ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN BRONQUIALES Y SÍNDROMES PLEUROPULMONARES Introducción Para un examen físico adecuado del aparato respiratorio es necesario conocer la topografía torácica y la proyección de lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax, esto permitirá saber que cuando se examinan las regiones anteriores se exploran los lóbulos superiores y cuando se hace con las posteriores, se exploran los inferiores. Se deberán reconocer por inspección y palpación: la clavícula, esternón horquilla, ángulo de !ouis, ap"ndice xifoides y ángulo epigástrico#, mamilas $% espacio intercostal en el hombre#, escápulas entre la &' y (' v"rtebra dorsal# y la apófisis espinosa prominente de la (' v"rtebra cervical. )n la inspección es posible identificar situaciones como la nutrición, cianosis, aleteo nasal, uso de m*sculos accesorios, facies y asimetrías torácicas derrames, pleurostótonos, etc#. Se procede procede luego con la evaluac evaluación ión del llamado llamado tórax estátic estático o para para detectar detectar formaciones formaciones y posteriormente posteriormente con el tórax dinámico, que con la respiración respiración ayuda a evaluar evaluar el tipo respira respiratori torio o costal costalsup superio erior, r, costoab costoabdomi dominal, nal, abdomin abdominal#, al#, la frecuencia respiratoria, la amplitud, el ritmo y signos de dificultad respiratoria. !a palpación comien+a de manera general, pasando la mano sobre todas las regiones del tórax y luego de manera profunda y metódica, lo que puede poner en manife manifestó stó altera alteraci cione ones s de la sens sensibi ibilid lidad ad,, fr"mit fr"mito o o roce, roce, roncu roncus s palp palpabl able e o adenopatías. Se puede evaluar tambi"n la elasticidad, la expansión torácica y la vibración torácica. !a perc percus usió ión n del del tóra tórax x prod produc uce e soni sonido dos s cuy cuya cual cualid idad ad depe depend nder erá á de la constitución, el contenido a"reo y la tensión de los teidos. Se reconoce a la sonoridad sobre el pulmón aireado, matide+ en un pulmón privado de aire o con líquido y timpanismo sobre el espacio de -raube. Se reali+a con el paciente en dec*bito dorsal o sentado, se percute sobre los espacios intercostales desde la región superior a la inferior mientras el paciente respira. !a auscultación aporta importantes datos sobre el par"nquima pulmonar y de las plaeuras, se reali+a con estetoscopio mientras el paciente respira con la boca abierta, se reali+a comparando sim"tricamente las +onas evaluadas.
Síndro! d! cond!n"#ción efinic efinición ión o concepto concepto:: /ondic /ondición ión patológi patológica ca que ocurre ocurre cuando cuando los espaci espacios os a"reos separados separados normalmente entre sí por tabiques interalveolares, interalveolares, se llenan de líquido o exudado, otorgando un aspecto homog"neo al par"nquima pulmonar.
