Salud Pública. Teoría y práctica
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Salud Pública. Teoría y práctica
MAURICIO HERNÁNDEZ ÁVILA EDUARDO LAZCANO PONCE Editores
CARLOS OROPEZA ABÚNDEZ Editor asociado
Editores responsables: Dr. Carlos Alberto Mendoza Murillo Editorial El Manual Moderno Francisco Reveles Instituto Nacional de Salud Pública
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00
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Salud Pública. Teoría y práctica D.R © 2013 por el Instituto Nacional de Salud Pública. ISBN: 978-607-511-033-2
En coedición con Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V. ISBN: 978-607-448-255-3
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial.
es marca registrada de . Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V
Salud pública : teoría y práctica / [editores] Mauricio Hernández Ávila, Eduardo Lazcano Ponce. -- México : Instituto Nacional de Salud Pública: Editorial El Manual Moderno, 201. xx, 70 páginas : ilustraciones ; 28 cm. ISBN 978-607-511-033-2 (INSPM) ISBN 978-607-448-255-3 (Editorial El Manual Moderno) 1. Salud pública. 2. Salud pública – Aspectos sociales. 3. Medicina preventiva. I. Hernández Ávila, Mauricio, editor. II. Lazcano Ponce, Eduardo, editor. III. Instituto Nacional de Salud Pública. 614-scdd21
Biblioteca Nacional de México
Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra
Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Portada: DG. Juan Pablo Luna Ramírez Instituto Nacional de Salud Pública
Colaboradores
Elizabeth Aguilar Martínez Instituto Nacional de Salud Pública Aplicación 17
Miriam Arroyo Belmonte Universidad Nacional Autónoma de México Aplicación 12
Carlos Aguilar Salinas Departamento de Endocrinología, INCMNSZ Aplicación 9
Simón Barquera Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca Morelos, México Capítulo 8
Urinda Álamo Hernández Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública Capítulo 5
Sergio Bautista Arredondo Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México. Capítulo 10
Asunción Álvarez del Río Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Capítulo 13
Víctor Becerril Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 17
Angélica Ángeles Llerenas Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulos 2 y 13
Stefano M. Bertozzi Global Health Program, Bill and Melinda Gates Foundation. Seattle, Washington, EUA. Capítulo 10
Alberto Arellano Méndez Instituto Nacional de Medicina Genómica, México Aplicación 3
Ángel Francisco Betanzos Reyes Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México. Capítulo 9
Pedro Enrique Armendares Director del Centro de Periodistas de Investigación, AC Aplicación 19 Económicas,
Ietza Bojórquez Chapela Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Publica. Departamento de Estudios de Población, El Colegio de la Frontera Norte Capítulo 3
Hiram V. Arroyo Escuela Graduada de la Salud Pública, Universidad de Puerto Rico Capítulo 11
Guilherme Borges Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Universidad Autónoma Metropolitana Aplicación 12
Héctor Arreola Coordinador de Investigaciones Fundación Mexicana para la Salud Capítulo 17
V
VI
Colaboradores
Víctor Hugo Borja Aburto Coordinador de Vigilancia Epidemiológica y Apoyo en Contingencias, Instituto Mexicano del Seguro Social Aplicación 14
Guillermo Galindo Mendoza Jefe de la División de Calidad, Centro Médico la Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social Aplicación 11
Fabricio Campirano Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 8
Cecilia García Barrios Subdirección de atención al Derechohabiente, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Capítulo 14
Ismael Campos Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 8
Octavio Gómez Dantés Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 17
Carlos Castillo Salgado Organización Panamericana de Salud. Washington, DC, EUA. Public Health, Johns Hopkins University. Baltimore, Maryland, EUA. Capítulo 4
Miguel Ángel González Block Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 14
Victoria Ixshel Delgado Campos Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco. Capítulo 12
Luz María González Robledo Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Aplicación 17
Unidad
Luis Durán Arenas Jefe de la Subdivisión de Maestrías y Doctorados, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Aplicación 11 Gladys Faba Beaumont Instituto Nacional de Salud Publica. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 14 Mario Flores Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 8 Julio Frenk Decano de la Facultad de Salud Pública de la Universidad Harvard. Boston, EUA. Capítulo 17 Verónica Frutos Calderón Asesora educativa e investigadora independiente Capítulo 16 Omar Galárraga Brown University. Providence, Rhode Island, EUA. Capítulo 10
María Cecilia González Robledo Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Aplicación 17 Lucía Hernández Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 8 Juan Eugenio Hernández Ávila Centro de Investigación para Decisiones en Salud Pública Aplicación 4 Mauricio Hernández Ávila Instituto Nacional de Salud Pública Capítulos 1 y 2; Aplicaciones 10 y 20 Bernardo Hernández Prado Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 6 Isabel Hernández Tezoquipa † Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 14
Colaboradores
VII
Aída Jiménez Corona Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Aplicación 9
Jesús Martínez Barnetche Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 7
Felicia M. Knaul Economista Principal de Fundación Mexicana para la Salud Capítulo 17
Olga Georgina Martínez Montañez Secretaría de Salud. México Capítulo 1 y Aplicación 20
César F. Lara Álvarez Abogado de Global BioTech Consulting Group, México Aplicación 3
María Elena Medina Mora Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Aplicación 12
Eduardo Lazcano Ponce Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulos 1 y 2
Laura Mendoza Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Aplicación 8
Alberto Lifshitz Guinzberg Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social Capítulo 13
Juan Francisco Molina Rodríguez Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Aplicación 16
Oliva López Arellano Departamento de Atención a la Salud, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco Capítulo 12 Vesta Richardson López Collada Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Aplicación 5 Sergio López Moreno Departamento de Atención a la Salud, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco Capítulo 12
Gustavo Nigenda Instituto Nacional de Salud Pública Aplicación 17 Carlos Oropeza Abúndez Subdirector de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública. Editor Ejecutivo de Salud Pública de México Aplicación 21 Blanca Pelcastre Villafuerte Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 6
Ruy López Ridaura Unidad de Investigación en Diabetes y Riesgo Cardiovascular, Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Aplicación 10
Samuel Ponce de León Rosales Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Biológicos y Reactivos de México, Secretaría de Salud Aplicación 6
Alejandro E. Macías Hernández Subdirección de Epidemiología Hospitalaria y Control de Calidad de la Atención Hospitalaria Aplicación 6
Silvia E. Rabionet Escuela Graduada de la Salud Pública, Universidad de Puerto Rico. College of Pharmacy, Nova Southeastern University Capítulo 11
Laura Magaña Valladares Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 16
Francisco Reveles Cordero Coordinador editorial de Salud Pública de México Aplicación 21
VIII
Colaboradores
Luz Myriam Reynales Shigematsu Jefa del Departamento de Investigación para el Control del Tabaco, Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Aplicación 15 Aurora del Río Zolezzi Directora General Adjunta de Equidad de Género, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Aplicación 13 Horacio Riojas Rodríguez Centro de investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 5 Juan A. Rivera Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capitulo 8
Aarón Salinas Rodríguez Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Publica. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 3 Melchor Sánchez Mendiola Facultad de Medicina, División de Estudios de Posgrado, Universidad Nacional Autónoma de México Capítulo 14 René Santos Luna Centro de Investigación para Decisiones en Salud Pública Aplicación 4 Pedro Jesús Saturno Hernández Universidad de Murcia, España Aplicación 2 Sergio Sesma Director de Evaluación, Secretaría Técnica del Consejo de Coordinación para la Implementación del Sistema de Justicia Penal en la Secretaría de Salud. Capítulo 17
Mario Henry Rodríguez Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca Morelos, México. Capítulos 7 y 9
Sandra G. Sosa-Rubí Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 10
Rosalba Rojas Martínez Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Aplicaciones 8 y 9
Oscar E. Tarragó Centros de Control de Enfermedades de Atlanta, Agencia de Registro de Sustancias Tóxicas y Enfermedades. (CDC/ATSDR) División de Toxicología y Medicina Ambiental. Capítulo 18
Mario Rojas Russell Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México Capítulo 6
Martha María Téllez Rojo Solís Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Publica. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 3
