Sistim Kendali Kegiatan Akreditasi Rs

1

SISTIM KENDALI KEGIATAN AKREDITASI RS-PM KELOMPOK I: I : STANDAR PELAY PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) N O

1

STAND AR

APK.1.

MATERI

DOKUMEN

ADMISI KE RUMAH SAKIT Pasien diterima sbagai pasien Regulasi RS: ranap atau didaftar utk pelayanan K/P/Prosedur Skrining Pasien. rajal rajal berd berdas asar arka kan n pd kebutuh ebutuhan an okumen: pelay pelayana anan n kesehat esehatan an mere mereka ka yg R! telah telah diidentik diidentikasi asi dan pada misi serta sumber daya RS yg ada. RS menetapkan SP# utk Regulasi RS: penerimaan pasien Ranap dan utk K/P/Prosedur Pendaftaran pasien pendaftaran Rajal. Rajal dan Penerimaan Pasien Ranap. Prosedur Penahanan Pasien utk #bser$asi. Prosedur Penanganan Pasien bila tidak tersedia %% pd unit yg dituju. Pasien ien dg kebutuh utuha an dar darura urat' Regulasi RS: mendesak mendesak'' atau atau segera segera diberikan diberikan K/P/Prosedur %R(A)*. prioritas utk asesmen dan Kriteria %ransfer/Rujukan. pengobatan. ok.impl.: R! Sertikat pelatihan %R(A)*. Kebutuhan pasien akan pelayanan Regulasi RS: pre$ pre$en enttif'p if'pa alia liatif tif' kura uratif tif dan dan K/P/Prosedur Skrining Pasien rehabilitatif rehabilitatif diprioritaskan diprioritaskan bdsrkan menetapkan kebutuhan kondisi isi pasien pd ,kt proses pelayanannya. admisi sbagai pasien Ranap. RS mempe emperrhati hatik kan kebut ebutuh uhan an Regulasi RS: klini linik k pasi pasien en pd ,kt ,kt menu menung nggu gu K/Panduan penundaan pelayanan atau atau penu penund ndaa aan n utk utk pela pelaya yana nan n atau pengobatan. diagnosis dan pengobatan. Prosedur pemberian informasi. ok. impl: R!. Pd admisi Ranap' pasien dan Regulasi RS: keluarganya keluarganya mendpt penjelasan ttg K/Panduan Komunikasi yg efektif pelayanan yg dita,arkan' hasil yg dlm pemberian *dukasi dan diha dihara rapk pkan an dan dan perk perkir iraa aan n biay biaya a (nformasi. dari pelayanan tsb. Prosedur Pemberian (nformasi ttg:  pelayanan yg dianjurkan  hasil pelayanan yg diharapkan  perkiraan biaya. ok. impl: R!'  0ebsite/brosur/leaet. •

•

"

APK.1.1 .

•

•

•

&

APK.1.1 .1.

• •

• •

+

-

APK.1.1 .".

APK.1.1 .&.

•

•

•



APK.1." .

•

•

• •

" 2

APK.1.& .

RS mengur ngura angi ngi kenda ndala bahasa dan budaya penghalang lainnya memberikan pelayanan.

sik' ik' Regulasi RS: serta Kebijkn RS dlm mengidentikasi dl m hambatan dlm populasi pasiennya. Prosedur mengatasi' membatasi' mengurangi hambatan. ok. impl: ata 3akupan RS. Penerimaan atau transfer pasien ke Regulasi RS: dan dan dari dari unit unit pela pelaya yana nan n inte intens nsif  if  K/P/Prosedur %ransfer Pasien. atau pelayanan khusus ditentukan Kriteria masuk dan keluar dg kriteria yg telah ditetapkan. ditetapkan. pelayanan intensif. ok. impl: Proses penyusunan kriteria' R!' Sertikasi pelatihan transfer. KONTINUITAS PELAYANAN RS mendisain dan melaksanakan Regulasi RS: proses utk menyediakan K/P/Prosedur %ransfer Pasien. pelayanan" pasien yg Kriteria transfer. berkelanjutan di dlm RS dan ok. impl: R!. berkoordina dinas si dg par para tena tenaga ga medis. alam semua fase pelayanan' ada Regulasi RS: staf yg berkompeten sbagai orang K/P/Prosedur %ransfer Pasien. yg bertanggung ja,ab thd Panduan/Prosedur Koordinasi pelayanan pelayanan pasien. Pelayanan' tentang pelayanan P7P'8%0. !edi3al Sta9 yla,s. ok. impl: R!. PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT. Ada kebijakan utk rujuk dan Regulasi RS: memulangkan pasien. K/P/Prosedur pemulangan pasien' termasuk 3uti. is3harge Planning ;ist. ok. impl: R!. RS beker bekerjas jasam ama a dg para para prakti praktisi si Regulasi RS: kesehatan kesehatan dan badan di luar RS utk K/P/Prosedur Rujukan. memastikan bah,a rujukan Kriteria Rujukan ke RS lain. dilakukan pd ,aktu yg tepat. ok. impl: R!' !#8. R! Pasien asien berisi berisi salin salinan an Resume esume Regulasi RS: Pelayanan !edis Pasien pulang. Kebijakan yg menetapkan bh, resume asuhan pasien dibuat oleh P7P sblum pasien pulang dari RS. ok. impl: R!. Resume Pasien ien Pulang lengkap. Regulas lasi RS: Kebijakan yg menetapkan resume pasien berisi: a. Alas Alasan an masu masuk k RS. RS. b. Penemua enemuan n kelai kelainan nan sik sik dan dan lainnya yg penting. 3. Pros Prosedu edurr d< dan dan pengob pengobat atan an yg telah dilakukan. d. Pember Pemberian ian medikam medikamento entosa sa dan pemberian obat ,kt pulang. e. Status Status/k /kon ondis disii pasien pasien ,kt ,kt plg. •

•

4

APK.1.+ .

• •

• • •

5

APK.".

• •

16

APK.".1 .

• •

•

11

APK.&.

•

•

1"

APK.&.1 .

• •

1&

1+

APK.&." .

APK.&." .1.

•

•

&

1-

APK.&.& .

f. (nstr (nstruks uksii follo follo,=u ,=up/t p/tind indak ak lanjut lanjut.. ok. impl: R!. Regulasi RS: Prosedur pembuatan resume pd pelayanan Rajal. >ormat dan isi Resume pelayanan Rajal. ok. impl: R!.

R! Pasien Rajal yg mendpt pelayana pelayanan n lanjutan lanjutan berisi berisi resume resume smua smua d< yg pent pentin ing' g' aler alergi gi thd thd obat' obat' medik medikam ament entos osa a yg sedan sedang g dibe diberi rika kan n dan dan sgal sgala a sesu sesuat atu u yg berkenaan dg prosedur pembedahan dan pera,atan/hospitalisas pera,atan/hospitalisasii di RS. Pasien ien dan dan kelua luarga yg tepa tepat' t' Regulasi RS: diberika diberikan n pengertia pengertian n ttg instruksi instruksi Kebijakan/Panduan/Prosedur tindak lanjut. Rujukan Pasien. ok.impl: R!. •

•

1 APK.&.+  .

12

14

APK.&..

APK.+.

•

RS mempunyai proses utk Regulasi RS: penatalaksanaan dan tindak lanjut Regulasi ttg penolakan pelayanan bagi pasien yg pulang krn menolak atau pengobatan. nasehat medis. ok.impl: R!. PERPINDAHAN/RUJUKAN PASIEN Pasien dirujuk ke RS lain Regulasi RS: berdas dasarkan atas tas kondis ndisii dan dan K/P/Prosedur Rujukan Pasien' kebutuhan pelayanan lanjutan. trmasuk Penanggungja,ab pelayanan rujukan' transportasi rujukan. ok. impl: !o8 Rujukan' R!. RS menentukan bh, RS penerima Regulasi RS: dpt memenu memenuhi hi kebut kebutuha uhan n pasie pasien n K/P/Prosedur rujukan pasien. akan kontinuitas pelayanan. ok. impl: aftar RS dg pelayanannya' !o8 rujukan. RS penerima diberi resume tertulis Regulasi RS: mengenai kondisi klinis pasien dan Regulasi ttg transfer inter tindakan yg telah dilakukan oleh RS hospital. pengirim. ok. impl: R!. Selam lama pro proses ruju ujukan pas pasien ien Regulasi RS: se3ar se3ara a langsu langsung' ng' staf staf yg mampu mampu K/P/Prosedur Rujukan Pasien' memonitor kondisi pasien. trmsk pendamping' 8%0=nya. ok. impl: R!. Prose Proses s rujukan rujukan didokum didokumenta entasik sikan an ok. impl: R!. di dalam R! pasien. TRANSPORTASI Kegiatan proses rujukan dan Regulasi RS: pemu pemula lang ngan an pasi pasien en Ranap anap atau atau Regulasi ttg transportasi rujukan' Rajal' Rajal' termasu termasuk k peren3a peren3anaa naan n utk pemulangan. kebutuhan transportasi pasien. ok. impl: ukti pemeliharaan transportasi' transportasi' !o8. •

•

15

APK.+.1 .

•

• •

"6

"1

APK.+." .

APK.+.& .

""

APK.+.+ .

"&

APK.-.

•

•

•

• •

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) N O "+

STAND AR ?PK.1.

MATERI

RS bertanggung ja,ab memberikan proses mendukung hak pasien

DOKUMEN

utk A3uan: 88 ++/"665 ttg RS. yg Regulasi RS: dan Regulasi ttg hak pasien dan •

+

"-

?PK.1.1 .

keluarganya selama dlm keluarga. pelayanan. Pelayanan dilaksanakan dg penuh Regulasi RS: perhatian dan menghormati nilai" Panduan Pelayanan Kerohanian pribadi dan keper3ayaan pasien. SP# Pelayanan Kerohanian >ormulir permintaan Pelayanan Kerohanian. RS mempunyai proses utk Regulasi RS: bere berespo spon n thd permin perminta taan an pasien pasien Panduan Pelayanan Kerohanian dan klgnya utk pelayanan SP# Pelayanan Kerohanian rohani,an atau sejenisnya >ormulir permintaan Pelayanan berkenaan dg agama dan Kerohanian. keper3ayaan pasien Pelayanan menghormati Regulasi RS: kebutuhan pri$asi pasien. K/P/SP# Pelayanan Sesuai. Kebutuhan Pri$asi Pasien. RS mengambil langkah utk Regulasi RS: melin melindu dung ngii bara barang ng mili milik k pasi pasien en Ketentuan RS ttg upaya dari pen3urian atau kehilangan. perlindungan harta milik pasien. Pasien asien dilind dilindung ungii dari dari keke kekera rasa san n Regulasi RS: sik. K/P/SP# perlindungan thd kekerasan sik. ok. impl: aftar pengunjung RS. Anak= nak=an ana ak' indi indi$i $idu du yg 3a3a 3a3at' t' Regulasi RS: manu manula la dan dan lain lainny nya a yg beri berisi sik ko Panduan perlindungan thd mend mendap apat atka kan n perl perlin indu dung ngan an yg kekerasan sik. layak. SP# Perlindungan thd kekerasan sik. ok. impl: aftar kelompok yg berisiko. (nformasi ttg pasien adalah A3uan: rahasia. 88 "5/"66+ ttg Praktik Kedokteran. 88 &/"665 ttg Kesehatan. 88 ++/"665 ttg Rumah Sakit. PP 16/15 ttg 0ajib Simpan Rahasia Kedokteran. Regulasi RS: Regulasi ttg perlindungan thd kerahasiaan informasi pasien. RS mendukung ?ak Pasien dan Regulasi RS: Keluarga berpartisi isipasi dlm K/P/ K/P/SP SP# # Komun omunik ikas asii *fek *fekti tiff utk utk prosespelayanan. mendo mendoro rong ng keterli eterliba batan tan pasien pasien dan klgnya dlm proses pelayanan. K/PSP# @ara memperoleh se3ond opinion di dlm atau di luar RS. ok. impl: ukti pelaksanaan pelatihan Ser Sertik tika asi pelati latiha han n staf ttg ttg komuni komunikas kasii pemberia pemberian n inform informasi asi dan edukasi yg efektif. RS memberitahu pasien dan klg dg Regulasi RS: 3ara dan bahasayg dapat K/P/SP# ttg penjelasan hak pasien dime dimeng nger erti ti ttg ttg pros proses es bgma bgmana na dlm pelayanan. mereka mereka akan diberitahu ttg kondisi kondisi K/P/SP# ttg panduan persetujuan medis dan diagnosis pasti' tindakan kedokteran. bgmana bgmana merek mereka a akan akan dijela dijelask skan an okumen: • • •

"

?PK.1.1 .1.

• • •

"2

"4

"5

&6

?PK.1." . ?PK.1.& . ?PK.1.+ .

?PK.1..

•

•

•

•

•

&1

?PK.1. .

•

• • •

•

&"

?PK.".

•

•

• •

ua i

?PK.".1 .

•

•

ttgren3ana pelayanan dan >ormulir pemberian edukasi pengobat pengobatan an dan bgmana bgmana mereka mereka >orm >ormuli ulirr perset persetuju ujuan/ an/pen penola olaka kan n dpt berpart berpartisipa isipasi si dlm keputus keputusan an tindakan kedokteran. pelayanan' bila mereka memintanya. RS memberita itahu pasien dan Regulasi RS: klgnya klgnya ttg bgmana bgmana mere mereka ka akan akan K/P/SP# ttg penjelasan hak pasien dijelaskan ttg hasil pelayanan dan dlm pelayanan. pengobat pengobatan' an' trmsk trmsk hasil hasil yg tidak okumen: diha dihara rapk pkan an dan dan siap siapa a yg aka akan !ateri penjelasan memberitahukan. >orm >ormuli ulirr pembe pemberia rian n penjel penjelas asan an// edukasi. RS memberita itahu pasien dan Regulasi RS: klgnya ttg hak dan tanggungja,ab K/P/SP# ttg penjelasan hak pasien mereka yg berhubungan dg dlm pelayanan. penolakan atau tidak melanjutkan okumen: pengobatan. >ormulir penolakan pengobatan. RS menghormati keinginan dan Regulasi: pilihan pasien menolak pelayanan Pandu anduan an peno penola laka kan n resus esusit itas asii resus esusit itas asii atau atau men menol olak ak atau atau BRC memb member erhe hent ntik ikan an peng pengo obata batan n SP# penolakan resusitasi bantuan hidup dasar. >ormulir penolakan resusitasi. • •

&+

?PK.".1 .1

•

• •

&-

?PK."." .

•

•

&

?PK.".&

•

• •

&2

?PK.".+ .

