Saúde Materna (Sebenta Candeias da Silva)

INSTITUTO POLITECNICO DE BEJA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DE BEJA XVI CLE

Nota: Esta sebenta foi elaborada através dos apontamentos fornecidos pelas professoras Antonieta e Lurdes Rodeia

Enfermagem em Saúde Materna Professoras Antonieta Medeiros e Lurdes Rodeia

Sumário Professora Lurdes Rodeia Atendimento centrado na Família...........................................................................................8 Embriogénese......................................................................................................................... 9 Período pré-embrionário........................................................................................................... 9 Placenta................................................................................................................................. 9 Líquido amniótico ................................................................................................................. 9 Desenvolvimento embrionário................................................................................................ 10 Competências do bebé in útero........................................................................................... 11 Mitos........................................................................................................................................ 11 Desenvolvimento do bebé: ..................................................................................................... 12 Noções gerais / Linguagem técnica....................................................................................... 15 Classificação das grávidas:....................................................................................................... 16 Como calcular….................................................................................................................... 17 Data provável do parto........................................................................................................ 17 A idade gestacional.............................................................................................................. 18 Consulta de vigilância Pré - Natal..........................................................................................19 1ª Consulta.............................................................................................................................. 21 Consultas seguintes......................................................................................................... ........23 18-22 Semanas......................................................................................................................... 23 28-32 Semanas......................................................................................................................... 24 36-40 Semanas......................................................................................................................... 24 Testes laboratoriais especiais na vigilância pré-natal.............................................................. 24 Gravidez / Gestação..............................................................................................................26 Presuntivos (sentidos pela mulher)..................................................................................... 28 Probabilidade (sinais observados pelo técnico de saúde).................................................... 28 Certeza................................................................................................................................. 28 Adaptações à gravidez.......................................................................................................... 30 Útero........................................................................................................................................ 30 Colo uterino............................................................................................................................. 31 Vagina...................................................................................................................................... 31 Mamas..................................................................................................................................... 31 Sistema cardiovascular............................................................................................................ 32 Sistema gastrointestinal........................................................................................................... 34 Sistema Respiratório................................................................................................................ 35 Sistema renal........................................................................................................................... 35 Sistema hormonal.................................................................................................................... 36 Sistema Tegumentar................................................................................................................ 38 Sistema músculo-esquelético.................................................................................................. 38 Desconfortos da gravidez......................................................................................................40 1º Trimestre............................................................................................................................. 40 Terceiro trimestre.................................................................................................................... 43 Educação para a saúde......................................................................................................... 48 1º Trimestre............................................................................................................................. 48

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Roupa e calçado................................................................................................................... 49 Banho/Higiene..................................................................................................................... 50 Hábitos................................................................................................................................. 51 Alterações emocionais......................................................................................................... 52 Sexualidade.......................................................................................................................... 53 Alimentação e Peso:............................................................................................................. 54 Redes de suporte/recursos.................................................................................................. 56 Competências do feto.......................................................................................................... 56 Medicação............................................................................................................................ 57 Desejos................................................................................................................................. 57 Adaptação materna.............................................................................................................. 60 Tarefas de desenvolvimento.................................................................................................... 60 Adaptação paterna............................................................................................................... 62 Aceitação da gravidez.............................................................................................................. 62 Respostas emocionais.............................................................................................................. 62 Identificação com o papel de pai............................................................................................. 63 Relação do casal....................................................................................................................... 63 Relação pai/filho...................................................................................................................... 63 Antecipação do TP................................................................................................................... 63 Avós......................................................................................................................................64 Irmãos...................................................................................................................................65 Professora Antonieta Medeiros Evolução Da Saúde Materna................................................................................................. 66 Orientações estratégicas 2010................................................................................................. 75 Infertilidade.......................................................................................................................... 76 Tipos de infertilidade............................................................................................................... 76 Causas da infertilidade............................................................................................................. 76 Investigação da Infertilidade.................................................................................................... 77 Prestação de Cuidados Pré-Concepcionais.............................................................................78 Razões para a assistência Pré-Concepcional............................................................................ 78 Prestação de cuidados pré-concepcionais .............................................................................. 78 Orientação Genética............................................................................................................. 81 Factores genéticos que afectam o desenvolvimento:.............................................................. 81 Cariótipo.............................................................................................................................. 81 Anomalias autossómicas...................................................................................................... 82 Hereditariedade................................................................................................................... 83 Factores não genéticos que afectam o desenvolvimento........................................................ 85 Infecções grupo TORCH....................................................................................................... 85 TRABALHO DE PARTO............................................................................................................89 Canal de Parto...................................................................................................................... 90 Feto...................................................................................................................................... 91 Contracções......................................................................................................................... 92 Trabalho de parto................................................................................................................. 92 Quando ir para a maternidade?............................................................................................... 94 O que levar para a maternidade?............................................................................................ 94 3


Para o Bebé.......................................................................................................................... 95 Para a mãe........................................................................................................................... 95 Acolhimento da grávida /acompanhante................................................................................. 96 Factores que influenciam o comportamento da parturiente............................................... 96 Intervenção de enfermagem................................................................................................ 97 1º Estádio do Trabalho de Parto............................................................................................98 Intervenção de enfermagem................................................................................................... 98 Efeito das contracções sobre o colo uterino........................................................................ 99 Efeito das contracções sobre o colo uterino............................................................................ 99 Intervenção de enfermagem................................................................................................. 100 Vigilância de bolsa de águas.............................................................................................. 100 Líquido amniótico.............................................................................................................. 100 2º Etsádio do Trabalho de Parto..........................................................................................103 Sinais Prováveis...................................................................................................................... 103 Posição para o parto.............................................................................................................. 104 Intervenção de Enfermagem (mãe/acompanhante).............................................................. 105 Desinfecção do períneo..................................................................................................... 105 Intervenção de Enfermagem (feto)........................................................................................ 105 Nascimento do feto .............................................................................................................. 106 3º Estádio do trabalho de parto.......................................................................................... 109 Descolamento da placenta.................................................................................................... 109 Expressão da placenta....................................................................................................... 109 Sinais de descolamento da placenta.................................................................................. 110 Atendimento de enfermagem............................................................................................... 111 4º Estádio do trabalho de parto.......................................................................................... 112 Na sala de partos................................................................................................................... 112 Na sala de puérperas............................................................................................................. 112 Factores de risco de hemorragia puerperal........................................................................... 113 Quadro Resumo dos 4 estádios:............................................................................................ 113 Episiotomia......................................................................................................................... 114 Tipos de Episiotomia.............................................................................................................. 114 Indicações.............................................................................................................................. 114 Complicações......................................................................................................................... 114 Distócia.................................................................................................................................. 114 Cuidados de Enfermagem no Puerpério...............................................................................115 Cuidados de enfermagem...................................................................................................... 115 Avaliação de enfermagem..................................................................................................... 116 Avaliação fisiológica............................................................................................................... 117 Involução uterina................................................................................................................... 118 Avaliação do Fundo Uterino............................................................................................... 119 Lóquios................................................................................................................................... 120 Períneo................................................................................................................................... 121 Episiorrafia (despistar)....................................................................................................... 121 Área anal............................................................................................................................ 121 Cuidados perineais................................................................................................................. 122 Alivio do desconforto perineal........................................................................................... 122 Eliminação vesical.................................................................................................................. 123 4


Eliminação Intestinal ............................................................................................................. 124 Mamas................................................................................................................................... 124 Supressão da amamentação.............................................................................................. 126 Membros inferiores............................................................................................................... 127 Abdómen............................................................................................................................... 128 Exercícios pós parto.............................................................................................................129 Vantagens:............................................................................................................................. 129 Sono e repouso...................................................................................................................... 131 Nutrição................................................................................................................................. 131 Perda de peso........................................................................................................................ 132 Deambulação......................................................................................................................... 132 Banho..................................................................................................................................... 133 Promoção da saúde da criança em futura gravidez............................................................... 133 Sexualidade............................................................................................................................ 133 Adaptação a um novo membro da família............................................................................. 136 Mecanismos de coping.......................................................................................................... 137 Objectivos.............................................................................................................................. 138 O planeamento................................................................................................................... 138 Encaminhamento para as consultas de planeamento familiar.............................................. 138 Actividades a desenvolver nas consultas de planeamento familiar....................................... 139 Atendimento de enfermagem............................................................................................... 139 Entrevista............................................................................................................................... 140 Citologia cervical (teste de Papanicolaou)............................................................................. 140 Método das temperaturas..................................................................................................... 144 Método do calendário........................................................................................................... 145 Método do muco cervical...................................................................................................... 146 Coito interrompido................................................................................................................ 147 Contracepção oral.................................................................................................................. 148 Contracepção injectável......................................................................................................... 153 Implantes de progestagénio.................................................................................................. 154 Adesivo.................................................................................................................................. 155 Anel vaginal............................................................................................................................ 155

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Atendimento centrado na Família

OPTIMIZAR CENTRADO NA FAMÍLIA Respeita:  Diversidade nas estruturas familiares 

Valores culturais / tradições



Tomada de decisão



Capacidades



Necessidades

Características hospitalares:  Preparação pré-parto 

Presença do pai



Instalações caseiras



Visitas sem horário



Programas de alta precoce

www.pregnancyguideonline.com

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Embriogénese Período pré-embrionário      

Clivagem Mórula chega ao útero (3-4dias) Blastocisto inicia implantação (6-7dias) Saco vitelino Trofoblasto completa implantação Produção de HCG

2 Células  feto Líquido amniótico Membranas (saco das águas) – córion e âmnio Placenta Placenta Forma-se  células trofoblásticas decídua basal Funções  metabólica transporte endócrina (produz hormonas – primeira a ser produzida é a HCG e depois por volta da 12ª semana a progesterona e o estrogénio)

Líquido amniótico  

Claro Ligeiramente alcalino

Nota: Aumenta de volume no decorrer da gravidez. Se se apresentar esverdeado no parto é porque o bebé passou por momentos de sofrimento e defecou in útero. Funções  manutenção da temperatura e pressão, protecção de agressões, livre movimentação Origem  sangue materno, rins fetais

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Desenvolvimento embrionário 5 semanas (I.G.) – 3 semanas após concepção

Ectoderme:     

Sistema nervoso Cérebro Medula espinal Pele Cabelo

Mesoderme    

Coração: sistema circulatório Ossos Dentes Músculos

Endoderme  

Epitélio das vias respiratórias Tubo digestivo e órgãos anexos (fígado, pâncreas, baço)

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Competências do bebé in útero Mitos -Os bebés não sentem -Cérebro imaturo em linha de montagem -Os bebés não pensam -Sem noção do eu -Não necessitam das mães -O mito da idade (Chamberlain, 2003) O que se passa na mente de um bebé é muito mais profundo e de maior qualidade do que o fariam prever a sua idade cronológica ou o estado físico do seu cérebro. •

Onde começa a vida?

•

Onde começamos nós?

•

O que somos?

Chave da comunicação in útero: Sabedoria e/ou conhecimento -Interacção com o bebé: DESDE SEMPRE! (inclui o antes o durante e o depois) -Bebés vivem na mãe não numa fortaleza

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Desenvolvimento do bebé: 200 Milhões de espermatozóides abraçam o óvulo e um é escolhido - Após 3 semanas: Cabeça, cauda e L.A. - Após 5 semanas: Despontam braços e pernas, coração bate - 7 Semanas São visíveis: Face, olhos, nariz, lábios, e língua Primeiros sinais de dentes e ossos Beta-endorfinas estão presentes - 8 Semanas Sensibilidade táctil estabelecida Cavidades e válvulas do coração completas Dedos e mãos bem definidos Inicia-se movimento dos músculos EEG Papilas gustativas 10 Semanas Todas as estruturas básicas Área genital responde ao toque 11 Semanas Palmas das mãos braços e pernas respondem ao toque

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12 Semanas Pés respondem ao toque Esqueleto definido Olhos e orelhas na posição Aparelho respiratório pronto Deglute Pituitária produz endorfinas como no adulto Tronco cerebral desenvolvido 14 Semanas Olhares com emoção 14-20 Semanas (30cm - 500gr) Olhares com emoção Paladar(15s) e audição(18s) Ritmo respiratório responde à ingestão de drogas (nicotina cafeína álcool e outras) 17 S todo o corpo responde ao toque Soluços Nariz completo(15s) Mãe pode sentir partes do corpo do bebé Chucha no polegar 20 S -Evidência de memória 17 S – Reagem à amniocentese 6º Mês Choro audível (ligação inteligência/cérebro) 26 Semanas Tem erecções

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30 Semanas Sonha 100% do tempo que dorme 8º MÊS Desenvolve-se camada de gordura Notam-se os pontapés Placenta produz gama globulinas Apresenta ritmos de sono e vigília claramente demarcados e choro intencional Maior sincronia entre hemisférios Evidências do sorriso 9º MÊS Casa apertada Fortalecido por anti-corpos Consciência da coerência entre lábios e som Percebem formas e padrões Sincronia de movimentos com discurso

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Noções gerais / Linguagem técnica DUM  Data da ultima menstruação DPP  Data provável do parto AFU  Altura do fundo do útero ABCF  Auscultação dos batimentos cardíacos fetais A  Aborto Gesta  Gestações GE  Gravidez ectópica FV  Filhos vivos Para  Partos PT  Parto termo PPT  Parto pré termo Parto Termo  37 Semanas às 42 Semanas Parto Pré Termo  antes das 37 semanas completas Parto pós termo  depois das 42 semanas

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Classificação das grávidas: As grávidas podem ser classificadas de acordo com o seu número de partos e por o número de gestações Número de partos (paridade): Nulíparas (0 partos) – Para 0 Primíparas (1 parto) – Para 1 Multíparas (≥2 partos) – Para ≥ 2 Número de partos> 5 = grandemultípara Número de gestações: Nuligesta (0 gestações) – G0 Primigesta (1 gestação) – G1 Multigesta (≥2 gestações) – ≥ G2

Exemplo 1: Gesta II Para I

Gesta  Gestações Para  Partos

Neste caso temos uma senhora que teve duas vezes grávida, no entanto apenas teve um parto. Exemplo 2: A  Aborto GE  Gravidez ectópica Estamos perante uma: GESTA III PARA II, ao observarmos o

FV  Filhos vivos

quadro podemos constatar que a senhora apenas teve 2 partos

PT  Parto termo

no entanto tem 3 filhos, o que nos leva a concluir que uma das

PPT  Parto pré termo

gravidezes foi de gémeos.

