LAMPIRAN I
: SURAT EDARAN EDARAN MENTERI MENTERI DALAM NEGERI NEGERI NOMO NOMOR R TANGG TANGGAL AL
: 900 900/275 /2759/ 9/S SJ : 10 Sept Septem embe berr 2008 2008
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Undan Undangg-Und Undang ang Nomor Nomor 1 Tahun Tahun 2004 2004 tent tentan ang g Pe Perb rben enda dahar haraan aan Negara, khususnya Pasal 68 dan Pasal 69 mengamanatkan bahwa, instansi Pemeri Pemerinta ntah h yang mempun mempunyai yai tugas tugas dan fungsi fungsi member memberika ikan n pelaya pelayanan nan umum umum kepa kepada da ma masy syar arak akat at,, da dapa patt dibe diberi rika kan n flek fleksi sibi bili lita tass da dala lam m Pola Pola Pengelolaan Keuangan dengan sebutan Badan Layanan Umum (BLU). Peratu Peraturan ran Pemeri Pemerinta ntah h Nomor Nomor 23 Tahun Tahun 2005 tentan tentang g Pengel Pengelola olaan an Keua Keuang ngan an Ba Bad dan Laya Layana nan n Umum Umum,, me memb mbe erika rikan n flek fleksi sib bilit ilitas as un unttuk menerap menerapkan kan prakte praktek-p k-prak raktek tek bisnis bisnis yang sehat sehat bagi bagi instansi instansi pemeri pemerinta ntah, h, sebagai pengecualian dari ketentuan umum pengelolaan keuangan negara. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK-BLU) merupakan contoh contoh penera penerapan pan pengelo pengelolaa laan n keuanga keuangan n ber berbasi basiss kinerja kinerja pada pada instansi instansi pemerintah. Sejalan Sejala n de deng ngan an hal terse tersebu but, t, Pe Pera ratu turan ran Pe Peme meri rint ntah ah Nomo Nomorr 58 Tahun Tahun 2005 tentan tentang g Pengel Pengelola olaan an Keuang Keuangan an Dae Daerah, rah, menyata menyatakan kan bahwa bahwa perangk per angkat at dae daerah rah yang memilik memilikii spesifi spesifikas kasii teknis teknis di bidang bidang pelaya pelayanan nan umum berpotensi untuk dikelola melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Laya Layana nan n Umum Umum Da Daer erah ah (PPK (PPK-B -BLU LUD) D).. Meni Menind ndak akla lanj njut utii Perat eratur uran an Pemeri Pemerinta ntah h Nomor Nomor 58 Tahun Tahun 2005 terseb tersebut, ut, telah telah diteta ditetapka pkan n Peratu Peraturan ran Ment Menter erii Da Dalam lam Nege Negeri ri Nomo Nomorr 61 Tahun Tahun 2007 2007 tent tentan ang g Pe Pedo doma man n Tekn Teknis is Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Denga ngan adanya nya fleksib ksibil iliitas yang diberikan dan tun unttutan peningkatan pelayanan publik, penetapan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKP (SKPD) D) atau atau Unit Unit Kerj Kerja a pa pada da SKPD SKPD yang yang akan akan me mene nera rapk pkan an PPKPPK-BL BLUD UD harus har us dila dilakuk kukan an secar secara a sele selekt ktif if da dan n cerm cermat at.. Pe Perat ratur uran an Ment Menter erii Da Dalam lam Nege Negeri ri Nomo Nomorr 61 Tahun Tahun 2007 2007 khusus khususny nya a da dala lam m Pasal Pasal 4, me mensy nsyar arat atkan kan bahw ba hwa a SKPD SKPD atau atau Unit Unit Kerj Kerja a pada pada SKPD SKPD yang yang me meme menuh nuhii pe persy rsyar arat atan an substan substantif tif,, teknis teknis dan adminis administra tratif tif,, dapat dapat mengusu mengusulka lkan n kepada kepada kepala kepala daer da erah ah untuk untuk me mene nera rapk pkan an PPKPPK-BL BLUD. UD. Pe Penet netap apan an oleh oleh Kepa Kepala la Da Daer erah ah terseb tersebut ut dilakuk dilakukan an setela setelah h mendapat mendapatkan kan per pertim timban bangan gan dari dari Tim Penila Penilaii yang pemben pembentuk tukkann kannya ya dengan dengan Keputu Keputusan san Kepala Kepala Daer Daerah. ah. Tim penila penilaii terseb tersebut ut mempunya mempunyaii tugas tugas untuk untuk menelit menelitii dan menilai menilai usulan usulan penera penerapan pan PPKPPK-BLU BLUD. D. Ha Hasil sil pe peni nilai laian an disam disampa paika ikan n kepa kepada da kepal kepala a da daer erah ah da dalam lam bentuk rekomendasi. Dalam Dala m rang rangka ka me mend nduk ukun ung g pelak elaksa sana naan an tugas ugas Tim Pe Peni nila lai, i, dipandang perlu adanya pedoman penilaian yang dapat digunakan sebagai instr instrume umen n pe peni nilai laian an terh terhad adap ap usula usulan n SKPD SKPD atau atau Unit Unit Kerj Kerja a pa pada da SKPD SKPD yang akan menerapkan PPK-BLUD. B. Tujuan Tujuan Tujuan Pedoman Penilaian Usulan Penerapan PPK-BLUD ini adalah : 1. Tersed Tersediany ianya a acuan acuan bagi bagi Tim Penilai Penilai dalam dalam melakuk melakukan an penilai penilaian an atas atas usulan SKPD atau Unit Kerja pada SKPD yang akan menerapkan PPKBLUD; 2. Ters Tersus usun unny nya a inst instru rume men n pe peni nila laia ian n ba bagi gi tim tim pe peni nila laii sesu sesuai ai de deng ngan an karakteristi karakteristik k dan potensi potensi daerah; daerah; 3. Terjaganya obyektivitas, transparansi dan kualitas penilaian.
-2-
BAB II TATA TERTIB DAN PROSEDUR PENILAIAN PENILAIAN A. Tata Tertib Tim Penilai Tata tertib tim penilai adalah sebagai berikut: 1. Tim penilai penilai wajib hadir hadir dalam rapat rapat penilaian. penilaian. 2. Dala Dalam m ha hall an angg ggot ota a tim tim pe peni nila laii be berh rhal alan anga gan, n, an angg ggot ota a tim tim pe peni nila laii ters terseb ebut ut da dapat pat me menun nunju juk k pe peng ngga gant ntii yang yang me memi milik likii komp kompet eten ensi si di bidang bidangnya nya dan pendapa pendapatt yang disampai disampaikan kan oleh oleh pengga pengganti nti diangga dianggap p mewakili anggota tim penilai yang bersangkutan. 3. Tim penilai penilai yang tidak tidak hadir hadir dan tidak tidak menunjuk menunjuk penggan pengganti ti dianggap dianggap menyetujui keputusan yang diambil dalam rapat penilaian. 4. Dalam hal terjadi perbedaan perbedaan pendapat, pendapat, keputusan keputusan diambil berdasarkan berdasarkan musya usyaw warah/mufa ufakat. at. Jika ika tidak dapat diput iputus uska kan n denga ngan musy musyaw awar arah ah/m /muf ufak akat at,, ma maka ka dila dilaku kuka kan n pe pemu mung ngut utan an suar suara a yang yang disetujui paling sedikit setengah dari jumlah tim penilai yang hadir plus 1(satu) 1(satu) suara. 5. Tim penilai atau pengganti pengganti yang ditunjuk, ditunjuk, wajib menandatangani menandatangani Berita Berita Acara Hasil Penilaian. B. Tata Cara Cara Penilaian Penilaian Penilaian dilakukan dengan menggunakan format yang telah ditetapkan yang yang be beri risik sikan an:: nomo nomorr urut, urut, dokum dokumen en ad admin minist istra rati tiff yang yang dinil dinilai, ai, nilai nilai bobo bobott dokum dokumen en,, indika indikato tor, r, unsur unsur yang yang dinil dinilai ai,, nilai nilai pe perr unsur unsur (dal (dalam am angka 0– 10), bobot per unsur yang dinilai, hasil penilaian per unsur, dan nilai akhir. 1. Nomor Nomor urut urut Nomo Nomorr urut urut ada adala lah h nomor nomor urut urut dokume dokumen n ad admin minist istra rasi si yang yang akan akan dinilai. 2. Dokumen Dokumen administratif administratif yang dinilai Doku Dokume men n ad admi mini nist stra rati tiff yang yang dini dinila laii ad adal alah ah doku dokume menn-do doku kume men n persyar per syarata atan n adminis administra tratif tif yang terdir terdirii dari dari per pernyat nyataan aan kesangg kesanggupa upan n menin me ningk gkat atka kan n kiner kinerja ja,, pola pola tata tata kelol kelola, a, renc rencan ana a stra strate tegi giss bisni bisnis, s, laporan laporan keuangan keuangan pokok atau prognosa/proye prognosa/proyeksi ksi laporan laporan keuangan, keuangan, Standa Standarr Pelayan Pelayanan an Minimal Minimal (SPM), (SPM), dan hasil hasil penila penilaian ian audit audit terakhi terakhirr atau pernyataan bersedia untuk diaudit. 3. Nilai Bobot dokumen dokumen Nila Nilaii Bob Bobot Doku Dokume men n ad adal alah ah pe pemb mbob obot otan an terha erhada dap p doku dokume men n adminis administra tratif tif yang ber berdasa dasarka rkan n pada pada tingka tingkatt kepent kepentinga ingan n dokumen dokumen dengan menggunakan menggunakan CARL yaitu kemampu kemampuan an untuk untuk mencap mencapainy ainya a CARL yaitu (Capability ), bisa diterima ( Acceptability ), dapa patt dianda dalk lka an (Reliability ), ), dan mengandung daya ungkit yang tinggi (Leverage (Leverage ). ). Bobot Bobot masingmasing-masi masing ng per persyar syarata atan n adminis administra tratif tif secara secara keselur keseluruha uhan n sebagai berikut:
-3-
No 1 2 3 4 5 6
Dokumen persyaratan administratif Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja Pola Tata Kelola Rencana Strategis Bisnis Laporan Keuangan Pokok atau prognosa/proyeksi laporan keuangan. Standar Pelayanan Minimal Laporan audit terakhir atau penyataan bersedia diaudit. Total
Bobot 5% 20% 30% 20% 20% 5% 100 %
4. Indikator Indikator adalah suatu alat ukur untuk mengetahui adanya penyimpangan dari apa yang telah ditetapkan sebagai bahan untuk pengambilan keputusan. 5. Unsur yang dinilai Unsur yang dinilai adalah unsur-unsur yang harus tercantum dan merupakan bagian dari dokumen yang dinilai. Selengkapnya tertera di dalam format penilaian. 6. Nilai per Unsur (Skala Penilaian 0 - 10) Nilai per unsur adalah suatu angka yang diberikan pada setiap unsur dari unsur yang dinilai. Nilai per unsur menggunakan skala dengan rentang angka antara 0 (nol) sampai dengan 10 (sepuluh). 7. Bobot per Unsur Bobot per unsur adalah pembobotan terhadap unsur yang dinilai yang sudah ditentukan di dalam pedoman ini berdasarkan CARL . 8. Hasil Penilaian per Unsur Hasil Penilaian per Unsur adalah hasil kali antara nilai per unsur dengan bobot per unsur. 9. Nilai Akhir Nilai Akhir adalah hasil kali Hasil penilaian per unsur dengan nilai bobot dokumen. C. Kriteria Penilaian Hasil akhir penilaian dibandingkan dengan kriteria sesuai format kriteria yang terdiri nomor urut, hasil penilaian, kriteria, kesimpulan atau status yang direkomendasikan. Kriteria penilaian: No Hasil Penilaian 1. 80 – 100 2. 60 – 79 3.
