PDSQ Chestionarul de screening şi diagnostic psihiatric Manual —
Adaptarea Adaptarea ºi standardizarea standardizarea PDSQ pe populaþia din România
AUTORI
Mark Zimmerman, M.D.
– Amalia Ciuca (coordonator) Monica Albu
Descrierea CIP a Bibliotecii Na ţionale a României ZIMMERMAN, MARK PDSQ : chestionarul de screening şi diagnostic psihiatric : manual : adaptarea şi standardizarea PDSQ pe populaţia din România / Mark Zimmerman, Amalia Ciuca, Monica Albu. - Cluj-Napoca : Editura ASCR, 2010
Bibliogr. ISBN 978-606-8244-04-4 I. Ciuca, Amalia II. Albu, Monica 303:616.89 Ediţia în limba engleză The Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire. Manual , Mark Zimmerman, M.D.
Published by WPS – WESTERN PSYCHOLOGICAL SERVICES 12031 Wilshire Boulevard Los Angeles, CA 90025-1251 Copyright © 2001 by Mark Zimmerman, M.D. Translated and reprinted by permission of the publisher, Western Psychological Services. Not to be reproduced in any form without written permission of Western Psychological Services, 12031 Wilshire Boulevard, Los Angeles, California 90025, U.S.A. All rights reserved. Copyright © 2001 Mark Zimmerman, M.D. Tradus şi reprintat cu permisiunea editurii Western Psychological Services. Reproducerea integrală sau parţială în orice tip de format este interzis ă f ără acordul prealabil în scris al Western Psychological Services, 12031 Wilshire Boulevard, Los Angeles, California 90025, U.S.A. Toate Toate drepturile rezervate. Ediţia în limba română PDSQ – Chestionarul de screening şi diagnostic psihiatric. Manual. Adaptarea şi standardizarea PDSQ pe populaţia din România
Coordonatorul ediţiei româneşti|Amalia Ciuca Traducere din limba engleză|Dafina Ionuţiu Coperta|Carolina Banc Paginaţie şi prepress|Kitty Bojan Lectura|Diana Breaz Editor|Diana Breaz Tipar|S.C. Cognitrom S.R.L., Cluj-Napoca
Pentru comenzi: Tel.: 0264‑581499 www.cognitrom.ro
[email protected]
Copyright © 2010 S.C. COGNITROM S.R.L.
Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parţială a textului şi stocarea sa într-o bază de date, f ără acordul prealabil în scris al COGNITROM, sunt interzise şi se pedepsesc conform legii.
Cuprins PARTEA I Chestionarul de screening şi diagnostic psihiatric - Mark ZIMMERMAN Mulţumiri
9
Capitolul 1 - Introducere Descriere generală Modalităţi de utilizare şi limite
11 11 12
Capitolul 2 - Administrarea scalei Administrare şi cotare Cotarea scalei
13 13 13
Capitolul 3 - Interpretarea rezultatelor Răspunsurile distorsionate Scorul total la scala PDSQ Subscalele PDSQ Selectarea punctelor de secţiune pentru screening‑ul în scop diagnostic Utilizarea exibilă a punctelor de secţiune Tulburarea depresivă majoră Suicidul Tulburarea de stres posraumatic Bulimia/Alimentaţia compulsivă Tulburarea obsesiv‑compulsivă Tulburarea de panică Tulburările psihotice Agorafobia Fobia socială Abuzul/Dependenţa de alcool Abuzul/Dependenţa de medicamente Tulburarea de anxietate generalizată Tulburarea de somatizare Ipohondria Exemple de cazuri Cazul 1: D‑l B Cazul 2: D‑l H Cazul 3: D‑ra R
21 21 22 23 24 24 25 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 31 31 32 32 35 36
Capitolul 4 - Construcţia scalei şi proprietăţile sale psihometrice Scopurile care au motivat construcţia scalei PDSQ Specicarea criteriilor diagnostice Acceptarea diagnosticelor derivate din interviurile standardizate
39 39 39 40
Frecvenţele crescute de comorbiditate şi nivelul scăzut de recunoaştere a comorbidităţii Presiunea timpului şi constrângerile sistemului medical Conţinuturile scalei PDSQ Subscalele PDSQ Durata simptomelor şi reperele temporale Inteligibilitatea itemilor Participanţi Instrumente Rezultate Fidelitatea şi validitatea scalei Criteriile pentru modicarea subscalelor şi a itemilor Participanţi Instrumente Consistenţa internă şi delitatea test‑retest Validitatea discriminativă şi validitatea convergentă Validitatea de criteriu Ranarea scalei PDSQ pe baza baza rezultatelor rezultatelor studiilor de validitate validitate şi delitate Rezumat Capitolul 5 - Performanţa scalei la screening-ul în scop diagnostic Caracteristicile clinice ale participanţilor la studiul de screening Date statistice care descriu performanţa unui test Date statistice legate de performanţa scalei PDSQ Consideraţii generale legate de screening‑ul în scop diagnostic Punctele de secţiune Falşii pozitivi în mediul psihiatric clinic Anexa A ‑ Itemii critici ai scalei PDSQ Anexa B ‑ Modicarea scalei PDSQ Anexa C ‑ Criteriile privind modicarea scalei PDSQ Referinţe bibliograce
40 4] 41 42 42 43 43 44 44 47 47 47 47 49 52 54 56 56 57 57 59 62 62 62 63 65 67 77 77
PARTEA A II-A Adaptarea şi standardizarea PDSQ pe populaţia din România - Amalia Maria CIUCA, Monica ALBU
1. Obiectivul studiului 2. Participanţi 3. Procedura 4. Date despre eşantionul folosit la normare/etalonare 5. Caracteristici psihometrice 5.1. Fidelitatea 5.2. Validitatea 5.2.1. Validitatea convergentă şi discriminativă 5.2.2. Validitatea de criteriu 6. Date statistice legate de performanţa scalei PDSQ 7. Interpretarea scorurilor obţinute prin aplicarea PDSQ 7.1. Scorul total la scala PDSQ – Lot clinic 7.2. Scorul total la scala PDSQ – Lot non‑clinic 7.3. Subscalele PDSQ Referinţe bibliograce
83 83 83 85 87 87 88 88 90 93 96 96 97 100 101
Lista gurilor Partea I Figura 1. Caietul testului PDSQ şi Fişa de sumarizare completate Figura 2. Fişa de sumarizare pentru Cazul 1 (D‑l B) Figura 3. Fişa de sumarizare pentru Cazul 2 (D‑l H) Figura 4. Fişa de sumarizare pentru Cazul 3 (D‑ra R) Figura 5. Funcţiile ROC pentru subscalele PDSQ
15 33 34 37 61
Partea a II-a Figura 1. Procesul de traducere şi adaptare a chestionarului PDSQ Figura 2. Funcţiile ROC pentru subscalele PDSQ
85 96
Lista tabelelor Partea I Tabelul 1 ‑ Subscalele PDSQ Tabelul 2 ‑ Valorile punctelor de secţiune recomandate pentru a utilizate în practica clinică şi caracteristicile asociate Tabelul 3 ‑ Caracteristici demograce şi clinice ale pacienţilor trataţi în unităţi psihiatrice ambulatorii care au participat la studiile de delitate şi validitate ale scalei PDSQ Tabelul 4 ‑ Fidelitatea scorurilor la subscalele PDSQ obţinute de pacienţii psihiatrici trataţi ambulatoriu Tabelul 5 ‑ Fidelitatea şi validitatea scorurilor la itemii scalei PDSQ obţinute de pacienţii psihiatrici trataţi ambulatoriu Tabelul 6 ‑ Corelaţiile dintre scorurile la subscalele PDSQ şi măsurători ale altor sindroame Tabelul 7 ‑ Media scorurilor la subscalele PDSQ la pacienţii cu şi fără diagnostice asociate Tabelul 8 ‑ Performanţa subscalelor PDSQ raportată la criteriile de modicare Tabelul 9 ‑ Performanţa itemilor PDSQ raportată la criteriile de modicare Tabelul 10 ‑ Caracteristici demograce şi clinice ale pacienţilor psihiatrici trataţi ambulatoriu, care au participat la studiul care examinează performanţa scalei PDSQ în screening Tabelul 11 ‑ Sensibilitatea şi specicitatea subscalelor PDSQ la diferite valori ale punctelor de secţiune Tabelul 12 ‑ Valorile predictive pozitive şi negative ale subscalelor PDSQ la diferite valori ale punctelor de secţiune Partea a II-a Tabelul 1 ‑ Caracteristicile demograce şi clinice Tabelul 2 ‑ Compararea mediilor scorurilor între sexe în lotul clinic Tabelul 3 ‑ Compararea mediilor scorurilor între sexe în lotul non‑clinic
12 22 46 49 50 51 53 54 55 58 59 60 84 86 86 7
Tabelul 4 ‑ Consistenţa internă şi delitatea test‑retest a subscalelor PDSQ (lot clinic) Tabelul 5 ‑ Fidelitatea şi validitatea scorurilor la itemii scalei PDSQ Tabelul 6 ‑ Corelaţiile dintre scorurile la subscalele PDSQ şi măsurători ale altor tulburări (N =183) Tabelul 7 ‑ Compararea mediilor scorurilor la subscalele PDSQ între pacienţii cu şi fără diagnostice asociate Tabelul 8 ‑ Compararea mediilor scorurilor la subscalele PDSQ între populaţia clinică şi cea non‑clinică Tabelul 9 ‑ Procentajele itemilor bifaţi de pacienţii cu şi fără diagnostice asociate ecărui item Tabelul 10 ‑ Sensibilitatea şi specicitatea subscalelor PDSQ la diferite valori ale punctelor de secţiune Tabelul 11 ‑ Valorile predictive pozitive şi negative ale subscalelor PDSQ la diferite valori ale punctelor de secţiune Tabelul 12 ‑ Transformarea cotelor brute în cote T pentru eşantionul clinic Tabelul 13 ‑ Transformarea cotelor brute în cote T pentru bărbaţi şi femei, lotul non‑clinic Tabelul 14 ‑ Valorile punctelor de secţiune recomandate pentru a utilizate în practica clinică şi caracteristicile asociate
8
87 88 89 90 91 92 94 95 98 98 99
Mulţumiri
În primul rând, aş dori să le mulţumesc locuitorilor oraşului Chicago care fac naveta la prima oră a dimineţii. Ideea construirii scalei PDSQ s‑a născut pe autostrada Dan Ryan , într‑o dimineaţă, în timpul unui blocaj în trac, în drumul meu spre stagiul de obstetrică şi ginecologie pe care îl realizam în cel de‑al treilea an de studiu al şcolii de medicină..Pentru a‑mi ocupa timpul şi pentru a mă menţine implicat pe timpul şcolii, m‑am gândit la unele direcţii viitoare de cercetare. De aici s‑a născut ideea scalei PDSQ ‑ un instrument de screening prin autoevaluare cu o acoperire largă, care se raportează la nosologia folosită în prezent. Toate eforturile mele în domeniul cercetării sunt datorate mentorilor, prietenilor şi colegilor mei din Iowa City. Bill Coryell, Bruce Pfohl şi George Winokur mi‑au oferit oportunităţi, îndrumare şi cunoştinţe. În ultimii şapte ani, am avut privilegiul să lucrez cu un grup de cercetători şi diagnosticieni performanţi, care au realizat evaluările, au analizat datele, au scris lucrările şi şi‑au oferit asistenţa în a aplica pentru granturi. În absenţa angajamentelor lor, conceptul proiectului Metodele Rhode Island de îmbunătăţire a evaluării şi a serviciilor în scop diagnostic nu ar putut implementat. Şi, ca întotdeauna, sunt recunoscător pentru dragostea şi susţinerea oferită de Caryn, Cali şi Kyle.
9
1
Introducere
Chestionarul de screening şi diagnostic psihiatric (PDSQ) este un instrument de autoevaluare conceput pentru a detecta cele mai frecvent întâlnite tulburări de pe axa I a DSM‑IV (Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, Ediţia a patra, Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1994) în unităţile medicale şi ambulatorii destinate problemelor de sănătate mentală. Pe parcursul unei perioade de 10 ani şi după mai mult de 3000 de administrări, instrumentul s‑a dovedit a convenabil, cu o delitate crescută şi a fost validat, utilizând criteriile de diagnostic şi diagnosticele derivate pe baza interviurilor standard. Pentru că este scurtă, dar abordează sindroame multiple, scala PDSQ le permite practicienilor să‑şi îmbunătăţească ecienţa clinică, prin luarea în considerare în mod curent a comorbidităţii diagnostice cu adăugarea unei cantităţi minime de timp alocat sarcinilor administrative. Acest instrument are dimensiuni sucient de reduse pentru a putea completat de pacienţi înainte de evaluarea iniţială şi pentru a putea cotat şi vericat de clinician sau de personalul auxiliar, dar în acelaşi timp este comprehensiv şi sucient de cuprinzător pentru a adecvat din punct de vedere psihometric. PDSQ este primul chestionar de autoevaluare creat în mod explicit pentru a evalua simptomele specice mai multor tulburări de pe Axa I conform DSM‑IV, la pacienţii cu probleme psihiatrice. Alte chestionare multidimensionale, precum Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota‑2 ( Minnesota Multiphasic Personality Inventory‑2 , Butcher, Graham, Williams şi Ben‑Porah, 1990) şi Inventarul Clinic Multiaxial Millon‑III (Millon Clinical Multiaxial Inventory‑III , Millon, 1994) au fost folosite ca instrumente care ajută la diagnosticare. Cu toate acestea, scalele nu au fost concepute astfel încât să e congruente
cu nomenclatorul diagnostic actual. Mai mult decât atât, aceste chestionare sunt prea lungi, iar cotarea lor consumă prea mult timp pentru a putea completate şi cotate în sala de aşteptare înaintea evaluării iniţiale. Un instrument de autoevaluare creat ulterior scalei PDSQ (Spitzer, Kroenke şi Williams, 1999) a fost conceput pentru a utilizat doar în mediile în care se acordă îngrire primară.
Descriere generală Scala PDSQ a fost gândită pentru a administrată şi cotată în birou, înaintea primului interviu cu scop diagnostic. Scala cuprinde 125 de întrebări cu răspunsuri da/nu (111 itemi numerotaţi, dintre care doi sunt formaţi din mai multe părţi), iar durata necesară completării chestionarului este de 15‑20 minute. Pacienţii pot completa chestionarul în sala de aşteptare, înaintea întâlnirii, sau pot completa scala acasă, aducându‑o la următoarea întâlnire. Modul în care scala este organizată uşurează cotarea manuală rapidă, ceea ce conferă fezabilitate utilizării scalei în practica clinică de rutină. Răspunsurile la itemii PDSQ pot cotate astfel încât să se obţină scoruri la 13 subscale din domeniile enumerate în tabelul 1: tulburarea depresivă majoră, tulburarea de stres posraumatic, bulimie/alimentaţie compulsivă, tulburarea obsesiv‑compulsivă, tulburarea de panică, tulburări psihotice, agorafobia, fobia socială, abuzul/dependenţa de alcool, abuzul/ dependenţa de medicamente, tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea de somatizare şi ipohondria. Scorul total la PDSQ (suma scorurilor la toate subscalele) poate folosit ca o măsură globală a psihopatologiei. Şase dintre itemii corespunzători tulburării depresive majore evaluează ideaţia suicidară. 11
Tabelul 1 Subscalele PDSQ Subscalele PDSQ Tulburare depresivă majoră Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/dependenţă de alcool Abuz/dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie Total PDSQa
Nr. de itemi 21 15 10 7 8 6 11 15 6 6 10 5 5 125
Include părţile enumerate de la litera a la h din cadrul itemilor 69 şi 77 corespunzători subscalelor Agorafobie şi, respectiv, Fobie socială. a
Ghiduri pentru interviurile suplimentare (Produsul nr. W‑385D), şe adaptate după Zimmerman (1994), sunt disponibile pentru ecare sindrom evaluat de scala PDSQ. Aceste ghiduri furnizează sugestii pentru formularea unor întrebări suplimentare, legate de criteriile de diagnostic conform DSM‑IV şi oferă un spaţiu pentru a nota detaliile relevante pentru informaţiile diagnostice obţinute în urma aplicării PDSQ şi a realizării interviului suplimentar. O mostră din ghidul pentru tulburarea depresivă majoră se găseşte la nalul acestui manual. În cursul procesului de construire a scalei, la care au participat pacienţi din unităţi medicale ambulatorii de sănătate mentală, valoarea medie a consistenţei interne pentru subscalele PDSQ a fost de 0,85 (mediana = 0,88; interval: între 0,66 şi 0,94), valoarea medie a delităţii test‑retest a fost de 0,81 (mediana = 0,82; interval: între 0,61 şi 0,93), iar valoarea medie a coecientului de validitate a fost de 0,64. Performanţa scalei PDSQ în identicarea diagnosticelor prin screening este asociată unei valori medii a AUC (area under the curve ‑ aria de sub curba ROC ) de 0,85 12
(cu intervalul între 0,76 şi 0,92). Atunci când sensibilitatea punctelor de secţiune (cuing scores) pentru screening‑ul clinic este stabilită la 90% (adică 90% dintre cazurile reale sunt identicate), (a) valoarea predictivă negativă medie a subscalelor PDSQ (procentul non‑cazurilor reale în mulţimea non‑cazurilor indicate de scală) este de 97% şi (b) rata falşilor pozitivi este de 34% (ceea ce înseamnă că 34% dintre toate cazurile identicate reprezintă, de fapt, non‑cazuri, deşi acestea pot prezenta caracteristici importante din punct de vedere clinic). Pentru o prezentare mai detaliată şi o discuţie despre aceste caracteristici, consultaţi capitolele 4 şi 5 ale acestui manual.
Modalităţi de utilizare şi limite Scala PDSQ a fost creată pentru a putea folosită în orice context clinic sau de cercetare în care screening‑ul tulburărilor psihiatrice este un domeniu de interes. Aceste contexte includ atât mediile în care sunt furnizate servicii de sănătate mentală sau de îngrire medicală de bază, cât şi cele în care se desfăşoară studii clinice asupra unui medicament sau evaluări ale unor programe clinice. Instrumentul poate administrat şi cotat de către orice tehnician cu pregătire şi supervizare adecvată, dar interpretarea clinică a rezultatelor trebuie realizată doar de către un profesionist cu sucientă pregătire clinică şi în domeniul psihometriei, pentru a putea înţelege şi utiliza în mod ecient resursele oferite de acest manual. Un asemenea profesionist va putea înţelege caracteristicile punctelor de secţiune, utilizarea acestora şi modalităţile adecvate de a încorpora conţinuturile importante ale itemilor în interpretarea scorurilor la scale. Persoana respectivă trebuie să aibă sucientă experienţă în a prezenta rezultatele unor teste, pentru a putea răspunde în mod corespunzător oricăror întrebări, pe care respondenţii le pot avea despre PDSQ sau despre interpretarea rezultatelor. La fel ca în cazul oricărui instrument clinic, rezultatele la PDSQ trebuie confruntate, ori de câte ori este posibil, cu toate informaţiile disponibile, inclusiv cu rezultatele interviurilor cu pacientul, istoricul clinic, consultaţiile profesionale, dosarele cu evidenţa serviciilor şi cu rezultatele la alte teste psihologice.
2
Administrare şi cotare
Cu toate că aplicarea şi cotarea PDSQ sunt nişte sarcini simple, în această secţiune sunt prezentate unele proceduri de bază şi este oferit un model de formular şi un exemplu de cotare. În capitolul trei al acestui manual, sunt prezentate indicaţiile pentru interpretarea rezultatelor scalei PDSQ şi pentru realizarea evaluării diagnostice suplimentare.
Administrarea scalei Pentru a administra scala PDSQ trebuie să‑i furnizăm pacientului un Caiet al testului (Produsul WPS nr. W‑385A) şi un instrument de scris. Este acceptabilă şi varianta trimiterii formularului prin poştă, pentru a putea completat de pacient înaintea primei şedinţe. Reţineţi, totuşi, că trimiterea prin poştă a formularului poate ridica unele probleme, în mod special în cazul unei acţiuni juridice, legate de persoana care a completat cu adevărat testul. Asiguraţi‑vă că aţi îndepărtat Fişa de sumarizare din Caietul testului şi că aţi completat secţiunile relevante corespunzătoare informaţiilor de identicare, înainte de a da sau de a trimite pacientului testul prin poştă. Furnizaţi instrucţiuni care subliniază că (a) unele secţiuni pun întrebări referitoare la ultimele două săptămâni, iar altele la ultimele şase luni şi (b) pacientul trebuie să răspundă la toate întrebările. Odată ce formularul este înapoiat, vericaţi dacă este completat în totalitate şi rugaţi pacientul să răspundă la eventualele întrebări omise.
Cotarea scalei În gura 1 sunt prezentate un Caiet al testului şi o Fişă de sumarizare (Produsul WPS nr. W‑385B) completate, care vor folosite pentru a ilustra procedurile de cotare descrise în această secţiune.
Atunci când cotaţi scala, mai întâi, vericaţi informaţiile de identicare şi asiguraţi‑vă că se potrivesc cu informaţiile de pe formularul chestionarului. Apoi, număraţi câte răspunsuri „Da” au fost obţinute pentru ecare subscală şi introduceţi numărul în spaţiul furnizat pe Fişa de sumarizare. În exemplul oferit, pacientul a dat 15 răspunsuri „Da” la subscala Tulburare depresivă majoră (TDM) u (itemii 1‑21), aşadar, acest număr a fost notat în mod corespunzător pe Fişa de sumarizare v. După ce toate scorurile la subscale au fost consemnate, indicaţi acele sindroame pentru care aţi obţinut scoruri egale sau care depăşesc valoarea punctelor de secţiune (cuto ), recomandată prin marcarea în coloana intitulată Se recomandă investigaţii ulterioare (interviu suplimentar). Valoarea recomandată a punctelor de secţiune reprezintă un nivel de 90% al sensibilităţii screening‑ului (adică, 90% dintre cazurile reale vor identicate), ceea ce este adecvat pentru majoritatea contextelor de screening clinic. Fişa de sumarizare conţine valoarea predictivă negativă (procentul de non‑cazuri reale care se aă sub valoarea punctului de secţiune) corespunzătoare ecărui punct de secţiune. Scorul de 15 la subscala Tulburare depresivă majoră , obţinut de pacientul ale cărui rezultate sunt prezentate în gura 1, depăşeşte scorul de 9, care este punctul de secţiune al subscalei. Aşadar, a fost bifat spaţiul corespunzător de pe Fişa de sumarizare w. Coloana din partea dreaptă a tabelului de cotare conţine itemii critici din punct de vedere clinic. Încercuiţi itemii critici la care respondentul a răspuns „Da”. În exemplu, pacientul a răspuns „Da” la itemii 16, 17, 18 şi 19 din subscala Tulburare depresivă majoră , aşadar, aceste numere au fost încercuite în coloana din dreapta x. Apoi, faceţi suma scorurilor totale la subscale pentru a obţine Scorul total al scalei PDSQ. În 13
exemplu, scorurile la subscalele PDSQ sunt 15, 4, 0, 0, 0, 1, 0, 3, 0, 0, 3, 1 şi 0, suma cărora este 27, astfel că numărul 27 a fost introdus în spaţiile corespunzătoare de pe Fişa de sumarizare y. În cele din urmă, găsiţi şi încercuiţi valoarea care corespunde Scorului total la PDSQ în secţiunea intitulată Transformarea scorurilor PDSQ. Numărul care apare lângă valoarea pe care aţi încercuit‑o reprezintă cota T corespunzătoare valorii obţinute. În exemplul dat, cota T, care corespunde Scorului total obţinut la PDSQ de 27 este 45T , iar această valoare a fost introdusă în spaţiul alocat z. Pe verso‑ul Fişei de sumarizare se găseşte un tabel cu două coloane care conţine procentajele diagnosticelor pentru ecare item. (Numerele itemilor scrise cu caractere îngroşate reprezintă itemii critici din punct de vedere clinic pentru ecare subscală). Prima coloană, intitulată % celor care au răspuns pozitiv la item şi s‑au calicat pentru diagnostic , reprezintă procentul indivizilor din
14
eşantioanele folosite în procesul de construcţie a scalei, care au răspuns armativ la itemul respectiv şi s‑au încadrat în diagnosticul clinic corespunzător subscalei din care provine itemul. Invers, cea de‑a doua coloană, intitulată % celor care au răspuns armativ la item, dar nu s‑au calicat pentru diagnostic , reprezintă procentul indivizilor care au răspuns armativ la itemul respectiv, dar nu s‑au încadrat în diagnosticul clinic corespunzător subscalei din care provine itemul. Deşi nu este necesar pentru calcularea scorurilor la PDSQ, s‑ar putea să doriţi să marcaţi în acest tabel unii itemi la care anumiţi pacienţi au răspuns armativ. Aceste informaţii pot utile pentru investigaţiile ulterioare, în special atunci când scorul unui individ la scala PDSQ într‑un anumit domeniu se situează chiar sub valoarea punctului de secţiune. Utilizarea adecvată a scorurilor la scala PDSQ este descrisă în capitolul trei al acestui manual.
Model 45 Nume: ____________________________________________________________________ Vârstă ______ 3.06.02 Data _____________________________ Sex: Etnie:
română
maghiară
F
M
PDSQ
Nivel de educaţie (ani de şcoală) _________ rromă
altele ______________________
Mark Zimmerman, M.D.
Acest chestionar evaluează emoţiile, stările, gândurile şi comportamentele dumneavoastră. Pentru fiecare întrebare, marcaţi Da dacă aceasta descrie felul în care vă simţiţi, gândiţi sau vă comportaţi. Dacă descrierea nu vi se potriveşte marcaţi Nu în coloana corespunzătoare. Vă rugăm să răspundeţi la fiecare întrebare.
Da Nu
u
Publicat de:
ÎN ULTIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI...
D
N
1. ...v-aţi simţit trist(ă) sau deprimat(ă)?
D
N
2. ...v-aţi simţit trist(ă) sau deprimat(ă) în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi?
D
N
3. ...v-aţi bucurat mai puţin de aproape toate lucrurile care înainte, în mod normal, vă făceau plăcere?
D
N
4. ...v-aţi pierdut interesul pentru aproape toate activităţile de care, în mod normal, eraţi interesat(ă)?
D
N
5. ...aţi avut o poftă de mâncare mult mai scăzută decât de obicei, aproape în fiecare zi?
D
N
6. ...aţi avut o poftă de mâncare mult mai crescută decât de obicei, aproape în fiecare zi?
D
N
7. ...aţi dormit cu cel puţin una sau două ore mai puţin decât de obicei, aproape în fiecare zi?
D
N
8. ...aţi dormit cu cel puţin una sau două ore mai mult decât de obicei, aproape în fiecare zi?
D
N
9. ...v-aţi simţit foarte agitat(ă), fără astâmpăr şi vi s-a părut dificil să staţi liniştit(ă), într-un loc, aproape în fiecare zi?
D
N
10. ...v-aţi simţit obosit(ă) aproape în fiecare zi?
D
N
11. ...v-aţi simţit vinovat(ă) în mod frecvent pentru lucrurile pe care le-aţi făcut?
D
N
12. ...v-aţi învinovăţit sau aţi avut gânduri negative despre dumneavoastră, aproape în fiecare zi?
D
N
13. ...v-aţi simţit ca un/o ratat(ă), aproape în fiecare zi?
D
N
14. ...aţi avut probleme de concentrare, aproape în fiecare zi?
D
N
15. ...luarea unei decizii vi s-a părut mai grea decât de obicei, aproape în fiecare zi?
D
N
16. ...v-aţi gândit în mod frecvent la ideea de a muri fără să faceţi dumneavoastră ceva, cum ar fi să muriţi în timpul somnului?
D
N
17. ...v-aţi dorit să fi murit?
D
N
18. ...v-aţi gândit că v-ar fi mai bine să fi murit?
D
N
19. ...aţi avut gânduri de sinucidere, chiar dacă nu aţi face cu adevărat acest lucru?
D
N
20. ...v-aţi gândit în mod serios să vă luaţi viaţa?
D
N
21. ...v-aţi gândit la un mod anume în care să vă luaţi viaţa?
D
N
22. Aţi trăit vreodată un eveniment traumatic cum ar fi: război, viol, atac fizic, abuz sexual sau orice alt eveniment traumatic ex de supărător?
D
N
23. Aţi fost vreodată martor la un eveniment traumatic cum ar fi un viol, atac fizic, accident soldat cu deces sau orice alt eveni extrem de supărător?
ÎN ULTIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI... D
N
24. ...v-au venit frecvent în minte gânduri referitoare la un eveniment traumatic?
D
N
25. ...v-aţi supărat în mod frecvent pentru că v-aţi gândit la un eveniment traumatic?
D
N
26. ...aţi fost frecvent deranjat(ă) de prezenţa unor amintiri sau vise legate de un eveniment traumatic?
D
N
27. ...amintirile despre un eveniment traumatic v-au produs o suferinţă puternică?
D
N
28. ...aţi încercat să blocaţi gândurile sau sentimentele legate de un eveniment traumatic?
D
N
29. ...aţi încercat să evitaţi activităţile, locurile sau oamenii care vă aminteau de un eveniment traumatic?
D
N
30. ...aţi avut amintiri ( flashback-uri) în care să aveţi senzaţia că retrăiţi un eveniment traumatic?
D
N
31. ...lucrurile care vă amintesc de un eveniment traumatic v-au făcut să tremuraţi, să transpiraţi sau v-au accelerat ritmul cardiac?
D
N
32. ...v-aţi simţit distant(ă) sau „rupt(ă)” de ceilalţi oameni din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?
D
N
33. ...v-aţi simţit „amorţit(ă)” emoţional din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?
D
N
34. ...aţi renunţat la planurile dumneavoastră de viitor din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?
D
N
35. ...aţi fost excesiv de prudent(ă) din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?
D
N
36. ...aţi fost mai irascibil(ă) sau v-aţi speriat mai uşor din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?
Copyright © 2002 by Mark Zimmerman. Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă (electronic sau mecanic, incluzând fotocopierea sau alt sistem de copiere), fără permisiunea prealabilă a firmei SC COGNITROM SRL. Material pentru ediţia în limba română: Copyright © 2010 SC C ognitrom S
Figura 1 - Caietul testului PDSQ şi Fişa de sumarizare completate
Da Nu
ÎN ULTIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI...
D
N
37. ...s-a întâmplat adesea să mâncaţi compulsiv (să mâncaţi foarte repede, o cantitate foarte mare de alimente, într-un timp foarte scurt)?
D
N
38. ...aţi avut adesea senzaţia că nu aveţi control asupra cantităţii de alimente pe care le consumaţi în timpul unui episod de mâncat compulsiv?
D
N
39. ...aţi avut episoade de mâncat compulsiv în care aţi mâncat atât de mult încât v-aţi simţit inconfortabil de plin(ă)?
D
N
40. ...aţi avut episoade de mâncat compulsiv în care aţi mâncat o cantitate mare de alimente, chiar dacă nu vă era foame?
D
N
41. ...s-a întâmplat să mâncaţi compulsiv de unul/una singur(ă) deoarece vă era jenă de cât de mult mâncaţi?
D
N
42. ...s-a întâmplat să mâncaţi compulsiv şi apoi să vă fie silă de dumneavoastră?
D
N
43. ..v-aţi supărat foarte tare pe dumneavoastră pentru că aţi mâncat compulsiv?
D
N
44. ...aţi recurs la diete foarte stricte sau la exerciţii fizice excesive pentru a nu lua în greutate ca urmare a mâncatului compulsiv?
D
N
45. ...aţi luat laxative, diuretice sau v-aţi provocat voma pentru a nu lua în greutate ca urmare a mâncatului compulsiv?
D
N
46. ...greutatea sau forma corpului dumneavostră au fost unele dintre cele mai importante lucruri care au influenţat felul în care gândiţi despre dumneavoastră?
ÎN ULTIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI... D
N
47. ...v-aţi îngrijorat în mod obsesiv în legătură cu mizeria, microbii sau produsele chimice?
D
N
48. ...v-aţi îngrijorat în mod obsesiv că s-ar putea întâmpla ceva rău, pentru că aţi uitat să faceţi ceva important - cum ar fi să încuiaţi uşa, să opriţi gazul, să scoateţi aparatele electrice din priză?
D
N
49. ...au fost lucruri pe care v-aţi simţit constrâns(ă) să le faceţi în mod repetat (pentru cel puţin o jumătate de oră pe zi), fără a vă putea opri atunci când v-aţi propus acest lucru?
D
N
50. ...au fost lucruri pe care v-aţi simţit constrâns(ă) să le faceţi în mod repetat, în ciuda faptului că acestea vă împiedicau să finalizaţi alte lucruri pe care le aveaţi de făcut?
D
N
51. ...aţi spălat sau aţi curăţat în mod obsesiv şi excesiv lucrurile din jurul dumneavoastră?
D
N
52. ...aţi verificat anumite lucruri sau aţi repetat diferite acţiuni la nesfârşit, în mod obsesiv şi excesiv?
D
N
53. ...aţi numărat lucruri în mod obsesiv şi excesiv?
ÎN ULTIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI... D
N
54. ...v-aţi speriat foarte tare din cauză că inima vă bătea repede?
D
N
55. ...v-aţi speriat foarte tare din cauză că respiraţi cu dificultate?
D
N
56. ...v-aţi speriat foarte tare din cauză că v-aţi simţit slăbit(ă) sau pe punctul de a leşina?
D
N
57. ...aţi avut stări de teamă intensă sau de disconfort puternic (atacuri de panică), care au apărut pe neaşteptate, fără nici un motiv?
D
N
58. ...aţi avut stări de teamă intensă sau de disconfort puternic, în timpul cărora v-aţi gândit că ceva groaznic se poate întâmpla, că aţi putea muri, că aţi putea înnebuni sau că aţi putea pierde controlul?
D
N
59. ...aţi avut stări de teamă intensă sau de disconfort puternic, în timpul cărora aţi avut trei sau mai multe din următoarele simptome: bătăi accelerate ale inimii, transpiraţie, tremur, dificultăţi de respiraţie, greaţă, ameţeli sau senzaţia de leşin?
D
N
60. ...v-aţi îngrijorat foarte mult în legătură cu a avea atacuri de panică neaşteptate?
D
N
61. ...aţi avut atacuri de panică din cauza cărora aţi evitat anumite situaţii sau v-aţi modificat comportamentul sau activităţile zilnice?
ÎN ULTIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI... D
N
62. ...s-au întâmplat lucruri despre care ştiaţi că sunt adevărate, dar despre care ceilalţi v-au spus că sunt doar în imaginaţia dumneavoastră?
D
N
63. ...s-a întâmplat să fiţi convins că ceilalţi se uită la dumneavoastră, vorbesc despre dumneavoastră sau vă spionează?
D
N
64. ...v-aţi gândit că sunteţi în pericol deoarece cineva plănuieşte să vă facă rău?
D
N
65. ...aţi considerat că aveţi puteri speciale, pe care alţi oameni nu le au?
D
N
66. ...v-aţi gândit că o forţă exterioară vă controlează corpul sau mintea?
D
N
67. ...aţi auzit voci pe care ceilalţi nu le aud sau aţi văzut lucruri pe care ceilalţi nu le văd?
Copyright © 2002 by Mark Zimmerman. Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă (electronic sau mecanic, incluzând fotocopierea sau orice alt sistem de copiere), fără permisiunea prealabilă a firmei SC COGNITROM SRL. Material pentru ediţia în limba română: Copyright © 2010 SC Cognitrom SRL.
Figura 1. Caietul testului PDSQ şi Fişa de sumarizare completate (continuare)
Da Nu D
N
ÎN ULTIMELE ŞASE LUNI... 68. ...aţi evitat în mod regulat anumite situaţii deoarece v-a fost teamă că acestea vă vor provoca un atac de panică? 69. ...v-au făcut să vă simţiţi speriat(ă), neliniştit(ă) sau agitat(ă) că veţi avea un atac de panică vreuna din următoarele situaţii?
D
N
D
N
D
N
c. a sta la coadă
D
N
d. a vă afla pe un pod sau într-un tunel
D
N
e. a călători cu autobuzul, trenul sau avionul
D
N
f. a conduce sau a călători cu maşina
D
N
g. a fi singur(ă) acasă
D
N
h. a vă afla în spaţii deschise (cum ar fi un parc)
D
N
70. ...aţi devenit foarte neliniştit(ă) aproape de fiecare dată când v-aţi aflat într-una din situaţiile de mai sus?
D
N
71. ...aţi evitat vreuna din situaţiile de mai sus din cauză că v-au făcut să vă simţiţi neliniştit(ă) sau speriat(ă)?
a. a vă îndepărta foarte mult de casă b. a vă afla în locuri aglomerate
ÎN ULTIMELE ŞASE LUNI... D
N
72. ...v-aţi îngrijorat foarte mult că vă veţi face de râs în faţa celorlalţi?
D
N
73. ...v-aţi îngrijorat foarte mult că s-ar putea să faceţi ceva care i-ar determina pe ceilalţi să vă considere prost/proastă sau ridicol(ă)?
D
N
74. ...v-aţi simţit foarte agitat(ă) în situaţiile în care era posibil ca oamenii să fie atenţi la dumneavoastră?
D
N
75. ...v-aţi simţit extrem de agitat(ă) în situaţii sociale?
D
N
76. ...aţi evitat cu regularitate anumite situaţii deoarece v-a fost teamă că aţi putea face sau spune ceva prin care să vă faceţi de râs? 77. ...v-aţi îngrijorat foarte mult că veţi face sau spune ceva prin care să vă faceţi de râs în oricare din următoarele situaţii?
D
N
D
N
D
N
c. a folosi toalete publice
D
N
d. a scrie în faţa altor persoane
D
N
e. a spune ceva prostesc când vă aflaţi într-un grup de oameni
D
N
f. a pune o întrebare când vă aflaţi într-un grup de oameni
D
N
g. a participa la întâlniri de afaceri
D
N
h. a participa la petreceri sau alte întâlniri
D
N
78. ...aţi devenit brusc foarte neliniştit(ă) aproape de fiecare dată când v-aţi aflat într-una din situaţiile de mai sus?
D
N
79. ...aţi evitat vreuna din situaţiile de mai sus din cauză că v-au făcut să vă simţiţi neliniştit(ă) sau speriat(ă)?
a. a vorbi în public b. a mânca în faţa altor oameni
ÎN ULTIMELE ŞASE LUNI... D
N
80. ...aţi considerat că aţi consumat prea mult alcool?
D
N
81. ...cineva din familia dumneavoastră a considerat sau a susţinut că aţi consumat prea mult alcool sau că aveţi o problemă cu alcoolul?
D
N
82. ...prietenii, un medic sau orice altă persoană a considerat sau a susţinut că aţi consumat prea mult alcool?
D
N
83. ...v-aţi gândit să renunţaţi sau să reduceţi cantitatea de alcool pe care o consumaţi?
D
N
84. ...v-aţi gândit că aveţi o problemă cu alcoolul?
D
N
85. ...consumul de alcool v-a cauzat probleme în căsnicie, la locul de muncă, cu prietenii sau în familie, în îndeplinirea sarcinilor casnice sau în alt domeniu important al vieţii dumneavoastră?
Copyright © 2002 by Mark Zimmerman. Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă (electronic sau mecanic, incluzând fotocopierea sau orice alt sistem de copiere), fără permisiunea prealabilă a firmei SC COGNITROM SRL. Material pentru ediţia în limba română: Copyright © 2010 SC Cognitrom SRL.
Figura 1. Caietul testului PDSQ şi Fişa de sumarizare completate (continuare)
Da Nu
ÎN ULTIMELE ŞASE LUNI...
D
N
86. ...aţi considerat că aţi luat prea multe medicamente?
D
N
87. ...cineva din familia dumneavoastră a considerat sau a susţinut că aţi luat prea multe medicamente sau că aveţi o problemă cu acestea?
D
N
88. ...prietenii, un medic, sau oricine altcineva a considerat sau a susţinut că aţi luat prea multe medicamente?
D
N
89. ...v-aţi gândit să renunţaţi sau să reduceţi consumul de medicamente?
D
N
90. ...v-aţi gândit că aveţi o problemă cu medicamentele?
D
N
91. ...din cauza consumului de medicamente aţi avut probleme în căsnicie, la locul de muncă, cu prietenii sau în familie, în îndeplinirea sarcinilor casnice sau în orice alt segment important al vieţii dumneavoastră?
ÎN ULTIMELE ŞASE LUNI... D
N
92. ...aţi fost o persoană agitată în majoritatea zilelor?
D
N
93. ...v-aţi îngrijorat foarte mult că s-ar putea întâmpla ceva rău cu dumneavoastră sau cuiva apropiat ?
D
N
94. ...v-aţi îngrijorat în legătură cu lucruri despre care ceilalţi v-au spus că nu merită să vă faceţi griji?
D
N
95. ...v-aţi îngrijorat sau aţi fost neliniştit(ă) în legătură cu mai multe lucruri din viaţa dumneavoastră, în majoritatea zilelor?
D
N
96. ...v-aţi simţit adesea neliniştit(ă) sau la limită din cauza grijilor pe care vi le-aţi făcut?
D
N
97. ...aţi adormit adesea cu greu din cauză că v-aţi îngrijorat pentru tot felul de lucruri?
D
N
98. ...aţi simţit adesea tensiune musculară din cauza neliniştii sau a stresului?
D
N
99. ...aţi avut adesea probleme de concentrare din cauză că eraţi preocupat(ă) de grijile dumneavoastră?
D
N
100. ...s-a întâmplat să fiţi adesea certăreţ/certăreaţă sau irascibil(ă) din cauză că eraţi îngrijorat(ă) sau stresat(ă)?
D
N
101. ...v-a fost greu să vă controlaţi grijile sau să nu vă mai îngrijoraţi deloc, în majoritatea zilelor?
ÎN ULTIMELE ŞASE LUNI... D
N
102. ...aţi avut multe probleme cu stomacul sau cu intestinele, cum ar fi greaţă, vomă, gaze în exces, balonare sau diaree?
D
N
103. ...aţi avut dureri în mai multe părţi diferite ale corpului?
D
N
104. Vă îmbolnăviţi mai des decât majoritatea oamenilor?
D
N
105. Aţi avut o sănătate fizică precară aproape toată viaţa?
D
N
106. De obicei, medicii nu reuşesc să identifice o cauză fizică pentru simptomele dumneavoastră?
ÎN ULTIMELE ŞASE LUNI... D
N
107. ...v-aţi făcut adesea griji că s-ar putea să suferiţi de o boală fizică gravă?
D
N
108. ...v-a fost greu să nu vă mai îngrijoraţi că suferiţi de o boală fizică gravă?
D
N
109. ...v-a fost greu să nu vă îngrijoraţi în ciuda faptului că medicul v-a spus că nu suferiţi de nicio boală gravă?
D
N
110. ...v-aţi îngrijorat atât de mult că suferiţi de o boală fizică gravă, încât acest lucru a interferat cu activităţile dumneavoastră zilnice sau v-a cauzat probleme?
D
N
111. ...aţi fost la doctor în mod frecvent deoarece eraţi îngrijorat(ă) că suferiţi de o boală fizică gravă?
Copyright © 2002 by Mark Zimmerman. Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă (electronic sau mecanic, incluzând fotocopierea sau orice alt sistem de copiere), fără permisiunea prealabilă a firmei SC COGNITROM SRL. Material pentru ediţia în limba română: Copyright © 2010 SC C ognitrom SRL.