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------)pidemiología: la principal causa de este síndrome es la neumonía, la cual a su ve+, es la principal causa *nica de mortalidad entre los menores de cinco a0os. Se estima que la incidencia en ese grupo de edad es de 1,23 episodios por ni0o y a0o en los países en desarrollo y de 1,14 episodios por ni0o y a0o en los países desarrollados. )llo se traduce en unos 546 millones de episodios nuevos cada a0o en todo el mundo, de los cuales 545 millones se registran en el mundo en desarrollo. !a mayoría de los casos se dan en la 7ndia $& millones#, /hina 25 millones#, el Pa8istán 51 millones#, y tambi"n presentan cifras altas 9angladesh, 7ndonesia y igeria 6 millones cada uno#. e todos los casos comunitarios, un (;<5&; son lo bastante graves para poner en peligro la vida y requerir hospitali+ación. umerosos datos demuestran que los principales factores de riesgo de la incidencia de neumonía son la falta de lactancia materna exclusiva, la desnutrición, la contaminación del aire en locales cerrados, el bao peso al nacer, el hacinamiento y la falta de inmuni+ación contra el sarampión. )tiología: la causa más com*n es la neumonía infección del par"nquima por microorganismos, siendo el más frecuente el neumococo#. )n general cualquier germen capa+ de infectar el pulmón puede producir un síndrome de condensación. =tras causas pueden ser los tumores, las hemorragias alveolares, el edema pulmonar y las neumonitis no infecciosas. /lasificación: puede clasificarse seg*n el contenido en los alv"olos, por transudado edema pulmonar cardiog"nico#, exudado inflamatorio por infecciones, S>?# o sangre hemorragia pulmonar#. Patogenia o fisiopatología: )l mecanismo fisiopatológico comprometido suele ser la inflamación del pulmón que compromete a los alv"olos, con migración de leucocitos polimorfonucleares al espacio alveolar unto con líquido exudado del teido enfermo y microorganismos. !a permeabilidad de las vías de conducción en este caso es responsable de algunos halla+gos semiológicos. /uadro clínico: )l paciente puede presentar disnea con un patrón ventilatorio restrictivo taquipnea e hipopnea#. )n la neumonía típica aparece fiebre, dolor torácico tipo puntada de costado y tos con expectoración herrumbrosa, en la neumonía neumocócica se puede observar una facie neumónica eritema malar y herpes labial del lado de la lesión#. )n el examen físico de un paciente con síndrome de condensación por neumonía, se puede encontrar a la palpación, una reducción de la expansión pulmonar y aumento de las vibraciones vocales sobre el área comprometida. )n la percusión, podemos encontrar matide+ o submatide+ sobre el área afectada@ en la auscultación, desaparición del murmullo vesicular que es reempla+ado por un soplo tubario y en la auscultación de la vo+ broncofonía, pectoriloquia áfona y en ocasiones egofonía. !a mayor parte de los halla+gos son consecuencia de la combinación de consolidación del par"nquima, que se transforma en un medio adecuado para la transmisión del sonido y las
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------vibraciones, y de la permeabilidad de las vías a"reas que transmiten estos sonidos hasta la +ona donde el par"nquima está consolidado )studios de laboratorio y gabinete: )n la radiografía de tórax se observa un aumento de la densidad de la +ona comprometida, con o sin broncograma a"reo, borramiento de las siluetas normales de los órganos adyacentes. !a espirometría puede mostrar un patrón restrictivo. !os gases arteriales muestran hipoxemia sin retención de /=2. An hemograma puede determinar la presencia de infecciones. iagnóstico diferencial: absceso pulmonar, absceso metaneumónico, bronquiectasia infectada, neoplasia de pulmón, tuberculosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar con infarto, síndrome torácico agudo, etc. -ratamiento: )l tratamiento depende de la causa nombre gen"rico, generalmente se comien+a de forma empírica a menos de que se tenga certe+a del agente causal. Para orientar el tratamiento empírico es muy provechosa la valoración de los resultados de la tinción Bram del esputo, si hay una cantidad predominante de cocos Bram positivos, lo ideal es utili+ar penicilina B o macrólidos en el caso de pacientes sensibles a la penicilina, ante la presencia de bacilos Bram negativos hay que considerar el uso de una cefalosporina de tercera generación. ado que el neumococo es el agente más frecuente de neumonía típica, es recomendable el tratamiento ambulatorio