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Exemplo 3:

PT 1 2 0 1

PPT

A

1 0 1

1 1

FV 3 2 1 3

Resultado Trigémeos Falecimento de 1 dos filhos Impossível 1 Das gestações foi gémeos

Designação GI PI GIII PIII GIII PII

Como calcular… Data provável do parto Utilizamos a regra de Negalle Data Provável do parto* = 1º Dia da ultima menstruação + 7 dias + 9 meses

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A idade gestacional Imaginemos que hoje (dia da consulta) estamos a 14 Março de 2008 e a DUM foi a 25 de Janeiro de 2008. 1º  Soma-se da DUM até ao dia de hoje: (6 dias – até ao final de Janeiro) + (29 dias de Fevereiro) + (14 dias até a actualidade) = 49 2º divide-se por 7: Neste caso o resultado será 7 semanas certas

Outro exemplo… 1º dia da última menstruação (D.U.M.) = 26/06/2004 Somam-se os dias todos até hoje (17/09/2004) 4 (resto dos dias do mês de Junho)+31(Julho)+31(Agosto)+17(Setembro)=83 dias 83

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13

11S

6d S – semanas d – dias Esta grávida tem uma gestação de 11S e 6d.

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Consulta de vigilância Pré - Natal Este tipo de vigilância é um componente essencial da medicina preventiva. A sua instituição resultou numa baixa dramática e contínua das morbilidades e mortalidades materna e fetal. Este termo é utilizado para designar os cuidados regulares e apropriados dispensados às grávidas antes do trabalho de parto. A gravidez é um estado fisiológico normal e o objectivo desta vigilância é prevenir desvios em relação ao normal, detectar esses desvios e corrigi-los quando eles ocorrem proporcionando um desfecho óptimo da gestação em termos de mãe e de filho. A paciente deve ser vista logo no início da gravidez, quando suspeita que esta grávida, geralmente duas semanas depois da primeira falta menstrual. Nessa ocasião, considerando um ciclo menstrual de 28 dias, passaram 4 semanas desde a fecundação e, por convenção, fala-se em gravidez de 6 semanas (contando desde o primeiro dia do ultimo período menstrual). A gravidez é, então, detectável clinicamente. Para despistar qualquer situação patológica, efectuam-se uma história completa e um exame objectivo incluindo determinação do peso e da pressão arterial. Na história, dá-se atenção especial às gestações anteriores e respectivo desfecho. São pesquisados os sintomas de gravidez. A grávida é interrogada acerca de tabagismo, ingestão alcoólica e de outras substâncias (nomeadamente fármacos) potencialmente prejudiciais para o feto. E feita uma observação ginecológica em que se confirma a existência de uma gestação intrauterina de dimensões correspondentes ao tempo de gravidez e se avalia a arquitectura pélvica. São requisitadas análises de urina e sangue. Alguns autores defendem a inclusão nas rotinas de um teste de tolerância à glucose ao fim de 1h, para exclusão da diabetes gravítica.

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Princípios: •

Cada mulher é única

•

Cada gravidez é única

•

Cada família é única

•

Atenção ás dimensões da pessoa: emocional, física, social, espiritual, energética

•

O equilíbrio é dinâmico

•

A compreensão é essencial

•

ESTEJA PRESENTE E ESCUTE !!!!! (é importante que a pessoa sinta que estamos ali para ela)

A Consulta é: Um espaço seguro Um ambiente tranquilo Um local com privacidade Onde: Se confia Se fala sem medos Se exprimem emoções Objectivos: •

Avaliar o bem-estar materno e fetal

•

Promover o bem-estar materno e fetal

•

Detectar precocemente factores de risco

•

Promover a educação para a saúde

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Etapas do processo de enfermagem •

AVALIAÇÃO

•

FORMULAÇÃO DE DIAGNÓSTICOS

•

PLANEAMENTO

•

IMPLEMENTAÇÃO

•

AVALIAÇÃO

1ª Consulta AVALIAÇÃO INICIAL (DGS) •

Alimentação e saúde

•

História Clínica

•

Exame ginecológico/palpação mamária

•

Informação alimentar e de saúde

•

1os movimentos fetais

•

Pedido de exames laboratoriais

•

Início de preenchimento do BSG

Alimentação e Saúde Quais são os seus hábitos alimentares? (…) Sente-se bem? Tem alguma doença? (…)

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Historia Clínica Nota: A mulher (de preferência) só deve engravidar 2 meses depois de deixar a pílula. Existem mulheres que durante a gravidez tem perdas (pequenas) no dia correspondente ao dia da menstruação. •

IDADE

•

ESTADO

•

ESCOLARIDADE

•

PROFISSÃO

•

HISTÓRIA MENSTRUAL E CONTRACEPÇÃO

•

PARIDADE

•

COMPLICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ

•

HISTÓRIA PREGRESSA

•

HISTÓRIA FAMILIAR

- Patologias, doenças hereditárias? cancros? Doenças cardíacas? Genograma. •

GRAVIDEZ ACTUAL (DUM, DPP, IG, desconfortos, SM, hábitos, gostos) –

EXAME FÍSICO (altura, peso, TA, ACT, MI, exame ginecológico, exame da mama, AFU, 1os movimentos, ABCF, avaliação do risco)

–

–

EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA •

Grupo de sangue e factor Rh (coombs indirecto)

•

Hemoglobina e hematócrito

•

Glicémia em jejum – Toxoplasmose e rubéola

•

Ácido úrico e creatinémia – Urocultura

•

VDRL HIV

–

VACINAS

–

ECOGRAFIAS

ESTADO EMOCIONAL e APOIOS –

Como se sente emocionalmente?

–

Como está a reagir o companheiro?

–

…E a restante família e amigos?

–

Que apoios tem?

–

Como é no trabalho?

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Consultas seguintes •

AVALIAÇÃO DO ESTADO FÍSICO: -TA, AFU*, IG, ABCF -Peso e Variações -Mov. Fetais -Edemas - Proteinúria – glicosúria-Cetonúria - Repetição dos exames laboratoriais (Hemoglobina, Hematócrito, Glicémia em jejum, Ácido úrico e creatinémia, Urocultura) - Desconfortos

•

AVALIAÇÃO EMOCIONAL

•

AVALIAÇÃO FAMILIAR

•

AVALIAÇÃO SOCIAL

18-22 Semanas •

Confirmação da idade gestacional

•

Auscultação dos batimentos cardio fetais

•

Registo dos primeiros movimentos

•

Avaliação dos exames pedidos

•

Eventual suporte vitamínico

•

Temas a abordar

* A AFU só se mede a partir da 12ª semana, pois só nesta altura é que o útero sai da pequena bacia deslocando-se para a cavidade pélvica.

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28-32 Semanas •

Continuação da vigilância do bem estar materno-fetal

•

Evolução da TA, AU. Peso, movimentos fetais

•

Repetição das rotinas laboratoriais

•

Temas a abordar

36-40 Semanas •

Avaliação das condições para o parto

•

Contracepção/Revisão do puerpério

•

Temas a abordar

Nos casos em que se considere adequado, são efectuados testes específicos. Por exemplo, doentes de raça negra devem ser submetidas a pesquisa de traço drepanocitário e grávidas judias devem fazer despiste de doença de Tay-Sachs. Toda a grávida com 35 anos ou mais deve ser aconselhada a efectuar amniocentese para despiste de sindroma de Down.

Testes laboratoriais especiais na vigilância pré-natal •

Tay Sachs (ambos os progenitores)

•

Drepanocitose

•

Amniocentese •

Às 16 semanas para o sindroma de Down e/ou outros defeitos genéticos

•

Quando necessário por isoimunização Rh

•

No termo para «foam test», quociente lecitina-esfingomielina (L/S na literatura anglo-saxónica)

•

Ecografia

•

Prova de tolerância à glucose oral ao longo de 3 ou 5 horas

•

Teste de tuberculina

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A paciente é sossegada quanto a normalidade da sua gravidez e esclarecida sobre a data provável do parto. É aconselhada acerca do repouso apropriado e da necessidade de manter uma alimentação rica em proteínas, equilibrada e tendo em conta as necessidades calóricas aumentadas na gravidez. Com alimentação adequada, os únicos suplementos necessários na gravidez normal são ferro e ácido fólico, ambos podendo ser fornecidos através de comprimidos de preparados vulgares de polivitaminas pré-natais, numa toma diária. O exercício não excessivo é importante para a gravidez. Ambos os progenitores em perspectiva são aconselhados a participar em aulas sobre o parto e desenvolvimento infantil, que existem um pouco por toda a parte. As consultas pré-natais seguintes são a intervalos de aproximadamente 4 semanas até às 28 semanas, de 3 em 3 semanas até às 32 semanas, quinzenais até às 36 semanas e semanais dali até ao parto. Em cada consulta, a grávida é interrogada sobre novos sintomas, especialmente edemas dos pés ou das mãos, alterações de visão ou cefaleias; todos eles podem estar relacionados com o desenvolvimento de situações hipertensivas da gravidez. É-lhe perguntada a data em que sentiu, pela primeira vez, movimentos fetais. O exame objectivo presta especial atenção ao feto em crescimento. Mede-se a altura uterina no abdómen materno. Ausculta-se o foco cardíaco fetal e avalia-se a apresentação fetal. Registam-se a pressão arterial e o peso materno, bem como o resultado do despiste de glicosuria e albuminúria. Às 16 semanas de gravidez, colhe-se sangue materno para alfafetoproteína para exclusão de defeito aberto do sistema cérebro-espinhal do feto. Às 32 semanas repetem-se o hemograma completo e o grupo sanguíneo com pesquisa de anticorpos. Às 36 semanas de gravidez ou depois, se necessário, podem efectuar-se toques vaginais para avaliar mais cuidadosamente a bacia óssea, a apresentação fetal e o encravamento, o apagamento e a dilatação cervicais. Onde se faz a consulta? Centros de saúde Consultórios privados A quem se faz? A todas as famílias que estão grávidas.

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Gravidez / Gestação Quanto dura uma gravidez? 40 Semanas ou 9 Meses solares ou 10 Meses lunares ou 280 Dias

Designação do parto <22 Semanas = aborto 22 – 37 Semanas = parto pré-termo 37 – 42 Semanas = parto termo > 42 Semanas = pós-termo

Teste de gravidez Detecta presença de HCG (manutenção do corpo amarelo para dar continuidade à gravidez) no sangue ou na primeira urina da manhã. (Só dá positivo +/- semanas)

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NOTAS: A gravidez não deve ser levada como um sacrifício (sacrificar é muito diferente de amar) Normalmente os joanetes estão associados a fazer algo com sacrifício/esforço Nota: se não queremos “mentirosas” não devemos de julgar quem quer que seja, devemos de dar abertura para que a pessoa se sinta à vontade para falar abertamente connosco. Devemos, sempre que necessário, colher informações junto dos profissionais da equipa (nutricionista, psicólogo, etc.) Ver membros inferiores da mãe, para ver se tem varizes. Evitar expressões como “terá que…” pois este tipo de expressões são muito impositivas, devemos substituir por: “Aconselho a que, porque tem esta e esta vantagem…”

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Sinais de gravidez Presuntivos (sentidos pela mulher) Amenorreia (ausência de período) Qualquer um destes

Fadiga / sonolência

sintomas pode ocorrer por

Alterações mamárias

outros motivos

Náuseas matinais Polaquiúria Primeiros movimentos fetais

Probabilidade (sinais observados pelo técnico de saúde) Sinal de Heger (istmo) Sinal de Goodell (colo)

Amolecimento do istmo e do colo

Sinal de Rebote (ballottement) Teste de gravidez Sinal de Chadwick (alteração da cor da vagina uma vez que a vascularização desta aumenta)

Certeza Ecografia Auscultação dos batimentos fetais Visualização de movimentos fetais

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Caso: Uma senhora entra na consulta e diz que os seus sintomas são aumento das mamas, náuseas pela manhã, enjoos, … e pensa estar grávida. O que se faz primeiro? Os sintomas levar-nos-iam a fazer logo o teste de gravidez. Mas não é isso que se faz primeiro, mas sim interrogar a grávida. Os tipos de perguntas a fazer são: •

Se toma contraceptivos

•

Quais

•

Se parou de tomar para engravidar

•

Se os sintomas ocorreram mais vezes

•

Como é a actividade sexual

•

Como se sente

•

Se aquela situação causa alterações na sua vida

•

…

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Adaptações à gravidez Útero Crescimento (devido ao aumento dos Estrogénios / progesterona) 1. Aumenta a vascularização 2. Hiperplasia (aumento do número de vasos) 3. Hipertrofia (aumento do calibre dos vasos) 4. Desenvolvimento da decídua (endométrio durante a gravidez) 

Altura do fundo do útero (AFU) ≈ tempo de amenorreia



Aumenta a contractibilidade



Istmo amolecido (sinal de Heger)



