Sistem Hepatobilier 17

[SISTEM HEPATOBILIER] HEPATOBILIER]

BLOK 17

PENDAHULUAN

Hepatoma (karsinoma hepatoseluler) adalah tumor ganas hati primer yang berasal dari sel-sel hati (hepatosit). Ada tiga bentuk dari karsinoma hati primer : karsinoma hepatoseluler (80%), karsinoma saluran empedu intrahepatik atau kolangiokarsinoma (20%), dan campuran hepatokolangiokarsinoma hepatokolangiokarsinoma (tidak lazim). Pada 60-80 60 -80 % dari kejadian ini, karsinoma hepatoselular timbul pada sirosis hati, sebaliknya kolangiokarsinoma tidak ada hubungannya hubungannya dengan sirosis. Varian lain yang jarang adalah hepatoblastoma dimana merupakan tumor yang terjadi pada anak kecil, memperlihatkan ciri epitelial hati janin, atau ciri campuran epitelial dan mesenkim, angiosarkoma : mirip dengan yang terjadi di tempat lain, berkaitan dengan pajanan terhadap vinil klorida, arsen, dan Thorotrast (suatu senyawa kontras untuk tiroid pada tahun 1950-an). Karsinoma fibrolamelar merupakan jenis hepatoma yang jarang, yang biasanya mengenai dewasa muda. Penyebabnya bukan sirosis, infeksi hepatitis B atau C maupun faktor resiko lain yang tidak diketahui. Terdapat bukti bahwa jumlah penderita laki-laki lebih besar, hal ini berhubungan dengan prevalensi peminum alkohol, penyakit hati kronik, dan terutama infeksi hepatitis P yang lebih besar terjadi pada laki-laki.

KULIT KEKUNINGAN DAN PERUT MEMBESAR Anamnesis

Anamnesis adalah wawancara antara dokter dengan pasien dan atau keluarganya guna memperoleh data-data pasien yang diperlukan untuk proses pengobatannya. Salah satu masalah yang dialami oleh para dokter adalah sulitnya memperoleh riwayat penyakit dengan baik. Hal ini disebabkan karena pasien seringkali sudah beradaptasi dengan masalah atau

RISKA ULI_102007099

1

[SISTEM HEPATOBILIER] HEPATOBILIER]

BLOK 17

penyakit yang dialami. Pada kondisi tersebut pada umumnya pasien beradaptasi dengan penyakitnya malalui mekanisme penyangkalan, pengabaian, atau adaptif. Identitas. Data identitas sangat penting untuk membantu dokter dalam memberikan penanganan kepada pasien. Ada beberapa penyakit yang berhubungan dengan usia, pekerjaan, keturunan, lingkungan tempat tinggal dan lain-lain. Sumber data. Dapat didapatkan dari pasien sendiri (auto anamnese) maupun dari keluarga/orang yang mengantar pasien (allo anamnese). Keluhan utama. Merupakan keluhan yang yang dirasakan pasien yang menjadi alasan alasan ia datang ke dokter. Penting sekali bagi dokter untuk mendengarkan secara aktif apa yang diungkapkan pasien, menelusurinya sehingga didapatkan data yang akurat mengenai masalah utama pasien. Data hendaknya dirangkum secara jelas menyangkut kronologis yagn mencakup awitan masalah,

keadaan

di

mana

hal

tersebut

terjadi,

manifestasinya,

serta

semua

pengobatannya. Data yang bisa didapat dari hasil anamnesis pada pasien : Keluhan sakit perut ''tumpul'' (dullache) atau rasa penuh di perut daerah kuadran kanan atas. Penderita sering mengeluh tidak nafsu makan, dan berat badan menurun serta terjadi kelemahan umum. Keluhan lain terjadinya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tumor di perut, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dll.

Gejala klinis bervariasi, biasanya dibedakan menjadi enam tipe:

RISKA ULI_102007099

2

[SISTEM HEPATOBILIER]

