REFERAT
SINDROM POLIKISTIK OVARIUM
Pembimbing : dr. Samsudin Sp.OG Disusun oleh : Mariyam 1102008115
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK SMF KEBIDANAN RSUD GUNUNG JATI PERIODE 14 MEI-21 JULI 2012 1
BAB I
PENDAHULUAN
Hampir setiap pasangan di dunia menginginkan seorang anak, namun sayangnya tidak setiap perkawinan dianugerahi keturunan. Di Indonesia terdapat sekitar 10-15% pasangan mengalami infertilitas. Infertilitas adalah kegagalan sepasang suami istri untuk hamil selama 12 bulan atau lebih dengan koitus yang teratur dan tanpa menggunaka n alat kontrasepsi. 1 Faktor-faktor yang dapat menyebabkan infertilitas dapat disebabkan oleh faktor suami maupun faktor istri. Angka kejadian infertilitas karena faktor istri mencangkup 60-70% dikarenakan adanya masalah pada ovarium yang mengakibatkan tidak terjadinya ovulasi atau anovulasi sebanyak 35%. Anovulasi sendiri dapat disebabkan oleh bermacam-macam kelainan seperti kelainan interaksi susunan saraf pusat (SSP)-hipotalamus, kelainan perangkat hipotalamus-hipofisis, kelainan pada mekanisme umpan balik, kelainan pada ovarium (Sindroma ovarium resisten gonadotropin, Sindroma luteinized unruptured follicle (LUF), dan Sindrom ovarium polikistik). Peringkat utama infertilitas yang disebabkan oleh anovulasi dimiliki oleh sindrom ovarium polikistik, yaitu sebanyak 70%. 2
2
BAB II
KERANGKA TEORI
Sindrom ovarium polikistik (SOPK) adalah merupakan kumpulan gejala dan tanda yang terjadi akibat hiperandrogenisme dan gangguan ovulasi tanpa disertai adanya kelainan hiperplasia adrenal kongenital, hiperprolaktinemia atau neoplasma yang mensekresi androgen. Gejala yang timbul dapat bervariasi dari tanpa gejala sama sekali sampai gejala seperti infertilitas, anovulasi kronik yang ditandai dengan amenorea, oligomenorea, gangguan haid atau perdarahan uterus disfungsional dan hirsutisme.3 Penampakan utama pada SOPK adalah hiperandrogenisme dan anovulasi kronik yang sering dihubungkan dengan resistensi insulin, serta perubahan frekuensi pengeluaran gonadotropin-releasing hormone dan pengeluaran hormon-hormon gonadotropin lainnya.4 Hipotalamus dan hipofisis berperan penting dalam pengendalian perkembangan gonad dan fungsi reproduksi. Fungsi gonad pada wanita secara langsung dikontrol oleh hormon-hormon gonadotropik hipofisis anterior, follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Kedua hormon ini, pada gilirannya, diatur oleh gonadotropin-releasing hormone (GnRH) hipotalamus yang sekresinya pulsatif serta efek umpan-balik hormon-hormon gonad. Sedangkan ovarium sebagai organ reproduksi primer wanita melakukan tugas ganda, yaitu menghasilkan ovum dan menghasilkan hormon-hormon seks wanita seperti estrogen dan progesterone. Kedua hormon ini bekerja bersama untuk mendorong fertilisasi ovum dan untuk mempersiapkan sistem reproduksi wanita untuk kehamilan.
