keputusan Direktur PT. Mitra Medical Center Nomor 32/SK/01/MMC/III/2012 Tentang struktur Organisasi Rumah Sakit Yukum Medical Center; 10. Surat Keputusan Komisaris dan Direktur PT. Mita Medical Center nomor 01-04/SK/Pgrs/MMC/IV/2012 tentang pengangkatan direktur Rumah Sakit Yukum Medical Center; 11. Standar Pelayanan Akreditasi Rumah Sakit versi SNARS.
MEMUTUSKAN: Menetapkan Menetapkan
: PENETAPAN INDIKATOR MUTU SETIAP UNIT PADA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL CENTER LAMPUNG TENGAH.
KESATU
: Indikator mutu setiap unit pada kegiatan peningkatan mutu rumah sakit terdapat pada lampiran keputusan ini .
KEDUA
: Indikator mutu setiap unit ini dievaluasi setiap tahun sekali.
KETIGA
: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila kekeliruan akan ditinjau kembali dan disempurnakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Yukum Jaya
Pada tanggal :
Direktur Utama,
dr. I Gede Made Bagiadha, Sp.OG
LAMPIRAN
:
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT. No. 029b/SK/A/YMC/I/2019 Tentang PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS PADA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL CENTER
DEFINISI OPERASIONAL OPERASIONAL
A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada area manajerial, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien. B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari : 1. Kelayakan 2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan. 3. Kesinambungan (Continuity (Continuity)) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu 4. Ketepatan waktu (timelines (timelines)) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu yang diperlukan 5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan. 6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka 7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat. 8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan. 10. Efficacy 10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang diinginkan E. Metodologi pengumpulan data : 1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu 2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam analisa. G. Kriteria : 1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan untuk dianalisa. 2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi memenuh i kriteria untuk dianalisa H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari 1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya 2. Proses : mengukur proses/ kegiatan 3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap satuan kerja. K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau tahunan.
K E Y P E R F OR M A I N D I K A T OR OR
(QPI) MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
A. Indikator area klinik
15 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut: NO 1
INDIKATOR Assasmen pasien
2
Layanan Laboratorium
3
Pelayanan Radiologi
4
Prosedur Bedah
5
Penggunaan antibiotic dan pengobatan lain Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
6
7 8
9
10
11
Penggunaan anestesi sedasi Penggunaan darah produk darah
dan dan
Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien Pencegahan, pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi Riset klinis
JUDUL INDIKATOR a. Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap 1 x 24 jam b. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 menit a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan hematologi rutin ≤ menit b. Kelengkapan pengisian formulir permintaan laboratorium 100% c. Kegagalan Plebotomi 0% a. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen ≤ 2% a. Kejadian kematian dimeja operasi 0% b. Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrument operasi yang tertinggal di lokasi operasi 0% c. Angka Kejadian ILO 0% Pemberian Antibiotik Prophylactic pada pasien pre operasi 100% Kesalahan pengambilan obat pasien rawat inap di IFRS 0% Tidak adanya kesalahan penyerahan obat pasien rawat jalan 100% Pengkajian pre anastesi sebelum pembedahan 100% Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi 0% Tidak terpakainya produck darah yang sudah diorder ( ≤ 10 Kolf) Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat inap ≤ 5 menit
a. Angka Phlebitis b. Angka infeksi saluran kemih c. Angka Kejadian decubitus -
1. Indikator Area Klinik (IAK) a. Assesmen Pasien (IAK 1)
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap 1x 24 jam
STANDAR JUDUL INDIKATOR
Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Formula
Sumber data Standar Sampling
Pencatatan
Penanggung jawab pengumpul data Analisa
Indikator Area Klinik (IAK) 1 : Asesmen Pasien Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap 1x24 jam Keselamatan pasien Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien - Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap Tiap bulan
Tiga bulan Jumlah assasment awal keperawatan yang lengkap dalam 24 jam dalam 1 bulan Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan Jumlah assasment awal keperawatan yang lengkap dalam 24 jam dalam 1 bulan : Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan x 100% = ….% Dokumentasi asuhan keperawatan 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien yang masuk di ruang rawat inap Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh champion sub komite komite mutu setelah pasien masuk dalam 24 jam. Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Kecepatan pengkajian assasment awal medis 1x24 jam STANDAR Indikator Area Klinik (IAK) 1 : Asesmen Pasien Kecepatan Pengkajian assasment awal medis 1x24 jam JUDUL INDIKATOR Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya Respone time pemeriksaan awal medis Definisi operasional Kecepatan dokter DPJP dateng dihitung jam pasien masuk sampai pasien diperiksa dan didokumentasikan di assasment awal medis oleh DPJP di berkas Rekam medik Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode analisis Tiga bulan
Numerator Denominator Formula
Sumber data Standar Sampling
Pencatatan
Penanggung jawab pengumpul data Analisa
Jumlah Assasment awal medis yang sudah terisi dalam 1x24 jam Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan Jumlah Assasment awal medis yang sudah terisi dalam 1x24 jam : Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan x 100% 100% = ….% Dokumentasi asuhan keperawatan 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien yang masuk di ruang rawat inap Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh champion sub komite komite mutu setelah pasien masuk dalam 24 jam. Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
STANDAR JUDUL INDIKATOR
Indikator Area Klinik (IAK) 1 : Asesmen Pasien Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 menit Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelyanan yang cepat,reponsif,dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (<5 menit)sejak kedatangan Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit sejak pasien mulai kedatangan sampai terlayani oleh dokter jaga UGD Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling dalam satu bulan Formula Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit sejak pasien mulai kedatangan sampai terlayani oleh dokter jaga UGD : Jumlah seluruh pasien yang disampling dalam satu bulan x 100% = ….% Sumber Data Sample Standar 100% Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi kecepatan