Kurang dari 60
Kriteria Memuaskan Belum terpenuhi secara memuaskan Tidak memuaskan
Kesimpulan/Status BLUD penuh BLUD bertahap Ditolak
Jika salah satu dari enam persyaratan administratif tidak terpenuhi, maka permohonan menjadi PPK-BLUD ditolak dan dapat diajukan kembali apabila seluruh persyaratan sudah terpenuhi.
-4 -
D. Format Penilaian 1. Untuk SKPD atau Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD
No.
1 1
2
Dokumen Administratif yang Dinilai
Nilai Bobot Dokumen
2 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja
3 5%
Sub total (1) Pola Tata Kelola
Unsur yang Dinilai
Indikator
4 Adanya pernyataan kesanggupan
a.
b.
20%
Adanya kebijakankebijakan mengenai organisasi dan tata laksana
a. b. c. d.
Adanya kebijakan tentang akuntabilitas
a. b.
c. 3
Sub total (2) R en ca na Strategis
30%
Adanya pernyataan
a.
5 Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007. Ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Nilai per Unsur (Skala 0 - 10)
Bobot Per Unsur
Hasil Penilaian Per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
6
7
8
9
2,0
8,0
Struktur Organisasi Prosedur Kerja Pengelompokan fungsi yang logis Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment, serta pemutusan hubungan kerja)
10,0 1,0 1,0 1,0
2,0
Sistem akuntabilitas berbasis kinerja Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi dan keuangan.)
2,0 1,5 1,5
Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah. Pernyataan visi dan misi
10,0 1,00
-5 -
No.
Dokumen Administratif yang Dinilai
Nilai Bobot Dokumen
2
3
1
Indikator
4 Visi dan Misi
Bisnis
Tergambarnya Program Strategis
Tersedianya alat Pengukuran Pencapaian Kinerja Gambaran mengenai Rencana Pencapaian 5 tahunan Proyeksi Keuangan 5 tahunan
4.
Sub total (3) Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/Unit
20%
Unsur yang Dinilai
Nilai per Unsur (Skala 0 - 10)
Bobot Per Unsur
Hasil Penilaian Per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
5
6
7
8
9
a.
Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD
1,00
b.
Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
1,00
a. b.
Indik ator kinerja Target kinerja tahun berjalan
1,00 1,00
a. b. c. d.
Gambaran program 5 tahunan Pembiayaan 5 tahunan Penanggung jawab program Prosedur pelaksanaan program
1,00
1,00 0,5 0,5
Proyeksi arus kas Proyeksi neraca Proyeksi laporan operasional/aktivitas Proyeksi rasio keuangan Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP yang berlaku di daerah
Laporan Realisasi Anggaran
0,5 0,5 0,5 0,5 10,0
3,0
-6 -
No.
1
Dokumen Administratif yang Dinilai
2 Kerja yang sudah ada
Nilai Bobot Dokumen
3
Unsur yang Dinilai
Indikator
4 Laporan Neraca
Catatan atas laporan keuangan
5 Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia a
b
5
Sub total (4) S ta nd ar Pelayanan Minimal
20%
SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan
a. b. c. d. e
Kelengkapan dan
a
Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di rencana strategis Fokus Terukur Dapat dicapai Relevan dan dapat diandalkan Kerangka waktu
Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
Nilai per Unsur (Skala 0 - 10)
Bobot Per Unsur
Hasil Penilaian Per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
6
7
8
9
3,0
2,0
2,0
10,0 1,0 1,0 0,5 1,0 0,5
1,0
-5 -
No.
Dokumen Administratif yang Dinilai
Nilai Bobot Dokumen
2
3
1
Indikator
4 Visi dan Misi
Bisnis
Tergambarnya Program Strategis
Tersedianya alat Pengukuran Pencapaian Kinerja Gambaran mengenai Rencana Pencapaian 5 tahunan Proyeksi Keuangan 5 tahunan
4.
Sub total (3) Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/Unit
20%
Unsur yang Dinilai
Nilai per Unsur (Skala 0 - 10)
Bobot Per Unsur
Hasil Penilaian Per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
5
6
7
8
9
a.
Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD
1,00
b.
Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
1,00
a. b.
Indik ator kinerja Target kinerja tahun berjalan
1,00 1,00
a. b. c. d.
Gambaran program 5 tahunan Pembiayaan 5 tahunan Penanggung jawab program Prosedur pelaksanaan program
1,00
1,00 0,5 0,5
Proyeksi arus kas Proyeksi neraca Proyeksi laporan operasional/aktivitas Proyeksi rasio keuangan Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP yang berlaku di daerah
Laporan Realisasi Anggaran
0,5 0,5 0,5 0,5 10,0
3,0
-6 -
No.
1
Dokumen Administratif yang Dinilai
2 Kerja yang sudah ada
Nilai Bobot Dokumen
3
Unsur yang Dinilai
Indikator
4 Laporan Neraca
Catatan atas laporan keuangan
5 Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia a
b
5
Sub total (4) S ta nd ar Pelayanan Minimal
20%
Nilai per Unsur (Skala 0 - 10)
Bobot Per Unsur
Hasil Penilaian Per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
6
7
8
9
3,0
Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
2,0
Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di rencana strategis
2,0
Fokus Terukur Dapat dicapai Relevan dan dapat diandalkan Kerangka waktu
10,0 1,0 1,0 0,5 1,0 0,5
SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan
a. b. c. d. e
Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan target kinerja Adanya keterkaitan antara SPM dengan
a
Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
1,0
a
Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
4,0
-7 -
No.
Dokumen Administratif yang Dinilai
Nilai Bobot Dokumen
1
2
3
6
Sub Total (5) Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
Sub total (6) TOTAL
Indikator
4 Rencana Strategis Bisnis dan anggaran
Unsur yang Dinilai
Nilai per Unsur (Skala 0 - 10)
Bobot Per Unsur
Hasil Penilaian Per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
5
6
7
8
9
Adanya pengesahan dari Kepala Daerah
a
Legitimasi Kepala Daerah
Hasil Penilaian Audit
a.
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD
b.
Tahun Audit
a. b.
K esuaian dengan format yang ditetapkan Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
1,0
10 5%
Atau Adanya Pernyataan Bersedia untuk Diaudit secara independent
7,0 3,0 10 2,0 8,0
10
-6 -
No.