RS mend menduk ukun ung g hak hak pasi pasien en thd thd Regulasi RS: ases asesme men n yg sesu sesuai ai mana manaje jeme men n Panduan manajemen nyeri nyeri yg tepat. SP#asesmen nyeri SP# SP# pela pelaya yana nan n kedok edokte tera ran n ttg ttg manajemen nyeri. RS mend menduk ukun ungh ghak ak pasi pasien en utk utk Regulasi RS: mendpt pelayanan yg menghargai Panduan pelayanan pasien tahap dan penu penuh h kasih sayang pada pada terminal akhir kehidupannya. SP# SP# pela pelay yanan nan pas pasien ien taha tahap p terminal. okumentasi pelayanan dlm R!. RS memberikan penjelasan kpd Regulasi RS: pasien ien dan klgnya mengenai Pandua anduan n penye penyeles lesaia aian n komp komplai lai'' pros proses es mener menerima ima dan dan bertin bertindak dak keluha keluhan' n' konik konik atau atau perbedaan perbedaan thd keluhan' konik dan pendapat pasien dan klg. perbedaan pendapat ttg SP# SP# peny enyeles lesaian ian kompla plain' in' pelayanan pasien dan hak pasien keluha keluhan' n' konik konik atau atau perbedaan perbedaan utk berpartisipasi dlm proses ini. pendapat. ok. impl: ukt ukti pember berita itahua huan pro proses komplain atau keluhan. ukti analisis dan telaah. ;aporan ;aporan penyeles penyelesaian aian kompla komplain' in' keluha keluhan' n' konik konik atau atau perbedaan perbedaan pendapat. Staf RS dididik tentang peran Regulasi RS: mere mereka ka dalam dalam mengi mengiden denti tika kasi si K/P/SP# K/P/SP# ttg identika identikasi si nilai=nilai nilai=nilai nilai=nilai dan keper3ayaan pasien dan dan kepe eper3aya 3ayaa an pas pasien ien dlm dlm dan melindungi hak pasien. pelayanan. Setiap pa pasien di dijelaskan me mengenai A3uan: hak hak mere mereka ka dg 3ara 3ara dan bahas bahasa a 88 "5/"66+ ttg Praktek • • •

&4

?PK."..

•

•

&5

?PK.&.

•

•

•

• •

+6

?PK.+.

•

+1

?PK.-.

•

 yg dapat mereka pahami.

Kedokteran. 88 ++/"665 ttg RS. Regulasi RS: K/P/SP# ttg Pemberian (nformasi hak dantanggung ja,ab pasien. >ormulir hak dan tanggungja,ab pasien. A3uan: 88 "5/"66+ ttg Praktek Kedokteran. 88 ++/"665 ttg RS. P!K "56/"664 ttg Persetujuan  %indakan Kedokteran. !anual Persetujuan %indakan Kedokteran' KK(' "66. Regulasi RS: K/P/SP# Persetujuan %indakan Kedokteran. aftar %indakan yg memerlukan persetujuan tertulis. okumen (@ : >ormulir Persetujuan/Penolakan. Regulasi RS: K/P/SP# ttg Pemberian (nformasi termasuk Ren3ana Pengobatan. K/P/SP# ttg Penetapan P7P. okumen: >ormulir pemberian informasi. >ormulir penetapan P7P. •

•

+"

?PK..

Pernyataan persetujuan informed 3onsent/(@C dari pasien didapat melalui suatu proses yg ditetapkan RS dan dilaksanakan oleh staf yg terlatih' dlm bahasa yg dipahami pasien.

•

• •

•

•

•

+&

?PK..1 .

Pasien dan klgnya menerima penjelasan yg memadai ttg penyakit' saran pengobatan' dan para pemberi pelayanan' shg mereka dpt membuat keputusan ttg pelayanan.

•

•

• •

++

?PK.." .

RS menetapkan suatu proses' dlm konteks 88 dan budaya yg ada' ttg org lain yg dapat memberikan persetujuan.

A3uan: P!K "56/"664 ttg Persetujuan  %indakan Kedokteran. Keputusan irjen Danmed ?K.66.6.&.-.14 ttg Pedoman Persetujuan %indakan !edik (@C' 1555. Regulasi RS: K/P/SP# ttg Persetujuan %indakan Kedokteran. okumen: >ormulir Persetujuan/Penolakan  %indakan Kedokteran. Regulasi RS: K/P/SP# ttg Penjelasan dan Persetujuan 8mum. okumen: >ormulir Persetujuan 8mum. •

•

•

•

+ ?PK..& .

Persetujuan 8mum utk Pengobatan' bila didapat pd ,kt pasien masuk sbagai pasien R( atau didaftar pertama kali sbagai pasien R7' hrs jelas dlm 3akupan dan batas=batasnya. (@ diperoleh sebelum operasi' A3uan: anestesi' penggunaan darah atau P!K "56/"664 ttg Persetujuan produk darah dan tindakan serta  %indakan Kedokteran. pengobatan lain yg berisiko tinggi. Keputusan irjen Danmed ?K.66.6.&.-.14 ttg Pedoman Persetujuan %indakan !edik (@C' 1555. Regulasi RS: •

•

+

?PK..+ .

•

•

2 K/P/SP# ttg Persetujuan %indakan Kedokteran. okumen: >ormulir Persetujuan/Penolakan  %indakan Kedokteran. RS membuat aftar semua aftar %indakan dan Pengobatan kategori dan jenis pengobatan dan yg memerlukan persetujuan prosedur yg memerlukan (@ yg pasien atau keluarga. khusus. okumentasi rapat pembahasan daftar tersebut. PENELITIAN RS memberikan penjelasan kpd Regulasi RS: pasien dan klgnya ttg bgmana K/P/SP# ttg pemberian informasi 3ara mndptkan akses ke penelitian termasuk mendptkan hasil klinik' pemeriksaan/in$estigasi penelitian yg menyangkut atau 3lini3al trial yg melibatkan pengobatan pasien. manusia sbagai subjek. okumen: >ormulir pemberian informasi. >ormulir persetujuan mengikuti penelitian. RS memberikan penjelasan kpd Regulasi RS: pasien dan klgnya ttg bgmana K/P/SP# ttg menyertakan pasien pasien yg berpartisipasi dlm dlm suatu penelitian' penelitian klinis'pemeriksaan klinis pemeriksaan/in$estigasi atau atau per3obaan klinis mendptkan 3lini3al trial. perlindungan. okumen: >ormulir persetujuan/penolakan. (@ diperoleh sebelum pasien Regulasi RS: berpartisipasi dlm penelitian klinis' K/P/SP# ttg keikutsertaan pasien pemeriksaan/ in$estigasi klinis' dlm penelitian klinis. dan per3obaan klinis. •

•

+2

?PK..+ .1.

•

•

+4

?PK.2.

•

• •

+5

?PK.2.1 .

•

•

-6

?PK.4.

•

okumen: okumen (nformasi. >ormulir persetujuan/penolakan keikutsertaan dlm penelitian klinis. RS mempunyai sebuah komite Regulasi RS: atau mekanisme lain utk Keputusan penetapan melakukan penga,asan atas komite/panitia etik penelitian semua penelitian di RS tsb yg Kebijakan' Pedoman melibatkan manusia sbagai pengorganisasian dan pedoman subjeknya. pelayanan komite etik penelitian. Program kerja komite etik penelitian. DONASI ORGAN RS memberikan penjelasan kpd Regulasi RS: pasien dan klgnya ttg bagaimana K/P/SP# Pelayanan memilih utk menyumbangkan onasi/%ransplantasi organ. organ dan jaringan tubuh lainnya. okumen :  informasi ttg %ata 3ara utk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. RS menyediakan penga,asan A3uan: terhadap pengambilan dan 88 &/"665 ttg Kesehatan. transplantasi organ dan jaringan. Regulasi RS: • •

-1

?PK.5.

•

•

•

-"

?PK.16

•

-&

?PK.11.

•

4 K/P/SP# ttg onasi/%ransplantasi organ. okumen: >ormulir persetujuan/penolakan donor/transplantasi. •

•

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) N O -+

STAND AR AP.1.

MATERI

DOKUMEN

Semua pasien yg dilayani RS harus A3uan: diidentikasi kebutuhan P!K "5/!enkes/Per/(((/"664. pelayanannya melalui suatu Regulasi RS: proses asesmen yg baku. K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien' trmasuk informasi Pasien R7 dan R( yg hrs diperoleh. okumen: ?asil asesmen pada R!. RS telah menetapkan isi minimal A3uan: asesmen berdasarkan 88' P!K "5/"664. peraturan dan standar profesi. K!K ttg Standar Profesi. Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg Asesmen Pasien' Kredensialing' Pemberian Ke,enangan. okumen: Asesmen Pasien R(. Asesmen Pasien R7. Asesmen a,al setiap pasien A3uan: meliputi e$aluasi faktor sik' P!K "5/"664. psikologis' sosial dan ekonomi' Regulasi RS: trmasuk pemeriksaan sik dan K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg ri,ayat kesehatan. Asesmen Pasien. okumen: R! R7' R! R( Kebutuhan pelayanan medis dan A3uan: kepera,atan ditetapkan 88 "5/"66+ ttg Praktek berdasarkan asesmen a,al dan Kedokteran. di3atat pada 3atatan klinisnya. P!K "5/"664. Regulasi RS: K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg Asesmen Pasien: !edis' Kepera,atan. okumen: R! R7' R! R( Asesmen a,al medis dan A3uan: kepera,atan pada pasien P!K "5/"664. emergensi hrs didasarkan atas Regulasi RS: kebutuhan dan keadaannya. K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg Asesmen Pasien )a,at arurat' #perasi. okumen: R! )a,at arurat. Asesmen harus selesai dalam Regulasi RS: kerangka ,aktu yg ditetapkan RS. K/P/P/SP#ttg Asesmen Pasien. •

•

•

--

AP.1.1.

• •

•

• •

-

AP.1.".

•

•

•

-2

AP.1.&.

•

•

•

•

-4

AP.1.&.1 .

•

•

•

-5

AP.1.+.

•

5 okumen: R!. Asesmen a,al medis dan Regulasi RS: kepera,atan hrs lengkap dlm K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien. ,aktu "+ jam setelah pasien okumen: masuk R( atau lebih 3epat R!. tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS. %emuan pada asesmen Regulasi RS: didokumentasikan dalam R! K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg pasien dan siap tersedia bagi para Asesmen Pasien' ttg Pen3atatan penanggung ja,ab asuhan pasien. pada lokasi tertentu @atatan  %erintegrasiC. okumen: R!. Asesmen medis a,al harus Regulasi RS: didokumentasikan K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien' sebelumtindakan anestesi atau termasuk pasien akan dioperasi. bedah. okumen: R!. Pasien diskrining utk status giEi Regulasi RS: dan kebutuhan fungsional serta K/P/SP# ttg Asesmen dikonsul utk asesmen lebih lanjut Pasien'asesmen lanjut: nutrisi' dan pengobatan apabila fungsional. dibutuhkan. okumentasi: ?asil asesmen di R!. ukti konsultasi. Semua pasien Ridan R7 diskrining Regulasi RS: utk rasa sakit dan dilakukan K/P/SP# ttg Asesmen Byeri. asesmen apabila ada rasa okumen: nyerinya. ?asil asesmen dan tindak lanjutnya di R!. ukti konsultasi. RS melaksanakan asesmen a,al Regulasi RS: indi$idual utk populasi tertentu yg K/P/SP# ttg Asesmen %ambahan/ dilayani RS. Khusus. •

6

AP.1.+.1 .

•

•

1

AP.1.-.

•

"

&

AP.1.-.1 .

AP.1..

•

•

• •

+

AP.1.2.

•

•

•

-

AP.1.4.

•

okumen: ?asil asesmen dan tindak lanjutnya di R!. Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen Pasien  %erminal. okumen: ?asil aesmen dan tindak lanjutnya di R! . Regulasi RS: K/P/SP# ttg Asesmen Pasien. okumen: ?asil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di R!. Regulasi RS: K/P/SP# ttg Ren3ana Pemulangan Pasien. okumen: ?asil identikasi dan Ren3ana •



AP.1.5.

Kepada pasien yg akan meninggal dan klgnya' dilakukan asesmen ulang sesuai kebutuhan indi$idual mereka.

•

•

2

AP.1.16.

Asesmen a,al termasuk penetapan kebutuhan utk tambahan asesmen khusus.

•

•

4

AP.1.11.

Asesmen a,al termasuk menentukan kebutuhan ren3ana pemulangan pasien dis3hargeC.

•

•

16 5

AP.".

pemulangan di R!. Semua pasien dilakukan asesmen Regulasi RS: ulang pada inter$al tertentu atas K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien. dasar kondisi dan pengobatan utk okumen: menetapkan respons thdp R!. pengobatan dan utk meren3anakan pengobatan atau utk pemulangan pasien. Staf yang kompeten melaksanakan Regulasi RS: asesmen dan asesmen ulang. K/P/P/SP# ttg Asesmen Pasien'Kredensialing' Pemberian Ke,enangan. okumen: 8raian %ugas dan 0e,enang' R! Staf medis' kepera,atan dan staf   Regulasi RS: lain yang bertanggung ja,ab atas K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg pelayanan pasien' bekerjasama Asesmen Pasien' ttg Asesmen dlm menganalisa dan  %erintegrasi' Penetapan Prioritas mengintegrasikan asesmen Asuhan' ttg Pen3atatan pada pasien. lokasi tertentu @atatan  %erintegrasiC. okumen: R!. Kebutuhan pelayanan paling urgen Regulasi RS: atau penting diidentikasi. K/P/P/SP# ttg Pelayanan R!' ttg Asesmen Pasien' ttg Asesmen  %erintegrasi' Penetapan Prioritas Asuhan' ttg Pen3atatan pada lokasi tertentu @atatan  %erintegrasiC' ttg Pemberian (nformasi ?asil Ren3ana Asuhan. okumen: R!. PELAYANAN LABORATORIUM Ada pelayanan laboratorium utk A3uan: memenuhi kebutuhan pasien dan Pedoman Praktek ;aboratorium semua jenis pemeriksaan sesuai Kesehatan Dang enar' epkes' dengan standar nasional' 88 dan "664. peraturan. Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan ;aboratorium' Pelayanan ;aboratorium ;uar. Program ;aboratorium. okumen: Sertikat !utu. !o8 dg ;aboratorium di luar RS. Ada program keamanan safetyC di A3uan: laboratorium' dijalankan dan K!K +&"/!enkes/SK/(F/"662 ttg didokumentasikan. Pedoman !anajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja K&C di RS. K!K 1642/!enkes/SK/F(((/"616 ttg Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS. Pedoman Praktik ;aboratorium Kesehatan Dang enar' epkes' "664. Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan ;aboratorium. Program Keselamatan/Keamanan •

•

26

AP.&.

•

•

21

AP.+.

•

2"

AP.+.1.

•

2&

AP.-.

•

•

•

• •

2+

AP.-.1.

•

•

•

• •

11 ;aboratorium. K/P/SP# ttg & dan AP. K/P/SP# ttg K&RS. okumen: Pelaksanaan Pelatihan. A3uan: K!K &26/"662 ttg Standar Profesi Ahli %ehnologi ;aboratorium Kesehatan. Regulasi RS: Pedoman Pengorganisasian ;aboratorium Pola KetenagaanC. K/P/P/SP# ttg Kompetensi' Kredensialing' Pemberian Ke,enangan. okumen: Sertikat kompetensi. Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium K/P/SP# pelayanan laboratorium okumen: ;aporan ?asil Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Prosedur tentang hasil kritis okumen: ;aporan ?asil A3uan : Pedoman operasional G pemeliharaan peralatan kesehatan' epkes "661 Regulasi RS: Program pemeliharaan alat okumen: ukti proses pengelolaan peralatan ukti pemeliharaan berkala ukti kalibrasi Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi tentang pengelolaan reagensiaC okumen : aftar reagensia ;aporan stok G proses pengadaan reagensia Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan laboratorium • •

2-

AP.-.".

Staf yang benar=benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil=hasil.

•

•

•

2

AP.-.&.

?asil pemeriksaan laboratorium tersedia/ selesai dlm ,aktu sesuai ketetapan RS.

•

•

22

AP.-.&.1 .

Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

•

•

24

AP.-.+

Semua peralatan utk pemeriksaan laboratorium diperiksa se3ara teratur' ada upaya pemeliharaan' dan kalibrasi dan ada pen3atatan terus menerus utk kegiatan tsb.

