PLANTILLA DE CORR Cues uestion tionar ario io SF-3 F-36 sob sobrre el el Est Esta ado de S Diseñ iseñad ada a por por Ps. Mig Migue uell E. E. Cal Calde de INSTR#CCIONES $ENERALES
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Tie*o de en/eredad (ar0ue 'on una = De 1 a 4 semanas Más de 4 semanas o sin enfermedad :&:&-
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Las Las res* res*ue uest stas as deb deben en ser ser di) di)ita itada das s de la si) si)ui uien ente te a a a. Vaya a la o!a de "#es$%estas" "#es$%est as" &. 'nco 'ncont ntra rará rá col% col%mn mnas as(( )%e )%e corre corres$ s$on onde de al n*m n*m c. Diite colocando el n%mero "1" en la casilla corr Con Con este este *ro) *ro)ra raa a uste usted d obte obtend ndr? r? a. /o!a de $%nt%aciones r%tas $ara $roceder a in
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CCION DEL lud (Short-For! SF-36" ón Castillo (2009)
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Sexo
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TIEMPO DE ENF.
F
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EDAD 3año
38
P!OCEDENCIA
OCUPACION
ejecutiva comercial
lima
N!O. "I#OS
TIPO DE FAMI$IA
TIPO DE ENFE!MEDAD Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Short-Form, SF-36) I&truccio&e' $a (re)u&ta *ue i)ue& e re%iere& a lo *ue ute+ (ie&a o,re u alu+. Su re(ueta (ermitir-& a,er cmo e e&cue&tra ute+ / 0ata *u1 (u&to e ca(a2 +e 0acer u activi+a+e 0a,ituale. Co&tete ca+a (re)u&ta tal como e i&+ica. Si &o et- e)uroa +e cmo re(o&+er a u&a (re)u&ta4 (or %avor co&tete lo *ue le (are2ca m- cierto. I. E& )e&eral4 +ir5a *ue u alu+ e Excele&te 6 Mu/ ,ue&a 7 ue&a 3 !e)ul x II. :Cmo +ir5a *ue e u alu+ actual4 com(ara+a co& la +e 0ace u& año; 3 6 Muc0o mejor a0ora *ue 0ace u& año 3 M- o me&o i)ual *ue 0ace u& año < Muc0o (eor a0o 7 Al)o mejor a0ora *ue 0ace u& año 9 Al)o (eor a0ora *ue 0ace u& año III $a i)uie&te (re)u&ta e re%iere& a activi+a+e o coa *ue ute+ (o+r5a 0acer e& u& +5a &ormal. :Su alu+ actual le limita (ara 0acer ea activi+a+e o coa; Si e a54 :cu-&to; Me limita muc0o 6. E%uer2o i&te&o =correr4 leva&tar o,jeto (ea+o o (artici(ar e& +e(orte a)ota+ore> 7. E%uer2o mo+era+o =mover u&a mea4 (aar la a(ira+ora4 ju)ar a lo ,olo o cami&ar m- +e 6 0ora> 3. Co)er o llevar la ,ola +e la com(ra 9. Su,ir vario (io (or la ecalera <. Su,ir u& olo (io (or la ecalera ?. A)ac0are o arro+illare @. Cami&ar 6 m o m- 8. Cami&ar varia ma&2a&a =vario ce&te&are +e metro> B. Cami&ar u&a ola ma&2a&a =u&o 6 metro> 6. añare o vetire (or 5 mimo I Dura&te la 9 ltima ema&a 0a te&i+o al)u&o +e lo i)uie&te (ro,lema e& u tra,ajo o e& u activi+a+e coti+ia&a4 a caua +e u alu+ %5ica; SI 6. :Tuvo *ue re+ucir el tiem(o +e+ica+o al tra,ajo o a u act ivi+a+e coti+ia&a; x 7. :"i2o me&o +e lo *ue 0u,iera *ueri+o 0acer; 3. :Tuvo *ue +ejar +e 0acer tarea e& u tra,ajo o e& u activi+a+e coti+ia&a; 9. Tuvo +i%iculta+ (ara 0acer u tra,ajo o u activi+a+e coti+ia&a =(. ej.4 le cot m- +e lo &ormal>; Dura&te la 9 ltima ema&a 0a te&i+o al)u&o +e lo i)uie&te (ro,lema e& u tra,ajo o e& u activi+a+e coti+ia&a4 a caua +e al)& (ro,lema emocio&al =etar trite4 +e(rimi+o o &ervioo>; 6. :Tuvo *ue re+ucir el tiem(o +e+ica+o al tra,ajo o a u act ivi+a+e coti+ia&a4 (or al)& (ro,lema emocio&al; 7. :"i2o me&o +e lo *ue 