con penicilina B procaínica a las dosis de 5211111 unidades cada 52 horas por vía intramuscular o amoxicilina cada C horas durante C a 5$ días. Si se sospecha de una etiología no habitual es recomendable administrar cefalosporina de tercera generación asocidada a eritromicina $g por día#. e manera general se tiene que mantener controlada la temperatura corporal y si hay tos seca y pertina+ administrar 54 a &1 mg de cadeína cada 6 horas por vía oral. )n caso de dolor pleurítico administrar un analg"sico antiinflamatorio como ibuprofeno diclofenaco y drenar las secreciones bronquiales mediante la estimulación de la tos y fisioterapia, como hidratación general con al menos 2 litros de agua al día, aresol terapia y drenae postural. Pronóstico: depende de la causa de fondo, trastornos coexistentes y lugar del tratamiento@ en general los pacientes óvenes y sin otras alteraciones evolucionan de manera satisfactoria y rápida, los individuos de mayor edad necesitarán mayor tiempo de recuperación
Síndro! d! #t!$!ct#"i# efinición o concepto: condición patológica cuando el pulmón pierde volumen a expensas de la reducción de los espacios a"reos y queda colapsado. )pidemiología: )s más frecuente en lactantes por presentar diferencias anatómicas y fisiológicas diferentes a otros grupos de edad vías a"reas más peque0as con una mayor tendencia al colapso, desarrollo incompleto de canales de ventilación colateral, poros de Dohn y canales de !ambert, una estructura del
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------tórax que presenta mayor debilidad con respecto al adulto y producción de secreciones bronquiales más densas que el adulto#. -ambi"n en pacientes postoperados, a quienes se les administra oxígeno al 511; se producen atelectasias por reabsorción de gases )tiología: la causa de atelectasia por obstrucción incluye tumores bronquiales, cuerpos extra0os, secreciones espesas o coágulos@ en el caso de relaación, las causas pueden ser un neumotórax o derrame pleural, la cicatri+al es consecuencia de la compresión del par"nquima producida por fibrosis y la compresión extrínseca suele observarse cuando existe elevación diafragmática en pacientes con elevada distensión abdominal. /lasificación: •
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?telectasia obstructiva: /ausa más frecuente de atelectasia. Se debe a una obstrucción endoluminal de las vías a"reas. ?telectasia cicatricial o fibrótica: Secundaria a la formación de teido cicatricial en el espacio interalveolar o intersticial. Erecuentemente acompa0a a bronquiectasias. ?telectasia pasiva: -ambi"n llamada atelectasia por relaación. Suele acompa0ar a procesos que ocupan el espacio pleural derrame, neumotórax# ?telectasia compresiva: P"rdida de volumen que acompa0a a procesos intrapulmonares ocupantes de espacio ?telectasia adhesiva: ?telectasia con vías a"reas permeables. Se debe a una alteración del agente tensoactivo pulmonar
Patogenia o fisiopatología: los mecanismos responsables del colapso alveolar son variados e incluyen: obstrucción de un bronquio mediano o grande con la consecuente reabsorción del aire pulmonar, relaación del pulmón producida por la ausencia de líquido o aire en el espacio pleural o por compresión extrínseca. /uadro clínico: signos y síntomas: un colapso pulmonar importante puede detectarse en la inspección como una retracción de un hemitórax. /uando el mecanismo de la atelectasia es obstructivo, como ocurre en la mayoría de los casos, los halla+gos indicarán la reducción de la ventilación del área de pulmón
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------comprometida con disminución de la expansión y menor excursión y reducción o abolición de las vibraciones vocales. -ambi"n puede encontrarse matide+ con columna sonora. !a ausencia o reducción del murmullo vesicular es característica silencio auscultatorio#. Sin embargo cuando el mecanismo no es obstructivo, la presencia de un bronquio permeable puede permitir la transmisión de sonido y aparecer un soplo tubario atelectasia por compresión#, o pleurítico o anfórico atelectasia por relaación en par"nquima colapsado acompa0ante de un derrame pleural o un neumotórax#@ tambi"n puede haber pectoriloquia, egofonía o vo+ anfórica. )studios de laboratorio y gabinete: en la radiografía de tórax puede observarse opacidad de una área pulmonar segmento, lóbulo o todo el pulmón#. Si la ?telectasia compromete un lóbulo pulmonar o más entonces habrá desviación de estructuras mediastinales timo, cora+ón# hacia el