Hipertrofia dos ligamentos redondos

Parâmetros Comprimento Largura Espessura Peso Volume Forma Consistência

Não grávida 6.5cm 4cm 1.5cm 60-70gr < 10ml pêra invertida dura

2º Trimestre

2.5cm

esférica macia

Grávida 40 semanas 32cm 24cm 5-10mm 1100-1200gr 1000 a 5000ml ovóide macia

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Colo uterino 

Mais amolecido e friável



Muco tipo gel (rolhão mucoso) em alguns dos casos poderá deitar um porco de sangue

Vagina 

Vascularização aumentada



Cor azul violeta



Secreção (leucorreia) menos ácida, mais abundante e esbranquiçada (se for esverdeada, com cheiro fétido ou sanguinolenta pode ser sinais de risco)



Podem surgir varizes vulvares (caso estas se tornem demasiado grandes o parto deverá ser de cesariana)



Hipertrofia muscular (que torna, fisicamente, mais propicia ao prazer)



Mucosa mais espessa

Mamas 

Mais sensíveis



Mais túrgidas (rijidas)



Mais dolorosas (ao toque)



Mais pesadas



Mamilos e aréolas mais pigmentadas



Maior vascularização



Tubérculo de Montgomery

1ª Metade da gravidez: Proliferação do tecido glandular Diferenciação das células alveolares

29


2ª Metade da gravidez: Secreção do colostro para os ductos (canais que trazem o leite dos alvéolos até aos mamilos)

Sistema cardiovascular  Pulso Aumenta entre 14-20s; 10 a 15p/min TA Medição e registo com rigor  1ª Metade diminui 5-10mmHg  TA final (factores emocionais) Nota: É de evitar a subida de tensão na gravidez. Esta influencia o funcionamento da placenta e a sua subida pode fazer com que esta não funcione correctamente e não leve ao feto tudo o que ele necessita. O normal da TA num adulto é 90mmHg – 140mmHg. Uma subida de tensão na gravidez > 20mmHg é considerado hipertensão. Vasodilatação periférica → compensação Pressão venosa 

Está aumentada (nos músculos inferiores)



Relaxamento do músculo liso



Compressão do útero



Diminuição do fluxo de retorno Edemas Varizes ↑ Pressão capilar ↑ líquido extracelular

30


Volume 

Aumenta 1500cc (diluição do sangue – hemodiluição)



1000cc plasma



450cc eritrócitos

Anemia fisiológica: Hemoglobina Diminuição máxima 2º trimestre Hematócrito  Débito cardíaco  aumentado (30% a 40%) Coagulação  tendência Posição do coração  rotação para a frente e para a esquerda Nota: a posição do coração ajusta-se ao volume do útero, mudando mesmo antes do útero aumentar o seu tamanho.

Síndrome da veia cava Decúbito dorsal + compressão da veia cava e aorta (hipotensão) (com o peso da barriga a veia pode ser parcialmente ou totalmente obstruída) o que provoca… ↓ Débito Cardíaco (DC) ↓ TA ↓ DC fetal

Sintomas: Palidez  tonturas  taquicardia  sudorese  náuseas  astenia

31


Hipotensão postural Levante (muito rápido)  acumulação de sangue nos membros inferiores ↓ Retorno venoso ↓ DC ↓ TA sistémica A mãe deve sentar-se primeiro de seguida mexer as pernas e só após breves momentos se levantar. Estes sintomas levam a que a pessoa caia devido a se ter levantado muito depressa.

Sistema gastrointestinal Azul = devido a… Vermelho = desconfortos

↑ Apetite ou ↓ apetite ↑ Absorção de nutrientes Deslocação do cólon (desloca-se para o lado e para trás) ↑ Da actividade peristáltica Progesterona

Obstipação

↑ Absorção de água pelo cólon ↑ Fluxo sanguíneo pélvico ↑ Pressão venosa hemorróidas Gengivas – hiperémia / edema Ptialismo (↑ da quantidade de saliva) ↓ Do HCl  estrogéneos (não impede que a pessoa tenha azia) ↓ Do tempo de esvaziamento gástrico Progesterona Pirose Refluxo gastro-esofágico ↑ Da absorção de Fe ↑ Pressão pélvica peso abdominal

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Sistema Respiratório ↑ Necessidade de O2 ↑ Diâmetro do tórax ↑ Da vascularização das vias aéreas superiores Epistáxis (sangramento nasal) Alteração da voz ↑ Do volume corrente Profundidade Frequência respiratória (>2 ciclos / min) Hiperventilação (induzida pela acção da progesterona) ↑ Da sensibilidade do centro respiratório ao CO2 ↓ Do limiar para o CO2 Respiração menos abdominal (porque o abdómen é preenchido pelo aumento do útero)

Sistema renal As alterações resultam de acção da progesterona e estrogéneo, pressão do útero e aumento do volume de sangue. Dilatação dos ureteres (curvas) e pélvis renal ↑ Estase de urina Polaquiúria (o útero empurra a bexiga em direcção à pélvis tornando-a mais pequena dando à grávida vontade de urinar mais vezes) Nictúria Bexiga sai da cavidade pélvica ↓ Do tónus da bexiga ↑ Da taxa de filtração glomerular (50%) ↑ Do fluxo plasmático (35% - 50%) Reabsorção renal selectiva 33


Maior perda de sódio Maior reabsorção tubular Maior capacidade de eliminar água no início da gravidez (edemas) Glicosúria ligeira pode ocorrer (mas ter sempre ATENÇÃO) Proteinúria – patológico (albumina  não é normal) Pré-eclâmpsia: hipertensão + edemas + proteinúria Gera alterações placentárias Eclâmpsia: convulsões + cefaleias + hipertensão + edemas + proteinúria Mais grave do que a pré-eclâmpsia

Sistema hormonal Gonadotrofina coriónica (HCG) Funções: manutenção do corpo amarelo Produção de estrogéneos e progesterona

Produz

Lactogéneo placentar (somatotropina coriónica) Funções: Assegura suprimento de nutrientes (não permite que a mãe esgote os nutrientes por forma a que estes cheguem ao bebé) Crescimento mamário Alterações acromegalóides (acromegália = patologia) (altera a fisiologia da gravidez)

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Progesterona Funções: Relaxamento do músculo liso Desenvolvimento alveolar Crescimento mamário ↑ Tº basal (mulheres grávidas têm manos frio) ↑ Da excreção de sódio ↓ Limiar do centro respiratório para o CO2 (aumento da frequência na hiperventilação tornando-a mais sensível) Estrogénio Funções: Crescimento do endométrio (decidua na gravidez) Estímulo actividade endometrial Alterações do tecido conjuntivo Rubor e eritema na pele ↑ Sensibilidade do centro respiratório Tiróide Funções: ↑ Do metabolismo basal ↑ Tº corporal Supra-renais Funções: ↑ Adrenocortisol (estrias) ↑ Cortisol (↓ reacções inflamatórias) ↑ Aldosterona (↑ filtração glomerular)

35


Prostaglandinas Função: Aumento da contractibilidade do músculo uterino Prolactina hipofisiária (hormona da adaptação) Função: ↑ A partir da 8ª semana Inibida pela progesterona (caso contrario a mulher produzia leite logo a partir do 2º trimestre) Estimulada pela sucção

Sistema Tegumentar ↑ Pigmentação (hormona melanotropina) (em algumas zonas) Cloasma: linha negra (conhecido pelo senso comum como “pano”) ↑ Fragilidade dos tecidos elásticos Prurido: estrias gravídicas Corticóides

hereditariedade

↑ Actividade vasomotora Aranhas vasculares (derrames mt fininhos): eritema palmar ↑ Do crescimento das unhas Pele / cabelo mais oleosa(o) ou mais limpa(o) e radiosa(o) Hirsutismo (aumento dos pêlos) Sistema músculo-esquelético Alteração do centro de gravidade ↑ Da mobilidade das articulações pélvicas (esteróides) Umbigo mais proeminente

36


Notas: O termo “terá que” é muito impositivo este deve de ser substituído por: Eu aconselho (…) porque (…) e tem esta vantagem… Nunca utilizar a expressão: “Não se preocupe”

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Desconfortos da gravidez Estes desconfortos não são taxativos servem apenas como linhas orientadoras (forma de organização. 1º Trimestre • Náuseas e/ou vómitos Motivo: HCG, Causas Emocionais. Que fazer? : Correcção da Alimentação e evitar determinados Cheiros Abordagem: 

Quando começaram? E antes da gravidez?



Como são?



Quem que altura ocorrem?



O que come?



Preocupações? (o que a preocupa? Há algo que a preocupa?)

• Sonolência e/ou Fadiga Motivo: Progesterona Que fazer? : descanso, dormir Abordagem: 

Quando começaram?



Como é?



Em que altura ocorrem?



Como dorme?



Como está a sentir a gravidez?



Como passa o dia?

38


• Dores mamárias Motivo: Progesterona e estrogénios Que fazer? : Suporte Abordagem: 

Quando começaram?



Como são?



Melhorou o soutien?

• Obstipação Motivo: Progesterona, diminuição de motilidade (mobilidade/movimento) Que fazer? : Correcção da Alimentação água/fibras, horário regular, exercício. Abordagem: 

Quando começaram?



Características das fezes?



E antes da gravidez?

• Flatulência Motivo: Progesterona, diminuição de motilidade Que fazer? : Mastigação Regular Abordagem: 

Que tipo de alimentos come?



Bebe bebidas gasosas?



Existe algum alimento em particular?

39


• Polaquiúria Motivo: Acção mecânica Que fazer? : Controlar os líquidos Abordagem: 

Tem dores ao urinar?



Características da urina?

• Leucorreia (aumento do corrimento vaginal) Motivo: Estrogénios, descamação Que fazer? : Higiene, pensos diários vigiar sinais de alerta Abordagem: 

Como é o cheiro?



Qual é a cor?

• Aumento da transpiração Motivo: aumento da temperatura basal, glândulas suduriparas Que fazer? : Desodorizante, higiene, roupas, etc. Abordagem: 

Que tipo de roupas usa?



Usa desodorizante anti-transpirante



Que tipo de trabalho tem?



Aconselhar a usar roupa de fibras naturais?

40


• Epistaxis e /ou obstrução nasal Motivo: Estrogénios Que fazer? : soro fisiológico Abordagem: 

Perceber quantas vezes ocorre



Em caso de obstrução – soro fisiológico

Terceiro trimestre • Cansaço Motivo: aumento do útero e aumento da necessidade de O2 Que fazer? : Repousar por períodos Abordagem: 

Exagerado não é norma! Perceber q tipo de actividades desenvolve quando se sente cansada;



Como dorme?



Como se levanta depois de dormir?

• Insónias Motivo: Proximidade do parto, ↑ Útero, Nictúria, Lombalgias Que fazer? : Insónias, Esclarecimento, Elevar cabeceira da cama, Massagens, Apoio, Leituras leves, Banho, ↓ Volume de líquidos (evita chás imediatamente antes de dormir) Abordagem: 

Como dorme?



O que faz antes de dormir?



O que come antes de se deitar?



Se o marido lhe faz massagens?



Se tem necessidade de apoio?

41


• Poliquiúria e/ou Nicturia Motivo: Pressão do útero, Reposição de líquidos Que fazer? : evitar liquidos Abordagem: 

Que come antes de deitar?



Bebe líquidos imediatamente antes de deitar?

• Edemas Motivo: ↑ Capacidade venosa, Compressão da veia cava, Dificuldade de retorno Que fazer? : Elevar membros inferiores, Andar, Meias de descanso Abordagem: 

Que faz antes de dormir?



Tentar perceber se a pessoa tem posições correctas (tentar sempre levantar as pernas)



Usa meias de descanso?

• Pirose (Azia) Motivo: Progesterona, Compressão do útero Que fazer? : Seleccionar alimentar, Refeições fraccionadas Abordagem: 

Existe algum alimento em especial?



Enche muito o estômago? E depois senta-se?



Há pessoas que tem e não há nada a fazer

NOTA: antiácidos só com prescrição médica

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• Pitialismo (saliva abundante) Motivo: Que fazer? : Pastilha elástica, amêndoas, etc • Dor supra-púbica Motivo: Que fazer? : Cinta tubular, Exercícios fortalecimentos, Repouso Abordagem: 

Quando tem a dor?



Quando acorda tem essa dor? Ou é no final do dia?



Utiliza sinta? (eu aconselho a usar pq…)

• Lombalgias Motivo: Aumento do útero, alterações de postura, tendência anterior Que fazer? : Andar / Exercícios, Correcção postural Abordagem: 

Usa sinta (eu aconselho a usar pq…)



Que tipo de trabalho?



Massagem alivia?

• Cãibras Motivo: Diminuição do cálcio (ou diminuição da absorção) Que fazer? : Massagens, ↑ Ingestão de cálcio, Estiramentos musculares, Saco de água quente Abordagem: 

Se costuma nadar fora de pé? (não deve de fazer quando se está grávida)



Costuma fazer massagens?



Que tipo de alimentos come? (ver se são ricos em cálcio)

• Varicosidades (ver edemas)

43


• Aumento da transpiração Motivo: aumento da temperatura basal, glândulas suduriparas Que fazer? : Desodorizante, higiene, roupas, etc. Abordagem: 

Que tipo de roupas usa?



Usa desodorizante anti-transpirante



Que tipo de trabalho tem?



Aconselhar a usar roupa de fibras naturais?

• Obstipação Motivo: Progesterona, diminuição de motilidade (mobilidade/movimento) Que fazer? : Correcção da Alimentação água/fibras, horário regular, exercício. Abordagem: 

Quando começaram?



Características das fezes?



E antes da gravidez?

