SARCINA ECTOPICA

SARCINA ECTOPICĂ DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

1

CUPRINS A. Partea generală 1. Introduce Introducere re – generalit generalitaţi aţi 2. Istoric Istoric al sarcinii sarcinii ectopice ectopice 3. Noţiuni Noţiuni de embriolog embriologie, ie, anatomie anatomie şi fiziologie fiziologie tubară tubară 4.

Etiologie şi factori de risc

5. Sarc Sarcin inaa tubar tubară: ă: 5. Definiţie 5.1 Particularităţi anatomice ale nidaţiei şi placentaţiei 5.2 Etiologia sarcinii tubare 5.3 Semne şi simptome 5.4 Varietăţi topografice de sarcina tubară 5.5 Diagnosticul sarcinii tubare 5.6 Diagnostic diferenţial al sarcinii ectopice 5.7 Tratament sarcină tubară 6. Sarcin Sarcinaa ovari ovariană ană 7. Sarcin Sarcinaa abdo abdomin minală ală 8. Sarcin Sarcinaa cervic cervicală ală 9.

Sarcina intramurală

10. 10.

Alte Alte loca ocaliză lizări ri ale ale sar sarci cinnii ect ectopic opicee

11.

Prognosticul sa sarcinii ec ectopice

B. Partea specială 12.

Studiu statistic al cazurilor de sarcină extrauterină din

Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „ Prof. Dr. Panait Sârbu” în perioada 1 ianuarie 2009 – 31 decembrie 2009 13.

Bibliografie 2

A. Partea generală 1. Introducere – generalităţi Definiţie: Sarcina extrauterina sau ectopică ( ektopos = in afara locului) este sarcina in care oul nidează si evoluează în afara cavitaţii uterine. Fenomenul de sarcină ectopică se referă la o gestaţie în care ovulul fertilizat pe alt ţesut decât decât mucoas mucoasaa care care tapete tapetează ază cavit cavitate ateaa uterin uterină. ă. Majori Majoritat tatea ea cazur cazurilo ilorr se locali localizea zează ză in aproape 90% la nivelul trompelor. În restul cazurilor sarcina ectopică poate fi localizată la nivelul canalului cervical purtând numele de sarcina cervicală. Daca este localizată la nivelul porţiunii interstiţiale a tubei,   poartă numele de sarcină interstiţialp, iar daca este licalizată ăn contextual ovarian se numeşte sarcina ovariană. O sarcină tubară primară poate eroda în mezosalpings devenind o sarcină ligamentară, localizată între foiţele ligamentare sau cadea dincolo de fimbriile tubei şi se poate reimplanta in cavitatea abdominală. O astefel de sarcină se numeşte sarcină abdominală secundară. O sarcină abdominală primară e cea în care prima şi singura implantare apare pe suprafaţa  peritoneală. Termenul de sarcină heterotopică se referă la situaţia în care sarcina ectopică şi cea intrauterine coexistentă. Rata curentă a incidenţei sarcinii heterotopice este de 1/4000 de gravide.  Numărul sarcinilor ectopice diagnosticate în fiecare an este în creştere ajungand să reprezinte aproximativ 2% din totalul sarcinilor. Incidenţa (cuprinsă între 1 la 100 pâna la 200 de sarcini diagnosticate) este în creştere şi este mai mare la femeile care nu sunt de rasă albă (cel mai întalnit in Japonia). În funcţi funcţiee de locali localizar zarea ea sarcin sarcinii ii ectop ectopice ice,, studii studiile le americ americane ane descri descriuu următo următoare areaa incidenţă: 97% la nivelul tompei uterine, mai mai exact 55% la nivelul ampulei, ampulei, 25% la nivelul istmului, 17% la nivelul fimbriei, iar restul de 3% sunt localizate în abdomen, cervix sau ovar. Datorită incidenţei ăn creştere şi pe de altă parte si gravitaţii pe care o pot prezenta unele clinice ale sarcinii ectopice şi somplicaţiile ei, apare necesitatea impedioasă de diagnosticare clinica si mai ales paraclinică.

3

2. Istoric al sarcinii ectopice Sarcina ectopică este considerată a fi o condiţie specific umană. De Cherney si Mauheux oferă un istotic legat de acest subiect. Prima descriere a unei sarcini ectopice a fost facută de către Albucasis în anul 963 d.c.. La începutul tratamentelor au fost încercări primitive disperate pentru a împiedica dezvolatarea sarcinii fără a sacrifica viaţa mamei. Acestea includeau: -

înfometarea mamei ( în speranţa ca fatul va muri de foame înaintea mamei)

-

exsanginarea intenţionala a mamei în speranţa că fătul va muri şi mama va fi salvată,

-

administarea de stricnină;

-

administrarea de electricitate in sacul gestaţional, În 1837, Dezeimekis şi în anul 1845 Velpeau au scris lucrările de ansamblu despre

sarcina ectopică. În 1864 Nbussiere (Paris), a raportat o sarcină tubară neruptă la o autopsie făcută după executarea unei prizoniere. Până în secolul XIX, sarcina extrauterină ers considerată inoperabilă şi rata mortalitaţii atingea aproximativ 60%. În 1883, Tait Lawson a descries pentru prima dată salpingectomia facută pentru o sarcinp tubară ruptă, în celebra lucrare “Modern Management of Ectopic Pregnancy”. Schunann, în 1921, arată că 48,8% dintre femeile tratate cu salpingectomie erau capabile să aibe o alta sarcină intrauterină ulterior, în timp ce 12,5% sufereau repetate sarcini ectopice. În 1941, Kaffier a raportat 10 cazuri la care s-a executat plastie tubară în locul salpingectomiei. 4 din ele au avut ulterior o sarcină intrauterină şi numai una a repetat sarcina ectopică. În 1953 Stronne a descries salpingectomia liniară ca element conservator în sarcini extrauterine tubare nerupte. Laparoscopia diagnostică, echografică, dozarea βHCG-lui (serică şi urinară) şi mai recent fertilizarea in vitro au schimbat radical orientarea tratamentului pentru pacientele suspecte de sarcină extrauterină.

4

3. Noţiuni de embriologie, anatomie şi fiziologie tubară În dezvoltarea intrauterină aparatul genital parcurge 2 perioade caracteristice: o perioada indiferentă şi o periadă de diferenţiere sexuală ce începe după 6 săptamâni, când apar vizibilr  diferenţierile de sex la nivelul glandelor. Căile genitale se dezvoltă din 2 perechi de canale, prezente la ambele sexe ăn perioada indiferentă – ductele mezonefrotice Wolff şi ductele paramezonefrotice Muller. Căile genitale feminine se dezvoltă în cea mai mare parte din ductele paramezonefrotice Muller. Din prima lor porţiune cuprinsă între orificiul celomic şi încrucişsarea conductelor  mezonefrotice, orintate iniţial vertical şi apoi orizontal, se dezvoltă ulterior tubele uterine.

Noţiuni de anatomie, histologie şi fiziologie tubară şi a aparatului genital feminin intern Aparatul genital feminin este alcătuit din organe genitale interne şi organe genitale externe. Organele genitale externe, situate la exterior, sunt reprezentate de vulvă. Organele genitale interne, prezentate de ovar, trompă (tubă uterină), uter şi vagin sunt aşezate în bazinul mic.

Ovarul este organ pereche cu rol de glandă cu secreţie mixtă, internă şi externă (are rol în secreţia hormonilor sexuali, dar şi în producerea ovulelor). Cele două ovare sunt aşezate în micul bazin, în cavumul retrouterin, adică în compartimentul cavităţii pelvine aflat înapoia ligamentelor largi.

5

Ovarul este alipit de peretele lateral al excavaţiei, sub bifurcaţia arterei iliace comune. Este suspendat de ligamentul larg şi fixat prin pediculul său vasculonervos şi prin patru ligamente: 1. ligamentul suspensor 2. ligamentul propriu al ovarului 3. ligamentul tuboovarian 4. mezoovarul. Ovarele împreună cu tubele şi ligamentele largi sunt numite anexele uterului. Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital feminin. La nivelul lor se dezvoltă şi se maturizează celulele sexuale feminine (gameţii) şi pe de altă parte ovarele secretă hormoni sexuali ce pregătesc organele sexuale în vederea gravidităţii, protejează evoluţia sarcinii şi dezvoltă caracterele secundare feminine. Tubele sau tompele uterine sunt doua conducte musculo- membranoase care se întind de la coarnele uterine până la ovare. Forma: Tuba are lungimea de 10-12 cm. Ea prezintă 4 segmente ( fig. 1): 1. infundibulul 2. porţiune ampulară 3. istmul 4. porţiunea uterină 1. Infundibulul (sau pavilionul) este segmentul incident al ei. Are forma unei pâlnii cu bază evazată, foarte festonată, format dintr-un buchet de 10 -15 ciucuri sau fimbrii (fimbrii tubare). Un ciucure măsoara în medie 10-15mm. Între ei se află unul mai lung- ciucurele sau fimbria ovariană- masurând până la 20 mm, şi care plecat de la acelaşi infundibul are acelaşi traiect cu ligamentul tuboovarian de care aderă. Fimbria poate ajunge până la ovar, când ea rămâne la distanţă de câţiva mm şi atunci şanţul (pezent pe faţa ei liberă), se comtinua d ewpe ciucure pe ligament. Infundibulului i se descriu: -

suprafaţă exterioară acoperită cu peritoneu

-

o suprafaţa interioară, tapetată cu mucoasă

-

vârful pe care se află ostiul tubei

-

baza prevazută cu fimbriile tubare.

2. Ampula tubei masoara 7-9cm şi reprezintă aproape 2/3 din lunigimea totală. Mai largă în vecinătatea infundibulului, 6-10 mm ea se îngustează progresiv pe măsură ce se apropie de istm. Descrie un traiect anisiform ăn jurul ovarului. E moale şi depresibilă.

6

3. Istmul este o porţiune îngustă, fermă. Este rectiliniu sau descrie o uşoară curbură posterioară. Pătrunde în cornul uterin între ligamentul rotund şi ligamentl propui al ovarului. Măsoară 3-4mm diametru. 4. Porţiunea tubară stăbate peretele uterului. Este scurtă (1cm) şi îngustă (1mm). O teacă de ţesut conjunctiv o separă de peretele uterin. Orificiile tubare sunt două: 1) Ostiul abdominal situat în centrul infundibilului şi are 2-3 mm diametru. 2) Ostiul uterin are 1mm diametru şi se deschide la unghiul superior al cavitaţii uterine. În interior, tuba etse străbatută de un canal îngust de 1-2 mm, în porţiunea uterină şi care se lărgeşte până la 5mm la nivelul ampulei. În tot lungul său canalul prezintă nişte plici longitudinale şi orientate de la ostiul uterin spre cel abdominal. Aceste plici favorizează  progresiunea spermatozoizilor.

Structură: Peretele tubei este format din 3 tunici: 1) Tunica seroasă provine din ligamentul larg; este o dependinţa a peritoneului, înveleşte suprafaţa exterioară a tubei, inclusiv a infundibulului, oprindu-se la invelul marginii libere a acestuia. De aici se continuă cu mucoasa care căptuşeşte suprafaţa interioară a infundibilului. Există şi aici, ca şi la ovare, o linie Farre. Învelitoarea peritoneală permite trompei, mai cu seamă infundibulului, să alunece cu uşurinţă în raport cu organele învecinate. Sub peritoneu se găseşte o pătură subseroasa, un strat subţire de ţesut conjunctiv lax, în care călătoresc principalelel ramificaţii vasculare şi nervoase. Acest strat permite dezlipirea seroasei de tunica musculară subadiacentă. Acestă particularitate este folosită de chirurg în anumite împrejurări (salpingectomie subseroasă, decorticare tubară). 2) Tunica musculară este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. În secţiune transversală se deosebesc 3 strataturi musculare: exterior longitudinală, mijlocie circulară si interior longitudinală. Aceste fibre formează un sistem unitar cu rol esenţial în cavitatea tubară, ce serveşte la vehicularea lichidului tubar, a ovulului, a spermei şi a ciclului***. Prin contracţia musculaturii tubare se produc mişcări  peristaltice şi antiperistaltice ce favorizeaza ascensiunea spermatozoidului. Aceste mişcări ar domina in porţiunea istmică. Foliculina pare să mărească activitatea contractilă, iar progesteronul să o inhibe. Sunt implicate şi mecanisme de reglare nervoasă (simpatică şi parasimpatică), aceste mecanisme au rol important în 7

desfăşurarea normală a captării şi a migrării zigotului, iar tulburările lor pot conduce la sterilitate sau producerea sarcinilor ectopice. 3) Tunica mucoasă e formată din lamina proprie (corion) şi dintr-un epiteliu cilindric cu celule ciliate şi celule secretorii. Celule ciliate sunt mai numeroase în jumătatea laterală (spre ovar). Celulele secretoare elaborează un produs de aspect mucos, care impreună cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneală formează secreţia sau lichidul tubar. Acesta umezeşte suprafaţa mucoasei tubei şi serveşte la nutriţia zigotului şi  blastocistului în cursul migrării sale spre oviduct. Kinocilii celulelor ciliate bat spre uter şi mobilizează în aceeaşi direcţie şi lichidul tubar. Curentul lichidian formează ascensiunea spermatozoizilor care sunt înzestraţi cu reotactism pozitiv. Epiteliul mucoasei tubare este hormonodependent fiind influenţat de activitatea ovariană. În faza foliculară a ciclului, predomină celule ciliate, iar în faza  progesteronică, cele secretoare. Corionul conţine vase şi nervi.

Uterul este un organ musculos, cavitar, în care în mod normal se produce nidaţia şi dezvoltarea oului până la termen, într-o sarcină normală. Este organ median nepereche interpus între tubele uterine şi vagin. Prezintă două porţiuni diferite ca formă şi dimensiune: - una superioară mai voluminoasă – corp - una inferioară numită col. Între cele două porţiuni există istmul – un şanţ aproape circular vizibil numai pe faţa anterioară şi pe cea laterală. Pe faţa posterioară nu există acest şanţ. Corpul uterin de formă triunghiulară, a cărui bază se numeşte fundul uterului, este despărţit  prin istm de colul uterin (porţiunea inferioară). Colul uterin de formă cilindrică este uşor bombat, la mijloc continuându-se inferior cu vaginul. Extremitatea superioară a vaginului se inseră pe col de-a lungul unei linii circulare foarte oblice de sus in jos şi dinapoi înainte. Astfel, în posterior  vaginul urcă până în treimea mijlocie a colului, anterior numai până în treimea inferioară. Există deci o porţiune supravaginală a colului, aproape cilindrică şi o porţiune vaginală de formă tronconică. Vârful conului prezintă un orificiu – ostiul uterin ce conduce în cavitatea uterină. Structura uterului prezintă 3 tunici: seroasă (parametru) – formată din peritoneul uterin care aderă puternic în regiunea fundului şi corpului. Musculara (miometru) – formată din fibre musculare netede şi Mucoasa (endometru) – care căptuşeşte cavitatea uterină, fiind formată din epiteliu cilindric, glande tubuloase ce pătrund până în miometru. Acest endometru are evoluţie ciclică lunară, fiind puternic hormono dependent. Cavitatea uterină ocupă corpul uterin şi colul comunicând în jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar în sus – lateral cu cele două tube. Cavitatea uterină este divizată printr-o strangulare la nivelul istmului în două compartimente: 8

- cavitatea corpului – mai mare, cu trei orificii: două laterale spre tube şi unul inferior ce conduce la canalul cervical. - canalul cervical – situat la nivelul colului uterin, de aspect uniform, prezintă orificiul intern spre cavitatea uterină şi orificiul extern, care este chiar ostiul uterin şi se deschide în vagin.

Vaginul este un conduct musculoconjunctiv, median, impar, ce se inseră superior pe colul uterin. Extremitatea inferioară se deschide în vestibulul vaginal. Inserţia superioară pe col formează funduri de sac (anterior, posterior şi două laterale). Structura vaginului prezintă trei tunici: - externă (adventicea) de natură conjunctivă-elastică, cu numeroase vase sangvine, acest ţesut legând vaginul de organele vecine şi continuându-se cu paracolpium. - tunica musculară  formată dintr-o reţea de fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv  bogat în fibre elastice. - tunica mucoasă  se continuă în sus cu mucoasa exocolului, iar în jos cu cea vestibulară. Histologic este alcătuită din epiteliu şi corion. Epiteliul este pavimentos stratificat, necheratinizat şi lipsit de glande. Este hormonodependent, fiind un important receptor de estrogeni.

Vascularizaţia organelor genitale interne: 1. Ovarul: -

Vascularizaţia ovarului este asigurată de artera ovariană, ramură a aortei abdominale, de o ramură ovariană din artera uterină.

-

Venele sunt reprezentate de vena ovariană dreaptă care se varsă în vena cavă inferioară şi vena ovariană stângă ce se deschide în vena renală stângă.

-

Limfaticele conduc limfa in ganglionii iliaci şi lombari.

2. Trompele uterine -

Vascularizaţia trompelor uterine este asigurată de ramuri tubulare din artera ovariană uterină.

-

Venele sunt omonime arterelor. L

-

imfa este drenată spre ganglionii iliaci si lombari.

3. Uterul -

Vascularizaţia uterului este asigurată de arterele uterine, ramuri din artera iliacă internă. Din acestea se desprind colaterale ce irigă vaginul, tubele şi ovarele.

-

Venele uterine se deschid în vena iliacă internă

-

Limfaticele conduc limfa spre ganglionii lombari, iliaci si inghinali.

4. Vaginul 9

-

Vascularizaţia vaginului este asigurată prin ramuri vaginale ce provin din artera rectală mijlocie, artera vezicală inferioară şi artera ruşinoasă internă.

-

Venele alcătuiesc plexul uterovaginal ce se deschide în vena iliacă internă.

-

Limfaticele conduc limfa in ganglionii interni şi inghinali.

Aspecte funcţionale Tubele sunt considerate conducte excretorii ale gonadei, având un rol important în fecundaţie, migrare şi evoluţia oului. Atât cu raporturile directe cu gonada, cât şi prin funcţionalitatea sa, genetic determinată, trompa asigură în primul rând captarea gametului feminin; acest lucru este posibil datorită calităţilor morfofuncţionale, trompa fiind un organ mobil, contractil şi erectil. Motilitatea sa este  posibilă datorită mijloacelor musculoconjunctive de fixare. Contractilitatea se datorează fibrelor  musculare netede din structura trompei, cât şi musculaturii ligamentelor largi şi tuboovariene. Atât motilitatea cât şi contractilitatea trompei sunt dependente de mediatori biochimici hormonali (estrogeni – activatori, progesteron – inhibitori). Prin aceste calităţi, în condiţii normale, ovarul este îmbrăţişat de pavilionul trompei, care situat la locul de expulzie al gametului feminin, îl poate capta. Captarea acestuia, dirijarea spermatozoidului, cât şi întâlnirea acestuia în vederea fecundaţiei, este dependentă şi de motilitatea cililor vibratili, cât şi de curentul lichidian al celulelor tubare secretorii. Datorită acestor proprietăţi ale oviductelor, fecundaţia, în condiţii normale, se realizează în treimea externă a trompei. Ovocitul de ordin II expulzat de ovar fiind captat cu lichidul  pelviperitoneal, secretat în momentul ovulaţiei, iar spermatozoidul progresând încet datorită motilităţii ciliare şi a curentului lichidian. Pentru a ajunge la întâlnirea celor doi gameţi, milioane de spermatozoizi ascensionează din vagin către colul uterin, prezentând mişcări proprii datorită structurilor de tip ciliar. Ascensiunea spermatozoizilor este favorizată şi de alţi factori ca: glera cervicală produsă la nivelul colului uterin de glandele colului, gleră ce suferă modificări calitative sub influenţa hormonilor sexuali. Astfel în faza estrogenică glera sau mucusul cervical e clar, filant, sărac în mucină şi permite trecerea cu uşurinţă a spermatozoizilor. În stadiul  progesteronic mucusul se reduce, nu mai e filant şi penetraţia spermatozoizilor scade. Alţi factori ce facilitează ascensiunea ar fi undele antiperistaltice tubare (mai ales în porţiunea istmică) şi lichidul tubar. De asemeni, modificările biochimice – mediul alcalin de la nivelul colului este propice supravieţuirii spermatozoidului. Cu o viteză de 2-3 mm pe minut in circa 2 ore, un număr de numai câteva sute de spermatozoizi vor ajunge la nivelul tubei. Pentru a putea participa la 10

fecundaţie, spermatoziodul trebuie sa fie nu numai matur biologic, cât şi capacitat morfofuncţional. Capacitaţia specifică ce are loc numai în tractul genital feminin (uter şi trompe) este supus reglării neurohormonale centrale, hipotalamohipofizare şi periferice ovariene. Capacitaţia tubară este mai puţin influenţată decât cea uterină. Ovulul – celulă sexuală feminină – este eliberat în momentul ovulaţiei prin ponta ovulară din foliculul matur. Ovulul este înconjurat de coroana radiata şi se consideră că acesta ar fi suferit un fenomen de capacitaţie ca şi spermatozoidul. Celule din coroana radiata trimit punţi citoplasmatice la nivelul membranei ovulare, prin acestea se realizează un schimb selectiv şi nutrutiv, nemijlocit cu mediul tubar şi mediatorii hormonali. După eliberarea ovulului din ovar, acesta este captat de tubă prin intermediul fimbriilor şi condus în porţiunea ampulară sau  joncţiunea istmică a tubei, unde va întâlni spermatozoidul şi se va realiza contopirea celor 2 celule. Un număr mare de spermatozoizi vin în contact cu ovulul. Prin intermediul acrozomului ce are activitate enzimatica hialuronidazică şi tripsinică, spermatozoidul capacitat va penetra ovulul prin coroana radiata, zona pelucida şi membrana plasmatică ovulară (straturi ovulare influenţate anterior şi enzimatic). Un singur spermatozoid va pătrunde în ovul prin conul de atracţie trimis spre el de ovul. Acest spermatozoid pătrunde în protoplasma ovulară şi determină modificări fizico-chimice la nivelul ovulului ce constau în retractarea protoplasmei şi expulzarea unui lichid albuminos (fenomen numit deutoplasmoliză) în spaţiul perivitelin ce împiedică penetraţia altor  spermatozoizi. Fuzionarea celor doi pronuclei poartă numele de  singamie , astfel realizându-se setul cromozomial diploid. În acest moment fecundaţia este terminată şi incepe diviziunea oului. Concomitent cu segmentaţia are loc şi migrarea oului din porţiunea ampulară spre cavitatea uterină, unde va avea loc implantarea. Ovoimplantaţia se produce în stadiul de blastocist. Pe timpul migraţiei tubare au loc schimburi trofice între ou şi mediul tubar, bogat în substanţe nutritive (glucide, acid lactic, acid piruvic, proteine, mucopolizaharide, apa, electroliţi). Factorii implicaţi în realizarea migraţiei sunt: a. contracţiile peristaltice ale musculaturii tubare: - mai frecvente, intense şi neregulate în porţiunea istmică; - rare în porţiunea ampulo-pavilionară; - lente la nivelul joncţiunii ampulo-istmice. Estrogenii cresc tonusul şi contractilitatea tubară, iar progesteronul o reduce.   b. Mişcările sunt influenţate de numărul de celule ciliate din mucoasa tubară, de controlul neurohormonal.