lado afectado, cisuras hacia el lado afectado, pin+amiento de espacios intercostales, elevación de hemidiafragma del mismo lado. iagnóstico diferencial: eumonía, derrame pleural, timo, malformaciones cong"nitas pulmonares Secuestro pulmonar#, tumores y quistes pulmonares. -ratamiento: )l maneo de las atelectasias está dirigido hacia la enfermedad de fondo. )sto incluye el tratamiento de la infección subyacente, a la remoción broncoscópica del cuerpo extra0o o corrección del defecto cardíaco cong"nito. !a fisioterapia respiratoria es frecuentemente empleada para facilitar la remoción de las secreciones del tracto respiratorio y ayuda a la resolución de las atelectasias. Fuchas veces se utili+an unto con broncodilatadores. !a espirometría de incentivo es *til para tratar y prevenir la atelectasia post cirugía. !a fibrobroncoscopía y lavado con solución salina puede ser muy *til en las atelectasias que no se resuelven con m"todos convencionales Pronóstico: depende de la causa de fondo
Síndro! c#%it#rio efinición o concepto: )sta denominación se utili+ó tradicionalmente debido a la prevalencia de las cavidades pulmonares tuberculosas en el pasado. Se hacía referencia a una cavidad de cierto volumen G&cm#, superficial, con contenido a"reo, paredes lisas y en comunicación con un bronquio. Sin embargo, hoy en día, es excepcional reali+ar este diagnóstico semiológico )pidemiología: !os síndromes cavitarios pulmonares son poco frecuentes en los ni0os, se estima una incidencia en 1.( x 511,111 admisiones al a0o. )tiología: Se puede decir que es el resultado de diversos procesos patógenos: 5# /omo consecuencia de una neumonía necrosante@ 2# Por microaspiraciones de flora bacteriana oral@ &# Por infección focal de pulmón por una bacteriemia y $#
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------/omo complicación subaguda o crónica de infección respiratoria, o como consecuencia de la fibrosis quística, despu"s de una intubación prolongada. )n su etiología pueden estar involucradas bacterias, virus, hongos y parásitos y en &1; de los casos son de etiología mixta incluyendo anaerobios#, casos secundarios a bronquiectasias e infartos pulmonares que en su evolución se cavitan y abscedan. Patogenia o fisiopatología: las cavernas se originan como consecuencia de la necrosis del teido inflamatorio, el cual es eliminado a trav"s del árbol bronquial. /uadro clínico: signos y síntomas: a la inspección se observa disminución de los movimientos respiratorios del lado afectado. )n la palpación se corrobora la disminución de los movimientos del tórax del lado afectado. Percusión con sonido mate y a la auscultación existe un soplo anfórico o soplo cavitario ruido que semea al producido por la corriente de aire que pasa por la boca de una botella al dirigir hori+ontalmente el fluo de aire. )l sonido es más grave entre más grande sea la cavidad y cambia conforme el tama0o de la cavidad y se llena de secreciones. /uando la cavidad está rodeada de inflamación o neumonitis se comporta como síndrome de condensación pulmonar. )studios de laboratorio y gabinete: )l diagnóstico se fundamenta en los antecedentes, los datos clínicos y los resultados de los estudios de laboratorio y gabinete, como la endoscopia y los estudios radiológicos radiografía de tórax, ecografía torácica o -?/ pulmonar# que muestran cavidades con pared propia y nivel hidroa"reo, locali+ado preferentemente en segmentos posteriores de los lóbulos y segmentos superiores de los lóbulos inferiores iagnóstico diferencial: pueden agruparse en tres categorías, inflamatorias granulomatosis de Hegener y sarcoidosis#, neoplásicas carcinoma broncog"nico necrosado o metástasis necrosadas# e infecciosas abceso pulmonar, tuberculosis, micosis y parásitos#. -ratamiento: )l tratamiento es eminentemente m"dico y la duración depende del curso clínico e imagenológico de las lesiones, pero se recomienda el empleo de antibióticos, seg*n el agente etiológico y su sensibilidad a "stos, principiando por vía endovenosa por dos semanas# y continuando el tratamiento por vía oral. Se recomienda la terapia antimicrobiana prolongada con una duración aproximada de cuatro a seis semanas o bien dos semanas despu"s de que el paciente haya estado afebril. !a evidencia sugiere comen+ar con cefriaxona o ceftriaxona más clindamicina y si no hay meoría continuar con vancomicina y meropenem. Pronóstico: depende del momento en que se haga el diagnóstico, los microorganismos causalmente involucrados y el maneo oportuno de los pacientes.