• Leucorreia Motivo: Estrogénios, descamação Que fazer? : Higiene, pensos diários vigiar sinais de alerta Abordagem: 

Como é o cheiro?



Qual é a cor?

• Purido e/ou pele seca Motivo: Estiramento da pele, Estiramento do tecido conjuntivo Que fazer? : Hidratação Abordagem: 

Costuma utilizar hidratante?

44


Notas: As varizes aparecem quando as veias não são capazes de realizar a sua função e vão acumulando sangue. Para evitar a nictúria: Deitar-se meia hora antes de ir dormir para os líquidos entrarem em circulação Não ingerir líquidos 2h antes da pessoa se ir deitar A mulher deve de se sentir bem com ela própria e com o corpo que tem quendo engravida.

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Educação para a saúde 1º Trimestre 

Roupa



Calçado



Banho



Hábitos



Alterações emocionais



Sexualidade



Alimentação



Peso



Exercício / repouso / mecânica corporal



Redes de suporte / recursos (segurança social, amigos, família)



Competências do feto



Medicação



Desejos

Todos estes itens são para ser geridos ao longo do 1º trimestre, o ideal seriam 3 consultas (4 em 4 semanas) SEMPRE PERGUNTAR – “O que sente” “O que Faz” A chave é sempre perguntar. A grávida é a protagonista da consulta. AS CONSULTAS DE ENFERMAGEM DEVEM DE INCIDIR NO QUE É BOM E NO QUE A GRÁVIDA GOSTA DE FAZR

E NÃO NOS RISCOS. O OBJECTIVO ESTÁ LONGE DE SER O DE

CUPABILIZAR A GRÁVIDA DO QUER QUE SEJA.

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Roupa e calçado Possíveis questões: 

Que tipo de roupa usa?



Sente-se confortável com a roupa que usa?



Que tipo de roupa gosta de usar? Que cores gosta de usar?



Que tipo de material de roupa usa?



Tem alergia a algum tipo de material?



Gosta mais de roupa larga ou mais para o justo? Nota: O uso de roupa apertada da cintura para baixo AUMENTA a

probabilidade do aparecimento de varizes e edemas. (fibras naturais porque há excessiva formação de suor) 

Que tipo de calçado usa?



Quantas horas em média passa de pé por dia?



Usa saltos? Se sim: - Como se sente de saltos? - E de sapatos rasos? Como se sente? Nota: No que diz respeito ao calçado é muito importante que este

tenha uma boa base de sustentação. Com o passar da gravidez a barriga vai aumentando o que provoca um avanço do centro de gravidade avança, como tal é importante para a grávida que esta tenha uma boa base de sustentação. O uso de sapatos altos provoca uma diminuição desta mesma base AUMENTANDO assim a probabilidade de DESIQUILIBRIO.

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Banho/Higiene É importante que a nossa crença de “hábito de higiene correcto” não interfira na conversa. Existes factores que tem de ser ponderados, nível económico, padrões sociais, etc. “Deve-se tentar compreender a higiene da pessoa e não tentá-la mudar bruscamente, isso pode ofender a mulher” Possíveis questões: 

Quais os seus hábitos de higiene?

Nota: em casos extremos antes de abordar a higiene, devemos ver as condições em que vive a mãe. 

Onde vive? Que tipo de casa tem? Casa/barraca/tenda/Roulote, etc



Quantas divisões tem a casa?



Como são as paredes? Húmidas?



Tem água canalizada em casa? Quente? Se NÃO – como faz para obter água? Quanto anda para obter água



Quando é que toma banho?



Onde é que toma banho?



Como prefere o banho? Duche ou imersão? Ver “Nota1” Água quente ou fria? Ver “Nota2”



Utiliza anticéptico? Tem infecções frequentes? Ver “Nota3”

Nota1: Pode-se tomar banho as vezes que se entender até mesmo o de imersão durante toda a gravidez sem contra-indicação, este é óptimo para relaxar a grávida e a prevenir insónias Nota2: Para a mãe a temperatura da água não é importante. Nota3: O uso de anticéptico não deve de ser utilizado diariamente, excepto que a grávida tenha infecções frequentes. O anticéptico para alem de destruir os microrganismos patogénicos, este também destrói parte da flora residente, que é necessária à mulher podendo mesmo até gretar a vagina. Caso esteja a ser utilizado desnecessariamente deve-se começar a diluir em água para posteriormente deixar de se utilizar.

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Hábitos Possíveis questões: 

Quais são os seus passatempos?



Que gosta de fazer? Ler? Musica?



Como se sente quando o faz?



Tem alguma dúvida em relação aos seus hábitos?



Fuma? Bebe bebidas alcoólicas? Café? Consome drogas? SE SIM – tentar perceber primeiramente o que pode estar por traz: 

Em que ocasiões “fuma”?



Quantos “cigarros fuma” por dia?



Como se sente depois de “fumar”?



Já alguma vez pensou deixar de “fumar”? SE SIM – como se sentiu?



Conhece os malefícios do “tabaco”?

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Alterações emocionais Possíveis questões: 

Como encarou a sua gravidez?



E neste momento? Como esta a encarar esta gravidez? E as suas alterações corporais?



Sente-se diferente desde que engravidou?



Tem alterações emocionais frequentes?



Está a tomar algum tipo de medicação? Se SIM – com se sente depois de tomar a medicação? Quem prescreveu?



Está sujeita a muito stress? O que faz quando está muito stressada?



A sua família… sente-se apoiada? Quem é o seu principal apoio?

50


Sexualidade Possíveis questões: 

Hábitos sexuais antes da gravidez? (Regularidade)?



E após estar grávida houve alguma alteração?



Como está o casal a encarar as mudanças corporais?



Que pensa acerca da sexualidade durante a gravidez? - E o seu marido? - Caso o marido não esteja presente -» o que pensa em relação ao que o seu marido pensa?

Nota 1: Á mulheres que simplesmente não tem identidade sexual, a sua sexualidade está centrada apenas no que o marido e no que o marido quer e que este deseja. Nota 2: A sexualidade não é contra-indicada durante a gravidez, pelo contrário se é algo que dá prazer à mãe, o bebé também terá a percepção da sexualidade como algo agradável. Apenas será contra-indicada em caso de hemorragia ou dor pélvica. Caso a mãe se sinta usada e assim não deseje ou tenha dor é desaconselhada, pois será essa percepção que passará para o bebé.

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Alimentação e Peso: Possíveis questões: 

O que costuma comer?



Quantas refeições faz por dia? A que horas?



O que gosta mais de comer?



Tem alergia a algum tipo de alimentos?



Sofreu de algum distúrbio alimentar?



Conhece a roda dos alimentos? Sabe utilizar?



Como come? Lentamente? Mais apressadamente?



Quanto pesava antes da gravidez?



E agora quanto pesa? Ver “Nota1”

Nota 1: caso a senhora tenha engordado ou perdido muito peso devemos tentar perceber o que está por de traz dessa perda/ganho de peso. O nosso foco deve de estar na alimentação equilibrada e nunca do peso, este já é algo temido pela mulher, devemos desviar a sua atenção dai, abordado o assunto de outra forma. Nota 2: Comer devagar (doces e outros alimentos), saborear os alimentos ajuda a comer menos Nota 3: Em caso de desejo de doces devemos tentar substituir esses doces por frutas doces. Nota 4: por de traz dos doces pode estar uma carência afectiva, ex.: falta de carinho ATENÇÃO! NÃO É ALTURA PARA DIETAS A alimentação deve de ser ajustada e equilibrada.

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Exercício físico / Repouso / mecânica corporal Possíveis questões: Exercício físico 

Pratica algum desporto?



Como se sente quando o pratica?



Sente alterações quando o pratica?



Tem alguma dúvida acerca da prática de desporto durante a gravidez? Caso não pratique?



Existe algum exercício que gostaria/lhe daria gozo de praticar durante a gravidez? Se SIM – em “Beja” tem onde praticar? Sabe onde pode praticar? Nota: Um exercício muito violento não é indicado para a senhora. A senhora não se deve de cansar. O bebé necessita de muito oxigénio e de circulação sanguínea.

Repouso 

Quantas horas dorme por dia?



Como é o seu sono? Costuma acordar durante a noite?



Como se sente quando acorda?



Costuma dormir durante dia?



Come alguma coisa antes de se deitar?



Acorda cansada? Sente esse cansaço ao longo do dia?

Mecânica corporal 

Qual a sua profissão?



Costuma fazer trabalhos pesados?



Como faz para levantar pesos? “Imagine que vai apanhar um alguidar de roupa/garrafões, como o faria?”



Tem algumas tarefas domésticas que exigem mais esforço?

53


Redes de suporte/recursos Possíveis questões: 

Está empregada?



Qual é a sua situação contratual?



O pai trabalha?



Já foi à segurança social e se informou dos seus direitos?



Tem alguém que a ajude na família?



Quem é o seu principal apoio?



Quantos filhos tem? Quantos quartos tem em casa?

Nota: o enfermeiro tem a obrigação de se informar junto da segurança social dos direitos das grávidas para poder passar essa informação à grávida bem como das redes de apoio informativas (SOS grávida/SOS amamentação, etc.) Em casos de mães solteiras ou vítimas de abusos existem várias instituições de apoio para estas mulheres.

Competências do feto Possíveis questões 

Já alguma vez ouviu falar ou falou com amigas acerca das competências do feto?



Já leu alguma coisa acerca disso?



Costuma interagir com o feto?

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Medicação Possíveis questões: 

Toma alguma medicação? Se SIM - O quê? - Quem prescreveu? - Como se sente quando toma a medicação?

Desejos Possíveis questões: 

Tem? Se SIM - Quais? - Desde Quando? - Que importância atribui a esses desejos? - Qual Comportamento do pai face a esses desejos?

Nota: caso o desejo seja perigoso devemos tentar perceber o que está por de traz dele e tentar reduzir e se possível retirar

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Notas: A grávida não pode tomar aspirinas. Pode tomar paracetamol mas não mais de dois dias consecutivos.

Sinais de alerta: Sangramento Hipertermia Dores (no baixo ventre, intensa de cabeça) Cansaço fácil (ex.: da cozinha para a sala) Sinais de infecção (vaginais, abcessos, todas as infecções tem de ser tratadas.) Sinais de parto prematuro

Edemas! Hipertensão! Proteinuria (Albumina) “Cefaleias intensas”

Faz com que o bebé se sinta em sofrimento. Cefaleia não faz parte, no entanto pode estar associada

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O que sentem os pais durante a gravidez? 

Felicidade



Medo



Ansiedade



Infelicidade



Desespero



Realização



Curiosidade



Esperança



Sonhos



Alegria



Confusão



Ambivalência (é com este sentimento que começa a gravidez: os pais sentem alegria mas também receio)

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Adaptação materna Tarefas de desenvolvimento 1. Aceitação da gravidez 2. Identificação do papel de mãe 3. Reorganização das relações 4. Estabelecimento de relação da criança 5. Preparação para o parto 1. Aceitação da gravidez Não-aceitação ≠ rejeição Respostas emocionais 

Instabilidade emocional



Abertura ao outro



Desejo de ajuda



Alteração da imagem corporal



Ambivalência

2. Identificação do papel de mãe 

Início



Motivação



Procura



Rever o passado



Autonomia com a mãe

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3. Reorganização das relações (relação com o companheiro) 

Necessidade de amor



Certeza de aceitação



Relações sexuais



Informação

4. Estabelecimento de relação da criança (mãe/filho) Ligação anterior a gravidez (3 fases) Fase 1 – (estou grávida) Aceitar a gravidez como parte de si Fase 2 – (vou ter um bebé) Criança ser independente Criança imaginária Introspecção Fase 3 – (vou ser mãe) Individualidade da criança 5. Preparação para o parto 

Primíparas



Multíparas



Ansiedade



Medo

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Adaptação paterna Faz-se antes. May descreve 3 fases, tarefas de desenvolvimento 1. Tomada de conhecimento (ela está grávida e eu sou o pai) Aceitação psicológica Mais lenta 2. Fase moratória (vamos ter um bebé) Ajuste à realidade da gravidez Mais introspecção 3. Fase de concentração (eu vou ser pai) Envolvimento activo/partilha Aceitação da gravidez May define 3 áreas: 

Segurança financeira



Estabilidade relacional



Terminus de período sem filhos

Respostas emocionais May define 3 estilos: 

Observador



Expressivo



Instrumental

60


Identificação com o papel de pai 

Passado unido



Apoios/suporte



Preparação

Relação do casal 

Informação

Relação pai/filho 

Intensidade/competência



Partilha



Bebé imaginário



Sexo

Antecipação do TP 

Ansiedade



Minuciosidade



Medo

61


Avós 

(Situação de crise)



Elo vital na ligação das gerações



Transportam histórias da família



Sistemas de apoio e carinho



Preparação

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Irmãos 

Crise



Reacções várias



Factores que interferem na resposta: 

Idade



Atitude dos pais



Papel do pai



Tempo de separação da mãe



Política de visitas



Preparação anterior

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Evolução Da Saúde Materna - “Para uma Maternidade segura” Obstetrícia A obstetrícia define-se como o ramo da medicina que estuda o parto, os seus antecedentes e as suas sequelas. A obstetrícia estuda sobretudo os fenómenos e o controle da gravidez, parto e puerpério, tanto em circunstâncias normais como anormais → Obstetrix -» pessoa que dá apoio -» parteira Parteira “Mulher excepcional, tendo múltiplas capacidades, que tenha seguido estudos clássicos, seja inteligente e possua boa memória. Estudiosa, honesta, compreensiva e paciente” Platão