3
Selama fase folikel (paruh pertama siklus ovarium), folikel ovarium mengeluarkan estrogen di bawah pengaruh FSH, LH, dan estrogen itu sendiri. Kadar estrogen yang rendah tetapi harus meningkat tersebut menghambat sekresi FSH, yang menurun selama bagian terakhir fase folikel, dan secara inkomplit menekan sekresi LH yang terus meningkat selama fase folikel. Pada saat pengeluaran estrogen mencapai puncaknya, kadar estrogen yang tinggi memicu lonjakan sekresi LH pada pertengahan siklus. Lonjakan LH, menyebabakan ovulasi yang matang. Sekresi estrogen merosot sewaktu folikel mati pada ovulasi.5
Gambar 1. Kontrol lonjakan LH pada saat ovulasi
4
Tahap-tahap awal pertumbuhan folikel pra-antrum dan pematangan oosit tidak memerlukan stimulasi gonadotropik, namun bantuan hormon diperlukan untuk membentuk antrum, perkembangan folikel lebih lanjut, dan sekresi estrogen. Estrogen, FSH, dan LH semuanya diperlukan. Pembentukan antrum diinduksi oleh FSH. Baik FSH maupun estrogen merangsang proliferasi sel-sel granulosa. Baik FSH maupun LH diperlukan untuk sintesis dan sekresi estrogen oleh folikel. Baik sel granulosa maupun sel teka berpartipasi dalam pembentukan estrogen. Perubahan kolesterol menjadi estrogen memerlukan sejumlah langkah berurutan, dengan langkah terakhir adalah perubahan androgen menjadi estrogen. Sel-sel teka banyak menghasilkan androgen tetapi kapasitas mereka mengubah androgen menjadi estrogen terbatas. Sel-sel granulosa, dipihak lain mudah mengubah androgen menjadi estrogen tetapi tidak mampu membuat androgen sendiri. LH bekerja pada sel-sel teka untuk merangsang pembentukan androgen, sementara FSH bekerja pada sel-sel granulosa untuk meningkatkan perubahan androgen teka menjadi estrogen. Karena kadar basal FSH yang rendah sudah cukup untuk mendorong perubahan menjadi estrogen ini, kecepatan sekresi estrogen oleh folikel terutama bergantung pada kadar LH dalam darah, yang terus meningkat selama fase folikel. Selain itu, sewaktu folikel terus tumbuh, estrogen yang dihasilkan juga meningkat karena bertambahnya jumlah sel folikel penghasil estrogen.
5
Gambar 2. Pembentukan androgen oleh sel-sel teka folikel ovarium
Pada keadaan SOPK kelainan utama anovulasi tampaknya karena kelebihan produksi androgen di dalam ovarium yang menyebabkan sejumlah besar folikel preovulasi gagal untuk merespons FSH. 2 Sel theca yang membungkus folikel dan memproduksi androgen yang nantinya akan dikonversi menjadi estrogen didalam ovarium menjadi sangat aktif dan responsif terhadap stimulasi LH. Sel theca akan lebih besar dan akan menghasilkan androgen lebih banyak. Sel-sel theca yang hiperaktif ini akan terhalang maturasinya sehingga akan menyebabkan sel-sel granulosa tidak aktif dan aktifitas aromatisasinya menjadi minimal. Akibat ketidakmatangan folikel-folikel tersebut maka terjadi pembentukan kista-kista dengan diameter antara 2-6 mm dan masa aktif folikel akan memanjang, sehingga akan terbentuk folikel-folikel berbentuk seperti kista yang dilapisi oleh sel-sel theca yang hiperplastik yang mengalami luteinisasi sebagai respon peningkatan kadar LH.4 6
Gambar 3. Peningkatan produksi androgen oleh sel theca karena pengaruh LH yang ti nggi
Hiperespons pada ovarium dan androgen adrenal pada LH dan kortikotropin menjadi karakteristik wanita yang mengalami SOPK akibat hasil dari pe ningkatan stimulasi insulin secara kronik. Terlihat pada gambar bahwa kombinasi dari peningkatan level androgen dan obesitas akan meningkatkan aromatisasi ekstraglandular pada jaringan lemak dan menyebabkan pembentukan estrogen (asiklikestrogen) dalam bentuk estrone meningkat yang berdampak umpan balik positif terhadap LH dan umpan balik negatif terhadap FSH sehingga kadar LH meningkat dan kadar FSH menurun dalam plasma. Akibat dari peningkatan kadar LH dalam plasma akan meningkatkan stimulasi stroma pada sel theca dan menjadikan androgen meningkat.6
