Perihal
√
Proses Kredensial Proses "ekredensial Proses Penam%ahan Ke$enangan klinik
Lampiran
:
:1
(Satu) Berkas
Kepada Yth, Ketua Komite Tenaga Tenaga Kesehatan Profesional Lain Di tempat
Dengan hormat, Deng Dengan an ini ini kami kami meng enga!u a!ukan kan perm ermohon ohonan an Sura Suratt Penug enugas asan an Klin Klinik ik dan "in#i in#ian an Ke$enangan Klinik se%agai Tenaga &i'i hli di "S itra edika Bondo$oso
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiann*a di u#apkan terima kasih
Pemohon
(Dino +ka Permana Putra, SST)
Berkas *ang diperlukan : 1 oto oto #op* #op* ST" ST" - oto oto #op* #op* .!a' .!a'ah ah / 0uri 0uri#u #ulu lume me it itae ae 2 oto oto #op* #op* KTP KTP 3 Pas Pas oto oto 2 4 5 Ber Ber$a $arn rnaa (1 l%r) l%r) 5 Sert Sertifi ifika katt pela pelati tiha han n 6 Surat Surat 7asi 7asill Pemer Pemeriks iksaan aan Kesehat Kesehatan an 8 Surat Pern*ataan Pern*ataan Telah engik engikuti uti Program Program 9rientasi 9rientasi
RUMAH SAKIT
MITRA MEDIKA Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fa.0332 423800 !e"#ite $ %%%.r#mitrame&ika.'om o&e po# $ *821+ BONDOWOSO
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PROFESI TENAGA GIZI
ama .K Tempat Tanggal Lahir Pendidikan<=a%atan >nit Ker!a
: Dino +ka Permana Putra, SST : ;81 : : D. &i'i< utrisionis hli : .nstalasi &i'i
Nama : Dino Eka Permana Putra, S.ST
Nutriioni A!"i
Tan#a tan$an:
Sa*a men*atakan %ah$a sa*a kompeten untuk melaksanakan tindakan sesuai dalam rin#ian ke$enanangan klini &i'i =en!ang utrisionis hli Sa*a !uga men*atakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti ter#antum di %a$ah ini se%agai %ag ke$enangan klinis (#lini#al pri?ileges) %erdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan *a !alani serta pengalaman *ang sa*a miliki Serti%ikai
>ni?ersitas : D2 &i'i Poltekkes Kemenkes alang Pelatihan
Tanggal
:
:
Surat Tan#a Re$itrai
Yang mengeluarkan ST" : TKP
Berlaku hingga tanggal :
Petun&uk: 'ntuk Tena$a Gi(i : tuliskan kode untuk tenaga gi'i menurut permintaan se!a$at sesuai daftar Ko#e *ang tersedia kategori *ang ada dan atau Ke$enangan Klinis *ang diminta harus ter#antum koden*a Pengisian harus lengka seluruh Ke$enangan Klinis *ang ter#antum Tanda tangan di#antumkan pada akhir %agian . (Ke$enangan Klini terdapat re?isi atau per%aikan, setelah daftar Ke$enangan Ker!a Klinis ini disetu!ui maka harus mengisi kem%ali f *ang %aru 'ntuk Ka Inta"ai Gi(i : mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Ke$enangan Klinis *ang diminta ole tenaga gi'i sesuai daftar Ko#e@ #antumkan persetu!uan Ka .nstalasi &i'i pada kolom persetu!uan *ang t Persetu!uan Ka .nstalasi &i'i merupakan rekomendasi *ang di%erikan untuk pem%erian penugasan klinis ( appointment ) dari Direktur "S itra edika Bondo$oso Bu%uhkan tanda tangan Ka .nstalasi &i'i pada akhir %agian .. ("ekomendasi Ka .nstalasi &i'i)
Ko#e untuk Tena$a Gi(i:
1A Kompeten sepenuhn*a -A Kompeten se%agian /A emerlukan super?isi 2A Tidak dimintakan ke$enangann*a karena diluar kompetensi 3A Tidak dimintakan ke$enangann*a karena fasilitas tidak tersedia
Ko#e untuk Ka Inta"ai Gi(i:
1A Disetu!ui %er$enang penuh -A Disetu!ui %er$enang se%agian /A Disetu!ui di %a$ah penga$asan 2A Tak disetu!ui, %ukan kompetensin*a 3A Tak disetu!ui, sarana tak memadai
engetahui Tanggal
Ka .nstalasi &i'i
(ndriana adariska, SST) .K
)a$ian I * KEWENANGAN KLINIS +CLINICAL PRIILEGE-
Standar kompetensi *ang di maksudkan adalah keterampilan klinis menurut Permenkes ". o: /62<enKes<-;;6 dan Kepala Badan Kepega$aian egara dan o 1; tahun -;;- tentang Petun!uk Pelaksanaan =a%atan ungsional utrisi dan angka kreditn*a dan Permenkes ". o: -5 tahun -;1/ Tentang Pen*elenggaraan Peker!aan dan Praktik Tenaga &i'i pasal / dan 2 di "S itra edika Bondo$oso menentukan - (dua) kualifikasi ketenagaan %erdasarkan pendidikann*a, meliputi : 1 utrisionis hli adalah tenaga gi'i Sar!ana Sain Terapan &i'i atau Sar!ana &i'i *ang telah lulus u!i kompetensi dan teregistrasi - utrisionis Terampil adalah tenaga hli ad*a &i'i *ang telah lulus u!i kompetensi dan teregistrasi Berdasarkan resiko ke$enangan klinis di %agi men!adi - (dua) kategori : 1 utrisionis hli: Tindakan pela*anan gi'i komplek dengan kesulitan sedang dan memerlukan pengalaman, dan tam%ahan pengetahuan, tanpa mengandung resiko - utrisionis Terampil : Tindakan pela*anan gi'i dasar *ang mempun*ai kesulitan sedang dan memerlukan pengalaman, dan tam%ahan pengetahuan, tanpa mengandung resiko >n!uk Ker!a Kompetensi utrisionis di%edakan %erdasarkan kata ker!a dari 2 (empat) tingkatan *ang disusun se#ara %erurutan dan dimulai dari tingkatan un!uk ker!a paling rendah Tingkatan un!uk ker!a *ang le%ih tinggi menggam%arkan %ah$a tingkatan un!uk ker!a *ang le%ih rendah dianggap telah mampu dilksanakan 1 em%antu : melakukan kegiatan se#ara independent di %a$ah penga$asan atau %erpartisipasi (%erperan serta) : mengam%il %agian kegiatan tim - elaksanakan : mampu memulai kegiatan tanpa penga$asan langsung, atau melakukan : mampu melakukan kegiatan se#ara mandiri / endidik : mampu melaksanakan fungsiAfungsi khusus *ang n*ata@ akti?itas *ang didelegasikan *ang %ertu!uan untuk memper%aiki keadaan atau peker!aan, dll atau men*elia< menga$asi< memantau :: mampu mengamati kegiatan sehariAhari satu unit termasuk SD, penggunaan sum%er da*a, masalahAmasalah lingkungan atau mampu mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan dan peker!aan tim
2 engelola : mampu meren#anakan, mengorganisasikan, mengarahkan suatu organisasi Keenan$an K"ini KEWENANGAN KLINIS Kate$ori Reiko N'TRISIONIS A/LI
1 elakukan praktek kegi'ian sesuai dengan nilaiAnilai dan kode etik profesi gi'i - eru!uk pasien kepada profesional atau disiplin lain %ila di luar kemampuan
Diminta
Rekomen#ai
-1 enga$asi pengem%angan dan atau modifikasi resep< formula -- enga$asi pener!emahan ke%utuhan gi'i men!adi menu makanan untuk kelompok sasaran -/ enga$asi ran#angan menu sesuai dengan ke%utuhan dan status kesehatan klien -2 Berpartisipasi dalam melakukan penilaian #ita rasa (organoleptik) makanan dan produk gi'i -3 enga$asi sistem pengadaan, distri%usi dan pela*anan makanan -5 engelola keamanan dan sanitasi makanan -6 enga$asi penapisan gi'i untuk indi?idu dan kelompok -8 enga$asi penilaian gi'i klien dengan kondisi kesehatan umum (o%esitas, hipertensi, dll) - enilai