Seminario de exploración abdominal 1. Anamnesis Como en todos los sistemas, siempre vamos a comenzar por los ANTECEDENTES PERSONALES :
Factores de riesgo cardiovasculares:
Tabaco
Dislipemia
HTA
Diabetes
Toma de medicamentos:
Gastrolesivos (AINEs, AAS ): Investigar también si los ha tomado con/sin gastroprotección gastroprotección (aunque esta no siempre es necesaria)
Hepatotóxicos:
Prácticamente
todos
los
fármacos
son
potencialmente
hepatotóxicos, aunque se han descrito efectos de este tipo con mucha más frecuencia en ciertos medicamentos:
Productos de herbolario: Son una posible causa de hepatitis fulminante que nos puede pasar inadvertida si no pensamos en ella
Paracetamol: A altas dosis (o incluso no tan grandes, en alcohólicos) pueden causar fallo hepático, y la muerte en poco tiempo.
Toma de alcohol y dieta
Vida sexual: VHB, VIH Nota: Además de esto no nos debemos debem os olvidar de preguntar el resto de antecedentes
personales.
Una vez nos hemos hecho una idea de los antecedentes del paciente, que muchas veces son fundamentales para orientar el diagnóstico diferencial, debemos comenzar ya con el
INTERROGATORIO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS: 1) Dolor abdominal:
- Carácter:
Opresivo
Punzante
Ardor/Quemante
Retortijón
Contracción
(pirosis)
Es importante saber si es un dolor localizado, o difuso. Otro dato de importancia es la repercusión que tiene sobre el paciente (por ejemplo, un dolor tipo cólico inquieta al paciente, mientras que un dolor parietal (peritoneal) hace que el paciente adopte una postura para minimizar el dolor, lo que llamamos postura antiálgica).
- Frecuencia y duración:
Constante vs. tipo cólico (que viene y va)
Desde cuándo lo tiene
¿Ha ido empeorando? ¿A qué ritmo?
¿Se ha desplazado a algún sitio? (por ejemplo, en las apendicitis el dolor puede comenzar en epigastrio e ir migrando hacia la fosa iliaca derecha)
Aparición súbita vs. gradual
- Localización - Intensidad - Irradiación - Sintomatología acompañante: Es frecuente en muchos dolores abdominales la presencia de "cortejo vegetativo" (sudoración, nauseas, bradicardia...), lo que indica una excesiva actividad parasimpática.
- Factores que lo agraven/atenúen - Si lo ha tenido antes
Capítulo 13. "Guía Mosby de Exploración física". Séptima edición
2) Náuseas o vómitos:
- Frecuencia - Cantidad - Contenido (alimenticio, biliosos) - Momento del vómito (¿Antes o después de comer?) - Presencia de sangre : No siempre tiene que ser sangre roja; también puede ser un punteado marronáceo (vómitos "en posos de café")
- Desde cuándo - ¿Alivian el dolor? 3) Diarrea:
- Nº deposiciones por día - Desde cuándo - Restos patológicos (sangre, moco o pus) - Color - ¿Las deposiciones alivian el dolor? 4) Estreñimiento .
- ¿Desde cuándo? - Fecha de la última deposición - Estreñimiento habitual
2. Exploración física
1) INSPECCIÓN : Se trata de la primera medida a realizar
- Color de la piel: Encontramos ictericia abdominal si la bilirrubina > 5 mg/dl. - Circulación colateral:
Lateral (cava-cava): Se observa cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en la parte lateral del abdomen
Central (porto-cava): Podemos observar venas en cabeza de medusa, es decir, venas que irradian desde el ombligo hasta la periferia
La circulación porto-cava se considera un signo de hipertensión portal, lo que se puede ver por ejemplo en cirrosis hepática, debido a que la porta tiene que encontrar colaterales para poder drenar adecuadamente.
- Contorno abdominal y estado general (p.e. distensión abdominal) - Cicatrices: La cirugía abdominal previa es la causa más frecuente de obstrucción intestinal, por lo que cicatrices de laparotomías/laparoscopia en un cuadro clínico compatible nos orientan a esta patología.
- Hernias: Debemos inspeccionar la pared muscular del paciente mientras realiza la maniobra de Valsalva (por ejemplo, pedirle que tosa), y evaluar si existen protrusiones en zonas como el ombligo.
- Equimosis (hematomas): Aunque pueden deberse a muchas entidades clínicas, pueden ser signos de pancreatitis (si bien son poco sensibles: No hay muchas pancreatitis que las tengan)
A) Signo de Grey-Turner; B) Signo de Cullen (ambos de pancreatitis)
- Estrías : Pueden ser de distensión por cambios bruscos de peso o rojo-violáceas en Cushing
2) AUSCULTACIÓN : Es fundamental auscultar antes de palpar, ya que la palpación inhibe el peristaltismo abdominal, y no escucharemos nada. Debemos auscultar idealmente 4 cuadrantes (mínimo 2) para evaluar los ruidos hidroaéreos (RHA); normalmente se deberían escuchar unos 5-35 gorgoteos ("clics") por minuto
- Membrana:
Ruidos metálicos o ausencia de ruidos : Pueden verse en obstrucción intestinal; que escuchemos uno u otro dependerá de la fase en la que encontremos la enfermedad (si es en la fase de lucha escucharemos ruidos metálicos, y en la fase de agotamiento no escucharemos nada).
Aumento de ruidos: Podemos escucharlos en gastroenteritis, o en relación con hambre.
“Signo del rascado”:
Se realiza poniendo el fonendo en epigastrio y se escucha
al rascar la piel cuando hay masa/líquido debajo, se deja de escuchar cuando hay aire. Este signo sirve para delimitar el hígado y bazo, aunque también sirve para valorar globo vesical (debemos palparlo desde muy arriba, porque hay globos enormes que nos pueden pasar desapercibidos).