11

În porţiunea ampulo-pavilionară predomină celulele ciliate, iar în cea istmică există un număr  mic de celule ciliate. Estrogenii determină circa 1500 oscilaţii pe minut, iar progesteronul determină o frecvenţă de 300 oscilaţii pe minut. c. Curentul lichidian, având sensul de deplasare dinspre cavitatea uterină spre cavitatea abdominală, deci oul se deplasează în contracurent. Secreţia tubară este şi ea hormondependentă este şi ea hormonodependentă, fiind crescută de estrogeni şi scăzută de progesteron. Migraţia oului în trompă se face lent, în decursul primelor 3-6 zile de la fecundaţie, datorită mişcării peristaltice tubare, motilităţii cililor, cât şi a curentului lichidian tubar. În 3 zile de la fecundaţie, oul în stadiul de patru blastomere se află în porţiunea istmică, unde rămâne până la 4  blastomere. Apoi morula (4-5 zile) se situează în porţiunea interstiţială a tubei. Pătrunderea în cavitatea uterină se realizează în a 6-a zi, în stadiul de blastocist. Nutriţia şi dezvoltarea oului este posibilă datorită unor relaţii complexe stabilite între cele două sisteme biologice: ovular şi matern. Aceste relaţii implică modificări corespunzătoare la nivelul agregatului ovular (care dezvoltă un aparat complex numit trofoblast), precum şi la nivelul organizmului matern, care   prin modificări generale şi locale (endometriale) va tolera agregatul ovular, permiţându-i dezvoltarea. Ovoimplantaţia defineşte totalitatea proceselor biologice, limitate în timp şi spaţiu, între oul şi endometrul matern care au drept scop hrănirea şi dezvoltarea sistemului biologic ovular. Debuteaza de la 6 zile de la fecundaţie şi durează până în ziua 12-a, 13-a de la fecundaţie. Debutul nidaţiei corespunde cu stadiul de blastocist liber în cavitatea uterină. Se produc modificări morfo-funcţionale simultane materne şi ovulare, în urma carora se produce  pătrunderea, fixarea şi acoperirea oului acoperit deciduiform. Ca punct final, stabilitatea primelor  comunicări materno-embrionare. La om, ovoimplantaţia este de tip interstiţial (blastocistul traversează mucoasa uterină prin efracţie) şi antimezometrică (adezivitatea şi efracţia se fac pe un singur perete al cavităţii uterine, de obicei pe cel posterior, in 1/3 superioară sau la nivelul fundului uterin).  Nidaţia defineşte cuibărirea blastocistului în endometru cu formarea camerei ovulare.  Nidaţia constituie o etapă în desfăşurarea procesului de implantaţie. Factorii implicaţi în realizarea ovoimplantaţiei pot fi: genetici şi favorizanţi de mediu, locali şi generali. Există factori ce ţin de organismul matern sau factori ce ţin de agregatul ovular. Factori care ţin de organismul matern sunt: -

dinamica musculară endometrială. Contracţiile musculare automate intervin în migrarea şi localozarea agregatului ovular. Aceşti factori sunt hormono-dependeţi,

12

sub acţiunea progesteronului fiind inhibată tonicitatea fundului uterin, favorizând astfel imobilizarea blastocistului la acest nivel. -

adezivitatea epiteliului endometrial (prin structura sa, prin antigenicitate, modificări biochimice cu creşterea pH-ului ar favoriza ataşarea oului de epiteliu). Progesteronul activează secreţiile glandulare cu rol chemotactic asupra  blastocistului.

Factorii ce ţin de agregatul ovular: trofoblastul cu funcţie litică fagocitară şi invazivă asupra endometrului. Ovoimplantaţia se realizează în mai multe faze: -

faza de ataşare;

-

faza de alipire;

-

faza de penetraţie;

-

faza de acoperire.

4. Etiologie şi factori de risc Etiopatogenia sarcinii ectopice este foarte complexă şi incomplet ilucidată. De-a lungul anilor  s-au făcut numeroase studii care au încercat să lege apariţia sarcinilor extrauterine de anumite cauze şi să dovedească legătura de cauzalitate. Există mai mulţi factori care sunt consideraţi responsabili pentru apariţia acestei patologii. Unii din factorii incriminaţi în apariţia sarcinii ectopice sunt  factorii materni (90%). Aceştia se împart in 2 subcategorii: mecanici şi funcţionali (hormonali). Tabel 1. Factori mecanici implicaţi în etiopatologia sarcinii ectopice.

F. tubari

- aglutinarea faldurilor mucoase - scăderea numărului şi calităţii cililor  - anomalii tubare (hipoplazia congenitală, stricturi tubare, diverticuli, ostium accesor, -

-

F. ovarieni

-

lungimea excesivă a trompei, trompe infantile, sinuase sau accesorii) compresiuni exercitate de către tumori extrinseci tumori chisturi stricturi datorate intervenţiilor chirurgicale recanalizare incompletă după tratamentul antibiotic al unei salpingite acute peristaltica anormală tubară endometrioza salpingelui sapsm funcţionar tubar  scăderea motilităţii tubare de cauza endocrină, endosalpingite sterile infecţii acute sau cronice (chlamydia şi mycoplasme) neoplasm ovarian endometrioză chist paraovarian/ovarian

13

F. uterini F. abdomino-pelvini

-

endometrioză uterină endometrită fibroame dezvoltate la nivelul coarnelor uterine endometrioză pelvină afecţiuni inflamatorii bride peritoneale tumori care comprimă sau cudează trompa leiomiomatoză ligamentului lat uterin

Factorii hormonali (pentru sarcina ectopică tubară) pot întârzia avansarea şi fertilizarea ovulului în ciuda unui pelvis normal d.p.d.v. anatomic. Hormonii ovarieni steroizi influenţează activitatea mioelectrică a trompei, ca şi nivelile receptorilor estrogenici şi progesteronici în citoplasma celulei tubare. Estrogenul este necesar pentru menţinerea şi inducerea maturării epiteliului tubar şi activităţii sale secretorii şi ciliare. Distrugerea cililor şi pierderea capacităţii secretorii a celulelor epiteliului trompei la nivelul ampulei şi fimbriei, coincide cu creşterea  precoce a progesteronului secretat de corpul galben. Totodata, fimbria adiacentă corpului luteal are nivelul receptorilor estrogenici semnificativ scăzut faţă de fimbria contralaterală. Progesteronul poate supresa local receptorii estrogenici ai fimbriei adiacente, a ovarului ovulator, astfel influenţând captarea ovulului. Aceasta poate explica de ce o sarcină extrauterină tubară pare a fi asociată cu un corp galben contralateral. De asemenea se pare că creşterea raportului progesteron/estrogen la nivelul trompei determină o aşa zisă „blocada progesteronică” a activităţii mioelectrice. Aceasta întârzie transportul ovulului fertilizat prin trompă. Acest efect poate explica riscul crescut de sarcini tubare asociat cu metodele contraceptive cu preparate progesteronice, faţă de cele cu preparate combinate estroprogesteronice. Un dezechilibru al nivelelor al catecolaminelor şi prostaglandinelor poate de asemenea afecta funcţionalitatea trompei şi să determine o sarcină ectopică. O altă clasă de factori etiologici implicaţi in patologia sarcinii ectopice sunt  factorii ovulatori. Aceştia sunt reprezentaţi de: -

o dezvoltare anormală a oului (migrare externă, migrare internă, ou de dimensiuni excesivi de mari)

-

anomalii ale zonei pelucida

-

anomalii de dezvoltare embrionară (în special a tubului neural) -

modificări biologice: maturarea trofoblastului înainte de parcurgerea drumului tubar, agresivitatea proteolitică a sinciţiotrofoblastului

Uneori captarea oului se face tardiv, după ce ovulul a fost fecundat în cavitatea peritoneală. În etiologia sarcinii tubare mai sunt incriminaţi şi o serie de alţi factori: -

factori paterni: anomalii morfofuncţionale ale spermatozoizilor  14

-

mijloace contraceptive: întreruperi de sarcină, progestrative sau pilule cu doză mică de  progestative (mini-pills), ligaţiuni tubare, DIU (dispozitive intrauterine)

-

sarcina extrauterină în antecedente (în 10-20% din cazuri apare o nouă sarcină extrauterină)

-

fertilizare in vitro – 2%

-

factori funcţionali – contracţii cu localizare anormală (după Monzories şi Merl Beral, 1967)

-

viteza de nidare ridicată a blastocistului (Reist)

-

incontinenţă cervicală şi tulburări endocrine de ovoimplantaţie (Hillemans)

Factorii de risc care favorizează apariţia sarcinii ectopice se clasifică astfel: 

  bolile inflamatorii pelvine: pusee inflamatorii repetate (determină după vindecare aderenţe şi modificări anatomice), boli cu transmitere sexuală (creştere riscul de sarcină ectopică de 6-10 ori în comparaţie cu femeile sănătoase)



antecedentele chirurgicale: sechele chirurgicale tubare (2,7 – 7%), intervenţiile chirurgicale abdominale care determină aderenţe (4,8%) sau chiar după apendicectomii (1,3%)



Întreruperile voluntare de sarcină se complică cu infecţii crescând astfel riscul de sarcină ectopică. Conform unui studiu realizat de Kleiner şi Roberto, 4 – 7% din femeile cu sarcină ectopică prezentau în antecedente avorturi.



se consideră că multiparitatea ar fi un factor de risc, dar datele în acest sens sunt contradictorii



contracepţia prin dispozitive intrauterine, ce conţin Cu, împiedică implantarea în uter  mai mult decât în tubă, crescând riscul de 6 – 10 ori



fertilizarea in vitro şi utilizarea de stimulatori ai ovulaţiei ce produc dezechilibre endocrine. Un studiu realizat în Franţa de către McBrain a concluzionat că sarcina ectopică apare mai frecvent (12,5%) dacă estrogenii urinari depăşesc 200 mg/24 ore în timpul inducerii ovulaţiei cu gonadotropine corionice (HMG-HCG) şi preparate de hipofiză.



antecedente personale patologice de sarcină ectopică. Riscul este de 7 – 15% după o  primă sarcină ectopică, iar după a 2-a atinge 25 – 40%



ligatura tubară reprezintă un alt factor de risc important. Rezultatele unui studiu au concluzionat că 50% din femeile cu sarcină ectopică aveau în antecedente astfel de intervenţii. 15



Fumatul dublează riscul de sarcină ectopică. Un studiu caz control a demonstrat că femeile care fumează 20 de ţigări pe zi au un risc de 2,5 ori mai mare faţă de nefumătoare. Nicotina modifică numărul şi afinitatea receptorilor adrenergici, alterează motilitatea tubară şi inhibă activitatea ciliară.



Dietilstilbestrol. Femeile expuse la dietilstilbestrol in utero, la care sarcina se instalează ulterior, au risc crescut pentru sarcină ectopică, aproximativ jumătate din ele reprezentând anomalii ale cavităţii uterine.

5. Sarcina tubară. Definiţie Sarcina tubară  reprezintă

localizarea ectopică cea mai frecventă, oul putându-se grefa în

oricare din segmentele tubei. Deşi fertilizarea ovulară se produce în porţiunea distală (ampulară a tubei) implantarea zigotului se poate face în orice loc de la ovar la cavitatea uterină. Ca frecvenţă reprezintă 96,7 – 98,5%, iar în funcţie de localizarea pe diferite segmente tubare, frecvenţa este: - ampulară 51,4 – 70% - ampulopavilionară 16,2 – 19,4% - pavilionară 6,5 – 9,7% - istmică 10,3 – 23,8% - interstiţială 0,7 – 1,6% - istmointerstiţială 0,3 – 1,3% Sarcina tubară poate fi complicată cu coexistenţa unei sarcini intrauterine, condiţie ce desemnează o sarcină combinată. Până recent, sarcinile combinate au fost considerate rare, cam 1 la 30 000 de sarcini intrauterine (Glassner şi asociaţii). Astăzi în populaţie incidenţa ei este de 1 la 7000, iar după folosirea inductorilor de ovulaţie, frecvenţa creşte la 1 la 900. Arey în 1923 a concluzionat că o sarcină dublă tubară dintr-un singur ou rezultă intr-o   proporţie mult mai mare decât într-una uterină. El a arătat că dificultăţile de migrare şi implantare au întârziat creşterea zigotului care a fost oarecum stimulat să formeze doi embrioni identici. Cea mai rară formă de sarcină tubară o constituie cea gemelară, cu 2 embrioni proveniţi din 2 ovule diferite şi care este localizat fiecare în câte o tubă. Sarcina tubară cvadruplă în acelaşi oviduct, a fost descrisă de Fujii şi asociaţii (1986). Oviductul conţinea patru saci amniotici acoperiţi de un singur corion şi sacii conţineau embrioni de mărimi diferite.

16

5.1. Particularitaţi anatomice ale nidaţiei şi placentaţiei

Ovoimplantaţia patologică În evoluţia interrelaţiei între cele 2 sisteme biologice pot aprea tulburări de diferite cauze (materne sau ovulare) cu apariţia de tulburări în implantarea blastocistului. Tulburările de implantaţie se pot datora unor modificări patologice calitative care să intereseze agregatul ovular  şi endometrul matern, urmate de avort sau implantări anormale, ectopice, urmate de apariţia sarcinii ectopice. Datorită perturbărilor de ataşare consecutivă unor modificări locale, cât şi unor perturbări de migraţie, oul se implantează anormal în cavitatea uterină sau în afara acesteia. Apar astfel sarcini ectopice sau implantaţia în cavitatea uterină în locuri anormale cu apariţia placentei  praevia. Modificările locale ce implică o implantaţie anormală pot avea diferite cauze ca: tumori, infecţii, de natură imunologică. Sarcinile ectopice rezultate în urma ovoimplantaţiei patologice în afara cavităţii uterine  pot apare în orice segment tubar, dar mai frecvent sunt afectate porţiunea ampulară, istmică, interstiţială. Mai rar sunt implicate fimbriile. După implantarea tubară, ca frecvenţă urmează cea tuboabdominală, tuboovariană şi, ocazional, ligamentul larg. În segmentul în care se implantează zigotul sapă în epiteliu, se cuibăreşte în peretele muscular, pentru că tuba e lipsită de mucoasă. La periferia zigotului, trofoblastul proliferează rapid, invadând şi erodând stratul muscular subiacent. În acelaşi timp se stabileşte legătura cu vasele sangvine materne. Normal tuba nu formează deciduă. Peretele tubar în contact cu zigotul opune numai o mică rezistenţă la invazia trofoblastului, care curând părtunde în perete, deschizând vasele materne. Embrionul sau fetusul într-o sarcină ectopică este adesea oprit în creştere şi poate fi resorbit. Ca modificări uterine apărute într-o sarcină ectopică sunt incluse şi unele dintr-o sarcină normală, ca de exemplu: înmuierea colului cervical şi a istmului, precum şi creşterea în dimensiuni a uterului. Într-o sarcină tubară, mărimea uterului poate fi comparată cu cea a unei sarcini intrauterine de 6-8 săptămâni, dar adesea modificările sunt mici. Creşterea uterină este cauzată de estrogen şi progesteron. Din 1125 de femei cu sarcină ectopică dovedită, 75% aveau o marire normală a uterului, cu (Stabile şi Grudzinskas 1990). Mărimea uterului nu exclude o sarcină ectopică. Gradul în care endometrul e transformat în deciduă e variabil. 17

Decidua se dezvoltă ca răspuns la stimularea de către hormonii placentari, estrogeni şi   progesteron, fără legătură cu locul implantării. Decidua continuă să crească atât timp cât trofoblastul produce continuu hormoni de sarcină, dar când placenta se desprinde de peretele tubar, se degenerează şi nu mai poate funcţiona, stimularea endometrului uterin scade, iar  decidua degenerează. Sângerările externe ce acompaniază sarcina tubară sunt aproape în intregime rezultatul ramolirii deciduale şi indică micşorarea ţesutului placentar. Găsirea unei decidue uterine fără trofoblast, sugerează o sarcină ectopică, dar nu e o indicaţie absolută. Ca modificări endometriale: celulele din endometru sunt mărite şi nucleii lor sunt hipertrofiaţi, hipercromatici, lobulari şi neregulaţi. Există o pierdere a polarităţii şi nucleii anormali tind să ocupe porţiunea luminală a celulelor. Citoplasma poate fi vacuolară, spumoasă şi gasim mitoze ocazionale. Aceste modificări au fost observate cu reacţia Arias-Stella (este necesar să se facă diagnosticul diferenţial cu epiteliul neoplazic). Aceste modificări celulare nu sunt specifice  pentru sarcina ectopică, ele pot apărea şi în sarcini intrauterine. Curând după moartea fetusului, decidua degenerează şi obişnuit este fracţionată în mici bucăţi, iar ocazional poate fi păstrată intactă ca un mulaj decidual al cavităţii uterine. Absenţa ţesutului decidual nu exclude o sarcină ectopică. Rommy şi colaboratorii (1955) identifică endometrul secretor în 40% din cazurile de sarcină ectopică, proliferativ în 30%, menstrual în 6%, în timp ce decidua a fost prezentă în numai 20% din cazuri.

5.2 Etiologia sarcinii tubare Cauzele ce stau la baza apariţiei sarcinii tubare sunt de origine maternă: organice şi funcţionale. Dintre cauzele organice (care constau în anomalii morfologice ale oviductelor), amintim: - congenitale: atrezie tubară, diverticuli tubari, incompletă coalescenţă a canalelor Müller, cloazonarea, vestigii la nivelul trompei şi a pavilionului, orientarea mai mult verticală a trompei - dobândite, cum ar fi salpingitele microbiene (E. Coli, B. Fragilis, enterococ, streptococ, mycoplasme, chlamydia trachomatis, infecţii gonococice), tumori extra- şi intratubare, fibrom angular, endometrioza coarnelor uterine, sechele de TBC uteroanexială, avorturi septice urmate de infecţii, incompletă dezvoltare a oviductelor, trompe infantile (crestate, spiralate), bucle, aderenţe postoperatorii, tratamente chirurgicale de combatere a sterilităţii Cauzele funcţionale pot fi: 18

- tulburări de dinamică tubară (hipo- sau hiperkinezie, diskinezie) - tulburări ale motilităţii ciliare - modificări calitative şi cantitative ale fluxului lichidian din peritorneu spre pavilionul trompei. Aceste tulburări sunt dependente de dereglări neurohormonale.

5.3 Semne şi simptome În funcţie de momentul evolutiv, simptomatologia va prezenta anumite particularităţi. Din  punct de vedere evolutiv, se disting patru etape: 1. Sarcină tubară în evoluţie 2. Ruptură tubară cu hemiperitoneu şi sindrom abdominal acut 3. Avortul tubar cu varietăţile sale (hematosalpinx, hematocel peritubar, hematocel în Douglas) 4. Sarcină tubară oprită în evoluţie Rar sarcina tubară este dusă la termen, acest lucru nefiind de dorit din cauza malformaţiilor  extrem de grave pe care un astfel de făt le prezintă. Totuşi se citează în literatură cazuri de feţi normali proveniţi din sarcini ampulare. În serviciile de ginecologie, multe femei cu sarcină ectopică se prezintă de la început cu o simptomatologie atât de gravă, încât necesită imediat intervenţie chirurgicală. Există şi cazuri la care diagnosticul este incert pentru săptămâni întregi. În cazuri clasice, menstrele normale sunt înlocuite de sângerări variabile, brusc apar dureri abdominale cu caracter viu de junghi, apar modificări vasomotorii, mergând de la vertij la sincopă. Palparea abdominală arată un abdomen sensibil, iar tuşeul vaginal exacerbează durerea. Femeile cu hemoragii importante (ruptură tubară) pot fi hipotensive în clinostatism sau poate să apară şocul hipovolemic. 5.3.1 Sarcina tubară în evoluţie

În general, trompa nu se poate adapta funcţiei gestative. Homeostazia normală în sarcină se va manifesta mai mult la nivel uterin decât tubar. Uterul creşte în volum, consistenţa diminua, înmuierea canalului cervical şi a istmului, formarea deciduală a mucoasei uterine, fenomenele fiind mai puţin intense decât în sarcina intrauterină. Principalele simptome sunt: 1. Semnele generale de sarcină sunt inconstante şi se datorează dezechilibrelor  neurohormonale generale şi se manifestă variat clinic. Pot apărea tulburări digestive şi 19

neurovegetative discrete (greţuri, vărsături matinale, cefalee, tulburări vasomotorii, vertij, sincopă) 2. Anomalii ale ciclului menstrual (semnul lui Pajot) Sunt prezente datorită funcţionalităţii corpului galben de sarcină, transformării deciduiforme ale mucoasei uterine şi tubare, specifice oricărei sarcini. Trei aspecte pot fi mai frecvente: -

Amenoreea în 80% din cazuri urmat de asemenea şi de mici metroragii.