Pencatatan
Penanggung pengumpul data Analisa
pelayanan dokter UGD dengan menggunnakan rumus solvin Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh champion sub komite komite mutu untuk pasien yang yang masuk melalui UGD jawab Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
b. Pelayanan Laboratorium (IAK.2)
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan hematologi rutin
STANDAR
Indikator Area Klinik (IAK) 2 : Pelayanan Laboratorium JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu t unggu hasil pelayanan laboratorium l aboratorium pemeriksaan DL ≤ 45 menit Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya mutu kecepatan dan keamanan pelayanan laboratorium Definisi Operasional Pemeriksaan yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium hematologi rutin saja tanpa LED.. waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalahtenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasilnya. Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode Analisis Tiga bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤60 menit yang disurvei dalam 1 bulan bu lan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium hematologi rutin dalam bulan Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 45 ≤ 45 menit yang disurvei dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium hematologi rutin dalam bulan x 100% = ….% Sumber Data Survei Standar 100% Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan hematologi rutin Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium dengan menulis di buku register laboratorium. dan direkap oleh champion sub komite mutu di laboratorium
Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait Kelengkapan pengisian formulir permintaan laboratorium STANDAR Indikator Area Klinik (IAK) 2 : Pelayanan Laboratorium JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pengisian formulir permintaan laboratorium Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepatuhan ruang rawat inap dalam pengisian formulir permintaan laboratorium
Definisi Operasional
Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi dengan data penting tertentu. Yang dimaksud lengkap adalah yang terisi nama pasien, umur, diagnose klinis dan no.MR yang terdokumentasi dengan lengkap dan jelas Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah komulatif formulir permintaan laboratorium yang terisi lengkap dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh formulir pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut Formula Jumlah komulatif formulir permintaan laboratorium yang terisi lengkap dalam 1 bulan : Jumlah seluruh formulir pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut x 100% = ….% Sumber Data Formulir permintaan laboratorium Standar 100% Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh formulir permintaan lab yang masuk. Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium dan direkap oleh champion sub komite mutu di laboratorium Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpul data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Kegagalan Plebotomi
STANDAR
Indikator Area Klinik (IAK) 2 : Pelayanan Laboratorium JUDUL INDIKATOR Kegagalan Plebotomi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya mutu kecepatan dan keamanan pelayanan laboratorium Definisi Operasional Kegagalan dalam pengambilan sample darah, dengan kriteria : 1. Kurang Sample 2. Pengambilan lebih dari sekali 3. Salah identitas pasien 4. Sample lisis 5. Ada bekuan pada sample tabung EDTA Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode Analisis Tiga bulan Numerator Jumlah kegagalan plebotomi yang terjadi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam bulan Formula Jumlah kegagalan plebotomi yang terjadi dalam 1 bulan: Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam bulan x 100% = ….% Sumber Data Survei langsung Standar 0% Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien diambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium dengan menulis di buku register laboratorium. dan direkap oleh champion sub komite di komputer. Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging (IAK.3)
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi mutu Tujuan
Definisi operasional
Indikator Area Klinik (IAK) 3 : Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤ 2 % Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya efektifitas dan efiensiensi pelayanan rontgen Kejadian kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto rontgen yang tidak dapat dibaca
Foto rusak adalah foto kehitaman/keputihan, objek gambar terpotong, foto kabur/kurang jelas, film tertekuk / rusak, film tidak tereksposure dan film yang ditolak dibaca. pengumpulan Tiap bulan
Frekuensi data Periode analisis Numerator Denominator Formula
Sumber data Standar Sampling
Pencatatan Penanggung jawab Pengumpulan Data Analisa
Tiga bulan Jumlah foto yang tidak dibaca dalam 1 bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto rotgen dalam 1 bulan Jumlah foto yang tidak dibaca dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rotgen dalam 1 bulan x 100% = ….% Register Radiologi ≤ 2% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien yang dilakukan rotgen Pencatatan dilaksanakan setiap hari jika ada film yang rusak/reject. Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
STANDAR
Indikator Area Klinik (IAK) 3 : Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic JUDUL INDIKATOR Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤ 2 % Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efiensiensi pelayanan rontgen Definisi operasional Kejadian kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto rontgen yang tidak dapat dibaca Foto rusak adalah foto kehitaman/keputihan, objek gambar terpotong, foto kabur/kurang jelas, film tertekuk / rusak, film tidak tereksposure dan film yang ditolak dibaca. Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode analisis Tiga bulan Numerator Jumlah foto yang tidak dibaca dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rotgen dalam 1 bulan Formula Jumlah foto yang tidak dibaca dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rotgen dalam 1 bulan x 100% = ….% Sumber data Register Radiologi
Standar Sampling
Pencatatan Penanggung jawab Pengumpulan Data Analisa
≤ 2% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien yang dilakukan rotgen Pencatatan dilaksanakan setiap hari jika ada film yang rusak/reject. Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
d. Prosedur Bedah (IAK.4)
Kejadian kematian dimeja operasi
STANDAR JUDUL INDIKATOR DimensiMutu Tujuan
Definisioperasional
Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Formula
Sumber data Standar Sampling
Pencatatan Penanggung jawab pengumpul data Analisa
Indikator Area Klinik (IAK) 4 : Prosedur-prosedur bedah Kejadian kematian dimeja operasi Keselamatan , efektifitas Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anastesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian dimejaoperasiaadalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi o perasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan Tiap bulan dan sentinel event