Síndro! d! r#r!&#cción
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------efinición o concepto: característico en los pacientes con enfisema pulmonar y que tienen tórax en tonel@ corresponde a la distensión permanente del par"nquima pulmonar con atrapamiento de aire y ruptura de las paredes alveolares. )pidemiología: !a )P=/ es una condición de alta prevalencia debido al elevado n*mero de fumadores en la población mundial, que se calcula del orden de mil millones de personas. !a información sobre este aspecto es incompleta porque resulta impreciso sumar o comparar resultados de estudios reali+ados con m"todos y criterios diagnósticos diversos. !a información más amplia, que es la de de ))AA, revela que la )P=/ afecta a entre el $ y 6; de los hombres y el 5 a &; de las mueres, lo que da una prevalencia de alrededor de 2 millones de pacientes en ese país. )l gasto en tratamientos y por ausentismo laboral de 6C días promedio al a0o significa un costo económico sobre &1.111 millones de dólares anuales. /omo causa de invalide+, la )P=/ ocupa el segundo lugar despu"s de las enfermedades cardiovasculares y es actualmente la cuarta causa de muerte, despu"s de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los accidentes vasculares encefálicos. ?demás, la )P=/ es la *nica de las enfermedades crónicas frecuentes cuya tasa de prevalencia y mortalidad ha aumentado en los *ltimos 24 a0os constituyendo, paradoalmente, la enfermedad prevenible de mayor morbimortalidad del mundo. Por ra+ones no precisadas las mueres son mas susceptibles al da0o del tabaco. )tiología: Sobre el 31; de los casos se debe al tabaquismo, pero tambi"n puede producirse por otros agentescomo contaminantes laborales o dom"sticos humo de carbón, le0a, polvos industriales, etc#. )l humo de segunda mano a que se exponen no fumadores que conviviven o trabaan con fumadores tiene un rol etiologico, si bien menos intenso. !a polución ambiental tendría un rol importante en las exacerbación de síntomas, pero no se ha demostrado que sea un factor etiológico significativo. )s importante tener presente que todos estos agentes se suman, constituyendo una carga total que es la que en *ltimo t"rmino determina la magnitud de la agresión. )l hecho de que sólo un 54 a 21 ; de los fumadores desarrollen limitación del fluo a"reo y que personas con una misma magnitud de riesgo presenten muy diferente nivel de da0o, permite suponer la existencia de diferentes grados de susceptibilidad individual. )studios de prevalencia familiar sugieren que esta característica es, al menos en parte, gen"ticamente determinada. Iasta ahora este mecanismo se ha obetivado con precisión sólo para el caso de la deficiencia de alfa antitripsina, que veremos más adelante. ?demás de los agentes básicos mencionados, se ha demostrado la asociación de factores secundarios que podrían actuar incrementando la actividad del agente agresor o disminuyendo la capacidad defensiva del organismo. )ntre estos cabe
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------mencionar el bao nivel socioeconómico, bao peso al nacer, desnutrición e infecciones respiratorias de la infancia, etc. Por la frecuente concomitancia e interrelaciones resulta difícil cuantificar la significación individual de los factores de riesgo secundarios, pero al planificar y evaluar acciones preventivas "stos deben deben tenerse presentes. Patogenia o fisiopatología: !a alteración funcional que caracteri+a a la )P=/ es la limitación crónica del fluo a"reo determinada por factores irreversibles como la remodelación de las vías a"reas perif"ricas