-

Tulburări de ritm menstrual (sângerări mici cu sânge negricios, care apar o perioadă

scurtă de timp înaintea presupusei date a menstrei) -

Sângerări la data menstrei dar cu apariţia unor modificări cantitative (scăzută) şi calitative

(sânge negricios – zaţ de cafea) Amenoreea apare la un sfert din cazuri. Pacientele pot confunda sângerările uterine cu o menstră adevărată. Acest fals diagnostic este eliminat în foarte multe cazuri  printr-o anamneză a menstrei. Deşi sângerarea abundentă este sugestivă pentru un avort incomplet mai degrabă decât o sarcină ectopică, astfel de sângerări pot apărea şi în alte localizări decât uterină. 3. Durerea este unul dintre semnele importante, dar inconstante. În peste 90% din cazuri durerea este localizată în abdomenul inferior. Durerea este de tip colicativ în punct fix cu debut brusc, repetitivitate frecvent nocturnă şi iradieri regionale (lombe, coapse, organe genitale externe) şi la distanţă (epigastru, regiune scapulohumerală – semnul Laffont), uneori poate fi încrucişată, apare în partea opusă localizării sarcinii (semnul Legeren-Mathieu-Guibul) 4. Metroragii neregulate, variabile ca durată. Ele provin din transformarea deciduiformă a mucoasei uterine. Sunt neregulate pentru că pot apărea după amenoree sau asociată tulburărilor de ciclu. Debitul este neregulat, de obicei redus. Se pot elimina fragmente de caducă sau caduca în întregime (mulaj al uterului – ceea ce pretează cu resturi ovulare din avort) 5. Febra este prezentă sub forma unor stări subfebrile contrastante cu starea generală a  bolnavei. Semnele obiective sunt: -

palparea abdominală care sugerează prezenţa unei sensibilităţi în fosa iliacă corespunzătoare

-

inspecţia este de cele mai multe ori nesemnificativă într-o sarcină tubară

-

tuşeul vaginal are valoare de diagnostic, depistând semnele de sarcină şi mai ales ale tumorii, prin manevră combinată cu palparea abdominală. La tuşeu se constată: colul 20

uterin prezintă modificări discrete de sarcină, acesta devenind catifelat, uscat (fără gleră cervicală), întotdeauna închis (spre deosebire de colul din avort) este mai puţin înmuiat decât în sarcina uterină (semnul lui Pinard) -

corpul uterin este uşor mărit de volum (mai mic decât vârsta sarcinii), uneori globulos, de consistenţă diminuată. O treime din paciente prezintă un uter în primele 3 luni de sarcină la aproape aceeaşi mărime pe care ar avea-o într-o sarcină intrauterină, lucru determinat de prezenţa hormonilor placentari (Stabile şi Grudzinskas, 1990). Consistenţa lui rămâne diminuată ca într-o sarcină normală atât timp cât fetusul e viu. Uterul poate fi împins de masa ectopică tubară sau dacă ligamentul larg este infiltrat cu sânge.

-

zonele anexiale: existenţa unei tumori de dimensiuni variabile cu localizare laterouterină sau retrouterină care poate face corp comun cu uterul, poate fi separat de uter sau poate prolaba în Douglas. Creşterea în dimensiuni este sesizabilă de la o examinare la alta (semnul lui Nard). Sensibilitatea tubei este crescută unilateral, evidenţiată prin ridicarea cervixului sau mişcări ale uterului dintr-o parte în alta. În unele cazuri durerea determină contractura reflexă a peretelui abdominal inferior, ingreunând ulterior examinarea.

-

fundul lui Douglas este nedureros.

5.3.2 Ruptura tubară 

Ruptura tubară cu hemiperitoneu este forma cea mai gravă, putând îmbrăca un tablou clinic acut, subacut sau torpid. Mecanismul de producere se bazează pe faptul că vilozităţile coriale negăsind caduca adecvată implantării oului pătrund în profunzimea peretelui tubar. Ruptura se  produce la nivelul zonei corespunzătoare inserţiei placentare, cu efracţia marginii libere a tubei, realizând hemoragii cu hematocel sau invazie peritoneală. De regulă, oricând există ruptură tubară, în primele săptămâni de gestaţie, sarcina este situată în porţiunea istimică a tubei la mică distanţă de cornul uterin (se rupe tuba în primele 6-8 săptămâni). Dacă oul este implantat în  porţiunea interstiţială tubară, ruptura apare mai târziu în săptămâna 14 sau 16. Cauze ce pot determina rupturi tubare sunt: traumatismul asociat cu coitusul, examinare bimanuală, în timpul efortului de defecaţie, deşi în cele mai multe cazuri spontan. Cu o ruptură intraperitoneală,  produsul de concepţie poate fi expulzat din tubă în cavitatea peritoneală sau dacă ruptura e mică,  poate să apară o hemoragie abundentă fără expulzia zigotului. De obicei apare colapsul datorită hipovolemiei consecutivă hemoragiei abundente. Un produs de concepţie de dimensiune mică  poate fi resorbit şi multe sarcini tubare evoluează spre regresie spontan, iar dacă este mai mare,

21

 poate rămâne în fundul de sac ca o masă încapsulată sau chiar se poate calcifica şi poate forma un lithopedion. Tabloul acut este brusc şi prezintă următoarele semne: -

funcţionale:

durere violentă vie, ascuţită, cu caracter de junghi, fulgerătoare, însoţită adeseori de

lipotimie. Apare prin iritarea firelor nervoase diafragmatice de către sângele revărsat în cavitatea abdominală. Durerea poate iradia în umăr (Laffont), în lombe, epigastru sau poate fi localizată anal (semnul lui Meylan şi Mossadegh) -

sindromul de anemie acută prin hemoragie acută (abdomen acut hemoragic) cu vertij,

lipotimie, palpitaţii, dispnee, anxietate, micţiuni imperioase (semnul Harzfeld) - obiective: -

la inspecţie constatăm paloarea tegumentelor şi mucoaselor datorită anemiei. Uneori

apare coloraţia cianotică a ombilicului (semnul Cullen) sau lizereu cianotic perioral (semnul lui Marius Georgescu). Se constată transpiraţii şi extremităţi reci. -

palparea evidenţiază un abdomen destins, meteorizat şi sensibilitate accentuată în etajul

inferior unde apare o uşoară apăsare. -

percuţia poate provoca durere (semnul Stihr) cu matitate în ambele flancuri şi timpanism

 periombilical. -

tuşeul vaginal evidenţiază fundul de sac posterior foarte dureros, bombat („ţipătul

Douglas-ului”). Palparea uterului dă o senzaţie de plutire a acestuia în pelvis (semnul Mondor). La presiune, fundul de sac anterior poate fi dureros, apărând o durere vezical („strigătul vezical” sau „semnul lui Ody”). Puncţia Douglas-ului este pozitivă, extrăgându-se sânge lichid roşu-viu, care se coagulează. Tabloul subacut sau torpid se instalează când hemoragia se produce lent şi progresiv la fel ca şi simptomatologia. Clinic se manifestă prin stări lipotimice supraadăugate unui sindrom abdominal dureros ce poate mima un sindrom pseudoapendicular sau pseudoocluzional. Apar   puseuri hemoragice repetate, tabloul clinic luând un caracter progresiv de inundaţie peritoneală. Alteori, semnele se amendează treptat, nu se mai produc hemoragii şi sângele revărsat se reabsoarbe treptat, rămânând o colecţie în Douglas (puncţia Douglas-ului este pozitivă cu sânge lichid cu microchisturi). Cel mai frecvent hematocel creează disconfort şi medicul este consultat cu săptămâni sau chiar luni după ruptura tubară. Treptat se ajunge la inundaţie peritoneală.

22

5.3.3 Avortul tubar 

Pe lângă unele dintre semnele amintite anterior apar o serie de semne caracteristice generate de erodar erodarea ea conti continuă nuă a pereţi pereţilor lor tubari tubari cu decla declanşa nşarea rea hemor hemorag agiil iilor or locale locale şi sufuz sufuziun iunilo ilor  r  sangvine periovulare, care vor decola produsul de concepţie, cu moartea consecutivă a acestuia. Avortul tubar este obişnuit în sarcina tubară ampulară, pe când ruptura tubei este rezultatul sarcinii istmice. Consecinţa imediată a hemoragiei din avortul tubar este ruptura legăturii dintre   placentă, membrane şi peretele tubar. Dacă separarea placentei este completă ,  produsul de concepţie poate fi expulzat prin porţiunea fimbriată în cavitatea peritoneală. În acest moment, hemoragia încetează şi simptomele dispar. Iniţial sângele se va colecta în trompă, pe care o desprinde treptat. Sângele colectat se va elimina prin ambele orificii tubare (mai mult ostiumul abdominal), impreună cu embrionul. Avortul tubar poate lua diverse variante ca simptomatologie şi evoluţie ulterioară cu răsunet diferit asupra organismului femeii. 1. Hematosal Hematosalpings pingsul ul – se constituie constituie în sarcinile sarcinile ampulare ampulare cu ambele orificii orificii tubare tubare închise sau când oul este mort, evoluţia fiind lungă, staţionară. Prin perforaţia trofoblastului, hemoragia devine intraabdominală. La tuşeul vaginal se poate constata o anexă marită, difuz împăstată şi dureroasă. 2. Hemato Hematoce cell peritu peritubar bar – format format în urma urma unor unor hemor hemorag agii ii mici, mici, repeta repetate, te, locale, locale, care apoi încetează, se caracterizează prin manifestări clinice nespecifice. 3. Hematoce Hematocell al Douglas-ului Douglas-ului a cărui sursă sursă sunt frecvent frecvent hemorag hemoragiile iile mici şi succesiv succesive, e, mai rar dintr-o hemoragie unică. Semnele funcţionale ce apar sunt: -

durerea durerea abdomina abdominală lă totdea totdeauna una contin continua, ua, surdă, surdă, colica colicativă, tivă, uneori uneori sincopa sincopată. tă.

-

stări lipotimice lipotimice,, care, care, atunci atunci când când apar, apar, traduc traduc o hemoragie hemoragie în cavitate cavitateaa abdomina abdominală. lă.

-

tulburări tulburări neuroveg neurovegetati etative ve inconsta inconstante nte legate legate de irigaţia irigaţia peritonea peritoneală lă

-

metro etrora raggii dis disccontin ntinue ue

-

semn semnee de comp compre resi siun unee şi irita iritaţi ţiee a peri perito tone neul ului ui pelv pelvin in exte exterio riori riza zate te prin prin feno fenome mene ne rectale şi vezicale (durere la defecaţie şi micţiune, polakiurie).

Semne obiective: -

la insp inspec ecţi ţiee cons consta tată tăm m tegu tegume ment ntee pali palide de conj conjun unct ctiv ivee şi scle sclere re subi subict cter eric icee (sem (semnu null  Norris)

-

la palpar palparea ea abdomin abdominală ală,, abdomen abdomenul ul apare apare discret discret balona balonatt cu sensib sensibili ilitat tatee difuză difuză,, mai  pronunţată în abdomenul inferior cu uşoară apărare musculară la acest nivel.

-

la tuşeul tuşeul vagin vaginal al colul colul este este împins împins înainte înainte şi şi în sus, sus, înapoia înapoia simfiz simfizei, ei, iar iar împingere împingereaa sa în sens vertical provoacă durere (semnul (semnul Banky). Corpul uterin se palpează palpează deasupra 23

colului, este uşor mărit de volum, sensibil, dureros, uneori în regiunea fundului, mobilizarea lui fiind de asemenea dureroasă. Fundul de sac vaginal posterior este ocupat de o masă dispusă în micul bazin cu contur superior şi lateral şters, dureroasă şi remitentă. Ea determină tensiune şi bombarea fundului de sac vaginal posterior, dând uneori, la palpare, senzaţia unor crepitaţii de zăpadă (semnul lui Solowij). Palparea fundului de sac lateral corespunzător declanşează o durere vie: ţipătul Douglas-ului (semnul lui Proust), datorită iritaţiei pelvi-peritoneale determinată de prezenţa sângelui revărsat. -

la tuşeul tuşeul rectal rectal se evidenţia evidenţiază ză bombare bombareaa Dougl Douglasas-ulu uluii şi sensib sensibili ilitat tatea ea aceast aceastuia uia cât şi starea parametrelor.

Evoluţia hematocelului poate fi diferită: -

creşte creşteri ri atingând atingând dimens dimensiun iunii import important ante, e, ajungâ ajungându ndu-se -se la tabloul tabloul clinic clinic de inundaţ inundaţie ie  peritoneală

-

hemoragia hemoragia diminuă, diminuă, se se produce produce hemostaz hemostazăă spontan spontană, ă, sângele sângele rămâne rămâne colecta colectat,t, formând formând o barieră de închistare a hematocelului

-

se poate poate infecta infecta secun secundar dar şi supura supura.. În aceas această tă situaţi situaţiee îşi crează crează drenaj drenaj prin prin organel organelee vecine (rect, vagin, vezică) provocând peritonită.

5.3.4. Sarcină tubară tubară oprită în evoluţie

Această formă clinică a sarcinii tubare pune frecvent probleme de diagnostic cu atât mai grele cu cât oprirea sa în evoluţie s-a făcut mai devreme. În aceste cazuri, adeseori pot lipsi semnele obiective cât şi cele subiective, iar informaţiile oferite de explorările paraclinice sunt sărace. Singurul semn constant este hemoragia redusă, intermitentă, cu sânge negru. O valo valoar aree mai mai mare mare de diag diagno nost stic ic o are are în acea aceast stăă situ situaţ aţie ie exam examen enul ul hist histol olog ogic ic care care evidenţia evidenţiază ză transforma transformarea rea decidual decidualăă a endometru endometrului lui sau atipii atipii Arias-Stel Arias-Stella. la. Celioscop Celioscopia ia dă incontestabil cele mai valoroase informaţii.

24

5.4. Varietăţi topografice ale sarcinii tubare

Diverse localizări ale sarcinii ectopice Fig. 1

5.4.1. Sarcina ectopică ampulară şi pavilionară 

Sarcina ampulară este localizarea cea mai frecventă dintre sarcinile ectopice (51 – 60%). Frecvent se termină după 8-12 săptămâni de gestaţie cu un avort tubar, rar producându-se ruptură tubară. Cea ampulopavilionară ampulopavilionară este ceva mai rară (16,2 – 19,4%). Cele două tipuri de gestaţii pot depăşi primul trimestru evoluând în cel de-al doilea, dar sarcina tubară din aceste trimestre este grevată de malformaţii fetale grave. Obişnuit, evoluţia acestor sarcini trebuie întreruptă. Ruptura tubară apare mai rar datorită lumenului mai larg şi peretelui muscular mai elastic în această porţiune, dar ea este posibilă prin distensia exagerată tubară provocată de creşterea   pro produ dusu sulu luii de conc concep epţie ţie şi prin prin inva invazi ziaa trof trofob obla last stic ică. ă. De cele cele mai mai mult multee ori ori sâng sângel elee se acumulează între ou şi tubă şi duce la decolarea zigotului, moartea acestuia este urmat de avort tubar cu variantele sale hematosalpix, hematocel peritubular sau hematocel în sacul Douglas. 5.4.2. Sarcina ectopică infundibulară infundibulară (pavilionară) (pavilionară)

Este o localizare ceva mai rară cu evoluţie spre avort tubar. Incidenţa ei este de 6,5 – 9,7%. Poate evolua rareori până în trimestrul 2 şi 3.

25

5.4.3. Sarcina istmică 

Are o frecvenţă mai mică decât cea ampulară (10 – 23%). În acest caz, oul se grefează în   porţiunea strâmtă, mai puţin elastică a trompei. Evoluţia acesteia nu depăşeşte niciodată 6 săptămâni, iar tabloul clinic este grav cu hemoragii masive în cavitatea abdominală prin ruptură tubară cu anemie şi şoc hemoragic. După Werth, această ruptură corespunde rupturii extracapsulare.

Fig.2

Sarcină ectopică istmică (imagine

laparoscopică)

5.4.4. Sarcina interstiţială 

Implantarea oului fecundat la nivelul regiunii tubei ce străbate peretele uterin poartă numele de sarcină interstiţială. Ca dispoziţie topografică şi evoluţie, ea poate avea 3 variante: -

localizarea monosegmentară în întregimea interstiţială – sarcina intramurală a lui Werth

-

localizarea mixtă spre trompă – sarcina istmo-interstiţială

-

localizarea mixtă spre uter – sarcina tubo-uterină

Aproximativ 2,5% dintre sarcinile ectopice sunt sarcini interstiţiale. În această varietate de sarcină ectopică, examenul general poate decela o dezvoltare oblică, unilaterală, accentuată a fundului uterin, emergenţa anexei respective rămânând în sus şi în afară, lateral de tumoră şi asimetrică faţă de cealaltă anexă. Sarcina interstiţială poate evolua mai mult decât alte sarcini tubare, dar bogata vascularizaţie a acestei regiuni face ca ruptura să fie foarte periculoasă. O salpingectomie ipsilaterală în antecedente poate favoriza această condiţie. Diagnosticul este greu de precizat preoperator. Frecvent, la ecografie, se poate confunda cu o sarcină angulară, cu o sarcină într-un uter separat sau bicorn. Jansen şi Elliott au descris sarcina interstiţială utilizând laparascopia pentru a o diferenţia de cea angulară. În sarcina interstiţială, ligamentul rotund se ataşează de uter medial de umflătura  produsului de concepţie, iar în sarcina angulară, ligamentul apare lateral şi anterior de sarcină. 26

Diagnosticul diferenţial se face cu sarcina angulară, care evoluând spre cavitatea uterină, determină un uter globulos cu diminuarea consistenţei la nivelul fundului şi oarecum simetric. Frecvent, determină ruptura cornului uterin. Identificarea ei este dificilă şi de aceea Ruge-Simon au stabilit o serie de criterii macroscopice, relative totuşi: -

trompa distinctă de sacul ovular 

-

orientarea cranio-caudală a porţiunii gravide a fundului uterin

-

inserţia medială sau ventro-medială a ligamentului rotund faţă de zona gravidă. Această sarcină rar depăşeşte 2-3 luni

Dacă sarcina este angulară, tratamentul conservator va duce, în 60% din cazuri la făt viabil; iar dacă sarcina este interstiţială, se practică de obicei rezecţia, ducând frecvent la sechele care distorstionează cavitatea uterină. Este de preferat astfel o histerectomie totală. Tanaka a descris utilizarea metrotrexatului în tratamentul sarcinii interstiţiale. 5.4.5. Sarcină intraligamentară 

O sarcină interligamentară rezultă din penetrarea trofoblastului în peretele tubar în zona adiacentă mezosalpingelui cu implantarea secundară a produsului de concepţie între foiţele ligamentului lat uterin. Tait in 1889 a descris sarcina intraligamentară, concluziile sale fiind relevante pentru chirurgia pelvică contemporană. A arătat că peritoneul este frecvent decolat de pe faţa   posterioară a uterului şi a peretelui pelvin. Conţinutul sacului gestaţional apare aproape de  peretele abdominal, gradul de ataşare a placentei variază, putând permite îndepărtarea totală, care frecvent este însoţită de laparatomie exploratorie extraperitoneală. În unele cazuri ataşarea  placentei este extinsă, interesând uterul, vezica urinară, peretele pelvin şi abdominal. Dacă este necesar ca placenta să fie lăsată in situ, tratamentul este acelaşi cu a sarcinii abdominale. Sarcina intraligamentară apare o data la 300 de sarcini ectopice. A fost descris un caz care a ajuns la termin, născându-se un copil viabil. 5.4.6. Sarcina combinată 

Sarcina tubară poate fi complicată prin coexistenţa unei sarcini intrauterine. Această condiţie desemnează o sarcină combinată. Clinic este dificil de diagnosticat. Tipic este folositoare laparatomia sarcinii tubare. În acelaşi timp, uterul este congestionat, înmuiat şi, oarecum, mărit. Produsul gestaţional poate fi diagnosticat ultrasonic în interiorul cavităţii uterine în practic toate cazurile de sarcină combinată.

27

În 1990 Glassner şi asociaţii au apreciat apariţia sarcinii combinate cam una la 30 000 de sarcini intrauterine. Astăzi în populaţie, incidenţa este de 1 la 7000, iar după folosirea inductorilor ovulaţiei, incidenţa poate fi crescută la 1 la 900. În fertilizarea in vitro şi transfer embrionar, incidenţa creşte (Basil şi colegii – 1990, Dimitrii şi colaboratorii – 1990, Glassner şi colaboratorii – 1990). Dacă diagnosticul nu este stabilit precoce, mortalitatea maternă creşte apreciabil. Rata deceselor prin sarcina ectopică în paralel cu avortul indus a fost de 1,3 mai mare decât la femei care nu au avut un avort. O sarcină combinată trebuie luată în considerare când: -

nivelul gonadotropinei corionice persistă sau creşte după un chiuretaj pentru un avort indus sau spontan

-

fundul uterin este mărit

-

existenţa mai mare decât a unui corp luteal

-

absenţa sângerărilor vaginale în prezenţa semnelor şi simptomelor unei sarcini ectopice

-

la ecografie există semne de sarcină intra- şi extrauterina.

5.4.7. Sarcina multiplă 

Au fost descrise două sarcini tubare concomitente, fie cu ambii embrioni în aceeaşi tubă, fie cu câte un embrion în fiecare tubă. Arez în 1923 a concluzionat că o sarcină dintr-un singur  embrion rezultă într-o proporţie mai mare într-o sarcină tubară decât în una uterină. Este  posibilitatea cea mai rară de sarcină cu embrioni proveniţi din două ovule diferite. Sarcina tubară cvadruplă în acelaşi oviduct a fost descrisă de Fujii şi asociaţii în 1981. Oviductul conţinea 4 saci amniotici acoperiţi de un singur corion, iar sacii aveau mărimi diferite.

