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INDICE 1 2 3 4 5 6 7 7.1 7.2 8 9 10 11 11.1 12 13 14 15 16 17 18 19
EXA XAME ME F SIC SICO DA M O ACESSOS MEMBRO SUPERIOR FRATURAS DA MÃO FRATURA DO CARPO INSTABILIDADES CARPAIS E FRATURAS-LUXAÇÕES DO FRATURAS DO RADIO DISTAL FRATURAS DO ANTEBRAÇO FRATURA LUXAÇÃO DE GALEAZZI FRATURA-LUXACAO DE MONTEGGIA LESÃO DOS TENDÕES EXTENSORES DA MÃO LESÃO DOS TENDÕES FLEXORES DA MÃO REIMPLANTES ART RTRI RIT TE REU EUMA MAT T IDE IDE E A M O MÃO REUMATÓIDE DOENÇA DE KIENBOCK RIZARTROSE CONTRATURA DE DUPUYTREM SINDROMES COMPRESSIVAS MMSS CISTOS SINOVIAIS DISTROF DISTROFIA IA SIMP TICO TICO REFLEXA REFLEXA (DSR) (DSR) MICROCIRURGIA DICAS MEMBRO SUPERIOR
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3 13 22 31 47 72 79 79 79 82 82 88 99 105 117 123 132 144 155 161 168 170
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1. E�A�E F��IC� DA ��� I�INSPE��O : A� F�ncionalidade : ob�er�ar �e a m�o � ��ili�ada facilmen�e o� �e e��� pro�egida d�ran�e a marcha(i. � , �obre o ��ra�) e em �eg�ida d�ran�e o a�o de de�pir o ��ra� (�e h� h � alg�m mo�imen�o compen�a��rio ) B� Dedo� : �erificar o n�mero, �e � e �odo� e���o in�egro� e em po�i��o ana��mica ( �emi� fel�ido� ) C� S�perf�cie Palmar : Prega� : => in�erfalangiana� di��al e pro�imal / => d�gi�o � palmar / => prega di��al(ar� m�f), prega m�dia(ar� m�f), prega pro�imal(ar� �pm), e��a� prega� formam �m M com ��a ba�e �ol�ada � ol�ada para olado �lnar. Emin�ncia = �enar e hipo�enar ��o pro��ber�ncia� repre�en�ando o corpo do� m��c�lo� m��c�lo� q�e mo�imen�am o polegar e o dedo m�nimo. Arco� = �ran��er�o� � n'�el do carpo e me�acarpo di��al / => longi��dinal (no cen�ro) Ar�. Me�acarpo � falangiana = Mon�e� ��o pro��ber�ncia� � n��el da� ar�. me�acarpo� falangiana� falangiana� por onde pa��am o fei�e ne�ro�a�c�lar / Vale� = depre���o por onde pa��am o� �end�e� fle�ore� Prega� in�erdigi�ai� = a�aliar a pre�en�a de �indac�ilia D� S�perf�cie Dor�al : a regi�o em q�e formam o� �ale� de�em �er �im��rica�. / o� n�� do� dedo� de�em �er a�aliado� c/ o� p�nho� cerrado� �endo o do dedo m�dio o mai� proeminen�e / a�aliar a� �nha� II� PALPA��O �SSEA : 1 � Proce��o e��il�ide radial 2 � Tabaq�eira ana�omica : di��almen�e � 1 3 � E�caf�ide : melhor palpado em 2 com de��io �lnar do p�nho ( poi� ele de�li�a para fora )
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4 � Trap��io : di��al � 2 palpa��e a ar� �rap��io � 1o m�c ( melhor palpado com a fle�o� e��en��o do 1o qrd ) 5 � T�berc�lo de Li��er : proemin�ncia ���ea no 1/3 m�dio de �ma linha imagin�ria no dor�o do p�nho 6 � Capi�a�o : di��al � 5 ( melhor palpado com a fle��o do p�nho ) 7 � Semil�nar : linearmen�e di�po��o c/ 6 e a ba�e do 3o m�c ( melhor palpado com a fle��o do p�nho ) 8 � Proce��o e��il�ide �lnar : e��e n�o �e ar�ic�la com o carpo 9 � Piramidal : di��al � 8 ( melhor palpado com o de��io radial do p�nho poi� mo�e��e p/ fora ) 10 � Pi�iforme : �i��a � �e an�erior e la�eral � 9 11 � H�m�lo do