HEMOSTAZA NORMALA I. Etapa vasculara - vasoconstrictie - reflex axonic, serotonina II. Etapa trombocitara III. Etapa coagulare IV. Etapa fibrinoliza
HEMOSTAZA NORMALA I. Endoteliul - functia 1. bariera de permeabilitate -2. secretie: ataseaza
F. Willebrand trombomodulin trombina, proteina C, S - fibronectina – inhibitorul activatorului tisular al plasminogenului - PGI 2 , Endotelina
II. Etapa trombocitara - adeziunea prin receptori Gp I la: colagenul subendotelial - fibronectin + f. Willebrand
prin Gp IIb IIIa la: - agregarea fibrinogen - ADP subendotelial - Tx A 2
- secretia - Ca +2 , Factor 3, 4,
COAGULAREA - extrinseca - tromboplastina tisulara - III - VII
Xa
- X
Proteina C
COAGULAREA - intrinseca
X a
- trombocite activate colagenul subendotelial factorul XII
- XII
XII a - XI
XI a - IX Ca, F3plachetar, VIII
- X
COAGULAREA - calea comuna
Xa
- X
Proteina C
IIa
- II
Ca, F3plachetar, V
- fibrinogen fibrina +
CLASIFICAR E I Etapa vasculara : Purpura vasculara - congeniala - dobandita II Etapa trombocitara : Purpura trombocitara trombocitopenie - trombopatii
-
III Etapa coagulare
- Purpura deficienta factorilor de coagulare congenitala dobandita IV. Etapa fibrinolizei - Purpura fibrinolitica V Etapa reologica - Purpura ortostatica VI. Etapa activare sistem monocitmacrofag - purpura CID
I. Purpure vasculare - congenitale Ehler Danlos osteogeneza imperfecta Rendu - Osler
- dobandite scorbut
senila Sindrom Henoch Schonlein virale
infectioasa - meningococcica,
disglobulinemii - Waldenstrom, mielom, disglobulinemie mixta
Boala Rendu Osler - congenitala autosomal dominanta defect perete venos
fistule arteriovenoase (mucoasa digestiva, plaman, ficat, splina, cerebral)
Telangiectatizia ereditara
Manifestari clinice 1. telangiectazii cutanate, mucoase 2. epistaxis, hemoptizii, melena, 3. anemie feripriva cronica 4. anevrisme arteriovenoase hepatice cu sindrom hiperkinetic cardiovascular
Diagnostic diferential 1. Telangiectaziile sclerodermie
(CREST) 2. Pete telangiectatice
3. B Fabry (Angiokeratoma corporis difusum)
CERST
Boala Fabry - boala a metabolismului glicolipidic (ceramide intramacrofagic)
- leziuni nodulare inchise la culoare (aproape negre) periombilical, scrotal,
Pete telangiectatice
Tratament boala Rendu Osler
1. Suportiv: tamponament nazal, unguente ( dermatol), cauterizari contraindicate 2. Trat anemiei : fier, ac folic,
vit B12 la 3 luni
3. Trat chirurgical al fistulelor mari – greu
2. Purpure vasculare anomalii dobandite ale tesutului conjunctiv
Purpura de staza
Purpura de senila
Scorbutul
- patogenie: - deficit vit C – deficit de colagen (hidroxiprolina) - reduce adeziunea, agregarea plachetelor, - clinic : - purura in jurul foliculului pilos, durere - hipercheratoza - rar: HDS, hemoragii musculare
3. Purpure vasculare dobandite - boli infectioase - boli de tesut conjunctiv - hiper/disglobulinemii - Henoch
Purpure vasculare dobandite – 1.Boli infectioase
- etiopatogenie - complexe imune circulante - post infectii bacteriene, virale, rickettsi - medicamente – penicilina, sulfamide,
allopurinol
Purpura infectioasa - infectii (virusuri, meningococ, rickettsi) - patogenie: complexe imune circulante
- clinic : - purura – bule hemoragice – “purpura fulminans “
tratament – antiinfectios
