FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL KE JENJANG MAHIR
A. IDENTITAS IDENTITAS PEMANGK PEMANGKU U JABA JABAT TAN FUNGSIONAL FUNGSIONAL Nama
:
Nomor Ujian
:
NIP
:
Jenis Jabatan Fungsional
:
Nomor S Jab!ung Tera"#ir
:
Tanggal S Jab!ung Tera"#ir
:
Jenjang $ang a"an %i&ang"u
:
Alamat Ruma#
:
PERAWAT GIGI TE T ERAMPIL
PERAWAT GIGI MA'IR
-
-
-
-
egiatan &ela$anan 5+
om&onen Tamba#an a+ Serti!i"at Pelati#an b+ ar$a Pengembangan Pro!esi 6+ Peng#argaan $ang rele,an
L)l)% Rele,an
Ti%a" Rele,an
5/0
-
bi%ang "ese#atan
T,$ L)l)% -//0
Bata% $el)l)%a 'ii'al /01 ,a#i ilai t"tal $e%el)#)ha ,e+a $"'&"%i%i 201 ,a#i $"'&"e )ta'a ,a 301 ,a#i $"'&"e ta'baha $"'&"e )ta'a 4a*ib ,i la$)$a ,a $"'&"e ta'baha ,a&at 'e'ilih ,iata#a 5 &iliha 6a ,a!ata)7 b ,a!ata) 89 2engan ini sa$a men$ata"an ba#7a &enilaian $ang sa$a la"u"an sesuai %engan "on%isi &eserta $ang sebenarn$a8 %an a&abila %i "emu%ian #ari tern$ata &ern$ataan sa$a ti%a" benar8 ma"a sa$a berse%ia mem&ertanggung ja7ab"ann$a+
99999999999++8999995/-
Peserta Uji om&etensi Materai 6000
;9999999999999++<
Mengeta#ui8
K"'&"e P"#t"("li" A. KOMPONEN UTAMA < N"
S)b U%)#
Ke4ea+a Klii% ! B)ti#;B)ti# Ke+iata
B)$ti Fi%i$
Vali,a%i
P"#t"("li" M
UNIT KOMPETENSI TEKNIS MAHIR
Y A
4 T I D A K
PELA=ANAN ASU'AN -
A. Pe#%ia&a &a%ie7 'eli&)ti =
EPERAWATAN GIGI
-+
Men$usun ren6ana "erja
2AN MULUT
5+
Men$usun ren6ana "ebutu#an alat8 obat %an ba#an
2o"umen %an
>+
Men$usun &engajuan &ermintaan "ebutu#an alat8 obat %an ba#an
Log*oo"
1+
Mengelola &ermintaan "ebutu#an alat8 obat %an ba#an bulanan
3+
Mela"u"an in,entarisasi alat8 obat %an ba#an
Setia& "egiatan
?+
Mela"u"an &emila#an %an &en$im&anan alat
5 lembar
+
Mela"u"an &en$im&anan obat %an ba#an
.+
Melalu"an &en6atatan &ema"aian obat %an ba#an
+
Mela"u"an &ersia&an &ela$anan8 meli&uti ruangan8 instrumen8 alat8 %o"umen %an obat
-/+ Mela"u"an &engelolaan &engen%alian mutu --+ Pengelolaan &engen%alian in!e"si8 ter%iri %ari : a+
Mem&ersia&"an sarana atau &eralatan sterilisasi
b+
Mela"u"an sterilisasi alat
6+
Mela"u"an sterilisasi ba#an
%+
Mela"u"an &enga7asan sterilisasi alat %an ba#an
e+
Mela"u"an %esin!e"si 2U
!+
Mem&ersia&"an alat %an ba#an &engelolaan limba# me%is
g+
Mela"u"an &engelolaan limba# me%is
#+
Mela"u"an #$giene sanitasi ruangan
i+
Mela"u"an &enga7asan #$gine sanitasi ruangan
Y A
A T I D A K
Y A
T T I D A K
Y A
T I D A K
-5+ Mela"u"an triase &a%a &ela$anan "ese#atan gigi %an mulut %i "lini" gigi ->+ Mela"u"an &en6atatan %an &ela&oran &ela$anan "e&era7atan gigi mulut
B. Pela$%aaa &ela:aa -+
Mela"u"an &eng"ajian atau &emeri"saan a+
Pemeri"saan sub$e"ti! &a%a &asien %i &ela$anan ting"at %asar %an ruju"an
b+
Pemeri"saan ,ital sign &a%a &asien %i &ela$anan ting"at %asar %an ruju"an
6+
Pemeri"saan ob$e"ti! &a%a &asien %i ting"at %asar %an ruju"an
%+
Penjaringan "ese#atan gigi mulut )
In%i,i%u ( "elom&o"
)
Re"a&itulasi #asil &enjaringan
e+
Pengolesan %is6losing solution
!+
Pemeri"saan %ebris atau &lat in%e"s
g+
E,aluasi %an analisis #asil &emeri"saan %ebris atau &la" in%e"s
#+
Pemeri"saan "al"ulus in%e"s
i+
E,aluasi %an analisis #asil &emeri"saan "al"lus in%e"s
j+
Pemeri"saan %e!