hama�o : �i��a � �e di��al e radial � 10 ( coloca��e o 1o qrd do e�aminador �obre 10 e em dire��o � prega en�re o 1o e 2o qrd do pacien�e o h�m�lo e��ar� embai�o da pon�a do polegar ) 12 � Me�acarpo , a� ar� m�c � falangeana� e a� falange� ( 02 no 1o qrd e 03 no� demai� ) III � PALPA��O DE PARTES MOLES : A) PUNHO : � Zona I (proce��o e��il�ide do r�dio) : 1) �abaq�eira ana��mica: di��al ao proce��o e��il�ide radial �endo delimi�ado pelo ��nel 3( �lnarmen�e ) e ��nel 1( radialmen�e) . O �e� a��oalho � delimi�ado pelo e�caf�ide 2) ��nel 1 : compo��o pelo abd��or longo do polegar e e��en�or c�r�o do polegar � Zona II (��b�rc�lo de Li��er) : 1) ��nel 2 : locali�ado na face radial do ��berc�lo de Li��er � compo��o pelo e��en�or radial c�r�o e longo do carpo(e�iden�e ao cerrar o p�nho)
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2) ��nel 3 : locali�ado na face �lnar do ��berc�lo de Li��er � compo��o pelo e��en�or longo do polegar. Ao �ran�pa��ar e��e ��b�rc�lo fa� �m giro de 45o pa��ando �obre o ��nel 2 em dire��o ao polegar .
3) ��nel 4 : locali�ado �lnarmen�e ao ��nel 3 e radial � ar�ic�la��o radio �lnar di��al. � compo��o pelo e��en�or com�n do� dedo� e do dedo indice. Cada �m dele� � melhor palpado� en�re a� ar� MTF e o carpo � Zona III (proce��o e��il�ide da �lna) : 1) ��nel 5 : locali�ado �obre a ar� radio�lnar di��al e la�eral ao proce��o e��il�ide da �lna. � compo��o pelo e��en�or do dedo m�nimo. Melhor palpado d�ran�e a ��a e��en��o 2) ��nel 6 : locali�ado no ��lco formado en�re o �pice do proce��o e��il�ide da �lna e a cabe�a da �lna. � compo��o pelo e��en�or �lnar do carpo �endo melhor palpado d�ran�e a e��en��o e o de��io �lnar do carpo . � Zona IV(pi�iforme) : 1) fle�or �lnar do carpo : pa��a �obre o pi�iforme �endo melhor palpado d�� ran�e a fle��o palmar con�ra re�i��encia 2) ��nel de G��on : depre���o e�i��en�e en�re o pi�iforme e o h�m�lo do ha� ma�o por onde pa��a o ner�o e a ar��ria �lnar( �e� p�l�o pode �er palpado pro�imalmen�e ao pi�iforme na face an�erior da �lna ) � Zona V(��nel do carpo) : 1) longo palmar : melhor palpado d�ran�e a fle��o do p�nho com a �ni�o da� e��remidade� di��ai� do 1o e 5o dedo . 2) ��nel do carpo: delimi�ado pro�imalmen�e pelo pi�iforme e ��b�rc�lo do e�caf�ide e di��almen�e pelo h�m�lo do hama�o e ��b�rc�lo do �rap��io. � compo��o pelo� 04 �end�e� fle�ore� ��perficiai� e pelo� 04 prof�ndo� al�m do fle�or longo do polegar e ner�o mediano . 3) fle�or radial do carpo : palpado na fle��o e de��io radial do p�nho
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B) M�O : � Zona I(emin�ncia �enar) : locali�ada na ba�e do polegar � compo��a pelo� m��c�lo� ad��or, abd��or e fle�or c�r�o do polegar al�m do oponen�e do polegar . � Zona II(emin�ncia hipo�enar) : locali�ada pro�imalmen�e ao dedo m�nimo e longi��dinalmen�e ao pi�iforme. � compo��a pelo fle�or c�r�o, abd��or e oponen�e do 5o q�irod�c�ilo . � Zona III(palma) : regi�o de dif�cil palpa��o poi� encon�ra��e encober�a� pela� emin�ncia �enar e hipo�enar. � compo��a pela apone�ro�e palmar e �end�e� fle�ore� do� dedo� . � Zona IV(dor�o) : � compo��a pelo� �end�e� e��en�ore� � Zona V(falange�): o� dedo� n�o con��m m��c�lo� �endo mo�imen�ado� pelo� �e�� �end�e� e��en�ore� e fle�ore� q�e ��o palpado� � n��el da� ar� IFP � Zona VI(polpa digi�al) : proc�rar pela pre�en�a de paron�q�ia�, ab�ce��o�, e�c. IV � GRAU DE MOBILIDADE ATIVA : A) PUNHO : �i��o em co�o�elo B) M�O : � Fle��o : o� dedo� fecham��e j�n�o� �ocando no ��lco palmar di��al � E��en��o : o� dedo� ��o e��endido� em conj�n�o alem da ne��ralidade � Ad���o/Abd���o : afa��ar e apro�imar o� dedo� �n� do� o��ro� � Fle��o do polegar( abd���o �ran�palmar) : �e��a a MTF e a IF do polegar o pc�e �oca na ba�e do dedo m�nimo � E��en��o do polegar( abd���o radial): mo�e o polegar la�eralmen�e, p/ fora do� dedo� � Abd���o palmar/Ad���o do polegar: afa��a o dedo an�eriormen�e / depoi� re�orna � Opon�ncia : �oca��e a F3 de �odo� o� q�irod�c�ilo� c/ o polegar V � GRAU DE MOBILIDADE PASSIVA :
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A) PUNHO: �ma da� m�o� do e�aminador no AB di��al e a o��ra na m�o do pc�e mo�imen�ando�a � fle��o = 80o / � e��en��o = 70o / � de��io �lnar= 30o / � de��io radial = 20o B) M�O: � MTF : �ma m�o do e�aminador na borda �lnar da m�o e a o��ra na� ar� IF i�olando a MTF fle��o 90o/ � e��en��o 30o � 45o / � abd���o 20o / � ad���o 0o � IFP : fle��o 100o ; e��en��o 0o / � IFD : fle��o 90o ; e��en��o 0o � MTF do polegar : fle��o 50o ; � e��en��o 0o � IF do polegar : fle��o 90o ; e��en��o 20o � TRAP�ZIO�MTC do polegar : �ma da� m�o� no proc e��il�ide radial e a o��ra no 1o MTC abd���o 70o ( abd���o palmar ) / ad���o 0o ( ad���o dor�al ) / opon�ncia VI � EXAME NEUROL�GICO : => TESTES MUSCULARES : A) PUNHO :( �e��a��e oferecendo re�i���ncia ao mo�imen�o em q�e���o ) � EXTENSORES PRIM�RIOS C6 : � e��en�or radial longo e c�r�o do carpo( n. radial C6,C7) � e��en�or �lnar do carpo ( n. radial C7) � FLEX�O DO PUNHO C7 : � fle�or radial do carpo ( n. mediano C7) -
fle�or �lnar do carpo (n. �lnar C8, T1
�SUPINA��O / PRONA��O: �ide co�o�elo B) M�O : � EXTENSORES PRIM�RIOS : � e��en�or com�n do� dedo� ( n. radial C7) � e��en�or do dedo �ndice( n. radial C7)
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� e��en�or do dedo minimo( n. radial C7)
� FLEXOR PRIM DA ART IFP : � fle�or ��perficial do� dedo�( n. �lnar C8,T1; in�er���eo an�) � FLEXOR PRIM DA ART IFD: � fle�or prof�ndo do� dedo�( n. mediano C8,C7,T1) � FLEXOR DA ART MTF : � l�mbricai�( 02 mediai� � n. �lnar / 02 la�erai� � n. mediano )
� ABDU��O DIGITAL : � in�er���eo dor�al ( n. �lnar C8,T1) � abd��or do dedo minimo( n. �lnar C8,T1) � ADU��O DIGITAL : � in�er���eo palmar ( n. �lnar C8,T1) � EXTENSOR PRIM�RIO DA ART MTF DO POLEGAR: � e��en�or c�r�o do polegar (n. radial C7) � EXTENSOR PRIM�RIO DA ART IF DO POLEGAR : � e��en�or longo do polegar (n. radial C7 ) � FLEXOR PRIM�RIO DA ART MTF DO POLEGAR : � fle�or c�r�o do polegar ( por��o medial �> n. �lnar C8 / por��o la�eral �> n. mediano C6,C7 ) � FLEXOR PRIM�RIO DA ART IF DO POLEGAR : � fle�or longo do polegar (n. mediano C8,T1) � ABDUTORES PRIM�RIOS DO POLEGAR : � abd��or longo do polegar (n. radial, C7)