•

•

•

• •

25

AP.-.-

Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari=hari selalu tersedia dan die$aluasi utki memastikan akurasi dan presisi hasil

•

• •

46

AP.-..

Prosedur utk pengambilan spe3imen' identikasi' penanganan' pengiriman yang aman' dan pembuangan spesimen dipatuhi itetapkan nilai normal dan Regulasi RS: rentang nilai yang digunakan utk K/P/SP# pelayanan laboratorium interpretasi dan pelaporan hasil okumen: laboratorium klinis ?asil pemeriksaan laboratorium Seorang yang kompeten Regulasi RS: bertanggungja,ab utk mengelola K/P/SP# Pelayanan ;aboratorium' pelayanan laboratorium klinik atau termasuk pengorganisasiannya pelayanan laboratorium patologi •

41

AP.-.2

•

•

4"

AP.-.4

•

1" okumen: SK Kepala pelayanan laboratorium Penunjukan bukti pelaksanaan mutu' Regulasi RS:Program mutu laboratorium dan okumen: ukti pelaksanaan program • •

4&

AP.-.5

4+ AP.-.5.1 4-

AP.-.16

Ada prosedur kontrol dilaksanakan didokumentasikan. Ada proses tes ke3akapan/keahlian  profciency) RS se3ara teratur mere$ie, hasil kontrol mutu utk semua pelayanan oleh laboratorium luar

okumen:ukti P!( dan P!* laboratorium okumen : SK penunjukan laboratorium luar !o8 dengan laboratorium luar/lain Prosedur pelaksanaan kontrol mutu ;aporan ttg pelaksanaan kontrol mutu okumen: Penetapan dokter spesialis di RS' Surat penugasan klinis DIAGNOSTIK IMAJING A3uan : K!K 161"/!enkes/SK/H((/"664 ttg Standar Pelayanan Radiologi iagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS : K/P/SP# Pelayanan radiologi dan diagnosti3 imajing Regulasi RS: K/P/SP# pelayananradiologi okumen: !o8 dgn pelayanan radiologi di luar RS A3uan : K!K +&"/!enkes/SK/(F/"662 ttg pedoman manajemen Kesehatan G Keselamatan Kerja K&C di RS K!K 1642/!enkes/SK/F(((/"616 ttg Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS Regulasi RS: K/P/SP# Pelayanan Radiologi dan iagnostik (majing Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan aignostik (majing Kebijakan/Panduan/SP# ttg & dan AP Kebijakan/Panduan/SP# ttg K&RS okumen : Pelaksanaan pelatihan Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnosti3 imajing pola ketenagaanC K/P/P/SP# ttg kompetensi ' kredensialing ' pemberian ke,enangan SK penunjukan okumen: Sertikat kompetensi • • •

•

4

AP.-.11

42

AP.

44

AP..1

45

AP.."

RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnosti3 spesialistik bila diperlukan PELAYANAN RADIOLOGI DAN Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnosti3 imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien' dan semua pelayanan memenuhi standar nasional' perundang=undangan dan peraturan yang berlaku. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnosti3 imajing disediakan RS / tersedia di luar RS melalui pengaturan dengan pihak luar Ada program pengamanan radiasi' dilaksanakan dan didokumentasi.

•

•

•

•

•

•

56

AP..&

Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai' melaksanakan pemeriksaan diagnosti3 imsjing' menginterpretasi hasil' dan melaporkan hasil pemeriksaan.

•

•

•

1& 51

AP..+

?asil pemeriksaan radiologi dan Regulasi RS: diagnosti3 imajing tersedia tepat Prrogram mutu pelayanan ,aktu sesuai ketentuan RS radiologi dan diagnosti3 imajing K/P/SP# Pelayanan radiologi dan diagnosti3 imajing okumen : ?asil pemeriksaan radiologi dan diagnosti3 imajing *$aluasi ketepatan ,aktu Semua peralatan yang digunakan A3uan : utk pemeriksaan radiologi dan Pedoman operasional dan diagnosti3 imajing diperiksa' pemeliharaan peralatan dira,at dan di kalibrasi se3ara kesehatan' epkes' "661 teratur' dan disertai 3atatan Regulasi RS: Program Pemeliharaan Alat memadai yang dipelihara dengan okumen : baik. ukti proses pengelolaan peralatan ukti pemeliharaan berkala ukti kalibrasi ?asil monitoring dan e$aluasi >ilm H=ray dan perbekalan lain Regulasi RS: tersedia se3ara teratur Pedoman pelayanan farmasi ttg pengelolaan perbekalan radiologi okumen : aftar perbekalan aftar perbekalan farmasi utk pelayanan radiologi ?asil monitoring dan e$aluasi ;aporan stok dan proses pengadaan perbekalan (ndi$idu yang kompeten Regulasi RS: bertanggungja,ab utk mengelola K/P/SP# Pelayanan radiologi dan pelayanan radiologi dan diagnosti3 diagnosti3 imajing termasuk imajing pengorganisasiannya. okumen : SK Kepala pelayanan radiologi dan diagnosti3 imajing Penunjukan ukti Pelaksanaan Ada prosedur kontrol mutu' Regulasi RS: dilaksanakan dan Program mutu pelayanan radiologi G didokumentasikan diagnosti3 imajing okumen : ukti pelaksanaan program RS se3ara teratur mere$ie, hasil okumen : kontrol mutu utk semua pelayanan SK Penunjukan pelayanan diagnosti3 di luar RS radiologi G diagnosti3 imajing luar ;aporan ttg pelaksanaan kontrol mutu !o8 dgn pelayanan radiologi G diagnostik imajing luar Prosedur pelaksanaan kontrol mutu ;aporan ttg pelaksanaan kontrol mutu RS mempunyai akses dgn para ahli okumen : dlm bidang diagnosti3 spesialistik Penetapan dokter spesialis di RS apabila diperlukan •

•

•

•

5"

AP..-

•

•

• • •

5&

AP..

• •

• •

5+

AP..2

•

•

5-

AP..4

5

AP..5

•

•

•

•

•

52

AP..16

•

1+ •

Surat penugasan klinis

1-

BAB . PELAYANAN PASIEN (PP) N O

54

STAND AR

PP.1

MATERI

DOKUMEN

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Kebijakan G prosedur G 88 G Regulasi RS: Peraturan yg berlaku Kebijakan' panduan' prosedur' ttg mengarahkan asuhan yg asuhan pasien yg seragam di seluruh seragam bagi semua pasien RS Kompetensi/ke,enangan/8%0 PPK  dlm pelayanan Ada prosedur utk Regulasi RS : mengintegrasikan dan Kebijakan' Panduan' Prosedur mengkoordinasikan asuhan yg mengenai pengintegrasian dan diberikan kpd setiap pasien koordinasi akti$itas asuhan pasien K/P/P/SP# ttg R! okumen implementasi : Pengkajian dokter' pera,at dan praktisi kesehatan lainnya dlm R!' a.l. @atatan %erintegrasi. Asuhan kepada pasien Regulasi : Pemberian asuhan pasien diren3anakan dan tertulis di R! okumen implementasi : pasien Penjabaran dgn pola S#AP Subjektif' #bjektif'Asesmen' PlanC di R! K/P/P/SP# ttg R! !ereka yg diiEinkan Regulasi RS : memberikan perintah/order Kebijakan yg menetapkan ttg : menuliskan perintah ini dlm R! o Pemberian asuhan pasien I pasien di lokasi yg seragam Permintaan pemeriksaan diagnosti3 o imajing G pemeriksaan laboratorium klinik trmsk indikasi klinis/rasional I o  %iap penge3ualian di pelayanan khusus seperti () G 8nit Pelayanan (ntensif  o Kompetensi/ke,enangan PPK yg menuliskan poerintah I ilokasi mana perintah tersebut o di3atat dlm R! pasien' a.l. @atatan  %erintegrasi ok. (mpl : o R! o >ormulir permintaan pemeriksaan Prosedur yg dilaksanakan harus okumen : di3atat dlm R! pasien K/P/P/SP# ttg tindakan/prosedur in$asi$e dan non in$asi$e ok. (mpl : R! Pasien G keluarga diberitahu Regulasi RS : ttg hasil asuhan G pengobatan Panduan komunikasi pemberian termasuk kejadian tdk informasi dan edukasi yg efektif  diharapkan SP# Pemberian informasi Panduan ttg (nsiden Keselamatan Pasien >ormulir pemberian informasi •

•

55

PP."

•

•

•

16 6

PP.".1

•

•

16 1

PP."."

16 "

PP.".&

16 &

PP.".+

•

•

• •

•

1 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI 16 PP.& Kebijakan dan prosedur Regulasi RS : + mengarahkan asuhan pasien K/P/Prosedur pelayanan pasien risiko risiko tinggi dan ketentuan tinggi pelayanan risiko tinggi K/P/Prosedur pemberian pelayanan pasien risiko tinggi. •

•

ok. (mpl : aftar pasien G pelayananyg berisiko tinggi Sertikasi/bukti pelatihan PPK  Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan pasien ga,at darurat ok. (mpl: R! Sertikasi/bukti pelatihan PPK  Regulasi RS: K/P/Prosedur pelayanan resusitasi ok. (mpl : R! •

•

16 -

PP.&.1

Kebijakan G prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi

•

• •

16 

PP.&."

16 2

PP.&.&

Kebijakan G prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit RS Kebijakan G prosedur Regulasi RS: mengarahkan penanganan' K/P/Prosedur penanganan' penggunaan' dan pemberian penggunaan' dan pemberian darah darah G komponen darah dan komponen darah. ok. (mpl : R! Sertikasi/bukti pelatihan PPK  Kebijakan G prosedur Regulasi RS: mengarahkan pelayanan pasien K/P/Prosedur pelayanan pasien tahap yg menggunakan peralatan terminal bantu hidup dasar / yg koma. K/P/Prosedur pelayanan pasien dgn alat bantu hidup ok. (mpl : R! Sertikasi/bukti pelatihan PPK  Kebijakan G prosedur Regulasi RS: mengarahkan pelayanan pasien K/P/Prosedur pelayanan pasien dgn dengan penyakit menular dan penyakit menular mereka yang daya tahannya K/P/Prosedur pelayanan pasien direndahkan immuno=suppressed ok. (mpl : R! Sertikasi/bukti pelatihan PPK  Kebijakan G prosedur Regulasi RS: mengarahkan pelayanan pasien K/P/Prosedur pelayanan dialisis dialisis 3u3i darahC ok. (mpl : R! Sertikasi/bukti pelatihan PPK  Kebijakan G prosedur Regulasi RS: mengarahkan penggunaan alat K/P/Prosedur pelayanan pasien dgn penghalang restraintC dan alat penghalang/pengikat restraintC asuhan pasien yg diberi ok. (mpl : R! penghalang •

•

• •

16 4

PP.&.+

•

•

• •

16 5

PP.&.-

•

•

• •

11 6

PP.&..

•

• •

11 1

PP.&.2

•

12 11 "

PP.&.4

Kebijakan G prosedur Regulasi RS: mengarahkan asuhan pasien K/P/Prosedur pelayanan pasien usia lanjut' mereka yg 3a3at' rentan'lanjut usia' anak=anak dgn anak=anak G populasi yg ketergantungan bantuan G risiko berisiko disiksa kekerasan ok. (mpl : R! Sertikasi/bukti pelatihan PPK  Kebijakan G prosedur Regulasi RS: mengarahkan pelayanan pd K/P/Prosedur pelayanan pasien pasien yg mendapat kemoterapi kemoterapi / terapi risiko tinggi Sertikasi/bukti pelatihan PPK  •

• •

11 &

PP.&.5

•

•

11 +

PP.+

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI Pilihan berbagai $ariasi Regulasi RS : makanan yg sesuai dgn status K/P/Prosedur pelayanan giEi giEi pasien G konsisten dgn SP# pemberian edukasi asuhan klinisnya tersedia >ormulir pemberian edukasi se3ara regular. ok. (mpl : aftar menu makanan pasien ra,at inap Pengkajian status giEi dlm R! Penyiapan makanan' Regulasi RS: penanganan' penyimpanan G K/Pedoman pelayanan giEi distribusinya' aman G Prosedur penyiapan makanan memenuhi 88' peraturan G Prosedur penyimpanan makanan praktek terkini yg berlaku. Prosedur penyaluran makanan ok. (mpl : ;aporan proses/kegiatan  7ad,al pemberian makanan Pasien yang berisiko nutrisi Regulasi RS : mendapat terapi giEi K/Panduan pelayanan giEi Prosedur peren3anaan terapi nutrisi Prosedur pemberian terapi nutrisi Prosedur memonitor terapi nutrisi ok. (mpl : Pengkajian status giEi dlm R! PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI Pasien dibantu dalam Regulasi RS: pengelolaan rasa nyeri K/P/Prosedur manajemen nyeri ok. (mpl : Pengkajian nyeri dlm R! okumen pelatihan PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP) RS memberi pelayanan akhir Regulasi RS : kehidupan K/P/Prosedur pelayanan pasien tahap terminal yg memuat : Asesmen pasien o o !emastikan bah,a gejala=gejalanya akan dilakukan asesmen G dikelola se3ara tepat. o !emastikan bah,a pasien dgn penyakit terminal dilayani dgn hormat G respek !elakukan asesmen keadaan pasien o • • •

•

•

11 -

PP.+.1

• • • •

• •

11 

PP.-

• • • •

11 2

PP.

•

• •

11 4

PP.2

•

14 sesering mungkin sesuai kebutuhan utk mengidentikasi gejala=gejala !eren3anakan pendekatan o pre$entif G terapeutik dlm mengelola gejala=gejala o !enyampaikan isu yg sensiti$e seperti autopsy G donasi organ o !enghormati nilai yg dianut pasien' agama G preferensi budaya !engikutsertakan pasien G o keluarganya dlm semua aspek pelayanan. o !emberi respon pd masalah= masalah psikologis' emosional' spiritual G budaya dr pasien G keluarganya. o !endidik staf ttg pengelolaan gejala=gejala ok. (mpl : R! 11 5

PP.2.1

Asuhan pasien dlm proses Regulasi RS : kematian hrs meningkatkan K/P/Prosedur pelayanan pasien tahap kenyamanan G kehormatannya terminal yg memuat : o Asesmen pasien o !emastikan bah,a gejala=gejalanya akan dilakukan asesmen G dikelola se3ara tepat. o !emastikan bah,a pasien dgn penyakit terminal dilayani dgn hormat G respek o !elakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan utk mengidentikasi gejala=gejala o !eren3anakan pendekatan pre$entif G terapeutik dlm mengelola gejala=gejala !enyampaikan isu yg sensiti$e o seperti autopsy G donasi organ o !enghormati nilai yg dianut pasien' agama G preferensi budaya o !engikutsertakan pasien G keluarganya dlm semua aspek pelayanan. !emberi respon pd masalah= o masalah psikologis' emosional' spiritual G budaya dr pasien G keluarganya. o !endidik staf ttg pengelolaan gejala=gejala ok. (mpl : R! •

BAB !. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) N O

1"

STAND AR

PA.1

MATERI

%ersedia

ORGANISASI DAN MANAJEMEN pelayanan anestesi A3uan :

DOKUMEN

15 6

termasuk sedasi moderat dan P!K -15/!enkes/Per/(((/"611 ttg dalamC utk memenuhi Pedoman penyelenggaraan kebutuhan pasien' G semua pelayanan anestesiologi G terapi pelayanan tersebut memenuhi intensif di RS standar di RS' standar nasional' Regulasi RS : ttg pelayanan anestesi di RS 88 dan peraturan serta standar okumen : professional aftar pelayanan anestesi' sedasi moderat/dalam aftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi irektur/Kepala/P7 pelayanan anestesi Seorang indi$idu yg kompeten Regulasi pelayanan anestesi JualiedC bertanggung ja,ab K/P/Prosedur ttg asuhan pasien yg utk pengelolaan pelayanan seragam di seluruh RS 8%0 Kepala/P7 anestesi termasuk sedasi Pelayanan Anestesi moderat dan dalamC okumen : R! PELAYANAN SEDASI Kebijakan dan prosedur Regulasi : mengarahkan pelayanan Panduan pelayanan anestesi pasien utk sedasi moderat dan termasuk sedasi moderat/dalamC dalam okumen : Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan' prosedur aftar PPK sedasi Surat kompetensi/ke,enangan para PPK terkait Asesmen pra sedasi dlm R! pasien ?asil pemantauan pasien selama sedasi Kriteria utk pemulihan dari sedasi PELAYANAN ANESTESI Petugas yg kompeten Regulasi : pelayanan anestesi menyelenggarakan asesmen okumen : pra anestesi dan asesmen aftar PPK anestesi' prainduksi kompetensi/ke,enangan ukti pen3atatan asesmen praanestesi dan pra induksi dlm R! Pelayanan anesthesia pd setiap Regulasi : Pelayanan anestesi pasien diren3anakan dan okumen : ukti pen3atatan peren3anaan didokumentasikan di R! pasien pelayanan anestesi dlm R! Risiko' manfaat dan alternati$e Regulasi : didiskusikan dgn pasien dan Pemberian informasi G persetujuan keluarganya atau mereka yg tindakan kedokteran membuat keputusan bagi okumen : pasien. Kompetensi/ke,enangan PPK  anestesi !ateri *dukasi >ormulir persetujuan/penolakan tindakan Anestesi yg digunakan dan Regulasi : pelayanan anestesi tehnik anestesi ditulis di R! okumen : R! Pasien pasien Selama pemberian anestesi ' Regulasi : pemberian anestesi status siologis setiap pasien okumen : terus menerus dimonitor dan ukti hasil pemantauan status dituliskan dlm R! pasien. siologis pasien selama pemberian •

•

•

1" 1

PA.".