1
Dokumen Administratif yang Dinilai
2 Kerja yang sudah ada
Nilai Bobot Dokumen
3
Unsur yang Dinilai
Indikator
4 Laporan Neraca
Catatan atas laporan keuangan
5 Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia a
b
5
Sub total (4) S ta nd ar Pelayanan Minimal
20%
Nilai per Unsur (Skala 0 - 10)
Bobot Per Unsur
Hasil Penilaian Per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
6
7
8
9
3,0
Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
2,0
Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di rencana strategis
2,0
Fokus Terukur Dapat dicapai Relevan dan dapat diandalkan Kerangka waktu
10,0 1,0 1,0 0,5 1,0 0,5
SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan
a. b. c. d. e
Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan target kinerja Adanya keterkaitan antara SPM dengan
a
Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
1,0
a
Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
4,0
-7 -
No.
Dokumen Administratif yang Dinilai
Nilai Bobot Dokumen
1
2
3
6
Sub Total (5) Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
Indikator
4 Rencana Strategis Bisnis dan anggaran
Unsur yang Dinilai
Nilai per Unsur (Skala 0 - 10)
Bobot Per Unsur
Hasil Penilaian Per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
5
6
7
8
9
Adanya pengesahan dari Kepala Daerah
a
Legitimasi Kepala Daerah
Hasil Penilaian Audit
a.
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD
b.
Tahun Audit
a. b.
K esuaian dengan format yang ditetapkan Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
1,0
10 5%
Atau Adanya Pernyataan Bersedia untuk Diaudit secara independent
7,0 3,0 10 2,0 8,0
Sub total (6) TOTAL (1) S/D (6)
10
-8 -
2. Untuk SKPD atau Unit Kerja yang baru dibentuk dan akan menerapkan PPK-BLUD
No.
1 1
2
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
2 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja
3 5%
Sub total (1) Pola Tata Kelola
Unsur yang dinilai
Indikator
4 Adanya pernyataan kesanggupan
a.
b.
20%
5 Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Ditandatangani oleh kepala SKPD atau Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Adanya kebijakankebijakan mengenai organisasi dan tata laksana
a. b. c. d.
Struktur Organisasi Prosedur Kerja Pengelompokan yang logis Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment , pemutusan hubungan kerja)
Adanya kebijakan tentang
a. b.
Sistem akuntabilitas berbasis kinerja Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8 2,0
9
10
2,0
10 1,0 1,0 1,0 2,0
2,0 1,5
-7 -
No.
Dokumen Administratif yang Dinilai
Nilai Bobot Dokumen
1
2
3
6
Sub Total (5) Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
Indikator
4 Rencana Strategis Bisnis dan anggaran
Unsur yang Dinilai
Nilai per Unsur (Skala 0 - 10)
Bobot Per Unsur
Hasil Penilaian Per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
5
6
7
8
9
Adanya pengesahan dari Kepala Daerah
a
Legitimasi Kepala Daerah
Hasil Penilaian Audit
a.
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD
b.
Tahun Audit
a. b.
K esuaian dengan format yang ditetapkan Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
1,0
10 5%
Atau Adanya Pernyataan Bersedia untuk Diaudit secara independent
7,0 3,0 10 2,0 8,0
Sub total (6) TOTAL (1) S/D (6)
10
-8 -
2. Untuk SKPD atau Unit Kerja yang baru dibentuk dan akan menerapkan PPK-BLUD
No.
1 1
2
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
2 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja
3 5%
Sub total (1) Pola Tata Kelola
Unsur yang dinilai
Indikator
4 Adanya pernyataan kesanggupan
a.
b.
20%
5 Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Ditandatangani oleh kepala SKPD atau Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Adanya kebijakankebijakan mengenai organisasi dan tata laksana
a. b. c. d.
Struktur Organisasi Prosedur Kerja Pengelompokan yang logis Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment , pemutusan hubungan kerja)
Adanya kebijakan tentang akuntabilitas
a. b.
Sistem akuntabilitas berbasis kinerja Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi dan keuangan.)
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8 2,0
9
10
2,0
10 1,0 1,0 1,0 2,0
2,0 1,5
c.
1,5 Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah
3
Sub total (2) R en ca na Strategis Bisnis
30%
Adanya pernyataan Visi dan Misi
a.
10 1,0
Pernyataan visi dan misi
-9 -
No.
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
1
2
3
4.
Sub total (3) P ro gn os a/
20%
Unsur yang dinilai
Indikator
4 Tergambarnya Program Strategis
a.
5 Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8 1,0
9
10
b.
Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
1,0
Tersedianya alat Pengukuran Pencapaian Kinerja Gambaran mengenai Rencana Pencapaian 5 tahunan Proyeksi Keuangan 5 tahunan
a. b.
Indikator kinerja Target kinerja tahun berjalan
1,0 1,0
a. b. c. d.
Gambaran program 5 tahunan Pembiayaan 5 tahunan Penanggung jawab program Prosedur pelaksanaan program
1,0 1,0 0,5 0,5
Proyeksi arus kas Proyeksi neraca Proyeksi laporan operasional/aktivitas Proyeksi rasio keuangan
Prognosa
a.
0,5 0,5 0,5 0,5 10 5,0
Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai
-8 -
2. Untuk SKPD atau Unit Kerja yang baru dibentuk dan akan menerapkan PPK-BLUD
No.
1 1
2
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
2 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja
3 5%
Sub total (1) Pola Tata Kelola
Unsur yang dinilai
Indikator
4 Adanya pernyataan kesanggupan
a.
b.
20%
5 Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Ditandatangani oleh kepala SKPD atau Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Adanya kebijakankebijakan mengenai organisasi dan tata laksana
a. b. c. d.
Struktur Organisasi Prosedur Kerja Pengelompokan yang logis Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment , pemutusan hubungan kerja)
Adanya kebijakan tentang akuntabilitas
a. b.
Sistem akuntabilitas berbasis kinerja Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi dan keuangan.)
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8 2,0
9
10
2,0
10 1,0 1,0 1,0 2,0
2,0 1,5
c.
1,5 Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah
3
Sub total (2) R en ca na Strategis Bisnis
30%
Adanya pernyataan Visi dan Misi
a.
10 1,0
Pernyataan visi dan misi
-9 -
No.
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
1
2
3
4.
Sub total (3) P ro gn os a/ proyeksi laporan keuangan pokok bagi SKPD yang baru dibentuk
20%
Unsur yang dinilai
Indikator
4 Tergambarnya Program Strategis
a.
5 Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8 1,0
9
10
b.
Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
1,0
Tersedianya alat Pengukuran Pencapaian Kinerja Gambaran mengenai Rencana Pencapaian 5 tahunan Proyeksi Keuangan 5 tahunan
a. b.
Indikator kinerja Target kinerja tahun berjalan
1,0 1,0
a. b. c. d.
Gambaran program 5 tahunan Pembiayaan 5 tahunan Penanggung jawab program Prosedur pelaksanaan program
1,0 1,0 0,5 0,5
Proyeksi arus kas Proyeksi neraca Proyeksi laporan operasional/aktivitas Proyeksi rasio keuangan
Prognosa laporan Operasional Prognosa Neraca
a.
0,5 0,5 0,5 0,5 10 5,0
b
Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai dengan standar akuntansi Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi Indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku
5,0
- 10 -
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8
9
10
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
1
2
3
4
20%
SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan
a. b. c. d. e
Fokus Terukur Dapat dicapai Relevan dan dapat diandalkan Kerangka waktu
Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan target kinerja Adanya keterkaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran
a
Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
1,0
a
Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
4,0
5
Sub total (4) S ta nd ar Pelayanan Minimal
Unsur yang dinilai
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
No.
Indikator
5
10 1,0 1,0 0,5 1,0 0,5
-9 -
No.
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
1
2
3
4.
Sub total (3) P ro gn os a/ proyeksi laporan keuangan pokok bagi SKPD yang baru dibentuk
20%
Unsur yang dinilai
Indikator
4 Tergambarnya Program Strategis
a.
5 Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8 1,0
9
10
b.
Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
1,0
Tersedianya alat Pengukuran Pencapaian Kinerja Gambaran mengenai Rencana Pencapaian 5 tahunan Proyeksi Keuangan 5 tahunan
a. b.
Indikator kinerja Target kinerja tahun berjalan
1,0 1,0
a. b. c. d.
Gambaran program 5 tahunan Pembiayaan 5 tahunan Penanggung jawab program Prosedur pelaksanaan program
1,0 1,0 0,5 0,5
Proyeksi arus kas Proyeksi neraca Proyeksi laporan operasional/aktivitas Proyeksi rasio keuangan
Prognosa laporan Operasional Prognosa Neraca
a.
0,5 0,5 0,5 0,5 10 5,0
b
Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai dengan standar akuntansi Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi Indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku
5,0
- 10 -
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8
9
10
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
1
2
3
4
20%
SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan
a. b. c. d. e
Fokus Terukur Dapat dicapai Relevan dan dapat diandalkan Kerangka waktu
Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan target kinerja Adanya keterkaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran
a
Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
1,0
a
Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
4,0
Adanya pengesahan dari Kepala Daerah
a
Legitimasi Kepala Daerah
1,0
5
Sub total (4) S ta nd ar Pelayanan Minimal
Unsur yang dinilai
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
No.
Indikator
5
10 1,0 1,0 0,5 1,0 0,5
Sub Total (5)
10
- 11 -
No.