5.5

Diagnosticul sarcinii tubare

Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului clinic complet (anamneză, istoric, semne funcţionale şi obiective), particular fiecărei forme evolutive şi varietăţii topografice, după cum au fost descrise anterior. Anamneza reprezintă un pas deosebit de important în diagnostic, având în vedere multitudinea factorilor implicaţi în etiopatogenia bolii. Nu există semne clinice sau simptome patognomonice, dar anumite combinaţii pot fi sugestive. Toate cazurile în care se întâlneşte triada: durerea abdominală, sângerare vaginală şi tulburări menstruale, trebuie considerate ca fiind sarcină ectopică, până în momentul infirmării diagnosticului. Amenoreea 28

este primul semn de întrebare. Acesta reprezintă un semn clasic şi este întâlnit în 75% din cazuri. La câteva zile de la întârziere apare sângerare vaginală, care în mai multe cazuri este confundată cu menstruaţia. Existenţa antecedentelor patologice ginecologice (boli inflamatorii pelvine, intervenţii chirurgicale tubare, avorturi la cerere), contracepţie prin dispozitive intrauterine, fertilizare in vitro, existenţa altor sarcini ectopice în antecedente reprezintă elemente ce se impun a fi punctate pe parcursul anamnezei, având în vedere importanţa lor în patogenia sarcinii ectopice. Examenul fizic este un element important de diagnostic. Acesta constă în primul rând în examinarea genitală locală. Examenul cu valve relevă metroragie. La tuşeul vaginal colul uterin  prezintă un grad redus de ramolisment cervical, iar orificiul cervical este închis. Uterul este uşor  mărit de volum, dar necorespunzător cu vârsta sarcinii, de consistenţă uşor diminuată şi dureros la mobilizare. Laterouterin se palpează o zonă de implantare dureroasă sau o formaţiune tumorală de dimensiuni variabile, dureroasă, de consistenţă elastică cu contur imprecis, uneori   pulsatilă. Un semn foarte util în diagnosticul sarcinii ectopice este reprezentat de faptul că dimensiunile formaţiunii tumorale cresc de la un examen la altul (semnul Nard). La examenul fizic abdomenul poate fi uşor destins, sensibil la palpare. Uneori sarcinile ectopice mari pot determina o modificare localizată a reliefului abdominal. La inspecţia abdomenului se observă în unele cazuri: - semnul Guyot, proba pungii cu gheaţă, fără ameliorare subiectivă la terapia antiinflamatorie - semnul Cullen: culoare violacee a cicatricii ombilicale, evidentă la femei cu hernie ombilicală şi sarcină tubară ruptă - semnul Adler: sensibilitate abdominală fixă la întoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta Unele paciente pot prezenta hipertermie rectală – semnul Palmer. Tensiunea arterială şi  pulsul sunt în general nemodificate pănă la apariţia complicaţiilor. Uneori poate fi prezentă o tahicardie moderată cu o uşoară hipertenisune diastolică. De mare ajutor în diagnosticul unei sarcini tubare în evoluţie sau pentru diagnosticul diferenţial sunt explorările paraclinice .  Investigaţii de laborator . Hemoragiile ce se pot produce într-o sarcină tubară pot conduce la

modificări hematologice. Măsurarea hemoglobinei, hematocritul şi leucocitele sunt utile în astfel de cazuri. Testul hematologic poate să arate o discretă anemie. Scăderi ale valorilor  hemoglobinei şi ale hematocritului apar ulterior hemoragiei prin trecerea compensatorie a lichidelor din ţesuturi în circulaţie. În primele ore după o hemoragie acută, o scădere acută de hemoglobină a hematocritului cât timp pacienta este sub observaţie, este un indice valoros al 29

 pierderii de sânge ca interpretare iniţială. O anemie normocitară arată o pierdere de sânge recentă. Leucocitele apar modificate, valori crescute ale leucocitelor cu scăderea numărului eritrocitelor pledează pentru hemoragia abdominală. O leucocitoză moderată de 10 000 – 12 000/mm3 fără o creştere concomitentă a temperaturii este în favoarea unei sarcini extrauterine. De obicei nu apare hiperbilirubinemie. VSH-ul este accelerat ca şi în sarcina intrauterină, aşa că nu este concludent. Teste de sarcină .

Diagnosticul de sarcină ectopică nu poate fi pus pe baza unui singur test

 pozitiv. Teste urinare de sarcină .

Cel mai des folosite sunt latexaglutinarea, teste cu sensibilitate

 pentru gonadotropina corionică între limite   Explorări hormonale.

Gonadotropina corionică umană: dozarea cantitativă dinamică a

subunităţii β a HCG-ului este un test screening pentru detectarea sarcinii ectopice foarte specific şi sensibil, limita de detecţie fiind de 5 mUI/ml. Există mai multe metode de determinare cantitativă a β-HCG-ului, printre care: -

hemaglutininhibiţia cu o sensibilitate de 150-200 mUI/ml, care determină rezultate  pozitive în 80-85% din cazuri

-

ELISA cu sesibilitate de 10 până la 50 mUI/ml care este pozitivă în 90-96% din cazuri

-

RIA – cea mai precisă metodă de depistare a HCG-ului în ser, încă înainte de apariţia modificărilor la nivelul tubelor şi manifestărilor clinice, având o sensibilitate de 5 –  10mUI/ml.

-

metoda de dozare radioimunologică este de 150 de ori mai bună decât dozarea imunologică, β-HCG decelându-se în sângele matern la 10 zile post-ovulator, deci înainte de întârzierea menstruaţiei.

Testele imunoenzmatice (ELISA) sunt de o mare utilitate, permiţând evidenţierea β-HCG-ului dacă acesta depăşeşte 10-25 mUI/ml, fiind excluse reacţiile încrucişate cu gonadotropinele hipofizare. Rezultatele fals negative se înregistrează la mai putin de 1% din pacientele cu sarcini ectopice. Valorile β-HCG-ului <10mUI/ml permit excluderea unei sarcini ectopice în aproape toate cazurile, exceptând rezultatele fals negative datorate interferenţei cu LH-ul care în literatura de specialitate nu depăşesc 5% din cazuri. β-HCG-ul este secretat de sinciţiotrofoblast în zilele 7-8, iar nivelul său se corelează cu vârsta sarcinii. În primele 6 săptămâni de amenoree, nivelul seric al β-HCG-ului creşte exponenţial, valorile dublându-se din 48 în 48 de ore, apoi, după săptămâna a 6-a de sarcină, când nivelul de β-HCG atinge între 6000 şi 10 000 de mUI/ml, creşterea este mai înceată sau inconstantă. 30

Timpul de dedublare a β-HCG-ului poate face diferenţa între o sarcină ectopică şi una intrauterină: o creştere de 66% a nivelului β-HCG-ului pe parcursul a 48 de ore reprezintă limita inferioară a valorilor normale pentru sarcinile intrauterine viabile. În literatură se citează un  procent de aproximativ 15% din pacientele cu sarcini intrauterine viabile care prezintă o creştere a nivelului a β-HCG-ului mai mică de 66% în primele 48 de ore şi acelaşi procent de sarcini ectopice cu creşteri ale β-HCG-ului de peste 66% de peste 48 de ore. Modelul cel mai predictiv al β-HCG-ului în sarcina ectopică este acela al evoluţiei în platou cu un timp de dublare mai lung de 7 zile. Certitudinea este insă dată de asocierea dozării β-HCG-ului cu ecografia. -

β-HCG>10 mUI/ml + uter gol + masă latero-uterină = sarcină ectopică în 90% din cazuri

-

β-HCG> 10 mUI/ml + uter gol = sarcină ectopică în 76% din cazuri

-

β-HCG> 10 mUI/ml + sac intruterin = sarcină normală

Dozarea seriată a β-HCG-ului este necesară şi pentru a diferenţia o sarcină ectopică de un avort complet: o scădere rapidă a nivelului β-HCG-ului (de 50% în 48 de ore) indică un avort complet în timp ce în sarcina ectopică nivelul β-HCG-ului va creşte sau va stagna progesteronul seric. Kadar a observat că la femeile cu sarcină normală media de dublare a valorilor β-HCG în ser  a fost de aproximativ 48 de ore, iar cea mai joasă valoare a creşterii β-HCG-ului a fost 66%. Rata de creştere a β-HCG-ului se calculează astfel: (valoarea β-HCG-ului la 48 de ore – valoarea iniţială a β-HCG/valoarea iniţială a β-HCG)*100. O rată de creştere sub 66% asociată cu evidenţierea ecografică de uter gol sunt semne diagnostice de sarcină ectopică. Rezultatele acestei metode sunt însă controversate existând un risc de 15% de a aprecia o sarcină normală ca fiind ectopică, iar aproximativ 13% din sarcinile ectopice sunt apreciate ca sarcini normale. O singură măsurătoare a β-HCG-ului este neconcludentă pentru că apare o suprapunere de valori între o sarcină normală şi cea ectopică la o anumită vârstă a sarcinii. Ea poate fi folositoare doar  dacă determinările se fac prin metode imunoenzimatice foarte exacte în care rezultatele negative   permit excluderea diagnosticului de sarcină ectopică şi ajută la interpretarea rezultatelor  ecografiei la care nu s-au evidenţiat semne de sarcină intrauterină. Gama largă de valori normale în sarcinile precoce împiedică folosirea lui ca test clinic. În sarcina normală, progesteronul  plasmatic depăşeşte 25 ng/ml. În cele mai multe din sarcinile ectopice progesteronemia este cuprinsă între 10 şi 20 ng/ml. Niveluri de 5 ng/ml corespund unei sarcini cu evoluţie complicată indiferent care este sediul de implantare. Totuşi unele studii sugerează că riscul de apariţie a unei sarcini normale este de 1/1500 la valori ale progesteronului seric sub 5 ng/ml. Valoarea diagnostică a dozării progesteronului seric creşte dacă măsurătorile se corelează cu dozarea βHCG-ului şi ecografia. 31

Alţi markeri endocrinologici şi proteici: -

proteina C plasmatică asociată cu sarcina (SPI) sau glicoproteina specifică sarcinii este  produsă de sinciţiotrofoblast. Valori de 2 ng/ml vor fi folosite pentru diagnosticul sarcinii ectopice însă ele apar destul de târziu după instalarea amenoreei.

-

Relaxina este un hormon proteic produs doar de corpul galben în sarcină. Apare în serul mamei în săptămânile 4-5 de sarcină, atinge un maxim în săptămâna a 10-a şi descreşte înainte de termen. Valorile acestei proteine sunt semnificativ mai scăzute în sarcinile ectopice şi avorturile spontane faţă de sarcinile intrauterine normale.

-

proteina C reactivă este un reactant de fază acută care creşte în traumă sau infecţii. Această proteină are valori mai scăzute la pacientele cu sarcină ectopică decât la cele care prezintă un proces infecţios acut. Astfel când un proces infecţios acut e parte a unui diagnostic diferenţial, măsurarea proteinei C reactive devine foarte utilă.

-

kreatinkinaza serică maternă a fost considerabil mai mare la pacientele cu sarcină tubară comparativ cu cele care aveau sarcină uterină normală sau sarcină oprită în evoluţie, dar nu a fost găsită nici o corelaţie între nivelul său şi tabloul clinic al  pacientei şi nici între valorile kreatinkinazei şi ale β-HCG-ului. Lave şi colaboratorii –  1993, Vartej şi colaboratorii – 1995 consideră că valori ale kreatinkinazei serice de aproximativ 284 U/l apar ca urmare a distrugerii stratului muscular al trompei de către trofoblast şi pot utile în diagnosticul sarcinii tubare.

-

Nivelul de estradiol creşte încet în primele 6 săptămâni de sarcină, apoi creşterea devine rapidă pe măsură ce sporeşte producţia placentară de estradiol. Nivelul de estradiol este considerat mai mic la sarcina ectopică comparativ cu sarcinile intrauterine viabile. Totuşi suprapunerea valorilor este considerabilă, astfel că estradiolul nu se dozează în scop diagnostic în sarcina ectopică.

-

prorenina şi renina activă prezintă valori mult mai ridicate în cazul sarcinilor  intrauterine viabile decât în sarcinile ectopice sau avorturile spontane. O singură măsurătoare la care se constată valori peste 33 ng/ml exclude sarcina ectopică. Totuşi utilitatea clinică a dozărilor de relaxină, prorenină şi renină în diagnosticul sarcinii ectopice nu a fost încă determinată.

-

CA 125 este o glipoproteină produsă în timpul sarcinii a cărei origine este incertă.  Nivelurile de CA 125 cresc în timpul primului trimestru de sarcină şi revin la valorile dinaintea sarcinii în trimestrele II şi III. După expulzia fătului, concentraţia serică maternă de CA 125 creşte din nou. Rezulatele diferitelor studii sunt contradictorii. Unii au arătat un nivel de CA 125 seric mai mare în sarcina normală decât în cea

32

ectopică la 2-4 săptămâni de la instalarea amenoreei, în timp ce alţii au găsit valori de CA 125 mai mari în cazul sarcinilor ectopice. -

α-fetoproteina serică maternă este crescută în sarcina ectopică. Asocierea între valorile α-fetoproteinei şi cele ale β-HCG-ului, progesteronului şi estradiolului prezintă o specificitate de 98,5% şi o sensibilitate de 94,5% în precizarea diagnosticului de sarcină ectopică.

Reacţia de sarcină. Reacţiile biologice de sarcină pot fi pozitive în 50% din cazuri şi slab pozitive sau negative în caz de sarcină neviabilă. Dozarea imunologică a HCG sau HCS poate fi utilă în confirmarea existenţei sarcinii fără a preciza însă sediul ei. Testele calitative urinare pot fi fals negative în 17,5% din cazuri. Rezultatele negative nu exclud posibilitatea unei sarcini ectopice. Recent a fost introdus în practică testul cu anticorpi monoclonali (tandomiconi), a cărui sensibilitate este foarte mare, pozitivându-se la valori de 20 mUI/ml. Cea mai utilă metodă de diagnostic rămâne însă dozarea nivelului seric de β-HCG în dinamică.  Explorări imagistice .

  Explorări radiologice. Radiografia abdominală este în general o investigaţie contraindicată în

sarcină şi de puţin interes în diagnosticul de sarcină intrauterină. Poate evidenţia eventual un făt dintr-o sarcină ectopică cel puţin în trimestrul II de sarcină sau un hemoperitoneu. Pe film apare scheletul fătului situat parauterin după luna a V-a. Metoda se poate folosi simplă sau cu  pneumoperitoneu sau pneumocolon.   Rezonanţa magnetică nucleară . Este

o metodă foarte complexă de diagnostic care poate

distinge masele tumorale anexiale cu dimensiuni foarte mici şi diferenţiază conţinutul seros de cel hemoragic, dar nu se pot preciza cazele hemoragiei.  Histerosalpingografia . Indicaţiile histerosalpingografiei sunt:

1. suspiciunea unei sarcini tubare după efectuarea examenului ginecologic. 2. pozitivarea reacţiilor biologice de sarcină dar cu cavitate uterină goală. 3. când celelalte explorări nu sunt concludente. 4. imposibilitatea efectuării celioscopiei. Contraindicaţiile al acestei investigaţii sunt antecedentele repetate inflamatorii acute şi sensibilitatea la iod. Se realizează cu substanţă de contrast şi poate să evidenţieze câteva aspecte caracteristice sarcinii tubare nerupte: - umplerea parţială a trompei - umplerea neregulată a trompei 33

- imaginea radiologică a oului. Oul nidat în trompă apare ca o imagine lacunară, semicirculară sau ovalară, de mărime variabilă în raport cu vârsta sarcinii, neomogenă cu contur slab desenat. - imagine de „mlaştină” datorită pătrunderii substanţei radio opace în interiorul oului. - absenţa opacifierii trompei gravide. - imagine de paletă persistentă pe radiografii succesive. Această metodă însă este periculoasă şi nu se practică de rutină, nefiind recomandată decât în caz de contraindicaţie a unei celioscopii sau când celelalte explorări sunt neconcludente. Ea se  practică după excluderea formală a unei sarcini normale în evoluţie. Ultrasonografia .

Semnele directe de sarcină extrauterină sunt reprezentate de vizualizarea sacului gestaţional în afara cavităţii uterine sub forma unei imagini lichidiene rotunde înconjurată de o coroană de ţesut trofoblastic hiperecogenă. În interior se poate evidenţia vezicula vitelină fără embrion sau embrion cu activitate cardiacă. Sonda vaginală cu frecvenţă de peste 5 Mhz în contact cu fundul de sac peritoneal îmbunătăţeşte analiza morfologică şi aprecierea ecostructurii formaţiunilor. Semnele ecografice indirecte sunt reprezentate de absenţa sacului intrauterin, respectiv lipsa vizualizării în interiorul uterului a unui inel dublu hiperecogen ce înconjoară o cavitate anecogenă. De asemenea se poate pune în evidenţă hematosalpinxul sub forma unei mase laterouterine cu ecogenicitate mixtă, de dimensiuni variabile (4-6 cm), dureroasă la presiune moderată exercitată cu sonda ecografică transvaginală. Este de un real folos în diagnosticul de sarcină extrauterină. Obiectivul esenţial este acela de evidenţia un sac gestaţional intrauterin care  permite excluderea unei sarcini extrauterine mai ales prin corelarea cu dozarea β-HCG-ului. Ecografia transvaginală e superioară celei transabdominale, sonda vaginală permiţănd folosirea unor frecvenţe mai ridicate (5-7 Mhz) care îmbunătăţesc rezoluţia. Semnele ecografice caracteristice pentru diagnosticul de sarcină extrauterină sunt reprezentate de: -

uterul gol (absenţa sacului gestaţional)

-

ruptura sacului embrionar va face însă dificilă interpretarea ecourilor anexiale, haotice, iar în 20-44% din cazurile de sarcină ectopică se constată aspecte de pseudosac în raport cu decolarea caducii uterine

-

mica colecţie lichidiană retrouterină, semnificând o hemoragie intraperitoneală

-

masa latero-uterină, conţinând eventual un embrion viu (activitate cardiacă pozitivă)

34

Diagnosticul ecografic se poate pune în sarcina extrauterină în evoluţie, a cărei vârstă depăşeşte 6-7 săptămâni. La această vârstă oul apare sub forma unei structuri inelare cu conţinut econegativ lichidian, omogen, cu diametru sub 2 cm, localizat în afara cavităţii endometriale. Cu aparate performante, sacul gestaţional poate fi vizualizat cel mai devreme în săptămâna a 5-a de sarcină prin ultrasonografia transabdominală şi în a 4-a săptămână de sarcină cu cea transvaginală. Sacul gestaţional poate fi confundat cu o colecţie de lichid intrauterin, adică  pseudo sacul gestaţional care apare la 8-29% din pacientele cu sarcină ectopică. Această zonă transparentă vizualizată ecografic în cavitatea uterină reprezintă probabil sângerarea determinată de desprinderea structurii deciduale. Confuzia este accentuată de faptul că prezenţa unor  cheaguri de sânge poate mima un pol fetal. Identificarea semnului de inel decidual dublu este cea mai bună metodă de a diferenţia ecografic sacul gestaţional adevărat de pseudosac ce se prezintă ca o zonă anecogenă, înconjurată de un singur inel ecogenic. Sacul gestaţional se evidenţiază iniţial sub forma a 2 inele concentrice hiperecogene, separate de un spaţiu hiperecogen. Primul inel ecogenic este format de viozităţi coriale, iar al 2-lea cu un contur mai puţin regulat reprezintă stratul profund al deciduei verra. În interiorul acestei structuri inelare se dezvoltă în cursul evoluţiei sarcinii sacul vitelin şi apoi embrionul. Ele se pot evidenţia în 22% din cazuri prin ecografia transabdominală şi 33% din cazuri prin ecografia transvaginală. Evidenţierea sacului gestaţional la nivelul anexelor cu un pol fetal şi activitate cardiacă e cel mai specific, dar cel mai puţin sensibil semn al sarcinii ectopice apărând în doar 10-17% din cazuri. Mase anexiale solide sau mixte sunt frecvent asociate cu sarcina ectopică. Ele pot fi reprezentate însă şi de un corp galben, endometrion, hidrosalpinx, neoplasm ovarian, chist dermoid sau fibrom pediculat. O interpretare exactă a semnelor ecografice necesită o corelare cu nivelul β-HCG. Nevizualizarea unei sarcini intrauterine la valori de β-HCG peste 6500 mUI/ml indică o sarcină anormală (sarcina ectopică sau sarcină intrauterină oprită în evoluţie) sacii intrauterini văzuţi ecografic la nivel al β-HCG-ului sub zona discriminatorie reprezintă fie sarcini intrauterine oprite în evoluţie, fie pseudosaci gestaţionali rezultaţi din metroragiile din sarcina ectopică. Dacă nu avem un semn clar al unei sarcini intrauterine (semnul uterului gol) şi nivelul β-HCG-ului este sub zona discriminatorie, diagnosticul diferenţial include: -

avort recent

-

sarcină intrauterină anormală (oprită în evoluţie)

-

sarcină intrauterină normală de vârstă prea mică pentru a fi vizualizată

-

sarcină ectopică

Zona discriminatorie a fost coborâtă între timp prin îmbunătăţirea rezoluţiei ultrasonografice***. Zonele discriminatorii pentru ultrasonogravia transvaginală au fost 35

raportate la valori ale β-HCG-ului de 1000-2000 mUI/ml. Deşi zona discriminatorie e bine stabilită în cazul sarcinii intrauterine, nu există o asemenea zonă pentru sarcina ectopică. Indiferent cât de mare e nivelul β-HCG-ului, nevizualizarea unui sac gestaţional extrauterin nu exclude sarcina ectopică care poate apărea oriunde în cavitatea abdominală. Ecografic pot fi evidenţiate o serie de semne indirecte a sarcinii extrauterine: -

epanşamentele peritoneale reduse cantitativ apar sub forma unei lame lichidiene (benzi lipsite de ecouri), ce conturează faţa posterioară a uterului şi fundul de sac Douglas.

-

hematosalpinxul rezultat în urma decolării parţiale a oului şi a acumulării de sânge şi de cheaguri în interiorul tubei apare sub forma unei mase latero-uterine mai mult sau mai puţin bine conturată, neomogenă, cu zone lichidiene şi zone de ecouri.

-

mucoasa uterină este groasă, omogenă, ecodensă (aspect similar stadiului secretor)

-

hematocelul pelvin situat retro- sau latero-uterin este mai mult sau mai putin bine conturat, neomogen. Dacă tinde să se organizeze, pare mai ecodens, mai omogen.

-

revărsatele peritoneale mai importante apar sub formă de zone lipsite de ecouri, care se interpun între peretele abdominal şi anse. În decubit lateral drept realizează o imagine semilunară lichidiană, delimitată de faţa inferioară a ficatului şi de polul superior al rinichiului drept.

 Ecografia Doppler 

Velocitatea crescută şi impedanţa scăzută a fluxului caracterizează sarcina ectopică. Adăugarea tehnicilor Doppler la evaluarea ultrasonografică a suspiciunii sarcinii ectopice îmbunătăţeşte precizia diagnosticului de la 71% la 87% şi de la 24% la 59% pentru sarcina intrauterină oprită în evoluţie. Poate determina prezenţa fluxului de sânge intravascular, direcţia şi viteza fluxului la nivelul arterei uterine şi ariei de dezvoltare a placentei. Un semnal cu rezistenţă scăzută şi velocitate înaltă în zona de implantare a placentei este realizat de fluxul de sânge peritrofoblastic. În timp ce ultrasonografia transvaginală necesită prezenţa unui sac decidual dublu, bine dezvoltat pentru a localiza o sarcină, folosirea tehnicilor Doppler permite detectarea mai precoce a sarcinilor. Folosirea combinată a tehnicilor Doppler şi a imaginilor    bidimensionale permite diferenţierea pseudosarcinilor gestaţionali de cei adevăraţi. Nu se evidenţiază un flux peritrofoblastic în interiorul uterului în timp ce în afara uterului, datorită  prezenţei ţesutului trofoblastic se evidenţiază un flux sistolic ridicat şi un flux diastolic scăzut. În  prezenţa sarcinii ectopice, indicele de rezistenţă medie a arterei tubare scade, astfel că apare o diferenţă de 20% între indicii de rezistenţă din tuba sănătoasă şi cea patologică.