Relembrando…

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Estimates 2005 WHO, 2007

65


OMS 2007 Mortalidade materna (2003) → Risco de morte na África subsariana -»1 / 16 → No mundo industrializado -» 1 / 2800 → Mortalidade Materna a nível mundial -»400 / 100 000 → África e Ásia -» 95% → América Latina e Caraíbas -» 4% → Regiões mais desenvolvidas < 1%

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Caso da Dª X:

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O caminho para a morte VS O caminho para uma maternidade segura Risco de morte da Dª X: → Cinco vezes superior à média do seu país; → Dez vezes superior ao de uma mulher numa posição socio-económica mais elevada no seu País; → Cem vezes superior ao de uma mulher de um país desenvolvido. OMS, 2005

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Orientações estratégicas 2010 (Plano Nacional de Saúde 2004/2010)

→ Dar prioridade ao aumento de cobertura no período pré concepcional e no puerpério 

Legislação sobre reprodução médica assistida



Aumentar o número de casais que efectua uma consulta médica no período pré concepcional com o objectivo de preparar uma gravidez



Dar prioridade ao programa de diagnóstico pré natal de forma a alcançar um número crescente de grávidas



Reforçar a promoção de comportamentos saudáveis durante a gravidez, sobretudo dos que visam a diminuição de risco, nomeadamente quanto ao consumo de tabaco e de álcool e à possibilidade de infecção por IST

→ Melhorar ainda mais os indicadores no período perinatal 

Será reduzida a mortalidade por anóxia e hipoxia perinatal



Será erradicada a sífilis congénita



Será dado destaque ao aleitamento materno como um critério de qualidade dos cuidados de saúde perinatais



Aumentar os esforços dirigidos às adolescentes e às minorias étnicas



Dar maior atenção ao diagnóstico e tratamento das infecções sexualmente transmissíveis



Prestar maior atenção à promoção de saúde mental na gravidez e no primeiro ano pós parto



Aumentar a taxa de cobertura das puérperas …de modo a atingirem-se valores próximos de 100%

73


Infertilidade Incapacidade de um casal conceber, após 1 ano de relacionamento sexual activo sem medidas contraceptivas. Incapacidade de manter uma gravidez o tempo suficiente para que a criança nasça viva. (exemplo: abortos de repetição). Tipos de infertilidade Primária Se a mulher nunca esteve grávida ou o homem nunca engravidou uma mulher (exemplo: incompatibilidade do muco cervical com o esperma) Secundária Se a mulher esteve grávida pelo menos 1 vez, mas não conseguiu engravidar novamente ou manter uma gravidez. A infertilidade pode se um factor de stress e pode afectar: - Auto conceito (os casais vão achar-se diminuídos no seu papel) - Relação conjugal - Relação familiar e com os amigos

Causas da infertilidade Masculina - Espermática

Feminina - Congénitas ( já nascem com a mulher)

- Obstrução mecânica (ex.: os

- Tubáricas (obstrução das trompas)

espermatozóides são criados mas não

- Hormonais (não têm ou não conseguem

conseguem passar através dos tubos

manter uma gravidez)

seminiferos)

- Uterinas (mal formações do útero [útero

- Impotência

bicórneo, septo, etc.])

- Cervicais (o colo uterino não se mantém fechado para assegurar a gravidez) A infertilidade está cada vez a aumentar mais devido: 74


- Ter filhos cada vez mais tarde - Álcool - Tabaco - Meio ambiente - Drogas

Investigação da Infertilidade •Os parceiros estão os dois envolvidos •Historia completa  Duração da infertilidade  Historia sexual detalhada  Exposição a gentes tóxicos •Exame físico geral  Aparelho reprodutor  Sistema endócrino

75


Prestação de Cuidados Pré-Concepcionais Consultar Anexo I – Circular normativa nº02/DSMIA DGS 2006 Objectivos da consulta Pré-Concepcionais: Colocar uma pessoa doente no seu melhor de saúde possível para engravidar, para que a doença não venha mais tarde complicar a gravidez. Ex.: diabetes, no caso da diabetes irá tentar-se reduzir o nível destes por forma a que estes não afectem o bebé e para que estes não sofram um agravamento. Razões para a assistência Pré-Concepcional - Estabelecer comportamentos de estilos de vida saudável - Identificar e tratar factores de risco antes da concepção - Conceber uma gravidez sem factores de risco desnecessários - Preparar psicologicamente para a gravidez e para as responsabilidades que surgem com a maternidade/paternidade

Prestação de cuidados pré-concepcionais Determinar: O risco genético através da historia reprodutiva, médica e familiar. Os possíveis efeitos da gravidez sobre as condições médicas existentes, do ponto de vista materno e fetal e introduzir as modificações convenientes orientando para os cuidados diferenciados sempre que necessário.

76


Efectuar: •

Determinação do grupo sanguíneo e factor Rh (Nota2)

•

Rastreio 

Hemoglobinopatias



Toxoplasmose, sífilis, HIV, (todas as DST)



Cancro do colo do útero (se anterior a > 1 ano)

•Vacinação 

Rubéola (após determinação de Imunidade) (Nota3)



Hepatite B



Antitetânica

•Outros testes laboratoriais (exame ginecológico, etc.) Discutir: •Espaçamento entre os nascimentos (aproximadamente 2 anos ou 3 em caso de cesariana). •Aspectos psicológicos, familiares, sociais e financeiros •Estado nutricional, hábitos alimentares e estilos de vida •Importância da vigilância pré-natal •As possíveis consequências para o feto de uma ITS (Infecção sexualmente transmissível) e a importância da adopção de comportamentos seguros Recomendar: •Registo do calendário do calendário das menstruações (este deve de ser feito ao longo de toda a vida, devemos de ensinar as raparigas a faze-lo desde a menarca) •Suplemento do ácido fólico (para evitar as mal formações fetais como o tubo neural por exemplo. Programar: Acompanhamento de situações de risco

77


Notas: (1) Durante a gravidez e amamentação todo o tipo de álcool é desaconselhado pois este pode comprometer o desenvolvimento cerebral do bébé. (2) Incompatibilidade Rh: Quando a mulher é Rh- e o marido Rh+ há que ter determinados cuidados… Se não for acompanhada/tratada a mulher desenvolve anticorpos que caso o bébé seja Rh+ iram aglutinar as hemácias do bébé. (3) Se formos vacinar a mulher com a vacina da rubéola (vacina viva) teremos que pedir a esta que aguarde 3 anos Vacina morta – anticorpos Vacina viva – Vírus atenuado

78


Orientação Genética Genética A genética procura explicar as causas subjacentes a distúrbios presentes no nascimento, bem como os padrões em que os distúrbios hereditários passam de geração em geração. Factores genéticos que afectam o desenvolvimento: • Genes → Cromossomas 

Dominantes



Recessivos

• Alelos (diferentes genes que codificam para diferentes variações da mesma característica física) 

Homozigóticos



Heterozigóticos

Cariótipo Ilustração da quantidade, forma e tamanho dos cromossomas de um indivíduo Célula normal → 46 cromossomas (22 pares de autossomas e 1 par de cromossomas sexuais)

79


Anomalias autossómicas Anomalias do número 

Trissomia



Monossomia (morte do embrião)

Anomalias na estrutura dos cromossomas 

Translocação



Adições e/ou eliminações - Eliminação do braço curto do cromossoma 5 - Eliminação do braço comprido do cromossoma 18

Anomalias dos cromossomas sexuais 

Monossomia X _ Síndroma de Turner - Órgãos genitais externos infantis - Ovários não desenvolvidos - Baixa estatura com pescoço em esfinge - Grande parte aborta



Trissomia XXY _ Síndroma de Klinefelter - Características Sexuais secundárias pouco desenvolvidas - Testículos pequenos e infértil - Habitualmente alto e efeminado - Q.I. baixo

80


Hereditariedade A probabilidade da presença de um gene anormal é prevista a partir da ocorrência da mesma característica na família do indivíduo e dos padrões pelos quais se sabe que a característica é herdada. Hereditariedade unifactorial: Um único gene controla uma determinada característica física, doença ou defeito. Autossómica dominante 

Principais características:



Toda a criança doente tem pelo menos um progenitor afectado (excepto as mutações)



Uma pessoa afectada só necessita ser heterozigótica para determinado alelo



Filhos de sexo masculino e feminino estão igualmente afectados



Há pessoas afectadas em várias gerações



Há risco de 50% de cada filho ser afectado se o progenitor está. - Nanismo - Polidactilia - Doença poliquística do rim

Autossómica recessiva 

Principais características:



Cada progenitor tem pelo menos um alelo mutante



A pessoa afectada é homozigótica para o referido alelo



As pessoas que têm apenas um alelo mutante não referem a alteração



Ambos os sexos podem estar afectados



As afecções são pouco frequentes, mas são mais graves que as hereditárias dominantes - Anemia falciforme - Talassémia alfa e beta - Surdez - Cor dos olhos, do cabelo, dominância da mão esquerda ou da direita

81


Hereditariedade unifactorial Ligadas ao cromossoma X 

Hereditariedade recessiva ligada ao cromossoma X - Hemofilia - Daltonismo



Hereditariedade dominante ligada ao cromossoma X (extremamente raros) - Raquitismo

Principais características: 

As pessoas afectadas quase sempre são do sexo masculino



A mãe pode ser portadora e transmite a doença a 50% dos filhos



Metade das filhas da mãe portadora serão portadoras



Os homens afectados transmitem o alelo afectado



A cada uma das filhas e a nenhum dos filhos



Os filhos não afectados não transmitem a doença

Hereditariedade multifactorial Associação de factores genéticos e ambientais (exposição a produtos químicos, radiações, uso de drogas) 

Lábio leporino (c/ ou s/ FP 1 em 800)>♂



Fenda palatina (isol. 1 em 2000)>♀



Cardiopatia congénita



Defeitos do tubo neural



Estenose pilórica

82


Factores não genéticos que afectam o desenvolvimento Agentes teratogénicos (substâncias de exposição ambiental ou produtos que causam efeitos adversos) 

Medicamentos e produtos químicos



Infecções



Exposição materna a determinadas situações

Infecções grupo TORCH 

T – Toxoplasmose



O – Outras (sífilis, varicela, clamidia, hepatite B, HIV, estreptococo betahemolítico grupo B)



R – Rubéola



C – Citomegalovírus



H – Herpes simples

Toxoplasmose I 

Protozoário Toxoplasma gondii



Transmissão:

- Fezes dos gatos - Carne mal cozida - Saladas mal lavadas - Jardinagem 

3º Trimestre de gravidez → maior risco infecção fetal → gravidade de infecção fetal menor



Início da gravidez → menor risco infecção fetal → gravidade de infecção fetal maior

83


Toxoplasmose II 

Não tem vacina



Prova laboratorial antes da gravidez ou o mais precoce possível



Tratamento espiramicina



Infecção e tratamento → consulta diagnóstico pré natal

Toxoplasmose III 

RN → ACIU, prematuridade, microcefalia ou hidrocefalia, problemas psicomotores graves, aborto, convulsões, calcificações cerebrais, atraso mental, cegueira, etc.



A confirmação de infecção materna pode justificar interrupção da gravidez

Rubéola I 

Vírus



Transmissão: gotículas



Prevenção: vacina



Prova laboratorial antes da gravidez ou o mais precoce possível



Não há imunidade → vacinação (fora da gravidez)

Rubéola II 

Transmissão fetal mais frequente no 1º trimestre



Congénito → contagioso



RN → defeitos auditivos, malformações do sistema cardiovascular, cataratas



A confirmação da infecção pode justificar interrupção da gravidez

Citomegalovírus 

Vírus



Transmissão: requer exposição íntima e repetida (leite, saliva, urina, fezes, via sexual)



Incidência maior aos 2, 3 anos e adolescência



Não há tratamento específico



RN → QI baixo, defeitos auditivos, oculares, ACIU, microcefalia, hidrocefalia, anemia hemolítica, prematuridade, etc



A infecção pode justificar a interrupção da gravidez 84


Herpes genital 

Vírus



DST



Rn geralmente infectado durante o período expulsivo, mas também pode ser por infecção transplacentária ou infecção ascendente do canal de parto



RN → lesões nos olhos, garganta, boca e pele. Insuficiência respiratória, choque, complicações do SNC, morte fetal.

Sífilis I 

Espiroqueta Treponema pallidum



DST



Primeiras 16 a 18 semanas não há risco para o feto



Transmissão transplacentaria



Tratamento (penicilina)

Sífilis II 

Rastreio Consulta pré concepcional 1ª Consulta pré natal 2º e 3º trimestres da gravidez (se outras DST ou comportamentos de risco)



RN → Sífilis congénita, surdez, afecções ósseas, aborto, nado morto.

Hepatite B I 

Transmissão através de contacto com fluídos orgânicos



Prevenção: vacinação; hábitos saudáveis



Pesquisa do antigénio HBs pré concepcional ou precoce na gravidez e no final da gravidez

85


Hepatite B II 

Transmissão RN → transplacentária ou durante o parto



RN → imunoglobulina contra o vírus da hepatite B (primeiras 24 h de vida) e vacina no mesmo dia ou 7 dias seguintes, segue esquema habitual (1 e meses depois)

Clamidia 

Bactéria Chlamydia trachomatis (DST)



Tratamento da grávida → eritromicina, amoxicilina



Gravidez → RPM, ACIU, Parto pré termo



RN → conjuntivite e pneumopatia



Transmissão durante o parto. Raramente in útero

HIV 

Transmissão através de contacto com fluidos orgânicos



Transmissão RN → transplacentária, durante o parto, leite materno



Gravidez → RPM, ACIU, parto pré termo



Precauções universais



Rastreio antes da concepção ou o mais precoce na gravidez e no final da gravidez



O tratamento diminui o risco de transmissão ao RN

86


TRABALHO DE PARTO “INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM”

TRABALHO DE PARTO – Série de processos segundo os quais a mãe expulsa os produtos da concepção.