Figura 1. Caietul testului PDSQ şi Fişa de sumarizare completate (continuare)
FIŞĂ DE SUMARIZARE Tabel conversie scor total PDSQ
PDSQ
y
Mark Zimmerman, M.D. Publicat de:
21 Total scor brut ___ 45 Scor T ________
z
Scor brut
Scor T
>102
> 80
101-102
80
99-100
79
97-98
78
95-96
77
92-94
76
90-91
75
88-89
74
86-87
73
84-85
72
82-83
71
80-81
70
78-79
69
75-77
68
73-74
67
71-72
66
69-70
65
67-68
64
65-66
63
63-64
62
61-62
61
58-60
60
56-57
59
54-55
58
52-53
57
50-51
56
48-49
55
46-47
54
44-45
53
41-43
52
39-40
51
37-38
50
35-36
49
33-34
48
31-32
47
28-30
46
Model Nume: ________________________________________________________________ ________________________ Model ID __________________________________________
Gen:
Masculin
Rasă/Etnie:
Feminin
asiatică
45 Vârsta: _________
afro-americană
Subscala PDSQ
3.06.02 Data: __________________________________________
Nivel de educaţie (ani de şcoală)_____________________
hispanică/latino
Scor Punct de subscală secţiune
v
indigen-americană
Se recomandă investigaţii ulterioare, interviu suplimentara (bifaţi dacă scorul subscalei ≥ punctul de secţiune)
9c
___
4 ___
5d
Bulimie/Alimentaţie compulsivă
0 ___
Tulburare obsesiv-compulsivă
Tulburare depresivă majoră
15 ___
Tulburare de stres posttraumatic
indigen-havaiana
albă
alta
Itemi criticib (Încercuiţi itemii la care s-a răspuns cu DA.)
w
17
___
22
23
7c
___
37
45
0 ___
1f
___
47 48
Tulburare de panică
0 ___
4g
___
57
61
Tulburări psihotice
1 ___
1h
___
62
63
Agorafobie
0 ___
4i
___
68
Fobie socială
3 ___
4j
___
76
Abuz/dependenţă de alcool
0 ___
1k
___
80
81
82
83
84
Abuz/dependenţă de medicamente
0 ___
1l
___
86
87
88
90
91
Tulburare de anxietate generalizată
3 ___
7m
___
92
101
26-27
45
1 ___
24-25
44
Tulburare de somatizare
2n
___
105 106
22-23
43
Ipohondrie
0 ___
1o
___
107
20-21
42
18-19
41
16-17
40
14-15
39
11-13
38
9-10
37
7-8
36
5-6
35
3-4
34
1-2
33
PDSQ Scorul total brut
27 ___
18
19
21 x
16
20
46 49 50
64
65
51 52 53
66
67
85
y
a
Bineînţeles, în practica clinică, trimiterea spre evaluări mai comprehensive n-ar trebui să se bazeze niciodată pe rezultatele unui singur test, ci se vor lua în considerare toate informaţiile clinice disponibile despre acel c az. b Ar trebui să fie o evaluare suplimentară pentru fiecare dintre itemii critici încercuiţi. c Valoarea predictivă negativă (procentul non-cazurilor reale netrimise pentru evaluare suplimentară, pe baza acestui punct de se cţiune) = 86. d vpn=99. e vpn=99. f vpn=98. g vpn=97. h vpn=98. i vpn=98. j vpn=95. k vpn=98. l vpn=99. m vpn=96. n vpn=90. o vpn=100.
Copyright © 2002 by Mark Zimmerman. Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă (electronic sau mecanic, incluzând fotocopierea sau orice alt sistem de copiere), fără permisiunea prealabilă a firmei SC COGNITROM SRL. Material pentru ediţia în limba română: Copyright © 2010 SC Cognitrom SRL.
Figura 1. Caietul testului PDSQ şi Fişa de sumarizare completate (continuare)
Itemii subscalelor PDSQ şi Procentele diagnosticelor Nr. item
% celor care au % celor care au bifat itemul şi bifat itemul, dar au diagnostic nu au diagnostic
Nr. item
% celor care au % celor care au bifat itemul şi bifat itemul, dar au diagnostic nu au diagnostic
Tulburare obsesiv-compulsivă
Tulburare depresivă majoră 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.
22
5
30
13
21
7
25
7
20
5
30
9
20
5
1.
60
48
2.
40
22
3.
48
29
4.
48
31
5.
27
18
6.
14
11
7.
35
28
8.
16
11
9.
32
28
54.
41
17
10.
50
36
55.
40
14
11.
39
28
56.
45
20
12.
42
27
57.
52
25
13.
34
19
58.
47
22
14.
48
33
59.
50
24
15.
42
26
60.
43
14
61.
45
21
16. 24 14 17. 18 12 18. 22 12 19. 25 15 20. 7 6 21. 12 9 Tulburare de stres posttraumatic 22. 49 27 23. 33 18
Tulburare de panică
Tulburări psihotice 62. 63. 64. 65. 66. 67.
19
8
26
11
17
4
5
2
9
2
17
2
Agorafobie
24.
45
22
68.
25.
40
19
69.
26.
44
20
27.
41
28.
37
16
a
30
10
20
b.
39
16
45
22
c.
33
13
29.
35
15
d.
18
6
30.
34
13
e.
23
7
31.
34
14
f.
28
8
32.
37
14
g.
23
10
33.
34
15
h.
13
2
34.
25
11
70.
41
16
35.
43
18
71.
39
19
36.
35
11
Bulimie
Fobie socială 72.
37
19
37.
42
14
73.
41
22
38.
42
11
74.
45
23
39.
43
13
75.
41
19
40.
43
12
76.
32
14
41.
33
6
77.
42.
42
13
a.
35
17
43.
41
11
b.
19
8
44.
15
4
c.
11
4
45. 46.
17
2
d.
12
7
44
20
e.
40
17
f.
36
16
g.
23
9
h.
37
14
78.
40
18
79.
41
18
Notă. Numerele îngroşate indică itemii critici.
Nr. item
% celor care au % celor care au bifat itemul şi bifat itemul, dar au diagnostic nu au diagnostic
Abuz/Dependenţă de alcool 80. 19 5 81. 14 3 82. 12 2 83. 25 7 84. 16 2 85. 15 2 Abuz/Dependenţă de medicamente 86. 17 3 87. 13 1 88. 14 2 89. 20 4 90. 16 1 91. 15 1 Tulburare de anxietate generalizată 92. 56 29 93.
53
26
94.
55
29
95.
63
34
96.
65
37
97.
53
34
98.
60
37
99.
63
38
100.
61
42
101.
61
34
Tulburare de somatizare 102.
58
28
103.
53
30
104.
33
13
105. 106.
23
7
25
12
Ipohondrie 107.
65
19
108.
65
14
109.
55
8
110.
45
9
111.
45
7
Figura 1. Caietul testului PDSQ şi Fişa de sumarizare completate (continuare)
3
Interpretarea rezultatelor
Acest capitol cuprinde indicaţii referitoare la interpretarea rezultatelor la scala PDSQ şi la realizarea evaluărilor diagnostice suplimentare în mediile clinice în care se realizează screening. În primul rând, este adusă în discuţie eterna problemă a distorsiunilor răspunsurilor. În cele ce urmează, este descrisă utilizarea adecvată a scorului total la scala PDSQ ca măsură rezumativă a nivelului de psihopatologie. Apoi, este discutată interpretarea scorurilor la subscale, inclusiv utilizarea punctelor de secţiune, relaţia dintre itemii subscalelor şi criteriile diagnostice conform DSM‑IV pentru sindroamele clinice corespunzătoare, sensibilitatea de screening a ecărei subscale şi itemii cu conţinut foarte relevant din punct de vedere clinic. În cele din urmă, sunt oferite câteva studii de caz, pentru a ilustra aspectele de bază ale interpretării rezultatelor la scala PDSQ. După cum s‑a menţionat anterior, cu toate că scala PDSQ poate administrată şi cotată de către orice persoană cu formare şi supervizare adecvată, responsabilitatea nală pentru interpretarea clinică a rezultatelor la test trebuie să aparţină doar unui profesionist cu sucientă pregătire clinică şi în domeniul psihometriei, pentru a înţelege şi a utiliza în mod ecient resursele oferite de acest manual. Aceasta include înţelegerea caracteristicilor punctelor de secţiune, utilizarea acestora şi modalităţile adecvate de a încorpora conţinuturile importante ale itemilor în interpretarea scorurilor la scale. Ca în cazul oricărui instrument clinic, rezultatele scalei PDSQ trebuie confruntate, ori de câte ori este posibil, cu toate informaţiile disponibile, inclusiv cu rezultatele interviurilor cu pacientul, istoricul clinic, consultaţiile profesionale, dosarele cu evidenţa serviciilor şi cu rezultatele la alte teste psihologice.
Răspunsurile distorsionate Scala PDSQ nu conţine nicio întrebare specică sau scale concepute special pentru a identica răspunsurile distorsionate, precum răspunsurile date la întâmplare, negarea sau exagerarea simptomelor, deşi scorul total la PDSQ poate util în acest sens (vezi secţiunea următoare). Cu toate acestea, trebuie să ţineţi cont de precauţiile obişnuite, atunci când administraţi, cotaţi sau interpretaţi rezultatele acestui instrument. La fel ca în cazul oricărui instrument de autoevaluare, înainte de a cotate, trebuie vericat dacă formularele conţin paern‑uri neobişnuite de răspunsuri, incluzând: (a) declararea prezenţei tuturor simptomelor; (b) paern‑uri de răspuns repetitive pe parcursul testului, de exemplu prezenţa unor răspunsuri alternative da şi nu; (c) răspunsuri contradictorii, cum ar un răspuns armativ pentru Itemul 2 („În ultimele două săptămâni, v‑aţi simţit trist sau deprimat în cea mai mare parte a zilei, aproape în ecare zi?”) şi un răspuns negativ la Itemul 1 („În ultimele două săptămâni v‑aţi simţit trist sau deprimat?”) ; sau (d) alte combinaţii bizare de răspunsuri. Uneori se poate întâmpla ca un pacient să ofere un răspuns negativ chiar şi atunci când pacientul însuşi sau alte surse aduc dovezi evidente că simptomul este prezent. Când sunt observate asemenea indicii ale unor răspunsuri distorsionate, este indicată consultarea clientului cu privire la raţiunea din spatele răspunsurilor în cauză şi corectarea eventualelor informări eronate. S‑ar putea să e necesar ca pacientului să‑i e citită ecare întrebare, pentru a obţine răspunsuri acurate.
21
Scorul total la scala PDSQ
scorurile totale cuprinse între 40T şi 60T se aă în cadrul intervalului mediu. Pacienţii care au obţinut scoruri cu valori cuprinse în acest interval au raportat experienţierea unui număr mediu de simptome psihiatrice, în comparaţie cu alte persoane care au fost evaluate în cadrul procedurii de primire în clinicile psihiatrice ambulatorii. Scorurile totale de 60T şi mai mari indică un nivel neobişnuit de ridicat al simptomelor faţă de alţi pacienţi trataţi în clinicile ambulatorii. Multe dintre aceste persoane prezintă diagnostice psihiatrice multiple şi vor necesita, de regulă, un tratament cu o durată mai lungă, mai intensiv şi multinivelar decât alţi pacienţi. Consultaţiile interdisciplinare, furnizarea integrată a serviciilor medicale şi psihosociale par a componente
Scorul total la scala PDSQ se bazează pe numărul total de simptome psihiatrice descrise de pacient. Este singurul scor al acestui instrument care se raportează la etaloane. În cazul acestei scale, acest lucru înseamnă că interpretarea scorului se realizează prin compararea simptomelor descrise de pacient cu cele ale unui pacient tipic, care se prezintă într‑o clinică psihiatrică ambulatorie. Aşadar, scorul total la scala PDSQ furnizează o măsură estimativă a nivelului total al psihopatologiei şi al disfuncţionalităţii asociate, pe care pacientul le raportează. Scorul total la scala PDSQ este exprimat sub forma unei cote standard T . Cotele T au media 50 şi abaterea standard 10. Aşadar,
Tabelul 2 Valorile punctelor de secţiune recomandate pentru a utilizate în practica clinică şi caracteristicile asociate
Subscala PDSQ Tulburare depresivă majoră Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/dependenţă de alcool Abuz/dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
Frecvenţa Valoarea Valoarea estimată a Punctul de predictivă predictivă apariţiei la secţiune Sensibilitate negativă pozitivă pacienţii b c d recomandatª (%) (%) (%) psihiatrici (%)e 9 5 7 1 4 1 4 4 1 1 7 2 1
90 92 88 89 91 75 88 91 85 85 90 86 91
86 99 99 98 97 98 98 95 98 99 96 99 100
74 22 25 22 38 14 36 48 27 18 27 6 4
55 10 2 6 16 6 13 17 4 4 10 2 1
Frecvenţa estimată a apariţiei în populaţia generală (%)f 5 8 2 2 2 <1 1 2 6 2 4 1 4
ªAceste scoruri brute cu valoare de puncte de secţiune sunt recomandate pentru a utilizate în medii ambulatorii (vezi capitolul 5 al acestui manual, pentru o descriere a procesului de identicare a acestora). bProcentul pacienţilor diagnosticaţi cu tulburarea respectivă, care ne aşteptăm să obţină scoruri mai mari sau egale cu valoarea punctului de secţiune, beneciind astfel de evaluări ulterioare pentru a stabili diagnosticul. cProcentul pacienţilor fără diagnosticul respectiv, care ne aşteptăm să obţină scoruri sub valoarea punctului de secţiune şi care nu necesită, în consecinţă, investigaţii suplimentare. dProcentul pacienţilor care beneciază de evaluări ulterioare, care ne aşteptăm să îndeplinească toate criteriile necesare diagnosticării. Cei care nu se încadrează pe deplin în criteriile diagnostice, vor primi un diagnostic provizoriu, „fără altă specicaţie” sau un alt diagnostic. eRezultate obţinute pe baza grupului de pacienţi care au participat la studiul replicativ descris în capitolul 4 şi care au fost intevievaţi cu ajutorul SCID (n=1017). fRezultate obţinute pe baza estimărilor raportate la DSM‑IV. Toate estimările se referă la prevalenţa la un moment dat, în afara tulburării de stres posraumatic, care este o estimare a prevalenţei de‑a lungul vieţii. Estimările prevalenţei de‑a lungul vieţii tind să aibă o valoare dublă faţă de prevalenţa la un moment dat. 22
importante ale tratamentului acestei categorii de pacienţi. Scorurile totale de 70T şi cele peste această valoare sunt extrem de crescute. În absenţa altor indicii ale unei disfuncţionalităţi crescute, aceste scoruri semnalează posibilitatea ca pacientul să îşi exagereze simptomele. Acest lucru se poate întâmpla în scopul inuenţării unor proceduri legale, pentru asigurarea unor servicii, pentru obţinerea unor compensaţii sau pentru alt motiv, care poate reieşi din discuţiile cu pacientul sau din alte surse de informaţie disponibile. Scorurile totale la PDSQ sub 40T indică faptul că pacientul a raportat un număr relativ redus dintre simptomele prezentate în mod tipic de cei care accesează serviciile psihiatrice ambulatorii. Acest lucru sugerează că pacientul ar benecia mai degrabă de pe urma unui plan de tratament de scurtă durată, ţintit şi focalizat pe simptom. Este foarte neobişnuit ca o persoană din mediul clinic să obţină un scor de 30 T sau mai mic. Asemenea pacienţi se pot aa în faza de negare a simptomelor, e s‑au prezentat la clinică pentru condiţii rare, care nu sunt acoperite de PDSQ; prin urmare, este deosebit de important ca aceşti pacienţi să benecieze de un interviu suplimentar pentru a identica motivul pentru care s‑au prezentat la evaluarea clinică. Este important să ţinem cont de faptul că, deşi numărul de simptome raportate cu ajutorul scalei PDSQ reectă, de obicei, în mod acurat nivelul psihopatologiei sau al disfuncţionalităţii curente, această măsurătoare nu este foarte puternic relaţionată cu nivelul distresului pe care îl resimte un pacient. Aşadar, nu ne putem baza doar pe scorul total la scala PDSQ, ca un indictor al distresului la nivel subiectiv. Unii pacienţi care prezintă simptome multiple pot să nu le evalueze ca ind foarte deranjante, în timp ce, pentru alţi pacienţi, acestea pot asociate cu un distres puternic. Pe de altă parte, cei care raportează un număr relativ redus de simptome, pot resimţi, cu toate acestea, un nivel crescut al distresului tocmai din cauza acestor simptome. Scorul total la scala PDSQ nu poate considerat un indicator acurat al severităţii sau al priorităţii în privinţa necesităţii furnizării de servicii în mod curent. De exemplu, o problemă legată de o dependenţă sau abuz de droguri fără complicaţii sau un sindrom depresiv izolat poate furniza un scor total relativ scăzut la scala PDSQ, dar, totuşi, aceste probleme
indică prezenţa unor circumstanţe cu risc crescut care necesită o intervenţie intensivă imediată la momentul evaluării pacientului.
Subscalele PDSQ Scorurile la subscalele PDSQ reprezintă numărul de simptome pe care pacientul le‑a raportat pentru ecare dintre cele 13 tulburări psihologice incluse în PDSQ. Spre deosebire de scorul total la scala PDSQ, scorurile la toate subscalele PDSQ sunt raportate la criteriile diagnostice. Acest lucru înseamnă că interpretarea scorului este direcţionată înspre a stabili dacă este sau nu probabil ca pacientul să se încadreze într‑un anumit diagnostic pe baza criteriilor specice conform DSM‑IV pentru diagnosticul respectiv, iar nu pe baza diferenţelor semnicative ale răspunsurilor în comparaţie cu alţi respondenţi. Teoretic, atunci când scorurile sunt raportate la criterii, oricine se poate încadra într‑un anumit diagnostic, pe când acest lucru ar imposibil atunci când scorurile sunt raportate la etaloane. Aşadar, scorurile la subscalele PDSQ sunt interpretate prin compararea valorii scorurilor brute ale ecărui pacient cu punctele de secţiune selectate pentru ecare subscală. Pacienţii care obţin scoruri mai mari sau egale cu valoarea punctului de secţiune prezintă o probabilitate mai mare de a se încadra în diagnosticul respectiv decât cei care au obţinut scoruri sub valoarea punctului de secţiune. De regulă, prima categorie de pacienţi sunt acceptaţi pentru evaluări ulterioare mai comprehensive, iar cei din urmă sunt implicaţi în alte activităţi ulterioare, precum tratament de scurtă durată focalizat pe simptom, trimiteri spre alte servicii specializate, relevante pentru simptomele lor, evaluări şi tratamente pentru sindroame care nu sunt incluse în PDSQ sau reevaluări după un interval de timp corespunzător. Punctele de secţiune ale subscalelor PDSQ recomandate pentru screening‑ul clinic în mediu ambulatoriu sunt prezentate în tabelul 2, iar consideraţiile specice legate de utilizarea scorului recomandat pentru ecare subscală sunt descrise în continuarea acestei secţiuni. O discuţie detaliată despre punctele de secţiune şi depre modul în care acestea sunt identicate este prezentată în capitolul 5. 23
Selectarea punctelor de secţiune pentru screening-ul în scop diagnostic Cele mai multe instrumente de screening sunt folosite pe scală largă, pentru că reuşesc să ajute clinicienii în deciziile pe care le iau cu privire la modalitatea de abordare a procesului de evaluare şi tratament. Desigur, aproape orice instrument de screening se asociază cu un anumit nivel de eroare. Selectarea unui punct de secţiune reprezintă o modalitate de a controla tipurile de erori, care apar cu cea mai mare probabilitate atunci când utilizăm un instrument de screening, deoarece minimizează consecinţele unor rezultate greşite. În general, atunci când avem de‑a face cu un screening în scop diagnostic, micşorarea valorii punctului de secţiune va reduce numărul pacienţilor excluşi în mod greşit de la evaluări suplimentare, dar va creşte numărul pacienţilor acceptaţi în mod greşit pentru evaluări suplimentare. Invers, creşterea valorii punctului de secţiune va reduce numărul pacienţilor acceptaţi în mod eronat pentru evaluări suplimentare, dar va creşte numărul pacienţilor excluşi în mod greşit de la evaluări suplimentare. În cazul scalei PDSQ, la fel ca în cazul altor instrumente similare, atunci când este selectată cea mai potrivită valoare a punctului de secţiune pentru contextul în care este folosit instrumentul, trebuie luate în considerare posibilele consecinţe ale unor rezultate eronate. De exemplu, dacă sănătatea unui pacient sau a altei persoane este pusă în pericol, ca urmare a unei decizii greşite legate de absenţa necesităţii unei evaluări suplimentare, trebuie selectat un punct de secţiune cu o valoare scăzută sau sensibilă , chiar dacă acest lucru implică realizarea unor evaluări costisitoare pentru un număr mare de pacienţi, care nu prezintă afecţiunea respectivă. De obicei, în această categorie se înscriu screening‑urile clinice legate de suicid sau de abuz zic. Exemple evidente pentru această categorie sunt screening‑urile medicale pentru boli extrem de contagioase sau pentru boli letale. Pe de altă parte, în cazul în care consecinţele unei decizii greşite cu privire la necesitatea unei evaluări suplimentare nu implică disconfort sau costuri semnicative pentru pacient sau alte persoane, puteţi alege un punct de secţiune cu o valoare mai mare, mai specică. În acest caz, scopul 24
este de a obţine cel mai redus număr posibil de evaluări suplimentare inutile, mai ales dacă aceste evaluări sunt foarte costisitoare sau dacă prezintă un grad crescut de disconfort sau inconvenienţe semnicative pentru pacient. Dusă la extrem, această situaţie nu apare în contextul evaluărilor psihiatrice clinice, ci se aplică mai frecvent evaluărilor medicale, cum ar chirurgia exploratorie sau puncţia lombară, care necesită proceduri costisitoare, invazive, de durată sau dureroase, care pot reprezenta în sine un pericol pentru starea de sănătate a pacientului. Punctele de secţiune din tabelul 2 au fost selectate astfel încât puţini pacienţi să e în mod greşit excluşi de la evaluări suplimentare, iar aceia care sunt excluşi prezintă o probabilitate foarte scăzută de a avea într‑adevăr tulburarea respectivă. Astfel, punctele de secţiune reco‑ mandate sunt mai degrabă sensibile decât specice. Acest lucru înseamna că vor supuşi unor evaluări suplimentare un număr relativ mai mare de pacienţi care nu prezintă tulburarea respectivă, decât dacă ar fost ales un punct de secţiune cu o valoare mai mare. Această abordare a fost aleasă, deoarece se porneşte de la premisa că, în majoritatea mediilor clinice în care se realizează screening psihiatric, consecinţele efectuării unor evaluări suplimentare care nu ar necesare sunt mai puţin costisitoare ‑ atât pentru pacienţi, cât şi pentru clinicieni ‑ decât consecinţele omiterii realizării unor evaluări comprehensive ale unor pacienţi, care suferă în mod real de sindroame psihiatrice semnicative din punct de vedere clinic. De asemenea, experienţa a arătat că, în multe cazuri din prima categorie, evaluările suplimentare identică prezenţa unor forme subclinice sau atipice ale sindroamelor psihiatrice sau a unor sindroame relaţionate din punct de vedere taxonomic, care sunt semnicative clinic şi care pot tratate. O discuţie mai detaliată legată de această temă poate găsită în capitolul 5 al acestui manual. Utilizarea exibilă a punctelor de secţiune Atunci când scala PDSQ este folosită în cadrul screening‑ului pentru diagnostice clinice, punctele de secţiune nu sunt folosite pentru a stabili un diagnostic sau o modalitate de tratament, ci pentru a furniza informaţii relevante pentru decizia de a realiza o evaluare
clinică mai comprehensivă, necesară identicării diagnosticului unui anumit pacient. În plus faţă de selectarea unei valori adecvate a punctului de secţiune, putem minimiza efectele erorilor în acest proces, prin interpretarea punctului de secţiune într‑o manieră exibilă. Astfel, atunci când decidem dacă o evaluare comprehensivă este necesară pentru un pacient care obţine un scor cu o valoare apropiată de cea a punctului de secţiune, putem pune un accent mai puternic decât de obicei asupra răspunsurilor pacientului la itemii critici (vezi lista din Anexa A). De asemenea, se poate acorda o mai mare importanţă surselor adiţionale de informaţii, cum ar prevalenţa, circumstanţele de viaţă sau caracteristicile demograce, care au fost observate a asociate cu o probabilitate mai mare sau mai mică de a prezenta condiţia în cauză. Tulburarea depresivă majoră Cei 21 de itemi ai subscalei Tulburare depresivă majoră (TDM) acoperă criteriile DSM‑IV referitoare la simptomele necesare pentru acest diagnostic. Este cea mai lungă dintre subscalele PDSQ, deoarece evaluează ecare dintre cele nouă simptome specice Criteriului A pentru un Episod depresiv major , conform DSM‑IV, o întrebare separată ind concepută pentru ecare element care compune criteriile pentru depresie. (De exemplu, criteriul referitor la problemele legate de somn include întrebări legate atât de hipersomnie, cât şi de hiposomnie.) Motivul pentru includerea unui asemenea nivel de detaliere constă în posibilele implicaţii pentru tratament ale prezenţei unor simptome vegetative observate în mod tipic, spre deosebire de simptomele vegetative atipice ale depresiei. (De exemplu, tratamentul medicamentos al pacienţilor care manifestă simptome atipice nu ar trebui să includă antidepresive triciclice.) În studiul nostru de validitate asupra pacienţilor trataţi ambulatoriu, aproape 90% dintre pacienţii cu un diagnostic de depresie unipolară sau bipolară au răspuns armativ la 9 sau mai mulţi dintre cei 21 de itemi, iar 86% dintre cei cu scoruri scăzute nu manifestau niciuna dintre cele două tulburări. Folosind acest punct de secţiune, aproximativ 75% dintre cei care au obţinut scoruri superioare punctului de secţiune s‑au dovedit a avea acest diagnostic.
Evaluarea suplimentară pentru acei indivizi care au obţinut scoruri peste valoarea punctului de secţiune la subscala Tulburare depresivă majoră trebuie să includă investigarea istoricului medical şi a celui legat de consumul de substanţe, precum şi un screening pentru simptome psihotice. Trebuie vericată şi prezenţa în istoric a maniei sau hipomaniei, pentru a putea stabili dacă diagnosticul adecvat este depresia unipolară sau bipolară. Alte tulburări psihiatrice, care se asociază în mod frecvent cu depresia, sunt consumul de substanţe, tulburarea de panică, tulburarea obsesiv‑compulsivă, tulburarea de stres posraumatic, anorexia şi bulimia nervoasă. Suicidul Itemii 16‑22 ai subscalei Tulburare depresivă majoră se adresează suicidului, acoperind o gamă largă a severităţii simptomelor, de la gânduri pasive legate de moarte la metode specice de sinucidere. Deoarece riscul de suicid este prezent într‑o gamă largă de tulburări, aceşti itemi ar trebui evaluaţi indiferent de diagnosticul principal. Se recomandă o evaluare suplimentară, atunci când există un răspuns armativ la oricare dintre aceşti şase itemi critici. Tulburarea de stres posraumatic Cei 15 itemi ai subscalei TSPT evaluează Criteriul A, conform DSM‑IV pentru această tulburare (prezenţa unui eveniment traumatic) şi 12 dintre cele 17 simptome descrise de Criteriile B, C şi D. Subscala TSPT debutează cu două întrebări despre experienţierea sau asistarea la un eveniment traumatic. Ceilalţi 13 itemi evaluează prezenţa simptomelor tulburării de stres posraumatic în ultimele două săptămâni. Fiecare dintre cele cinci elemente ale Criteriului B (aspectele legate de retrăirea evenimentului traumatic) este evaluat. Dintre cele 12 criterii rămase, 3 reprezintă simptome specice şi tulburării depresive majore (insomnie, dicultăţi de concentrare şi pierderea interesului pentru activităţile obişnuite) şi nu au fost incluse în subscala TSPT, deoarece aceste întrebări apar deja în subscala Tulburare depresivă majoră . În studiul nostru de validitate, la care au participat pacienţi trataţi ambulatoriu, 92% dintre pacienţii cu tulburare de stres posraumatic au 25
răspuns armativ la 5 sau mai mulţi dintre cei 15 itemi şi 99% dintre cei cu scoruri scăzute nu prezentau acest diagnostic. Aproximativ 10% din eşantionul inclus în studiu au fost diagnosticaţi cu tulburare de stres posraumatic. Folosind un punct de secţiune cu o valoare de 5, 22% dintre cei care au obţinut scoruri peste această valoare s‑au dovedit a întruni toate criteriile pentru această tulburare. Frecvenţa tulburării de stres posraumatic în remisie parţială şi a tulburării de anxietate fără altă specicaţie relaţionată cu tulburarea de stres posraumatic a reprezentat 21% dintre cei care au fost identicaţi de testul de screening, o frecvenţă aproape la fel de mare ca cea a tulburării de stres posraumatic în sine. Aşadar, 43% dintre pacienţii care au fost identicaţi de instrumentul de screening au prezentat simptome de stres posraumatic semnicative din punct de vedere clinic, dar nu au întrunit toate criterile diagnostice la momentul evaluării. Criteriile A‑D, necesare pentru un diagnostic de stres posraumatic, conform DSM‑IV, sunt acoperite de întrebările cuprinse în această subscală. Trebuie formulate întrebări suplimentare pentru a stabili durata simptomelor tulburării de stres posraumatic, deteriorarea funcţionării şi distresul asociat acestora. De asemenea, evaluarea suplimentară ar trebui să conţină întrebări despre prezenţa unor condiţii care se asociază în mod frecvent cu tulburarea de stres posraumatic, cum sunt tulburările afective, tulburările în legătură cu o substanţă, tulburările comportamentului alimentar, tulburările de personalitate şi alte tulburări de anxietate. Bulimia/Alimentaţia compulsivă Cei 10 itemi ai subscalei Bulimie/Alimentaţie compulsivă se referă la trei aspecte importante ale acestor tulburări ale comportamentului alimentar ‑ alimentaţie compulsivă (itemii 37‑43), comportamentele compensatorii neadecvate pentru a preveni îngrăşarea (itemii 44 şi 45) şi autoevaluarea (itemul 46). Majoritatea criteriilor DSM‑IV pentru diagnosticul de bulimie nervoasă sunt acoperite de itemii acestei subscale. Subscala Bulimie/Alimentaţie compulsivă reuşeşte să identice în mod ecient indivizii care suferă de aceste tulburări. În mediul clinic ambulatoriu în care a fost construită scala PDSQ, 26
aproape 90% dintre pacienţii cu un diagnostic de bulimie nervoasă sau alimentaţie compulsivă au răspuns armativ la 7 sau mai mulţi dintre cei 10 itemi, iar 99% dintre cei cu scoruri scăzute nu au prezentat această tulburare. Utilizând acest punct de secţiune într‑un eşantion, în care prevalenţa bulimiei nervoase şi a alimentaţiei compulsive a fost de 3,8%, prevalenţa celor care au fost identicaţi de instrumentul de screening a crescut la 25%. Întrebările suplimentare ar trebui puse pentru a obţine informaţii cu privire la durata tuturor simptomelor şi, totodată, pentru a exclude prezenţa anorexiei nervoase, care exclude un diagnostic de bulimie sau aliemntaţie compulsivă. Evaluarea suplimentară ar trebui, de asemenea, să investigheze prezenţa unor condiţii care se asociază, de obicei, acestor tulburări, cum ar tulburarea depresivă majoră, tulburarea obsesiv‑compulsivă, tulburarea de anxietate şi consumul de substanţe. Itemul 37 al subscalei Bulimie/Alimentaţie compulsivă (În ultimele două săptămâni, s‑a întâmplat adesea să mâncaţi compulsiv (să mâncaţi foarte repede o cantitate foarte mare de alimente, într‑un timp foarte scurt)?) este un item critic; un răspuns „Da” la acest item trebuie să genereze un interviu suplimentar pentru a aa modul în care respondentul deneşte un episod de alimentaţie compulsivă. Este important să facem distincţia între un epsiod de aliemntaţie compulsivă şi o supraalimentaţie asociată unei tulburări emoţionale. Itemul 45 ( Aţi luat laxative, diuretice sau v‑aţi provocat voma pentru a nu lua în greutate, ca urmare a alimentaţiei compulsive? ) şi itemul 46 (Greutatea sau forma corpului dumneavoastră au fost unele dintre cele mai importante lucruri care au inuenţat felul în care gândiţi despre dumneavoastră? ) reprezintă, de asemenea, itemi critici. Trebuie identicată natura, frecvenţa şi amploarea comportamentelor compensatorii care urmează episoadelor de alimentaţie compulsivă. Tulburarea obsesiv-compulsivă Subscala TOC conţine 7 itemi, care acoperă aspectele esenţiale ale criteriilor DSM‑IV pentru această tulburare, şi anume gânduri obsesive şi comportamente compulsive. Întrebările se referă la cele mai comune domenii specice tulburării
obsesiv‑compulsive: contaminare, vericare, curăţare şi numărare. În studiul nostru de validitate, în care au fost implicaţi pacienţi trataţi ambulatoriu, 92% dintre pacienţii cu tulburare obsesiv‑compulsivă au răspuns armativ la unul sau mai mulţi dintre itemii subscalei, iar 99% dintre pacienţii care au obţinut scorul 0 nu au prezentat tulburare obsesiv‑compulsivă. În total, 8,4% dintre aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi cu tulburare obsesiv‑compulsivă, conform DSM‑IV. Prevalenţa acestei tulburări în grupul pacienţilor care au răspuns armativ la unul sau mai mulţi dintre itemii subscalei a fost de 18%. La fel ca şi alţi pacienţi diagnosticaţi cu tulburare de stres posraumatic, mulţi pacienţi diagnosticaţi cu tulburare obsesiv‑compulsivă resimt ruşine faţa de simptomele pe care le prezintă şi nu le declară decât în cazul în care clinicianul întreabă în mod explicit despre ele. Toţi itemii subscalei Tulburare obsesiv‑compulsivă sunt consideraţi itemi critici şi, prin urmare, orice răspuns pozitiv trebuie investigat suplimentar. Pacienţii care prezintă tulburare obsesiv‑compulsivă pot , de asemenea, diagnosticaţi cu tulburare depresivă‑majoră, alte tulburări de anxietate (de exemplu, tulburare de panică şi fobii), tulburări ale comportamentului alimentar, sindromul Touree sau alte tulburări ale ticurilor. Tulburarea de panică Subscala Tulburare de panică conţine 8 itemi, dintre care 5 evaluează trăsăturile de bază prezente în diagnosticul DSM‑IV referitoare la această afecţiune – prezenţa atacurilor de panică neaşteptate, prezenţa atacurilor de panică asociate cu simptome zice caracteristice panicii şi reacţia persoanei faţă de atacurile de panică. Ceilalţi 3 itemi evaluează sensibilitatea la anxietate, de exemplu, teama faţă de simptomele anxietăţii, deoarece s‑a constatat că această componentă este specică tulburării de panică. În studiul de validitate efectuat, 91% dintre pacienţii cu tulburare de panică au răspuns armativ la 4 sau mai mulţi itemi ai subscalei Tulburare de panică şi 97% dintre pacienţi care au obţinut un scor mai mic de 4 nu sufereau de această afecţiune. Per total, 17% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu tulburare de panică,
conform DSM‑IV. Prevalenţa bolii în cazul pacienţilor care au răspuns armativ la mai mult de 4 itemi a fost de 43%. Pentru pacienţii al căror rezultat a fost pozitiv la screening‑ul pentru tulburarea de panică, evaluarea suplimentară ar trebui să includă istoricul medical şi antecedentele de consum de substanţe, astfel încât alte sindroame să poată excluse ca posibile cauze. O analiză amănunţită a antecedentelor de consum de substanţe este extrem de importantă, întrucât mulţi pacienţi care suferă de tulburarea de panică tind să se trateze consumând alcool. Alte tulburări de anxietate, precum fobia socială, fobia specică şi tulburarea de anxietate generalizată apar în mod frecvent în cazul pacienţilor diagnosticaţi cu tulburare de panică. Cu toate acestea, pacientul nu este diagnosticat cu tulburare de panică în cazul în care atacurile de panică sunt explicate mai bine de o altă tulburare (de exemplu, atacurile de panică ce survin doar în contextul expunerii la situaţia fobică, în cadrul fobiei sociale sau al fobiei specice sau la stimuli care reamintesc un eveniment traumatic în tulburarea de stres posraumatic). Evaluarea suplimentară ar trebui să cuprindă şi o analiză privitoare la agorafobie şi depresie, tulburări care sunt prezente la aproximativ jumătate dintre pacienţii cu tulburare de panică. Itemul 57 („În ultimele două săptămâni, aţi avut stări de teamă intensă sau de disconfort puternic (atacuri de panică), care au apărut pe neaşteptate, fără nici un motiv?”) inclus în subscala Tulburare de panică este un item critic, astfel încât un răspuns pozitiv acordat trebuie să facă obiectul unei investigaţii suplimentare pentru a determina modul în care pacientul deneşte un atac de panică. Itemul 61 („În ultimele două săptămâni, aţi avut atacuri de panică, din cauza cărora aţi evitat anumite situaţii sau v‑aţi modicat comportamentul sau activităţile zilnice?”) reprezintă, de asemenea, un item critic; trebuie determinat tipul şi gradul de schimbare al comportamentului cauzat de manifestarea atacurilor de panică. Tulburările psihotice Cei şase itemi ai subscalei Tulburări psihotice evaluează delirul de persecuţie, delirul de grandoare, delirul legat de control, halucinaţiile auditive şi vizuale. Aceasta este singura subscală 27
PDSQ care evaluează o arie simptomatică, fără a legată de un diagnostic specic, conform DSM‑IV. În schimb, aceasta face referire la aspecte critice ale diverselor tulburări psihotice. În studiul nostru de validitate, în care au fost implicaţi pacienţi trataţi ambulatoriu, 75% dintre pacienţii diagnosticaţi cu o tulburare psihotică au răspuns armativ la unul sau mai mulţi itemi de pe scala corespunzătoare, iar 98% dintre pacienţii care au obţinut scorul 0 nu sufereau de această afecţiune. În total, 8,4% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu o tulburare psihotică, conform DSM‑IV (schizofrenie, tulburare schizoafectivă, tulburare delirantă, tulburare psihotică fără altă specicaţie şi tulburare depresivă majoră). Prevalenţa tulburării psihotice la pacienţii care au punctat unul sau mai mulţi itemi pe scala corespunzătoare tulburărilor psihotice a fost de 14%. Pentru a diferenţia între schizofrenie, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă, tulburarea psihotică fără altă specicaţie şi tulburarea depresivă majoră, evaluarea pacienţilor care prezentau simptome psihotice trebuie să determine cronicitatea halucinaţiilor şi/sau a delirului. Dacă există simptome specice tulburărilor afective, evaluarea trebuie să abordeze relaţia temporală dintre acestea şi simptomele psihotice. De asemenea, trebuie obţinut un istoric amănunţit legat de consumul de substanţe. Toţi itemii acestei subscale reprezintă itemi critici şi trebuie evaluaţi suplimentar. Agorafobia Cei 11 itemi ai subscalei Agorafobie măsoară anxietatea situaţională cauzată de teama de a avea un atac de panică. Itemii 69a – 69h ai subscalei examinează anxietatea în situaţii tipice agorafobiei; itemii 68 şi 70 determină caracterul regulat al anxietăţii în situaţiile fobice; itemul 71 evaluează tendinţa subiectului de a evita anumite situaţii din cauza anxietăţii. Subscala Agorafobie nu evaluează capacitatea pacientului de a depăşi o situaţie în ciuda anxietăţii sau în cazul în care acesta are un însoţitor. În studiul nostru de validitate, în care au fost implicaţi pacienţi trataţi ambulatoriu, 88% dintre pacienţii suferind de agorafobie au răspuns armativ la patru sau mai mulţi itemi din subscala de evaluare a agorafobiei, în timp 28
ce 98% dintre cei care au obţinut un scor mai mic de patru nu prezentau acest sindrom. În total, 13,7% din aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi cu tulburare de panică cu agorafobie, conform DSM‑IV. Prevalenţa acestei tulburări la pacienţii care au punctat patru sau mai mulţi itemi pe această subscală a fost de 36%. Evaluarea suplimentară trebuie să stabilească dacă evitarea asociată anxietăţii sau fobiei se datorează fricii de a avea un atac de panică şi potenţialelor dicultăţi de a ieşi din situaţia respectivă sau dacă aceasta poate explicată mai bine de a o altă tulburare psihică (de exemplu, evitarea asociată fobiei sociale datorată fricii de situaţii jenante, evitarea murdăriei asociată tulburării obsesiv‑compulsive datorată fricii de contaminare sau evitarea zborului cu avionul asociată fobiei specice datorată fricii de prăbuşire). Ca şi în cazul subscalei Tulburare de panică , evaluarea suplimentară trebuie să investigheze prezenţa tulburărilor afective, a altor tulburări de anxietate şi a celei legate de consumul de substanţe. Agorafobia se diferenţiază de alte fobii prin cauza fricii – situaţiile în care se poate declanşa un atac de panică. Spre deosebire de aceasta, fobia socială este cauzată de teama de a umilit sau înjosit, iar fobia specică este cauzată de teama de un anumit obiect sau situaţie. Itemul 68 („ În ultimele şase luni, aţi evitat în mod regulat anumite situaţii, deoarece v‑a fost teamă că acestea vă vor provoca un atac de panică?” ) al subscalei Agorafobie este un item critic; un răspuns armativ la acest item trebuie să e urmat întotdeauna de investigaţii suplimentare, pentru a stabili care sunt situaţiile în care pacientul prezintă comportamente de evitare datorită fricii sale de a avea un atac de panică. Evaluarea suplimentară trebuie să măsoare şi nivelul restricţiilor din viaţa persoanei datorate evitării agorafobice. Fobia socială Itemii subscalei Fobie socială corespund criteriilor A, B şi D specicate în DSM‑IV pentru acest sindrom. Primii patru itemi (itemii 72‑75) ai subscalei Fobie socială evaluează constructele de bază care denesc sindromul ‑ teama de situaţii jenante sau umilitoare, care pot apărea în contexte sociale. Cele opt întrebări pe care le conţine
itemul 77 al subscalei evaluează anxietatea din situaţii sociale tipice. Restul itemilor stabilesc regularitatea cu care anxietatea este resimţită atunci când persoana se confruntă cu situaţia fobică şi măsura în care persoana evită anumite situaţii din cauza anxietăţii. În studiul nostru care examinează validitatea scalei şi la care au participat pacienţi trataţi ambulatoriu, 91% dintre pacienţii cu fobie socială au răspuns armativ la patru sau mai mulţi dintre itemii subscalei Fobie socială , iar cei 95%, care au obţinut scoruri sub patru, nu prezentau această tulburare. Per total, 26,5% dintre aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi cu fobie socială, conform DSM‑IV. Prevalenţa acestei tulburări la pacienţii care au răspuns armativ la patru sau mai mulţi itemi ai acestei subscale a fost de 48%. Evaluarea pacienţilor cu fobie socială trebuie să includă evaluarea tulburării de panică, agorafobia, tulburarea obsesiv‑compulsivă, tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică şi tulburarea dismorcă corporală. În plus, pacienţii cu fobie socială se tratează singuri cu alcool, aşadar, trebuie obţinută o evaluare detaliată a istoricului de consum de substanţe. Itemul 76 (În ultimele şase luni, aţi evitat cu regularitate anumite situaţii, deoarece v‑a fost teamă că aţi putea face sau spune ceva prin care să vă faceţi de râs?) al subscalei Fobie socială este un item critic; un răspuns armativ la acest item trebuie să genereze întotdeauna o evaluarea suplimentară, pentru a stabili care sunt situaţiile pe care pacientul le evită din cauza fricii sale de situaţiile jenante, precum şi nivelul restricţiilor pe care această evitare le cauzează în viaţa persoanei.
este gândită ca un screening global pentru problemele legate de consumul de alcool. În sudiul nostru de validitate, la care au participat pacienţi trataţi ambulatoriu, 85% dintre pacienţii cu abuz sau dependenţă de alcool au răspuns armativ la unul sau mai mulţi dintre itemii subscalei şi 98% dintre pacienţii care au obţinut scoruri de 0 nu au prezentat această tulburare. În total, 8,3% dintre aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi cu dependenţă sau abuz de o substanţă, după criteriile DSM‑IV. Prevalenţa acestor tulburări la pacienţii care au răspuns armativ la unul sau mai mulţi itemi ai acestei subscale a fost de 27%. Pentru pacienţii care au fost identicaţi de testul de screening ca având această tulburare, evaluarea suplimentară trebuie să stabilească cantitatea şi frecvenţa consumului de alcool, precum şi afectarea funcţionării, toleranţa la alcool, simptomele de sevraj şi pierderea controlului asupra consumului de alcool. Toţi itemii subscalei Abuz/Dependenţă de alcool sunt consideraţi itemi critici, astfel că un răspuns pozitiv la oricare dintre aceştia trebuie investigat suplimentar. Tulburările legate de consumul de alcool produc adesea simptome care imită simptomele altor tulburări psihiatrice. Dacă evaluaţi aceste simptome ca ind pe deplin datorate consumului de alcool, atunci trebuie pus diagnosticul Tulburarea uzului de o substanţă . Tulburările legate de consumul de alcool se asociază cu tulburări afective, anxietate şi tulburări psihotice, astfel că, evaluarea clinică suplimentară trebuie să investigheze şi aceste arii ale psihopatologiei.