BLOK 17

1. Klasik, ditandai dengan malaise, anoreksia, berat badan menurun, perut terasa penuh, nyeri epigastrium, hati membesar, berbenjol-benjol, asitosis. 2. Demam, gejala utama demam menggigil, perasaan lemah, nyeri perut kanan atas. Hal ini timbul oleh karena nekrosis sentral tumor atau perdarahan. 3. Abdomen Akut, mula-mula tidak bergejala, kemudian tiba-tiba terjadi nyeri perut hebat, mual, muntah, tekanan darah menurun sampai terjadi renjatan. Biasanya hal ini karena adanya perdarahan tumor. 4. Ikterus, tumor memberi gejala ikterus obstruktif. 5. Metastatik, tanda metastasis pada tulang, kadang-kadang tanpa teraba massa tumor dihati. 6. Tersamar, ditemukan secara kebetulan pada laparotomi dan pada pemeriksaan lain. Kebanyakan pasien hepatoma disertai dengan sirosis hati sebagai penyakit dasarnya. Gejala yang dijumpai tergantung pada keadaan pasien pada waktu datang ke dokter. Pada tahap awal biasanya tidak ada keluhan atau gejala yang khas, tapi kalau sudah sampai stadium lanjut baru teraba hati membesar dengan konsistensi keras, sering berbenjol. Gejala ini paling khas ditemukan disamping adanya asitesis, ikterus, pembesaran limpa, dan bising arteri. Riwayat keluarga, psikososial, orang – orang terdekat. Status kesehatan terakhir, penggunaan obat - obatan tradisional, obat – obat tanpa resep, suplemen / vitamin. Ada atau tidaknya alergi pada pasien, baik terhadap makanan maupun obat – obat tertentu Penggunaan obat untuk penyakit yang dideritanya maupun untuk penyakit lain

Pemeriksaan fisik

RISKA ULI_102007099

3




BLOK 17

Ikterus adalah tanda paling awal banyak penyakit hepar, yang pada masa bayi sering merupakan sinyal bahwa penyakitnya dapat diatasi. Pada anak yang lebih tua dengan ikterus, riwayat keluarga mungkin mengisyaratkan adanya penyakit Wilson, defisiensi antitrypsin α1, sindrom Gilbert, penyakit Byler, sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor, atau infeksi oleh virus hepatitis A atau B.



Hepatomegali mungkin merupakan satu-satunya tanda penyakit hepar. Namun, palpasi tepi hepar dapat menyesatkan sebagai indicator ukuran hepar, karena kontur yang tidak lazim, habitus tubuh, atau pergeseran hepar oleh organ atau massa didekatnya. Karena itu selain memeriksa ada tidaknya nyeri tekan, konsistensi, bentuk, dan perluasan dibawah batas iga, batas hepar juga harus ditentukan. Batas hepar didefinisikan sebagai jarak antara batas bawah hepar dan batas atas pekak hepar yang diperoleh dari perkusi di garis midklavikula kanan. Batas hepar normal diperoleh apabila batas atas terletak dalam 1 cm dari sela iga kelima digaris midklavikula kanan. Pemeriksaan hepar juga mencakup auskultasi permukaan hepar untuk mencari ada tidaknya bruits dan palpasi abdomen untuk mendeteksi limpa atau massa lain.

Pemeriksaan penunjang

 Uji

fungsi hepar : sebagian besar penyakit hepar dapat ditentukan karakternya, dan

keparahan serta sifat umumnya dapat diperkirakan, sangat memadai untuk diagnosis kerja.  Biopsy hepar : analisis kuantitatif jaringan untuk glikogen, lemak, besi, tembaga, dan

komponen lain untuk membuktikan adanya penyakit penimbunan, seperti penyakit Wilson (tembaga), hemokromatis (besi), dan penykit penimbunan glikogen. Pemeriksaan specimen untuk aktivitas enzim tertentu mungkin mengungkapkan defek penyebab penyakit herediter pada hepar. Gambaran histologik parenkim hepar menentukan diagnosis sindrom Reye, sindrom Dubin Johnson, fibrosis hepar congenital, kolestasis intrahepar, hepatitis akut dan kronik, ddefisiensi antitrypsin

1, atresia biliaris ekstrahepar, dan hepatitis neonates

α

(sel raksasa). RISKA ULI_102007099

4


BLOK 17

 Pemeriksaan Laboratorium :

 Bilirubin serum total, bilirubin direk dan indirek.  Darah  Protein serum total, albumin serum, globulin serum.  Kolesterol total.  SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase).  SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase).  Alkali phosphatase.  5 Nukleotidase.  Tes serologik : HbsAg, IgM anti HAV  BSP (Brom Sulphatalein) dll  Untuk mengetahui petanda tumor : Alfa-fetoprotein (AFP) adalah suatu protein

serum normal yang disintesis oleh hati fetal. Kadar AFP meningkat pada 60% sampai 70% dari pasien HCC, dan kadar lebih dari 400 ng/ml adalah diagnostik atau sangat sugestif untuk HCC. Penanda tumor lain untuk HCC adalah des-gamma carboxy prthrombin (DCP) 

Pemeriksaan Radiologi :  Ultrasonografi (USG) : dapat mengenali perubahan pada tekstur dan kontur hepar,

kista koledokus dan batu empedu terdeteksi dengan tingkat keakuratan 95 – 99 %. Tampilan USG yang khas untuk HCC kecil adalah gambaran mosaik, formasi septum, sedangkan HCC dengan diameter kurang dari 2cm mempunyai gambaran cincin yang khas.  CT scan : prosedur pencitraan pilihan bagi anak, pemidaian CT hepar dapat

membedakan antara pengendapan besi, glikogen, dan lemak di intrahepatik serta menghasilkan citra massa hepar yang paling jelas.