1" "

PA.&

• •

•

•

• •

• •

•

1" &

PA.+

•

•

1" +

PA.-

1" -

PA.-.1

•

•

• •

1" 

PA.-."

1" 2

PA.-.&

•

"6 1" 4

PA.

anestesi dlm R! Setiap status post anestesi Regulasi : pelayanan anestesi' monitoring pasien dimonitor dan pas3a anestesi didokumentasikan dan pasien okumen : dipindahkan dari ruang aftar PPK pelayanan ruang pulih pemulihan oleh petugas yg ?asil pemantauan selama di ruang kompeten atau dengan pemulihan dlm R! menggunakan kriteria baku Kriteria pemindahan pasien dari unit pas3a anestesi/ruang pulih PELAYANAN BEDAH Setiap asuhan bedah pasien Regulasi : Pelayanan edah diren3anakan dan okumen : didokumentasikan berdasarkan Ke,enangan klinis hasil asesmen Asesmen pra operasi dlm R! Risiko' manfaat' dan alternati$e A3uan : didiskusikan dgn pasien dan !anual Konsil Kedokteran (ndonesia keluarganya /orang yg ttg persetujuan tindakan kedokteran. ber,enang membuat Regulasi ttg komunikasi yg efektif keputusan bagi pasien. dlm pemberian edukasi G informasi okumen : >ormulir inormed consent >ormulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran Ada laporan operasi atau Prosedur bedah dan ttg laporannya 3atatan operasi singkat dalam okumen : R! pasien utk memfasilitasi ;aporan operasi dalam R! Pasien pera,atan berkelanjutan. • •

•

1" 5

PA.2

• •

1& 6

PA.2.1

•

•

• •

1& 1

PA.2."

1& "

PA.2.&

•

Status siologis setiap pasien Prosedur monitoring pasien bedah dipantau se3ra terus=menerus okumen : selama dan segera sesudah ukti pemantauan status siologis pembedahan dan ditulis di pasien selama pembedahan dlm R! dalam R! pasien "#$#$#%: Persyaratan ini akan dimasukkan disini hanya jika prosedur tersebut dilaksanakan di ba,ah anestesi lokal' tanpa anestesi/sedasi menyeluruh /regional Asuhan pasien setelah Regulasi : Pelayanan edah pembedahan diren3anakan dan okumen : didokumentasikan ukti ren3ana asuhan pas3a bedah dalam R! •

•

1& &

PA.2.+

•

BAB &. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1& +

!P#.1

ORGANISASI DAN MANAJEMEN Penggunaan obat di RS sesuai A3uan : dgn 88' dan peraturan yg 88 ++/"665 ttg RS berlaku dan diorganisir utk K!K 1152/"66+ ttg memenuhi kebutuhan pasien. pelayanan farmasi RS Regulasi RS : • •

Standar

"1 Kebijakan pelayanan farmasi lengkap Pedoman pengorganisasian farmasi' struktur organisasi' uraian tugas masing=masing staf  ok. (mpl : >ormularium RS G (nfo obat di unit pelayanan ukti re$ie, sistem manajemen obat Seorang ahli farmasi beriEin' Regulasi RS: teknisi/professional lain yg Pedoman pengorganisasian farmasi terlatih mensuper$isi pelayanan uraian jabatan super$isorC farmasi/kefarmasian SK pengangkatan super$isor S%RA  pharmaceutical) dan S(PA lengkapC ok. (mpl : @atatan super$ise SELEKSI DAN PENGADAAN #bat dgn 3ara seleksi yg benar' Regulasi RS : digunakan utk peresepan / !emiliki formularium RS pemesanan' ada di stok / siap Prosedur ttg penanganan bila terjadi tersedia ketidaktersediaan stok obat di RS ok. (mpl : >ormularium G daftar stok obat RS ukti rapat P>% dlm menyusun formularium !o8 dgn pemasok obat Ada metode utk menga,asi Regulasi RS : daftar obat yg tersedia dan Kebijakan penga,asan penggunaan penggunaan obat di RS obat dan pengamanan obat SK Pembentukan P>% Pedoman pelayanan farmasi ttg : penga,asan G distribusi obat di RS ok. (mpl : Kriteria menambah G mengurangi obat dlm formularium >orm. 8sulan obat baru >rom. !onitoring penggunaan obat baru dan K% Proses re$isiformularium minimal setahun sekaliC dan notulen rapat RS dapat segera memperoleh Regulasi RS : obat yg tdk ada dlm stok / yg SP# bila persediaan obat/stok kosong normal tersedia di RS / SP# bila farmasi tutup/persediaan se,aktu=,aktu bilamana obat terkun3i farmasi tutup ok. (mpl : uku 3atatan dan formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tdk tersedia di RS PENYIMPANAN #bat disimpan dengan baik dan Regulasi : aman Pedoman penyimpananobat lengkap utk masing=maisng area penyimpanan Kebijakan pelabelan obat=obat G bahan kimia yg digunakan menyiapkan obat Kebijakan pelaporan obat dari unit • •

•

•

1& -

!P#.1. 1

•

•

1& 

!P#."

• •

• •

•

1& 2

!P#.". 1

•

• •

•

• •

•

1& 4

!P#.". "

• •

•

1& 5

!P#.&

•

•

•

"" ok. (mpl : ;aporan narkotik G psikotropik ukti pelabelan obat G bahan kimia yg digunakan menyiapkan obat okumen/3atatan inspeksi berkala >ormulir rekonsiliasi obat Kebijakan RS mendukung Regulasi : penyimpanan yg tepat bagi Pedoman pelayanan ttg penyimpanan obat=obatan/medi3ations dan produk nutrisi' radioaktif dan obat produk nutrisi yg tersedia sample SP# Penyimpanan produk nutrisi SP# Penyimpanan radioaktif  SP# Penyimpanan obat sample #bat=obatan emergensia Regulasi : tersedia' dimonitor dan aman Kebijakan penyimpanan obat bilamana disimpan di luar emergensi' standar obat emergensi farmasi di maisng=masing unit SP# Penyimpanan obat emergensi di masing=masing unit SP# Penggantian obat emergensi yg rusak/kadaluarsa ok. (mpl : @atatan super$ise/penggantian obat emergensi RS mempunyai sistem Regulasi : penarikan (recall) obat Kebijakan penarikan obat Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa Pedoman/prosedur pelayanan ttg penarikan obat' pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat ok. (mpl : erita a3ara pemusnahan obat PEMESANAN DAN PEN"ATATAN (ordering & transcribing) Peresepan' pemesanan' dan Regulasi : pen3atatan diarahkan oleh Kebijakan ttg : kebijakan dan prosedur o Peresepan Pemesanan obat o o Pen3atatan obat SP# bila tak terba3a/tak jelas SP# telaah rekonsiliasi obat ok. (mpl : Rapat panitia farmasi dlm menyusun/mengembangkan kebijakan dan SP# Pelatihan staf dlm penulisan resep' pemesanan obat' pen3atatan obat >ormulir rekonsiliasi obat RS menjabarkan elemen= Regulasi : elemen dari suatu Kebijakan penulisan resep memuat 5 pemesanan/penulisan resep yg elemen lengkap serta jenis pemesanan ok. (mpl : yg akseptabel utk digunakan Resep sesuai kebijakan RS mengidentikasi petugas yg Regulasi : kompeten yg diijinkan utk Kebijakan penulisan resep umum • •

• •

1+ 6

!P#.&. 1

•

• • •

1+ 1

!P#.&. "

•

•

•

•

1+ "

!P#.&. &

• •

•

•

1+ &

!P#.+

•

• •

•

•

•

1+ +

!P#.+. 1

•

•

1+ -

!P#.+. "

•

"& menuliskan resep / memesan obat=obatan

sesuai ketentuan perundang= undangan Kebijakan batasan penulisan resep khusus missal obat kemoterapi' radioaktif' narkotika/psikotropika' dllC SK irektur ttg yg berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan siapa yg berhak menulis resep khusus serta daftar orangnya' serta daftar orang yg berhak memesan obat dan alkes #bat=obatan yang diresepkan Regulasi : dan diberikan di3atat dalam SP# Penyertaan fomulir pen3atatan rekam medis pasien obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/dipulangkan. ok. (mpl. : >ormulir pen3atatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta men3akup informasi obat misal bila perluLC PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispending) #bat dipersiapkan dan Regulasi : dikeluarkan dalam lingkungan Pedoman/Prosedur pelayanan yang aman dan bersih tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril. ok. (mpl : Sertikat pelatihan teknik asepti3 untuk petugas terkait. Resep atau pesanan obat Regulasi : ditelaah ketepatannya Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesik pasien apa yg dibutuhkan utk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan. SP# Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian minimal 2 elemenC SP# menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan. Panduan telaah interaksi obat bila sot-ware drug belum memiliki interactionC ok. (mpl : 8ji kompetensi petugas penelaah resep Penetapan sotware 3omputer utk interaksi obat dan alergi serta ketentuan utk up-dating >orm telaah resep/pesanan obat ukti=bukti telaah resep/pesanan obat igunakan suatu sistem untuk Regulasi : menyalurkan obat dengan dosis Kebijakan penyaluran dan yang tepat' dan kepada pasien pendistribusian obat seragam yg tepat di saat yg tepat Kebijakan pemberian label utk obat •

•

1+ 

!P#.+. &

•

•

1+ 2

!P#.-

•

•

1+ 4

!P#.-. 1

•

•

•

•

•

•

• •

1+ 5

!P#.-. "

•

•

"+ yg dikeluarkan dari ,adah asli ok. (mpl : ukti penge3ekan keakurasian penyaluran obat dan tepat ,aktu ;aporan indi3ator mutu dan ketepatan ,aktu pelayanan PEMBERIAN (administration) Rumah sakit mengidentikasi Regulasi : petugas yang kompeten yang Kebijakan yang menetapkan staf  diijinkan untuk memberikan yang ber,enang memberikan obat obat Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan ok. (mpl : S%R dan S(P dari orang yang diberi ke,enangan memberikan obat Pemberian obat termasuk Regulasi : proses untuk mem$erikasi Kebijakan ,aktu tunggu pelayanan apakah obat sudah betul obat berdasarkan pesanan obat Pedoman/prosedur $erikasi pesanan obat berdasarkan jumlah' dosis dan rute pemberian. ok. (mpl : Rekam !edis •

•

16

!P#.

•

•

•

11

!P#.. 1

•

•

1"

!P#.. "

Kebijakan dan prosedur Regulasi : mengatur obat yang diba,a ke Kebijakan pelayanan yang memuat dalam rumah sakit oleh pasien pengelolaan obat yang diba,a pasien yang menggunakan obat ke RS utk penggunaan sendiri' (sel-administration) sendiri ketersediaan dan penggunaan obat maupun obat 3ontoh  sample) sample ok. (mpl : >orm Rekonsilisasi obat yang diba,a pasien. PEMANTAUAN (Monitoring) *fek obat terhadap pasien Regulasi : dimonitor Panduan patient safety dalam !P# yang menetapkan : !onitoring efek pengobatan o termasuk efek obat yang tidak diharapkan adverse eect) o *fek obat yang tidak diharapkan (adverse eect)  dimasukan sebagai (KP (nsiden Keselamatan PasienC o (KP di3atat dalam R! ok. (mpl : Rekam !edis ;aporan (KP/K% Kesalahan obat medication Regulasi : errorsC dilaporkan melalui Pedoman pengorganisasian panitia proses dan dalam kerangka keselamatan pasien RS ,aktu yang ditetapkan oleh RS Sk panitia keselamatan pasien' siapa yang bertanggung ja,ab melaporkan (KP/medication error. ok. (mpl : ;aporan medication error dan KNC tepat ,aktu. Sesuai prosedur' siapa •

•

1&

!P#.2

•

• •

1+

!P#.2. 1

•

•

•

"yang bertanggung ja,abC ;aporan (KP Analisis Root Cause nalisis) terhadap medication error dan KB@ sampai kepada perbaikan proses.

• •

BAB '. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) N O 1-

STAND AR PPK.1

MATERI

DOKUMEN

RS menyediakan pendidikan utk A3uan : menunjang partisipasi pasien 88 &/"665 ttg Kesehatan dan keluarga dalam K!K 1+"/!enkes/SK/H((/"66 pengambilan keputusan dan Regulasi RS : proses pelayanan. Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tsb/PKRS RKA RS Program kerja unit kerja/PKRS ilakukan asesmen kebutuhan A3uan : pendidikan masing=masing 88 "5/"66+ %tg Praktik kedokteran pasien dan di3atat di rekam 88 &/"665 %tg Kesehatan medisnya 88 ++/"665 %tg RS P!K "5/!enkes/Per/(((/"664 P!K "56/!enkes/Per/(((/"664 Regulasi : Kebijakan/Panduan/SP# Panduan Pemberian informasi G *dukasi.  Dang memuat : a. ;angkah a,al ase&smen pasien G keluarga b. @ara penyampaian informasi G edukasi yg efektif  3. @ara $erikasi bah,a pasien dan keluarga menerima G memahami pendidikan yg diberikan. Kebijakan/Panduan/SP# persetujuan (inormed tindakan kedokteran consent) ilakukan asesmen kemampuan Regulasi RS : dan kemauan belajar pasien dan Kebijakan/Pedoman/SP# Pelayanan keluarga R! yg memuat pen3atatan asesmen aC sampai dengan eC Kebijakan/Panduan/SP# Panduan Pemberian (nformasi G *dukasi Pendidikan dan pelatihan Regulasi RS : membantu pemenuhan Kebijakan/Panduan/SP# Panduan kebutuhan kesehatan Pemberian (nformasi G *dukasi berkelanjutan dari pasien • •

•

•

• •

1

PPK."

