BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
: : : :
Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. EP 1.
Elemen Penilaian
1. "iteta#kan $enis%$enis #elayanan yang &ise&iakan ber&asarkan #rioritas
EP 2
2. Terse&ia Terse&ia informasi tentang $enis #elayanan #elayanan &an $a&al #elayanan.
EP 3
3. &a u#aya u#aya untuk men$alin komunikasi &engan masyarakat.
EP
. &a nformasi nformasi tentang tentang kebutu)an kebutu)an &an )ara#an masyarakat yang &ikum#ulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.
EP !
!. &a #eren+anaan #eren+anaan Puskesmas yang &isusun ber&asarkan analisis kebutu)an masyarakat masyarakat &engan melibatkan masyarakat &an sektor terkait yang bersifat kom#re)ensif, m eli#uti #romotif, #reventif, kuratif, &an &an re)abilitatif.
SKOR
Regulasi
Dokumen Bukti
Observasi
a!an"ara
Simulasi
#AK$ AK$A DA DA% A% A%A&IS A&ISIS IS
REKO EKO'E%D 'E%DAS ASII
SK Ka Puskesmas ttg $enis *asil analisis kebutu)an masyarakat #elayanan yang &ise&iakan. sebagai &asar #eneta#an $enis%$enis '(K yang &isusun ter&a#at #elayanan, bukti #ertemuan #ertemuan ole) tim analisis kebutu)an masyarakat #eren+anaan untuk memba)as memba)as sebagai &asar #eneta#an $enis% analisis kebutu)an masyarakat yang $enis #elayanan &igunakan untuk &asar meneta#kan #rioritas &an menyusun ren+ana '(K/'enstra-
Brosur, flyer.
SK, Pan&uan, SP komunikasi &engan masyarakat
#oster, eb, #a#an #a#an #engumuman, 0
Bukti%bukti #elaksanaan komunikasi timbal balik &engan masyarakat
*asil%)asil i&entifikasi kebutu)an &an )ara#an masyarakaat yang &ikum#ulkan melalui kegiatan survei &an/atau kegiatan lain 'en+ana 4ima Ta)unan, '(K *asil analisis kebutu)an &an 'PK masyarakat. Bukti lokmin #enyusunan '(K &an 'PK &engan ke)a&iran lintas #rogram &an lintas sektor
'SB a&a, 'B 2516 a&a, 'PK 2517 a&a, 'B 2517 belum &a#at &itun$ukkan &itun$ukkan
lengka#i 'B 2517, lengka#i bukti ba)a &alam #roses #eren+anaan melibatkan lintas sektor &an lintas #rogram
E# 8
8. Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab, &an Pelaksana Kegiatan Kegiatan menyelaraskan antara kebutu)an &an )ara#an masyarakat &engan visi, misi, fungsi &an tugas #okok Puskesmas
Bagaimana ke#ala #uskesmas &an #enanggung $aab #rogram menyelaraskan ren+ana yang &isusun &engan visi misi tu#oksi #uskesmas &an )asil analisis kebutu)an masyarakat
SKOR
1. Pengguna #elayanan &iikutsertakan se+ara aktif untuk memberikan um#an balik tentang mutu, kiner$a #elayanan &an ke#uasan ter)a&a# #elayanan Puskesmas
EP 2
2. &a #roses i&entifikasi i&entifikasi ter)a&a# tangga#an masyarakat tentang mutu #elayanan
EP 3
3. &a u#aya menangga#i menangga#i )ara#an masyarakat ter)a&a# mutu #elayanan &alam rangka memberikan ke#uasan bagi #engguna #elayanan.
Bukti%bukti a&anya um#an balik masyarakat survey, #ertemuan, kotak saran, kelu)an, &sb-
SK, Pan&uan, SP komunikasi &engan masyarakat untuk men&a#at um#an balik &ari masyarakat li)at #a&a 1.1.1-
*asil i&entifikasi &an analisis um#an balik masyarakat
Bagaimana #roses mengi&entifikasi tangga#an masyarakat t)& mutu/kiner$a #uskesmas
"okumen bukti res#ons ter)a&a# um#an balik masyarakat, &an #emanfaatan um#an balik balik #elanggan untuk #eren+anaan 5
9umla) Kriteria 1.1.. EP 1
0o+okan #rogram &engan visi, misi, tu#oksi #uskesmas, &an )asil analisis kebutu)an masyarakat
5
9umla) Kriteria 1.1.. EP 1.
otulen ra#at #enyusunan #eren+anaan Puskesmas ter&a#at ter&a#at agen&a #a#aran ka #uskesmas ttg visi, misi, fungsi &an tu#oksi #uskesmas, &an #a#aran )asil analisis kebutu)an masyarakat sebagai &asar &alam #enyusunan '(K &an 'PK
SKOR
1. Peluang #engembangan &alam #enyelenggaraan u#aya Puskesmas Puskesmas &an #elayanan &ii&entifikasi &ii&entifikasi &an &itangga#i untuk #erbaikan
Bukti #elaksanaan #ertemuan #a&a tingkat #uskesmas mau#un unit #elayanan/(K memba)as memba)as #ermasala)an &an #roses tin&ak lan$ut sesuai siklus P"0- *asil i&entifikasi #eluang #erbaikan &an tin&ak lan$utnya
lengka#i bukti%bukti #ertemuan #emba)asan masala) P"0- &i masing%masing unit #elayanan
EP 2
2. "i&orong a&anya inovasi &alam #engembangan #elayanan, &an &an &iu#ayakan #emenu)an kebutu)an sumber &aya
otulen ra#at #a&a aktu aktu ke#ala #uskesmas/#enanggung $aab (K/(KP memberi #engara)an ke#a&a anak bua)
EP 3
3. ekanisme ker$a &an teknologi &itera#kan &alam #elayanan untuk mem#erbaiki mutu #elayanan &alam rangka memberikan memberikan ke#uasan ke#a&a #engguna #elayanan.
*asil%)asil #erbaikan inovatif &a#at beru#a #eruba)an mekanisme ker$a ker$a &an/atau #enggunaan te)nologi untuk #erbaikan mutu/kiner$a #elayanan 5
9umla) Kriteria 1.1.*. EP 1
SKOR
1. &a 'en+ana (sulan Kegiatan '(K&isusun ber&asarkan 'en+ana 4ima Ta)unan Puskesmas, melalui analisis kebutu)an masyarakat.
'en+ana lima ta)unan kalau B4(": ren+ana strategi bisnis- '(K Puskesmas kalau B4(": 'en+ana Bisnis nggaran-
EP 2
2. &a 'en+ana Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan 'PKPuskesmas sesuai &engan anggaran yang &iteta#kan ole) "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota untuk ta)un ber$alan.
'PK Puskesmas lengka# &engan ren+ana anggaran
EP 3
3. Penyusunan '(K &an 'PK &ilakukan se+ara lintas #rogram &an lintas sektoral.
EP
. '(K &an 'PK meru#akan ren+ana terintegrasi &ari berbagai (#aya Puskesmas.
EP !
!. &a kesesuaian antara 'en+ana Pelaksanaan Kegiatan 'PK- &engan 'en+ana (sulan kegiatan '(K- &an 'en+ana 4ima Ta)unan Puskesmas.
9umla)
Bagaimana ke#ala #uskesmas men&orong staf untuk ber#eran &alam melakukan inovasi #erbaikan &an #emenu)an &ukungan sumber &aya
'B 2517 agar &ilengka#i, $uga &ilengka#i ta)a#an ta)a#an +a#aian kiner$a #er bulan baik #a&a '(K mau#un 'PK
0o+okan &engan alokasi anggaran &ari "inas Bukti #ertemuan lokmin #eren+anaan yang melibatkan melibatkan lintas #rogram &an lintas sektor 0o+okan a#aka) '(K &an 'PK berisi #rogram kegiatan baik (K mau#un (KP
'enstra, '(K, 'PK
5
0o+okan kesesuaian 'enstra, '(K,&an 'PK,
agar &ilengka#i ren+ana +a#aian kiner$a #er bulan baik #a&a 'B &an 'PK, &emikian $uga ren+ana kegiatan #erbulan
Kriteria 1.1.+. EP 1
SKOR
1. &a mekanisme monitoring yang & ilakukan ole) Pim#inan Puskesmas &an Penanggung $aab (#aya Puskesmas untuk men$amin ba)a #elaksana melaksanakan kegiatan sesuai &engan #eren+anaan o#erasional.
SK, Pan&uan, SP monitoring Bukti%bukti #elaksanaan monitoring kiner$a kiner$a sesuai &engan #an&uan &an SP yang &isusun: misalnya ra#at, lokmin bulanan, su#ervisi, au&it internal, &sb
EP 2
2. &a in&ikator yang &igunakan untuk monitoring &an menilai #roses #elaksanaan &an #en+a#aian )asil #elayanan.
SK Ke#ala Puskesmas tentang Bukti #elaksanaan monitoring #eneta#an in&ikator #rioritas menggunakan in&ikator yang untuk monitoring &an menilai &iteta#kan kiner$a
EP 3
3. &a mekanisme untuk melaksanakan monitoring #enyelenggaraan #elayanan &an tin&aklan$utnya baik ole) Pim#inan Puskesmas mau#un Penanggung $aab (#aya Puskesmas.
SK Ke#ala Puskesmas tentang #eneta#an in&ikator #rioritas untuk monitoring &an menilai kiner$a
bukti #elaksanaan monitoring &an tin&ak lan$utnya baik ole) ke#ala #uskesmas mau#un #ara #enanggung $aab
EP
. &a mekanisme untuk melakukan revisi ter)a&a# #eren+anaan o#erasional $ika &i#erlukan ber&asarkan )asil monitoring #en+a#aian kegiatan &an bila a&a #eruba)an kebi$akan #emerinta).
Kebi$akan untuk melakukan revisi ren+ana o#erasional, misalnya melalui lokakarya mini
Bukti #eruba)an ren+ana o#erasional $ika &i#erlukan- &alam ra#at lokakarya mini
EP 2
9umla) Kriteria 1...
SK tentang mekanisme agar &isusun SK tentang revisi #eren+anaan mekanisme revisi o#erasional belum &isusun #eren+anaan o#erasional
5
9umla) Kriteria 1..1 EP 1
bagaimana mekanisme montioring kiner$a
SKOR
1. "iteta#kan $enis%$enis #elayanan sesuai &engan Peraturan Perun&angan &an Pe&oman &ari Kementerian Kese)atan untuk memenu)i kebutu)an &an )ara#an masyarakat
SK Ke#ala Puskesmas ttg $enis #elayanan yang &ise&iakan ole) Puskesmas
2. Pengguna #elayanan mengeta)ui $enis%$enis #elayanan yang &ise&iakan ole) Puskesmas &an memanfaatkan $enis%$enis #elayanan yang &ise&iakan tersebut.
Bukti%bukti a&anya #emberita)uan/sosialisasi ke#a&a masyarakat/#elanggan
5 SKOR
;aan+ara #a&a #asien/sasaran tentang $enis%$enis #elayanan yang a&a &i #uskesmas
sosialisasi su&a) &ilakukan, +atatan: surveior akan menanyakan #a&a #asien/sasaran
lakukan sosialisasi ttg $enis #elayanan &an kegiatan #uskesmas ke#a&a #asien, sasaran, &an masyarakat
EP 1
1. asyarakat &an #i)ak terkait baik lintas #rogram mau#un lintas sektoral men&a#at informasi yang mema&ai tentang tu$uan, sasaran, tugas #okok, fungsi &an kegiatan Puskesmas
'ekam bukti #emberian informasi lintas #rogram &an lintas sektor tentang tu$uan, sasaran, tugas #okok, fungsi, &an kegiatan #uskesmas
EP 2
2. &a #enyam#aian informasi &an s osialisasi yang $elas &an te#at berkaitan &engan #rogram kese)atan &an #elayanan yang &ise&iakan ole) Puskesmas ke#a&a masyarakat &an #i)ak terkait.
*asil evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #enyam#aian informasi ke#a&a masyarakat, sasaran #rogram, lintas #rogram, lintas se+tor
Penilaian surveior ter)a&a# informasi yang &isam#aikan a#aka) mu&a) &i#a)ami
aan+ara #a&a #asien/sasaran #rogram tentang ke$elasan &an kete#atan informasi yang &iberikan ole) #uskesmas sesuai &engan kebutu)an #asien/sasaran #rogram
*asil evaluasi tentang akses ter)a&a# #etugas yang melayani #rogram, &an akses ter)a&a# Puskesmas
#enilaian surveior t)& kemu&a)an akses: akses masuk #uskesmas, ke$elasan tan&a #enun$uk ara)
aan+ara &engan #asien a#aka) #uskesmas mu&a) &i$angkau
5
9umla) 1... EP 1
EP 2
aan+ara &engan staf #uskesmas &an lintas sektor untuk mengeta)ui #ema)aman mereka ttg tu$uan, sasaran, tu#oksi &an kegiatan #uskesmas
SKOR
1. Puskesmas mu&a) &i$angkau ole) #engguna #elayanan
2. Proses #enyelenggaraan #elayanan memberi kemu&a)an bagi #elanggan untuk mem#erole) #elayanan
#engamatan #roses aan+ara #a&a #elayanan #a&a #asien/sasaran #asien #rogram a#aka) #rose&ur #elayanan mu&a) &an ti&ak berbelit
)asil survei tentang ke$elasan informasi &an kete#atan informasi sesuai kebutu)an agar &ianalisis
EP 3
3. Terse&ia #elayanan sesuai $a&al yang &itentukan.
Bukti evaluasi kete#atan #elayanan ter)a&a# $a&ual &an tin&ak lan$utnya
EP
. Teknologi &an mekanisme ker$a &alam #enyelenggaraan #elayanan memu&a)kan akses ter)a&a# masyarakat.
Bukti tin&ak lan$ut &alam bentuk #erbaikan mekanisme ker$a atau #enggunaan te)nologi
E# !
!. &a strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemu&a)an akses masyarakat ter)a&a# #elayanan.
E# 8
8. Terse&ia akses komunikasi &engan #engelola &an #elaksana untuk membantu #engguna #elayanan &alam mem#erole) #elayanan sesuai kebutu)an s#esifik #engguna #elayanan.
lengka#i evaluasi untuk #elayanan (KP
Bukti a&anya me&ia komunikasi yang &ise&iakan &an rekam bukti a&anya komunikasi masyarakat/#engguna #elayanan &engan #engelola &an/atau #elaksana
SKOR
9a&al #elaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2
2. 9a&al #elaksanaan kegiatan &ise#akati bersama.
Bukti u#aya menye#akati $a&ual baik &alam #ertemuan mau#un #emberia)uan misalnya leat tel#on atau surat menyurat.
EP 3
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai &engan $a&al &an ren+ana yang &isusun
*asil evaluasi ter)a&a# #elaksanaan engambil sam#el kegiatan a#aka) sesuai &engan $a&ual #elaksanaan $a&al #rogram (K &an bukti #elaksanaannya
Kriteria 1..+.
evaluasi kete#atan $a&ual su&a) &ilakukan untuk (K, teta#i belum untuk (KP
Bukti #elaksanaan komunikasi &engan masyarakat untuk memfasilitasi kemu&a)an akses
1. &a ke$elasan $a&al #elaksanaan kegiatan Puskesmas.
9umla)
lakukan $uga evaluasi untuk kete#atan $a&ual #elaksanaan #elayanan klinis
5
9umla) Kriteria 1..*. EP 1
Kebi$akan, #an&uan, SP komunikasi &engan masyarakat li)at 1.1.1 EP 3-
evaluasi kete#atan $a&ual (K su&a) &ilakukan, teta#i untuk (KP belum &ilakukan
5 SKOR
bagaimana #roses menye#akati $a&ual #elayanan baik (K mau#un (KP
EP 1
1. &a koor&inasi &an integrasi &alam #enyelenggaraan #elayanan &an (#aya Puskesmas &engan #i)ak terkait, se)ingga ter$a&i efisiensi &an men$amin keberlangsungan #elayanan.
SK, #an&uan , &an SP koor&inasi
Bukti #elaksanaan koor&inasi melalui minilokakarya lintas se+tor &an lintas #rogram, &an mekanisme lain sesuai &engan SP yang a&a
EP 2
2. ekanisme ker$a, #rose&ur &an #elaksanaan kegiatan &i&okumentasikan.
Pe&oman/#an&uan tata naska) Bukti #en&okumentasian #rose&ur &an #en+atatan kegiatan
EP 3
3. "ilakukan ka$ian ter)a&a# masala)%masala) s#esifik yang a&a &alam #roses #enyelenggaraan #elayanan &an (#aya Puskesmas, untuk kemu&ian &ilakukan koreksi &an #en+ega)an agar ti&ak terulang kembali
Bukti #elaksanaan ka$ian masala) &an tin&ak lan$utnya bukti #elaksanaan u#aya #erbaikan yang berkesinambungan &engan siklus P"0-
EP
. "ilakukan ka$ian ter)a&a# masala)%masala) yang #otensial ter$a&i &alam #roses #enyelenggaraan #elayanan &an &ilakukan u#aya #en+ega)an.
*asil ka$ian &an tin&ak lan$ut t)& masala)%masala) yang #otensial ter$a&i &alam #enyelenggaran #elayanan bukti #emba)asan masala) #otensial, &an bukti #roses #enyusunan register risiko-
EP !
!. Penyelenggara #elayanan se+ara konsisten mengu#ayakan agar #elaksanaan kegiatan &ilakukan &engan tertib &an akurat agar memenu)i )ara#an &an kebutu)an #elanggan.
Bukti #elaksanaan kegiatan monitoring #elaksanaan kegiatan &an #elayanan Puskesmas, serta tin&ak lan$utnya. li)at 1.1.! EP 1-
;aan+ara ke#a&a ke#ala #uskesmas/#enan ggung $aab/koor&inator , &an aan+ara lintas sektor, &an #elaksana: bagaimana koor&inasi/komun ikasi &ilakukan &i #uskesmas untuk kelangsungan #rogram kegiatan
belum semua &okumentasikan seluru) ter&okumentasi &engan baik &okumen regulasi &an &okument bukti #elaksanaan kegiatan
EP 8
8. nformasi yang akurat &an konsisten &iberikan ke#a&a #engguna #elayanan &an #i)ak terkait.
Bukti #emberian informasi ke#a&a masyarakat kegiatan #rogram &an #elayanan Puskesmas. *asil evaluasi #emberian informasi a#aka) sesuai kebutu)an &an konsisten. li)at 1.2.2 EP 2-
EP 7
7. "ilakukan #erbaikan #roses alur ker$a untuk meningkatkan efesiensi agar &a#at memenu)i kebutu)an &an )ara#an #engguna #elayanan
Bukti%bukti #erbaikan alur ker$a &alam #elaksanaan #rogram &an #elayanan Puskesmas melalui #roses P"0-
EP 6
6. &a kemu&a)an bagi #elaksana #elayanan untuk mem#erole) bantuan konsultatif $ika membutu)kan
Bukti #elaksanaan konsultasi #elaksana &engan #enanggung $aab
EP <
<. &a mekanisme yang men&ukung koor&inasi &alam #elaksanaan kegiatan #elayanan
SK, #an&uan , &an SP koor&inasi li)at EP 1-
EP 15
15. &a ke$elasan #rose&ur, ke$elasan tertib a&ministrasi, &an &ukungan te)nologi se)ingga #elaksanaan #elayanan minimal &ari kesala)an, ti&ak ter$a&i #enyim#angan mau#un keterlambatan.
Kebi$akan tentang kea$iban men$alankan tertib a&ministrasi &alam #enyelenggaraan #elayanan &an a&ministrasi mana$emen,keterse&iaan, SP tentang #enyelenggaraan #rogram, SP tentang #enyelenggaraan #elayanan, SP tentang tertib a&ministrasi misalnya tertib a&ministrasi surat menyurat, tertib a&minstrasi keuangan, tertib a&minstrasi ke#egaaian, tertib a&ministrasi logisti+-
bagaimana #roses komunikasi &an konsultasi staf &engan atasan
Bukti #elaksanaan koor&inasi
li)at EP 1
lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana #elaksanaan #rose&ur, &an ketertiban &ilakukan, &an bila a&a &ukungan te)nologi yang &igunakan ole) #uskesmas &alam #elayanan
#rose&ur%#rose&ur tata tertib a&ministrasi belum lengka#
agar &ilengka#i so# tata tertib: a&ministrasi ke#egaaian, a&ministrasi keuangan, a&ministrasi surat menyurat, a&ministrasi logistik, &sb
EP 11
11. Pelaksana kegiatan men&a#at &ukungan &ari #im#inan Puskesmas
SKOR
1. &a mekanisme yang $elas untuk menerima kelu)an &an um#an balik &ari #engguna #elayanan, mau#un #i)ak terkait tentang #elayanan &an #enyelenggaraan (#aya Puskesmas.
EP 2
2. Kelu)an &an um#an balik &ires#ons, &ii&entifikasi, &ianalisa, &an &itin&aklan$uti
EP 3
3. &a tin&ak lan$ut sebagai tangga#an ter)a&a# kelu)an &an um#an balik.
EP
EP 2
SK, #an&uan. SP komunikasi &engan masyarakat li)at 1.1.1 EP 3 &an 1.1.2-
bukti a&anya um#an balik masyarakat yang &isam#aikan
*asil analisis &an ren+ana tin&ak lan$ut kelu)an &an um#an balik li)at 1.1.2Bukti tin&ak lan$ut ter)a&a# kelu)an &an um#an balik li)at 1.1.2-
. &a evaluasi ter)a&a# tin&ak lan$ut kelu)an/um#an balik.
Bukti evaluasi t)& tin&ak lan$ut kelu)an/um#an balik li)at 1.1.2-
belum &ilakukan
agar &ilakukan evaluasi ter)a&a# tin&ak lan$ut yang su&a) &ilakukan
5
9umla) Kriteria 1..1. EP 1
"ukungan ke#ala #uskesmas &an #ara #enanggung $aab ter)a&a# #elaksana &alam beker$a &an meningkatan kiner$a
5
9umla) Kriteria 1..,. EP 1
+o+okan )asil aan+ara &engan bukti%bukti yang a&a &alam #elaksanaan
SKOR
1. &a mekanisme untuk melakukan #enilaian kiner$a yang &ilakukan ole) Pim#inan Puskesmas &an Pelanggung $aab (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan #uskesmas
2. Penilaian kiner$a &ifokuskan untuk meningkatkan kiner$a #elaksanaan (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan Puskesmas
SK, Pan&uan, SP #enilaian kiner$a
Bukti #elaksanaan #enilaian kiner$a Bukti #elaksanaan #erbaikan ber&asarkan evaluasi kiner$a
Bukti tin&ak lan$ut #enilaian &alam bentuk #erbaikan kiner$a
kebi$akan, #an&uan belum lengka#i kebi$akan, &isusun, SP su&a) &isusun #an&uan, &an SP evaluasi teta#i belum sesuai &engan kiner$a sesuai &engan mekanisme evaluasi yang mekanisme yang &ilakukan su&a) &ilakukan &i &i #uskesmas: la#oran #uskesmas triulan, au&it internal, #ertemuan tin$auan mana$emen, lokmin triulan, lokmin ta)unan #enilaian kiner$a
EP 3
3. &a in&ikator yang $elas untuk melakukan #enilaian kiner$a
SK tentang in&ikator%in&ikator Bukti #engum#ulan &ata in&i+ator yang &igunakan untuk kiner$a #enilaian kiner$a
EP
. Pim#inan Puskesmas meneta#kan ta)a#an +aku#an (#aya Puskesmas untuk men+a#ai in&ikator &alam mengukur kiner$a Puskesmas sesuai &engan target yang &iteta#kan ole) "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota
'en+ana lima ta)unan, '(K, &an 'PK &engan #enta)a#an #en+a#aian in&i+ator kiner$a yang $elas
EP !
!. onitoring &an Penilaian Kiner$a &ilakukan se+ara #erio&ik untuk mengeta)ui kema$uan &an )asil #elaksanaan #enyelenggaraan (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan Puskesmas
Kriteria 1... EP 1
surveior mengambil sam#el kegiatan yang a&a &alam #eren+anaan &i+o+okan &engan target%target SP &ari "inas Bukti #elaksanaan monitoring &an #enilaian kiner$a, )asil &an tin&ak lan$utnya
5
9umla)
SK in&ikator su&a) a&a, teta#i belum masuk &i &alamnya in&ikator sasaran keselamatan #asien
SKOR
1. *asil #enilaian kiner$a Puskesmas &ianalisis &an &ium#an balikkan #a&a #i)ak terkait
*asil #enilaian kiner$a &an bukti &istribusi )asil #enilaian kiner$a #a&a #i)ak%#i)ak terkait, misalnya &istribusi notulen ra#at lokakarya mini, &istribusi )asil Penilain Kiner$a Puskesmas PKP-, &istribusi )asil 'T, &istribusi )asil au&it internal, &sb
EP 2
2. *asil analisis &ata kiner$a &iban&ingkan &engan a+uan stan&ar atau $ika &imungkinkan &ilakukan $uga ka$iban&ing (benchmarking)&engan Puskesmas lain
*asil #emban&ingkan &ata kiner$a ter)a&a# stan&ar &an ka$iban&ing &engan Puskesmas lain, serta tin&ak lan$utnya
EP 3
3. *asil #enilaian kiner$a &igunakan untuk mem#erbaiki kiner$a #elaksanaan kegiatan Puskesmas
Bukti tin&ak lan$ut #enilaian kiner$a &alam bentuk u#aya #erbaikian kiner$a
lengka#i in&ikator &engan in&ikator sasaran keselamatan #asien, &an in&ikator%in&ikator yang &iminta #a&a PK 3
ta)a#an #en+a#aian kiner$a lengka#i #a&a 'B &an baik #a&a 'B mau#un 'PK ta)a#an #en+a#aian 'PK belum &isusun kiner$a bulanan
EP
. *asil #enilaian kiner$a &igunakan untuk #eren+anaan #erio&e berikutnya
EP !
!. *asil #enilaian kiner$a &an tin&ak lan$utnya &ila#orkan ke#a&a "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota
9umla)
$otal Skor $otal EP /APAIA%
Surveior melakukan #enge+ekan a#aka) '(K memuat &ata &an analisis #enilaian kiner$a, sebagai &asar #enyusunan ren+ana
4a#oran #enilaian kiner$a &an tin&ak lan$ut ke#a&a "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota 5
+5
#emanfaatan &ata #enilaian kiner$a untuk #eren+anaan
BAB.II. Ke0emim0inan an 'ana2emen Puskesmas.(K'P). :
Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior
: : :
KRI$ERIA .1.1. Elemen Penilaian EP 1 1. "ilakukan analisis ter)a&a# #en&irian Puskesmas yang mem#ertimbangkan tata ruang &aera) &an rasio $umla) #en&u&uk &an keterse&iaan #elayanan kese)atan
SKOR
regulasi
okumen bukti
observasi
aan+ara
simulasi
#AK$A DA% A%A&ISIS
Bukti analisis kebutu)an #en&irian Puskesmas
t&& EP 2
2. Pen&irian Puskesmas mem#ertimbangkan tata ruang &aera)
Bukti #ertimbangan tata ruang &aera) &alam #en&irian #uskesmas
EP 3
3. Pen&irian Puskesmas mem#ertimbangkan rasio $umla) #en&u&uk &an keterse&iaan #elayanan kese)atan
Bukti #ertimbangan rasio $umla) #en&u&uk &an keterse&iaan #elayanan
EP
. Puskesmas memiliki #eri=inan yang berlaku
t&&
t&&
5
9umla) KRI$ERIA .1.. 1. Puskesmas &iselenggarakan &i atas EP 1 bangunan yang #ermanen.
EP 2
EP 3
SKOR
#engamatan surveior ter)a&a# bangunan #uskesmas
2. Puskesmas ti&ak bergabung &engan tem#at tinggal atau unit ker$a yang lain.
Pengamatan surveior t)& Bangunan fisik #uskesmas a#aka) ti&ak bergabung &engan tem#at tinggal atau unit ker$a yang lain
3. Bangunan Puskesmas memenu)i #ersyaratan lingkungan yang se)at.
*asil evaluasi t)& bangunan fisik #uskesmas &an tin&ak lan$utnya.
Pengamatan surveior ter)a&a# #emenu)an bangunan #uskesmas t)& #ersyaratan lingkungan se)at
*asil evaluasi #emenu)an #ersyaratan minimal keterse&iaan ruangan
Pengamatan surveior t)& keterse&iaan ruangan
5
9umla) KRI$ERIA .1.. 1. Keterse&iaan memenu)i #ersyaratan EP 1 minimal &an kebutu)an #elayanan
EP 2
Bukti i=in o#erasional #uskesmas
2. Tata ruang mem#er)atikan akses, keamanan, &an kenyamanan.
SKOR
Pengamatan surveior t)& kemu&a)an akses, keamanan, &an kenyamanan ruangan
REKO'E%DASI
EP 3
3. Pengaturan ruang mengakomo&asi ke#entingan orang &engan &isabilitas, anak% anak, &an orang usia lan$ut
*asil i&entifikasi orang &engan Pengamatan surveior t)& kebutu)an k)usus &an tin&ak #engaturan ruang a#aka) lan$ut &alam #engaturan ruang mengakomo&asi orang &engan kebutu)an k)usus 5
9umla) KRI$ERIA .1.*. EP 1 1. Terse&ia #rasarana Puskesmas sesuai kebutu)an
SKOR
Bukti evaluasi &an tin&aklan$ut ter)a&a# kon&isi #rasaran #uskesmas a#aka) sesuai &engan kebutu)an #elayanan
EP 2
2. "ilakukan #emeli)araan yang ter$a&al ter)a&a# #rasarana Puskesmas
'en+ana &an 9a&al #emeli)araan
Bukti #elaksanaan #emeli)araan
EP 3
3. "ilakukan monitoring ter)a&a# #emeli)araan #rasarana Puskesmas
Bukti #elaksanaan monitoring, )asil monitoring
EP
. "ilakukan monitoring ter)a&a# fungsi #rasarana Puskesmas yang a&a
Bukti monitoring fungsi #rasarana
EP !
!. "ilakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil monitoring
Bukti tin&ak lan$ut monitoring
#emeriksaan #rasaran #uskesmas sistem utilitas-: listrik, air, gas me&is, &sb
5
9umla) KRI$ERIA .1.+. EP 1 1. Terse&ia #eralatan me&is &an non me&is sesuai $enis #elayanan yang &ise&iakan
SKOR
"aftar inventaris #eralatan me&is &an non me&is Bukti evaluasi &an tin&ak lan$ut 9a&al &an Pelaksanaan #emeli)araan
Keterse&iaan #eralatan me&is &an non me&is
EP 2
2. "ilakukan #emeli)araan yang ter$a&al ter)a&a# #eralatan me&is &an non me&is
Bukti #elaksanaan #emeli)araan #eralatan me&is &an non me&is
EP 3
3. "ilakukan monitoring ter)a&a# #emeli)araan #eralatan me&is &an non me&is
Bukti #elaksanaan monitoring, +ek kon&isi #eralatan me&is )asil monitoring, &an tin&ak #uskesmas, sebagai bukti ba)a lan$ut #emeli)araan &ilakukan &engan baik
EP
. "ilakukan monitoring ter)a&a# fungsi #eralatan me&is &an non me&is
Bukti #elaksanaan monitoring fungsi, )asil monitoring
EP !
!. "ilakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil monitoring
Bukti tin&ak lan$ut t)& )asil monitoring
EP 8
8. "ilakukan kalibrasi untuk #eralatan me&is &an non me&is yang #erlu &ikalibrasi
"aftar #eralatan yang #erlu &ikalibrasi $a&al, &an bukti #elaksanaan kalibrasi
&aftar #eralatan yang #erlu &ikalibrasi belum &isusun, su&a) a&a usulan alat yang akan &ikalibrasi, belum a&a bukti #elaksanaan kalibrasi
agar &isusun &aftar #eralatan yang #erlu &ikalibrasi referensi li)at #a&a PK o !/251!-
EP 7
7. Peralatan me&is &an non me&is yang memerlukan i=in memiliki i=in yang berlaku
Bukti i=in #eralatan yang memerlukan i=in
T""
5
9umla) KRI$ERIA ..1. EP 1 1. Ke#ala Puskesmas a&ala) tenaga kese)atan
SKOR
Profil ke#egaaian Ke#ala Puskesmas yang menun$ukkan ba)a ke#ala #uskesmas a&ala) tenaga kese)atan
EP 2
2. &a ke$elasan #ersyaratan Ke#ala Puskesmas
Kebi$akan tentang Persyaratan kom#etensi Ke#ala Puskesmas, yang &a#at &ituangkan &alam bentuk SK atau #a&a #ola ketenagaan
EP 3
3. &a ke$elasan uraian tugas Ke#ala Puskesmas
(raian tugas Ke#ala Puskesmas
EP
. Ter&a#at bukti #emenu)an #ersyaratan #enanggung $aab sesuai &engan yang &iteta#kan.
"okumen #rofil ke#egaaian &an #ersyaratan Ke#ala Puskesmas Kesesuaian #rofil ke#egaaian Ke#ala Puskesmas &engan #ersyaratan
5
9umla) KRI$ERIA ... EP 1 1. "ilakukan analisis kebutu)an tenaga sesuai &engan kebutu)an &an #elayanan yang &ise&iakan
EP 2
2. "iteta#kan #ersyaratan kom#etensi untuk tia#%tia# $enis tenaga yang &ibutu)kan
EP 3
3. "ilakukan u#aya untuk #emenu)an kebutu)an tenaga sesuai &engan yang &i#ersyaratkan
EP
. &a ke$elasan uraian tugas untuk setia# tenaga yang beker$a &i Puskesmas
SKOR
Bukti analisis kebutu)an tenaga
BK su&a) &ilakukan teta#i belum a&a kesim#ulan ttg kebutu)an tenaga
Kebi$akan tentang Persyaratan kom#etensi untuk tia# $enis tenaga yang a&a *asil evaluasi #emenu)an kebutu)an tenaga ter)a&a# #ersyaratan, ren+ana #emenu)an kebutu)an, &an tin&ak lan$ut (raian tugas untuk tia# tenaga yang a&a uraian tugas untuk tia# karyaan by name-
bagaimana ren+ana #emenu)an kebutu)an tenaga
lengka#i )asil analisis kebutu)an tenaga
EP !