7
Gambar 4. Hubungan antara obesitas dan hiperandrogenisme pada SOPK
Dalam patogenesis SOPK resistensi insulin telah memperoleh peran penting dalam beberapa waktu. Insulin adalah hormon yang diperlukan oleh sel untuk mendapatkan energi dari glukosa. Namun kadang-kadang sel tidak menunjukkan respon yang memadai terhadap aktivitas insulin. Keadaan ini disebut sebagai resistensi insulin. Resistensi insulin menyebabkan kenaikan kadar gula darah dan diabetes. Lebih dari 40% penderita SOPK menunjukkan adanya resistensi insulin, dan lebih dari 10% diantaranya akan menderita diabetes melitus tipe 2 saat berusia sekitar 40 tahun.. Kadar insulin yang tinggi seperti ini dapat meningkatkan kadar hormon pria sehingga keluhan SOPK menjadi semakin parah. Gangguan akibat dari resistensi insulin mengacu pada metabolisme glukosa. Kompensasi akibat adanya hiperinsulinemia adalah peningkatan kerja insulin dan menyebabkan efek-efek
8
yang berlebihan pada organ lain termasuk stimulasi sekresi androgen ovarium oleh sel-sel adrenal. Insulin juga dapat menurunkan produksi sex hormone-binding globulin (SHBG) di liver.7
Gambar 5. Beberapa teori untuk menjelaskan patogenesis SOPK
9
MANIFESTASI KLINIK SINDROM OVARIUM POLIKISTIK
Gejala SOPK cenderung terjadi secara bertahap. Awal perubahan hormon yang menyebabkan SOPK terjadi pada masa remaja setelah menarche. Gejala akan menjadi jelas setelah berat badan meningkat pesat. Gejala yang timbul dapat bervariasi mulai dari tanpa gejala sama sekali sampai gejala seperti infertilitas, anovulasi kronik yang ditandai dengan amenorea, oligomenorea, gangguan haid atau perdarahan uterus disfungsional, jerawat, hirsutisme atau maskulinisasi, dan obesitas. A.
Kelainan menstruasi
Pasien dapat mengeluh adanya oligomenorrhea, dimana siklus menstruasinya menjadi sangat lama yaitu antara 35 hari sampai dengan 6 bulan, dengan periode menstruasi < 9 per tahun. Dapat terjadi amenorrhea sekunder dimana ada fase tidak adanya menstruasi selama 6 bulan, dapat pula terjadi episode menometrorrhagia dengan anemia. Pada SOPK sekresi estrogen berlangsung lama dan tidak disertai ovulasi. Sekresi tersebut juga tidak diimbangi oleh progesteron yang selanjutnya akan mempengaruhi pelepasan gonadotropin kelenjar hipofise. Umpan balik yang dihasilkan dari estrogen yang normal dapat mengakibatkan peningkatan sekresi LH. Peningkatan LH akan menstimulasi sel teka ovarium untuk menghasilkan androgen dalam jumlah besar, akan tetapi sekresi FSH sangat ditekan. Kurangnya stimulasi oleh FSH
menyebabkan kegagalan perkembangan folikel, tidak
adekuatnya induksi terhadap enzim aromatisasi yang penting untuk pembentukan estradiol serta menyebabkan kegagalan ovulasi.
10
B.
Kelainan hiperandrogenisme
Hirsutisme Pada wanita, hirsutisme didefinisikan sebagai adanya rambut terminal yang gelap dan
kasar yang berdistribusi sesuai pola rambut pada laki-laki. Rambut sering terlihat di atas bibir, dagu, sekeliling puting susu, dan sepanjang linea alba abdomen. Beberapa pasien dapat mengalami perkembangan karakterisktik seks pria (virilisasi) lainnya seperti penurunan ukuran dada, suara berat, peningkatan massa otot, pembesaran klitoris. Untuk menentukan derajat hirsutisme dapat digunakan sistem skoring Ferriman-Gallwey. Pada sistem ini, distribusi rambut yang abnormal dinilai pada 9 bagian area tubuh dan dinilai dari angka 0-4.
Gambar 6. Distribusi rambut yang abnormal pada hirsutisme
11
C.