Setiap bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang meninggalkan di meja operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Jumlah pasien yang meninggalkan di meja operasi dalam satu bulan : Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan pembedahan dalam satu satu bulanx bulan x 100% = ….% Rekam medis, laporan keselamatan pasien ≤1% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien yang dilakukan operasi Pencatatan dilaksanakan setiap hari jika ada pasien yang meninggal di meja operasi Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrument operasi yang tertinggal di lokasi operasi
STANDAR JUDUL INDIKATOR
DimensiMutu Tujuan Definisioperasional
Frekuensi pengumpulan data Periodeanalisis Numerator Denominator Formula
Sumber data
Standar Sampling
Pencatatan Penanggung jawab pengumpul data Analisa
Indikator Area Klinik (IAK) 4 : Prosedur-prosedur bedah Memenuhi pelaksanaan operasi o perasi tanpa adanya instrument operasi yang tertinggal dilokasi operasi Keselamatan pasien Terselenggaranya ketelitian pelaksanaanoperasi dan kesesuain tindakan operasi sesuai yang direncanakan Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrument operasi yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrument operasi ditubuh pasien Tiap bulan
Tiga bulan Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien Jumah tindakan operasi dalam 1 bulan Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien : Jumah tindakan operasi dalam 1 bulan x 100%= ….% Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi Insiden report 0% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien yang dilakukan operasi Pencatatan dilaksanakan setiap hari jika ada instrument yang tertinggal di lokasi operasi Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Kejadian ILO
STANDAR JUDUL INDIKATOR DimensiMutu Tujuan Definisi operasional
Indikator Area Klinik (IAK) 4 : Prosedur-prosedur bedah Infeksi luka operasi Keselamatan pasien, efektifitas Menurunkan kejadian luka operasi Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah Kriteria :
Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Formula Sumber data Standar Sampling
Penanggung jawab pengumpul data Analisa
a. Pus keluar dari luka operasi atau drainyang dipasang b. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringanyang diambil secara aseptik c. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda pradangan kecuali hasil biakan negatif ( paling sedikit terdapat satu dari tanda-tanda infeksi berikutini ; nyeri , bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan d. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi Tiap bulan Tiga bulan Jumlah kasus infeksi luka operasi (ILO) Jumlah kasus operasi Jumlah kasus infeksi luka operasi (ILO) : Jumlah kasus operasi x 100%=….% Rekam medik dan laporan ≤2% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien yang dilakukan operasi Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya (IAK.5)
Pemberian Antibiotik Prophylactic pada pasien pre operasi
STANDAR JUDUL INDIKATOR
DimensiMutu Tujuan Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator
Indikator Area Klinik (IAK) 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya PemberianAntibiotik Prophylactic pada pasien pre operasi Keselamatan pasien , efesiensi Tergambarnya mutu pelayanan medis - Antibiotik profilaksis diperlukan sebelum operasi untuk memberikan penghalang bakterisidal dan tingkat konsentrasi di dalam serum yang memadai pada saat kulit disayat Tiap bulan
Tiga bulan Pasien operasi yang mendapat antibiotic profilaksis 1 jam sebelum pembedahan (dalam 1 bulan) Seluruh pasien operasi dalam satu bulan
Formula
Sumber data Standar Sampling
Pencatatan Penanggungjawab pengumpul data Analisa f.
Pasien operasi yang mendapat antibiotic profilaksis 1 jam sebelum pembedahan (dalam 1 bulan) : Seluruh pasien operasi dalam satu bulan x 100%=….% RM pasien /data pemantauan indikator RI 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pasien yang akan dilakukan operasi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, oleh champion sub komite mutu di unit kamar bedah Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cidera (KNC) (IAK.6)
Kesalahan pengambilan obat pasien rawat inap di IFRS
STANDAR JUDUL INDIKATOR DimensiMutu Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpilan data Periodeanalisis Numerator Denominator Formula
Sumber data Standar Sampling
Pencatatan
Indikator Area Klinik (IAK) 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera Kesalahan pengambilan obat pasien rawat inap di IFRS Keselamatan pasien Tergambarnya ketepatan pengambilan obat pasien rawat inap di pelayanan farmasi Kesalahan pengambilan obat pasien rawat inap di IFRS adalah ketepatan mengambil obat yang dilakukan oleh perawat ruangan rawat inap dari resep yang ditulis dr spesialis maupun dr umum di pelayanan farmasi rawat inap Tiap bulan
Tiga bulan Jumlah resep yang salah diambil oleh ruangan rawat dalam 1 bulan Seluruh resep yang masuk dari ruangan rawat inap dalam 1 bulan Jumlah resep yang salah diambil oleh ruangan rawat dalam 1 bulan : Seluruh resep yang masuk dari ruangan rawat inap dalam 1 bulan x 100%=….% Formulir data indikator klinis, insiden report 0% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh pengambilan obat oleh ruang rawat inap di IFRS Ranap Pencatatan dilaksanakan setiap hari jika ada kesalahan pengambilan obat pasien rawat inap, oleh petugas farmasi
Penanggung jawab pengumpul data Analisa
Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Tidak adanya Kesalahan Penyerahan obat ke pasien rawat jalan STANDAR Indikator Area Klinik (IAK) 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera Tidak adanya Kesalahan Penyerahan obat ke pasien JUDUL INDIKATOR rawat jalan
DimensiMutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpilan data Periodeanalisis Numerator Denominator Formula
Sumber data Standar Sampling
Pencatatan
Penanggung jawab pengumpul data Analisa
Keselamatan pasien Tergambarnya ketepatan instalasi farmasi dalam penyerahan obat langsung ke pasien rawat jalan Ketepatan petugas instalasi farmasi dalam menyerahkan obat ke pasien poly rawat Tiap bulan Tiga bulan Jumlah penyerahan obat pasien rawat jalan yang salah dalam 1 bulan Seluruh resep yang masuk dari poly rawat jalan dalam 1 bulan Jumlah penyerahan obat pasien rawat jalan yang salah dalam 1 bulan: Seluruh resep yang masuk dari poly rawat jalan dalam 1 bulan x 100%=….% Laporan isiden 0% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh resep yang masuk dalam 1 bulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari dengan mencatat semua kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi dalam 1 bulan Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
g. Penggunaan anastesia dan sedasi (IAK.7)
Pengkajian Pre Anestesi sebelum pembedahan
STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi mutu Tujuan
Indikator Area Klinik (IAK) 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi Pengkajian pre anastesi sebelum pembedahan Keselamatan Tergambarnya pengkajian preanestesi sebelum pembedahan
Definisi operasional