Purpura fulminans post zona zoster
Endocardita bacteriana
Sindromul hemolitic uremic - microtromboze exclusiv in vase renale - etiologie: infectiasa
- patogenie: - copii, adolescenti - dupa infectii (E Coli, Shigella)
- leziune de celule endoteliale, microtromboze a. aferenta, glomerul
Sindromul hemolitic uremic - microtromboze exclusiv in vase renale - etiologie: infectiasa
- clinic: - purpura - insuf renala acuta - HTA - AH microangiopatica
- evolutie : - deces prin IRA
- 10- 50% cazuri IRC - tratament - dializa in IRA
Purpure vasculare dobandite – Boli de tesut conjunctiv Vasculita poliartrita reumatoida
Purpura disglobulinemica - gamapati monoclonale (Waldenstrom, mielom multiplu)
- crioglobulinemia – globuline anormale si complexe imune
- patogenie: - vascozitate sangvina cerscuta - reduce adeziunea, agregarea plachetelor, - clinic : - purura - nefrita - artarlgii
- tratament –
Purpura hiperglobulinemica
Hemoragii subunghiale - crioglobulinemie
Purpura Henoch Schonlein - etiopatogenie infectie streptococica 50%cazuri, respiratorie)
(faringiana –
-alergii alimentare, medicamnetoase – (chinidina, sulfamide)
IgA2
membrana bazala capilara – - complexe imune
Manifestari clinice
Purpura Henoch Schonlein
Manifestari clinice 1. purpura 2. poliartralgii 3. colica abdominala, melena,
perforatie intestinala
rar
4. Hematurie, proteinurie – GNA ac
Prognostic mesangiala focala favorabil in general
evolutie cu “recidive purpurice”
Tratament 1. Penicilina – infectie
streptococcica
2. Corticoterapie – 1mg/kg Prognostic prednison - favorabil in general - evolutie cu “recidive purpurice”
Complicatii
- IRA - perforatie intestinala
Purpure vasculare rare - anticoagulante
nefractionata)
- autoflagelare - staza
(heparina
Necroza cumarinica
Purpura trombocitopenica
I. Productie scazuta de trombocite
3
- trombocitopenia < 100 000/mm
- Nr redus de megacariocite in maduva
1. infiltrat medular : leucemii, limfoame, mielom, metastaze, granuloame
2. sindr mielodisplazice: idiopatica secundara: radiatii, medicamente, virusuri 3. anomalii congenitale: pancitopenia Fanconi, trombocitopenia autosomal recisiva, boala May Hegglin,
II. Distructie crescuta trombocite:
3
- trombocitopenia < 100000/mm
- scurtarea duratei de viata a trombocitelor - nr crescut de megacariocite in maduva
1. Distructie crescuta : a) mecanisme imune b) distructie - splina - “consum” – CID
1. Distructie prin mecanisme mune : imune
- PTI autoimuna acuta, cronica (PTI) - purpura posttransfuzionala - neonatala alloimuna - post medicamentoasa - autoimuna secundara
Purpure trombocitopenica autoimuna idiopatica - etiopatogenie pe
- autoanticorpi in plasma si membrana trombocitelor - distrugere prematura a trombocitelor macrofagele splinice
Purpure trombocitopenica autoimuna idiopatica acuta - etiopatogenie IgG
- autoanticorpi antitrombocitari
- antigene : virus gripal, rubeolic, hepatitic, HIV, Ebstein Barr,
- clinic
- petesii fara splenomegalie
- paraclinic - TS prelungit - trombocitopenie - maduva: megcariocite numeroase oprite in maturatie - IgG antiitrombocitari
Maduva: Numar crescut de megacarioocite Nu megcariocite trombocitogene
- evolutie - boala autolimitata cu vindecare, - uneori cu purpura “in valuri”
-
20% cronicizare tratament - cortioterapie in cazuri grave