status indi?idu dengan kondisi kesehatan kompleks (gin!al, gi'i %uruk, dll) /; eran#ang dan menerapkan ren#ana pela*anan gi'i sesuai dengan keadaan kesehatan klien /1 engelola pemantauan asupan makanan dan gi'i klien /- emilih, menerapkan dan menge?aluasi standar makanan enteral dan parenteral untuk memenuhi ke%utuhan gi'i *ang dian!urkan termasuk 'at gi'i makro // engem%angkan dan menerapkan ren#ana pem%erian makanan peralihan /2 engkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan pela*anan gi'i diantara pem%eri pela*anan /3 elakukan komponen pela*anan gi'i dalam forum diskusi tim medis untuk tindakan dan ren #ana ara$at !alan pasien /5 elakukan program promosi kesehatan atau program pen#egahan pen*akit /6 Berpartisipasi dalam penetapan %ia*a praktek pela*anan kegi'ian
RUMAH SAKIT
MITRA MEDIKA Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fa.0332 423800 !e"#ite $ %%%.r#mitrame&ika.'om o&e po# $ *821+ BONDOWOSO
)a$ian II * REKO0ENDASI KEPALA INSTALASI GIZI
+....-Dietu&ui
+1.-Dietu&ui #en$an mo#i%ikai
+1.-Ti#ak #ietu&ui
Tan$$a": Komentar: Surat 2enu$aan k"ini akan 3erak!ir a2a3i"a : 4. Surat 2enu$aan k"ini #ari Direktur RS 0itra 0e#ika )on#ooo !a3i maa 3er"akun5a #an6 atau 7. Surat 2enu$aan k"ini #i8a3ut o"e! Direktur RS 0itra 0e#ika )on#ooo.
o
ama
Tanda tangan
1
)a$ian III * KETETAPAN +....-Dietu&ui
+1.-Dietu&ui #en$an mo#i%ikai
+....-Ti#ak #ietu&ui
Tan$$a": Komentar:
Waki" Direktur
Ke2a"a Inta"ai Gi(i
(7adi 7arsono, S+)
(ndriana adariska, SST) .K
.K
RUMAH SAKIT
MITRA MEDIKA Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fa.0332 423800 !e"#ite $ %%%.r#mitrame&ika.'om o&e po# $ *821+ BONDOWOSO
omor Lampiran Perihal
: :1( satu) %erkas :"ekomendasi Surat Penugasan klinik Dengan rin#ian ke$enangan klinik
Kepada Yth Direktur "S itra edika Bondo$oso di Tempat
Dengan 7ormat, enindak lan!uti rekomendasi dari ketua su% komite kredensial tentang Kredensial<"ekredensial %agi staf &i'i di "S itra edika Bondo$oso, setelah melalui proses kredensial
7ormat Kami, Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain "S itra edika Bondo$oso
(
)
Lampiran Keenan$an K"ini KEWENANGAN KLINIS Kate$ori Reiko N'TRISIONIS A/LI
1 elakukan praktek kegi'ian sesuai dengan nilaiAnilai dan kode etik profesi gi'i - eru!uk pasien kepada profesional atau disiplin lain %ila di luar kemampuan
Diminta
Rekomen#ai
-1 enga$asi pengem%angan dan atau modifikasi resep< formula -- enga$asi pener!emahan ke%utuhan gi'i men!adi menu makanan untuk kelompok sasaran -/ enga$asi ran#angan menu sesuai dengan ke%utuhan dan status kesehatan klien -2 Berpartisipasi dalam melakukan penilaian #ita rasa (organoleptik) makanan dan produk gi'i -3 enga$asi sistem pengadaan, distri%usi dan pela*anan makanan -5 engelola keamanan dan sanitasi makanan -6 enga$asi penapisan gi'i untuk indi?idu dan kelompok -8 enga$asi penilaian gi'i klien dengan kondisi kesehatan umum (o%esitas, hipertensi, dll) - enilai status indi?idu dengan kondisi kesehatan kompleks (gin!al, gi'i %uruk, dll) /; eran#ang dan menerapkan ren#ana pela*anan gi'i sesuai dengan keadaan kesehatan klien /1 engelola pemantauan asupan makanan dan gi'i klien /- emilih, menerapkan dan menge?aluasi standar makanan enteral dan parenteral untuk memenuhi ke%utuhan gi'i *ang dian!urkan termasuk 'at gi'i makro // engem%angkan dan menerapkan ren#ana pem%erian makanan peralihan /2 engkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan pela*anan gi'i diantara pem%eri pela*anan /3 elakukan komponen pela*anan gi'i dalam forum diskusi tim medis untuk tindakan dan ren #ana ara$at !alan pasien /5 elakukan program promosi kesehatan atau program pen#egahan pen*akit /6 Berpartisipasi dalam penetapan %ia*a praktek pela*anan kegi'ian
RUMAH SAKIT
MITRA MEDIKA Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fa.0332 423800 !e"#ite $ %%%.r#mitrame&ika.'om o&e po# $ *821+ BONDOWOSO
KEP'T'SAN DIREKT'R RS 0ITRA 0EDIKA )ONDOWOSO omor : TENTANG S'RAT PEN'GASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS R'0A/ SAKIT 0ITRA 0EDIKA )ONDOWOSO DIREKT'R R'0A/ SAKIT 0ITRA 0EDIKA,
enim%ang :
engingat
Bah$a untuk mendukung ter$u!udn*a pela*anan gi'i *ang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan "in#ian Ke$enangan Klinis : 1
>ndang A undang "epu%lik .ndonesia omor 22 tahun -;; Tentang "umah Sakit@
-
>ndang A undang "epu%lik .ndonesia omor /5 tahun -;; Tentang Kesehatan@
/
Peraturan Pemerintah "epu%lik .ndonesia omor /- tahun 13 Tentang Tenaga Kesehatan@
2
Peraturan enteri Kesehatan "epu%lik .ndonesia omor -5 tahun -;1/ Tentang Pen*elenggaraan Peker!aan dan Praktik Tenaga &i'i@
3
Keputusan Bupati Bondo$oso nomor 18823<;;1<2/;2-<-;11 tentang Pem%erian .'in "umah Sakit itra edika Bondo$oso@
5
Keputusan Bupati Bondo$oso nomor 18823<551<2/;2-<-;11 tentang Pem%erian .'in 9perasional Sementara "umah Sakit itra edika Bondo$oso@
6
Keputusan Bupati Bondo$oso nomor 18823<-35<2/;5-<-;1/ tentang Pem%erian .'in 9perasional Tetap "umah Sakit itra edika Bondo$oso@
0E0'T'SKAN:
enetapkan : Pertama
: K+P>T>S D."+KT>" "S .T" +D.K B9D9C9S9 T+T&
S>"T
P+>&S
K+C+& KL..S
KL..S
D
".0.
">7 SK.T .T" +D.K
B9D9C9S9 Kedua
: ama : Dino +ka Permana Putra, SST Kualifikasi : D2 &i'i mendapat Surat
Penugasan
klinik
dengan "in#ian
Ke$enangan
Klinis
di
lingkungan "S itra edika se%agai seorang hli &i'i Ketiga
: Surat penugasan klinis ini mem%erikan hak kepada *ang %ersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesin*a di lingkungan "S itra edika sesuai dengan "in#ian Ke$enangan Klinis (terlampir)
Keempat
: "in#ian Ke$enangan Klinis dapat dikurangi atau ditam%ah atas rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain dalam hal ini Su% Komite Kredensial
Kelima
: Surat Penugasan Klinis hli &i'i %erlaku untuk !angka $aktu / tahun, dan tidak akan mele%ihi masa %erlaku ST" *ang %ersangkutan
Keenam
: Keputusan ini %erlaku se!ak tanggal ditetapkan, %ila kemudian hari ditemukan kekeliruan akan diadakan per%aikan se%agaimana mestin*a
Ditetapkan di Bondo$oso Pada tanggal -;15 Direktur,
#r. 9a!5a Amar, S2.PD NIK.4.4.74;
Lampiran Keputusan Direktur "S itra edika omor
:
Tanggal : -;15
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