Pengkajian pre anestesi adalah pengkajian yang dilakukan oleh dokter anestesi di unit kamar bedah sebelum dilakukan prosedur pembedahan yang tertuang dalam berkas rekam medic Dokter anestesi yang melakukan pengkajian tersebut adalah dokter anestesi yang akan melakukan pembiusan atau dokter yang bertugas jaga saat itu Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan Data Periode analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pengkajian pre anestesi dokter anestesi ke pasien sebelum prosedur pembedahan yang terdokumentasi dalam medical record pasien dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan yang sama Formula Jumlah pengkajian pre anestesi dokter anestesi ke pasien sebelum prosedur pembedahan yang terdokumentasi dalam medical record pasien dalam satu bulan : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan yang sama x 100%=….% Sumber data Instalasi Sentral Bedah Standar 100% Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan. Pencatatan Pencatatan dilakukan setiap hari oleh champion sub komite mutu di unit kamar bedah Penanggung Jawab Quality representative terkait pengumpul data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
h. Penggunaan darah dan produk (IAK.8)
Tidak adanya kejadian salah pemberian darah tranfusi
STANDAR JUDUL INDIKATOR
DimensiMutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpilan data Periodeanalisis
Indikator Area Klinik (IAK) 8 : Penggunaan darah dan produk-produk Tidak adanya kejadian salah pemberian darah tranfusi Keselamatan pasien Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah Tidak adanya kejadian salah pemberian darah tranfusi sesuai permintaan kepada pasien Tiap bulan
Tiga bulan
Numerator Denominator Formula
Sumber data Standar Sampling Pencatatan
Penanggung jawab pengumpulan data Analisa
Jumlah kejadian salah pemberian darah tranfusi pasien rawat inap Jumlah seluruh pasien unit rawat inap yang mendapatkan tranfusi Jumlah kejadian salah pemberian darah tranfusi pasien rawat inap : Jumlah seluruh pasien unit rawat inap yang mendapatkan tranfusi x 100%=….% Insiden report 0% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling (seluruh pasien yang dilakukan tranfusi darah) Pencatatan dilakukan setiap hari oleh champion sub komite mutu jika ada kesalahan dalam penyerahan darah tranfusi Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Tidak terpakainya produck darah yang sudah diorder
STANDAR JUDUL INDIKATOR
DimensiMutu Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Formula Sumber data Standar Sampling Pencatatan Penanggung jawab pengumpulan data Analisa
Indikator Area Klinik (IAK) 8 : Penggunaan darah dan produk-produk Tidak terpakainya produck darah yang sudah diorder Efisien dan efektifitas Untuk mengurangin biaya yang diakibatkan oleh order darah yang tidak terpakai/terlalu banyak diorder oleh ruangan . Semua produck darah baik PRC,WB maupun TC yang sudah diorder oleh DPJP/ Ruangan terkait yang tidak jadi dipakai /dimasukkan ke pasien . Tiap bulan
Tiga bulan Laporan unit laboratorium ≤ 10 kolf Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling (seluruh darah yang masuk dan yang tidak terpakai) Pencatatan dilakukan dan direkap setiap bulan oleh bagian laboratorium Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
i.
Ketersediaan,isi dan penggunaan rekam medis pasien (IAK.9)
Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat inap pasien inap pasien lama ≤ 5 menit
STANDAR JUDUL INDIKATOR
Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
Indikator Area Klinik (IAK) 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat inap pasien lama ≤ 5 menit Efektifitas , kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan Pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medis mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan /ditemukan oleh petugas
Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode analisa Tiga bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan pen yediaan rekam medis rawat inap yang ≤ 5 menit yang diamati Denominator Jumlah total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Formula Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang ≤ 5 menit yang diamati : diamati : Jumlah total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati x100%=….% Sumber data Hasil survey pengamatan diruangan rekam medic dan pendaftaran rawat inap Standar 100% Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi penyediaan BRM pasien UGD dengan menggunnakan rumus solvin Pencatatan Pencatatan dilakukan setiap hari oleh staf unit rekam medic Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpul data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
j.
Pencegahan dan pengendalian infeksi,surveilance dan pelaporan
Angka Phlebitis
STANDAR
Indikator Area Klinik (IAK) 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi JUDUL INDIKATOR Angka Phlebitis Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit dalam pemasangan infus Definisi Operasional Infeksi pada pembuluh darah vena setelah 48 jam pemasangan infus, dengan tanda-tanda yang memenuhi salah 1 kriteria: 1. Hasil kultur positif dari vena yang terinfeksi 2. Terdapat tanda-tanda radang pada vaskuler yang terlibat 3. Adanya pus 4. Untuk pasien pasien ≤1 tahun, minimal ada gejala: o Demam (>38°c rektal), hipotermi, apneu, bradikardi, letargi atau sakit, eritema, atau panas pada vaskuler Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode analisa Tiga bulan Numerator Jumlah kasus infeksi pada pembuluh darah vena akibat pemasangan infus dalam satu bulan Denominator Jumlah hari pemasangan infus pada bulan tersebut Formula Sumber Data Laporan PPI, Rekam Medik Standar ≤ 2,2 % Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling ,mengobservasi seluruh pasien yang di lakukan pemasangan infus Pencatatan Pencatatan dilakukan oleh staf rawat inap dan di rekap oleh komite PPI Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpul data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Angka kejadian ISK
STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
Indikator Area Klinik (IAK) 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Angka Kejadian ISK Keselamatan pasien efektifitas Menurunkan kejadian Infeksi saluran kencing Infeksi saluran kencing adalah infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan cateter > 48 jam
Kriteria : a. Gejala dan tanda : b. Umum ; demam, urgensi frekuensi, disuria, nyeri suprapubik Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargi, muntah-muntah c. Pyuria > 10 leukosit / LPB d. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur e. Diagnosa dokter yang merawat menyatakan ISK pengumpulan Tiap bulan
Frekuensi data Periode analisa Numerator Denominator Formula Sumber Data Standar Sampling Pencatatan
Penanggung pengumpul data Analisa
Tiga bulan Jumlah kasus infeksi saluran kemih Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap Jumlah kasus infeksi saluran kemih : Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap x 100% = Laporan PPI, Rekam Medik ≤ 4,7 permill Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling ,mengobservasi seluruh pasien yang terpasang cateter Pencatatan dilakukan oleh staf rawat inap dan di rekap oleh komite PPI jawab Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Angka kejadian decubitus
STANDAR
