Sintesis Del Método Clínico en Psicología

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Dos elementos ,orman el +icio clínico: el observador 4 el inter3retador. El 3rimero es de3endiente 3ramente de los sentidos! tal como na visi1n de na manc0a ct5nea! la 3al3aci1n de n tmor! la ascltaci1n de n so3lo. 9o es ase'ible este elemento al 3rimer venido ! 3es se relaciona con la a-de&a "

sensorial de cada observador 4 la edcaci1n de la misma/ El elemento inter3retador exi-e! no s1lo conocimientos 3ro,ndos 4 lar-a 3r5ctica! sino n cierto -rado de 3ers3icacia 4 an de intici1n llamada vl-armente o+o clínico! 'e da n +sto valor a los 0ec0os observados re,iri*ndolos o atrib4*ndolos a ss verdaderas casas/ . 

Es decir! los datos 3ercibidos son leídos desde na con,i-raci1n co-nitiva 'e les da sentido 3ero 'e! an antes! orienta la 3erce3ci1n 0acia a'ellos datos 'e ,orman 3arte de la teoría del ob+eto a 3ercibir. irada 4 marco de conocimiento se im3re-nan mtamente: s1lo se bsca ver a'ello 'e 4a se sabía. Todo el arte consiste en la a-r3aci1n adecada de lo 3ercibido! en con,i-raciones si-ni,icativas. En otras 3alabras! es la mirada del médico la $ue es%ruc%ura la en"ermedad.

En n an5lisis crítico de la medicina como ciencia 3ositiva! ocalt dice 2a mirada m*dica; (se reali&a);en n mndo de constante visibilidad;/. En las 3ostrimerías del si-lo <=>>> 4 comien&os del <>< el cambio del mbral de lo visible 3rodce cambios en la relaci1n entre lo visible 4 lo invisible: esto 0i&o a3arecer ba+o la mirada 4 en el len-a+e;lo 'e antes no estaba en s dominio/. %ontina ocalt la mirada m*dica es la 'e abre el secreto de la en,ermedad! 4 esta visibilidad es la 'e 0ace a la en,ermedad 3enetrable a la 3erce3ci1n. 2a alteraci1n del cam3o es 3or derec0o 3ro3io modi,icaci1n en la mirada 4 3or la mirada/.

?@

"Ab. %ontribciones del 3sicoan5lisis.

1 El

novato

2 ¿Foucault? +  He

subrayado esta frase porque ella toca un aspecto esencial de mi planteo: las lecturas clínicas modifican el campo y la mirada, en la medida que esta ltima no se diri!e solo a su ob"eto, sino que tambi#n $acia el clínico, como inte!rante del campo% & Foucault, '% (aissance de la )linique, *aris, 1&, *-F%

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En tanto 3rocedimiento tera3*tico! tambi*n el 3sicoan5lisis 0ereda la tríada característica de la clínica m*dica: escc0ar (3ercibir! re-istrar)! 3ensar! inter3retar. El psicoan#lisis apor%a al mé%odo clínico:

AEl traba+o con el inconsciente! con lo latente! con lo 'e no se ve ni se o4e! sino 'e se dedce. AProdce na r3tra e3istemol1-ica con na inter3retaci1n 'e estaba constreBida 3or los límites de lo 3erce3tible. AEl re-istro del ,en1meno trans,erencial! tanto en el ob+eto clínico como en el 3ro3io 3sicoanalista (contratrans,erencia) A2a bs'eda del 3or'*/ etiol1-ico 'e sb4ace 4 es ocltado 3or el síntoma. A2a ,rstraci1n de la demanda de resolci1n inmediata del síntoma estableciendo en s l-ar! otro es3acio: el del descbrimiento. AEl establecimiento del encadre. Por s 3arte! el Psicodrama a3orta: •

El -r3o como con,i-raci1n alternativa a la sitaci1n biA3ersonal (an en dia-n1stico! como en el -r3o CED)

•

El conce3to de medici1n 4 -ra,icaci1n de relaciones inter3ersonales a trav*s de la sociometría (5tomo social! test sociom*trico)

•

El conce3to de a'í 4 a0ora

•

2a ,iloso,ía del momento: locus, matriz, status nascendi: todo conflicto o todo síntoma tiene un locus, un lugar, una matriz, un origen, y un desarrollo o status nascendi 

•

Investigacin en accin !"undamentos, p#g. $%&

"Ac. 2a sitaci1n clínica &C'mo se produce(

") Existencia de na demanda! o re'erimiento! motivada 3or na carencia! dolor! dese'ilibrio! an-stia! insatis,acci1n! síntomas. ocalt 3lantea 'e 0a existido desde los albores de la 0manidad na

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relaci1n ,antasm5tica entre s,rimiento 4 saber . Celaci1n asim*trica 

entre consltante 4 consltado: ambos est5n ,ocali&ando s mirada sobre lo 'e le scede a no de los dos. El consltado no es mirado clínicamente (es mirado! 3ero de otro modo). 9o 0a4 intercambio sim*trico de in,ormaci1n 4 la 3restaci1n de servicios es nidireccional. 2a 3sicolo-ía clínica es  el es%udio del )om*re en si%uaci'n/. Se 3ede estar en sitaci1n/ ca3tando! 3ercibiendo! la ma4or cantidad de variables/ 'e intervienen en la misma! lo 'e 3osibilita al s+eto la ado3ci1n de condctas modi,icadoras de la sitaci1n o! 3or el contrario! se est5 merced de ella . 