• • • • •

•

•

12

PPK.".1

•

•

14

PPK.&

1-

PPK.+

•

Pendidikan pasien dan keluarga Regulasi RS :

" 5

1 6

PPK.-

1 1

PPK.

termasuk topik=topik berikut ini' terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman' penggunaan peralatan medis yang aman' potensi interaksi antara obat dengan makanan' pedoman nutrisi' manajemen nyeri G teknik=teknik rehabilitasi. !etode pendidikan mempertimbangkan nilai=nilai dan pilihan pasien dan keluarga' dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien' keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran. %enaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.

Kebijakan/Panduan/SP# Panduan Pemberian (nformasi G *dukasi !ateri *dukasi •

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SP# Pandua Pemberia (nformasi G *dukasi !ateri *dukasi •

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SP# Panduan Pemberian (nformasi G *dukasi okumen : !ateri *dukasi Kolaboratif  Sertikat kompetensi ukti pemberian edukasi •

• • •

"2

KELOMPOK II: STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT N O

1

BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) STAND MATERI DOKUMEN AR KEPEMIMPINAN DAN PEREN"ANAAN P!KP.1 !ereka yg bertanggungja,ab A3uan : memimpin dan menjalankan rumah Pedoman upaya sakit berpartisipasi dlm peningkatan mutu RS' peren3anaan dan e$aluasi epkes'155+ keberhasilan program peningkatan Panduan keselamatan mutu dan keselamatan pasien. pasien Sistem pen3atatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien=P*RS( Regulasi RS : Program Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien RS Ketentuan peren3anaan' pelaksanaan' monitoring / penga,asan' pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien P!KP.1. Pimpnan RS berkolaborasi dalam A3uan : 1 melaksanakan program P!K 151/"611 %tg peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS keselamatan pasien Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan RS' epkes 155+ Panduan nasional keselamatan pasien RS patient safetyC' epkes "664. Regulasi RS : Program Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien. okumen : ;aporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Sensus harian Botulen rapat P!KP.1. Pimpinan menetapkan proses yang Regulasi RS : " dijadikan prioritas utk dilakukan Program Peningkatan !utu e$aluasi dan kegiatan peningkatan dan Keselamatan Pasien mutu dan keselamatan pasien yg Penetapan prioritas harus dilaksanakan. kegiatan yg die$aluasi okumen : ukti e$aluasi ukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas •

•

•

•

•

"

•

•

•

•

•

• •

 &

•

•

• •

"4 +

P!KP.1. &

Pimpinan memberikan bantuan #bser$asi : teknologi dan dukungan lainnya utk Ada soft,are/program utk mendukung program peningkatan melakukan analisa data mutu dan keselamatan pasien hasil e$aluasi okumen : Ada anggaran utk pengadaan komputer' soft,are utk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Peningkatan mutu dan okumen : keselamatan pasien di informasikan Kebijakan mekanisme ke staf. penyampaian informasi ukti informasi yg disampaikan Staf diberi pelatihan utk ikut serta okumen : dalam program Program pelatihan ukti pelatihan !ateri pelatihan Kualikasi pelatih RAN"ANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN RS membuat ran3angan baru G Regulasi RS : melakukan modikasi dari sistem G Panduan/!anual proses sesuai prinsip peningkatan Peningkatan !utu dan mutu. Keselamatan Pasien okumen : *$aluasi dan re$isi yg dibuat Penetapan indikator ata yg dianalisis Pedoman praktek klinik dan 3lini3al A3uan : path,ay dan atau protokol klinis P!K 1+&4/"616 ttg digunakan utk pedoman dalam Standar Pelayanan memberikan asuhan klinik. Kedokteran Regulasi RS : Pedoman Klinis' @lini3al Path,ay' Protokol/SP# okumen : ukti implementasi 3lini3al path,ay di R! ukti telah dilakukan audit implementasi 3lini3al path,ay PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Pimpinan RS menetapkan indikator Regulasi RS : kun3i utk monitor struktur' proses Program Peningkatan !utu dan hasil out3omeC dari ren3ana G Keselamatan Pasien RS peningkatan mutu pelayanan dan Panduan Peningkatan !utu keselamatan pasien dan Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan G Pelaporan (ndikator !utu okumen : ata indikator mutu ;aporan •

•

-

P!KP.1. +

•

•



P!KP.1. -

• • • •

2

P!KP.".

•

•

• •

4

P!KP.". 1

•

•

•

•

5

P!KP.&

•

•

•

• •

"5 16 P!KP.&. 1

Pimpinan RS menetapkan indikator Regulasi : kun3i utk menilai setiap dari Program Peningkatan !utu struktur' proses dan hasil setiap G Keselamatan Pasien RS upaya klinik. Panduan Peningkatan !utu G Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan G Pelaporan (ndikator !utu Prol/Kamus (ndikator. okumen : ata indikator mutu ?asil e$aluasi dan tindak lanjut Pimpinan RS menetapkan indikator Regulasi : kun3i utk menilai setiap dari Program Peningkatan !utu struktur' proses G out3ome G Keselamatan Pasien RS manajemen. Panduan Peningkatan !utu G Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan dan pelaporan indikator mutu Prol/Kamus indikator okumen : ata indikator mutu ?asil e$aluasi dan tindak lanjut Pimpinan RS menetapkan indikator Regulasi : kun3i utk menilai setiap dari Program Peningkatan !utu sasaran keselamatan pasien G Keselamatan Pasien RS internasional. Panduan Peningkatan !utu G Keselamatan Pasien Sistem Pen3atatan G Pelaporan (ndikator !utu Prol/Kamus (ndikator okumen : ata indikator mutu ?asil e$aluasi G tindak lanjut ALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN #rang dengan pengalaman' Regulasi : pengetahuan G keterampilan 3ukup Sistem pen3atatan dan mengumpulkan dan menganalisis pelaporan indikator data se3ara sistemik. termasuk analisa G $alidasi dataC Sistem Pen3atatan G Pelaporan insiden keselamatan pasien okumen : ata indikator mutu' analisis G tindak lanjutnya ;aporan kegiatan dari komite P!KP ke irektur RS >rekuensi dari analisis data okumen : disesuaikan dengan proses yang ata indikator mutu sedang dikaji dan sesuai dengan ?asil e$aluasi berkala •

•

•

•

• •

11 P!KP.&. "

•

•

•

•

• •

1" P!KP.&. &

•

•

•

•

• •

1& P!KP.+.

•

•

•

•

1+ P!KP.+. 1

• •

&6 1- P!KP.+. " 1 P!KP.-. 12 P!KP.-. 1

ketentuan RS. Analisis dari proses dilakukan okumen : dengan se3ara internal' ?asil analisis e$aluasi membandingkan dengan RS lain' membandingkan dengan standar. RS menggunakan proses internal Regulasi RS : SP# $alidasi data utk melakukan $alidasi data. okumen : ?asil $alidasi data •

Pimpinan RS menjamin bah,a data Regulasi RS : yang dipublikasikan atau SP# $alidasi data data yg ditempatkan di ,ebsite dapat akan disampaikan ke diper3aya. publikC okumen : ?asil $alidasi data ata yg disampaikan kepada publik. RS menggunakan proses utk Regulasi : melakukan identikasi G enisi sentinel pengelolaan kejadian sentinel Sistem pen3atatan G pelaporan insiden keselamatan pasien. Panduan pelaksanaan Root @ause Analysis •

• •

14 P!KP..

• •

•

okumen : ?asil Root @ause Analysis mengenai adanya insiden keselamatan pasien  %indak lanjut atas hasil R@A. ilakukan analisis jika data Regulasi : menunjukkan adanya $ariasi dan Penetapan K% yg harus di ke3enderungan dari K% analisa Sistem pen3atatan G pelaporan insiden keselamatan pasien okumen : ?asil analisis K% dan laporannya RS menetapkan proses utk A3uan : melakukan identikasi G analisis P!K 151/"611 ttg KB@ keselamatan pasien RS Panduan nasional keselamatan pasien RS patient safetyC' epkes "664 Regulasi RS : Sistem pen3atatan G pelaporan insiden keselamatan pasien enisi KB@ okumen : ;aporan KB@ ?asil analisis G tindak lanjutnya MEN"APAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN •

•

15 P!KP.2

•

•

•

"6 P!KP.4

•

•

•

•

• •

&1 "1 P!KP.5

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien ter3apai dan dipertahankan

Regulasi RS : Program peningkatan mutu G keselamatan pasien RS okumen : ;aporan bulanan G analisis peningkatan mutu G keselamatan pasien ukti=bukti perbaikan  %indak lanjut dan hasilnya Regulasi RS : Program peningkatan mutu pelayanan RS SK Panitia !utu RS okumen : ;aporan pelIaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan RS ukti=bukti perbaikan/perubahan ?asil analisis Regulasi RS : Program manajemen risiko okumen : Analisis >!*A dan tindak lanjutnya Analisa risk manajemen •

•

• •

"" P!KP.1 6

Prioritas perbaikan mutu G keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan

•

•

•

•

•

"& P!KP.1 1

Program manajemen risiko digunakan utk melakukan identikasi G mengurangi K% yg tdk diharapkan terjadi G mengurangi risiko terhadap keselamatanh pasien G staf 

•

•

•

BAB 2. PEN"EGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

" +

PP(.1

PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI Satu atau lebih indi$idu A3uan : menga,asi seluruh kegiatan Pedoman !anajerial pen3egahan G pengendalian Pen3egahan G infeksi. (ndi$idu tersebut kompeten Pengendalian (nfeksi di RS dlm praktek pen3egahan G dan >asilitas Kesehatan pengendalian infeksi yg ;ainnya' epkes' "662 diperolehnya melalui pendidikan' Pedoman Pen3egahan G pelatihan' pengalaman/sertikasi. Pengendalian (nfeksi di RS G >asilitas Kesehatan ;ainnya' epkes=Perdalin=  7?P(*)#'"662 Regulasi RS : SK Komite/Panitia PP( SK (P@B G (P@;B Program Kerja (P@B Ada penetapan mekanisme Regulasi RS : koordinasi utk seluruh kegiatan Pedoman pen3egahan G pengendalian pengorganisasian infeksi yg melibatkan dokter' Komite/panitia PP( pera,at G tenaga lainnya sesuai khususnya ttg %ata ukuran G kompleksitas RS. ?ubungan KerjaC Pedoman •

•

• • •

" -

PP(.".

•

•

&" pelayanan/operasional Komite/panitia PP( okumen : Botulen rapat ukti dokumentasi lainnya' misalnya surat menyurat. Program pen3egahan G A3uan : pengendalian infeksi berdasarkan Kepmenkes ilmu pengetahuna terkini' 1"6+/!enkes/SK/H/"66+ pedoman praktek yg akseptabel ttg Persyaratan Kesehatan sesuai dgn peraturan G ;ingkungan RS perundangan yg berlaku' dan Kepmenkes standar sanitasi dan kebersihan. 42-/!enkes/SK/F(((/"661 ttg Penyusunan 8paya Pengelolaan ;ingkungan G 8paya Pemantauan ;ingkungan Kepmenkes 42/!enkes/SK/F(((/"661 ttg Pedoman %eknis Analisis ampak Kesehatan ;ingkungan Pedoman Sanitasi RS di (ndonesia' epkes' "666 Pedoman Pengendalian (nfeksi Bosokomial di RS' epkes' "661 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi @SSC di RS' epkes' "66" Pedoman !anajemen ;inen di RS' epkes' "66+ Pedoman Pelaksanaan Ke,aspadaaan 8ni$ersal di Pelayanan Kesehatan' epkes' @etakan ((' "66Pedoman (nstalasi Pusat Sterilisasi di RS' epkes' "665 Regulasi RS : Program PP( Pimpinan RS menyediakan sumber Regulasi RS : daya yg 3ukup utk mendukung Pedoman program pen3egahan G pengorganisasian pengendalian infeksi Komite/Panitia PP( pola ketenagaanC RKA RS Adanya S(RS utk program PP( bisa se3ara manual/elektronikC FOKUS DARI PROGRAM RS menyusun dan menerapkan A3uan : program yg komprehensif utk Program !anajerial mengurangi risiko dari infeksi Pen3egahan dan terkait pelayanan kesehatan pada Pengendalian (nfeksi di RS pasien dan tenaga pelayanan dan >asilitas Kesehatan kesehatan ;ainnya' epkes' "662 • •

" 

PP(.&.

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

" 2

PP(.+

•

•

" 4

PP(.-.

•

&& " 5

PP(.-.1

& 6

PP( .

Regulasi RS : Program PP( Seluruh area pasien' staf dan Program PP( pengunjung RS dimasukkan dlm ukti pelaksanaan program pen3egahan dan pengendalian infeksi RS menggunakan pendekatan Regulasi RS : Ketentuan berdasar risiko dalam menentukan sur$eilan3e fokus dari program pen3egahan okumen Pelaksanaan : dan pengendalian infeksi di RS ;aporan Komite/Panitia PP( adalah pen3egahan' pengendalian ata sur$eillan3e' hasil dan pengurangan infeksi terkait analisis dan rekomendasi pelayanan kesehatan.  %indak lanjut hasil analisis dan rekomendasi ?asil asesmen risiko infeksi pd setiap unit kerja pelayanan RS mengidentikasi prosedur dan okumen : proses terkait dgn risiko infeksi dan ukti telah dilakukan mengimplementasi strategi utk assesmen risiko (@RAC menurunkan risiko infeksi Botulen rapat ;aporan Komite/Panitia PP( Surat usulan RS menurunkan risiko infeksi A3uan : dengan menjamin pembersihan Pedoman (nstalasi Pusat peralatan dan sterilisasi yg Sterilisasi di RS' epkes' memadai serta manajemen "665 laundry dan linen yg benar Pedoman !anajemen ;inen di RS' epkes' "66+ Regulasi RS : Pedoman dan SP# Pelayanan /#perasional 8nit Sterilisasi Pedoman dan SP# pelayanan / operasional unit linen dan laundry okumen : ?asil monitoring dan e$aluasi' pembersihan dan sterilisasi Ada kebijakan dan prosedur utk Regulasi RS : mengidentikasi proses Kebijakan dan SP# ttg pengelolaan perbekalan yg penga,asan peralatan kadalu,arsa dan menetapkan kadalu,arsa kondisi utk penggunaan ulang reuseC dari alat sekali pakai single-useC bila peraturan dan Kebijakan dan SP# ttg perundangan mengijinkan. pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material okumen monitoring dan e$aluasi okumen hasil pemeriksaan kuman RS menurunkan risiko infeksi dgn A3uan : pembuangan sampah yg tepat Pedoman Sanitasi RS di (ndonesia' epkes'"666 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat • •

• •

•

•

& 1

PP(.2

•

• • •

& "

PP(.2.1

•

•

•

•

& &

PP(.2.1. 1

•

•

& +

PP(.2."