RISKA ULI_102007099

5


BLOK 17

 MRI (Magnetic Resonance Imaging) : mengenali perbedaan kimiawi dalam jaringan,

mengidentifikasi tumor dan infiltrate jaringan dengan sensitivitas yang setara dengan CT scan, memperlihatkan lesi parenkim difus sama efisiennya dengan yang dihasilkan

oleh

pencitraan

radionuklida,

dan

menyaingi

radiografi

dalam

menentukan lesi kistik dan dilatasi duktus.  PTC (Percutans Transhepatic Colangiography) : pemasangan sebuah jarum ke dalam

parenkim hepar, menyuntikkan secara langsung kontras kedalam duktus intrahepar yang melebar, dan merupakan metode yang aman dan presisi untuk visualisasi anatomi saluran empedu.  ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography) : penyuntikan langsung

medium kontras ke dalam duktus biliaris komunis melalui ampula Vateri memberikan citra terinci duktus empedu ekstrahepar dan cabang biliaris intrahepar utama.

Diagnosis : DD

HEPATOMEGALI DEFINISI

Pembesaran Hati (Hepatomegali) adalah membesarnya hati melebihi ukurannya yang normal.

PENYEBAB

Penyebab yang sering ditemukan:



Alkoholisme



Hepatitits A



Hepatitis B



Gagal jantung kongestif (CHF, congestive heart failure)



Leukemia

RISKA ULI_102007099

6




Neuroblastoma



Sindroma Reye



Karsinoma hepatoseluler



Penyakit Niemann-Pick



Intoleransi fruktosa bawaan



Penyakit penimbunan glikogen



Tumor metastatik



Sirosis bilier primer



Sarkoidosis



Kolangitis sklerotik



Sindroma hemolitik-uremik.

BLOK 17

GEJALA

Hati yang membesar biasanya tidak menyebabkan gejala. Tetapi jika pembesarannya hebat, bisa menyebabkan rasa tidak nyaman di perut atau perut terasa penuh. Jika pembesaran terjadi secara cepat, hati bisa terasa nyeri bila diraba. DIAGNOSA

Ukuran hati bisa diraba/dirasakan melalui dinding pe rut selama pemeriksaan fisik. Jika hati teraba lembut, biasanya disebabkan oleh hepatitis akut, infiltrasi lemak, sumbatan oleh darah atau penyumbatan awal dari saluran empedu. Hati akan teraba keras dan bentuknya tidak teratur, jik a penyebabnya adalah sirosis.

Benjolan yang nyata biasanya diduga suatu kanker.

Pemeriksaan lainnya yang bisa dilakukan untuk membantu menentukan penyebab membesarnya hati adalah: - rontgen perut - CT scan perut - tes fungsi hati.

RISKA ULI_102007099

7


BLOK 17

PENGOBATAN

Pengobatan tergantung kepada penyebabnya. HEPATITIS VIRUS

Hepatitis merupakan suatu peradangan hingga terjadi nekrosis sel hati. Etiologi penyakit ini bisa berupa infeksi dan non infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh virus hepatotropik (A-G, Epstein Bar Virus, CMV), bakteri, protozoa (toxoplasma), parasit (amoeba). Penyebab yang lain dapat berupa autoimun, keganasan, obat-obatan (paracetamol, antikonvulsan dan sitostatika), penyakit metabolik lain (WillsonDisease, defisiensi alfa 1 antitripsin). AGEN PENYAKIT

Agen penyebab dari dari hepatitis virus dapat secara umum dapat berupa HAV, HBV, HCV, HDV, dan HEV, sedangkan HFV dan HGV lebih jarang terjadi. Secara umum gejala klinik dari hepatitis ini hampir sama. Gejala klinik berkisar dari subklinis asimptomatik hingga infeksi akut yang fatal. Bentuk hepatitis yang lebih dikenal adalah HAV yang dikenal hepatitis infeksiosa dan HBV yang lebih dikenal dengan hepatitis serum. ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

HEPATITIS VIRUS A

Virus hepatitis A merupakan virus RNA kecil berdiameter 27 nm yang dapat dideteksi di dalam feses pada akhir masa inkubasi dan fase praikterik. Sewaktu timbul ikterik, antibodi terhadap HAV dapat diukur dalam serum. Awalnya kadar IgM anti HAV meningkat tajam, setelah masa akut antibodi IgG anti HAV menjadi dominan dan bertahan seterusnya. Keadaan karier tidak pernah ditemukan. HAV terutama ditularkan peroral dengan menelan makanan yang terkontaminasi feses.