!. Persyaratan #eri=inan untuk tenaga me&is, ke#eraatan, &an tenaga kese)atan yang lain &i#enu)i
Kelengka#an surat i=in sesuai yang &i#ersyaratkan &an &imasukkan &alam file ke#egaaian 5
9umla) KRI$ERIA ..1. 1. &a struktur organisasi Puskesmas yang EP 1 &iteta#kan ole) "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota
SKOR
Stuktur organisasi Puskesmas yang &iteta#kan ole) Ke#ala "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota
EP 2
2. Pim#inan Puskesmas meneta#kan Penanggung $aab Program/(#aya Puskesmas
SK Ke#ala Puskesmas tentang #eneta#an Penanggung $aab (K &an (KP Puskesmas
EP 3
3. "iteta#kan alur komunikasi &an koor&inasi #a&a #osisi%#osisi yang a&a #a&a struktur
Sebagai lam#iran SK Ke#ala Puskesmas tentang #eneta#an #enanggung $aab, &iatur alur #ertanggung $aaban &an #ela#oran, &an mekanisme #engara)an, komunikasi &an koor&inasi antar #osisi &alam struktur &an antara #enanggung $aab &engan #elaksana, lengka#i &engan SP
alur komunikasi &an koor&inasi antar #osisi yang a&a &alam struktur belum &iteta#kan
4engka#i SK #enanggung $aab &engan lam#iran yang mengatur alur komunikasi &an koor&inasi antar #osisi yang a&a &alam struktur
5
9umla) KRI$ERIA ... 1. &a uraian tugas, tanggung $aab &an EP 1 keenangan yang berkait &engan struktur organisasi Puskesmas
EP 2
amati #roses koor&inasi antar unit bagaimana #roses ker$a selama #elaksanaan survei koor&inasi &an komunikasi &ilaksanakan &i #uskesmas
2. Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab (#aya Puskesmas, &an karyaan mema)ami tugas, tanggung $aab &an #eran &alam #enyelenggaraan Program/(#aya Puskesmas.
SKOR
(raian $abatan mulai &ari Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab #rogram &an #elaksana kegiatan sam#ai #a&a $abatan fungsional yang a&a. (raian $abatan tsb berisi: tugas, eenang, &an tanggung $aab
uraian tugas tia# karyaan agar &ilengka#i uraian su&a) &isusun, teta#i uraian $abatan sesuai &engan $abatan belum &isusun $abatan%$abatan a#a sa$a yang a&a &i #uskesmas. (raian $abatan berisi: uraian tugas, tanggung $aab, &an eenang
Bukti #elaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti #elaksanaan #en$elasan uraian tugas ke#a&a karyaan baru
aan+ara #a&a bebera#a #etugas ttg #ema)aman t)& uraian tugas
uraian tugas untuk karyaan a&a berisi tugas #okok &an fungsi ti&ak berisi tugas #okok, tugas terintegrasi, &an tugas tamba)an-, &an belum &isosialisasikan #a&a karyaan
lengka#i uraian tugas untuk tia# karyaan &engan tugas integrasi &an tugas tamba)an, &an lakukan sosialisasi
EP 3
3. "ilakukan evaluasi ter)a&a# #elaksanaan uraian tugas
KRI$ERIA ... 1. "ilakukan ka$ian ter)a&a# struktur EP 1 organisasi Puskesmas se+ara #erio&ik
SKOR
Bukti #ertemuan &an )asil ka$ian ter)a&a# struktur organisasi Puskesmas
2. *asil ka$ian &itin&aklan$uti &engan #eruba)an/ #enyem#urnaan struktur
Bukti tin&ak lan$ut ka$ian struktur organisasi: usulan ke "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota &an #eruba)an struktur internal yang &a#at &ilakukan ole) #uskesmas
a#aka) #erna) &ilakukan #ertemuan ka$ian t)& struktur organisasi, ka#an &ilakukan, &an bagaimana #roses/mekanismenya
belum a&a bukti &ilakukan lakukan ka$ian t)& struktur ka$ian t)& struktur organisasi, lengka#i &engan organisasi bukti #ertemuan untuk melakukan ka$ian, &an lengka#i a#a )asil ka$iannya
belum a&a bukti &ilakukan lakukan tin&ak lan$ut t)& ka$ian t)& struktur )asil ka$ian t)& struktur organisasi &an tin&ak lan$ut organisasi
5
9umla) KRI$ERIA ..*. 1. &a ke$elasan #ersyaratan/stan&ar EP 1 kom#etensi sebagai Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab (#aya Puskesmas, &an Pelaksana Kegiatan.
EP 2
#enilaian karyaan ber&asar uraian tugas su&a) &ilakukan menggunakan form SKP-, teta#i belum &a#at &itun$ukkan bukti untuk tia# karyaan, &an isi #enilaian belum sesuai &engan yang a&a #a&a uraian tugas
5
9umla)
EP 2
Bukti evaluasi ter)a&a# #elaksanaan uraian tugas
2. &a ren+ana #engembangan #engelola Puskesmas &an karyaan sesuai &engan stan&ar kom#etensi.
SKOR
Persyaratan kom#etensi Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab #rogram, &an Pelaksana kegiatan yang meru#akan bagian &ari uraian tugas atau &ituangkan &alam SK Ke#ala Puskesma
'en+ana #engembangan kom#etensi
ren+ana #engembangan lengka#i &engan bukti%bukti a&a, teta#i bukti usulan #engusulan untuk #engembangan belum &a#at #engembangan karyaan &itun$ukkan
EP 3
3. &a #ola ketenagaan Puskesmas yang &isusun ber&asarkan kebutu)an
EP
. &a #emeli)araan +atatan/ &okumen sesuai &engan kom#etensi, #en&i&ikan, #elati)an, keteram#ilan &an #engalaman
Pola ketenagaan, #emetaan kom#etensi
Kelengka#an file ke#egaaian untuk semua #egaai &i Puskesmas yang update
#ola ketenagaan su&a) &isusun, teta#i belum &ilengka#i &engan bera#a kebutu)an tenaga untuk tia# $abatan
lengka#i #ola ketenagaan
file ke#egaaian belum semua lengka# isinya
lengka#i isi file ke#egaaian sesuai &engan stan&ar isi file ke#egaaian
EP !
!. &a &okumen bukti kom#etensi &an )asil #engembangan #engelola &an #elaksana #elayanan
Bukti #elaksanaan ren+ana #engembangan kom#etensi STTP4, sertifikat #elati)an, &sb-
s&a
s&a, lengka#i &engan bukti% bukti seminar, #elati)an, &sb
EP 8
8. &a evaluasi #enera#an )asil #elati)an ter)a&a# #engelola &an #elaksana #elayanan
Bukti evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #enera#an )asil #elati)an
evaluasi )asil #elati)an su&a) &ilakukan, teta#i belum &ilakukan se+ara s#esifik untuk tia# $enis #elati)an yang &iikuti
lengka#i bukti evaluasi )asil #elati)an, &an &okumentasikan &alam arsi# ke#egaaian karyaan
5
9umla) KRI$ERIA ..+. EP 1 1. &a keteta#an #ersyaratan bagi Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab (#aya Puskesmas &an Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi &an #elati)an.
EP 2
2. &a kegiatan #elati)an orientasi bagi karyaan baru baik Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab (#aya Puskesmas, mau#un Pelaksana kegiatan &an terse&ia kurikulum #elati)an orientasi.
EP 3
3. &a kesem#atan bagi Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab (#aya Puskesmas, mau#un Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesem#atan untuk menin$au #elaksanaan &i tem#at lain.
9umla) KRI$ERIA ..,.
SKOR
SK Ke#ala Puskesmas tentang kea$iban mengikuti #rogram orientasi bagi Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab #rogram &an #elaksana kegiatan yang baru.
Kerangka a+uan #rogram orientasi,
5 SKOR
bukti #elaksanaan #rogram orientasi
aan+ara #a&a karyaan baru ttg #elaksanaan #rogram orientasi
Bukti sertifikat mengikuti seminar, #en&i&ikan, &an #elati)an
&ukungan ke#ala #uskesmas &alam memberikan kesem#atan #a&a karyaan untuk #eningkatan kom#etensi
EP 1
1. &a ke$elasan visi, misi, tu$uan, &an tata nilai Puskesmas yang men$a&i a+uan &alam #enyelenggaraan #elayanan, (#aya/Kegiatan Puskesmas
SK Ke#ala Puskesmas tentang visi, misi, tu$uan &an tata nilai Puskesmas
Bukti #elaksanaan lokakarya #emba)asan visi, misi, tu$uan, &an tata nilai
aan+ara #a&a karyaan ttg #roses #enyusunan visi, misi, tu$uan, &an tata nilai
lengka#i bukti #ertemuan #enyusunan visi, misi, tu$uan, &an tata nilai
EP 2
2. &a mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai &an tu$uan Puskesmas ke#a&a #elaksana #elayanan, &an masyarakat
SP tentang sosialisasi visi, misi, tu$uan &an tata nilai Puskesmas
Bukti #elaksanaan sosialisasi visi, misi, tu$uan, &an tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tu$uan &an tata nilai
#ema)aman staf ter)a&a# tata nilai &an tu$uan #uskesmas
EP 3
3. &a mekanisme untuk menin$au ulang tata nilai &an tu$uan, serta men$amin ba)a tata nilai &an tu$uan relevan &engan kebutu)an &an )ara#an #engguna #elayanan
SP tentang #enin$auan kembali tata nilai &an tu$uan Puskesmas
Bukti #elaksanaan #enin$auan ulang tata nilai &an tu$uan #enyelenggaraan #rogram &an #elayanan
#erna)kan &ilakukan tin$auan ulang, ka#an, &an bagaimana mekanismenya
SP #enin$auan ulang a&a, lakukan #enin$auan ulang teta#i belum a&a bukti &an tin&ak lan$utnya &ilakukan #enin$auan ulang visi, misi, tu$uan, &an tata nilai, &an tin&ak lan$utnya
EP
. &a mekanisme untuk menilai a#aka) kiner$a Puskesmas se$alan &engan visi, misi, tu$uan &an tata nilai Puskesmas.
Kebi$akan, #an&uan, &an SP tentang #enilaian kiner$a ta)unan- yang men$elaskan &ilakukannya #enilaian kesesuaian #en+a#aian kiner$a #uskesmas ter)a&a# visi, misi, tu$uan, tata nilai Puskesmas
Bukti #elaksanaan #enilaian kiner$a yang &ikaitkan &engan visi, misi, tu$uan &an tata nilai 0atatan:>orm #enilaian kiner$a &a#at $uga &itamba)kan kolom +a#aian kiner$a &an kesesuaian t)& visi, t)& misi, t)& tu$uan, &an t)& tata nilai
bagaimana melakukan #enilaian kiner$a a#aka) se$alan &engan visi, misi, tu$uan, &an tata nilai #uskesmas
SP #enilaian kiner$a t)& visi, misi, tu$uan &an tata nilai su&a) &isusun, teta#i ti&ak a&a ke$elasan ka#an )arus &ilakukan
f
9umla) KRI$ERIA ..3.
5 SKOR
Buat SK ttg #enilaian kiner$a ter)a&a# visi, misi, tu$uan, &an tata nilai: &iktum kesatu: kiner$a #uskesmas a$ib &inilai ter)a&a# visi, misi, tu$uan &an tata nilai #uskesmas, &iktum ke&ua: #enilaian kiner$a ter)a&a# visi, misi, tu$uan, &an tata nilai sebagaiman &imaksu& #a&a &iktum kesatu, &ilakukan #a&a saat ra#at tin$auan mana$emen. %%? lengka#i SP ra#at tin$auan mana$emen, ingat &alam agen&a ra#at tin$uan mana$emen &imasukkan agen&a #enilaian kiner$a ter)a&a# visi, misi, tu$uan, &an tata nilai, lengka#i isi notulen ra#at tin$auan mana$emen
EP 1
1. &a mekanisme yang $elas ba)a Pim#inan Puskesmas mengara)kan &an men&ukung Penanggung $aab (#aya Puskesmas &an #elaksana &alam men$alankan tugas &an tanggung $aab mereka.
Kebi$akan yang mea$ibkan bukti #elaksanaan #engara)an &ilaksanakan #engara)an, ole) ke#ala #uskesmas &an #an&uan &an SP #engara)an #enanggung $aab ole) Ke#ala Puskesmas mau#un ole) Penanggung $aab #rogram &alam
bagaimana #engara)an &ilakukan ole) #im#inan ter)a&a# anak bua)
EP 2
2. &a mekanisme #enelusuran kiner$a #elayanan untuk men+a#ai tu$uan yang &iteta#kan.
Kebi$akan, #an&uan, SP bukti #elaksanaan monitoring monitoring kiner$a &an evaluasi &an evaluasi kiner$a sesuai kiner$a li)at 1.1.! &an 1.3.1&engan SP yang &isusun
Bagaimaana #roses monitoring kiner$a &ilakukan
EP 3
3. &a struktur organisasi Penanggung $aab (#aya Puskesmas yang efektif.
SK ttg Struktur organisasi #a&a bukti #enilaian/ka$ian tia#%tia# (K &an unbit%unit efektivitas struktur yang a&a, #elayanan (KP &an tin&ak lan$utnya li)at 2.3.3. EP 2-
EP
. &a mekanisme #en+atatan &an #ela#oran yang &ibakukan.
Kebi$akan, #an&uan, &an SP #en+atatan &an #ela#oran.
9umla) KRI$ERIA ...4 EP 1 1. &a ke$elasan tanggung $aab Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab (#aya Puskesmas &an #elaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan #embangunan beraasan kese)atan &an #ember&ayaan masyarakat mulai &ari #eren+anaan, #elaksanaan, &an evaluasi.
SP #engara)an su&a) Susun SK tentang &isusun, teta#i belum sesuai #engara)an yang isinya &engan a#a yang mea$ibkan ke#ala &ilaksanakan #uskesmas &an #ara #enanggung $aab/#emegang #rogram untuk melakukan #engara)an. 4engka#i &engan #an&uan #engara)an, lengka#i &engan SP%SP sesuai yang a&a #a&a tata laksana &alam #an&uan
struktur untuk tia# unit belum &a#at &itun$ukkan, bukti #enilaian efektivitas struktur untuk tia# unit belum &a#at &itun$ukkan
lengka#i struktur untuk tia# unit #elayanan/#rogram, &an lengka#i bukti #ertemuan evaluasi t)& efektivitas &ari struktur yang &isusun
belum a&a ketentuan yang mea$ibkan setia# karyaan untuk bertanggung $aab &alam fasilitasi #embangunan beraasan kese)atan &an #ember&ayaan masyarakat
Buat SK yang isinya memberi tanggung$aab untuk setia# karyaan &alam memfasilitasi #embangunan beraasan kese)atan &an #ember&ayaan masyarakat
Bukti #en+atatan &an #ela#oran.
5 SKOR
Kebi$akan yang men$elaskan ba)a #im#inan #uskesmas, #enanggung $aab, &an #elaksana a$ib memfasilitasi kegiatan #embangunan beraasan kese)atan &an #ember&ayaan masyarakat
EP 2
2. &a mekanisme yang $elas untuk memfasilitasi #eran serta masyarakat &alam #embangunan beraasan kese)atan &an (#aya Puskesmas.
EP 3
3. &a komunikasi yang efektif &engan masyarakat &alam #enyelenggaraan (#aya Puskesmas.
9umla) KRI$ERIA ...
Pan&uan &an SP fasilitasi #eran serta masyarakat &alam #embangunan beraasan kese)atan
5 SKOR
Bukti #elaksanaan fasilitasi, misalnya &alam #elaksanaan S", ", &alam #embentukan (KB, bukti #elayanan konsulatasi kese)atan $ika &ibutu)kan ole) masyarakat
#ema)aman staf tentang kea$iban untuk memfasilitasi #eran serta masyarakat/#embanun gan beraasan kese)atan
bukti #elaksanaan komunikasi &engan masyarakat ttg #enyelenggaraan u#aya #uskesmas li)at 1.1.1 EP 3 &an bukti%bukti S"/" #& 2.3.6. EP 2-
bagaimana #enyam#aian informasi &ari #uskesmas ke#a&a masyarakat, &an sebaliknya bagaimana #uskesmas mem#erole) um#an balik &ari masyarakat &alam #enyelenggaraan u#aya #uskesmas
SP su&a) &isusun, teta#i ti&ak sesuai &engan kegiatan yang &ilakukan
Buat #an&uan fasilitasi #embangunan beraasan kese)atan &an #ember&ayaan masyarakat #a&a tata laksana agar &isebutkan mekanisme fasilitasi, antara lain: memfasilitasi #elaksanaan S", memfasilitasi #elaksanaan ", memfasilitasi #embantukan (KB, melakukan #embinaan (KB, &an memberikan konsultasi kese)atan ke#a&a masyarakat ketika masyarakat membutu)kan konsultasi kese)atan #a&a saat melaksanakan #embangunan fisik. %%? lengka#i &engan SP%SP sesuai &engan tata laksana #a&a #an&uan
EP 1
1. "ilakukan ka$ian se+ara #erio&ik ter)a&a# akuntabilitas Penanggung$aab (#aya Puskesmas ole) Pim#inan Puskesmas untuk mengeta)ui a#aka) tu$uan #elayanan ter+a#ai &an ti&ak menyim#ang &ari visi, misi, tu$uan, kebi$akan Puskesmas, mau#un strategi #elayanan.
Kerangka a+uan, SP, Bukti #elaksanaan instrumen tentang # enilaian #enilaian akuntabilitas kiner$a Penanggung $aab kiner$a #ara #enanggung #rogram &an Penanggung $aab $aab &an tin&ak lan$utnya #elayanan sebagai u$u& akuntabilitas bisa menggunakan Sasaran kiner$a Pegaai-
bagaimana #roses #enilaian akuntabilitas #ara #enanggung $aab ole) #im#inan #uskesmas
su&a) &ilakukan #enilaian kiner$a #ara #enanggung $aab #rogram &an #enanggung $aab #elayanan klinis &engan menggunakan SKP, teta#i regulasinya belum a&a
EP 2
2. &a kriteria yang $elas &alam #en&elagasian eenang &ari Pim#inan &an/atau Penanggung $aab (#aya Puskesmas ke#a&a Pelaksana Kegiatan a#abila meninggalkan tugas.
Kebi$akan Ke#ala Puskesmas &an SP tentang #en&elegasian eenang, &engan kriteria yang $elas
bagaimana #roses #en&elengasian eenang #ara mana$erial &ilakukan, &an a#a kriteria yang &itunakan &alam #en&elegasian eenang
kebi$akan ttg #en&elegasian lengka#i kebi$akan ttg eenang yang isinya #en&elegasian eenang, a&ala) kriteria &an #erbaiki SP sesuai #en&elegasian eenang &engan kebi$akan yang belum &isusun, meski#un &isusun SP #en&elegasian eenang a&a
EP 3
3. &a mekanisme untuk mem#erole) um#an balik &ari # elaksana kegiatan ke#a&a Penanggung $aab (#aya Puskesmas &an Pim#inan Puskesmas untuk #erbaikan kiner$a &an tin&ak lan$ut.
Kebi$akan, #an&uan &an SP Bukti #elaksanaan #ertemuan tentang #enyam#aian um#an evaluasi kiner$a. balik #ela#oran- &ari #elaksana 4a#oran/#enyam#aian um#an ke#a&a Penanggung $aab balik #elaksanaan #rogram #rogram &an #im#inan ke#a&a #im#inan Puskesmas untuk #erbaikan kiner$a.
9umla) KRI$ERIA ..1-.
5 SKOR
belum &isusun
4engka#i SK #enilaian akuntabilitas #enanggung $aab yang isinya: &iktum kesatu: ke#ala #uskesmas a$ib melakukan #enilaian akuntabilitas kiner$a #ara #enanggung $aab #aling ti&ak seta)un sekali, &iktum ke&ua: #enilaian akuntabilitas kiner$a sebagaimana &imaksu& #a&a &iktum kesatu &ilakukan &engan menggunakan sasaran kiner$a #egaai SKP-. 4engka#i &engan bukti%bukti #enilain kiner$a #ara #enanggung $aab &engan menggunakan SKP
susun Kebi$akan SKtentang #enyam#aian um#an balik &ari anak bua) #elaksana- ke#a&a atasan, &ari #ara #enanggung $aab/#emegang #rogram ke#a&a ke#ala #uskesmas. 4engka#i &engan #an&uan, &an SP%SPnya
EP 1
1. Pi)ak%#i)ak yang terkait &alam #enyelenggaraan (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan Puskesmas &ii&entifikasi.
*asil lokakarya mini lintas #rogram &an lintas sektor tentang i&entifikasi #i)ak%#i)ak terkait &alam #enyelenggaran #rogram &an kegiatan Puskesmas
EP 2
2. Peran &ari masing%masing #i)ak &iteta#kan.
EP 3
3. "ilakukan #embinaan, komunikasi &an koor&inasi &engan #i)ak%#i)ak terkait.
Bukti #elaksanaan koor&inasi, #embinaan &an komunikasi melalui lokakarya mini
bagaimana #elaksanaan #embinaan, koor&inasi &an komunikasi baik lintas #rogram mau#un lintas sektor &ilakukan
EP
. "ilakukan evaluasi ter)a&a# #eran serta #i)ak terkait &alam &alam #enyelenggaraan (#aya Puskesmas.
Bukti evaluasi t)& #eran #i)ak terkait &alam u#aya #uskesmas evaluasi misalnya &ilakukan melalui forum ra#at lokakarya mini-
#aka) #eran lintas sektor &an lintas #rogram &ievaluasi, ka#an &ilakukan, &an bagaimana melakukannya
SK #eneta#an #eran masing% masing #i)ak yang terkait +atatan SK #eran lintas sektor &a#at &iminta &iteta#kan ole) 0amat-
5
9umla) KRI$ERIA ..11. 1. &a #an&uan #e&oman manual- mutu EP 1 &an/atau #an&uan mutu/kiner$a Puskesmas.
SKOR
Pan&uan manual- mutu Puskesmas
EP 2
2. &a #e&oman atau #an&uan ker$a #enyelenggaraan untuk tia# tia# (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan Puskesmas.
Pe&oman &an #an&uan ker$a #enyelenggaraan untuk masing% masing (#aya Puskesmas
EP 3
3. &a #rose&ur #elaksanaan (#aya (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan Puskesmas sesuai kebutu)an.
SP #elaksanaan kegiatan% kegiatan (#aya Puskesmas baik (K mau#un (KP
EP
. &a kebi$akan, #e&oman, &an #rose&ur yang $elas untuk #engen&alian &okumen &an #engen&alian rekaman #elaksanaan kegiatan.
Kebi$akan, Pe&oman, &an SP #engen&alian &okumen &an SP #engen&alian rekaman
#eran lintas sektor &itanyakan &alam aan+ara lintas sektor- &an bagaimana #eran lintas #rogram &itanyakan &alam aan+ara #im#inan-
Bukti i&entifikasi #eran masing%masing #i)ak terkait
bukti evaluasi #eran a&a, 4engka#i bukti%bukti teta#i ti&ak &a#at #elaksanaan #roses evaluasi men$elaskan bagaimana t)& #eran lintas sektor &an #rosesnya &an belum &a#at lintas #rogram &alam &itun$ukkan bukti%bukti kegiatan #uskesmas #elaksanaan #roses evaluasi
EP !
!. &a mekanisme yang $elas untuk menyusun #e&oman &an #rose&ur.
Pan&uan #enyusunan #e&oman, bukti #elaksanaan #enyusunan #an&uan, kerangka a+uan, &an #e&oman &an SP sesuai SP #an&uan/#e&oman tata &engan #rose&ur yang &isusun naska)-
5
9umla) KRI$ERIA ..1. EP 1 1. &a keteta#an tentang #elaksanaan komunikasi internal &i semua tingkat mana$emen.
SKOR
Kebi$akan Ke#ala Puskesmas tentang komunikasi internal. komunikasi internal bisa &ilakukan melalui #ertemuan/lokakarya mini/#engara)an, mau#un #emanfaatan te)nologi informasi- li)at 1.2.!. EP 1-
SP komunikasi internal li)at 1.2.!. EP 1-
EP 2
2. &a #rose&ur komunikasi internal.
EP 3
3. Komunikasi internal &ilakukan untuk koor&inasi &an memba)as #elaksanaan &an #ermasala)an &alam #elaksanaan (#aya/Kegiatan Puskesmas.
"okumentasi #elaksanaan komunikasi internal &an ba)asan yang &iba)as
EP
. Komunikasi internal &ilaksanakan &an &i&okumentasikan.
Bukti #en&okumentasian #elaksanaan komunikasi internal.
EP !
!. &a tin&ak lan$ut yang nyata ter)a&a# rekomen&asi )asil komunikasi internal.
Bukti tin&ak lan$ut rekomen&asi )asil komunikasi internal.
5
9umla) KRI$ERIA ..1. EP 1 1. &a ka$ian &am#ak kegiatan Puskesmas ter)a&a# gangguan/&am#ak negatif ter)a&a# lingkungan.
EP 2
Bagaimana #roses #enyusunan #e&oman/#an&uan &an SP
2. &a ketentuan tertulis tentang #engelolaan risiko akibat akibat #enyelenggaraan (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan Puskesmas.
SKOR
*asil ka$ian &am#ak kegiatan #uskesmas ter)a&a# lingkungan &an tin&ak lan$utnya lan$utnya li)at a&a ti&ak register risiko &an bagaimana isinya-
Kebi$akan Ke#ala Puskesmas tentang #enera#an #engelolaan risiko akibat #enyelenggaraan u#aya #uskesmas. Pan&uan mana$emen risiko.
register risiko su&a) &isusun teta#i #erlu &isesuaikan formatnya
#erbaiki register risiko &engan menggunakan format yang baku
EP 3
3. &a evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# gangguan/&am#ak negatif ter)a&a# lingkungan, untuk men+ega) ter$a&inya &am#ak tersebut.
*asil ka$ian &an tin&ak lan$ut ter)a&a# ganggung/&am#ak negatif t)& lingkungan &an #en+ega)annya, yang &ituangkan &alam register risiko. Bukti &okumentasi $ika ter$a&i ke$a&ian yang ber&am#ak negatif ter)a&a# ter)a&a# lingkungan atau masyarakat &ilakukan analisis &an tin&ak lan$ut register risiko-
a#aka) #erna) ter$a&i ke$a&ian akibat #enyelenggaraan #elayanan yang ber&am#ak negatif #a&a lingkungan atau masyarakat @ Bagaimana analisis &an tin&ak lan$utnya
li)at e# 1
li)at e# 1
$aringan su&a) &ii&entifikasi, teta#i $e$aring belum &ii&entifikasi #rogram #embinaan masi) terbatas #a&a $aringan
lakukan i&entifikasi baik $e$aring mau#un $aringan $aringan #uskesmas
5
9umla) KRI$ERIA ..1*. 1. "ilakukan i&entifikasi $aringan &an EP 1 $e$aring faslitas #elayanan #elayanan kese)atan yang a&a &i ilaya) ker$a Puskesmas
SKOR
"aftar $e$aring &an $aringan Puskesma
EP 2
2. "isusun #rogram #embinaan ter)a&a# $aringan &an $e$aring $e$aring fasilitas #elayanan kese)atan &engan $a&ual &an #enanggung $aab yang $elas
Peren+anaan Program #embinaan $aringan &an $e$aring $e$aring fasilitas #elayanan kese)atan, $a&ual &an #enanggung $aab $aab tia# kegiatan #embinaan #eren+anaan #rogram #embinaan bisa terintegrasi terintegrasi &engan kegiatan masing%masing (K &an (KP-
EP 3
3. Program #embinaan ter)a&a# $aringan &an $e$aring fasilitas #elayan #elayan kese)atan &ilaksanakan sesuai ren+ana.
Bukti #elaksanaan kegiatan #embinaan $aringan &an $e$aring
EP
. "ilakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil #embinaan
Bukti kegiatan evaluasi &an bukti tin&aklan$ut kegiatan kegiatan #embinaan $e$aring $e$aring &an $aringan
$ika $e$aring &an $aringan a&a yang &iun&ang &alam aan+ara lintas sektor, tanyakan a#aka) &ilakukan #embinaan ole) #uskesmas, #embinaan tentang a#a, &an ka#an &ilakukan, bagaimana )asilnya, &an a#a tin&ak lan$utnya
susun #rogram #embinaan baik $aringan mau#un $e$aring, tuangkan &alam &alam kerangka a+auan #rogram #embinaan $aringan &an &an $e$aring
baru sebagian &ilaksanakan laksanakan #rogram #embinaan sesuai &engan ren+ana yang &isusun
baru sebagain &ilaksanakan laksanakan tin&ak lan$ut t)& )asil #embinaan
EP !
!. "ilakukan #en&okumentasian &an #ela#oran ter)a&a# #elaksanaan kegiatan #embinaan $aringan &an $e$aring fasilitas #elayanan kese)atan
Bukti #elaksanaan #embinaan $aringan &an $e$aring &an #ela#orannya
baru sebagian &ilaksanakan lakukan #en&okumentasian &engan baik sebagai bukti #elaksanaan #embinaan &an tin&ak lan$utnya
5
9umla) KRI$ERIA ..1+. EP 1 1. Pim#inan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung $aab (#aya Puskesmas &an #elaksana &alam #engelolaan anggaran Puskesmas mulai &ari #eren+anaan anggaran, #enggunaan anggaran mau#un monitoring #enggunaan anggaran.
SKOR
Bukti #elaksanaan minilokakarya #eren+anaan untuk #enyusunan #rogram &an anggaran. Bukti keterlibatan #enanggung $aab (K &an (KP &alam monitoring &an evaluasi +a#aian kiner$a &an #enggunaan anggaran
EP 2
2. &a ke$elasan tanggung $aab #engelola keuangan Puskesmas.
SK &an uraian tugas &an tanggung $aab #engelola keuangan
EP 3
3. &a ke$elasan mekanisme #enggunaan anggaran &alam #elaksanaan (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan Puskesmas.
Pan&uan #enggunaan anggaran.
EP EP !
. &a ke$elasan #embukuan. !. &a mekanisme untuk melakukan au&it #enilaian kiner$a #engelola keuangan Puskesmas.
Pan&uan #embukuan anggaran. Bukti #elaksanaan #embukuan SP au&it #enilaian kiner$a Bukti #elaksanaan au&it #engelola keuangan. #enilaian kiner$a #engelola keuangan
EP 8
8. &a )asil au&it/#enilaian kiner$a keuangan.
9umla) KRI$ERIA ..1,. EP 1 1. "iteta#kan Petugas Pengelola Keuangan
*asil au&it kiner$a keuangan.
5 SKOR
SK #eneta#an &an uraian tugas &an tanggung $aab #engelola keuangan.
#er)atikan &alam lokmin bulanan #astikan a&a notulen ttg #emba)asan #enyera#an anggaran. Pastikan &alam notulen ra#at #eren+anaan a&a #emba)asan tentang anggaran
Pa&a SP tertulis ke#ala #uskesmas membentuk tim au&it keuangan, teta#i #a&a kenyataan au&it &ilakukan langsung ole) ke#ala #uskesmas
#erbaiki so#, susun instrumen au&it #engelola keuangan, &an lengka#i bukti%bukti #elaksanaan au&it
belum &ilakukan
lakukan #enilaian kiner$a keuangan &engan mem#er)atikan in&ikator kiner$a keuangan lembaga B4(", #er)atikan ratio% ratio keuangan &an analisisnya
EP 2
2. &a uraian tugas &an tanggung $aab #engelola keuangan.
SK &an uraian tugas &an tanggung $aab #engelola keuangan.
EP 3
3. Pengelolaan keuangan sesuai &engan stan&ar, #eraturan yang berlaku &an ren+ana anggaran yang &isusun sesuai &engan ren+ana o#erasional.
Pan&uan #engelolaan keuangan, &okumen ren+ana anggaran, &okumen #roses #engelolaan keuangan.
EP
. 4a#oran &an Pertanggung$aaban keuangan &ilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP !
Bukti #engelolaan keuangan. Bukti #emeriksaan/au&it keuangan yang &ilakukan ole) Ke#ala Puskesmas yang $uga menyatakan kesesuaian/keti&ak sesuaian t)& #an&uan/stan&ar-
"okumen la#oran &an #ertanggung$aaban keuangan.
!. "ilakukan au&it ter)a&a# #engelolaan keuangan &an )asilnya &itin&aklan$uti.
Bukti #elaksanaan &an tin&ak lan$ut au&it keuangan
bukti #elaksanaan au&it ter)a&a# #engelolaan keuangan belum &a#at &itun$ukkan
agar &ilakukan au&it #engelolaan keuangan &an tin&ak lan$utnya
i&entifikasi &ata &an informasi su&a) &ilakukan, teta#i terbatas #a&a &ata untuk #eren+anaan
lengka#i i&entifikasi &ata &an informasi termasuk untuk ke#erluan #enyam#aian informasi #a&a masyarakat,
5
9umla) KRI$ERIA ..13. EP 1 1. "ilakukan i&entifikasi &ata &an informasi yang )arus terse&ia &i Puskesmas.