De,inimos la sitaci1n en relaci1n con n cam3o din5mico! en el cal con,l4en 3ersonas! actitdes! condctas dentro de n determinado contexto! en n es3acio 4 n momento tem3oralmente delimitados (na entrevista! na sesi1n! na clase! na ,iesta! na asamblea! etc.). 2a sitaci1n es na nidad anali&able/! en virtd de s ,initd tem3oral. Un con+nto de sitaciones 'e se sceden en distintos momentos en n 3eríodo ma4or de tiem3o 'e el de na sola nidad! constit4en n 3roceso (n con+nto de sesiones! n semestre). Cuando una si%uaci'n +)umana, es%# pau%ada +reulada, por un encuadre ! uno o -arios de sus in%eran%es procede por medio de la unidad de operaci'n +indaar dianos%icar operar, la denominamos si%uaci'n clínica.

"A d. El encadre Este conce3to 3roviene de la metodolo-ía 3sicoanalítica. Se trata de a'ellos as3ectos 'e deben 3ermanecer constantes! 3ara brindar n marco de relativa invariabilidad 'e 3ermita la observaci1n de los mlti3les 4 cambiantes ,en1menos 'e sr-en en el 3roceso. El encadre tiene tres ,ndamentos 3rinci3ales: aA Tem3oral: invariabilidad en el tiem3o de cada encentro! entrevista o sesi1n clínica. . Foucault, '% 0 )astilla

(aissance de la clinique, paris, 1/&% *-F% del *ino, )% ial#ctica de la persona, dial#ctica de la situacin, 3arcelona, 142, 3olsillo%

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bA Feo-r5,ico: invariabilidad del contexto! -abinete! des3ac0o! institci1n! etc.! donde tienen l-ar los encentros. cA De distribci1n de roles. Una clara asnci1n 4 des-lose de roles. El clínico es el 3ro,esionista consltado. S tarea es colaborar con el consltante. 9o 0a4 intercambio sim*trico de in,ormaci1n. El ob+eto de estdio es el consltante. En canto al ob+eto de estdio/ oreno a-re-a la 3osibilidad de 'e el s+eto sea al mismo tiem3o n investi-ador en acci1n. Gmerita na aclaraci1n en na nota al 3ie. Tambi*n ,orman 3arte del encadre las condiciones del contrato 'e se establece entre las 3artes en canto a la remneraci1n econ1mica 'e deven-ar5 la 3restaci1n del servicio. El encadre 3ermite delimitar: el consltante sabe con $uien (rol)! donde (es3acio) ! cuando (tiem3o) ser5 atendido. 2as r3tras 4 las trans-resiones al encadre 0an sido abndantemente tratadas en los escritos 3sicoanalíticos! en es3ecial en las comnicaciones clínicas. Ha4 -randes coincidencias en seBalar 'e dic0as r3tras! al amena&ar la constancia! invaden e irrm3en dentro del 3roceso. Esto 3rovoca 'e el analista interven-a 3ara reestablecer el encadre alterado 4 volverlo a s l-ar de marco/ del 3roceso. Se tiende así a mantener el encadre como ,ondo de na -estalt 3ara 'e las ,i-ras velvan a ser las emer-entes del 3roceso. Tambi*n 0a4 coincidencias en a,irmar 'e esas r3tras 4 ata'es al encadre son consecencias del mismo 3roceso! 3or la calidad de las emociones 4 ansiedades 'e *ste des3ierta. Si dentro del 3roceso 3eden sr-ir ambi-Iedades! ddas! con,siones! no claridades/ 4 convertirse todas ellas en material de an5lisis! el encadre no 3ede estar s+eto a ambi-Iedades ni arbitrariedades. enos an 3ede ser  alterado nilateralmente 3or 3arte del -arante de s constancia: el analista 4! en nestro caso! el Psic1lo-o %línico. le-er dice 'e el encadre es n  no proceso, en el sentido de 'e son las constantes! dentro de c4o marco se da el 3roceso/ PGF. @7 ernando Ulloa considera 'e nnca 0a4 encadres 'ímicamente 3ros en n sentido clínico. 2o im3ortante es saber '* es 3ertinente 0acer 4 c5l es el 'e0acer 3ro3io del clínico. Presenta tambi*n los catro 3ar5metros de n

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encadre clínico! 'e se a3lican tanto al cam3o sobre el 'e el clínico traba+a como al clínico mismo 4 s 3roceder. Estos 3ar5metros son: ") %ondiciones materiales del cam3o clínico: 9o se re,iere solamente al escenario material sino al clima de ese 5mbito. Pede 0ablarse de climas clínicos/ 'e son ,acilitadores o no de ciertos aborda+es. ) Pro4ecto  ob+etivos 3ro3estos en la tarea clínica: G'í se destacan los ob+etivos del traba+o en con+nto! así como las demandas del 3aciente 4 los acerdos 3ara le-itimarlas 'e conclir5n en n 3ro4ecto es3ecí,ico 3ara ese cam3o. @) Es'ema cientí,ico! metodol1-ico 4 t*cnico: Es im3ortante ex3lorar  constantemente esta tríada! no solo en relaci1n a la >nstitci1n donde se traba+a! sino tambi*n al clínico 4 s 3roceder. ) Estilo 3ersonal del o3erador. Estos  3ar5metros se articlan de mlti3les maneras! dando l-ar a distintas con,i-raciones . K

 Gsimismo! Ulloa 3lantea 'e! en el comien&o de s actividad 3ro,esional! el Psic1lo-o %línico se a3o4a en el andamia+e/ de n encadre re3resentado en n 5mbito establecido con,iablemente 3ara *l: s 3ro3io consltorio! na institci1n asistencial! donde desem3eBa el rol de local/. Un %línico bien adiestrado 0a internali&ado esas condiciones de con,iabilidad 4 3ede actar clínicamente an desem3eBando n rol de visitante/! es decir! lleva consi-o el encadre adonde le toca asistir a la demanda: -r3os! institciones! comnidad! sitaciones de a3rendi&a+e acad*mico. "Ae. 2a Unidad de 83eraci1n Es la 3arte del m*todo en la 'e se reconoce con ma4or claridad la 0erencia m*dica! las tres o3eraciones cl5sicas: indaar dianos%icar ! operar . Si bien *stas se 3resentan en ,orma se3arada! ad'ieren en 3sicolo-ía  *uede

ampliarse este tema en el libro de Fernando -lloa 5(ovela )línica *sicoanalítica% Historial de una pr6ctica7, 3uenos 8ires, *aidos% *!% 19219/%