"+
E,aluasi %an analisis &emeri"saan %e!
l+
Pemeri"saan 2MF @ T
m+ E,aluasi %an analisis #asil &emeri"saan 2MF)T
5+
n+
Pemeri"saan BPITN
o+
E,aluasi %an analisis &emeri"saan BPITN
&+
Peng#itungan PTI ( RTI
C+
E,aluasi %an analisis #asil &eng#itungan PTI ( RTI
Mela"u"an i%enti!i"asi %an &enega"an %iagnosa "e&era7atan gigi &a%a in%i,i%u8 "elom&o" ( mas$ara"at
>+
Mela"u"an &en$usunan ren6ana &ela$anan asu#an "e&era7atan gigi %an mulut &a%a in%i,i%u8 "elom&o" ( mas$ara"at
1+
Mela"u"an im&lementasi asu#an "e&era7atan gigi %an mulut a+
A&li"asi !luor
6+
Fissure silent
%+
Penambalan ART
e+
Pembersi#an "arang gigi
!+
Pera7atan lu"a non &ost DP rongga mulut
g+
Membimbing si"at gigi &a%a in%i,i%u ( "elom&o"
#+
Pen$ulu#an "ese#atan gigi %an mulut :
i+ j+
3+
omuni"asi tera&uti"
b+
)
Men$usun ren6ana atau ja%7al &en$ulu#an
)
Membuat alat &eraga &en$ulu#an
)
Mela"u"an "egiatan &en$ulu#an &a%a in%i,i%u atau "elom&o"
Memberi"an "onsultasi "e&a%a tenaga "ese#atan lain Pembinaan &rogram "ese#atan gigi %an mulut )
Program UGS
)
P rog ram U GM2
Mela"u"an %o"umentasi %an e,aluasi &ela$anan asu#an "e&era7atan gigi %an mulut a+ b+
Pen%o"umenan "egiatan &ela$anan asu#an "e&era7atan gigi %an mulut E,aluasi #asil #asil "egiatan &ela$anan asu#an "e&era7atan gigi %an mulut
>. Pela$%aaa ti,a$a $"lab"#a%i -+
Mela"u"an trans!ering alat %an ba#an me%i" gigi %an %asar
5+
Mela"u"an mani&ulasi &a%a "asus me%i" gigi %asar
>+
Mela"u"an su6tion
JUMLAH PORTOFOLIO Kete#a+a = ?. B)$ti (i%i$ a. b.
Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.
3. J)'lah $e+iata! D"$)'e = a. b.
Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 2 kegiatan, terdiri dari !" kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan # kegiatan pada jenjang yang akan di pangku. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.
5. V al i, a% i a. M 6 Me' a, ai 9 b. V 6Vali,9
= Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan = $okumen (logbook) yang dinilai telah di%erifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan &ap basah instansi/unit kerja.
&.
A 6A%li9
= 'danya Logbook / Lembar kegiatan ndi%idu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d.