36

Emerson şi colaboratorii şi Pelleritto au raportat in 1992 rezultate bune în diagnosticul sarcinii ectopice folosind efectul Doppler şi angiografia cu substanţă de contrast. Tehnica constă în vizualizarea intra- sau extrauterină a substanţei de contrast având forma caracteristică a  placentei, aşa zisul „inel de foc” cu viteză crescută şi impedanţă joasă a fluxului din regiunea respectivă determinată de perfuzia sangvină placentară. Dacă această imagine apare extrauterin, iar la nivelul cavităţii uterine fluxul de sânge este normal se poate aprecia existenţa sarcinii ectopice.

Colpotomia .

Vizualizarea directă a oviductului şi a ovarelor poate fi realizată prin colpotomie numai dacă nu s-a produs obliterarea fundului de sac prin inflamaţie pelvină sau dacă tubele nu sunt aderente la ligamentul larg sau la uter. Acest procedeu a fost abandonat pentru că se obţin rezultate mult mai bune folosind laparoscopia.  Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteză) .

Puncţia transvaginală a fundului de sac Douglas are valoare doar dacă se extrage sânge maroniu cu microcheaguri, incoagulabil datorită defibrinării. Totuşi rezultatele culdocentezei nu  pot fi corelate întotdeauna cu sarcina ectopică, doar la 50% din paciente hemoperitoneul având drept cauză ruptura tubară. Puncţia vaginală poate fi fals negativă dacă sarcina extrauterină este în evoluţie, în condiţiile unei tehnici incorecte, obstruării accidentale a acului, dacă s-a format un hematom intracapsulat sau fundul de sac e închis datorită unor aderenţe. Rezultate fals pozitive se obţin dacă sunt puncţionate accidental vene din plexurile pelvine şi în hemoragii peritoneale de alte cauze: ruptura de corp galben, sângerări foliculare, focare de endometrioză în micul  bazin. Datorită acestor considerente precum şi metodelor de diagnostic noi (β-HCG, ecografie, Doppler) ea a fost abandonată. Chiuretajul biopsic.

Se practică atunci când sarcina a fost confirmată drept neviabilă şi localizarea ei nu a putut fi determinată prin ultrasonografie. Ţesutul obţinut în urma chiuretajului va fi pus în soluţie salină. Dacă a fost extras ţesut decidual, acesta nu pluteşte în timp ce ţesutul endometrial va pluti. Vilozităţile coriale identificate în ţesutul biopsiat, prin forma lor caracteristică de frunză de 37

ferigă, exclud diagnosticul de sarcină ectopică. Este însă necesară confirmarea histopatologică  pentru a pune un diagnostic precis de sarcină ectopică pe baza următoarelor semne: -

absenţa vilozităţilor coriale

-

prezenţa deciduei cu eventuale atipii: Arias-Stella la nivelul epiteliului şi glandelor  epiteliale datorate acţiunii HCG-ului. Celulele epiteliale sunt mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici, lobulaţi, cu citoplasmă abundentă, cu aspect vacuolar, spumos, cu mitoze tipice sau atipice şi tubi granulari dilataţi cu dispariţia lumenului. Aceste atipii sunt sugestive dar nu sunt patognomonice pentru sarcina ectopică, ele  putând fi întâlnite şi în endometrioză sau procese inflamatorii. O rapidă evidenţiere a vilozităţilor coriale se poate realiza printr-o secţiune îngheţată după 24 de ore de la   prelevarea probelor endometriale, folosindu-se tehnici speciale de colorare şi determinare imunocitochimică a trofoblaştilor care nu sunt identificaţi în mod normal la microscopia optică. Când nu dispunem de posibilitatea efectuării unei secţiuni îngheţate, corelarea chiuretajului biopsic cu dozarea β-HCG-ului permit un diagnostic rapid. După evacuarea unei sarcini intrauterine normale, nivelul β-HCG scade cu 15% în 12-24 de ore. Dacă sarcina este ectopică, nivelul Arias-Stella la nivelul β-HCG-ului va stagna sau va creşte, indicând prezenţa unui ţesut trofoblastic extrauterin.

  Laparatomia exploratorie

– constituie un element de diagnostic şi tratament în lipsa

 posibilităţii de efectuare a laparoscopiei, cu rezultate similare acesteia, dar mult mai invazivă.  Laparoscopia

este standardul de aur în diagnosticul sarcinii ectopice, mai ales în cazurile mai

dificile. În general tubele uterine sunt uşor vizualizate, evidenţiindu-se o tumefacţie violacee, alungită în sensul trompei, cu scurgeri de sânge brun prin pavilion şi prezenţa de sânge negricios în cantitate uneori foarte mică, uneori doar de câţiva mililitri în fundul de sac Douglas. Aderenţele pelviene şi leziunile anterioare ale tubei pot compromite vizualizarea, cu toate acestea rezultatele fals negative sunt o excepţie, reprezentând doar 0,01% din cazuri. Rezultatele fals pozitive (1,6% din cazuri) apar atunci când dilataţia tubei sau modificările de culoare sunt interpretate greşit drept sarcină ectopică. Celioscopia diagnostică prezintă o serie de avantaje esenţiale: -

evită o laparatomie inutilă la 60% din cazuri

-

creşte numărul de sarcini extrauterine nerupte diagnosticate în stadii incipiente de dezvoltare

-

este o metodă sigură de diagnostic, miniinvazivă

38

-

constituie în acelaşi timp o metodă de diagnostic şi terapeutică prin înlăturarea masei ectopice sau aplicarea chimioterapiei prin injectare directă în sacul gestaţional

-

scurtează perioada de spitalizare anterioară intervenţiei, precum şi pe cea  postoperatorie.

Laparoscopia diagnostică permite certificarea prezenţei sarcinii ectopice, aprecierea localizării şi dimensiunilor ei, prezenţa complicaţiilor (ruptura, avort tubar, hematocel peritubar sau al Douglas-ului, inundaţie peritoneală, sindrom aderenţial). Laparoscopia exploratorie permite de asemenea evaluarea situaţiei anatomice locale şi stabilirea deciziei terapeutice, în sensul efectuării unui procedeu chirurgical conservator sau radical, eventual luarea deciziei de conversie în laparotomie. În acelaşi timp însă, această metodă prezintă o serie de inconveniente, prin care se numără: -

riscul anestezic şi operator deloc de neglijat

-

necesită spitalizare de câteva zile

-

poate fi inutilă în aproximativ 31% din cazuri (în 17% din cazuri pelvisul este normal, iar în 24% din cazuri sarcina este normală).

De aceea se impune o selecţionare atentă a pacientelor supuse tehnicilor de laparoscopie diagnostică în urma unui algoritm screening în care se includ date obţinute prin anamneză, examen fizic, măsurători ale β-HCG-ului în dinamică, ultrasonografie pe cale transvaginală şi la nevoie chiuretaj biopsic. În absenţa posibilităţii efectuării celioscopiei se poate practica o laparotomie exploratorie minimă.

5.6.

Diagnostic diferenţial al sarcinii ectopice

Williams şi colaboratorii, pe baza observaţiilor clinice au ajuns la concluzia că cele mai frecvente erori de diagnostic privind sarcina tubară se fac cu: 

ruptura corpului galben sau chist ovarian cu hemoragie intraperitoneală



apendicită, gastroenterite



avort incomplet sau ameninţare de avort



salpingite acute sau cronice



disconfort datorat unui dispozitiv intrauterin



torsiunea unui chist ovarian

Diagnosticul diferenţial cel mai dificil este în formele clinice ale sarcinii extrauterine care simulează un avort uterin (forma pseudoabortivă), o apendicită acută (forme pseudo 39

apendiculare), o salpingită acută (forme pseudosalpingitice), o ocluzie intestinală (formă  pseudoocluzivă). În forma pseudoabortivă, hemoragiile sunt importante, dar la tuşeul vaginal colul este închis, corpul uterin este mai mic decât vârsta sarcinii, iar laterouterin se palpează o formaţiune tumorală. În forma pseudoapendiculară, durerile sunt localizate în fosa iliacă dreaptă şi se asociază febră şi vărsături. În forma pseudosalpingitică, febra hiperleucocitoza şi absenţa metroragiei pot crea probleme de diagnostic. Forma pseudoocluzivă se caracterizează prin vărsături şi meteorism abdominal, radiogragia abdominală pe gol având o mare importanţă în evidenţierea semnelor unui hemoperitoneu: anse moderat destinse, separate de benzi şi triunghiuri opace, reprezentând lichidul intraperitoneal. Se mai descriu forme pseudohemolitice, însoţite de ictere prin rezorbţia sângelui din cavitatea  peritoneală şi chiar forme cu coagulare intravasculară diseminată (Prof. Dr. B. Marinescu). Contextul clinic şi în special explorările paraclinice: dozările hormonale, ecografia, celioscopia tranşează diagnosticul. Elementele esenţiale sunt evidenţierea ecografică a sacului ovular în afara cavităţii uterine însoţit de o colecţie lichidiană în fundul de sac Douglas, iar la tuşeul vaginal o zonă de împăstare sau formaţiune tumorală latero-uterină şi uter moderat crescut de volum. Apendicita: în anamneză se constată greaţă, vărsături şi dureri abdominale în dreptul punctul McBurney. Nu există perioadă de amenoree, nici tumoră anexială. Dacă se complică cu abces apendicular, acesta poate fi greşit interpretat drept tumoră anexială, îngreunând diagnosticul diferenţial. Chistul luteal: tumora este mai mare şi mai globuloasă decât o sarcină ectopică. În afara cazurilor de rupturi ale chistului, nu se evidenţiază sângerare intraperitoneală. În caz de ruptură a chistului, diagnosticul diferenţial cu ruptura tubară se face prin laparotomie. Testele urinare de sarcină sunt negative, în afara cazului de asociere a unei sarcini intrauterine. Avortul: durerile sunt mult mai severe, ritmice, sub formă cu localizare abdominală joasă, în timp ce în sarcina tubară sunt unilaterale sau generalizate. Amenoreea ce precede instalarea simptomelor de avort e mult mai lungă, nu sunt prezente mase anexiale sau anexe sensibile, uterul este mare şi mai moale, colul intredeschis. În ameninţarea de avort sau în avortul incomplet, sângerarea intrauterină este abundentă şi apare şoc hipovolemic proporţional cu hemoragia, în timp ce în sarcina tubară pierderile de sânge sunt limitate cantitativ, iar şocul apare mult mai rar în cazurile de ruptură tubară cu hemoperitoneu, nefiind corelat cu cantitatea de sânge pierdută. Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin dozarea β-HCG-ului şi ecografie care evidenţiază embrionul şi placenta situate în vagin. La o examinare superficială decidua 40

dintr-o sarcină ectopică poate fi considerată un produs provenit din avortul unei sarcini intrauterine. Dispozitivul intrauterin determină dureri pelvine sub formă de crampe şi sângerări pelvine. Predispune la inflamaţie anexială care uneori poate fi unilaterală, determinând dificultăţi de diagnostic. Salpingitele: durerea este de obicei bilaterală, nu există amenoree, sângerările nu au caracterele metroragiilor din sarcina ectopică, febra este un element constant al tabloului, clinic ea depăşind 38°C, fiind însoţită de frison şi leucocitoză marcată. Simptomele ce însoţesc infecţia tubară acută care de obicei implică şi ovarul adiacent apar în timpul menstruaţiei putând crea dificultăţi de diagnostic. Testele urinare de sarcină şi dozarea β-HCG-ului decelează diagnosticul. Ruptura foliculului de Graaf de obicei nu se asociază cu amenoreea, ruptura apărând frecvent în timpul ovulaţiei. Testele urinare de sarcină sunt negative. Cu ecografia transvaginală, diagnosticul este pus cu uşurinţă. Torsiunea unui chist ovarian: tumora este bine conturată, nu există perioadă de amenoree sau sângerări anormale şi de asemenea lipsesc semnele şi simptomele de sarcină. Sarcina angulară: evoluează spre cavitatea uterină iar uterul devine globulos. Ligamentul rotund este situat lateral în sarcina angulară şi medial în cea interstiţială. Mola hidatiformă: sunt prezente hemoragii, uterul este mai mare decât vârsta sarcinii, iar  dozările hormonale sunt semnificative. Sarcina ectopică se mai poate diferenţia de: piosalpinx, tumori sigmoidiene, celulită pelviană, uter bicorn, fibrom uterin pediculat, hematosalpinx, tumori ovariene (chist mucoid dermoid), endometrioză tubară. O sarcină tubară ruptă cu inundaţie peritoneală poate fi confundată cu: -

sindroame abdominale dureroase în colică biliară, nefrotică

-

pancreatită acută

-

apendicită acută

-

ruptura sau torsiunea organelor abdominale sau pelvine (splina, ficat)

-

infarct mezenteric

-

hemoperitoneu posttraumatic

41

5.7. Tratament sarcină tubară Tratamentul sarcinii ectopice are următoarele obiective: -

păstrarea fertilităţii la femeile tinere sau ligatura tubară dacă femeia nu mai doreşte să  procreeze

-

extirparea sarcinii ectopice

-

compensarea şocului hemoragic şi suprimarea surselor de pierdere sangvină la  bolnavele cu sarcină ectopică ruptă sau hemoragie cataclismică

-

limitarea riscului de recidivă

În sarcinile ectopice rupte, cu hemoragie cataclismică şi şoc hemoragic, se urmăreşte în   primul rând reechilibrarea volemică a pacientei şi realizarea de urgenţă a homeostaziei chirurgicale. Femeil Rh- pot fi sensibilizate de embrionul extrauterin Rh+ şi la aceste paciente, mai ales dacă sarcina este avansată, este indicat tratamentul cu imunoglobulină antiD. Tratamentul medical .

Este indicat în formele precoce de sarcină ectopică şi se realizează în principal cu Metotrexat, dar, în ultimul timp, au fost studiaţi o serie de alţi agenţi printre care: KCl, glucoza hiperosmolară, prostaglandinele, RU486. Metotrexatul .

Prima utilizare a Metotrexatului administrat intramuscular a aparţinut lui Tanaka în 1982. Apoi, în 1991, Stoval realizează un studiu prospectiv şi confirmă eficienţa terapiei cu Metotrexat în sarcina ectopică. Eficienţa tratamentului poate fi apreciată prin măsurarea nivelului β-HCG înaintea începerii terapiei. Astfel s-a dovedit că pacientele care au β-HCG peste 2000 mUI/ml vor avea nevoie de mai mult de o doză de Metotrexat, însă nu se poate aprecia cu exactitate în ce caz tratamentul va eşua. Metotrexatul poate fi administrat oral, în injecţii intramusculare sau intravenos, sau injectat direct în tubă sub ghidaj ecografic sau prin intermediul laparoscopului. Metotrexatul este un inhibitor de dihidrofolat reductaza care acţionează prin inhibarea acidului folic şi consecutiv al ADN-ului. La doze mici utilizate în tratamentul sarcinii extrauterine, metotrexatul, prin tropismul său pentru celulele trofoblastice, antrenează o distrucţie parţială, însă pe suficiente celule pentru a întrerupe semnalul hormonal endogen şi a antrena regresia sarcinii ectopice. În administrarea orală, Metotrexatul este utilizat mai ales în caz de persistenţă a ţesutului trofoblastic după un eşec al tratamentului laparoscopic conservator. Dozele variază între 0,4-5 mg/kgc/zi timp de 5 zile. Horne a utilizat pentru prima dată Metotrexatul oral în doză de 0,3 42

mg/kgc/zi timp de 4 zile pentru a trata 8 paciente cu sarcină ectopică, neînregistrând nici un eşec. Doza necesară pentru administrarea intramusculară este de 50mg/m 2 de suprafaţă corporală în doză unică sau în 1 mg/kgc/zi. Înainte de administrare a Metotrexatului, valoarea paraclinică trebuie să includă obligatoriu dozarea β-HCG-ului, transaminazelor serice, creatininei serice, hemoleucograma. Criteriile de selecţiei ale pacientelor cu Metotrexat sunt: -

pacientele cu discrazii sangvine evidente, boli renale sau hepatice sunt excluse de la tratamentul cu Metotrexat.

-

dimensiunea sarcinii ectopice sub 3mm

-

pacientele stabile hemodinamic; nu prezintă ruptură tubară sau hemoperitoneu

-

pacientele să poată fi urmărite permanent prin determinarea β-HCG-ului şi a altor   parametri clinici şi paraclinici.

Pentru eficienţa terapiei, pacientele trebuie să respecte următoarele recomandări: -

evitarea alimentelor ce produc gaze

-

în cazul apariţiei durerilor abdominale sau a altor reacţii adverse, să se prezinte de urgenţă la medic

-

evitarea expunerii la soare

-

evitarea administrării de analgezice, în special antiinflamatoare nesteroidiene

-

să nu consume alcool pe perioada tratamentului

-

evitarea administrării de vitamine, în special cele preparate ce conţin acid folic

-

interzicerea contactelor sexuale şi de asemenea nu va introduce nimic în vagin

Această terapie nu este lipsită de riscuri, printre cele mai frecvente efecte adverse numărânduse: -

leucopenia

-

trombocitopenia

-

aplazia medulară

-

stomatita ulceroasă

-

diareea

-

enterocolita ulceronecrotica

-

insuficienţa renală

-

alopecia

-

dermatita

-

creşterea enzimelor hepatice

Totuşi aceste reacţii adverse au fost înregistrate destul de rar în cazul dozelor mici folosite  pentru tratamentul sarcinii ectopice. Pe termen lung, toxicitatea metotrexatului nu reprezintă un 43

risc pentru descendenţi şi de asemenea acest tratament nu produce alterări tubare semnificative. Factorul citrovorum administrat în doză de 0,1 mg/kgc/zi alternativ cu Metotrexatul, reduce incidenţa efectelor adverse şi creşte eficienţa Metotrexatului. În cazul administrării în doză unică intramusculară, incidenţa efectelor adverse este sub 1% şi rata de eşec e comparabilă cu cea a chirurgie laparoscopice conservatoare. Conform unui alt protocol de urmărire, β-HCG-ul este măsurat la 4 şi 7 zile după injectarea Metotrexatului. Multe paciente vor avea un nivel crescut în ziua a 4-a, care devine noul nivel de bază. Dacă nu apare un declin mai mare de 15% în ziua a 7a comparativ cu ziua a 4-a, se administrează o nouă doză de metotrexat 50 mg/m 2 intramuscular. Se urmăreşte săptămânal nivelul β-HCG-ului până devine nedetectabil. Timpul de rezoluţie completă este în medie de 6 săptămâni. Performanţele ulterioare ale fertilităţii sunt similare cu cele din tehnicile laparoscopice. Din momentul întreruperii tratamentului cu Metotrexat, valorile β-HCG sunt măsurate săptămânal până la negativarea acestora (β-HCG sub 5 mUI/ml). După terapia cu Metotrexat, β-HCG-ul dispare din plasmă în 14-21 de zile. Una din schemele de urmărire a pacientelor impune dozarea β-HCG-ului în zielele de 1, 2, 5, 10, 15 după încetarea tratamentului şi apoi, dacă este nevoie, la fiecare 5 zile. O a doua cură de Metotrexat este necesară dacă se înregistrează o stagnare sau creştere a valorilor β-HCG-ului. Funcţia repreductivă după tratamentul cu Metotrexat apreciată pe baza studiului histeroscopic al  permeabilităţii tubare este apreciată în medie la 71 % după administrarea sistemică. În 1989 Panski a descris o tehnică de puncţionare a sacului gestaţional ectopic în timpul celioscopiei diagnostice, urmate de 12,5 mg Metotrexat la acest nivel. Feichtinger şi Kemeter raportează în 1997 primul caz de sarcină extrauterină tratată prin injectarea locală de Metotrexat, utilizând tehnica puncţiei pe cale vaginală sub ghidaj ecografic folosită şi pentru fertilizarea in vitro. Sacul amniotic reperat ecografic este la început aspirat, apoi se injectează metotrexat în doză de 1 mg/kgc. Avantajul acestei tehnici constă în obţinerea de concentraţii ridicate de metotrexat la nivelul ţesutului trofoblastic, diminuând efectele adverse ce apar prin pasajul sistemic al metotrexatului. Risquez raportează o serie de cazuri extrauterine tratate prin injectarea de Metotrexat prin cateterism tubar sub contrat histerosalpingografic. Aceasta este o cale de abord ce necesită intervenţie chirurgicală şi presupune numeroase riscuri, fapt pentru care ea a fost abandonată. După tratamentul cu Metotrexat poate apărea o exacerbare a durerii pelvine la 24 de ore după injectare ce poate persista timp de 4 zile probabil datorită necrozei sarcinii extrauterine sau avortului tubo-abdominal al acesteia, punând problema diagnosticului diferenţial cu ruptura tubară. Poate fi observată o creştere tranzitorie a β-HCG-ului începând din ziua a 2-a fără a depăşi cu mult mai mult de 30% şi preceda de o descreştere ce apare cel târziu după 8 zile de la injectarea Metotrexatului. 44

Glucoza hiperosmolară  necesită intervenţie laparoscopică sau puncţie transvaginală urmată

de

instilarea de soluţie de glucoză hiperosmolară 50%. Lang a obţinut un succes de 92% la 60 de  paciente tratate prin această metodă, iar Yeko a obţinut un singur eşec pe un lot de 16 de paciente tratate astfel. Clorura de potasiu

este administrată prin injectarea intratubară sub ghidaj ecografic. Nu

 prezintă nici un efect toxic asupra unui eventual embrion intrauterin asociat.  Anticorpi monoclonali anti-HCG

au fost utilizaţi în tratamentul sarcinilor ectopice în primul

trimestru de sarcină. Ei produc o scădere rapidă şi completă a nivelurilor plasmatice de  progesteron şi estradiol, fără să aibă o acţiune pe nivelul HCG. S-a înregistrat un singur succes din 3 tentative de tratament.  Prostaglandinele

sunt frecvent folosite în tratamentul medical al sarcinilor extrauterine.