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clínica! características de simltaneidad en la medida 'e 3ro-resa el entrenamiento del clínico. 2os 4a cl5sicos conse+os de rai-ambre 0i3ocr5tica 3rimero mirar! des3*s 3re-ntar! 3or ltimo tocar/ son ,5cilmente tradcibles en Psicolo-ía %línica a escc0ar! 3ensar! inter3retar. Estos tres 3asos se dan de ,orma di,erente en el 3sicodrama. En las entrevistas dia-n1sticas! 3rimero escc0amos! des3*s investi-amos en acci1n 4 las inter3retaciones se dan -eneralmente en la acci1n. 2o 'e 0acemos en la tercera entrevista es en -eneral na devolci1n/ al estilo del -r3o o3erativo! donde de acerdo a este dia-n1stico de sitaci1n en 'e el s+eto es activo! nos 3onemos de acerdo en como va a ser la o3eraci1n/. %on el desarrollo de la clínica m*dica! 3oco a 3oco los clínicos 'e atendían al 3aciente al costado del lec0o/ (klin*) van siendo reem3la&ados 3or  las %línicas! >nstitciones donde las tres o3eraciones descritas son com3lementadas 3or otras tres: enseBan&a! investi-aci1n 4 relaciones con la comnidad. En na descri3ci1n mas detallada de los tres 3asos 3odríamos decir: "A &/ué se indaa( Todos a'ellos datos 3rovenientes del cam3o clínico! liminales o sbliminales! 'e 3eden ser 3ercibidos! detectados con diversas t*cnicas. Desde le-o 'e el re-istro de datos no se 0ace sobre tabla rasa/! sino sobre la base de n instrmento sensible! el 3ro3io clínico! 'e tender5 a re-istrar a'ello 3ara lo cal 0a sido ca3acitado 3ara 3ercibir. En s ca3acidad de 3erce3ci1n se incl4en! desde los marcos te1ricos 'e mane+a! 0asta el entrenamiento t*cnico! la ex3eriencia 4 el conocimiento 'e ten-a el clínico de sí mismo. A L/ué se dianos%ica( Es a'í donde se destaca en ,orma m5s nítida la conce3ci1n te1rica del clínico: 0ar5 n a-r3amiento 3rivile-iado de los datos en con,i-raciones 'e res3ondan a ss marcos de re,erencia! es decir! al modelo 3sicol1-ico a3rendido acerca del ob+eto clínico. Por  e+em3lo: las 3sico3atolo-ías! los di,erentes conce3tos de 3ersonalidad! etc. @A &C'mo se operaM Si los 3asos anteriores estaban re-idos 3or  es'emas conce3tales 4 re,erenciales -iados a s ve& 3or la ex3eriencia 4 la actitd clínica! la o3eraci1n res3onde a a'ellos

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es'emas o3erativos 'e son co0erentes con el marco te1rico. Por  e+em3lo! la teoría 3sicoanalítica como es'ema re,erencial en las eta3as de inda-aci1n 4 dia-n1stico condcir5! en n tratamiento 3sicoanalítico! a reali&ar o3eraciones centradas en torno a la inter3retaci1n (en ss diversas ,ormas: en el a'í 4 a0ora/! de reconstrcci1n 0ist1rica! de resolci1n trans,erencial! etc.) mientras 'e n es'ema re,erencial 3sicodram5tico llevar5 a o3eraciones centradas en la acci1n dram5tica o en la sociometría en acci1n. 2os 3asos de >nda-aci1n 4 Dia-n1stico est5n relacionados con la Gctitd %línica! el de la 83eraci1n de3ende de la G3titd %línica. Entre los tres elementos de la nidad de o3eraci1n existen di,erentes -rados de articlaci1n 4 simltaneidad. Un clínico ex3erimentado! cando inda-a est5 o3erando! 4 tambi*n a la inversa! cada o3eraci1n es na inda-aci1n. 2as identi,icaciones de datos! 'e no son s1lo dia-n1sticos/ en el sentido m*dico ni 3sico3atol1-ico! sino 0alla&-os o con,i-raciones de cada momento! ,orman 3arte indisolble de los otros dos 3asos. Es decir! 'e n clínico ex3erimentado articla simlt5neamente/ el mirar! el 3ensar 4 el 0ablar! mientras 'e n clínico en los comien&os de s a3rendi&a+e ,or&osamente 3a-a el 3recio de s adiestramiento desarticlando los tres 3asos: 3rimero observa desde adentro de la sitaci1n clínica! le-o 3ide a4da a los e,ectos de n me+or dia-n1stico (s3ervisi1n! control) 4 le-o velve al cam3o clínico 3ara o3erarN n e+em3lo de ello son los 3rotocolos obsesivos 'e toma: 0istorias clínicas minciosas 'e tienen 3or ob+eto! 3or n lado! el calmar la ansiedad del novato! 4 3or otra! 3rolon-ar en todo lo 3osible el momento de inda-aci1n (recolecci1n de datos). Ha4 n carto 3aso 'e 3odríamos! con +sticia! smarla a la tríada de la Unidad de 83eraci1n : la Predicci'n. Osta a3roxima an m5s al *todo %línico al llamado *todo %ientí,ico/! 4a 'e im3lica traba+ar con cate-orías. "A,. Gctitd %línica 4 Estrctra de Demora. Ha-amos

n

intento

3rovisorio

de

de,inici1n!