Definições de parto Parto de termo – entre as 37 s e as 41 s. e 6 dias – gravidez de termo Parto pré-termo – antes das 37 s completas Parto pós-termo – a partir das 42 s – gravidez prolongada Parto por via baixa ou parto vaginal – o feto atravessa o canal pélvico Parto por via alta ou parto por cesariana – feto nasce através de incisão abdominal Parto eutócico – parto por via baixa que ocorre sem utilização de instrumentos de extracção fetal Trabalho de parto induzido – trabalho de parto iniciado artificialmente através da administração de medicamentos. Pode terminar em parto eutócico ou distócico Parto distócico – parto por via baixa que ocorre com utilização de instrumentos de extracção fetal ou por cesariana

87


Factores do trabalho de parto Canal de Parto

Feto

Contracções

Posição da mulher

Relações psicológicas

Canal de Parto

Partes moles: - Parte inferior do útero - Canal vaginal - Vulva

Tipos de Bacia

88


Feto Atitude Fetal -» Ovóide Fetal

Cabeça Fetal

89


Posição Fetal

Contracções As contracções fazem: Dilatar o canal cervical Descer o feto que progride no canal de parto e é expulso Expulsam a seguir a placenta e as membranas

3 a 5 contracções em 10 minutos. Registo cardiotocógrafo

90


Trabalho de parto •

1º ESTÁDIO OU ESTÁDIO DE DILATAÇÃO

Este estádio vai desde a 1ª contracção verdadeira (a que vai ter algum efeito no colo uterino) até à dilatação completa do colo uterino. •

2º ESTÁDIO OU PERÍODO EXPULSIVO

Este estágio vai desde a dilatação completa do colo uterino até à expulsão completa do bebé. •

3º ESTÁDIO OU DEQUITADURA

Desde a expulsão completa do bebé até à expulsão completa da placenta e membranas. •

4º ESTÁDIO OU PUERPÉRIO IMEDIATO

Desde a expulsão completa da placenta e membranas até 2h depois.

Duração do Trabalho de Parto Nulípara Multípara

1º Estádio ≅ 13 h ≅7h

2º Estádio ≅1h ≅ 30 min

3º Estádio ≅ 15 min ≅ 15 min

Total ≅ 14 h ≅8h

91


Quando ir para a maternidade?

Nota1: por vezes o rolhar mucoso tem pequenas quantidades de sangue velho e seco. Nota2: Como é que a mãe avalia os movimentos fetais do bebé? Durante 12h o bebé tem de mexer pelo menos 10 vezes. A mãe deve de começar a avaliar às 9h da manhã, se por volta das 21h só tiver mexido 8 vezes é razão para a mãe ir à maternidade. Nota3: as membranas podem romper a qualquer altura – “rebentar das águas”

Trabalho de parto falso e verdadeiro

⋅

Trabalho de parto falso Dor geralmente na região inferior do

⋅

Trabalho de parto verdadeiro Dor no abdómen

⋅ ⋅

abdómen Contracções a intervalos irregulares Não há aumento na intensidade ou

⋅ ⋅

Contracções com intervalos regulares Aumento progressivo da frequência,

frequência das contracções

intensidade e duração das contracções

92


O que levar para a maternidade? Para o Bebé ⋅

Roupa (3 mudas de roupa)

⋅

Toalha de banho (pelo menos 2)

⋅

Fraldas descartáveis e de pano (mesmo que prefira descartáveis, deve de levar sempre pelo menos 2 de pano)

⋅

Artigos de higiene (Facultativo, o hospital dispõe de produtos de higiene, no entanto se mãe preferir levar os seus não tem problema nenhum. Deverá optar por produtos sem cheiros e hipoalergénios ou simplesmente um sabonete de glicerina neutro e sem cheiro.)

⋅

Chupeta (pode ajudar o bebé a acalmar e por vezes é utilizada para ensinar o bebé a mamar)

(em caso de carro próprio) Cadeira de transporte de RN para a alta hospitalar. (é essencial ensinar os pais a colocarem o cinto na cadeira e a cadeira no carro.) Para a mãe ⋅

Rebuçados (sem recheio que se desfaça lentamente na boca por forma a que esta possa reaver energia rapidamente)

⋅

Camisas de dormir (várias)

⋅

Chinelos (de quarto e de banho)

⋅

Cuecas (com fartura)

⋅

Soutien de amamentação (1 ou 2 números acima com um bom suporte, não sendo necessários os caros da farmácia, podendo a mãe optar por estes últimos sem problema algum.)

⋅

Produtos de higiene (Facultativo, o hospital dispõe de produtos de higiene, no entanto se mãe preferir levar os seus não tem problema nenhum.)

⋅

Cinta de puérpera (ajuda a mulher a sentir-se apoiada podendo-se movimentar facilmente de forma confortável)

⋅

Exames realizados durante a gravidez 93


Acolhimento da grávida /acompanhante

Causas que podem originar ansiedade

Aquando o acolhimento da parturiente o enfermeiro deve de estar desperto para estes factores por forma a poder tranquilizar a mulher. O enfermeiro deve mostra-se simpático, simpático atencioso e disponível. disponível

Factores que influenciam o comportamento da parturiente ⋅

Factores de ordem pessoal

⋅

Informação que tem a respeito do parto

⋅

Características da personalidade

⋅

Factores sócio cultural

94


Intervenção de enfermagem ⋅

Flash da utente

⋅

Entrevista Porque veio à maternidade? A que horas aconteceu? (caso liquido amniótico perguntar características) È alérgica a alguma coisa? Tem filhos? Se sim saber td acerca das gravidezes (gesta, para, pt, ppt, tipo de parto etc…)

⋅

Exame físico Como correu a gravidez? Desconfortos teve? Que fez para os diminuir? O bebé tem mexido bem? Toma medicamentos? Quais? Quem receitou? Fuma? Bebe? Café? Drogas? (ex.: fez alguma coisa para deixar o tabaco?) DUM De seguinda… sinais vitais, toque, IG, AFU, preparação físico SEMPRE REGISTANDO TUDO O QUE FAZEMOS

⋅

Auscultação dos batimentos cardíaco fetais

⋅

Exames complementares

⋅

Preparação física

⋅

Registos

95


1º Estádio do Trabalho de Parto

Fase latente – é a mais demorada, principalmente numa 1º gravidez Fase de aceleração – Fase de desaceleração – Intervenção de enfermagem •

Vigilância das contracções (estando sempre atento à descrição subjectiva da mulher) ⋅

Frequência

⋅

Intensidade

⋅

Duração da contracção

(conta-se enquanto pomos a mão na

⋅

Relaxamento entre as contracções

barriga, esta nuca deve de exceder os 90 Seg., caso contrario comunicar à enfermeira parteira.)

96


Efeito das contracções sobre o colo uterino

Efeito das contracções sobre o colo uterino

97


Intervenção de enfermagem

Vigilância de bolsa de águas

Líquido amniótico • • • •

Cor (incolor, ligeiramente rosado) nota: se tiver mecónio é esverdeado Aspecto Cheiro (um pouco parecido ao do sémen) Quantidade ⋅ Hidrâmnios ⋅

Oligohidrâmnios

Nota: se um bebé está em bradicardia ou taquicardia é sinal que está em sofrimento, contudo é a enfermeira parteira responsável por avaliar o bem-estar fetal.

98


Ajudar a mulher a participar no nascimento do bebé à medida dos seus desejos •

Satisfazer os resultados esperados por ela

•

Ajudar a mulher a manter a sua energia

•

Ajudar a mulher a manter o seu desconforto

•

Alimentos e líquidos

•

Eliminação vesical (incentivar a grávida a urinar de 2 em 2h)

•

•

Actividade ⋅

Deambulação

⋅

Posição (nunca permitir -»

Conforto e assistência ⋅

Higiene pessoal

⋅

Temperatura

⋅

Desconforto decorrente da pressão

⋅

Alívio do desconforto provocado pelas contracções (através da respiração)

⋅

Caimbras nas pernas (passeio pequeno ou flectir as pernas)

⋅

Pressão exercida sobre o recto

•

Avaliação dos sinais vitais

•

Auscultação dos batimentos cárdio fetais

•

Apoio emocional (depende de:) ⋅

Preparação da mulher /casal para o TP

⋅

Desempenho da parturiente durante o TP

⋅

Se tem acompanhante

⋅

Experiências anteriores negativas ou positivas

⋅

Influência do meio sociocultural

99


•

Actuação do enfermeiro ⋅

Relação empática com o casal

⋅

Explicar todos os procedimentos

⋅

Proporcionar ambiente tranquilo

⋅

Estimular os esforços

⋅

Explicar a evolução do TP

⋅

Explicar situações de urgência

⋅

Informar a família da evolução do TP

100


2º Etsádio do Trabalho de Parto

Sinais Prováveis •

Contracções uterinas expulsivas

•

Aumento do fluxo sanguíneo

•

Rotura de membranas

•

Náuseas e vómitos

•

Vulva entreaberta

•

Visualização da apresentação

•

Gemidos graves

•

Pressão sobre o recto

•

Sentimento da parturiente

•

Bombeamento do períneo

(TRANSPORTAR A PAERTORIENTE PARA A SALA DE PARTO)

101


Posição para o parto Verticais

Horizontais

•

Comodidade

•

A acção da gravidade ajuda os esf. expulsivos

•

Oxigenação materna e fetal

•

Evitar hipotensão supina

•

Incrementar sensação de expulsão

•

Facilitar a rotação fetal

•

Facilitar o descanso entre as contracções

•

Proteger o períneo

Semi-sentada

102


Intervenção de Enfermagem (mãe/acompanhante) •

•

Observação da mãe ⋅

Valorizar os esforços da mãe

⋅

Esforços expulsivos

⋅

Observação das contracções

⋅

Atenção à bexiga

⋅

Observação do períneo

Papel do acompanhante ⋅

Fazê-lho senrtir-se activo no parto, existem variadas coisas que o acompanhante pode ajudar a parturiente a fazer (respiração, limpar o rosto, etc)

Desinfecção do períneo

Intervenção de Enfermagem (feto) •

Observação do feto

•

Material para o parto ⋅

Roupa, compressas e luvas

⋅

Ferros

⋅

Material de sutura e anestesia

⋅

Pinça de BAR

103


⋅

Identificação, roupa e profiláticos do RN

Nascimento do feto •

Adaptação ao estreito superior

•

Descida e flexão

•

Rotação interna

•

Extensão e libertação da cabeça

•

Expulsão

104


105


Fonte: Reeder et al (1995)

106


3º Estádio do trabalho de parto

Descolamento da placenta Mecanismo de Schultze: O hematoma retroplacentar inicia-se no centro da inserção placentar. A placenta sai como um guarda-chuva invertido oferecendo a face fetal à vulva. A face materna da placenta não é vista e os coágulos de sangue estão dentro do saco invertido. Mecanismo de Duncan: O descolamento inicia-se por um dos bordos da placenta. O sangue vai-se exteriorizando gradualmente. A placenta surge com a parte materna à vulva.

Expressão da placenta

107


Fonte: Reeder et al (1995)

Sinais de descolamento da placenta •

O útero eleva-se no abdómen

•

O cordão umbilical cresce à vulva

•

O útero muda de forma achatada a globular

•

Observa-se um jorro de sangue

•

Exercendo pressão sobre a sínfise púbica o

•

Cordão não recolhe

108


Atendimento de enfermagem •

Vigilância: ⋅

Estado geral

⋅

Alteração do nível de consciência

⋅

Alteração da respiração

•

Ensino sobre o esforço expulsivo quando ocorrem sinais de descolamento placentar

•

Vigilância da hemorragia (< 500ml)

•

Relação pais / filho

109


4º Estádio do trabalho de parto Na sala de partos •

Verificar globo de segurança de Pinard

•

Observar a placenta, membranas e cordão ( )

•

Administração de ocitocina

•

Episiorrafia

•

Felicitar o casal

•

Instalar a puérpera confortávelmente

•

Registos

Na sala de puérperas •

Avaliação de sinais vitais

•

Observação do estado geral da puérpera

•

Avaliação do globo de segurança de Pinard

•

Avaliação da perda de sangue

•

Observação do períneo

•

Despistar distensão da bexiga

•

Providenciar refeição ligeira

•

Avaliar estado emocional da puérpera

•

Avaliar relação pais / bebé

•

Proporcionar períodos de repouso

•

Registos completos

110


Factores de risco de hemorragia puerperal •

Idade materna avançada

•

Grande multiparidade

•

Parto distócico

•

Sobredistensão uterina

•

Complicações hemorrágicas prévias

•

Uso excessivo de medicamentos

Quadro Resumo dos 4 estádios:

111


Episiotomia Tipos de Episiotomia

Indicações •

Aliviar o desgaste materno

•

Aliviar o sofrimento fetal

•

Permitir o progresso do parto quando o períneo é responsável pela falta de progresso.

Complicações •

Hematoma

•

Infecção

•

Deiscência

•

Dor

•

Dificuldade na mobilização

Distócia Trabalho de parto que se prolonga ou resulta mais doloroso por problemas relativos aos mecanismos do mesmo. •

Problemas com forças participantes

•

Problemas com o canal de parto

•

Feto

•

Factores psicológicos maternos

112


Cuidados de Enfermagem no Puerpério

Puerpério → Intervalo que decorre desde a expulsão até que os órgãos reprodutores regressem ao seu normal. •

± 6 Semanas

•

Alterações progressivas das mamas para a lactação

•

Involução dos órgãos internos da reprodução

Objectivo dos cuidados de enfermagem no puerpério Ajudar a nova mãe e a família a adaptar-se com êxito às transições do pós parto e às exigências da maternidade e da paternidade.