Isabelle Romieu Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 5 Gabriel Fernando Salazar Arbeláez Consultor Internacional en el área de Emergencias y Desastres y la Salud Internacional Capítulo 15 Eduardo Salazar Martínez Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 2
Gabriela Torres Mejía Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 2 Belem Trejo Valdivia Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Publica. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 3 Patricia Uribe Zúñiga Directora General del Centro de Equidad de Género y Salud Reproductiva Aplicación 13
Colaboradores
Atanacio Valencia Mendoza Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Capítulo 10 Isabel Vieitez Martínez Directora de Asuntos Multilaterales, Dirección General de Relaciones Internacionales, Secretaría de Salud. Aplicación 20
IX
Armando Vieyra Ávila Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México Aplicación 18 José Luis Viramontes Madrid Director, PPD México Aplicación 1 Patricia Volkow Fernández Subdirectora de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento, Instituto Nacional de Cancerología Aplicación 7
Prólogo “La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad.” (OMS, 1948) “La salud es el intervalo entre dos enfermedades, hasta que llegue el momento del tránsito vital.” (Jesús Kumate, 1997)
Las dos definiciones de la salud que sirven de epígrafe a lo que sigue no son contradictorias sino complementarias, ya que es posible combinarlas, escribiendo: La salud es el intervalo de completo bienestar físico, mental y social entre dos enfermedades, hasta que llegue el momento del tránsito vital. Vista de esta manera, la salud tiene dimensiones complejas que rebasan los objetivos tradicionales de la medicina, tal como yo los aprendí cuando fui estudiante de esa profesión en los años 40 del siglo pasado y como los he cultivado a lo largo de toda mi vida de médico. Los objetivos actuales de la medicina pueden resumirse en los tres siguientes:
patogenia y las consecuencias de las distintas enfermedades. En mis tiempos de estudiante ya había algunas vacunas, y la experiencia de enfermedades contagiosas no sólo era común sino que la sociedad ya había generado una serie de reglas tradicionales básicas de higiene para evitarlas o combatirlas. Sin embargo, el concepto de la salud pública como una disciplina distinta de la medicina y dirigida al objetivo específico de preservar la salud, no sólo individual sino de la sociedad de la que forma parte, es relativamente nuevo. Mientras la medicina es tan antigua como el Homo sapiens, en nuestro país la Escuela de Salud Pública de México (ESPM) acaba de cumplir, en 2012, sus primeros 90 años de vida. El Artículo 4º, cuarto párrafo, de la Constitución Política Mexicana dice: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud”, y es consecuencia de una iniciativa de reforma presentada por el Poder Ejecutivo al artículo 4º constitucional el 20 de diciembre de 1982. En esta iniciativa se señaló que el concepto de “derecho a la protección de la salud” implica que ésta “es una responsabilidad que comparten indisolublemente el Estado, la sociedad y los interesados”.Al transformarse en un derecho constitucional, la protección a la salud se convirtió en una responsabilidad del Estado, que entonces requirió del personal profesionalmente especializado para cumplir con ella, y resultó que en parte ya lo tenía, en los egresados de la ESPM. Con la fundación del Instituto Nacional de Salud Pública, en 1987, y la incorporación de la mencionada Escuela como parte de su estructura, las dos instituciones enriquecieron simultáneamente sus funciones: el Instituto amplió su esfera de influencia en la salud pública, y la Escuela modificó su currículo, aumentó sus distintas especialidades y ascendió en su calidad académica. El presente texto pretende cumplir tres funciones distintas pero complementarias: en primer lugar, introduce, explica e ilustra los distintos aspectos contemporáneos de la salud pública; en segundo lugar, sirve como
1. Preservar la salud 2. Curar, y cuando no se puede curar, aliviar, y siempre acompañar y confortar al paciente y a sus familiares 3. Evitar las muertes prematuras e innecesarias Estos tres objetivos pueden comprimirse en uno solo, que es: Lograr que hombres y mujeres vivan jóvenes y sanos toda su vida, y mueran sin sufrimientos y con dignidad lo más tarde que sea posible A través de casi toda su historia, la medicina atendió principalmente a los objetivos 2 y 3 señalados arriba, o sea que la profesión tenía una orientación primariamente terapéutica e individual. En cambio, la incorporación del objetivo 1, o sea la tendencia profiláctica en su ejercicio, sobre todo al nivel social, es relativamente reciente. A los médicos de mis tiempos se nos enseñaba (y hoy se sigue enseñando) a reconocer y a tratar las enfermedades una vez que ya han afectado a los seres humanos individuales, atacando a los agentes etiológicos externos y/o combatiendo a sus mecanismos internos, de acuerdo con los conocimientos más actualizados de la etiología, la
XI
XII
Prólogo
guía y registro de “todo lo que usted quería saber sobre la salud pública y no se atrevía a preguntar…”, y en tercer lugar, contiene la información básica e indispensable para todo aquel que se interese en una carrera como profesional en uno, o más de uno, de los distintos aspectos de la salud pública en México. La cobertura de la temática señalada es extensa y completa, como corresponde a un campo de estudio multidisciplinario, en el que inciden no sólo aspectos médicos sino también éticos, antropológicos, económicos, sociales y
políticos, además de técnicas estadísticas y diseño y realización de encuestas. Muchos de los temas tratados se ilustran con ejemplos tomados de la vida real de México, lo que aumenta todavía más su valor didáctico. Por todo lo anterior, me complace darle la bienvenida al amable lector de este texto, felicitarlo por haberlo abierto y estimularlo para que se beneficie con su lectura. Y también felicito al Instituto Nacional de Salud Pública por la calidad de este libro, prueba fehaciente (una más) de su excelencia en el cumplimiento de sus funciones.
Ruy Pérez Tamayo Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la UNAM Miembro de El Colegio Nacional y de la Academia Mexicana de la Lengua
Prólogo
Participar en una publicación especializada en ciencias de la salud es una oportunidad para introducir a los estudiantes en este fascinante campo y dar a los profesionistas una herramienta de actualización, por ello, es también una gran responsabilidad que con satisfacción asumen las autoridades educativas. Con esta visión, se entrega al lector un libro de grandes cualidades didácticas, de lectura fluida, con un estilo homogéneo y de fácil comprensión. En la primera parte se describen las funciones básicas de la salud pública, sobre las que debe sustentarse la toma de decisiones relacionadas con políticas públicas en esta materia. Después, continúan 18 capítulos que abordan el significado y herramientas básicas de la epidemiología y la bioestadística, así como un análisis de los sistemas de salud y sobre cómo debe medirse en ellos el impacto de las acciones emprendidas. Enseguida, vienen temas sobre salud ambiental, determinantes sociales en salud, nutrición, sistemas de vigilancia epidemiológica, importancia de la economía y la salud y las maneras en las que se puede evaluar el costo-beneficio de las acciones médicas en los diferentes niveles de atención. También se tratan los principios de la ética en las decisiones relativas a la salud pública, la medicina basada en evidencias, el abordaje sanitario en epidemias y desastres y la estructura actual de nuestro sistema de salud. Dos capítulos resultan de especial interés: los relativos a la utilización de las ciencias sociales y las ciencias
biomédicas, respectivamente, en el ámbito de la salud pública, campos que no siempre son desarrollados en textos de esta naturaleza. En todos los capítulos se evidencia una estructura uniforme y un texto claro y sencillo; los temas permiten al lector adquirir la información para conocer diferentes enfoques o actualizarse, y para fortalecer este conocimiento se incluyen autoevaluaciones y comentarios. Además de este contenido teórico, se incluyen aplicaciones, que son casos concretos de temas de salud que invitan a interactuar y a proponer soluciones. Con ello, el lector se convierte en un creador de soluciones, involucrándolo para que sea parte integral de la salud pública. Las asignaturas Salud pública y comunidad, Promoción de la salud en el ciclo de vida y Ambiente, trabajo y salud, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, encontrarán aquí un material de gran ayuda para la consulta estudiantil. Además, las materias Epidemiología clínica y Medicina basada en evidencias, Informática médica, Nutrición e Interculturalidad hallarán en este libro un material de apoyo de gran nivel y claridad de exposición. Por estas características, se trata de un libro completo y de utilidad para los profesionistas y estudiantes que se especializan en las ciencias de la salud. Esta obra no es sólo para el estudio de la salud pública, sino consulta obligada para el médico general y para quien ejerce en cualquier especialidad porque, finalmente, su lectura interesa a todos los que ejercemos medicina en este país.