- Campana: Especialmente útil para auscultar sonidos vasculares. Debemos escuchar en epigastrio, sobre la aorta, y sobre las arterias renal, iliaca o femoral. Lo ideal es que no escuchemos soplos, que podrían indicar una estenosis o un aneurisma.
3) PERCUSIÓN : Para realizar esta técnica golpearemos con el dedo medio de una mano, sobre los dedos de la otra mano, que estará apoyada sobre el abdomen del paciente. La percusión sirve fundamentalmente para discriminar de qué naturaleza es lo que estamos percutiendo (es decir, si contiene más bien aire o líquido, y por lo tanto si es una víscera maciza o hueca).
1) Técnica de percusión; 2) Capítulo 13. "Guía Mosby de Exploración física". Séptima edición
Nos permite ver sobre todo matidez vs timpanismo, lo cual es út il para:
- Delimitar Hígado/Bazo - Valorar si una distensión se debe a líquido o aire :
Valorar presencia de ascitis: Matidez cambiante en flancos junto con el signo de la oleada.
Timpanismo generalizado: Se trata de un signo a favor de diagnóstico de obstrucción.
4) PALPACIÓN
- Palpación superficial: Se debe realizar en primer lugar. Es importante NO empezar por el punto doloroso, también debemos valorar resistencia por tono y rigidez. Si se percibe resistencia muscular debemos indicar al paciente que respire despacio por la boca (ya que puede aparecer si palpamos demasiado profundamente, si tenemos las manos frías, o si el paciente siente cosquillas); debemos comprobar si la tensión continua mientras el paciente está espirando, si la tensión continúa puede ser signo de peritonismo (abdomen en tabla)
- Palpación profunda: Se realiza después de la palpación superficial con la palma de la mano. Como antes, debemos empezar por zona alejada del dolor, además de valorar masas. Los puntos dolorosos serán los siguientes, según la patología:
Apendicitis:
Signo de Mc Burney: Será positivo si aparece dolor a la descompresión en el punto de Mc Burney (a 2/3 del ombligo en la línea imaginaria que une el ombligo con la EIAS – Espina Ilíaca Antero Superior)
Signo de Rovsing: Aparece dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la fosa iliaca izquierda
Signo del psoas: Dolor al flexionar la cadera.
Vesícula:
Signo de Murphy: Se realiza la palpación profunda en hipocondrio derecho. Al pedir que el paciente inspire, el hígado desciende, la mano presiona la vesícula inflamada y el paciente siente dolor que llega incluso a cortarle la respiración. Está presente en la colecistitis aguda. Existe una variante de este signo que es el Murphy ecográfico, en el cual la mano queda sustituida por una sonda de ecógrafo (más preciso, debido a que localiza la vesícula).
Signo de Corvussier-Terrier: Consiste en la palpación de la vesícula distendida en ausencia de dolor. Nos debe poner en guardia acerca de un posible cáncer de cabeza de páncreas.
Puño percusión renal bilateral (PPRB): Se realiza golpeando ligeramente con el puño en ambas fosas renales del paciente. Puede ser positiva (generalmente de forma unilateral) en procesos que afecten al riñón, fundamentalmente cólicos renales y pielonefritis.
Irritación peritoneal (Signo de Blumberg): Se realiza la palpación superficial de la zona del abdomen afecta, y se suelta rápidamente; será positivo si aparece dolor a la descompresión. Puede aparecer ante una apendicitis (en este caso, localizado en la fosa iliaca derecha), pero también en una colecistitis, una perforación intestinal...
- Palpación de organomegalias: Se palpan en inspiración.
Hígado: Normalmente el hígado no es palpable; si se palpa debería ser firme, liso y uniforme, además de indoloro.
Bazo: El bazo no suele ser palpable; para intentar palparlo se debe empujar con una mano desde la espalda, mientras con la otra se realiza la palpación profunda desde debajo de la parrilla costal, se pide al paciente que inspire profundamente a ver si logramos tocar el bazo.
Vejiga: La vejiga tampoco suele ser palpable a no ser que esté distendida por una gran cantidad de orina (globo vesical).
- Palpación de masas: Nos pueden orientar a una hernia, o bien pueden ser de origen neoplásico. 5) EXPLORACIÓN DE SIGNOS GENERALES INDICATIVOS DE PATOLOGÍA ABDOMINAL : Aunque estos signos no estén localizados en el abdomen, sí que pueden indicar un problema a ese nivel:
- Ictericia cutaneomucosa: La conjuntiva es el mejor lugar para evaluar la presencia de hiperbilirrubinemia; va a comenzar a ser evidente en esta zona con bilirrubinemias > 2 mg/dL
- Palidez cutaneomucosa: De nuevo vamos a mirar la conjuntiva; puede ser indicativo de anemia o mala perfusión periférica. Si la anemia acompaña un cuadro clínico digestivo, podemos sospechar pérdidas digestivas crónicas, lo que nos puede hacer pensar, entre otras cosas, en una úlcera gastroduodenal, o una neoplasia digestiva.
- Estigmas de hepatopatía crónica y alcoholismo :
Arañas vasculares
Hipertrofia parotídea
Circulación colateral abdominal
Eritrosis palmar
Contractura de Dupuytren
*Ejemplo*
Si realizáramos una exploración abdominal que resultara ser normal, deberíamos reflejarlo en el informe del siguiente modo: Abdomen blando y depresible, sin masas ni organomegalias palpables, ausencia de dolor espontáneamente, ni a la palpación superficial o profunda, RHA conservados, no signos de peritonismo. Murphy y Blumberg negativos.