con reducción del lumen, reducción de la fuer+a de retracción elástica del pulmón, propulsora de la espiración, por destrucción de las fibras elásticas por el enfisema y el colapso espiratorio de los bronquíolos por destrucción de las ligaduras alveolares que normalmente eercen una tracción radial que los mantienen abiertos. )xisten otros factores modificables espontánea o terap"uticamente como el broncoespamo debido a la liberación de mediadores por la inflamación e inhalación de irritantes, el edema e infiltración inflamatoria de la mucosa especialmente marcados en las exacerbaciones infecciosas, tapones mucocelulares en la vía a"rea peque0a y compromiso muscular respiratorio y esquel"tico. /uadro clínico: signos y síntomas: )n la inspección podemos encontrar el tórax aumentado de volumen, en inspiración permanente, con costillas hori+ontales y el ángulo bicostal muy abierto@ escasa o nula movilidad torácica. )n la palpación se corrobora la disminución de los movimientos respiratorios y vibraciones vocales disminuidas con disminución de los movimientos entre la inspiración y la espiración sólo de 5 a 2 cm, cuando al menos deben ser de $ a 6 cm. )n la percusión se encuentra hipersonoridad que se corrobora con el atrapamiento de aire como consecuencia de la hiperdistensión pulmonar, la línea de demarcación entre la sonoridad pulmonar y la región lumbar, línea de Fouriquand, está descendida y no es raro encontrarla en el d"cimo o und"cimo espacio intercostal, con huecos supraclaviculares hipersonoros. )n la auscultación se pueden apreciar ruidos respiratorios disminuidos, trasmisión de la vo+ disminuida en ambos hemitórax, la inspiración más corta con espiración se hace patente en toda su duración porque al entrar en uego los m*sculos accesorios, la hacen audible, de ahí que en el enfisema se ausculte prolongada la espiración. /on frecuencia se pueden percibir estertores roncantes, silbantes y piantes al final de la inspiración, que expresa la obstrucción, el edema o el broncoespasmo y son más aparentes cuando se adopta la posición de dec*bito dorsal@ en ocasiones pueden auscultarse estertores subcrepitantes. )studios de laboratorio y gabinete: radiografía, espirometría y gases arteriales.
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------iagnóstico diferencial: )P=/, asma en etapa poco reversible, bronquiectasias, fibrosis quística, secuelas de tuberculosis, neumoconiosis, bronquiolitis obliterante. -ratamiento: evitar la progresión de la enfermedad controlando el tabaquismo, aliviar la disnea, aumentar la tolerando al eercicio con rehabilitación, controlar el estado nutritivo, controlar efectos sist"micos y comorbilidades, disminuir las exacerbaciones, meorar calidad de vida y evitar o corregir hipertensión pulmonar. Pronóstico: !a rehabilitación pulmonar se define como un programa multidisciplinario de dise0o personali+ado destinado a optimi+ar el desempe0o físico y social y la autonomía del paciente. Se ha demostrado que disminuye la disnea, aumenta la tolerancia al eercicio, meora la calidad de vida, disminuye las exacerbaciones y reduce el impacto psicológico de la limitación e invalide+, sin producir cambios en la función pulmonar. Por su limitada disponibilidad actualmente se aplica especialmente en los pacientes que persisten sintomáticos a pesar de recibir terapia farmacológica óptima, lográndose una disminución marcada de la tolerancia al eercicio independientemente del compromiso espirom"trico y de la edad. )xisten, sin embargo, observaciones que ustificarían su aplicación en etapas más precoces si hay accesibilidad.
