Rh sistem krvnih grupa
Sadržaj
Otkiće Rh(D) sistema Rh(D) sistem krvnih grupa otkriven je 1937. od strane
Karl Landsteinera and
Alexander S. Wienera, a ime je dobio po Rhesus majmunu tj Rhesus macaque. Serum koji je služio za eksperimente dobivao se imunizacijom zečeva eritrocitima Rhesus macaque majmuna. Značaj ovog otkrića je prikazan je od strane Phillip Levinea and Rufus Stetsona 1940. godine. Do toga je dovela publikacija otkrića ove dvojice naučnika 1939. kada je ukazano na kliničke posljedice ne prepoznavanja Rh(D) faktora kod trudnice što je dovelo do hemolitičke transfuzijske reakcije i hemolitičke bolesti novorođenčeta u najopasnijoj formi. Uočeno je da je serum trudnice u 80% slučajeva aglutinirao pri mješanju sa poznatim eritrocitima drugih ljudi iako su bili ABO podudarni. Tada Rh(D) antigenu nije dato ime, sve do 1940. kada su Landsteiner i Wiener našli poveznicu sa tim otkrićem i vlastitim eksperimentima dokazali da je serum kod ispitinika reagovao sa eritrocitima drugih ljudi u 85 % aglutinacijom. Kasnijim otkrićima uočeno je da Rh(D) je samo jedan u nizu antigena. Zavisno od zakona nasljeđivanja uvedene su u upotrebu dvije terminologije koje se i danas koriste. Ovo otkriće je uvelo je nove metode predtransfuzijskog testiranja liječenja i profilakse; otkrilo uzrok hemolitičke bolesti novorođenčeta te način na koji izvršiti exsanguino transfuziju.
Rh nomenklatura Rh sistem krvnih grupa ima dva sistema imenovanja: jedan kojeg su razvili Ronald Fisher i R. R. Race, a drugi po Wieneru. Obje teorije su reflektovale postojeće alternativne teorije o nasljeđivanju. Fisher-Race sistem, koji je danas više u upotrebi, koristi CDE nomenklaturu. Ovaj sistem je utemeljen na teoriji da različiti geni kontrolišu produkovanje svakog odgovarajućeg antigena (npr. “gen D” produkuje D antigen itd.) Ipak, d gen je bio hipotetički, a ne pravi. Wiener sistem je koristio Rh-Hr nomenklaturu. Ovaj sistem je utemeljen na teoriji po kojoj je jedan gen na pojedinačnom mjestu svakog hromosoma doprinosio stvaranju više antigena. U ovoj teoriji, gen R1 je predviđeno da doprinosi rastu “krvnih faktora” Rh0, rh¨ i rh (odgovarajući modernoj nomenklaturi D, C i E antigena) i gen r za stvaranje hr i hr ( odgovarajući modernoj nomenklarturi za c i e antigene). Oznake ove dvije teorije su nepromijenjeno iskorištene u čuvanju krvi ( npr. Rho(D) označava da je RhD pozitivan). Wienerova oznaka je mnogo složenija i glomaznija za rutinsku upotrebu. Kako je jednostavnija za objašnjavanje, FisherRace teorija je postala rasprostranjenija u korištenju. DNK testiranje je pokazalo kako su obje djelimično tačne. Ovdje su zapravo dva povezana gena, RHD gen koji proizvodi jednu imunku specifičnost (anti D) i RHCE gen sa više specifičnosti (anti C, anti c, anti E, anti e). Tako he Wienerov postulat da gen može imati više specifičnosti (nešto u šta su u početku mnogi sumnjali) je potvrđeno kao istinito. Ipak, Wienerova teorija da je za to zadužen samo jedan gen je potvrđena netačnom, kao što je Fisher-Race teorija predviđala da se radi o tri gena, prije nego dva. CDE oznake upotrijebljene u Fisher-Race nomenklaturi su ponekad preuređene u DCE radi preciznijeg predstavljanja kolokacije C i E šifrovanih u RhCE genu i lakše interpretacije.