Injectarea lor se realizează prin puncţie vaginală sau în cursul intervenţiei laparoscopice, dar PG E2 poate fi administrată şi pe cale sistemică. Au fost descrise următoarele variante de tratament: -

PG F2α în doză de 1-2 mg

-

15-metil-PG F2α în doză de 150 mg

-

Prostaglandina E2 în doză de 500-1500 mg

Pot apărea tulburări cardiovasculare (hipertensiunea arterială tranzitorie şi aritmii) şi chiar  edem pulmonar, în special în utilizarea pentru cale sistemică a prostaglandinei E2. Sunt preferate  prostaglandina F2α datorită timpului de înjumătăţire mai lung, injectate fie in situ, la nivelul sarcinii ectopice, fie în corpul galben. Lindblom în 1990 a obţinut un succes de 24/26 de cazuri tratate. Egarter şi Husslein au descris o schemă de tratament a sarcinii ectopice cu PG F2α 5-10 mg injectate direct în sacul gestaţional ectopic şi 2-3 mg în corpul luteal ipsilateral, continuând apoi cu administrare orală de PG E2.  Actinomicina D

este un agent antimicotic care a fost produs de Altaras pentru tratamentul

medical al sarcinii ectopice. Nu prezintă avantaje evidente faţă de terapia cu Metotrexat şi nu a fost utilizat decât în cazuri rare.   RU486 (Mifepriston)

este un inhibitor al acţiunii progesteronului la nivelul receptorilor 

utilizat pe scară în întreruperea de sarcină. Prezintă un interes mai mult teoretic în tratamentul medical al sarcinii extrauterine, prezentând faţă de Metotrexat avantajul că nu are toxicitatea acestuia. În cazul sarcinii extrauterine RU486 acţionează în principal prin oprirea dezvoltării trofoblastului. Acest medicament poate fi utilizat în pregătirea intervenţiei chirurgicale laparoscopice, deoarece facilitează clivajul oului (F. Paris). Stovall şi Ling au elaborat o serie de criterii de aplicare a acestei terapii în tratamentul sarcinii ectopice: 45

-

localizate strict la nivel tubar 

-

cu niveluri scăzute ale β-HCG-ului

-

cu dimensiuni mai mici de 3 cm

-

nerupte, fără semne de hemoperitoneu

 Indicaţii şi contraindicaţii ale tratamentului medical 

Indicaţii: 

administrare locală: este necesară vizualizarea ecografică a sacului gestaţional sub forma unei imagini rotunde hipoecogene, încadrate de un inel gros, reprezentând zona trofoblastică. În funcţie de experienţa medicului, injectarea poate fi practicată sub ghidaj ecografic sau în timpul celioscopiei diagnostice atunci când există indicaţii de tratament conservator şi semne de ruptură tubară. De altfel, această formă de tratament medical constituie o alternativă la tehnica laparoscopică, în cazurile în care aceasta  prezintă riscuri sau dificultăţi tehnice deloc de neglijat: pacienta obeză cu multiple intervenţii chirurgicale în antecedente sau cu contraindicaţii de anestezie generală.



cale sistemică: -

de primă intenţie. Este rezervată sarcinilor extrauterine oligosimtomatice sau asimptomatice, cu scor terapeutic mai mic de 13. Nevizualizarea ecografică a sarcinii ectopice, asociată cu excluderea diagnosticului de sarcină intrauterină şi persistenţa valorilor β-HCG în platou reprezintă indicaţii majore pentru tratamentul medical administrat pe cale sistemică.

-

tratament adjuvant. Injectarea sistemică de Metotrexat poate fi propusă în caz de eşec al tratamentului laparoscopic conservator caracterizat prin concentraţii crescute ale β-HCG-ului postoperator. Poate fi indicat şi după o primă injectare locală de Metotrexat, când descreşterea β-HCG-ului e diferită de cea corespunzătoare evoluţiei sarcinii ectopice.

Contraindicaţii Tratamentul cu Metotrexat nu este indicat în caz de trombocitopenie cu valori ale trombocitelor < 100 000 mm3, valori crescute ale enzimelor hepatice şi creatininei serice, anomalii de coagulare, anemie severă. Un tablou clinic de hemoperitoneu şi semne de activitate trofoblastică foarte intensă, scor   preterapeutic peste 13 (evaluat pe baza explorărilor paraclinice), hematosalpinx > 4 cm, existenţa activităţii cardiace embrionare şi niveluri ale β-HCG-ului > 5 mUI/ml reprezină contraindicaţii clasice pentru tratamentul medical. Scorul preterapeutic se realizează prin evaluarea următorilor   parametri: Vârstă gestaţională, intensitatea durerii pelvine, marimea hematosalpinxului, volumul hemoperitoneului, nivelul iniţial de β-HCG şi progesteron, fiecare element notat de la 1 la 3. 46

Pentru un scor < de 13, succesul tratamentului medical este de peste 90%, iar pentru un scor >13, eşecul va fi de peste 50%. În cazul sarcinilor ectopice caracterizate de β-HCG < 1000 mUI/ml şi   progesteron < 5 ng/ml, un scor preterapeutic < 11şi dacă există o descreştere spontană a nivelurilor hormonale la 48 de ore, poate fi propusă cu multă prudenţă abstinenţa terapeutică. Shalev şi Ylostalo au demonstrat că 20% dintre sarcinile extrauterine pot regresa spontan. Tratamentul chirurgical 

Tratamentul uzual în sarcina tubară este chirurgical, dar procedura exactă este determinată de durata sarcinii, localizarea ei, starea tubei şi starea pacientei. Scopul unui asemenea tratament a fost şi trebuie să rămână salvarea vieţii pacientei. Mult timp tratamentul sarcinii ectopice a fost în exclusivitate chirurgical. Chiar şi astăzi, sarcinile extrauterine complicate sau cu accidente hemoragice vor fi operate de urgenţă prin laparatomie, urmată de salpingectomie, cu rezecţie cuneiformă a porţiunii interstiţiale a trompei. Graţie metodelor de diagnostic precoce al sarcinii ectopice, tratamentul chirurgical a căpătat valenţe conservatoare, permiţând păstrarea fertilităţii ulterioare în condiţii foarte bune. De la mijlocul anilor 1970, celioscopia înlocuieşte tot mai mult laparotomia în tratamentul sarcinii ectopice. Toate sarcinile complicate cu accidente hemoragice, sau cele care nu răspund la tratamentul medical, vor fi supuse de urgenţă tratamentului chirurgical. Tratamentul chirurgical poate fi radical sau conservator. În ultimii 20 de ani, atitudinea conservatoare, cu prezervarea funcţiei tubare, a câştigat din ce în ce mai mult teren. Tratamentul chirurgical optim al pacientelor va fi stabilit în funcţie de particularităţi ale cazului, cum ar fi: -

vârsta pacientei, antecedente, dorinţa de a avea o sarcină în viitor 

-

antecendente de sarcină ectopică sau boala inflamatorie pelvină

-

starea tubei ipsilaterale (ruptă sau nu)

-

starea tubei contralaterale (intervenţii chirurgicale anterioare, stenoze)

-

localizarea sarcinii (interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară)

-

dimensiunile sarcinii

-

prezenţa complicaţiilor 

Tratamentul radical este salpingectomia şi este indicat în cazul pacientelor cu leziuni anterioare tubare, ruptură tubară, hemiperitoneu asociat cu şoc hemoragic, sângerare necontrolată sau când pacienta nu îşi mai doreşte sarcini. Tratamentul clasic este salpingectomia, cu sau fără rezecţia cuneiformă a porţiunii interstiţiale a trompei şi este indicată de majoritatea specialiştilor, având în vedere faptul că în cazul unei 47

intervenţii conservatoare rata recidivelor este considerabilă (10-30%). Există însă şi autori care susţin că rezecţia cuneiformă este inutilă şi predispune la rupturi uterine în eventualitatea unei sarcinii viitoare. Salpingectomia

Se efectuează când tuba implicată este afectată grav şi de aceea este necesară îndepărtarea ei. Calea de abord este de obicei laparotomia mediană subombilicală. Incizia este indicat să se facă doar în 1/3 externă a porţiunii interstiţiale a tubei (aşa numita rezecţie conică cornuală) în efortul de a minimaliza recidiva sarcinii în bontul tubar. Rezecţiile extinse ce ajung la nivelul uterului, trebuie evitate pentru ca efectul creat să nu ducă la o ruptură uterină după o sarcină intrauterină ulterioară. Chiar cu rezecţie conică cornuală, o sarcină interstiţială ulterioară nu poate fi prevenită. Salpingectomia poate fi realizată prin laparoscopie şi este utilă atât într-o sarcină ectopică ruptă cât şi neruptă. Chirurgia laparoscopică are tendinţa în ultimul deceniu să înlocuiască tratamentul chirurgical conservator convenţional, chiar şi în sarcini extrauterine rupte cu hemiperitoneu. Tratamentul conservator efectuat laparoscopic constă dintr-o cezariană tubară a cărei incizie se lasă deschisă, vindecarea făcându-se convenabil şi fără sutură. Tratamentul radical se realizează prin salpingectomie laparoscopică. Chirurgia laparoscopică realizează o spitalizare de 2-3 zile. Tehnica este aplicabilă în 95% din cazuri. Contraindicaţiile sunt reprezentate de sarcină ectopică extrauterină, interstiţială, hematocelul pelvin, sindromul aderenţial strâns pelvin. Ovarectomia ipsilaterală 

În unele situaţii excepţionale (explozia tubară cu hematom în ligamentul larg, sarcina ovariană, ovar polichistic) se efectuează anexectomia. Îndepărtarea ovarului adiacent în timpul salpingectomiei, a fost sugerată ca metodă pentru a îmbunătăţi fertilitatea şi a micşora posibilitatea unei sarcini ectopice ulterioare (Jeffcoate, 1967). Ovulaţia trebuie întotdeauna să se producă la nivelul ovarului adiacent oviductului rămas. Acest lucru este necesar pentru a evita o migraţie externă a oului rezultat şi apariţiei unei sarcini ectopice. Acestea nu sunt decât nişte ipoteze care nu justifică înlăturarea unui ovar  aparent normal, indicaţiile de anexectomie limitându-se doar la cazurile de sarcină ruptă, hematom în ligamentul larg sau cu patologie ovariană.

48

Mijloacele de tratament pot fi multiple în funcţie de localizarea oului nidat la nivelul diferitelor segmente ale aparatului genital. Sterilizarea

Dacă sarcina ectopică este consecinţa unui eşec contraceptiv, sterilizarea trebui luată în considerare. Sterilizarea tubară poate fi executată de obicei prin laparoscopie sau laparatomie, fără creştere a riscului. Este indicat ca la femeile cu paritate scăzută şi care îşi doresc copii, să se aplice procedee conservatoare care să permită păstrarea tuturor organelor. Aceste femei trebuie să cunoască faptul că riscul pentru o sarcină ectopică ulterioară este ridicat. Tratamentul conservator  se

adresează sarcinilor ampulare nerupte şi poate fi realizat fie prin

exprimarea trompei, fie prin cezariana trompei. Trompa se incizează pe o lungime de 1-3cm şi apoi se evacuează produsul de conceţie. Hemostaza este asigurată prin sutură sau electrocoagulare. Breşa tubară este suturată. În evaluarea şanselor de succes sau eşec a unei sarcini ulterioare unei ectopii, trebuie luaţi în considerare mai mulţi factori. Aceştia includ, dar nu sunt limitaţi de vârstă, paritate, afecţiuni tubare bilaterale şi dacă a fost vorba despre o ruptură tubară în antecedente. În general femeile până la 30 de ani şi cele cu paritate crescută, au rate de fertilitate crescute şi rezultatele în sarcinile ulterioare sunt mult mai bune comparativ cu femeile mai vârstnice şi cele cu paritate scăzută (Scherman şi colaboratorii 1982). Anamneza salpingitelor precum şi evidenţierea afectării tubare bilaterale, sunt semne de prognostic prost. Scherman şi colaboratorii (1982) au raportat că sarcina ulterioară normală şi o rată joasă de recidivă a ectopiilor au fost observate la femei la care intervenţia chirurgicală s-a efectuat înainte de producerea rupturii tubare. Dacă pacienta nu are antecedente de infertilitate şi nici dovezi a unei salpingite anterioare, atunci salpingotomia şi salpingostomia au dat rezultate mai bune comparativ cu salpingectomia. Scherman şi colaboratorii au arătat că rata sarcinilor intrauterine după chirurgie conservativă tubară, este de mai mult de 80%. Dacă există dovada afectării tubare bilateral, salpingostomia este net superioară salpingectomiei, cu o rată de concepţie intrauterină ulterioară de 76% faţă de 44%. Folosirea tehnicilor noi de diagnostic şi a procedeelor chirurgicale care să conserve tubele, dau rezultate bune, cu număr mare de sarcini ulterioare intrauterine. Tratamentul conservator are următoarele contraindicaţii: hemoragia tubară necontrolabilă, sarcina interstiţială, rupturile istmice, dilacerări mari ampulare, prezenţa de leziuni tubare cronice, care au constituit sarcini extrauterine (aderenţe, stenoze), atunci când riscul recidivei este foarte mare, cum este sarcina 49

extrauterină după o plastie tubulară sau după o altă extrauterină tratată conservator atunci când  pacienta nu mai doreşte copii. Salpingostomia

Această metodă este folosită pentru rezolvarea sarcinilor mai mici de 2 cm şi localizarea în 1/3 distal a tubei. Se face o incizie aproximativ de 2 cm lungime sau mai puţin prin peretele tubar  deasupra locului de implantare a sarcinii ectopice. Se îndepărtează cu grijă produsul de concepţie, iar micile sângerări vor fi oprite cu electrocauterul sau laserul. Scherman şi asociaţii au arătat că rata sarcinilor normale ulterioare după o salpingecomie, este mai mare decât rata asociată salpingectomiei. Salpingostomia se realizează uşor prin laparoscopie şi este procedeul chirurgical de preferat  pentru rezolvarea unei sarcini tubare neruptă.

Fig. 3

Salpingotomia

Salpingostomie (imagine laparoscopică)

a fost descrisă prima dată în 1953 de Stromme. După incizia longitudinală

 practicată deasupra sarcinii tubare, produsul de concepţie este înlăturat cu ajutorul forcepsului sau prin sucţiune blândă, iar tuba deschisă este irigată cu soluţie Ringer, astfel încât sunt uşor de evidenţiat zonele de sângerare care se rezolvă prin mijloace descrise mai sus. Procedeul se poate realiza prin laparoscopie şi este utilizat pentru sarcina tubară neruptă.   Rezecţia segmentară  este

recomandată în tratarea sarcinii tubare neruptă prin porţiunea

istmică, pentru că salpingotomia sau salpingostomia ar putea cauza cicatrici şi îngustarea lumenului tubar, care în această porţiune este cel mai mic. După evidenţierea segmentului tubar afectat, mezosalpingele de sub tubă este incizat şi istmul tubar ce conţine masă ectopică, este rezecat. Se ridică segmentul tubar lezat de sarcina extrauterină, cât şi o zonă de 1 cm în aval susceptibilă de a fi cauza mecanică a sarcinii tubare.

50

Mezosalpingele se suturează, astfel reaproximând bontul tubar. Segmentele tubei se anastomozează apoi pe straturi, folosindu-se trei suturi în musculară şi trei în seroasă, respectându-se lumenul tubar. Acest procedeu se poate aplica la prima intervenţie dacă pacienta este stabilizată clinic sau se  poate face la laparotomie ulterioară.  Evacuarea fimbrială  reprezintă

o încercare de a evacua produsul de concepţie, în sarcinile

tubare dezvoltate în porţiunea fimbriată prin aspirarea masei ectopice din lumenul tubar.  Nu prea este recomandată pentru că această practică este asociată cu o rată de apariţie a sarcinii ectopice de două ori mai mare ca salpingotomia (Scherman şi colaboratorii, 1982). De asemenea se asociază cu o rată înaltă de reintervenţie pentru hemoragii datorate straturilor de ţesut trofoblastic (Bell şi colegii 1987). Aceste procedee pot fi efectuate mai târziu dacă femeia este în şoc, ele fiind amânate până la stabilizarea hemodinamică. Prima urgenţă reprezintă oprirea rapidă a hemoragiei şi resuscitare cardiovasculară. Dacă starea clinică a pacientei o permite, procedeele de mai sus pot fi aplicate. Dacă intervenţia chirurgicală este prevăzută pentru mai târziu, oprirea hemoragiei trebuie să se facă cu afectare tubară minimă, chiar dacă tuba opusă pare a fi în ansamblu normală. Din păcate multe dintre tubele contralaterale au fost de asemeni afectate de salpingite din antecedente, acestea fiind de regulă bilaterale. După aplicarea unui procedeu operator, sângele şi fragmentele tisulare trebuie îndepărtate din abdomen şi pelvis prin spălare cu soluţie Ringer lactat. Utilizarea dextranului cu greutate moleculară mare, a fost recomandată pentru a scădea  posibilitatea de formare postoperatorie a adeziunilor şi aderenţelor (Reyniak, 1985) Există un risc semnificativ ca după o evacuare tubară să rămână ţesut trofoblastic în tubă (Cartwright, 1991). De aceea Bell şi colaboratorii în 1987 recomandă ca dozarea β-HCG-ului serică să fie făcută la 2 săptămâni postoperator şi să fi comparată cu valorile dinainte intervenţiei chirurgicale. Este esenţial de stabilit dacă aceste valori au scăzut. Persistenţa sau creşterea valorilor β-HCG-ului implică decizia unei reexplorări chirurgicale sau aplicarea chimioterapie cu metotrexat (Bengtsson şi asociaţii 1983). Kamrava şi colaboratorii în 1993 au arătat că în următoarele 12 zile după evacuarea unei sarcini tubare, nivelul de β-HCG nu este detectabil, dar ocazional valorile pot rămâne crescute chiar 3 săptămâni după intervenţia chirurgicală. Nici unul dintre aceste procedee nu garantează o funcţionare normală ulterioară a tubei.

51

Sarcina interstiţială 

Tratamentul sarcinii interstiţiale constă în rezecţie cornuală şi câteodată histerectomie după hemostază. Unii autori au propus diferite tehnici conservatoare: Gleicher a tratat laparoscopic o sarcină interstiţială situată în cornul uterin stâng la o pacientă cu antecedente de salpingectomie  bilaterală. Goldenberg a tratat cu succes o sarcină interstiţială cu injectare directă a dozei unice de Metotrexat sub control histeroscopic. Dacă sarcina e accesibilă histeroscopiei, aceasta fi o cale de rezolvare prin injectare locală de agenţi sclerozanţi sau rezecţie şi hemostază pe cale electrochirurgicală.  Alte tehnici chirurgicale  Reimplantarea tubară  în cornul uterin şi procedeul Gapfert care constă în eversarea porţiunii

distale a fimbriei lezate sau a mucoasei tubare se însoţeşte de o rată scăzută a sarcinilor  ulterioare, nefiind deci recomandată.

6. Sarcina ovariană  Definiţie. Incidenţă.

O sarcină implantată la nivelul ovarului se numeşte sarcină ovariană. Dacă nidarea se face de la început la nivelul ovarului, sarcina se numeşte ovariană primară. Dacă nidarea s-a făcut iniţial la nivelul trompei, iar localizarea ovariană este rezultatul unui avort tubar, sarcina poartă numele de ovariană secundară. Sarcina ovariană poate fi localizată în interiorul foliculului de Graaf  (sarcina ovariană internă) sau în stroma ovariană la distanţă de foliculul de origine. Această varietate de sarcină ectopică este foarte rară, incidenţa ei fiind cuprinsă între 0,4-1% din totalul sarcinilor ectopice. După Bacile şi Nagler, ea apare în proporţie de 1/40000 de sarcini normale sau 1/200-300 sarcini ectopice. După Brux ea apare în proporţie de 1/750 000 de sarcini normale, iar după Isbell şi Bacon frecvenţa este de 1/25000 de sarcini normale. Herting susţine că 0,7/1,7% din totalul sarcinilor ectopice îl reprezintă sarcina ovariană. Willson consideră că mai puţin de 0,1% sunt sarcini ovariene. Există tendinţă ca aceste paciente să aibă o vârstă medie mai mică decât a celor cu sarcină tubară. Sarcinile ovariene sunt în aceeaşi proporţie pe partea dreaptă şi pe partea stângă, deşi în trecut s-a raportat ca fiind mai frecvente la nivelul ovarului drept. 52

Foarte rar o sarcină ovariană poate evolua mult cu produsul de concepţie viabil. Ovarul are capacitate mai mare de acomodare. De obicei se complică cu ruptură precoce, depăşind 7-8 săptămâni, ovarul fiind rigid, insuficient vascularizat.  Etiopatogenie

Procesele incriminate în producerea acestui tip de sarcină ectopică, pivotează în jurul foliculului ovarian, fiind implicate în primul rând ovulaţia, fecundaţia şi implantaţia: 1. Perturbarea ovulaţiei e cauzată, se pare, de o dereglare a ultimii diviziuni de maturaţie în sensul unei accelerări condiţionate a acesteia cu naştere precoce, intrafoliculară a ovulului matur (dismaturaţie). 2. Blocarea pontei ovulare, cu sechestrarea ovului intrafolicular datorită unor procese infrastructurale foliculare, premergătoare pontei ovulare, cât şi morfologice, la nivelul gonadei, din cauza: 

scăderea presiunii intrafoliculare cu creşterea rezistenţei discului proliger  (Wollner)

 

anomalii în rotaţia cumulusului proliger    prezenţa unui proces de fibrozare difuză a albugineei, cu îngroşarea acesteia (Ellis)

În aceste condiţii, spermatozoidul pătrunde în folicul prin stigmă sau direct prin   peretele folicului nerupt (Macheod), realizând fecundaţia acestuia în interiorul foliculului de Graaf, transformat imediat în corp galben. 3. Ovulaţia se poate produce, ovulul fiind expulzat în stroma ovariană, extrafolicular, fecundaţia se realizează în ovar, în afara foliculului matur, devenind ulterior corp galben 4.

Ovulul expulzat în afara ovarului este fecundat la suprafaţa acestuia sau în trompă, iar printr-un mecanism incomplet cunoscut, oul revine şi se implantează pe ovarul homolateral sau pe cel contralateral, după traversarea uterului şi a tubei contralaterale.

5.

Ovulul este eliberat de ovar, dar datorită unei afecţiuni tubare aceasta nu-l captează, el implantând-se pe suprafaţa ovarului.

Aceste ultime mecanisme explică apariţia sarcinii ovariene secundare sau extrafoliculare. Majoritatea autorilor consideră că există o unică modalitate de apariţie a acestei varietăţi de gestaţie şi anume grefarea şi evoluţia secundară a oului la nivelul ovarului. Gray şi Ruffolo în 1978 au descris patru cazuri de gestaţie ovariană la o femeie purtătoare de dispozitive intrauterine. Nu este clar dacă utilizarea unui DIU predispune sau nu la o sarcină ectopică ovariană. 53

 Diagnosticul pozitiv

Spiegelbelrg în 1878 a formulat următoarele criterii de diagnostic a sarcinii ovariene: 1. tuba pe partea afectată este intactă; 2. sacul fetal să se dezvolte în ovar sau pe suprafaţa acestuia; 3. produsul de concepţie este legat de uter prin ligamentul ovarian; 4. histologic este demonstrată atât prezenţa de ţesut ovarian, cât şi placentar. Baden şi Heins au propus clasificarea sarcinii ovariene după criteriul locului de grefare a oului în sarcina primitivă intrafoliculară şi sarcina secundară extrafoliculară. 