Abuzul/Dependenţa de alcool
Abuzul/Dependenţa de medicamente
Subscala Abuz/Dependenţă de alcool este compusă din şase itemi care evaluează atât problemele legate de consumul de alcool, gândurile legate de reducerea cantităţii de alcool consumate sau de limitarea consumului şi problemele psihosociale care rezultă în urma consumului de alcool, aşa cum sunt ele percepute de pacient, cât şi percepţiile altora asupra problemei consumului de alcool a persoanei respective. Subscala Abuz/Dependenţă de alcool nu corespunde criteriilor DSM‑IV atât de direct ca şi celelalte subscale. Mai degrabă, această subscală
Subscala Abuz/Dependenţă de medicamente este compusă din şase itemi care evaluează problemele percepute de respondenţi legate de consumul de medicamente, gândurile privitoare la reducerea cantităţii de medicamente consumate sau la limitarea consumului şi problemele psihosociale care rezultă în urma consumului de medicamente, precum şi percepţia celorlalţi asupra problemelor respondenţilor în legătură cu medicamentele. La fel ca în cazul subscalei Abuz/Dependenţă de alcool , subscala Abuz/ Dependenţă de medicamente nu corespunde în mod direct criteriilor diagnostice conform DSM‑IV, 29
ci reprezintă mai degrabă un screening general asupra consumului de substanţe. În studiul nostru de validitate la care au participat pacienţi trataţi ambulatoriu, 85% dintre pacienţii cu o problemă legată de consumul de medicamente au răspuns armativ la unul sau mai mulţi itemi ai scalei Abuz/Dependenţă de medicamente , iar 99% dintre pacienţii care au obţinut scorul 0 nu au prezentat o problemă legată de consumul de medicamente la momentul evaluării. Per total, 4,4% dintre toţi pacienţii au fost diagnosticaţi cu dependenţă sau abuz de medicamente, conform DSM‑IV. Prevalenţa dependenţei sau abuzului de medicamente la pacienţii care au răspuns armativ la unul sau mai mulţi itemi ai acestei subscale a fost de 18%. Pentru pacienţii care au obţinut rezultate pozitive la testul de screening, evaluarea suplimentară trebuie să identice tipul medicamentului consumat, cantitatea şi frecvenţa consumului, deteriorările specice datorate consumului de medicamente, toleranţa la substanţă, simptomele de sevraj şi pierderea controlului asupra consumului medicamentelor. Toţi itemii subscalei Abuz/Dependenţă de medicamente sunt consideraţi itemi critici, iar un răspuns pozitiv la oricare dintre aceştia trebuie investigat suplimentar. La fel ca în cazul tulburărilor legate de consumul de alcool, prezenţa unei tulburări legate de consumul de medicamente contribuie adesea la manifestarea unor simptome specice altor condiţii psihiatrice, dar atunci când aceste simptome sunt evaluate ca ind datorate exclusiv consumului de substanţe, trebuie pus un diagnostic de dependenţă sau abuz de medicamente. Persoanele cu acest diagnostic trebuie evaluate şi în scopul vericării prezenţei tulburărilor afective, de anxietate şi a tulburărilor psihotice. Tulburarea de anxietate generalizată Cei 10 itemi ai subscalei Tulburare de anxietate generalizată evaluează criteriile A, B şi C, conform deniţiei DSM‑IV. Criteriul A se referă la prezenţa îngrorării excesive şi a anxietăţii pe o perioadă de cel puţin şase luni, iar criteriul B se referă la dicultăţile de a controla îngrorările. Criteriul C enumeră şase simptome care sunt asociate cu anxietatea, dintre care cel puţin trei trebuie să 30
e prezente pentru a putea diagnostica această tulburare. În studiul nostru de validitate la care au participat pacienţi trataţi ambulatoriu, 90% dintre pacienţii cu tulburare de anxietate generalizată au răspuns armativ la şapte sau mai mulţi itemi ai subscalei Tulburare de anxietate generalizată , iar 96% dintre pacienţii care au obţinut scoruri sub şapte nu au prezentat această tulburare. Per total, 17,5% dintre aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi cu tulburare de anxietate generalizată conform DSM‑IV. Prevalenţa acestei tulburări la pacienţii care au răspuns armativ la şapte sau mai mulţi itemi ai acestei subscale a fost de 27%. Criteriul C pentru tulburarea de anxietate generalizată se suprapune cu simptomele tulburărilor depresive ‑ pacienţii cu tulburare de anxietate generalizată manifestă adesea depresie comorbidă. Pentru a evalua dacă un pacient cu tulburare de anxietate generalizată prezintă şi o tulburare depresivă, clinicianul trebuie să stabilească dacă simptomele specice tulburării de anxietate generalizată sunt prezente şi în absenţa unei tulburări afective. Dacă simptomele tulburării de anxietate generalizată sunt limitate la perioadele de depresie, atunci, potrivit DSM‑IV, un diagnostic de tulburare de anxietate generalizată nu este necesar. Evaluarea pacienţilor cu tulburare de anxietate generalizată trebuie să includă, de asemenea, evaluări ale sindroamelor care prezintă o comorbiditate crescută cu această tulburare, inclusiv alte tulburări de anxietate, precum şi tulburări în legătură cu o substanţă. În cadrul evaluării suplimentare, trebuie stabilit dacă anxietatea se limitează la aspecte legate de o altă tulburare psihiatrică (de exemplu, îngrorarea legată de producerea unui nou atac de panică [tulburare de panică]; îngrorarea legată de posibilitatea implicării în situaţii jenante sau umilitoare [fobie socială]; îngrorarea legată de contaminare sau de a lăsa lucrurile nesupravegheate [tulburare obsesiv‑compulsivă] sau îngrorarea legată de a călători cu avionul sau de a folosi liul [fobie specică]). Itemul 92 („În ultimele şase luni, aţi fost o persoană agitată în majoritatea zilelor?”) şi itemul 101 („În ultimele şase luni, v‑a fost greu să vă controlaţi grile sau să nu vă mai îngrorati deloc, în majoritatea zilelor?”) ai scalei Tulburare de anxietate generalizată reprezintă itemi critici. Un răspuns
armativ la oricare dintre aceşti itemi trebuie să genereze întotdeauna investigaţii suplimentare pentru a stabili durata anxietăţii, conţinuturile îngrorărilor, caracteristicile asociate anxietăţii şi impactul pe care anxietatea îl are asupra funcţionării persoanei şi asupra calităţii vieţii acesteia. Tulburarea de somatizare Subscala Tulburare de somatizare conţine cinci itemi, care se centrează asupra stării de boală cronică şi asupra simptomelor zice care nu sunt explicate de rezultatele evaluărilor medicale. Două întrebări se referă la prezenţa unor probleme persistente la nivelul stomacului sau al intestinelor şi la prezenţa durerii în mai multe zone ale corpului. Aşadar, subscala detectează tulburarea de somatizare, fără a epuiza lista lungă a simptomelor care pot resimţite de persoanele diagnosticate cu această tulburare. În studiul nostru de validitate la care au participat pacienţi trataţi ambulatoriu, 86% dintre pacienţii cu tulburare de somatizare sau cu tulburare somatoformă nediferenţiată au răspuns armativ la unul sau mai mulţi itemi ai subscalei Tulburare de somatizare , iar 99% dintre pacienţii care au obţinut scoruri sub doi nu au prezentat niciuna dintre aceste tulburări. Per total, 3,5% dintre aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi cu tulburare de somatizare, conform DSM‑IV. Prevalenţa acestei tulburări la pacienţii care au răspuns armativ la doi sau mai mulţi itemi ai acestei subscale a fost de 6%. Evaluarea suplimentară trebuie să includă întrebări privitoare la simptomele zice resimţite de‑a lungul timpului şi care nu au avut o explicaţie medicală. Tulburarea depresivă majoră, tulburarea de panică şi tulburările în legătură cu o substanţă însoţesc adesea tulburarea de somatizare, astfel că evaluarea suplimentară ar trebui să verice posibila prezenţă a acestor tulburări. Pacienţii depresivi şi cei cu tulburări de anxietate acuză în mod frecvent simptome somatice; prin urmare, este important de stabilit dacă aceste simptome zice pot explicate mai bine de prezenţa acestor tulburări psihiatrice. Itemul 105 („ Aţi avut o sănătate zică precară aproape toată viaţa?”) şi itemul 106 („ De obicei, medicii nu reuşesc să identice o cauză zică pentru simptomele dumneavoastră?”) ai subscalei
Tulburare de somatizare reprezintă itemi critici. Un răspuns armativ la oricare dintre aceştia trebuie să genereze întotdeauna evaluări suplimentare pentru a clarica istoricul medical al pacientului. O analiză amănunţită a antecedentelor medicale ale pacientului este importantă pentru a distinge între tulburarea de somatizare şi bolile zice autentice. Adesea, pentru a clarica aceste aspecte, este necesară consultarea medicului de familie al pacientului.
Ipohondria Subscala Ipohondrie este compusă din cinci itemi care evaluează criteriile A, B şi D ale deniţiei date de DSM‑IV. Criteriul A se referă la îngrorarea legată de a avea o boală medicală gravă, iar criteriul B se referă la persistenţa acestei îngrorări după realizarea investigaţiilor medicale. Criteriul D se referă la deteriorarea funcţionării datorată îngrorării legate de prezenţa unor boli zice. În studiul nostru de validitate la care au participat pacienţi trataţi ambulatoriu, 91% dintre pacienţii cu ipohondrie au răspuns armativ la unul sau mai mulţi itemi ai subscalei Ipohondrie , iar 100% dintre pacienţii care au obţinut scorul zero nu au prezentat acest sindrom. Per total, 1,7% dintre aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi cu ipohondrie, conform DSM‑IV. Prevalenţa acestui sindrom la pacienţii care au răspuns armativ la unul sau mai mulţi itemi ai acestei subscale a fost de 4%. Conform criteriul D al DSM‑IV, evaluarea suplimentară trebuie să diferenţieze între preocuparea ipohondriacă, convingerea delirantă (specică tulburării delirante de tip somatic) şi preocuparea legată de înfăţişare (specică tulburării dismorce corporale). De asemenea, evaluarea suplimentară trebuie să stabilească dacă preocuparea legată de prezenţa unei boli zice este mai bine explicată de o altă condiţie psihiatrică (tulburarea depresivă majoră, tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea obsesiv‑compulsivă sau tulburarea de panică) şi trebuie să investigheze posibila prezenţă a depresiei sau a tulburărilor de anxietate, deoarece acestea apar, de obicei, asociate ipohondriei. Itemul 107 („În ultimele şase luni, v‑aţi făcut adesea gri că s‑ar putea să suferiţi de o boală zică gravă?”) al subscalei Ipohondrie este un item critic. 31
Un răspuns armativ la acest item trebuie să genereze evaluări suplimentare, pentru a clarica conţinutul îngrorării şi, totodată, pentru a evalua tipul de îngrire medicală sau sfaturile pe care pacientul le‑a primit deja.
Exemple de cazuri Cazul 1: D-l B Cazul d‑l B ilustrează modul în care PDSQ poate facilita focalizarea interviului iniţial, stabilirea priorităţii obiectivelor tratamentului şi monitorizarea potenţialelor arii de simptome problemă, în cazul în care există probleme multiple. D‑l B este un bărbat în vârstă de 52 de ani, care a fost trimis de medicul de familie, deoarece părea deprimat şi descria prezenţa unor amintiri intruzive asociate serviciului militar de luptă în forţele aeriene. Mai precis, d‑l B acuza prezenţa unor amintiri intruzive repetate, legate de moartea unui prieten apropiat şi, de asemenea, legate de uciderea, conform ordinelor, a unui copil în vârstă de 4 ani. D‑l B a fost tratat pentru problemele gastrointestinale, iar medicul său a cerut evaluarea posibilităţii prezenţei unei tulburări psihice, care ar putea agrava problemele medicale ale pacientului. D‑l B a completat scala PDSQ fără dicultate. Rezultatele testului sunt prezentate în gura 2. Scorul total obţinut a fost de 45, corespunzând unei cote standard de 53 T . Prin urmare, pacientul a înregistrat aproximativ acelaşi număr de simptome psihice ca majoritatea persoanelor consultate în secţiile clinice ambulatorii. A răspuns armativ la itemi critici din următoarele subscale: Tulburare de stres posraumatic (itemii 22 şi 23, indicând expunere la traumă), Tulburare de panică (itemul 61, indicând prezenţa unor atacuri de panică sucient de severe, încât să‑l determine pe d‑l B să‑şi modice programul obişnuit) şi Consum/Dependenţă de alcool (toţi itemii). După cum reiese din şa de sumarizare a d‑lui B, scorul de 12 la subscala Tulburare depresivă majoră , scorul de 13 la Tulburarea de stres posraumatic , scorul de 6 la Fobie socială , scorul de 6 la Consum/Dependenţă de alcool şi scorul de 7 obţinut pentru Tulburarea de anxietate generalizată s‑au aat la limită sau au depăşit valoarea punctelor de secţiune. Interviul 32
psihiatric ulterior s‑a centrat pe aceste domenii şi, cu precădere, pe itemii critici. În concordanţă cu observaţiile făcute de medicul său, d‑l B a întrunit criteriile de diagnostic pentru un episod depresiv major. Pacientul a acuzat stări depresive zilnice, asociate cu pierderea interesului şi a plăcerii pentru activităţile obişnuite, pierderea apetitului, insomnie, oboseală cronică, dicultăţi de concentrare, ideaţie auto‑depreciativă, toate manifestate cu două săptămâni înainte de evaluare. Acesta nu a răspuns armativ la itemii critici referitori la tendinţa de suicid prezenţi în subscala Tulburare depresivă majoră şi nu a declarat pe parcursul interviului ulterior prezenţa unor gânduri sau comportamente care să sugereze necesitatea stabilirii tendinţelor suicidare ca prioritate a tratamentului. Rezultatele la PDSQ ale d‑lui B au arătat că amintirile legate de trauma suferită în armată nu erau simple reminiscenţe, ci parte a simptomatologiei tulburării de stres posraumatic. Pacientul a indicat prezenţa unor gânduri intruzive, a unor amintiri legate de trauma din timpul luptelor şi coşmaruri despre acest eveniment. D‑l B a raportat distres emoţional asociat expunerii la stimuli care îi aminteau de eveniment şi încercări de a evita aceşti stimuli. A mai mărturisit şi senzaţia de distanţare şi izolare faţă de cei din jur, hipervigilenţă şi reacţii de tresărire exagerate. Interviul suplimentar a vericat prezenţa tulburării de stres posraumatic. D‑l B a început să experienţieze aceste simptome la 3 ani după întoarcerea din armată, pe când avea vârsta de 22 de ani. Acesta a declarat că simptomele au cunoscut o ameliorare progresivă, dar au recidivat în urma vizionării unui reportaj cuprinzător referitor la evenimentele politice din Vietnam. În plus, atât rezultatele la PDSQ, cât şi interviul suplimentar au arătat că dependenţa de alcool constituia un aspect important al istoricului său clinic. Consumul de substanţe este des întâlnit în cazurile de tulburare de stres posraumatic de lungă durată şi de depresie comorbidă. Substanţa este folosită la început ca automedicaţie pentru simptomele psihiatrice stresante. Consumul progresiv de substanţe devine ulterior o problemă majoră în sine şi poate, de multe ori, reprezenta motivul care îi determină pe indivizi să apeleze la ajutor
FIŞĂ DE SUMARIZARE Tabel conversie scor total PDSQ
PDSQ
45 Total scor brut ___ Scor T ________ 53
Mark Zimmerman, M.D. Publicat de:
Scor brut
Scor T
>102
> 80
101-102
80
99-100
79
Model Nume: _______________________________________________________________ _________________________
97-98
78
95-96
77
Model ID __________________________________________
92-94
76
90-91
75
88-89
74
86-87
73
84-85
72
82-83
71
80-81
70
78-79
69
75-77
68
73-74
67
71-72
66
69-70
65
67-68
64
65-66
63
63-64
62
61-62
61
58-60
60
56-57
59
54-55
58
52-53
57
50-51
56
48-49
55
46-47
54
44-45
53
41-43
52
39-40
51
37-38
50
35-36
49
33-34
48
31-32
47
28-30
46
26-27
45
Gen:
Masculin
Rasă/Etnie:
Feminin
asiatică
52 Vârsta: _________
afro-americană
Subscala PDSQ
30.01.02 Data: __________________________________________
Nivel de educaţie (ani de şcoală)_____________________
hispanică/latino
Scor Punct de subscală secţiune
indigen-americană
Se recomandă investigaţii ulterioare, interviu suplimentara (bifaţi dacă scorul subscalei ≥ punctul de secţiune)
indigen-havaiana
albă
alta
Itemi criticib (Încercuiţi itemii la care s-a răspuns cu DA.)
Tulburare depresivă majoră
12 ___
9c
___
16
17
Tulburare de stres posttraumatic
13 ___
5d
___
22
23
Bulimie/Alimentaţie compulsivă
0 ___
7c
___
37
45
Tulburare obsesiv-compulsivă
0 ___
1f
___
47 48
Tulburare de panică
1 ___
4g
___
57
61
Tulburări psihotice
0 ___
1h
___
62
63
Agorafobie
0 ___
4i
___
68
Fobie socială
6 ___
4j
___
76
Abuz/dependenţă de alcool
6 ___
1k
___
80
81
82
83
84
Abuz/dependenţă de medicamente
0 ___
1l
___
86
87
88
90
91
Tulburare de anxietate generalizată
1 ___
7m
___
92
101
0 ___
44
2n
___
24-25
Tulburare de somatizare
105 106
22-23
43
Ipohondrie
0 ___
1o
___
107
20-21
42
18-19
41
16-17
40
14-15
39
11-13
38
9-10
37
7-8
36
5-6
35
3-4
34
1-2
33
PDSQ Scorul total brut
18
19
20
21
46 49 50
64
51 52 53
65
66
67
85
45 ___
a
Bineînţeles, în practica clinică, trimiterea spre evaluări mai comprehensive n-ar trebui să s e bazeze niciodată pe rezultatele unui singur test, ci se vor lua în considerare toate informaţiile clinice disponibile despre acel caz. b Ar trebui să fie o evaluare suplimentară pentru fiecare dintre itemii critici încercuiţi. c Valoarea predictivă negativă (procentul non-cazurilor reale netrimise pentru evaluare suplimentară, pe baza acestui punct de s ecţiune) = 86. d vpn=99. e vpn=99. f vpn=98. g vpn=97. h vpn=98. i vpn=98. j vpn=95. k vpn=98. l vpn=99. m vpn=96. n vpn=90. o vpn=100.
Copyright © 2002 by Mark Zimmerman. Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă (electronic sau mecanic, incluzând fotocopierea sau orice alt sistem de copiere), fără permisiunea prealabilă a firmei SC COGNITROM SRL. Material pentru ediţia în limba română: Copyright © 2010 SC Cognitrom SRL.
Figura 2. Fişa de sumarizare pentru Cazul 1 (D-l B)
FIŞĂ DE SUMARIZARE Tabel conversie scor total PDSQ
PDSQ
13 Total scor brut ___ 38 Scor T ________
Mark Zimmerman, M.D. Publicat de:
Model Nume: _________________________________________________________ _______________________________ Model 05.12.01 ID __________________________________________ Data: __________________________________________
Gen:
Masculin
Rasă/Etnie:
60 Vârsta: _________
Feminin
asiatică
afro-americană
hispanică/latino
Scor Punct de subscală secţiune
Subscala PDSQ
5
___
Tulburare depresivă majoră
0
Tulburare de stres posttraumatic
___
Bulimie/Alimentaţie compulsivă
___
0 0
Tulburare obsesiv-compulsivă
___
Tulburare de panică
___
0 0
Tulburări psihotice
___
Agorafobie
___
1 1
Fobie socială
___
Abuz/dependenţă de alcool
___
Abuz/dependenţă de medicamente
___
Tulburare de anxietate generalizată
___
Tulburare de somatizare
___
Ipohondrie
___
PDSQ Scorul total brut
Nivel de educaţie (ani de şcoală)_____________________
0 0
6 0 0
indigen-americană
Se recomandă investigaţii ulterioare, interviu suplimentara (bifaţi dacă scorul subscalei ≥ punctul de secţiune)
indigen-havaiana
albă
alta
Itemi criticib (Încercuiţi itemii la care s-a răspuns cu DA.)
Scor brut
Scor T
>102
> 80
101-102
80
99-100
79
97-98
78
95-96
77
92-94
76
90-91
75
88-89
74
86-87
73
84-85
72
82-83
71
80-81
70
78-79
69
75-77
68
73-74
67
71-72
66
69-70
65
67-68
64
65-66
63
63-64
62
61-62
61
58-60
60
56-57
59
54-55
58
52-53
57
50-51
56
48-49
55
46-47
54
44-45
53
41-43
52
39-40
51
37-38
50
35-36
49
33-34
48
31-32
47
28-30
46
26-27
45
9c
___
16
17
d
5
___
22
23
7c
___
37
45
f
1
___
47 48
4g
___
57
61
h
1
___
62
63
4i
___
68
j
4
___
76
1k
___
80
81
82
83
84
1l
___
86
87
88
90
91
7m
___
92
101
24-25
44
2n
___
105 106
22-23
43
1o
___
107
20-21
42
18-19
41
16-17
40
14-15
39
11-13
38
9-10
37
7-8
36
5-6
35
3-4
34
1-2
33
18
19
20
21
46 49 50
64
51 52 53
65
66
67
85
13
___
a
Bineînţeles, în practica clinică, trimiterea spre evaluări mai comprehensive n-ar trebui să se bazeze niciodată pe rezultatele unui singur test, ci se vor lua în considerare toate informaţiile clinice disponibile despre acel caz. b Ar trebui să fie o evaluare suplimentară pentru fiecare dintre itemii critici încercuiţi. c Valoarea predictivă negativă (procentul non-cazurilor reale netrimise pentru evaluare suplimentară, pe baza acestui punct de sec ţiune) = 86. d vpn=99. e vpn=99. f vpn=98. g vpn=97. h vpn=98. i vpn=98. j vpn=95. k vpn=98. l vpn=99. m vpn=96. n vpn=90. o vpn=100.
Copyright © 2002 by Mark Zimmerman. Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă (electronic sau mecanic, incluzând fotocopierea sau orice alt sistem de copiere), fără permisiunea prealabilă a firmei SC COGNITROM SRL. Material pentru ediţia în limba română: Copyright © 2010 SC Cognitrom SRL.
Figura 3. Fişa de sumarizare pentru Cazul 2 (D-l H)
psihiatric sau medical. În multe cazuri, la fel ca şi în cazul prezentat, se tratează doar consumul de substanţe, nu şi simptomele psihiatrice care l‑au determinat, lăsând individul vulnerabil la recăderi sau la dezvoltarea altor sindroame clinice sau medicale, care vor necesita tratament. În cazul d‑lui B, consumul excesiv de acool a început în timpul serviciului militar. Acesta a continuat să consume alcool în mod excesiv şi după întoarcerea în Statele Unite şi a urmat un tratament de dezintoxicare, rămânând abstinent până cu puţin timp înainte de a completa scala PDSQ. A reînceput consumul de alcool la o petrecere de Anul Nou, la puţin timp după moartea îndrumătorului său din programul Alcoolicii Anonimi , factor ce a contribuit la starea sa depresivă. D‑l B a declarat că, începând de atunci, a consumat, cu anumite întreruperi, alcool şi a solicitat ajutor pentru această problemă. Cu toate că D‑l B a obţinut un scor peste valoarea punctului de secţiune la testul de screening pentru fobie socială şi anxietate generalizată, conform PDSQ, interviul suplimentar cu scop diagnostic nu a evidenţiat o afectare a funcţionării sucient de severă pentru a justica un diagnostic psihiatric sau un tratament separat pentru ecare dintre aceste sindroame. Există o mare posibilitate ca simptomele declarate, de tensiune, îngrorare şi evitare a situaţiilor sociale să e secundare tulburării de stres posraumatic, consumului de alcool şi depresiei asociate. Cu toate acestea, aceste simptome precizate vor monitorizate pe parcursul tratamentului din cadrul clinicii. Cu siguranţă, problemele psihiatrice ale d‑lui B inuenţau starea lui de sănătate. Deşi se părea că o medicaţie antidepresivă ar indicată în acest caz, a fost important să identicăm împreună cu pacientul o variantă de tratament medicamentos care să nu accentueze disconfortul gastrointestinal al acestuia. Astfel, împreună cu d‑l B, a fost dezvoltat un plan de tratament centrat pe simptomele de stres posraumatic, pe ajutarea pacientului în a face faţă decesului îndrumatorului AA şi care să se adreseze, în acelaşi timp, consumului de alcool. Planul a conţinut, de asemenea, trimiteri şi consultaţii adecvate, care să ghideze tratamentul medicamentos pentru simptomele psihiatrice şi zice.
Cazul 2: D-l H D‑l H este un bărbat în vârstă de 60 de ani, pensionar, căsătorit, fără antecedente psihiatrice, care a fost trimis spre a evaluat în urma unei discuţii cu medicul de familie, legată de posibilitatea necesităţii unui tratament cu antidepresive. Pacientul aase de curând că unii membri ai familiei sale extinse urmau un astfel de tratament şi s‑a gândit că şi el ar avea nevoie. Dl H. acuza probleme de somn. Intrase în pensie de câteva luni şi fusese recent diagnosticat cu diabet. Mai mult, ul său, în vârstă de 28 de ani, a venit să locuiască cu el, după ce fusese concediat. D‑l H a completat scala PDSQ fără dicultăţi, iar rezultatele sunt prezentate în gura 3. Scorul total obţinut a fost 13, corespunzător unei cote standard de 38T . Prin urmare, numărul de simptome psihiatrice înregistrate în cazul lui a fost cu mult sub numărul înregistrat de majoritatea persoanelor care solicită tratament în cadrul clinicilor psihiatrice ambulatorii. Rezultatele pacientului nu au depăşit punctele de secţiune pentru niciuna dintre subscalele PDSQ, dar s‑a constatat prezenţa unui cumul de simptome înregistate la subscalele Tulburare depresivă majoră , Agorafobie şi Fobie socială , iar scorul de 6, obţinut pentru tulburarea de anxietate generalizată, a fost doar cu o unitate sub valoarea punctului de secţiune. Itemii la care a răspuns armativ au fost în principal cei legaţi de dicultăţile de somn (itemii 7, 10, 97), îngrorare cronică (itemii 1, 93, 94, 95), nervozitate (itemii 9, 69g, 75, 96) şi dicultăţi de concentrare (itemii 14 şi 99). Nu a oferit răspunsuri armative la niciunul dintre itemii critici ai PDSQ. Interviul ulterior a furnizat informaţii compatibile cu rezultatele PDSQ. Starea de spirit, interacţiunea cu intervievatorul nu au semnalat prezenţa unei patologii sau a unui decit. Simptomele pe care le‑a expus păreau consistente cu circumstanţele de viaţă de la acel moment şi nu justicau necesitatea unui diagnostic psihiatric sau a unui tratament medicamentos. Pacientul a descris o intensicare a anxietăţii în ultimele 6 luni, asociată pensionării, diagnosticării cu diabet şi faptului că ul său de 28 de ani se întorsese să locuiască cu el. Pacientul a mărturisit că a început să e îngrorat pentru funcţionarea ului său cu 10 ani în urmă, când acesta fusese diagnosticat cu tulburare de învăţare. A identicat posibilele 35
dicultăţi pe care le putea întâmpina ul său în a‑şi menţine un loc de muncă cu normă întreagă, ca ind sursa principală pentru majoritatea îngrorărilor sale. În urma pensionării, pacientul a mai descris prezenţa unor ruminaţii legate de foştii colegi şi faptul că îi lipsea contactul interpersonal de la locul de muncă. Cu toate acestea, d‑l H a mărturisit că era capabil să îşi distragă atenţia de la aceste gri şi că acestea îi acaparau mintea mai puţin de o oră pe zi. Pacientul nu părea să prezinte un distres marcant sau o afectare semnicativă a funcţionării datorate circumstanţelor sale familiale sau diabetului. Cu toate că d‑l H a semnalat că nu doarme la fel de bine cum şi‑ar dori, a armat că a dormit bine 5 nopţi în saptămâna premergătoare evaluării şi a apelat la medicamente pentru somn, care pot achiziţionate fără prescripţie medicală doar de 2 ori, cu două săptămâni înainte de interviu. D‑l H încerca depăşirea situaţiei prin diferite metode. A mărturisit că se gândea să se întoarcă în câmpul muncii şi să se angajeze pe un post de consultant. Soţia lui era profesoară şi era foarte mulţumită de această activitate. Se simţea apropiat şi sprinit de familie şi de vecinii din comunitate. S‑a oferit să se alăture comitetului de reuniune a unei foste companii ca voluntar. A fost încurajat să continue cu aceste activităţi şi i s‑a recomandat ca la momentul respectiv să nu urmeze un tratament cu antidepresive. Aceste informaţii l‑au uşurat. Semnele şi simptomele tulburării depresive majore au fost revăzute împreună cu el şi cu soţia şi i s‑a oferit o broşură educaţională despre depresie şi tulburările de anxietate. S‑a discutat posibilitatea unei consilieri centrate pe probleme specice care să‑l ajute să facă faţă anumitor stresori, în special situaţiei legate de ul său. A refuzat participarea la un astfel de curs, dar a fost asigurat că o astfel de consiliere îi va oferită oricând în viitor, în cazul în care se va răzgândi. Cazul 3: D-ra R Cazul d‑rei R ilustrează modul în care scala PDSQ îi poate ajuta pe clinicieni să identice imediat cauzele mai puţin evidente ale simptomelor unui pacient care trebuie luate în considerare pentru ca tratamentul să funcţioneze. D‑ra R este o femeie de 27 de ani, necăsătorită, care a participat la evaluare din proprie iniţiativă. 36
Avea nevoie de ajutor cu privire la controlul alimentaţiei compulsive. Primise diploma de licenţă în biologie, terminând un colegiu local cu puţin timp în urmă, lucra cu normă întreagă la un spital din zonă şi se înscrisese la cursuri post‑universitare de microbiologie. Plănuia să se căsătorească în câteva luni. Rezultatele la scala PDSQ ale d‑rei R sunt prezentate în gura 4. Scorul total de 29, respectiv 46T se încadrează în intervalul mediu inferior. Acest lucru indică faptul că a înregistrat un număr mediu de simptome psihiatrice în comparaţie cu ceilalţi subiecţi consultaţi în secţii psihiatrice ambulatorii. A înregistrat simptome în diferite arii, inclusiv tulburare depresivă majoră(5), tulburare de stres posraumatic(6), bulimie(6), tulburare obsesiv‑compulsivă(1), agorafobie(1), fobie socială(1), abuz/dependenţă de alcool(2), tulburare de anxietate generalizată(5). Aceste scoruri au arătat o depăşire a pragurilor de secţiune pentru tulburarea de stres posraumatic, tulburarea obsesiv‑compulsivă şi abuz/ dependenţă de alcool, dar nu şi în cazul subscalei Bulimie/Alimentaţie compulsivă. În plus, a obţinut scoruri critice pentru itemii corespunzători tendinţei de suicid (itemul 16), traumei (itemul 22), bulimiei (itemul 37), comportamentului compulsiv (itemul 49), anxietăţii (itemul 61) şi consumului de alcool (itemii 80 şi 83). În timpul interviului suplimentar legat de răspunsurile la itemii critici, d‑ra R a mărturisit că a fost victima unui viol în primii ani de facultate. Cu toate că aceasta credea că şi‑a revenit complet în urma incidentului şi că a depăşit acest eveniment, nu i‑a mărturisit logodnicului ei nimic din ceea ce s‑a întâmplat şi se temea că o eventuală confesiune l‑ar determina pe acesta să‑şi schimbe sentimentele faţă de ea. Dicultăţile de concentrare, sentimentul de vinovăţie, stima de sine scăzută, oboseala cronică şi dorinţele pasive legate de sinucidere se puteau datora luptelor interne epuizante referitoare la această situaţie. Fiind întrebată despre atacurile ei de panică, a răspuns că îngrorările legate de a‑i spune logodnicului despre viol au facut‑o să‑l evite de mai multe ori, deoarece îi era teamă că‑i va spune. A mai adăugat că a dat un răspuns pozitiv la itemul 58, pentru că se temea că aceste tulburări ar putea‑o determina să acţioneze imprudent şi răutăcios, fapt ce ar putea să pună capăt relaţiei. În acest fel, ea ar putea să‑şi urmeze
FIŞĂ DE SUMARIZARE Tabel conversie scor total PDSQ
PDSQ
29 Total scor brut ___ 46 Scor T ________
Mark Zimmerman, M.D. Publicat de:
Model Nume: _________________________________________________________ _______________________________ Model ID __________________________________________
Gen:
Masculin
Rasă/Etnie:
Feminin
asiatică
27 Vârsta: _________
afro-americană
Subscala PDSQ
15.02.02 Data: __________________________________________
Nivel de educaţie (ani de şcoală)_____________________
hispanică/latino
Scor Punct de subscală secţiune
indigen-americană
Se recomandă investigaţii ulterioare, interviu suplimentara (bifaţi dacă scorul subscalei ≥ punctul de secţiune)
indigen-havaiana
albă
alta
Itemi criticib (Încercuiţi itemii la care s-a răspuns cu DA.)
Scor brut
Scor T
>102
> 80
101-102
80
99-100
79
97-98
78
95-96
77
92-94
76
90-91
75
88-89
74
86-87
73
84-85
72
82-83
71
80-81
70
78-79
69
75-77
68
73-74
67
71-72
66
69-70
65
67-68
64
65-66
63
63-64
62
61-62
61
58-60
60
56-57
59
54-55
58
52-53
57
50-51
56
48-49
55
46-47
54
44-45
53
41-43
52
39-40
51
37-38
50
35-36
49
33-34
48
31-32
47
28-30
46
26-27
45
24-25
44
Tulburare depresivă majoră
5 ___
9c
___
16
17
Tulburare de stres posttraumatic
6 ___
d
5
___
22
23
Bulimie/Alimentaţie compulsivă
6 ___
7c
___
37
45
Tulburare obsesiv-compulsivă
1 ___
f
1
___
47 48
Tulburare de panică
2 ___
4g
___
57
61
Tulburări psihotice
0 ___
h
1
___
62
63
Agorafobie
1 ___
4i
___
68
Fobie socială
1 ___
j
4
___
76
Abuz/dependenţă de alcool
2 ___
1k
___
80
81
82
83
84
Abuz/dependenţă de medicamente
0 ___
l
1
___
86
87
88
90
91
Tulburare de anxietate generalizată
5 ___
7m
___
92
101
Tulburare de somatizare
0 ___
n
2
___
105 106
22-23
43
Ipohondrie
0 ___
1o
___
107
20-21
42
18-19
41
16-17
40
14-15
39
11-13
38
9-10
37
7-8
36
5-6
35
3-4
34
1-2
33
PDSQ Scorul total brut
18
19
20
21
46 49 50
64
65
51 52 53
66
67
85
29 ___
a
Bineînţeles, în practica clinică, trimiterea spre evaluări mai comprehensive n-ar trebui să se bazeze niciodată pe rezultatele unui singur test, ci se vor lua în considerare toate informaţiile clinice disponibile despre acel caz. b Ar trebui să fie o evaluare suplimentară pentru fiecare dintre itemii critici încercuiţi. c Valoarea predictivă negativă (procentul non-cazurilor reale netrimise pentru evaluare suplimentară, pe baza acestui punct de sec ţiune) = 86. d vpn=99. e vpn=99. f vpn=98. g vpn=97. h vpn=98. i vpn=98. j vpn=95. k vpn=98. l vpn=99. m vpn=96. n vpn=90. o vpn=100.
Copyright © 2002 by Mark Zimmerman. Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă (electronic sau mecanic, incluzând fotocopierea sau orice alt sistem de copiere), fără permisiunea prealabilă a firmei SC COGNITROM SRL. Material pentru ediţia în limba română: Copyright © 2010 SC Cognitrom SRL.
Figura 4. Fişa de sumarizare pentru Cazul 3 (D-ra R)
studiile fără să e nevoită să discute despre viol cu logodnicul ei. A armat că obiceiul de a mânca cu lăcomie avea loc cu precădere în momentele în care îşi făcea gri pentru aceste probleme. A mai menţionat că a început să consume alcool pentru a se relaxa şi a scăpa de gri. A observat însă o creştere a cantităţii de alcool pe care îl consuma, astfel încât, deşi la început bea un pahar de vin în ecare seară, cu o saptămână înainte de evaluare, termina o sticlă de vin de una singură. Nu avea antecedente de abuz sau dependenţă de substanţe, deşi ştia că un unchi al ei fusese alcoolic şi murise de tânăr datorită unei boli de cat. Pe parcursul interviului, în timp ce d‑ra R formula motivele pentru răspunsurile date la alţi itemi ai scalei PDSQ, devenea din ce în ce mai evident că aceasta continua să experienţieze un nivel crescut al distresului, în forma vinovăţiei, hipervigilenţei şi a inhibiţiei emoţionale legate de viol. Aceste probleme au fost scoase la iveală
38
datorită presiunilor cauzate de creşterea gradului de intimitate faţă de logodnicul ei. Conform rezultatelor la PDSQ, intensitatea distresului era sucientă ca să justice un diagnostic de tulburare de stres posraumatic. Se pare că şi celelalte simptome înregistrate în alte arii simptomatice sunt asociate stresului posraumatic şi trebuie abordate în contextul susţinerii pacientei în scopul reducerii complete şi cu succes a efectelor traumei. Având în vedere că d‑ra R nu părea să e pregătită să se confrunte direct cu trauma asociată experienţei violului, planul de tratament a fost conceput şi formulat în termenii explorării unor alternative pentru a face faţă anxietăţii, altele decât alimentaţia compulsivă sau consumul de alcool. S‑a observat că, pentru a ecientă, intervenţia trebuia să abordeze cât de repede distresul asociat traumei, care era fundamental pentru dicultăţile întâmpinate la momentul evaluării.
4
Construcţia scalei şi proprietăţile sale psihometrice Construcţia scalei PDSQ a durat aproape 10 ani, timp în care au fost analizate răspunsurile a peste 3000 de pacienţi. După nalizarea ecărui studiu din procesul de dezvoltare a scalei, instrumentul a fost revizuit potrivit analizelor psihometrice. Rezultatele unor studii iniţiale au fost anterior publicate (Zimmerman şi Lish, 1995; Zimmerman şi Maia, 1999d). În manualul de faţă este descris procesul prin care s‑a ajuns la varianta nală a scalei PDSQ. În prima secţiune a acestui capitol, sunt prezentate scopurile de bază care au motivat construirea acestei scale şi argumentele care au stat la baza alegerii conţinuturilor scalei. Apoi, sunt descrise studiile legate de inteligibilitatea itemilor. În cele din urmă, sunt prezentate rezultatele studiilor asupra caracteristicilor legate de delitate şi validitate. Anexa B furnizează o descriere detaliată a procesului de ranare a versiunii nale a itemilor. În mod evident, deoarece procesul de construcţie a scalei este prin deniţie un proces evolutiv, itemii folosiţi în ecare dintre aceste studii sunt uşor diferiţi. Cu toate acestea, există o puternică suprapunere între itemii utilizaţi în fazele intermediare şi itemii nali, aşadar rezultatele tuturor studiilor descrise în acest capitol se reectă în mod direct asupra proprietăţilor psihometrice ale instrumentului nal, care conţine 125 de itemi. Versiunea PDSQ folosită în studiul replicativ nal este identică cu versiunea curentă, cu excepţia faptului că a inclus un item pe subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă care a fost eliminat în varianta nală a scalei, precum şi subscalele Manie şi Distimie , care au fost ulterior eliminate. Aceste studii furnizează dovezi clare în legătură cu delitatea şi validitatea scalei PDSQ. Dovezi suplimentare care vin în sprinul validităţii instrumentului ‑ analize ale proprietăţilor referitoare la screening‑ul
diagnostic ale subscalelor PDSQ, în comparaţie cu rezultatele Interviului clinic structurat pentru tulburările de pe axa I a DSM‑IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon şi Williams, 1997) şi stabilirea punctelor de secţiune pentru ecare subscală sunt descrise în capitolul 5.