SKOR
SK Ke#ala Puskesmas tentang $enis &ata &an informasi yang #erlu &ise&iakan &i Puskesmas
Bagaimana #roses #engelolaan &ata &an informasi &i #uskesmas
EP 2
2. Terse&ia #rose&ur #engum#ulan, #enyim#anan, &an retrieving #en+arian kembali- &ata.
Pan&uan #engelolaan &ata/informasi, SP #engelolaan &ata &an informasi: SP #engum#ulan, #enyim#anan, &an retrieving #en+arian kembali- &ata.
SP su&a) a&a, teta#i belum terin+i untuk masing%masing $enis &ata/informasi
lengka#i SP #engum#ulan &ata, #enyim#anan &ata, &an #en+arian kembali &ata sesuai &engan $enis &ata yang )arus &ise&iakan
EP 3
3. Terse&ia #rose&ur analisis &ata untuk &i#roses men$a&i informasi.
SP analisis &ata.
s&a
lengka#i SP analisis &ata untuk tia#%tia# $enis &ata yang &ise&iakan
EP
. Terse&ia #rose&ur #ela#oran &an &istribusi informasi ke#a&a #i)ak%#i)ak yang membutu)kan &an ber)ak mem#erole) informasi.
SP #ela#oran &an &istribusi informasi
s&a
lengka#i SP &istribusi &ata untuk tia# tia# $enis &ata yang &ise&iakan
EP !
!. "ilakukan evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #engelolaan &ata &an informasi.
belum &ilakukan
lakukan evaluasi t)& keseluru)an #roses #engelolaan &ata/informasi
9umla)
Bukti evaluasi &an tin&ak lan$ut kiner$a- #engelolaann &ata &an informasi.
5
KRI$ERIA .*.1. 1. &a ke$elasan )ak &an kea$iban EP 1 #engguna Puskesmas.
EP 2
2. &a sosialisasi ke#a&a masyarakat &an #i)ak%#i)ak yang terkait tentang )ak &an kea$iban mereka.
EP 3
3. &a kebi$akan &an #rose&ur #emyelenggaraan Puskesmas men+erminkan #emenu)an ter)a&a# )ak &an kea$iban #engguna.
9umla) KRI$ERIA .*.. 1. &a #eraturan internal yang &ise#akati EP 1 bersama ole) #im#inan Puskesmas, Penanggung $aab (#aya Puskesmas &an Pelaksana &alam melaksanakan (#aya Puskesmas &an kegiatan Pelayanan Puskesmas.
SKOR
SK Ke#ala Puskesmas tentang )ak &an kea$iban sasaran #rogram &an #asien #engguna #elayanan Puskesmas.
mintala) bebera#a karyaan untuk mensimulasikan tin&akan mereka ketika melaksanakan kegiatan #elayanan yang mem#er)atikan )ak #asien/#engguna
Brosur, leaflet, #oster ttg )ak &an kea$iban sasaran #rogram &an #asien/#engguna $asa Puskesmas. Bukti #elaksanaan sosialisasi &an #ema)aman karyaan akan )ak &an kea$iban #engguna
Kebi$akan yang menyatakan kea$iban karyaan #uskesmas untuk memberikan #elayanan &engan mem#er)atikan )ak &an kea$iban masyarakat/#engguna. Prose&ur #elayanan men+erminkan #er)atian ter)a&a# )ak &an kea$iban #engguna, misalnya )ak akan #rivasi, )ak untuk &i$aga kera)asiaan
5 SKOR
SK Ke#ala Puskesmas &an Bukti #ertemuan untuk kese#akatan tentang #eraturan menyusun &an menye#akati internal yang berisi #eraturan #eraturan internal bagi karyaan &alam #elaksanaan (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan &i Puskesmas.
belum &a#at &itun$ukkan
lengka#i SK tentang )ak &an kea$iban #asien &an SK tentang )ak &an kea$iban sasaran
kebi$akan yang mengatur kea$iban karyaan untuk mem#er)atikan )ak &an kea$iban #asien/sasaran &alam memberikan #elayanan belum a&a
&alam kebi$akan #eneta#an )ak &an kea$iban #asien &an )ak &an kea$ibanan sasaran, &itamba)kan &ua &iktum yang menyatakan ba)a setia# karyaan &alam memberikan #elayanan a$ib mem#er)atikan )ak &an kea$iban #asien/sasaran, &itamba)kan $uga &alam &iktum: &alam menyusun #rose&ur ker$a a$ib mem#er)atikan )ak &an kea$iban #asien/sasaran
tanyakan #a&a #asien/masyarakat tentang #ema)aman mereka ttentang )ak &an kea$iban mereka
2. Peraturan internal tersebut sesuai &engan visi, misi, tata nilai, &an tu$uan Puskesmas.
EP 2
"alam notulen ra#at &a#at &ibukti ba)a &alam #emba)asan #eraturan internal karyaan mem#ertimbangkan visi, misi, tata nilai &an tu$uan Puskesmas
5
9umla) KRI$ERIA .+.1. EP 1 1. &a #enun$ukkan se+ara $elas #etugas #engelola Kontrak / Per$an$ian Ker$a Sama
EP 2
2. &a &okumen Kontrak/Per$an$ian Ker$a Sama yang $elas &an sesuai &engan #eraturan yang berlaku.
EP 3
3. "alam &okumen Kontrak/Per$an$ian Ker$a Sama a&a ke$elasan, kegiatan yang )arus &ilakukan, #eran &an tanggung $aab masing%masing #i)ak, #ersonil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, in&ikator &an stan&ar kiner$a, masa berlakunya Kontrak/Per$an$ian Ker$a Sama, #roses kalau ter$a&i #erbe&aan #en&a#at, termasuk bila ter$a&i #emutusan )ubungan ker$a.
SKOR
SK Ke#ala Puskesmas tentang #enyelenggaraan kontrak/#er$an$ian ker$a sama &engan #i)ak ketiga, SK Peneta#an Pengelola Kontrak Ker$a
belum &iteta#kan
agar &ibuat SK #enun$ukan #etugas yang &iberi tanggung $aab mengelola kontrak ker$a/PKS
"okumen kontrak/#er$an$ian ker$a sama &engan #i)ak ketiga. lakukan #emeriksaan t)& &okumen kontrak a#aka) memenu)i a#a yang &iminta #a&a EP 3
5
9umla) KRI$ERIA .+.. EP 1 1. &a ke$elasan in&ikator &an stan&ar kiner$a #a&a #i)ak ketiga &alam melaksanakan kegiatan.
SKOR
"okumen kontrak/PKS
Ke$elasan in&ikator &an stan&ar 0ek &alam &okumen kontrak kiner$a #a&a &okumen kontrak. ke$elasan stan&ar/in&ikator kiner$a #i)ak ketiga
li)at 2.!.1. e# 3
EP 2
2. "ilakukan monitoring &an evaluasi ole) #engelola #elayanan ter)a&a# #i)ak ketiga ber&asarkan in&ikator &an stan&ar kiner$a.
Bukti #elaksanaan monitoring&an evaluasi kiner$a #i)ak ketiga
belum &ilakukan
lakukan evaluasi t)& kiner$a #i)ak ketiga
EP 3
3. &a tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil monitoring &an evaluasi
Bukti tin&ak lan$ut )asil monitoring &an evaluasi kiner$a #i)ak ketiga
s&a
lakukant tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil evaluasi kiner$a #i)ak ketiga
9umla) KRI$ERIA .,.1.
5 SKOR
EP 1
1. "iteta#kan Penanggung $aab barang inventaris Puskesmas.
EP 2
2. &a &aftar inventaris sarana &an #eralatan Puskesmas yang &igunakan untuk #elayanan mau#un untuk #enyelenggaraan (#aya Puskesmas.
EP 3
3. &a #rogram ker$a #emeli)araan sarana &an #eralatan Puskesmas.
EP
. Pelaksanaan #emeli)araan sarana &an #eralatan sesuai #rogram ker$a.
Bukti #elaksanaan #rogram #emeli)araan
#emeriksaan fasilitas ke seluru) unit #elayanan &i #uskesmas
EP !
!. &a tem#at #enyim#anan/ gu&ang sarana &an #eralatan yang memenu)i #ersyaratan.
Keterse&iaan tem#at, &an #emenu)an #ersyaratan #enyim#anan
#emeriksaan fasilitas ke seluru) unit #elayanan &i #uskesmas
EP 8
8. &a #rogram ker$a kebersi)an lingkungan Puskesmas.
EP 7
7. Pelaksanaan kebersi)an lingkungan Puskesmas sesuai &engan #rogram ker$a.
EP 6
6. &a #rogram ker$a #eraatan ken&araan, baik ro&a em#at mau#un ro&a &ua.
EP <
<. Pelaksanaan #emeli)araan ken&araan sesuai #rogram ker$a
Bukti #elaksanaan #emeli)araan ken&araan
EP 15
15. Pen+atatan &an #ela#oran barang inventaris.
"okumen #en+atatan &an #ela#oran barang inventaris.
9umla) $otal Skor $otal EP /APAIA%
SK &an uraian tugas &an tanggung $aab #engelola barang. "aftar inventaris
Program #emeli)araan &an bukti #elaksanaan #rogram #emeli)araan
#emeriksaan fasilitas ke seluru) unit #elayanan &i #uskesmas
Program ker$a kebersi)an lingkungan #uskesmas
#emeriksaan fasilitas ke seluru) unit #elayanan &i #uskesmas Bukti #elaksanaan kebersi)an lingkungan #uskesmas
Program ker$a #emeli)araan ken&araan
5 115
#emeriksaan fasilitas ke seluru) unit #elayanan &i #uskesmas
#roses #enanganan tum#a)an &an B3
#emeriksaan ken&araan, terutama #roses #emeli)araan ambulans &an #uskesling ken&araan
simulasi #elaksanaan kebersi)an, terutama #a&a #enanganan tum#a)an +airan tubu) atau B3 simulasi #emeli)araan ken&araan terutama ambulans &an #uskesling, +ek kelengka#an #eralatan, +ek fungsi ken&araan ambulans yang sia# #akai
BAB.III. Peningkatan 'utu Puskesmas (P'P)
: : : :
Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior
Elemen Penilaian SKOR 'egulasi KRI$ERIA .1.1. EP 1 1. Pim#inan Puskesmas meneta#kan Penanggung SK Penanggung $aab $aab mana$emen mutu. mutu
"okumen Bukti
bservasi
;aan+ara
EP 2
2. &a ke$elasan tugas, eenang &an tanggung $aab Penanggung $aab mana$emen mutu.
SK Penanggung $aab mutu, &engan ke$elasan uraian tugas
EP 3
3. &a Pe&oman Peningkatan utu &an Kiner$a &isusun bersama ole) Penanggung $aab mana$emen mutu &engan Ke#ala Puskesmas &an Penanggung $aab (#aya Puskesmas.
Pe&oman mutu &an kiner$a
bukti #ertemuan #enyusunan #e&oman mutu
#roses #enyusunan #e&oman mutu
EP
. Kebi$akan mutu &an tata nilai &isusun bersama &an &ituangkan &alam #e&oman manualmutu/Pe&oman Peningkatan utu &an Kiner$a sesuai &engan visi, misi &an tu$uan Puskesmas.
SK Kebi$akan mutu &an tata nilai
bukti #ertemuan #enyusunan kebi$akan mutu &an tata nilai
#roses #enyusunan kebi$akan mutu &an tata nilai
EP !
!. Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab (#aya Puskesmas, &an Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu &an kiner$a se+ara konsisten &an berkesinambungan.
Bukti #ertemuan #enggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama
bentuk%bentuk komitmen &an keterlibatan &alam u#aya #erbaikan mutu &an kiner$a
9umla) KRI$ERIA .1.. EP 1 1. &a ren+ana kegiatan #erbaikan mutu &an kiner$a Puskesmas.
Simulasi
#AK$A DA% A%A&ISIS SK tim mutu su&a) a&a teta#i kurang te#at
REKO'E%DASI #erbaiki SK tim mutu
s&a
lengka#i uraian tugas sesuai &engan SK yang &isusun
5 SKOR
ren+ana #rogram #erbaikan mutu &an kiner$a #uskesamas
Program #eningkatan 4engka#i #rogram #eningkatan mutu/kiner$a #uskesmas &an mutu/kiner$a #uskesmas &an keselamatan #asien su&a) keselamatan #asien li)at +onto)&isusun teta#i #rogram kegiatan belum men+aku# semua yang &iminta #a&a stan&ar bab 3, 8, &an <
EP 2
2. Kegiatan #erbaikan mutu &an kiner$a Puskesmas &ilakukan sesuai &engan ren+ana kegiatan yang tersusun &an &ilakukan #ertemuan tin$auan mana$emen yang memba)as kiner$a #elayanan &an u#aya #erbaikan yang #erlu &ilaksanakan.
bukti #elaksanaan #rogram kegiatan #erbaikan mutu &an kiner$a, bukti #elaksanaan #ertemuan tin$auan mana$emen
EP 3
3. Pertemuan tin$auan mana$emen memba)as um#an balik #elanggan, kelu)an #elanggan, )asil au&it internal, )asil #enilaian kiner$a, #eruba)an #roses #enyelenggaraan (#aya Puskesmas &an kegiatan #elayanan Puskesmas, mau#un #eruba)an kebi$akan mutu $ika &i#erlukan, serta memba)as )asil #ertemuan tin$auan mana$emen sebelumnya, &an rekomen&asi untuk #erbaikan
notulen #ertemuan tin$auan mana$emen, bukti tin&ak lan$ut ter)a&a# rekomen&asi #ertemuan tin$auan mana$emen
EP
. 'ekomen&asi )asil #ertemuan tin$auan mana$emen &itin&aklan$uti &an &ievaluasi.
bukti rekomen&asi )asil #ertemuan tin$auan mana$emen, bukti evaluasi t)&a tin&ak lan$ut yang &ilakukan
bukti fisik )asil u#aya #erbaikan yang &ilakukan
a#a sa$a yang &iba)as &alam #ertemuan tin$auan mana$emen
baru sebagian &iker$akan
laksanakan #rogram sesuai &engan yang &iren+anakan #a&a EP 1, lengka#i bukti%buktinya
Su&a) &ilakukan, teta#i notulen belum lengka#
lengka#i notulen ra#at tin$auan mana$emen se+ara lengka#
5
9umla) KRI$ERIA .1.. EP 1 1. Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab (#aya Puskesmas &an Pelaksana Kegiatan mema)ami tugas &an kea$iban mereka untuk meningkatkan mutu &an kiner$a Puskesmas.
SKOR
#ema)aman tugas &an kea$iban untuk meningkatkan mutu &an kiner$a
lakukan sosialisasi agar seluru) karyaan #a)am #eran mereka &alam #eningkatan mutu
EP 2
2. Pi)ak%#i)ak terkait terlibat &an ber#eran aktif &alam #eningkatan mutu &an kiner$a Puskesmas.
bukti keterlibatan intas sektor &an lintas #rogram &alam #eningkatan mutu &an kiner$a
#eran lintas sektor &an lintas #rogram &alam #eningkatan mutu &an kiner$a
lengka#i bukti%bukti keterlibatan lintas sektor &alam #erbaikan mutu/kiner$a #uskesmas
EP 3
3. &e%i&e yang &isam#aikan ole) #i)ak%#i)ak terkait untuk meningkatkan mutu &an kiner$a Puskesmas &itin&aklan$uti.
bukti tin&aklan$ut ter)a&a# i&e%i&e &ari lintas sektor &an lintas #rogram &alam #eningkatan mutu &an kiner$a
i&e%i&e yang #erna) &isam#aikan &an tin&ak lan$utnya
s&a
9umla)
5
KRI$ERIA .1.*. 1. "ata kiner$a &ikum#ulkan, &ianalisis &an EP 1 &igunakan untuk meningkatkan kiner$a Puskesmas.
SKOR
bukti #engum#ulan &ata tam#ilan kiner$a, bukti analisis, grafik &ata &an bukti tin&ak lan$ut kiner$a &alam #erbaikan kiner$a li)at 1.3.1. EP !-
EP 2
2. "ilakukan au&it internal se+ara #erio&ik ter)a&a# u#aya #erbaikan mutu &an kiner$a &alam u#aya men+a#ai s asaran%sasaran/in&ikator% in&ikator mutu &an kiner$a yang &iteta#kan.
EP 3
3. &a la#oran &an um#an balik )asil au&it internal ke#a&a Pim#inan Puskesmas, Penanggung $aab ana$emen mutu &an Penanggung $aab (#aya Puskesmas untuk mengambil ke#utusan &alam strategi #erbaikan #rogram &an kegiatan Puskesmas.
la#oran au&it internal ke#a&a ke#ala #uskesmas, #ng $b mutu
EP
. Tin&ak lan$ut &ilakukan ter)a&a# temuan &an rekomen&asi &ari )asil au&it internal.
a&a bukti tin&ak lan$ut au&it
#roses tin&ak lan$ut )asil au&it
EP !
!. Terlaksananya ru$ukan untuk menyelesaikan masala) &ari )asil rekomen&asi $ika ti&ak &a#at &iselesaikan sen&iri ole) Puskesmas.
bukti &ilaksanakan ru$ukan untuk masala) yang ti&ak &a#at &iselesaikan sen&iri
a&a atau ti&ak a&anya masala) yang &iru$uk ke "inas Kese)atan Kabu#aten/kota
bukti #elaksanaan au&it &an tin&ak lan$ut au&it &alam bentuk #erbaikan
au&it su&a) &ilakukan, teta#i belum &a#at &itun$ukkan bukti la#oran au&it ke#a&a ke#ala #uskesmas &an unit terkait
5
9umla) KRI$ERIA .1.+. EP 1 1. &a mekanisme untuk men&a#atkan asu#an &ari #engguna tentang kiner$a Puskesmas.
EP 2
&anya SK tim au&it, u&it #lan, kerangka a+uan kegiatan au&it
2. "ilakukan survei atau masukan melalui forum%forum #ember&ayaan masyarakat untuk mengeta)ui ba)a kebutu)an &an )ara#an #engguna ter#enu)i.
SKOR
Kebi$akan, #an&uan, SP untuk men&a#at um#an balik &ari #enggunan li)at 1.1.1. EP 3 &an 1.1.2. &an 1.2.8-
bagaimana mekanisme untuk men&a#at masukan/um#an balik &ari #engguna bukti #elaksanaan survei, bukti a&anya um#an balik &ari forum% forum #ember&ayaan masyarakat li)at 1.1.2 &an 1.2.8-
susun la#oran au&it, sam#aikan ke#a&a ke#ala #uskesmas, &istribusikan #a&a unit terkait
agar &ilengka#i bukti%bukti tin&ak lan$ut au&it ti&ak a&a yang #erlu &iru$uk ke "inas Kese)atan Kabu#aten, karena &a#at &iatasi sen&iri
EP 3
3. su#an &an )asil survei mau#un forum%forum #ember&ayaan masyarakat &ianalisis &an &itin&aklan$uti.
bukti analisis &an tin&ak lan$ut ter)a&a# masukan atau um#an balik &ari #engguna 5
9umla) KRI$ERIA .1.,. EP 1 1. "iteta#kan in&ikator mutu &an kiner$a yang &ikum#ulkan se+ara #erio&ik untuk menilai #eningkatan kiner$a #elayanan.
SKOR
SK #enenta#an in&ikator mutu &an kiner$a li)at 1.3.1-
li)at #a&a 1.3.1
EP 2
2. Peningkatan kiner$a #elayanan tersebut sebagai akibat a&anya u#aya #erbaikan mutu &an kiner$a #enyelenggaraan #elayanan
EP 3
3. &a #rose&ur tin&akan korektif.
SP tin&akan korektif ter)a&a# masala)/keti&ak sesuaian
SP su&a) &isusun teta#i belum #erbaiki SP tin&akan korektif benar
EP
. &a #rose&ur tin&akan #reventif.
SP tin&akan #reventif ter)a&a# masala) yang ber#otensi ter$a&i
s&a
EP !
!. *asil #elayanan/#rogram &an kegiatan yang ti&ak sesuai &itin&aklan$uti &alam bentuk koreksi, tin&akan korektif, &an tin&akan #reventif.
9umla) KRI$ERIA .1.3. EP 1 1. Ke#ala Puskesmas bersama &engan Penanggung $aab (#aya Puskesmas menyusun ren+ana ka$i ban&ing.
bukti tin&ak lan$ut )asil #engukuran in&ikator &an )asil%)asil #elaksanaan tin&ak lan$ut &alam bentuk #erbaikan li)at 1.3.1 &an 1.3.2.-
bukti tin&ak lan$ut &alam bentuk koreksi, tin&akan korektif, &an tin&akan #reventif 5 SKOR
ren+ana ka$iban&ing
bukti #roses #enyusunan ren+ana ka$iban&ing yang melibatkan ke#ala #uskesmas &an #ara #enanggung $aab
#erbaiki SP tin&akan #reventif
lengka#i bukti%bukti tin&ak lan$ut t)& masala)/masala) yang #otensial ter$a&i
EP 2
2. Ke#ala Puskesmas bersama &engan Penanggung $aab (#aya Puskesmas &an #elaksana menyusun instrumen ka$i ban&ing.
EP 3
3. Kegiatan ka$i ban&ing &ilakukan sesuai &engan ren+ana ka$i ban&ing.
bukti #elaksanaan ka$iban&ing
EP
. *asil ka$i ban&ing &ianalisis untuk mengi&entifikasi #eluang #erbaikan.
bukti analisis )asil ka$iban&ing
EP !
!. "isusun ren+ana tin&ak lan$ut ka$i ban&ing.
ren+ana tin&ak lan$ut ka$iban&ing
EP 8
8. "ilakukan #elaksanaan tin&ak lan$ut ka$i ban&ing &alam bentuk #erbaikan baik &alam #elayanan mau#un &alam #elaksanaan #rogram &an kegiatan.
bukti #elaksanaan tin&ak lan$ut ka$iban&ing
EP 7
7. "ilakukan evaluasi ter)a&a# #elaksanaan ka$i ban&ing, tin&ak lan$ut &an manfaatnya.
bukti evaluasi #elaksanaan ka$iban&ing
9umla)
$otal Skor $otal EP /APAIA%
nstrumen ka$iban&ing
5
-.--5
a&a bukti #roses #enyusunan instrumen ka$iban&ing yang melibatkan ke#ala #uskesmas &an #ara #enanggung $aab
belum &ilakukan
lakukan evaluasi ter)a&a# keseluru)an kegiatan ka$iban&ing
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.1.1.
: : : : RE!"ASI
#OK!$E% B!KTI
EP 1
1. "ilakukan i&entifikasi kebutu)an &an )ara#an masyarakat, kelom#ok masyarakat, &an in&ivi&u yang meru#akan sasaran kegiatan.
Pan&uan/SP i&entifikasi kebutu)an &an )ara#an masyarakat/ sasaran ter)a&a# kegiatan (K.
Bukti &ilaksanakannya i&entifikasi kebutu)an &an )ara#an masyarakat, kelom#ok masyarakat, &an in&ivi&u yang meru#akan sasaran kegiatan (K
EP 2
2. &entifikasi kebutu)an &an )ara#an masyarakat, kelom#ok masyarakat, &an in&ivi&u yang meru#akan sasaran ke giatan &ilengka#i &engan kerangka a+uan, meto&e &an instrumen, +ara analisis yang &isusun ole) Penanggung $aab (K Puskesmas.
Kerangka a+uan i&entifikasi kebutu)an &an )ara#an masyarakat/sasaran kegiatan (K
nstrumen%instrumen yang &igunakan untuk nalisis kebutu)an masyarakat instrumen #en&ataan keluarga, instrumen S", instrumen survei, &sb-
EP
3. *asil i&entifikasi &i+atat &an &ianalisis sebagai masukan untuk #enyusunan kegiatan.
EP !
. Kegiatan%kegiatan tersebut &iteta#kan ole) Ke#ala Puskesmas bersama &engan Penanggung $aab (K Puskesmas &engan menga+u #a&a #e&oman &an )asil analisis kebutu)an &an )ara#an masyarakat, kelom#ok masyarakat, &an in&ivi&u sebagai sasaran kegiatan (K. !. Kegiatan%kegiatan tersebut &ikomunikasikan ke#a&a masyarakat, kelom#ok masyarakat, mau#un in&ivi&u yang men$a&i sasaran.
'en+ana Kerangka a+uankegiatan #rogram (K yang &iteta#kan ole) ke#ala Puskesmas
8. Kegiatan%kegiatan tersebut &ikomunikasikan &an &ikoor&inasikan ke#a&a lintas #rogram &an lintas sektor terkait sesuai &engan #e&oman #elaksanaan kegiatan (K
Pe&oman/SP koor&inasi &an Bukti #elaksanaan 0)e+k saat observasi komunikasi lintas #rogram komunikasi &an koor&inasi la#angan &an lintas sektor. lintas #rogram &an lintas sektor
EP "
EP #
Elemen Penilaian
SKOR
OBSERVASI
&A&A%'ARA
Bagaimana +ara #uskesmas #enanggung $aab/koor&inator #rogram- melakukan i&entifikasi kebutu)an &an )ara#an masyarakat/kel masyarakat/sasaran
Bukti 0atatan )asil analisis &an i&entifikasi kebutu)an kegiatan (K &an ren+ana kegiatan (K
Bukti #elaksanaan sosialisasi kegiatan ke#a&a masyarakat, kelom#ok masyarakat, &an sasaran.
0)e+k saat aan+ara lintas sektor/toko) masyarakat 0)e+k saat aan+ara lintas sektor
SIMULASI
AKTA #A% A%A"ISIS
REKO$E%#ASI
EP $
7. Kegiatan%kegiatan tersebut &isusun &alam ren+ana kegiatan untuk tia# (K Puskesmas.
%umla&
'
KRITERIA 4.1.. EP 1
EP 2
EP
EP !
EP "
%umla& KRITERIA 4.1.*.
'en+ana Kegiatan untuk tia#% Bukti &ilakukannya analisis tia# #rogram (K kebutu)an masyarakat #er)atikan &alam usulan sebagai &asar untuk #eren+anaan tia#%tia# (K menentukan $enis%$enis yang men$a&i ba)an kegiatan yang &iusulkan #enyusunan '(K Puskesmas, #a&a tia# #rogram (K a#aka) kegiatan yang &iusulkan &i&asarkan #a&a analisis kebutu)an masyarakat-
SKOR
1. Ke#ala Puskesmas &an Penanggung $aab (K Puskesmas menyusun kerangka a+uan untuk mem#erole) um#an balik &ari masyarakat &an sasaran #rogram tentang #elaksanaan kegiatan (K Puskesmas. 2. *asil i&entifikasi um#an balik &i&okumentasikan &an &ianalisis.
Kerangka a+uan untuk mem#erole) um#an balik asu#an- &ari masyarakat tentang #elaksanaan #rogram kegiatan (K. "okumen )asil i&entifikasi um#an balik, analisis &an tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil i&entifikasi um#an balik.
3. "ilakukan #emba)asan ter)a&a# um#an balik &ari masyarakat mau#un sasaran ole) Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, #elaksana, lintas #rogram, &an $ika &i#erlukan &engan lintas sektor terkait. . *asil i&entifikasi &igunakan untuk #erbaikan ren+ana &an/atau #elaksanaan #elaksanaan kegiatan.
Bukti #elaksanaan #emba)asan, )asil #emba)asan, tin&ak lan$ut #emba)asan.
Bukti #erbaikan ren+ana #elaksanaan #rogram kegiatan (K.
!. "ilakukan tin&ak lan$ut &an evaluasi ter)a&a# #erbaikan ren+ana mau#un #elaksanaan kegiatan.
Bukti tin&ak lan$ut &an evaluasi ter)a&a# #erbaikan yang &ilakukan ' SKOR
Bagaimana #roses menyusun usulan ren+ana kegiatan tia#%tia# (K, a#aka) kegiatan &isusun ber&asarkan analisis kebutu)an masyarakat
EP 1
EP 2
EP
1. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, &an Pelaksana mengi&entifikasi #ermasala)an &alam #elaksanaan kegiatan #enyelenggaraan #enyelenggaraan (K Puskesmas, #eruba)an regulasi, #engembangan teknologi, #eruba)an #e&oman/a+uan.
*asil i&entifikasi masala), #eruba)an regulasi/kebi$akan #emerinta), #eruba)an te)nologi, #eruba)an #e&oman/a+uan yang terkait &engan #elayanan #uskesmas forum untuk melakukan i&entifikasi misalnya &a#at &ilakukan &alam lokakarya mini #eren+anaan #a&a aal ta)un*asil i&entifikasi #eluang% #eluang #erbaikan inovatif untuk mengatasi masala) atau ti&ak ter+a#ainya kiner$a
2. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, &an Pelaksana melakukan i&entifikasi #eluang%#eluang inovatif untuk #erbaikan #elaksanaan kegiatan untuk mengatasi #ermasala)an tersebut mau#un untuk menyesuaikan &engan #erkembangan teknologi, regulasi, mau#un #e&oman/a+uan. 3. Peluang inovatif untuk #erbaikan &iba)as melalui forum%forum komunikasi atau #ertemuan #emba)asan &engan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas #rogram &an lintas sektor terkait.
Bukti #emba)asan melalui forum%forum komunikasi &engan masyarakat, sasaran kegiatan (K, lintas #rogram, &an lintas sektor.
EP !
. novasi &alam #elaksanaan kegiatan (K Puskesmas &iren+anakan, &ilaksanakan, &an &ievaluasi.
Bukti%bukti #elaksanaan #rogram inovasi, monitoring &an evaluasinya
EP "
!. *asil #elaksanaan &an evaluasi ter)a&a# inovasi kegiatan &ikomunikasikan ke#a&a lintas #rogram, lintas sektor terkait, &an "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota.
Bukti #elaksanaan evaluasi, &an komunikasi )asil%)asil #rogram inovasi.
%umla&
'
KRITERIA 4..1. EP 1 EP 2
SKOR
1. 9a&al #elaksanaan kegiatan &iteta#kan sesuai &engan ren+ana.
9a&ual kegiatan, ren+ana #rogram kegiatan.
2. Pelaksanaan kegiatan &ilakukan ole) #elaksana yang kom#eten.
9a&ual #elaksanaan kegiatan &engan ke$elasan #etugas yang bertanggung $aab, +)e+k kom#etensi #etugas
Tanyakan Tanyakan #a&a ke#ala #uskesmas, #enanggung $aab/koor&inator #rogram (K, lintas sektor bagaimana #elaksanaan komunikasi )asil%)asil #elaksanaan &an evaluasi #rogram inovasi
EP
3. 9a&al &an #elaksanaan kegiatan &iinformasikan ke#a&a sasaran.
Bukti #elaksanaan #enyam#aian $a&ual kegiatan
EP !
. Pelaksanaan kegiatan sesuai &engan $a&al yang &iteta#kan.
Bukti evaluasi kete#atan aktu #elaksanaan kegiatan (K Puskesmas
EP "
!. "ilakukan evaluasi, &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan kegiatan.
Bukti evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan kegiatan tia#%tia# (K
%umla&
'
KRITERIA 4...
SKOR
EP 1
1. nformasi tentang kegiatan &isam#aikan ke#a&a masyarakat, kelom#ok masyarakat, in&ivi&u yang men$a&i sasaran.
EP 2
2. nformasi tentang kegiatan &isam#aikan ke#a&a lintas #rogram terkait.
EP
3. nformasi tentang kegiatan &isam#iakan ke#a&a lintas sektor terkait.
EP !
. "ilakukan evaluasi ter)a&a# ke$elasan informasi yang &isam#aikan ke#a&a sasaran, lintas #rogram, &an lintas sektor terkait.
EP "
Bukti #enyam#aian informasi ke#a&a masyarakat, kelom#ok masyarakat &an sasaran kegiatan (K Bukti #enyam#aian informasi ke#a&a lintas #rogram terkait
Bukti #enyam#aian informasi ke#a&a lintas sektorevaluasi terkait tentang Bukti
0)e+k saat aan+ara lintas sektor
0)e+k #a&a saat aan+ara #im#inan bagaimana #roses #enyam#aian informasi kegiatan &ilakukan se+ara lintas #rogram 0)e+k saat aan+ara lintas sektor
#emberian informasi ke#a&a sasaran, lintas #rogram, &an lintas sektor terkait Bukti tin&ak lan$ut ter)a&a# evaluasi #enyam#aian informasi
!. "ilakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# evaluasi #enyam#aian informasi.
%umla&
'
KRITERIA 4..*. EP 1
Tanyakan Tanyakan #a&a ka&er/toko) masyarakat/sasaran bagaimana $a&ual &an kegiatan &isam#aikan #a&a mereka
SKOR
1. Penanggung $aab &an #elaksana kegiatan (K Puskesmas memastikan aktu &an tem#at #elaksanaan kegiatan yang mu&a) &iakses ole) masyarakat.
*asil evaluasi &an tin&ak lan$utnya ter)a&a# #elaksanaan kegiatan (K untuk memastikan kete#atan aktu &an #elaksanaan (K Puskesmas, kemu&a)an akses ter)a&a# kegiatan (K Puskesmas
tanyakan #a&a #ara #enanggung $aab/koor&inator #rogram bagaimana memastikan aktu &an tem#at #elaksanaan kegiatan (K
EP 2
2. Pelaksanaan kegiatan &ilakukan &engan meto&e &an teknologi yang &ikenal ole) masyarakat atau sasaran.
EP
3. lur atau ta)a#an kegiatan &ikomunikasi &engan $elas ke#a&a masyarakat.
EP !