Resistensi insulin
Resistensi insulin adalah berkurangnya respons glukosa terhadap insulin. Sindrom metabolik atau sindrom X juga disebut sindrom resistensi insulin merupakan suatu kumpulan faktor-faktor resiko yang bertanggung jawab terhadap peningkatan morbiditas penyakit kardiovaskuler. Pada keadaan resistensi insulin dan obesitas, komponen utama dari sindrom metabolik adalah: Hipertensi
≥ 130/85 mmHg
Kadar Triglyceride
≥ 150 mg/dL
Kadar HDL-kolesterol
≤ 50 mg/dL
Obesitas abdominal
Lingkar pinggang ≥ 35 inci
Glukosa puasa
≥ 110 mg/dL
Banyak mekanisme yang menjelaskan terjadinya resistensi insulin, yaitu resistensi target jaringan perifer,
penurunan pengeluaran hepar atau peningkatan sensitifitas pancreas.
Hiperinsulinemia dapat mencetuskan hipertensi dan meningkatkan resiko penyakit jantung coroner. Hiperinsulinemia dan sindrom ovarium polikistik juga berhubungan dengan peningkatan produksi plasminogen activator inhibitor type-1 (PAI-1) yang dapat meningkatan resiko penyakit jantung coroner. Bukti penelitian mengindikasikan wanita dengan SOPK memiliki resistensi insulin perifer dikarenakan defek pada aktifasi reseptor kinase, khusunya menurunkan tyrosine autophosphorylasi pada reseptor insulin. Serine phosphorylasi dan threonine residu pada reseptor insulin menurunkan sinyal transmis dan peningkatan serine phosphorylasi dapat mengubah transduksi sinyal. Pada keadaan SOPK terjadi peningkatan serine phosphorylasi.
12
Kebanyakan pasien dengan diabetes mellitus tidak tergantung insulin memiliki resitensi insulin perifer, tetapi tidak semua wanita dengan resistensi insulin adalah hiperandrogen. Terdapat beberapa alasan untuk membuktikan bahwa hiperinsulin menjadi penyebab hiperandrogen: 1.
Pemberian insulin untuk wanita dengan SOPK meningkatkan beredarnya androgen
2.
Pemberian glukosa untuk wanita dengan SOPK meningkatkan beredarnya insulin dan androgen
3.
Penurunan berat badan menurunkan kadar insulin dan androgen
4.
Pada in vitro, insulin menstimulasi produksi androgen pada sel teka
5.
Penelitian dengan mengurangi kadar insulin menurunkan kadar androgen pada wanita dengan SOPK tidak pada wanita normal
6.
Setelah menormalkan kadar androgen dengan terapi agonis GnRH, respon hiperinsulin tetap abnormal pada wanita obesitas dengan SOPK
7.
Koreksi hiperandrogenisme dengan terapi kontrasepsi oral, surgical wedge resection atau kauter laparoskopi tidak mengubah resistensi insulin dan kadar ab normal lipid.8
Kelainan metabolik utama sindrom ovarium polikistik adalah tidak beresponsnya tubuh terhadap kadar insulin yang normal. Resistensi insulin ini mengakibatkan pankreas bekerja lebih keras sementara kadar gula yang tidak terolah pun meningkat. Beberapa penelitian menyimpulkan gangguan metabolisme insulin inilah yang mengakibatkan wanita penderita sindrom ovarium polikistik terancam mengalami penyakit diabetes melitus tiga kali lebih besar daripada wanita normal. Selain itu wanita penderita sindrom ovarium polikistik juga beresiko terkena penyakit jantung yang disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah. Pada sindrom ini juga cenderung menyimpan lemak dalam tubuhnya sehingga mudah menjadi terjadi obesitas .9 13
DIAGNOSIS SINDROM OVARIUM POLIKISTIK
Diagnosis SOPK menurut konsensus Rotterdam tahun 2003 mengenai sindrom ovarium polikistik, bahwa kriteria diagnostik untuk SOPK adanya 2 dari 3 keadaan berikut yaitu: oligomenorrhea atau anovulasi , tanda-tanda hiperandrogenisme secara klinis maupun
biokimia dan ovarium polikistik dimana keadaan-keadaan tersebut diatas bukan disebabkan oleh hyperplasia adrenal kongenital, tumor yang mensekresi androgen atau cushing syndrome. 10 Tanda hiperandrogenisme jika ditemukan adanya hirsutisme (dengan nilai skore ferryman-gallwey ≥8). Pengukuran biokimia hiperandrogenisme ditentukan dengan serum androgen
(testosteron
bebas,
testosteron
total,
dehydroepiandrosteron
sulfat,
dan
androstenedion). 11 Untuk mendiagnosa adanya SOPK diperlukan juga pemeriksaan-pemeriksaan penunjang. Sindroma polikistik ovarium merupakan suatu diagnosis eksklusi. Sehingga pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk mendiagnosis SOPK umumnya adalah pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya penyebab lain yang memberikan gambaran yang serupa dengan SOPK Sampel untuk pemeriksaan laboratorium harus diambil saat pagi hari, pada pasien yang dipuasakan, dan pada wanita dengan menstruasi yang reguler yaitu antara hari ke 5 sampai hari ke 9 dari siklus menstruasinya. Adanya peningkatan androgen dapat diketahui dengan mengukur kadar testosteran bebas dan kadar testosteron total atau index androgen bebas. Kadar testosteron bebas yang meningkat adalah suatu indikator yang sensitif untuk peningkatan hormon androgen. Adapun pemeriksaan yang dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain, seperti:
14
Kadar serum hCG harus diperiksa untuk menyingkirkan kehamilan pada pasien dengan
oligomenorhea atau amenorrhea.