Diagnosticul sarcinii intrafoliculare se face prin examen histopatologic: corp galben rupt hemoragic, cu prezenţa vilozităţilor coriale, infiltrând parţial membrana luteală la nivelul corpul gestativ



Diagnosticul sarcinii extrafoliculare (cu grefe juxtafoliculară sau superficială) se face  prin aceeaşi metodă de analiză histopatologică. Sacul embrionar conţine: embrionul, sacul ovular, o zonă de necroză fibrinoidă, stromă ovariană, sau hematom intraovarian şi o zonă deciduiformă cu elemente trofoblastice.

Diagnosticul sarcinii ovariene este chirurgical. Mulţi autori consideră că frecvent sarcina ovariană este diagnosticată ca fiind un corp galben hemoragic. Orice ţesut ovarian hemoragic ar trebui excizat şi examinat la microscop, mai ales dacă nivelele serice ale β-HCG-ului sunt crescute. Acest lucru nu poate fi făcut adecvat prin laparoscopie. Dacă un corp galben hemoragic (care a fost excizat) coexistase cu o sarcină intrauterină posibil viabilă, pentru menţinerea sarcinii este necesar administrarea de progesteron. Din punct de vedere clinic aceste paciente acuză durere abdominală, având tendinţa unui debut al simpotmatologiei mai brusc (acut) decât pacientele cu sarcină tubară şi mult mai frecvent debutând prin stare de şoc. În caz de ruptură, diagnosticul se pune mai uşor pe baza semnelor clinice specifice hemoperitoneului, abdomenului acut, stării de şoc.  Diagnosticul diferenţial 

Diagnosticul diferenţial se face cu alte localizări ectopice ale oului, ca de exemplu sarcina tubară. O altă sursă de confuzie o constituie diferite afectări ovariene, printre care: tumori ovariene, chiste dermoide, mucoide şi chisturi hemoragice ovariene de altă natură. De asemeni un fibrom pediculat, precum şi alte afectiuni ce stimulează o sarcină ectopică. Intraoperator poate îmbrăca forma de corp galben hemoragic, menstrual sau gestativ. Hemoragia de ovulaţie reprezintă un alt diagnostic diferenţial al sarcinii ovariene.

54

 Evoluţie

Deşi ovarul se poate acomoda mai mult decât tuba pentru dezvoltarea unei sarcini, ruptura  precoce este o consecinţă obişnuită (7-8 săptămâni). S-au înregistrat cazuri în care sarcina ovariană a fost dusă la termen şi câţiva copii au supravieţuit. Williams şi colaboratorii în timpul efectuării unei cezariene pentru prezentaţia transversă la 41 de săptămâni, au găsit o sarcină ovarină. Copilul provenit din această sarcină cântărea 3500 g şi a supravieţuit. De asemeni Wittemberg a adunat 38 de cazuri în care dezvoltarea sarcinii s-a făcut spre hilul ovarian sau placenta a depăşit unele organe vecine, modificând anatomia pelvisului Tratament 

Tratamentul sarcinii ovariene este chirurgical, mai mult sau mai puţin conservator în funcţie de posibilitatea asigurării hemostazei (ovarectomie parţială sau totală, excizia chistului cu refacerea ovarului, etc). Sarcina ovariană precoce trebuie tratată când este posibil, printr-o rezecţie parţială sau chistectomie. În cazul de mai sus descris de Williams în care sarcina ovariană la termen a fost evacuată  printr-o cezariană, s-au scos ovarul, placenta şi membranele, iar uterul de pe partea în care s-a dezvoltat oul a fost secţionat şi reimplantat în vezică. Deci s-a procedat la ooforectomie. În cazurile în care ovarul contralateral este indemn, este de  preferat ovarectomia. Dacă ovarul este greu de identificat într-o tumoră ce înglobează şi trompa, se impune chiar o anexectomie (Sârbu. P). Pe plan mondial însă, conduita terapeutică a suferit unele modificări, fiind preferată chistectomia ovariană în locul ovarectomiei. Chistecomia poate fi realizată cu ajutorul tehnicilor  laparoscopice. De asemenea a fost descris tratamentul injectabil cu metotrexat sau  prostaglandine, însă nu cu foarte mare succes în această formă de sarcină ectopică.

55

7. Sarcina abdominală Definiţie. Grefarea şi evoluţia oului, temporal sau excepţional până la termen în cavitatea abdominală, defineşte acest tip de localizare a zigotului. Incidenţa sarcinii abdominală este rară, în medie circa 0,7% din totalul sarcinilor ectopice. Wilson consideră că procentul sarcinii abdominale este de 1% în SUA apărând 1 la 3000-8000 de naşeri. Aproape toate cazurile de sarcină abdominală urmează unei rupturi precoce sau unui avort dintr-o sarcină tubară în cavitatea abdominală. O incidenţă a sarcinii abdominale de 1 la 3337 de naşteri, a fost înregistrată de Bakbor şi colegii din New Orleans. Comparativ cu 1 la 7931 de naşteri în Indiana University Hospital (Straford şi Ragan 1977). Centrul pentru controlul bolilor estimează frecvenţa sarcinilor abdominale la 1 la 10000 de naşteri vii (Atrash şi colaboratorii în 1987). La Park Land Hospital unde frecvenţa sarcinii ectopice este mai mare, sarcina abdominală este esimată aproximativ la 1 la 25000 de naşteri.  Etiopatogenia

După penetrarea peretelui oviductului, placenta continuă să crească, îşi menţine ataşarea tubară dar treptat depăşeşte peretele tubar şi se implantează pe seroasa vecină peritoneală. Între timp, fetusul continuă să crească în interiorul cavităţii peritoneale. În astfel de circumstanţe, placenta este găsită în regiunea oviductului şi deasupra părţii posterioare a omentului larg şi uterului. Se consideră că există două modalităţi de producere a sarcinii abdominale, fie plantarea  primară, fie cea secundară. Implantarea secundară, considerată a fi responsabilă de ectopie, în majoritatea cazurilor, apare în urma unei rupturi tubare sau a unui avort tubar, după ce se  produce o reimplantare a zigotului în cavitatea abdominală. Implantarea primară peritoneală a oului este foarte rară, dar au fost aduse dovezi asupra unui caz de către Studdiford în 1942. Sunt necesare următoarele criterii pentru diferenţierea lor: 1. tubele şi ovarele normale, fără evidenţa vreunei injurii recente 2. absenţa oricărei dovezi a unei fistule utero-placentară sau ruptură uterină 3. prezenţa unei sarcini legate exclusiv de suprafaţa peritoneală Goldman şi colegii în 1988 au raportat 5 cazuri de sarcină primară abdominală, iar Delke şi colaboratorii în 1982 declară un caz de sarcină peritoneală primară bazat pe criteriile de diagnostic Staddiford. Incidenţa acestui tip de localizare ectopică creşte după transfer de gameţi, în fertilizarea in vitro, transfer embrional şi avort indus (Ferland şi colaboratorii, 1991). 56

Endometrioza, tuberculoza urogenitală, precum şi DIU pot de asemeni contribui la creşterea frecvenţei sale (Borlum şi Blom, 1988).  Anatomie patologică 

Oul se poate implanta direct pe suprafaţa peritoneală, fără pătrunderea în tubă (sarcina abdominală primară). Dacă implantarea primară este chiar în interiorul tubei distale deschise,  placenta în dezvoltare poate creşte prin ostium, ataşându-se la peritoneu pe măsură ce sarcina avansează (sarcina abdominală secundară). În interiorul cavităţii abdominale, oul se poate grefa pe oricare dintre elementele anatomice de la acest nivel, fiind descrise sarcini abdominale pe uter, în Douglas, pe epiploon, intestin subţire, mezenter, cec, sigmoid, ficat, fose renale, vase mari. Implantarea este urmată de formarea unui sac ovular înconjurat de fibrină, dezvoltarea ulterioară a placentei realizând un conglomerat de elemente anatomice diverse, aderente între ele, anse intestinale, tube, uter, ligamente largi, epiploon. Placenta este subţire, membranoasă, la nivelul inserţiei sale distingându-se reacţii deciduiforme, cu celule mari poligonale, asemănătoare celor din decidua uterină. Ea se dispune fără limite, difuz şi neregulat în contact intim cu organele abdominale şi cu ţesutul subperitoneal, variabile lizate de activitatea invazivă a trofoblastului. Originea embriogenetică comună a peritoneului şi endometrului favorizează grefarea zigotului la nivelul seroasei peritoneale.  Diagnostic pozitiv  Aspecte clinice evolutive

Femeia după o sarcină abdominală prezintă grade variate de disconfort abdominal, dar acest lucru nu este suficient pentru o evaluare exactă care să pună un diagnostic cert. Greaţa, voma, flatulenţa, constipaţia, diareea şi durerea abdominală pot fi prezente în grade variate. Mai târziu, mişcările fetale pot determina dureri abdominale. Aproape de termen, uterul gol poate să pară a intra într-un fals travaliu. La examenul efectuat pacientei pot fi palpate frecvent poziţii fetale anormale, dar uşurinţa în  palparea părţilor fetale nu este un semn semnificativ. Uneori părţile fetale pot fi simţite foarte aproape de degetele examinatorului chiar în sarcini normale, mai ales la femeile slabe, multipare. Masajul abdominal nu stimulează contracţia uterină ca în sarcinile intrauterine avansate. Cervixul este de regulă deplasat, depinzând în parte de poziţia fătului şi el se poate dilata, dar de obicei ştergerea colului este absentă. Uterul poate fi schiţat peste partea cea mai joasă a masei ectopice. Părţile mici sau capul fătului pot fi ocazional palpate prin fornixuri şi identificate clar  în afara uterului.

57

Există mai multe varietăţi evolutive ale sarcinii abdominale care sunt caracterizate printr-o simptomatologie clinică particulară. Sarcina abdominală cu evoluţie limitată  nu depăşeşte 3-4 luni şi este forma

cea mai frecventă.

Pot exista forme cu manifestări polimorfe cu aspect pseudoocluziv, pseudoulceros,  pseudoapendicular. Simptomatologia clinică este reprezentată de metroragii discontinue, amenoree, dureri difuze abdominale, constipaţie, retenţie de gaze, micţiuni frecvente, starea generală mai mult sau mai  puţin alterată. La palpare, abdomenul poate fi suplu sau meteorizat, marit ca volum la locul ectopiei gestaţionale (hipogastru, flancuri, hipocondru drept), se poate simţi tumora care are dimensiuni variabile, este sensibilă sau chiar dureroasă. Tuşeul vaginal arată un col de aspect normal, închis, cu eventuală sângerare redusă cantitativ. Corpul uterin este uşor mărit de volum, separat de tumoră şi fără aspect de sarcină, sau din contră, corpul uterin nu este separat de tumoră, fiind neregulat, globulos, de consistenţă diminuată, dureros la palpare şi mobilizare. Anexele fie sunt libere, fie ocupate de tumoră. Intervenţia chirurgicală pune diagnosticul. O altă situaţie este cea în care este imitată o ruptură tubară cu hemiperitoneu sau cazul în care sarcina abdominală se complică cu ruptura organelor vecine (intestin subţire, coloană, rect, vezică urinară) sau ale vaselor mari. Evoluţia acestei forme este spre abdomen acut hemoragic şi stare gravă de şoc. Se citează astfel de cazuri în literatură: Webster şi Kehr, Engel, Schirkey descriu sarcina abdominală ruptă în intestin; Masterson, Ionescu – sarcină ruptă în sigmoid; King şi Goch – sarcina abdominală ruptă în vezica urinară iar Bigg – sarcină ruptă în rect. Sarcina abdominală oprită în evoluţie

Apare la orice vârstă gestaţională cu retenţia fătului mort un timp variabil (de la câteva săptămâni la zeci de ani). Uneori poate trece neobservată moartea fătului, ea fiind datorată decolărilor mici de placentă, cu hemoragii reduse şi trombozărilor vasculare. Fătul mort şi  placenta sunt reţinute şi se produc cu timpul modificări morfologice la nivelul lui ovular astfel: -

reabsorbţia lichidului amniotic şi a sacului

-

macerarea, mumifierea, calcificarea, suprainfectarea, putrefacţia embrionului

-

reabsorbţia părţilor moi fetale rămânând scheletul său

În urma mumifierii prin deshidratare celulară se poate produce putreficarea fătului prin agregare cu săruri de calciu, rezultând: -

litochelifos când se produce pietrificarea învelişurilor ovulare

-

litopedion – depuneri de cacliu la nivelul fătului

-

litochelipopedion – când există o pietrificare generală 58

Manifestările clinice ale acestei forme sunt reduse, iar complicaţiile survenite au aspectul unor  sindroame de compresiune viscerală, de disconfort abdominal şi foarte rar ruptură a organelor  vecine sau inundaţie peritoneală. Sarcinile abdominale avansate

Există o posibilitate mică ca o sarcină abdominală să evolueze spre termen. Spaţiul neregulat în care se dezvoltă fătul, inserţia placentară difuză, întinsă, contactul direct cu peritoneul şi organele abdominale, determină simptomatologia clinică caracteristică. Apar dureri abdominale difuze cu paroxisme, accentuate de mişcările fătului şi de iritaţia  peritoneală consecutivă, precum şi de compresia organelor vecine. Pot apărea sindroame ocluzive sau subocluzive, greţuri, vărsături, meteorism. La inspecţia abdomenului acesta este destins şi mărit ca volum, uneori neregulat. Palparea indică prezenţa elementelor fetale imediat sub peretele abdominal. Tuşeul vaginal arată colul cu modificări de sarcină, corpul uterin separat de tumoră şi deplasat, nedureros, mobil sau el poate fi înglobat în aceeaşi tumoră cu sacul fetal.  Investigaţii paraclinice

O inexplicabilă anemie tranzitorie apare de timpuriu şi poate fi rezultatul unei sarcini tubare iniţiale sau a unui avort. Aproape toate celelalte valori de laborator sunt normale până când se   produce decesul fetal. Gonadotropina corionică urinară şi plasmatică, estradiol, estriol,   progesteronul, hormonul placentar lactogen, proteina Schoroangerschaftes I (S.P.1) şi αfetoproteina corespund unor nivele normale raportate în sarcină (Costa şi asociaţii). Au existat trei cazuri cu nivele crescute ale α-fetoproteinei serice maternă. Analiza Doppler a fost normală în sarcina abdominală (Hage şi colaboratorii în 1988). Stimularea cu oxitocină 

Cross şi colaboratorii în 1951 au arătat că stimularea cu oxitocină poate fi utilă în diagnosticarea unei sarcini abdominale. Dacă în timpul injectării de oxitocină nu se înregistrează activitate uterină folosind un aparat sensibil aplicat pe abdomen, sarcina este aproape sigur  extrauterină. Hertz şi colaboratorii în 1977 nu au putut detecta contracţii uterine în timpul administrării pe cale intravenoasă de oxitocină în exces de 50 mU/min, deoarece uterul gol era situat inferior şi  posterior fetusului. S-ar fi putut obţine un rezultat fals prin prezenţa contracţiilor, dacă uterul ar fi fost situat anterior sacului fetal. Testul de non-stress a fost normal în cele mai multe cazuri, iar testul de contracţie la stress  poate duce la rezultate variabile în funcţie de localizarea placentei (Costa şi asociaţii, 1991). 59

 Examenul radiologic

O suspiciune de sarcină abdominală poate fi confirmată prin folosirea radiografiei abdominale  pe gol. Fetusul apare clar, fiind situat în afara cavităţii uterine. Din nefericire acest procedeu trebuie folosit cu prudenţă în eventualitatea unei sarcini intrauterine, razele X putând induce malformaţii fetale grave, datorită vârstei gestaţionale mici. Există şi semne radiologice, fără valoare de diagnostic, ca de exemplu craniul fetal situat sub nivelul corpurilor vertebrale.  Ecografia

Cel mai adesea rezultatele ecografice într-o sarcină abdominală nu permit stabilirea unui diagnostic cert, dar în unele cazuri suspecte aceste rezultate pot constitui un diagnostic. De exemplu dacă corpul fetal este vizualizat în imediata apropiere a vezicii fără interpunerea uterului, se poate pune un diagnostic cert (Kurtz şi asociaţii, 1982). Totuşi chiar şi cu un echipament foarte bun şi un medic cu experienţă eşecul unui diagnostic ecografic într-o sarcină abdominală poate fi în 50% din cazuri (Costa şi colaboratorii, 1982). Akan şi colaboratorii în 1990 au precizat următoarele criterii ecografice care sunt sugestive pentru o sarcină abdominală: -

vizualizarea fătului separat de uter 

-

eşecul vizualizării peretelui uterin între făt şi vezica urinară

-

o apropiere a părţilor fetale

-

poziţie excentrică (relaţia fetus-uter) sau o atitudine anormală (relaţiile dintre părţile fetale una faţă de alta) şi vizualizarea placentei extrauterine

 Rezonanţă Magnetică 

Dacă după o examinare ecografică există o suspiciune de sarcină abdominală, diagnosticul cert al acesteia se poate face folosind RM. Tehnica aceasta poate fi cea mai bună şi specifică (Murphy şi colegii, 1990). Chiar şi în aceste condiţii se mai pot face confuzii, de exemplu cu  placenta praevia (Williams) Topografia computeizată (CT)

Costa şi asociaţii în 1991 susţin că CT-ul este superioară RM-ului, dar folosirea ei este limitată datorită efectelor negative asupra fătului. În cazul decesului fetal, CT-ul poate fi folosit  pentru stabilirea diagnosticului (Glew şi asociaţii, 1989).  Diagnostic pozitiv.

Anamneza obţinută prin interogarea pacientei este sugestivă datorită faptului că ea conţine antecedentele obişnuite ale unei sarcini abdominale si anume: ruptura tubară precoce sau avortul tubar cu semnele lor clinice. Anormalităţile amintite în anamneză includ scurgeri sau sângerări neregulate împreună cu dureri abdominale care de regulă predomină în unul din cadranele abdominale joase. Diagnosticum pozitiv este dificil de stabilit preoperator numai pe baza

60

anamnezei, examenului clinic obiectiv şi a investigaţiilor paraclinice, de aceea diagnosticul  pozitiv se stabileşte adesea intraoperator.  Diagnostic diferenţial.

Sunt necesare investigaţii complete pentru a putea deosebi o sarcină abdominală de: -

tumori pelviabdominale cu manifestări pseudoocluzive sau hemoragice

-

alte localizări ectopice ale gestaţiei

-

sindroame abdominale acute hemoragice de diferite etiologii

Tratament 

Intervenţia chirurigicală este tratamentul de elecţie al sarcinii abdominale. Prim laparotomie se deschide sacul amniotic şi se extrage fătul. Se poate declanşa o hemoragie masivă după separarea placentei prin vasele hipertrofiate, de aceea vasele placentare trebuie ligaturate înainte de extirparea acesteia, iar dacă placenta este abordabilă chirurgical, se  poate încerca extirparea ei. Dacă locul de inserţie este pe ansele intestinale şi patul vascular al  placentei nu poate fi identificat, cordonul ombilical este ligaturat lângă baza placentei, iar aceasta se lasă pe loc, urmând să se reabsoarbă ulterior. Postoperator administrarea de Metotrexat sau Dactinemycin contribuie la distrugerea trofoblastului şi accelerează resorbţia placentei (B. Marinescu). Profesorul Aburela preconizat o tehnică ce simplifică extragerea placentei, cel puţin de pe seroasa peritoneală prin clivaj subseros putând astfel ridica fără greutate masa placentară, dar ea nu poate fi aplicabilă în inserţia placentei pe viscere. A fost descrisă embolizarea arterială pe cale angiografică în arterele tributare placentei ca tratament adjuvant în această formă de sarcină ectopică. Cateterizarea percutană a arterei femurale şi angiografia pelvină, urmată de embolizarea vaselor placentare s-a dovedit a fi salvatoare de vieţi în cazul pacientelor cu hemoragii pelvine masive, nestăpânite prin tehnici convenţionale. Se folosesc mici bureţi de Gel Foam dizolvat în soluţie salină care realizează ocluzia vaselor pentru 7-21 de zile sau microsfere, substanţă de contrast.