Indikator Area Klinik (IAK) 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi JUDUL INDIKATOR Angka Phlebitis Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan efektifitas Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit yang aman dan efektif Definisi Operasional Terjadinya pasien yang mengalami, decubitus selama dalam perawatan di rawat inap RS Decubitus adalah luka pada jarngan kulit yang disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama dan terus-menurus (Doh, 1993 dalam martin, 1997) Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode analisa Tiga bulan Numerator Jumlah kejadian decubitus Denominator Jumlah hari tirah baring Formula Jumlah kejadian decubitus : Jumlah hari tirah baring x
Sumber Data Standar Sampling Pencatatan Penanggung pengumpul data Analisa
100% Laporan PPI, Rekam Medik ≤ 1,5 permill Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling ,mengobservasi seluruh pasien yang tirah baring Pencatatan dilakukan oleh staf rawat inap dan di rekap oleh komite PPI jawab Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
B. Indikator Area Manajemen
9 Indikator mutu yang ditetapkan pada area manajemen seperti tertera pada table berikut: NO 1
2
3
4 5 6
7 8
9
INDIKATOR JUDUL INDIKATOR Pengadaan rutin peralatan a. Kekosongan stok obat dan alkes di IFRS kesehatan dan obat penting rawat inap 0% untuk memenuhi kebutuhan pasien b. Jumlah minimal stock obat setiap produk tercatat 100% Pelaporan kegiatan, seperti Pencatatan dan pelaporan kegiatan rumah diatur oleh undang-undang sakit 100% dan peraturan Manajemen resiko a. Kejadian tertusuk limbah bendah tajam 0% b. KTD 0% c. Pengelolaan limbah - BOD - COD - TSS - PH Manajemen penggunaan Utilisasi Ct-Scan 100% sumber daya Harapan dan kepuasan pasien Kepuasan pelanggan pasien unit gawat dan keluarga pasien darurat ≥ 70% Harapan dan kepuasan staf Turn Over Karyawan RS YMC ≤ 1,5% Kepuasan karyawan RS Yukum medical center 90% Demografi dan diagnosis Demografi pasien DHF 100% klinis pasien Manajemen keuangan Ketepatan waktu Penyusunan Laporan Keuangan 100% Ketepatan Pengajuan klaim BPJS Pencegahan dan Peralatan laboratorium yang digunakan
pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeks
dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 100%
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien (IAM 1) a. Kekosongan stok obat dan alkes di IFRS rawat inap STANDAR JUDUL INDIKATOR
Dimensi Mutu Tujuan
Indikator Area Manajemen (IAM) 1 : Kekosongan Stock Obat Kekosongan stok obat dan alkes di IFRS rawat inap
Efektifitas dan pelayanan Terjaminnya ketersediaan obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pasien serta mencegah kerugian bagi rumah sakit Definisi Operasional Tidak tersedianya obat atau alat kesehatan beserta substitusinya pada saat permintaan resep terhadap obat atau alat kesehatan tersebut Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode analisa Tiga bulan Numerator Jumlah R/ dari tidak tersedianya obat ob at atau alat kesehatan ke sehatan beserta substitusinya pada saat permintaan resep terhadap obat atau alat kesehatan tersebut dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh R/ pada bulan tersebut Formula Jumlah R/ dari tidak tersedianya obat atau alat kesehatan beserta substitusinya pada saat permintaan resep terhadap obat atau alat kesehatan tersebut dalam satu bulan : Jumlah seluruh R/ pada bulan tersebut x 100% = ….% Sumber Data Instalasi Farmasi Rumah Sakit Standar 0% Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling (seluruh resep yang masuk dalam 1 bulan di IFRS rawat inap) Pencatatan Pencatatan dilakukan setiap hari oleh champion sub komite mutu jika ada resep yang masuk dan tidak ada stock di IFRS ranap Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpul data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
2. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan (IAM 2)
Pencatatan dan pelaporan kegiatan rumah sakit
STANDAR
Indikator Area Manajemen (IAM) 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan JUDUL INDIKATOR Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit Dimensi Mutu Efektifitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan kegiatan rumah sakit adalah pencatatan dan pelaporan kegiatan ke giatan yang wajib dilaporkan dilapo rkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan sesuai dengan perundang-undangan Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode analisa Tiga bulan Numerator Jumlah Laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam periode 1 bulan Denominator Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam bulan yang sama Formula Jumlah Laporan yang disampaikan oelh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam periode 1 bulan : Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam bulan yang sama x 100%=….% Sumber Data Laporan Insiden Standar 100% Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat semua kegiatan yang dilakukan di Rumah sakit sesuai yang ditetapkan oleh dinas kesehatan lampung tengah Pencatatan Pencatatan dilakukan sesuai dengan format dari dinas kesehatan lampung tengah Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpul data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
3. Manajemen resiko (IAM 3)
Kejadian tertusuk limbah bendah tajam
STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi Mutu Tujuan
Definisi Operasional
Indikator Area Manajemen (IAM) 3 : Manajemen risiko Kejadian tertusuk limbah benda tajam Kejadian KTD Tergambarnya kejadian petugas rumah sakit yang tertusuk benda tajam Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak
diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh petugas yang berada di Rumah Sakit Yukum Medical centre baik petugas medis, penunjang atau non medis. Frekuensi pengumpulan Setiap kali ada insiden data Periode analisa tiap bulan Numerator Jumlah kejadian tertusuk jarum dalam satu bulan Denominator Formula Sumber Data PPI Standar 0 insiden Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat semua tertusuk jarum Pencatatan Pencatatan dilakukan setiap ada kejadian tertusuk jarum, oleh unit-unit terkait Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpul data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait 4. Manajemen penggunaan sumber daya (IAM 4)
Utility CT Scan
STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi Mutu Tujuan
Definisi Operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Sampling Pencatatan Penanggung pengumpul data Analisa
Indikator Area Manajemen (IAM) 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Utility CT Scan Efektifitas penggunaan peralatan CT Scan Menilai sejauh mana efektifitas penggunaan peralatan CT Scan Utility CT Scan adalah suatu proses pelaksanaan efektifitas pemakaian CT Scan berdasarkan standar Tiap bulan
Tiga bulan Jumlah pemakaian peralatan CT Scan dalam satu bulan Total standar volume pemakaian CT Scan (14/hr) Instalasi Radiologi dan Diagnostik Imaging ≤ 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, semua pasien yang dilakukan tindakan Ct-Scan Pencatatan dilakukan setiap hari oleh champion di unit radiologi jawab Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
5. Harapan Kepuasan pasien dan Keluarga (IAM 5)
Kepuasan pelanggan pasien unit gawat darurat
STANDAR JUDUL INDIKATOR
Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denominator Formula
Sumber data Standar Sampling Pencatatan Penanggung pengumpul data Analisa
Indikator Area Manajemen (IAM) 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan unit gawat darurat Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pasien/ keluarga Kepuasan adadlah peryataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan diberikan