HEPATITIS VIRUS B

Virus Hepatitis B merupakan virus DNA berselubung ganda berukuran 42 nm yang memiliki lapisan permukaan dan bagian inti. Penanda serologis yang khas pada HBV adalah HBsAg, yang positif kira-kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis dan biasanya menghilang pada masa konvalesen dini tetapi dapat pula bertahan hingga 4-6 bulan. Penanda yang muncul berikutnya biasanya HBcAg, tidak terdeteksi secara rutin dalam serum penderita. Antibodi yang muncul berikutnya adalah anti HBs. Antibodi ini muncul setelah infeksi membaik dan berguna RISKA ULI_102007099

8


BLOK 17

untuk memberikan kekebalan jangka panjang. Antigen e merupakan bagian HBV yang larut dan timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg dan menghilang beberapa minggu sebelum HBsAg menghilang. Cara penularan HBV adalah melalui parenteral dan menembus membran mukosa, terutama melalui hubungan seksual. Masa inkubasi rata-rata 60-90 hari. HBsAg ditemukan hampir pada seluruh cairan tubuh orang yang terinfeksi. Kelompok risiko tinggi penyakit ini adalah: 1. Imigran dari daerah endemis HBV 2. Pengguna obat IV yang sering bertukar jarum dan alat suntik 3. Pelaku hubungan seksual dengan banyak orang atau dengan orang terinfeksi 4. Pria homoseksual yang secara seksual aktif 5. Pasien rumah sakit jiwa 6. Narapidana pria 7. Pasien hemodialisis dan penderita hemophilia yang menerima produk tertentu dari plasma 8. Kontak serumah dengan karier HBV 9. Pekerja social dibidang kesehatan 10. Neonatus yang lahir dari ibu yang terinfeksi.

HEPATITIS VIRUS C

HCV

merupakan virus RNA Single Stranded, linier, berdiameter 50-60 nm. Telah

digunakan pemeriksaan imun enzim untuk mendeteksi antibodi terhadap HCV, namun pemeriksaan ini banyak juga menghasilkan negative palsu sehingga digunakan pemeriksaan rekombinan assay (RIBA). Seperti HBV, HCV juga diyakini ditularkan melalui jalur parenteral, penggunaan obat IV, dan transfusi darah. Masa inkubasi berlangsung 15 sampai 160 hari dengan rata-rata 50 hari.

HEPATITIS VIRUS D

Virus hepatitis D merupakan virus RNA yang tidak biasa, karena membutuhkan HBsAg untuk berperan sebagai lapisan luar partikel yang infeksius. Sehingga hanya penderita positif HBsAg yang dapat terinfeksi HDV. HDV dapat timbul sendiri sebagai infeksi akut, infeksi kronis atau ko infeksi atau super infeksi dengan HBV.

HEPATITIS VIRUS E RISKA ULI_102007099

9


BLOK 17

HEV adalah virus RNA Single Stranded yang tidak berkapsul. HEV adalah sejenis hepatitis non A non B yang ditularkan secara enterik melalui fekal oral. Penyakit ini paling sering menyerang usia dewasa muda sampai pertengahan dengan angka mortalitas 1-2% dalam populasi umum. Masa inkubasi sekitar 6 minggu. GAMBARAN KLINIS

Perjalanan penyakit ini dimulai dari fase inkubasi sampai dengan fase konvalesen, yaitu sebagai berikut: 1. Fase inkubasi: masuknya virus hingga timbulnya gejala. 2. Fase prodormal: fase antara timbulnya keluhan pertama (demam ringan, malaise, myalgia, anorexia, mual hingga timbul ikterus. 3. Fase ikterus: timbul 5-10 hari setelah gejala prodormal, disertai membaiknya gejala prodormal. 4. Fase konvalesen: mula-mula keluhan hilang, perbaikan hepatomegali dan gangguan fungsi hati menyusul dalam 9 minggu (HAV) sampai 16 minggu (HBV). Spectrum luas dari asimptomatik hingga gagal hati. Sindrom klinis hampir sama, yaitu prodormal non spesifik, gejala gastrointestinal dan gejala flu. Awitan mendadak pada HAV dan HEV. Demam jarang terjadi kecuali pada HAV, serum sickness like syndrome pada 10% HBV. Gejala prodormal menghilang pada keadaan ikterus, kecuali anoreksia dan malaise. Dapat ditemukan adanya hepatomegali dan splenomegali. Gambaran laboratorium pada penderita hepatitis yaitu: 1. SGOT dan SGPT meningkat 2. Bilirubin jarang melebihi 10 mg/dl kecuali dengan kolestasis 3. Alkali fosfatase normal atau sedikit meningkat 4. Masa protrombin normal atau sedikit meningkat 5. Albumin normal atau sedikit menurun 6. Darah tepi normal atau leukopeni ringan. PERLEMAKAN HATI