Síndro! d! d!rr#! '$!ur#$ efinición o concepto: acumulación anormal de líquido en el espacio pleural más de 24 ml# )pidemiología: !a prevalencia se estima de $11 por 511 mil habitantes. )n )A es de 5 millón de casos por a0o. )tiología: la causa más frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva, además está la neumonía, la tuberculosis pleural, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar. /lasificación: trasudados y exudados. Patogenia o fisiopatología: !os trasudados son ultrafiltrados del plasma en la pleura que se forman porque se alteran las presiones hidrostáticas y oncóticas sist"micas, influyendo sobre la formación o absorción del líquido pleural: los exudados se desarrollan cuando se afectan las superficies pleurales o se incrementan la permeabilidad local capilar por inflamación pleural o pulmonar, o bien se reduce el drenae linfático del espacio pleural. /uadro clínico: Para que se detecte clínicamente debe haber, al menos, $11 cc. )n la inspección se observa disminución de movimientos respiratorios del lado afectado, aumento de los espacios intercostales y abombamiento de la región subescapular o en todo el hemitórax. )n la palpación se corrobora la hipomovilidad y las vibraciones vocales se palpan disminuidas aunque el líquido
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------es más homog"neo, se forma una pared entre la vibraciónadiografía posteroanterior de tórax donde se observa borramiento de los senos costodiafragmático y cardiofr"nico de 5 cm.
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ----------------------------------------------------------------------------------------------------------ratamiento: se recomienda maneo temprano con antibióticos, la sonda endopleural es la opción estándar para drenar el espacio pleural. Pronóstico: el tiempo estimado en la recuperación depende del diagnóstico etiológico del derrame pleural y de la respuesta al tratamiento específico. eumotórax efinición o concepto: es la presencia de aire entre ambas hoas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en una real ocupada por aire, "ste ingresa por una solución de continuidad de la pleura y se presencia permite el colapso parcial o total del par"nquima pulmonar por efecto de su elasticidad. )pidemiología: )l neumotórax espontáneo primario ocurre típicamente en hombres altos y delgados, entre los 51 y &1 a0os. )l factor de riesgo más importante es el tabaquismo. !a incidencia estimada es de 21.111 casos nuevos anuales en AS? o 2$ pacientes por 511.111 habitantes Ka0o y es 6 veces más frecuente en hombre que en mueres. )l neumotórax espontáneo secundario tiene una incidencia similar a 2$ pacientes por 511.111 habitantesK a0o y es $ veces más frecuente en hombres. !a mayor incidencia es en población mayor a 61 a0os. )tiología: puede producirse de manera espontánea, sin enfermedad pulmonar subyacente, o ser secundario a una enfermedad del par"nquima. =tras veces existe el antecedente de un traumatismo accidental o iatrog"nico. /lasificación
Patogenia o fisiopatología: en el neumotórax espontáneo primario hay evidencias de que en la mayoría de estos enfermos hay alteraciones parenquimatosas. Se ha visto que presentan bulas subpleurales y cambios enfisematosos hasta en el C5; de los enfermos sometidos a -?/ de tórax. !os cambios son principalmente en forma bilateral en los lóbulos superiores. Se ha planteado la posibilidad de una predisposición gen"tica, y por otra parte se ha implicado seriamente en la patogenia de estos cambios al hábito tabáquico. )n el neumotórax espontáneo secundario existe una alteración pulmonar subyacente que puede ser producida por m*ltiples enfermedades como la )P=/ la causa más frecuente# donde hay rotura de bulas, la infección por L7I y la infección asociada al pneumocistis