Tiap bulan
Tiga bulan Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang disurvey Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang di survey Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang disurvey : Jumlah seluruh pasien gawat gawat darurat yang di survey x 100% = ….% Survey ≥ 70% Pengumpulan data dengan menggunakan rumus slovin Pencatatan dilakukan setiap hari pada pasien yang masuk unit gawat darurat jawab Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
6. Harapan kepuasan Staf (IAM 6)
Angka turn over karyawan
STANDAR
Indikator Area Manajemen (IAM) 6 : Harapan dan kepuasan staf JUDUL INDIKATOR Turn over karyawan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya motivasi karyawan terhadap rumah sakit Definisi operasional - Turn over karyawan adalah angka keluar karyawan dalam periode tertentu baik karyawan kontrak maupun karyawan tetap Frekuensi Tiap bulan pengumpulan data Periode analisa Tiga bulan Numerator Jumlah karyawan yang keluar dalam 1 bulan : Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama
Denominator Formula
Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama Jumlah karyawan yang keluar dalam 1 bulan : Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama x 100% = ….% Sumber data Bagian kepegawaian Standar ≤1,5% Sampling Seluruh karyawan RS YMC dalam 1 bulan Pencatatan Rekapitulasi dilaksanakan oleh bagian kepegawaian setiap bulanya. Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis (IAM 7)
Demografi pasien dengan diagnosis klinik dhf
STANDAR
Indikator Area Manajemen (IAM) 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien JUDUL INDIKATOR Demografi pasien dengan diagnosis klinik dhf Judul Demografi pasien dengan diagnosis klinik dhf Dimensi Mutu Ketepatan waktu Tujuan Tergambarnya data demografi pasien dhf yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut Definisi Operasional Data demografi pasien dhf yang meliputi umur, jenis kelamin, dan alamat Frekuensi pengumpulan Tiap bulan data Periode Analisis Tiga bulan Numerator Jumlah data demografi pasien dhf yang dirawat dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien dhf yang dirawat dalam bulan tersebut Formula Jumlah data demografi pasien dhf yang dirawat dalam satu bulan : Jumlah seluruh pasien dhf yang dirawat dalam bulan tersebut x 100% =….% Sumber Data Rekam medis Standar 100 % Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
8. Manajemen keuangan (IAM 8)
Ketepatan waktu Penyusunan Laporan Keuangan
STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator
Indikator Area Manajemen (IAM) 8 : Manajemen Keuangan Ketepatan waktu Penyusunan Laporan Keuangan Efektifitas Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Laporan keuangan meliputi pelaporan pendapatan cash dan pendapatan piutang perbulan serta pelayanan jasa medis setiap bulan yang harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Tiap bulan
Tiga bulan Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Formula Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan : Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan x 100% = ….% Sumber data Keuangan Rumah Sakit Standar 100% Sampling Pencatatan Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh bagian keuangan Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadiaan yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,keluarga pasien dan staf (IAM 9)
Peralatan laboratorium yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional
Indikator Area Manajemen (IAM) 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Peralatan laboratorium yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator
peralatan laboratorium oleh balai pengamanana fasilitas kesehatan (BPFK) ataupun badan yang ditunjuk pemerintah secara resmi untuk melakukan kalibrasi Tiap tahun
Setiap tahun Jumlah seluruh alat laboratorium yang terkalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun Formula Jumlah seluruh alat laboratorium yang terkalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun : Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun x 100% = ....% Sumber data Buku register/sertifikat kalibrasi Standar 100% Sampling Pengumpulan data dengan menggunakan total sampling Pencatatan Pencatatan dilakukan oleh staf laboratorium Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait C. Indikator Library Of Measure NO 1
2 3 4 5
5
JUDUL INDIKATOR Pemberian Aspirin pada pasien Akut Miokard Infark (AMI) dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS Pemberian Aspirin pada pasien Akut Miokard Infark (AMI) dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS Pemberian ASI Eksklusif Pada Bayi Baru Lahir Selama Dirawat Di RS Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Antitrombolitik diresepkan untuk pasien dengan stroke iskemik saat pulang/ keluar rumah sakit
indikator yang ditetapkan berikut profil indikatornya : 1. Pemberian Aspirin pada pasien Akut Miokard Infark (AMI) dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS STANDAR JUDUL INDIKATOR
Dimensi Mutu Tujuan
INDIKATOR LIBRARY OF MEASURE Pemberian Aspirin pada pasien Akut Miokard Infark (AMI) dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS EfektifitasdanKeselamatanpasien Mengidentifikasi kualitas penanganan pasien Akut Miokard Infark (AMI) dengan pemberian aspirin pada
saat pasien tiba di rumah sakit Definisi Operasional Pasien yang didiagnosis menderita Akut Miokard Infark (AMI) melalui anamnesis, pemeriksaan klinis, atau pemeriksaan penunjang yang diberikan terapi aspirin dalam waktu 24 jam setelah pasien tiba di rumah sakit. Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan Data Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Pasien Akut Miokard Infark (AMI) yang mendapat aspirin dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien Akut Miokard Infark (AMI) dalam bulan yang sama Formula Pasien Akut Miokard Infark (AMI) yang mendapat aspirin dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS dalam satu bulan : Jumlah seluruh pasien Akut Miokard Infark (AMI) dalam bulan yang sama x100 % = ….% ….% Sumber Data Rekam medik Standar 100% Penanggung Jawab Quality representative terkait Pengumpul Data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait 2. Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehab medik STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi Mutu Tujuan
INDIKATOR LIBRARY OF MEASURE Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehab medik Efektifitas dan efisien Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan rehab medik pasien Definisi Operasional Terlaksananya pengisian asesmen asuhan rehab medis pasien stroke setelah ada konsulan dari dokter Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan Data Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen asuhan rehab medik setelah adanya konsulan dari dokter dalam satu bulan Denominator Total pasien stroke yang dilakukan asesmen asuhan rehab medik satu bulan Formula Jumlah pasien yang dilakukan asesmen asuhan rehab medik setelah adanya konsulan dari dokter dalam satu bulan : Total pasien stroke yang dilakukan asesmen asuhan rehab medik satu bulan x 100%=….% Sumber Data Rekam medik Standar 100% Penanggung jawab Quality representative terkait
Pengumpul Data Analisa 3.