- plasmafereza in risc de hemoragie cerebrala
Purpure trombocitopenica autoimuna idiopatica cronica - etiopatogenie - anticorpi antitrombocitari anti receptori IIb-IIIa, anti glicoproteina Ib
Purpure trombocitopenica autoimuna idiopatica cronica - clinic - femei / barbati = 3/1 - astenie, petesii - “nepalpabile”, fara bule hemoragice, echimoze, - metroragii, sangerari digestive, - fara splenomegalie
- paraclinic
- trombocitopenie - maduva: megcariocite tinere
- paraclinic - TS prelungit - trombocitopenie - maduva: megcariocite tinere numeroase oprite in maturatie,
- evolutie rare
- cronica, remisiuni spontane f
- tratament - cortioterapie 1mg/kg/zi
saptamani
- 50% remisiune partiala, raspunsuns la 6
- gama globulina iv
– 3luni blocarea sistemului monocit-macrofag
- splenectomie – forme
corticorezistente - rituximab – anticorp antiCD20, distruge limfocite B ce sintetizeaza anticorpi antitrombociatari - imuran – 3 luni +/- vinblastin
Purpure trombocitopenica alloimuna - postnatala - anticorpi antitrombocitari ce trec palacenta A1 - anti sistemului PI
- clinic
- sindrom hemoragipar imediat dupa nastere - manifestari grave la urmatorii copii
Purpure trombocitopenica posttransfuzionala - anticorpi antitrombocitari A1
- anti sistemului PI
- clinic - la 7 zile de la transfuzie, masa
trombocitara
- tratament
- corticoterapie, plasmafereza, exanguinotransfuzie
Purpure trombocitopenica postmedicamentoasa - actiune maduva osoasa - arabinosid, daunorubicina, - tiazidice, estrogeni - distructie imuna - antibiotice, sulfamide, - chinidina, chinina - metildopa - Saruri de aur, - heparina
Purpure trombocitopenica postmedicamentoasa - mecanism imun:
1. complexe imune anti “ medicament + proteina plasmatica” - absorbtie nespecifica a complexelor pe trombocit “inocent bystander” 2. medicament fixat pe trombocit, anticorpi anti complex “ medicament + trombocit”
- clinic - petesii, frecvent sindrom hemoragic sever aparut dupa medicamente
- paraclinic
- megacariocite normale, intens trombogene
( citoplasma granulata, vacuole)
azurofila, fara
- tratament
- intreruperea medictiei, corticoterapie, plasmafereza,
Purpure trombocitopenica autoimuna secundara - LES
- LLC, limfoame
- HIV
- paraclinic - trombocitopenie
- maduva: megacariocite normale, anomalii morfolgice -
tratament zidovudin
Trombopatii –
1. Sindromul Bernard Soulier
defect de receptor GpIb/IX ptr vFW - boala autosomal recesiva
2. Trombastenia Glanzman –
defect
de receptor GpIIb/IIIa
- boala autosomal recesiva
3. defecte de sinteza TxA2 –
aspirina, AINS
4. defecte ale granulor de stocaj
Sindrom hemoragic prin anomalii de coagulare 1. Hemofilia A deficienta factor VIII - anomalia genei F VIII – bratul lung cromozom X - mutatii punctiforme, deletii importante - incidenta 1/ 10 000 - boala afecteaza aproape exclusiv barbatii, deoarece la femei heterozigote cromozomul X asogura sinteza necesara de f VIII, fapt ce nu este realizat de cromozomul XY la barbati
Factorul VIII – proteina 80 000 daltoni, pe
suprafata f. von Willebrand
F VIII – sintetizat in ficat - concentratie plasmatica = 10 µ g/l - durata de viata 8-12 ore Hemostaza normala necesita activitate – 25% f VIII
Hemofilia A - deficienta factor VIII x X
Generatia I
X
X
y
y
y
x
Generatia II
X
x
Xx x
XX
x
x X x