Hemolitička bolest novorođenčeta Pod hemolitičkom bolešću novorođenčeta podrazumjeva se bolest koja se javlja kao posljedica nepodudarnosti krvnih elemenata trudnice i ploda. Hemolitička bolest najčešće se javlja kod Rh inkopatibilije ali je moguća i kod ABO inkopatibilije. HEMOLITIČKA ANEMIJA I IKTERUS – Novorođenče je ili već došlo na svjet sa postojećom anemijom ili se ona razvija u prvim časovima života. Istovremeno sa anemijom postoji i visok procenat eritroblasta, retikulocitoza, hepatosplenomegalija. Ispoljavanje samo ovih vidova bolesti znak je relativno dobre funkcije jetre. Što je hemoliza manja, to su izgledi za izlječenje novorođenčeta veći. Ukoliko bolest dalje napreduje, ona prelazi u drugi stadijum, odnosno u ikterus gravis. Novorođenče se rijetko rađa sa žuticom, ali se žutica razvija vrlo rano, prvih sati po rođenju. Istovremeno sa žuticom, zbog progredijentne hemolize, povećava se i stepen postojeće anemije, ali se ona ne zapaža, jer je maskirana ikterusom. Vrijednost bilirubina u serumu raste veoma brzo i uskoro postaje veća od 20 mg%. Intenzitet žutice na koži i vidljivim sluzokožama se povećava bez remisija. Ukoliko se ne interveniše, žučne boje u sve većoj mjeri prožimaju moždano tkivo i tkivo moždanih jedara i svojim toksičnim djelovanjem izazivaju znake tzv. kernikterusa, koji se obično završava smrću. Koža i sluznica novorođenčeta su tamnožute, novorođenče je pospano, muskulatura postaje rigidna, glavica zauzima položaj opistotonusa, javljaju se grčevi zatim koma i smrt. Ukoliko novorođenče preživi ovu fazu bolesti, na njemu ostaju trajna cerebralna oštećenja sa vrlo teškim komplikacijama koje se ispoljavaju imbecilitetom, spastičkim paralizama itd. HYDROPS FOETUS UNIVERSALIS – Najteži oblik hemolitične bolesti, najčešće se javlja dok je plod još u materici i izaziva njegovu intrauterinu smrt. Čak i ako se djete rodi živo, što je veoma rijetko, ono obično umre neposredno posle porođaja. Klinička slika je: Jak otok svih tkiva i organa, često mrtvorođeno dijete ili umire brzo nakon porođaja. Dijagnostika
Pored kliničkih simptoma, u dijagnostičke svrhe treba koristiti i laboratorijske nalaze i anamnestičke podatke. NA OSNOVU ANAMNESTIČKIH PODATAKA postoji sumnja na mogućnost hemolitičke bolesti kod: žena koje su u više navrata rađale mrtvorođenu decu, koje su imale spontane abortuse ili su im djeca umirala nekoliko dana posle porođaja, kada je kod ranije rođene djece postojala žutica već pri rođenju ili se javila neposredno posle rađanja kada je otac Rh+, a majka RhPri pregledu novorođenčeta treba posumnjati na hemolitičku bolest kada se: kada se dijete rodi sa žuticom ili se žutica javi uskoro posle porođaja i brzo se razvija; zatim, kada se djete rodi izrazito blijedo i apatično i kada se blijedilo pojačava bez ikakvih znakova krvarenja; kada se kod blijedog ili žutog novorođenčeta zapaze edemi i kada su plodova voda i sirasti maz žutozelene, a posteljica tamne boje. Pregledom krvi nađe se: veoma visok procenat bilirubina (20 mg %, i više), izražena eritroblastoza sa retikulocitozom, smanjen broj zrelih oblika eritrocita i smanjena količina hemoglobina. U slučaju Rh inkompatibilije u krvi, odnosno