Penanggung jawab PMKP
Pemberian ASI Eksklusif Pada Bayi Baru Lahir Selama Dirawat Di RS
STANDAR JUDUL INDIKATOR
INDIKATOR LIBRARY OF MEASURE Pemberian ASI Eksklusif Pada Bayi Baru Lahir Selama Dirawat Di RS Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisien Tujuan Mengidentifikasi kualitas penanganan pasien Akut Miokard Infark (AMI) dengan pemberian aspirin pada saat pasien tiba di rumah sakit Definisi Operasional Pemberian ASI secara penuh tanpa pemberian susu formula ataupun minuman lainnya terhadap semua bayi baru lahir selama di rumah sakit. Frekuensi Pengumpulan 1 bulan Data Periode Analisi 3 bulan Numerator Jumlah bayi baru lahir yang diberi ASI eksklusif selama dirawat di rumah sakit dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dirawat di rumah sakitdalam bulan yang sama Formula Jumlah bayi baru lahir yang diberi ASI eksklusif selama dirawat di rumah sakit dalam satu bulan : Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dirawat di rumah sakitdalam bulan yang samax samax 100%=….% Sumber Data Instalasi rawat inap (VK) Standar 100% Penanggung Quality representative terkait JawabPengumpulan Data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
4. Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup STANDAR JUDUL INDIKATOR
Dimensi mutu Tujuan
Definisi Operasional
INDIKATOR LIBRARY OF MEASURE Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup EfektifitasdanKeselamatanpasien Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilanpada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Tindakan bedah Sectio Caesarea (SC) terhadap primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan
dapat dilahirkan dengan spontan pengumpulan 1 bulan
Frekuensi data Periode analisa Numerator
Denominator
Formula
3 bulan Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan : Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama x 100% = ....% Rekammedis ≤10% Quality representative terkait
Sumber data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait 5. Antitrombolitik diresepkan untuk pasien dengan stroke iskemik saat pulang/ keluar rumah sakit STANDAR JUDUL INDIKATOR
INDIKATOR LIBRARY OF MEASURE Antitrombolitik diresepkan untuk pasien dengan stroke iskemik saat pulang / keluar rumah sakit Dimensi mutu Efektifitas, kesinambunganpelayanan, efisiensi Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien stroke iskemik, dimana pemberian antitrombolitik pada pasien stroke dapat mengurangi resiko mortalitas dan morbiditas Definisi operasional Pasienstroke iskemik yang diresepkan antitrombolitik pada saat keluar/pulang dari rumah sakit, yang dapat dilihat melalui rekam medis pasien (data sekunder) Frekuensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa 3 bulan sekali Numerator Jumlah pasien stroke iskemik yang diresepkan antitrombolitik (Clopidogrel, Vaclo) pada saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien stroke iskemik yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan tersebut Formula Jumlah pasien stroke iskemik yang diresepkan antitrombolitik (Clopidogrel, Vaclo) pada saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan : Jumlah
Sumber data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data Analisa
seluruh pasien stroke iskemik yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan tersebut x 100%=….% Rekam medik 100% Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
D. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)Rumah Sakit 1. Kepatuhan identifikasi pasien 1. STANDAR Indikator sasaran keselamatan pasien SKP 1 K INDIKATOR Kepatuhan Pemasangan identitas pasien (Gelang p asien) JUDUL e mutu Dimensi Keselamatan pasien dengan identifikasi yang benar selama perawatan di Rumah Sakit Yukum Medical p Centre a Tujuant Tergambarnya upaya identifikasi pasien dengan tepat pada saat pasien tersebut akan mendapatkan pelayanan atau u pengobatan h Definisi operasional suatu proses pemberian tanda atau pembeda yang a mencakup nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis n dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada i pasien. d Frekuensi pengumpulan 1 bulan e data Perioden analisa 3 bulan t Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terpasang gelang pasien i Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey f Formula Jumlah pasien rawat inap yang terpasang gelang pasien : Jumlah seluruh pasien yang disurvey x 100%=…….% i Sumberk data Berkas rekam medis Standara 100% Sampling Total sampling s Pencatatan Pencatatan dilakukan oleh anggota KPRS i Penanggung jawab Quality representative terkait 2 pengumpulan data Analisa. Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait 2. Kepatuhan komunikasi efektif STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi mutu
Indikator sasaran keselamatan pasien SKP 2 Kepatuhan pelaporan dengan metode SBAR ke DPJP Keselamatan pasien yang berhubungan dengan salah
komunikasi Mencegah kejadian kesalahan dengan salah komunikasi
Tujuan
yang
berhubungan
Definisi operasional
Komunikasi yang efektif dengan teknik : 1. Melakukan sistem pelaporan dengan menggunakan teknik SBAR (Situasi, Back Ground, Assesment, Recommendation) 2. Kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah komunikasi berupa : Informasi yang tidak tepat Informasi tidak akurat Informasi tidak lengkap Informasi tidak jelas Informasi tidak dipahami oleh penerimaan pesan pengumpulan 1 bulan
Frekuensi data Periode analisa Numerator Denominator Formula