EP "
EP #
. "ilakukan evaluasi ter)a&a# akses masyarakat &an/atau sasaran ter)a&a# kegiatan &alam #elaksanaan (K Puskesmas. !. "ilakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# evaluasi akses masyarakat &an/atau sasaran ter)a&a# kegiatan &alam #elaksanaan (K Puskesmas. 8. nformasi tentang aktu &an tem#at #elaksanaan kegiatan (K termasuk $ika ter$a&i #eruba)an &iberikan &engan $elas &an mu&a) &iakses ole) masyarakat &an sasaran kegiatan (K
%umla&
"okumen bukti #enyam#aian informasi tentang aktu &an tem#at #elaksanaan, termasuk $ika ter$a&i #eruba)an $a&al. Bukti evaluasi tentang ke$elasan &an kemu&a)an masyarakat/sasaran mengakses informasi &ari #uskesmas tentang kegiatan (K, aktu &an tem#at #elaksanaan kegiatan (K
SKOR
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan +ara untuk menye#akati aktu &an tem#at #elaksanaan kegiatan &engan masyarakat &an/atau sasaran.
Tanyakan #a&a sasaran/toko) masyarakat/ka&er bagaimana alur/ta)a#an kegiatan &ikomunikasikan ke#a&a mereka
Bukti tin&ak lan$ut t)& evaluasi akses
'
KRITERIA 4..4. EP 1
*asil evaluasi tentang meto&e &an teknologi &alam #elaksanaan #rogram, &an tin&ak lan$utnya. &anya alur &an ta)a#an kegiatan, &an bukti #enyam##aian informasi ke#a&a lintas sektor terkait. 4i)at $uga $a&al sosialisasi, &aftar )a&ir, notulen &alam mengkomunikasikan alur &an ta)a#an #rogram kegiatan (K &engan masyarakat. *asil evaluasi ter)a&a# akses.
SP tentang #enyusunan $a&ual &an tem#at #elaksanaan kegiatan yang men+erminkan kese#akatan bersama &engan sasaran kegiatan (K &an/atau masyarakat
Bagaimana #enyam#aian informasi ke#a&a #i)ak terkait tentang aktu &an tem#at #elaksanaan kegiatan, termasuk $ika ter$a&i #eruba)an. Bagaimana Penanggung $aab/koor&inator #rogram mengeta)ui ba)a informasi yang &isam#aikan $elas &an mu&a) &iakses ole) maryarakat/sasaran
EP 2
2. Ke#ala Puskesmas meneta#kan +ara untuk menye#akati aktu &an tem#at #elaksanaan kegiatan &engan lintas #rogram &an lintas sektor terkait.
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas memonitor #elaksanaan kegiatan te#at aktu, te#at sasaran &an sesuai &engan tem#at yang &iren+anakan.
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan evaluasi ter)a&a# kete#atan aktu, kete#atan sasaran &an tem#at #elaksanaan.
EP "
!. Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana menin&aklan$uti )asil evaluasi.
%umla& KRITERIA 4..+.
SP tentang #enyusunan $a&ual &an tem#at #elaksanaan kegiatan yang men+erminkan kese#akatan bersama &engan lintas #rogram &an lintas sektor Bukti &an )asil #elaksanaan monitoring kete#atan aktu, sasaran, &an tem#at Bukti &an )asil #elaksanaan evaluasi kete#atan aktu, sasaran, &an tem#at #elaksanaan Bukti tin&ak lan$ut )asil evaluasi. ' SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, &an #elaksana mengi&entifikasi #ermasala)an &an )ambatan &alam #elaksanaan kegiatan.
*asil i&entifikasi masala) &an )ambatan #elaksanaan kegiatan (K.
EP 2
2. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, &an Pelaksana melakukan analisis ter)a&a# #ermasala)an &an )ambatan &alam #elaksanaan.
Bukti #elaksanaan analisis masala) &an )ambatan, ren+ana tin&ak lan$ut. bukti P"0-
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana meren+anakan tin&ak lan$ut untuk mengatasi masala) &an )ambatan &alam #elaksanaan kegiatan.
'en+ana tin&ak lan$ut #erbaikan ter)a&a# masala) yang &ianalisis bukti P"0-
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana melaksanakan tin&ak lan$ut.
Bukti #elaksanaan tin&ak lan$ut #erbaikan bukti P"0-
EP "
!. Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana mengevaluasi keber)asilan tin&ak lan$ut yang &ilakukan.
Bukti &ilaksanaakannya evaluasi ter)a&a# tin&ak lan$ut #erbaikan bukti P"0-
%umla& KRITERIA 4..,
' SKOR
Tanyakan #a&a Ke#ala Puskesmas, #enanggung $aab/koor&inator #rogram (K bagaimana i&entifikasi, analisis, &an tin&ak lan$ut $ika ter$a&i masala) &an )ambatan &alam #elaksanaan kegiatan (K
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan me&ia komunikasi untuk menangka# kelu)an masyarakat/sasaran.
SK/Keteta#an tentang e&ia komunikasi yang &igunakan untuk menangka# kelu)an masyarakat atau sasaran kegiatan (K &iteta#kan &alam kebi$akan Ke#ala Puskesmas
EP 2
2. Ke#ala Puskesmas meneta#kan me&ia komunikasi untuk memberikan um#an balik ter)a&a# kelu)an yang &isam#aikan.
SK/Keteta#an tentang e&ia komunikasi yang &igunakan untuk um#an balik ter)a&a# kelu)an masyarakat atau sasaran kegiatan (K
EP
3. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana melakukan analisis ter)a&a# kelu)an.
Bukti analisis kelu)an. bukti P"0-
EP !
. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, &an Pelaksana melakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# kelu)an.
Bukti #elaksanaan tin&ak lan$ut ter)a&a# kelu)an. bukti P"0-
EP "
!. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, &an #elaksana memberikan informasi um#an balik ke#a&a masyarakat atau sasaran tentang tin&ak lan$ut yang tela) &ilakukan untuk menangga#i kelu)an.
Bukti #enyam#aian informasi tentang um#an balik &an tin&ak lan$ut ter)a&a# kelu)an.
%umla&
'
KRITERIA 4.*.1.
SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan in&ikator &an target #en+a#aian ber&asarkan #e&oman/a+uan.
EP 2
2. Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana mengum#ulkan &ata ber&asarkan in&ikator yang &iteta#kan.
*asil #engum#ulan &ata ber&asarkan in&ikator yang &iteta#kan untuk tia# (K
EP
3. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, &an Pelaksana melakukan analisis ter)a&a# +a#aian in&ikator%in&ikator yang tela) &iteta#kan.
*asil analisis #en+a#aian in&ikator #en+a#aian untuk kegiatan tia# (K.
EP !
. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, &an Pelaksana menin&aklan$uti )asil analisis &alam bentuk u#aya%u#aya #erbaikan. !. *asil analisis &an tin&ak lan$ut &i&okumentasikan.
Bukti #elaksanaan tin&ak lan$ut.
EP "
%umla&
SK Ke#ala Puskesmas tentang in&ikator &an target #en+a#aian kiner$a (K.
"okumentasi )asil analisis &an tin&ak lan$ut ter)a&a# +a#aian kiner$a '
Tanyakan #a&a Ke#ala Puskesmas &an #ara #enanggung $aab bagaimana menyam#aikan um#an balik ke#a&a masyarakat/sasaran ttg tin&ak lan$ut t)& kelu)an
Total Skor Total EP 'APAIA%
-.--
BAB.V. KEPemim/inan 0an $anaemen Program Puskesmas (K$PP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal
: : :
Surveior
:
KRITERIA +.1.1.
SKOR
RE!"ASI
#OK!$E% B!KTI
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan #ersyaratan kom#etensi Penanggung $aab (K Puskesmas sesuai &engan #e&oman #enyelenggaraan (K Puskesmas.
SK/Kebi$akan #ersyaratan kom#etensi Penanggung $aab (K Puskesmas.
EP 2
2. Ke#ala Puskesmas meneta#kan Penanggung $aab (K Puskesmas sesuai &engan #ersyaratan kom#etensi.
SK #eneta#an Penanggung $aab (K
EP
3. Ke#ala Puskesmas melakukan analisis kom#etensi ter)a&a# Penanggung $aab (K Puskesmas.
*asil analisis kom#etensi #ara #enanggung $aab/koor&inator #rogram (K li)at 2.3.. EP 1-
EP !
. Ke#ala Puskesmas menin&aklan$uti )asil analisis kom#etensi tersebut untuk #eningkatan kom#etensi Penanggung $aab (K Puskesmas.
'en+ana #eningkatan kom#etensi li)at 2.3. EP 2-
%umla&
OBSERVASI
&A&A%'ARA
'
KRITERIA +.1..
SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas mea$ibkan Penanggung $aab (K Puskesmas mau#un Pelaksana yang baru &itugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
SK kebi$akan Ke#ala Puskesmas tentang kea$iban mengikuti #rogram orientasi.
EP 2
2. Ke#ala Puskesmas meneta#kan kerangka a+uan kegiatan orientasi untuk Penanggung $aab mau#un Pelaksana yang baru &itugaskan.
Kerangka a+uan #rogram orientasi yang &iteta#kan ole) Ke#ala Puskesmas.
EP
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung $aab &an Pelaksana yang baru &itugaskan &ilaksanakan sesuai &engan kerangka a+uan.
Kerangka +uan Kegiatan orientasi #enanggung $aab &an #elaksana yang baru &itugaskan
Bukti #elaksanaan orientasi la#oran #elaksanaan orientasi-. li)at 2.3.!-
Tanyakan #a&a #enanggung $aab atau #elaksana yang baru &item#atkan/&itun$uk $ika a&a- bagaimana kegiatan orientasi yang &ia ikuti
SIMULASI
AKTA #A% A%A"ISIS
REKO$E%#ASI
EP !
. Ke#ala Puskesmas melakukan evaluasi ter)a&a# #elaksanaan kegiatan orientasi Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana yang baru &itugaskan.
%umla&
*asil evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan orientasi. li)at 2.3.!-
Tanyakan #a&a ke#ala #uskesmas bagaimana #elaksanaan evaluasi t)& kegiatan orientasi
Bukti #elaksanaan komunikasi tu$uan, sasaran &an tata nilai ke#a&a #elaksana, sasaran lintas ro ram *asil evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# sosialisasi tu$uan, sasaran, &an tata nilai.
0)e+k saat aan+ara lintas sektor
'
KRITERIA +.1.*.
SKOR
EP 1
1. &a ke$elasan tu$uan, sasaran, &an tata n ilai &ari tia#%tia# (K Puskesmas yang &iteta#kan ole) Ke#ala Puskesmas.
EP 2
2. Tu$uan, sasaran, &an tata nilai tersebut &ikomunikasikan ke#a&a #elaksana, sasaran, lintas #rogram &an lintas sektor terkait.
EP
3. "ilakukan evaluasi ter)a&a# #enyam#aian informasi yang &iberikan ke#a&a sasaran, #elaksana, lintas #rogram &an lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut &i#a)ami &engan baik.
%umla&
SK/Keteta#an tentang Tu$uan, sasaran, tata nilai (K Puskesmas yang &ituangkan &alam kerangka a+uan #rogram kegiatan (K.
4akukan +ross +)e+k #a&a saat aan+ara lintas sektor a#aka) informasi yang &isam#aikan ole) #uskesmas &a#at &i#a)ami &engan baik
'
KRITERIA +.1.4
SKOR
SKOR 'aksimal
EP 1
1. Penanggung$aab (K Puskesmas melakukan #embinaan ke#a&a #elaksana &alam melaksanakan kegiatan.
Bukti #elaksanaan #embinaan
EP 2
2. Pembinaan meli#uti #en$elasan tentang tu$uan, ta)a#an #elaksanaan kegiatan, &an teknis #elaksanaan kegiatan ber&asarkan #e&oman yang berlaku.
Bukti #embinaan yang berisi: #en$elasan tentang tu$uan, ta)a#an #elaksanaan kegiatan, &an te)nis #elaksanaan kegiatan
Tanyakan #a&a #elaksana #embinaan meli#uti a#a sa$a
3. Pembinaan &ilakukan se+ara #erio&ik sesuai &engan $a&al yang &ise#akati &an #a&a aktu%aktu tertentu sesuai kebutu)an.
Bukti #elaksanaan #embinaan &an $a&al #elaksanaan #embinaan.
Tanyakan ka#an aktu #elaksanaan #embinaan &ilakukan
EP
Tanyakan #a&a #elaksana bagaimana #embinaan &ilakukan ole) #enanggun $aab
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas mengkomunikasikan tu$uan, ta)a#an #elaksanaan kegiatan, #en$a&alan ke#a&a lintas #rogram &an lintas sektor terkait.
'en+na/ta)a#an #elaksanaan, $a&al kegiatan (K, &an bukti sosialisasi.
EP "
!. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan koor&inasi &alam #elaksanaan kegiatan ke#a&a lintas #rogram &an lintas sektor terkait.
Bukti #elaksanaan koor&inasi lintas #rogram &an lintas sektor.
EP #
8. &a ke$elasan #eran lintas #rogram &an lintas sektor terkait yang &ise#akati bersama &an sesuai #e&oman #enyelenggaraan (K Puskesmas.
Bukti a&anya kese#akatan #eran lintas #rogram &an lintas sektor yang &iba)as #a&a lokmin lintas #rogram &an lokmin lintas sektor li)at $uga &i 2.3.15-
7. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan komunikasi &an koor&inasi lintas #rogram &an lintas sektor.
Bukti )asil evaluasi &an tin&ak lan$ut #elaksanaan komunikasi &an koor&inasi lintas #rogram &an lintas
EP $
%umla&
'
KRITERIA +.1.+ EP 1
SKOR
1. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan i&entifikasi kemungkinan ter$a&inya risiko ter)a&a# lingkungan &an masyarakat &alam #elaksanaan kegiatan.
*asil i&entifikasi risiko ter)a&a# lingkungan &an masyarakat akibat #elaksanaan kegiatan (K.
EP 2
2. Penanggung $aab (K Puskesmas &an #elaksana melakukan analisis risiko.
*asil analisis risiko
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas &an #elaksana meren+anakan u#aya #en+ega)an &an minimalisasi risiko.
'en+ana #en+ega)an &an minimalisasi risiko.
4akukan +ross +)ek #a&a #enangung $aab #rogram bagaimana #elaksanaan koor&inasi lintas #rogram. Tanyakan #a&a saat aan+ara lintas sektor bagaimana #elaksanaan koor&inasi
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas &an #elaksana melakukan u#aya #en+ega)an &an minimalisasi risiko.
'en+ana u#aya #en+ega)an risiko &an minimalisasis risiko &engan bukti #elaksanaan.
EP "
!. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan evaluasi ter)a&a# u#aya #en+ega)an &an minimalisasi risiko.
*asil evaluasi ter)a&a# u#aya #en+ega)an &an minimalisasi risiko
EP #
8. 9ika ter$a&i ke$a&ian yang ti&ak &i)ara#kan akibat risiko &alam #elaksanaan kegiatan, &ilakukan minimalisasi akibat risiko, &an ke$a&ian tersebut &ila#orkan ole) Ke#ala Puskesmas ke#a&a "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota.
Bukti #ela#oran &an tin&ak lan$ut.
%umla&
'
KRITERIA +.1.,.
SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan kebi$akan yang mea$ibkan Penanggung $aab &an Pelaksana (K Puskesmas untuk memfasilitasi #eran serta masyarakat &an sasaran &alam survei maas &iri, #eren+anaan, #elaksanaan, monitoring &an evaluasi #elaksanaan (K Puskesmas.
SK Ke#ala Puskesmas tentang kea$iban Penanggung $aab (K Puskesmas &an #elaksana untuk memfasilitasi #eran serta masyarakat.
EP 2
2. Penanggung $aab (K Puskesmas menyusun ren+ana, kerangka a+uan, &an #rose&ur #ember&ayaan masyarakat.
'en+ana, kerangka a+uan, SP #ember&ayaan masyarakat. li)at $uga 2.3.6-
EP
3. &a keterlibatan masyarakat &alam survey maas &iri, #eren+anaan, #elaksanaan, monitoring, &an evaluasi #elaksanaan (K Puskesmas.
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan komunikasi &engan masyarakat &an sasaran, melalui me&ia komunikasi yang &iteta#kan.
EP "
!. &anya kegiatan &alam #elaksanaan (K Puskesmas yang bersumber &ari sa&aya masyarakat serta kontribusi sasta.
%umla&
"okumentasi #elaksanaan S", &an )asil S". Bukti keterlibatan masyarakat &alam S", kegiatan #eren+anaan, #elaksanaan, monitoring &an evaluasi #elaksanaan kegiatan (K li)at bukti%bukti #elaksanaan S", ", bukti keikut sertaanya toko) masyarakat/ka&er &alam lokmin #eren+anaan, &alam monitoring &an evaluasi kegiatan (KSK Komunikasi &engan masyarakat &an sasaran (K Puskesmas. li)at 1.1.1 EP 3-
Bukti #elaksanaan komunikasi &engan masyarakat Bukti &entifikasi kegiatan (K Puskesmas yang bersumber &ari sa&aya
'
KRITERIA +..1.
SKOR
()I*/'+
SKOR 'aksimal
EP 1
1. 'en+ana untuk ta)un men&atang terintegrasi &alam '(K Puskesmas.
'(K Puskesmas &engan ke$elasan kegiatan tia# (K.
EP 2
2. 'en+ana untuk ta)un ber$alan terintegrasi &alam 'PK Puskesmas.
'PK Puskesmas, &engan ke$elasan kegiatan tia# (K.
3. &a ke$elasan sumber #embiayaan baik #a&a '(K mau#un 'PK yang bersumber &ari PB, PB", sasta, &an sa&aya masyarakat.
'(K &an 'PK, +)e+k sumber #embiayaan untuk tia# kegiatan
EP
EP !
EP " %umla& KRITERIA +...
Tanyakan #a&a saat aan+ara lintas sektor/toko) masyarakat/ka&er bagaimana keterlibatan masyarakat &alam kegiatan S" &an kegiatan (K
. Kerangka +uan tia# (K Puskesmas &isusun ole) Penanggung $aab (K Puskesmas.
Kerangka a+uan kegiatan tia# #rogram (K.
!. 9a&al kegiatan &isusun ole) Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana.
9a&al kegiatan tia# #rogram (K. ' SKOR
EP 1
1. Ka$ian kebutu)an masyarakat community health analysis- &ilakukan.
*asil ka$ian kebutu)an masyarakat.
EP 2
2. Ka$ian kebutu)an &an )ara#an sasaran &ilakukan
*asil ka$ian kebutu)an &an )ara#an sasaran.
EP
3. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab memba)as )asil ka$ian kebutu)an masyarakat, &an )asil ka$ian kebutu)an &an )ara#an sasaran &alam #enyusunan '(K.
*asil analisis ka$ian kebutu)an &an )ara#an masayarakat &an sasaran
EP !
. Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas memba)as )asil ka$ian kebutu)an masyarakat, &an )asil ka$ian kebutu)an &an )ara#an sasaran &alam #enyusunan 'PK.
Bukti lokakarya mini #enyusunan 'PK yang sala) satu agen&anya a&ala) #emba)asan )asil ka$ian kebutu)an masyarakat sebagai &asar #enyusunan 'PK
EP "
!. 9a&al #elaksanaan kegiatan &ilaksanakan &engan mem#er)atikan usulan masyarakat atau sasaran.
9a&al #elaksanaan kegiatan a#aka) sesuai &engan usulan masyarakat/sasaran.
Tanyakan #a&a #enanggung $aab/koor&inator (K Bagaimana #roses #enyusunan $a&ual #elaksanaan kegiatan (K, bagaimana mangakomo&asi usulan &ari masyarakat
Bukti #elaksanaan monitoring kegiatan (K
Tanyakan #a&a #ara #enanggung $aab bagaiman melakukan monitoring #elaksanaan kegiatan (K
%umla&
Tanyakan #a&a saat aan+ara #im#inan bagaimana melakukan ka$ian kebutu)an masyarakat
'
KRITERIA +..*.
SKOR
EP 1
1. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan monitoring #elaksanaan kegiatan.
EP 2
2. Pelaksanaan monitoring &ilakukan &engan #rose&ur yang $elas.
EP
3. "ilakukan #emba)asan ter)a&a# )asil monitoring ole) Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana.
Kebi$akan, #an&uan, SP monitoring li)at 1.1.! EP 1-
Bukti #elaksanaan monitoring. Bukti #emba)asan, rekomen&asi )asil monitoring
EP !
. "ilakukan #enyesuaian ren+ana kegiatan ole) Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas, lintas #rogram &an lintas sektor terkait ber&asarkan )asil monitoring, &an $ika a&a #eruba)an yang #erlu &ilakukan untuk menyesuaikan &engan kebutu)an &an )ara#an masyarakat atau sasaran.
EP "
!. Pemba)asan untuk #eruba)an ren+ana kegiatan &ilakukan ber&asarkan #rose&ur yang $elas.
EP #
8. Keseluru)an #roses &an )asil monitoring &i&okumentasikan.
"okumentasi )asil monitoring.
EP $
7. Keseluru)an #roses &an )asil #emba)asan #eruba)an ren+ana kegiatan &i&okumentasikan.
"okumentasi #roses &an )asil #emba)asan $ika ter$a&i #eruba)an ren+ana kegiatan li)at &okumentasi lokakarya mini-
%umla&
Bukti #elaksanaan lokakarya mini bulanan &an lintas sektor untuk melakukan #enyesuaian ren+ana kegiatan ber&asar )asil monitoring &an $ika a&a #eruba)an yang #erlu &ilakukan Kebi$akan, SP #eruba)an ren+ana kegiatan 1.1.! EP -
Bukti #eruba)an ren+ana kegiatan
Bagaimana #roses $ika #erlu &ilakukan #eruba)an ren+ana kegiatan
'
KRITERIA +.*.1.
SKOR
EP 1
1. &a uraian tugas Penanggung $aab (K Puskesmas yang &iteta#kan ole) Ke#ala Puskesmas.
"okumen uraian $abatan Penanggung $aab. li)at 2.3.2-
EP 2
2. &a uraian tugas Pelaksana yang &iteta#kan ole) Ke#ala Puskesmas.
"okumen uraian $abatan #elaksana. li)at 2.3.2-
EP
3. (raian tugas berisi tugas, tanggung $aab, &an keenangan.
Kelengka#an isi uraian $abatan li)at 2.3.2-
EP !
. (raian tugas meli#uti tugas #okok &an tugas integrasi.
Kelengk#an isi uraian tugas tia# karyaan yang berisi #okok &an tugas integrasi li)at 2.3.1-
EP "
!. (raian tugas &isosialisasikan ke#a&a #engemban tugas
Bukti #elaksanaan sosialisasi uraian tugas.
EP #
8. "okumen uraian tugas &i&istribusikan ke#a&a #engemban tugas.
Bukti #en&istribusian uraian tugas.
0)e+k #ema)aman tugas, #a&a karyaan yang &isam#ling ole) surveior
EP $
7. (raian tugas &isosialisasikan ke#a&a lintas #rogram terkait.
%umla&
Bukti #elaksanaan sosialisasi/#enyam#aian informasi tentang uraian tugas #a&a lintas #rogram. '
KRITERIA +.*..
SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas melakukan monitoring ter)a&a# Penanggung $aab (K Puskesmas &alam melaksanakan tugas ber&asarkan uraian tugas.
*asil monitoring ter)a&a# #enanggung $aab/koor&inator (K &alam #elaksanaan uraian tugas mereka li)at 2.3.<. EP 1-
EP 2
2. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan monitoring ter)a&a# #elaksana &alam melaksanakan tugas ber&asarkan uraian tugas.
*asil monitoring ter)a&a# #ara #elaksana &alam #elaksanaan uraian tugas mereka li)at 2.3.2 EP 3-
EP
3. 9ika ter$a&i #enyim#angan ter)a&a# #elaksanaan uraian tugas ole) Penanggung $aab (K Puskesmas, Ke#ala Puskesmas melakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil monitoring.
Bukti tin&ak lan$ut $ika ter$a&i #enyim#angan ter)a&a# #enanggung $aab/koor&inator #rogram (K &alam #elaksanaan urain tugas
EP !
. 9ika ter$a&i #enyim#angan ter)a&a# #elaksanaan uraian tugas ole) #elaksana, Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil monitoring.
Bukti tin&ak lan$ut $ika ter$a&i #enyim#angan ter)a&a# #ara #elaksana &alam #elaksanaan uraian tugas
%umla&
'
KRITERIA +.*.*.
SKOR
EP 1
1. Perio&e untuk melakukan ka$ian ulang ter)a&a# uraian tugas &iteta#kan ole) Ke#ala Puskesmas.
EP 2
2. "ilaksanakan ka$ian ulang ter)a&a# uraian sesuai &engan aktu yang &iteta#kan ole) #enangung $aab &an #elaksana.
SK Ke#ala Puskesmas tentang #erio&e ka$ian ulang uraian tugas
Tanyakan bagaimana #roses ka$ian ulang uraian tugas Bukti #elaksanaan ka$ian ulang t)& uraian tugas &an *asil tin$auan ulang.
EP
3. 9ika ber&asarkan )asil ka$ian #erlu &ilakukan #eruba)an ter)a&a# uraian tugas, maka &ilakukan revisi ter)a&a# uraian tugas.
EP !
. Peruba)an uraian tugas &iteta#kan ole) Ke#ala Puskesmas ber&asarkan usulan &ari Penanggung $aab (K Puskesmas sesuai )asil ka$ian.
%umla&
Bukti revisi uraian tugas
Peneta#an uraian tugas yang su&a) &irevisi
'
KRITERIA +.4.1.
SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas bersama &engan Penanggung $aab (K Puskesmas mengi&entifikasi #i)ak%#i)ak terkait baik lintas #rogram mau#un lintas sektor untuk ber#eran serta aktif &alam #engelolaan &an #elaksanaan (K Puskesmas.
*asil i&entifikasi #i)ak terkait, baik lintas #rogram mau#un lintas sektor &an #eran masing%masing. li)at 2.3.15-
EP 2
2. Penanggung $aab (K Puskesmas bersama &engan lintas #rogram mengi&entifikasi #eran masing%masing lintas #rogram terkait.
(raian #eran lintas #rogram untuk tia# #rogram Puskesmas. li)at 2.3.15-
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas bersama &engan lintas sektor mengi&entifikasi #eran masing%masing lintas sektor terkait.
(raian #eran lintas sektor untuk tia# #rogram Puskesmas. li)at 2.3.15-
EP !
. Peran lintas #rogram &an lintas sektor &i&okumentasikan &alam kerangka a+uan.
EP "
!. Komunikasi lintas #rogram &an lintas sektor &ilakukan melalui #ertemuan lintas #rogram &an #ertemuan lintas sektor.
%umla&
Bukti #elaksanaan #ertemuan lintas #rogram &an lintas sektor. '
KRITERIA +.4.. EP 1
Kerangka a+uan #rogram memuat #eran lintas #rogram &an lintas sektor.
SKOR
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan kebi$akan &an #rose&ur komunikasi &an koor&inasi #rogram.
SK &an SP Ke#ala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi &an koor&inasi #rogram. li)at 2.3.1, &an 2.3.15-
EP 2
EP
EP !
2. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan komunikasi ke#a&a #elaksana, lintas #rogram terkait, &an lintas sektor terkait.
Bukti #elaksanaan komunikasi lintas #rogram &an lintas sektor.
Tanyakan bagaimana #roses koor&inasi &an komunikasi &ilakukan baik #a&a #enanggung $aab mau#un #a&a saat aan+ara lintas sektor
3. Penanggung $aab (K Puskesmas &an #elaksana melakukan koor&inasi untuk tia# kegiatan &alam #elaksanaan (K Puskesmas ke#a&a lintas #rogram terkait, lintas sektor terkait, &an sasaran.
Bukti #elaksanaan koor&inasi.
s&a
. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan evaluasi ter)a&a# #elaksanaan koor&inasi &alam #elaksanaan kegiatan.
*asil evaluasi, ren+ana tin&ak lan$ut, &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan koor&inasi lintas #rogram &an lintas sektor.
%umla&
'
KRITERIA +.+.1. EP 1
SKOR
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan #eraturan, kebi$akan, &an #rose&ur yang men$a&i a+uan #engelolaan &an #elaksanaan (K Puskesmas.
SK &an SP Ke#ala Puskesmas tentang #engelolaan &an #elaksanaan masing% masing (K Puskesmas.li)at 2.3.11-
2. Peraturan, kebi$akan, #rose&ur, &an format% format &okumen yang &igunakan &iken&alikan.
Pan&uan Pengen&alian &okumen Kebi$akan &an SP. li)at 2.3.11-
EP
3. Peraturan #erun&angan &an #e&oman% #e&oman yang men$a&i a+uan &iken&alikan sebagai &okumen eksternal.
SP Pengen&alian &okumen eksternal.li)at 2.3.11-
EP !
. 0atatan atau rekaman yang meru#akan )asil #elaksanaan kegiatan &isim#an &an &iken&alikan.
EP 2
%umla& KRITERIA +.+..
Bukti Penyim#anan &an #engen&alian arsi# #eren+anaan &an #enyelenggaraan (K Puskesmas. ' SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan kebi$akan monitoring kesesuaian #engelolaan &an #elaksanaan (K Puskesmas ter)a&a# #eraturan, #e&oman, kerangka a+uan, ren+ana kegiatan, &an #rose&ur #elaksanaan kegiatan.
EP 2
2. Ke#ala Puskesmas meneta#kan #rose&ur monitoring.
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas mema)ami kebi$akan &an #rose&ur monitoring.
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai &engan ketentuan yang berlaku.
*asil monitoring.
EP "
!. Kebi$akan &an #rose&ur monitoring &ievaluasi setia# ta)un.
*asil evaluasi ter)a&a# kebi$akan &an #rose&ur monitoring.
%umla&
SK Ke#ala Puskesmas tentang monitoring #engelolaan &an #elaksanaan (K Puskesmas. li)at 1.1.!-
SP monitoring,
9a&al monitoring &an bukti #elaksanaan monitoring +)ek bukti monitoring untuk tia# #rogram (KPenanggung $aab (K mema)ami kebi$akan &an #rose&ur monitoring. Tanyakan #a&a #ara #enanggung $aab bagaimana #elaksanaan monitoring
'
KRITERIA +.+.*.
SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan kebi$akan evaluasi kiner$a tia# (K Puskesmas.
Kebi$akan tentang evaluasi kiner$a (K li)at 1.3.1-
EP 2
2. Ke#ala Puskesmas meneta#kan #rose&ur evaluasi kiner$a.
SP evaluasi kiner$a.
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas mema)ami kebi$akan &an #rose&ur evaluasi kiner$a.
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas melaksanakan evaluasi kiner$a se+ara #erio&ik sesuai &engan ketentuan yang berlaku.
Bukti, )asil evaluasi kiner$a.li)at 1.3.1-, #er)atikan )asil evaluasi untuk tia# #rogram (K
EP "
!. Kebi$akan &an #rose&ur evaluasi ter)a&a# (K Puskesmas tersebut &ievaluasi setia# ta)un.
*asil evaluasi ter)a&a# kebi$akan &an #rose&ur evaluasi (K Puskesmas.
Penanggung $aab (K mema)ami kebi$akan &an #rose&ur evaluasi kiner$a. Tanyakan #a&a #ara #enanggung $aab bagaimana #elaksanaan evaluasi kiner$a &ilakukan
%umla&
'
KRITERIA +.,.1.
SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas &an Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan monitoring sesuai &engan #rose&ur yang &iteta#kan.
EP 2
2. *asil monitoring &itin&aklan$uti untuk #erbaikan &alam #engelolaan &an #elaksanaan kegiatan.
*asil &an bukti tin&ak lan$ut )asil monitoring #elaksanaan kegiatan tia# #rogram (K.
EP
3. *asil monitoring &an tin&ak lan$ut #erbaikan &i&okumentasikan.
"okumentasi )asil monitoring &an tin&ak lan$ut.
%umla&
Pan&uan &an SP Bukti #elaksanaan monitoring #elaksanaan monitoring, +o+okan #rogram kegiatan (K. &engan #an&uan/SP monitoring yang &isusun ole) Puskesmas
'
KRITERIA +.,..
SKOR
EP 1
1. Penanggung $aab (K Puskesmas memberikan ara)an ke#a&a #elaksana untuk #elaksanaan kegiatan.
Bukti #elaksanaan #engara)an ke#a&a #elaksana. li)at 2.3.7. EP 1-
EP 2
2. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan ka$ian se+ara #erio&ik ter)a&a# #en+a#aian kiner$a.
Bukti #elaksanaan monitoring &an evaluasi kiner$a tia#%tia# #rogram (K li)at 1.3.1 &an 1.3.2-
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas bersama #elaksana melakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil #enilaian kiner$a.
Bukti #elaksanaan tin&ak lan$ut.
EP !
. *asil ka$ian &an tin&ak lan$ut &i&okumentasikan &an &ila#orkan ke#a&a Ke#ala Puskesmas.
"okumentasi )asil ka$ian &an #elaksanaan tin&ak lan$ut.
EP "
!. "ilakukan #ertemuan untuk memba)as )asil #enilaian kiner$a bersama &engan Ke#ala Puskesmas.
Bukti #elaksanaan #ertemuan #enilaian kiner$a.
%umla&
KRITERIA +.,.*.
Tanyakan #a&a ke#ala #uskesmas, #enanggung $aab/koor&inator #rogram (K bagaimana #roses monitoring #elaksanaan kegiatan (K
'
SKOR
Tanyakan #a&a #elaksana bagaimana #engara)an ole) #enanggung $aab &ilakukan
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas &an Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan #enilaian kiner$a sesuai &engan kebi$akan &an #rose&ur #enilaian kiner$a.
Bukti )asil #enilaian kiner$a: &a#at &ili)at #a&a la#oran kiner$a, lokmin evaluasi kiner$a semester, ra#at tin$auan mana$eman, lokmin evaluasi ta)unan
EP 2
2. "ilaksanakan #ertemuan #enilaian kiner$a #aling se&ikit &ua kali seta)un.