Scopurile care au motivat construcţia scalei PDSQ Scala PDSQ a fost construită în cadrul proiectului Metode Rhode Island de îmbunătăţire a evaluării în scop diagnostic şi a serviciilor (MIDAS). Patru inuenţe din cercetare şi din domeniul clinic, din ultimele două decenii au contribuit la construcţia instrumentului: (a) specicarea criteriilor diagnostice, (b) acceptarea diagnosticelor derivate pe baza interviurilor standardizate, (c) dovedirea existenţei unor rate crescute de comorbiditate şi a nivelului scăzut de recunoaştere a comorbidităţilor în practica clinică de rutină şi (d) presiunea timpului şi constrângerile de a creşte ecienţa clinică. Specicarea criteriilor diagnostice În ultimele două decenii, criteriile specice de incluziune pentru stabilirea unui diagnostic psihiatric au devenit disponibile şi au fost frecvent folosite în mediile clinice. Acest proces a fost completat de crearea interviurilor structurate în scopul realizării unor evaluări dele ale acestor criterii. Interviurile diagnostice utilizate în cercetare, cum ar Interviul pentru evaluarea tulburărilor emoţionale şi a schizofreniei (Schedule for Aective Disorders and Schizophrenia , SADS; Spitzer, Endico şi Robins, 1978), Planul pentru interviul diagnostic (Diagnostic Interview Schedule , DIS; Robins, Helzer, Croughan şi Ratcli, 1981) şi SCID‑ul au fost acceptate, în ciuda 39
imperfecţiunilor, ca standarde diagnostice, prin care să e măsurate alte teste, e ele biologice sau de autoevaluare. Acestea au pregătit terenul pentru construirea altor tipuri de instrumente precum chestionarele auto‑administrate folosite în scop de screening sau pentru a pune diagnostice psihiatrice provizorii. Acceptarea diagnosticelor derivate din interviurile standardizate Utilizarea chestionarelor de autoevaluare ca instrumente pentru diagnosticarea tulburărilor individuale, conform DSM, a devenit mai larg acceptată în ultimii douăzeci de ani. Un astfel de instrument de măsură a fost construit la începutul anilor ʹ80 de către Zimmerman, care a fost autorul Inventarului pentru diagnosticarea depresiei (Inventory to Diagnose Depression , IDD) şi pentru diagnosticarea tulburării depresive majore ( Major Depressive Disorder , MDD; Zimmerman, 1983; Zimmerman, Coryell, Corenthal şi Wilson, 1986), conform reperelor furnizate de DSM‑III (Asociaţia Psihiatrică din America, APA, 1980). Studiile realizate de Zimmerman şi colaboratorii săi au arătat că nivelul acordului dintre o scală de autoevaluare şi un interviu diagnostic folosit în scop de cercetare, în privinţa diagnosticului de tulburare depresivă majoră, a fost la fel de crescut ca delitatea test‑retest a interviului diagnostic. Mai mult, cercetările lor au indicat că o scală de autoevaluare, cum ar IDD, a putut folosită cu succes atât în eşantioanele psihiatrice, cât şi în eşantioanele non‑pshiatrice (Zimmerman şi Coryell, 1987, 1988, 1994). În ultimii 15 ani, rezultatele lor iniţiale asupra scalei IDD au fost obţinute din nou (Goldston, O’Hara şi Schartz, 1990; Kuhner şi Veiel, 1993), ind create şi alte chestionare în scop de screening pentru diferite tulburări de pe Axa I conform DSM (Foa, Riggs, Dancu şi Rothbaum, 1993; Thelan, Farmer, Wonderlich şi Smith, 1991). Frecvenţele crescute de comorbiditate şi nivelul scăzut de recunoaştere a comorbidităţii În timpul celor două decenii ulterioare publicării DSM‑III, s‑a acumulat o cantitate mare de studii care au demonstrat nivelul crescut al comorbidităţii diagnostice dintre tulburările DSM (Maser şi Clonige, 1990). Frecvenţele 40
crescute ale comorbidităţii pot reprezenta foarte bine şi un artefact al nomenclaturii, dar, cu toate acestea, semnicaţia clinică şi pentru cercetare a comorbidităţii a devenit din ce în ce mai mult subiectul discuţiilor (Sabshin, 1991). Aproape toate cercetările asupra comorbidităţii diagnostice se bazează pe interviuri semi‑structurate sau structurate pentru stabilirea diagnosticelor. Ca parte a unui studiu clinic despre DSM‑III, nanţat de Institutul Naţional de Sănătate Mentală (NIMH) din Statele Unite, Stangler şi Printz (1979) au înregistrat informaţii despre diagnosticele a 500 de pacienţi evaluaţi în mod consecutiv în Clinica psihiatrică universitară pentru studenţi din cadrul Universităţii din Washington. Pe Axa I, 75,4% dintre pacienţi au primit un singur diagnostic, 15,8% au primit mai mult de un diagnostic, iar 8,8% nu au avut niciun diagnostic. În acest grup, 17% dintre pacienţi au înregistrat două sau mai multe diagnostice. Atunci când Loranger (1990) a luat în evidenţă diagnosticele conform DSM‑III ale tuturor celor 5771 de pacienţi spitalizaţi în cadrul secţiei din Westchester a Spitalului din New York în perioada 1981‑1985, peste 25% dintre pacienţi s‑au încadrat la mai mult de un diagnostic specic Axei I. Mezzich, Fabrega şi Coman (1987) au arătat că într‑un eşantion de 3455 de pacienţi cu tulburare depresivă (75% dintre ei ind diagnosticaţi cu depresie majoră), 26% dintre aceştia au primit un diagnostic adiţional specic Axei I a DSM‑III. Zimmerman şi Maia (1999c) au analizat şele a 500 de pacienţi psihiatrici nespitalizaţi, evaluaţi în mod consecutiv şi diagnosticaţi conform DSM‑IV şi au arătat că 36,6% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu una sau două tulburări ale Axei I. Rezultatele acestor patru studii pe diferite grupuri de pacienţi sunt similare, în sensul că între o cincime şi o treime dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu două sau mai multe tulburări, atunci când diagnosticul s‑a bazat pe evaluarea nestructurată a clinicianului. Din păcate, aceste studii nu au furnizat informaţii despre comorbiditatea dintre tulburări specice. Spre deosebire de studiile despre comorbiditate bazate pe evaluări clinice, studiile în care s‑au utilizat interviuri structurate au arătat că între 50% şi 75% dintre pacienţi, care au avut un diagnostic principal de tulburare de stres posraumatic (TSPT), tulburare obsesiv‑compulsivă (TOC), tulburare de anxietate
generalizată (TAG), fobie socială, tulburare depresivă majoră (TDM), fobie specică sau tulburare de panică, au îndeplinit criteriile pentru cel puţin înca un diagnostic (Barlow, DiNardo, B. B. Vermilyea, J. Vermilyea şi Blanchard, 1986; Brown şi Barlow, 1992; Cassano, Perugi şi Musei, 1990; DeRuiter, Rken, Garssen, VanSchaik şi Kraaimaat, 1989; Goisman, Goldenberg, Vasile şi Keller, 1995; Green, Lindy, Grace şi Gleser, 1989; Lesser şi colab., 1988; Markowitz, Moran, Kocsis şi Frances, 1989; Sanderson, DiNardo, Rapee şi Barlow, 1990; Sanderson, Moran, Kocsis şi Frances, 1990; Schwalberg, Barlow, Alger şi Howard, 1992; Sierles, Chen, McFarland şi Taylor, 1983). Aceste frecvenţe ale comorbidităţii sunt de două până la de trei ori mai mari decât cele raportate în studiile anterior menţionate, care au la bază interviuri clinice nestructurate. Acest lucru subliniază faptul că, probabil, clinicienii nu recunosc comorbiditatea diagnostică, pe măsura frecvenţei reale cu care apare. Deoarece aceste studii au fost realizate asupra unor eşantioane care nu sunt comparabile din perspectiva caracteristicilor demograce şi clinice, nu este posibil să extragem nişte concluzii ferme cu privire la diferenţele dintre cercetare şi practica clinică. Zimmerman şi Maia (1999c) au comparat ratele comorbidităţii şi frecvenţele unor diagnostice specice puse pe baza diferitor metode de diagnostic în cazul unor pacienţi care fac parte din aceeaşi populaţie de pacienţi şi au arătat că, atunci când diagnosticele erau puse pe baza unor evaluări clinice nestructurate, comorbiditatea diagnostică prezenta o probabilitate mai mică de a identicată, decât în cazul utilizării interviurilor semistructurate folosite în cercetare. Detectarea comorbidităţii este importantă din punct de vedere clinic, deoarece prezintă implicaţii legate de prognostic; pacienţii cu diagnostice multiple tind să obţină mai puţine progrese (Coryell şi colab., 1988; Coryell şi Noyes, 1988; Grunhaus, 1988; Keller şi colab., 1984; Noyes şi colab., 1990). Aşadar, nevoia presantă de a utiliza un instrument de screening care să identice prezenţa unor tulburări multiple, care se manifestă simultan a întărit pozitiv scopul de a crea un chestionar cu o arie largă de acoperire care să evalueze tulburările de pe Axa I.
Presiunea timpului şi constrângerile sistemului medical Cel de‑al patrulea factor care a contribuit la formularea scopurilor scalei PDSQ constă în caracterul schimbător al sistemului de furnizare a serviciilor în domeniul îngririi medicale, astfel încât se pune accentul pe ecienţă în detrimentul unei anamneze detaliate şi de durată. Clinicienii sunt mai predispuşi în a eşua să identice comorbiditatea diagnostică, atunci când sunt presaţi de timp. Conuenţa acestor patru factori a furnizat impulsul pentru construirea scalei PDSQ. Scopul a fost acela de a crea un instrument util din punct de vedere clinic, care să aibă dimensiuni sucient de reduse pentru a putea completat de pacienţi într‑un timp scurt, înainte de evaluarea diagnostică iniţială, şi sucient de cuprinzător pentru a acoperi cele mai frecvente tulburări pentru care oamenii apelează la tratament. De asemenea, a fost important ca scala să e sucient de lungă, pentru a prezenta proprietăţi psihometrice acceptabile şi, în acelaşi timp, cotarea şi organizarea să e sucient de clare, astfel încât clinicianul sau personalul non‑medical să poată verica şi cota rapid scala, obţinând, totodată, informaţii semnicative clinic. Aceste scopuri au ghidat procesul de construire a scalei PDSQ.
Conţinuturile scalei PDSQ Precursorul scalei PDSQ este un instrument de măsură numit SCREENER (Zimmerman, Farber şi colab., 1994; Zimmerman şi Lish, 1995). Iniţial, acest instrument a fost creat pentru a detecta tulburările psihiatrice multiple în mediile în care se oferă îngrire medicală de bază, iar, ulterior, a fost studiat într‑un mediu clinic ambulatoriu specic sănătăţii mentale. În urma acestei cercetări anterioare, unii itemi ai testului de screening au fost reformulaţi şi s‑a renunţat la subscala referitoare la tulburarea dismorcă corporală, datorită frecvenţei scăzute a acestei tulburări printre pacienţii psihiatrici trataţi ambulatoriu (Zimmerman şi Maia, 1998). Instrumentul includea, de asemenea, o subscală care evalua anorexia nervoasă; dar această subscală a fost eliminată după ce studiile iniţiale asupra pacienţilor din sistemul de îngrire medicală primară au arătat că aproximativ 41
jumătate dintre pacienţi, majoritatea dintre ei neind anorexici, au exprimat un nivel de îngrorare faţă de greutatea lor, care nu a putut diferenţiat de cel manifestat de pacienţii cu anorexie. Deşi întrebările legate de anorexie au fost reformulate, întrebările revizuite despre teama de îngrăşare nu au reuşit să reducă numărul de pacienţi identicaţi în mod eronat ca suferind de anorexie prin această metodă. Subscalele PDSQ În urma studiilor iniţiale, scalei SCREENER i‑au fost adăugate subscalele referitoare la tulburări psihotice, manie/hipomanie şi tulburarea distimică. Cei 102 itemi rezultaţi în urma acestor modicări au devenit versiunea iniţială a scalei PDSQ (Zimmerman şi Maia, 1999d). Aceşti itemi au fost concepuţi pentru a evalua în mod direct criteriile DSM‑IV de bază, necesare diagnosticării tulburărilor acoperite de scală şi au fost construiţi după modelul întrebărilor din ghidul pentru realizarea interviului diagnostic creat de Zimmerman (1994). Itemii au fost creaţi pentru a evalua 14 tulburări, grupate în cinci domenii: Tulburări ale comportamentului alimentar (bulimia şi alimentaţia compulsivă), Tulburări afective (tulburarea depresivă majoră şi tulburarea distimică), Tulburări de anxietate (tulburarea de panică, agorafobia, fobia socială, tulburarea de stres posraumatic, tulburarea obsesiv‑compulsivă şi tulburarea de anxietate generalizată), Tulburări în legătură cu o substanţă (abuz/dependenţă de alcool, abuz/dependenţă de medicamente) şi Tulburări somatoforme (tulburarea de somatizare şi ipohondria). Aceste tulburări au fost alese, pentru că s‑au dovedit a cele mai prevalente în studiile epidemiologice pe populaţia generală a Statelor Unite (Kessler şi colab., 1994; Robins şi colab., 1991) şi cel mai frecvent raportate în eşantioanele clinice de dimensiuni mari (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore şi Cooper, 1985; Mezzich, Fabrega şi Coman, 1989; Zimmerman şi Maia, 1999d). Încercările anterioare de a crea scala PDSQ nu au inclus evaluări ale tulburărilor psihotice, ale maniei sau ale tulburării distimice (Zimmerman, Farber şi colab., 1994). Mania şi tulburările psihotice nu au fost evaluate, deoarece aceste tulburări sunt mai frecvente printre pacienţii spitalizaţi, decât în cazul pacienţilor trataţi 42
ambulatoriu. În plus, a existat o anumită doză de scepticism în ceea ce priveşte posibilitatea de a realiza un screening pentru aceste simptome într‑un chestionar auto‑administrat, deoarece aceste sindroame implică prin deniţie lipsa conştientizării, ceea ce distorsionează modul în care simptomele sunt descrise. De asemenea, a fost anticipat faptul că existenţa unei subscale pentru tulburarea distimică ar problematică, deoarece ar prea dicil ca o scală atât de redusă ca dimensiune să diferenţieze între distimie şi tulburarea depresivă majoră cronică. Cercetările ulterioare asupra unor versiuni ale scalei, care au inclus aceste subscale, au conrmat acest scepticism iniţial, astfel că subscalele pentru manie/hipomanie şi distimie au fost eliminate din varianta nală a scalei PDSQ. Pe de altă parte, subscala Tulburări psihotice a fost păstrată, datorită importanţei clinice acordate identicării simptomelor psihotice. Chiar dacă respondenţii care prezintă o tulburare psihotică au obţinut la această subscală scoruri de patru ori mai mari decît cei non‑psihotici, această subscală a prezentat cele mai neadecvate proprietăţi psihometrice dintre cele 13 subscale ale PDSQ. În stabilirea dimensiunilor subscalelor, o provocare continuă a fost reprezentată de dorinţa de a menţine un echilibru între a păstra scala scurtă, astfel încât să poată încorporată în practica clinică de rutină, şi dorinţa de a face scala cât mai cuprinzătoare, astfel încât toate sau majoritatea criteriilor diagnostice să e evaluate. De asemenea, scalele de dimensiuni mai mari tind să aibă proprietăţi psihometrice mai bune. Scala Tulburare depresivă majoră a devenit cea mai lungă (21 itemi), pentru că evaluează ecare dintre cele nouă simptome specicate de Criteriul A pentru un episod depresiv major, acoperind criterii care au componente multiple (de exemplu, criteriul DSM‑IV referitor la perturbarea somnului se referă atât la hipersomnie, cât şi la hiposomnie, aşadar, există două întrebări despre paern‑ul de somn în această subscală). Motivul pentru păstrarea acestui nivel de detaliere constă în semnicaţia potenţială pentru tratament a prezenţei simptomelor vegetative ale depresiei. Durata simptomelor şi reperele temporale Scala PDSQ conţine întrebări referitoare la simptome curente şi recente. Deoarece cerinţele
DSM‑IV legate de durata simptomelor variază în funcţie de tulburare (o săptămână pentru manie/ hipomanie; două săptămâni pentru tulburarea depresivă majoră; o lună pentru tulburarea de panică şi tulburarea de stres posraumatic; trei luni pentru bulimia nervoasă; şase luni pentru fobia socială, tulburarea de anxietate generalizată şi ipohondrie; doi ani pentru tulburarea distimică; mai mulţi ani pentru tulburarea de somatizare; durată minimă nespecicată pentru agorafobie, tulburarea obsesiv‑compulsivă sau pentru abuzul/dependenţa de substanţe), s‑a decis adoptarea unor intervale temporale multiple. Ar fost prea derutant şi ciudat să respectăm toate cerinţele DSM‑IV referitoare la durata simptomelor, astfel că acest aspect a fost simplicat prin utilizarea a trei cadre temporale. Cu excepţia a două întrebări, toţi itemii primelor şase subscale (Tulburare depresivă majoră, Tulburare de stres posraumatic, Bulimia, Tulburare obsesiv‑compulsivă, Tulburare de panică şi Tulburări psihotice) se referă la un interval de timp de două săptămâni înainte de data evaluării. Excepţiile sunt reprezentate de primele două întrebări ale subscalei Tulburare de stres posraumatic , care se referă la trăirea directă sau asistarea la un eveniment traumatic în orice moment al vieţii. Intervalul temporal pentru celelalte şapte subscale ( Agorafobie, Fobie socială, Abuz/Dependenţă de alcool, Abuz/Dependenţă de medicamente, Tulburare de anxietate generalizată, Somatizare şi Ipohondrie) este de şase luni înainte de evaluare. Excepţiile sunt reprezentate de ultimele trei întrebări ale subscalei Somatizare , care cer informaţii despre aspecte legate de sănătate sau alte diagnostice pe tot parcursul vieţii. Un interval de timp mai mare a fost ales pentru aceste domenii ale psihopatologiei, deoarece simptomele specice unora dintre aceste tulburări sunt intermitente şi există posibilitatea ca acestea să nu se manifestat în perioada de două săptămâni dinaintea evaluării. De exemplu, problemele asociate cu medicamentele sau alcoolul sunt adesea sporadice, în contrast cu simptomele zilnice, caracteristice tulburării depresive majore. În mod asemănător, situaţiile fobice pot întâlnite în mod neregulat. Simptomele specice tulburării de anxietate generalizată şi ipohondriei sunt evaluate raportat la ultimele şase luni, deoarece DSM‑IV impune această durată pentru aceste diagnostice. Întrebările
subscalei Tulburare distimică se referă la ultimii doi ani. Cu toate acestea, cercetările descrise în secţiunea care urmează nu susţin validitatea subscalei Distimie , astfel că această subscală nu a fost inclusă în varianta nală a scalei PDSQ.
Inteligibilitatea itemilor Este extrem de important ca instrumentele de măsură care urmează să e completate acasă sau în sala de aşteptare a clinicianului să aibă un conţinut uşor de înţeles pentru pacienţi, astfel încât să ofere răspunsuri acurate. Metoda folosită de regulă pentru a analiza acest aspect este calcularea indexului de lizibilitate al instrumentului de măsură (Beckman şi Lueger, 1997). Problema acestei abordări este faptul că lizibilitatea poate calculată cu ajutorul unor formule diferite, iar aceste calcule variate pot duce la rezultate semnicativ diferite. De exemplu, nivelul de lizibilitate al versiunii iniţiale a PDSQ a luat valori între 5,8, conform metodei Flesch‑Kincaid şi 9,2, potrivit formulei Bermuth. Datorită acestor variaţii, s‑a decis analizarea directă a măsurii în care toţi itemii sunt înţeleşi. Participanţi Studiul iniţial. La studiul iniţial au participat 497 de pacienţi cu tulburări psihiatrice trataţi ambulatoriu, care au completat scala PDSQ anonim (aşadar, informaţiile despre diagnosticele lor nu au fost disponibile). Prima pagină a formularului conţine întrebări despre caracteristicile demograce ale respondenţilor. Acest grup a inclus 137 (27,6%) bărbaţi şi 338 (68%) femei, cu vârste cuprinse între 18 şi 82 ani (M=41,8; SD=13,0). Dintre respondenţii acestui studiu, 1,6% (n=8) au avut un nivel de şcolarizare sub cel liceal; 3,4% (n=17) nivel liceal; 60,8% (n=302) au fost absolvenţi de liceu sau cu studii echivalente acestui nivel şi 32,8% (n=163) au fost absolvenţi de universitate. Numărul de chestionare date spre completare nu a fost monitorizat în mod sistematic. În consecinţă, nu s‑au putut compara caracteristicile demograce ale respondenţilor care au participat cu cele ale respondenţilor care nu au participat la studiu. Studiul replicativ. Replicarea studiului privind nivelul de inteligibilitate al itemilor a 43
inclus 404 pacienţi psihiatrici trataţi ambulatoriu. La fel ca în primul studiu, respondenţii au completat scala în mod anonim, astfel că informaţiile despre diagnosticele lor psihiatrice nu au putut obţinute. Grupul a inclus 109 (27%) bărbaţi şi 283 (70%) femei, cu vârste cuprinse între 18 şi 91 de ani (M=42,0; AS=14,1). Dintre respondenţii acestui studiu, 2,2% (n=9) au avut un nivel educaţional sub nivelul liceal; 9,4 % (n=38) au avut studii de nivel liceal; 63,1% (n=255) au absolvit liceul sau o instituţie de învăţământ echivalentă, iar 23,3% au fost absolvenţi de studii superioare. Compoziţia etnică a eşantionului a fost următoarea: 83,7% (n=338) caucazieni; 4,7% (n=19) afro‑americani; 3,5% (n=14) hispanici; 1,0% (n=4) asiatici; 3,0% (n=12) portughezi şi 3% (n=8) alte etnii sau combinaţii între etniile anterior menţionate. Au existat informaţii lipsă doar pentru un număr mic de respondenţi (gen, n=12; educaţie, n=8; vârstă, n=4; etnie, n=9). Respondenţii au fost rugaţi să completeze scala în sala de aşteptare, înainte de întâlnirea stabilită.
de persoanele care au declarat că au înţeles itemii scalei, dar fără a analizat atent conţinutul lor. Persoanele care au indicat că au înţeles mai mult de jumătate dintre itemii fără sens au fost excluse din analiza inteligibilităţii scalei. Instrucţiunea privind completarea chestionarului pentru a stabili inteligibilitatea itemilor a fost următoarea: „Construim un chestionar care să‑i ajute pe clinicieni la evaluarea pacienţilor. Am dori să ne ajutaţi să stabilim dacă întrebările sunt uşor de înţeles. Pe următoarele patru pagini, vă rugăm să încercuiţi ÎNŢELEG sau NU ÎNŢELEG, pentru a indica dacă aţi înţeles semnicaţia întrebărilor. Nu vă cerem să evaluaţi măsura în care dumneavoastră aţi resimţit aceste simptome”. Studiul replicativ. Cei 33 de itemi noi sau modicaţi ai scalei PDSQ, stabiliţi în primul studiu asupra inteligibilităţii itemilor, au fost amestecaţi cu 6 dintre cei 10 itemi fără sens, folosiţi în primul studiu, obţinându‑se un total de 39 de itemi. Instrucţiunile pentru completarea formularului au fost identice cu cele utilizate în primul studiu asupra inteligibilităţii itemilor.
Instrumente Rezultate Studiul iniţial. Versiunea scalei PDSQ care a fost utilizată în studiul iniţial a cuprins 112 întrebări care evaluau 16 tulburări grupate în cinci domenii: tulburări ale comportamentului alimentar (bulimia şi tulburarea de alimentaţie compulsivă), tulburări ale dispoziţiei (tulburarea depresivă majoră, mania/hipomania şi tulburarea distimică), tulburări de anxietate (tulburarea de panică, agorafobia, tulburarea de stres posraumatic, tulburarea obsesiv‑compulsivă, tulburarea de anxietate generalizată şi fobia socială), consum de substanţe (abuz/dependenţă de alcool, abuz/dependenţă de medicamente) şi tulburări somatoforme (tulburarea de somatizare şi ipohondria). În plus, au existat şase itemi destinaţi să detecteze prezenţa unei tulburări psihotice. De asemenea, zece întrebări fără sens au fost introduse printre cei 112 itemi iniţiali ai scalei. Aceste 10 întrebări fără sens au fost formulate în mod similar celorlalte întrebări ale scalei PDSQ, dar scopul lor este de a greu de înţeles (de exemplu, „Aţi întâmpinat probleme gândind moale aproape în ecare zi în ultimele două săptămâni?”). Itemii fără sens au fost introduşi, pentru a controla distorsiunea generată 44
Studiul iniţial. Pentru a stabili claritatea itemilor, în primul rând, au fost analizate răspunsurile la itemii fără sens. Itemii fără sens, înţeleşi de mai mult de jumătate din eşantion, au fost excluşi din analize. Apoi, respondenţii care au indicat că au înţeles mai mult de jumătate dintre itemii fără sens rămaşi au fost excluşi. În cele din urmă, respondenţii care au rămas şi care au înţeles ecare întrebare a scalei PDSQ au fost luaţi în calcul. În prealabil, s‑a stabilit că itemii care nu sunt înţeleşi de mai mult de 5% din eşantion vor reformulaţi. După ce au fost culese date despre inteligibilitatea itemilor de la 67 de respondenţi, a fost realizată o analiză preliminară. Trei dintre cei 10 itemi fără sens au fost înţeleşi de aproximativ 50% dintre respondenţi (70,1% au înţeles întrebarea „Aţi manifestat izbucniri delirante puternice?”; 49,7% au înţeles întrebarea „Aţi manifestat amnezie de regresie legată de un eveniment traumatic?”; şi 49,3% au înţeles „Aţi manifestat izbucniri delirante puternice după un episod de alimentaţie compulsivă?”). Aceşti trei itemi fără sens au fost, aşadar,
excluşi din analizele ulterioare, rezultând un număr de şapte itemi fără sens care au putut utilizaţi. Optsprezece respondenţi (26,9%) au indicat faptul că au înţeles mai mult de jumătate dintre cei şapte itemi fără sens rămaşi, ind, prin urmare, excluşi din analize. Nu au existat diferenţe demograce între respondenţii care au fost incluşi sau excluşi din analiza inteligibilităţii itemilor. În cazul celor 49 de respondenţi rămaşi, 9 dintre cele 112 întrebări nu au fost înţelese de mai mult de 5% din eşantion. Cei şase itemi care nu au fost înţeleşi de mai mult de 6% dintre respondenţi au fost modicaţi. Doi itemi care nu au fost înţeleşi de 6,1% dintre respondenţi au fost reţinuţi fără modicări, datorită faptului că se refereau la simptome de bază, iar modalităţile de formulare a acestora au fost limitate. Un item a fost eliminat. Atât itemii modicaţi, cât şi cei rămaşi neschimbaţi au fost amestecaţi cu cei 10 itemi fără sens şi au fost analizaţi, din perspectiva inteligibilităţii lor, pe un eşantion de 430 de respondenţi. (Datorită unei erori, doi dintre itemii clinici nu au fost incluşi în formular). Înca o dată, trei dintre cei zece itemi fără sens au fost înţeleşi de peste 50% dintre respondenţi (70% au înţeles întrebarea „Aţi manifestat izbucniri delirante puternice intermitente?”; 50,8% au înţeles „Consumul dumneavoastră de medicamente v‑a cauzat momente de luciditate diminuată?” şi 50,6% au înţeles întrebarea „Aţi consultat medicul frecvent datorită unor amintiri zice nereale?”). Aceşti trei itemi fără sens au fost, în consecinţă, excluşi, rămânând şapte itemi fără sens utilizabili. În acest studiu, 128 dintre respondenţi (29,8%) au indicat că au înţeles mai mult de jumătate dintre cei şapte itemi fără sens şi au fost, astfel, excluşi din analiză. Alţi 16 pacienţi au fost excluşi, pentru că nu au răspuns la unii itemi fără sens. Toţi itemii clinici au fost înţeleşi de cel puţin 95% dintre cei 286 de respondenţi rămaşi. Pentru a examina inuenţa factorilor demograci asupra inteligibilităţii, a fost calculat un index total de inteligibilitate, care reprezintă numărul total al itemilor PDSQ înţeleşi de către respondenţi. Dintre toţi cei 110 itemi, numărul mediu de itemi înţeleşi a fost 109,2 (AS=1,8). Nu s‑au identicat asocieri statistice între acest index şi vârstă, sex, statut marital, educaţie sau rasă.
Rezultatele acestui studiu iniţial asupra inteligibilităţii itemilor au sugerat faptul că itemii acestei versiuni a scalei PDSQ au fost formulaţi la un nivel pe care majoritatea indivizilor, cărora li s‑ar putea cere să completeze scala, l‑ar înţelege. Desigur, aceste rezultate trebuie interpretate în contextul caracteristicilor demograce ale respondenţilor care au completat scala. Doar 5% dintre pacienţi nu au obţinut o diplomă de bacalaureat, iar o treime reprezintă absolvenţi de colegiu. Cu toate acestea, nu a existat nici măcar o tendinţă vagă care să indice că inteligibilitatea itemilor s‑a asociat cu nivelul educaţional al respondenţilor. Studiul replicativ. În studiul replicativ, doi dintre cei şase itemi fără sens au fost înţeleşi de mai mult de 50% dintre respondenţi (52,3% au înţeles întrebarea „Aţi prezentat în mod exact păreri schimbătoare despre propria dumneavoastră persoană în majoritatea zilelor în ultimii doi ani?” şi 54,0% au înţeles „Aţi avut revelaţii fantomă legate de un eveniment traumatic?”). Aceşti doi itemi fără sens au fost excluşi, rezultând un număr total de patru itemi fără sens utilizabili. Dintre cei 392 de respondenţi incluşi în acest studiu, cei 121 (30,9%), care au indicat că au înţeles mai mult de jumătate dintre cei patru itemi fără sens, au fost excluşi din analizele ulterioare. Datele obţinute de la cei 271 de respondenţi rămaşi au indicat că 31 dintre cei 33 de itemi noi sau modicaţi au fost înţeleşi de mai mult de 95% din eşantion. Cei doi itemi nu au fost înţeleşi de 5,9% şi, respectiv, 7,4% din eşantion. Deoarece nu a putut găsită o modalitate mai simplă de a formula itemii, au fost păstraţi în forma iniţială. La fel ca în studiul iniţial, a fost analizată inuenţa factorilor demograci asupra indexului total de inteligibilitate. Dintre cei 33 de itemi ai scalei, numărul mediu de itemi înţeleşi a fost 32,6 (AS=1,4). Nu s‑a obţinut nicio asociere între inteligibilitate şi vârsta, sexul, statutul marital sau rasa respondenţilor. O analiză de varianţă unifactorială asupra factorului educaţie a furnizat rezultate semnicative (F=2,9, df =5, 362, p<0,05). Testele follow‑up Duncan Muliple‑Range au arătat că respondenţii care au absolvit liceul au înţeles semnicativ mai puţini itemi decât cei care au urmat un colegiu (32,2 ± 2,2 vs. 32,8 ± 0,8) şi decât cei care au urmat cursuri postuniversitare (32,2 ± 2,2 vs. 32,8 ± 0,5). Diferenţa medie pentru o jumătate de item nu a fost semnicativă 45
Tabelul 3 Caracteristici demograce şi clinice ale pacienţilor trataţi în unităţi psihiatrice ambulatorii care au participat la studiile de delitate şi validitate ale scalei PDSQ Studiu iniţiala
Studiu replicativ b
40,4 (14,8)
39,9 (14,4)
Vârstă Media Sex Feminin Masculin Educaţie <12 ani Absolvenţi de liceu sau cu diplomă echivalentă Studii superioare parţiale Absolvenţi de studii superioare Statut marital Căsătorit Cu partener stabil Văduv Separat Divorţat Necăsătorit Rasă/etnie Albă Afro‑americană Hispanică Asiatică Portugheză Alta Diagnostic conform DSM-IVc Tulburare depresivă majoră Tulburare afectiv bipolară I Tulburare afectiv bipolară II Tulburare distimică Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de panică fără agorafobie Tulburare de panică cu agorafobie Fobie socială Fobie specică Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de stres posaumatic Tulburare de adaptare Schizofrenie Tulburare schizoafectivă Bulimie nervoasă Alimentaţie compulsivă Dependenţă/Abuz de alcool Consum/Dependenţă de medicamente Tulburare de somatizare Tulburare somatoformă nediferenţiată Ipohondrie
n
%
n
%
448 283
61,3 38,7
642 352
64,6 35,4
59 217 280 167
8,2 30,0 38,7 23,1
112 265 327 277
11,4 27,0 33,4 28,2
322 21 28 49 99 200
44,8 2,9 3,9 6,8 13,8 27,8
413 49 26 57 162 267
42,4 5,0 2,7 5,9 16,6 27,4
640 29 11 3 21 14
89,1 4,0 1,5 0,4 2,9 2,1
836 38 30 10 29 15
87,3 4,0 3,1 1,0 3,o 1,6
373 9 21 44 56 33 91 152 53 55 87 50 2 6 6 13 36 27 3 11 5
51,0 1,2 2,9 6,0 7,7 4,5 12,4 20,8 7,2 7,5 11,9 6,8 0,3 0,8 0,8 1,8 4,9 3,7 0,4 1,5 0,7
535 11 10 51 123 32 129 146 77 50 92 78 6 4 8 12 65 38 4 18 12
53,8 1,0 1,1 5,1 12,4 3,2 13,0 14,7 7.7 5,0 9,3 7,8 0,6 0,4 0,8 1,0 6,5 3,9 0,4 1,8 1,2
N=732. Date lipsă: sex (n=1), educaţie (n=9), statut marital (n=13), rasă/etnie (n=2). bN=994. Date lipsă: educaţie (n=13), statut marital (n=20), rasă/etnie (n=36) şi vârstă (n=9). cParticipanţii ar putut primi mai mult de un singur diagnostic. a
46
din punct de vedere clinic, nici toate celelalte comparaţii follow‑up nu au fost semnicative. Rezultatele au indicat faptul că atât itemii noi, cât şi cei modicaţi au fost bine înţeleşi.
Fidelitatea şi validitatea scalei Fidelitatea şi validitatea scalei PDSQ au fost analizate, în primă instanţă, utilizând itemii care au fost reformulaţi în studiul iniţial asupra inteligibilităţii itemilor. S‑a stabilit apriori că scala va ranată pe baza rezultatelor obţinute în primul studiu de delitate şi validitate şi că va realizat un studiu replicativ, utilizând setul de itemi astfel modicaţi. O trăsătură importantă a procesului de construire a scalei a fost faptul că, înaintea examinării caracteristicilor psihometrice ale scalei, au fost stabilite criterii cantitative pentru modicarea itemilor şi a subscalelor. Criteriile pentru modicarea subscalelor şi a itemilor Criteriile folosite pentru modicarea itemilor sunt enumerate în Anexa C. Deoarece nu există un consens referitor la ce înseamnă un coecient de delitate sau de validitate acceptabil, orice punct de secţiune folosit pentru a orienta procesul de revizuire este într‑o anumită măsură arbitrar. Pragurile de modicare alese au fost inuenţate de lucrările experţilor în domeniul construcţiei de scale (Cohen, 1988; Cortina, 1993; Nunnaly şi Bernstein, 1994). Au existat situaţii în care anumite subscale sau itemi nu au trecut un criteriu de modicare. După mai multe analize, unii dintre aceşti itemi nu au fost excluşi, deoarece măsurau criterii diagnostice de bază, conform DSM‑IV, iar alternativele de formulare au fost limitate. Participanţi Studiul iniţial. Pentru cel dintâi studiu de delitate şi validitate, 732 de pacienţi psihiatrici trataţi ambulatoriu au completat scala PDSQ formată din 112 itemi, înaintea şedinţei de evaluare. Caracteristicile demograce şi diagnostice ale eşantionului sunt prezentate în tabelul 3. Toţi respondenţii au fost diagnosticaţi conform DSM‑IV, iar diagnosticele au fost realizate fără a cunoaşte rezultatele la scala PDSQ. Dintre
aceştia, 500 au fost, de asemenea, intervievaţi cu ajutorul interviului SCID. Diagnosticele pentru respondenţii rămaşi s‑au bazat pe un interviu clinic nestructurat. Majoritatea respondenţilor au fost caucazieni, de gen feminin, căsătoriţi sau necăsătoriţi, cu studii superioare. Vârsta medie a eşantionului a fost de 40,4 ani (AS=14,8). Cele mai frecvente diagnostice conform DSM‑IV au fost: tulburare depresivă majoră (51,0%), fobie socială (20,8%), tulburare de panică (16,9%) şi tulburare de stres posraumatic (11,9%). Studiul replicativ. În studiul replicativ, 994 de pacienţi trataţi în secţiile ambulatorii de psihiatrie au completat scala PDSQ cu 139 de itemi, înaintea şedinţei de evaluare iniţială. La fel ca în studiul iniţial, toţi respondenţii au fost diagnosticaţi conform criteriilor DSM‑IV. Pentru 517 respondenţi evaluarea diagnostică a cuprins interviul SCID; diagnosticele pentru ceilalţi respondenţi au avut la bază evaluări clinice nestructurate. Toate diagnosticele au fost stabilite fără a cunoaşte rezultatele la scala PDSQ. Tabelul 3 prezintă caracteristicile demograce şi diagnostice ale eşantionului. La fel ca în primul studiu, majoritatea respondenţilor au fost caucazieni, de gen feminin, căsătoriţi sau nu, cu studii superioare. Cele mai frecvente diagnostice DSM‑IV au fost: tulburare depresivă majoră (53,8%), fobie socială (14,7%), tulburare de panică (16,2%), tulburare de anxietate generalizată (12,4%) şi tulburare de stres posraumatic (9,3%). Instrumente Studiul iniţial. Persoanele care s‑au prezentat pentru o evaluare iniţială la Serviciul ambulatoriu de sănătate comportamentală din cadrul Spitalului Rhode Island au fost rugate să completeze scala PDSQ ca parte a documentaţiei iniţiale. Atunci când şi‑au programat şedinţa, pacienţilor li s‑a spus să sosească mai devreme, pentru a completa nişte formulare standard. Completarea scalei PDSQ a durat 15‑20 minute, iar administrarea sa nu a întrerupt practica clinică obişnuită. Testul a fost aplicat pentru a evalua validitatea scalei PDSQ, prin analizarea relaţiei dintre scorurile la subscale şi diagnosticele psihiatrice, astfel încât clinicienii nu au fost informaţi cu privire la răspunsurile pacienţilor la întrebările scalei. Pentru a examina validitatea concurentă a subscalelor PDSQ, 237 dintre cei 732 de 47
respondenţi au completat acasă o baterie de teste la aproximativ patru zile (AS=13,7) după completarea scalei PDSQ. Broşura a inclus următoarele instrumente: 1. Bulimie: subscala Bulimie a Inventarului tulburărilor de comportament alimentar (Eating Disorder Inventory , EDI; Garner, Olmstead şi Polivy, 1983); 2. Depresie: Inventarul de depresie Beck ( Beck Depression Inventory , BDI; Beck, Rush, Shaw şi Emery, 1979); 3. Manie: Inventarul de autoevaluare a maniei (Self‑Rated Mania Inventory , SRMI; Shugar, Schertzer, Toner şi DiGasbarro, 1992); 4. Fobie socială: Scala de evaluare a fricii de evaluare negativă (Brief Fear of Negative Evaluation Scale , Leary, 1983) şi subscala Fobie socială a Chestionarului de evaluare a fricii (Fear Questionnaire , FQ; Marks şi Mathews, 1979); 5. Teamă agorafobică: subscala Agorafobie a Chestionarului de evaluare a fricii (Fear Questionnaire , FQ; Marks şi Mathews, 1979) şi subscala Agorafobie a Inventarului de fobie socială şi anxietate (Social Phobia and Anxiety Inventory , SPAI; Turner, Beidel, Dancu şi Stanley, 1989); 6. Tulburarea de stres posraumatic: Scala Tulburarea de stres posraumatic (Posraumatic Stress Disorder Scale ; Foa şi colab., 1993); 7. Tulburare obsesiv‑compulsivă: Chestio‑ narul Maudsley de evaluare a obsesiei şi compulsiei ( MaudsleyObssesion‑Compulsion Questionnaire , MOCQ; Hodgson şi Rachman, 1977); 8. Cogniţii tipice în anxietatea generalizată: Scala Penn State de evaluare a îngrorării (Penn Sates Worry Scale ; Meyer, Miller, Metzger şi Borkovec, 1990); 9. Simptome de anxietate comune în atacurile de panică: Inventarul de anxietate Beck (Beck Anxiety Inventory ; Beck, Brown, Epstein şi Steer, 1988); 10. Tulburări psihotice: subscalele Psihoză şi Paranoia ale Testului de evaluare a simptomelor (Symptom‑Rating Scale , SRT; Kellner, 1985);
48
Consum de alcool: Testul Michigan de screening pentru alcool ( Michigan Alcohol Screening Test , MAST; Selzer, 1971); 12. Consum de droguri: Testul de screening pentru abuzul de droguri (Drug Abuse Screening Test , DAST; Skinner, 1982); 13. Ipohondrie: Indexul Whitely (Pilowsky, 1967); 14. Somatizare: Chestionarul de screening pentrutulburarea de somatizare (Somatization Disorder screening questionnaire ; Othmer şi DeSouza, 1985; Swartz şi colab., 1986).
11.
Aceste scale au fost folosite frecvent în cercetare, iar delitatea şi validitatea lor au fost dovedite. Trei indici de validitate ( Fobie socială, Agorafobie şi Somatizare) au fost construiţi prin combinarea scorurilor celor două instrumente de dimensiuni reduse, folosite pentru ecare construct. Respondenţii şi‑au dat consimţământul pentru a completa chestionarele, în cunoştinţă de cauză. Deoarece scala PDSQ măsoară starea emoţională, răspunsurile pot suferi modicări pe parcursul tratamentului activ. Aşadar, delitatea test‑retest a fost analizată cu ajutorul pacienţilor, care au completat scala la mai puţin de o săptămână după prima administrare. Aceşti respondenţi au completat scala înainte şi după o şedinţă de tratament. După şedinţă, au fost rugaţi să ia scala acasă, să o completeze încă o dată şi să o trimită înapoi prin poştă, într‑un plic plătit autoadresat. Li s‑a spus că scopul celei de‑a doua administrări este de a testa performanţa scalei, nu de a le pune la îndoială sinceritatea sau veridicitatea răspunsurilor lor. Studiul replicativ. Cei 33 de itemi modicaţi au fost alăturaţi itemilor din primul studiu rămaşi neschimbaţi, obţinându‑se o formă a scalei identică celei actuale, cu excepţia faptului că includea un item în plus pe subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă . Numărul de itemi ai celor 15 subscale PDSQ au fost: Agorafobie (11), Abuz/Dependenţă de alcool (6), Bulimie (10), Abuz/Dependenţă de medicamente (6), Tulburare distimică (7), Tulburare de anxietate generalizată (10), Ipohondrie (5), Tulburare depresivă majoră (21), Manie/Hipomanie (6), Tulburare obsesiv‑compulsivă (8), Tulburare de panică (8), Tulburare de stres posraumatic (15), Tulburări psihotice (6), Fobie socială (15) şi Somatizare (5). Instrumentele,
metodele şi analiza datelor aplicate în primul studiu, pentru a stabili delitatea şi validitatea scalei, au fost repetate în studiul replicativ, cu o singură excepţie. În studiul de replicare, scala PDSQ a fost administrată pentru prima dată în biroul medicului, înainte de evaluarea diagnostică, iar retestul a fost completat după întâlnirea în care s‑a realizat evaluarea iniţială. În studiul iniţial, care investiga delitatea test‑retest, pacienţii se aau în cursul tratamentului. Astfel, studiul replicativ a furnizat o reprezentare mai acurată a performanţelor scalei PDSQ, atunci când este aplicată la momentul primei prezentări a pacientului la clinică.
Consistenţa internă şi delitatea test-retest Pentru ecare subscală PDSQ legată de un anumit diagnostic, au fost analizate două tipuri de delitate: consistenţa internă şi delitatea test‑retest. Valorile acestor măsurători observate în cazul participanţilor la studiul iniţial, precum şi cele observate în studiul replicativ, sunt prezentate în tabelul 4. Consistenţa internă, care este o estimare a omogenităţii scalei, a fost evaluată pentru ecare subscală, cu ajutorul indicelui alpha Cronbach. În calcularea valorii alpha, o parte a numitorului din cadrul ecuaţiei reprezintă varianţa totală a tuturor itemilor care contribuie la scală şi se calculează doar atunci când există răspunsuri la toţi itemii scalei.
Tabelul 4 Fidelitatea scorurilor la subscalele PDSQ obţinute de pacienţii psihiatrici trataţi ambulatoriu Studiu iniţial
Subscala PDSQ Tulburare depresivă majoră Tulburare distimică Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Manie/Hipomanie Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/Dependenţă de alcool Abuz/Dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
Studiu replicativ
Consistenţă internăª
Corelaţie test-retestb
Consistenţă internăc
Corelaţie test-retestd
0,87 0,88 0,86 0,81 0,84 0,84 0,80 0,89 0,90 0,90 0,92 0,95 0,84 0,73 0,88
0,94 0,89 0,93 0,66 0,93 0,94 0,73 0,90 0,85 0,95 0,96 0,98 0,81 0,97 0,86
0,88 0,88 0,94 0,91 0,83 0,91 0,76 0,66 0,90 0,93 0,87 0,89 0,89 0,66 0,85
0,92 0,77 0,81 0,78 0,85 0,86 0,61 0,73 0,85 0,86 0,89 0,93 0,79 0,82 0,72
Notă: Scala PDSQ utilizată în studiul replicativ este identică versiunii curente a scalei, cu excepţia faptului că include subscalele Tulburare distimică şi Manie/ Hipomanie , plus un item adiţional în subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă. Toate corelaţiile test‑retest sunt semnicative la p<0,001. ªDatorită datelor lipsă, mărimea eşantioanelor folosite pentru calcularea coecientului alpha Cronbach a variat între 613 şi 701. b63 de pacienţi au completat scala PDSQ la o săptămână de la prima administrare. Datorită itemilor lipsă din unele dintre subscale la unul dintre momentele completării scalei, dimensiunile eşantioanelor au variat între 61 şi 63. cDatorită datelor lipsă, mărimea eşantioanelor folosite pentru calcularea coecientului alpha Cronbach a variat între 803 şi 923. d185 pacienţi au completat scala PDSQ la o săptămână de la prima administrare. Datorită itemilor lipsă din unele dintre subscale la unul dintre momentele completării scalei, dimensiunile eşantioanelor au variat între 164 şi 171. 49
Tabelul 5 Fidelitatea şi validitatea scorurilor la itemii scalei PDSQ obţinute de pacienţii psihiatrici trataţi ambulatoriu Media corelaţiilor Studiu replicativ
Studiu iniţial
Tulburare depresivă majoră
0,75
Cu propria scală b 0,46
Tulburare distimică Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Manie/Hipomanie Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/Dependenţă de alcool Abuz/Dependenţă de medicamented Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
0,71 0,78 0,67 0,80 0,79 0,67 0,88 0,75 0,76 0,83 ‑ 0,71 0,92 0,72
0,65 0,65 0,61 0,55 0,63 0,56 0,70 0,63 0,64 0,77 0,85 0,63 0,48 0,72
Test‑rest ª
Cu alte scalec
0,75
Cu propria scală b 0,45
0,59 0,61 0,65 0,67 0,66 0,50 0,56 0,66 0,68 0,71 0,83 0,58 0,70 0,61
0,65 0,67 0,68 0,55 0,69 0,51 0,41 0,64 0,64 0,67 0,72 0,62 0,42 0,67
0,21 0,19 0,12 0,21 0,23 0,10 0,16 0,20 0,21 0,03 0,07 0,23 0,18 0,20
Cu alte scalec
Test‑rest ª
0,15 0,20 0,25 0,27 0,31 0,22 0,24 0,35 0,31 0,29 0,26 0,32 0,18 0,25 0,31
0,15
Notă: Scala PDSQ utilizată în studiul replicativ este identică versiunii curente a scalei, cu excepţia faptului că include subscalele Tulburare distimică şi Manie/Hipomanie , plus un item adiţional pe subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă. aMedia coecienţilor de delitate test‑retest (kappa) pentru itemii subscalelor. bMedia corelaţiilor ajustate dintre item şi scală. cMedia corelaţiilor item/scală dintre ecare item al subscalei şi toate celelalte subscale. De exemplu, subscala Bulimie/ Alimentaţie compulsivă este formată din 10 itemi. S‑au calculat corelaţiile dintre ecare item şi celelalte 14 subscale. Media celor 140 de corelaţii obţinute în cadrul studiului replicativ a fost de 0,12. dÎn studiul iniţial asupra delităţii test‑retest, toţi itemii acestei subscale au avut o frecvenţă relativă sub 5%.