serumu novorođenčeta, podesnim analizama (Kumbsov test) mogu se lako dokazati odgovarajuća antitjela. Zbog toga u svim sumnjivim slučajevima odmah po rođenju treba uzeti 15-20 ml krvi iz pupčanika ploda. U svim slučajevima hemolitičke bolesti prognoza zavisi od rano postavljene dijagnoze i blagovremeno sprovedene terapije. Svako zakašnjenje smanjuje izglede na izliječenje i povećava mogućnost trajnog oštećenja novorođenčeta. Jedina uspješna terapijska mjera kod rano otkrivene hemolitičke bolesti novorođenčeta je izmjena krvi
novorođenčeta uz istovremeno odstranjivanje oštećenih eritrocita i antitela koja izazivaju aglutinaciju i hemolizu. Terapija Terapija ima za cilj odstranjenje što veće količine bilirubina koji u organizmu novorođenčeta izaziva paralizu ćeliskog disanja i, rastvarajući se lako u ćelijama moždanih jedara, vrlo opasni kernikterus. Zajedno sa bilirubinom iz krvi novorođenčeta treba odstraniti što više antitjela i hemolizom napadnutih eritrocita. To se može postići samo zamjenom krvi novorođenčeta, tzv. EKSANGVINO TRANSFUZIJOM. Ova transfuzija vrši se preko pupčane vene ploda i obično se za to koristi 300 do 450 ml krvi davaoca. Po potrebi, transfuzija se posle nekoliko dana može ponoviti. Za transfuziju se koristi svježa krv davaoca iste krvne grupe, a kod Rh inkompatibilije davaoci su prvenstveno Rh- osobe, bez obzira što je dijete Rh+. Manifestni klinički simptomi javljaju se prilično kasno, te na njih, kad god je to moguće, ne treba čekati. Od laboratorijskih rezultata najvažniji su pozitivan Kumbsov test, visok procenat eritroblasta u krvi novorođenčeta i porast bilirubina više od 15 mg %. Kod prvorotki, odmah po porođaju ili abortusu treba dati specifičan hiperimuni gamaglobulin. Kod žena koje su više puta rađale mrtvu djecu ili djecu koja su umirala odmah posle porođaja i kod kojih nastupi nagli porast antitjela u krvnom serumu i bilirubina u plodovoj vodi, a u izvjesnim slučajevima i bez toga treba vršiti indukciju porođaja posle 36. sedmice trudnoće.
Slabi D
Parcijalni D Važno je razlikovati slabi D (zbog kvantitativnih razlika u D antigenu) od parcijalnog D (zbog kvalitativne razlike u D antigena). Jednostavno rečeno, slabi D fenotip je izražen zbog smanjenog broja D antigena na crvenim krvnim zrnacima. Nasuprot tome, parcijalni D fenotip je izražem zbog promjena u D-epitopima. Ove osobe, ako se aloimuniziraju na D, mogu proizvesti anti-D antitjela. Stoga, donori koji nose parcijalni D,treba označavati kao D-pozitivnog, ali, ako se prima krv, oni treba da budu označeni kao D-negativan i primati D-negativne jedinice. U prošlosti, parcijalni D se zvalo 'D mozaik' ili 'D varijanta.' Različiti parcijalni D fenotipovi su definirani različitim D epitopima na vanjskoj površini crvenih krvnih zrnaca . Više od 30 različitih parcijalnih D fenotipova je opisano. Rh antitjela Rh antitijela Rh antitijela se IgG antitijela koja su stečena kroz izlaganja Rh-pozitivnih krvi (uglavnom bilo kroz trudnoću ili transfuzije krvnih proizvoda). D antigen je naj imunogeniji od svih ne-ABO antigena u. Oko 80% osoba koje su D-negativni i izložene jedanoj D-pozitivnoj jedinici krvi će proizvoditi anti-D antitela.