Bukti #elaksanaan #ertemuan #enilaian kiner$a: lokmin #enilaian kiner$a semester/ra#at tin$auan mana$emen/lokmin evaluasi kiner$a ta)unan
3. *asil #enilaian kiner$a &itin&aklan$uti, &i&okumentasikan, &an &ila#orkan.
Bukti tin&ak lan$ut )asil #enilaian kiner$a &an #ela#oran ke "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota.
EP
%umla&
'
KRITERIA +.2.1.
SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan )ak &an kea$iban sasaran sesuai &engan kerangka a+uan.
EP 2
2. *ak &an kea$iban sasaran &ikomunikasikan ke#a&a sasaran, #elaksana, lintas #rogram &an lintas sektor terkait.
%umla&
Bukti komunikasi )ak &an kea$iban sasaran.
'
KRITERIA +.2.. EP 1
SK )ak &an kea$iban sasaran.
SKOR
1. Ke#ala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai &an bu&aya &alam #elaksanaan (K Puskesmas yang &ise#akati bersama &engan Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana.
SK aturan, tata nilai, bu&aya &alam #elaksanaan (K Puskesmas tata nilai yang &iteta#kan &i #uskesmas &a#at &igunakan untuk semua #rogram (K- li)at 2.3.8, &an 2..2-
0)e+k #ema)aman )ak &an kea$iban ke#a&a sasaran #rogram (K
EP 2
2. Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana mema)ami aturan tersebut.
Sosialisasi aturan internal &an tata nilai
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
Bukti #enilaian #erilaku karyaan &alam melaksanakan aturan/tata nilai kaitkan &engan evaluasi karyaan t)& uraian tugas #a&a !.3.2-
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan tin&ak lan$ut $ika #elaksana melakukan tin&akan yang ti&ak sesuai &engan aturan tersebut.
Bukti tin&ak lan$ut t)& #enilaian #erilaku karyaan &alam melaksanakan aturan/tata nilai
%umla&
'
Total Skor Total EP 'APAIA%
-
0)e+k #ema)aman Penanggung $aab &an Pelaksana tentang aturan, tata nilai &an bu&aya. Selama survei lakukan $uga observasi bagaimana aturan tata nilai &itera#kan
Bagaimana #enilaian kiner$a tia#%tia# karyaan &alam melaksankan aturan/tata nilai &alam #elaksanaan tugas
-.--
BAB. VI. Sasaran Kinera 0an $#s. (SK$). Puskesmas Kab./Kota
: :
Tanggal
:
Surveior
:
KRITERIA ,.1.1.
SKOR
Regulasi
EP 1
1. &a komitmen Ke#ala Puskesmas, Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana untuk meningkatkan kiner$a #engelolaan &an #elaksanaan kegiatan (K Puskesmas se+ara berkesinambungan.
EP 2
2. Ke#ala Puskesmas meneta#kan kebi$akan #eningkatan kiner$a &alam #engelolaan &an #elaksanaan (K Puskesmas.
SK kebiakan -eningkatan kinera UKM
EP
3. Ke#ala Puskesmas meneta#kan tata nilai &alam #engelolaan &an #elaksanaan kegiatan.
SK -eneta-an tata nilai
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana mema)ami u#aya #erbaikan kiner$a &an tata nilai yang berlaku &alam #elaksanaan kegiatan (K Puskesmas.
EP "
!. Penanggung $aab (K Puskesmas menyusun ren+ana #erbaikan kiner$a yang meru#akan bagian terintegrasi &ari #eren+anaan mutu Puskesmas.
EP #
%umla&
#okumen 3uk buk, -ertemuan -enggalangan komitmen buk, -ernataan komitemen buk, keterlibatan 0alam kegiatan -eningkatan mutu 0an kinera UKM
O3ser5asi
&a6an7ara
-ema&aman tentang -rogram -erbaikan mutu 0an kinera 0an -ema&aman ter&a0a- tata nilai 0alam -elaksanaan kegiatan UKM
renana -rogram mutu 0an kinera ang memuat renana -rogram -eningkatan mutu 0an kinera UKM 3uk,4buk, -elaksanaan P)5A 0an &asil4&asil kegiatan inova,6 ang 0ilakukan
8. Penanggung $aab (K Puskesmas memberikan #eluang inovasi ke#a&a #elaksana, lintas #rogram, &an lintas sektor terkait untuk #erbaikan kiner$a #engelolaan &an #elaksanaan (K Puskesmas.
'
Simulasi
-eran 0alam -eningkatan mutu 0an kinera UKM
7a8anara -a0a ke-ala -uskesmas bagaimana ara memberikan -eluang inovasi. 7a8anara ke-a0a kara8an 0an lintas sektor tentang i0e4i0e -erbaikan ang 0iusulkan tangga-an 0an ,n0ak lanutna
simulasi -enera-an tata nilai 0alam -enelenggaraan UKM
AKTA #A% A%A"ISIS
REKO$E%#ASI
KRITERIA ,.1..
SKOR
EP 1
1. Penanggung $aab (K Puskesmas bersama #elaksana melakukan #ertemuan memba)as kiner$a &an u#aya #erbaikan yang #erlu &ilakukan.
EP 2
2. Penilaian kiner$a &ilakukan ber&asarkan in&ikator%in&ikator kiner$a yang &iteta#kan untuk masing%masing (K Puskesmas menga+u ke#a&a Stan&ar Pelayanan inimal Kabu#aten/Kota, &an Kebi$akan "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota.
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana menun$ukkan komitmen untuk meningkatkan kiner$a se+ara berkesinambungan.
buk,4buk, keterlibatan 0alam -eningkatan kinera
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas bersama &engan Pelaksana menyusun ren+ana #erbaikan kiner$a ber&asarkan )asil monitoring &an #enilaian kiner$a.
buk, a0ana -ertemuan -enusunan renana -erbaikan kinera 0an ,n0ak lanutna ber0asar &asil analisis kinera
EP "
!. Penanggung $aab (K Puskesmas bersama &engan #elaksana melakukan #erbaikan kiner$a se+ara berkesinambungan.
buk, kegiatan P)5A ang 0ilakukan ole& masing4 masing -rogram UKM
%umla& KRITERIA ,.1.*. EP 1
EP 2
buk, -elaksanaan -ertemuan -emba&asan a-aian kinera 0an ,n0ak lanutna
Kebiakan evaluasi buk, -elaksanaan -enilaian kinera Pan0uan kinera evaluasi kinera S;P evaluasi kinera SK in0ikator kinera UKM
Tanakan auan ang 0igunakan 0alam menusun in0ikator -enilaian kinera
'
(9E+
SKOR
1. Keterlibatan lintas #rogram &an lintas sektor terkait &alam #ertemuan monitoring &an evaluasi kiner$a.
buk, -elaksanaan lokmin lintas -rogram 0an lintas sektor
2. 4intas #rogram &an lintas sektor terkait memberikan saran%saran inovatif untuk #erbaikan kiner$a.
notulen ra-at lokakara mini -er&a,kan usulan4usulan ang 0isam-aikan 0alam ra-at lintas sektor
5ross &ek -a0a saat 8a8anara lintas sektor mau-un 8a8anara -im-inan
EP
3. 4intas #rogram &an lintas sektor terkait ber#eran aktif &alam #enyusunan ren+ana #erbaikan kiner$a.
buk,4buk, keteribatan lintas -rogram 0an lintas sektor 0alam lokakara mini monitoring 0an -enilaian kinera 0an ,n0ak lanutna
s0a
EP !
. 4intas #rogram &an lintas sektor terkait ber#eran aktif &alam #elaksanaan #erbaikan kiner$a.
buk, buk, keterlibatan lintas -rogram 0an lintas sektor 0alam kegiatan -erbaikan kinera UKM
s0a
%umla&
'
KRITERIA ,.1.4.
SKOR
EP 1
1. "ilakukan survei untuk mem#erole) masukan &ari toko) masyarakat, lembaga sa&aya masyarakat &an/atau sasaran &alam u#aya untuk #erbaikan kiner$a.
buk, -elaksanaan survei 0an buk, masukan 0ari LSM mau-un sasaran -rogram
EP 2
2. "ilakukan #ertemuan bersama &engan toko) masyarakat, lembaga sa&aya masyarakat &an/atau sasaran untuk memberikan masukan #erbaikan kiner$a.
buk, -elaksanaan -ertemuan 0engan toko& masarakat> LSM 0an sasaran untuk memberikan masukan -erbaikan kinera UKM
EP
3. &a keterlibatan toko) masyarakat, lembaga sa&aya masyarakat &an/atau sasaran &alam #eren+anaan #erbaikan kiner$a.
buk, ke&a0iran 0an keterlibatan toko& masarakat LSM 0an 8akil 0ari sasaran 0alam -erenanaan -erbaikan kinera UKM
EP !
. &a keterlibatan toko) masyarakat, lembaga sa&aya masyarakat &an/atau sasaran &alam #elaksanaan kegiatan #erbaikan kiner$a.
buk, keterlibatan toko& masarakat LSM 0an sasaran 0alam -elaksanaan -erbaikan kinera UKM
%umla& KRITERIA ,.1.+.
' SKOR
EP 1
1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan kebi$akan &an #rose&ur #en&okumentasian kegiatan #erbaikan kiner$a.
EP 2
2. Kegiatan #erbaikan kiner$a &i&okumentasikan sesuai #rose&ur yang &iteta#kan.
buk,4buk, 0okumentasi -erbaikan kinera
EP
3. Kegiatan #erbaikan kiner$a &isosialisasikan ke#a&a #elaksana, lintas #rogram &an lintas sektor terkait.
buk, sosialisasi -erbaikan kinera ke-a0a -elaksana lintas -rogram 0an lintas sektor
%umla&
KRITERIA ,.1.,. EP 1
EP 2
Kebiakan 0an S;P 0okumentasi kegiatan -erbaikan kinera
'
SKOR
1. Ke#ala Puskesmas bersama &engan Penanggung $aab (K Puskesmas menyusun ren+ana ka$i ban&ing.
renana kaiban0ing
2. Ke#ala Puskesmas bersama &engan Penanggung $aab (K Puskesmas &an Pelaksana menyusun instrumen ka$i ban&ing.
instrumen kaiban0ing
EP
3. Penanggung $aab (K Puskesmas bersama &engan Pelaksana melakukan kegiatan ka$i ban&ing.
buk, -elaksanaan kaiban0ing
EP !
. Penanggung $aab (K Puskesmas bersama &engan Pelaksana mengi&entifikasi #eluang #erbaikan ber&asarkan )asil ka$i ban&ing yang &ituangkan &alam ren+ana #erbaikan kiner$a.
buk, analisis &asil kaiban0ing
EP "
!. Penanggung $aab (K Puskesmas bersama &engan Pelaksana melakukan #erbaikan kiner$a.
,n0ak lanut kaiban0ing
EP #
8. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan ka$i ban&ing.
buk, -elaksanaan evaluasi kaiban0ing
EP $
7. Penanggung $aab (K Puskesmas melakukan evaluasi ter)a&a# #erbaikan kiner$a setela) &ilakukan ka$i ban&ing.
buk, -elaksanaan evaluasi ter&a0a- ,n0ak lanut -ebrikan kinera ang 0ilakukan
%umla&
'
Total Skor
-
Total EP 'APAIA%
8-
a-aka& kegiatan -erbaikan kinera 0isosialisasikan ke-a0a -elaksana lintas -rogram 0an lintas sektor
BAB.6II. &ayanan Klinis yang Berorientasi Pasien (&KPP).
Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRI$ERIA 3.1.1. Elemen Penilaian
EP 1
1. Terse&ia #rose&ur #en&aftaran.
EP 2 EP 3
2. Terse&ia bagan alur #en&aftaran. 3. Petugas mengeta)ui &an mengikuti #rose&ur tersebut.
EP
. Pelanggan mengeta)ui &an mengikuti alur yang &iteta#kan.
EP !
!. Ter&a#at +ara mengeta)ui ba)a #elanggan #uas ter)a&a# #roses #en&aftaran.
EP 8
8. Ter&a#at tin&ak lan$ut $ika #elanggan ti&ak #uas
EP 7
7. Keselamatan #elanggan ter$amin &i tem#at #en&aftaran.
SKOR
RE78&ASI
DOK8'E% B8K$I
OBSER6ASI
AA%/ARA
SK Ke#ala Puskesmas tentang Kebi$akan Pelayanan Klinis mulai &ari #en&aftaran sam#ai &engan #emulangan &an ru$ukan-, Pan&uan #en&aftaran, SP #en&aftaran Bagan alur #en&aftaran
Bagan alur #en&aftaran
Bukti #elaksanaan sosialisasi, bukti #elaksanaan monitoring ke#atu)an t)& #rose&ur #en&aftaran
#ema)aman #etugas ttg #rose&ur #en&aftaran Pa#an alur #asien, brosur, leaflet, #oster, &sb
Pan&uan/#rose&ur survey #elanggan
#ema)aman #asien ttg #rose&ur #en&aftaran
*asil%)asil survey Bukti #elaksanaan #ertemuan #emba)asan )asil survey &an +om#lain #elanggan. Bukti #elaksanaan tin&ak lan$ut
SP #en&aftaran, SP i&entifikasi #asien
Proses #en&aftaran
Bagaimana #roses #en&aftaran
5
9umla) KRI$ERIA 3.1.. EP 1 1. Terse&ia me&ia informasi tentang #en&aftaran &i tem#at #en&aftaran
EP 2
2. Semua #i)ak yang membutu)kan informasi #en&aftaran mem#erole) informasi sesuai &engan yang &ibutu)kan
EP 3
3. Pelanggan &a#at mem#erole) informasi lain tentang sarana #elayanan, antara lain tarif, $enis #elayanan, ru$ukan, keterse&iaan tem#at ti&ur untuk Puskesmas #eraatan/raat ina# &an informasi lain yang &ibutu)kan
SI'8&ASI
SKOR
e&ia informasi &i tem#at #en&aftaran
SP #enyam#aian informasi #a&a #asien/masyarakat li)at 1.1.1-
*asil evaluasi ter)a&a# #enyam#aian informasi &i tem#at #en&aftaran
aan+ara #a&a #asien: a#aka) #asien men&a#atkan informasi sesuai yang mereka butu)kan
Brosur, leaflet, #oster, keterse&iaan informasi tentang sarana #elayanan, antara lain tarif, $enis #elayanan, ru$ukan, keterse&iaan tem#at ti&ur untuk Puskesmas #eraatan/raat ina# &an informasi lain yang &ibutu)kan
aan+ara #a&a #asien: a#aka) mu&a) men&a#at informasi se#erti yang &iminta #a&a EP 3
simulasi #roses #en&aftaran, #er)atikan #roses i&entifikasi #asien, &an #roses #engambilan rekam me&is agar ti&ak ter$a&i kesala)an i&entitas
#AK$A DA% A%A&ISIS
REKO'E%DASI
EP
. Pelanggan men&a#at tangga#an sesuai yang &ibutu)kan ketika meminta informasi ke#a&a #etugas
EP !
!. Terse&ia informasi tentang ker$asama &engan fasilitas ru$ukan lain
Keterse&iaan informasi tentang fasilitas ru$ukan, ( &engan tem#at ru$ukan
EP 8
8. Terse&ia informasi tentang bentuk ker$asama &engan fasilitas ru$ukan lain
Keterse&iaan informasi tentang bentuk ker$asama &engan fasilitas ru$ukan lain 5
9umla) KRI$ERIA 3.1.. EP 1 1. *ak &an kea$iban #asien/keluarga &iinformasikan selama #roses #en&aftaran &engan +ara &an ba)asa yang &i#a)ami ole) #asien &an/keluarga
EP 2
2. *ak &an kea$iban #asien/keluarga &i#er)atikan ole) #etugas selama #roses #en&aftaran
EP 3
3. Ter&a#at u#aya agar #asien/keluarga &an #etugas mema)ami )ak &an kea$iban masing%masing
EP
. Pen&aftaran &ilakukan ole) #etugas yang terlati) &engan mem#er)atikan )ak%)ak #asien/ keluarga #asien
EP !
!. Ter&a#at kriteria #etugas y ang bertugas &i ruang #en&aftaran
EP 8
8. Petugas tersebut beker$a &engan efisien, rama), &an res#onsif ter)a&a# kebutu)an #elanggan
EP 7
7. Ter&a#at mekanisme koor&inasi #etugas &i ruang #en&aftaran &engan unit lain/ unit terkait agar #asien/ keluarga #asien mem#erole) #elayanan
EP 6
6. Ter&a#at u#aya Puskemas memenu)i )ak &an kea$iban #asien/keluarga, &an #etugas &alam #roses #emberian #elayanan &i Puskesmas
9umla)
4ogbook +atatan- tangga#an #etugas ketika &iminta informasi ole) #elanggan. *asil evaluasi ter)a&a# tangga#an #etugas atas #ermintaan informasi
SKOR
Keterse&iaan me&ia informasi ttg )ak &an kea$iban #asien
Bukti sosialisasi )ak &an kea$iban #asien/#elanggan #a&a #etugas
#roses #elayanan raat $alan/raat ina# yang mem#er)atikan )ak &an kea$iban #asien
Pema)aman #etugas ttg )ak simulasi #etugas ttg &an kea$iban #asien #elayanan yang mem#er)atikan )ak &an kea$iban #asien
bukti%bukti #elaksanaan #enyam#aian informasi ttg )ak &an kea$iban #asien #emenu)an #ersyaratan kom#etensi #etugas #en&aftaran, bukti #elati)an/sosialisasi ttg )ak &an kea$iban #asien
#ema)aman #etugas #en&aftaran ttg )ak &an kea$iban #asien
Persyaratan kom#etensi #etugas, #ola ketenagaan, &an kesesuaian ter)a&a# #ersyaratan kom#etensi &an #ola ketenagaan, #elati)an yang &iikuti observasi #roses #en&aftaran: kerama)an, sika# tangga#, &an efisiensi &alam #roses #en&aftaran Kebi$akan, #an&uan, SP koor&inasi &alam #elayanan klinis
bukti #elaksanaan koor&inasi
#roses #elaksanaan koor&inasi
Bukti sosialisasi )ak &an kea$iban Proses #emberian #elayanan #asien baik ke#a&a #asien misal brosur, yang mem#er)atikan )ak leaflet, #oster- mau#un karyaan misal &an kea$iban #asien melalui ra#at5
simulasi #etugas #en&aftaran &alam #elayanan
KRI$ERIA 3.1.*. 1. Terse&ia ta)a#an &an #rose&ur #elayanan EP 1 klinis yang &i#a)ami ole) #etugas
SKOR
SP alur #elayanan #asien
Bukti sosialisasi SP alur #elayanan. *asil evaluasi #ema)aman #etugas tentang alur #elayanan
#ema)aman #etugas ttg #rose&ur #elayanan klinis
aanara #asien ttg #ema)aman t)& ta)a#an/#rose&ur #elayanan
EP 2
2. Se$ak aal #asien/keluarga mem#erole) informasi &an #a)am ter)a&a# ta)a#an &an #rose&ur #elayanan klinis
Bukti #enyam#aian informasi ttg ta)a#an #elayanan klinis ke#a&a #asien
EP 3
3. Terse&ia &aftar $enis #elayanan &i Puskesmas berserta $a&al #elayanan
Brosur, #a#an #engumuman tentang $enis &an $a&al #elayanan
EP
. Ter&a#at ker$asama &engan sarana kese)atan lain untuk men$amin kelangsungan #elayanan klinis ru$ukan klinis, ru$ukan &iagnostik, &an ru$uakn konsultatif-
Bukti%bukti #elaksanaan ru$ukan.#elayanan klinis &engan fasiltas Per$an$ian ker$a sama &engan sarana kese)atan #elayanan kese)atan yang beker$asama untuk ru$ukan klinis, ru$ukan &iganostik, &an ru$ukan konsultatif, 5
9umla) KRI$ERIA 3.1.+. EP 1 1. Pim#inan &an staf Puskesmas mengi&entifikasi )ambatan ba)asa, bu&aya, kebiasaan, &an #eng)alang yang #aling sering ter$a&i #a&a masyarakat yang &ilayani
EP 2
2. &a u#aya tin&ak lan$ut untuk mengatasi atau membatasi )ambatan #a&a aktu #asien membutu)kan #elayanan &i Puskesmas.
EP 3
3. (#aya tersebut tela) &ilaksanakan.
SKOR
Bukti #elaksanaan #ertemuan &an )asil i&entifikasi )ambatan ba)asa, bu&aya, ba)asa, kebiasaan &an #eng)alang lain.
Bukti u#aya tin&ak lan$ut untuk mengatasi $ika a&a #asien &engan )ambatan ba)asa, bu&aya, kebiasaan, &an #eng)alang lain &alam #elayanan. Bukti a&anya #elaksanaan tin&ak lan$ut untuk mengatasi $ika a&a #asien &engan )ambatan ba)asa, bu&aya, kebiasaan, &an #eng)alang lain &alam #elayanan. 5
9umla) KRI$ERIA 3..1. EP 1 1. Ter&a#at #rose&ur #engka$ian aal yang #ari#urna meli#uti anamesis/alloanamnesis, #emeriksan fisik &an #emeriksaan #enun$ang serta ka$ian sosial- untuk mengi&entifikasi berbagai kebutu)an &an )ara#an #asien &an keluarga #asien men+aku# #elayanan me&is, #enun$ang me&is &an ke#eraatan
SKOR
SP #engka$ian aal klinis s+reening-
EP 2
2. Proses ka$ian &ilakukan ole) tenaga yang kom#eten untuk melakukan ka$ian
Persyaratan kom#etensi, #ola ketenagaan, &an kon&isi ketenagaan yang memberikan #elayanan klinis
EP 3
3. Pemeriksaan &an &iagnosis menga+u #a&a stan&ar #rofesi &an stan&ar asu)an
SP #elayanan me&is, SP asu)an ke#eraatan, &an asu)an #rofesi kese)atan yang lain
Bukti )asil kesesuaian tenaga yang a&a &engan #ersyaratan kom#etensi
observasi #roses #elayanan aan+ara #a&a #etugas: klinis, telaa) rekam me&is a+uan &alam memberikan tertutu# mau#un terbuka #elayanan/asu)an
EP
. Prose&ur #engka$ian yang a&a men$amin ti&ak ter$a&i #engulangan yang ti&ak #erlu
"alam kebi$akan #elayanan klinis agar ter+antum ke)arusan #raktisi klinis untuk ti&ak melakukan #engulangan yang ti&ak #erlu baik &alam #emeriksaan #enun$ang mau#un #emberian tera#i. SP #engka$ian men+erminkan #en+ega)an #engulangan yang ti&ak #erlu
telaa) rekam me&is tertutu# mau#un terbuka: &ili)at #en+atatan yang tertib t)& #emeriksaan #enun$ang &tin&akan &an #engobatan yang &iberikan
5
9umla) KRI$ERIA 3... 1. "ilakukan i&entifikasi informasi a#a sa$a EP 1 yang &ibutu)kan &alam #engka$ian &an )arus &i+atat &alam rekam me&is
SKOR
Kebi$akan yang meneta#kan informasi yang )arus a&a #a&a rekam me&is
EP 2
2. nformasi tersebut meli#uti informasi yang &ibutu)kan untuk ka$ian me&is, ka$ian ke#eraatan, &an ka$ian lain yang &i#erlukan
SP ka$ian aal yang memuat informasi a#a sa$a yang )arus &i#erole) selama #roses #engka$ian
EP 3
3. "ilakukan koor&inasi &engan #etugas kese)atan yang lain untuk men$amin #erole)an &an #emanfaatan informasi tersebut se+ara te#at aktu
Kebi$akan, #an&uan, SP koor&inasi &an komunikasi tentang informasi ka$ian ke#a&a #etugas/unit terkait
Bukti #elaksanaan #ertemuan &an kese#akatan isi rekam me&is
telaa) rekam me&is tertutu# mau#un terbuka:si rekam me&is meli#uti informasi untuk ka$ian me&is, ka$ian ke#eraatan, &an ka$ian #rofesi kese)atan lain Koor&inasi &an komunikasi &alam #elayanan ter+atat &alam rekam me&is
#engamatan #roses #roses koor&inasi antar koor&inasi &alam #emberian #etugas #emberi #elayanan #elayanan, telaa) rekam klinis &an &engan #etugas me&is tertutu# &an telaa) kesa)atan yang lain rekam me&is terbuka
5
9umla) KRI$ERIA 3... EP 1 1. Petugas Aaat "arurat Puskesmas melaksanakan #roses triase untuk mem#rioritaskan #asien &engan kebutu)an emergensi.
EP 2
2. Petugas tersebut &ilati) menggunakan kriteria ini.
EP 3
3. Pasien &i#rioritaskan atas &asar urgensi kebutu)an.
EP
. Pasien emergensi &i#eriksa &an &ibuat stabil terlebi) &a)ulu sesuai kemam#uan Puskesmas sebelum &iru$uk ke #elayanan yang mem#unyai kemam#uan lebi) tinggi
9umla) KRI$ERIA 3..1.
SKOR
Pe&oman/SP Triase
#roses #elaksanaan triase &i #ema)aman t)& #roses ruang gaat &arurat/ruang triasi #elayanan
simulasi #elaksanaan triase
Bukti #elaksanaan #elati)an &an bukti sertifikat kom#etensi #etugas yang melayanai &i gaat &arurat #roses #elaksanaan triase
SP ru$ukan #asien emergensi yang memuat #roses stabilisasi, &an memastikan kesia#an tem#at ru$ukan untuk menerima ru$ukan-
5 SKOR
Bukti resume me&is #asien yang &iru$uk yang menun$ukkan kon&isi stabil #a&a saat &iru$uk telaa) rekam me&is-
#ema)aman bagaimana mem#rioritaskan #asien ber&asar urgensi #roses ru$ukan #asien, bagaimana #roses ru$ukan $ika #asien &alam kon&isi ti&ak stabil
simulasi #elaksanaan triase
EP 1
1. Ka$ian &ilakukan ole) tenaga kese)atan yang #rofesional &an kom#eten
EP 2
2. Terse&ia tim kese)atan antar #rofesi yang #rofesional untuk melakukan ka$ian $ika &i#erlukan #enanganan se+ara tim
"alam SK Ka Puskesmas tentang kebi$akan SP #enangan kasus yang membutu)kan #enanganan se+ara tim antar #rofesi bila &ibutu)kan termasuk #elaksanaan #eraatan kese)atan masyarakat/)ome +are- #elayanan klinis memuat :$ika &i#erlukan #ananganan se+ara tim a$ib &ibentuk tim kese)atan antar #rofesi
bukti kelengka#an ST', SP, SK #etugas #emberi asu)an #elayanan klinis
EP 3
3. Ter&a#at ke$elasan #roses #en&elegasian eenang se+ara tertulis a#abila #etugas ti&ak sesuai keenangannya-
SP #en&elegasian eenang klinis
EP
. Petugas yang &iberi keenangan tela) mengikuti #elati)an yang mema&ai, a#abila ti&ak terse&ia tenaga kese)atan #rofesional yang memenu)i #ersyaratan
Persyaratan #elati)an yang )arus &iikuti ole) #etugas, $ika ti&ak terse&ia tenaga kese)atan #rofesional yang memenu)i syarat
Bukti rekam me&is #a&a kasus yang &itangani antar #rofesi
Bukti mengikuti #elati)an:sertifikat, kerangka a+uan #elati)an
5
9umla) KRI$ERIA 3... 1. Terse&ia #eralatan &an tem#at #emeriksaan EP 1 yang mema&ai untuk melakukan #engka$ian aal #asien se+ara #ari#urna
SKOR
"aftar inventaris #eralatan klinis &i "okumen eksternal: Stan&ar #eralatan klinis &i Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengka#an #eralatan
EP 2
2. &a $aminan kualitas ter)a&a# #eralatan &i tem#at #elayanan
SP #emeli)araan #eralatan, SP sterilisasi #eralatan yang #erlu &isterilisasi, $a&al #emeli)araan alat
9a&ual #emeli)araan, $a&ual kalibrasi Bukti #elaksanaan #emeli)araan alat &an kalibrasi
EP 3
3. Peralatan &an sarana #elayanan yang &igunakan men$amin keamanan #asien &an #etugas
SP #emeli)araan sarana ge&ung-, $a&al #elaksanaan, SP sterilisasi #eralatan yang #erlu &isterilkan. Kebi$akan #emeli)araan sarana &an #eralatan, &an kebi$akan men$amin keamanan #eralatan yang &igunakan termasuk ti&ak bole) menggunakan ulang reuse- #eralatan yang &is#osable.
Bukti #elaksanaan #emeli)araan sarana, &an #eralatan.Bukti #enge+ekan #eralatan yang tela) &isterilisasi.ukti monitoring #enggunaan #eralatan &is#osable
9umla) KRI$ERIA 3.*.1. EP 1 1. Ter&a#at kebi$akan &an #rose&ur yang $elas untuk menyusun ren+ana layanan me&is &an ren+ana layanan ter#a&u $ika &i#erlukan #enanganan se+ara tim.
5 SKOR
Kebi$akan #elayanan klinis memuat Kebi$akan #enyusunan ren+ana layanan. SP #enyusunan ren+ana layanan me&is. SP #enyusunan ren+ana layanan ter#a&u $ika &i#erlukan #enanganan se+ara tim.
aan+ara #a&a #etugas bagaimana #enanganan #asien yang memerlukan #en&ekatan tim, misalnya kasus tb baru, kasus "*>, &sb
EP 2
2. Setia# #etugas yang terkait &alam #elayanan klinis mengeta)ui kebi$akan &an #rose&ur tersebut serta menera#kan &alam #enyusunan ren+ana tera#i &an/atau ren+ana layanan ter#a&u
EP 3
3. "ilakukan evaluasi kesesuaian #elaksanaan ren+ana tera#i &an/atau ren+ana asu)an &engan kebi$akan &an #rose&ur
EP
. "ilakukan tin&ak lan$ut $ika ter$a&i keti&aksesuaian antara ren+ana layanan &engan kebi$akan &an #rose&ur
EP !
!. "ilakukan evaluasi ter)a&a# #elaksanaan &an )asil tin&ak lan$ut.
Bukti Sosialisasi tentang kebi$akan #elayanan klinis, &an #rose&ur #enyusunan ren+ana layanan me&is, &an layanan ter#a&u
Kebi$akan, #an&uan, &an SP au&it klinis
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis &engan ren+ana tera#i/ren+ana asu)an bukti #elaksanaan au&it klinisBukti tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil evaluasi/au&it klinis Bukti evaluasi ter)a&a# #elaksanaan tin&ak lan$ut
5
9umla) KRI$ERIA 3.*.. EP 1 1. Petugas kese)atan &an/atau tim kese)atan melibatkan #asien &alam menyusun ren+ana layanan
SKOR
#roses #enyusunan ren+ana asu)an: keterlibatan #asien &alam #enyusunan ren+ana asu)an
EP 2
2. 'en+ana layanan &isusun untuk s etia# #asien &engan ke$elasan tu$uan yang ingin &i+a#ai
EP 3
3. Penyusunan ren+ana layanan tersebut mem#ertimbangkan kebutu)an biologis, #sikologis, sosial, s#iritual &an tata nilai bu&aya #asien
"alam kebi$akan #elayanan klinis memuat Bukti ka$ian kebutu)an biologis, bagaimana #roses #enyusunan ren+ana layanan #sikologis, so+ial, s#iritual, &an tata nilai &ilakukan &engan mem#ertimbangkan &alam rekam me&is #asien kebutu)an biologis, #sikologis, sosial, s#iritual &an tata nilai bu&aya #asien. >orm ka$ian kebutu)an biologis, #sikologis, so+ial, s#iritual, &an tata nilai &alam rekam me&is #asien
EP
. Bila memungkinkan &an terse&ia, #asien/keluarga #asien &i#erbole)kan untuk memili) tenaga/ #rofesi kese)atan
SK Ke#ala Puskesmas tentang )ak &an kea$iban #asien yang &i &alamnya memuat )ak untuk memili) tenaga kese)atan $ika &imungkinkan
Bukti SP #a&a rekam me&is
kelengka#an SP #a&a telaa) rekam me&is
a#aka) a&a #ili)an bagi #asien untuk memili) tenaga kese)atan yang memberi #elayanan
5
9umla) KRI$ERIA 3.*.. 1. 4ayanan &ilakukan se+ara #ari#urna untuk EP 1 men+a#ai )asil yang &iinginkan ole) tenaga kese)atan &an #asien/keluarga #asien
EP 2
#ema)aman #etugas tentang kbei$akan &an #rose&ur #enyusunan ren+ana asu)an
2. 'en+ana layanan tersebut &isusun &engan ta)a#an aktu yang $elas
SKOR
SP layanan ter#a&u, $ika #erlu #elayanan &engan #en&ekatan tim
bukti #elaksanaan layanan &engan #en&ekatan tim "okumentasi SP &ari berbagai bukti SP #a&a telaa) &isi#lin #raktisi klinis yang terkait &alam rekam me&is &an ta)a#an rekam me&is aktu #elayanan
#roses #elayanan &engan #en&ekatan tim
EP 3
3. 'en+ana layanan tersebut &ilaksanakan &engan mem#ertimbangkan efisiensi #emanfaatan sumber &aya manusia
"okumentasi #elaksanaan asu)an sesuai &engan berbagai &isi#lin #raktisi klinis yang terkait &alam rekam me&is
EP
. 'isiko yang mungkin ter$a&i #a&a #asien &i#ertimbangkan se$ak aal &alam menyusun ren+ana layanan
Bukti i&entifikasi risiko #a&a saat ka$ian Proses ka$ian aal #a&a #asien #asien
EP !