•

•

&+ G limbah 3air di RS' epkes' "66 Standar Kamar 7enaEah' epkes' "66+ Regulasi RS : Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan 3airan tubuh Ketentuan pengelolaan darah dan komponen Ketentuan pelayanan kamar jenaEah A3uan : Pedoman Sanitasi RS di (ndonesia' epkes' "666 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah 3air di RS' epkes' "66 Regulasi RS : Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya utk benda tajam dan jarum A3uan : Pedoman Sanitasi RS di (ndonesia' epkes' "666 Pedoman !anajerial Pen3egahan dan Pengendalian (nfeksi di RS dan >asilitas Kesehatan ;ainnya' epkes' "662. Pedoman Pen3egahan dan Pengendalian (nfeksi di RS dan >asilitas Kesehatan ;ainnya' epkes=Perdalin=  7?P(*)#' "662 Pedoman Pelayanan )iEi RS' epkes "66& Regulasi RS : Ketentuan persiapan makanan Ketentuan pengontrolan fasilitas A3uan : Kepmenkes 1&&-/!enkes/SK/H/"66" ttg Standar #perasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas 8dara Ruangan RS. •

•

•

•

& -

PP(.2.&

RS mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum

•

•

•

& 

PP(.2.+

RS mengurangi risiko infeksi di fasilitas yg terkait dgn kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan

•

•

•

•

•

•

& 2

PP( 2.-.

RS mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi / pembongkaran' pembangunan dan reno$asi.

•

Regulasi RS : Panduan kriteria risiko akibat dampak reno$asi •

&atau pekerjaan pembangunan konstruksiC baru. Penetapan pamantauan kualitas udara okumen : ?asil pelaksanaan pemantauan kualitas udara' akibat dampak reno$asi. PROSEDUR ISOLASI PP(.4 RS menyediakan penghalang utk Regulasi RS : pen3egahan !arrier precaution) Ketentuan ttg pera,atan dan prosedur isolasi yg melindungi pasien penyakit menular pasien' pengunjung dan staf  okumen : ukti edukasi staf  terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yg immunosuppressed' sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial. TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE PP(.5 Sarung tangan' masker' proteksi A3uan : mata dan peralatan proteksi P!K 151/"611 ttg lainnya' sabun dan desinfektan Keselamatan Pasien RS tersedia dan digunakan se3ara A )uide to the benar bila diperlukan. (mplementation of the 0?# Multimodel hand hygiene impro$ement strategy' "665N Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SP# tentang : Area yg menggunakan AP Prosedur pemakaian AP Area yg harus 3u3i tangan' disinfeksi tangan / disinfeksi permukaan Prosedur 3u3i tangan dan disinfeksi okumen : ?asil pemantauan 3u3i tangan 3omplian3enyaC INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PP(.16 Proses pengendalian dan A3uan : pen3egahan infeksi diintegrasikan Pedoman 8paya dengan keseluruhan program RS Peningkatan !utu dlm peningkatan mutu G Pelayanan RS' epkes' keselamatan pasien 155+ P!K 151/"611 ttg Keselamatan Pasien RS Panduan Basional Keselamatan Pasien RS Patient SafetyC' epkes' "664 Regulasi RS : Program Peningkatan !utu dan Keselamatan Pasien Program PP( •

& 4

& 5

•

•

•

• • •

•

+ 6

•

•

•

•

•

& •

+ 1

PP(.16.1

RS menelusuri risiko infeksi' infeksi dan ke3enderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan

•

• •

+ "

PP(.16."

+ &

PP(.16.&

+ +

PP(.16.+ .

+ -

+ 

PP(.16.-

PP(.16.

Peningkatan mutu termasuk penggunaan indi3ator/pengukuran yg berhubungan dgn masalah infeksi yg se3ara epidemiologis penting bagi RS RS menggunakan informasi risiko' angka dan ke3enderungan utk menyusun / memodikasi proses utk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke le$el yg serendah mungkin. RS membandingkan angka kejadian infeksi RS' dgn RS lain melalui perbandingan data dasar/ data!ase ?asil monitoring pen3egahan G pengendalian infeksi di RS' se3ara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf 

•

•

•

• • •

SP# monitoring / penga,asan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ata pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi Botulen rapat pembahasan ;aporan Komite/panitia PP( ?asil monitoring dan e$aluasi pelaksanaan kegiatan PP( ?asil analisis epidemiologi Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis

ukti data RS lain ukti data a3uan ?asil analisis

ukti komunikasi' misalnya dalam forum rapat okumen laporan Komite/panitia PP( kpd manajemen RS RS melaporkan informasi ttg okumen laporan kpd infeksi ke pihak luar' Kementrian Kemkes / inkes Kesehatan / inas Kesehatan ukti tindak lanjut atas laporan PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM RS memberikan pendidikan ttg Program kerja PP(/program praktik pen3egahan G iklat ttg PP( pengendalian infeksi kpd staf' Program pendidikan pasien dokter' pasien G keluarga serta G keluarga pemberi layanan lainnya ketika ukti implementasi ada indikasi keterlibatan mereka pelatihan G edukasi dlm pelayanan •

•

•

•

+ 2

PP( 11.

•

•

•

BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

+ 4

+ 5

TATA KELOLA  %KP.1 %anggung ja,ab G akuntabilitas badan=C pengelola digambarkan did lm peraturan internal byla,sC' kebijakan dan prosedur' atau dokumen serupa yg menjadi pedoman bagaimana tanggung  ja,ab dan akuntabilitas dilaksanakan.  %KP 1.1. !ereka yg bertanggung ja,ab atas tata kelola' memberikan persetujuan atas misi RS dan

Regulasi RS : Pengorganisasian RS ?ospital y ;a,s SK Pengangkatan okumentasi : ukti e$aluasi kinerja • • •

•

Regulasi : Ketentuan di ?ospital y ;a,s  Dg menyetujui $isi dan misi •

&2 mengumumkannya masyarakat

kpd

RS  Dg melakukan re$ie, berkala  Dg mengumumkan$isi G misi ke publik okumentasi : SK !isi RS okumen re$ie, berkala !ereka yg bertanggung ja,ab atas Regulasi RS : tata kelola' memberikan Ketentuan di ?ospital y ;a,s persetujuan atas kebijakan dan  Dg menyetujui renstra ren3ana utk menjalankan RS  Dg menyetujui ren3ana tahunan •

•

• •

-  %KP 1.". 6

• •

 Dg menyetujui kebijakan G prosedur  Dg menyetujui pendidikan para professional kesehatan serta penelitian' kemudian memberikan penga,asan terhadap mutu program okumen : SK pemilik ttg renstra G RKA SK pendelegasian ke,enangan ?ospital y ;a,s Regulasi RS utk operasional RS Regulasi RS : Ketentuan di hospital by la,s  Dg memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional RS  Dg mengalokasikan sumber daya okumen : RKA Regulasi RS : Ketentuan di hospital by la,s  Dg menetapkan irektur RS *$aluasi kinerja irektur okumen : SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya okumen penilaian kinerja ;aporan bulanan G rapat e$aluasi A3uan : Pedoman upaya peningkatan mutu RS' epkes' 155+ Pedoman Basional Keselamatan Pasien RS' epkes' "664 •

•

•

•

• •

-  %KP 1.&. 1

!ereka yg bertanggung ja,ab atas tata kelola' memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yg dibutuhkan utk men3apai misi RS

•

•

-  %KP 1.+. "

!ereka yg bertanggung ja,ab atas tata kelola' menetapkan para manajer senior / direktur RS

•

•

•

• •

-  %KP 1.-. &

!ereka yg bertanggung ja,ab atas tata kelola' memberikan persetujuan atas ren3ana RS dlm mutu dan keselamatan pasien serta se3ara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan ttg program mutu G keselamatan

•

•

&4 pasien

Regulasi RS : Kebijakan/pedoman/SP# ttg peren3anaan' monitoring' pelaporan program peningkatan mutu G keselamatan pasien okumentasi : ;aporan bulanan G tindak lanjutnya KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Seorang manajer senior atau Regulasi : direktur bertanggung ja,ab utk Persyaratan irektur RS menjalankan RS dan mematuhi 88 8raian tugas irektur dan peraturan yg berlaku okumentasi : Persyaratan jabatan G dokumen pendukung ;aporan bulanan kpd de,an penga,as ?asil inspeksi dan rekomendasi •

•

-  %KP." +

• •

•

•

•

-  %KP.& -

Para pimpinan RS ditetapkan dan okumentasi : se3ara kolektif bertanggung ja,ab SK pengangkatan utk menentukan misi RS G okumen bukti proses membuat ren3ana G kebijakan yg penetapan misi RS dibutuhkan utk memenuhi misi tsb. ukti pelaksanaan rapat koordinasi Para pemimpin RS bersama dgn okumentasi : pemuka masyarakat dan pimpinan Pertemuan dgn tokoh organisasi lain meren3anakan masyarakat utk membahas pelayanan utk memenuhi yankes. kebutuhan masyarakat Pertemuan perkumpulan O perkumpulan di RS. !isal perkumpulan diabet Rapat G notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan okumen pelaksanaan' surat tugas Pimpinan melakukan identikasi Regulasi : dan meren3anakan jenis pelayanan Penetapan jenis pelayanan klinis yg perlu utk memenuhi yg ada di RS kebutuhan pasien yg dilayani RS Kebijakan kajian utk alat / bahan obat baru okumentasi : Renstra Prol RS dan brosur RS serta dokumen bukti Rapat koordinasi dan laporan bulanan Peralatan' perbekalan supplies)" Regulasi : dan obat digunakan sesuai dgn Kebijakan seleksi' rekomendasi organisasi profesi / peren3anaan' pengadaan oleh sumber lain yg ber,enang. obat dan peralatan habis • •

•

-  %KP.&.1. 

•

•

•

•

-  %KP.&.". 2

•

•

• •

•

-  %KP.&.". 4 1.

•

&5 pakai okumentasi : ukti dokumen pengadaan fasilitas RS aftar alat dan obat standar aftar mutasi alat dan obat Pimpinan bertanggung ja,ab Regulasi : terhadap kontrak kerja pelayanan Kebijakan/SP# pemilihan' klinis dan manajemen penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis Kebijakan mengakhiri kontrak okumentasi : ukti kontrak okumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien okumen kontrak terkait pelayanan klinis ukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan •

•

•

-  %KP.&.& 5

•

•

• •

•

•

  %KP.&.&. 6 1.

Kontrak dan perjanjian lainnya Regulasi : Kebijakan monitoring dimasukkan sebagai bagian dari klinik program peningkatan mutu dan okumentasi : keselamatan pasien RS Sur$ei kepuasan okumen kontrak G e$aluasi kinerja Para praktisi independen yg bukan Regulas : pega,ai RS harus memiliki SK irektur yg kredensial yg benar utk pelayanan menetapkan jenis yg diberikan kpd pasien RS pelayaan apa saja yg dirujuk Kredensial pelaksana praktik mandiri yg menerima konsul dr RS okumentasi : aftar dokter kerja sama Kontrak kerja okumen kredensial Audit kinerja Pimpinan medis' kepera,atan dan Regulasi : Program iklat pimpinan lainnya sdh mendapat okumentasi : pendidikan dlm konsep ukti pelatihan peningkatan mutu manajemen mutu ;aporan bulanan ukti dokumen penilaian kinerja profesional Pimpinan RS menjamin tersedianya Regulasi RS ttg penerimaan staf  program yg seragam utk okumentasi : • •

  %KP 1 &.&.".

•

•

• • • •

  %KP.&.+. "

•

• •

  %KP.&.&

+6 melaksanakan rekruitmen' retensi' pengembangan G pendidikan berkelanjutan bagi semua staf 

  %KP.+ +

  %KP. -

Pimpinan medis' kepera,atan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya meren3anakan G melaksanakan struktur organisasi yg efektif utk mendukung tanggung ja,ab G ke,enangan mereka PENGATURAN Satu atau lebih indi$idu yg kmpeten mengatur tiap departemen/unit atau pelayanan di RS

• • •

SK Penunjukan Sertikat pelatihan Program pelatihan seluruh unit

okumentasi : Struktur #rganisasi RS G unit kerja •

Regulasi RS ttg persyaratan  jabatan Regulasi RS ttg uraian jabatan okumentasi : Sertikat G dokumen pendukung Regulasi : Kebijakan G prosedur formulir usulan obat' bahan habis pakai' peralatan' agar seragam okumentasi : Program kerja tiap unit RKA Pelatihan penerapan dlm SP# pelayanan okumentasi : Rapat rutin Rapat koordinasi •

  %KP.-.1 

Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identikasi se3ara tertulis ttg pelayanan yg diberikan oleh departemennya.

•

• • •

  %KP.-.1. 2 1

  %KP.-." 4

  %KP.-.& 5

2  %KP.-.+ 6

2  %KP.-.1

Pelayanan dikoordinasika dan diintegrasikan di dlm departemen atau pelayanan' maupun dgn departemen G pelayanan lain

Pimpinan merekomendaskan ruangan' peralatan' staf dan sumber daya lain yg dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan Pimpinan merekomendasikan kriteria utk menseleksi staf  profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang=orang yg memenuhi kriteria tsb. Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yg bertugas G bertanggung ja,ab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan Pimpinan melakukan e$aluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya

• •

Regulasi RS ttg standar fasilitas Regulasi RS ttg standar ketenagaan okumentasi : okumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja •

•

okumentasi : Pelaksana orientasi Program #rientasi • •

okumentasi : Program kerja ;aporan bulanan indikator mutu  %indak lanjut atas analisis • •

ttg

•

hasil

+1 •

2  %KP.. "

;aporan bulanan

ETIKA ORGANISASI RS menetapkan kerangka kerja utk okumentasi : manajemen etis yg menjamin SK Panitia etika RS bah,a asuhan pasien diberikan di Program kerja panitia etika dlm norma" bisnis' nansial' etis RS dan hukum yg melindungi pasien dan hak mereka Kerangka kerja RS utk manajemen okumentasi : etis tsb meliputi pemasaran' SK ijin RS admisi/penerimaan pasien ra,at okumen informasi (admission)' inap pemindahan pelayanan RS/Prol RS (transer)' pasien pemulangan SK tarif RS (discharge) pasien dan Rin3ian tagihan kpd pasien pemberitahuan (disclosure) ttg kepemilikan serta konik bisnis maupun profesional yg bukan kepentingan pasien Kerangka kerja RS utk manajemen Regulasi RS : etis mendukung pengambilan *tika RS keputusan se3ara etis di dalam SK Panitia *tik RS pelayanan klinis dan pelayanan SK Komite !edik non klinis. okumentasi : Program kerja panitia *tik RS Program kerja Sub Komite *tik dan isiplin Botulen Rapat ;aporan • •

2  %KP..1 &

• •

• •

2  %KP..". +

• • •

•

•

• •

BAB . MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

2-

!>K.1

KEPEMIMPINAN DAN PEREN"ANAAN RS mematuhi peraturan A3uan : perundang=undangan yg berlaku Peraturan dan dan ketentuan ttg pemeriksaan perundangan yg terkait fasilitas dgn keselamatan dan keamanan fasilitas okumen : okumen ijin lift' boiler' genset' in3enerator' ijin RS' dll ?asil laporan pemeriksaan fasilitas oleh isnaker' inkes' Kemkes •

•

•

+"  %indak lanjut dari rekomendasi laporan RS menyusun dan menjaga okumen : ren3ana tertulis yg Program !>K RS atau menggambarkan proses utk ren3ana induk !>K  mengelola risiko thd pasien' ok. (mpl : keluarga' pengunjung dan staf  ukti pelaksanaan kegiatan ukti e$aluasi / update program/ren3ana induk Seorang atau lebih indi$idu yg okumen : kompeten menga,asi Program penga,asan peren3anaan dan pelaksanaan manajemen risiko fasilitas program utk mengelola risiko di RS lingkungan pelayanan Sertikasi kompetensi ;aporan Kerja Program monitoring yg okumen : menyediakan data insiden' 3idera Program monitoring dan kejadian lainnya yg manajmen risiko mendukung peren3anaan dan ata hasil pemantauan pengurangan risiko lebih lanjut. program manajemen risiko fasilitas / lingkungan R%; dari hasil monitoring KESELAMATAN DAN KEAMANAN RS meren3anakan dan A3uan : melaksanakan program utk Kepmen P8 16/"666 memberikan keselamatan dan Permen P8 "+/"664 keamanan lingkungan sik Regulasi RS : K/P/P/SP# Keselamatan dan Keamanan >asilitas >isik Program keselamatan dan keamanan fasilitas sik !onitoring unit independen utk menilai kepatuhan thd program !>K  okumen : ;aporan kejadian 3edera Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan reno$asi !o8 dgn penye,a lahan RS •

2

!>K."