Tampaknya lemak dalam sel hati menunjukkan, bahwa dalam tubuh terdapat ketidakseimbangan proses normal yang mempengaruhi kadar lemak di dalam dan di luar jaringan hati akibat gangguan metabolisme. Beberapa mekanisme pada taraf sel agaknya tersangkut dalam pembentukan perlemakan hati, yaitu :

RISKA ULI_102007099

10


BLOK 17

 Pengangkutan lemak dari tepi ke hati yang bertambah  Sintesis lipoprotein yang berkurang dengan akibat berkurangnya mobilisasi lemak dari

hati  Penggunaan lemak dalam sel hati yang berkurang  Sintesis lemak dalam sel hati yang bertambah  Pinositosis chylomikron selama hiperlipemi postprandial yang bertambah

Bila perlemakan itu berlangsung lama, maka dapat tampak kista lemak yang berukuran lebih besar dari sel hati biasa. Kista lemak itu terjadi akibat berpadunya beberapa sel yang berlemak. Tampak susunan sel berinti banyak, dan letak inti ditepi sel. Kista lemak itu memungkinkan penimbunan lemak yang lebih banyak. Distribusi perlemakan dapat berbercak, zonal atau merata. Sebabnya banyak, misalnya penyakit gizi, hypoksia, keracunan, alkoholisme, orang gemuk, diabetes mellitus, terlalu banyak makan karbohidrat, penyakit hormone. ABSES ( LIVER ABSCESSES)

Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekbrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati. Dan sering timbul sebagai komplikasi dari peradangan akut saluran empedu. (Robins, et al, 2002). Bakteri ini bisa sampai ke hati melelui: 1) kandung kemih yang terinfeksi. 2) Luka tusuk atau luka tembus. 3) Infeksi didalam perut., dan 4) Infeksi dari bagian tubuh lainnya yang terbawa oleh aliran darah. Gejalanya berkurangnya nafsu makan, mual dan demam serta bisa terjadi nyeri perut. (Schoonmaker, D., 2003). Pada umumnya abses hati dibagi dua yaitu abses hati amebik (AHA) dan abses hati pyogenik (AHP). AHA merupakan komplikasi amebiasis ekstraintestinal yang sering dijumpai di daerah tropik/ subtropik, termasuk indonesia. Abses hepar pyogenik (AHP) dikenal juga sebagai RISKA ULI_102007099

11


BLOK 17

hepatic abscess, bacterial liver abscess, bacterial abscess of the liver, bacterial hepatic abscess. (Aru, W. S., 2002) Pada era pre-antibotik, AHP terjadi akibat komplikasi appendisitis bersamaan dengan pylephlebitis. Bakteri phatogen melalui arteri hepatika atau melalui sirkulasi vena portal masuk ke dalam hati, sehingga terjadi bakteremia sistemik, ataupun menyebabkan komplikasi infeksi intra abnominal seperti divertikulitis, peritonitis dan infeksi post operasi. (Robins, et al, 2002). PATOGENESIS

Hati adalah organ yang paling sering terjadinya abses. Abses hati dapat berbentuk soliter atau multipel. Hal ini dapat terjadi dari penyebaran hematogen maupun secara langsung dari tempat terjadinya infeksi di dalam rongga peritoneum. Hati menerima darah secara sistemik maupun melalui sirkulasi vena portal, hal ini memungkinkan terinfeksinya hati oleh bakteri tersebut. (Aronen, H. J., 2006) MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi sistemik AHP lebih berat dari pada abses hati amebik. Dicurigai adanya AHP apabila ditemukan sindrom klinis klisik berupa nyeri spontan perut kanan atas, yang di tandai dengan jalan membungkuk kedepan dengan kedua tangan diletakan di atasnya.( Herrero, M., 2005). Demam/panas tinggi merupakan keluhan yang paling utama, keluhan lain yaitu nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, dan disertai dengan keadaan syok. Apabila AHP letaknya dekat digfragma, maka akan terjadi iritasi diagfragma sehingga terjadi nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk ataupun terjadi atelektesis, rasa mual dan muntah, berkurangnya nafsu makan, terjadi penurunan berat badan yang unintentional,( Tukeva, T. A. et al, 2005). DIAGNOSIS

RISKA ULI_102007099

12


Penegakan

diagnosis

dapat

ditegakan

melalui

BLOK 17

anamnesis,

pemeriksaan

fisik,

laboratorium, serta pemeriksaan penunjang.