!. Efek sam#ing &an risiko #engobatan &iinformasikan
Bukti +atatan risiko #engobatan &alam rekam me&is. Bukti e&ukasi #asien ttg efek sam#ing &an risiko #engobatan
EP 8
8. 'en+ana layanan tersebut &i&okumentasikan &alam rekam me&is
"okumentasi SP #a&a rekam me&is
EP 7
7. 'en+ana layanan yang &isusun $uga memuat #en&i&ikan/#enyulu)an #asien.
Bukti +atatan #en&i&ikan #asien #a&a rekam me&is 5
9umla) KRI$ERIA 3.*.*. EP 1 1. Pasien/keluarga #asien mem#erole) informasi mengenai tin&akan me&is/#engobatan tertentu yang berisiko yang akan &ilakukan
SKOR
Bukti #elaksanaan informe& +onsent
EP 2
2. Terse&ia formulir #ersetu$uan tin&akan me&is/#engobatan tertentu yang berisiko
"aftar tin&akan yang memerlukan informe& +onsent, &an formulir informe& +onsent
EP 3
3. Terse&ia #rose&ur untuk mem#erole) #ersetu$uan tersebut
Kebi$akan, #an&uan &an SP informe& +onsent
EP
. Pelaksanaan informed consent &i&okumentasikan.
Bukti &okumentasi informe& +onsent
EP !
!. "ilakukan evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan informed consent .
Bukti evaluasi &an tin&ak lan$ut t)& #elaksanaan informe& +onsent au&it t)& #elaksanaan informe& +onsent-
Proses #elaksanaan informe& +onsent
;aan+ara #a&a #asien/#raktisi klinis ttg #elaksanaan informe& +onsent
4akukan observasi #roses ru$ukan, $ika #a&a saat survei a&a #asien yang &iru$uk ke faskes yang lain
;aan+ara #a&a #raktisi klinis ttg bagaimana #roses ru$ukan &ilakukan, kriteria ru$ukan, &an bagaimana memastikan #asien akan &iterima &i tem#at ru$ukan
5
9umla) KRI$ERIA 3.+.1. 1. Terse&ia #rose&ur ru$ukan yang $elas serta EP 1 $e$aring fasilitas ru$ukan
EP 2
2. Proses ru$ukan &ilakukan ber&asarkan kebutu)an #asien untuk men$amin kelangsungan layanan
EP 3
3. Terse&ia #rose&ur mem#ersia#kan #asien/ keluarga #asien untuk &iru$uk
EP
. "ilakukan komunikasi &engan fasilitas kese)atan yang men$a&i tu$uan ru$ukan untuk memastikan kesia#an fasilitas tersebut untuk menerima ru$ukan.
9umla)
Proses e&ukasi #asien ttg efek sam#ing &an risiko #engobatan
SKOR
Kebi$akan, #an&uan, &an SP ru$ukan &alam #an&uan ru$ukan &isebutkan kriteria ru$ukanBukti ru$ukan #asien +o+okan &engan kriteria ru$ukan
SP #eria#an #asien/keluarga untuk ru$ukan Bukti #elaksanaan komunikasi &engan faskes yang men$a&i tu$uan ru$ukan
5
KRI$ERIA 3.+.. 1. nformasi tentang ru$ukan &isam#aikan EP 1 &engan +ara yang mu&a) &i#a)ami ole) #asien/keluarga #asien
SKOR
EP 2
2. nformasi tersebut men+aku# alasan ru$ukan, sarana tu$uan ru$ukan, &an ka#an ru$ukan )arus &ilakukan
Bukti +atatan ru$ukan &alam rekam me&is a#aka) meli#uti yang &iminta #a&a EP 2
EP 3
3. "ilakukan ker$asama &engan fasilitas kese)atan lain untuk men$amin kelangsungan asu)an
Bukti #er$an$ian ker$asama &engan fasilitas ru$ukan
intala) #raktisi klinis untuk mensimulasikan #roses ru$ukan berikan skenario kasus-
s&a, #er)atikan isi informasi
s&a #er)atikan isi informasi-
5
9umla) KRI$ERIA 3.+.. EP 1 1. nformasi klinis #asien atau resume klinis #asien &ikirim ke fasilitas kese)atan #enerima ru$ukan bersama #asien.
SKOR
Bukti resume klinis #a&a #asien ru$ukan
EP 2
2. 'esume klinis memuat kon&isi #asien.
s&a, #eriksa isi resume klinis a#aka) memuat kon&isi #asien
EP 3
3. 'esume klinis memuat #rose&ur &an tin&akan%tin&akan lain yang tela) &ilakukan
s&a, #eriksa isi resume klinis a#aka) memuat #rose&ur &an tin&akan yang tela) &ilakukan
EP
. 'esume klinis memuat kebutu)an #asien akan #elayanan lebi) lan$ut
Per)atikan #a&a kebi$akan/#an&uan ru$ukan a#aka) mengatur isi resume klinis
s&a, #eriksa isi resume klinis a#aka) memuat kebutu)an #asien akan #elayanan lebi) lan$ut
Per)atikan &alam kebi$akan/#an&uan ru$ukan a#aka) a&a ketentuan untuk melakukan monitoring kon&isi #asien #a&a #asien yang &iru$uk
Bukti &alam rekam me&is kegiatan monitoring #asien #a&a ru$ukan langsung
5
9umla) KRI$ERIA 3.+.*. 1. Selama #roses ru$ukan se+ara langsung EP 1 semua #asien selalu &imonitor ole) staf yang kom#eten.
EP 2
4akukan observasi #roses ru$ukan, $ika #a&a saat survei a&a #asien yang &iru$uk ke faskes yang lain, #er)atikan +ata #enyam#aian ke#a&a #asien/keluarga
SKOR
2. Kom#etensi staf yang melakukan monitor sesuai &engan kon&isi #asien.
9umla) KRI$ERIA 3.,.1. EP 1 1. Terse&ia #e&oman &an #rose&ur #elayanan klinis
Per)atikan &alam kebi$akan/#an&uan ru$ukan Bukti ba)a monitoring &ilakukan ole) a#aka) a&a #ersyaratan kom#etensi untuk staf yang kom#eten #etugas klinis yang men&am#ingi selama #roses ru$ukan
5 SKOR
Pan&uan Praktik Klinis &an SP%SP klinis
Bagaimana #roses ru$ukan #a&a #asien kritis
Sia#a #etugas yang men&am#ingi, a&aka) kriteria tertentu untuk #etugas yang bole) men&am#ingi, &an a#a yang &ilakukan #etugas selama men&am#ingi
EP 2
2. Penyusunan &an #enera#an ren+ana layanan menga+u #a&a #e&oman &an #rose&ur yang berlaku
+uan yang &igunakan untuk menyusun PPK mau#un SP klinis
EP 3
3. 4ayanan &ilaksanakan sesuai &engan #e&oman &an #rose&ur yang berlaku
Bukti #elaksanaan au&it/+om#lian+e t)& SP
EP
. 4ayanan &iberikan sesuai &engan ren+ana layanan
Bukti kelengka#an SP #a&a rekam me&is, +o+okan kesesuaian &engan kon&isi #asien #a&a saat telaa) rekam me&is tertutu#/terbuka-
EP !
!. 4ayanan yang &iberikan ke#a&a #asien &i&okumentasikan
Bukti &okumentasi SP #a&a rekam me&is
EP 8
8. Peruba)an ren+ana layanan &ilakukan ber&asarkan #erkembangan #asien.
EP 7
EP 6
0atatan &alam rekam me&is tentang #erkembangan #asien, #eruba)anren+ana layanan, &an #elaksanaan layanan
7. Peruba)an tersebut &i+atat &alam rekam me&is
0atatan &alam rekam me&is tentang #erkembangan #asien, #eruba)anren+ana layanan, &an #elaksanaan layanan
6. 9ika &i#erlukan tin&akan me&is, #asien/keluarga #asien mem#erole) informasi sebelum memberikan #ersetu$uan mengenai tin&akan yang akan &ilakukan yang &ituangkan &alam informed consent .
Bukti #elaksanaan informe& +onsent
5
9umla)
SKOR KRI$ERIA 3.,.. EP 1 1. Kasus%kasus gaat &arurat &an/atau berisiko tinggi yang biasa ter$a&i &ii&entifikasi
"aftar kasus%kasus gaat &arurat/berisiko tinggi yang biasa &itangani. Bukti #elaksanaan #ertemuan untuk mengi&entifikasi kasus%kasus gaat &arurat &an berisiko tinggi
EP 2
2. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur #enanganan #asien gaat &arurat emergensi-
Kebi$akan #elayanan klinis memuat kebi$akan tentang #enanganan #asien gaat &arurat,SP #enanganan #asien gaat &arurat
EP 3
3. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur #enanganan #asien berisiko tinggi
Kebi$akan #elayanan klinis memuat kebi$akan tentang #enanganan #asien berisiko tinggi.SP #enanganan #asien berisiko tinggi
EP
. Ter&a#at ker$asama &engan sarana kese)atan yang lain, a#abila ti&ak terse&ia #elayanan gaat &arurat 2 $am
Bukti PKS &engan sarana kese)atan lain, $ika ti&ak terse&ia #elayanan gaat &arurat 2 $am
Tanyakan a+uan yang &igunakan &alam #roses #elayanan baik #a&a &okter, bi&an, #eraat, &an #raktisi klinis yang lain bservasi #a&a saat #elayanan #asien
EP !
!. Terse&ia #rose&ur #en+ega)an keas#a&aan universal- ter)a&a# ter$a&inya infeksi yang mungkin &i#erole) akibat #elayanan yang &iberikan baik bagi #etugas mau#un #asien &alam #enanganan #asien berisiko tinggi. 5
9umla) KRI$ERIA 3.,.. EP 1 1. Penanganan, #enggunaan &an #emberian obat/+airan intravena &iara)kan ole) kebi$akan &an #rose&ur yang baku
EP 2
Kebi$akan, #an&uan, &an SP keas#a&aan universal t)& infeksi &an #enanganan #asien berisiko tinggi
SKOR
Kebi$akan, #an&uan, &an SP #emberian obat/+airan intravena
2. bat/+airan intravena &iberikan sesuai kebi$akan &an #rose&ur
mati Proses #emberian obat/+airan intravena $ika a&a kasus-
Tanyakan bagaimana #roses #emberian obat/+airan intravena
5
9umla) KRI$ERIA 3.,.*. EP 1 1. "iteta#kan in&ikator untuk memantau &an menilai #elaksanaan layanan klinis.
SKOR
SK ttg in&ikator untuk monitoring &an evaluasi #elayanan klinis &a#at &isatukan &engan SK in&ikator kiner$a, li)at 1.3.1-
EP 2
2. Pemantauan &an #enilaian ter)a&a# layanan klinis &ilakukan se+ara kuantitatif mau#un kualitatif
Bukti #elaksanaan monitoring &an evaluasi ter)a&a# layanan klinis &engan menggunakan in&ikator yang &iteta#kan
EP 3
3. Terse&ia &ata yang &ibutu)kan untuk mengeta)ui #en+a#aian tu$uan &an )asil #elaksanaan layanan klinis
Bukti &ata )asil #engum#ulan in&ikator
EP
. "ilakukan analisis ter)a&a# in&ikator yang &ikum#ulkan
Bukti analisis t)& in&ikator yang &ikum#ulkan
EP !
!. "ilakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil analisis tersebut untuk #erbaikan layanan klinis
Bukti tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil analisis )asil monitoring/evaluasi #elayanan klinis 5
9umla) KRI$ERIA 3.,.+. EP 1 1. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur untuk mengi&entifikasi kelu)an #asien/keluarga #asien sesuai &engan kebutu)an &an )ak #asien selama #elaksanaan asu)an
SKOR
Kebi$akan. #an&uan &an SP i&entifikasi kelu)an #asien &an #enanganan kelu)an li)at 1.2.8. EP 1-
EP 2
2. Terse&ia #rose&ur untuk menangani &an menin&aklan$uti kelu)an tersebut
Kebi$akan, #an&uan, &an SP untuk analisis &an tin&ak lan$ut ter)a&a# kelu)an li)at 1.2.8. EP 2-
EP 3
3. Kelu)an #asien/keluarga #asien &itin&aklan$uti
Bukti tin&ak lan$ut ter)a&a# keli)an li)at 1.2.8. EP 3-
EP
. "ilakukan &okumentasi tentang kelu)an &an tin&ak lan$ut kelu)an #asien/keluarga #asien.
Bukti &ikumentasi &an tin&ak lan$ut t)& kelu)an #elanggan
Tanyakan bagaimana #roses monitoring &an evaluasi layanan klinis
5
9umla) EP 1
1. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur untuk meng)in&ari #engulangan yang ti&ak #erlu &alam #elaksanaan layanan
SK Ke#ala Puskesmas tentang kebi$akan #elayanan klinis/#e&oman #elayanan kinis memuat kea$iban untuk meng)in&ari #engulangan yang ti&ak #erlu, antara lain &engan +ara: #enulisan lengka# &alam rekam me&is: semua #emeriksaan #enun$ang &iagnostik tin&akan &an #engobatan yang &iberikan #a&a #asien &an kea$ban #eraat &an #etugas kese)atan lain untuk mengingatkan #a&a &okter $ika ter$a&i #engulangan yang ti&ak #erlu. "alam SP layanan klinis memuat $ika ter$a&i #engulangan #emeriksaan #enun$ang &iagnostik, tin&akan, atau #emberian obat, #etugas kese)atan a$ib memberita)u ke#a&a &okter yang bersangkutan.
Tanyakan bagaimana #roses/u#aya untuk men+ega) ter$a&inya #engulangan yang ti&ak #erlu
EP 2
2. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur untuk men$amin kesinambungan #elayanan
SK Ke#ala Puskesmas tentang #elayanan klinis, #e&oman #elayanan klinis $uga memuat kea$iban untuk men$amin kesinambungan &alam #elayanan.SP%SP layanan klinis yang berisi alur #elayanan klinis, #emeriksaan #enun$ang, #engobatan/tin&akan &an ru$ukan yang men$amin kesinambungan layanan
Tanyakan bagaimana #roses/u#aya untuk men$amin kesinambungan #elayanan #a&a #asien
EP 3
3. 4ayanan klinis &an #elayanan #enun$ang yang &ibutu)kan &i#a&ukan &engan baik, se)ingga ti&ak ter$a&i #engulangan yang ti&ak #erlu.
9umla) KRI$ERIA 3.,.3. EP 1 1. Petugas #emberi #elayanan memberita)ukan #asien &an keluarganya tentang )ak mereka untuk menolak atau ti&ak melan$utkan #engobatan.
Kelengka#an #en&okumentasian rekam me&is baik tin&akan, #engobatan mau#un #emeriksaan #enun$ang sebagai u#aya untuk men+ega) #engulangan yang ti&ak #erl
Tanyakan bagaimana integrasi #elayanan klinis &an #enun$ang untuk men+ega) ter$a&inya #engulangan yang ti&ak #erlu
5 SKOR
Kebi$akan, #an&uan, SP #enolakan/ti&ak melan$utkan #engobatan
>orm #enyam#aian informasi $ika menolak atau ti&ak melan$utkan #engobatan &an form #enolakan atau ti&ak melan$utkan #engobatan, &an bukti form yang terisi $ika a&a #asien yang menolak atau ti&ak melan$utkan #engobatan
enanyakan bagaiaman #roses $ika #asien menolak/ti&ak melan$utkan #engobatan
Simulasi ttg a#a yang &ilakukan ole) #etugas, $ika #asien menolak/ti&ak melan$utkan #engobatan berikan skenario kasus-
EP 2
2. Petugas #emberi #elayanan memberita)ukan #asien &an keluarganya tentang konsekuensi &ari ke#utusan mereka.
EP 3
3. Petugas #emberi #elayanan memberita)ukan #asien &an keluarganya tentang tanggung $aab mereka berkaitan &engan ke#utusan tersebut.
EP
. Petugas #emberi #elayanan memberita)ukan #asien &an keluarganya tentang terse&ianya alternatif #elayanan &an #engobatan.
bukti &okumentasi #enyam#aian informasi $ika #asien menolak/ti&ak melan$utkan #engobatan
tanyakan informasi a#a sa$a yang &isam#aikan #etugas #a&a #asien/keluarga $ika menlak atau ti&ak melan$utkan #engobatan s&a
9umla) KRI$ERIA 3.3.1. EP 1 1. Terse&ia #elayanan anestesi lokal &an se&asi sesuai kebutu)an &i Puskesmas
s&a
s&a
s&a
5
s&a
s&a
s&a
SKOR
Keterse&iaan #elayanan sesuai &engan kebi$akan
EP 2
2. Pelayanan anestesi lokal &an se&asi &ilakukan ole) tenaga kese)atan yang kom#eten
EP 3
3. Pelaksanaan anestesi lokal &an se&asi &i#an&u &engan kebi$akan &an #rose&ur yang $elas
EP
. Selama #emberian anestesi lokal &an se&asi #etugas melakukan monitoring status fisiologi #asien
bukti #elaksanaan monitoring &alam rekam me&is
EP !
!. nestesi lokal &an se&asi, teknik anestesi lokal &an se&asi &itulis &alam rekam me&is #asien
bukti #en+atatan &alam rekam me&is memuat $enis anestesi/se&asi, &an te)nis anestesi/se&asi yang &ilakukan
Kebi$akan &an SP #emberian anestesi lokal &an se&asi &i Puskesmas. SK tentang $enis%$enis se&asi yang &a#at &ilakukan &i Puskesmas.SK tentang #ersyaratan tenaga kese)atan yang mem#unyai keenangan melakukan se&asi
5
9umla) KRI$ERIA 3.3.. 1. "okter atau &okter gigi yang akan EP 1 melakukan #embe&a)an minor melakukan ka$ian sebelum melaksanakan #embe&a)an
EP 2
bukti #elaksana a&ala) #etugas yang kom#eten
2. "okter atau &okter gigi yang akan melakukan #embe&a)an minor meren+anakan asu)an #embe&a)an ber&asarkan )asil ka$ian.
SKOR
0atatan #a&a rekam me&is yang membuktikan #elaksanaan ka$ian sebelum &ilakukan #embe&a)an 0atatan #a&a rekam me&is yang membuktikan a&anya ren+ana asu)an tin&akan be&a)
mati #roses #emberian anestesi &an monitoring selama #emberian anestesi $ika a&a kasus-
tanyakan bagaimana #elaksanaan anestesi &an monitoringnya
EP 3
3. "okter atau &okter gigi yang akan melakukan #embe&a)an minor men$elaskan risiko, manfaat, kom#likasi #otensial, &an alternatif ke#a&a #asien/keluarga #asien
0atatan #a&a rekam me&is yang membuktikan a&anya #en$elasan ole) &okter ttg risiko, manfaat, kom#likasi #ostensial, &an alternatif ke#a&a #asien/keluarga
EP
. Sebelum melakukan tin&akan )arus men&a#atkan #ersetu$uan &ari #asien/keluarga #asien
bukti informe& +onsent #a&a kasus #embe&a)an li)at #a&a saat telaa) rekam me&is-
EP !
!. Pembe&a)an &ilakukan ber&asarkan #rose&ur yang &iteta#kan
EP 8
8. 4a#oran/+atatan o#erasi &ituliskan &alam rekam me&is
Bukti +atatan rekam me&is berisi la#oran o#erasi
EP 7
7. Status fisiologi #asien &imonitor terus menerus selama &an segera setela) #embe&a)an &an &ituliskan &alam rekam me&is
Bukti +atatan rekam me&is berisi monitoring selama &an setela) #embe&a)an
Tanyakan #a&a &okter bagaimana #roses asesmen, ren+ana #embe&a)an, tin&akan #embe&a)an, &an #enyam#aian informasi #a&a #asien
SP #embe&a)an
5
9umla) KRI$ERIA 3.4.1. 1. Penyusunan &an #elaksanaan layanan EP 1 men+aku# as#ek #enyulu)an kese)atan #asien/keluarga #asien
SKOR
Kebi$akan/#e&oman #elayanan klinis memuat kea$iban #raktisi klinis untuk melakukan #enyulu)an &an #en&i&ikan #asien.
Bukti +atatan &alam rekam me&is t)& #elaksanaan #enyulu)an/#en&i&ikan #asien/keluarga
EP 2
2. Pe&oman/materi #enyulu)an kese)atan men+aku# informasi mengenai #enyakit, #enggunaan obat, #eralatan me&ik, as#ek etika &i Puskesmas &an P*BS.
Bukti +atatan &alam rekam me&is t)& #elaksanaan #enyulu)an/#en&i&ikan #asien/keluarga yang berisi sebagaimana &iminta #a&a EP 2
EP 3
3. Terse&ia meto&e &an me&ia #enyulu)an/#en&i&ikan kese)atan bagi #asien &an keluarga &engan mem#er)atikan kon&isi sasaran/#enerima informasi misal bagi yang ti&ak bisa memba+a
+ek keterse&iaan #an&uan, &an +ek +atatan ttg meto&a yang &igunakan &alam memberikan #enyulu)an/#en&i&ikan #a&a #asien
EP
. "ilakukan #enilaian ter)a&a# efektivitas #enyam#aian informasi ke#a&a #asien/keluarga #asien agar mereka &a#at ber#eran aktif &alam #roses layanan &an mema)ami konsekuensi layanan yang &iberikan
Bukti evaluasi t)& efektivitas #enyam#aian informasi/#en&i&ikan/#enyulu)an #a&a #asien +ek &alam rekam me&is a#aka) a&a +atatan #etugas menanyakan #ema)aman t)& a#a yang &isam#aikan-
9umla) KRI$ERIA 3..1.
5 SKOR
lakukan observasi #elaksanaan #en&i&ikan/#enyulu)an #a&a #asien, #er)atikan meto&a &an me&ia yang &igunakan
Tanyakan bagaimana melakukan #enyulu)an/#en&i&ikan #a&a #asien $ika #asien mem#unyai keterbatasan/ken&ala ba)asa, #en&engaran, #engli)atan, &sb-
intala) simulasi #elaksanaan e&ukasi #asien surveior &a#at memberikan skenario kasus-
EP 1
1. akanan atau nutrisi yang sesuai untuk #asien terse&ia se+ara reguler
4akukan observasi #roses #enye&iaan makanan #a&a #asien raat ina#: #er)atikan a#aka) &ise&iakan se+ara reguler
EP 2
2. Sebelum makanan &iberikan #a&a #asien, makanan tela) &i#esan &an &i+atat untuk semua #asien raat ina#.
EP 3
3. Pemesanan makanan &i&asarkan atas status gi=i &an kebutu)an #asien
bukti +atatan asesmen status gi=i #asien #a&a rekam me&is "E-
EP
. Bila &ise&iakan variasi #ili)an makanan, maka makanan yang &iberikan konsisten &engan kon&isi &an kebutu)an #asien
s&a: +ek a#aka) $ika &ise&iakan variasi menu, &isesuaikan &engan kebutu)an &an kon&isi #asien/)asil asesmen status gi=i
EP !
!. "iberikan e&ukasi #a&a keluarga tentang #embatasan &iit #asien, bila keluarga ikut menye&iakan makanan bagi #asien.
Bukti +atatan &alam rekam me&is ttg e&ukasi #asien terkait &engan #embatasan &iit #a&a kasus%kasus yang memerlukan #embatasan &iit-, $ika keluarga menye&iakan makanan sen&iri
SP #enye&iaan makanan #a&a #asien
bukti +atatan #emesanan &iit #asien
4akukan aan+ara #a&a #asien/keluarga &an #etugas gi=i: a#aka) &an bagaimana e&ukasi tentang &iit &iberikan #a&a #asien/keluarga, $ika #asien/keluarga membaa makanan sen&iri
5
9umla) KRI$ERIA 3.. EP 1 1. akanan &isia#kan &engan +ara yang baku mengurangi risiko kontaminasi &an #embusukan
EP 2
2. akanan &isim#an &engan +ara yang baku mengurangi risiko kontaminasi &an #embusukan
EP 3
3. "istribusi makanan se+ara te#at aktu, &an memenu)i #ermintaan &an/atau kebutu)an k)usus
9umla) KRI$ERIA 3... EP 1 1. Pasien yang #a&a ka$ian aal bera&a #a&a risiko nutrisi, men&a#at tera#i gi=i.
SKOR
SP #enyia#an makanan &an &istribusi makanan men+erminkan u#aya mengurangi risiko ter)a&a# kontaminsasi &an #embusukan
#roses #enyia#an makanan a#aka) mengurangi risiko kontaminasi &an #embusukan, #er)atikan )igiene &alam #enyia#an makanan #roses #enyim#anan makanan a#aka) mengurangi risiko kontaminasi &an #embusukan 9a&ual #elaksanaan &istribusi makanan, +atatan #elaksanaan kegiatan &istribusi makanan
5 SKOR
Bukti Pelaksanaan asu)an gi=i #a&a #asien &engan risiko nutrisi
Tanyakan #a&a #asien &an #etugas gi=i, $ika a&a #ermintaan k)usus atau #asien &engan kebtu)an k)usu
EP 2
2. Suatu #roses ker$asama &i#akai untuk meren+anakan, memberikan &an memonitor #emberian asu)an gi=i
EP 3
3. 'es#ons #asien ter)a&a# asu)an gi=i &imonitor
Bukti #elaksanaan monitoring status gi=i #a&a rekam me&is
EP
. 'es#ons #asien ter)a&a# asu)an gi=i &i+atat &alam rekam me&is
Bukti +atatan &alam rekam me&is ttg res#ons #asien t)& asu)an gi=i yang &iberikan
SP asu)an gi=i
Bukti Pelaksanaan asu)an gi=i #a&a #asien &engan risiko nutrisi
5
9umla) KRI$ERIA 3.1-.1. EP 1 1. Terse&ia #rose&ur #emulangan &an/tin&ak lan$ut #asien
SKOR
SP #emulangan &an tin&ak lan$ut
EP 2
2. &a #enanggung $aab &alam #elaksanaan #roses #emulangan &an/tin&ak lan$ut tersebut
Kebi$akan #elayanan klinis $uga memuat sia#a yang ber)ak/bertanggung $aab untuk memulangkan #asien "P9P-
EP 3
3. Terse&ia kriteria yang &igunakan untuk meneta#kan saat #emulangan &an/tin&ak lan$ut #asien
Kebi$akan #elayanan klinis yang memuat kriteria #emulangan &an/tin&ak lan$ut #asien
EP
. "ilakukan tin&ak lan$ut ter)a&a# um#an balik #a&a #asien yang &iru$uk kembali sesuai &engan #rose&ur yang berlaku, &an rekomen&asi &ari sarana kese)atan ru$ukan yang meru$uk balik.
SP tin&ak lan$ut ter)a&a# um#an balik &ari sarana kese)atan ru$ukan yang meru$uk balik
Bukti #elaksanaan tin&ak lan$ut ru$ukan balik
EP !
!. Terse&ia #rose&ur &an alternatif #enanganan bagi #asien yang memerlukan tin&ak lan$ut ru$ukan akan teta#i ti&ak mungkin &ilakukan
SP alternatif #enanganan #asien yang memerlukan ru$ukan teta#i ti&ak mungkin &ilakukan
Bukti #enyam#aian informasi tentang &an #enye&iaan- alternative #elayanan #a&a #asien yang semestinya &iru$uk tata#i ti&ak mungkin &iru$uk
5
9umla) KRI$ERIA 3.1-.. 1. nformasi yang &ibutu)kan mengenai EP 1 tin&ak lan$ut layanan &iberikan ole) #etugas ke#a&a #asien/keluarga #asien #a&a saat #emulangan atau $ika &ilakukan ru$ukan ke sarana kese)atan yang lain
EP 2
2. Petugas mengeta)ui ba)a informasi yang &isam#aikan &i#a)ami ole) #asien/keluarga #asien
EP 3
3. "ilakukan evaluasi #erio&ik ter)a&a# #rose&ur #elaksanaan #enyam#aian informasi tersebut
9umla) KRI$ERIA 3.1-..
SKOR
Bukti #emberian informasi tentang tin&ak lan$ut layanan #a&a saat #emulangan atau ru$ukan
Bukti ba)a #asien #a)am tentang informasi yang &iberikan &a#at beru#a #araf #a&a form informasi yang &isam#aikanSP #emulangan #asien/ru$ukan yang Bukti evaluasi t)& #elaksanaan #rose&ur &i&alamnya memuat #enyam#aian informasi #enyam#aian informasi tin&ak lan$ut tin&ak lan$ut #a&a saat #emulangan atau ru$ukan #a&a saat #emulangan/ru$ukan 5 SKOR
EP 1
1. "ilakukan i&entifikasi kebutu)an &an #ili)an #asien misalnya kebutu)an trans#ortasi, #etugas kom#eten yang men&am#ingi, sarana me&is &an keluarga yang menemani- selama #roses ru$ukan.
EP 2
2. #abila terse&ia lebi) &ari satu sarana yang &a#at menye&iakan #elayanan ru$ukan tersebut, #asien/keluarga #asien &iberi informasi yang mema&ai &an &iberi kesem#atan untuk memili) sarana #elayanan yang &iinginkan
EP 3
3. Kriteria ru$ukan &ilakukan sesuai &engan SP ru$ukan
EP
. "ilakukan #ersetu$uan ru$ukan &ari #asien/keluarga #asien
9umla) $otal Skor $otal EP /APAIA%
Kebi$akan/#an&uan/SP ru$ukan memuat Bukti &ilakukan i&entifikasi kea$iban &ilaksanakan i&entifikasi kebutu)an/#ili)an #asien #a&a saat kebutu)a)/#ili)an #asien selama #roses ru$ukan ru$ukan
0atatan &alam rekam me&is yang menyatakan informasisebagaimana &iminta #a&a EP 2 su&a) &iberikan
Kebi$akan/#an&uan/SP ru$ukan yang memuat bukti #elaksanaan ru$ukan sesuai kriteria kriteria ru$ukan ru$ukan
5 1+1-
tanyakan #a&a #etugas a#aka) terse&ia #eluang untuk memili) sarana ru$ukan &an bagaimana informasi ttg #ili)an tsb &isam#aikan
BAB.6III. 'ana2emen Penun2ang &ayanan Klinis ('P&K).
: : : :
Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRI$ERIA 4.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1
1. "iteta#kan $enis%$enis #emeriksaan laboratorium yang &a#at &ilakukan &i Puskesmas
EP 2
2. Terse&ia $enis &an $umla) #etugas kese)atan yang kom#eten sesuai kebutu)an &an $am buka #elayanan
EP 3
3. Pemeriksaan laboratorium &ilakukan ole) analis/#etugas yang terlati) &an ber#engalaman
EP
. nter#retasi )asil #emeriksaan laboratorium &ilakukan ole) #etugas yang terlati) &an ber#engalaman
SKOR
'EA(4S
"K(E B(KT
BSE'CS
;;0'
SK tentang $enis%$enis #emeriksaan laboratorium yang terse&ia, SP #emeriksaan laboratorium, brosur #elayanan laboratorium 1'
Pola ketenagaan, #ersyaratan kom#etensi, ketentuan $am buka #elayanan: #er)atikan a#aka) $enis &an $umla) tenaga sesuai &engan yang a&a #a&a #ola ketenagaan
"
Persyaratan kom#etensi analis/#etugas laboratorium
1'
Tanyakan sia#a #etugas yang melakukan inter#ertasi )asil, a#aka) sesuai &engan #ersyaratan kom#etensi: su&a) &ilati)/ber#engalama n 1'
9umla) KRI$ERIA 4.1..
Pemenu)an #ersyaratan kom#etensi +ek #rofil ke#egaaian #etugas laboratorium a#aka) memenu)i #ersyaratan kom#etensi yang &iteta#kan-
" SKOR
S(4S
#AK$A DA% A%A&ISIS
REKO'E%DASI
EP 1
1. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur untuk #ermintaan #emeriksaan, #enerimaan s#esimen, #engambilan &an #enyim#an s#esimen
EP 2
2. Terse&ia #rose&ur #emeriksaan laboratorium
Kebi$akan/#an&uan #elayanan laboratorium &an SP #ermintaan #emeriksaan, #enerimaan s#esimen, #engambilan &an #enyim#anan s#e+imen "
EP 3
3. "ilakukan #emantauan se+ara berkala ter)a&a# #elaksanaan #rose&ur tersebut
EP
. "ilakukan evaluasi ter)a&a# kete#atan aktu #enyera)an )asil #emeriksaan laboratorium
EP !
!. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur #emeriksaan &i luar $am ker$a #a&a Puskesmas raat ina# atau #a&a Puskesmas yang menye&iakan #elayanan &i luar $am ker$a-
EP 8
8. &a kebi$akan &an #rose&ur untuk #emeriksaan yang berisiko tinggi misalnya s#esimen s#utum, &ara) &an lainnya-
1'
SP #emeriksaan laboratorium Bukti monitoring ke#atu)an ter)a&a# #rose&ur #elayanan lab, &an tin&ak lan$utnya
1'
Bukti *asil evaluasi &an tin&ak lan$ut )asil evaluasi 1'
1'
"
EP 7
7. Terse&ia #rose&ur kese)atan &an keselamatan ker$a, &an alat #elin&ung &iri bagi #etugas laboratorium
EP 6
6. "ilakukan #emantauan ter)a&a# #enggunaan alat #elin&ung &iri &an #elaksanaan #rose&ur kese)atan &an keselamatan ker$a
Kebi$akan #elayanan lab &i&alamnya termasuk kebi$akan #elayanan &i luar $am ker$a- &an SP #elayanan &i luar $am ker$a
Kebi$akan #elayanan lab &i&alamnya termasuk kebi$akan #emeriksaan lab yang berisiko tinggiSP #emeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi Kebi$akan #elayanan lab &i&alamnya termasuk kebi$akan keselamatan ker$a, &an kea$iban #enggunaan P"- SP kese)atan &an keselamatan ker$a bagi #etugas
bukti keterse&iaan P" &i laboratorium
"
Bukti monitoring #enggunaan P" &an tin&ak lan$utnya "
EP <
<. Terse&ia #rose&ur #engelolaan ba)an berba)aya &an bera+un, &an limba) me&is )asil #emeriksaan laboratorium
EP 15
15. Terse&ia #rose&ur #engelolaan reagen &i laboratorium
1'
EP 11
11. "ilakukan #emantauan &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #engelolaan limba) me&is a#aka) sesuai &engan #rose&ur
SP #engelolaan reagen 1'
SP #engelolaan limba)
Bukti monitoring &an tin&ak lan$ut t)& #engelolaan limba)
' ?'