"ekomendasi "in#ian Ke$enangan Klinis untuk Tenaga &i'i hli dalam men!alankan prosedur tindakan kegi'ian di "S itra edika Bondo$oso di%erikan dalam rangka peningkatan kualitas pela*anan dan keselamatan pasien dengan kemampuan %ersikap se#ara %ertanggung !a$a% dan mentaati semua disiplin dan etika hli &i'i serta moral *ang %aik kepada pasien, se!a$at dan mas*arakat Ke$enangan ini di%erikan kepada: ama Keahlian
: Dino +ka Permana Putra, SST : Tenaga &i'i hli
Ke$enangan prosedur *ang di%erikan termasuk inti pela*anan *aitu melakukan tindakan gi'i dalam penatalaksanaan pen*akit dengan rin#ian untuk prosedur tindakan se%agai %erikut@
Keenan$an K"ini KEWENANGAN KLINIS Kate$ori Reiko N'TRISIONIS A/LI
1 elakukan praktek kegi'ian sesuai dengan nilaiAnilai dan kode etik profesi gi'i - eru!uk pasien kepada profesional atau disiplin lain %ila di luar kemampuan
Diminta
Rekomen#ai
pen*akit *ang diperlukan dalam terapi gi'i untuk keadaan pen*akit umum enga$asi pendidikan dan pelatihan gi'i untuk kelompok sasaran tertentu 1; Berpartisipasi dalam penggunaan media masa untuk promosi pangan dan gi'i 11 enginterpretasikan dan memadukan pengetahuan ilmiah ter%aru dalam praktek kegi'ian 1- enga$asi per%aikan mutu pela*anan gi'i dalam rangka meningkatkan kepuasan pelanggan 1/ engem%angkan dan mengukur dampak dari pela*anan dan praktek kegi'ian 12 Berpartisipasi dalam peru%ahan organisasi, peren#anaan dan proses penetapan tu!uan 13 Berpartisipasi dalam %isnis atau pengem%angan ren#ana operasional 15 enga$asi pengumpulan dan pengolahan data keuangan praktek kegi'ian 16 Berpartisipasi dalam penda*agunaan sum%er da*a manusia 18 Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik termasuk pemilihan peralatan dan meran#ang ulang unitAunit ker!a 1 enga$asi sum%er da*a manusia, keuangan, fisik, materi dan pela*anan se#ara terpadu -; enga$asi produksi makanan *ang sesuai dengan pedoman gi'i, %ia*a dan da*a terima klien -1 enga$asi pengem%angan dan atau modifikasi resep< formula -- enga$asi pener!emahan ke%utuhan gi'i men!adi menu makanan untuk kelompok sasaran -/ enga$asi ran#angan menu sesuai dengan ke%utuhan dan status kesehatan klien -2 Berpartisipasi dalam melakukan penilaian #ita rasa (organoleptik) makanan dan produk gi'i -3 enga$asi sistem pengadaan, distri%usi dan pela*anan makanan -5 engelola keamanan dan sanitasi makanan -6 enga$asi penapisan gi'i untuk indi?idu dan kelompok -8 enga$asi penilaian gi'i klien dengan kondisi kesehatan umum (o%esitas, hipertensi, dll) - enilai status indi?idu dengan kondisi kesehatan kompleks (gin!al, gi'i %uruk, dll) /; eran#ang dan menerapkan ren#ana pela*anan gi'i sesuai dengan keadaan kesehatan klien /1 engelola pemantauan asupan makanan dan gi'i klien
/- emilih, menerapkan dan menge?aluasi standar makanan enteral dan parenteral untuk memenuhi ke%utuhan gi'i *ang dian!urkan termasuk 'at gi'i makro // engem%angkan dan menerapkan ren#ana pem%erian makanan peralihan /2 engkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan pela*anan gi'i diantara pem%eri pela*anan /3 elakukan komponen pela*anan gi'i dalam forum diskusi tim medis untuk tindakan dan ren #ana ara$at !alan pasien /5 elakukan program promosi kesehatan atau program pen#egahan pen*akit /6 Berpartisipasi dalam penetapan %ia*a praktek pela*anan kegi'ian