•

•

•

22

!>K.&

•

• •

24

!>K.&.1

•

•

•

25

!>K.+

• •

•

•

•

• •

•

46

!>K.+.1

RS melakukan pemeriksaan okumen : seluruh gedung pelayanan pasien ?asil pemeriksaan fasilitas dan mempunyai ren3ana utk  %indak lanjut atas hasil mengurangi risiko yg nyata serta pemeriksaan menyediakan fasilitas sik yg ?asil e$aluasi pelaksanaan aman bagi pasien' keluarga' staf  tindak lanjut dan pengunjung. RS meren3anakan dan Regulasi ttg fasilitas RS menganggarkan utk meningkatkan okumen : • •

•

41

!>K.+."

+& atau mengganti sistem' bangunan Anggaran utk perbaikan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi thd fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan. BAHAN BERBAHAYA RS mempunyai ren3ana tentang Regulasi RS : in$entaris' penanganan' Regulasi RS ttg bahan dan penyimpanan dan penggunaan limbah berbahaya serta bahan berbahaya serta penggunaan AP pengendalian dan pembuangan peren3anaan' pengadaan' bahan dan limbah berbahaya. penyimpanan' distribusi' paparan =&C !onitoring unit independen utk menilai kepatuhan thd program !>K  ok. (mpl : aftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS !SS ?asil in$estigasi dari tumpahan' paparan dan insiden lainnya !o8 dgn penye,a lahan RS KESIAPAN MENGHADAPI BEN"ANA RS menyusun dan memelihara Regulasi : ren3ana manajemen kedaruratan Pedoman G program menanggapi bila terjadi penanggulanagan kedaruratan komunitas demikian' kebakaran' ke,aspadaan ,abah dan ben3ana alam atau ben3ana dan e$akuasi ben3ana lainnya. !onitoring unit independen utk menilai kepatuhan thd program !>K  okumen : Pelatihan penanggulangan kebakaran' ke,aspadaan ben3ana G e$akuasi RS melakukan uji 3oba / simulasi okumen : penanganan/menanggapi Program penanggulangan kedaruratan' ,abah dan ben3ana. kebakaran' ke,aspadaan ben3ana G e$akuasi Posttest Sertikasi !o8 dgn penye,a lahan RS PENGAMANAN KEBAKARAN RS meren3anakan dan Regulasi ttg melaksanakan program utk penanggulangan memastikan bah,a seluruh kebakaran penghuni di RS aman dari !onitoring unit kebakaran' asap atau kedaruratan independen utk menilai lainnya kepatuhan thd program •

4"

!>K.-

•

•

•

• •

•

4&

!>K.

•

•

•

4+

!>K .1

•

• • •

4-

!>K 2

•

•

++ !>K  okumen : Program K& ;aporan kegiatan Sertikasi !o8 dgn penye,a lahan RS !>K   Peren3anaan meliputi okumen : 2.1. pen3egahan' deteksi dini' Program pengamanan kebakaran penghentian / pemadaman dan e$akuasi suppressionC' meredakan dan  jalur e$akuassi aman  sae e#it C dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran !>K   RS se3ara teratur melakukan uji Regulasi ttg pemeliharaan sistem 2.". 3oba ren3ana pengamanan deteksi kebakaran dan kebakaran dan asap' meliputi pemadaman setiap peralatan yg terkait utk okumen : deteksi dini dan penghentian aftar sistem deteksi suppressionC dan kebakaran dan alat mendokumentasikan hasilnya. pemadaman ukti uji 3oba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam Sertikasi pelatihan pemadaman dan e$akuasi !>K 2.& RS menyusun dan A3uan : mengimplementasikan kebijakan (nstruksi !enkes R( Bo. pelarangan merokok 4+/!enkes/(nst/((/"66" %tg Ka,asan %anpa Rokok di  %empat Kerja dan Sarana Kesehatan Regulasi ttg laragan merokok PERALATAN MEDIS !>K 4 RS meren3anakan dan Ren3ana Kerja dan Anggaran alat mengimplementasikan program medis utk pemeriksaan' uji 3oba dan okumen : pemeliharaan peralatan medis dan aftar in$entaris peralatan mendokumentasikan hasilnya. medis ukti pemeliharaan dan kalibras alat medis ukti uji 3oba alat Surat tugas / sertikasi petugas pemeliharaan alat !>K   RS mengumpulkan data hasil Regulasi ttg pemeliharaan alat 4.1. monitoring thd program ok. (mpl : manajemen peralatan medis. ata ukti pemeliharaan dan tsb digunakan dlm menyusun kalibrassi alat ren3ana kebutuhan jangka ?asil pemeliharaan dan panjang RS utk peningkatan dan kalibrasi penggantian peralatan. !>K   RS mempunyai sistem penarikan Regulasi ttg penarikan kembali 4.". kembali produk / peralatan produk/peralatan RS okumen : • • • •

4

42

•

•

•

44

•

45

•

•

• •

56

•

•

51

+ukti penarikan produk / alat SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) Air minum dan l istrik tersedia "+ (mplementasi :  jam sehari' tujuh hari seminggu' Ketersediaan air minum "+ melalui sumber regular /  jam alternati$e' utk memenuhi Ketersediaan listrik "+ jam kebutuhan utama asuhan pasien. •

5"

!>K 5

•

•

5&

!>K 5.1

RS memiliki proses emergensi utk melindungi penghuni RS dari kejadian terganggunya' terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan listrik.

Regulasi ttg pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya okumen : aftar area beresiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum aftar sumber alternati$e listrik atau air minum okumen : aftar sumber alternati$e air minum dan listrik ukti uji 3oba sumber alternati$e air minum dan listrik ata hasil uji 3oba Regulasi RS ttg pemeliharaan sistem pendukung' gas medis' $entilasi G sistem kun3i okumen : aftar sistem pendukung' gas medis' $entilasi G sistem kun3i yg ada di RS ?asil pemeriksaan ukti pemeliharaan ukti uji3oba Regulasi RS : Pengadaan air bersih Pemantauan air bersih okumen ata hasil pemantauan sistem pendukung/utility •

•

5+

!>K   5.".

RS melakukan uji 3oba sistem emergensi dari air minum dan listrik se3ara teratur sesuai dgn sistem dan hasilnya didokumentasikan

•

•

•

5-

!>K 16

Sistem listrik' limbah' $entilasi' gas medis dan sistem kun3i lainnya se3ara teratur diperiksa' dipelihara' dan bila perlu ditingkatkan.

•

• • •

5

!>K   16.1

Petugas atau otoritas yg ditetapkan memonitor mutu air se3ara teratur. RS mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utility/pendukung. ata tsb digunakan utk meren3anakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit utk peningkatan atau penggantian sistem utility/pendukung PENDIDIKAN STAF RS menyelenggarakan pendidikan Ren3ana Kerja dan Anggaran : dan pelatihan bagi seluruh staf ttg okumen : peran mereka dlm menyediakan Program manajemen fasilitas asuhan pasien yg aman G fasilitas dan keselamatan efektif  aftar hadir Pre/Post test • •

52

54

!>K   16."

!>K 11

•

•

• •

+ Sertikasi Staf RS diberi pelatihan G Regulasi RS ttg pengamanan pengetahuan ttg peran mereka kebakaran' keamanan' bahan dlm ren3ana RS utk pengamanan berbahaya dan kedaruratan kebakaran' keamanan' bahan berbahaya G kedaruratan Staf RS terlatih utk Regulasi RS ttg pengoperasian mengoperasikan dan memelihara peralatan medis G sistem utility peralatan medis dan sistem utility ok. (mpl : Program pelatihan Sertikasi Se3ara berkala RS melakukan tes Regulasi yg memuat uraian tugas pengetahuan staf melalui ketua G anggota panitia K& serta peragaan' simulasi dan metode unit pemeliharaan fasilitas RS lain yg 3o3ok. %es ini didokumentasikan ok. (mpl : Program K& ttg pelatihan pemeliharaan fasilitas RS Pre/Post test Sertikasi •

55

!>K   11.1

16 6

!>K  11."

• •

16 1

!>K  11.&

•

• •

BAB !. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

16 "

KPS 1

PEREN"ANAAN RS menetapkan pendidikan' A3uan : ketrampilan' pengetahuan dan K!K 41/"66+ ttg Pedoman persyaratan lain bagi seluruh staf  Penyusunan Peren3anaan S! Kesehatan K!K ttg standar profesi tenaga kesehatan Pedoman 8nit Regulasi RS : Pola Ketenagaan RS %anggung ja,ab setiap staf  Regulasi RS : dideskripsikan/ditetapkan dalam Pedoman pengorganisasian uraian tugas yg mutakhir RS dan unit kerja Pimpinan RS mengembangkan dan Regulasi RS : mengimplementasikan proses utk K/P/SP# Penerimaan Staf  rekrutmen' e$aluasi dan okumen : penetapan staf serta prosedur SK Pengangkatan Staf  terkait lainnya yg ditetapkan oleh RS RS menggunakan proses yg Regulasi RS : ditetapkan utk memastikan bah,a Peraturan (nternal Staf  pengetahuan dan ketrampilan staf  !edis klinis sesuai dgn kebutuhan pasien okumen : ukti *$aluasi RS menggunakan proses yg okumen : ditetapkan utk memastikan bah,a ukti proses penerimaan pengetahuan dan ketrampilan staf  staf dan e$aluasi non klinis konsisten dgn kebutuhan berkelanjutan RS serta persyaratan jabatan ukti e$aluasi Ada informasi kepega,aian yg okumen : didokumentasikan utk setiap staf  >ile kepega,aian Ren3ana susunan kepega,aian RS okumen : dikembangkan bersama=sama oleh Pola ketenagaan RS •

•

•

16 &

KPS 1.1

16 +

KPS "

•

•

•

16 -

KPS &

•

•

16 

KPS +

•

•

16 2 16 4

KPS -

•

KPS 

•

+2 para pimpinan' dengan menetapkan jumlah' jenis dan kualikasi staf yg diinginkan

16 5

Proses penetapan pola ketenagaan Administrasi terkait proses kepega,aian dlm mutasi staf RS KPS .1 Ren3ana susunan kepega,aian okumen : dire$ie, se3ara terus=menerus dan ukti e$aluasi perbaharui/diupdate sesuai Re$isi pola ketenagaan kebutuhan KPS 2 Seluruh staf' baik klinis maupun Regulasi RS: non klinis diberikan orientasi ttg #rientasi umum RS RS' departemen/unit kerja atau #rientasi khusus pada unit dimana mereka ditugaskan masing=masing unit kerja dan tentang tugas dan tanggung  ja,ab mereka yg spesiik saat merek diangkat sebagai staf  •

•

• •

11 6

• •

11 1

11 "

KPS 4

KPS 4.1

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yg in= ser$i3e berkelanjutan' maupun yg lain utk menjaga atau meningkatkan ketrampilan dan pengetahuannya Staf yg memberikan asuhan pasien dan staf lain yg diidentikasi oleh RS dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yg layak dlm teknik resusitasi

A3uan : Standar profesi Regulasi RS : RKA Program iklat •

• •

Regulasi RS : RKA Program iklat okumen : ukti pelaksanaan pelatihan Setikat pelatihan Regulasi RS : RKA Program iklat Program unit kerja okumen : ukti pelaksanaan pelatihan Setikat pelatihan Regulasi RS : RKA Program iklat Program unit kerja okumen : SK Clinical instructor  ukti pelaksanaan pelatihan Sertikat pelatihan Regulasi RS : Program kerja K& RS Program pelayanan kesehatan staf  Program $aksinasi dan imunisasi SP# penanganan staf yg • •

•

•

11 &

KPS 4.".

RS menyediakan fasilitas ,aktu utk pendidikan pelatihan staf 

dan dan

• • •

•

•

11 +

KPS 4.&

Pendidikan professional kesehatan' bila dilakukan did lm RS' berpedoman pd parameter pendidikan yg ditetapkan oleh program akademis yg mensubsidi

• • •

• •

•

11 -

KPS 4.+

RS menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf 

• •

•

•

+4

11 

terpapar penyakit infeksius terkait program PP( STAF MEDIS (M%%$*+#% K#%$##% S$# M0) KPS 5 RS mempunyai proses yg efektif  okumen : utk mengumpulkan' mem$erikasi' Penetapan dan menge$aluasi kredensial/bukti= pengumuman staf medis yg bukti keahlian/kelulusan dapat melakukan asuhan iEin/lisensi' pendidikan' pasien se3ara mandiri SPK  kompetensi dan pengalamanC dari dgn RKKC staf medis yg diiEinkan utk Proses dan data memberikan asuhan pasien tanpa kredensialing super$isi Ferikasi ijasah dan S%R dari sumber aslinya KPS 5.1 Pimpinan membuat keputusan yg okumen RS : diinformasikan ttg pembaharuan ukti proses rekredensial iEin bagi setiap anggota staf medis Penetapan SPK dgn RKK  dapat melanjutkan membarikan oleh irektur pelayanan asuhan pasien ukti perpanjangan SPK  sekurang=kurangnya setiap tiga dgn RKK. tahun •

•

•

11 2

• •

•

STAF MEDIS (P%$##% K%#%#% K40%0+) 11 KPS 16 RS mempunyai tujuan yg Regulasi RS : 4 terstandar' prosedur berbasis bukti Kebijakan dan proses utk memberi ,e,enang kepada pemberian surat penugasan semua anggota staf medis utk klinis dgn rin3ian menerima pasien dan memberikan ke,enangan klinis pd pelayanan klinis lainnya penugasan pertama dan konsisten/sesuai dgn kualikasi penugasan ulang Pedoman keputusan utk penugasan ulang 3riteria a s/d f sebagai re$ie, kinerjaC STAF MEDIS FUNGSIONAL (M%0$50% #% E6#4*#0 A%$# S#$ M0 F*%0%#4) 11 KPS 11 RS menggunakan proses A3uan : 5 berkelanjutan terstandardisir on P!K 1+&4/"616 ttg Standar going)utk menge$aluasi sesuai Pelayanan Kedokteran kualitas dan keamanan pelayanan Regulasi RS : pasien yg diberikan oleh setiap SP# Pelayanan Kedokteran staf medis Program Kerja Komite !edik okumen : ukti pelaksanaan e$aluasi STAF KEPERA7ATAN 1" KPS 1" RS mempunyai proses yg efektif  A3uan : 6 utk mengumpulkan' mem$erikasi P!K 125/"611 ttg dan menge$aluasi kredensial staf  Registrasi %enaga kepera,atan iEin' pendidikan' Kesehatan pelatihan dan pengalamanC Regulasi RS: Panduan kredensial staf  kepera,atan okumen : •