an'e

desarrollemos! 3rinci3almente! la descri3ci1n ,enom*nica:

le-o

ac%i%ud

es

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preparaci'n para la acci'n . En este caso! 3re3araci1n 3ara la acci1n clínica 0

'e 3ermita el sr-imiento de n cambio (o3eraci1n! actividad! acci1n trans,ormadora) tanto sea 'e el cambio se trad&ca en na modi,icaci1n de la condcta o en na modi,icaci1n de la com3resi1n de 'ienes est5n inmersos en na determinada sitaci1n. De esta manera! la actitd clínica reslta ser  so3orte de la e,icacia de n clínico. 2a Gctitd articla en el s+eto co-noscente el si-ni,icado de lo 3ercibido con la condcta 'e ado3tar5 ,rente a ello. Es esta na articlaci1n com3le+a! n 3roceso interno en el s+etoA3sic1lo-o 'e deAcodi,ica si-ni,icados de acerdo a n sistema (axiol1-ico! cientí,ico! o3eracional) 3ara tradcirlos! al ,inal del 3roceso! en na condcta clínica co0erente con dic0a actitd. Son mlti3les los elementos 'e intervienen en este 3roceso interno. %omien&a 3or lo 'e Ulloa llama meter el cer3o/! al-o 'e no 3ede eldirse en Psicolo-ía %línica: 3ese a todas las ,antasías voyeuristas  el Psic1lo-o %línico 3artici3a cor3oralmente de la sitaci1n clínica! ,orma 3arte del cam3o 'e se crea: mete el cer3o! mira 4 escc0a. (%ontra todo lo 'e 3diera creerse! el 3sic1lo-o clínico 3sicodramatista est5 m5s 3rote-ido en s 3artici3aci1n cor3oral. Se 3one de 3ie! se meve! no evita el contacto ,ísico! 3ero el es3acio dram5tico 4 las t*cnicas dram5ticas son intermediarios entre *l como 3ersona! *l no est5 inclido en la acci1n ni an cando traba+a la trans,erencia: n 4o axiliar o n co+ín re3resentan s 3a3el). Es en este 3rimer 3aso en el 'e se 3one a 3reba al-o 'e ir5 3er,eccionando a lo lar-o de s entrenamiento: el 3roblema de la distancia 13tima. Es decir! 3oder mirar de cerca sin 'edar atra3ado en los con,lictos de ss ob+etos! 3oder mirar desde na cierta distancia! 3ero no tan le+ana como 3ara nicamente mirar/ desde las teorías. Una de las condiciones de e,icacia clínica relacionada con esta eta3a en el 3roceso de ,ormaci1n de la Gctitd %línica es la de la no normatividad/! 'e no es lo mismo 'e la 3retendida netralidad/. 9o normatividad en el sentido de tomar todos los datos 'e 3rovienen del cam3o clínico como 0ec0os 3ositivos/ es decir! como claves de la com3rensi1n. Una actitd normativa! censora! solo condciría a re3rimir la comnicaci1n de datos valiosos 3ara el desentraBamiento o descbrimiento. 4 Fernando -lloa 5(ovela )línica

*sicoanalítica% Historial de una pr6ctica7, 3uenos 8ires, *aidos, p!% .2%

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Esta actitd no normativa ,avorece el ,lir! el de+ar venir/! a la manera de la atenci1n ,lotante de la sesi1n 3sicoanalítica! o de na atenci1n libremente diri-ida en otras sitaciones clínicas no analíticas. Ha4 na ,rase de oreno sobre la netralidad del tera3eta 4 la 3artici3aci1n del s+eto en s craci1n: ; el teatro tera3*tico no es n 0os3ital al 'e los s+etos ven-an a ex0ibir ss 0eridas 4 a bscar 'e se las cren 3ro,esionales diestros. 2a iniciativa! la es3ontaneidad! las decisiones! deben sr-ir todas de los s+etos mismos. En realidad! se ver5n incitados a mostrar ma4or iniciativa 4 es3ontaneidad 'e la 'e 0a4an 3odido ex3erimentar día tras día en na 3enosa vida 0o-areBa. Gl director! na solci1n debe 3arecerle exactamente tan deseable como otra! con la condici1n nica de 'e 3ro3orcione a las 3ersonas im3licadas en la sitaci1n el m5ximo -rado de e'ilibrio/ ! p#g. '() de *sicom+sica y sociodrama ).  G esta actitd 3ara la recolecci1n de datos! relacionada con el 3rimer  3aso de la Unidad de 83eraci1n (>nda-ar)! ocalt la llama el doble silencio/: el del clínico 'e mira 4 escc0a en silencio 4 el silencio interno de los es'emas 4 las teorías. En el 3asa+e al se-ndo momento de la Unidad de 83eraci1n (identi,icaci1n! con,i-raci1n dia-n1stica! etc). Ulloa da es3ecial im3ortancia a lo 'e se denomina Estrctra de Demora/. Es im3ortante no 0acer  inter3retaciones atom5ticas/! lo 'e sería o3erar como n m*dico! 'ien observa síntomas e inmediatamente des3*s dictamina la clase de en,ermedad de la 'e se trata. Esta estrctra es la 'e 3ermite al clínico el re-istro de ss 3ro3ios a,ectos demor5ndose en ellos en ve& de actarlos! a trav*s de lo 'e denomina momento dram5tico/. Gl i-al 'e en na dramati&aci1n! lo 'e est5 scediendo convoca en el clínico escenas! no ,or&osamente 3ersonales! mc0as veces otras escenas de s misma ex3eriencia clínica! 'e 3rodcen en *l determinadas emociones. Si 3ede verlo así! como dramati&aci1n! rec3era la dimensi1n del como si;/ 'e le 3ermite e,ectar varios des-loses. Uno! entre 3asado 4 3resente! 4 otro! entre a,ectos s4os (de s 3ro3ia ex3eriencia de vida) 4 a,ectos contratrans,erenciales/. Estos des-loses contrib4en al descbrimiento de lo nevo: se 3arece a a'ello 3ero la di,erencia es 'e;/! di,erencia 'e introdce la dimensi1n ori-inal! ins1lita! 4 lo condce a 3oder  interro-arse el 3or'* 4 el 3ara '* de tal o cal condcta.