Diagnosis : WD

Untuk tumor dengan diameter lebih dari 2 cm, adanya penyakit hati kronik, hipervaskularisasi arterial dari nodul (dengan CT atau MRI) serta kadar AFP serum



400ng/mL

adalah diagostik. Criteria diagnostic HCC menurut Barcelona EASL Conference Criteria sito-histologis Criteria non-invasif (khusus untuk pasien sirosis hati) : Criteria radiologis : koinsidensi 2 cara imaging (USG/CT-spiral/MRI/angiografi) 

Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial

Criteria kombinasi : satu cara imaging dengan kada AFP serum : 

Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial



Kadar AFP serum  400ng/mL Diagnosis histologist diperlukan bila tidak ada kontraindikasi (untuk lesi berdiameter > 2

cm) dan diagnosis pasti diperlukan untuk menetapkan pilihan terapi. Untuk tumor berdiameter kurang dari 2 cm, sulit menegakkan diagnosis secara noninvasif karena beresiko tinggi terjadinya diagnosis negative palsu akibat belum matangnya vaskularisasi arterial pada nodul. Bila dengan cara imaging dan biopsy tidak diperoleh diagnosis definitive, sebaiknya ditindaklanjuti dengan pemeriksaan imaging serial setiap 3 bulan sampai diaknosis dapat ditegakkan.

Etiologi

HBV RISKA ULI_102007099

13


BLOK 17

Umur saat terjadi infeksi merupakan faktor risiko terpenting, karena infeksi HBV pada usia dini berakibat akan terjadinya persistensi (kronisitas). Karsinogenitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktivitas protein spesifik-HBV. Koinsidensii infeksi HBV dengan pajanan agen inkogenik seperti aflatoksin dapat menyebabkan terjadinya HCC tanpa melalui sirosis hati (HCC pada hati non sirotik). HCV Di daerah hiperendemik, seperti Taiwan, prevelensi anti-HCV jauh lebih tinggi pada kasus HCC dengan HBsAg-negatif. Pada kelompok pasien panyakit hati akibat transfusi darah dengan anti-HCV positif, interval antara saat transfusi hingga terjadinya HCC dapat mencapai 29 tahun. Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktivitas nekroinflamasi kronik dan sirosis hati. Obesitas Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya non-alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian berlanjut menjadi HCC

Diabetes melitus (DM) DM dapat menjadi perlemakan hati dan NASH. Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker Alkohol Alkohol bersifat dose dependent sehingga hanya terjadi pada peminum berat (>50 -70 g/hari dan berlangsung lama) dan berlangsung melalui sirosis hati. Sirosis hati Sirosis hati sering disebut-sebut sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya KHS, bahkan tidak jarang ditemukan sirosis hati bersama-sama dengan KHS. Kemungkinan timbulnya KHS pada sirosis hati adalah hiperplasia nodular yang berubah menjadi adenomata multipel dan RISKA ULI_102007099

14


BLOK 17

kemudian berubah menjadi karsinoma yang multipel. Namun demikian tidak semua jenis sirosis hati mempunyai risiko menjadi KHS. Infeksi Infeksi Clonorcis dan sistosomiasis dapat menyebabkan terjadinya KHS atau karsinoma kolangioselular. Patogenesis terjadinya karsinoma pada infeksi ini belum diketahui. Obat-obat penduduk asli dan zat-zat hepatotoksik : Zat-zat hepato-karsinogenik yang telah dibuktikan pada percobaan-percobaan dengan binatang ada berpuluh-puluh jumlahnya, misalkan : golongan aromatic amine, aromatic amide, zat warna azo, nitrosamine, ethionine, thiourea, alkaloid pyrrolizidine dan sebagainya. Apakah zat-zat tersebut juga karsinogenik bagi manusia masih merupakan pertanyaan. Alkohol jelas dapat menyebabkan kerusakan hati dan kerusakan ini merupakan predisposisi untuk timbulny karsinoma. Pengaruh pencemaran lingkungan : Zat-zat pencemar lingkungan telah dipikirkan sebagai faktor penyebab hepatoma. Maleichydrazide sangat hepatokarsinogenik untuk tikus. Akibat kontaminasi ini, dalam setahun seseorang dapat memakan zat ini dalam dosis sebesar 12 kali dosis yang diperlukan untuk menyebabkan kanker. Tetapi inipun dapat dianggap tak berpengaruh di Afrika di mana pencemaran alam masih sedikit sekali.