1 6
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
2 Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
3 5%
Sub total (6) TOTAL (1) S/D (6)
Unsur yang dinilai
Indikator
4 Hasil Penilaian Audit
a.
5 Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD Tahun Audit
Atau Adanya Pernyataan Bersedia untuk Diaudit secara independent
a. b.
K esuaian dengan format yang ditetapkan Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8
9
10
7 3 10 2,0 8,0
10
- 10 -
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8
9
10
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
1
2
3
4
20%
SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan
a. b. c. d. e
Fokus Terukur Dapat dicapai Relevan dan dapat diandalkan Kerangka waktu
Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan target kinerja Adanya keterkaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran
a
Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
1,0
a
Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
4,0
Adanya pengesahan dari Kepala Daerah
a
Legitimasi Kepala Daerah
1,0
5
Sub total (4) S ta nd ar Pelayanan Minimal
Unsur yang dinilai
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
No.
Indikator
5
10 1,0 1,0 0,5 1,0 0,5
Sub Total (5)
10
- 11 -
No.
1 6
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
2 Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
3 5%
Unsur yang dinilai
Indikator
4 Hasil Penilaian Audit
a.
5 Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8
9
10
7 3 10 2,0 8,0
Tahun Audit Atau Adanya Pernyataan Bersedia untuk Diaudit secara independent
a. b.
K esuaian dengan format yang ditetapkan Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Sub total (6) TOTAL (1) S/D (6)
10
- 12 -
E. Definisi Operasional No 1
2
3
4
Unsur yang dinilai
Definisi Operasional
Nilai
Kesesuaian dengan format yang ditetapkan
Kesesuaian dengan format yang ditetapkan adalah antara format yang diajukan sesuai dengan format dalam lampiran Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007.
Sesuai
10
Tidak sesuai
0
Ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Adalah format yang sudah terisi lengkap dan ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja serta diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Jika ditandatangani
10
Jika tidak ditandatangani
0
Struktur Organisasi
Struktur organisasi menggambarkan posisi jabatan yang ada pada SKPD dan hubungan wewenang atau tanggung jawab
Ada struktur dan lengkap, sesuai dengan Permendagri 61 Tahun 2007. Ada struktur, kurang lengkap
10
Tidak ada struktur
0
Ada prosedur yang lengkap
10
Ada wewenang dan tanggung jawab, namun prosedur pelaksanaan tugas tidak lengkap Ada prosedur kerja, tetapi tidak ada wewenang dan tanggung jawab
6
Prosedur Kerja
Prosedur Kerja menggambarkan wewenang atau tanggung jawab masing-masing jabatan dan prosedur yang dilakukan dalam pelaksanaan tugasnya
6
4
- 11 -
No.
1 6
Dokumen Administratif
Nilai Bobot Dokumen
2 Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
3 5%
Unsur yang dinilai
Indikator
4 Hasil Penilaian Audit
a.
5 Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD
Nilai Per Unsur (Skala 0 -10)
Bobot per Unsur
Hasil Penilaian per unsur (6 x 7)
Nilai Akhir (8 x 3)
7
8
9
10
7 3 10 2,0 8,0
Tahun Audit Atau Adanya Pernyataan Bersedia untuk Diaudit secara independent
a. b.
K esuaian dengan format yang ditetapkan Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Sub total (6) TOTAL (1) S/D (6)
10
- 12 -
E. Definisi Operasional No 1
2
3
4
5
Unsur yang dinilai
Definisi Operasional
Nilai
Kesesuaian dengan format yang ditetapkan
Kesesuaian dengan format yang ditetapkan adalah antara format yang diajukan sesuai dengan format dalam lampiran Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007.
Sesuai
10
Tidak sesuai
0
Ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Adalah format yang sudah terisi lengkap dan ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja serta diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Jika ditandatangani
10
Jika tidak ditandatangani
0
Struktur Organisasi
Struktur organisasi menggambarkan posisi jabatan yang ada pada SKPD dan hubungan wewenang atau tanggung jawab
Ada struktur dan lengkap, sesuai dengan Permendagri 61 Tahun 2007. Ada struktur, kurang lengkap
10
Tidak ada struktur
0
Ada prosedur yang lengkap
10
Ada wewenang dan tanggung jawab, namun prosedur pelaksanaan tugas tidak lengkap Ada prosedur kerja, tetapi tidak ada wewenang dan tanggung jawab
6
Tidak ada prosedur kerja
0
Ada pengelompokkan fungsi yang logis dan lengkap
10
Prosedur Kerja
Prosedur Kerja menggambarkan wewenang atau tanggung jawab masing-masing jabatan dan prosedur yang dilakukan dalam pelaksanaan tugasnya
Pengelompokan fungsi yang Pengelompokan fungsi yang logis merupakan struktur organisasi logis yang logis dan sesuai dengan prinsip pengendalian intern.
6
4
- 13 -
No
Unsur yang dinilai
Definisi Operasional Pengelompokkan fungsi-fungsi: pelayanan ( services) dan pendukung ( supporting )
6
7
Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM) .
Sistem akuntabili tas berbasis kinerja
Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment, pemutusan hubungan kerja)
Sistem akuntabilitas berbasis kinerja
Nilai Ada pengelompokkan fungsi yang logis tetapi penempatannya tidak sesuai.
6
Tidak ada pengelompokkan fungsi yang logis.
0
P eng el ol aa n S DM ya ng l en gka p
10
Pengelolaan SDM yang lengkap, kecuali kebijakan pemutusan hubungan kerja
8
Pengelolaan SDM lengkap kecuali kebijakan mengenai pemutusan hubungan kerja dan pembinaan Pengelolaan SDM lengkap kecuali kebijakan pemutusan hubungan kerja, pembinaan dan jenjang karir Pengelolaan SDM hanya memiliki kebijakan rekruitment, penempatan dan sistem remunerasi Tidak ada sama sekali
6
Adanya sistem akuntabilitas kinerja yang lengkap sesuai dengan peraturan yang berlaku. Adanya sistem akuntabilitas namun tidak
4
2
0 10
8
- 12 -
E. Definisi Operasional No 1
2
3
4
5
Unsur yang dinilai
Definisi Operasional
Nilai
Kesesuaian dengan format yang ditetapkan
Kesesuaian dengan format yang ditetapkan adalah antara format yang diajukan sesuai dengan format dalam lampiran Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007.
Sesuai
10
Tidak sesuai
0
Ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Adalah format yang sudah terisi lengkap dan ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja serta diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Jika ditandatangani
10
Jika tidak ditandatangani
0
Struktur Organisasi
Struktur organisasi menggambarkan posisi jabatan yang ada pada SKPD dan hubungan wewenang atau tanggung jawab
Ada struktur dan lengkap, sesuai dengan Permendagri 61 Tahun 2007. Ada struktur, kurang lengkap
10
Tidak ada struktur
0
Ada prosedur yang lengkap
10
Ada wewenang dan tanggung jawab, namun prosedur pelaksanaan tugas tidak lengkap Ada prosedur kerja, tetapi tidak ada wewenang dan tanggung jawab
6
Tidak ada prosedur kerja
0
Ada pengelompokkan fungsi yang logis dan lengkap
10
Prosedur Kerja
Prosedur Kerja menggambarkan wewenang atau tanggung jawab masing-masing jabatan dan prosedur yang dilakukan dalam pelaksanaan tugasnya
Pengelompokan fungsi yang Pengelompokan fungsi yang logis merupakan struktur organisasi logis yang logis dan sesuai dengan prinsip pengendalian intern.
6
4
- 13 -
No
Unsur yang dinilai
Definisi Operasional Pengelompokkan fungsi-fungsi: pelayanan ( services) dan pendukung ( supporting )
6
7
Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM) .
Sistem akuntabili tas berbasis kinerja
Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment, pemutusan hubungan kerja)
Sistem akuntabilitas berbasis kinerja
Nilai Ada pengelompokkan fungsi yang logis tetapi penempatannya tidak sesuai.
6
Tidak ada pengelompokkan fungsi yang logis.
0
P eng el ol aa n S DM ya ng l en gka p
10
Pengelolaan SDM yang lengkap, kecuali kebijakan pemutusan hubungan kerja
8
Pengelolaan SDM lengkap kecuali kebijakan mengenai pemutusan hubungan kerja dan pembinaan Pengelolaan SDM lengkap kecuali kebijakan pemutusan hubungan kerja, pembinaan dan jenjang karir Pengelolaan SDM hanya memiliki kebijakan rekruitment, penempatan dan sistem remunerasi Tidak ada sama sekali
6
4
2
0
Adanya sistem akuntabilitas kinerja yang lengkap sesuai dengan peraturan yang berlaku. Adanya sistem akuntabilitas namun tidak ada kaitannya dengan RPJMD.
10
Adanya sistem akuntabilitas tetapi tidak memiliki alat ukur kinerja. Adanya sistem akuntabilitas, namun tidak memiliki alat ukur dan tidak berhubungan dengan Renstra Bisnis
4
8
2
- 14 -
No
8
9
Unsur yang dinilai
Kebijakan keuangan.
Kebijakan pengelola an lingkungan dan limbah
Definisi Operasional
Kebijakan keuangan (Kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit cost dan subsidi, system akuntansi dan keuangan.)
Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah adalah kebijakan tentang tata cara/aturan pengelolaan lingkungan dan limbah dalam usaha tercapainya kesehatan lingkungan baik internal maupun eksternal.
Nilai Tidak memil iki sistem akuntabil itas
0
Ada sistem pengelolaan keuangan akrual (SAK) yang lengkap dan kebijakan tarif berdasarkan unit cost Ada sistem pengelolaan keuangan (SAP) dan memiliki kebijakan tarif berdasarkan unit cost Menggunakan sistem keuangan (SAK atau SAP) tetapi tidak memiliki kebijakan tarif yang sesuai dengan unit cost Ada sistem pengelolaan keuangan tetapi tidak menggunakan sistem akuntansi berbasis SAP Adanya kebijakan tarif berbasis unit cost tetapi tidak memiliki sistem akuntansi dan keuangan Tidak ada sistem keuangan dan kebijakan tarif
10
Ada kebijakan mengenai pengelolaan limbah dan lingkungan yang lengkap (kimia, fisik, biologi) Ada kebijakan pengelolaan limbah dan lingkungan kimia dan fisik
10
8
6
4
2
0
8
- 13 -
No
Unsur yang dinilai
Definisi Operasional Pengelompokkan fungsi-fungsi: pelayanan ( services) dan pendukung ( supporting )
6
7
Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM) .
Sistem akuntabili tas berbasis kinerja
Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment, pemutusan hubungan kerja)
Sistem akuntabilitas berbasis kinerja
Nilai Ada pengelompokkan fungsi yang logis tetapi penempatannya tidak sesuai.
6
Tidak ada pengelompokkan fungsi yang logis.
0
P eng el ol aa n S DM ya ng l en gka p
10
Pengelolaan SDM yang lengkap, kecuali kebijakan pemutusan hubungan kerja
8
Pengelolaan SDM lengkap kecuali kebijakan mengenai pemutusan hubungan kerja dan pembinaan Pengelolaan SDM lengkap kecuali kebijakan pemutusan hubungan kerja, pembinaan dan jenjang karir Pengelolaan SDM hanya memiliki kebijakan rekruitment, penempatan dan sistem remunerasi Tidak ada sama sekali
6
4
2
0
Adanya sistem akuntabilitas kinerja yang lengkap sesuai dengan peraturan yang berlaku. Adanya sistem akuntabilitas namun tidak ada kaitannya dengan RPJMD.
10
Adanya sistem akuntabilitas tetapi tidak memiliki alat ukur kinerja. Adanya sistem akuntabilitas, namun tidak memiliki alat ukur dan tidak berhubungan dengan Renstra Bisnis
4
8
2
- 14 -
No
8
9
Unsur yang dinilai
Kebijakan keuangan.
Kebijakan pengelola an lingkungan dan limbah
Definisi Operasional
Kebijakan keuangan (Kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit cost dan subsidi, system akuntansi dan keuangan.)
Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah adalah kebijakan tentang tata cara/aturan pengelolaan lingkungan dan limbah dalam usaha tercapainya kesehatan lingkungan baik internal maupun eksternal.
Nilai Tidak memil iki sistem akuntabil itas
0
Ada sistem pengelolaan keuangan akrual (SAK) yang lengkap dan kebijakan tarif berdasarkan unit cost Ada sistem pengelolaan keuangan (SAP) dan memiliki kebijakan tarif berdasarkan unit cost Menggunakan sistem keuangan (SAK atau SAP) tetapi tidak memiliki kebijakan tarif yang sesuai dengan unit cost Ada sistem pengelolaan keuangan tetapi tidak menggunakan sistem akuntansi berbasis SAP Adanya kebijakan tarif berbasis unit cost tetapi tidak memiliki sistem akuntansi dan keuangan Tidak ada sistem keuangan dan kebijakan tarif
10
Ada kebijakan mengenai pengelolaan limbah dan lingkungan yang lengkap (kimia, fisik, biologi) Ada kebijakan pengelolaan limbah dan lingkungan kimia dan fisik
10
Ada kebijakan pengelolaan limbah dan lingkungan kimia saja, biologi saja, atau fisik saja Ada pengelolaan limbah tetapi tidak ada pengelolaan lingkungan
6
8
6
4
2
0
8
4
- 15 -
No
10
Unsur yang dinilai
Pernyataan visi dan misi
Definisi Operasional
Nilai Ada pengelolaan lingkungan tetapi tidak ada pengelolaan limbah
2
Tidak ada kebijakan pengelolaan limbah dan lingkungan
0
Adanya pernyataan mengenai visi, misi pada Rencana Strategis Bisnis minimal untuk periode 5 tahun mendatang
Ada pernyataan visi dan misi yang sesuai dengan definisi operasional
10
visi:
Ada pernyataan visi dan misi tetapi visinya tidak menggambarkan masa depan Ada pernyataan visi dan misi, tetapi visi tidak realistik dan tidak menggerakkan semangat Ada pernyataan visi lengkap tetapi misinya tidak menggambarkan mengenai apa yang akan dikerjakan Ada pernyataan visi yang lengkap tetapi misi tidak menggambarkan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani sesuai dengan bidangnya Tidak ada pernyataan vis i dan misi
8
gambaran mengenai masa depan yang seolah-olah terjadi saat ini - pernyataan yang menantang dan menggerakkan semangat - harus realistis - bisa terukur (ada indikatornya) Misi adalah pernyataan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani sesuai dengan bidangnya -
6
4
2
0
- 14 -
No
8
9
Unsur yang dinilai
Kebijakan keuangan.
Kebijakan pengelola an lingkungan dan limbah
Definisi Operasional
Kebijakan keuangan (Kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit cost dan subsidi, system akuntansi dan keuangan.)
Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah adalah kebijakan tentang tata cara/aturan pengelolaan lingkungan dan limbah dalam usaha tercapainya kesehatan lingkungan baik internal maupun eksternal.
Nilai Tidak memil iki sistem akuntabil itas
0
Ada sistem pengelolaan keuangan akrual (SAK) yang lengkap dan kebijakan tarif berdasarkan unit cost Ada sistem pengelolaan keuangan (SAP) dan memiliki kebijakan tarif berdasarkan unit cost Menggunakan sistem keuangan (SAK atau SAP) tetapi tidak memiliki kebijakan tarif yang sesuai dengan unit cost Ada sistem pengelolaan keuangan tetapi tidak menggunakan sistem akuntansi berbasis SAP Adanya kebijakan tarif berbasis unit cost tetapi tidak memiliki sistem akuntansi dan keuangan Tidak ada sistem keuangan dan kebijakan tarif
10
Ada kebijakan mengenai pengelolaan limbah dan lingkungan yang lengkap (kimia, fisik, biologi) Ada kebijakan pengelolaan limbah dan lingkungan kimia dan fisik
10
Ada kebijakan pengelolaan limbah dan lingkungan kimia saja, biologi saja, atau fisik saja Ada pengelolaan limbah tetapi tidak ada pengelolaan lingkungan
6
8
6
4
2
0
8
4
- 15 -
No
10
Unsur yang dinilai
Pernyataan visi dan misi
Definisi Operasional
2
Tidak ada kebijakan pengelolaan limbah dan lingkungan
0
Adanya pernyataan mengenai visi, misi pada Rencana Strategis Bisnis minimal untuk periode 5 tahun mendatang
Ada pernyataan visi dan misi yang sesuai dengan definisi operasional
10
visi:
Ada pernyataan visi dan misi tetapi visinya tidak menggambarkan masa depan Ada pernyataan visi dan misi, tetapi visi tidak realistik dan tidak menggerakkan semangat Ada pernyataan visi lengkap tetapi misinya tidak menggambarkan mengenai apa yang akan dikerjakan Ada pernyataan visi yang lengkap tetapi misi tidak menggambarkan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani sesuai dengan bidangnya Tidak ada pernyataan vis i dan misi
8
gambaran mengenai masa depan yang seolah-olah terjadi saat ini - pernyataan yang menantang dan menggerakkan semangat - harus realistis - bisa terukur (ada indikatornya) Misi adalah pernyataan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani sesuai dengan bidangnya -
11
Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD
Nilai Ada pengelolaan lingkungan tetapi tidak ada pengelolaan limbah
Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD adalah Renstra Bisnis yang tidak menyimpang dari kebijakan strategis RPJMD
Renstra Bisnis sesuai dengan kebijakan strategis RPJMD Renstra Bisnis tidak sesuai dengan kebijakan strategis RPJMD
6
4
2
0 10 0
- 16 -
No 12
13
Unsur yang dinilai Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
Indikator kinerja
Definisi Operasional Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat
Nilai Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat bagi masyarakat. Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja pelayanan dan keuangan. Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja pelayanan saja atau keuangan saja. Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja manfaat.
10
Tidak ada kesesuaian antara visi, misi dan program dengan pencapaian kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat.
0
Ukuran kinerja pela yanan, keuangan dan manfaat untuk Ada ukuran kinerja lengkap dengan target mengetahui adanya penyimpangan dari apa yang telah ditetapkan kinerja dan SPM. (target strategis dan SPM) Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak memiliki target kinerja dan SPM. Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak memiliki target strategis.