3 bulan Jumlah SBAR yang terdokumentasi di berkas Total semua pasien yang di lakukan komunikasi efektif Jumlah SBAR yang terdokumentasi di berkas : Total semua pasien yang di lakukan komunikasi efektif x 100%=…..% Berkas rekam medis 100% Total sampling Pencatatan dilakukan oleh anggota KPRS jawab Quality representative terkait
Sumber data Standar Sampling Pencatatan Penanggung pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait 3. Angka kejadian keamanan obat yang perlu diwaspadai STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Indikator sasaran keselamatan pasien SKP 3 Kepatuhan pemberian label obat-obat high alert Keselamatan pasien selama mendapatkan pengobatan di Rumah Sakit Yukum Medical Centre Untuk memantau sejauh mana kewaspadaan terhadap obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian sentinel Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( Hight Hight Alert) adalah Alert) adalah bagian dari rencana pengobatan pasien yang mencegah terjadinya kejadian KTD atau sentinel Pemberian label untuk obat Hight obat Hight Alert stiker warna merah tertulis ( Hight Alert) dan untuk elektrolit
konsentrat stiker warna kuning tertulis (Elektrolit konsentrat harus diencerkan) pengumpulan 1 bulan
Frekuensi data Periode analisa Numerator Denominator Formula
3 bulan Jumlah pemberian obat yang tergolong Hight Alert dalam satu bulan yang terdapat pelabelan Total pasien yang mendapatkan obat yang tergolong Hight Alert dalam dalam satu bulan Jumlah pemberian obat yang tergolong Hight Alert dalam satu bulan yang terdapat pelabelan : Total pasien yang mendapatkan obat yang tergolong Hight Alert dalam satu bulan x 100 %=…..% Berkas rekam medis 100% Total sampling Pencatatan dilakukan oleh anggota KPRS jawab Quality representative terkait
Sumber data Standar Sampling Pencatatan Penanggung pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait 4. Angka kejadian salah lokasi,salah prosedur,salah pasien operasi STANDAR JUDUL INDIKATOR Dimensi mutu
Indikator sasaran keselamatan pasien SKP 4 Kepatuhan pemberian set marking pasien operasi Keselamatan pasien selama mendapatkan tindakan operasi di Rumah Sakit Yukum Medical Centre Tujuan Untuk mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan dalam melakukan tindakan opersi di Rumah Sakit Yukum Medical Centre Definisi operasional Pemberi tanda pada pasien yang akan menjalani pembedahan/operasi, umumnya menggunakan tinta permanen yang aman untuk kulit, yang akan memberikan informasi lokasi sayatan/pembedahan, jenis pembedahan, sisi pembedahan, dan lain-lainnya jika diperlukan yang dilakukan oleh dokter DPJP di unit kamar bedah Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang dilakukan ketepatan prosedur bedah secara lengkap penandaan lokasi operasi secara tepat (set marking) Denominator Total pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam satu bulan yang memerlukan set marking Formula Jumlah pasien yang dilakukan ketepatan prosedur bedah secara lengkap penandaan lokasi operasi secara tepat
Sumber data Standar Sampling Pencatatan Penanggung pengumpulan data Analisa
(set marking) : Total pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam satu bulan x100%=……% Berkas rekam medis 100% Total sampling Pencatatan dilakukan oleh anggota KPRS jawab Quality representative terkait Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
5. Angka pengurangan resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan STANDAR JUDUL INDIKATOR
Indikator sasaran keselamatan pasien SKP 5 Kepatuhan hand higine karyawan Rumah Sakit Yukum Medical Centre Dimensi mutu Keselamatan pasien,mencegah infeksi yang ditularkan melalui tangan Tujuan Pencegahan pengendalian infeksi Definisi operasional Cuci tangan ( Hand Hand Hygiene) adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan . 5 moment : - sebelum kontak dengan pasien - sebelum melakukan tindakan aseptic - setelah kontak dengan pasien - setelah kontak cairan tubuh pasien - setelah kontak dengan lingkungan pasien Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah karyawan medis/non medis yang melakukan 5 momet cuci tangan Denominator jumlah karyawan yang disurvey dalam 1 bulan Formula Jumlah karyawan medis/non medis yang melakukan 5 momet cuci tangan : jumlah karyawan yang disurvey dalam 1 bulan x 100%=…..% Sumber data Berkas rekam medis Standar 100% Sampling Total sampling Pencatatan Pencatatan dilakukan oleh IPCLN Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan komite PPI
6. Pengurangan pasien resiko jatuh STANDAR JUDUL INDIKATOR
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Indikator sasaran keselamatan pasien SKP 6 Tidak dilakukan assasment awal pasien resiko jatuh di UGD Keselamatan pasien selama masa perawatan kesehatan dan tindakan prosedur di Rumah Sakit Yukum Medical Centre Untuk mengetahui sejauh mana mutu pelayanan keperawatan terkait pelaksanaan pencegahan pasien jatuh selama masa perawatan Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka. Asessment resiko jatuh adalah penilaian faktor-faktor risiko yang menyebabkan pasien jatuh.
Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan assasment resiko jatuh di UGD Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey Formula Jumlah pasien yang tidak dilakukan assasment awal pasien jatuh di UGD : Jumlah seluruh pasien yang disurvey x 100% =……% Sumber data Berkas rekam medis Standar 0% Sampling Total sampling Pencatatan Pencatatan dilakukan oleh anggota KPRS Penanggung jawab Quality representative terkait pengumpulan data Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait
Ditetapkan di :
Yukum Jaya
Pada tanggal :
Direktur Utama,
dr. I Gede Made Bagiadha, Sp.OG