Pasien dengan tumor adrenal atau tumor ovarium yang menghasilkan androgen dapat
juga memberikan gambaran klinis hirsutisme dan amenorrhea. Namu n, tumor ini biasanya sangat progresif, dan pasien dapat memiliki kadar androgen yang tinggi. Kadar testosteronenya dapat lebih besar dari 150 ng/dL, dan kadar DHEA-S nya mencapai 800 mcg/dL atau lebih.
Hiperplasia adrenal kongenital dengan onset terlambat oleh karena defisiensi 21-
hydrolase dapat disingkirkan dengan mengukur kadar 17-hydroxyprogesteron serum setelah tes stimulasi cosyntropin. Kadar 17-hydroxyprogesteron kurang dari 1000 ng/dL, yang diukur 60 menit setelah tes stimulasi cosyntropin, menyingkirkan adanya hiperplasia adrenal kongenital dengan onset terlambat
Sindroma Cushing dapat disingkirkan dengan memeriksa kadar kortisol bebas dan
kreatinin pada sample urin 24 jam. Kadar kortisol bebas pada urin 24 jam yang 4 kali lipat dari batas normal adalah kadar diagnostik untuk sindroma cushing.
Hiperprolaktinemia dapat disingkirkan dengan memeriksa konsentrasi serum prolaktin
saat puasa.
15
Oleh karena prevalensi toleransi glukosa terganggu dan diabetes mellitus tipe 2 pada wanita dengan SOPK, test toleransi 75 gram glukosa dapat dilakukan. Glukosa 2 jam postprandial kurang dari 140 mg/dL mengindikasikan toleransi glukosa yang normal, nilai 140199 mg/dL mengindikasikan adanya toleransi glukosa yang terganggu, dan nilai 200 mg/dL atau lebih mengindikasikan diabetes mellitus. Profil lipid saat puasa biasanya abnormal dan menunjukkan adanya kenaikan trigliserida dan kadar kolesterol lipoprotein berdensitas rendah dan penurunan kadar HDL-C.
16
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis adanya SOPK adalah dengan suatu studi pencitraan yaitu dengan sonografi. Secara histologis polikistik ovarium tampak sebagai peningkatan volume, jumlah dari folikel matang, ketebalan stromal korteks. Banyak dari perubahan jaringan ini dapat dilihat melalui sonografi, dan pemeriksaan sonografis pelvik biasanya digunakan untuk mengevaluasi ovarium pada wanita dengan kecurigaan SOPK. Sonografi penting pada wanita dengan SOPK untuk melihat kesuburan dan pada wanita dengan tanda virilisasi. Kriteria sonografi untuk polikistik ovarii dari konferensi Rotterdam tahun 2003 temasuk kista kecil 12 buah (diameter 2-9 mm) atau peningkatan volume ovarium (>10mL) atau keduanya. Terkadang ada peningkatan jumlah stroma bersamaan dengan peningkatan folikel. Hanya satu ovarium dengan penemuan ini cukup untuk mendefinisikan SOPK. Bagaimanapun juga, kriteria tidak dapat diterapkan pada wanita yang mengkonsumsi pil kontrasepsi kombinasi. Lebih lanjut lagi, beberapa konferensi telah menetapkan kriteria diagnostik untuk menegakkan sindroma polikistik ovarii ini. Seperti sebuah konferensi para ahli pada tahun 1990 yang disponsori oleh National Institue of Child Health and Human Disease dari United States National Institutes of Health membuat suatu kriteria diagnosis dari SOPK, yaitu : 1.