Generatia IV
x X Xx
y
y
Generatia III
x X x
X
X
X
y
y
y
- Clinic - copii - baieti, tineri - hematoame, hemartroza, hemoragii: muschi, orofaringe, cerebrale
Hemofilia A
Hemartroze – hemofilia A
- Diagnostic paraclinic - T sangerare
= normal
- T coagulare
= prelungit
- T tromboplastina partial activata = prelungit - Concentratie F VIII = scazuta
- AND fetal
- Forme - severe …….. 1% - medii - usoare VIII
activitate f VIII
…….. 1-5% activitate f VIII …….. 5% activitate f VIII
- f usoare .… 5 - 25% activitate f
Tratament Forme medii - crioprecipitat (efecte secundare: infectie vir hepatitic, HIV, IgG anti F VIII)
Forme severe - concentrat de factor VIII - cocentrat VIIa / f tisular - cocentrat VIIa recombinat Forme usoare - desmopresin - EACA – inainte de extractii dentare
Preventia hemorgiilor chirurgicale preoperator - concentrat de factor VIII - cocentratia factor VIII – 50% Postoperator - 14 (chirurgie generala) - 21 zile (chirurgia genunchiului) - concentrat de factor VIII - cocentratia factor VIII – 50%
1. Hemofilia B – boala Christmas deficienta factor IX
- 20% din hemofilii, incidenta 1/100 000 - Factor IX - sinteza hepatica dependenta de vit. K - Anomalia genei IX – bratul lung cromozom X - mutatii punctiforme, 1/3 spontane - microdeletii
- 800 pattern- uri de anomalii moleculare ex: factor IX Leiden – 11 mutatii punciforme
1. Hemofilia B – boala Christmas deficienta factor IX - Clinic – sindrom hemoragipar expresie fenotipica variabila - ameliorare la pubertate, sub androgeni - Paraclinic – concentratia fact IX < 1% - Tratament – plasma proaspata, - complex protrombinic liofilizat
( risc de tromboze)
- Boala Von Willebrand - 1 la 100 – 500 persoane este cea mai comuna anomalie mostenita de sangrare - FvW - glicoproteina multimerica heterogena secretata de endoteliu si plachete 1. favorizeaza adeziunea plachetelor la receptori subendoteliali 2. transportor plasmatic al F VIII - nivel palsmatica 10mg/L – reduceri modeste FvW sau modificare moleculara determina S hemoragipar
1. Boala fon Willebrand
- precursor F Willebrand sintetizat de endoteliu si megacariocite - functii F Willebrand - adeziunea trombocit la endoteliu - transportor f VIII - concentratia plasmatica: 10 mg/dl
- Clinic: - femei si barbati - hemoragii cutanate si mucoase - forme: - usoare, medii, severe
- DG. paralinic:
- TS - prelungit - Agregare plachetara la ristocetina= absenta - APTT– normal, T Quik-normal - Concentratia plasmatica F Willebrand - scade - Tratament: crioprecipitat, desmopresin
Boala von Willebrand: - boala autosomal dominanta, forma heterozigota vWf este produs de gena normala
- BvW tip I - nivel descrescut cu 50% al FvW
- sangerare la traumatisme, chirurgie, epistaxis, hemoragii mici mucoase, subcutanate - Diagnostic: - TS >, - nivel plasmatic vWF <, - aglutinare la ristocetina< (activitate biologica) in
- spectru normal al multimerilor la electroforeza agaroza
- Boala von Willebrand: - BvW tip II - nivel noraml FvW disfunctional pentru multimerii cu greutate moleculara mare si medie, fenomen detectat la electroforeza in agaroza
- BvW tip II a -
deficienta a FvW cu greutate moleculara mare sau medie, mutatie in
– deficienta de secretie sau proteoliza a multimerilor vWF, - FvW si F VIII – concentratii normale domeniul A2