8
6
4
10 8 6
- 15 -
No
10
Unsur yang dinilai
Pernyataan visi dan misi
Definisi Operasional
2
Tidak ada kebijakan pengelolaan limbah dan lingkungan
0
Adanya pernyataan mengenai visi, misi pada Rencana Strategis Bisnis minimal untuk periode 5 tahun mendatang
Ada pernyataan visi dan misi yang sesuai dengan definisi operasional
10
visi:
Ada pernyataan visi dan misi tetapi visinya tidak menggambarkan masa depan Ada pernyataan visi dan misi, tetapi visi tidak realistik dan tidak menggerakkan semangat Ada pernyataan visi lengkap tetapi misinya tidak menggambarkan mengenai apa yang akan dikerjakan Ada pernyataan visi yang lengkap tetapi misi tidak menggambarkan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani sesuai dengan bidangnya Tidak ada pernyataan vis i dan misi
8
gambaran mengenai masa depan yang seolah-olah terjadi saat ini - pernyataan yang menantang dan menggerakkan semangat - harus realistis - bisa terukur (ada indikatornya) Misi adalah pernyataan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani sesuai dengan bidangnya -
11
Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD
Nilai Ada pengelolaan lingkungan tetapi tidak ada pengelolaan limbah
Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD adalah Renstra Bisnis yang tidak menyimpang dari kebijakan strategis RPJMD
Renstra Bisnis sesuai dengan kebijakan strategis RPJMD Renstra Bisnis tidak sesuai dengan kebijakan strategis RPJMD
6
4
2
0 10 0
- 16 -
No 12
13
Unsur yang dinilai Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
Indikator kinerja
Definisi Operasional Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat
Nilai Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat bagi masyarakat. Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja pelayanan dan keuangan. Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja pelayanan saja atau keuangan saja. Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja manfaat.
10
Tidak ada kesesuaian antara visi, misi dan program dengan pencapaian kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat.
0
Ukuran kinerja pela yanan, keuangan dan manfaat untuk Ada ukuran kinerja lengkap dengan target mengetahui adanya penyimpangan dari apa yang telah ditetapkan kinerja dan SPM. (target strategis dan SPM) Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak memiliki target kinerja dan SPM.
8
6
4
10 8
Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak memiliki target strategis.
6
Ada ukuran kinerja lengkap tanpa target strategis maupun SPM.
4
Tidak ada ukuran kinerja, target strategis maupun SPM.
0
- 17 -
No 14
15
16
17
18
Unsur yang dinilai Target kinerja tahun berjalan
Definisi Operasional Target kinerja tahun berjalan adalah target strategis yang tercantum dalam Renstra Bisnis pada tahun yang bersangkutan
Nilai Memiliki target kinerja strategis pada tahun berjalan dalam Renstra Bisnis.
10
Tidak ada target kinerja tahun berjalan.
0
Gambaran program 5 tahunan
Gambaran program 5 tahunan adalah tergambarnya program tahunan selama 5 tahun di dalam Rencana Strategis Bisnis
Ada gambaran program 5 tahunan.
10
Tidak ada gambaran program 5 tahunan.
0
Pembiayaan 5 tahunan
Kebijakan Pembiayaan 5 tahunan adalah gambaran mengenai pembiayaan tahunan yang dibutuhkan selama 5 tahun kedepan
Ada gambaran pembiayaan tahunan untuk 5 tahun kedepan.
10
Tidak ada gambaran pembiayaan tahunan untuk 5 tahun kedepan.
0
Ada penanggung jawab pada setiap program strategis. Tidak ada penanggung jawab pada program strategis.
10
Ada kebijakan prosedur pelaksanaan Program. Tidak ada kebijakan prosedur pelaksanaan program.
10
Penanggung jawab program
Prosedur pelaksanaan program
Penanggung jawab program adalah personal yang bertanggung jawab terhadap program strategis
Prosedur pelaksanaan program adalah kebijakan tentang prosedur pelaksanaan program
0
0
- 16 -
No 12
13
Unsur yang dinilai Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
Indikator kinerja
Definisi Operasional Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat
Nilai Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat bagi masyarakat. Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja pelayanan dan keuangan. Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja pelayanan saja atau keuangan saja. Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja manfaat.
10
Tidak ada kesesuaian antara visi, misi dan program dengan pencapaian kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat.
0
Ukuran kinerja pela yanan, keuangan dan manfaat untuk Ada ukuran kinerja lengkap dengan target mengetahui adanya penyimpangan dari apa yang telah ditetapkan kinerja dan SPM. (target strategis dan SPM) Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak memiliki target kinerja dan SPM.
8
6
4
10 8
Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak memiliki target strategis.
6
Ada ukuran kinerja lengkap tanpa target strategis maupun SPM.
4
Tidak ada ukuran kinerja, target strategis maupun SPM.
0
- 17 -
No 14
15
16
17
18
19
Unsur yang dinilai Target kinerja tahun berjalan
Definisi Operasional Target kinerja tahun berjalan adalah target strategis yang tercantum dalam Renstra Bisnis pada tahun yang bersangkutan
Nilai Memiliki target kinerja strategis pada tahun berjalan dalam Renstra Bisnis.
10
Tidak ada target kinerja tahun berjalan.
0
Gambaran program 5 tahunan
Gambaran program 5 tahunan adalah tergambarnya program tahunan selama 5 tahun di dalam Rencana Strategis Bisnis
Ada gambaran program 5 tahunan.
10
Tidak ada gambaran program 5 tahunan.
0
Pembiayaan 5 tahunan
Kebijakan Pembiayaan 5 tahunan adalah gambaran mengenai pembiayaan tahunan yang dibutuhkan selama 5 tahun kedepan
Ada gambaran pembiayaan tahunan untuk 5 tahun kedepan.
10
Tidak ada gambaran pembiayaan tahunan untuk 5 tahun kedepan.
0
Ada penanggung jawab pada setiap program strategis. Tidak ada penanggung jawab pada program strategis.
10
Ada kebijakan prosedur pelaksanaan Program. Tidak ada kebijakan prosedur pelaksanaan program.
10
Ada gambaran mengenai arus kas 5 tahun kedepan. Tidak ada gambaran mengenai arus kas 5 tahun kedepan.
10
Penanggung jawab program
Prosedur pelaksanaan program
Proyeksi arus kas
Penanggung jawab program adalah personal yang bertanggung jawab terhadap program strategis
Prosedur pelaksanaan program adalah kebijakan tentang prosedur pelaksanaan program
Proyeksi arus kas adalah gambaran mengenai kas masuk dan kas keluar selama 5 tahun kedepan sesuai dengan target kinerja
0
0
0
- 18 -
No 20
21
22
23
24
Unsur yang dinilai Proyeksi neraca
Proyeksi laporan operasional/aktivitas
Proyeksi rasio keuangan
Definisi Operasional Proyeksi neraca adalah gambaran mengenai perkiraan besaran setiap komponen dalam neraca untuk 5 tahun kedepan
10
Proyeksi laporan operasional adalah gambaran mengenai perkiraan besaran komponen laporan operasional untuk 5 tahun kedepan
Ada proyeksi laporan operasional untuk 5 tahun kedepan. Tidak ada proyeksi laporan aktivitas untuk 5 tahun kedepan.
10
Proyeksi rasio keuangan adalah gambaran mengenai perkiraan indeks rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan
Ada proyeksi rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan Tidak ada proyeksi rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan
10
Format dan komponen laporan realisasi anggaran sesuai dengan pedoman dalam SAP. Format dan komponen laporan realisasi anggaran tidak sesuai dengan pedoman dalam SAP.
10
Format dan komponen Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku
10
Laporan Realisasi Anggaran Format dan komponen Laporan Realisasi Anggaran sesuai dengan pedoman yang ada dalam SAP yang berlaku di daerah
Neraca
Nilai Ada proyeksi neraca untuk 5 tahun kedepan. Tidak ada proyeksi neraca untuk 5 tahun kedepan.
Format dan komponen Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar
0
0
0
0
- 17 -
No 14
15
16
17
18
19
Unsur yang dinilai Target kinerja tahun berjalan
Definisi Operasional Target kinerja tahun berjalan adalah target strategis yang tercantum dalam Renstra Bisnis pada tahun yang bersangkutan
Nilai Memiliki target kinerja strategis pada tahun berjalan dalam Renstra Bisnis.
10
Tidak ada target kinerja tahun berjalan.
0
Gambaran program 5 tahunan
Gambaran program 5 tahunan adalah tergambarnya program tahunan selama 5 tahun di dalam Rencana Strategis Bisnis
Ada gambaran program 5 tahunan.
10
Tidak ada gambaran program 5 tahunan.
0
Pembiayaan 5 tahunan
Kebijakan Pembiayaan 5 tahunan adalah gambaran mengenai pembiayaan tahunan yang dibutuhkan selama 5 tahun kedepan
Ada gambaran pembiayaan tahunan untuk 5 tahun kedepan.
10
Tidak ada gambaran pembiayaan tahunan untuk 5 tahun kedepan.
0
Ada penanggung jawab pada setiap program strategis. Tidak ada penanggung jawab pada program strategis.