Aşadar, toate cazurile în care lipseau unul sau mai multe răspunsuri la itemi au fost excluse din analiză (Cronbach, 1990). Studiul iniţial. După cum se poate vedea în tabelul 4, subscalele PDSQ sunt caracterizate de un nivel bun spre excelent al consistenţei interne. Coecientul alpha Cronbach a fost mai mare de 0,80 pentru toate subscalele, cu excepţia subscalei Somatizare. Media coecienţilor alpha a fost de 0,86 (mediana=0,88; intervalul=între 0,73 şi 0,95). În studiul iniţial, 63 de pacienţi au completat scala la mai puţin de o săptămână după prima administrare. Intervalul mediu între completarea celor două scale PDSQ a fost de 4,8 zile (AS=9,4). După cum indică tabelul 4, coecienţii de corelaţie test‑retest au avut 50
o valoare de 0,80 sau mai mare pentru toate subscalele, mai puţin Manie/Hipomanie şi Bulimie/ Alimentaţie compulsivă. Media coecienţilor de corelaţie test‑retest a fost de 0,89 (mediana=0,90; interval=0,66‑0,98). Informaţiile relevante pentru delitatea test‑retest a scorurilor la itemii individuali ai scalei PDSQ sunt prezentaţi în tabelul 5, atât pentru studiul iniţial, cât şi pentru cel replicativ. Dintre cei 112 itemi ai scalei utilizaţi în studiul iniţial, 27 nu au obţinut o frecvenţă minimă a răspunsurilor pozitive de 5% şi, în consecinţă, nu au fost supuşi analizei delităţii test‑retest a itemilor. Aproape toţi (n=83 sau 97,6%) dintre cei 85 de itemi rămaşi au obţinut un coecient test‑retest kappa peste 0,50 (criteriul 3 de
modicare a itemilor), iar media coecienţilor kappa a fost 0,76 (mediana=0,76, interval=între 0,67 şi 0,92). Pentru ecare subscală, media coecienţilor kappa ai itemilor a fost peste 0,65. Studiul replicativ. La fel ca în studiul iniţial, în studiul replicativ majoritatea subscalelor PDSQ au demonstrat o consistenţă internă bună şi excelentă (vezi tabelul 4). Subscala Somatizare a înregistrat din nou valori scăzute ale coecientului de consistenţă internă (alpha Cronbach=0,66), de data aceasta alături de subscala Manie/Hipomanie (0,76) şi Tulburări psihotice (0,66). Media coecienţilor alpha pentru toate cele 15 subscale a fost de 0,85 (mediana=0,88; interval=între 0,66 şi 0,94).
Două sute cincisprezece pacienţi au completat scala PDSQ pentru a doua oară, după o medie de 1,6 zile (AS=5,3) de la prima administrare a instrumentului. Fidelitatea a fost analizată în cazul a 185 de respondenţi, care au completat a doua oară scala la mai puţin de o săptămână faţă de prima administrare (adică la mai puţin de o săptămână după ce au început tratamentul). Coecienţii de delitate test‑retest au fost mai mari de 0,80 pentru nouă subscale şi sub 0,80 pentru subscalele Bulimie/Alimentaţie compulsivă , Tulburare distimică , Tulburare de anxietate generalizată , Ipohondrie, Manie/Hipomanie şi Tulburări psihotice (vezi tabelul 4). Media
Tabelul 6 Corelaţiile dintre scorurile la subscalele PDSQ şi măsurători ale altor sindroame Corelaţia Studiul iniţialª
Tulburare depresivă majoră Tulburare distimică Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Manie/Hipomanie Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/Dependenţă de alcool Abuz/Dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
Cu un instrument de măsură al unui sindrom similarc 0,71 0,44 0,56 0,35 0,48 0,53 0,13 0,25 0,44 0,48 0,30 0,15 0,51 0,48 0,48
Cu instrumente de măsură a altor sindroamed 0,35 0,27 0,26 0,09 0,24 0,26 0,05 0,13 0,22 0,22 0,03 0,02 0,24 0,17 0,16
Studiul replicativb Cu un Cu instrument instrumente de de măsura a măsură a altor unui sindrom sindroame d similar c 0,77 0,32 0,45 0,30 0,70 0,32 0,74 0,17 0,64 0,28 0,68 0,33 0,51 0,09 0,58 0,27 0,73 0,34 0,72 0,32 0,61 0,00 0,53 0,08 0,67 0,35 0,57 0,29 0,69 0,24
Notă. Toţi coecienţii de corelaţie dintre măsurători ale unor sindroame similare sunt semnicativi din punct de vedere statistic la p < 0,001. Scala PDSQ utilizată în studiul replicativ este identică versiunii curente a scalei, cu excepţia faptului că include subscalele Tulburare distimică şi Manie/Hipomanie , plus un item adiţional pe subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă. aUn număr de 204 pacienţi au completat broşura care conţine scalele de validare, la un interval de o săptămână de la administrarea scalei PDSQ. Datorită datelor lipsă, dimensiunea eşantionului în cadrul matricii de corelaţie 15 x15 a variat între 170 şi 201. bUn număr de 361 de pacienţi au completat broşura care conţine scalele de validare, la un interval de o săptămână de la administrarea scalei PDSQ. Datorită datelor lipsă, dimensiunea eşantionului în cadrul matricii de corelaţie 15 x15 a variat între 318 şi 355. cInstrumentul folosit pentru validare în cazul ecărui sindrom este notat în text. dValoarea reprezintă media celor 14 corelaţii dintre subscala x din cadrul PDSQ şi scalele folosite pentru a valida celelalte 14 subscale. 51
coecienţilor de corelaţie test‑retest a fost de 0,81 (mediana=0,82; interval=între 0,61 şi 0,93). Doi dintre itemii PDSQ au primit răspunsuri armative sub rata minimă de 5%; aşadar, aceşti itemi nu au fost incluşi în analiza delităţii test‑retest a itemilor. Pentru ceilalţi itemi, coecientul kappa mediu a avut o valoare de 0,66. Tabelul 5 prezintă, de asemenea, faptul că pentru 14 dintre cele 15 subscale ale PDSQ (toate cu excepţia Maniei/Hipomaniei), media coecienţilor kappa ai itemilor a depăşit valoarea de 0,55. Majoritatea itemilor au obţinut un coecient kappa peste 0,50 (n=131 sau 95,6%).
Validitatea discriminativă şi validitatea convergentă O scală multidimensională care evaluează dimensiuni distincte trebuie să prezinte o validitate discriminativă şi convergentă adecvată, atât la nivelul itemilor, cât şi la nivelul subscalelor. La nivelul itemilor, acest lucru înseamnă că valoarea corelaţiei dintre un item şi subscala din care provine trebuie să e mai mare decât corelaţia dintre acel item şi alte subscale. De exemplu, ecare item din subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă ar trebui să coreleze mai bine cu scorul total la subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă decât cu scorul total al unei alte subscale, cum ar Abuz/Dependenţă de alcool sau Tulburare depresivă majoră . La nivelul subscalelor, acest lucru înseamna că valoarea corelaţiei unei subscale cu o altă măsurătoare a aceluiaşi construct este mai mare decât corelaţia subscalei cu măsurători ale unor constructe diferite. Studiul iniţial. Pentru a stabili validitatea discriminativă şi cea convergentă, au fost calculaţi toţi coecienţii de corelaţie dintre ecare item şi ecare subscală PDSQ. S‑au calculat media corelaţiilor ajustate dintre itemi şi subscalele din care provin şi media corelaţiilor dintre itemi şi alte subscale. De exemplu, media celor nouă corelaţii dintre ecare item al subscalei Tulburare obsesiv‑compulsivă şi scorul total la subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă a fost comparată cu cele 126 de corelaţii dintre ecare item al acestei subscale şi celelalte 14 scoruri totale ale celorlalte subscale. Rezultatele acestei proceduri sunt prezentate în tabelul 5. Pentru majoritatea itemilor din studiul iniţial (n=101 sau 90,2%), corelaţia dintre itemi şi subscalele din care fac 52
parte a fost mai mare decât ecare dintre cele 14 corelaţii dintre itemi şi celelalte subscale. Pentru ecare subscală, media corelaţiilor dintre itemi şi subscalele de provenienţă (pentru toţi itemii subscalei) a fost de două până la patru ori mai mare decât corelaţiile dintre itemi şi celelalte subscale (vezi tabelul 5). În cazul tuturor itemilor şi subscalelor, media corelaţiei item/subscala din care provine itemul a fost de 0,65, iar media corelaţiei item/celelalte subscale a fost de 0,28. Într‑o accepţiune mai tradiţională (Campbell şi Fiske, 1959), validitatea convergentă şi cea discriminativă au fost analizate prin compararea corelaţiilor dintre ecare subscală PDSQ cu alte măsurători ale aceluiaşi construct şi, respectiv, cu măsurători ale unor constructe diferite. De exemplu, subscala Bulimie/Alimentaţie compulsivă ar trebui să coreleze mai puternic cu subscala Bulimie din cadrul Inventarului tulburărilor de comportament alimentar (EDI), decât cu măsurători ale alcoolismului (MAST), depresiei (BDI) sau ale fobiilor (FQ). Pentru a reduce impactul asupra schimbărilor stării psihice, analizele validităţii convergente şi discriminative s‑au limitat la cei 204 respondenţi care au completat chestionarele de evaluare a validităţii la mai puţin de o săptămână după completarea scalei PDSQ. După cum se poate observa în tabelul 6, toate scorurile la subscalele PDSQ au corelat semnicativ cu alte măsurători ale acelui grup de simptome şi ecare subscală PDSQ a corelat mai puternic cu scala de validitate care a evaluat aceleaşi simptome decât cu scalele care au evaluat alte grupuri de simptome. De exemplu, subscala Fobie socială a corelat mai puternic cu Scala de evaluare a fricii de evaluări negative decât cu Inventarul de depresie Beck sau cu subscala Bulimie din cadrul Inventarului tulburărilor de comportament alimentar . Cu toate că majoritatea subscalelor PDSQ nu au obţinut o corelaţie de 0,50 cu scala de validitate concordantă (criteriul 3 de modicare a subscalei), diferenţa dintre coecienţii de validitate convergentă şi discriminativă a fost mai mare de 0,20 în cazul tuturor subscalelor, cu excepţia celor care evaluează Tulburarea distimică, Mania/Hipomania, Psihoza şi Abuz/Dependenţă de medicamente. Studiul replicativ. Ca în primul studiu, aproape toţi itemii (97,1%) au înregistrat o corelaţie mai crescută cu subscala din care provin (după înlăturarea varianţei explicate de ecare item pentru subscala de provenienţă) decât cu
toate celelalte subscale. Pentru ecare subscală, media corelaţiilor dintre item şi subscala din care provine itemul a fost de 2 până la 22 de ori mai mare decât media corelaţiilor dintre item şi celelalte subscale (vezi tabelul 5). Luând în calcul toate cele 15 subscale, media corelaţiilor dintre item şi subscala din care provine itemul respectiv a fost de 0,59, iar media corelaţiei dintre itemi şi celelalte subscale a fost de 0,17. Trei sute nouăzeci şi patru de pacienţi au completat acasă o baterie de chestionare la o perioadă medie de 0,6 zile (AS=2,9) după evaluarea iniţială. Datorită motivului descris anterior, analizele s‑au limitat la un număr de 361
de respondenţi, care au completat chestionarele utilizate la validare la mai puţin de o săptămână după completarea scalei PDSQ. Datele din tabelul 6 arată că subscalele PDSQ au corelat semnicativ cu alte măsurători ale aceluiaşi domeniu de simptome. Fiecare subscală PDSQ a corelat mai puternic cu scala de validare corespunzătoare care evalua acelaşi domeniu de simptome, decât cu scalele care evaluau alte domenii de simptome. Cu excepţia subscalelor Tulburare distimică şi Somatizare , diferenţa dintre coecientul de corelaţie cu scalele care evaluează acelaşi grup de simptome şi media coecienţilor de corelaţie cu scale care măsoară alte arii de
Tabelul 7 Media scorurilor la subscalele PDSQ la pacienţii cu şi fără diagnostice asociate
Subscala PDSQ Tulburare depresivă majorăa Tulburare distimică Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică b Manie/Hipomanie Tulburări psihoticec Agorafobied Fobie socială Abuz/Dependenţă de alcool Abuz/Dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizaree Ipohondrie
Studiu iniţial
Studiu replicativ
Nr. de Scorul Scorul pacienţi mediu la mediu al cu acest subscala pacienţilor diagnostic PDSQ AS fără AS diagnostic 403 12,5 4,2 7,4 4,9
Nr. de Scorul Scorul pacienţi mediu la mediu al cu acest subscala pacienţilor diagnostic PDSQ AS fără AS diagnostic 550 12,0 4,0 6,8 4,6
43 87
5,2 4,1
1,9 1,9
3,6 1,9
2,6 2,1
51 89
4,7 10,6
2,1 4,1
3,5 4,5
2,6 4,7
18
3,5
1,2
1,0
1,4
20
7,6
2,1
1,7
2,7
55
5,1
2,1
2,3
2,5
49
3,9
2,6
1,1
1,7
123 6 51 95 149 31
4,0 2,2 2,3 5,2 5,0 3,9
1,5 1,3 1,7 2,6 2,7 2,0
2,2 1,1 0,8 2,3 2,2 0,9
1,8 1,6 1,7 2,9 3,0 1,8
154 14 50 127 145 43
6,5 2,3 1,9 6,0 9,2 3,6
1,9 2,2 1,7 3,1 4,0 2,0
2,6 0,6 0,5 2,1 3,6 0,5
2,7 1,2 0,9 2,7 4,1 1,3
27
3,3
2,3
0,8
1,8
36
3,4
2,3
0,3
1,0
55
3,5
1,8
2,7
1,9
120
8,3
2,1
6,0
3,4
13 5
2,8 4,2
1,2 0,8
1,8 1,3
1,6 1,8
22 12
2,9 3,8
1,4 1,5
1,5 1,0
1,4 1,5
Notă. Mărimile eşantioanelor din grupurile diagnostice pot avea valori mai scăzute decât cele menţionate în tabelul 3, din cauza răspunsurilor care lipsesc la itemii scalei PDSQ. Pentru toate comparaţiile din studiul iniţial, p<0,001, cu excepţia următoarelor subscale: Manie/Hipomanie (nesemnicativ); Tulburare de anxietate generalizată ( p<0,005) şi Tulburare de somatizare ( p<0,05). Pentru toate comparaţiile din studiul replicativ, p<0,001, cu excepţia subscalei Manie/Hipomanie ( p<0,02). Scala PDSQ folosită în studiul replicativ este identică versiunii actuale a scalei, cu excepţia faptului că include subcalele Tulburare distimică şi Manie/Hipomanie , plus un item suplimentar pe subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă.
Include tulburarea depresivă majoră; tulburarea bipolară, tipul depresiv şi pacienţii cu sindrom depresiv major cu tulburare depresivă majoră fără altă specicaţie, datorită faptului că aceştia au prezentat şi o tulburare psihotică fără altă specicaţie. bInclude tulburarea de panică cu sau fără agorafobie. cInclude tulburare afectivă cu elemente psihotice, schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă, tulburarea psihotică de scurtă durată şi tulburarea psihotică fără altă specicaţie. d Include agorafobia cu sau fără tulburare de panică. e Include tulburarea de somatizare şi tulburarea somatoformă nediferenţiată. a
53
simptome a fost mai mare de 0,30. Luând în calcul toate subscalele, media corelaţiei dintre subscalele PDSQ şi scalele de validare corespunzătoare a fost de 0,64, în timp ce corelaţia medie dintre subscalele PDSQ şi măsurători ale altor grupuri de simptome a fost de 0,25.
Alimentaţie compulsivă şi Tulburare de somatizare ‑ au inclus respondenţi cu diagnostice asociate. Grupul Psihoze a inclus respondenţi diagnosticaţi cu schizofrenie, tulburare schizoafectivă, tulburare psihotică fără altă specicaţie şi tulburare depresivă majoră cu elemente psihotice. Grupul Bulimie a inclus respondenţi diagnosticaţi cu alimentaţie compulsivă (un diagnostic DSM‑IV auxiliar, care ar fost altfel considerat ca parte a categoriei tulburării de comportament alimentar fără altă specicaţie) şi cu bulimie nervoasă. Grupul Somatizare a inclus respondenţi diagnosticaţi cu tulburare de somatizare şi cu tulburare somatoformă nediferenţiată. Pentru scorurile la subscalele PDSQ, validitatea de criteriu a fost evaluată prin analiza asocierilor dintre scorurile la PDSQ şi diagnosticele clinice. Au fost comparate scorurile medii la subscalele asociate unui diagnostic specic ale respondenţilor cu şi fără acel diagnostic conform DSM‑IV. De exemplu, au fost comparate scorurile la subscala Tulburare
Validitatea de criteriu Validitatea de criteriu a subscalelor PDSQ a fost analizată prin compararea scorurilor medii la subscalele care evaluează un diagnostic specic între respondenţii cu un anumit diagnostic conform DSM IV şi cei fără un astfel de diagnostic. De exemplu, s‑au comparat rezultatele obţinute la subscala Tulburare de stres posraumatic între respondenţii cu această tulburare şi cei fără tulburare. Pentru ecare subscală PDSQ, numărul de pacienţi cu un diagnostic corespondent este trecut în tabelul 7, împreună cu media scorurilor la subscala respectivă pentru ecare grup. Trei arii de simptome ‑ Tulburări psihotice, Bulimie/
Tabelul 8 Performanţa subscalelor PDSQ raportată la criteriile de modicare
Subscala PDSQ Tulburare depresivă majoră Tulburare distimică Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Manie/Hipomanie Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/Dependenţă de alcool Abuz/Dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
1
Criteriul de modicare a subscalelor a Studiul iniţial Studiul replicativ 2 3 4 5 1 2 3 4 f f
f
f
f
f
5
f
f
f f
f f f f f f
f f
f
f f
f f
f f
f
f f
f f
Notă. S‑a notat f în dreptul unui criteriu, dacă subscala nu a îndeplinit acel criteriu de modicare, necesitând, prin urmare, revizuiri. Spaţiile libere indică faptul că subscala a trecut de acel criteriu. Scala PDSQ folosită în studiul replicativ este identică versiunii actuale a scalei, cu excepţia faptului că include subscalele Tulburare distimică şi Manie/Hipomanie , plus un item suplimentar pe subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă. aCele cinci criterii sunt prezentate în Anexa C. 54
Tabelul 9 Performanţa itemilor PDSQ raportată la criteriile de modicare
Subscala PDSQ Tulburare depresivă majoră Tulburare distimică Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Manie/Hipomanie Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/Dependenţă de alcool Abuz/Dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
Studiul iniţial Criteriul de modicare a itemuluia Nr. de itemi 1 2 3 21 4 6 1 7 0 0 0 6 0 0 0 5 0 0 0 9 0 2 0 5 0 0 0 6 0 1 1 6 0 0 0 10 0 1 0 10 0 1 0 6 0 0 0 6 0 0 0 5 0 0 0 5 0 2 0 5 0 0 0
4 2 1 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 1 2 1
Studiul replicativ Criteriul de modicare a itemuluia Nr. de itemi 1 2 3 21 3 4 0 7 0 0 1 15 0 0 0 10 0 0 0 8 0 1 1 8 0 0 1 6 0 0 1 6 0 1 2 11 0 0 0 15 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 10 0 0 0 5 0 2 0 5 0 0 0
4 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0
Notă. În coloanele corespunzătoare ecărui criteriu este trecut numărul de itemi ai scalei PDSQ care nu au îndeplinit criteriul de modicare, necesitând, astfel, revizuiri. Scala PDSQ folosită în studiul replicativ este identică versiunii actuale a scalei, cu excepţia faptului că include subcalele Tulburare distimică şi Manie/Hipomanie , plus un item suplimentar pe subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă. aCele patru criterii sunt prezentate în Anexa C.
depresivă majoră ale respondenţilor care au fost diagnosticaţi cu această tulburare cu scorurile la această subscală a respondenţilor care nu au fost diagnosticaţi cu tulburare depresivă majoră. Studiul iniţial. Tabelul 7 arată că respondenţii cu un anumit diagnostic au obţinut scoruri mai mari la subcala PDSQ, care corespunde acelui diagnostic, decât respondenţii fără acel diagnostic. Diferenţa a fost semnicativă din punct de vedere statistic pentru toate subscalele, mai puţin pentru subscala Manie/Hipomanie. Validitatea de criteriu la nivel de item a fost analizată prin compararea frecvenţelor răspunsurilor armative la acel item ale respondenţilor care prezintă şi ale celor care nu prezintă diagnosticul respectiv. De exemplu, pentru ecare item al subscalei Tulburare obsesiv‑compulsivă ar trebui să e mai frecvent simptomul descris de el în rândul celor diagnosticaţi cu această tulburare în comparaţie cu cei care nu prezintă tulburare obsesiv‑compulsivă. La toţi itemii PDSQ au răspuns armativ mai frecvent respondenţii diagnosticaţi cu tulburarea descrisă de acel item,
decât cei care nu au primit acest diagnostic. Dintre cei 112 itemi utilizaţi în studiul iniţial, la 100 (89,3%) au răspuns armativ mai frecvent respondenţii diagnosticaţi cu tulburarea evaluată de acel item, decât cei care nu au fost diagnosticaţi. Cei 12 itemi (10,7%) care nu au fost semnicativ mai frecvenţi la respondenţii cu acea tulburare au fost distribuiţi în şase subscale ‑ Tulburare depresivă majoră (2 itemi), Tulburare distimică (1 item), Manie/Hipomanie (5 itemi), Tulburare de anxietate generalizată (1 item), Ipohondrie (1 item) şi Tulburare de somatizare (2 itemi). Studiul replicativ. Pentru ecare dintre tulburările evaluate de PDSQ, a fost comparată media scorurilor la subscalele care evaluează un diagnostic specic între respondenţi cu acel diagnostic DSM‑IV şi cei fără diagnosticul respectiv. Asemenea studiului iniţial, grupurile Bulimie/Alimentaţie compulsivă , Tulburări psihotice şi Tulburare de somatizare au inclus respondenţi cu diagnostice asociate. Pentru ecare subscală PDSQ, scorurile au fost semnicativ mai 55
mari pentru respondenţii cu diagnosticul corespunzător, comparativ cu cei fără acel diagnostic (vezi tabelul 7). Frecvenţa răspunsurilor armative la ecare item PDSQ a fost comparată, la respondenţii diagnosticaţi cu tulburarea evaluată de acel item, cu frecvenţa celor care nu prezintă această tulburare. Aproape toţi itemii (97,1%) au fost în mod semnicativ mai frecvent conrmaţi de către respondenţii cu tulburarea relevantă evaluată prin acel item decât cei fără tulburarea respectivă. La cei patru itemi rămaşi au răspuns armativ, de asemenea, respondenţii diagnosticaţi cu tulburarea respectivă. Ranarea scalei PDSQ pe baza rezultatelor studiilor de validitate şi delitate Anexa B cuprinde o descriere detaliată a modicărilor efectuate pe baza datelor legate de delitate şi validitate discutate în acest capitol. O sumarizare a acestor rezultate este prezentată în tabelele 8 şi 9. În tabelul 8, rezultatele sunt prezentate în termenii celor cinci criterii de modicare a subscalelor, iar în tabelul 9, rezultatele sunt prezentate în termenii celor patru criterii necesare pentru modicarea itemilor (vezi Anexa C pentru o listă detaliată a acestor criterii). Studiul iniţial. În primul studiu, trei dintre subscalele PDSQ au trecut toate criteriile de modicare (Tulburare depresivă majoră, Tulburare de panică şi Tulburare de stres posraumatic ). Cinci subscale nu au respectat unul dintre criterii (Tulburare obsesiv‑compulsivă, Agorafobie, Fobie socială, Dependenţă/Abuz de alcool şi Ipohondrie) şi şase subscale nu au respectat două sau mai multe criterii (Bulimie/Alimentaţie compulsivă, Tulburare distimică, Manie/Hipomanie, Tulburări psihotice, Dependenţă/Abuz de medicamente şi Tulburare de somatizare ). În total, au fost respectate 56 dintre cele 75 (74,7%) de criterii de modicare a subscalelor. În plus, 93 (83,0%) dintre cei 112 itemi ai scalei PDSQ, au trecut toate criteriile de modicare. Neajunsurile specice şi modicările efectuate sunt descrise în Anexa B. Studiul replicativ. Caracteristicile psiho‑ metrice ale celor şapte subscale care au suferit modicări în urma studiului iniţial au fost îmbunătăţite. În total, 64 dintre cele 75 (85,3%) de criterii de modicare au fost respectate. Opt subscale (Tulburare depresivă majoră, Tulburare de 56
stres posraumatic, Tulburare obsesiv‑compulsivă, Tulburare de panică, Agorafobie, Fobie socială şi Dependenţă/Abuz de alcool şi medicamente ) au respectat toate cele cinci criterii stabilite a priori (vezi tabelul 8). Patru dintre subscale au respectat patru din cinci criterii. Consistenţa internă a subscalei Manie/Hipomanie (alpha=0,76) şi coecienţii de delitate test‑retest ai subscalei Bulimie/Alimentaţie compulsivă (r=0,78), Tulburare distimică (r=0,77) şi Tulburare de anxietate generalizată (r=0,79) au înregistrat valori sub pragul de 0,80. Corelaţia test‑retest în cazul subscalei Ipohondrie (r=0,72) şi consistenţa internă a subscalei Tulburare de somatizare (alpha=0,66) au fost acceptabile. Trei subscale nu au respectat mai mult de un criteriu de modicare ( Tulburare distimică, Manie/Hipomanie şi Tulburări psihotice). Numărul de itemi al ecărei subscale PDSQ, care nu au respectat criteriul de modicare al itemilor, este prezentat în tabelul 9. Majoritatea itemilor (89,2%) au respectat toate cele patru criterii de modicare. Neajunsurile specice sunt descrise în Anexa B.
Rezumat Rezultatele studiilor care au analizat inteligibilitatea itemilor PDSQ pentru 901 pacienţi au arătat că itemii scalei au fost înţeleşi de către respondenţi. Rezultatele unor studii suplimen‑ tare, în care au fost implicaţi peste 1700 de pacienţi cu tulburări psihiatrice nespitalizaţi, au demonstrat delitatea şi validitatea scalei PDSQ, precum şi fezabilitatea aplicării instrumentului în practica clinică de rutină. Subscalele PDSQ s‑au dovedit a avea niveluri crescute ale consistenţei interne şi ale delităţii test‑retest. Scorurile la subscale s‑au asociat semnicativ cu diagnosticele realizate de clinicieni, fără ca aceştia să deţină informaţii despre PDSQ, iar itemii au corelat mult mai puternic cu subscala din care au provenit decât cu alte subscale. Subscalele PDSQ corespunzătoare unui diagnostic specic s‑au dovedit a avea o validitate convergentă şi discriminativă excelente, corelând mult mai puternic cu aceleaşi constructe, decât cu măsurători ale altor tipuri de psihopatologie.
5
Performanţa scalei la screening-ul în scop diagnostic Studiile descrise în capitolul 4 au stabilit delitatea şi validitatea scalei PDSQ, precum şi fezabilitatea administrării scalei în cabinetele clinicienilor, înainte de evaluarea iniţială a pacientului. Acest capitol pune în discuţie ultimii paşi în pregătirea instrumentului, pentru a utilizat la scală largă: vericarea ecacităţii instrumentului în identicarea prezenţei tulburărilor clinice şi stabilirea punctelor de secţiune ale subscalelor pentru identicarea cazurilor.
Caracteristicile clinice ale participanţilor la studiul de screening Pentru a evalua ecacitatea scalei PDSQ în identicarea tulburărilor clinice, 630 de pacienţi cu tulburări psihiatrice trataţi ambulatoriu au fost intervievaţi de o persoană formată în domeniul evaluării diagnostice, care a administrat SCID. Tabelul 10 prezintă datele demograce şi caracteristicile diagnostice ale eşantionului. Majoritatea respondenţilor au fost caucazieni, de gen feminin, căsătoriţi sau necăsătoriţi, cu o pregătire la nivel de facultate. Vârsta medie a eşantionului a fost de 37,8 ani (AS=11,9). Cele mai frecvente diagnostice DSM‑IV realizate cu ajutorul SCID au fost: tulburare depresivă majoră (47,9%), fobie socială (26,5%), tulburare de anxietate generalizată (17,5%) şi tulburare de panică (17,0%). Detaliile legate de formarea şi supervizarea intervievatorului sunt prezentate în cadrul altor rapoarte ale proiectului MIDAS (Zimmerman şi Maia, 1998; Zimmerman şi Maia 1999a, 1999b, 1999c, 1999d). Pe parcursul studiului, supervizarea continuă a evaluatorilor a constat în întâlniri săptămânale ale membrilor echipei, pentru dezbaterea cazurilor. Mai mult decât atât, ecare caz a fost analizat de directorul programului
(Zimmerman). În cursul desfăşurării studiului, au fost culese informaţii despre delitatea interviului comun pentru 26 de pacienţi. În cazul tulburărilor diagnosticate de cel puţin două ori pentru acelaşi pacient, coecienţii kappa au fost următorii: tulburare depresivă majoră (k=1,0), tulburare distimică (k=1,0), tulburare bipolară (k=1,0), tulburare depresivă fără altă specicaţie (k=0,45), tulburare de panică (k=1,0), fobie socială (k=0,87), tulburare obsesiv‑compulsivă (k=1,0), fobie specică (k=1,0), tulburare de anxietate generalizată (k=0,64), tulburare de stres posraumatic (k=1,0), tulburare de anxietate fără altă specicaţie (k= 0,19). Componenta de bază a evaluării diagnostice a fost reprezentată de versiunea pentru pacienţi a SCID din ianuarie 1997, DSM‑IV. Versiunea pentru Axa I din SCID acoperă şapte secţiuni ale DSM‑IV: 1. Tulburări afective (tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară, tulburarea distimică, tulburarea depresivă fără altă specicaţie, tulburarea depresivă datorată unei condiţii medicale generale, tulburarea afectivă indusă de o substanţă); 2. Tulburări psihotice (schizofrenia, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă, tulburarea schizoafectivă, tulburarea psihotică de scurtă durată, tulburarea psihotică fără altă specicaţie); 3. Tulburările în legătură cu o substanţă (abuz şi dependenţă de alcool, sedative‑hipnotice, canabis, stimulente, opioide, cocaină, halucinogene, inhalante, fenilciclidină, amestec de substanţe); 4. Tulburările de anxietate (tulburarea de panică cu sau fără agorafobie, agorafobie cu sau fără tulburare de panică, fobia 57
Tabelul 10
Caracteristici demograce şi clinice ale pacienţilor psihiatrici trataţi ambulatoriu, care au participat la studiul care examinează performanţa scalei PDSQ în screening Vârstă Media (AS)
37,8 (11,9) n %
Sex Feminin 398 63,2 Masculin 232 36,8 Educaţie <12 ani 63 10,0 Absolvenţi de liceu sau cu diplomă 153 24,2 echivalentă Studii superioare parţiale 245 38,9 Absolvenţi de studii superioare 169 26,8 Statut marital Căsătorit 268 42,5 Cu partener stabil 33 5,2 Văduv 8 1,3 36 5,7 Separat Divorţat 99 15,7 Necăsătorit 186 29,5 Rasă/etnie Albă 561 89,0 Afro‑americană 20 3,2 12 1,9 Hispanică 5 0,8 Asiatică 22 3,5 Portugheză 10 1,6 Alta c Diagnostic conform DSM-IV Tulburare depresivă majoră 301 47,9 Tulburare bipolară I 7 1,1 Tulburare bipolară II 17 2,6 Tulburare distimică 46 7,3 Tulburare de anxietate generalizată 110 17,5 Tulburare de panică fără agorafobie 21 3,3 Tulburare de panică cu agorafobie 86 13,7 167 26,5 Fobie socială Fobie specică 79 12,5 Tulburare obsesiv‑compulsivă 53 8,4 Tulburare de stres postaumatic 66 10,5 Tulburare de adaptare 37 6,0 Schizofrenie 4 0,6 Tulburare schizoafectivă 4 0,6 Bulimie nervoasă 8 1,3 Alimentaţie compulsivă 16 2,5 Dependenţă/Abuz de alcool 52 8,3 Dependenţă/Abuz de medicamente 28 4,4 Tulburare de somatizare 4 0,6 Tulburare somatoformă nediferenţiată 19 3,0 Ipohondrie 11 1,7 Notă. N =630. a Persoanele pot diagnosticate cu mai multe tulburări. 58
socială, fobia specică, tulburarea obsesiv‑compulsivă, tulburarea de stres posraumatic, tulburarea de stres acut, tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea de anixetate fără altă specicaţie); 5. Tulburările somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea algică, tulburarea somatoformă nediferenţiată, ipohondria, tulburarea dismorcă corporală); 6. Tulburarea de adaptare; 7. Tulburările comportamentului alimentar (anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, alimentaţia compulsivă). Interviul structurat SCID nu acoperă unele condiţii care pot reprezenta centrul atenţiei clinice, cum ar tulburări cognitive, factice, disociative, sexuale, de identitate sexuală, de somn şi de control al impulsului. Cu toate acestea, informaţiile obţinute din rezumatul de la începutul interviului pot folosite pentru a diagnostica aceste tulburări suplimentare. Diagnosticarea unor tulburări ar putut inuenţată de unele modicări la nivelul interviului structurat SCID. De exemplu, în SCID, întrebarea de screening pentru fobia socială a fost suplimentată cu întrebări despre 12 situaţii sociale specice. Indiferent de cum au răspuns la întrebările de screening din SCID, referitoare la anxietatea legată de vorbitul sau mâncatul în public, în văzul sau în faţa altora, li s‑a cerut să spună dacă se simt mai temători şi mai anxioşi sau nervoşi decât majoritatea oamenilor, atunci când spun ceva în faţa unui grup de oameni, în cadrul unei întâlniri de afaceri sau în conversaţii unu la unu. După cum a fost descris şi în altă lucrare (Zimmerman şi Maia, 1999d), unii pacienţi, care au răspuns „nu” la întrebarea de screening din SCID, au îndeplinit ulterior criteriile pentru fobie socială curentă. Fiecărui pacient i s‑au pus întrebări despre 13 tipuri de deliruri (referinţă, persecuţie, grandoare, somatic, religios, legat de vină, legat de gelozie, erotoman, legat de control, legat de inserţia gândurilor, legat de retragerea gândurilor, legat de difuzarea gândurilor şi de citirea gândurilor) şi 5 tipuri de halucinaţii (auditive, vizuale, tactile, gustative şi olfactive). În cazul a trei grupe de simptome ‑ tulburări psihotice, bulimie şi somatizare, grupurile de pacienţi cu diagnostice asociate au fost
combinate. Grupul Tulburări psihotice a inclus pacienţi diagnosticaţi cu schizofrenie, tulburare schizoafectivă, tulburare psihotică fără altă specicaţie, tulburare depresivă majoră cu elemente psihotice şi depresie bipolară cu elemente psihotice. Grupul Bulimie a inclus pacienţi diagnosticaţi cu alimentaţie compulsivă (un diagnostic DSM‑IV auxiliar, care, de regulă, ar inclus în categoria tulburare de comportament alimentar fără altă specicaţie) şi pacienţi diagnosticaţi cu bulimie nervoasă. Grupul Somatizare a inclus pacienţi diagnosticaţi cu tulburare de somatizare şi tulburare somatoformă nediferenţiată. În cele din urmă, grupul Tulburare depresivă majoră a inclus pacienţi al căror diagnostic, în urma aplicării SCID‑ului, a fost de Tulburare depresivă majoră , Tulburare bipolară de tip I şi Tulburare Bipolară de tip II . Grupul a inclus, de asemenea, şi patru pacienţi care au îndeplinit toate criteriile pentru tulburare depresivă majoră, dar au manifestat deliruri nonbizare în afara episodului depresiv. Conform criteriilor DSM‑IV, aceşti patru pacienţi au primit următoarele diagnostice pe baza SCID: tulburare
psihotică fără altă specicaţie şi tulburare depresivă fără altă specicaţie.
Date statistice care descriu performanţa unui test Există mai multe articole foarte bune care descriu statisticile descriptive ale performanţei unui test (Baldessarini, Finklestein şi Arana, 1983; R. Fletcher, S. Fletcher şi Wagner, 1988; Griner şi colab., 1981; Mausner şi Kramer, 1985; Sacke, 1992). În ciuda acestora, nu este ieşit din comun ca, în lucrările despre performanţa unor teste de screening de tip autoevaluare, să se descopere deniţii incorecte sau erori de calcul al acestor date statistice (Kessel şi Zimmerman, 1993). Aşadar, în această secţiune, este prezentat un scurt sumar al acestui domeniu. Sensibilitatea se referă la abilitatea testului de a identica în mod corect indivizii cu o anumită tulburare, iar specicitatea se referă la abilitatea testului de a identica în mod corect indivizii care nu suferă de tulburarea respectivă. Sensibilitatea şi specicitatea furnizează informaţii psihometrice utile despre un anumit
Tabelul 11 Sensibilitatea şi specicitatea subscalelor PDSQ la diferite valori ale punctelor de secţiune Senzitivitatea /Specicitateb (%)
Scor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TDM 100/5 100/10 100/18 100/25 99/34 99/42 98/52 95/63 90/67 81/73 70/78 63/84 53/89 43/92 31/94 22/97 13/99 8/99 2/100 0/100 0/100
TSPT 97/35 97/47 97/54 95/57 92/62 86/64 84/69 80/72 77/76 70/81 58/86 55/90 44/94 31/96 14/99
Bulimie/ Alimentaţie compulsivă 96/56 96/72 96/77 96/80 96/83 92/85 88/89 67/93 29/97 8/99
Tulburare Agora- Fobie TOC de panică fobie socială 89/70 99/38 95/51 96/40 76/83 97/50 95/61 96/50 64/92 95/61 94/69 93/58 58/95 91/69 88/75 91/63 43/97 85/77 82/83 85/69 24/98 79/84 71/88 82/76 11/100 67/90 54/94 77/80 45/95 41/97 73/84 29/98 65/86 19/99 57/90 6/100 49/92 34/96 18/98 10/99 4/100
Abuz/ Abuz/ dependenţă Tulburare dependenţă de de Tulburări de alcool medicamente TAG somatizare Ipohondrie psihotice 85/80 85/87 99/08 95/33 91/65 75/74 79/85 80/91 99/13 86/53 91/74 59/90 69/92 60/95 99/19 59/74 91/81 34/96 60/96 50/97 99/23 36/89 55/89 16/99 42/98 45/98 97/32 18/98 55/96 0/99 23/99 30/99 95/41 0/99 90/50 82/58 67/71 44/83
Notă. a Adevăraţii pozitivi sau procentul din cazurile reale care au fost corect identicate. b Adevăraţii negativi sau procentul din toate cazurile care nu prezintă tulburarea respectivă, care au fost corect identicate ca neavând acel diagnostic.
59
Tabelul 12 Valorile predictive pozitive şi negative ale subscalelor PDSQ la diferite valori ale punctelor de secţiune Valoare predictivă pozitivăa /negativăb (%) Abuz/ TAG Tulburare Bulimie/ Abuz/ dependenţă Tulburare AgoraFobie Scor TDM TSPT Alimentaţie TOC de panică fobie socială dependenţă de Ipohondrie Tulburări de psihotice compulsivă de alcool medicamente somatizare 1 52/100 15/99 8/100 22/98 25/98 24/99 38/97 27/98 18/99 18/99 5/99 4/100 14/98 2 54/100 18/99 13/100 29/97 28/99 28/99 42/97 32/98 24/99 19/99 6/99 6/100 26/98 3 56/100 19/99 14/100 42/96 34/98 32/99 45/96 41/97 30/99 20/99 8/98 8/100 33/96 4 58/99 20/99 17/100 52/96 38/97 36/98 48/95 55/97 36/98 21/99 11/97 8/99 42/95 5 61/98 22/99 18/100 55/95 43/96 43/97 51/93 59/95 45/98 23/98 22/97 18/99 0/95 6 64/97 22/98 20/100 56/93 50/95 48/95 56/92 65/94 55/98 25/98 0/95 7 68/96 24/97 25/99 75/92 57/93 58/93 59/90 27/96 8 73/92 25/97 29/99 66/89 65/91 63/89 29/94 9 74/86 27/97 29/97 75/90 63/87 32/91 10 76/78 30/96 33/96 76/89 68/85 35/88 11 77/72 32/95 83/87 70/83 12 81/69 38/94 76/79 13 83/64 44/94 75/76 14 85/61 48/92 85/75 15 85/57 53/91 78/74 16 90/55 17 91/52 18 93/51 19 86/49 20 100/4 21 ‑/0c aProcentul persoanelor care îndeplinesc criteriile pentru un anumit diagnostic, dintre toate cazurile identicate de testul de screening. bProcentul persoanelor care nu îndeplinesc criteriile pentru un anumit diagnostic, dintre toate non‑cazurile identicate de testul de screening. cValoarea predictivă pozitivă nu a putut calculată, deoarece niciun pacient nu a obţinut scorul de 21 la subscalaTulburare depresivă majoră .
instrument; cu toate acestea, probabilităţile condiţionale mai semnicative din punct de vedere clinic sunt valorile predictive pozitive şi cele negative. Valoarea predictivă pozitivă reprezintă procentul indivizilor care sunt cu adevărat bolnavi, dintre cei categorizaţi/clasicaţi de test ca ind bolnavi, iar valoarea predictivă negativă reprezintă procentul indivizilor care nu sunt bolnavi dintre cei categorizaţi/clasicaţi de test ca neind bolnavi. Astfel, aceste valori indică probabilitatea ca un individ să e cu adevărat bolnav, respectiv să nu e în realitate bolnav, ştiind că el a fost indicat de test ca ind bolnav, respectiv ca neind bolnav. Este foarte important de reţinut faptul că sensibilitatea, specicitatea şi valorile predictive pozitivă şi negativă nu sunt proprietăţi invariabile ale unui test ‑ ele sunt (a) dependente de punctele de secţiune folosite pentru a distinge între cazuri şi non‑cazuri; (b) inuenţate de prevalenţa tulburării şi (c) relaţionate între ele. Aceste relaţii sunt caracterizate de patru axiome:
60
1. Scăderea valorii punctului de secţiune al unui test pentru identicarea cazurilor creşte sensibilitatea testului şi îi descreşte specicitatea. 2. Creşterea pragului unui test pentru identicarea cazurilor scade sensibilitatea testului şi îi creşte specicitatea. 3. La o sensibilitate şi o specicitate constante, valoarea predictivă pozitivă a unui test este mai mare în eşantioanele în care prevalenţa bolii este mai mare. 4. La o sensibilitate şi o specicitate constante, valoarea predictivă negativă a unui test este mai mare în eşantioanele în care prevalenţa bolii este scăzută. În funcţie de scopul instrumentului, valoarea punctelor de secţiune poate astfel selectată încât să optimizeze sensibilitatea sau specicitatea scalei (Hsiao, Bartko şi Poer, 1989; Mossman şi Somoza, 1989). În capitolul de faţă, performanţa diagnostică a subscalelor PDSQ este descrisă pentru un interval de puncte de secţiune. S‑a calculat specicitatea medie şi valorile predictive
Tulburare de stres posraumatic AUC = 0,84
Tulburare depresivă majoră AUC = 0,85
Tulburare de panică AUC = 0,86
Bulimie/Alimentaţie compulsivă AUC = 0,92
Agorafobie AUC = 0,89
Tulburări psihotice AUC = 0,79
Tulburare obsesiv‑compulsivă AUC = 0,86
Fobie socială AUC = 0,86
e t a t i c i c e p S
Abuz/Dependenţă de alcool AUC = 0,87
Abuz/Dependenţă de medicamente AUC = 0,89
Tulburare de anxietate generalizată AUC = 0,76
Tulburare de somatizare AUC = 0,76
Notă: N=630 pacienţi trataţi în regim ambulatoriu. Toate curbele au fost semnicative la p<0,001. AUC=aria de sub curbă (area under the curve)
Ipohondrie AUC = 0,87
1 ‑ Specicitate
Figura 5. Funcţiile ROC pentru subscalele PDSQ
pozitive şi negative pentru subscalele PDSQ, atunci când sensibilitatea a fost de 80%, 85% şi 90%. Când sensibilitatea nu a avut valori exacte de 80%, 85% sau 90%, s‑au extrapolat valorile adiacente ale performanţei testului la identicarea
corectă a diagnosticelor. De exemplu, subscala Agorafobie nu a avut niciun punct de secţiune corespondent valorii sensibilităţii de 85%. S‑a realizat extrapolarea de la sensibilitatea de 82% la cea de 88% (specicitatea de 83% şi 75%), 61
astfel încât s‑a estimat că, la o sensibilitate de 85%, această subscală ar avea o specicitate de 79%. S‑au utilizat analizele bazate pe funcţiile ROC (Receiver Operating Characteristic ), pentru a determina în mod complet abilitatea testului de a identica diagnosticele psihiatrice în intervalul de puncte de secţiune şi pentru a putea evalua performanţa subscalelor în identicarea corectă a diagnosticelor prin analizarea ariei de sub curba ROC (area under the curve ) pentru ecare subscală (AUC; Hsiao şi colab, 1989; Murphy şi colab., 1987).