61

8. Sarcina cervicală  Definiţie.

Implantarea produsului de concepţie la nivelul canalului endocervical poartă numele de sarcină cervicală. Sir Everard Home a semnalat pentru prima dată un asemenea caz în 1817, iar  Rokitanski a utilizat pentru prima dată termenul de sarcină cervicală în 1860. Grefarea şi evoluţia oului între cele două orificii ale canalului cervical defineşte sarcina cervicală propriu-zisă, în timp ce nidarea în jurul orificiului intern şi dezvoltarea oului în regiunea cervico-istmică, defineşte sarcina cervico-istmică.  Incidenţă 

În trecut, sarcina cervicală era o formă rară de sarcină ectopică. Dees în 1966 estimează incidenţa ei la 1/18000 sarcini. Williams şi colaboratorii consideră că frecvenţa de apariţie a acestei ectopii este chiar una mică, însă incidenţa pare să crească datorită formelor mai noi de reproducere artificială, dar mai ales după fertilizarea in vitro şi transfer embrionar (Bayoin şi asociaţii – 1986). După Willson, incidenţa acestora este doar de 1 la 15000 sau 1 la 16000 de sarcini, un procent de 1%. Conform observaţiilor făcute de Shinagarva şi Nagyarva, incidenţa acestei ectopii ar fi mai crescută, ei considerând că această localizare ocupă locul doi după cea tubară.  Etiopatogenie

Frecvenţa sarcinii cervicale variază în funcţie de regiunile geografice, implicând factori constituţionali, etiologici, insuficient elucidaţi. Cauzele producerii pot fi împărţite astfel: 1. cauze materne: - antecedente obstetrico-ginecologice (multiparitate, rupturi de col şi uter, chiuretaje) - anomalii ale procesului de diferenţiere celulară, cu implicaţii morfofuncţionale la nivelul endometrului, endocolului, miometrului, ţesutului conjunctiv-vascular  - cauze infecţioase (infecţii bacteriene şi virale nespecifice, TBC, infecţii gonococice - tumori - cauze iatrogene - cauze generate de ordinea neuro-endocrină-metabolice ca disfuncţii hormonale centrale hipotalamo-hipofizare şi periferice estrogeno-progesteronice - tulburări neurovegetative şi metabolice 2.

cauze trofoblastice de factură intrinsecă, genetică, enzimatică, imunologică cu

repercusiuni asupra receptivităţii şi agresivităţii elementelor componente ale acestuia. 62

3.

cauze ovulare ce ţin de fondul potoplasmatic ovular, genetic, imunologic, enzimatic, ce

determină caracterile imediate ale acestuia Aceşti factori determină sau influenţează anomalii în procesele de fecundaţie, migraţie, ovoimplantaţie şi evoluţie a oului, varietăţi topografice cervicale, fiind consecinţa acţiunilor  sinergice. Au fost raportate şi sarcini heterotopice cervicale. Bayati şi asociaţii în 1989 raportează apariţia lor cu o frecvenţă crescută, după fertilizarea in vitro şi transfer transcervical a 6 embrioni. S-au evidenţiat ecografic doi saci ovulari, unul intrauterin iar altul cu localizare cervicală.  Aspecte clinice evolutive

Simptomatologia sarcinii cervicale se datorează eroziunii peretelui cervical de către trofoblast şi dezvoltării oului la acest nivel. Durata sarcinii şi în final capacitatea ei de a creşte e dependentă de locul implantării embrionare. Localizarea situată cel mai sus în canalul cervical, are capacitatea de dezvoltare cea mai mare şi probabilitatea cea mai mare de sângerare. În mod normal, primul semn ce apare şi cel mai caracteristic este o sângerare nedureroasă consecutivă nidaţiei. Odată cu evoluţia sarcinii se produce o distensie a peretelui cervical subţire, putând fi evidenţiat orificiul extern parţial dilatat. Deasupra tumorii cervicale, poate fi palpat fundul uterin uşor mărit. De asemeni, Gallbe şi colaboratorii în 1975 au raportat 2 cazuri ce prezentau febră înaltă care eronat a fost atribuită unei sarcini intrauterine infectată. Ca evoluţie, sarcina cervicală rar  depăşeşte 20 de săptămâni şi frecvent este rezolvată chirurgical datorită hemoragiei. Sarcina cervicală poate lua 3 direcţii evolutive cu simptomatologie caracteristică: 1. Sarcina cervicală cu evoluţie temporală în primul trimestru de sarcină. Este cea mai frecventă, femeia poate prezenta amenoree, tulburări neurovegetative, greţuri, vărsături, metroragii. Metroragiile sunt moderate, nedureroase, apar spontan ca rezultat al distrugerii peretelui cervical şi traduc iminenţa de avort cervical. Pot să apară însă şi  provocate de traumatisme uşoare sau chiuretaj şi devin deseori grave şi greu de stăpânit. La examenul cu valve, colul este hipertrofiat, edemaţiat violaceu, cu orificiul extern întredeschis. Tuşeul vaginal arată un col înmuiat, hipertrofiat, ca un butoiaş, orificiul extern permite trecerea indexului, endocervixul este crateriform, friabil, se pot observa fragmente ovulare sângerânde. Orificiul intern este închis sau uneori prin el se poate intra în cavitatea uterină. Uterul este mic de volum, de consistenţă mai fermă. Această formă se întrerupe în primele luni, putând să apară complicaţii ca: -

avortul (în caz de decolare placentară)

-

ruptură de col (în caz de dilacerare avansată) 63

În ambele cazuri apar hemoragii grave, precum şi infecţii grefate ulterior. 2. Sarcina cervicală oprită în evoluţie. Simptomatologia este ştearsă datorită opririi evoluţiei gestaţiei. Semnele funcţionale de sarcină dispar datorită scăderii activităţii placentare. Colul îşi micşorează volumul şi capătă o consistenţă specială ca „de vată”. Se pot  produce sângerări în cantitate mică, cu sânge modificat, roşu închis spre negru 3. Sarcina cervicală cu evoluţie în trimestrul III apare cel mai rara. Witting a descris 4 cazuri de sarcină cervicală evoluată până în luna a VI-a, însă această ectopie depăşeşte rar  3-4 luni. Evoluţia până la termen este excepţională. Simptomatologia este asemănătoare celorlalte forme.  Investigaţii paraclinice

Ecografia abdominală, precum şi cea cu sondă endovaginală pot confirma o suspiciune de sarcină cervicală. Un diagnostic pozitiv este foarte probabil prin evidenţierea unui uter gol şi o tumoră „umplând” canalul cervical. Dacă mai există vreun dubiu asupra diagnosticului se poate folosi RM-ul care confirmă cel mai adesea diagnosticul (Rafal şi colaboratorii în 1990). Hemoleucograma poate evidenţia o anemie apărută în urma unor sângerări mici sau moderate. Examenul histopatologic obţinut în urma biopsiei pune diagnosticul.  Anatomie patologică 

Zona cervicală prin particularităţile ei ultrastructurale şi funcţionale nu este adaptată grefării şi evoluţiei ulterioare a oului. Astfel, mucoasa endovaginală formată dintr-un singur strat de celule mucipare nu se poate transforma deciduiform, iar trofoblastul va pătrunde printre celulele acestui strat, distrugându-l. Musculatura redusă a colului este insuficientă dezvoltării ulterioare a trofoblastului, iar vilozităţile coriale vor disocia fasciculele musculare pătrunzând printre ele (placentaţie constantă de tip Accuretic), se produc lezări vasculare întinse cu hemoragii grave. Macroscopie – cavitatea cervicală apare mult mai dilatată, prelungită spre parametru, violacee, orificiul extern intredeschis, colul este înmuiat şi se poate descoperi tumora. Microscopie – celule trofoblastice, vilozităţi coriale şi infiltratele hemoragice disociază arhitectura cervicală. Fibrele musculare după unii autori sunt modificate şi anume: hipertrofiate, hiperplaziate, edemaţiate şi dilacerate de trofoblast prin acţiunea invazivă a acestuia în peretele cervical.

64

 Diagnostic pozitiv

se poate pune pe baza tabloului clinic, a reacţiilor pozitive de sarcină

(biologice, imunologice), pe baza intervenţiilor paraclinice, mai ales RM şi chiuretajul biopsic, căruia îi urmează examenul histopatologic. Din punct de vedere histopatologic, Rubin a stabilit patru criterii diagnostice de certitudine  pentru a confirma o sarcină cervicală de primtrimestru, necomplicată. Acestea sunt: -

prezenţa glandelor cervicale în zona de inserţie placentară

-

existenţa vilozităţilor coriale în arhitectura colului

-

localizarea placentei, total sau parţial dedesubturile pliurilor peritoneale anterior şi  posterior 

Diagnosticul pozitiv este indicat să fie precizat înainte de apariţia complicaţiilor grave mai ales a hemoragiilor. Forma complicată a sarcinilor cervicale se diagnostichează pe baza semnelor locale, uneori semnificative şi prin diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni ce au tablou clinic asemănător. Sângerarea este un simptom patognomonic pentru această afecţiune. Criteriile specifice de diagnostic a sarcinii cervicale au fost stabilite de Paalman şi McElin în 1959: -

sângerările uterine, fără crampe după o perioadă de amenoree

-

un col moale disproporţional mărit

-

orificiul intern cervical este închis

 Diagnostic diferenţial 

Sarcina cervicală trebuie diferenţiată de o malignitate cervicală, deoarece colul este moale şi friabil. Alte localizări ectopice ale gestaţiei Local, în sarcina cervical apar modificări morfologice ale colului, durerea este prezentă constant, iar metroragiile sunt mai mici. Mărirea uterului şi calitatea metroragiilor diferenţiază acest tip de implantaţie ectopică, de molă şi avortul molar. Un avort uterin incomplet este o altă confuzie posibilă, dar uterul este mărit de volum, sensibil, înmuiat. Sarcina pseudocervicală reprezintă de fapt un avort uterin, în care oul ajuns la nivelul endocolului este luat drept o sarcină cervicală. În această situaţie, uterul este mărit de volum, orificiul intern este deschis iar în chiuretajul uterin se obţin resturi ovulare. Pentru sarcina cervicală cu evoluţie în trimestrul III, diagnosticul cervical se face cu placenta praevia centrală, unde uterul este mărit de volum, fiind cu mult mai mare decât segmentul inferior şi colul la un loc. Tratament 

65

În trecut histerectomia era deseori singura opţiune valabilă datorită metroragiilor abundente ce acompaniază încercarea de rezolvare chirurgicală a sarcinii chirurgicale. Chiar în efectuarea histerectomiei, hemoragia este masivă şi afectarea tractului urinar frecventă, datorită formei de  butoiaş lărgită al colului. Cerclajul 

Berwstein şi asociaţii în 1981 au realizat cu succes două cazuri prin plasarea unei legături strânse de mătase în jurul colului, similar cu cerclajul McDonald. Eficienţa tehnicii a fost confirmată de Bachus şi colaboratorii în 1990 şi se foloseşte cerclajul Shirodkar, iar injectarea locală de vasopresoare a fost recomandată de Horton şi Gore în 1988, să se efectueze înainte de evacuarea produsului de concepţie. Cateterul Foley

  Noland şi asociaţii în 1989 şi Thomas şi colaboratorii în 1991 recomandă plasamentul suturilor hemostatice cervicale „la ora şi nouă”. Se recomandă efectuarea chiuretajului prin aspiraţie, urmat imediat de inserţia cateterului Foley în canalul cervical. Cateterul este umflat şi vaginul este legat strâns cu tifon pentru a preveni sângerarea. Cateterul cu aspiraţie trebuie lăsat deasupra legăturii vaginale să asigure un drenaj adecvat şi să poată monitoriza pierderea de sânge.  Embolizarea arterei uterine

Lobel şi colegii în 1990 şi Simon şi colegeii în 1991 au raportat un remarcabil succes al rezolvării hemoragiilor folosind embolizarea selectivă a arterei uterine, preoperator utilizând Gel Foam. În ciuda acestei precauţii, Simon şi colaboratorii au avut un caz de hemoragie masivă  postchiuretaj, care a necesitat un cateter Foley intracervical şi ligatură vaginală. Pliskow şi colegii în 1991 au fost nevoiţi să facă laparotomie postchiuretaj, pentru a rezolva o rupere uterină joasă, apărută în timpul chiuretajului. Astăzi această tehnică este folosită deoarece este o una non-chirurgicală, minim invaziva, conservatoare, făcând posibilă recuperarea completă a capacităţii reproductive. Intervenţia se realizează într-un laborator de angiografie, dotat cu un aparat – angiograf – ce vizualizează vasele de sânge. Pornind de la tehnica embolizării fibroamelor uterine, larg raspandită la nivel mondial, s-a ajuns la aplicarea acesteia în cazul sarcinilor ectopice. Principiul metodei constă în oprirea alimentarii cu sânge a sarcinii (ce se hrăneşte de regulă din artera uterină), prin injectarea la acest nivel a unui material care să ocluzioneze mecanic vasele de sange de la nivelul acesteia. După ce sarcina este oprită in evoluţie (de cele mai multe ori), organismul contribuie la eliminarea ei, astfel consevându-se viabilitatea trompei. La nevoie se poate interveni chirurgical fără a exista riscul unei hemoragii masive.

66

Intervenţia începe cu o anestezie locală cu xilina la nivelul unei artere de calibru mare (ex.:artera femurală), urmată de puncţia arterei şi montarea unei teci arteriale (procedură minim invaziva prin care se introduce în artera un dispozitiv de plastic cu diametrul de numai 2 mm). În continuare medicul radiolog intervenţionist introduce prin teaca un cateter (tub subţire de plastic) şi sub control radiologic, folosind şi substanţă de contrast iodată, ghidează acest cateter prin vasele de sange până la nivelul arterei uterine. Odata corect poziţionat, prin acest cateter se introduc materialul de embolizare, biocompatibil, care astupă vasele de sânge ce alimentează sarcina. La sfârşitul intervenţiei se scoate cateterul şi teaca arterială şi se realizează hemostaza la locul de puncţie, după care se face un pansament compresiv. Intervenţia dureaza în jur de 30 de minute. La injectarea de substanţă de contrast apare o senzaţie de căldură în abdomen care durează foarte puţin (5 secunde). După embolizare pot aparea dureri de intensitate mică sau medie, timp de maxim câteva ore, ce se tratează cu medicaţie analgezică corespunzătoare.

Imagine nr . Imaginile ilustreaza tehnica embolizarii arterei uterine prin abordul femural

 Nu întotdeauna tratamentul prin embolizare dă rezultatele aşteptate, de cele mai multe ori datorită unor particularităţi de vascularizare a sarcinii (din artera ovariană). In aceste cazuri, dacă sarcina continuă să se dezvolte, se ajunge în final la intervenţia chirurgicală. Tratament medical 

Datorită riscurilor unei hemoragii necontrolabile, tratamentul nechirurgical folosind Metotrexat şi alte medicamente, a fost propus spre a fi utilizat. Astăzi terapia medicamentoasă constituie prima linie a schemei de tratament, iar tehnicile chirurgicale sunt în general folosite numai când chimioterapia eşuează sau în condiţii de urgenţă, când o femeie nediagnosticată prezintă hemoragii acute ce ameninţă viaţa (Wolcott şi colaboratorii în 1988). 67

Terapia cu Metotrexat. Anticancerosul Metotrexat a fost utilizat cu succes pentru a trata o sarcină cervicală. El a fost injectat direct în sacul ovular cu sau fără clorură de potasiu pentru a determina moartea fătului. S-a administrat o singură doză în cantitate mare de acid folinic, dar se poate utiliza şi pe o  perioadă prelungită în doze mici. S-au folosit şi variante combinate, de obicei intraamniotical, după eşecul terapiei sistemice (Kaplan şi asociaţii în 1990). Sarcinile avansate mai mari de 6 săptămâni în general necesită inducerea morţii fetale (obişnuit cu clorură de potasiu) sau o doză crescută de Metotrexat, precum şi terapie prelungită cu Metotrexat. Chimioterapia combinată. Bakri şi Badawem în 1990 au obţinut succese folosind chimioterapia combinată cu Metotrexat, actinomicină D şi ciclofosfamidă. Este utilă mai ales în timpul gestaţiei precoce, dar se poate folosi şi în sarcinile mai avansate ca vârstă. Etoposide. Acest agent terapeutic este un derivat semisintetic podophylotoxin ce inhibă ciclul celular prin inhibarea ADN-sintezei (Sinkule în 1984). A fost utilizat pentru tratarea afectării trofoblastice gestaţionale (Wong şi colegii în 1986) şi Segna şi colegii în 1990 au tratat cu succes o sarcină cervicală de 6 săptămâni cu acest agent. Tratamentul constă în doze orale de 200 mg/m 2 administrate de 3 ori pe zi timp de 5 zile. Poate fi folosit şi în ambulatoriu. Efectele adverse majore includ medulosupresie, anemie moderată reversibilă, alopecie reversibilă ce apare după 2-3 cure şi greaţă moderată (Wong şi asociaţii în 1986). O sarcină cervicală oprită în evoluţie se   poate îndepărta printr-un chiuretaj digital blând, cu evacuarea conţinutului şi masajul endocolului, însoţită de tamponament strâns vaginal.  Prognostic

În urma sarcinii cervicale mortalitatea este crescută (60% după Brindeau, 50% după Icoblev şi 25% după Rist).

9. Sarcina intramurală  Definiţie.

Sarcina intramurală este o localizare foarte rară şi constă în grefarea şi dezvoltarea

oului în grosimea peretelui uterin, la nivelul corpului, istmului sau colului şi reprezintă 0,2% din totalul sarcinilor ectopice. Diagnosticul acestei sarcini este dificil şi este stabilit după apariţia complicaţiilor. Confirmarea diagnosticului se face de obicei intraoperator şi de către examenul histopatologic. Din punct de vedere al evoluţiei există două posibilităţi:

68

-

ruptura în interiorul uterului care se manifestă printr-o hemoragie exteriorizată la nivelul vaginului

-

ruptura peretelui uterin la nivelul cavităţii abdominale care se soldează cu un hemoperitoneu.

Deseori, în caz de evoluţie către avort, se descoperă cu ocazia chiuretajului uterin diverticulul în care se dezvoltă oul, punând dificultăţi de evacuare sau complicându-se cu perforarea  peretelui uterin. Trebuie diferenţiată de o localizare ectopică interstiţială ce prezintă aproape aceeaşi simptomatologie, sau de o sarcină istmică. Sarcina intramurală cervicală este excepţional de rară, iar ca simptomatologie evoluează identic cu sarcina cervicală. Semnul predominant este hemoragia precoce, ce se manifestă ca un avort în primele săptămâni de sarcină. Examenul local arată modificări similare celor din sarcina cervicală, iar formaţiunea ectopică se dezvoltă exagerat în interiorul canalului cervical, putând ajunge până la peretele pelvin. În urma unei operaţii cezariene au fost raportate sarcini ectopice intramurale cu implantare într-o cicatrice. Aceste paciente prezintă de cele mai multe ori rupturi uterine şi şoc hipovolemic, însă există şi posibilitatea ca acestea să prezinte doar sângerări vaginale nedureroase. Aceste sarcini pot fi confundate cu sarcina cervicală. La ecografie această sarcină are aspectul unei mase  bombate în interior cu un contur în afara uterului. Ecografia 3D Doppler este considerată cea mai utilă în diagnosticarea acestei sarcini. Deasemenea, RMN-ul a fost folosit pentru a confirma diagnosticul. Tratament 

Sarcina intramurală corporeală şi mai ales cervicală, impune întotdeauna intervenţia chirurgicală pentru realizarea hemostazei. În majoritatea cazurilor, fiind vorba de femei tinere este necesar aplicarea unui tratament chirurgical conservator. Profesorul Aburel propune ca tehnică operatorie efectuarea unei cervicotomii sau la nevoie o histerectomie subfundică. De asemeni Pankov recomandă efectuarea unei cervicotomii în tratamentul sarcinii cervicale.

10. Alte localizări ale sarcinii ectopice Sarcina heterotopică  defineşte situaţia în care o sarcină intrauterină coexistă cu una ectopică.

A fost descrisă pentru prima dată de Duverney în 1700, iar în 1983 Reece şi colaboratorii săi au raportat 689 de cazuri. Au arătat că 1,4% dintre sarcinile ectopice sunt însoţite de o sarcină intrauterină. Incidenţa sarcinii heterotopice variază între 1 la 2600 de sarcini şi 1 la 30000 de 69

sarcini. Aproximativ 50% dintre pacientele cu sarcină ectopică au suferit inducerea sarcinii tubare sau chiar trigemelare. Tratamentul  constă

în determinarea imediată a sarcinii extrauterine, iar sarcina intrauterină

 poate fi lăsată sau nu în funcţie de dorinţa pacientei. Pacientelor suspecte de a avea o sarcină extrauterină sau o sarcină neviabilă, sau o sarcină intrauterină nedorită, de obicei li se face chiuretaj uterin înaintea diagnosticului laparoscopic, iar dacă produsul de concepţie este identificat, tratamentul este considerat a fi încheiat. În cazul în care nu este vorba despre o inducere a ovulaţiei, o sarcină extrauterină poate fi scăpată de la diagnosticare aproximativ 1 dată la 1000 de cazuri (1/1000). În cazurile suspectate se fac determinari seriate ale β-HCG-ului seric. Sarcinile după histerectomii

sunt foarte rare. Deşi după histerectomie a fost semnalat

 prolapsul trompei în vagin, acest lucru este puţin probabil a fi cauza unei sarcini. În unele cazuri, o sarcină tubară a precedat probabil histerectomia, trecând neobservată în timpul intervenţiei chirurgicale. În unele cazuri sarcina urmează histerectomiei la interval de ani, ceea ce duce la suspectarea formării unei fistule din vagin în cavitatea peritoneală. Astfel de situaţii sunt extrem de rare. Sarcina primară splenică . În 1977, Mankodi şi asociaţii au raportat un caz de sarcină primară

splenică. Simptomatologia ce conduce la efectuarea unei laparotomii include: durere în epigastru şi umărul stâng, hipotensiune, tahicardie, sincope şi sensibilitate dureroasă a fundurilor de sac vaginale. La laparotomie s-a descoperit un hemoperitoneu considerabil, iar oraganele pelvine erau normale. O ruptură survenită la nivelul feţei hilare a splinei, necesită splenectomie. Microscopic, la examen histopatologic în ruptura splenică se identifică vilozităţi coriale. Un caz similar a fost descris de Yackl şi asociaţii în 1988. Sarcina primară hepatică.

Au fost descrise şi câteva cazuri de sarcină primară hepatică, dintre

care unul cu Lithopedion format (Borlum şi Blom, 1988; Dealmedia Barbosa şi asociaţii în 1991, Lawuiza-Kirunda, 1978; Schlatter şi colegii în 1988).

11. Prognostic şi concluzii În ceea ce priveşte prognosticul fetal în sarcina extrauterină, în majoritatea cazurilor, sarcina se opreşte în evoluţie în luna a II-a sau a III-a. În cazuri extrem de rare în care sarcina ajunge la termen, aceşti copii vor prezenta malformaţii, greutatea lor nedepăşind 1500-2000 de grame. Coeficientul lor de viabilitate este foarte scăzut. 70

Prognosticul matern este serios în cazul rupturii cu inundaţie peritoneală. Datorită procedeelor  moderne de anestezie şi tratament, mortalitatea a scăzut la 4%, dar rămâne una dintre primele cauze de mortalitate maternă în caz de sarcină. Pacientele cu sarcină extrauterină trebuie avizate despre prognosticul viitor al fertilităţii. Aproximativ 40% din paciente nu vor mai putea concepe niciodată. Dintre cele 60% care vor avea altă sarcină, 12% vor avea o altă sarcină extrauterină, 15-20% vor avorta spontan. Din cauza riscului mare de sarcină extrauterină, la femeile care au avut deja una, pacientele sunt instruite să anunţe medicul lor imediat ce le-a întârziat menstruaţia, astfel încât localizarea noii sarcini să poată fi detectată prin teste serice (β-HCG) şi  prin ecografie. În cazul unei noi sarcini tubare, este de dorit a se efectua intervenţie chirurgicală  precoce pentru a se conserva trompa rămasă.  Prevenţie

Concluzii

Sarcina extrauterină este o patologie cu o incidenţă în creştere (în special la adolescente) datorită precocităţii şi creşterii activităţii sexuale şi creşterii incidenţii bolilor cu transmitere sexuală. În urmă cu 10 ani, tratamentul clasic era salpingectomia prin laparotomie, însă acum evoluţia tehnicii şi a gândirii medicale a permis modificarea opţiunilor terapeutice către salpingostomie per laparotomie. Strategia terapeutică a fost modificată de posibilitatea diagnosticului precoce, ameliorarea tehnologiei laparoscopice şi a tratamentului medical. Complicaţiile grave, mortale ale sarcinii extrauterine au scăzut mult în ultimii ani, iar interesul societăţii şi a lumii medicale a alunecat către implicaţiile patologiei asupra fertilităţii.

71