- BvW tip II b – descrestere FvW cu greutate moleculara mare, legare inadecvata de plachete si eliminare a Pl+FvW anormal, cu trombocitopenie secundara
1. Deficienta dobandita a factorilor de coagulare - vitamina K - plante - sintetizata de flora intestinala
epoxidaza vit K epoxid
vit K reductaza
Anticoagulanti cumarinici
- Deficienta
-
f f f f
vitamina K influenteaza -
II VII IX X
- proteina C si S
- Cauze deficienta vitamina K - aport
insuficient - antibioterapie per os - sindr biliar obstructive - boli hepatocelulare grave - antagonisti de vit K
- Clinic - sindrom hemoragipar functie de
deficienta de vit K - forme usoare - severe
- paraclinic - TC – prelungit, T Quik - prelungit
- Tratament - plasma proaspata, sange proaspat - vit K parenteral – 10mg -10 ore
- restabileste depozitele hepatice in 8
- Cauze de sangerare in boli hepatice - scade sinteza : fibrinogen,
protrombina, fact V, VII, IX, X, - scade sinteza: proteina C,S, antitrombina III - CID - vit K - scade absorbtia si metabol - fibrinoliza sistemica primara - trombocitopenie
Coagulare intravasculara diseminata Purpura trombotica trombocitopenica - infectii sistemice: stafilo, meningococ, B Gram neg - sindr obstetricale: avort, eclampsie, dezlipire placenta - neoplazii: LAM, adenocarcinoame - hemoliza intravasculara - distructii tisulare: traumatisme, arsuri, etc - leziuni endoteliu: SHU, GNA, hemangiom cavernos - ciroza
Factori etiologici Disfunctie endoteliu – eliberare factor vW, XII a XII a coagulare
PDF
fibrinoliza
PDF exces inPDF microcirculatie exces in microcirculatie
Activare coagulare in microcirculatie
Tromboze
XII a
Fibrinoliza in exces Sangerare difuza
Tromboze
rologic : semen focar, ulsii, coma
ischemie focala, gangrena
- plaman : SDRA
Sangerare difuza - petesii, - sangerare - pe mucoase (gastrointestinala, hemoptizie episataxis) - sangerare neurologica
ntestinal : sangerare acuta
<, F VII, V<, Fibrinogen<, PDF> 4µ g/dl,
Coagulare intravasculara diseminata
CID – acut
Coagulare intravasculara diseminata
CID – dg. paraclinic 1. trombocitopenie 2. AH microangiopatica schizocite
3. TC >, aPTT >, TQ > 4. Fibrinogen < 5. PDF+++
Sindrom hemolitic uremic - clinic - copii, tineri - IRA, sindr hemoragipar, rar sindrom neurologic - prognostic - 50-80% mortalitate - tratament - plasmafereza, exanguinotransfuzia
- Tratamen CID - tratamentul bolii de baza
- reechilibrare hidroelectrolitica - heparina –1000 UI/ora, 5000 UI la 4ore - EACA = 4-6g/24 ore
( blocheaza PDF)
- Fibrinoliza activator tisular plasminogen PAI
plasminogen tromb
α 2 anti plasmina
plasmina fibrina PDF
- Fibrinoliza primara - deficitul
α 2 anti plasmina
- sindrom hemoragipar - paraclinic - scade mult fibrinogenul - aPTT, T Quik – aproape normale - trombocite normale
- tratament - plasma proaspata, EACA
ELEMENTE CLINICE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL - Sindromul hemoragipar - varsta, sex - conditii de declansare - purpura - localizare - leziuni palpabile, buloase, micronecrotice - acuta, cronica - hemoragii: mucoase, articulare, SNC
ELEMENTE PARACLINICE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL - Timp sangerare - Trombocite - Timp coagulare
-
- fibrinogen - aPTT - t Quik - concentratie f VIII, IX, von willebrand
PDF liza cheagului