Enrique Graue Wiechers Director de la Facultad de Medicina de la UNAM
XIII
Presentación
Nos complace presentar esta obra, cuidadosamente editada, en la que ha participado un grupo multidisciplinario de expertos en salud pública. Como parte del proceso de edición, cada capítulo y estudio de caso fueron leídos por estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, cuyos comentarios fueron un valioso aporte a la claridad del texto final. El alcance del presente esfuerzo editorial pone de manifiesto la competencia técnica del equipo de publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública. Se ha logrado un libro útil, práctico y original, que coadyuvará a cubrir importantes carencias bibliográficas que subsisten en el aprendizaje de esta área. Además de que ofrece una definición innovadora del significado de la salud pública, está diseñado de acuerdo con las funciones básicas de esta área del conocimiento e incorpora la modalidad didáctica de competencias en sus áreas consideradas sustantivas. Por esta razón, se constituirá sin duda en una obra de referencia obligada para todos los profesionales de esta disciplina, incluyendo en forma prioritaria a los estudiantes de licenciatura y posgrado en áreas de la salud en los niveles básico e intermedio. Esta obra hace hincapié en dos actores inseparables de la salud pública: el esfuerzo organizado del Estado, que implementa políticas basadas en evidencia, y la sociedad civil, que las demanda y se beneficia de ellas en los ámbitos comunitario y poblacional. Asimismo, enfatiza que cada contribución de la salud pública constituye una práctica multidisciplinaria basada en evidencia científica para generar información, estrategias y acciones que protejan, fomenten y promuevan el bienestar de la población en función de la salud positiva y la prevención de enfermedades. De hecho, cuando aplicamos y pone-
mos en práctica la salud pública, establecemos estrategias eficaces para vigilar, intervenir, reestablecer y rehabilitar a grupos de población que sufren un abanico de diversos eventos mórbidos, transmisibles y no transmisibles. A final de cuentas, el objetivo principal es promover intervenciones más costo-efectivas para mejorar la calidad de vida de la población en su conjunto. En países en desarrollo, la práctica de la salud pública se ha implementado con muchas limitaciones, particularmente por la ausencia de profesionalización de sus trabajadores en múltiples niveles. También porque ha existido una desvinculación entre lo que se aprende en la escuela y las herramientas necesarias para poner el conocimiento en práctica en el trabajo cotidiano. Si bien es cierto que el aprendizaje en las escuelas de pregrado y posgrado está basado tradicionalmente en conocimientos, la necesidad que existe en el trabajo cotidiano es la aplicación y la solución de problemas. Por ello, aquí se plantean ejemplos específicos, en la modalidad de casos, sobre cómo abordar muchas de las exigencias que se enfrentan bajo condiciones laborales, y se demuestra la necesidad de adquirir habilidades para la solución de problemas. Adicionalmente, en forma explícita se introducen diversas competencias de liderazgo, iniciativa y creatividad. Este texto será útil para promover la innovación y el cambio en la generación del conocimiento en el ámbito de la salud pública porque, a final de cuentas, también hace suya la necesidad de un nuevo paradigma educativo que se va gestando al interior de las áreas de las ciencias de la salud en el plano global. Con este esfuerzo multidisciplinario esperamos contribuir a fortalecer la formación integral en el ámbito de la salud pública en México y la región. Eduardo Lazcano Ponce Mauricio Hernández Ávila
XV
Contenido
Colaboradores
V
Prólogo
XI
Prólogo
XIII
Presentación
XV
Capítulo 1. Funciones esenciales de la salud pública.
1
Eduardo Lazcano Ponce, Olga Georgina Martínez Montañez, Sofia Charvel, Mauricio Hernández Ávila
Capítulo 2. Epidemiología básica.
29
Eduardo Lazcano Ponce, Gabriela Torres Mejía,1 Angélica Ángeles Llerenas, Eduardo Salazar Martínez, Mauricio Hernández Ávila
Capítulo 3. Bioestadística básica.
61
Belem Trejo Valdivía, Aarón Salinas Rodríguez, Ietza Bojórquez Chapela, Martha María Téllez Rojo Solís
Capítulo 4. Análisis de situación de salud y sistemas de salud.
109
Carlos Castillo Salgado
Capítulo 5. Salud ambiental.
127
Horacio Riojas Rodríguez, Urinda Álamo Hernández, Isabelle Romieu
Capítulo 6. Ciencias del comportamiento: identificación y manejo de riesgos para la salud.
151
Bernardo Hernández Prado, Blanca Pelcastre Villafuerte, Mario Rojas Russell
Capítulo 7. Bases biológicas de la salud pública.
171
Jesús Martínez Barnetche, Mario Henry Rodríguez
Capítulo 8. Nutrición y salud pública: el principio de la prevención.
209
Simón Barquera, Fabricio Campirano, Lucía Hernández, Ismael Campos, Mario Flores, Juan A. Rivera
Capítulo 9. Fundamentos y aspectos conceptuales de la vigilancia epidemiológica. Ángel Francisco Betanzos Reyes, Mario Henry Rodríguez López
XVII
231
XVIII
Contenido
Capítulo 10. Economía de la salud.
259
Atanacio Valencia Mendoza, Sergio Bautista Arredondo, Sandra G. Sosa-Rubí, Omar Galárraga, Stefano M. Bertozzi
Capítulo 11. Formación de médicos competentes en promoción de la salud: un llamado a la acción.
283
Hiram V. Arroyo, Silvia E. Rabionet
Capítulo 12. Determinantes sociales de la salud.
297
Oliva López Arellano, Sergio López Moreno, Victoria Ixshel Delgado Campos
Capítulo 13. Ética.
319
Angélica Ángeles Llerenas, Asunción Álvarez del Río, Alberto Lifshitz Guinzberg
Capítulo 14. Atención a la salud basada en evidencias: avances y modalidades en México.
347
Cecilia García Barrios, Gladys Faba Beaumont, Miguel Ángel González Block, Isabel Hernández Tezoquipa†, Melchor Sánchez Mendiola
Capítulo 15. Salud pública en desastres.
365
Gabriel Fernando Salazar Arbeláez
Capítulo 16. Educación basada en competencias.