10
Ada kebijakan prosedur pelaksanaan Program. Tidak ada kebijakan prosedur pelaksanaan program.
10
Ada gambaran mengenai arus kas 5 tahun kedepan. Tidak ada gambaran mengenai arus kas 5 tahun kedepan.
10
Penanggung jawab program
Prosedur pelaksanaan program
Proyeksi arus kas
Penanggung jawab program adalah personal yang bertanggung jawab terhadap program strategis
Prosedur pelaksanaan program adalah kebijakan tentang prosedur pelaksanaan program
Proyeksi arus kas adalah gambaran mengenai kas masuk dan kas keluar selama 5 tahun kedepan sesuai dengan target kinerja
0
0
0
- 18 -
No 20
21
22
23
24
Unsur yang dinilai Proyeksi neraca
Proyeksi laporan operasional/aktivitas
Proyeksi rasio keuangan
Definisi Operasional Proyeksi neraca adalah gambaran mengenai perkiraan besaran setiap komponen dalam neraca untuk 5 tahun kedepan
10
Proyeksi laporan operasional adalah gambaran mengenai perkiraan besaran komponen laporan operasional untuk 5 tahun kedepan
Ada proyeksi laporan operasional untuk 5 tahun kedepan. Tidak ada proyeksi laporan aktivitas untuk 5 tahun kedepan.
10
Proyeksi rasio keuangan adalah gambaran mengenai perkiraan indeks rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan
Ada proyeksi rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan Tidak ada proyeksi rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan
10
Format dan komponen laporan realisasi anggaran sesuai dengan pedoman dalam SAP. Format dan komponen laporan realisasi anggaran tidak sesuai dengan pedoman dalam SAP.
10
Format dan komponen Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku
10
Format dan komponen Neraca tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku
0
Laporan Realisasi Anggaran Format dan komponen Laporan Realisasi Anggaran sesuai dengan pedoman yang ada dalam SAP yang berlaku di daerah
Neraca
Nilai Ada proyeksi neraca untuk 5 tahun kedepan. Tidak ada proyeksi neraca untuk 5 tahun kedepan.
Format dan komponen Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
0
0
0
0
- 19 -
No 25
26
27
Unsur yang dinilai Catatan atas laporan keuangan.
Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di rencana strategis
Prognosa / proyeksi Laporan operasional.
Definisi Operasional
Nilai
Format dan komponen Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
Format dan komponen catatan atas laporan keuangan sesuai dengan pedoman yang berlaku Format dan komponen catatan atas laporan keuangan tidak sesuai dengan pedoman yang berlaku
10
Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam laporan keuangan sesuai atau sejalan dengan indikator kinerja, target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana strategis bisnis
Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam laporan keuangan sesuai atau sejalan dengan indikator kinerja, target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana strategis bisnis Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam laporan keuangan tidak sesuai atau tidak sejalan dengan indikator kinerja, target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana strategis bisnis
10
Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku
10
Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional tidak sesuai dengan standar akuntansi yang
0
Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku
0
0
- 18 -
No 20
21
22
23
24
Unsur yang dinilai Proyeksi neraca
Proyeksi laporan operasional/aktivitas
Proyeksi rasio keuangan
Definisi Operasional Proyeksi neraca adalah gambaran mengenai perkiraan besaran setiap komponen dalam neraca untuk 5 tahun kedepan
10
Proyeksi laporan operasional adalah gambaran mengenai perkiraan besaran komponen laporan operasional untuk 5 tahun kedepan
Ada proyeksi laporan operasional untuk 5 tahun kedepan. Tidak ada proyeksi laporan aktivitas untuk 5 tahun kedepan.
10
Proyeksi rasio keuangan adalah gambaran mengenai perkiraan indeks rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan
Ada proyeksi rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan Tidak ada proyeksi rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan
10
Format dan komponen laporan realisasi anggaran sesuai dengan pedoman dalam SAP. Format dan komponen laporan realisasi anggaran tidak sesuai dengan pedoman dalam SAP.
10
Format dan komponen Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku
10
Format dan komponen Neraca tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku
0
Laporan Realisasi Anggaran Format dan komponen Laporan Realisasi Anggaran sesuai dengan pedoman yang ada dalam SAP yang berlaku di daerah
Neraca
Nilai Ada proyeksi neraca untuk 5 tahun kedepan. Tidak ada proyeksi neraca untuk 5 tahun kedepan.
Format dan komponen Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
0
0
0
0
- 19 -
No 25
26
27
Unsur yang dinilai Catatan atas laporan keuangan.
Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di rencana strategis
Prognosa / proyeksi Laporan operasional.
Definisi Operasional
Nilai
Format dan komponen Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
Format dan komponen catatan atas laporan keuangan sesuai dengan pedoman yang berlaku Format dan komponen catatan atas laporan keuangan tidak sesuai dengan pedoman yang berlaku
10
Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam laporan keuangan sesuai atau sejalan dengan indikator kinerja, target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana strategis bisnis
Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam laporan keuangan sesuai atau sejalan dengan indikator kinerja, target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana strategis bisnis Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam laporan keuangan tidak sesuai atau tidak sejalan dengan indikator kinerja, target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana strategis bisnis
10
Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku
10
Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional tidak sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku
0
Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku
0
0
- 20 -
No 28
29
Unsur yang dinilai Prognosa/proyeksi neraca
Fokus
Definisi Operasional Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku
Adalah SPM yang kegia tan pelayanannya fokus pada jenis dan mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi.
Nilai Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku
10
SPM fokus pada jenis dan mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi. SPM fokus pada mutu pelayanan tetapi tidak fokus pada jenis pelayanan
10
SPM fokus pada jenis pelayanan tetapi tidak fokus pada mutu pelayanan
6
SPM tidak fokus pada jenis dan mutu pelayanan Tidak ada SPM
4
0
8
0
- 19 -
No 25
26
27
Unsur yang dinilai Catatan atas laporan keuangan.
Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di rencana strategis
Prognosa / proyeksi Laporan operasional.
Definisi Operasional
Nilai
Format dan komponen Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
Format dan komponen catatan atas laporan keuangan sesuai dengan pedoman yang berlaku Format dan komponen catatan atas laporan keuangan tidak sesuai dengan pedoman yang berlaku
10
Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam laporan keuangan sesuai atau sejalan dengan indikator kinerja, target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana strategis bisnis
Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam laporan keuangan sesuai atau sejalan dengan indikator kinerja, target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana strategis bisnis Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam laporan keuangan tidak sesuai atau tidak sejalan dengan indikator kinerja, target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana strategis bisnis
10
Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku
10
Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional tidak sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku
0
Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku
0
0
- 20 -
No 28
29
30
Unsur yang dinilai Prognosa/proyeksi neraca
Fokus
Terukur
Definisi Operasional Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku
Adalah SPM yang kegia tan pelayanannya fokus pada jenis dan mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi.
Kegiatan yang pencapaiannya dapat din ilai sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
Nilai Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku
10
SPM fokus pada jenis dan mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi. SPM fokus pada mutu pelayanan tetapi tidak fokus pada jenis pelayanan
10
SPM fokus pada jenis pelayanan tetapi tidak fokus pada mutu pelayanan
6
SPM tidak fokus pada jenis dan mutu pelayanan Tidak ada SPM
4
Ada nominator dan denominator yang mampu memunculkan nilai sebagai tolok ukur pencapaian Tidak ada nominator dan denominator untuk memunculkan nilai sebagai tolok ukur pencapaian
10
0
8
0
0
- 21 -
No 31
32
33
34
Unsur yang dinilai Dapat dicapai
Definisi Operasional Kegiatannya nyata, realis tis, tingkat pencapainnya dapat diukur.
Nilai Kegiatan bersifat nyata, realistis dan tingkat pencapaiannya terukur
10
Kegiatan bersifat nyata, tingkat pencapaian dapat diukur, tetapi tidak realistis Kegiatan tidak dapat diukur dan tidak realistis
6
0
Relevan dan dapat diandalkan
Relevan dan dapat diandalkan artinya kegiatan yang sejalan dengan kebutuhan masyarakat dan organisasi, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi.
Relevan dan dapat diandalkan
10
Tidak relevan dan tidak dapat diandalkan
0
Kerangka waktu
Kerangka waktu artinya keje lasan dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
Ada kerangka waktu yang jelas dan tepat
10
Kele ngkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
Jenis pelayanan yang diberikan oleh SKPD sesuai dengan standar pelayanan minimal yang berlaku
Ada kerangka waktu tetapi tidak rinci
6
Tidak ada kerangka waktu
0
Jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang berlaku Jenis pelayanan tidak sesuai dengan SPM yang berlaku
10 0
- 20 -
No 28
29
30
Unsur yang dinilai Prognosa/proyeksi neraca
Fokus
Terukur
Definisi Operasional Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku
Adalah SPM yang kegia tan pelayanannya fokus pada jenis dan mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi.