Cuidados de enfermagem •

Ensino

– Promover auto conceito positivo e sensação de competência – Satisfazer as necessidades individuais da mãe em relação a conhecimentos e destrezas relacionadas com o cuidado pessoal, o cuidado do RN, os processos pós parto, a adaptação familiar e a prevenção da saúde •

Cuidados directos

•

Prevenção de riscos

113


Avaliação de enfermagem •

Avaliação fisiológica

– Processos de involução dos órgãos reprodutivos – Alterações fisiológicas de outros sistemas do organismo – Ao início ou supressão da amamentação Reúne informação sobre: – Alterações involutivas – Conhecimento da mãe – Necessidade de educação – Necessidade de cuidados directos •

Avaliação psicossocial

– Interacções e adaptações materno infantis e familiares Estado emocional da mãe Resposta à experiência do trabalho de parto Interacção com o filho Alimentação do RN Ajuste ao papel maternal Novas relações com a família Progresso da aprendizagem no cuidado pessoal

114


Avaliação fisiológica •

Primeiras horas _ continuidade dos cuidados do 4º estádio

•

Todos os turnos:

– Sinais vitais

– Eliminação

– Útero

– Mamas

– Lóquios

– Membros inferiores

– Períneo

Temperatura

Pulso

Primeiras 24 h → até 38ºc Dias seguintes → inicio da produção leite Persistente ou recorrente → infecção

6 a 10 dias → bradicardia (40 a 70 b/m) Taquicardia → (+ 100 b/m) infecção, hemorragia, dor ou ansiedade T.A.

Hipotensão ortostática 1º levante

115


Involução uterina Involução: contracção e redução do tamanho das células individuais do miométrio por processos autolíticos em que parte do material da parede uterina se decompõe em substâncias mais simples que são absorvidas e eliminadas pela urina. A zona de inserção placentária termina cerca de 6 semanas pós parto e o resto do útero cerca de 3 semanas.

Mudança no tamanho e forma do útero após o parto

•

Altura do fundo do útero

•

Consistência – Firme, arredondado e liso

116


(Involução uterina) Útero macio e pouco firme ↓ Sub-involução Autonomia uterina → hemorragia ↘ Massagem, terapêutica ocitócica

Avaliação do Fundo Uterino Puérpera ↓ Saber vigiar o tónus uterino ↓ Conhecer a importância de manter o tónus uterino •

Explicar o procedimento

•

Esvaziar a bexiga

•

Decúbito dorsal com pés juntos e joelhos afastados

•

Colocar luvas

•

Avaliar as características dos lóquios no penso

Com uma mão apoiar o útero sobre a sínfise púbica e com a outra fazer pressão sobre o fundo uterino com firmeza. Observar a posição do útero em relação ao umbigo, a tonicidade uterina e massajar se necessário. Expulsar os coágulos que possam existir.

117


•

Observar a vulva para determinar a quantidade de hemorragia, a quantidade de coágulos e o estado da episiorrafia ou lacerações

•

Limpar o períneo e mudar os pensos e resguardos

•

Colocar os pensos sujos em locar próprio de acordo com as normas da instituição

•

Registar as observações relacionadas com o útero, lóquios e períneo.

Lóquios Descarga uterina durante o puerpério •

Lóquios hemáticos ou sanguinolentos (cerca de 3 dias)

•

Lóquios sero – hemáticos (entre o 4º ou 5º dia e o 10º dia)

•

Lóquios serosos (2 a 6 semanas)

Quantidade: (ter em atenção o tempo que o penso esteve colocado)

118


•

Indicam o progresso da involução uterina

•

Diminui de forma gradual com alterações de cor

•

Podem aumentar quando se inicia a deambulação

•

Cheiro → característico (Fétido → infecção)

Períneo •

Despistar complicações

– Hematoma – Equimose – Edema – Rubor – Sensação de dor • Conservar a área limpa e seca • Eliminar o odor • Promover a cicatrização • Contribuir para o conforto da mulher Episiorrafia (despistar) – Edema – Hematoma – Hemorragia – Sinais de infecção – Deiscência Área anal – Hemorróidas – Fissuras

119


•

Mudança do penso

•

Higiene

– Limpar da frente para trás – Lavar as mãos antes e depois da higiene do períneo – Não usar junto da vulva toalhas que já estiveram junto da região anal – Água corrente, morna ou fria e sabão suave

Cuidados perineais

– Arrastadeira

Material – Roupa de cama

– Toalhetes

– Usar cada toalhete apenas uma vez

– Luvas

– Limpar de cima para baixo

– Jarro com água tépida e solução de

– Secar bem

limpeza

– Colocar pensos

– Saco de sujos – Pensos higiénicos

Alivio do desconforto perineal •

Aplicação de gelo

•

Usar almofada para sentar

•

Contrair os músculos pélvicos antes de sentar

•

Aplicações tópicas (com prescrição)

•

Posição lateral ou de Sims

•

Evitar a obstipação

120


Eliminação vesical Distensão vesical ↙ Atonia uterina

↘ infecção urinária

↓ Hemorragia

Prevenção: •

Urinar até 8 h pós parto

•

Avaliar estado da bexiga através da observação e palpação

•

Avaliar contorno do abdómen

•

Altura e consistência do fundo uterino

•

Características da área supra púbica

•

Registar as micções

•

Se necessário medir o volume

•

Manter a bexiga com pouca urina

•

Respeitar privacidade e conforto

•

Após esgotar todas as medidas para estimular a micção → Cateterismo vesical (SOS)

•

A deambulação favorece a eliminação

121


Eliminação Intestinal •

2 a 3 dias depois do parto

•

Pode ser necessário emolientes ou laxantes

•

Avaliar presença de ruídos intestinais

•

Procurar distensão abdominal

•

Despistar defesa da puérpera devido ao desconforto perineal

•

Alimentação e hidratação adequados

•

Anotar a primeira defecação

Mamas

Mamas ↓ Após o parto ↓ Diminuição das concentrações ↓ Prolactina → mantém níveis elevados

122


•

Colostro (3ou 4 dias) – Adequado ao sistema digestivo do RN – Protecção imunológica importante

•

Produção de leite (3º / 4º dia) ↓

Congestão mamária

Mamas (Preservação da lactação) ↓ Amamentação repetitiva Dieta da mãe Exercício e repouso Nível de ansiedade

Quantidade de produção = procura

123


Supressão da amamentação •

Evitar a estimulação das mamas e mamilos – Reduz o reflexo de expulsão de leite – Diminui secreção de prolactina – Alvéolos distendidos suprimem a lactação

•

Uso de soutien justo

•

Medicação (parlodel)

Mamas •

Avaliar: - Tamanho - Forma - Cor - Simetria - Consistência - Dor - Secreção

•

Mamas normotensas → poucas alterações mas com produção de colostro

•

Mamas congestionadas ou hipertensas → tornam-se mais firmes, mais quentes e com nódulos. A mulher refere incómodo. Inicio da produção de leite

•

Ingurgitamento mamário → aumentam muito de tamanho. Duras e tensas. A pele fica brilhante e distendida. Percebem-se as veias. Estão sensíveis, dolorosas e quentes.

•

Avaliar mamilos e aréolas → despistar hipersensibilidade e fissuras

124


Membros inferiores Prevenir e despistar ↓ Risco de tromboflebite ↙ ↘ Diminuição do retorno venoso das pernas Posição das pernas nos 2º e 3º estádios

– Tamanho

Avaliar:

Despistar sinais de tromboflebite: – Inflamação unilateral

– Forma

– Rubor

– Simetria

– Sensação de calor

– Cor

– Dor

– Edema – Presença de varizes Deambulação precoce estimula a circulação e reduz o risco de tromboflebite

125


Abdómen •

Processo de involução requer pelo menos 6 semanas

•

Depende de: – Tónus anterior à gravidez – Exercício

•

Exercícios de Kegel

•

Outros – Tecido adiposo

•

Diástase dos rectos abdominais

126


Exercícios pós parto Vantagens: – Involução uterina – Recuperação da postura – Músculos períneo • Alivia ardor da episiorrafia • Melhora hemorróidas • Início da actividade sexual mais cedo – Facilita eliminação – Melhora a circulação – Bem estar com o corpo Quando iniciar? 12 a 24 h pós parto _ Parto via baixa 24 a 48 h _ trabalho de parto prolongado; perineorrafia extensa; forceps com anestesia geral 4 dias após cesariana (não faz exercícios abdominais)

127


Aspectos complementares da assistência física pós parto

128


Sono e repouso •

Repouso adequado facilita a amamentação e a recuperação

•

Pode ser perturbado por: – Desconforto físico – Ruídos do hospital – Mudança da cama – Necessidades do bebé – Visitas médicas e de enfermagem – Telefonemas, etc

•

Promoção do sono e repouso: – Adaptação das rotinas do hospital – Evitar preocupações e situações geradoras de ansiedade – Terapêutica para a dor – Prestar cuidados ao RN

Nutrição •

Após o parto → fome

•

Anestesia geral → dieta líquida logo que esteja bem acordada

•

Fome entre as refeições Alimentação equilibrada ↙

Favorece a recuperação

↓ Resistência às infecções

↘ Leite

129


Perda de peso •

Após o parto → perda de cerca de 5 Kg – Feto – Placenta – Líquido amniótico – Sangue

•

Dias seguintes → perda de 2 a 2,5 Kg – Perda de líquidos normalmente acumulados nos tecidos

•

6ª a 8ª semana → peso normal

Deambulação •

Levante entre a 4 e 6 horas depois do parto

– Favorece a circulação – Reduz o risco de tromboflebite – Promove a eliminação – Promove a recuperação da força •

1º Levante

– Avaliar sinais vitais – Fazer cuidados perineais – Sentar na cama – Avaliar o estado geral da puérpera – Auxiliar no levante e apoiar se necessário – Acompanhar à casa de banho e permanecer perto

130


Se há contra-indicação para levante precoce: ↓ Prevenção da formação de trombos – Flexão e extensão dos pés – Rotação tibiotársica – Flexão e extensão das pernas – Hiperextensão do joelho e relaxamento

Banho •

Banho após algumas horas (evitar logo no 1º levante)

•

A enfermeira mantém-se perto

•

Não há inconveniente em lavar a cabeça

•

Evitar banhos de emersão pelo menos durante 2 semanas

Promoção da saúde da criança em futura gravidez •

Imunoglobulina Rh _ até 72 h depois do parto (I.M.)

•

Vacina contra a rubéola

Sexualidade •

Alterações fisiológicas

•

Reinicio da actividade sexual

•

Reinicio da menstruação

•

Contracepção

131


Puerpério – Avaliação psicossocial

Avaliação factores emocionais ← → Avaliação de comportamentos de tipo social ↙ Permitem identificar: •

Necessidade de apoio

•

Orientação à mãe e família

•

Resposta às experiências do parto

•

Resposta aos cuidados pós parto

•

Factores que afectam o desenvolvimento das novas responsabilidades da paternidade

Avaliar: •

Nível de conhecimentos

•

Capacidade de resposta a: – Cuidado pessoal – Cuidados com o RN – Preservação da saúde

Avaliação da reacção à maternidade / paternidade •

Reacção ao trabalho de parto

•

Auto-imagem materna

•

Interacção pais – filho

•

Estrutura e função familiar

•

Avaliar crenças culturais e valores

132


Promoção das competências parentais •

Papel que se aprende

•

Necessita de tempo

•

Desenvolve-se com a experiência

•

Conhecer as características do RN

•

Demonstração dos cuidados

•

Treino dos cuidados

•

Reconhecimento e valorização dos esforços

Adaptação pessoal saudável •

Alta → período de euforia e felicidade

•

Grande necessidade de energia física e emocional → desencorajamento quando não conseguem assumir as tarefas domésticas

•

2º ou 3º dia → depressão puerperal (desaparece em 1 a 2 semanas)

Depressão puerperal ↓ •

Relacionada com a falta de auto estima materna

•

Impede o bom funcionamento da família

Sinais: – Choro fácil – Sentimentos de impotência – Perda de apetite – Dificuldade na concentração – Dificuldade em dormir – Sensação de decepção – Ansiedade

133


•

Enfermeira → empatia; apoio; aceitação

•

Dar oportunidade à mãe de expressar a ansiedade, as preocupações e a sensação de impotência

•

Mostrar disponibilidade

•

Explicar que é situação normal e temporária

•

Explicar que pode ser causada por: – Alterações hormonais – Reacções emocionais à transição de papel – Desconforto – Fadiga

•

Ajudar a mãe a compreender os seus sentimentos

•

Repouso

•

Alimentação correcta

Adaptação a um novo membro da família •

Alterações nas relações familiares

•

Bebé imaginário ≠ bebé real

•

Avós → apoio emocional

•

Irmãos – Preparação para o nascimento – Grandes alterações das rotinas com antecedência – Envolver os irmãos nos cuidados

134


Mecanismos de coping •

Estabelecer prioridades para as tarefas

•

Não ficar demasiado preocupada com a aparência

•

Descansar e dormir bastante

•

Não tomar conta de nenhum parente incapacitado nesta altura

•

Ter algum tempo para si

•

Controlo da fertilidade

•

Estar aberta à comunicação com os outros

•

Conhecer os recursos de saúde a que pode recorrer

•

Preparar-se para o regresso ao trabalho

•

Incluir o companheiro nos cuidados da criança

135


Planeamento familiar

Objectivos •

Promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura

•

Regular a fecundidade segundo o desejo do casal

•

Preparar para uma maternidade e paternidade responsáveis

•

Reduzir a mortalidade e a morbilidade materna, perinatal e infantil

•

Reduzir a incidência das DTS e as suas consequências, nomeadamente a infertilidade

•

Melhorar a saúde e o bem-estar da família

O planeamento familiar permite: •

Que a gravidez seja desejada

•

Que a gravidez ocorra na idade da mulher mais favorável tanto para ela como para o criança que irá nascer

•

Intervalar os nascimentos de forma adequada a uma boa recuperação após o parto

•

Dar soluções aos casais que não conseguem ter filhos

•

Que os casais tenham uma relação afectiva e sexual livre do medo de uma gravidez não desejada.