409
Laura Magaña Valladares, Verónica Frutos Calderón
Capítulo 17. Mapa del Sistema de Salud de México.
433
Octavio Gómez Dantés, Sergio Sesma, Víctor Becerril, Felicia M. Knaul, Héctor Arreola, Julio Frenk
Capítulo 18. Comunicación de riesgos para la salud.
449
Oscar E. Tarragó
APLICACIONES Aplicación 1. Medicina basada en evidencias, un caso práctico: vitamina C para prevenir el resfriado común.
463
José Luis Viramontes Madrid
Aplicación 2. Calidad en salud.
469
Pedro Jesús Saturno Hernández
Aplicación 3. Aspectos jurídicos del derecho a la protección de la salud.
477
Alberto Arellano Méndez, César F. Lara Álvarez
Aplicación 4. Sistemas de información geográfica, salud pública y epidemiología espacial.
487
Juan Eugenio Hernández Ávila, René Santos Luna
Aplicación 5. Sistema nacional de vacunación.
499
Vesta Richardson López Collada
Aplicación 6 Infecciones hospitalarias.
509
Alejandro E. Macías Hernández, Samuel Ponce de León Rosales
Aplicación 7. Bancos de sangre y plasma.
515
Patricia Volkow Fernández
Aplicación 8. Encuestas nacionales de salud. Laura Mendoza, Rosalba Rojas
525
Contenido
Aplicación 9. Epidemiología de las enfermedades crónicas.
XIX
539
Rosalba Rojas Martínez, Carlos Aguilar Salinas, Aída Jiménez Corona
Aplicación 10. Prueba de detección de diabetes mellitus tipo 2.
557
Ruy López Ridaura, Mauricio Hernández Ávila
Aplicación 11. Estudio de caso de infarto de miocardio.
563
Guillermo Galindo Mendoza, Luis Durán Arenas
Aplicación 12. Salud mental.
571
Guilherme Borges, María Elena Medina Mora, Miriam Arroyo Belmonte
Aplicación 13. Salud reproductiva y género.
579
Patricia Uribe Zúñiga, Aurora del Río Zolezzi
Aplicación 14. Salud ocupacional.
593
Víctor Hugo Borja Aburto
Aplicación 15. Estrategias para el control del tabaquismo.
601
Luz Myriam Reynales Shigematsu
Aplicación 16. Gerencia en salud pública.
617
Juan Francisco Molina Rodríguez
Aplicación 17. Recursos humanos para la salud pública.
625
Gustavo Nigenda, Luz María González Robledo, María Cecilia González Robledo, Elizabeth Aguilar Martínez
Aplicación 18. Cómo buscar fuentes de información bibliográfica científica.
639
Armando Vieyra Ávila
Aplicación 19. Internet como herramienta para la búsqueda de información en salud pública.
653
Pedro Enrique Armendares
Aplicación 20. Análisis del estudio de brote de la influenza A H1N1 en México: de la vigilancia a la inteligencia epidemiológica.
661
Isabel Vieitez Martínez, Olga Georgina Martínez Montañez, Mauricio Hernández Ávila
Aplicación 21. De la investigación a la publicación.
679
Carlos Oropeza Abúndez, Francisco Reveles
Índice
689
Capítulo 11
Formación de médicos competentes en promoción de la salud: un llamado a la acción Hiram V. Arroyo,1 Silvia E. Rabionet1,2
múltiples acciones y un abordaje que reconozca la naturaleza socioecológica de los problemas asociados a la salud y a la enfermedad. La promoción de la salud, como disciplina de estudio, práctica y acción, se define como un proceso político y social que abarca no sólo las acciones dirigidas de forma directa a fortalecer las habilida-
RESUMEN En el mundo globalizado del presente, las enfermedades de individuos y poblaciones se manifiestan de forma compleja. El aspirar a un estado de salud óptimo se convierte en un fenómeno que requiere Competencias*
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las competencias que debe tener el médico para ser parte integral de programas y acciones de promoción de la salud se resumen en seis ámbitos: 1. Impulsar el cambio. Posibilitar el cambio y facultar a las personas y las comunidades para mejorar su salud. 2. Liderazgo. Ofrecer orientaciones estratégicas y oportunidades de participación en la elaboración de las políticas públicas saludables, movilizar y gestionar recursos para la Promoción de la Salud y capacitar. 3. Análisis situacional-valoración. Realizar la valoración de las necesidades y de los activos de cada comunidad y sistema, lo que lleva a la identificación y al análisis de los determinantes culturales, sociales, ambientales, organizativos y conductuales que promueven la salud o la comprometen. 4. Ejecución. Llevar a cabo estrategias efectivas y eficientes, sensibles desde el punto de vista cultural y éticas, que garanticen las mayores mejoras posibles de salud, lo que incluye la gestión de recursos humanos y materiales. 5. Defensa pública y divulgación de los postulados de la promoción de la salud. Defender los postulados en nombre de y junto con las personas y las comunidades para mejorar su salud y su bienestar y capacitarlos para emprender acciones que puedan a la vez mejorar su salud y fortalecer los activos de su comunidad. 6. Alianzas. Trabajar en colaboración con otras disciplinas, sectores y socios para intensificar el impacto y la sostenibilidad de los programas y políticas de promoción de la salud.
1 2
Escuela Graduada de la Salud Pública, Universidad de Puerto Rico. College of Pharmacy, Nova Southeastern University.
* Competencias basadas en el “Consenso de Galway”. Documento declaratorio que expresa los dominios académico-profesionales para cursos y programas de promoción de la salud (Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud [siglas en inglés IUHPE], 2009).
283
284
Salud Pública. Teoría y práctica
• • • • • •
Valores
Participación comunitaria Apoderamiento Educación para la salud Alfabetización en salud Políticas intersectoriales Abogacía
• Equidad Estrategias
PROMOCIÓN DE LA SALUD
• Justicia social • Salud como derecho
• Individual
Niveles de acción
• Social - Estructura social y política - Organizacional - Comunidad - Ambientes y entornos saludables - Profesionales
INTRODUCCIÓN En el mundo globalizado del presente, las enfermedades de individuos y poblaciones se manifiestan de
forma compleja. El aspirar a un estado de salud óptimo se convierte en un fenómeno que requiere múltiples acciones y un abordaje que reconozca la naturaleza socioecológica de los problemas asociados a la salud y a la enfermedad. Si se toma como ejemplo la lucha contra el VIH-SIDA, las muertes a diario causadas por enfermedades infecciosas como la malaria, la presencia de enfermedades crónicas como el cáncer y su progresión desigual en los sectores de menos recursos, se puede argumentar que los profesionales clínicos necesitan complementar las destrezas biomédicas y clínicas expandiendo sus Cuadro 11-1. Lista de enlaces donde se ejemplifican acciones integrales de Promoción de la Salud para el abordaje del VIH-SIDA Iniciativas Promoción de la salud sexual y prevención del VIH-SIDA y de las ITS en los pueblos indígenas de las Américas UNAIDS, The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA
Enlaces http://www.paho.org/Spanish/AD/ FCH/AI/SSIA06.pdf
http://unaidstoday.org/ http://www.censida.salud.gob.mx/
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des y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La promoción de la salud se suele interpretar de maneras diferenciadas, ya sea como nueva ideología de la salud pública, como la nueva salud pública, como estrategia de intervención en salud pública, como movimiento salubrista mundial con implicaciones políticas y estructurales, como propuesta alternativa para asegurar el abordaje de los asuntos de salud desde la óptica de los determinantes sociales. La abogacía en salud, junto a la educación para la salud, la participación comunitaria y el apoderamiento social son estrategias claves del la promoción de la salud. Las mismas tienen como eje central o transversal los fundamentos de equidad, derecho a la salud y justicia social.