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� abd��or c�r�o do polegar (n. mediano C6,C7 ) � ADUTOR PRIM�RIO DO POLEGAR: � ad��or do polegar obl�q�o e �ran��er�o( n. �lnar C8) � OPON�NCIA DO POLEGAR : � oponen�e do polegar ( n. mediano C6,C7 ) � OPON�NCIA DO DEDO M�NIMO : oponen�e do dedo m�nimo( n. �lnar C8) => TESTES SENSITIVOS : A) NERVOS PERIF�RICOS: � RADIAL : � dor�o da m�o a�� a face radial do 3o m�c � face dor�al do 1o , 2o , 3o qrd a�� a� ar� IFD � a prega en�re o 1o e 2o qrd � e�pec�fica do n. radial � MEDIANO: � por��o radial da palma da m�o � face palmar do 1o, 2o, 3o qrd incl��i�e a� ar� IFD(�olar e dor�al) � a c��i� palmar do 1/3 di��al de F3 do 2o qrd � e�pecifica do radial � ULNAR : � face �lnar da m�o e 4 o e 5o dedo(dor�al e �olar ) � no 1/3 di��al �olar do 5o dedo a iner�a��o � e�pecificamen�e �lnar B) SENSIBILIDADE POR N�VEIS NEUROL�GICOS :
V � TESTES ESPECIAIS : A) FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS :
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B) FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS :
C) TESTE DE BUNNEL�LITTLER : a�alia �e h� limi�a��o de fle��o da ar� IFD e �endo po�i�i�o �e ela � de�ido � hiper�onia da m��c�la��ra in�r��eca o� a con�ra��ra cap��lar .
1� firme a ar� MTF em le�e e��en��o e �en�e fle�ir a ar� IFP ( �e ho��er limi�a��o in�e��iga��e a ca��a) 2� man�em a ar� MTF da dedo comprome�ido em le�e fle��o e em �eg�ida �en�a��e fle�ir a ar� IFP( �e n�o fle�ionar a limi�a��o � de�ido � con�ra��ra cap��lar poi� ne��a po�i��o o� m��c�lo� in�r��eco� e���o rela�ado�) D)TESTE RETINACULAR : a�alia �e a limi�a��o de fle��o da ar� IFD � de�ida � �en��o no� ligamen�o� re�inac�lare� o� � con�ra��ra cap��lar . 1� man�enha a ar� IFP em po�i��o ne��ra e �en�e fle�ir a ar� IFD( �e e��i�er limi�ado a�alia��e a ca��a) 2� fle�iona le�emen�e a ar� IFP(rela�a o re�in�c�lo)e em �eg�ida fle�ione a ar� IFD( �e fle�ionar a limia��o era de�ido � �en��o ligamen�ar re�inac�lar) E) TESTE DE ALLEN : a�alia �e a ar��ria radial e �lnar e���o per�ia� 1� comprima a ar��ria radial(c/ o1oqrd) e �lnar (c/ o 2o qrd) ap�� o pc�e abrir e fechar a m�o ��ria� �e�e�
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2� em �eg�ida pe�a�o p/ abrir a m�o( �e �ornar� p�lida) e libere apena� �ma da� ar��ria�( �e a colora��o da palma da m�o � enr�brecer logo a ar��ria liberada e��� parcial o� comple�amen�e ob��r��da ) ���A�
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2. ACE���� �E�B�� ���E�I�� MÃO – ACESSO VOLAR (TUNEL DO CARPO) 01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL 02) ANTISSEPSIA + COLOCA��O DE CAMPOS ESTEREIS 03) EXSANG�INADO DO BRA�O ATRAV�S DE ELEVA��O DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG. 04) DEMARCADA INCIS�O COM AZUL DE METILENO, ESSA SE ESTENDENDO DE 1 CM PROXIMAL A PREGA PALMAR TRANSVERSA DISTAL, LONGITUDINALMENTE ULNAR A PREGA TENAR AT� PREGA DE FLEX�O DO PUNHO, ENCURVADA INCIS�O EM SENTIDO ULNAR NA PREGA DE FLEX�O DO PUNHO, 05) INCISADA PELE, DISSEC��O CUIDADOSA DO TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, INCISADA FASCIA PALMAR SUPERFICIAL, IDENTIFICADO LIGAMENTO TRANSVERSO DO CARPO, INSERIDO CUIDADOSAMENTE TESOURA LOGO ABAIXO DO LIGAMENTO, INCISADO CUIDADOSAMENTE O LIGAMENTO, NO LADO ULNAR (PARA EVITAR LES�O DOS RAMOS MOTORES DO MEDIANO PARA MUSCULATURA TENAR), COM BISTURI FRIO, SOB PROTE��O DA TESOURA, IDENTIFICADO N. MOTOR DO MEDIANO, IDENTIFICADO N. MEDIANO, EVIDENCIADO �SINAL D A AMPULHETA� NO NERVO, DESCOLADO DELICADAMENTO NERVO MEDIANO REBATENDO PARA LATERAL, REALIZADA SINOVECTOMIA, REALIZADO INVENTARIO DA CAVIDADE, N�O IDENTIFICADO ESTRUTURAS ANOMALAS. 06) FECHAMENTO DA PELE COM PONTOS SIMPLES COM NYLON 5.0. 07) CURATIVO ESTERIL ACOLCHOADO. 08) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 20 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUS�O EM QUIRODACTILOS. 09) ATO CIRURGICO SEM INTERCORR�NCIAS
PUNHO – ACESSO VOLAR TIPO HENRY 01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL 02) ANTISSEPSIA + COLOCA��O DE CAMPOS ESTEREIS
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03) EXSANG�INADO DO BRA�O ATRAV�S DE ELEVA��O DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG. 04) INCISADA PELE, REGI�O VOLAR, ACESSO TIPO �HENRY�, PELE, TECIDO CELULAR SUBCUT�NEO, HEMOSTASIA, CLIVAGEM ENTRE M.M. BRAQUIORADIAL E M.M. FLEXOR RADIAL DO CARPO, IDENTIFICADA E AFASTADA ARTERIA RADIAL PARA LATERAL, INCISADO M.M. PRONADOR QUADRADO COM BISTURI ELETRICO, INCISADO E DESTACADO PERIOSTEO VOLAR DO RADIO, REDU��O ANATOMICA DA FRATURA, POSICIONAMENTO E FIXA��O DE PLACA VOLAR MOLDADA EM �T� (6 FUROS) COM 06 PARAFUSOS. LIMPEZA COM SF0,9%. 05) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDU��O ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE. 06) FECHAMENTO POR PLANOS. 07) CURATIVO ESTERIL 08) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA VOLAR ANTEBRAQUIOPALMAR. 09) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUS�O EM QUIRODACTILOS. 10) ATO CIRURGICO SEM INTERCORR�NCIAS.
PUNHO – ACESSO DORSAL 01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL 02) ANTISSEPSIA + COLOCA��O DE CAMPOS ESTEREIS 03) EXSANG�INADO DO BRA�O ATRAV�S DE ELEVA��O DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG 04) INCISADA PELE (APROXIMADAMENTE 8 CM), REGI�O DORSAL, PELE, TECIDO CELUL AR SUBCUT�NEO, HEMOSTASIA, EXPOSTO RETINACULO DOS EXTENSORES, INCISADO QUARTO COMPARTIMENTO (CONTEM EXTENSORES DOS DEDOS E EXTENSOR DO INDICADOR), AFASTADOS TEND�ES, INCISADO LONGITUDINALMENTE O LIGAMENTO RADIOCARPAL DORSAL, DISSEC��O SUBPERIOSTEAL E LEVANTADO TEND�ES EXTENSORES, REDU��O ANATOMICA DA FRATURA, FIXA��O, LIMPEZA COM SF0,9%. 05) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDU��O ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.