9umla) KRI$ERIA 4.1.. EP 1 1. Pim#inan Puskesmas meneta#kan aktu yang &i)ara#kan untuk la#oran )asil #emeriksaan.
SKOR
1'
EP 2
2. Kete#atan aktu mela#orkan )asil #emeriksaan yang urgen/gaat &arurat &iukur.
EP 3
3. *asil laboratorium &ila#orkan &alam kerangka aktu guna memenu)i kebutu)an #asien
Kebi$akan #elayanan lab memuat aktu #enyam#aian la#oran )asil #emeriksaan laboratorium &an emeriksaan lab +ito
'
Bukti *asil #emantauan #ela#oran )asil #emeriksaan lab yang urgen/gaat &arurat
'
Bukti *asil #emantauan #ela#oran )asil #emeriksaan laboratorium
1'
9umla) KRI$ERIA 4.1.*. EP 1 1. eto&e kolaboratif &igunakan untuk mengembangkan #rose&ur untuk #ela#oran )asil yang kritis &an #emeriksaan &iagnostik
SKOR
"
EP 2
SP #engelolaan ba)an berba)aya &an bera+un, SP #engelolaan limba) )asil #emeriksaan laboratorium
2. Prose&ur tersebut meneta#kan nilai ambang kritis untuk setia# tes
'
SP #ela#oran )asil Bukti #ertemuan kolaboratif #emeriksaan laboratorium untuk menentukan kriteria yang kritis, )asil lab yang krities, &an menyusun #rose&ur #ela#oran )asil lab kritis #an&uan/SP #ela#oran )asil #emeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tia# tes
lakukan observasi tanyakan #a&a #etugas #embuangan limba) bagaimana #roses lab #engelolaan limba)
EP 3
3. Prose&ur tersebut meneta#kan ole) sia#a &an ke#a&a sia#a )asil yang kritis &ari #emeriksaan &iagnostik )arus &ila#orkan
EP
. Prose&ur tersebut meneta#kan a#a yang &i+atat &i &alam rekam me&is #asien
EP !
!. Proses &imonitor untuk memenu)i ketentuan &an &imo&ifikasi ber&asarkan )asil monitoring
1'
'
Pan&uan/SP #ela#oran )asil #emeriksaan laboratorium yang kritis, memuat sia#a &an ke#a&a sia#a )asil kritis &ila#orkan
Pan&uan/SP #ela#oran )asil lab kritis menyebutkan bagaimana #en+atatan )asil lab kritis tersebut #a&a rekam me&is Bukti monitoring #emeriksaan )asil lab kritis, tin&ak lan$ut monitoring, ra#at%ra#at mengenai monitoring #elaksanaan #elayanan laboratorium
' 1"
9umla) KRI$ERIA 4.1.+. EP 1 1. "iteta#kan reagensia esensial &an ba)an lain yang )arus terse&ia
SKOR
1'
EP 2
2. 'eagensia esensial &an ba)an lain terse&ia, &an a&a #roses untuk menyatakan $ika reagen ti&ak terse&ia
EP 3
3. Semua reagensia &isim#an &an &i&istribusi sesuai #e&oman &ari #ro&usen atau instruksi #enyim#anan &an &istribusi yang a&a #a&a kemasan
EP
. Terse&ia #e&oman tertulis yang &ilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan )asil yang akurat &an #resisi
EP !
!. Semua reagensia &an larutan &iberi label se+ara lengka# &an akurat
"
Kebi$akan #elayana lab memuat $uga kebi$akan tentang $enis reagensia esensial &an ba)an lain yang )arus terse&ia Kebi$akan #elayanan lab memuat $uga tentang menyatakan ka#an reagensia ti&ak terse&ia batas buffer stock untuk melakukan or&erSP #enyim#anan &an &istribusi reagensia
Bukti #eletakan reagen sesuai &engan #rose&ur
"
Pan&uan tertulis untuk evaluasi reagensi,
bukti evaluasi &an tin&ak lan$ut t)& #engelolaan reagen
' 1'
Kelengka#an Pelabelan reagensia sesuai #rose&ur
'
9umla) KRI$ERIA 4.1.,. EP 1 1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan nilai/rentang nilai ru$ukan untuk setia# #emeriksaan yang &ilaksanakan
SKOR
"
EP 2
2. 'entang nilai ru$ukan ini )arus &isertakan &alam +atatan klinis #a&a aktu )asil #emeriksaan &ila#orkan
EP 3
3. Pemeriksaan yang &ilakukan ole) laboratorium luar )arus men+antumkan rentang nilai
EP
. 'entang nilai &ievaluasi &an &irevisi berkala se#erlunya
Kebi$akan tentang rentang nilai yang men$a&i ru$ukan )asil #emeriksaan laboratorium bukti form la#oran )asil #emeriksaan lab men+antumkan rentang nilai
"
1'
4a#oran )asil #emeriksaan ea$ibkan lab yang laboratorium luar beker$a sama untuk men+antumkan rentang nilai li)at #a&a &okumen PKSBukti #elaksanaan &an *asil evaluasi rentang nilai &an tin&ak lan$ut
' 2'
9umla) KRI$ERIA 4.1.3. EP 1 1. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur #engen&alian mutu #elayanan laboratorium
SKOR
Kebi$akan/#an&uan #elayanan lab memuat ketentuan tentang #engen&alian mutu laboratorium. SP #engen&alian mutu laboratorium #rose&ur P, #rose&ur PE, &an Prose&ur P"0"
EP 2
2. "ilakukan kalibrasi atau vali&asi instrumen/alat ukur te#at aktu &an ole) #i)ak yang kom#eten sesuai #rose&ur
EP 3
3. Ter&a#at bukti &okumentasi &ilakukannya kalibrasi atau vali&asi, &an masi) berlaku
EP
. #abila &itemukan #enyim#angan &ilakukan tin&akan #erbaikan
"
"
EP !
!. "ilakukan #emanta#an mutu eksternal ter)a&a# #elayanan laboratorium ole) #i)ak yang kom#eten
Bukti #elaksanaan kalibarasi &an +atatan vali&asi instrumen Bukti%bukti +atatan/&okumentasi #elaksanaan kalibrasi atau vali&asi Bukti #elaksanaan #erbaikan
"
Bukti #elaksanaan PE 1'
EP 8
8. Ter&a#at mekanisme ru$ukan s#esimen &an #asien bila #emeriksaan laboratorium ti&ak &ilakukan &i Puskesmas, &an Puskesmas memastikan ba)a #elayanan tersebut &iberikan sesuai &engan kebutu)an #asien
EP 7
7. Ter&a#at bukti &okumentasi &ilakukannya #emanta#an mutu internal &an eksternal
SP ru$ukan laboratorium Bukti #elaksanaan ru$ukan lab
"
bukti #elaksanaan P &an PE
1' !"
9umla) KRI$ERIA 4.1.4. EP 1 1. Ter&a#at #rogram keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang #otensial &i laboratorium &an &i area lain yang men&a#at #elayanan laboratorium.
EP 2
2. Program ini a&ala) bagian &ari #rogram keselamatan &i Puskesmas
EP 3
3. Petugas laboratorium mela#orkan kegiatan #elaksanaan #rogram keselamatan ke#a&a #engelola #rogram keselamatan &i Puskesmas sekurang%kurangnya seta)un sekali &an bila ter$a&i insi&en keselamatan
EP
. Ter&a#at kebi$akan &an #rose&ur tertulis tentang #enanganan &an #embuangan ba)an berba)aya
EP !
!. "ilakukan i&entifikasi, analisis &an tin&ak lan$ut risiko keselamatan &i laboratorium
SKOR
Kerangka a+uan/ren+ana #rogram keselamatan/keamanan laboratorium,
Bukti #elaksanaan #rogram
"
"
1'
Program mutu #uskesmas &an Keselamatan Pasien &i Puskesmas &i&alamnya memuat #rogram keselamatan/keamanan laboratorium SP #ela#oran #rogram keselamatan &an SP #ela#oran insi&en keselamatan #asien &i laboratorium,.
bukti #ela#oran #elaksanaan #rogram keselamatan #elayanan lab
Kebi$akan #elayanan lab &i&alamnya memuat kebi$akan #enanganan &an #embuangan ba)an berba)aya. SP tentang #enanganan &an #embuangan ba)an berba)aya 1'
'
Bukti #elaksanaan mana$emen risiko &i laboratorium bukti #elaksanaan >E &an a&anya risk register #elayanan lab-
tanyakan bagaimana #roses ru$ukan lab ke luar
EP 8
8. Staf laboratorium &iberikan orientasi untuk #rose&ur &an #raktik keselamatan/keamanan ker$a
EP 7
7. Staf laboratorium men&a#at #elati)an/#en&i&ikan untuk #rose&ur baru &an #enggunaan ba)an berba)aya yang baru, mau#un #eralatan yang baru.
Bukti #elaksanaan orientasi untuk #rose&ur &an #raktik keselamatan/keamanan ker$a
"
Bukti #elaksanaan #en&i&ikan &an #elati)an bagi #etugas lab $ika a&a #rose&ur baru atau #enggunaan ba)an berba)aya atau #eralatan yang baru 1' !"
9umla) KRI$ERIA 4.. 1. EP 1 1. Ter&a#at meto&e yang &igunakan untuk menilai &an mengen&alikan #enye&iaan &an #enggunaan obat
SKOR
Kebi$akan/Pan&uan #elayanan farmasi, yang &i&alamnya memuat meto&a untuk menilai, mengen&alikan #enye&iaan &an #enggunaan obat.SP #enilaian &an #engen&alian #enye&iaan &an #enggunaan obat "
EP 2 EP 3 EP
2. Ter&a#at ke$elasan #rose&ur #enye&iaan &an #enggunaan obat 3. &a ke$elasan sia#a yang bertanggung $aab
"
SP #enye&iaan &an #enggunaan obat
1'
SK Penanggung $aab #elayanan obat
. &a kebi$akan &an #rose&ur yang men$amin keterse&iaan obat%obat yang se)arusnya a&a
Kebi$akan Pelayanan farmasi yang &i&alamnya memuat kebi$akan untuk men$amin keterse&iaan obat. SP tentang #enye&iaan obat yang men$amin keterse&iaan obat +onto): &alam SP menyebutkan bila stok minimal men+a#ai batas ambang, maka #enga&aan )arus &ilakukan, $ika sam#ai obat ti&ak a&a &alam stok, a#a yang )arus &ilakukan"
EP !
!. Terse&ia #elayanan obat%obatan selama tu$u) )ari &alam seminggu &an 2 $am #a&a Puskesmas yang memberikan #elayanan gaat &arurat
EP 8
8. Terse&ia &aftar formularium obat Puskesmas
Kebi$akan #elayanan farmasi yang &i &alamnya memuat $am buka #elayanan farmasi. (ntuk #uskesmas &engan #elayanan gaat &arurat buka #elayanan obat 2 $am 1'
EP 7
7. "ilakukan evaluasi &an tin&ak lan$ut keterse&iaan obat &iban&ingkan &engan formularium
EP 6
6. "ilakukan evaluasi &an tin&ak lan$ut kesesuaian #erese#an &engan formularium.
Terse&ia formularium obat 1'
*asil evaluasi &an tin&ak lan$ut keterse&iaan obat ter)a&a# formularium
"
Bukti *asil evaluasi &an tin&ak lan$ut kesesuain #erese#an t)& formularium
" ""
9umla) KRI$ERIA 4... EP 1 1. Ter&a#at ketentuan #etugas yang ber)ak memberikan rese#
SKOR
Kebi$akan #elayanan farmasi yang &i&alamnya memuat ketentuan tentang sia#a sa$a #etugas yang ber)ak memberi rese# 1'
EP 2
2. Ter&a#at ketentuan #etugas yang menye&iakan obat &engan #ersyaratan yang $elas
EP 3
3. #abila #ersyaratan #etugas yang &iberi keenangan &alam #enye&iaan obat ti&ak &a#at &i#enu)i, #etugas tersebut men&a#at #elati)an k)usus
1'
Kebi$akan #elayanan farmasi yang &i&alamnya memuat tentang #etugas yang ber)ak menye&iakan obat Kebi$akan #elayanan faramasi yang &i&alamnya memuat ketentuan tentang #etugas yang &iberi keenangan &alam #enye&iaan obat $ika #etugas yang memenu)i #ersyaratan ti&ak a&a, &an kea$iban untuk mengikuti #elati)an k)usus
1'
EP
. Terse&ia kebi$akan &an #roses #erese#an, #emesanan, &an #engelolaan obat
EP !
!. Ter&a#at #rose&ur untuk men$aga ti&ak ter$a&inya #emberian obat yang ke&aluarsa ke#a&a #asien
EP 8
8. "ilakukan #engaasan ter)a&a# #enggunaan &an #engelolaan obat ole) "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota se+ara teratur
EP 7
7. Ter&a#at ketentuan sia#a yang ber)ak menuliskan rese# untuk obat%obat tertentu misal #sikotro#ika &an narkotika-
"
Kebi$akan #elayanan farmasi memuat ketentuan tentang #erese#an, #emesanan, &an #engelolaan obat. SP #erese#an, #emesanan, &an #engelolaan obat Kebi$akan #elayanan farmasi yang &i&alamnya memuat tentang larangan memberikan obat ka&aluarsa, &an u#aya untuk meminalkan a&anya obat ka&aluarsa &engan system >> &an >E>.SP #enyia#an obat/#emberian obat #a&a #asien,memuat: &ilakukan #enge+ekan a#aka) obat yang &iberikan ka&aluarsa atau ti&ak untuk men$aga ti&ak ter$a&inya #emberian obat ke&aluarsa,
"
Bukti #elaksanaan #engaasan &an tin&ak lan$ut #uskesmas t)& )asil #engaasan
"
Kebi$akan #elayanan faramasi yang &i&alamnya memuat ketentuan yang ber)ak merese#kan obat% obat #sikotro#ika &an narkotika. SP #erese#an #sikotro#ika &an narkotika "
EP 6
6. &a kebi$akan &an #rose&ur #enggunaan obat%obatan #asien raat ina#, yang &ibaa sen&iri ole) #asien/ keluarga #asien
EP <
<. Penggunaan obat%obatan #sikotro#ika/narkotika &an obat%obatan lain yang berba)aya &iaasi &an &iken&alikan se+ara ketat
1'
1'
Kebi$akan #elayanan farmasi yang &i&alamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SP #enggunaan obat yang &ibaa sen&iri ole) #asien/keluarga SP #engaasan &an bukti #ela#oran #enggunaan lakukan observasi #engen&alian #enggunaan obat #siktro#ika &an #enyim#anan #sikotro#ika &an narkotika #sikotro#ika &an narkotika narkotika
$'
9umla) KRI$ERIA 4... EP 1 1. Ter&a#at #ersyaratan #enyim#anan obat
SKOR "
EP 2
2. Penyim#anan &ilakukan sesuai &engan #ersyaratan
EP 3
3. Pemberian obat ke#a&a #asien &isertai &engan label obat yang $elas men+aku# nama, &osis, +ara #emakaian obat &an frekuensi #enggunaannya-
EP
. Pemberian obat &isertai &engan informasi #enggunaan obat yang mema&ai &engan ba)asa yang &a#at &imengerti ole) #asien/keluarga #asien
EP !
!. Petugas memberikan #en$elasan tentang kemungkinan ter$a&i efek sam#ing obat atau efek yang ti&ak &i)ara#kan
Kebi$akan #elayanan farmasi yang &i&alamnya lakukan observasi #enyim#anan obat: #enyim#anan &i tem#at #elayanan, gu&ang obat
1'
+ek bukti #elabelan obat yang memuat sebagaimana &iminat #a&a EP 3 1'
lakukan observasi #a&a saat #emberian obat #a&a #asien a#aka) &isertai #en$elasan menggunakan ba)asa yang &a#at &imengerti ole) #asien 1'
1'
lakukan observasi #a&a saat #emberian obat #a&a #asien a#aka) &isertai #en$elasan sesuai &engan EP !
EP 8
8. Petugas men$elaskan #etun$uk tentang #enyim#anan obat &i ruma)
EP 7
7. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur #enanganan obat yang ke&aluarsa/rusak
EP 6
6. bat ke&aluarsa/rusak &ikelola sesuai kebi$akan &an #rose&ur.
lakukan observasi #a&a saat #emberian obat #a&a #asien a#aka) &isertai #en$elasan ttg #enyim#anan obat &i ruma) 1'
1'
bukti #enanganan obat ka&aluaras/rusak
1' $"
9umla) KRI$ERIA 4..*. EP 1 1. Terse&ia #rose&ur #ela#oran efek sam#ing obat
EP 2
Kebi$akan, #an&uan, SP #enanganan obat ka&aluarsa/rusak
2. Efek sam#ing obat & i&okumentasikan &alam rekam me&is
EP 3
3. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur untuk men+atat, memantau, &an mela#orkan bila ter$a&i efek sam#ing #enggunaan obat &an KT", termasuk kesala)an #emberian obat
EP
. Ke$a&ian efek sam#ing obat &an KT" &itin&aklan$uti &an &i&okumentasikan
SKOR 1'
SP #ela#oran efek sam#ing obat Bukti +atatan efek sam#ing obat &alam rekam me&is
"
"
Kebi$akan #elayanan farmasi yang &i&alamnya memuat ketentuan tentang #en+atatan, #emantauan, #ela#oran efek sam#ing obat, &an KT". SP #en+atatan, #emantauan, #ela#oran efek sam#ing obat, KT", Bukti tin&ak lan$ut ter)&a# ke$a&ian efek sam#ing obat &an KT"
" 2"
9umla) KRI$ERIA 4..+. EP 1 1. Ter&a#at #rose&ur untuk mengi&entifikasi &an mela#orkan kesala)an #emberian obat &an K0
EP 2
2. Kesala)an #emberian obat &an K0 &ila#orkan te#at aktu menggunakan #rose&ur baku
SKOR
1'
SP i&entifikasi &an #ela#oran kesala)an #emberian obat &an K0 4a#oran kesala)an #emberian obat &an K0
1'
EP 3
3. "iteta#kan #etugas kese)atan yang bertanggung $aab mengambil tin&akan untuk #ela#oran &ii&entifikasi
EP
. nformasi #ela#oran kesala)an #emberian obat &an K0 &igunakan untuk mem#erbaiki #roses #engelolaan &an #elayanan obat.
SK Penanggung $aab tin&ak lan$ut ter)a&a# #ela#oran insi&en kesala)an #emberian obat li)at $uga #a&a Bab < ttg #ela#oran insi&en keselamatan #asien1'
4a#oran &an bukti #erbaikan $ika ter$a&i kesala)an #emberian obat &an K0
' '
9umla) KRI$ERIA 4..,. EP 1 1. bat emergensi terse&ia #a&a unit%unit &imana akan &i#erlukan atau &a#at terakses segera untuk memenu)i kebutu)an yang bersifat emergensi
EP 2
2. &a kebi$akan yang meneta#kan bagaimana obat emergensi &isim#an, &i$aga &an &ilin&ungi &ari ke)ilangan atau #en+urian
EP 3
3. bat emergensi &imonitor &an &iganti se+ara te#at aktu sesuai kebi$akan Puskesmas setela) &igunakan atau bila ke&aluarsa atau rusak
SKOR
bukti keterse&iaan obat emergensi #a&a unti #elayanan 1'
Kebi$akan #elayanan farmasi &i&alamnya memuat ketentuan tentang #enye&iaan &an #enyim#anan, monitoring &an #enggantian obat emergensi. SP #enye&iaan, #enyim#anan, monitoring, &an #enggantian obat% obat emergensi &i unit ker$a. "aftar obat emergensi &i unit #elayanan 1'
9umla) KRI$ERIA 4..1.
bukti #elaksanaan monitoring &an #enggantian obat emergensi 1' ' SKOR
EP 1
1. Pelayanan ra&io&iagnostik memenu)i stan&ar nasional, un&ang%un&ang &an #eraturan yang berlaku.
EP 2
2. Pelayanan ra&io&iagnostik &ilakukan se+ara a&ekuat, teratur, &an nyaman untuk memenu)i kebutu)an #asien.
Kelengka#an berkas #eri$inan yang &iminta ole) #eraturan #erun&angan. "okumen eksternal:Peraturan #erun&angan tentang #elayanan ra&io&iagnostik 1'
Bukti evaluasi t)& #elayanan ra&io&iagnostik, termasuk &i Kebi$akan #elayanan &alamnya: monitoring ra&io&iagnostik yang &i&alamnya memuat $uga +om#lian+e rate #rose&ur #elayanan ra&io&iagnostik tentang $enis%$enis #elayanan yang &ise&iakan-. SP #elayanan ra&io&iagnostik 1' 2'
9umla) KRI$ERIA 4... EP 1 1. Ter&a#at #rogram keamanan ra&iasi yang mengatur risiko keamanan &an antisi#asi ba)aya yang bisa ter$a&i &i &alam atau &i luar unit ker$a
EP 2
2. Program keamanan meru#akan bagian &ari #rogram keselamatan &i Puskesmas, &an a$ib &ila#orkan sekurang%kurangnya sekali seta)un atau bila a&a ke$a&ian
EP 3
3. Kebi$akan &an #rose&ur tertulis yang mengatur &an memenu)i stan&ar terkait, un&ang%un&ang &an #eraturan yang berlaku.
EP
. Kebi$akan &an #rose&ur tertulis yang mengatur #enanganan &an #embuangan ba)an infeksius &an berba)aya.
EP !
!. 'isiko keamanan ra&iasi yang &ii&entifikasi &iimbangi &engan #rose&ur atau #eralatan k)usus untuk mengurangi risiko se#erti a#ron tima), ba&ge ra&iasi &an yang se$enis-
SKOR
Kerangka a+uan/#an&uan Bukti #elaksanaan #rogram #rogram &an SP #engamanan ra&iasi #engamanan ra&iasi 1'
0ek a#aka) #rogram Bukti #elaksanaan keamanan &an keselamatan #rogram #elayanan ra&io&iagnotik masuk &alam #rogram mutu #uskesmas &an keselamatan #asien
1'
Kebi$akan #elayanan ra&io&iagnostik &an SP #elayanan ra&io&iagnostik yang sesuai &engan #eraturan #erun&angan yang berlaku 1'
1'
1'
SK &an SP #enangan &an #embuangan ba)an infeksius &an berba)aya SP mana$emen risiko Bukti #elaksanaan >E &an #elayanan #enyusunan register risiko ra&io&iagnostik, SP #elayanan ra&io&iagnostik #enggunaan #eralatan k)usus untuk mengurangi risiko ra&iasi
EP 8
8. Petugas #emberi #elayanan ra&io&iagnostik &iberi orientasi tentang #rose&ur &an #raktik keselamatan
EP 7
7. Petugas #emberi #elayanan ra&io&iagnostik men&a#at #en&i&ikan untuk #rose&ur baru &an ba)an berba)aya
1'
Kerangka a+uan #rogram bukti #elaksanaan #rogram orientasi orientasi #elayanan ra&io&iagnostik bukti #elaksanaan #en&i&ikan/#elati)an $ika a&a #rose&ur baru atau ba)an berba)aya baru yang &igunakan
1' $'
9umla) KRI$ERIA 4... EP 1 1. "iteta#kan #etugas yang melakukan #emeriksaan &iagnostik
SKOR
1'
EP 2
SK #enanggung $aab &an #etugas #emeriksaan ra&io&iagnostik
2. Terse&ia #etugas yang kom#eten &an #engalaman yang mema&ai melaksanakan #emeriksaan ra&io&iagnostik
Bukti #elaksanaan #emeriksaan ole) tenaga yang kom#eten +ek file ke#egaaian, +o+okan &engan #ola ketenagaan/#ersyaratan #etugas-
1'
EP 3
3. Petugas yang kom#eten &an #engalaman yang mema&ai menginter#retasi )asil #emeriksaan.
EP
. Petugas yang kom#eten yang mema&ai, memverifikasi &an membuat la#oran )asil #emeriksaan
EP !
!. Terse&ia staf &alam $umla) yang a&ekuat untuk memenu)i kebutu)an #asien
Bukti inter#ertasi ole) #etugas yang kom#eten 1'
Bukti verifikasi &an la#oran ole) #etugas yang kom#eten 1'
Bukti #emenu)an kebutu)an staf +ek &engan #ola ketenagaan-
1' "'
9umla) KRI$ERIA 4..*. EP 1 1. Ke#ala Puskesmas meneta#kan tentang )ara#an aktu #ela#oran )asil #emeriksaan.
SKOR
1'
EP 2
2. Kete#atan aktu #ela#oran )asil #emeriksaan &iukur, &imonitor, &an &itin&ak lan$uti
SK tentang keteta#an kerangka aktu #ela#oran )asil #emeriksaan )asil monitoring, &an tin&ak lan$ut monitoring t)& kete#atan aktu #ela#oran )asil
1'
EP 3
3. *asil #emeriksaan ra&iologi &ila#orkan &alam kerangka aktu untuk memenu)i kebutu)an #asien
s&a: li)at )asil monitoring a#aka) memenu)i kerangka aktu yang &iteta#kan
1' '
9umla) KRI$ERIA 4..+. EP 1 1. &a #rogram #emeli)araan #eralatan ra&iologi &an &ilaksanakan
SKOR
1'
EP 2
2. Program termasuk inventarisasi #eralatan
EP 3
3. Program termasuk ins#eksi &an testing #eralatan
EP
. Program termasuk kalibrasi &an #eraatan #eralatan
EP !
!. Program termasuk monitoring &an tin&ak lan$ut
EP 8
8. &a &okumentasi yang a&ekuat untuk semua testing, #eraatan &an kalibrasi #eralatan
'en+ana #rogram #emeli)aran #eralatan ra&iologi
bukti #elaksanaan
0ek isi #rogram a#aka) termasuk inventarisasi
+ek bukti #elaksanaan inventarisasi: &aftar inventarisasi
1'
1'
1'
1'
bukti ins#eksi &an testing
+ek isi #rogram a#aka) termasuk kalibrasi &an #eraatan #eralatan
bukti kalibrasi &an #eraatan
0ek isi #rogram a#aka) bukti monitoring &an tin&ak termasuk monitoring &an lan$ut t)& #rogram tin&ak lan$ut #emeli)araan &okumentasi #elaksanaan testing, #eraatan, &an kalibrasi
1' #'
9umla) KRI$ERIA 4..,. EP 1 1. D%ray film, reagensia &an semua #erbekalan #enting &iteta#kan
SKOR
1'
EP 2
+ek isi #rogram a#aka) termasuk ins#eksi &an testing #eralatan
2. D%ray film, reagensia &an #erbekalan #enting lain terse&ia
SK tentang film, reagensia, &an #erbekalan yang )arus &ise&iakan
1'
*asil evaluasi ter)a&a# keterse&iaan D%ray film, reagensia &an #erbekalan yang lain
Keterse&iaan film, reagensia, &an #erbekalan +ek #enyim#anan &an &istribusi #erbekalan
EP 3
3. Semua #erbekalan &i sim#an &an &i&istribusi sesuai &engan #e&oman 1'
Bukti monitoring #enyim#anan &an &istribusi sesuai &engan SP
EP
. Semua #erbekalan &ievaluasi se+ara #erio&ik untuk akurasi &an )asilnya.
1'
)asil monitoring.evaluasi, &an tin&ak lan$ut
!. Semua #erbekalan &iberi label se+ara lengka# &an akurat
1'
Pemberian label #a&a semua #erbekalan
EP !
"'
9umla) KRI$ERIA 4..3. EP 1 1. Pelayanan ra&iologi &ibaa) #im#inan seseorang yang kom#eten
SKOR
Kebi$akan #elayanan ra&io&iagnostik &i&alamnya memuat #ersyaratan #enanggung $aab #elayanan ra&io&iagnostik tentang #ersyaratan. SK #eneta#an #enanggung $aab #elayanan ra&io&iagnostik 1'
EP 2
2. Pelayanan ra&iologi &ilaksanakan ole) #etugas yang kom#eten.
EP 3
3. Penanggung $aab #elayanan ra&iologi mengembangkan, melaksanakan, mem#erta)ankan kebi$akan &an #rose&ur, &iteta#kan &an &ilaksanakan.
EP
. Penanggung $aab #elayanan ra&iologi melakukan #engaasan a&ministrasi &iteta#kan &an &ilaksanakan.
1'
bukti #rofil ke#egaaian #etugas ra&io&iagnostik sesuai #ersyaratan Kebi$akan #elayanan Bukti #elaksanaan monitoring ra&io&iagnostik. Pe&oman #elayanan ra&io&iagnostik, #elayanan )asil monitoring &an tin&ak ra&io&iagnostik. SP% lan$ut SP #elayanan ra&io&iagnostik yang &ise&iakan
1'
EP !
!. Penanggung $aab #elayanan ra&iologi mem#erta)ankan #rogram kontrol mutu &iteta#kan &an &ilaksanakan.
EP 8
8. Penanggung $aab #elayanan memantau &an me%review #elayanan ra&iologi yang &ise&iakan
1'
Bukti #elaksanaan monitoring ketertiban a&minstrasi ra&io&iagnostik 'en+ana #rogram Bukti #elaksanaan #rogram #engen&alian mutu #engen&alian mutu, #elayanan ra&io&iagnostik #ela#oran, tin&ak lan$ut yang terintegrasi &engan ren+ana #rogram mutu #uskesmas &an keselamatan #asien-
1'
1'
9umla) KRI$ERIA 4..4.
#' SKOR
*asil #emantauan &an review #elayanan ra&iologi, tin&ak lan$ut )asil #emantauan &an review
EP 1
1. &a #rogram kontrol mutu untuk #elayanan ra&io&iagnostik, &an &ilaksanakan.
EP 2
2. Program kontrol mutu termasuk vali&asi meto&e tes.
EP 3
3. Program kontrol mutu termasuk #engaasan )arian )asil #emeriksaan.
EP
. Program kontrol mutu termasuk #erbaikan +e#at bila &itemukan kekurangan.
EP !
!. Program kontrol mutu termasuk #en&okumentasian )asil &an langka)%langka) #erbaikan.
'en+ana #rogram #engen&alian mutu ra&io&iagnostik
Bukti #elaksanaan #rogram +ontrol mutu
1'
1'
0ek a#aka) &alam Bukti #elaksanaan #rogram ren+ana #rogram +ontrol mutu #engen&alian mutu termasuk vali&asi meto&a tes 0ek a#aka) &alam ren+ana #rogram #engen&alian mutu termasuk #engaasan )arian )asil #emeriksaan
Bukti #elaksanaan #rogram +ontrol mutu
1'
1'
1'
0ek a#aka) &alam Bukti #elaksanaan #rogram ren+ana #rogram +ontrol mutu #engen&alian mutu termasuk #erbaikan +e#at bila &itemukan kekurangan 0ek a#aka) &alam ren+ana #rogram termasuk #en&okumentasian )asil &an langka)%langka) #erbaikan
Bukti #elaksanaan #rogram +ontrol mutu
SK tentang stan&arisasi ko&e klasifikasi &iagnosis &an terminologi yang &igunakan
0ek &alam rekam me&is #a&a aktu telaa) rekam me&is, bagaimana #enggunaan ko&e klasifikasi &iagnosis &an terminologi yang &igunakan
"'
9umla) KRI$ERIA 4.*.1. EP 1 1. Ter&a#at stan&arisasi ko&e klasifikasi &iagnosis &an terminologi lain yang konsisten &an sistematis
SKOR
1'
EP 2
2. Ter&a#at stan&arisasi ko&e klasifikasi &iagnosis &an terminologi yang &isusun ole) Puskesmas minimal 15 besar #enyakit'
SK tentang stan&arisasi ko&e klasifikasi &iagnosis &an terminologi yang &igunakan
4akukan aan+ara: bagaimana kontrol mutu &ilakukan &alam #elayanan ra&io&iganostik
EP 3
3. "ilakukan #embakuan s ingkatan%singkatan yang &igunakan &alam #elayanan sesuai &engan stan&ar nasional atau lokal
Ke#utusan tentang #embakuan singkatan " 1"
9umla) KRI$ERIA 4.*.. EP 1 1. "iteta#kan kebi$akan &an #rose&ur akses #etugas ter)a&a# informasi me&is
SKOR
Kebi$akan #engelolaan rekam me&is yang &i&alamnya berisi tentang ketentuan akses ter)a&a# rekam me&is, Pe&oman #engelolaan rekam m&is, &an SP tentang akses ter)a&a# rekam me&is 1'
EP 2
2. kses #etugas ter)a&a# informasi yang &ibutu)kan &ilaksanakan sesuai &engan tugas &an tanggung $aab
EP 3
3. kses #etugas ter)a&a# informasi &ilaksanakan sesuai &engan kebi$akan &an #rose&ur
EP
. *ak untuk mengakses informasi tersebut mem#ertimbangkan tingkat kera)asiaan &an keamanan informasi
1'
Keteta#an tentang #emberian )ak akses ke#a&a #raktisi kese)atan yang bole) mengakses mati sia#a sa$a yang &a#at mengakses rekam me&is
Tanyakan #a&a #etugas rekam me&is tentang sia#a sa$a yang ber)ak mengakses rekam me&is, &an bagaimana melakukan #roteksi t)& kera)asiaan isi rekam me&is
1'
0ek a#aka) &alam kebi$akan atau #e&oman #engelolaan rekam me&is ba)a a&a ketentuan ba)a )ak akses mem#ertimbangkan kera)asiaan &an keamanan 1'
9umla) KRI$ERIA 4.*..