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Jirovecien que hay necrosis del teido pulmonar. Se describen otras enfermedades asociadas como la tuberculosis pulmonar, fibrosis quística, estado asmático, neumonía necroti+ante, enfermedad pulmonar difusa, sarcoidosis, histiocitosis M, linfangioleiomatosis y la endometriosis torácica entre otras. /uadro clínico: signos y síntomas: los neumotórax peque0os consisten en una capa de aire de 5 a & cm de espesor que envuelve el v"rtice del pulmón y pueden no tener repercusión funcional a menos de que apare+can en un paciente con una enfermedad de base que afecte la capacidad ventilatoria como en el enfisema pulmonar. !os neumotórax peque0os pueden ser asintomáticos o manifestarse por un dolor de tipo pleurítico, en la región axilar, pun+ante, cuya intensidad aumenta con la respiración al punto de impedir la respiración profunda o la tos, que puede propagarse al hombro y se ha denominado Npuntada de costadoO. !os neumotórax medianos envuelven a todo el pulmón con una capa de aire más gruesa en el v"rtice que en la base, además del dolor descrito presentan cierto grado de disnea, a la palpación disminuyen las vibraciones vocales, aumenta la sonoridad torácica y disminuye el murmullo vesicular. !os neumotórax completos muestran un colapso total del pulmón, que se reduce a un mu0ón opaco en la región hiliar. )studios de laboratorio y gabinete: radiografía de tórax convencional, en inspiración y espiración. -?/. )l diagnóstico se basa en la radiografía de tórax que muestra aire en el espacio pleural. Se visuali+a la pleura visceral que delimita nítidamente al pulmón atelectásico y por fuera de ella no se observa par"nquima. )l -?/ de tórax muestra meor el colapso pulmonar y permite hacer una evaluación morfológica del pulmón y diagnosticar bulas y enfermedades subyacentes. iagnóstico diferencial: grandes bullas enfisematosas -ratamiento: Si es mayor al 54; y no hay compromiso hemodinámico puede efectuarse una punción espirativa con agua fina. /uando hay inestabilidad clínica debe instalarse un tubo de drenae pleural hasta que cese la fuga por el tubo y hasta que el pulmón se haya expandido. )n suetos con actividades de riesgo como los bu+os y pilotos puede efectuarse una pleurodesis para evitar la recurrencia. )sta puede efectuase mediante una videotoracoscopía con abrasión pleural o con insuflación de talco. )n aquellos pacientes que recidiva el neumotórax debe efectuarse una pleurodesis, ya que de lo contrario habrá otra recidiva en el (1; de los casos. -odos los pacientes deben ser hospitali+ados, conectados a oxígeno y se les debe instalar un tubo de drenae pleural. ?demás se les debe efectuar una pleurodesis luego del primer episodio. nombre gen"rico, presentación, nombre de patente en F"xico, mecanismo de acción, dosis y vía de administración. Pronóstico: en el neumotórax espontáneo primario hasta el &1; de los pacientes pueden recidivar en los 2 a0os siguientes, por lo que las alternativas terap"uticas
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------dependen del tama0o del neumotórax. !a recurrencia tras un primer episodio se estima en torno al $&;, y ocurre generalmente en los primeros 6 meses. !a mortalidad oscila en las distintas series entre el 5 5(;. 9ibiliografía ?. >odrígue+ =gando, J. Iuerta ?ragoneses, ). Sanavia Forán, 9. Barrido /onde, J.!. >odrígue+ /imadevilla, ?. Salcedo Posadas. ?telectasia en ni0os: Qqu" es lo que parece estar detrásR ?cta Pediatr )sp. 2151@ 6CC#: $5(<$21 !a+opoulos, ?., 9arbeta8is, ., !a+aridis, B., 9a8a, S., Fpou8ovinas, et al. =pen thoracotomy for pneumothorax. Journal of thoracic disease, 2154, S414. doi:51.&3(CK.issn.21(2<5$&3.2154.15.42 !i, ., Iuang, I., !i, T., arogoulidis, D., Dougioumt+i, 7., ryllis, et al. Pneumothorax: observation, $25$26. doi:51.&3(CK.issn.21(2<5$&3.215$.1C.&2 =uellette, . >., Parrish, S., 9roUning, >. E., Jr, J. E. -., Dougioumt+i, 7., etal. Anusual causes of pneumothorax, &32$1&. doi:51.&3(CK.issn.21(2< 5$&3.215$.1C.1( Foraria, J. 9., !a8shminarayana, A. 9., !iu
ABRIL RODRÍGUEZ LUIS NEUMOLOGÍA ACADÉMICO: DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLAS 7TO SEMESTRE BLOQUE C ---------------------------------------------------------------------------------------------------------/haralampidis, /., Wourou8ou, ?., !a+aridis, B., 9a8a, S., et al.. Pleura space anatomy. Journal of thoracic disease, 2154, S2(&2. doi:51.&3(CK.issn.21(2< 5$&3.2154.15.$C Sosa<uáre+, ?., Barcía, 2155<2152, (25#, 5&65$5.
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