Date statistice legate de performanţa scalei PDSQ Datele din tabelele 11 şi 12 arată că proprietăţile diagnostice ale subscalelor PDSQ au variat într‑o modalitate previzibilă, în funcţie de valoarea punctului de secţiune utilizat – cu cât pragul a fost mai mare, sensibilitatea a scăzut, iar specicitatea a crescut. Când s‑au folosit puncte de secţiune care au condus la o sensibilitate de 80%, specicitatea subscalelor a variat între un maxim de 96% pentru subscalele Bulimie/ Alimentaţie compulsivă şi Abuz/Dependenţă de medicamente şi un minim de 53% pentru subscala Tulburare de somatizare . Media specicităţii tuturor subscalelor a fost de 78%, când sensibilitatea subscalelor a fost de 80%. Media specicităţii a fost de 73% şi 66%, când sensibilitatea a fost de 85%, respectiv de 90%. Trebuie menţionat faptul că subscala Tulburări psihotice nu a reuşit să obţină o sensibilitate de 80%. Pentru această subscală, analiza a inclus calculele statistice corespunzătoare sensibilităţii maxime a subscalei, care a fost de 75%. În cadrul altor analize, dacă subscala nu a obţinut o sensibilitate de 85% sau de 90%, aceasta nu a fost inclusă în calcularea mediei specicităţii şi a mediei valorilor predictive pentru toate subscalele. Atunci când sensibilitatea subscalei a avut valori de 90%, 85% şi 80%, valoarea predictivă pozitivă medie a fost de 32%, 31% şi 30%, iar valoarea predictivă negativă de 95%, 96%, respectiv 97%. Cu alte cuvinte, la o valoare a punctului de secţiune, care identică în mod corect 90% dintre cei care prezintă o tulburare, 68% (100%‑ 32%) dintre cei identicaţi iniţial, la o evaluare suplimentară, s‑ar dovedi că nu prezintă acea tulburare. Au fost determinate funcţiile 62
ROC pentru ecare subscală, iar toate valorile AUC s‑au dovedit a semnicative (vezi gura 5). AUC poate interpretat ca probabilitatea cu care un individ ales la întâmplare dintre cei cu o anumită tulburare va avea un scor mai mare la subscala PDSQ corespunzătoare, decât un individ ales dintr‑un grup de pacienţi care nu prezintă tulburarea respectivă. Toate valorile AUC reprezentate în gura 5 s‑au situat peste 0,75, variind între 0,76 şi 0,92 (mult peste valoarea corespunzătoare şansei de 0,50).
Consideraţii generale legate de screening-ul în scop diagnostic Punctele de secţiune La fel ca în cazul oricărui instrument de screening, pragul selectat pentru identicarea cazurilor cu ajutorul scalei PDSQ va varia în funcţie de scopul în care este folosită măsurătoarea. Dacă identicarea tuturor cazurilor este extrem de importantă, atunci pragul sau punctul de secţiune trebuie xat cât mai jos, pentru a creşte sensibilitatea instrumentului la identicarea diagnosticelor. Acest lucru înseamnă că un număr mare de identicări pozitive va exclus, în urma realizării unor evaluări mai detaliate (falşi pozitivi), scăzând, astfel, atât specicitatea, cât şi valoarea predictivă pozitivă a instrumentului şi mărind valoarea predictivă negativă. Pe de altă parte, dacă scopul este de a identica un grup relativ omogen, cu cât mai puţini falşi pozitivi, atunci utlizatorul instrumentului trebuie să aleagă o valoare mai mare a punctului de secţiune, îmbunătăţind, în consecinţă, specicitatea scalei (având o sensibilitate şi o valoare predictivă negativă mai scăzute, dar o valoare predictivă pozitivă mai mare). Scala PDSQ a fost concepută iniţial ca un instrument care să ajute la procesul de diagnosticare, un instrument care să e folosit în practica clinică pentru a facilita ecienţa realizării unei evaluări iniţiale cu scop diagnostic. Prin urmare, este recomandat ca, atunci când scala este utilizată în practica clinică, să e ales un punct de secţiune, care duce la o sensibilitate diagnostică de 90%. În capitolul 3 (tabelul 2), a fost deja prezentată o listă care conţine valorile punctelor de secţiune asociate cu acest nivel al
sensibilităţii. Din perspectiva screening‑ului clinic, cel mai important lucru este ca instrumentul care sprină procesul de diagnostic să aibă o sensibilitate bună, căreia să‑i corespundă o valoare predictivă negativă mare. Având o valoare predictivă negativă mare, clinicianul poate avea încredere că, atunci când testul indică faptul că o tulburare nu este prezentă, este puţin probabil să e necesară o evaluare suplimentară a simptomelor acelei tulburări. Falşii pozitivi nu reprezintă o problemă prea mare în acest context de screening, deoarece marele lor dezavantaj este timpul necesar clinicianului pentru a stabili dacă tulburarea nu este prezentă. Cu toate acestea, durata nu este mai mare decât cea de care ar avea nevoie clinicianul în acest scop, dacă nu ar putea utiliza cu încredere rezultatele testului, pentru a exclude cel puţin unele cazuri de la evaluările suplimentare. Pe baza punctelor de secţiune care duc la o sensibilitate de 90%, valoarea predictivă negativă medie a subscalelor PDSQ a fost de 97%, iar frecvenţa falşilor pozitivi de 34%. Falşii pozitivi în mediul psihiatric clinic De asemenea, este foarte important să se înţeleagă ce anume contribuie la aceste rezultate legate de falşii pozitivi. În analizele de faţă, pacienţii diagnosticaţi cu tulburări subclinice (adică în remisie parţială sau fără altă specicaţie) nu au fost cuanticate ca şi cazuri au fost cuanticaţi/consideraţi cazuri. Cazurile care au obţinut scoruri sub pragul unui diagnostic complet nu au fost rare. Un raport din cadrul proiectului MIDAS a analizat frecvenţa tulburărilor de anxietate la pacienţii depresivi nespitalizaţi, iar rezultatele lor au arătat că 10,7% dintre pacienţi au prezentat tulburare de anxietate în remisie parţială la momentul evaluării, iar 15,3% au manifestat tulburare de anxietate fără altă specicaţie (Zimmerman şi colab., 2000). Dintre toate tulburările, în acest eşantion, cea mai frecventă tulburare situată sub pragul de diagnosticare a fost depresia ‑ 8,8% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu tulburare depresivă majoră în remisie parţială şi alţi 8,4% au avut diagnosticul de tulburare depresivă majoră fără altă specicaţie. Nu este surprinzător faptul că pacienţii cu tulburări subclinice au obţinut scoruri semnicativ mai mari decât pacienţii fără tulburarea respectivă, dar mai mici decât pacienţii
care au îndeplinit toate criteriile diagnostice. Aşadar, unii dintre pacienţii falşi pozitivi au manifestat simptome clinice semnicative specice tulburării evaluate şi necesită atenţie clinică, chiar dacă nu au îndeplinit toate criteriile diagnostice pentru tulburarea respectivă. Suprapunerea dintre tulburările psihice conform DSM‑IV va avea efecte asupra falşilor pozitivi, în cazul oricărei scale care utilizează criteriile de diagnostic prevăzute în DSM‑IV. Aşa cum s‑a mai discutat şi cu alte prilejuri, ratele crescute ale comorbidităţilor între tulburări, aşa cum apar în DSM‑IV, pot datorate, în parte, dicultăţii de a trage o linie de demarcaţie clară între diferitele sindroame (Barlow, Bach şi Tracey, 1998; Livesley, 1998; Moras şi Barlow, 1992) şi faptului că unele simptome reprezintă criterii de includere pentru mai mult de o tulburare. Poate că cel mai mare grad de suprapunere dintre criterii se regăseşte între tulburarea de anxietate generalizată şi tulburarea depresivă majoră. Patru dintre cele şase simptome cu valoare de criteriu diagnostic specice anxietăţii generalizate reprezintă, de asemenea, criterii pentru tulburarea depresivă majoră (insomnie, oboseală, dicultăţi de concentrare şi agitaţie). Pentru a reduce frecvenţa comorbidităţii articiale dintre tulburarea de anxietate generalizată şi tulburarea depresivă majoră, rezultată în urma suprapunerii simptomelor, DSM‑IV impune o ierarhie diagnostică, prin care anxietatea generalizată nu este diagnosticată, dacă simptomele apar numai în cursul unei tulburări afective. Acest lucru este similar relaţiei ierarhice, care a existat în DSM‑III, între tulburarea de panică şi tulburarea depresivă majoră, înainte ca cercetările să demonstreze validitatea punerii unui diagnostic adiţional de tulburare de panică la pacienţii cu tulburare depresivă majoră (Coryell şi colab., 1988). În cadrul proiectului MIDAS, a fost examinată şi validitatea regulii privind ierarhia în relaţia dintre tulburarea de anxietate generalizată şi tulburările afective. Rezultatele au arătat că 14,4% dintre respondenţii cu tulburare depresivă majoră ar fost diagnosticaţi cu tulburare de anxietate generalizată, dacă criteriul de excludere ar suspendat. Cu toate acestea, în analizele asupra proprietăţilor diagnostice ale scalei PDSQ, au fost urmate criteriile DSM‑IV, iar aceşti pacienţi nu au fost diagnosticaţi cu tulburare de anxietate generalizată. Majoritatea 63
acestor pacienţi au obţinut scoruri mari la subscala Tulburare de anxietate generalizată , ceea ce a contribuit, fără îndoială, la specicitatea scăzută a acestei subscale. Un alt aspect legat de evaluare care ar putea conduce la rezultate distorsionate în privinţa falşilor pozitivi în cadrul unor subscale PDSQ constă în diferenţa legată de reperele temporale folosite în SCID şi în PDSQ. Regula adoptată în cadrul SCID, pentru a distinge între episoade curente şi episoade trecute este aceeaşi pentru toate tulburările – după două luni de la remiterea simptomelor, tulburarea este considerată un diagnostic anterior. Acest lucru a respectat sugestia DSM‑IV, privind denirea remiterii unui episod depresiv. Cu toate acestea, în cadrul PDSQ, întrebările care evaluează unele tulburări, cum ar Abuzul/Dependenţa de alcool şi medicamente , se referă la ultimele şase luni. Aşadar, unii respondenţi care au încetat să consume alcool sau medicamente, cu mai mult de două luni, dar mai puţin de 6 luni înainte de evaluare, pot falşi pozitivi pe scala PDSQ, deoarece sunt diagnosticaţi ca având o problemă anterioară legată de consumul de substanţe, nu o problemă curentă. De fapt, rezultatele obţinute pe eşantionul implicat în studiul de validitate, au arătat că unii dintre indivizii care au încetat să facă abuz de substanţe cu mai mult de şase luni înainte de evaluare au răspuns pozitiv la întrebările din scala PDSQ. În acord cu acest lucru, pacienţii cu un diagnostic anterior de dependenţă/abuz de alcool sau medicamente au obţinut scoruri semnicativ mai mari decât pacienţii fără istoric de consum abuziv de alcool sau medicamente. Aceste analize post hoc indică faptul că mulţi dintre falşii pozitivi sunt rezultatul detectării simptomatologiei semnicative din punct de vedere clinic. Desigur, neconcordanţele dintre SCID şi scala PDSQ se datorează şi delităţii imperfecte a ambelor instrumente. Compararea celor două măsurători este analoagă unui design prin care este examinată delitatea test‑retest, în care o testare îi succedă alteia. Limita superioară a acordului dintre cele două instrumente de măsură reprezintă delitatea test‑retest a ecărui instrument. Într‑un studiu asupra delităţii
64
test‑retest, se repetă aceeaşi măsurătoare. În mod resc, coecientul de acord dintre o singură măsurătoare aplicată de două ori va mai mare decât coecientul obţinut în urma administrării succesive a două măsurători diferite. Într‑un studiu de dimensiuni mari asupra delităţii test‑retest a interviului structurat SCID, Williams şi colaboratorii (1992) au obţinut o valoare totală ponderată a coecientului kappa de 0,61 pentru diagnosticele curente. În capitolul anterior, s‑a arătat că delitatea test‑retest medie a scorurilor la dimensiunile evaluate de PDSQ a fost de 0,81. Aceste date au fost reanalizate dintr‑o perspectivă categorială, utilizând punctul de secţiune asociat unei sensibilităţi de 80%, iar rezultatele au arătat că media coecienţilor kappa test‑retest a fost de 0,67. Scala PDSQ a fost construită pentru a ajuta clinicienii în stabilirea diagnosticelor psihiatrice. În mod obişnuit, în practica medicală, se poate cere pacienţilor să completeze unele documente care sunt analizate înainte de prima întâlnire. Recomandăm ca scala PDSQ să e folosită într‑un mod similar. Cu alte cuvinte, răspunsurile la întrebările scalei ar trebui analizate înainte de întâlnirea faţă în faţă, iar informaţiile obţinute ar trebui să scadă probabilitatea ca unele domenii ale psihopatologiei să e omise, în special în cazurile în care există diagnostice multiple. Desigur, interviul detaliat în scop diagnostic reprezintă standardul pentru tulburările mintale. În cadrul scalei PDSQ, nu există întrebări speciale care să permită identicarea psihopatologiei, care ar trece nedetectată într‑o evaluare clinică. Cu toate acestea, clinicienii nu au sucient timp pentru a realiza evaluări atât de comprehensive pe cât şi‑ar dori. Sperăm ca scala PDSQ să îmbunătăţească ecienţa evaluării în scop diagnostic prin ghidarea clinicienilor înspre ariile din cadrul simptomatologiei care necesită evaluări suplimentare. Acest lucru este ilustrat de studiul tulburării de stres posraumatic în practica clinică, din cadrul proiectului MIDAS, studiu care descrie modul în care subscala Tulburare de stres posraumatic a detectat în mod valid pacienţii care nu fuseseră diagnosticaţi cu această tulburare de către medicii curanţi (Zimmerman şi Maia, 1999b).
ANEXA A
Itemii critici ai scalei PDSQ Tulburare depresivă majoră În ultimele două săptămâni... 16. 17. 18. 19. 20. 21.
...v‑aţi gândit în mod frecvent la ideea de a muri fără să faceţi dumneavoastră ceva, cum ar să muriţi în timpul somnului? ...v‑aţi dorit să murit? ...v‑aţi gândit că v‑ar mai bine să murit? ...aţi avut gânduri de sinucidere, chiar dacă nu aţi face cu adevărat acest lucru? ...v‑aţi gândit în mod serios să vă luaţi viaţa? ...v‑aţi gândit la un mod anume în care să vă luaţi viaţa? Tulburare de stres posraumatic
22. Aţi trăit vreodată un eveniment traumatic cum ar : război, viol, atac zic, abuz sexual sau orice alt eveniment extrem de supărător? 23. Aţi fost vreodată martor la un eveniment traumatic cum ar un viol, atac zic, accident soldat cu deces sau orice alt eveniment extrem de supărător? Bulimie/Alimentaţie compulsivă În ultimele două săptămâni... 37. ...s‑a întâmplat adesea să mâncaţi compulsiv (să mâncaţi foarte repede, o cantitate foarte mare de alimente, într‑un timp foarte scurt)? 45. ...aţi luat laxative, diuretice sau v‑aţi provocat voma, pentru a nu lua în greutate ca urmare a alimentaţiei compulsive? 46. ...greutatea sau forma corpului dumneavostră au fost unele dintre cele mai importante lucruri care au infuenţat felul în care gândiţi despre dumneavoastră? Tulburare obsesiv-compulsivă [toţi itemii] În ultimele două săptămâni... 47. ...v‑aţi îngrorat în mod obsesiv în legătură cu mizeria, microbii sau produsele chimice? 48. ...v‑aţi îngrorat în mod obsesiv că s‑ar putea întâmpla ceva rău, pentru că aţi uitat să faceţi ceva important ‑ cum ar : să încuiaţi uşa, să opriţi gazul, să scoateţi aparatele electrice din priză? 49. ...au fost lucruri pe care v‑aţi simţit constrâns(ă) să le faceţi în mod repetat (pentru cel puţin o jumătate de oră pe zi), fără a vă putea opri atunci când v‑aţi propus acest lucru? 50. ...au fost lucruri pe care v‑aţi simţit constrâns(ă) să le faceţi în mod repetat, în ciuda faptului că acestea vă împiedicau să fnalizaţi alte lucruri pe care le aveaţi de făcut? 51. ...aţi spălat sau aţi curăţat în mod obsesiv şi excesiv lucrurile din jurul dumneavoastră ? 52. ...aţi verifcat anumite lucruri sau aţi repetat diferite acţiuni la nesfârşit, în mod obsesiv şi excesiv? 53. ...aţi numărat lucruri în mod obsesiv şi excesiv?
Tulburare de panică În ultimele două săptămâni... 57. ...aţi avut stări de teamă intensă sau de disconfort puternic (atacuri de panică), care au apărut pe neaşteptate, fără niciun motiv? 61. ...aţi avut atacuri de panică din cauza cărora aţi evitat anumite situaţii sau v‑aţi modicat comportamentul sau activităţile zilnice?
65
Tulburări psihotice [toţi itemii] În ultimele două săptămâni... 62. 63. 64. 65. 66. 67.
... s‑au întâmplat lucruri despre care ştiaţi că sunt adevărate, dar despre care ceilalţi v‑au spus că există doar în imaginaţia dumneavoastră? ... s‑a întâmplat să ţi convins că ceilalţi se uită la dumneavoastră, vorbesc despre dumneavoastră sau vă spionează? ... v‑aţi gândit că sunteţi în pericol, deoarece cineva plănuieşte să vă facă rău? ... aţi considerat că aveţi puteri speciale, pe care alţi oameni nu le au? ... v‑aţi gândit că o forţă exterioară vă controlează corpul sau mintea? ... aţi auzit voci pe care ceilalţi nu le aud sau aţi văzut lucruri pe care ceilalţi nu le văd? Agorafobie
68.
... aţi evitat în mod regulat anumite situaţii, deoarece v‑a fost teamă că acestea vă vor provoca un atac de panică? Fobie socială
76.
... aţi evitat cu regularitate anumite situaţii, deoarece v‑a fost teamă că aţi putea face sau spune ceva prin care să vă faceţi de râs?
Abuz/Dependenţă de alcool [toţi itemii] În ultimele şase luni... 80. 81. 82. 83. 84. 85.
... aţi considerat că aţi consumat prea mult alcool? ... cineva din familia dumneavoastră a considerat sau a susţinut că aţi consumat prea mult alcool sau că aveţi o problemă cu alcoolul? ... prietenii, un medic sau orice altă persoană a considerat sau a susţinut că aţi consumat prea mult alcool? ... v‑aţi gândit să renunţaţi sau să reduceţi cantitatea de alcool pe care o consumaţi? ... v‑aţi gândit că aveţi o problemă cu alcoolul? ... consumul de alcool v‑a cauzat probleme în căsnicie, la locul de muncă, cu prietenii sau în familie, în îndeplinirea sarcinilor casnice sau în alt domeniu important al vieţii dumneavoastră? Abuz/Dependenţă de medicamente [toţi itemii]
În ultimele şase luni... 86. 87. 88. 89. 90. 91.
... aţi considerat că aţi luat prea multe medicamente? ... cineva din familia dumneavoastră a considerat sau a susţinut că aţi luat prea multe medicamente sau că aveţi o problemă cu acestea? ... prietenii, un medic, sau oricine altcineva a considerat sau a susţinut că aţi luat prea multe medicamente? ... v‑aţi gândit să renunţaţi sau să reduceţi consumul de medicamente? ... v‑aţi gândit că aveţi o problemă cu medicamentele? ... din cauza consumului de medicamente aţi avut probleme în căsnicie, la locul de muncă, cu prietenii sau în familie, în îndeplinirea sarcinilor casnice sau în orice alt segment important al vieţii dumneavoastră? Tulburare de anxietate generalizată
În ultimele şase luni... 92. ... aţi fost o persoană agitată în majoritatea zilelor? 101. ... v‑a fost greu să vă controlaţi grile sau să nu vă mai îngroraţi deloc, în majoritatea zilelor? Tulburare de somatizare 105. Aţi avut o sănătate zică precară aproape toată viaţa? 106. De obicei, medicii nu reuşesc să identice o cauză zică pentru simptomele dumneavoastră? Ipohondrie 107. În ultimele şase luni v‑aţi făcut adesea gri că s‑ar putea să suferiţi de o boală zică gravă?
66
ANEXA B
Modicarea scalei PDSQ Această anexă furnizează detalii despre performanţa ecărei subscale şi a itemilor raportat la criteriile de modicare prezentate în Anexa C şi descrie schimbările efectuate asupra instrumentului în procesul de construire a acestuia.
Tulburarea depresivă majoră Studiul iniţial Subscala Tulburare depresivă majoră , formată din 21 de itemi, a trecut de toate cele cinci criterii de modicare a subscalelor. Cu toate că, la nivel de subscală, testul a fost bun din punct de vedere psihometric, mai mulţi itemi au părut a mai puţin performanţi. Astfel, s‑a ridicat problema modicării unei subscale care arată bine la nivel macroscopic, dar care întâmpină unele dicultăţi la nivel microscopic. Patru dintre itemii cu performanţe slabe evaluau tulburările de somn şi de apetit (scăderea apetitului, creşterea apetitului, hiposomnie, hipersomnie), iar aceşti itemi au corelat în mică măsură cu scorul la subscala Tulburare depresivă majoră (nerespectând, astfel, criteriile de modicare 1 şi 2). De asemenea, itemul care evalua agitaţia a corelat mai slab cu scorul total la această subscală, cu toate că a fost semnicativ mai frecvent la respondenţii depresivi decât la cei care nu prezentau depresie. Aceşti itemi au fost reţinuţi, deoarece reprezintă criterii de bază ale DSM‑IV pentru diagnosticarea tulburării depresive majore. Mai mult, aceşti itemi problemă ai scalei PDSQ au demonstrat că au o validitate de aspect crescută şi că au fost înţeleşi cu uşurinţă de respondenţi, rămânând, prin urmare, nemodicaţi. Este posibil ca asocierile scăzute dintre itemi şi subscala din care au provenit să reecte specicitatea scăzută
a acestor criterii DSM‑IV pentru tulburarea depresivă majoră. Studiul replicativ Subscala Tulburare depresivă majoră nu a fost modicată faţă de studiul iniţial, în consecinţă performanţa acesteia a rămas aceeaşi. Subscala a trecut de toate cele patru criterii de modicare. Itemii care au obţinut performanţe slabe în studiul iniţial au continuat să prezinte aceleaşi caracteristici. Cei doi itemi care au măsurat creşterea apetitului şi hipersomnia au prezentat corelaţii neglabile cu scorul total al subscalei (0,05 ecare). La fel, itemii care au evaluat scăderea apetitului şi hiposomnia au obţinut corelaţii scăzute cu scorul total al subscalei (0,26, respectiv 0,35). Performanţa psihometrică totală a subscalei ar fost îmbunătăţită prin eliminarea acestor itemi problematici, dar s‑a decis din nou ca aceşti itemi să e păstraţi, deoarece măsoară simptome care este important să e luate în considerare la pacienţii depresivi.
Tulburarea distimică Studiul iniţial Subscala Tulburare distimică a prezentat o delitate excelentă, dar a obţinut corelaţii relativ scăzute cu Inventarul Beck al depresiei (BDI; 0,44), nerespecând, astfel, criteriul de modicare numărul trei. Acest rezultat nu a fost foarte descurajator, deoarece scala BDI este o măsură a stării depresive recente, în timp ce subscala Tulburare distimică evaluează depresia cronică. Din motive legate de redundanţa întrebărilor despre dispoziţie şi de lungimea bateriei de teste, nu a fost inclus un instrument care să evalueze în mod specic depresia cronică, aşa cum este 67
General Behavior Inventory (Depue, Krauss, Spoont şi Arbisi, 1989). Şase dintre cei şapte itemi ai subscalei au trecut de toate cele patru criterii de modicare. Respondenţii cu tulburare distimică nu au răspuns armativ la itemul care evaluează schimbarea apetitului semnicativ mai frecvent decât alţii. Astfel, itemul nu a respectat criteriul de modicare numărul patru. După cum s‑a sugerat în discuţiile despre subscala Tulburare depresivă majoră , acest lucru poate asociat specicităţii scăzute a acestui criteriu DSM‑IV.
Studiul replicativ Cu toate că subscala Tulburare distimică nu a fost modicată, performanţa acesteia a scăzut. Subscala nu a îndeplinit trei dintre cele cinci criterii de modicare. Unul dintre cei şapte itemi s‑a dovedit a avea o delitate scăzută, iar la un altul nu s‑a răspuns armativ semnicativ mai frecvent de către respondenţii diagnosticaţi cu tulburare distimică, faţă de cei care nu au prezentat această tulburare. Deşi media scorurilor la această subscală obţinută de persoanele cu distimie a fost mai mare decât cea a persoanelor fără această tulburare, diferenţa dintre medii a avut o valoare mai mică decât o abatere standard. Motivul care stă în spatele acestei diferenţe relativ mici este acela că mulţi respondenţi care nu au prezentat tulburare distimică au răspuns armativ la aceşti itemi. Probabil că subscala Tulburare distimică a evaluat atât simptomele tulburării distimice, cât şi ale tulburării depresive majore cronice. A fost realizată o analiză post hoc în care au fost comparate scorurile la subscala Tulburare distimică obţinute de trei grupuri distincte de participanţi: (a) persoane cu tulburare distimică, (b) persoane cu tulburare depresivă majoră cu o durată de cel puţin un an, dar fără tulburare distimică şi (c) persoane care nu au îndeplinit criteriile nici pentru (a), nici pentru (b). După cum s‑a prezis, atât grupul persoanelor distimice, cât şi cel al celor cu depresie cronică au obţinut scoruri semnicativ mai mari decât cel de‑al treilea grup. Analiza a fost repetată pe datele din studiul iniţial, obţinându‑se rezultate similare. Aşadar, a reieşit că subscala Tulburare distimică era, în realitate, o subscală a depresiei cronice, care evalua atât tulburarea distimică, cât şi tulburarea depresivă majoră cronică. În plus, peste 80% 68
dintre participanţii cu tulburare distimică, atât cei din studiul iniţial, cât şi participanţii la studiul replicativ, au obţinut scoruri peste medie la subcala Tulburare depresivă majoră , astfel că depresia acestora era detectată pe o altă subscală. Cu toate că ar putut de dorit ca scala PDSQ să includă un indicator al cronicităţii depresiei, în beneciul dimensiunilor reduse a intrumentului, s‑a decis eliminarea subscalei Tulburare distimică. Scopul scalei PDSQ este de a ajuta clinicienii să detecteze tulburările pe care le‑ar putea omite. Pentru că scala PDSQ deja include o subscală care evaluează tulburarea depresivă majoră, s‑a hotărât că o subscală care măsoară depresia cronică nu ar contribui cu informaţii relevante pentru diagnostic care să nu e deja furnizate de subscala Tulburare depresivă majoră .
Tulburarea de stres posraumatic Studiul iniţial Subscala Tulburare de stres posraumatic alcătuită din şase itemi a trecut de toate cele nouă criterii de modicare. Studiul replicativ Cu toate că subscala utilizată în studiul iniţial a trecut de toate criteriile de modicare, acesteia i‑au fost adăugaţi nouă itemi în scopul evaluării unor criterii DSM‑IV adiţionale. Acest lucru a fost făcut ind conştienţi că ar necesar un studiu de validitate, în care proprietăţile diagnostice (sensibilitate, specicitate şi valoare predictivă negativă şi pozitivă) să e analizate. Această subscală formată din 15 itemi a trecut de toate cele nouă criterii de modicare. Subscala nu a suferit alte modicări.
Bulimia/Alimentaţia compulsivă Studiul iniţial Subscala Bulimie/Alimentaţie compulsivă are o consistenţă internă bună; itemii au corelat mai puternic cu subscala din care au provenit decât cu celelalte subscale PDSQ, iar pacienţii cu bulimie sau alimentaţie compulsivă au obţinut scoruri
de până la trei ori mai mari decât cei fără aceste tulburări. Corelaţia cu subscala Bulimie din cadrul Inventarului tulburărilor de comportament alimentar (0,35) a avut o valoare modestă (astfel, subscala nu a îndeplinit criteriul trei, privind modicarea subscalelor), deşi această asociere a fost mai puternică decât cu măsurătorile altor grupe de simptome. Fidelitatea test‑retest a subscalei a fost doar acceptabilă (0,66). Corelaţia item/scală a unui item – „ În ultimele două săptămâni, greutatea sau forma corpului dumneavoastră a avut un efect puternic asupra felului în care gândiţi despre dumneavoastră?” (r=0,39) ‑ a fost mult mai scăzută decât corelaţiile dintre ceilalţi patru itemi şi scală (M=0,66). Aşadar, itemul a fost reformulat în felul următor: „Greutatea sau forma corpului dumneavostră a fost unul dintre cele mai importante lucruri care au inuenţat felul în care gândiţi despre dumneavoastră?”. Studiul replicativ Pentru a‑i îmbunătăţi proprietăţile psihometrice, s‑a luat decizia de a extinde scopul subscalei Bulimie/Alimentaţie compulsivă , ind astfel adăugaţi la scala folosită în studiul iniţial cinci itemi care evaluează aspecte legate de alimentaţia compulsivă. Subscala Bulimie/ Alimentaţie compulsivă revizuită a trecut de toate cele cinci criterii de modicare. Fidelitatea test‑retest a subscalei (0,78) s‑a îmbunătăţit faţă de studiul iniţial, deşi s‑a încadrat chiar sub pragul necesar modicării (0,80). În rest, proprietăţile psihometrice ale scalei au fost foarte bune. Consistenţa internă a subscalei a fost crescută (0,91), iar itemii au corelat aproape de cinci ori mai puternic cu propria subscală decât cu celelalte subscale PDSQ (0,68 versus 0,12). Toţi itemii subscalei Bulimie/Alimentaţie compulsivă au trecut de cele patru criterii de modicare a itemilor. Această subscală a corelat de patru ori mai puternic cu subscala Bulimie din cadrul scalei EDI decât cu măsurători ale altor grupe de simptome (0,74 versus 0,17), iar respondenţii cu bulimie şi alimentaţie compulsivă au obţinut scoruri de patru ori mai mari la această subscală decât cei fără această tulburare. Această subscală a fost păstrată fără modicări.
Tulburarea obsesiv-compulsivă Studiul iniţial Tulburare obsesiv‑compulsivă , Subscala alcătuită din nouă itemi, a îndeplinit patru dintre cele cinci criterii de modicare; subscala a corelat doar modest cu Chestionarul Maudsley de evaluare a obsesiei‑compulsiei (r=0,48) şi, astfel, nu a îndeplinit al treilea criteriu de modicare. Totuşi, subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă s‑a dovedit a avea o delitate bună, iar respondenţii cu tulburare obsesiv‑compulsivă au obţinut scoruri de două ori mai mari decât cei care nu prezentau această tulburare. La nivelul itemilor, unele întrebări au avut performanţe relativ slabe. Doi dintre itemi au fost caracterizaţi de o specicitate relativ redusă („ Aţi avut în mod frecvent gânduri sau imagini deranjante sau oribile, pe care aţi încercat din răsputeri să le ignoraţi şi să vi le scoateţi din minte, dar nu aţi reuşit ?” şi „V‑aţi simţit deranjat de gânduri obsesive, care se tot repetau şi pe care nu le puteaţi împiedica să vă vină în minte?”. Ambii itemi au corelat la fel de puternic cu subscalele care evaluau tulburarea depresivă majoră şi tulburarea de anxietate generalizată ca şi cu subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă.
Studiul replicativ Cei doi itemi din studiul iniţial care au avut o specicitate scăzută au fost eliminaţi din subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă şi a fost adăugat un item nou, care evaluează deteriorarea funcţionării datorată simptomelor („ Au fost lucruri pe care v‑aţi simţit constrâns(ă) să le faceţi în mod repetat, în ciuda faptului că acestea interferau cu nalizarea altor lucruri pe care le aveaţi de făcut? ”). Subscala formată din opt itemi folosită în studiul replicativ conţine, de asemenea, doi itemi care au fost uşor reformulaţi în urma studiului iniţial. La nivel de subscală, subscala revizuită a îndeplinit toate cele cinci criterii de modicare. Astfel, această subscală a prezentat un nivel bun al consistenţei interne, al delităţii test‑retest, al validităţii discriminative şi convergente şi o bună validitate concurentă. Cu toate acestea, la nivelul itemilor, aşa cum s‑a întâmplat şi în studiul iniţial, un item („V‑aţi îngrorat în mod obsesiv că vă veţi comporta sau veţi vorbi violent atunci când chiar nu doriţi acest 69
lucru?” a prezentat cea mai scăzută corelaţie cu subscala din care a provenit (0,40). Mai mult decât atât, acest item a fost caracterizuat de o delitate test‑retest scăzută (k=0,43). În consecinţă, itemul a fost eliminat din versiunea nală a scalei PDSQ.
Tulburarea de panică Studiul iniţial Atât la nivel de itemi, cât şi la nivel de subscală, subscala Tulburare de panică , formată din cinci itemi, a îndeplinit toate criteriile de modicare. Studiul replicativ Similar scalei de evaluare a tulburării de stres posraumatic, ştiind că ar necesar un studiu de examinare a sensibilităţii, a specicităţii şi a valorilor diagnostice predictive ale subscalelor, au fost adăugaţi trei itemi la subscala utilizată în studiul iniţial. Această subscală, formată din opt itemi, reprezintă o extindere a versiunii originale de cinci itemi. Subscala Tulburare de panică a trecut de toate cele cinci criterii de modicare. La nivelul itemilor, delitatea test‑retest a itemului care măsoară evitarea sau modicarea comportamentală indusă de panică (0,49) s‑a încadrat sub pragul de modicare. Deoarece aceasta reprezintă una dintre trăsăturile de bază, folosită pentru a diferenţia persoanele cu tulburare de panică de persoanele cu atacuri de panică, s‑a decis ca acest item să e păstrat. În consecinţă, subscala Tulburare de panică a fost păstrată fără modicări.
Mania/Hipomania Studiul iniţial La nivel de subscală, scala Manie/Hipomanie , formată din şase itemi, a avut performanţe slabe, îndeplinind doar unul dintre cele cinci criterii de modicare. Există două posibile explicaţii pentru performanţa scăzută a acestei subscale. Fie acest construct nu poate măsurat în mod valid şi del prin autoevaluare, e constructul poate măsurat, dar subscala PDSQ nu a reuşit să facă acest lucru. Corelaţia scăzută dintre subscala PDSQ, care evaluează mania/hipomania, şi 70
Inventarul de autoevaluare a maniei (SRMI; 0,13) ar putea reecta probleme ale instrumentului anterior menţionat. Mai mulţi itemi ai scalei SRMI par a măsura alte constructe decât cele specice maniei (de exemplu, „Ştiam că mă îmbolnăvesc.”, „Am auzit voci atunci când ştiam că alţi oameni nu sunt prezenţi.”, „Am mâncat mai puţin decât de obicei.”, „Am dormit mai puţine ore decât de obicei.”). Subscala Manie/Hipomanie a obţinut corelaţii reduse cu măsurători ale altor grupe de simptome. Fidelitatea test‑retest a subscalei s‑a situat doar puţin sub pragul modicabilităţii (0,73 şi nu 0,80). Deoarece foarte puţini respondenţi au prezentat manie sau hipomanie, comparaţia scorurilor la subscale între respondenţii cu şi cei fără această tulburare a fost interpretată cu prudenţă.
Studiul replicativ Analizele la nivel de itemi au furnizat puţine indicaţii despre modul în care subscala Manie/ Hipomanie trebuie modicată pentru studiul replicativ. Cu toate acestea, unii dintre itemii subscalei iniţiale, formate din şase itemi, au fost reformulaţi, dar scala a continuat să ridice probleme atât la nivel de subscală, cât şi la nivel de itemi. Fidelitatea test‑retest (0,61) este cea mai scăzută delitate înregistrată de subscalele PDSQ, iar consistenţa internă (0,76) a fost a treia cea mai scăzută. Itemul care evaluează dispoziţia euforică a prezentat o delitate test‑retest scăzută (0,24). Corelaţia între această subscală şi o altă măsură a maniei a fost modestă (0,51), deşi mai puternică decât corelaţia cu evaluările altor grupe de simptome. Nu s‑a putut stabili cu precizie dacă era nevoie ca acestă subscală să e inclusă într‑un instrument care se dorea a utilizat în principal în medii clinice ambulatorii, deoarece această subscală a obţinut performanţe relativ slabe în două studii ample şi pentru că respondenţii care prezintă această tulburare nu se prezintă, în mod frecvent, la tratament ambulatoriu. Mai puţin de 2% din eşantionul actual au fost diagnosticaţi cu manie sau hipomanie (persoanele care suferă de manie se prezintă, de regulă, în spitale, iar persoanele cu hipomanie caută tratament, de obicei atunci când sunt depresivi, nu când sunt în fază hipomaniacală). S‑a hotărât eliminarea subscalei Manie/Hipomanie din versiunea nală a scalei PDSQ.
Tulburările psihotice
Agorafobia
Studiul iniţial
Studiul iniţial
Subscala Tulburări psihotice , alcătuită din şase itemi, a îndeplinit trei dintre cele cinci criterii de modicare. Această subscală s‑a dovedit a avea o consistenţă internă (0,89) şi o delitate test‑retest (0,90) foarte bune, iar respondenţii cu tulburări psihotice au obţinut scoruri semnicativ mai mari decât cei care nu au manifestat aceste tulburări. Cu toate acestea, subscala Tulburări psihotice a înregistrat corelaţii scăzute cu scala Tulburări psihotice din cadrul SRT (0,25) şi nu a îndeplinit al treilea şi al patrulea criteriu de modicare. Cei şase itemi ai subscalei au obţinut performanţe bune. Toţi itemii au corelat puternic cu scorul total al subscalei, iar respondenţii cu tulburări psihotice au răspuns armativ la ecare item semnicativ mai des decât cei fără tulburări.
Subscala Agorafobie , formată din zece itemi, a îndeplinit patru dintre cele cinci criterii de modicare; subscala a înregistrat corelaţii modeste (0,44) cu suma scorurilor la subscalele corespunzătoare agorafobiei din cadrul Chestionarului de evaluare a fricii (FearQuestionnaire) şi din cadrul Inventarului de evaluare a fobiei sociale şi a anxietăţii (neîndeplinind, astfel, criteriul trei de modicare a subscalelor). La nivelul itemilor, corelaţia dintre scala Agorafobie şi itemul care evaluează teama de a singur acasă (0,46) a fost mai scăzută decât corelaţiile dintre subscala de provenienţă şi ceilalţi nouă itemi ai subscalei (M=0,65). Acest item nu a fost modicat, deoarece a fost un item uşor de înţeles, cu o validitate de aspect crescută şi care descrie o situaţie agorafobică tipică. Ceilalţi nouă itemi au trecut de ecare dintre cele patru criterii de modicare a itemilor.
Studiul replicativ Deoarece proprietăţile psihometrice ale itemilor utilizaţi în studiul iniţial asupra subscalei Tulburări psihotice au fost bune (iar analizele nu au furnizat nicio indicaţie despre itemii care trebuie modicaţi pentru a îmbunătăţi corelaţia subscalei cu scala SRT), subscala a fost păstrată fără a i se aduce modicări. La nivel de subscală, subscala Tulburări psihotice a îndeplinit trei dintre cele cinci criterii de modicare ‑ consistenţa internă a subscalei (0,66) şi delitatea test‑retest (0,73) s‑au încadrat sub pragul de modicare (0,80). Totuşi, cel mai important rezultat a fost acela că respondenţii care manifestau elemente psihotice au obţinut scoruri de aproape patru ori mai mari la această subscală decât respondenţii fără caracteristici psihotice. Acest rezultat a fost obţinut şi în primul studiu. La nivel de itemi, doar trei dintre cei şase itemi ai subscalei au trecut de toate cele patru criterii de modicare. Aşadar, proprietăţile psihometrice ale scalei nu sunt foarte bune. Cu toate acestea, datorită faptului că identicarea elementelor psihotice prezintă importanţă clinică, s‑a decis păstrarea subscalei.
Studiul replicativ Singura modicare adusă subscalei Agorafobie faţă de studiul iniţial a constat în adăugarea unui item general care evaluează răspunsul agorafobic („Aţi evitat în mod regulat anumite situaţii, deoarece v‑a fost teamă că acestea vă vor provoca un atac de panică?”). Atât la nivel de subscală, cât şi la nivel de itemi, toate criteriile au fost îndeplinite. Subscala Agorafobie a fost păstrată fără modicări.
Fobia socială Studiul iniţial Subscala Fobie socială compusă din 10 itemi şi utilizată în studiul iniţial a trecut de patru dintre cele cinci criterii de modicare. Similar subscalei Agorafobie , această subscală a corelat modest (0,48) cu celelalte două măsurători ale fobiei sociale şi, astfel, nu a îndeplinit cel de‑al treilea criteriu de modicare a subscalelor. Nouă dintre itemii subscalei au trecut de toate cele patru criterii de modicare a itemilor. La fel ca în cazul agorafobiei, corelaţia subscalei 71
de provenienţă cu un item (teama de a folosi toaletele publice) a fost mult mai scăzută (0,48) decât media corelaţiilor dintre scala de provenienţă şi ceilalţi nouă itemi ai subscalei (M=0,66). Cu toate acestea, acest item nu a fost modicat, întrucât a fost uşor de înţeles, a fost caracterizat de o validitate de aspect bună şi a evaluat o situaţie tipică fobiei sociale. Studiul replicativ Singura modicare adusă subscalei folosite în studiul iniţial a constat în adăugarea a patru itemi care evaluează teama generală de evaluare negativă. Atât la nivel de subscală, cât şi la nivel de itemi, toate criteriile de modicare au fost respectate. Subscala Fobie socială a fost păstrată fără modicări.
Abuzul/Dependenţa de alcool
nivel de subscală, cât şi la nivel de itemi. Această subscală a fost păstrată fără modicări.