oligo-ovulasi atau anovulasi yang bermanifestasi sebagai oligomenorea dan amenorrhea.
2.
Hiperandrogenisme (secara klinis ada peningkatan androgen) atau hiperandrogenemia
(secara biokimiawi terdapat peningkatan hormon androgen) 3.
Telah disingkirkannya penyebab-penyebab lain yang dapat menimbulkan kelainan
mestruasi dan hiperandrogenisme. Ada juga kriteria diagnosis yang direkomendasikan oleh The European Society for Human Reproduction and Embryology dan The American Society for Reproductive Medicine .
17
Dimana untuk menegakkan diagnosis SOPK apabila sekurangnya 2 dari kriteria yang ada terpenuhi. Kriteria diagnosisnya adalah: 1.
oligo-ovulasi atau anovulasi yang bermanifestasi sebagai oligomenorea dan amenorrhea.
2.
Hiperandrogenisme (secara klinis ada peningkatan androgen) atau hiperandrogenemia
(secara biokimiawi terdapat peningkatan hormon androgen) 3.
Polikistik ovarii ( seperti yang tampak melalui pemeriksaan ultrasonografi. Polikistik ovarii didefinisikan sebagai adanya 12 atau lebih folikel pada sekurangnya 1
ovarium dengan ukuran diameter 2-9 mm atau volume total ovarium > 10 cm3.
TERAPI SINDROM OVARIUM POLIKISTIK
Terdapat beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan ketika mengevaluasi dan mengobati SOPK. Pengobatan terapi bertujuan, pertama melancarkan siklus haid dan mengembalikan kesuburan, kedua merubah gangguan metabolik glukosa dan metabolisme lipid, ketiga mengidealkan berat badan karena kejadiannya berhubungan dengan kesakitan dan keempat untuk mengatasi aspek psikologis. Pengobatan SOPK adalah bersifat simptomatis. Merubah gaya hidup adalah terapi utama pada SOPK. 12
Intolerasi glukosa
Intoleransi glukosa dapat diatur dengan diet dan olahraga, dan pengontrolan berat badan adalah yang paling tepat. Metformin dapat mengubah sensitifitas insulin dan metabolisme glukosa dan memperbaiki hiperandrogenisme dan haid yang tidak teratur. Metformin juga bermanfaat untuk menormalkan lipid. Metformin diberikan pada d osis yang bervariasi mulai dari
18
1,5-2,5 mg/hari dibagi dalam 2 atau 3 dosis. Efek samping ringan yang dialami seperti gejala gangguan sistem pencernaan (mual, rasa logam di mulut, dan perubahan frekuensi buang air besar) dapat terjadi pada 5-10% kasus, tapi obat dapat ditoleransi dengan baik jika peningkatan dilakukan secara bertahap. Komplikasi yang paling ditakutkan adalah asidosis laktat yang untungnya terjadi sangat jarang dan hampir selalu berhubungan dengan kondisi hipoksia yang menjadi kontraindikasi terapi dengan metformin.13
Infertilitas
Pengobatan terhadap infertilitas akibat gangguan ovulasi terdiri dari bermacam-macam modalitas. Cara konvensional yang paling sering dilakukan adalah induksi ovulasi dengan preparat anti estrogen clomiphene citrate (CC). Preparat lain yang juga sering digunakan termasuk preparat gonadotropin ( Human Menopausal Gonadotropin). Cara bedah untuk memicu ovulasi seperti tusukan elektrokauter pada ovarium (TEKO) /ovarian drilling dengan laparoskopi juga mulai banyak digunakan karena diperkirakan angka keberhasilan untuk hamil lebih tinggi dibandingkan dengan terapi konvensional.14 Terapi lini utama yang dapat diberikan untuk menginduksi ovulasi dan infertilitas pada pasien SOPK diantaranya metformin dan CC, dapat diberikan tunggal atau kombinasi. Clomiphene citrate merupakan estrogen lemah sintetis yang meniru aktivitas antagonis estrogen bila diberikan pada dosis farmakologi khas untuk induksi ovulasi. Fungsi hipofisehipotalamus-ovarium axis diperlukan untuk kerja CC yang tepat. Lebih khusus lagi, CC diperkirakan dapat mengikat dan memblokir reseptor estrogen di hipotalamus untuk periode yang lama, sehingga mengurangi umpan balik estrogen normal hipotalamus-ovarium. Blokade ini meningkatkan jumlah GnRH di beberapa wanita yang anovulatoir. Peningkatan kadar GnRH