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 G'í el clínico esta ,ncionando como n rece3tor m4 sensible a todos los datos! tanto los 'e 3rovienen de s interloctor como los 'e 3rovienen del interior de sí mismo! 4 al traba+ar con ss 3ro3ios a,ectos! los metaboli&a! 4 esto le 3ermite 3ensar. Tambi*n a'í ernando Ulloa retoma 4 desarrolla el conce3to de Pic01n Civire sobre la eliminaci1n de la disociaci1n entre el sentir 4 el 3ensar/! es decir! la 3osibilidad de articlar los niveles l1-icos con los a,ectivos. Para Ulloa! la Estrctra de Demora es la actitd clínica 0ec0a acci1n/! es el inicio de la G3titd o idoneidad clínica! 4a 'e abre la 3erta al tercer 3aso (o3eraci1n) sin el ries-o de na 3rematra cristali&aci1n/ dia-n1stica 4 0abiendo re-istrado el 0ec0o nevo/.  GBade Ulloa 'e la Estrctra de Demora! 3ilar ,ndamental de toda  Gctitd %línica! na ve& incor3orada/ en el clínico ad'iere cate-oría de instancia 3sí'ica: es na manera de ser! de la misma manera 'e n o,icio! no o,iciado ritalmente! es na manera de vivir Estrctra de Demora es! 3arad1+icamente! estrctra de r3tra: 3asa+e de la inmediate& a la trascendencia! de la reacci1nAactaci1n! a la com3rensi1n cientí,ica del acontecer clínico. 2a Gctitd %línica evita ,alseamientos de la miradaN al-nos de estos ,alseamientos son: "A 2ectra 3arcial o anal1-ica: a 3artir de n detalle se toma la totalidad de n modelo o es'ema convocado 4 se le inocla a la actal totalidad (la 'e 'eda oscrecida en s com3le+a dimensi1n 3or e,ecto de esta s3er3osici1n). Si bien es n momento v5lido en el 3rocedimiento de rememoraci1n de la ex3eriencia! 'e condce a n 3ensamiento: esto se 3arece a;como si ,era;/ se incrre en el ,alseamiento si no se con,ronta lo evocado con lo 3ercibido en el 3resente. 2a consecencia de esto es la distorsi1n de los datos 3ercibidos. Es necesario reconocer  lo di,erente 4 sin-lar de la sitaci1n neva! 3ara evitar el ries-o de re3rodcir na sitaci1n anterior/ (momento dram5tico de la Estrctra de Demora). A 2ectra in,lida 3or la connotaci1n emocional 'e des3ierta el ob+eto clínico: contraAtrans,erencia! contra identi,icaci1n 3ro4ectiva.

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 Gl no advertirse los 3ro3ios sentimientos (3or ,alta de re-istro! 3rimer  momento de la estrctra de demora) se tiende a actarlos! se 0abla evacativamente/ como instrmento de inoclaci1n (intento de control de lo desconocido) 4! en -eneral! como de,ensa contra la ansiedad del 3sic1lo-o. Esta actaci1n lleva a omitir (brincar) el se-ndo momento de la nidad de o3eraci1n: 3ensar. ion diría 'e en esta condcta 0a4 ,alla de la ,nci1n Gl,a! el cerebro acta como n msclo! 'e solo 3ede evacar/ ! (es decir elementos eta) Q

@A Practicar teorías: es *ste 'i&5s no de los ,alseamientos mas di,ndidos! mas caracteriales/! vivido como normal! consecencia de las ,ormaciones estereoti3adas de los Psic1lo-os %línicos. Se a3ela a las teorías en trno! se 0acen entrar/ ,or&adamente los datos en el blo'e/ te1rico 'e se mane+a: no 0a4 atentico encentro! conexi1n con el interloctor! se 3ierde el re-istro de los datos nevos! el de los datos emocionales 3ro3ios 4 a+enos. En sma! 0a4 contacto/ con la teoría! con los textos (convertidos en balartes im3ersonales) 4 no con la -ente. A Estas ,alsi,icaciones tienen n ori-en 4 na casa comn: el temor de ace3tar los mlti3les as3ectos desconocidos e inciertos del 'e0acer  clínico. L%5nto tiem3o 3ede so3ortar n Psic1lo-o %línico estar  inmerso en na sitaci1n sin saber de 'e se trata/M L%5nto tiem3o 3ede sostener la 3resi1n de la demanda A3ro3ia 4 del ob+eto clínicoA de dar res3esta a los interro-antes! ,ormlados o no! 'e sr-en en el encentroM "A-. G3titd %línica En t*rminos -enerales! aptitud  es la ca3acidad 3ara reali&ar con e,iciencia cierto ti3o de tareas  o3eraciones. Estamos le+os de la conce3ci1n 0ist1rica 'e sb4acía en los tests de medici1n de a3titdes/! 3redominantes 0asta 0ace m4 3oco tiem3o! es3ecialmente en 8rientaci1n =ocacional. 2as a3titdes 3ara el desarrollo de n o,icio o 3ro,esi1n son el resltado de n lar-o entrenamiento! 3or lo -eneral artesanal! nido a la ex3eriencia  / 3ion,