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Mapa conceptual de la promoción de la salud.
Capítulo 11. Formación de médicos competentes en promoción de la salud...
destrezas en áreas que les permitan lograr cambios estructurales que impacten los determinantes sociales de la salud.1 Más que nunca hay un llamado a que el médico, al igual que otros profesionales clínicos desarrollen destrezas y competencias para responder a la complejidad de los asuntos de salud que afectan a la población.2-6 Los médicos deben verse a sí mismos como agentes transformadores en las comunidades y escenarios de donde provienen sus pacientes. Las acciones de salud enmarcadas en los postulados de la Promoción de la Salud (PS) ofrecen estrategias y escenarios de práctica para que el médico se convierta en ese ente transformador de manera íntima ligado a sus comunidades.7 El médico que acepta como su responsabilidad social y profesional fomentar salud debe adquirir destrezas en PS y reconocer como insertarse en las iniciativas de salud basadas en ella.
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La creciente complejidad de los problemas de salud que afectan a la población requiere el desarrollo de nuevas destrezas y competencias por parte los profesionales clínicos.
La PS, como disciplina de estudio, práctica y acción, se define como el “proceso político y social global que abarca no sólo las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La PS es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La participación social es esencial para sostener la acción en materia de PS.”8 La PS se suele interpretar de maneras diferenciadas, ya sea como nueva ideología de la salud pública, como la nueva salud pública, como estrategia de intervención en salud pública, como movimiento salubrista mundial con implicaciones políticas y estructurales, como propuesta alternativa para asegurar el abordaje de los asuntos de salud desde la óptica de los determinantes sociales. Otros sectores plantean posturas menos sociales y estructurales para referirse a estrategias o actividades más vinculadas a la responsabilidad individual por la salud que incluyen las acciones de modificación de conducta, el fomento de estilos de vida favorables a la salud, los abordajes conducentes al bienestar general de la población, entre otras.9 Desde la perspectiva institucional, la PS cobra pertinencia a partir del 1986 como movimiento y estrategia global en el marco de la Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud
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efectuada en Ottawa, Canadá. La convocatoria de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá y la Asociación Canadiense de Salud Pública surge ante la necesidad de reenfocar la conceptuación de la salud pública en el mundo. Como resultado de este esfuerzo se propone “La Carta de Ottawa” precursora de los enfoques y estrategias globales de la promoción de la salud.10 Desde 1986 al presente se ha validado el marco conceptual y operacional de la PS.10 Se continúan ampliando y adaptando a los diferentes contextos las cinco estrategias enunciadas en la Carta de Ottawa. Éstas son: • Formulación de políticas públicas favorables a la salud. • Fortalecimiento de las acciones comunitarias y la participación ciudadana. • Creación de ambientes favorables a la salud tanto en su dimensión física, social, psicológica y recreativa. • Educación para la salud, desarrollo de aptitudes o habilidades personales para tomar decisiones saludables. • Reorientación de los servicios de salud. El médico que se forma hoy en día puede encontrar un sinnúmero de oportunidades para ser parte esencial de las iniciativas de PS. Esta unidad de estudio tiene como objetivos principales que el médico en formación: 1) pueda reconocer los postulados básicos que caracterizan la PS, 2) se familiarice con las estrategias de acción promulgadas bajo la PS y, 3) pueda visualizar su función en las mismas.
PROMOCIÓN DE LA SALUD La PS se basa en un conjunto de valores y principios fundamentales entre ellos, se pueden nombrar: la equidad, la justicia social y la salud como derecho. En la práctica, la PS utiliza diversidad de escenarios y fomenta la integración de diversos niveles de acción a nivel individual y colectivo. Promueve con énfasis el concepto de “ambientes saludables” como el contexto y espacio donde la salud de los individuos y del colectivo se optimiza con estrategias que promuevan el desarrollo de capacidades. Entre esas estrategias se destacan la participación comunitaria, la alfabetización, la educación para la salud, el apoderamiento comunitario, la abogacía, la intersectorialidad.10,13
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La participación comunitaria, la alfabetización, la educación para la salud son algunas de las estrategias que promueven el desarrollo de capacidades individuales y colectivas para lograr ambientes saludables.
El pensamiento extendido y a veces divergente de la PS suele confundir los conceptos de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. Diversos autores contribuyen al debate y a la diferenciación entre ambos campos, según se describe en el cuadro 11-2.14,15
PRINCIPIOS Y VALORES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD La salud es considerada un derecho humano fundamental y una inversión social asociada al desarrollo y al bienestar de la población. Las acciones de PS se integran a las acciones políticas, sociales y económicas para lograr alcanzar la equidad, la justicia social y garantizar el derecho a la salud.10 La equidad en salud es un principio multidimensional que se refiere a la justa distribución de
oportunidades y acceso. Desde esta perspectiva se aspira a eliminar las diferencias evitables e injustas que afectan a grupos y personas determinadas. Las inequidades en salud están ligadas de forma estrecha a las inequidades sociales que se manifiestan en otros sectores y ámbitos de la sociedad. Por ende, es necesario integrar acciones multisectoriales y entender las raíces de las circunstancias que perpetúan las inequidades.16-17 La justicia social se relaciona íntimamente al bienestar del ser humano. Powers y Faden identifican seis dimensiones asociadas al bienestar: salud, seguridad, racionalidad, respeto, pertenencia y autodeterminación. La salud es considerada un eje central de la justicia social. La salud puede ser definida mayormente como un estado óptimo en términos físicos. Sin embargo, la falta de salud trasciende el estado de condición biológica y la falta de salud presenta desafíos morales relacionados a sostener una vida plena a través del ciclo de vida. Estos desafíos se manifiestan en la población como muertes prematuras, morbilidad prevenible, problemas de salud mental y de salud reproductiva, entre otros.
Cuadro 11-2. Caracterización diferenciada de los campos de la “promoción de la salud” y la “prevención”
A quiénes se dirigen las acciones
• A la población en general • A los grupos y las comunidades • A procesos sociales, condiciones de vida y sistemas que requieren ser modificados
Modelos y marcos conceptuales
• Modelo de determinantes de la salud • Modelos sociopolíticos, ecológicos y socioculturales • El modelo de inversiones en salud • Promueve la participación de nuevos interventores sociales; los políticos, los representantes de la sociedad civil, la comunidad, entre otros • Aunque no se considera un servicio médico, los profesionales de la salud tienen un rol importante (principalmente en el cuidado primario) • Utiliza métodos diversos y complementarios • La Educación para la salud • La comunicación y el mercadeo social • Desarrollo comunitario, la participación comunitaria y el apoderamiento • La formulación de políticas públicas y legislación • Medidas fiscales • Cambio organizacional • Promover ambientes físico y social favorables a la salud
El tipo de interventores
Métodos y estrategias
Prevención • Reducir factores de riesgo y las enfermedades • Proteger contra riesgos específicos • A personas o grupos a riesgo de enfermar por alguna causa (prevención primaria) • A individuos y grupos a riesgo y a enfermos sin manifestaciones evidentes de enfermedad (prevención secundaria) • A enfermos a quienes se quiere prevenir complicaciones y muerte (prevención terciaria) • Modelos de salud pública y epidemiología
• Predominan los proveedores de servicios y profesionales de las ciencias de la salud
• La educación para la salud • Prevención primaria; identificar riesgos, reducir susceptibilidad o exposición antes del surgimiento de la enfermedad • Prevención secundaria; pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento temprano para evitar el progreso o recurrencia de la enfermedad • Aliviar los efectos de la enfermedad y los daños
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Promoción de la salud • Actuar sobre los determinantes de la salud
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Objetivos
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Eventos tales como la guerra, la violencia, los desastres naturales, las amenazas al ambiente y los esquemas de corrupción tienen un efecto adverso a la salud y por ende el bienestar del ser humano y alteran la justicia social a la cual se aspira como sociedad.18 Las acciones y las estrategias de PS deben ser planificadas con la intención de asegurar que las dimensiones asociadas al bienestar se maximizan. Desde la perspectiva de la PS, el concepto de salud como derecho está estrechamente asociado a que los ciudadanos gocen de aquellos recursos y ambientes que han sido identificados como determinantes para la salud, como son el acceso a agua limpia, a condiciones sanitarias, a una alimentación nutritiva, vivienda adecuada, lugares de trabajo seguro, acceso a educación y otros servicios y garantías estructurales y ambientales. Como complemento vital a estos servicios se espera que la población tenga acceso a la atención de salud oportuna y de calidad.19 Otra consideración importante es la posibilidad de una participación de la población en la formulación y la adopción de las decisiones programáticas y normativas que afecten su salud. 20 Los enunciados de derecho a la salud que aparecen en los acuerdos internacionales, las constituciones de los diversos países y en las legislaciones en el sector salud, se concretizan u operacionalizan cuando se adoptan medidas tales como:
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La promoción de la salud abre la vía para que la población participe en la formulación y adopción de las decisiones que afecten su salud.