Abuz/Dependenţă de medicamente Studiul iniţial În cadrul studiului iniţial, subscala Abuz/ Dependenţă de medicamente a obţinut cea mai mare valoare a consistenţei interne (0,95) şi a delităţii test‑retest (0,98) dintre subscalele PDSQ. Respondenţii cu un diagnostic de abuz sau dependenţă de substanţe au obţinut scoruri de mai mult de patru ori mai mari decât persoanele care nu prezentau acest diagnostic. Cu toate acestea, corelaţia cu Testul de screening al abuzului de medicamente a fost foarte scăzută (0,15). Motivul pentru care această corelaţie este scăzută este neclar. Toţi itemii acestei subscale au trecut de toate cele patru criterii de modicare. Studiul replicativ
Studiul iniţial Subscala Abuz/Dependenţă de alcool , formată din şase itemi, care a fost folosită în studiul iniţial, a trecut de patru dintre cele cinci criterii de modicare. Corelaţia cu Testul Michigan de screening pentru consumul de alcool a fost scăzută (0,30); astfel, subscala nu a îndeplinit al treilea criteriu de modicare. În afara acestui neajuns, subscala a prezentat proprietăţi psihometrice bune. Consistenţa internă (0,92) şi delitatea test‑retest (0,96) ale acestei subscale au fost printre cele mai crescute dintre toate subscalele PDSQ. Respondenţii care prezintă tulburări legate de consumul de alcool au obţinut scoruri de peste patru ori mai mari decât cei fără probleme legate de consumul de alcool, indicând faptul că această subscală diferenţiază în mod clar între persoanele cu şi cele fără probleme legate de consumul de alcool. Toţi itemii subscalei au trecut de toate cele patru criterii de modicare. Studiul replicativ Datorită performanţelor psihometrice generale foarte bune dovedite în studiul iniţial, subscala Abuz/Dependenţă de alcool nu a fost modicată. În studiul replicativ, scala a trecut de toate cele nouă criterii de modicare ‑ atât la 72
Deoarece analizele privind validitatea concurentă a subscalei şi a itemilor acesteia au indicat existenţa unor proprietăţi psihometrice foarte bune, subscala Abuz/Dependenţă de medicamente utilizată în studiul iniţial a fost păstrată, fără a i se aduce modicări. În studiul replicativ, această subscală a trecut de toate cele nouă criterii legate de modicarea subscalelor şi a itemilor. Această subscală a fost păstrată fără modicări.
Tulburarea de anxietate generalizată Studiul iniţial Subscala Tulburare de anxietate generalizată , compusă din cinci itemi, care a fost utilizată în studiul iniţial, a trecut de toate cele cinci criterii de modicare. Totuşi, la nivel de itemi, respondenţii care prezentau tulburare de anxietate genera‑ lizată nu au răspuns armativ semnicativ mai frecvent la unul dintre itemii subscalei decât persoanele fără această tulburare (neîndeplinind, astfel, cel de‑al patrulea criteriu de modicare). Itemul a fost păstrat, deoarece a corelat puternic cu scorul total la subscala Tulburare de anxietate generalizată (0,58) şi pentru că a prezentat cea mai
crescută delitate test‑retest (0,80). Ceilalţi itemi ai subscalei Tulburare de anxietate generalizată au trecut de toate cele patru criterii de modicare. Studiul replicativ Toţi itemii subscalei Tulburare de anxietate generalizată folosiţi în studiul iniţial au fost păstraţi şi în studiul replicativ şi au fost adăugaţi alţi cinci itemi pentru a evalua hiperactivarea şi simptomele somatice asociate îngrorărilor excesive (Criteriul C din cadrul deniţiei DSM‑IV, dată tulburării de anxietate generalizată). La nivel de itemi, toţi cei 10 itemi au trecut de cel de‑al patrulea criteriu de modicae. Astfel că această subscală a fost păstrată fără modicări
Tulburarea de somatizare Studiul iniţial Subscala Tulburare de somatizare , alcătuită din cinci itemi, care a fost folosită în studiul iniţial, a trecut de trei dintre cele cinci criterii de modicare a subscalelor. Consistenţa internă a subscalei (0,73) s‑a situat sub pragul specicat de criteriul de modicare (0,80), astfel că subscala nu a îndeplinit acest criteriu. Subscala Tulburare de somatizare a înregistrat o corelaţie de 0,48 cu celelalte instrumente de evaluare a somatizării (neîndeplinind cel de‑al treilea criteriu privind modicarea subscalelor). De asemenea, la itemii ei nu au răspuns armativ, semnicativ mai frecvent, persoanele cu tulburare de somatizare, în comparaţie cu cele care nu au prezentat această tulburare (neîndeplinind, astfel, cel de‑al patrulea criteriu). Studiul replicativ Subscala Tulburare de somatizare utilizată în studiul replicativ este formată tot din cinci iemi, dar cei doi itemi, care au ridicat probleme în cadrului studiului iniţial, au fost reformulaţi. În această nouă formă, subscala a trecut de patru dintre cele cinci criterii de modicare. Împreună cu subscala Tulburări psihotice , a înregistrat cele mai scăzute valori ale consistenţei interne (0,66), dintre toate subscalele PDSQ. Media corelaţiilor dintre subscală şi itemii săi a fost, de asemenea, a doua cea mai scăzută dintre subscalele PDSQ,
niciuna dintre aceste corelaţii nu a depăşit valoarea de 0,50. Unul dintre cei cinci itemi nu a diferenţiat semnicativ între indivizii cu şi cei fără tulburare de somatizare. Cu toate că această subscală obţine performanţe slabe pentru a doua oară, subscala a fost păstrată pentru a putea aborda aspecte legate de tulburările psihiatrice care apar în mediile clinice, în care se oferă îngrire de bază şi unde tulburarea de somatizare poate mai răspândită.
Ipohondria Studiul iniţial Subscala Ipohondrie , alcătuită din cinci itemi, care a fost utilizată în studiul iniţial, a trecut de patru dintre cele cinci criterii privind modicarea subscalelor. Subscala nu a îndeplinit cel de‑al treilea criteriu, deoarece a înregistrat o corelaţie modestă cu scala Whitely. În rest, proprietăţile acestei subscale s‑au dovedit a bune. La nivel de itemi, a existat un item la care nu au răspuns armativ, semnicativ mai frecvent, respondenţii cu ipohondrie decât cei care nu prezentau această tulburare ( p=0,05). Studiul replicativ Itemul menţionat anterior, aparţinând subscalei Ipohondrie folosită în studiul iniţial, nu a fost modicat, deoarece doar cinci respondenţi au fost diagnosticaţi cu această tulburare, iar puterea de a identica diferenţe semnicative a fost limitată. Această subscală a fost păstrată fără modicări. În cadrul studiului replicativ, scala Ipohondrie a trecut de patru dintre cele cinci criterii privind modicarea subscalelor. Fidelitatea test‑retest a subscalei (0,72) s‑a situat sub pragul specicat de criteriul de modicare (0,80); cu toate acestea, la nivel de itemi, toţi itemii subscalei au prezentat o delitate test‑retest acceptabilă (kappa>0,50). Subscala s‑a dovedit a avea o bună validitate discriminativă, convergentă şi concurentă, atât la nivel de subscală, cât şi la nivel de itemi. Subscala Ipohondrie a fost păstrată fără modicări.
73
Rezumatul modicărilor Studiul iniţial În cadrul studiului iniţial, majoritatea subscalelor PDSQ şi itemii acestora au obţinut performanţe bune. Analizele psihometrice au arătat că unele subscale şi unii itemi nu au obţinut performanţe optime, necesitând, astfel, revizuiri. În aceste cazuri, a fost important să e găsit un echilibru între cerinţele empirice şi consideraţiile teoretice. De obicei, au fost respectate reperele iniţiale, iar scala PDSQ a fost modicată în virtutea proprietăţilor psihometrice ale subscalelor şi ale itemilor. Cu toate acestea, uneori, rezultatele au sugerat că sunt necesare modicări, dar acestea nu au fost efectuate cu scopul de a respecta criteriile DSM. Anticipând realizarea unor studii viitoare care să investigheze performanţa instrumentului în a identica diagnosticele, au fost adăugaţi itemi noi care să evalueze criteriile
74
DSM‑IV. După modicările aduse scalei PDSQ, a fost repetat atât studiul asupra inteligibilităţii itemilor, cât şi studiul de investigare a delităţii şi a validităţii. Studiul replicativ Rezultatele studiului replicativ (care a fost mai extins decât studiul iniţial) au indicat din nou faptul că scala PDSQ este un instrument del şi valid care poate încorporat în practica clinică de rutină din unităţile ambulatorii. Mai mult decât atât, este evident faptul că modicările care au fost făcute în baza rezultatelor studiului iniţial au îmbunătăţit proprietăţile psihometrice ale scalei. Toate cele 15 subscale au trecut de criteriile de modicare în procent de 74,7% în studiul iniţial, iar acest procent a crescut la 85,3% în studiul replicativ. La nivel de itemi, procentul itemilor care au trecut de toate cele patru criterii de modicare a crescut de la 83,0% la 89,2%.
ANEXA C Criteriile privind modicarea scalei PDSQ
Criteriile de modicare a subscalelor Scala necesită modicare (i.e. nu trece de criteriu), dacă: 1. Alpha Cronbach <0,80. 2. Coecientul de delitate test‑retest <0,80. 3. Corelaţia dintre subscala PDSQ şi o altă măsurătoare a aceluiaşi construct <0,50. 4. Corelaţia dintre subscala PDSQ şi o altă măsurătoare a aceluiaşi construct nu este cu cel puţin 0,20 mai mare decât media corelaţiilor dintre acea subscală PDSQ şi scale care măsoară constructe diferite. 5. Media scorurilor subscalei nu este semnicativ mai mare la pacienţii diagnosticaţi cu acea tulburare conform DSM‑IV decât la pacienţii fără acel diagnostic.
Criteriile de modicare a itemilor Itemul necesită modicare (i.e. nu trece de criteriu), dacă: 1. Corelaţia itemului cu scorul total al subscalei din care provine acel item <0,30. 2. Corelaţia ajustată dintre item şi subscala din care provine nu este cu cel puţin 0,20 mai mare decât media corelaţiilor dintre acel item şi alte subscale. 3. Itemul are o frecvenţă relativă a răspunsurilor pozitive de cel puţin 5% şi nu obţine o delitate test‑retest (kappa) ≥0,50. 4. Itemul nu primeşte, semnicativ mai frecvent, răspunsuri armative din partea pacienţilor diagnosticaţi cu tulburarea respectivă decât din partea pacienţilor fără acel diagnostic conform DSM‑IV.
75
Referinţe bibliograce American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Rev. 3rd ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Baldessarini, R. J., Finklestein, S., & Arana, G. W. (1983). The predictive power of diagnostic tests and the eect of prevalence of illness. Archives of General Psychiatry , 40, 569‑573. Barlow, D. H., Bach, A. K. & Tracey, S. A. (1998). The nature and development of anxiety and depression: Back to the future. In D. K. Routh & R. J. DeRubeis (Eds.), The science of clinical psychology: Accomplishments and future directions (pp. 95‑120). Washington, DC: American Psychological Association. Barlow, D. H., DiNardo, P. A., Vermilyea, J., & Blanchard, E. B. (1986). Co‑morbidity and depression among the anxiety disorders: Issues in diagnosis and classication. Journal of Nervous and Mental Disease, 174 , 63‑72. Beck, A. T., Brown, G., Epstein, N., & Steer, R. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 56 , 893‑897. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Beckman, H. T., & Lueger, R. J. (1997). Readability of self‑report clinical outcome measures. Journal of Clinical Psychology, 53 , 785‑789. Brown, T. A., & Barlow, D. H. (1992). Comorbidity among anxiety disorders: Implications for treatment and DSM‑IV. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 60 , 835‑844. Butcher, J. N., Graham, J. R., Williams, C. L. & Ben‑Porah, Y. S. (1990). Development and use of the MMPI‑2 Content Scales. Minneapolis: University of Minnesota Press. Campbell, D. T., & Fiske, D. W. (1959). Convergent and discriminant validation by the multitrait multi‑method matrix. Psychological Bulletin , 56, 81‑105. Cassano, G. B., Perugi, G., & Musei, L. (1990). Comorbidity in panic disorder. Psychiatric Annals , 20 , 517‑521.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Mahwah, NJ: Erlbaum. Cortina, J. M. (1993). What is coecient alpha? An examination of theory and applications. Journal of Applied Psychology , 78 , 98‑104. Coryell, W., Endico, J., Andreasen, N. C., Keller, M. B., Clayton, P. J., Hirschfeld, R. M., et al (1988). Depression and panic aacks: The signicance of overlap as reect in follow‑up and family study data. American Journal of Psychiatry , 145 , 293‑300. Coryell, W., & Noyes, R. (1988). Placebo response in panic disorder. American Journal of Psychiatry , 145 , 1138‑1140. Cronbach, L. J. (1990). Essentials of Psychological Testing. New York: Harper Collins. Depue, R. A., Krauss, S., Spoont, M. R., & Arbisi, P. (1989). General Behavior Inventory identication of unipolar and bipolar aective conditions in a nonclinical university population. Journal of Abnormal Psychology , 98 , 117‑126. DeRuier, C., Rken, H., Garssen, B., VanSchaik, A., & Kraaimaat, F. (1989). Comorbidity amoung the anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders , 3 , 57‑68. First, M. B., Spitzer, R. L. Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1997). Structured Clinical Interview for DSM‑IV Axis I Disorders (SCID). Washington, DC: American Psychiatric Association. Flecher, R., Fletcher, S., & Wagner, E. (1988). Clinical epidemiology. New York: Williams & Wilkins. Foa, E. B., Riggs, D. S., Dancu, C. V., & Rothbaum, B. O. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for assessing post‑traumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 6 , 459‑473. Garner, D. M., Olmstead, M. P., & Polivy, J. (1983). Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. International Journal of Eating Disorders , 2 , 15‑34. Goisman, R. M., Goldenberg, I., Vasile, R. G., & Keller, M. B. (1995). Comorbidity of anxiety disorders in multicenter anxiety study. Comprehensive Psychiatry , 36 , 303‑311. Goldston, D. B., O’Hara, M. W., & Schartz, H. A. (1990). Reliability, validity, and preliminary normative data for the Inventory to Diagnose Depression in a college population. Psychological Assessment , 2 , 212‑215. 77
Green, B. L., Lindy, J. D., Grace, M. C., & Gleser, G. D. (1989). Multiple diagnoses in posraumatic stress disorder. The role of war stressors. Journal of Nervous and Mental Disease, 177 , 329‑335. Griner, P. F., Mayewski, R. J., Mushlin, A. I., & Greenland, P. (1981). Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures: Principles and applications. Annals of Internal Medicine , 94 , 553‑600. Grunhaus, L. (1988). Clinical and psychobiological characteristics of simultaneous panic disorder and major depression. American Journal of Psychiatry, 145 , 1214‑1221. Hsiao, J. K., Bartko, J. J., & Poer, W. Z. (1989). Diagnosing diagnoses: Receiver operating characteristic methods and psychiatry. Archives of General Psychiatry , 46 , 664‑667. Keller, M. B., Klerman, G. L, Lavori, P. W., Coryell, W., Endico, J., & Taylor, J. (1984). Long‑term outcomes of episodes of major depression. Journal of American Medical Association , 252 , 788‑792. Kellner, R. (1985). Symptom‑Rating Test. In N. Sartorius & T. A. Ban (Eds). Assessment of depression. New York: Springer‑Verlag. Kessel, J. B., & Zimmerman, M. (1993). Reporting errors in studies of the diagnostic performance of self‑administered questionnaires: Extent of the problem, recommendations for standardized presentation of results, and implications for the peer review process. Psychological Assessment, 5, 395‑399. Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshelman, S., et al. (1994). Lifetime and 12‑month prevalence of DSM‑III‑R psychiatric disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 51, 8‑19. Koenigsberg, H. W., Kaplan, R. D., Gilmore, M. M., & Cooper, A. M. (1985). The relationship between syndrome and personality disorder in DSM‑III: Experience with 2462 patiens. American Journal of Psychiatry, 142 , 207‑212. Kuhner, C., & Veiel, H. O. (1993). Psychometrische und diagnostiche Eigenschaen einer deutchsprachigen Version des Inventory to Diagnose Depression (IDD). [Psychometric and diagnostic characteristics of a German‑language version of the IDD]. Diagnostica , 39, 229‑321. Leary, M. R. (1983). A brief version of the Fear of Negative Evaluation Scale. Personality and Social Psychology Bulletin, 9 , 371‑375. Lesser, I. M., Rubin, R. T., Pecknold, J. C., Riin, A., Swinson, R. P., Lydiard, R. B., et al. (1988). Secondary depression in panic disorder and agoraphobia. Archives of General Psychiatry, 45. 437‑ 443. Livesley, W. J. (1998). Suggestions for a framework for an empirically based classication of personality disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 43 , 137‑147. Loranger, A. W. (1990). The impact of DSM‑III on diagnostic practice in a university hospital. Archives Of General Psychiatry, 47 , 672‑675. 78
Markowitz, J. C., Moran, M. E., Kocsis, J. H., & Frances, A. J. (1989). Prevalence and comorbidity of dysthymic disorder among psychiatric outpatients. Journal of Aective Disorders , 24 , 63‑71. Marks, I. M., & Mathews, A. M. (1979). Brief standard self‑rating for phobic patients. Behaviour Research and Therapy, 17 , 263‑267. Maser, J. D., & Cloninger, C. R. (1990). Comorbidity of mood and anxiety disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association. Mausner, J., & Kramer, S. (1985). Epydemiology: An introductory text. Philadelphia: W.B. Saunders. Meyer, T. J., Miller, M. L., Metzger, R. L., & Borkovec, T. D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28 , 487‑495. Mezzich, J.E., Fabrega, H., & Coman, G.A. (1987). Multiaxial characterization of depressive patients. Journal of Nervous and Mental Disease , 175, 339‑346. Mezzich, J. E., Fabrega, H., & Coman, G. A., & Haley, R. (1989). DSM‑III disorders in a large sample of psychiatric patients: Frequency and specicity of diagnoses. American Journal of Psychiatry, 146 , 212‑219. Millon, T. (1994). Manual for the Millon Clinical Multiaxial Inventory‑III (MCMI‑III). Minneapolis, MN: National Computer Systems. Moras, K., & Barlow, D. (1992). Denition of secondary depression: Eects on Comorbidity and outcome in anxiety disorders. Psychopharmacology Bulletin, 28 , 27‑33. Mossman, D. & Somoza, E. (1989). Maximizing diagnostic information from the dexamethasone suppression test. Archives of General Psychiatry, 46 , 653‑660. Murphy, J. M., Berwick, D. M. Weinstein, M. C., Borus, J. F., Budman, S. H., & Klerman, G. L. (1987). Performance of screening and diagnostic tests. Archives of General Psychiatry, 44 , 550‑555. Noyes, R., Reich, J., Christiansen, J., Suelzer, M., Pfohl, B., & Coryell, W.A. (1990). Outcome of panic disorder. Archives of General Psychiatry, 47 , 809‑818. Nunnally, J. C., & Bernstein, I. H. (1994). Psychometric theory (3rd ed.). New York: McGraw‑Hill. Othmer, E., & DeSouza, C. (1985). A screening test for somatization disorder (hysteria). American Journal of Psychiatry, 1142 , 1146‑1149. Pilowsky, I. (1967). Dimensions of hypochondriasis. British Journal of Psychiatry, 113 , 89‑93. Robins, L. N., Helzer, J. E., Croughan, J., & Ratcli, K. S. (1981). National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: Its history, characteristics, and validity. Archives of General Psychiatry, 38 , 381‑389. Robins, L. N., Locke, B. Z., & Regier, D. A. (1990). An overview of psychiatric disordes in America. In L. N. Robins & D. A. Regier (Eds.), Psychiatric disorders in America: The Epidemiologic Catchment Study. New York: Free Press.
Sabshin, M. (1991). Comorbidity: A central concern of psychiatry in the 1990s. Hospital and Community Psychiatry, 42 , 345. Sacke, D. (1992). A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. Journal of the American Medical Association, 267 , 2638‑2644. Sanderson, W. C., DiNardo, P. A., Rapee, R. M., & Barlow, D. H. (1990). Syndrome comorbidity in patients diagnosed with a DSM‑III‑R anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 99 , 308‑312. Sanderson, W. C, Moran, M. E. Kocsis, J. H., & Frances, A. J. (1990). Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships. American Journal of Psychiatry, 147 , 1025‑1028. Schwalberg, M. D., Barlow, D. H., Alger, S. A., & Howard, L. J. (1992). Comparison of bulimics, obese binge eaters, social phobics, and individuals with panic disorder on comorbidity across DSM‑III‑R anxiety disorders. Journal of Abnormal Psychology, 101 , 675‑681. Selzer, M. L. (1971). Michigan Alcoholism Screening Test: The quest for a new diagnostic instrument. American Journal of Psychiatry, 127 , 1653‑1658. Shugar, G., Schertzer, S., Toner, B. B., & DiGasbarro, I. (1992). Development, use, and factor analysis of self‑report inventory for mania. Comprehensive Psychiatry, 33 , 325‑331. Sierles, F. S., Chen, J. J., McFarland, R. E., & Taylor, M. A. (1983). Posraumatic stress and concurrent psychiatric illness: A preliminary report. American Journal of Psychiatry, 140 , 1177‑1179. Skinner, H. A. (1982). The drug abuse Screening Test. Addictive Behaviors, 7 , 363‑371. Spitzer, R. L., Endico, J., & Robins, E. (1978). Research Diagnostic Criteria: Rationale and reliability. Archives of General Psychiatry, 35 , 773‑782. Spitzer, R. L., Kroenke, K., & Williams, J. B. (1999). Validation and utility of a self–report version of PRIME MD: The PHQ primary care study. Primary Care Evaluation of Mental Disorders. Patient Health Questionnaire. Journal of the American Medical Association, 282 , 1737‑1744. Stangler, R. S., & Printz, A. M. (1979). DSM‑III: Psychiatric diagnosis in a university population. American Journal of Psychiatry, 137 , 937‑940. Swartz, M., Hughes, D., George, L., Blazer, D., Landerman, R., & Bucholz, K. (1986). Developing a screening index for community studies of somatization disorder. Journal of Psychiatric Research, 20 , 335‑343. Thelan, M. H., Farmer, J., Wonderlich, S., & Smith, M. (1991). A revision of the Bulimia Test: The BULIT‑R. Psychological Assessment: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3 , 119‑124. Turner, S. M., Beidel, D. C., Dancu, C. V., & Stanley, M. A. (1989). An empirically derived inventory to measure social fears and anxiety: The Social Phobia and Anxiety Inventory. Psychological Assessment: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1 , 35‑40.
Williams, J. B. W., Gibbon, M., First, M. B., Spitzer, R. L., Davis, M., Borus, J., et. al. (1992). The Structured Clinical Interview for DSM‑III‑R (SCID). Archives of General Psychiatry, 49 , 630‑636. Zimmerman, M. (1983). Self‑report depression scale (leer). Archives of General Psychiatry, 40 , 1035. Zimmerman, M. (1994). Interview guide for evaluating DSM‑IV psychiatric disorders and mental status examination. East Greenwich, RI: Psych Products Press. Zimmerman, M., & Coryell, W. (1987). Inventory to Diagnose Depression (IDD): A self‑report scale to diagnose major depressive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 55, 55‑59. Zimmerman, M., & Coryell, W. (1988). The validity of self‑report questionnaire for diagnosing major depressive disorder. Archives of General Psychiatry, 45 , 738‑740. Zimmerman, M., & Coryell, W. (1994). Screening for major depressive disorder in the community: A comparison of measures. Psychological Assessment, 6 , 71‑74. Zimmerman, M., & Coryell, W., Corenthal, C., & Wilson, S. (1986). A self‑report scale to diagnose major depression disorder. Archives of General Psychiatry, 43 , 1076‑1081. Zimmerman, M., Farber, N. J., Hartung, J., Lush, D. T., & Kuzman, M. A. (1994). Screening for psychiatric disorders in medical patients: A feasibility and patient acceptance study. Medical care , 32, 603‑608. Zimmerman, M., & Lish, J. D. (1995). The SCREENER: a broadbased self‑report screening questionnaire. Primary Psychiatry, 2 , 21‑26. Zimmerman, M., Lish., J. D., Farber, N. J., Hartung, J., Lush, D., Kuzman, M. A., & Plescia, G. (1994). Screening for depression in medical patients: is the focus too narrow? General Hospital Psychiatry, 16 , 388‑396. Zimmerman, M., & Maia, J. I. (1998). Body dysmorphic disorder in psychiatric outpatients: Recognition, prevalence, comorbidity, demographic, and clinical correlates. Comprehensive Psychiatry, 39 , 265‑270. Zimmerman, M., & Maia, J. I (1999a). Axis diagnostic comorbidity and borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 40 , 245‑252. Zimmerman, M., & Maia, J. I (1999b). Is posraumatic stress disorder underdiagnosed in routine clinical seings? Journal of Nervous and Mental Disease, 187 , 420‑428. Zimmerman, M., & Maia, J. I (1999c). Psychiatric diagnosis in clinical practice: Is comorbidity being missed? Comprehensive Psychiatry , 40, 182‑191. Zimmerman, M., & Maia, J. I (1999d). The reliability and validity of a screening questionnaire for 13 DSM‑IV Axis I disorders (The Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire). Journal of Clinical Psychiatry, 60 , 677‑683. Zimmerman, M., McDermut, W., & Maia, J. (2000). The frequency of anxiety disorders in psychiatric outpatients with major depressive disorder. American Journal Of Psychiatry, 157 , 1337‑1400. 79
Adaptarea şi standardizarea PDSQ pe populaţia din România
Amalia Maria CIUCA (coordonator) Monica ALBU
Adaptarea şi standardizarea PDSQ pe populaţia din România
1. Obiectivul studiului
3. Procedura
Studiul de faţă are ca obiectiv principal adaptarea, validarea şi crearea de etaloane pentru versiunea românească a Chestionarului de screening şi diagnostic psihiatric (PDSQ). PDSQ este primul chestionar de autoevaluare creat în mod explicit pentru a evalua simptomele specice mai multor tulburări de pe Axa I conform DSM‑IV, DSM‑IV, la pacienţii cu probleme psihiatrice. În consecinţă, au fost întreprinse o serie de studii de delitate şi validitate, pe diverse categorii de participanţi, aparţinând unor diferite grupuri de vârstă şi cu diverse probleme de sănătate mentală.
Procedura de adaptare şi standardizare a chestionarului PDSQ a constat în patru faze: (1) traducerea scalelor din limba engleză în limba română şi retroversiunea (retraducerea variantei obţinute în limba română în limba engleză); (2) un studiu pilot, cu scopul de a verica itemii traduşi; (3) determinarea caracteristicilor psihometrice (delitate şi validitate) ale versiunii în limba română; şi (4) stabilirea punctelor de secţiune şi construirea etaloanelor pentru populaţia din România. Primele două faze ale procesului de adaptare a chestionarului PDSQ în limba română ro mână sunt descrise în Figura 1. Ele au fost conforme recomandărilor generale privind procedeele de traducere şi de adaptare a scalelor. Prima fază, aceea a traducerii din limba engleză în limba română şi retroversiunea, a fost nalizată în două săptămâni. Prima traducere a fost efectuată de către un traducător care vorbeşte uent limba engleză, având însă limba română ca limbă maternă. Traducerea a vizat găsirea în limba română a echivalenţelor conceptuale ale cuvintelor sau ale frazelor, nu traducerea cuvânt cu cuvânt (ad lieram). S‑a evitat utilizarea termenilor tehnici sau prea ştiinţici, precum şi formulările academice. Având în vedere faptul că PDSQ se administrează tuturor categoriilor de persoane, s‑a folosit un limbaj uzual, colocvial. Prima formă tradusă a chestionarului PDSQ a fost supusă analizei, în cadrul unei discuţii panel, care a inclus traducătorul şi alţi cinci psihologi atestaţi. S‑au sugerat alternative pentru unele formulări neadecvate şi au fost operate modicările necesare. În urma discuţiilor şi a analizei traducerilor, s‑a convenit asupra primei versiuni a chestionarului PDSQ în limba română.
2. Participanţi La studiu au participat două grupuri, unul clinic şi unul non‑clinic, în total 1655 de persoane. Din totalul de 1655 de chestionare completate, 74 au fost excluse din analiza statistică nală, datorită nerespectării instrucţiunilor de completare a protocolului sau din cauza datelor lipsă. În nal, au fost analizate 1581 de protocoale, dintre care 356 au aparţinut persoanelor cu probleme de sănătate mentală specice axei I, conform DSM‑ IV (lotul clinic), iar 1225 au constituit răspunsurile răspunsu rile lotului non‑clinic. Participanţii au provenit din mai multe judeţe ale ţării: Cluj, Bihor, Satu‑Mare, Maramureş, Iaşi, Hunedoara, Vâlcea. Datele au fost strânse din universităţi, cabinete psihologice de practică privată, clinici de psihiatrie, centre de sănătate mentală şi diverse locuri de muncă. În tabelul 1 sunt prezentate datele demograce şi caracteristicile clinice ale participanţilor la studiu.
83
Tabelul 1 Caracteristicile demograce şi clinice Caracteristici
Lot clinic Nr. şi (%)
Lot non-clinic, Nr. şi (%)
Sex Femei Bărbaţi
201 (56,5) 155 (43,5)
778 (63,7) 447 (36,3)
Educaţie <=8 ani 10 ani 12 ani 16 ani > 16 ani
162 (46,2) 17 (4,8) 108 (30,3) 61 (17,1) 3 (0,8)
25 (2) 89 (7,3) 434 (35,4) 448 (36,6) 183 (14,9)
Statut marital Căsătorit/cu partener Divorţat/ Despărţit Văduv Necăsătorit
175 (49,2) 56 (15,7) 37 (10,4) 88 (24,7)
663 (54,1) 125 (10,2) 106 (8,7) 331 (27)
Etnie Română Maghiară Romă
252 (70,8) 102 (28,6) 2 (0,6)
1084 (88,4) 132 (10,8) 9 (0,7)
Media de vârstă , în ani
42
39
Diagnosticul DSM-IV curent curenta Tulburare Tulbu rare depresivă majoră b Tulburare Tulbu rare de anxietate generalizată Tulburare Tulbu rare de panică cu sau fără agorafobie Agorafobie cu sau fără panică Fobie socială Tulburare Tulbu rare obsesiv‑compulsivă Tulburare Tulbu rare de stres posraumatic Tulburări Tulbu rări psihotice c Bulimie nervoasă Abuz/dependenţă de alcool Abuz/dependenţă de medicamente Tulburare Tulbu rare de somatizare d Ipohondrie
132 (37,1) 75 (21,1) 73 (20,5) 61 (17,1) 66 (18,5) 32 (9) 31 (8,7) 61 (17,1) 13 (3,7) 81 (22,8) 40 (11,2) 32 (9) 24 (6,7)
‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑ ‑
Participanţii au putut primi mai mult de un singur diagnostic. Include tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară, tipul depresiv, depresiv, tulburare mixtă anxios‑depresivă. cInclude tulburarea afectivă cu elemente psihotice, schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă, tulburarea psihotică de scurtă durată şi tulburarea psihotică fără altă specicaţie. d Include tulburarea de somatizare şi tulburarea somatoformă nediferenţiată. a
b
Această versiune iniţială a făcut subiectul retroversiunii (traducerea din limba română în limba engleză) de către un alt traducător, care nu cunoştea chestionarul PDSQ original. Similar cu traducerea iniţială, accentul a căzut asupra echivalenţelor culturale şi conceptuale în limba română. Rezultatul retroversiunii a fost analizat de către experţii implicaţi în studiu şi s‑a stabilit versiunea preliminară a chestionarului PDSQ. 84
Aceasta a fost testată în cadrul studiului pilot, în faza a doua a procesului de adaptare. Subscala „Drug Abuse/Dependence” a fost tradusă ca „Abuz/Dependen „Abuz/Dependenţă ţă de medicamente” , iar termenul „drugs”, utilizat la formularea itemilor cuprinşi în această subscală, a fost tradus „medicamente”. Precizăm însă că subscala face referire la o arie mai largă de simptome, cele corespunzătoare abuzului sau dependenţei de substanţe. Claricări suplimentare sunt urmărite
Traducerea în limba română (1 traducător, familiar cu terminologia psihologică) Expresii neadecvate ale traducerii
Discuţie panel (5 psihologi atestaţi) Expresii adecvate ale traducerii
Retraducerea expresiilor neadecvate
Versiunea tradusă, completă
Retroversiunea (1 traducător care nu a participat la traducerea în limba română) cu accent pe echivalenţa conceptuală şi culturală a termenilor)
Studiu pilot (143 persoane cu şi fără probleme de sănătate mentală, 8 psihologi atestaţi)
Reformularea itemilor problematici
Forma nală a versiunii PDSQ în limba română
Figura 1. Procesul de traducere şi adaptare a chestionarului PDSQ
şi realizate prin aplicarea ghidului suplimentar de evaluare, unde există întrebări specice. Studiul pilot a inclus 143 de participanţi, dintre care 33 au fost persoane cu diverse probleme de sănătate mentală şi 8 psihologi. S‑a urmărit testarea gradului de înţelegere a instrucţiunilor, a itemilor şi modalitatea de administrare. Au fost efectuate câteva mici modicări, privitoare, cu precădere, la formularea instrucţiunilor şi a unor expresii într‑un limbaj cât mai simplu şi mai clar, congruent cu limba vorbită. În urma analizării tuturor problemelor apărute în cadrul studiului pilot şi după introducerea tuturor modicărilor necesare, a rezultat versiunea nală a chestionarului PDSQ. Aceasta a fost utilizată pentru studiile de validare şi standardizare în limba română. Administrarea chestionarului PDSQ s‑a făcut în universităţi, spitale de psihiatrie, cabinete de practică psihologică private, centre de sănătate mentală, la domiciliul sau la locul de muncă al participanţilor, atât în zone urbane, cât şi în zone rurale. În funcţie de situaţie, administrarea s‑a realizat individual sau în grup, ecare
participant dându‑şi consimţământul verbal înaintea completării chestionarelor. Toţi operatorii (persoanele care au administrat chestionarul PDSQ) au fost instruiţi în legătură cu modalitatea de administrare a testelor, pentru ca eventualele inuenţe în completarea răspunsurilor de către participanţi să e diminuate substanţial sau eliminate. Au fost respectate instrucţiunile de administrare din manualul original PDSQ (Zimmerman, 2002). În secţiunile următoare sunt prezentate rezultatele studiilor de delitate şi validitate, punctele de secţiune şi etaloanele pentru populaţia românească.
4. Date despre eşantionul folosit la normare/etalonare Rezultatele sunt prezentate în funcţie de sex şi apartenenţa la lotul clinic sau non‑clinic, întrucât s‑au înregistrat diferenţe semnicative ale mediile variabilelor studiate. Pentru a investiga diferenţele dintre sexe, s‑au efectuat comparaţii ale mediilor scorurilor înregistrate prin 85
Tabelul 2 Compararea mediilor scorurilor între sexe în lotul clinic Subscala
Bărbaţi N
Tulburare depresivă majoră Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/dependenţă de alcool Abuz/dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie Total
150 146 151 150 151 151 150 148 148 151 150 150 151 137
Femei
m
σ
7,98 4,54 4,38 4,61 1,56 2,38 2,22 2,10 3,02 2,92 1,44 1,66 1,40 1,57 2,97 2,93 2,68 2,43 1,09 1,61 5,45 3,52 1,83 1,58 1,50 1,84 37,28 20,79
N
m
σ
198 8,87 4,57 189 4,87 5,3 197 1,90 2,75 197 2,16 2,22 196 3,35 2,87 196 1,19 1,53 195 1,68 1,68 195 3,38 2,96 196 0,78 1,63 197 1,74 2,01 196 6,24 3,51 194 2,01 1,56 195 1,54 1,84 175 39,64 20,63
t
p
‑1,810 ‑0,886 ‑1,238 0,266 ‑1,061 1,453 ‑1,589 ‑1,286 8,658 -3,185 -2,062 ‑1,066 ‑0,202 ‑1,000
0,071 0,376 0,216 0,790 0,289 0,147 0,113 0,199 0,000 0,002 0,040 0,287 0,840 0,318
Legendă: m = media, σ = abaterea standard; p = pragul de semnicaţie. Notă. Datorită datelor lipsă, mărimea eşantioanelor folosite pentru efectuarea comparaţiilor a uctuat în funcţie de subscală.
Tabelul 3 Compararea mediilor scorurilor între sexe în lotul non-clinic Subscala
Bărbaţi
Femei
N
m
Tulburare depresivă majoră Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/dependenţă de alcool Abuz/dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
440 440 440 440 440 440 440 440 440 440 440 440 440
2,28 1,13 0,82 0,63 0,35 0,34 0,19 0,65 0,47 0,19 1,68 0,46 0,22
2,83 2,06 1,59 1,17 1,05 0,74 0,61 1,50 1,10 0,68 2,51 0,90 0,67
785 785 785 785 785 785 785 785 785 785 785 785 785
Total PDSQ
440
9,41
10,84
785
σ
N
m
3,42 1,83 1,27 1,03 0,85 0,54 0,41 1,49 0,18 0,28 3,06 0,77 0,39
σ
3.,56 2,92 2,04 1,53 1,69 0,99 0,91 2,28 0,65 0,90 3,18 1,12 0,99
15,53 15,14
t
p
-5,775 0,000 -4,457 0,000 -3,939 0,000 -4,471 0,000 -5,660 0,000 -3,656 0,000 -4,479 0,000 -6,937 0,000 5,800 0,000 ‑1,864 0,063 -7,779 0,000 -4,967 0,000 -3,090 0,002 ‑7,441
0,000
Legendă: m = media, σ = abaterea standard; p = pragul de semnicaţie.
administrarea PDSQ. Rezultatele comparaţiilor sunt prezentate în tabelele 2 şi 3. Aşa cum se poate observa, în lotul clinic, pentru majoritatea subscalelor din PDSQ nu s‑au înregistrat diferenţe semnicative între femei şi bărbaţi. Singurele diferenţe semnicative 86
între sexe există în cazul anxietăţii generalizate, a abuzului/dependenţei de medicamente şi a abuzului/dependenţei de alcool (tabel 2), femeile manifestând un nivel mai ridicat al anxietăţii generalizate şi al abuzului de medicamente, iar bărbaţii prezentând un nivel mai ridicat în ceea ce
Tabelul 4 Consistenţa internă şi delitatea test-retest a subscalelor PDSQ (lot clinic) PDSQ Subscale Tulburare depresivă majoră Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/dependenţă de alcool Abuz/dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
priveşte abuzul de alcool. De asemenea, per total, nivelul psihopatologiei nu diferă semnicativ între cele două sexe. Lucrurile stau total diferit în ceea ce priveşte diferenţele între sexe, în cazul eşantionului non‑ clinic. Aşa cum era de aşteptat, femeile prezintă în mod semnicativ mai multe simptome specice axei I din DSM‑IV, în raport cu bărbaţii. Singurele excepţii se constată în cazul subscalei de Abuz/Dependenţă de alcool , unde, tot conform aşteptărilor, bărbaţii au în mod semnicativ mai multe simptome şi în cazul subscalei Abuz/ Dependenţă de medicamente , unde diferenţele nu sunt semnicative, dar sunt în direcţia în care femeile ar avea mai multe simptome specice acestui gen de tulburare. De asemenea, per total, scorul psihopatologiei generale este semnicativ mai mare în cazul femeilor.
5. Caracteristici psihometrice 5.1. Fidelitatea Pentru a evalua delitatea chestionarului PDSQ şi a subscalelor sale, au fost realizate mai multe studii care au vizat atât stabilitatea în timp a rezultatelor (delitatea test‑retest), cât şi consistenţa internă a acestora. Aceste studii au luat în calcul indicii de delitate, atât la nivel de subscale, pe tulburări, dar şi la nivel de itemi.
α
N =356
0,84 0,94 0,88 0,80 0,88 0,74 0,86 0,90 0,92 0,83 0,90 0,68 0,86
Corelaţia Test-Retest N =43 0,83 0,92 0,67 0,91 0,91 0,76 0,87 0,90 0,91 0,93 0,88 0,77 0,85
Deoarece scala PDSQ măsoară starea emoţională, răspunsurile pot suferi modicări pe parcursul tratamentului activ. Aşadar, delitatea test‑retest a fost analizată cu ajutorul celor 43 de pacienţi care au completat scala la mai puţin de o săptămână după prima administrare. Intervalul mediu între completarea celor două scale PDSQ a fost de 4,2 zile ( =8,8). După cum indică Tabelul 4, coecienţii de corelaţie test‑retest au avut o valoare de 0,80 sau mai mare pentru toate subscalele, mai puţin Bulimie/Alimentaţie compulsivă , Tulburarea de somatizare şi Tulburări psihotice. Media coecienţilor de corelaţie test‑ retest a fost de 0,85. Consistenţa internă, care este o estimare a omogenităţii scalei, a fost evaluată pentru ecare subscală cu ajutorul indicelui alpha Cronbach. În calcularea valorii alpha, o parte a numărătorului din cadrul ecuaţiei reprezintă varianţa totală a tuturor itemilor care contribuie la scală şi se calculează doar atunci când există răspunsuri la toţi itemii scalei. Aşadar, toate cazurile în care lipseau unul sau mai multe răspunsuri la itemi au fost excluse din analiză (Cronbach, 1990 apud Zimmerman, 2002). După cum se poate vedea în Tabelul 4, subscalele PDSQ sunt caracterizate de un nivel bun spre excelent al consistenţei interne. Coecientul alpha Cronbach a fost mai mare de 0,80 pentru toate subscalele, cu excepţia subscalelor Tulburare de somatizare şi Tulburări σ
87
Tabelul 5 Fidelitatea şi validitatea scorurilor la itemii scalei PDSQ PDSQ Subscale Tulburare depresivă majoră Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/dependenţă de alcool Abuz/dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
Test-rest ª 0,73 0,77 0,63 0,79 0,78 0,77 0,73 0,72 0,80 0,78 0,75 0,88 0,72
Media corelaţiilor Cu propria Cu alte scalec scalăb 0,41 0,16 0,68 0,22 0,61 0,10 0,54 0,21 0,65 0,29d 0,49 0,16 0,71 0,28e 0,68 0,22 0,77 0,06 0,61 0,19 0,65 0,23 0,44 0,20 0,69 0,26
Media coecienţilor de delitate test‑retest (kappa) pentru itemii subscalelor. Media corelaţiilor ajustate dintre item şi subscală (media corelaţiilor dintre ecare item al subscalei şi subscala obţinută după eliminarea itemului din subscală.) cMedia corelaţiilor item/scală dintre ecare item al subscalei şi toate celelalte subscale. De exemplu, subscala Bulimie/Alimentaţie compulsivă este formată din 10 itemi. S‑au calculat corelaţiile dintre ecare item şi celelalte 12 subscale. Media celor 120 de corelaţii obţinute a fost de .10. d,e A fost înregistrată o corelaţie puternică ( r=0,44, p<0,05) între itemii specici subscalei Tulburare de panică şi cei corespunzători subscalei Agorafobie. a
b
psihotice. Media coecienţilor alpha a fost de 0,85 (mediana =0,88; intervalul =între 0,68 şi 0,94). Dintre cei 125 itemi ai scalei, 10 nu au obţinut o frecvenţă minimă a răspunsurilor pozitive de 5% şi, în consecinţă, nu au fost supuşi analizei delităţii test‑retest a itemilor. Toţi cei 115 itemi rămaşi au obţinut un coecient test‑retest kappa peste 0,50 (criteriul 3 de modicare a itemilor), iar media coecienţilor kappa a fost 0,74 (intervalul coecienţilor kappa =între 0,63 şi 0,88). Pentru ecare subscală, media coecienţilor kappa ai itemilor a fost peste 0,63.