;% 8 t$eory of t$in% of *syc$oan% @===, .0, &9&19%

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0oras de velo/ en el e+ercicio. El 0ec0o de 'e este desarrollo de la a3titd sea artesanal no tiene 3or '* ser contradictorio con el car5cter cientí,ico! en la medida 'e se asman con ri-rosidad los 3asos del entrenamiento. 2a G3titd %línica se 3one en evidencia en relaci1n con el tercer  momento de la nidad de o3eraci1n: 3recisamente en el momento de o3erar o intervenir. %omo en toda acci1n! im3lica na toma de decisi1n entre diversas alternativas 3osibles. 9o nos re,erimos a'í a las alternativas o3eracionales 3ro3ias de cada sistema! tendencia o modalidad clínicas! 'e -eneralmente son 3ocas 4 bien conocidas: inter3retaci1n! seBalamiento 4 cestionamiento! con,rontaci1n! maniobra! re3resentaci1n dram5tica! silencio! s-esti1n! etc. Todos estos recrsos tienen n comn denominador: s ,inalidad es 3rodcir al-o/ en el ob+eto clínico. 2a ma4oría de ss e+ectores estarían de acerdo! si se los interro-ara! 'e ese al-o/ es n cambio. Gn la controvertida escansi1n de la sesi1n/ 3odría ser vista como na maniobra 3ara 3rodcir en el anali&ando n torrente asociativo/ 3osterior! lo 'e a s ve& tiene na ,inalidad 4 ob+etivo de acerdo a la conce3ci1n analítica de 'ienes así 3roceden. 2a toma de decisi1n a la 'e nos re,erimos tiene 'e ver con los si-ientes interro-antes: $ué cu#n%o cu#ndo ! c'mo. Esto est5 en relaci1n con el conocimiento ad'irido (an 3arcial 4 3rovisorio) 3or el clínico sobre s ob+eto (me+or an: sobre este 3articlar momento de la sitaci1n clínica). Este conocimiento 3arcial va a ser 3esto a 3reba en la o3eraci1n! 4 a s ve& *sta va a tener e,ectos 'e condcir5n a na am3liaci1n del conocimiento. /ué de lo 3ercibido! de lo com3rendido! es seleccionado 3ara ser 

com3artido con la otra 3arte. Esta 3re-nta tiene 'e ver con el criterio de selecci1n de emer-entes! o 3ntos de r-encia o 0ec0os seleccionados/ 4 con el encadre! o3erativo o tera3*tico. Este ltimo lleva a destacar lo con,lictivo! lo trans,erencial! lo re-resivo! mientras 'e el encadre o3erativo condce a seBalar los ensa4os de solci1n. Cu#n%o: Les necesario transmitir todo! es til! 0a4 datos 'e 3eden

mantenerse en reserva/ as3ectos secndarios 'e oscrecerían! 3or  sobrecar-a cantitativa la comnicaci1n centralM. Cu#ndo: se re,iere a otro 3roblema! b5sicamente t5ctico/ en relaci1n a

la ca3acidad rece3tora! la o3ortnidad! el momento 'e atraviesa el ob+eto

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clínico. En la escela analítica in-lesa este 3nto 0a sido desarrollado con el conce3to de timing”. C'mo: este es el as3ecto m5s artesanal (o artístico) 4a 'e tiene 'e

ver con el estilo 3ersonal del clínico: es la manera! el modo de ,ormlar (si se trata de na o3eraci1n verbal) o de reali&ar la acci1n o3erativa. Todas las descri3ciones abndan en la literatra sobre el car5cter m5s o menos carism5tico! s-estivo! netro! 0morístico! rdo/! etc. de los di,erentes clínicos a los 'e se 0a observado en acci1n. Es 'i&5 el as3ecto m5s ine,able/! intransmisible o de di,ícil comnicaci1n niversal del *todo %línico (0a4 discí3los 'e tienden a la imitaci1n 4 se 'edan con los ras-os mas exteriores o visibles del estilo de ss maestros). %omo se ve! estamos des-losando en c5mara lenta/ na 3arte del 3roceder clínico! o3eraci1n analítica casi im3osible en la 3r5ctica 4 'e nos sirve solo como base de re,lexi1n en torno a los com3onentes/ de actos 'e tienen la virtd de ser 0olísticos/ o indivisibles. El ,ondo de la cesti1n! volviendo a Ulloa! en torno a la G3titd %línica 4 la 83eraci1n! es la =eracidad Pertinente. "A0. =eracidad Pertinente =amos a s3oner! 3rosi-iendo con nestro des-lose en c5mara lenta/ del 3roceder del clínico! 'e los 3asos anteriormente descri3tos se si-ieron ri-rosamente. Es decir! la inda-aci1n de datos se tili&1 en na atm1s,era smamente rece3tiva! dada la Gctitd %línica! 'e 3ermiti1! con s de+ar  venir/! 'e sr-ieran la ma4or cantidad 3osible de seBales! verbales! cor3orales! a,ectivas! 'e ,eron metaboli&adas a trav*s de la Estrctra de Demora 'e 3ermiti1 al clínico el 3asa+e del nivel a,ectivo (4o siento) al racional (4o creo). Es decir! n 3asa+e del 3rimer momento de rece3ci1nAescc0aA mirada am3lia al momento de identi,icaci1n (dia-n1stico) del con,licto 3redominante 4 de la ,antasía de solci1n! mc0as veces ex3resados! ambos! en síntomas. Toda esta 3arte del 3roceso 3odría llamarse de constrcci1n de 0i31tesis! o de inter3retaci1n de lo existente! de lo 3ercibido en la mente/ del clínico.