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06) RAFIA DO LIGAMENTO RADIOCARPAL DORSAL, RAFIA DO RETINACULO DOS EXTENSORES, FECHAMENTO DE PELE. 07) CURATIVO ESTERIL 08) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA VOLAR ANTEBRAQUIOPALMAR. 09) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUS�O EM QUIRODACTILOS. 10) ATO CIRURGICO SEM INTERCORR�NCIAS.
ANTEBRAÇO - ACESSO VOLAR – TIPO “HENRY” 01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRA�O SOBRE MESA DE M�O EM SUPINA��O. 02) ANTISSEPSIA + COLOCA��O DE CAMPOS ESTEREIS 03) EXSANG�INADO DO BRA�O ATRAV�S DE ELEVA��O DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG. 04) PALPADO TEND�O BICEPS PROXIMALMENTE E ESTILOIDE RADIAL DISTAL, DEMARCADA A INCIS�O, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO�SE DE UM PONTO LATERAL AO TEND�O DO BICEPS, EXTENDENDO�SE PELA BORDA MEDIAL DO MM. BRAQUIORRADIAL AT� O ESTILOIDE DO RADIO. 05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUT�NEO, REALIZADA HEMOSTASIA. 06) PROXIMALMENTE: IDENTIFICADO TEND�O DO BICEPS, INCISADO LATERALMENTE AO TEND�O DO BICEPS (A. RADIAL PASSA SUPERFICIAL E MEDIAL AO TEND�O DO BICEPS NESSE PONTO), SUPINADO TOTALMENTE O ANTEBRA�O, EVIDENCIADA INSER��O DO MM. SUPINADOR NA FACE ANTERIOR DO RADIO, INCISADO MM SUPINADOR NA SUA INSER��O E DISSEC ADO SUBPERIOSTEALMENTE, AFASTADO DELICADAMENTE PARA LATERAL (N. INTEROSSEO POSTERIOR ENCONTRA�SE ENTRE AS FIBRAS DO M.M SUPINADOR). 06) TER�O M�DIO: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM BRAQUIORRADIAL (N. RADIAL) E O MM. FLEXOR RADIAL DO CARPO (N. MEDIANO), EVIDENCIADO MM. PRONADOR REDONDO E MUSCULO FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS, PRONADO ANTEBRA�O E INCISADO PRONADOR EM SUA INSER��O NO RADIO, DESTACADO SUBPERIOSTEALMENTE E AFASTADO MEDIALMENTE.
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06) DISTALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM BRAQUIORRADIAL (N. RADIAL) E O MM FLEXOR RADIAL DO CARPO (N. MEDIANO), EVIDENCIADO MM. PRONADOR QUADRADO, INCIS�O BORDA LATERAL DO RADIO, DESTACADO MUSCULO SUBPERIOSTEALMENTE E AFASTADO MEDIALMENTE (JUNTAMENTE COM MM FLEXOR LONGO DO POLEGAR) 07) REDU��O ANATOMICA DA FRATURA, FIXA��O, LIMPEZA COM SF0,9%.
08) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDU��O ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE. 09) FECHAMENTO DE SUBCUT�NEO E PELE. 10) CURATIVO ESTERIL 11) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR. 12) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUS�O EM QUIRODACTILOS 13) ATO CIRURGICO SEM INTERCORR�NCIAS.
ANTEBRAÇO - ACESSO DORSAL 01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRA�O SOBRE MESA DE M�O EM PRONA��O, OU SOBRE O TORAX + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL 02) ANTISSEPSIA + COLOCA��O DE CAMPOS ESTEREIS 03) EXSANG�INADO DO BRA�O ATRAV�S DE ELEVA��O DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG. 04) PALPADO EPICONDILO LATERAL (EL) DO �MERO E TUBERCULO DE LISTER (TL), DEMARCADA A INCIS�O, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO�SE DE UM PONTO ANTERIOR AO EL E UM PONTO DISTAL AO TL. 05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUT�NEO, REALIZADA HEMOSTASIA. 06) PROXIMALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR DOS DEDOS (N. INTEROSSEO POSTERIOR), IDENTIFICADO M.M. SUPINADOR, IDENTIFICADO N. INTEROSSEO POSTERIOR, DESCOLADO MM SUPINADOR SUBPERIOSTALMENTE DE DISTAL PARA PROXIMAL.