5.2. Validitatea 5.2.1. Validitatea convergentă şi discriminativă
O scală multidimensională care evaluează dimensiuni distincte trebuie să prezinte o validitate discriminativă şi validitate convergentă adecvate, atât la nivelul itemilor, cât şi la nivelul subscalelor. La nivelul itemilor, acest lucru înseamnă că valoarea corelaţiei dintre un item şi subscala din care provine trebuie să e mai mare decât corelaţia dintre acel item şi alte subscale. 88
De exemplu, ecare item din subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă ar trebui să coreleze mai bine cu scorul total la subscala Tulburare obsesiv‑ compulsivă decât cu scorul total al unei alte subscale, cum ar Abuz/Dependenţă de alcool sau Tulburare depresivă majoră . La nivelul subscalelor, acest lucru înseamnă că valoarea corelaţiei unei subscale cu o altă măsurătoare a aceluiaşi construct este mai mare decât corelaţia subscalei cu măsurători ale unor constructe diferite. Pentru a stabili validitatea discriminativă şi cea convergentă la nivel de itemi, au fost calculaţi toţi coecienţii de corelaţie dintre ecare item şi ecare subscală PDSQ. Concret, pentru ecare subscală s‑au calculat media corelaţiilor dintre ecare item al subscalei şi scorul subscalei după omiterea itemului respectiv şi media corelaţiilor dintre toţi itemii subscalei şi toate celelalte subscale. De exemplu, media celor nouă corelaţii dintre ecare item al subscalei Tulburare obsesiv‑ compulsivă şi scorul total la subscala Tulburare obsesiv‑compulsivă fără itemul respectiv (0,54) a fost comparată cu cele 108 corelaţii dintre ecare item al acestei subscale şi celelalte 12 scoruri totale ale celorlalte subscale (0,21). Rezultatele
Tabelul 6 Corelaţiile dintre scorurile la subscalele PDSQ şi măsurători ale altor tulburări (N =183) PDSQ Subscales Tulburare depresivă majoră Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑compulsivă Tulburare de panică
Corelaţia Cu instrumente de măsură Cu instrumente de măsură ale aceleiaşi tulburăric ale altor tulburărig 0,64a; 0,55 b 0,33 ‑ 0,27 c 0,61 0,19 ‑ 0,23 ‑ 0,24
Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/dependenţă de alcool Abuz/dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
‑ ‑ 0,71d ‑
0,18 0,22 0,28 0,04
‑ 0,51e; 0,43f
0,02 0,28
‑ ‑
0,19 0,17
cu BDI; b cu DASS, subscala de depresie; c cu subscala Bulimie din EDI‑3; dcu EMAS‑T‑ES; e cu DASS, subscala de anxietate; f cu EMAS‑T‑RZ. g Valoarea reprezintă media celor 18 corelaţii dintre subscala x din cadrul PDSQ şi scalele folosite pentru validare, cele care măsoară constructe diferite decât subscala x. Datele reprezintă coecienţii de corelaţie liniară r. a
pentru toate subscalele sunt prezentate în Tabelul 5. Pentru majoritatea itemilor ( n=119 sau 95,2%), corelaţia dintre itemi şi subscalele din care fac parte a fost mai mare decât ecare dintre cele 12 corelaţii dintre itemi şi celelalte subscale. Pentru ecare subscală, media corelaţiilor dintre itemii săi şi subscala formată din ceilalţi itemi ai subscalei a fost de două până la patru ori mai mare decât media corelaţiilor dintre itemii săi şi celelalte subscale (vezi Tabelul 5). În cazul tuturor itemilor şi subscalelor, media corelaţiei item/subscala din care provine itemul a fost de 0,61, iar media corelaţiei item/celelalte subscale a fost de 0,20. Pentru a examina validitatea concurentă a subscalelor PDSQ, 183 dintre cei 356 de respondenţi au completat o baterie de teste la mai puţin de o săptămână după completarea scalei PDSQ. Broşura a inclus următoarele instrumente: 1. Subscala Bulimie a Inventarului tulbu‑ rărilor de comportament alimentar (Eating Disorder Inventory, EDI‑3 ; Garner, 2004).
2. Inventarul de depresie Beck (Beck Depression Inventory , BDI; Beck, Rush, Shaw şi Emery, 1979) şi subscala de depresie din cadrul scalei DASS (Lovibond şi Lovibond, 1995). 3. Subscala EMAS‑T‑ES (anxietatea ca trăsătură în situaţii de evaluare socială) din cadrul scalelor EMAS (Endler, Fle, 2002; Miclea, Albu, Ciuca, 2009). 4. Subscala EMAS‑T‑RZ (anxietatea ca trăsătură în situaţii de rutină zilnică – anxietatea generalizată) din cadrul scalelor EMAS (Endler şi colab. 1991; Miclea şi colab. 2009) şi subscala de anxietate din cadrul scalei DASS (Lovibond şi Lovibond, 1995). 5. Inventarul de personalitate OMNI‑ IV (Loranger, 2001). Evaluează cele 10 tulburări de personalitate de pe axa II a DSM‑IV. 6. Chestionarele de evaluare a copingului: CERQ ‑ coping cognitiv‑emoţional (Gar‑ nefsky şi colab., 2005) şi SACS – coping 89
comportamental (Monnier, Hobfoll, Duna‑ haoo, Hulsizer, Johnson, 1998). După cum se poate observa în Tabelul 6, scorurile la subscalele PDSQ au corelat semnicativ cu alte măsurători ale aceluiaşi grup de simptome şi ecare subscală PDSQ a corelat mai puternic cu scala care a evaluat aceeaşi tulburare decât cu scalele care au evaluat alte tulburări. De exemplu, subscala Bulimie/Alimentaţie compulsivă a corelat mai puternic cu subscala Bulimie din cadrul Inventarului tulburărilor de comportament alimentar (r=0,61, p<0,001) decât cu alte scale care măsoară constructe diferite, cum ar BDI (depresie, r=0,18) sau EMAS‑T‑ES (anxietatea ca trăsătură în situaţii de evaluare socială, r=0,21). Toate corelaţiile subscalelor PDSQ cu scalele de validitate convergentă au fost peste 0,50, cu o singură excepţie, şi anume subscala Anxietate generalizată , a cărei corelaţie cu EMAS‑T‑RZ (anxietatea ca trăsătură în situaţii de rutină zilnică), a fost de r=0,43. În mod clar însă, diferenţa dintre coecienţii de validitate
convergentă şi discriminativă a fost mai mare de 0,20 în cazul tuturor subscalelor. După cum se poate observa însă şi din tabelul 6, nu s‑a reuşit cercetarea validităţii convergente pentru toate subscalele din PDSQ, asta datorită faptului că, în prezent, nu există măsurători validate pe populaţia românească pentru toate tulburările de pe axa I. Ne propunem însă să completăm acest aspect al validităţii convergente şi discriminative utilizând ca instrument de comparaţie SCID‑ul (First, Spitzer, Gibbon şi Williams, 1997; versiunea în limba română – David şi colab., 2007), mai precis SCID‑RV, versiunea pentru pacienţi. 5.2.2. Validitatea de criteriu
Validitatea de criteriu a subscalelor PDSQ a fost realizată prin: a. vericarea capacităţii subscalelor de a diferenţia între populaţia clinică şi cea non‑clinică;
Tabelul 7 Compararea mediilor scorurilor la subscalele PDSQ între pacienţii cu şi fără diagnostice asociate Lot clinic (N =356) Pacienţi cu acel diagnostic Subscala PDSQ Tulburare depresivă majoră Tulburare de stres posraumatic Bulimie/Alimentaţie compulsivă Tulburare obsesiv‑ compulsivă Tulburare de panică Tulburări psihotice Agorafobie Fobie socială Abuz/dependenţă de alcool Abuz/dependenţă de medicamente Tulburare de anxietate generalizată Tulburare de somatizare Ipohondrie
Comparaţia inter-grupuri
Nr. celor cu diagnostic 132
m
σ
m
σ
t
p
11,80
3,06
6,6
4,27
12,31
0,000
31
12,20
4,29
3,9
4,44
9.,95
0,000
13
8,10
253
1,5
2,26
10,23
0,000
32
5,10
2,02
1,7
1,76
12,23
0,000
73 61 61 66 81
6,40 2,50 5,50 7,50 4,20
1,86 1,94 1,49 2,11 2,31
2,3 0,9 1,8 2,2 0,8
2,43 1,09 2,04 2,35 1,51
13,42 9,10 13,32 16,67 16,51
0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
40
4,70
1,65
0,9
1,31
16,88
0,000
75
9,20
1,72
4,8
3,29
11,20
0,000
32 24
3,50 4,40
1,54 1,53
1,6 1,3
1,35 1,67
7,46 8,70
0,000 0,000
Legendă: m = media, σ = abaterea standard; p = pragul de semnicaţie. 90
Pacienţi fără acel diagnostic
b. vericarea capacităţii subscalelor de a discrimina între cei cu un anumit diagnostic şi cei fără acel diagnostic. Acest lucru a fost analizat prin compararea scorurilor medii la subscalele care evaluează un diagnostic specic între respondenţii cu acel diagnostic conform DSM IV şi cei fără un astfel de diagnostic. De exemplu, s‑au comparat rezultatele obţinute la subscala Tulburare de stres posraumatic între respondenţii cu această tulburare şi cei fără tulburare. Pentru ecare subscală PDSQ, numărul de pacienţi cu un diagnostic corespondent este trecut în Tabelul 7, împreună cu media scorurilor la subscala respectivă pentru ecare grup. În tabelul 8 avem media scorurilor la ecare subscală, pentru ecare lot, clinic şi non‑clinic. După cum se poate observa în Tabelul 7, pacienţii cu un anumit diagnostic au obţinut scoruri mai mari la subcala PDSQ care corespunde acelui diagnostic decât pacienţii fără acel diagnostic. Diferenţa a fost semnicativă din punct de vedere statistic pentru toate subscalele
( p<0,000). Diferenţe semnicative se pot constata şi între lotul clinic şi lotul non‑clinic, cei dintâi obţinînd scoruri semnicativ mai mari la ecare subscală PDSQ (vezi Tabelul 8). Se poate concluziona aşadar că subscalele PDSQ reuşesc să discrimineze foarte bine atât între lotul clinic şi cel non‑clinic, cât şi în cadrul lotului clinic, între cei cu un anumit diagnostic şi cei fără acel diagnostic. Validitatea de criteriu la nivel de item a fost analizată prin compararea frecvenţei răspunsurilor armative la acel item ale respondenţilor care prezintă şi ale celor care nu prezintă diagnosticul respectiv. De exemplu, pentru ecare item al subscalei Tulburare obsesiv‑ compulsivă ar trebui să e mai frecvent simptomul descris de el în rândul celor diagnosticaţi cu această tulburare în comparaţie cu cei care nu prezintă tulburare obsesiv‑compulsivă. La toţi itemii PDSQ au răspuns armativ mai frecvent respondenţii diagnosticaţi cu tulburarea descrisă de subscala din care face parte acel item, decât cei care nu au primit acest diagnostic. Dintre cei 125 itemi ai scalei, la 123 (98,4%) au răspuns armativ mai frecvent respondenţii diagnosticaţi cu tulburarea la care se referă acel item, decât
Tabelul 8 Compararea mediilor scorurilor la subscalele PDSQ între populaţia clinică şi cea non-clinică Lot clinic Subscala PDSQ
N
lot clinic Tulburare depresivă majoră 351 Tulburare de stres posraumatic 338 Bulimie/Alimentaţie compulsivă 351 Tulburare obsesiv‑compulsivă 350 Tulburare de panică 350 Tulburări psihotice 350 Agorafobie 348 Fobie socială 346 Abuz/dependenţă de alcool 347 Abuz/dependenţă de 351 medicamente Tulburare de anxietate 349 generalizată Tulburare de somatizare 347 Ipohondrie 349
Lot nonclinic
Comparaţia inter-grupuri
m
σ
m
σ
t
p
8,50 4,67 1,75 2,19 3,21 1,30 1,55 3,18 1,61
4,60 5,03 2,59 2,18 2,89 1,59 1,63 2,95 2,22
3,03 1,58 1,11 0,89 0,67 0,47 0,33 1,20 0,28
3,36 2,67 1,91 1,43 1,51 0,92 0,86 2,08 0,85
20,77 10,86 4,29 10,51 15,81 9,36 13,45 11,74 10,85
1,45
1,87
0,25
0,83
11,74
0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
5,87
3,55
2,58
3,03
15,77
0,000
1,93
1,57
0,66
1,06
14,20
1,52
1,83
0,33
0,89
11,71
0,000 0,000
Legendă: m = media, σ = abaterea standard; p = pragul de semnicaţie. Notă. Datorită datelor lipsă, mărimea eşantioanelor clinice folosite pentru efectuarea comparaţiilor a uctuat în funcţie de subscală. 91
Tabelul 9 Procentajele itemilor bifaţi de pacienţii cu şi fără diagnostice asociate ecărui item Nr. % celor care % celor care au item au bifat bifat itemul, itemul şi au dar nu au diagnostic diagnostic Tulburare depresivă majoră 1. 97 73 2. 84 45 3. 82 57 4. 76 38 5. 68 39 6. 17 22 7. 73 39 8. 23 23 9. 82 50 10. 87 54 11. 50 25 12. 55 27 13. 49 13 14. 67 38 15. 63 23 16. 46 15 17. 44 15 18. 39 14 19. 33 11 20. 23 7 21. 23 8 Stres posraumatic 22. 87 37 23. 74 30 24. 84 25 25. 87 28 26. 84 27 27. 84 27 28. 81 32 29. 81 31 30. 81 22 31. 87 25 32. 87 18 33. 74 22 34. 74 17 35. 77 26 36. 77 24 Bulimie 37. 85 26 38. 77 18 39. 77 22 40. 85 18 41. 92 7 42. 77 11 43. 92 15 44. 85 10 45. 54 7 46. 85 17
Notă. Numerele îngroşate indică itemii critici.
92
Nr. % celor care % celor care au item au bifat bifat itemul, itemul şi au dar nu au diagnostic diagnostic Tulburare obsesiv-compulsivă 47. 94 30 48. 84 26 49. 97 26 50. 94 38 51. 84 26 52. 91 17 53. 81 13 Tulburare de panică 54. 81 30 55. 85 22 56. 89 31 57. 80 22 58. 85 19 59. 85 19 60. 75 19 61. 64 12 Tulburări psihotice 62. 39 14 63. 33 11 64. 23 7 65. 23 8 66. 87 37 67. 74 30 Agorafobie 68. 97 31 69. a 61 12 b. 63 15 c. 13 0 d. 38 3 e. 45 15 f. 35 2 g. 55 18 h. 22 8 70. 98 25 71. 93 30 Fobie socială 72. 88 38 73. 91 37 74. 96 35 75. 88 23 76. 88 30 77. a. 70 21 b. 33 10 c. 26 10 d. 25 8 e. 63 22 f. 51 22 g. 39 10 h. 61 16 78. 85 21 79. 92 28
Nr. % celor care % celor care au item au bifat bifat itemul, itemul şi au dar nu au diagnostic diagnostic Abuz/Dependenţă de alcool 80. 64 10 81. 79 19 82. 75 16 83. 74 14 84. 73 8 85. 59 12 Abuz/Dependenţă de medicamente 86. 90 27 87. 83 17 88. 75 8 89. 80 27 90. 78 14 91. 68 7 Tulburare de anxietate generalizată 92. 91 55 93. 95 58 94. 93 44 95. 92 45 96. 92 51 97. 95 57 98. 92 43 99. 91 49 100. 92 43 101. 92 39 Tulburare de somatizare 102. 81 45 103. 75 53 104. 75 28 105. 60 25 106. 56 26 Ipohondrie 107. 88 39 108. 83 26 109. 92 24 110. 88 19 111. 88 23
cei care nu au fost diagnosticaţi. Cei 2 itemi (1,6%) pentru care răspunsurile armative nu au fost semnicativ mai frecvente la respondenţii cu acea tulburare aparţin subscalei ‑ Tulburare depresivă majoră (itemii nr.6 şi nr.8). Datele sunt prezentate în tabelul 9.
6. Date statistice legate de performanţa scalei PDSQ Un scop important al cercetării l‑a constituit vericarea ecacităţii instrumentului în identicarea prezenţei tulburărilor clinice şi stabilirea punctelor de secţiune ale subscalelor pentru identicarea cazurilor. În funcţie de scopul instrumentului, valoarea punctelor de secţiune poate astfel selectată, încât să optimizeze sensibilitatea sau specicitatea scalei (Hsiao, Bartko şi Poer, 1989; Mossman şi Somoza, 1989 apud Zimmerman, 2002). S‑au utilizat analizele bazate pe funcţiile ROC ( Receiver Operating Characteristic ) pentru a determina în mod complet abilitatea ecărei subscale de a identica diagnosticele psihiatrice pentru ecare valoare posibilă din cadrul intervalului de puncte de secţiune posibile şi pentru a putea evalua performanţa subscalelor în identicarea corectă a diagnosticelor prin analizarea ariei de sub curba ROC (area under the curve ) pentru ecare subscală (AUC; Hsiao şi colab, 1989; Murphy şi colab., 1987 apud Zimmerman, 2002). În tabelele 10 şi 11 sunt descrise sensibilitatea, specicitatea şi, respectiv, valoarea predictivă pozitivă şi valoarea predictivă negativă a subscalelor PDSQ la diferite puncte de secţiune posibile. Sensibilitatea se referă la abilitatea testului de a identica în mod corect indivizii cu o anumită tulburare, iar specicitatea se referă la abilitatea testului de a identica în mod corect indivizii care nu suferă de tulburarea respectivă. Sensibilitatea şi specicitatea furnizează informaţii psihometrice utile despre un anumit instrument; cu toate acestea, probabilităţile condiţionale mai semnicative din punct de vedere clinic sunt valorile predictive pozitive şi cele negative. Valoarea predictivă pozitivă reprezintă procentajul indivizilor care sunt cu adevărat bolnavi dintre cei categorizaţi/clasicaţi de test ca ind bolnavi, iar valoarea predictivă negativă
reprezintă procentajul indivizilor care nu sunt bolnavi dintre cei categorizaţi/clasicaţi de test ca neind bolnavi. Astfel, aceste valori indică probabilitatea ca un individ să e cu adevărat bolnav, respectiv să nu e în realitate bolnav, ştiind că el a fost indicat de test ca ind bolnav, respectiv ca neind bolnav (Zimmerman, 2002). Datele din Tabelele 10 şi 11 arată că proprietăţile diagnostice ale subscalelor PDSQ au variat într‑o modalitate previzibilă în funcţie de valoarea punctului de secţiune utilizat – cu cât punctul de secţiune a fost mai mare, sensibilitatea a scăzut, iar specicitatea a crescut. Când s‑au folosit puncte de secţiune care au condus la o sensibilitate de 80%, specicitatea subscalelor a variat între un maxim de 96% pentru subscala Abuz/Dependenţă de medicamente şi un minim de 51% pentru subscala Tulburări psihotice. Media specicităţii tuturor subscalelor a fost de 83%, când sensibilitatea subscalelor a fost de 80%. Media specicităţii a fost de 80% şi 73%, când sensibilitatea a fost de 85%, respectiv de 90%. Trebuie menţionat faptul că subscala Tulburări psihotice nu a reuşit să obţină o sensibilitate de 85%. Pentru această subscală, analiza a inclus calculele statistice corespunzătoare sensibilităţii maxime a subscalei, care a fost de 80%. În cadrul altor analize, dacă subscala nu a obţinut o sensibilitate de 85% sau de 90%, aceasta nu a fost inclusă în calcularea mediei specicităţii şi a mediei valorilor predictive pentru toate subscalele. Atunci când sensibilitatea subscalei a avut valori de 90%, 85% şi 80%, valoarea predictivă pozitivă medie a fost de 43%, 51% şi 56%, iar valoarea predictivă negativă de 97%, 96%, respectiv 95%. Cu alte cuvinte, la o valoare a punctului de secţiune care identică în mod corect 90% dintre cei care prezintă o tulburare, 57% (100%‑43%) dintre cei identicaţi pe baza subscalei, la o evaluare suplimentară s‑ar dovedi că nu prezintă acea tulburare. Au fost determinate şi funcţiile ROC pentru ecare subscală, iar toate valorile AUC s‑au dovedit a semnicative (vezi gura 2). AUC poate interpretat ca probabilitatea cu care un individ ales la întâmplare dintre cei cu o anumită tulburare va avea un scor mai mare la subscala PDSQ corespunzătoare, decât un individ ales dintr‑un grup de pacienţi care nu prezintă tulburarea respectivă. Toate valorile AUC 93
Q S D e P n u r i ţ o l c e e l s a e c s d b r o u s l e t 0 a e c 1 t l a n u u t i l c e p e b i l a c a T e i r p o s l i ş a a v e e t t i a r t e i l i i f d b i a s l n e S
e c i t o h i s P
1 4 1 8 0 0 0 5 0 / 7 / 9 / 9 / 1 1 0 2 6 3 / / 1 8 6 4 3 2 7
. r d n o h o p I
0 6 6 5 1 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 2 2 8 3 3 9 9 8 8 8
e r a z 5 7 7 1 6 i 4 t 2 / 7 / 9 / 9 / a / 7 7 2 6 1 9 8 7 5 4 m o S 3 9 8 4 2 2 5 4 3 G 7 1 2 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / A / 9 9 7 7 7 5 5 3 8 T 9 9 9 9 9 9 9 9 4 8 6 . c z i 8 3 6 6 8 9 7 ) u d 5 / 8 / 9 / 9 / 9 / b e / 7 2 0 0 2 0 % ( A m 9 9 9 8 6 5 b e l t 2 0 8 2 4 7 a z 7 8 t u o o / 8 / 9 / 9 / 9 / i b c c l / 0 4 8 0 2 1 9 8 7 7 6 4 A a i c e ă 0 0 0 0 0 p i a l 8 8 8 6 3 8 2 6 0 0 0 0 S a 3 4 5 7 8 8 9 9 0 0 0 0 0 / 1 / / / / / / / / 1 a b i / 1 c / 8 8 7 5 1 6 6 8 / 1 / 1 / 1 / 1 / o 6 5 e o 9 9 9 9 9 8 7 5 6 0 0 0 0 F t 2 1 s a t i l i 5 3 5 1 3 5 8 0 0 a a 9 b 3 5 6 9 0 0 r i / / 8 9 i / 9 / 9 / 9 / 9 o b s g o 0 / 0 0 / / 1 1 0 0 5 2 3 1 1 5 / / n f 0 e A 1 1 1 9 7 4 2 1 0 0 S ă 6 0 2 3 8 2 3 c 4 3 i 4 6 / / 7 / 8 / 8 / 9 / 9 / n 0 / 3 0 8 4 4 6 a 0 6 9 9 9 8 7 6 3 P 1 C O T
2 3 1 3 1 7 8 3 / 5 / 7 / 8 / 9 / 9 / 9 / 7 1 7 1 9 0 4 9 9 8 8 6 5 3
e 9 i 8 0 4 8 2 5 7 8 8 m 4 / 6 / 8 / 8 / 8 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / i l 0 2 2 2 2 5 5 5 4 1 0 u 1 9 9 9 9 8 8 8 5 3 B 5 5 6 0 6 8 1 4 1 5 8 2 5 7 8 3 / 4 / 5 / 6 / 6 / 6 / 7 / 7 / 8 / 8 / 8 / 9 / 9 / 9 / 9 / 7 3 0 0 0 7 7 1 7 4 8 8 2 5 6 9 9 9 9 9 8 8 8 7 7 6 5 5 4 2 3 1 6 7 9 8 5 2 4 6 7 1 2 4 0 6 9 9 0 / 8 / 1 M 6 5 6 7 8 8 8 8 9 9 9 0 0 / 2 / 3 / 4 9 9 9 0 0 / / / / / / / / / / / 1 0 0 0 / / / D 0 0 0 0 0 9 7 4 9 6 4 9 7 6 0 3 9 4 3 / 1 / 1 0 T 1 1 1 1 1 9 9 9 8 7 6 4 3 2 2 1 e d e n t u c i n ţ u c 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 P e s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
T P S T
94
. ă t a z i l a r . e c i n t s e g o e n t g a a t e i i d x l n e c a e a d d e n r â a r v u b a l e u n T
a c e t a c i t n e d i t c e r o c t s o f u a e r a c , ă v . i t e t c a c e p s i t e n r e a d r i e a t r c u e r l b o u c t t s ă o t f n u i a z e r e r p a c u e n l r a e e r a c e l e l i r i r u u z z a c a c n i n i d d l l u t u t n n e c e c o r o r p p u u a s a s ” ” i i v i v i t i t z a o g p e n i i i ţ i ţ a r a r ă ă v v e e d d A A „ a b „
– G A T ; ă v i s l u p m o c ‑ v i s e s b o e r a r u b l u T
– C O T ; c i t a m u a r s o p s e r t s e d e r a r u b l u T
– T P S T ; ă
r o j a m ă v i s e r p e d e r a r u b l u T
– M D T : ă d n e g e L
Q S D P r o l e e l n a u c s i ţ b c e u s s e e d l a r e l v o i e t 1 t a 1 g c l e n u n u l e i p e b ş l a e a T i v i r t o i l z a o v p e e t v i r i e t f c i i d d e a r l p e l i r o l a V
e c i t o h i s P
2 0 8 7 5 3 9 / 9 / 8 / 8 / 8 / 8 / 5 3 1 6 2 5 2 3 5 7 9 7
. r d n o h o p I
9 9 9 9 9 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 2 7 1 9 2 1 1 2 2 4
e r a z i t a 8 7 6 5 4 9 m 9 / 9 / 9 / 9 / o / 2 4 4 9 8 S 1 1 2 3 4 8 8 7 8 8 8 8 8 5 1 9 G 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / A / 0 2 4 7 0 4 1 3 4 6 T 3 3 3 3 4 4 5 6 7 9 . ) c z i 9 9 8 7 5 4 % ( u d 9 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / b b e / 3 1 6 1 3 ă A m 2 3 4 7 1 8 8 v i t z l a 6 4 3 1 9 4 g u o 9 9 o / 9 / 9 / 8 / 8 / e b l c / 9 6 6 4 7 0 n 4 5 6 7 7 8 / A a a ă v ă i 5 3 1 t a l 9 8 8 7 6 4 0 8 a 9 i i / 8 / 8 / 9 9 9 9 9 9 9 9 z b i 1 1 1 / / / / / / / / 0 0 0 1 8 o o c 8 / 8 8 7 1 5 8 5 3 9 9 0 0 o p F s 2 3 3 4 5 6 6 7 1 1 0 1 ‑ / ‑ / ‑ / ‑ ă v a 0 0 0 i a 0 0 0 8 3 8 5 3 3 t c r o i 1 1 i / 1 / 9 / 9 / 8 / 8 / 8 / 8 / 2 2 b g o / 8 6 2 7 6 3 7 0 4 0 8 d A f 2 3 3 5 6 5 5 5 6 / ‑ / ‑ e r p e r ă c 0 0 8 7 7 7 3 0 4 a i 1 9 o / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 8 / l n a / 3 7 6 8 8 2 4 6 a P 3 3 4 5 7 9 9 9 V 0 8 8 7 6 5 3 C 9 9 9 9 / / 9 / 9 / 9 / 9 / O 3 / 6 3 3 3 2 5 T 1 1 2 3 4 6 6 e i 0 0 0 m 0 0 0 0 0 0 9 9 9 8 7 i 1 l 0 / 1 / 1 / 1 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / u 1 / 0 5 8 3 0 2 2 7 3 B 7 1 1 1 2 3 4 5 4 3
T P S T
9 8 8 8 8 8 8 7 7 7 6 5 5 5 3 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 9 / 3 5 7 9 1 2 3 4 9 3 6 2 0 4 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 5 6 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 7 5 2 6 9 4 9 7 5 M 0 1 1 1 / / 1 / 1 / 9 / 9 / 9 / 9 / 8 / 7 / 7 / 6 / 6 / 6 / D 9 / 0 1 4 9 3 9 4 8 3 1 8 4 5 0 T 3 4 4 4 4 5 5 6 6 7 7 6 6 6 6
2 4 3 3 3 6 / 6 / 6 / 6 / 6 / 0 2 9 0 3 7 0 6 5 6 6 6 1 / ‑
e d e n t u c i n ţ u c 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 P e s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
e . t r s o . e i c r s c a u t r t s o u e c c n a s i t t e ţ b u s o n e a i ţ c a b t o u n a u n t i u ţ n e n b i . t c ă l n o a a a p e c s i c u n n b a t i u p u . s n i c ă e n l e n i u a c d i c c a e s t c i e b a n p e u n r c e s c u a o i e i e e c d r i d t a n n , e e t d o ă e e t a i c a c e d , e r l u i l ă i a t t o l c a n r l e a e u z c u d c d i a , l c ă t e ‑ l c t n a i a t u r o l u n t u c u z e u l p a t t c a u a c a o e t p u t a e a t n r u t o t u ă t v n n u i e i t r d ă p i t v a z n i c i i o t i u p d t s z n c o o ă i t v p ă s n v i g ă t i o i a c t n d i v i i d g t z e a t c o i i i p r d m p d ă t i u e v a r i e p t m n c r a a i u a o e d l n n e a u r a r a o p v n u , r l u t a a ă l e n v u a r , i r e ă c t p r a o o n l s o e e l j a a a p i i i v m e , b e r e ă l i t i o i i F v b r r i o e c i s f e t e a l i c r r r s p o c e e g a c s c n d A b i s l e p e i r e u s n e a i r l l e a d l p n u c e î b l s a d u u b 5 1 n n T u î s i i e l e e ş r l r e a a 4 a a c c c s 1 1 , r r b 3 o u 1 o l i 1 l ş s , e e l 0 2 n n a a a 1 1 o o 1 e l e s s i r 2 l r r r i e e l u u p p u r r l l o o r u c c o u t t s i s c . n s n r u u u e e r r r c c t t t u o n n r r n r o e e e o c P P a b P P P s
95
Figura 2. Funcţiile ROC pentru subscalele PDSQ
reprezentate în Figura 2 s‑au situat peste 0,75, cu o medie de 0,88 şi variind între 0,75 şi 0,95 (mult peste valoarea corespunzătoare şansei de 0,50).
7. Interpretarea scorurilor obţinute prin aplicarea PDSQ 7.1. Scorul total la scala PDSQ – Lot clinic Scorul total la scala PDSQ se bazează pe numărul total de simptome psihiatrice descrise de pacient. Este singurul scor al acestui instrument care se raportează la etaloane. În cazul acestei scale, acest lucru înseamna 96
că interpretarea scorului se realizează prin compararea simptomelor descrise de pacient cu cele ale unui pacient tipic care se prezintă într‑o clinică psihiatrică ambulatorie. Aşadar, scorul total la scala PDSQ furnizează o măsură estimativă a nivelului total al psihopatologiei şi al disfuncţionalităţii asociate pe care pacientul le raportează. Scorul total la scala PDSQ este exprimat sub forma unei cote standard T . Cotele T au media 50 şi abaterea standard 10. Aşadar, scorurile totale cuprinse între 40T şi 60T se aă în cadrul intervalului mediu. Pacienţii care au obţinut scoruri cu cote T cuprinse în acest interval au raportat experienţierea unui număr
mediu de simptome psihiatrice în comparaţie cu alte persoane care au fost evaluate în cadrul procedurii de primire în clinicile psihiatrice ambulatorii. Scorurile totale de 60T şi mai mari indică un nivel neobişnuit de ridicat al simptomelor faţă de alţi pacienţi trataţi în clinicile ambulatorii. Multe dintre aceste persoane prezintă diagnostice psihiatrice multiple şi vor necesita, de regulă, un tratament cu o durată mai lungă, mai intensiv şi multinivelar decât alţi pacienţi. Consultaţiile interdisciplinare, furnizarea integrată a serviciilor medicale şi psihosociale par a componente importante ale tratamentului acestei categorii de pacienţi. Scorurile totale de 70T şi cele peste această valoare sunt extrem de crescute. În absenţa altor indicii ale unei disfuncţionalităţi crescute, aceste scoruri semnalează posibilitatea ca pacientul să îşi exagereze simptomele. Acest lucru se poate întâmpla în scopul inuenţării unor proceduri legale, pentru asigurarea unor servicii, pentru obţinerea unor compensaţii sau pentru alt motiv care poate reieşi din discuţiile cu pacientul sau din alte surse de informare disponibile. Scorurile totale la PDSQ sub 40T indică faptul că pacientul a raportat un număr relativ redus dintre simptomele prezentate în mod tipic de cei care accesează serviciile psihiatrice ambulatorii. Acest lucru sugerează că pacientul ar benecia mai degrabă de pe urma unui plan de tratament de scurtă durată, ţintit şi focalizat pe simptom. Este foarte neobişnuit ca o persoană din mediul clinic să obţină un scor de 30 T sau mai mic. Asemenea pacienţi se pot aa e în faza de negare a simptomelor, e s‑au prezentat la clinică pentru condiţii rare, care nu sunt acoperite de PDSQ; astfel, este deosebit de important ca aceşti pacienţi să benecieze de un interviu suplimentar pentru a identica motivul pentru care s‑au prezentat la evaluarea clinică. Este important să ţinem cont de faptul că, deşi numărul de simptome raportate cu ajutorul scalei PDSQ reectă, de obicei, în mod acurat nivelul psihopatologiei sau al disfuncţionalităţii curente, această măsurătoare nu este foarte puternic relaţionată cu nivelul distresului pe care un pacient îl resimte. Aşadar, nu ne putem baza doar pe scorul total la scala PDSQ ca un indictor al distresului la nivel subiectiv. Unii pacienţi care prezintă simptome multiple pot să nu le evalueze
ca ind foarte deranjante, în timp ce, pentru alţi pacienţi, acestea pot asociate cu un distres puternic. Pe de altă parte, cei care raportează un număr relativ redus de simptome, pot resimţi, cu toate acestea, un nivel crescut al distresului tocmai din cauza acestor simptome. În tabelul 12 sunt prezentate cotele T corespunzătoare diverselor cote brute posibile obţinute în urma aplicării PDSQ. Acest tabel prezintă rezultatele pentru ambele sexe, lot clinic. 7.2. Scorul total la scala PDSQ – Lot non-clinic Ca şi în cazul pacienţilor din lotul clinic, scorul total la scala PDSQ se bazează pe numărul total de simptome psihiatrice descrise de către ecare respondent. În cazul persoanelor din populaţia generală, interpretarea scorului total obţinut la PDSQ se realizează prin compararea simptomelor descrise de respondent cu cele ale unei persoane alese la întâmplare din populaţia generală. Scorul total la scala PDSQ este exprimat sub forma unei cote standard T . Cotele T au media 50 şi abaterea standard 10. Aşadar, pentru că discutăm despre o populaţie normală, scorurile totale cuprinse între 40T şi 60T se aă în cadrul intervalului mediu. Persoanele care au obţinut scoruri cu cote T cuprinse în acest interval au raportat experienţierea unui număr mediu de simptome psihiatrice în comparaţie cu alte persoane din populaţia generală. Scorurile totale cuprinse între 60 T şi 70T indică un nivel uşor crescut al simptomelor faţă de alte persoane evaluate din populaţia generală. Este posibil ca aceste persoane să aibă probleme de sănătate mentală şi sunt recomandate investigaţii suplimentare, pentru a se stabili dacă este sau nu cazul unei probleme de sănătate mentală diagnosticabile clinic. Scorurile totale de 70T şi cele peste această valoare sunt scoruri mari. În astfel de cazuri se recomandă, în mod evident, investigaţii suplimentare, deoarece prezenţa unor probleme de sănătate mentală diagnosticabile clinic este destul de probabilă. În tabelul 13 sunt prezentate cotele T corespunzătoare diverselor cote brute posibile obţinute în urma aplicării PDSQ. Acestea apar în mod separat, pentru bărbaţi şi femei, deoarece au 97
Tabelul 12 Transformarea cotelor brute în cote T pentru eşantionul clinic Scor brut >91 90‑91 79‑80 78 75‑76 73‑74 71‑72 69‑70 67‑68 65‑66 63‑64 61‑62 59‑60 57‑58 54‑56 52‑53 50‑51 48‑49 46‑47 44‑45 42‑43 40‑41 38‑39 36‑37 34‑35 32‑33 30‑31 28‑29 25‑27 23‑24 21‑22 19‑20 17‑18 15‑16 13‑14 11‑12 9‑10 7‑8 5‑6 3
98
Cota T > 75 75 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 31
Tabelul 13 Transformarea cotelor brute în cote T pentru bărbaţi şi femei, lotul non-clinic Bărbaţi Scor brut Cota T >64 >86 64 86 58 82 57 81 51 76 49 75 46 73 45 72 43 71 39 68 37 67 36 66 34 65 33 64 31‑32 63 30 62 29 61 27‑28 60 26 59 24‑25 58 23 57 22 56 20‑21 55 19 54 17‑18 53 16 52 15 51 13‑14 50 12 49 10‑11 48 9 47 8 46 6‑7 45 5 44 3‑4 43 2 42 1 41 0 40
Femei Scor brut Cota T >78 >96 78 96 77 95 75 94 69 90 65 87 62‑63 85 61 84 58‑59 82 57 81 55‑56 80 54 79 53 78 51‑52 77 50 76 48‑49 75 47 74 46 73 44‑45 72 43 71 41‑42 70 40 69 38‑39 68 37 67 36 66 34‑35 65 33 64 31‑32 63 30 62 29 61 27‑28 60 26 59 24‑25 58 23 57 22 56 20‑21 55 19 54 17‑18 53 16 52 15 51 13‑14 50 12 49 10‑11 48 9 47 8 46 6‑7 45 5 44 3‑4 43 2 42 1 41 0 40
ă c i n i l c a c i t c a r p n î e t a z i l i t u e a t a i u r t c n o s a 4 e p e 1 l l t e i c u a i l e d t s b n i a a r e T m t c o c a r e r a c e i n ş u i ţ c e s e d r o l e t c n u p e l i r o l a V
a a i ţ ă a t l a u m p ă i o l b t s p a ) e n r 5 e a î n % ( ţ i e n e g e i ţ v c i r e r a F p a
8
2
2
2 1 < 1 2 6
2
4
1 4
i ă c t i r a t a a m l i i i t e h ) s i e ţ i s a 5 i p % 5 a ţ r i ( i n a ţ e p a n v e c a i e c r F a p
0 1
2
6
6 6 3 7 4 1 1 1
4
0 1
2 1
a ă v ă e v r i t t ) 2 c i a i o d a ( 9 l g % a e e V r p n
8 9
0 0 1
8 9
7 2 8 7 6 9 9 9 9 9
9 9
8 9
7 9 9 9
a ă v ă e v ) r i t c i t a i 8 i o d z % 6 ( l o a e r V p p
1 2
3 2
6 1
8 5 6 5 9 5 2 5 5 4
1 3
3 6
4 7 1 1
5 7
6 6
8 8
3 5
2 1 5 3 2 7 5 8 8 7
3 7
5 7
7 6 4 6
9 8
0 9
2 9
1 9
0 0 5 1 0 9 8 9 9 9
2 9
3 9
7 2 8 9
9
5
5
2
4 1 4 5 1
2
8
2 2
e t a t i c ) % i c ( e p S e t a t i l i ) b % i s ( n e S t e a d d l e n u n a t u m c i o n ţ c u c e P s e r
e r e a t z e e a i e ă ă t t d d i c e ‑ i v s ţ e a i ă c a i v n i ţ ă ţ i s e t x t e r s n n n m a o n o r t e e e e a s s p h s p c d d e i e e i t e ă e m b e s ă t n n l i d d a l ă o ă d p i d t d e e i e n a e e e a e i v e i v e i b e e p p r i A m c z r d r u / l r l r o o e r s r e m r i l a a a a ă a e s a f d d a s i n r r ă r r r r r a u / l / i c u a r m u r u o u r u u p u u a e z z r p o i e o b b b u d b n b l l h l j l s i l m b l b l o b u o c b e l u o u u g o b l u e u o u a u o u m o p T m T p B c T c T T A F A a A m T g T I
e n t Î s . e e l e a s r a e c l c i i i t d a u m t s u n a r t . î a n s a o d p t m n r s e e e r m m . t o v s e m i i t d m a i n Z t e n i r u e ă d i r a r e o u l t a b l ţ u l n o n u e r t l i ţ ă a b b r a o a a v f e e r a r l g p e e n e t d î a , t d d i a ă t a d ţ a n m t f u n ă s u a e l a b i e ş m u t e o d s i e m e c ţ n r a u a a i c u l o u e a l l r a u a v ‑ p ţ o ă n D t I l l e ă C u a b S m v i a a u e r ă e c p s t e l a d e t l n a ă i p t t r e i e i m r f ţ o e c p r e r i e i v e t i r i n s l ă u e c e l g i i l i r n p u ă l u a b m a e a t r i ‑ z i t e a c s e d b i e i r t e e t ţ a a p i o n e h T s i . l u s V a p p I ‑ v e l i i u ţ M r c n S p i e t e i s c D l i r o a l n p a ă e m g t a a i a l i t t d t a r s t a o E . i u p i m a v i ţ a t r e r i v u s o e l a a l i r u i ţ ţ n ă g n e m n e v i u i t c c s l a e a e r p f a ‑ e z e d a d r i n t i b e n v e ţ i d i r p n e e l 7 p t 2 l e u a v r t n e r i a e o a ţ b p d d , o a ă e e e ţ t r c n t e a a r i l c m a e u i o s z t e n e s D o R e a c b o
99
fost înregistrate diferenţe semnicative în funcţie de sex (vezi tabelul 3). 7.3. Subscalele PDSQ Scorurile la subscalele PDSQ reprezintă numărul de simptome pe care pacientul le‑a raportat pentru ecare dintre cele 13 tulburări psihologice incluse în PDSQ. Spre deosebire de scorul total la scala PDSQ, scorurile la toate subscalele PDSQ sunt raportate la criteriile diagnostice. Acest lucru înseamnă că interpretarea scorului este direcţionată înspre a stabili dacă este sau nu probabil ca pacientul să se încadreze într‑un anumit diagnostic pe baza criteriilor specice conform DSM‑IV pentru diagnosticul respectiv, şi nu pe baza diferenţelor semnicative ale răspunsurilor în comparaţie cu alţi respondenţi. Aşadar, scorurile la subscalele PDSQ sunt interpretate prin compararea valorii scorurilor brute ale ecărui pacient cu punctele de secţiune selectate pentru ecare subscală.
100
Pacienţii care obţin scoruri mai mari sau egale cu valoarea punctului de secţiune prezintă o probabilitate mai mare de a se încadra în diagnosticul respectiv decât cei care au obţinut scoruri sub valoarea punctului de secţiune. De regulă, prima categorie de pacienţi sunt acceptaţi pentru evaluări ulterioare mai comprehensive, iar cei din urmă sunt implicaţi în alte activităţi ulterioare, precum tratament de scurtă durată focalizat pe simptom, trimiteri spre alte servicii specializate, relevante pentru simptomele lor, evaluări şi tratamente pentru sindroame care nu sunt incluse în PDSQ sau reevaluări după un interval de timp corespunzător. Punctele de secţiune ale subscalelor PDSQ recomandate pentru screening‑ul clinic în mediu ambulatoriu sunt prezentate în Tabelul 14. Precizăm importanţa utilizării acestora cu exibilitate. Discuţii detaliate despre punctele de secţiune şi depre modul în care acestea sunt identicate sunt prezentate în capitolul 5 al manualului original.
Referinţe bibliograce Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., and Williams, J.B.W. (1997). Interviu Clinic Structurat pentru Tulburările Clinice de pe Axa I a DSM – Versiune Cercetare. Adaptare în limba română David, D. (coordonator) (2007). Editura RTS, Cluj‑Napoca. Endler, N.S., Edwards, J.M., Vitelli, R. (1991). Endler Multidimensional Anxiety Scales (EMAS). Western Psychological Services, Los Angeles. USA. Endler, N.S., Fle, G.L. (2002). EMAS Social Anxiey Scales (EMAS‑SAS). Western Psychological Services, Los Angeles. USA. Garnefski, N., Kraa, V. & Spinhoven, Ph. (2002). Manual for the use of the Cognitive Emotion Regulation Questionnaire. Leiderdorp, The Netherlands: DATEC. Garner, D.M. (2002). EDI‑3. Eating Disorder Inventory–3. Professional Manual. Lutz, FL:Psychological Assessment Resources.
Loranger, A.W. (2001). OMNI Personality Inventories. Professional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Lovibond, S. H., Lovibond, P. F. (1995). Manual for the Depression Anxiety Stress Scales. Sydney: Psychology Foundation. Miclea, Ş, Albu, M., Ciuca, A. (2009). The Romanian adaptation of Endler Multidimensional Anxiety Scale (EMAS), Cognition, Brain, Behavior , XIII, 1, 59‑77. Monnier, J., Hobfoll, S.E., Dunahaoo, C.L., Hulsizer, M.R., Johnson, R. (1998). There’s more than rugged individualism in coping. Part 2: Construct validity and further model testing. Anxiety, Stress, Coping: Am Int. J. 11 (3): 247‑272. Zimmerman, M. (2002). The Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire. Western Psychological Services: Los Angeles.
101