Kegiatan yang pencapaiannya dapat din ilai sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
Nilai Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah yang berlaku
10
SPM fokus pada jenis dan mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi. SPM fokus pada mutu pelayanan tetapi tidak fokus pada jenis pelayanan
10
SPM fokus pada jenis pelayanan tetapi tidak fokus pada mutu pelayanan
6
SPM tidak fokus pada jenis dan mutu pelayanan Tidak ada SPM
4
Ada nominator dan denominator yang mampu memunculkan nilai sebagai tolok ukur pencapaian Tidak ada nominator dan denominator untuk memunculkan nilai sebagai tolok ukur pencapaian
10
0
8
0
0
- 21 -
No 31
32
33
34
35
Unsur yang dinilai Dapat dicapai
Definisi Operasional Kegiatannya nyata, realis tis, tingkat pencapainnya dapat diukur.
Nilai Kegiatan bersifat nyata, realistis dan tingkat pencapaiannya terukur
10
Kegiatan bersifat nyata, tingkat pencapaian dapat diukur, tetapi tidak realistis Kegiatan tidak dapat diukur dan tidak realistis
6
0
Relevan dan dapat diandalkan
Relevan dan dapat diandalkan artinya kegiatan yang sejalan dengan kebutuhan masyarakat dan organisasi, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi.
Relevan dan dapat diandalkan
10
Tidak relevan dan tidak dapat diandalkan
0
Kerangka waktu
Kerangka waktu artinya keje lasan dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
Ada kerangka waktu yang jelas dan tepat
10
Kele ngkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
Jenis pelayanan yang diberikan oleh SKPD sesuai dengan standar pelayanan minimal yang berlaku
Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan SKPD/Unit kerja
Ada kerangka waktu tetapi tidak rinci
6
Tidak ada kerangka waktu
0
Jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang berlaku Jenis pelayanan tidak sesuai dengan SPM yang berlaku
10
Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Renstra Bisnis dan Anggaran
10
Tidak ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Renstra Bisnis dan Anggaran
0
0
- 22 -
No 36
37
Unsur yang dinilai Legitimasi Kepala Daerah
Definisi Operasional
Nilai
Keabsahan dokumen SPM yang ditandai dengan adanya tanda tangan dan stempel Kepala Daerah
Ada tanda tangan Kepala Daerah
10
Tidak ada tanda tangan Kepala Daerah
0
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD
Ada hasil audit
10
Kesuaian dengan format yang ditetapkan
Format pernyataan bersedia diaudit sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007.
Format sesuai
10
Format tidak sesuai
0
Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Pernyataan bersedia diaudit ditandatangani oleh Sekda atau Kepala SKPD
Surat pernyataan ditandatangani oleh Sekda atau Kepala SKPD
10
Surat pernyataan tidak ditandatangani oleh Sekda atau Kepala SKPD
0
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan sebagai BLUD
Tidak ada hasil audit
lihat poin berikutnya
Atau: 37.a
37.b
- 21 -
No 31
32
33
34
35
Unsur yang dinilai Dapat dicapai
Definisi Operasional
Nilai
Kegiatannya nyata, realis tis, tingkat pencapainnya dapat diukur.
Kegiatan bersifat nyata, realistis dan tingkat pencapaiannya terukur
10
Kegiatan bersifat nyata, tingkat pencapaian dapat diukur, tetapi tidak realistis Kegiatan tidak dapat diukur dan tidak realistis
6
0
Relevan dan dapat diandalkan
Relevan dan dapat diandalkan artinya kegiatan yang sejalan dengan kebutuhan masyarakat dan organisasi, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi.
Relevan dan dapat diandalkan
10
Tidak relevan dan tidak dapat diandalkan
0
Kerangka waktu
Kerangka waktu artinya keje lasan dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
Ada kerangka waktu yang jelas dan tepat
10
Kele ngkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan
Jenis pelayanan yang diberikan oleh SKPD sesuai dengan standar pelayanan minimal yang berlaku
Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan SKPD/Unit kerja
Ada kerangka waktu tetapi tidak rinci
6
Tidak ada kerangka waktu
0
Jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang berlaku Jenis pelayanan tidak sesuai dengan SPM yang berlaku
10
Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Renstra Bisnis dan Anggaran
10
Tidak ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Renstra Bisnis dan Anggaran
0
0
- 22 -
No 36
37
Unsur yang dinilai Legitimasi Kepala Daerah
Definisi Operasional
Nilai
Keabsahan dokumen SPM yang ditandai dengan adanya tanda tangan dan stempel Kepala Daerah
Ada tanda tangan Kepala Daerah
10
Tidak ada tanda tangan Kepala Daerah
0
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD
Ada hasil audit
10
Kesuaian dengan format yang ditetapkan
Format pernyataan bersedia diaudit sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007.
Format sesuai
10
Format tidak sesuai
0
Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Pernyataan bersedia diaudit ditandatangani oleh Sekda atau Kepala SKPD
Surat pernyataan ditandatangani oleh Sekda atau Kepala SKPD
10
Surat pernyataan tidak ditandatangani oleh Sekda atau Kepala SKPD
0
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan sebagai BLUD
Tidak ada hasil audit
lihat poin berikutnya
Atau: 37.a
37.b
- 23 -
LAMPIRAN II : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL
: 900/2759/SJ : 10 September 2008
DIAGRAM PROSES PENETAPAN PENERAPAN PPK-BLUD SKPD
- 22 -
No 36
37
Unsur yang dinilai Legitimasi Kepala Daerah
Definisi Operasional
Nilai
Keabsahan dokumen SPM yang ditandai dengan adanya tanda tangan dan stempel Kepala Daerah
Ada tanda tangan Kepala Daerah
10
Tidak ada tanda tangan Kepala Daerah
0
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD
Ada hasil audit
10
Kesuaian dengan format yang ditetapkan
Format pernyataan bersedia diaudit sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007.
Format sesuai
10
Format tidak sesuai
0
Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Pernyataan bersedia diaudit ditandatangani oleh Sekda atau Kepala SKPD
Surat pernyataan ditandatangani oleh Sekda atau Kepala SKPD
10
Surat pernyataan tidak ditandatangani oleh Sekda atau Kepala SKPD
0
Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan sebagai BLUD
Tidak ada hasil audit
lihat poin berikutnya
Atau: 37.a
37.b
- 23 -
LAMPIRAN II : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL
: 900/2759/SJ : 10 September 2008
DIAGRAM PROSES PENETAPAN PENERAPAN PPK-BLUD SKPD
- 23 -
LAMPIRAN II : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL
: 900/2759/SJ : 10 September 2008
DIAGRAM PROSES PENETAPAN PENERAPAN PPK-BLUD SKPD
- 24 -
LAMPIRAN III : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL
: 900/2759/SJ : 10 September 2008
DIAGRAM PROSES PENETAPAN PENERAPAN PPK-BLUD UNIT KERJA PADA SKPD.
- 25 -
LAMPIRAN IV : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL
: 900/2759/SJ : 10 September 2008
FORMAT BERITA ACARA HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BERITA ACARA HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH dalam rangka Penetapan untuk Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Nomor: .................................. Pada telah diadakan rapat Tim Penilai Usulan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah untuk melakukan penilaian terhadap dokumen persyaratan administratif: Nama SKPD atau Unit kerja Alamat Surat Usulan Hasil Penilaian
: : : :
................................................. ................................................. ................................................. .................................................
Berdasarkan hasil penilaian, Tim Penilai memberikan rekomendasi bahwa : 1. Dapat menerapkan PPK-BLUD dengan status BLUD Penuh. 2. Dapat menerapkan PPK-BLUD dengan status BLUD Bertahap. 3. Ditolak untuk menerapkan PPK-BLUD . Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh: Nama Anggota 1. 2. 3. 4. 5. 6.
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
Jabatan Sekda PPKD Kepala Bappeda Kepala Bawasda (dari tenaga ahli) ...............
Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota
Tanda Tangan (.................) (.................) (.................) (.................) (.................) (.................)
- 26 -
LAMPIRAN V.a : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL
: 900/2759/SJ : 10 September 2008
FORMAT REKOMENDASI PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TIM PENILAI PPK – BLUD REKOMENDASI PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nomor: .................................. Berdasarkan hasil penilaian terhadap dokumen administratif yang mengajukan permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD, bersama ini Tim Penilai PPK-BLUD Provinsi/Kabupaten/Kota ...... merekomendasi bahwa LAYAK untuk menerapkan PPK BLUD dengan status . Dengan catatan: ............................................................................................................. .............................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai dasar pertimbangan untuk menetapkan menerapkan PPK-BLUD. ..........., .....................................
Ttd (Ketua Tim Penilai)
1
Pilih salah satu.
- 27 -
LAMPIRAN V.b : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR TANGGAL
: 900/2759/SJ : 10 September 2008
FORMAT REKOMENDASI PENOLAKAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TIM PENILAI PPK – BLUD REKOMENDASI PENOLAKAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nomor: .................................. Berdasarkan hasil penilaian terhadap dokumen administratif yang mengajukan permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD, maka bersama ini Tim Penilai PPK-BLUD Provinsi/Kabupaten/Kota ...... merekomendasi bahwa TIDAK/BELUM LAYAK menerapkan PPK-BLUD. Dengan Catatan: ............................................................................................................. .............................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai dasar pertimbangan untuk menolak menerapkan PPK-BLUD. ..........., .....................................
Ttd (Ketua Tim Penilai)
MENTERI DALAM NEGERI,
H. MARDIYANTO