19
menyebabkan peningkatan sekresi hipofise gonadotropin, yang memperbaiki perkembangan folikel ovarium. Clomiphene citrate juga dapat mempengaruhi ovulasi melalui tindakan langsung pada hipofisis atau ovarium. Sayangnya, efek antiestrogen CC pada tingkat endometrium atau serviks memiliki efek yang merugikan pada kesuburan pada sebagian kecil individu. Penggunaan CC untuk induksi ovulasi memiliki hasil yang sangat baik. Bahkan, pada beberapa populasi, 80% hingga 85% wanita akan berovulasi dan 40% akan hamil.14 Metformin adalah suatu biguanide, obat yang paling banyak digunakan sebagai terapi diabetes tipe II di seluruh dunia. Kerja utamanya adalah untuk menghambat produksi glukosa hepatik, dan juga meningkatkan sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin. Peningkatan sensitivitas insulin, yang memberikan kontribusi terhadap kemanjuran metformin dalam terapi diabetes, juga terjadi pada wanita non diabetik dengan sindrom ovarium polikistik. Pada wanita dengan sindrom ini, terapi jangka panjang dengan metformin dapat meningkatkan ovulasi, memperbaiki siklus menstruasi, dan menurunkan kadar androgen serum serta penggunaan metformin juga dapat memperbaiki hirsutism.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
11. 12. 13. 14.
Winkjosastro, hanifa . Ilmu Kandungan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo.2005. Fairley, hamilton diana, Alison Taylor.2009. Anovulation. BMJ 2009; 327: 546-549 Sari, flori ratna. http://sweetnessofsweat.blogspot.com/2010/05/sindrom-ovarium-polikistikdiam-diam.html. 2001 Ahmed, M.I. Naltrexone treatment in clomiphene resistant woman with polycystic ovary syndrome. Human reproduction 2008; 23(11):2564-2569. Sherwood, Lauralee .Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC. 2001 Hadibroto, budi. Sindrom ovarium polikistik. Majalah kedokteran nusantara FKUSU.2005. 38(4):333-337 Brassard, maryse. Et all. Basic Infertility Including Polycystic Ovary Syndrom .Med Clin N Am;2008: 92 : 1163 – 1192. Speroff, L, Frist, MA. 2005. Clinical Gynecplogic Endocrinology And Infertility. 2005;7(2): 493-511. Lippincoth Williams And Wilkins Cibula D, Cifkova R, Fanta M, et al. Increased risk of non-insulin dependent diabetes mellitus, arterial hypertension and coronary artery disease in perimenopausal women with a history of the polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2000;15(4):785-9. Aida, hanjalic-beck. et all. Metformin versus acarbose therapy in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a prospective randomised double-blind study. Gynecological Endocrinology. 2010; 26(9): 690 – 697 Lamb JD, Johnstone EB, Rousseau J-A, et al. Physical activity in women with polycystic ovary syndrome: prevalence, predictors, and positive Norman RJ, Davies MJ, Lord J, Moran LJ. The role of lifestyle modification in polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2002;13: 251 – 257. Nestler JE. Metformin for the treatment of the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2008; 358: 47 – 54. Riesma, viovica. http://riesmaviovica.blogspot.com/2011/10/polycystic-ovary-syndrome pcos.html. 2011
21