•

•

• •

•

•

•

+5 erkas kepega,aian staf  kepera,atan A3uan : P!K 125/"611 ttg Registrasi %enaga Kesehatan K!K &5/"662 ttg Standar Profesi idan K!K &24/"662 ttg Standar Profesi Pera,at )igi okumen : ukti keterlibatan staf  kepera,atan dlm kegiatan peningkatan mutu RS Re$ie, kinerja staf   kepera,atan A3uan : P!K 125/"611 ttg Registrasi %enaga Kesehatan Standar Profesi Regulasi RS : K/P/SP# proses kredensial staf tenaga kesehatan okumen : ukti proses kredensi erkas kepega,aian •

1" 1

KPS 1&

RS mempunyai standar prosedur utk mengidentikasi tanggung  ja,ab pekerjaan dan utk membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas kredensial staf pera,at dan peraturan perundangan

•

•

•

1" "

1" &

KPS 1+

KPS 1-

RS mempunyai standar prosedur utk staf kepera,atan berpartisipasi dlm kegiatan peningkatan mutu RS' termasuk menge$aluasi kinerja indi$idu' bila dibutuhkan. RS mempunyai standar prosedur utk mengumpulkan' mem$erikasi dan menge$aluasi kredensial staf  kesehatan professional lainnya iEin' pendidikan' pelatihan dan pengalamanC

•

•

•

•

•

• •

1" +

KPS 1

RS mempunyai standar prosedur A3uan : utk mengidentikasi Standar Profesi tanggungja,ab kerja dan okumen : menyusun penugasan kerja klinis okumen penugasan berdasarkan pada kredensial anggota staf professional kesehatan lainnya dan setiap ketentuan peraturan perundangan RS mempunyai proses yg efektif  okumen : utk anggota staf professional ukti partisipasi dlm kesehatan lain berpartisipasi dlm kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu RS RS Re$ie, staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS •

•

1" -

KPS 12

•

•

BAB &. MANAJEMEN KOMUNIKASI 8 INFORMASI

1" 

!K( 1

KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT RS berkomunikasi dgn komunitas A3uan : utk memfasilitasi akses terhadap 88 &/"665 ttg kesehatan pelayanan maupun akses terhadap K!K  informasi ttg pelayanan asuhan 1+"/!enkes/SK/H((/"66 pasien Regulasi RS : Penetapan unit kerja yg • •

•

-6 mengelola edukasi dan informasi/PKRS Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tsb/PKRS RKA RS Program kerja unit kerja/PKRS okumen : ata populasi pasien RS rosur' leaet ttg pelayanan RS KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA 1" !K( " RS menginformasikan kepada Regulasi RS : 2 pasien dan keluarga ttg asuhan Pedoman pelayanan unit dan pelayanan' serta bagaimana kerja pemberi 3ara mengakses/utk mendapatkan informasi/PKRS pelayanan tersebut. Program kerja unit kerja/PKRS ok./bukti informasi : rosur' leaet dsb. 0ebsite ll. 1" !K( & Komunikasi dan pendidikan Regulasi RS : 4 kepada pasien dan keluarga Pedoman pelayanan unit diberikan dlm format dan bahasa kerja pemberi yg dapat dimengerti informasi/PKRS KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KELUAR RUMAH SAKIT 1" !K( + Komunikasi yg efektif di seluruh RS Regulasi RS : 5 Pedoman pelayananunit kerja pemberi informasi/PKRS Ketentuan ttg rapat okumentasi rapat/pertemuan : Surat *daran Pengumuman •

• •

• •

•

•

• • •

•

•

•

• •

1& 6

!K( -

1& 1

!K( 

1& "

!K( 2

Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar indi$idu dan departemen yg bertanggung ja,ab utk memberikan pelayanan klinik (nformasi ttg asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis' kepera,atan dan praktisi kesehatan lainnya pd ,aktu setiap kali penyusunan anggota regu kerja/shit maupun saat pergantian shit  erkas R! pasien tersedia bagi praktisi kesehatan utk memfasilitasi komunikasi ttg

Regulasi RS : SK Penetapan unit kerja Panitia' Komite / KS!C Ketentuan ttg rapat okumentasi rapat/pertemuan Regulasi RS : Kebijakan ttg ke,ajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien okumentasi pelaksanaan komunikasi / transfer informasi •

•

Regulasi RS : Kebijakan/Pedoman ttg pelayanan / penyelenggaraan R!

-1 informasi yg penting

1& &

!K( 4

1& +

!K( 5

1& -

!K( 16

okumen R! pasien masing profesi tenaga kesehatan (nformasi yg berkaitan dgn asuhan Regulasi RS : pasien ditransfer bersama dgn K/P/SP# ttg transfer pasien pasien okumen transfer KEPEMIMPINAN DAN PEREN"ANAAN RS meren3anakan dan meran3ang Sumber informasi yg tersedia' proses manajemen informasi utk misalnya : memenuhi kebutuhan informasi Pola penyakit internal maupun eksternal Kerahasiaan dan pri$asi informasi Regulasi RS : di jaga K/P/SP# ttg akses pasien utk mendapat informasi kesehatannya okumen permintaan informasi *$aluasi pelaksanaannya Keamanan informasi' termasuk A3uan : integritas data' dijaga 88 "5/"66+ ttg praktik kedokteran 88 ++/"665 ttg RS P!K  "5/!enkes/Per/(((/"664 Regulasi RS : K/P/SP# ttg pengaturan keamanan dan permintaan informasi' termasuk data okumen permintaan informasi okumentasi pelaksanaan RS mempunyai kebijakan ttg masa A3uan : retensi/penyimpanan dokumen' P!K "5/!enkes/Per/(((/"664 data dan informasi Regulasi RS : K/P/SP# ttg retensi rekam medis' termasuk pemusnahan rekam medis RS menggunakan standar kode Regulasi RS : diagnose' kode prosedur/tindakan' Kode diagnosis simbol' singkatan' dan denisi Kode prosedur / tindakan enisi yg digunakan Simbol' termasuk yg tidak boleh digunakan Singkatan' termasuk yg tidak boleh digunakan Kebutuhan data dan informasi dari okumen pelaporan sesuai orang di dalam dan di luar RS ketentuan yg berlaku terpenuhi se3ara tepat ,aktu dlm format yg memenuhi harapan okumen e$aluasi penyampaian pengguna dan dengan frekuensi data dan informasi oleh pengguna yg dikehendaki data Staf manajerial dan klinis yg okumentasi rapat pantas berpartisipasi dalam memilih' mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi @atatan dan informasi dilindungi Regulasi RS : •

•

1& 

!K( 11

•

• •

•

•

1& 2

!K( 1"

1& !K( 1& 4

• • • •

•

1& 5

!K( 1+

1+ 6

!K( 1-

1+

!K( 1

-" 1

dari kehilangan' kerusakan' K/P/SP# ttg perlindungan dari : gangguan' serta akses dan Kehilangan dan kerusakan penggunaan oleh yg tdk berhak )angguan dan penyalahgunaan R! Pengambil keputusan dan staf lain okumen bukti pelatihan yg kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan ttg prinsip manajemen informasi Kebijakan tertulis atau proto3ol 88 ++/"665 ttg RS Pasal 1&C menetapkan persyaratan utk mengembangkan serta menjaga Regulasi RS : kebijakan dan prosedur internal K/P/SP# ttg perubahan regulasi maupun suatu proses dlm RS' meliputi : mengelola kebijakan dan prosedur Pengembangandan eksternal perubahan regulasi Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS Retensi regulasi yg sudah dinyatakan tdk berlaku Pemantauan pelaksanaan regulasi misalnya oleh SP(C REKAM MEDIS PASIEN RS membuat/memprakarsai dan P!K "5/!enkes/Per/(((/"664 memelihara rekam medis utk Regulasi RS : setiap pasien yg menjalani Pedoman pelayanan / asesmen / pemeriksaan penyelenggaraan R! Sistem assessed) atau diobati penomoran R!C R! memuat informasi yg okumen Rekam !edis memadai/3ukup utk mengidentikasi pasien' mendukung diagnosis'  justikasi/dasar pembenaran pengobatan' mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan' dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan R! setiap pasien yg menerima okumen Rekam !edis pelayanan emergensi memuat/men3antumkan jam kedatangan' kesimpulan saat mengakhiri pengobatan' kondisi pasien pada saat dipulangkan' dan instruksi tindak lanjut pelayanan. Kebijakan RS mengidentikasi 88 "5/"66+ ttg Praktik mereka yg berhak utk mengisi Kedokteran rekam medis pasien dan 88 ++/"665 ttg Rumah Sakit menentukan isi dan format rekam P!K "5/!enkes/Per/(((/"664 medis Regulasi RS : Kebijakan Pelayanan Rekam !edis • •

1+ "

!K( 12

1+ &

!K( 14

•

•

•

•

1+ +

!K( 15

1+ -

!K( 15.1

1+ 

!K( 15.1.1

1+ 2

!K( 15."

•

•

Pedoman pelayanan / penyelenggaraan Rekam !edis' beserta lampiran berkas rekam medis yg

-&

1+ 4

!K( 15.&

1+ 5

!K( 15.+

berlaku di RS okumen rekam medis Setelah mengisi 3atatan di rekam okumen Rekam !edis medis setiap pasien' dituliskan  juga identitas penulisnya Sebagai bagian dlm kegiatan 88 "5/"66+ ttg Praktik peningkatan kinerja' rumah sakit Kedokteran se3ara regular melakukan 88 ++/"665 ttg Rumah Sakit asesmen terhadap isi dan P!K "5/!enkes/Per/(((/"664 kelengkapan berkas rekam medis Regulasi RS : pasien Panduan upaya peningkatan mutu RS (ndikator mutu terkait re$ie, pengisian rekam medis okumen : okumen pelaksanaan re$ie, okumen pelaksanaan program mutu KUMPULAN DATA DAN INFORMASI Kumpulan data dan informasi P!K 1+&4/!enkes/Per/(H/"616 mendukung asuhan pasien' SP# Pelayanan Kedokteran manajemen rumah sakit' dan ?asil analisis data dalam program manajemen mutu upaya peningkatan mutu RS RS mempunyai proses utk okumen data mengumpulkan data dan telah okumen pelaporan data menetapkan data dan informasi apa yang se3ara rutin  regular) dikumpulkan utk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di RS' serta agen/badan/pihak lain di luar rumah sakit RS mempunyai proses utk 88 "5/"66+ttg praktik menggunakan atau berpartisipasi kedokteran dalam database eksternal. 88 &/"665 ttg Kesehatan 88 ++/"665 ttg Rumah Sakit P!K "5/!enkes/Per/(((/"664 RS mendukung asuhan pasien' Struktur #rganisasi RS pendidikan' riset' dan manajemen dengan informasi yg tepat ,aktu dari sumber data terkini •

•

•

•

16

!K( "6

• •

11

!K( "6.1

1"

!K( "6."

1&

!K( "1

• •

-+

KELOMPOK III: SASARAN KESELAMATAN PASIEN ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN S##5#% I : Ketepatan (dentikasi Pasien S##5#% II  : Peningkatan Komunikasi Dang *fektif  S##5#% III  : Peningkatan Keamanan #bat Dang Perlu di0aspadai S##5#% I  : Kepastian %epat=;okasi' %epat=Prosedur' %epat=Pasien operasi S##5#%   : Pengurangan Risiko (nfeksi %erkait Pelayanan Pasien S##5#% I  : Pengurangan Risiko Pasien 7atuh N O 1

SASAR AN SKP (

MATERI

DOKUMEN

RS mengembangkan pendekatan A3uan : utk memperbaiki/meningkatkan P!K 151/"611 ttg ketelitian identikasi pasien Keselamatan Pasien RS Regulasi RS : Kebijakan/Panduan (dentikasi Pasien SP# Pemasangan gelang identikasi SP# identikasi sebelum memberikan obat' darah/produk darah' mengambil darah/spe3imen lainnya' pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. RS mengembangkan pendekatan Kebijakan/Panduan utk meningkatkan efekti$itas Komunikasi pemberian komunikasi antar para pemberi informasi dan edukasi yg layanan efektif  SP# komunikasi $ia telp RS mengembangkan suatu K/P/Prosedur mengenai pendekatan utk obat=obat yg high alert memperbaiki/meningkatkan minimal men3akup keamanan obat=obat yg perlu identikasi' lokasi' di,aspadai high-alert) pelabelan' dan penyimpanan obat high alert aftar obat=obatan high alert RS mengembangkan suatu Regulasi RS : pendekatan utk memastikan tepat K/P/SP# pelayanan bedah lokasi' tepat prosedur' dan tepat utk memastikan tepat pasien operasi lokasi' tepat prosedur' dan tepat pasien' termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental SP# penandaan lokasi operasi okumen : $urgery saety chec% list  dilaksanakan dan di3atat •

•

•

•

"

SKP ((

•

•

&

SKP (((

•

•

+

SKP (F

•

•

•

--

-

SKP F

di rekam medis pasien operasi RS mengembangkan suatu Regulasi : pendekatan utk mengurangi risiko Kebijakan/Panduan ?and infeksi yg terkait pelayanan ?ygiene kesehatan. SP# 3u3i tangan SP# lima momen 3u3i tangan •

• •

ok. (mpl : (ndikator infeksi yg terkait pelayanan kesehatan Sosialisasi kebijakan dan prosedur 3u3i tangan RS mengembangkan suatu Regulasi RS : pendekatan utk mengurangi risiko K/P/SP# asesmen dan pasien dari 3edera karena jatuh asesmen ulang risiko pasien jatuh Kebijakan langkah=langkah pen3egahan risiko pasien  jatuh. SP# pemasangan gelang risiko jatuh ok. (mpl : >orm. !onitoring dan e$aluasi hasil pengurangan 3edera akibat jatuh. •

•

S SKP F(

•

•

•

•

-

KELOMPOK I: SASARAN MILENIUM DEELOPMENT GOALS (MDGS) N O 1

SASAR AN S!)s (

MATERI

DOKUMEN

RS melaksanakan program P#B*K  Pelayanan #bstetri Beonatal *mergen3y KomprehensifC utk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

SK irektur RS ttg Pembentukan %im P#B*K  K/P/Panduan ttg : a. Pelayanan Kesehatan !aternal G Beonatus b. Penyelenggaraan P#B*K "+ 7am di RS 3. Ra,at )abung (bu dan ayi d. (nisiasi !enyusui ini dan AS( *ksklusif  e. Pera,atan !etode Kangguru pd ;R f. RS Sayang (bu dan ayi g. Pelaksanaan Rujukan Program : Ren3ana Strategi Ren3ana Kerja G Anggaran Program unit kerja terkait Pelatihan %im P#B*K  ok. (mpl : a. ;aporan kegiatan b. Sertikasi pelatihan P#B*K  3. !o8 Rujukan dgn RS Rujukan d. Botulen Rapat SK irektur RS ttg Pembentukan %im ?(F/A(S K/P/Panduan ttg : a. Pelayanan F@%' AR%' P!%@%' (#' #?A dgn fa3tor risiko (8 dan penunjang di RS b. Pelaksanaan Rujukan Program : Ren3ana Strategi Ren3ana Kerja G Anggaran Pelatihan %im ?(F A(S Pelatihan ?(F A(S pd unit kerja terkait ok. (mpl : a. ;aporan kegiatan b. Sertikasi pelatihan ?(F A(S 3. !o8 Rujukan dgn RS Rujukan A3uan : SK irektur RS ttg Pembentukan %im #%S  % •

•

• • • •

"

S!)s ((

RS melaksanakan penanggulangan ?(F/A(S sesuai dgn pedoman rujukan #?A

•

•

• • • •

&

S!)s (((

RS melaksanakan penanggulangan  % sesuai dgn pedoman strategi #%S

•