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Pero al clínico no le basta con com3render! adem5s est5 a0í (4 0a 3rovocado con s 3resencia la ,ormaci1n de n cam3o 3ro3icio) 3ara trans,ormar! o m5s modestamente! colaborar con los interesados en n 3roceso de cambio. 2a ra&1n de la existencia del clínico es esta necesidad de trans,ormaci1n: la existencia de con,lictos! de carencias! de detenciones en el desarrollo! en el a3rendi&a+e: de síntomas 'e dieron l-ar a la demanda clínica. 2as con,i-raciones dia-n1sticas a las 'e arrib1! si-iendo los 3asos antes descritos 4 de acerdo a s marco te1rico de com3rensi1n 3eden ser! con toda l1-ica! verdades/. Pero estas verdades se convertirían en na abstracci1n si no las accionara (mane+ara) en ,orma co0erente con na estrate-ia de trans,ormaci1n! lo cal a s ve& de3ende del encadre ele-ido 4 ace3tado 3or las 3artes 'e inte-ran la sitaci1n. Podemos ver esto m5s claro si 3ensamos en t*rminos de encadre tera3*tico o encadre o3erativo. En el 3rimero! la o3eraci1n condciría! mas 3robablemente! a acentar  los as3ectos con,lictivos! trans,erenciales! etc! 'e 3osibilitarían n movimiento re-resivo el 'e! a s ve&! 3ermitiría n ma4or esclarecimiento de los as3ectos etiol1-icos del con,licto. En n encadre o3erativo (como en el del a3rendi&a+e) la ,ormlaci1n de lo com3rendido a3ntar5 mas 0acia el car5cter de ensa4o de solci1n/ an cando este ensa4o ,era ,allido o sintom5tico! o antiecon1mico. El 0ec0o seleccionado 3ara ser ex3licitado 3or el clínico debe ser re-lado 3or el 3ro4ecto del consltante. 9o se trata de verdades 3or la verdad misma/. 9o est5 de m5s decir! an'e sea casi obvio! 'e *sta tambi*n es na divisi1n 'e sería arti,icial si la mantenemos altamente 3olari&ada/. 2a com3rensi1n del 3or '* etiol1-ico en sitaci1n clínica con encadre tera3*tico condce! casi siem3re! a n esclarecimiento de n 3ara '*/ del síntoma en relaci1n a 3ro4ectos detenidos o alterados. Wil,red ion 0abla de la satraci1n no com3leta/ 'e se da en el an5lisis des3*s de na inter3retaci1n adecada! 'e 3ermite la a3ertra de n am3lio abanico de nevas 3osibilidades en la toma del conocimiento.  G la inversa! el esclarecimiento del 3ara '*/ en sitaciones clínicas con encadre o3erativo! en tanto mestra el 3ro4ecto de solci1n encerrado en el

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síntoma o condcta observada! 3ermite tambi*n na re,lexi1n retros3ectiva acerca de los orí-enes del con,licto. Este es no de los as3ectos de la Pertinencia! la cal se establece en relaci1n a n encadre de traba+o. 8tro! es el 'e tiene 'e ver con dos actitdes 'e son 3ermanentemente llamadas a des3le-arse en el clínico. Una: la 'e lo remite a acentar 3ermanentemente lo con,lictivo! convirti*ndose en na es3ecie de in'isidor 'e seBala! con dedo acsador! la en,ermedad/. Esta actitd es a la lar-a atoritaria 4 condce a la ss3ensi1n de síntomas en n intento de a3lacar al 3erse-idor. G'í sb4ace la conce3ci1n de 'e el clínico es n removedor de 0eridas! 4 'e s 3a3el es 0acer doler 3ara crar. Persistencia at5vica del br+o 4 del exorcista 'e mc0as veces satis,ace necesidades s5dicas del clínico. 2a otra es! a3arentemente! o3esta: la tendencia del clínico a destacar  los as3ectos 3ositivos! o del 3ara '*/ de la condcta como intento de solci1n! enmascarando el con,licto! 'e 3ede llevar a la com3lacencia 4 la consi-iente 3*rdida de la intencionalidad trans,ormadora. Esta actitd del clínico satis,ace mc0as veces n deseo de lidera&-o dema-1-ico! 4 es de 0ec0o! na condcta de sedcci1n. Di,erente de la connotaci1n 3ositiva! 'e se sa en 3sicotera3ia sist*mica! narrativa! ato 0i3nosis etc.! 'e no est5 basada en la ne-aci1n! sino en la acentaci1n de los recrsos de sald del consltante o de la ,amilia consltante. Un tercer as3ecto de la 3ertinencia est5 relacionado con el momento del 3roceso (timin-): es l1-ico 'e n clínico ex3erimentado 3eda com3render  al-o de lo 'e le scede al otro o a los otros antes 'e ellos lo vean/! 3ero tambi*n antes de 'e los mismos est*n en condiciones de asimilar esa verdad/. Pic01nACivire decía a ss discí3los 'e la inter3retaci1n mas 3ro,nda era siem3re la m5s obvia: la 'e estaba m5s al alcance de la conciencia del destinatario de la inter3retaci1n. 2as inter3retaciones 3ro,ndas/ 3ero im3osibles de com3artir se convierten en s-estiones s3er4oicas o condcen a n incremento de las resistencias 'e detienen o retrasan la 3osibilidad de com3rensi1n de esa verdad/. Un carto 3roblema 'e se aborda con este criterio es el de la convalidaci1n o la veri,icaci1n. Una 3reoc3aci1n constante! sobretodo en los

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intentos de dar na base cientí,ica a la 3sicolo-ía! 0a sido el de la ob+etividad! mc0as veces con,ndida con distancia s+etoAob+eto. ertrand Csell seBalaba en n comentario sobre la verdad! 'e la bs'eda del conocimiento no es n 3roceso donde el ob+eto es constante mientras 'e la ada3taci1n corre 3or centa del conocedor. Por el contrario! s+etoAob+eto! conocedor 4 cosa 3or conocer est5n en contino 3roceso de ada3taci1n mta! 4 a-re-a: -os damos cuenta de las cosas como parte del proceso de nuestra actuacin con referencia a ellas, y toda teoría que aparezca aislada de la accin corre el riesgo de transformarse en una abstraccin perturbadora” Este

es el ,ndamento de la investi-aci1n a trav*s de la acci1n (action researc0). Ulloa sstenta la misma 3osici1n cando dice: sta es la situacin clínica y este inter/uego es el e/e del traba/o clínico. Conocer, al mismo tiempo que se va alterando lo que se conoce. 0e ahí la idea de que la verdad es una verdad de traba/o para seguir avanzando en el   proceso dial1ctico entre el conocedor y el ob/eto a conocer. 2e trata de un  proceso que nunca se cierra en si mismo, ni se completa totalmente”.