• Regulaciones para la protección ambiental. • Adopción de medidas que protejan y extiendan la salud del trabajador. • Actividades de desarrollo sostenible con amplia participación ciudadana. • Garantía en el acceso a los centros y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, con especial consideración a los grupos vulnerables o marginados. • Educación y acceso a la información relativa a los principales problemas de salud en la comunidad, con inclusión de los métodos para prevenir y combatir esas enfermedades. • Capacitación adecuada al personal del sector de la salud y otros sectores en materia de salud, derechos humanos y bienestar.
Ejercicio 1 Ofrece por lo menos tres ejemplos de situaciones de salud que has observado dónde la equidad, la
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justicia social o los derechos a la salud están comprometidos. Identifica situaciones cercanas a la comunidad o sector donde vives.
NIVELES DE ACCIÓN Las acciones de PS deben estar centradas en la personas y en su proceso de toma de decisiones. Una parte integral de las estrategias de la PS es el reconocer el valor que tienen para cada individuo la calidad de vida y el derecho al bienestar. La salud se contempla como un recurso de diario vivir y no como una meta inalcanzable. Se reconoce que los estilos de vida y los comportamientos tienen un impacto en la salud. Sin embargo, las estrategias propiamente orientadas a la PS van más allá que aspirar a cambiar estilos de vida. Más bien se abordan a las personas con el interés de proporcionar condiciones de vida que garanticen salud. Es importante señalar que OMS, a partir de la Carta de Ottawa, ha desarrollado e implantado varias iniciativas que traducen los conceptos y estrategias de PS en acción. Entre éstos, se destacan los proyectos de ciudades y municipios saludables, las redes de escuelas promotoras de la salud, los hospitales promotores de la salud y los proyectos de universidades promotoras de la salud y lugares de trabajo promotores de la salud. 8, 21-24 Se ha reconocido que ciertos escenarios ofrecen las oportunidades para llevar a cabo las acciones de PS. Existe evidencia de programas de PS llevados a cabo en ciudades, municipalidades, escuelas, lugares de trabajo e instituciones que proveen servicios de salud. El médico interesado en involucrarse en estas iniciativas tiene a su haber múltiples escenarios donde puede crean alianzas y ofrecer sus destrezas y conocimientos. Muchas de la reformas de los sistemas de salud nacionales en el mundo se han orientado bajo los postulados fundamentales de la PS. Se han iniciado con éxito muchos programas de PS que ejemplifican el poder de las estrategias promulgadas bajo este enfoque, tanto a nivel local como a nivel comunitario en países de América Latina, y México no es la excepción.
ESTRATEGIAS FUNDAMENTALES† Educación para la salud. La educación para la salud (EPS) constituye una de las estrategias de intervención por excelencia en el ámbito de la salud públi†
Esta sección está adaptada de un trabajo inédito de Arroyo H., Rabionet S. y Santiago L. titulado, “La Educación para la Salud del Presente”. Sometido para publicación en la Organización Panamericana de la Salud; 2007.
Salud Pública. Teoría y práctica
El enfoque moderno de la educación para la salud toma en cuenta la complejidad de los factores que tienen influencia en los procesos de salud. Cuestiona la racionalidad individual como única premisa de las decisiones en salud y reconoce las dimensiones sociales y políticas del fenómeno.
los factores que la influencian. Se reconoce que la EPS tiene que trascender el suministrar información de salud aislada. Deben cuidarse los procesos educativos para articular el conocimiento con las dimensiones de actitudes y comportamientos. Este enfoque cuestiona las consideraciones de racionalidad de los individuos para tomar decisiones y la libertad de elección de los individuos en asuntos relacionados al comportamiento en salud. El abordaje educativo se manifiesta desde la perspectiva integral incluyendo la clarificación de valores, el desarrollo de destrezas de vida y el fomento de la autoestima. Se reconoce que el proceso educativo tiene que ser participativo donde la comunicación efectiva se manifiesta como resultado de procesos de intercambio en varias vías. En este enfoque se reconoce la dimensión social y política de los asuntos de salud. El médico tiene un rol protagónico en la educación del paciente. En muchas ocasiones es el único contacto que tienen los pacientes para discutir asuntos de salud y enfermedad. Además la población le adjudica al médico respeto y autoridad en asuntos de salud. Esto impone un nivel de responsabilidad al médico ante sus pacientes y la comunidad en general. La relación médico-paciente se fortalece cuando el médico establece un proceso de intercambio de información sobre las condiciones de salud y los riesgos asociados a éstas. La investigación en el campo de la comunicación entre los médicos y sus pacientes indica que los últimos están más satisfechos si reciben estrategias de autocuidado y si perciben que el médico se interesa en lo que es importante desde el punto de vista del paciente. El cuadro 11-3 que sigue ilustra cinco acercamientos para llevar a cabo la educación a los pacientes, adaptando las “filosofías de educación
Cuadro 11-3. Acercamientos educativos a la relación médico-paciente Acercamientos Cognoscitivo
Toma de decisiones
Cambio en comportamiento
Liberación-habilidades para la vida Cambio social
Caracterización de la interacción educativa médico-paciente Énfasis en el contenido. Enfoca en la información y datos. Se discuten síntomas, tratamientos y consecuencias. En ocasiones se discute factores de riesgos y actividades preventivas y de rehabilitación Expande la intervención dándole la oportunidad al paciente a que explique y reflexione sobre su proceso de toma de decisiones. Hace consciente al paciente de sus recursos para tomar control de su salud Establece con el paciente actividades orientadas al cambio en comportamiento utilizando estrategias de cambio y de monitoreo de ese cambio, Énfasis en la autoeficacia, autorregulación, etapas de cambio, identificación de barreras, mitos y percepciones que obstaculizan el cambio. Involucra no sólo al paciente sino a su red de apoyo en establecer las condiciones para el cambio Ofrece al paciente un ambiente de aprendizaje donde le da herramientas que lo hagan autónomo e independiente Aprovecha la oportunidad para discutir con el paciente como su experiencia ante la condición de salud o enfermedad puede se vehículo para el cambio social. Invita y motiva a la participación social para enfrentar los determinantes sociales asociados a la condición. Discute con el paciente los recursos existentes para canalizar sus inquietudes, ideas y soluciones orientadas a cambios estructurales
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ca y de la PS. La EPS ha sido enunciada como proceso o conjunto de procesos dirigidos a la modificación de comportamientos y al desarrollo de mejores condiciones de vida de las poblaciones. La EPS es definida como una combinación de experiencias de aprendizaje planificadas basadas en teorías que proveen a los individuos, los grupos y las comunidades la oportunidad de adquirir la información y las destrezas necesarias para tomar decisiones de salud de calidad.25,26 Las acciones educativas utilizan las teorías multidisciplinarias y los principios de cambio de comportamiento y cambio organizacional para planificar, implantar y evaluar intervenciones que faciliten a los individuos, los grupos y las comunidades lograr la salud personal, ambiental y social.25 Otro acercamiento conceptual de Downie et al. (2000) apunta a que la EPS es una actividad de comunicación dirigida a fortalecer la salud positiva y a prevenir o disminuir la falta de salud (“illhealth”) en individuos y grupos a través de la influencia en las creencias, las actitudes y los comportamientos de todos los sectores con poder y la comunidad en general.27 Esta definición es importante porque trasciende los abordajes tradicionales de la responsabilidad individual por la salud para adscribirle a otros sectores sociales con poder e influencia y a los hacedores de política pública gran parte de la responsabilidad por los asuntos de salud. La denominada EPS moderna toma en consideración la complejidad en los procesos de salud y
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para la salud” identificadas por Welle, Russell y Kittleson.28 Dentro de un marco de PS el médico está en posición idónea para llevar mensajes de salud y transcender en el nivel cognoscitivo.
