SHE 08 F034 R0 Form Inspeksi 3 Bulanan Peralatan Angkat

Nomor Formulir

: SHE/08/F034

INSPEKSI 3 BULANAN PERALATAN ANGKAT ( Mesin Katrol, Chain Block, Lever Block, dan Peralatan Angkat lainnya) Lokasi

:

Dept./ Section

:

Koordinator

:

Tahun

:

No

No. Alat

Langkah Pemeriksaan 1

Jenis Alat

Kapasitas

Kwartal 1

Keadaan / Kondisi Kwartal 2 Kwartal 3

Kwartal 4

Ya

Ya

Ya

Tdk

Tdk

Ya

Tdk

:

Keterangan

Tidk

Diinspeksi Oleh,

2

Masing-masing peralatan harus diberi penomoran tersendiri Pemeriksaan berdasarkan peraturan yang berlaku dan dilakukan oleh petugas yang berkompeten

3

Catat setiap peralatan yang tidak standar

Nama

:

4

Singkirkan peralatan yang tidak standar dan laporkan pada supervisor terkait.

NRP

:

Tanggal

:

Revisi 0