T 6Te#$ii 9
= Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari *ahun terhitung dari +K jabfung terakhir
@. >a#a &eilaia &"#t"("li" = J)'lah $e+iata 201 C. J)'lah ta#+et
6Bata% $el)l)%a 'ii'al /019
B. KOMPONEN TAMBAHAN om&onen tamba#an a%ala# %imana setia& &ejabat !ungsional memili# sala# satu "om&onen saja8 bisa serti!i"at &elati#an atau "ar$a &engembangan &ro!esi atau &eng#argaan $ang rele,an+ 2engan "riteria sebagai beri"ut : -+ Serti!i"at Pelati#an
T)li%$a %e#ti(i$at $eahlia!$ete#a'&ila :a+ &e*abat ()+%i"al $e%ehata &e#"leh &a,a tabel be#i$)t = No
Nama
Serti!i"at
Ta#un
Jumla#
Lembaga $ang
Penilaian
Wa"tu
Jam
mengeluar"an
;Rele,an(Ti%a"
Perole#an
Pelati#an
ea#lian
S"or
Rele,an<
5 > Lam&ir"an !oto6o&$ serti!i"at $ang tertulis %iatas total s"or untu" "om&onen tamba#an serti!i"at &elati#an
S$"# Peilaia Se#ti(i$at Pelatiha :a+ Relea be#,a%a#$a Le'ba+a :a+ 'e+el)a#$a
5+
Internasional Nasional Pro,insi abu&aten(ota
: 3/ : >/ : 5/ : -/ -//
ar$a Pengembangan Pro!esi
A&abila &ejabat !ungsional "ese#atan mem&un$ai "ar$a tulis $ang beru&a arti"el $ang %imuat &a%a jurnal ilmia# %ana tau tulisan ilmia# &o&ular $ang %imuat &a%a majala#8 tabloi%8 "oran8 ne7s letter8 bulletin8 tulis"an %alam tabel beri"ut :
No
ar$a Tulis *eru&a
eterangan
Penilaian ;Rele,an(Ti%a"
S"or
Rele,an< -
Arti"el
5
*u"u
>
Mo%ul(2i"lat
1
La&oran Penelitian
3
ar$a
Te"nologi
te&at guna
a+ b+ a+ b+ 6+ a+ b+ 6+ a+ b+ 6+ a+ b+ 6+
Nama jurnal8 "oran8 majala# 4olume(bulan(ta#un terbit Ju%ul bu"u Nomor IS*N Penerbit %an ta#un terbit Sasaran(&ema"ai Ling"u& &ema"aian Ta#un terbit Ju%ul Ta #un Status ;"etua(anggota< Nama ar$a Ta #un 2es"ri&si sing"at tentang "ar$a $ang %i#asil"an
eterangan :
Untu" arti"el lam&ir"an nas"a# asli $ang %i&ubli"asi"an Untu" bu"u lam&ir"an bu"u asli Untu" mo%ul(%i"lat tulis"an sia&a &engguna mo%ul %i"lat $ang %iterbit"an8 %an terang"an "aluasan &engguna mo%ul %i"lat Untu" la&oran &enelitian lam&ir"an nas"a# asli la&oran #asil &enelitian se6ara utu# %an %i"eta#ui &im&inan instansi Untu" "ar$a te"nologi te&at guna lam&ir"an "eterangan %ari lembaga(institusi $ang memberi"an &enga"uan ter#a%a& "ar$a te"nologi $ang %ilegalisasi ole# &ejabat %ari lembaga(institusi $ang mengeluar"an surat "eterangan tersebut+
S$"# Peilaia Ka#:a Pe+e'ba+a P#"(e%i :a+ Relea be#,a%a#$a $)ali(i$a%i %bb = Jei% Ka#:a T)li% A#ti$el
Kete#a+a
B)$)
Nama jurnal8 "oran8 majala# 4olume(bulan(ta#un terbit Ju%ul bu"u Nomor IS*N Penerbit %an ta#un terbit
K#ite#ia Peilaia a.
Jurnal tera"re%itasi b. Jurnal t%" tera"re%itasi a+ b+ 6+ %+
Internasional Nasional Pro,insi abu&aten(ota
S$"#
M",)l!Di$lat
La&"#a
Peelitia
Ka#:a Te$"l"+i te&at +)a
Sasaran(&ema"ai Ling"u& &ema"aian Ta#un terbit
a+ ualitas Mo%ul *ai" b+ ualitas urang *ai"
Ju%ul Ta#un Status ;"etua(anggota<
a+ Sebagai "etua b+ Sebagai anggota
Nama ar$a Ta#un 2es"ri&si sing"at tentang "ar$a
a+ b+ 6+ %+ e+
$ang %i#asil"an
>+
Internasional Nasional Pro,insi abu&aten(ota Ting"at Instansi
3/ 1/ >/ 5/ -/
Pe+ha#+aa :a+ #elea Bi,a+ Ke%ehata No
Jenis
Pemberi
Peng#argaan
Peng#argaan
Ting"at
Ta#un
Penilaian
S"or
;Rele,an(Ti%a" Rele,an<
5 2st Lam&ir"an !oto6o&$ serti!i"at(&iagam(surat "eterangan $ang tertulis &a%a tabel %iatas
S$"# Pe+ha#+aa :a+ #elea bi,a+ $e%ehata be#,a%a#$a Le'ba+a :a+ 'e+el)a#$a
Internasional Nasional Pro,insi abu&aten(ota
: 3/ : >/ : 5/ : -/ -//