Ejercicio 2 Redacte un libreto o explique una intervención corta que tendría con un paciente utilizando cada uno de los acercamientos presentados en el cuadro III.
Participación comunitaria
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El ámbito de la salud pública ha posicionado históricamente a la comunidad como el centro y principal beneficiario de las acciones de salud. Sin embargo, la PS contribuye a ampliar el poder y el rol de las comunidades en los asuntos de la salud. Se trasciende la concepción de la comunidad como agente pasivo y recipiente de servicios. La PS le otorga a la comunidad el poder de participar de forma activa en los procesos de establecimiento de prioridades, en la toma de decisiones, en la definición y aplicación de estrategias de trabajo en salud. La PS postula que hay que propiciar y facilitar las instancias de participación de la comunidad en asuntos administrativos y gerenciales.29 De igual forma se plantea el derecho de los ciudadanos a tener acceso total a la información sobre salud y paralelamente tener oportunidades de aprendizaje y alfabetización en salud para que se faciliten los procesos de participación. A este conjunto de actividades se le denomina apoderamiento comunitario. Esto se define como la adquisición de poder técnico y político de la ciudadanía o la comunidad para actuar en beneficio de su propia salud.30
Alfabetización La alfabetización en salud es uno de los conceptos claves de la PS. Nutbean (2000) define el concepto como un término compuesto que describe un conjunto de resultados de la educación para la salud y las actividades de comunicación. Desde esta perspectiva la educación para la salud está dirigida a mejorar la alfabetización en salud. Nutbean afirma que la educación para la salud ha sido un componente esencial para la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad. En EUA el término se ha utilizado sobre todo para describir y explicar la relación entre los niveles de alfabetización y la capacidad para el cumplimiento con el esquema terapéutico. Nutbean plantea que ésta es una definición muy limitada o restringida y que le falta mucho del significado profundo y el propósito de la alfabetización de la gente.
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Él propone una definición más amplia y señala que la alfabetización en salud representa las destrezas cognoscitivas y sociales que determinan la motivación y la habilidad de los individuos para lograr acceso, comprender y utilizar la información para promover y mantener una buena salud. El modelo de alfabetización en salud propuesto por Nutbean consiste de tres niveles: la alfabetización en salud funcional, la interactiva y comunicativa, y la crítica.31 La alfabetización en salud, en un sentido amplio, representa las destrezas cognoscitivas y sociales que determinan la motivación y la habilidad de los individuos para promover y mantener una buena salud (Nutbean).
La alfabetización en salud funcional está dirigida a mejorar el conocimiento sobre riesgos para la salud y el uso de los servicios de salud. El nivel funcional que prevalece en la investigación estadounidense se enfoca en el nivel de legibilidad del material educativo de salud. En este nivel se destaca la importancia de reconocer el impacto que los niveles de alfabetización pueden tener en el cuidado de salud.32 Foulk, Carroll, y Wood (2001) señalan que un nivel de alfabetización en salud inadecuado será una barrera para el cuidado de salud adecuado. Estos autores sugieren que existe una relación directa entre la prosperidad, la alfabetización y el acceso a la utilización del sistema de cuidado de la salud. Las personas más pobres y menos educadas siguen teniendo las tasas de mortalidad más altas que los que tienen mejores recursos económicos y educativos. Proponen el desarrollo de un modelo social de salud que considere los ingresos bajos y el nivel educativo de la persona como factores de riesgo para su salud. Ellos afirman que la definición de alfabetización se ha movido de la descripción básica de lectura y escritura a la preocupación de si el nivel educativo de la persona es adecuado para funcionar en la sociedad moderna.33 La alfabetización en salud interactiva consiste en el desarrollo de las destrezas personales y de apoyo social que están dirigidas a mejorar la capacidad del individuo y motivarlo para que desarrolle confianza en sí mismo para actuar con la información recibida. Jahan señala que lograr la alfabetización en salud implica que la educación para la salud no sólo debe transmitir la información sino también debe aumentar la habilidad de la persona para pensar sobre comportamientos saludables, buscar y utilizar información, y motivar a las personas a tomar acción para mejorar la salud.34 El tercer nivel propuesto por Nutbean es la alfabetización en salud crítica que conlleva la comunicación de información y el desarrollo de destrezas
orientadas a apoyar las acciones sociales y a desarrollar políticas efectivas. Como señaló Freire el analfabetismo es una de las expresiones concretas de una realidad social injusta. El analfabetismo no es un problema estrictamente lingüístico o exclusivamente pedagógico o metodológico. Es un problema político.35 Kickbush (1996) afirma que es importante aclarar las cuestiones de poder en el debate de alfabetización en salud ya que se ha sugerido que una de las razones para el fracaso de la alfabetización mundial es la ausencia de las cuestiones de apoderamiento en la discusión.36 Giroux (1989) plantea que en el modelo de alfabetización de Freire, la alfabetización no se entiende sólo como una capacidad técnica que se debe adquirir, sino como el cimiento necesario de una actividad cultural que promueva la liberación humana. Para Freire la alfabetización es un proyecto político por el cual los hombres y las mujeres sostienen su derecho y su responsabilidad no sólo de leer, comprender y transformar sus propias experiencias, sino también de reconstituir su relación con la sociedad.37
Apoderamiento comunitario El apoderamiento comunitario se utiliza como una estrategia dirigida hacia la transformación de las condiciones sociales adversas y su efecto en la salud de la gente. Para entender el proceso de apoderamiento comunitario debemos conocer de dónde surge el concepto. El tema de apoderamiento se trae a discusión pública en la década de los años ‘70. El mismo se utilizó para referirse a un espectro de actividades políticas que se extendieron desde actos individuales de resistencia hasta la movilización colectiva, retando las relaciones básicas de poder en la sociedad. 38 La aplicación del concepto tuvo dos ideas comunes: que el mundo y las sociedades estaban organizadas de manera que unos países o grupos controlaban el poder político y económico ejerciendo relaciones de opresión sobre los otros, y la idea de que todos los seres humanos tienen derecho a disfrutar en igualdad de condiciones de los recursos materiales y sociales disponibles. Para alcanzar una sociedad donde la equidad fuera reconocida como un principio fundamental para el desarrollo humano, se entendía que había que concientizar a las personas oprimidas para que identificaran las causas de su opresión y lucharan por su liberación. El apoderamiento, entonces, se convirtió en una estrategia para el cambio social.39 Wallerstein (1992) señala que en el campo de la salud pública, el apoderamiento se ha definido de forma tradicional como la ausencia de poder (power