Encaminhamento para as consultas de planeamento familiar •

Mulheres em idade fértil que residem, trabalhem ou estudem na área do

•

Centro de Saúde

•

Mulheres que vão à consulta de revisão do puerpério devem ser encaminhadas para a consulta de

•

Planeamento Familiar

136


Actividades a desenvolver nas consultas de planeamento familiar •

Informar os casais sobre as vantagens do espaçamento das gravidezes

•

Informar os casais sobre as vantagens de regular a fecundidade em função das suas idades

•

Elucidar sobre as consequências das gravidezes não desejadas

•

Dar informação sobre a anatomia e fisiologia da reprodução

•

Facultar informação completa, isenta e com fundamento científico sobre todos os métodos contraceptivos

•

Proceder ao acompanhamento clínico, qualquer que seja o método escolhido

•

Fornecer gratuitamente os contraceptivos

•

Identificar e orientar os casais com problemas de infertilidade

•

Identificar e orientar os casais com desajustes sexuais

•

Prestar cuidados pré-concepcionais

•

Efectuar a prevenção, diagnóstico e tratamento das DST

•

Efectuar o rasteio do cancro do colo do útero e da mama

Atendimento de enfermagem •

Privado

•

Apresentar os diversos métodos anticoncepcionais

•

A escolha é feita pelo casal, e tem em conta: Custos Condições sanitárias Frequência da relação sexual Número de filhos que o casal deseja ter Doenças e problemas físicos

137


Entrevista •

História pessoal _ Menstrual e reprodutiva _ Doenças anteriores e hospitalizações _ Anticonceptivos usados anteriormente _ Alergias

•

História familiar

•

Exame físico

•

Exames complementares de diagnóstico

Citologia cervical (teste de Papanicolaou) •

Não fazer durante a menstruação

•

A mulher não pode fazer duche vaginal, medicação vaginal ou ter relações sexuais durante 24 h antes do teste

•

Explicar o objectivo do teste

•

Colocar a mulher em posição de litotomia

•

Colocar espéculo

•

A colheita é feita antes de qualquer exame digital da vagina, ou de colheita de espécimes endocervicais para bacteriologia

•

Colher à volta de todo o orifício externo do canal cervical, do endocolo e no fundo de saco de Douglas

•

Espalhar cada uma das amostras numa lâmina e fixar imediatamente

•

Identificar as lâminas com o nome da mulher e o local de onde foi feita a colheita

•

Anualmente até dois resultados negativos. Depois de dois em dois anos (vida sexual activa)

•

Registos

138


139


Auto exame da mama

140


141


Métodos naturais ou métodos de consciência de fertilidade Óvulo → 24 h •

Método das temperaturas

•

Método do calendário

•

Método do muco cervical

•

Coito interrompido

espermatozóide→72 h

Método das temperaturas (80 / 85% eficácia) A temperatura desce ligeiramente no dia da ovulação e a seguir eleva-se até ao período menstrual. Três dias após a temperatura estar mais elevada termina o período fértil Avaliar a temperatura todos os dias de manhã, ao acordar, na boca, recto ou vagina, sempre com o mesmo termómetro e após 4 a 5 h de repouso. Ter em atenção outra sintomatologia. •

Registar num gráfico próprio

• 142


Vantagens •

Relativamente simples e absolutamente "natural".

•

É gratuito.

•

No caso de querer engravidar, ajuda a escolher quais os dias mais propícios para tal.

•

Não levanta problemas do foro religioso.

•

Se bem utilizado, pode ter uma baixa taxa de falhas

Desvantagens •

É necessário um mínimo de instrução para o utilizar.

•

Se não houver muito cuidado no registo das temperaturas, a taxa de falhas pode chegar aos 30%.

•

Requer muita disciplina e registo regular e das temperaturas.

•

Há vários dias do ciclo em que não se podem ter relações sexuais.

•

Não protege das DST

Método do calendário Anotar a duração dos ciclos menstruais durante 1 ano Calcular o período fértil Abster-se ou usar outro método durante o período fértil Contra-indicado em mulheres jovens, período pós parto, depois de um aborto e na pré menopausa. Calcular o período fértil •

Diminuir 11 dias ao ciclo mais longo

•

Diminuir 18 dias ao ciclo mais curto

Exemplo: mulher com ciclos menstruais entre 25 e 30 dias: 25 – 18 = 7 30 – 11 = 19 O período fértil será entre o 7º e o 19º dia inclusive

143


Vantagens •


•

É gratuito.

•


•

Não levanta problemas do foro religioso,

Desvantagens •


•

Elevada taxa de falhas: 10 a 30%.

•

Requer muita disciplina e registo regular dos ciclos.

•


•

Não protege das DST.

Método do muco cervical (60 a 85% eficácia) O muco cervical aumenta em quantidade e torna-se viscoso durante o período peri-ovulatório O período fértil começa com o 1º dia em que se observam alterações do muco. •

Após três dias sem muco → período infértil

•

Observar diariamente o muco

•

No período fértil a elasticidade do muco entre 2 dedos pode atingir 15 cm

•

Despistar confusões com corrimento vaginal

144


Vantagens •


•

É gratuito.

•


•

Não levanta problemas do foro religioso.

Desvantagens •


•

Há mulheres a quem causa problemas introduzir os dedos na vagina para tirar o muco.

•

Requer muita disciplina e registo diário da "filância".

•


•

Não protege das DST.

•

Elevada taxa de falhas.

Coito interrompido •

Não tem custos económicos, pode ser sempre utilizado, não requer produtos químicos

•

Difícil de controlar

•

O fluído pré ejaculatório contém esperma

•

Pode reduzir o prazer sexual de ambos os parceiros

•

Taxa de insucesso muito elevada.

145


Contracepção hormonal

•

Contracepção oral

•

Contracepção injectável

•

Implantes

•

Adesivo

•

Anel vaginal

Contracepção oral •

Combinado → monofásico, bifásico ou trifásico → 0,1 a 1% de falhas

•

Progestativo → 0,5 a 1,5% de falhas

•

Inibe a ovulação suprimindo a FSH e a LH

•

Tem efeitos secundários sobre o desenvolvimento do endométrio e da motilidade das trompas

•

Provoca alterações no muco cervical

146


Vantagens (combinado) •

Elevada eficácia contraceptiva

•

É geralmente bem tolerado

•

Não interfere com o coito

•

Permite adiar a menstruação

•

Não altera a fertilidade

•

Tem alta eficácia contraceptiva.

•

Regulariza os ciclos menstruais

•

Pode ser utilizada em algumas situações

•

Melhora a tensão pré menstrual e a

em que os estrogéneos estão contra-

dismenorreia (dores menstruais)

indicados

•

Tratamento da menorragia

•

Previne a endometriose

qualidade do leite materno, podendo

•

Previne fibromioma uterino

ser utilizada durante o período da

•

Tratamento do acne

amamentação

•

Tratamento do hirsutismo

•

Diminui o risco de DIP

doença fibroquística da mama, cancro

•

Reduz o risco do cancro do ovário e

do ovário e do endométrio

•

•

Não parece modificar a quantidade ou a

Pode contribuir para a prevenção

endométrio

•

DIP

Protege contra o aparecimento de

•

Não altera a fertilidade, após a

afecções mamárias benignas •

•

suspensão do método

Reduz o risco de aparecimento de quistos do ovário

Desvantagens •

Empenho para a toma diária da pílula

•

Não protege contra as DTS,

•

A COC pode afectar a quantidade e a qualidade do leite materno

•

A POC associa-se com irregularidades do ciclo menstrual

•

A POC não previne a gravidez ectópica, embora reduza a sua incidência

147


Contra indicações: (Absolutas) •

Gravidez ou suspeita de gravidez

•

Neoplasia hormonodependente

•

Hemorragia genital anormal

•

Alterações graves da função hepática ou hepatopatia em fase activa

•

Antecedentes de AVC, doença arterial cerebral ou coronária

•

Doenças que levem a acidentes trombóticos

•

Tabagismo em idade > 35 anos

Contra indicações: (Relativas) •

Diabetes mellitus

•

Hipertensão (>160/100 mmHg absoluta)

•

Hiperlipidémia

•

Depressão grave

•

Epilepsia

•

Terapêutica que interfira

•

Cefaleia grave

•

Varizes acentuadas

Efeitos secundários •

Náuseas e vómitos

•

Alteração do peso

•

Sensibilidade mamária

•

Alteração do fluxo menstrual

•

Spotting

•

Depressão

148


Toma da pílula Combinado → 1º dia da menstruação, tomar diariamente e à mesma hora durante 3 semanas, interrompe 1 semana, inicia nova embalagem Progestativo → 1º dia do ciclo ou ao longo do 1º mês pós parto, tomar diariamente à mesma hora ininterruptamente. Esquecimento Antes de 12 horas → Tomar o comprimido esquecido Após 12 horas → tomar imediatamente. Continuar a toma. Utilizar outro método associado durante 7 dias. Após 24 horas → Deixar o comprimido. Continuar a toma. Utilizar outro método associado durante 7 dias. Menos de 7 dias → para acabar a carteira ter os mesmos cuidados adicionais, mas não fazer a pausa dos 7 dias e começar logo a carteira seguinte.

Precauções •

Não há vantagem em interromper

•

Engravidar → após menstruação espontânea

•

Interromper 4 semanas antes de intervenção cirúrgica

•

Antibioterapia → associar outro método

•

Diarreia ou vómitos → associar outro método durante 7 dias

•

Evitar fumar

•

Não protege de DST

149


Sinais de alerta •

Dor abdominal intensa

•

Dor tórax intensa

•

Cefaleias

•

Transtornos visuais

•

Dor intensa das pernas

Vigilância •

3 Meses após o início

•

De 6 em 6 meses ou anual

Pretende: •

motivar a continuidade

•

verificar se a utilização é correcta

•

detectar complicações Exame físico, ginecológico e das mamas deve ser efectuado pelo menos anualmente

150


Contracepção injectável (98 a 100%) Injecção intra-muscular nos primeiros 5 dias do ciclo e repetida cada 8 semanas ou 12 semanas. Vantagens •

Prática

•

Não interfere com a relação sexual

•

Pode ser usada durante o aleitamento

•

Diminui o risco de DIP

•

Não tem efeitos significativos sobre os factores de coagulação, T.A. ou o fígado

•

Melhora algumas situações patológicas

Desvantagens •

Provocam irregularidades no ciclo menstrual

•

Atraso no retorno à fertilidade

•

Aumento de peso por acentuado aumento de apetite

•

Pode agravar sintomas depressivos

•

Cefaleia, acne, queda de cabelo

•

Não protege contra DST

Indicações •

Mulheres que não são capazes de tomar a pílula

•

Mulheres com deficiência mental

•

Situação patológica que melhore

•

Contracepção eficaz de curta duração

•

No pós parto

151


Implantes de progestagénio Cápsulas de silastic 3 ou 5 anos de contracepção inserção sob anestesia local 99% Eficácia Vantagens •

É muito eficaz.

•

Não interfere no acto sexual

•

Apenas é necessário um controle médico por ano.

•

Há menos perdas de fluxo menstrual.

•

Indicado em mulheres com problemas económicos, psicológicos ou mentais que as impeçam de tomar a pílula regularmente.

Desvantagens •

Irregularidades do ciclo (início)

•

Raramente: Aumento de peso, Perda de cabelo, Cefaleias e Escurecimento da pele na zona do implante.

•

Os implantes não protegem das DST

152


Adesivo Trocar todas as semanas Usar durante 3 semanas e interromper uma semana Utilizar sobre as nádegas, tronco ou abdómen. Nunca nas mamas. Pode não ser eficaz nas mulheres obesas (peso > 90 kg) Vantagens •

Redução do risco de erro

•

Prazo de segurança alargado para 2 dias

Anel vaginal Contraceptivo hormonal mensal Anel flexível, transparente e quase incolor Usar 3 semanas consecutivas 1 Semana de pausa

153


•

Bibliografia

OMS (2005) - Educação para uma maternidade segura: módulos de educação. – 2ª ed. OMS/UNICEF/FNUAP - A mortalidade materna é extraordinariamente elevada nos países em desenvolvimento WHO (2007) - Maternal Mortality in 2005 Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and The World Bank (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_mortality_2005/mme_200 5.pdf) BOBAK, I. (1999) – Genética, concepção e desenvolvimento fetal, in BOBAK, I.; LOWDERMILK, D.; JENSEN, M.– Enfermagem na maternidade. 4ª Edição, Loures. Lusociência PARAM, L. (1999) – Problemas específicos do recém nascido de risco, in BOBAK, I.; LOWDERMILK, D.; JENSEN, M.– Enfermagem na maternidade. 4ª Edição, Loures. Lusociência Portugal, DGS (2000) – Saúde reprodutiva: doenças infecciosa e gravidez. Orientações técnicas 11. Lisboa REEDER, S.; MARTIN, L.; KONIAK, D. (1995) – Enfermeria Materno – infantil. 5ª Edição, México, Interamericana

154

Saúde Materna (Sebenta Candeias da Silva)

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