Parasit : Kemungkinan Clonorchis sinensis sebagai parasit penyebab karsinoma hati di Tiongkok selatan, tetapi kelainan yang didapati terutama adalah adenokarsinoma saluran empedu intrahepatik. Tingginya insidens hepatoma di daerah Tumen dihubungkan dengan infestasi yang luas dari parasit Opistor chis. Pengaruh malnutrition : RISKA ULI_102007099

15


BLOK 17

Diet tertentu dapat mempeagaruhi efek karsinogenik berbagai zat pada percobaanpercobaan, diet tanpa cholin saja dapat menimbulkan kanker hati pada binatang percobaan. Data-data ini dan fakta bahwa hepatoma banyak ditemukan pada masyarakat dengan diet yang jelek. Hipotesa ini didukung oleh data bahwa kwashiorkor ditemukan secara meluas di daerah-daerah di mana insidens hepatoma tinggi. Selain itu telah diketahui bahwa kwashiorkor dapat menyebabkan perlemakan hati yang luas, sehingga ada yang memikirkan kemungkinan rangkaian malnutrition perlemakan hati cirrhosis kanker. Ini adalah pendapat yang salah karena perlemakan hati akibat kwashiorkor tidak pernah menyebabkan cirrhosis. Disamping itu sejauh ini tidak ditemukan korelasi geografik antara tingkat gizi, defisiensi zat makanan khusus dan kanker hati. Sebagai contoh, di banyak daerah di India dan Amerika Latin ditemukan malnutrition yang luas, tetapi sedikit ditemukan karsinoma hati. Pengaruh Aflatoxin : Aflatoxin adalah sejenis toksin yang dihasilkan oleh jamur-jamur Aspergilus danPennicilium. Aflatoxin ini ditemukan dalam kacang tanah pada tahun 1960 di Inggris yang menyebabkan kematian 100.000 ekor kalkun. Pada penyelidikan belakangan didapatkan bahwa aflatoxin adalah suatu zat hepatokarsinogenik yang kuat sekali, dapat menimbulkan hepatoma pada berbagai jenis binatang. Dari sini diambil hipotesa bahwa zat inilah yang menyebabkan karsinoma hati pada berbagai daerah. Hal yang mendukung hipotesa ini adalah ditemukannya aflatoxin dalam dosis tinggi dalam berbagai jenis makanan sehari-hari : beras,jagung, ubi kayu, kacang tanah, oncom, tembakau, susu dan sebagainya.

Patofisiologi

Mekanisme karsinogenesis karsinoma hati belum sepenuhnya diketahui. Apapun agen penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran sel hati yang diinduksi oleh cedera dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan RISKA ULI_102007099

16


BLOK 17

oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetic seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen selular atau inaktivasi gen supresor tumor. Hepatitis virus kronik, alcohol dan penyakit hati metabolic seperti hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin- α1, mungkin menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini. Dilaporkan bahwa HBV dan mungkin juga HCV dalam keadaan tertentu juga berperan langsung pada pathogenesis molecular HCC. Aflatoksin dapat menginduksi mutasi pada gen supresor tumor p53 dan ini menunjukkan bahwa factor lingkungan juga berperan pada tingkat molecular untuk berlangsungnya proses hepato karsinogenesis. Hilangnya heterozigositas juga dihubungkan dengan inaktivasi gen supresor tumor. LOH atau delesi alelik adalah hilangnya satu salinan (kopi) dari bagian tertentu suatu genom. Infeksi HBV dihubungkan dengan kelainan di kromosom 17 atau pada lokasi di dekat gen p53. Oleh karena itu, HBV mungkin berperan sebagai agen mutagenic insersional non-selektif. Diwilayah endemic HBV ditemukan hubungan yang bersifat dose-dependent. Mutasi ini spesifik untuk HCC dan tidak memerlukan integrasi HBV kedalam DNA tumor. Mutasi gen p53 terjadi pada sekitar 30% kasus HCC didunia, dengan frekuensi dan tipe mutasi yang berbeda menurut wilayah geografik dan etiologi tumornya. Infeksi kronik HCV dapat berujung pada HCC setelah berlangsung puluhan tahun dan umumnya didahului oleh terjadinya sirosis. Ini menunjukan peranan penting dari proses cedera hati kronik diikuti oleh regenerasi dan sirosis pada proses hepatokarsinogenesis oleh HCV. Untuk proliferasi karsinoma hati yang diduga berperan penting adalah vascular endothelial growth factor dan basic fibroblast growth factor berkat peran keduanya pada proses angiogenesis.