lessness) aunque se reconoce que es un constructo de múltiples niveles que involucra a las personas ejerciendo su control en el contexto social y político.40 Sin embargo, la literatura publicada sobre salud pública se ha enfocado mayormente en el nivel individual. Al separarse del contexto social se enfoca en aumentar las destrezas individuales en lugar de promover cambios en las condiciones de vida que crean el problema. Freire, el educador brasileño que desarrolló las bases de la teoría de apoderamiento, señaló que el apoderamiento individual no existe, porque la liberación individual no es un sentimiento compartido socialmente. Para que sea apoderamiento la persona debe usar su liberación para ayudar a que otros se liberen mediante la transformación de la sociedad.41 Por esto, Wallerstein define apoderamiento como el proceso de acción social que promueve la participación de personas, organizaciones y comunidades para aumentar el control individual y comunitario mediante el cambio de su ambiente social y político para así alcanzar equidad social y calidad de vida.42 El concepto de apoderamiento comunitario presenta el desafío de cómo los médicos pueden trabajar efectivamente con los miembros de la comunidad habiendo sido formados en la academia bajo un modelo educativo que les denomina expertos. El proceso de apoderamiento implica la educación de participación activa, a la que Freire se refirió como educación poblematizadora. Freire afirma además, que en la educación bancaria (tradicional) el educador es el que piensa, habla, prescribe y escoge el contenido de los programas. La educación problematizadora está basada en la relación de diálogo entre el educando y el educador donde ambos aprenden juntos.43 La educación problematizadora promueve el pensamiento crítico que plantea la necesidad de examinar de forma crítica el contexto social y cultural donde se desarrolla el problema o la situación de vida. Si la gente mantiene condiciones de vida que le ubican en situaciones de riesgo, de falta de poder y control sobre su destino, el médico debe promover el cuestionamiento de las fuerzas que las mantienen a riesgo. El apoderamiento comunitario y la educación problematizadora implican algo más que impartir conocimientos y destrezas a los pacientes para que lleven a cabo cambios de comportamientos de riesEl apoderamiento comunitario y la educación problematizadora cuestionan las estructuras sociales y económicas que pueden ser determinantes para la salud de las personas y son, por lo tanto, un reto conceptual para los médicos formados en un modelo tradicional del conocimiento.
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go para la salud. Los procesos educativos deben ser procesos socializantes que ejerzan impacto en las personas y en los contextos donde éstas se relacionan. La educación “problematizadora” conlleva diálogo entre el educador (el médico) y el educando (paciente), trasciende la información y propone el cuestionamiento de las estructuras sociales y económicas que pueden ser determinantes para la salud de las personas. El vínculo entre la persona y el nivel de apoderamiento comunitario es fortalecido por el proceso de desarrollo de la conciencia crítica, o concienciación, concepto del idioma portugués del modelo de alfabetización de Paolo Freire, quien desarrolló una metodología de alfabetización dirigida a enseñar a los campesinos a leer su realidad política y social.44
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Abogacía La abogacía en salud se define como la defensa pública de la salud para el logro de políticas que creen ambientes saludables y seguros, y condiciones favorables para la salud y el bienestar. Siguiendo los postulados de la Promoción de la Salud, la abogacía como estrategia combina acciones individuales y colectivas orientadas a: 1) superar resistencias, prejuicios, injusticias, controversias e inacción y en 2) buscar consenso y conseguir compromisos y apoyo que se reflejen en las políticas de salud y en cambios sistémicos. La formulación de política pública que promueva ambientes y condiciones donde la salud se manifieste requiere de la participación ciudadana. A diferencia de otras estrategias, la abogacía en salud está caracterizada en la posibilidad del ciudadano a influir en los determinantes sociales de la salud.45 La práctica de la abogacía no es un proceso informal. Requiere del desarrollo de destrezas para identificar problemas, recursos, marcos normativos y legales existentes y aliados. Además requiere de destrezas de comunicación y planificación. El médico y otros profesionales de la salud deben ser aliados en los procesos de abogacía. Pueden ejercer influencia desde los escenarios clínicos, organizaciones profesionales, y en instituciones comunitarias. Por su conocimiento y acceso a instituciones y organizaciones de salud pueden ser recurso para influenciar, negociar y comunicar.46 Gordon (2000) establece las siguientes formas en las cuales los profesionales de la salud pueden involucrase en el trabajo de abogacía a nivel sistémico: representando (hablando por otros), acompañando (hablando con otros), apoderando (ayudando que otros hablen por si mismos), mediando (facilitando
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la comunicación entre personas), modelando (demostrando a través de la práctica), negociando (argumentando con los que estén en el poder), y fomentando alianzas (construyendo coaliciones).47
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN Conteste de acuerdo a los conceptos discutidos 1. Si se acepta que “salud es un derecho” no se puede aceptar el creciente número de niños con asma y enfermedades respiratorias en México. Justifica la inversión en programas contra estas condiciones desde un marco de “derecho a la salud”, “justicia social” y “equidad”. 2. Identifique los sectores (por lo menos cinco) que pueden establecer alianzas para abordar el problema de asma y salud respiratoria entre los niños en México. ¿Cómo esos sectores pueden contribuir a crear ambientes saludables? 3. Cuál estrategia de promoción de la salud se hace evidente en las siguientes acciones. Puede escoger más de una. Explique sus respuestas. a. Apoderamiento b. Educación para la salud c. Abogacía d. Participación comunitaria ___ Un médico le explica a su paciente las complicaciones de la diabetes y le refiere a grupos de apoyo de pacientes. ___ El médico primario presenta una ponencia ante el grupo asesor del alcalde sobre el costo del tratamiento de la diabetes. ___ Un grupo de pacientes con diabetes se reúnen en la escuela para solicitar cambio en los alimentos disponibles para los niños. ___ Los miembros de una iglesia se unen a las asociaciones de profesionales de enfermería, médicos y farmacéuticos escribiendo cartas al ministerio de salud para que los pacientes de diabetes reciban máquinas de monitoreo gratis.
PREGUNTAS CRÍTICAS ¿Cómo abordaría el uso de tabaco y el alcohol entre los adolescentes en México desde la perspectiva de la promoción de la salud? ¿Entiende que el médico y los otros profesionales clínicos pueden contribuir en ese abordaje?
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SIGLAS EPS. Educación para la salud OMS. Organización Mundial de la Salud PS. Promoción de la salud SIDA. Síndrome de immunodeficiencia adquirida VIH. Virus de la immunodeficiencia humana
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¿Qué elementos del sistema de prestación de servicios de salud de México promueven la equidad en salud? ¿Cuáles constituyen barreras? ¿Cómo el sector médico-profesional puede insertarse en los procesos de abogacía? ¿Cuál sería un asunto prioritario de salud en México sobre el cual el sector médico-profesional puede ejercer presión y acción política?
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