"Ai. Predicci1n %línica Este 3nto 3ede inclirse como n elemento m5s de la Unidad de 83eraci1n 4 ,ormando 3arte de lo 'e denominamos G3titd %línica! 4a 'e es n instrmento 'e se desarrolla en ,orma 3aralela a la idoneidad! siendo n com3onente b5sico de lo 'e se conoce como o+o clínico/. Es la ca3acidad de tili&ar las 3ro3ias ex3eriencias! or-ani&ando concientemente las ex3ectativas acerca del cam3o donde se va a inclir el Psic1lo-o! en canto a condiciones 4 demandas de dic0o cam3o. Ha4 dos niveles de ,ncionamiento de la 3redicci1n: "A En lo ex3lícito (o mani,iesto): con,rontaci1n entre lo es3erado 4 lo encontrado. Permite el re-istro del 0ec0o nevo/. S3erando la sensaci1n de lo similar/ lo de siem3re/. Esto im3ide 'e se 3rod&can estandari&aciones/ de la com3rensi1n. Tambi*n evita 'e lo nevo sea vivido como desviaci1n de lo normal es3erado. En este nivel la 3redicci1n es n rescate de lo sin-lar de cada sitaci1n clínica.

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A En el re-istro de los 3ro3ios sentimientos: el con,rontar lo es3erado con lo existente! 3ermite traba+ar con los sentimientos de ,rstraci1n. Este nivel tiende a im3edir las actaciones contratrans,erenciales 4 ,avorece el desarrollo de la intici1n (o+o clínico). @A Decíamos antes 'e la 3redicci1n a3roxima m5s el m*todo clínico al denominado m*todo cientí,ico! 4a 'e im3lica traba+ar con ciertas re-laridades 'e 3ermiten n 3roceso r53ido de veri,icaci1n. ". +. %ondiciones de E,icacia %línica 2as cinco condiciones 'e 3ro3one Ulloa ba+o el nombre de condiciones de o3erancia/  son: #

"A %a3acidad de 3redicci1n: se re,iere a la or-ani&aci1n ex3lícita de las ex3ectativas del clínico antes de inclirse en la sitaci1n clínica. Esta ser5 na 3rimera medida orientadora de s accionar. A Gctitd no normativa: se trata de de+arse atravesar 3or los datos del cam3o! sin asmir na actitd normativa o elaborar dia-n1sticos 3rematros. @A %a3acidad de establecer relaciones ins1litas en el discrso: el 3aciente -eneralmente 3resenta ,ra-mentos discrsivos dislocados! contradictoriosN son *stas las relaciones ins1litas sobre las 'e el clínico tendr5 'e traba+ar. A %a3acidad de de,inir el 3roblema 3or los datos 3ositivos: Se re,iere a no 0acer dia-n1sticos 3or descarte! lo cal condce a na identidad dia-n1stica 3or lo ne-ativo. >m3lica advertir a'ello 'e 3ara el 3aciente se 3resenta como al-o eldido 3or temor o 3or ser contrario a s deseo. A %o0erencia entre teoría 4 3r5ctica. Entre el ser 4 el 'e0acer clínico: alde al com3ortamiento del clínico. Este deber ser lo 'e dice 4 lo 'e 0ace! s o,icio termina siendo na manera de vivir 4 no na ritali&aci1n 'e o,icia.  Fernando

*!%./02

-lloa 5(ovela )línica *sicoanalítica% Historial de una pr6ctica7, 3uenos 8ires, *aidos%

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Sí ntesis de algunas definiciones del M étodo Clí nico:

Es na manera de 3roceder 3or 3arte de n 3sic1lo-o en na sitaci1n 'e emer-e de n cam3o din5mico! el cal se estrctra 3or la existencia de dos 3artes! consltante 4 consltado! renidos 3or el im3erativo de la demanda o re'erimientos del consltante 4 la o,erta de servicios del consltado. Esta

sitaci1n!

es3ecí,icamente

0mana!

ad'iere

car5cter

4

sbstantividad clínica 3or la existencia de n encadre! 'e re-la los as3ectos invariantes de la relaci1n entre las 3artes. Delimitado 3or el encadre! se desarrolla n 3roceso 'e 3ermitir5 la ca3taci1n de los as3ectos m1viles o variables de la interrelaci1n. Es%os aspec%os son de%ec%ados sis%ema%i1ados ! u%ili1ados para arri*ar

a

concep%uali1aciones

dian's%icas

$ue

se concre%an

en

operaciones +2nidad de Operaci'n,. La 3c%i%ud Clínica *asada en las condiciones de operancia ! la Es%ruc%ura de Demora permi%en el surimien%o ! enri$uecimien%o de la 3p%i%ud Clínica o idoneidad relacionada con el momen%o de Operar en el $ue la -eracidad per%inen%e cons%i%u!e el e4e cen%ral orien%ador de la acci'n.

Este 3rocedimiento! esencialmente de trans,ormaci1n! im3lica na 3raxis dial*ctica donde s+eto 4 ob+eto interactan trans,orm5ndose mtamente! desde ss res3ectivos roles.