!' SKOR
s&a
s&a
EP 1
1. Puskesmas mem#unyai rekam me&is bagi setia# #asien &engan meto&a i&entifikasi yang baku
EP 2
2. Sistem #engko&ean, #enyim#anan, &an &okumentasi memu&a)kan #etugas untuk menemukan rekam #asien te#at aktu mau#un untuk men+atat #elayanan yang &iberikan ke#a&a #asien
EP 3
3. &a kebi$akan &an #rose&ur #enyim#anan berkas rekam me&is &engan ke$elasan masa retensi sesuai #eraturan #erun&angan yang berlaku.
Kebi$akan #engelolaan rekam me&is yang &i&alamnya berisi ketentuan tentang ke)arus tia# #asien mem#unyai satu rekam me&is &an meto&e i&entifikasi #asien minimal &ua +ara i&entifikasi yang relative ti&ak beruba)-
lakukan observasi bagaimana +ara i&entifikasi rekam me&is. 4akukan observasi a#aka) setia# #asien mem#unyai rekam me&is
"
0ek a#aka) &alam Kebi$akan #engelolaan rekam me&is &i&alamnya memuat tentang sistem #engko&ean, #enyim#anan, &okumentasi rekam me&is 1'
1'
0ek a#aka) &alam Kebi$akan #engelolaan rekam me&is &i&alamnya berisi tentang ketentuan #enyim#anan rekam me&is, &an SP #enyim#anan rekam me&is
2"
9umla) KRI$ERIA 4.*.*. EP 1 1. si rekam me&is men+aku# &iagnosis, #engobatan, )asil #engobatan, &an kontinuitas asu)an yang &iberikan
SKOR
0ek a#aka) &alam 0ek #a&a telaa) rekam me&is, Kebi$akan #engelolaan kelengka#an &iagnosis, rekam me&is &i&alamnya #engobatan, )asil #engobatan, memuat tentang ketentuan &an kontinuitas asu)an tentang isi rekam me&is SP"
EP 2
2. "ilakukan #enilaian &an tin&ak lan$ut kelengka#an &an kete#atan isi rekam me&is
EP 3
3. Terse&ia #rose&ur men$aga kera)asiaan rekam me&is
bukti #elaksanaan #enilaian kelengka#an &an kete#atan isi rekam me&is, )asil &an tin&ak lan$ut #enilaian
"
9umla) KRI$ERIA 4.+.1.
" 1" SKOR
SP untuk men$aga kera)asiaan rekam me&is
Tanyakan #a&a #etugas rekam me&is bagaimana +ara/meto&a i&entifikasi rekam me&is
EP 1
1. Kon&isi fisik lingkungan Puskesmas &i#antau se+ara rutin.
EP 2
2. nstalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas &an sistem lain yang &igunakan &i#antau se+ara #erio&ik ole) #etugas yang &iberi tanggung $aab
EP 3
3. Terse&ia sarana untuk menangani masala) listrik/a#i a#abila ter$a&i kebakaran
EP
. Terse&ia kebi$akan &an #rose&ur ins#eksi, #emantauan, #emeli)araan &an #erbaikan
EP !
!. ns#eksi, #emantauan, #emeli)araan, &an #erbaikan alat &ilakukan sesuai &engan #rose&ur &an $a&al yang &iteta#kan
EP 8
8. "ilakukan &okumentasi #elaksanaan, )asil &an tin&ak lan$ut ins#eksi, #emantauan, #emeli)araan &an #erbaikan yang tela) &ilakukan.
Program/$a&ual #emantauan fisik lingkungan #uskesmas. SP #emantauan fisik lingkungan #uskesmas
Bukti #elaksanaan #emantauan lingkungan fisik #uskesmas
Program/$a&ual #emantauan sistem utilitas/#rasarana. SP #emantauan
Bukti #elaksanaan #emantauan sistem utilitas/#rasarana
1'
1'
1'
Program #elati)an #enanggulangan kebakaran. SP #enanggulangan kebakaran
&anya #elati)an #enanggulangan kebakaran. Keterse&iaan P'
SK &an SP #emantauan, #emeli)araan, #erbaikan sarana &an #eralatan "
Program/$a&ual #emeli)araan alat "
KRI$ERIA 4.+.. EP 1 1. "iteta#kan kebi$akan &an #rose&ur inventarisasi, #engelolaan, #enyim#anan &an #enggunaan ba)an berba)aya
EP 2
"okumen #elaksanaan #emantauan #emeli)araan &an #erbaikan " !"
9umla)
Pelaksanaan ins#eksi, #emantauan, #emeli)araan, &an #erbaikan alat sesuai #rose&ur
SKOR
1'
SK, Pan&uan #engelolaan ba)an berba)aya &an SP inventarisasi, #engelolaan, #enyim#anan &an #enggunaan ba)an berba)aya
1'
SK, Pan&uan, &an SP #engen&alian &an #embuangan limba) berba)aya
2. "iteta#kan kebi$akan &an #rose&ur #engen&alian &an #embuangan limba) berba)aya
intala) simulasi #enggunaan P'
EP 3
3. "ilakukan #emantauan, evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan kebi$akan &an #rose&ur #enanganan ba)an berba)aya
EP
. "ilakukan #emantauan, evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan kebi$akan &an #rose&ur #enanganan limba) berba)aya
Bukti #elaksanaan 4akukan observasi: #enanganan ba)an #eletakan/#enyim#a berba)aya.Bukti #emantauan nan ba)an berba)aya ter)a&a# #elaksanaan #enanganan ba)an berba)aya "
Bukti #elaksanaan #enangana limba) berba)aya. Bukti #emantauan, evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan kebi$akan &an #rose&ur #enanganan limba) berba)aya " '
9umla) KRI$ERIA 4.+.. EP 1 1. &a ren+ana #rogram untuk men$amin lingkungan fisik yang aman
EP 2
2. "iteta#kan #etugas yang bertanggung $aab &alam #eren+anaan &an #elaksanaan #rogram untuk men$amin lingkungan fisik yang aman
EP 3
3. Program tersebut men+aku# #eren+anaan, #elaksanaan, #en&i&ikan &an #elati)an #etugas, #emantauan, &an evaluasi
EP
. "ilakukan monitoring, evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan #rogram tersebut.
SKOR
'
'en+ana #rogram keamanan lingkungan fisik Puskesmas
"
SK #enanggung $aab #engelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas 0ek a#aka) 'en+ana #rogram keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: #eren+anaan, #elaksanaan, #en&i&ikan &an #elati)an #etugas, #emantauan, &an evaluasi
'
9umla) KRI$ERIA 4.,.1.
" 1' SKOR
Bukti #elaksanaan #rogram.Bukti monitoring, evaluasi &an tin&ak lan$ut
intala) simulasi bagaimana #enanganan $ika ter$a&i tum#a)an, a&a $ika ter$a&i #a#aran t)& ba)an berba)aya
EP 1
1. "iteta#kan kebi$akan &an #rose&ur untuk memisa)kan alat yang bersi) &an alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutu)kan #eraatan lebi) lan$ut ti&ak sia# #akai-, serta alat%alat yang membutu)kan #ersyaratan k)usus untuk #eletakannya
EP 2
2. Terse&ia #rose&ur sterilisasi alat%alat yang #erlu &isterilkan
Kebi$akan #engelolaan alat yang )abis &igunakan, yang &i&alamnya berisi ketentuan tentang #emila)an alat yang bersi) &an kotor, sterilisasi alat, #eralatan yang membutu)kan #enanganan k)usus, &an #enem#atan alat.SP memisa)kan alat yang bersi) &an alat yang kotor, SP sterilisasi, SP #enanganan alat yang membutu)kan #eraatan k)usus. SP #enyim#anan alat. SP #enyim#anan alat yang membutu)kan #ersyaratan k)usus "
EP 3
3. "ilakukan #emantauan ter)a&a# #elaksanaan #rose&ur se+ara berkala
EP
. #abila mem#erole) bantuan #eralatan, #ersyaratan%#ersyaratan fisik, te)nis, mau#un #etugas yang berkaitan &engan o#erasionalisasi alat tersebut &a#at &i#enu)i
"
Kebi$akan, #an&uan, &an SP sterilisasi bukti #elaksanaan #emantauan, )asil #emantauan, tin&ak lan$ut #emantauan
"
SP tentang #enanganan 9ika #uskesmas mem#erole) bantuan #eralatan bantuan alat, +ek &okumentasi a#aka) #ersyaratan% #erayaratan yang &iminta #a&a EP &i#enu)i baik #ersyaratan fisik, te)nis, mau#un kom#etensi/#elati)an untuk #etugasnya 1' 2"
9umla) KRI$ERIA 4.,.. EP 1 1. "ilakukan inventarisasi #eralatan yang a&a &i Puskesmas
EP 2
2. "iteta#kan Penanggung $aab #engelola alat ukur &an &ilakukan kalibrasi atau yang se$enis se+ara teratur, &an a&a buktinya
SKOR
"aftar inventaris #eralatan klinis &i Puskesmas
1'
1'
SK #enanggung $aab #engelolaan #eralatan &an kalibrasi
mati #roses #elaksanaan sterilisasi alat
Tanyakan #roses sterilisasi alat &ilakukan
EP 3
3. &a sistem untuk kontrol #eralatan, testing, &an #eraatan se+ara rutin
"
EP
. *asil #emantauan tersebut &i&okumentasikan
EP !
!. "iteta#kan kebi$akan &an #rose&ur #enggantian &an #erbaikan alat yang rusak agar ti&ak mengganggu #elayanan
'en+ana/9a&ual #engen&alian alat, testing, &an #eraatan se+ara rutin. SP kontrol #eralatan, testing, &an #eraatan se+ara rutin untuk #eralatan klinis yang &igunakan Bukti #elaksanaan #eraatan &an u$i fungsi. Bukti monitoring
'
Kebi$akan #emeli)araan alat yang &i&alamnya berisi ketentuan sesuai &engan yang a&a #a&a #okok #ikiran antara lain termasuk ketentuan #enggantian &an #erbaikan alat yang rusak.SP #enggantian alat yang rusak &an SP #erbaikan alat yang rusak " '
9umla) KRI$ERIA 4.3.1. EP 1 1. &a #eng)itungan kebutu)an tenaga klinis &i Puskesmas &engan #ersyaratan kom#etensi &an kualifikasi.
SKOR
Pola ketenagaan &an #ersyaratan kom#etensi tenaga yang memberi #elayanan klinis
Bukti #eng)itungan/analisis kebutu)an tenaga
"
EP 2
2. &a +ara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan #elayanan yang sesuai &engan keenangan
EP 3
3. "ilakukan #roses kre&ensial yang men+aku# sertifikasi &an lisensi
EP
. &a u#aya untuk meningkatkan kom#etensi tenaga klinis agar sesuai #ersyaratan &an kualifikasi
"
"
9umla)
" 2'
Kebi$akan, #an&uan, &an SP #enilaian kualifikasi tenaga &an #eneta#an keenangan Kebi$akan, #an&uan, &an SP #roses kre&ensialBukti #elaksanaan kre&ensial, bukti bukti sertifikasi &an lisensi tenaga klinis 'en+ana bukti #elaksanaan &iklat #engembangan/#eningkat untuk meningkatkan an kom#etensi staf klinis kom#etensi klinis
KRI$ERIA 4.3.. EP 1 1. "ilakukan evaluasi kiner$a tenaga kese)atan yang memberikan #elayanan klinis se+ara berkala
SKOR
1'
EP 2
2. "ilakukan analisis &an tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil evaluasi
EP 3
3. Tenaga kese)atan yang memberikan #elayanan klinis ber#eran aktif &alam meningkatkan mutu #elayanan klinis
1'
SP #enilaian kiner$a tenaga klinis. nstrumen #enilaian kiner$a tenaga klinis
Bukti #elaksanaan evaluasi kiner$a tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil evaluasi kiner$a tenaga klinis Bukti%bukti keterlibatan tenaga klinis &alam kegiatan mutu #uskesmas &an keselamatan #asien. Bukti% bukti #elaksanaan #erbaikan mutu berkesinambungan &i unit masing%masing P"0-
" 2"
9umla) KRI$ERIA 4.3.. EP 1 1. Terse&ia informasi mengenai #eluang #en&i&ikan &an #elati)an bagi tenaga kese)atan yang memberikan #elayanan klinis
EP 2
2. &a &ukungan &ari mana$emen Puskesmas bagi tenaga kese)atan untuk memanfaatkan #eluang tersebut
EP 3
3. 9ika a&a tenaga kese)atan yang mengikuti #en&i&ikan atau #elati)an, &ilakukan evaluasi #enera#an )asil #elati)an &i tem#at ker$a.
EP
. "ilakukan #en&okumentasian #elaksanaan kegiatan #en&i&ikan &an #elati)an yang &ilakukan ole) tenaga kese)atan.
SKOR
1'
1'
KRI$ERIA 4.3.*.
Bukti%bukti &ukungan mana$emen untuk #en&i&ikan &an #elati)an: memberi kesem#atan untuk mengikuti &iklat/seminar/orks)o# bukti #elaksanaan evaluasi &an tin&ak lan$ut
'
1'
9umla)
Bukti #enye&iaan informasi tentang #eluang #en&i&ikan &an #elati)an
' SKOR
Bukti%bukti &okumen #elaksanaan #en&i&ikan &an #elati)an. 0ek file ke#egaaian ttg kelengka#an sertifikat #elati)an, seminar/orks)o#
4akukan aan+ara, bagaimana #eran #etugas &alam #eningkatan mutu layanan klinis
EP 1
1. Setia# tenaga kese)atan yang memberikan #elayanan klinis mem#unyai uraian tugas &an eenang yang &i&okumentasikan &engan $elas
EP 2
2. 9ika ti&ak terse&ia tenaga kese)atan yang memenu)i #ersyaratan untuk men$alankan keenangan &alam #elayanan klinis, &iteta#kan #etugas kese)atan &engan #ersyaratan tertentu untuk &iberi keenangan k)usus
EP 3
3. #abila tenaga kese)atan tersebut &iberi keenangan k)usus, &ilakukan #enilaian ter)a&a# #engeta)uan &an keteram#ilan yang terkait &engan keenangan k)usus yang &iberikan
EP
. "ilakukan evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan uraian tugas &an eenang bagi setia# tenaga kese)atan
(raian tugas #etugas #emberi #elayanan klinis &an keenangan klinis 1'
SK tentang #emberian keenangan k)usus $ika ti&ak terse&ia tenaga kese)atan yang memenu)ai #ersyaratan. 1'
0ek &alam kebi$akan/#an&uan kre&ensial a#aka) $uga mengatur #emberian keenangan k)usus untuk tenaga kese)atan yang &iberi keenangan k)usus karena ti&ak terse&ia tenaga kese)atan yang memenu)i #ersyaratan, &an bagaimana #roses #enilaian t)& #engeta)uan &an keteram#ilan yang bersangkutan
Bukti #elaksanaan #enilaian kre&ensial- #engeta)uan &an keteram#ilan bagi #etugas yang &iberi keenangan k)usus
'
Bukti evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# #elaksanaan uraian tugas &an eenagn setia# tenaga kese)atan yang terlibat &alam #elayanan klinis'
9umla)
$otal Skor $otal EP /APAIA%
2'
14+ 137.71
BAB.I9.Peningkatan 'utu Klinis an Keselamantan Pasien (P'PK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRI$ERIA .1.1. Elemen Penilaian
SKOR
'egulasi
"okumen Bukti
EP 1
1. &anya #eran aktif tenaga klinis & alam meren+anakan &an mengevaluasi mutu layanan klinis &an u#aya #eningkatan keselamatan #asien.
Bukti #ertemuan &engan agen&anya. Kebi$akan ke#ala Bukti kegiatan #uskesmas yang #erbaikan mutu &i mea$ibkan semua tia#%tia# unit #raktisi klinis #elayanan klinis ber#eran aktif &alam u#aya #eningkatan mutu mulai &ari #eren+anaan #elaksanaan, monitorin &an evaluasi.
EP 2
2. "iteta#kan in&ikator &an stan&ar mutu klinis untuk monitoring &an #enilaian mutu klinis.
SK #eneta#an in&i+ator%in&ikator mutu/kiner$a klinis
EP 3
3. "ilakukan #engum#ulan &ata, analisis, &an #ela#oran mutu klinis &ilakukan se+ara berkala.
EP
. Pim#inan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi &an tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil monitoring &an #enilaian mutu klinis.
*asil #engum#ulan &ata, bukti analisis, &an #ela#oran berkala in&ikator mutu klinis Bukti kegiatan analisis &an tin&ak lan$ut t)& )asil monitoring &an #enilaian mutu/kiner$a klinis
bservasi
;aan+ara bagaimana #eran an&a &alam #eningkatan mutu
Simulasi
#AK$A DA% A%A&ISIS
REKO'E%DASI
EP !
!. "ilakukan i&entifikasi &an &okumentasi ter)a&a# Ke$a&ian Ti&ak "i)ara#kan KT"-, Ke$a&ian Ti&ak 0e&era KT0-, Kon&isi Potensial 0e&era KP0-, mau#un Ke$a&ian yaris 0e&era K0-.
EP 8
8. "iteta#kan kebi$akan &an #rose&ur #enanganan KT", KT0, KP0, K0, &an risiko &alam #elayanan klinis.
EP 7
7. 9ika ter$a&i KT", KT0, &an K 0 &ilakukan analisis &an tin&ak lan$ut.
EP 6
6. 'isiko%risiko yang mungkin ter$a&i &alam #elayanan klinis &ii&entifikasi, &ianalisis &an &itin&aklan$uti.
Bukti i&entifikasi, &okumentasi &an #ela#oran kasus KT", KT0, KP0, K0, analisis &an tin&ak lan$utnya SK &an SP #enanganan KT", KT0, KP0, K0. Bukti analisis, &an tin&ak lan$ut KT", KT0, KP0, K0 Bukti i&entifikasi risiko, analisis, &an tin&ak lan$ut risiko #elayanan klinis minimal &ilakukan >E untuk satu kasus-, &isusun register risiko #elayanan klinis
EP <
<. "ilakukan analisis risiko &an u#aya%u#aya untuk meminimalkan risiko #elayanan klinis
Bukti analisis &an u#aya meminimalkan risiko, &isusun register risiko #elayanan klinis
EP 15
15. Ber&asarkan )asil analisis risiko, a &anya ke$a&ian KT", KT0, KP0, &an K0, u#aya #eningkatan keselamatan #asien &iren+anakan, &ilaksanakan, &ievaluasi, &an &itin&aklan$uti
Bukti analisis &an Tin&ak lan$ut ter)a&a# insi&en keselamatan #asien, &an monitoring serta evaluasi ter)a&a# tin&ak lan$ut yang &ilakukan
9umla) KRI$ERIA .1..
5 SKOR
EP 1
1. "ilakukan evaluasi &an #erbaikan #erilaku &alam #elayanan klinis ole) tenaga klinis &alam #elayanan klinis yang men+erminkan bu&aya keselamatan &an bu&aya #erbaikan yang berkelan$utan.
EP 2
2. Bu&aya mutu &an keselamatan #asien &itera#kan &alam #elayanan klinis
EP 3
3. &a keterlibatan tenaga klinis &alam kegiatan #eningkatan mutu yang &itun$ukkan &alam #enyusunan in&ikator untuk menilai #erilaku &alam #emberian #elayanan klinis &an i&e%i&e #erbaikan
Pe&oman #elaksanaan evaluasi man&iri &an rekan self evaluation, peer review- ter)a&a# #erilaku #etugas klinis
#elaksanaan evaluasi #erilaku #etugas &alam #elayanan klinis, bukti #elaksanaan evaluasi, &an tin&ak lan$ut
#enera#an tata nilai tata nilai &alam &alam #elayanan #elayanan klinis klinis
Kebi$akan yang meneta#kan tata nilai bu&aya mutu &an keselamatan #asien Bukti keterlibatan #raktisi klinis &alam menyusun in&i+ator #erilaku #etugas klinis 5
9umla)
SKOR
KRI$ERIA .1..
EP 1
1. "ialokasikan sumber &aya yang +uku# untuk kegiatan #erbaikan mutu layanan klinis &an u#aya keselamatan #asien.
'en+ana #rogram #eningkatan mutu &an keselamatan #asien &engan ke$elasan alokasi &an ke#astian keterse&iaan sumber &aya
EP 2
2. &a #rogram/kegiatan #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien yang &isusun &an &iren+anakan ole) tenaga klinis.
Bukti #ertemuan Program #eningkatan mutu #enyusunan #rogram #eningkatan mutu klinis &an klinis yang keselamatan melibatkan #raktisi #asien, klinis
#enera#an tata nilai &alam #elayanan klinis
EP 3
3. Program/kegiatan tersebut &ilaksanakan sesuai ren+ana, &ievaluasi, &an &itin&ak lan$uti
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tin&ak lan$ut #rogram #eningkatan mutu klinis &an keselamatan #asien 5
9umla)
SKOR
KRI$ERIA ..1.
EP 1
1. "ilakukan i&entifikasi fungsi &an #roses #elayanan yang #rioritas untuk &i#erbaiki &engan kriteria yang &iteta#kan
EP 2
2. Ter&a#at &okumentasi tentang komitmen &an #ema)aman ter)a&a# #eningkatan mutu &an keselamatan se+ara berkesinambungan &itingkatkan &alam organisasi
"okumentasi #enggalangan komitmen, "okumentasi #elaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis &an keselamatan #asien yang &ilaksanakan se+ara #erio&ik
EP 3
3. Setia# tenaga klinis &an mana$emen mema)ami #entingnya #eningkatan mutu &an keselamatan &alam layanan klinis
Bukti Sosialisasi &an #elati)an #eningkatan mutu klinis &an keselamatan #asien
EP
. Ke#ala Puskesmas bersama &engan tenaga klinis meneta#kan #elayanan #rioritas yang akan &i#erbaiki
Ke#utusan Ke#ala Bukti keterlibatan Puskesmas tentang #raktisi klinis &alam #roses #eneta#an area #rirotias
Kebi$akan #eneta#an area #rirotias &engan mem#ertimbangka n3*F1P
Bukti #eng)itungan &engan kriteria 3 * F 1 P untuk menentukan area #rirotias *asil i&entifikasi #emili)an area #rioritas
area #rioritas #elayanan klinis
Bagaimana #roses #eneta#an area #rioritas
#ema)aman #entingnya #eningkatan mutu &an keselamatan #asien &alam #elayanan klinis
EP !
!. Ke#ala Puskesmas bersama &engan tenaga klinis menyusun ren+ana #erbaikan #elayanan #rioritas yang &iteta#kan &engan sasaran yang $elas
EP 8
8. Ke#ala Puskesmas bersama &engan tenaga klinis melaksanakan kegiatan #erbaikan #elayanan klinis sesuai &engan ren+ana
EP 7
Bukti keterlibatan #raktisi klinis &alam #roses #enyusunan #rogram #eningkatan mutu #a&a area #riroitas
Bukti #elaksanaan kegiatan #erbaikan mutu klinis &an keselamatan #asien sesuai &engan #rogram yang &isusun, &an #elaksanaan P"0 &i tia#%tia# unit
7. "ilakukan evaluasi ter)a&a# #elaksanaan kegiatan #erbaikan #elayanan klinis
Bukti evaluasi ter)a&a# #elaksanaan #rogram mutu klinis &an keselamatan #asien, &an evaluasi ter)a&a# #elaksanaan P"0 &i tia# unit #elayanan
5
9umla)
SKOR
KRI$ERIA ...
EP 1
'en+ana #rogram #eningkatan mutu klinis #a&a area #rioritas
1. Stan&ar/#rose&ur layanan klinis &isusun &an &ibakukan &i&asarkan atas #rioritas fungsi &an #roses #elayanan
SP klinis me&is, Pertemuan% ke#eraatan, #ertemuan kebi&anan, farmasi, #enyusunan so# gi=i, &sbklinis
EP 2
2. Stan&ar tersebut &isusun ber&asarkan a+uan yang $elas
'eferensi yang &igunakan untuk menyusun so#."okumen SP men+antumkan referensi yang men$a&i a+uan
EP 3
3. Terse&ia &okumen yang men$a&i a+uan &alam #enyusunan stan&ar
'eferensi yang &igunakan untuk menyusun so#
EP
. "iteta#kan #rose&ur #enyusunan stan&ar/#rose&ur layanan klinis
EP !
!. Penyusunan stan&ar/#rose&ur layanan klinis sesuai &engan #rose&ur
SP tentang #rose&ur #enyusunan layanan klinis Bukti #roses #enyusunan stan&ar/#rose&ur layanan klinis 5
9umla)
SKOR
KRI$ERIA ..1.
EP 1
1. "isusun &an &iteta#kan in&ikator mutu layanan klinis yang tela) &ise#akati bersama
SK tentang in&ikator mutu layanan klinis
EP 2
2. "iteta#kan sasaran%sasaran keselamatan #asien sebagaimana tertulis &alam Pokok Pikiran.
SK tentang sasaran%sasaran keselamatan #asien
Bukti #ertemuan #enyusunan in&iaktor
Proses #enyusunan SP klinis
EP 3
3. "ilakukan #engukuran mutu layanan klinis men+aku# as#ek #enilaian #asien, #elayanan #enun$ang &iagnosis, #enggunaan obat antibiotika, &an #engen&alian infeksi nosokomial
EP
. "ilakukan #engukuran ter)a&a# in&ikator% in&ikator keselamatan #asien sebagaimana tertulis &alam Pokok Pikiran
Bukti #engukuran mutu layanan klinis yang men+aku# as#ek #enilaian #asien, #elayanan #enun$ang &iagnosis, #enggunaan obat antibiotika, &an #engen&alian infeksi nosokomial, bukti monitoring &an tin&ak lan$ut #engukuran mutu layanan klinis Bukti #engukuran sasaran keselamatan #asien, bukti monitoring &an tin&ak lan$ut #engukuran mutu layanan klinis 5
9umla)
SKOR
KRI$ERIA ...
EP 1
1. &a #eneta#an target mutu layanan klinis &an keselamatan #asien yang akan &i+a#ai
EP 2
2. Target tersebut &iteta#kan &engan mem#ertimbangkan #en+a#aian mutu klinis sebelumnya, #en+a#aian o#timal #a&a sarana kese)atan yang seru#a, &an sumber &aya yang &imiliki
SK Peneta#an target yang akan &i+a#ai &ari tia# in&ikator mutu klinis &an keselamatan #asien bukti #ertemuan #enyusunan in&ikator &an &asar #eneta#an target #a&a #ertemuan tersebut
#ertimbangan &alam meneta#kan target untuk tia# in&ikator
EP 3
Bukti #ertemuan #enyusunan in&ikator melibatkan #raktisi klinis
3. Proses #eneta#an target tersebut melibatkan tenaga #rofesi kese)atan yang terkait
5
9umla)
SKOR
KRI$ERIA ...
EP 1
1. "ata mutu layanan klinis &an keselamatan #asien &ikum#ulkan se+ara #erio&ik
Bukti #engum#ulan &ata mutu layanan klinis &an keselamatan #asien se+ara #erio&ik
EP 2
2. "ata mutu layanan klinis &an keselamatan #asien &i&okumentasikan
Bukti &okumentasi #engum#ulan &ata layanan klinis
EP 3
3. "ata mutu layanan klinis &an keselamatan #asien &ianalisis untuk menentukan ren+ana &an langka)%langka) #erbaikan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien
Bukti analisis, #enyusunan strategi &an ren+ana #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien 5
9umla)
SKOR
KRI$ERIA .*.1.
EP 1
1. &a ke$elasan sia#a yang bertanggung $aab untuk #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien
Peneta#an #enanggung $aab mutu klinis &an keselamatan #asien &engan ke$elasan uraian tugas
EP 2
2. Ter&a#at tim #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien yang berfungsi &engan baik
SK #embentukan tim #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien. (raian tugas, #rogram ker$a tim.
Bukti%bukti #elaksanaan kegiatan tim mutu
simulasi i&entifikasi #asien, simulasi +u+i tangan, simulasi asesmen $atu), simulasi #emasangan gelang, &sb
EP 3
3. &a ke$elasan uraian tugas &an tanggung $aab tim
EP
. &a ren+ana &an #rogram #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien yang &ilaksanakan sesuai &engan ren+ana yang &isusun
(raian tugas &an tanggung $aab masing%masing anggota tim Bukti%bukti 'en+ana &an #elaksanaan #rogram #rogram tim #eningkatan mutu #eningkatan mutu layanan klinis &an klinis &an keselamatan #asien keselamatan #asien, bukti #elaksanaan #rogram ker$a, monitoring, &an evaluasi
5
9umla)
SKOR
KRI$ERIA .*..
EP 1
1. "ata monitoring mutu layanan klinis &an keselamatan &ikum#ulkan se+ara teratur
bukti #engum#ulan &ata monitoring mutu/kiner$a #elayanan klinis &an keselamatan #asien
EP 2
2. "ilakukan analisis &an &iambil kesim#ulan untuk meneta#kan masala) mutu layanan klinis &an masala) keselamatan #asien
bukti analisis ter)a&a# masala) mutu klinis &an keselamatan #asien
EP 3
3. "ilakukan analisis #enyebab masala)
bukti analisis #enyebab masala)
EP
EP !
simulasi i&entifikasi #asien, simulasi +u+i tangan, simulasi asesmen $atu), simulasi #emasangan gelang, &sb
. "iteta#kan #rogram%#rogram #erbaikan mutu yang &ituangkan & alam ren+ana #erbaikan mutu !. 'en+ana #erbaikan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien &isusun &engan mem#ertimbangkan #eluang keber)asilan, &an keterse&iaan sumber &aya
ren+ana #rogram #erbaikan mutu klinis &an keselamatan #asien #ertimbangan% #erteimbangan &alam menyusun #rogram mutu klinis &an keselamatan #asien
EP 8
8. &a ke$elasan Penanggung $aab untuk melaksanakan kegiatan #erbaikan yang &iren+anakan
EP 7
7. &a ke$elasan Penanggung $aab untuk memantau #elaksanaan kegiatan #erbaikan
EP 6
EP 3
Tin&ak lan$ut )asil au&it internal ter)a&a# #elayanan klinis 5 SKOR
KRI$ERIA .*..
EP 2
SK #enanggung $aab untuk memantau #elaksanaan kegiatan #erbaikan au&itor internal-
6. &a tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil #emantauan u#aya #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien
9umla)
EP 1
ke$elasan #enanggung $aab untuk tia# kegiatan #rogram #eningkatan mutu klinis &an keselamatan #asien
1. Petugas men+atat #eningkatan setela) #elaksanaan kegiatan #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien
2. "ilakukan evaluasi ter)a&a# )asil #enilaian &engan menggunakan in&ikator%in&ikator mutu layanan klinis &an keselamatan #asien untuk menilai a&anya #erbaikan 3. *asil #erbaikan &itin&ak lan$uti untuk #eruba)an stan&ar/#rose&ur #elayanan.
Bukti &okumentasi #elaksanaan kegiatan #eningkatan mutu klinis &an keselamatan #asien
bukti #elaksanaan evaluasi #enilaian kiner$a #elayanan klinis &an keselamatan #asien bukti tin&ak lan$ut ter)a&a# )asil #enilaian kiner$a #elayanan klinis &an keselamatan #asien &alam bentuk #eruba)an/#erbaikan SP
EP
5
9umla)
SKOR
KRI$ERIA .*.*.
EP 1
EP 2
bukti &okumentasi #elaksanaan kegiatan #eningkatan mutu klinis &an keselamatan #asien
. "ilakukan #en&okumentasian ter)a&a# keseluru)an u#aya #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien
SK, #an&uan, SP #en&isribusian informasi )asil%)asil #eningkatan mutu klinis &an keselamatan #asien
1. "iteta#kan kebi$akan &an #rose&ur &istribusi informasi &an komunikasi )asil% )asil #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien
bukti #elaksanaan sosialiasiasi
2. Proses &an )asil kegiatan #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien &isosialisasikan &an &ikomunikasikan ke#a&a semua #etugas kese)atan yang memberikan #elayanan klinis
EP 3
3. "ilakukan evaluasi ter)a&a# #elaksanaan sosialisasi &an komunikasi tersebut
bukti #elaksanaan evaluasi ter)a&a# kegiatan sosialisasi
EP
. "ilakukan #ela#oran )asil #eningkatan mutu layanan klinis &an keselamatan #asien ke "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota
bukti #ela#oran )asil #eningkatan mutu ke "inas Kese)atan Kabu#aten/Kota
9umla)
5
$otal Skor
-
$otal EP /APAIA%
REKAPIT!"ASI 'APAIA% SE"!R!9 BAB %B : 9alaman ini 0ak /erlu 0iisi ; 0ikek. Skor 0an %ilai akan mun7ul o
TOTA" SKOR
SKOR $AKSI$!$ E.P
1
-
+8-
2
-
11-
-
*-
!
-
+*-
"
-
1-1-
#
-
8-
$
-
1+1-
?
1<+
12-
@
-
+<-
1<+
22,-
%O
BAB
SKOR TOTA" = SKOR $AKSI$!$ E.P 'APAIA% Puskesmas
Puskesmas . Kab./ Kota : Tangg : Survei
: 1 2 ! " # $