Penatalaksanaan

RISKA ULI_102007099

17


BLOK 17

Karsinoma hati pada umumnya sukar diobati baik dengan operasi maupun dengan sitostatika, sebab biasanya pasien datang pada stadium lanjut dan sudah terjadi metastasis ke organ-organ sekitarnya.

1. Kemoterapi Obat-obat sitostatik bukan merupakan pengobatan yang efektif pada karsinoma hati. Yang banyak digunakan adalah 5 fluorourasil (5 FU) dan adriamisin, yang diberikan secara intra-vena, dengan memasang selang polietilen melalui arteri femoralis, obat sitostatik tersebut disuntikkan secara teratur setiap minggu. Dicoba pula dengan cara pemberian langsung melalui arteri hepatika. Dengan cara demikian diharapkan di dalam sirkulasi hati konsentrasi obat tersebut cukup tinggi, namun hasilnya masih belum memuaskan. Terakhir dengan cara implantable pump memakai obat 5 fluoro-2deoksirubin (FUDR), yaitu dengan memasang pompa subkutan. 2. Radiasi Pada umumnya tidak banyak perannya, karena karsinoma hati tidak sensitif terhadap radiasi, dan sel hati yang normal sangat peka terhadap radiasi. 3. Embolisasi Akhir-akhir ini dikembangkan suatu cara embolisasi transkateter arteri hepatik (TAE = transcatheter hepatic artery embolization). Cara ini merupakan pilihan pada pasienpasien yang dilakukan operasi, yaitu dengan cara menyuntikkan gel-foam melalui arteri hepatika. Jaringan tumor yang mendapat aliran darah dari arteri tersebut akan mati kerena tidak mendapat suplai makanan. Cara ini tidak boleh dilakukan apabila ada trombus vena porta oleh tumor, oleh karena terjadi kehilangan suplai darah total dan terjadi kegagalan hati dengan cepat. Penyuntikan alkohol: cara ini yang disebut percutaneous alcohol injection (PAI) yaitu penyuntikan alkohol etanol langsung ke dalam tumor dengan tuntunan ultrasonografi. 4. Pembedahan

RISKA ULI_102007099

18


BLOK 17

Seperti pada tumor ganas lainnya, pengobatan terbaik adalah dengan pembedahan. Pembedahan akan berhasil dengan baik apabila tumor masih relatif kecil dan hanya pada satu lobus. Di samping itu keberhasilan pembedahan dipengaruhi pula oleh faktor-faktor misalnya lokasi tumor, besarnya tumor, obstruksi vena porta intra hepatik oleh invasi tumor, adanya nodul-nodul metastasis, tidak terdapat tanda-tanda sirosis. Pembedahan yang dilakukan dengan cara segmentektomi atau sub-segmentektomi sebaiknya dengan tuntunan ultrasonografi intra-operasi. Dengan cara ini kita dapat mengontrol banyaknya jaringan hati yang masih bisa ditinggalkan, yang nantinya akan menjalankan fungsi hati. Pada follow up sesudah operasi perlu diperiksa ultrasonografi dan alfa feto protein secara berkala.

Komplikasi

Pada kasus kanker, metastasis adalah hal yang paling sering terjadi. Metastasis intrahepatik dapat melalui pembuluh darah, saluran limfe, atau infiltrasi langsung. Metastasis ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatica, vena porta, atau vena cava. Dapat terjadi metastasis pada varises esophagus dan di paru. Metastasis sistemik seperti ke kelenjar getah bening di porta hepatic tidak jarang terjadi, dan dapat juga sampai di mediastinum. Bila sampai di peritoneum dapat menimbulkan asites hemoragik, yang berarti sudah memasuki stadium terminal. Kalau sudah sampai pada stadium ini maka akan cepat menyebabkan kematian.

Prognosis

Pada umumnya prognosis karsinoma hati adalah buruk. Tanpa pengobatan biasanya terjadi kematian kurang dari satu tahun sejak keluhan pertama. Pada pasien karsinoma hati stadium dini yang dilakukan pembedahan dan diikuti dengan pemberian sitostatik, umur pasien dapat diperpanjang antara 4-6 tahun, sebaliknya pasien HCC stadium lanjut mempunyai masa hidup yang lebih pendek. RISKA ULI_102007099

19


BLOK 17

Kesimpulan

Dari pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa sirosis hati dan karsinoma hati adalah penyakit yang dapat menimbulkan gejala dan komplikasi asites serta ikterus. Dan kedua penyakit ini tergolong penyakit yang berbahaya dengan angka mortalitas yang cukup tinggi.

RISKA ULI_102007099

20

Sistem Hepatobilier 17

Recommend Documents