0u,iera *ueri+o 0acer4 (or al)& (ro,lema emocio&al; 3. No 0i2o u tra,ajo o u activi+a+e coti+ia&a ta& cui+a+oame&te como +e cotum,re4(or al)& (ro,lema emocio&al; I Dura&te la 9 ltima ema&a4 :0ata *u1 (u&to u alu+ %5ica o lo (ro,lema emocio&ale 0a& +i%iculta+o u activi+a+e ociale 0a,ituale co& la %amilia4 lo ami)o4 lo veci&o u otra (ero&a; 6 Na+a x 7 U& (oco 3 !e)ular 9 ata&te < Muc II :Tuvo +olor e& al)u&a (arte +el cuer(o +ura&te la 9 ltima ema&a; 6No4 &i&)u&o 7 S54mu/ (oco 3 S54 u& (oco x 9 S54mo+era+o < S54muc0o III Dura&te la 9 ltima ema&a4 :0ata *u1 (u&to el +olor le 0a +i%iculta+o u tra,ajo 0a,itual =i&clui+o el etar %uera +e caa / la tarea +om1tica>; 6 Na+a 7 U& (oco x 3 !e)ular 9 ata&te < Muc I $a (re)u&ta *ue i)ue& e re%iere& a cmo e 0a e&ti+o / cmo le 0a& i+o la coa +ura&te la 9 ltima ema&a. E& ca+a (re)u&ta re(o&+a lo *ue m- e (are2ca a cmo e 0a e&ti+o ute+. Dura&te la 9 ltima ema&a cu-&to tiem(o... SIEMP!E CASI MUC"AS A$GUNAS SIEMP!E ECES ECES 6. ...e i&ti lle&o +e vitali+a+; x 7. ...etuvo mu/ &ervioo; 3. ...e i&ti ta& ,ajo +e moral *ue &a+a (o+5a aliviarle; 9. ...e i&ti calma+o / tra&*uilo; x <. ...tuvo muc0a e&er)5a; x ?. ...e i&ti +ea&ima+o / trite; @. ...e i&ti a)ota+o; x 8. ...e i&ti %eli2; x B. ...e i&ti ca&a+o; x Dura&te la 9 ltima ema&a4 :co& *u1 %recue&cia u alu+ %5ica o lo (ro,lema emocio&ale le 0a& +i%iculta+o u activi+a+e ociale =como viitar a ami)o o %amiliare>; em(re a em(re )u&a vece x 9 o a )u&a vece I Por %avor4 +i)a i le (arece cierta o %ala ca+a u&a +e la i)uie&te %rae' . reo *ue me (o&)o e& ermo m c me&te *ue otra (ero&a . to/ ta& a&o como cua *u era . reo *ue m a u va a em(eorar
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FEC'" &E "$E#CI# F#NCION FISICA ROL FISICO DOLOR SAL#D $ENERAL BITALIDAD F#NCION SOCIAL ROL E
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)esumen del /onteni F.#CI# FISIC" !.#$":E *": ES E +rado en el ue la salud limit subir es/aleras, in/linarse, /o0er o llear esos, los esueros mo ) FISIC C."#& E !.#$":E ES *": ES E +rado en el ue la in/luendo rendimiento menor ue el deseado, limita/i7n en el tio realiadas o di8/ultad en la realia/i7n de a/tiidades &olor /orora C."#& E !.#$":E ES *": a intensidad del dolor en el ho0ar I#$E)FIE)E E# " S".& Salud 0eneral C."#& E !.#$":E ES *": ES E Valora/i7n erso en el uturo la resisten/ia a enermar ES !ESI" Vitalidad C."#& E !.#$":E ES *": ES E Sentimiento de ener0; Fun/i7n so/ial C."#& E !.#$":E ES *": ES E +rado en el ue habitual )ol emo/ional C."#& E !.#$":E ES *": ES E +rado en el ue diarias, in/luendo redu//i7n en el tiemo dedi/ado a esas a/tiida menor ue el deseado disminu/i7n del esmero en el traba9o
Salud mental C."#& E !.#$":E ES '"< SE#S"CI# &E #E)VISI el bienestar 0eneral
" &E "#EX 1
do las a/tiidades ;si/as tales /omo el auto/uidado, /aminar, erados e intensos alud ;si/a inter8ere en el traba9o en otras a/tiidades diarias, de a/tiidades su ee/to en el traba9o habitual, tanto uera de /asa /omo al de la salud ue in/lue la salud a/tual, las erse/tias de salu italidad, rente al sentimiento de /ansan/io a0otamiento I# los roblemas de salud ;si/a o emo/ional inter8eren en la ida so os roblemas emo/ionales inter8eren en el traba9o u otras a/tiid es, rendimiento
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