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06) TER�O M�DIO: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR DOS DEDOS (N. INTEROSSEO POSTERIOR), IDENTIFICADO MM ABDUTOR LONGO DO POLEGAR E EXTENSOR CURTO DO POLEGAR, INCISADA MARGEM RADIAL DESSES MUSCULOS, REBATIDOS MUSCULOS DISTALMENTE. 06) DISTALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR LONGO DO POLEGAR, DISSEC��O SUBPERIOSTEAL. 07) REDU��O ANATOMICA DA FRATURA, FIXA��O, LIMPEZA COM SF0,9%.
08) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDU��O ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE. 09) FECHAMENTO DE SUBCUT�NEO E PELE. 10) CURATIVO ESTERIL 11) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR. 12) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUS�O EM QUIRODACTILOS. 13) ATO CIRURGICO SEM INTERCORR�NCIAS.
ANTEBRAÇO - ACESSO A ULNA 01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRA�O SOBRE O TORAX, PRONADO. 02) ANTISSEPSIA + COLOCA��O DE CAMPOS ESTEREIS 03) EXSANG�INADO DO BRA�O ATRAV�S DE ELEVA��O DE D E 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG. 04) PALPADA MARGEM SUBCUTANEA DA ULNA U LNA EM TODA SUA EXTENS�O, DEMARCADA A INCIS�O, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO�SE SOBRE A ULNA. 05) INCISADA PELE E TECIDO TECIDO CELULAR SUBCUT�NEO, REALIZADA HEMOSTASIA, HEMOSTASIA, IDENTIFICADO MM EXTENSOR ULNAR DO CARPO (N. INTEROSSEO POSTERIOR) E O MM. FLEXOR UL NAR DO CARPO (N. ULNAR). DISSEC��O PELO PLANO DE CLIVAGEM DESSES MUSCULOS,
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SUBPERIOSTEALMENTE (NUNCA NA MASSA DO MM FLEXOR ULNAR DO CARPO � N. E A. ULNAR CORREM ABAIXO DESSA MUSCULATURA). PROXIMALMENTE ENCONTRA�SE PLANO ENTRE O MM. FLEXOR ULNAR DO CARPO (N. ULNAR). E O MM. ANCONEO (N. RADIAL); 06) REDU��O ANATOMICA DA FRATURA, FIXA��O, LIMPEZA COM SF0,9%. 07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDU��O ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE. 08) FECHAMENTO DE SUBCUT�NEO E PELE. 09) CURATIVO ESTERIL
10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR. 11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUS�O EM QUIRODACTILOS 12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORR�NCIAS
COTOVELO - ACESSO POSTERIOR 01) PACIENTE EM DVH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, SOBRE S OBRE A MESA. 02) ANTISSEPSIA + COLOCA��O DE CAMPOS ESTEREIS 03) EXSANG�INADO DO BRA�O ATRAV�S DE ELEVA��O DE D E 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG. 04) PALPADO O OLECRANO E FACE POSTERIOR DO UMERO, DEMARCADA A INCIS�O, COM AZUL DE METILENO, POSTERIORMENTE INICIANDO�SE INICIANDO�SE NA LINHA M�DIA DOBRE O TR�CEPS, 10 CM ACIMA DA LINHA ARTICULAR, INCLINANDO LATERALMENTE AO OLECRANO E SEGUINDO A BORDA LATERAL DA ULNA. 05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUT�NEO, SUBCU T�NEO, REALIZADA HEMOSTASIA, INCISADA FASCIA NA LINHA M�DIA, PALPADO N. ULNAR NA PARTE POSTERIOR DO EPICONDILO MEDIAL, INCISADA FASCIA QUE RECOBRE N. ULNAR, DISSECADO INTEGRALMENTE O NERVO E REPARADO COM PENROSE. MARCADO OSTEOTOMIA DO OLECRANO, PERFURADO OLECRANO, REALIZADA OSTEOTOMIA TRANSVERSA DO OLECRANO OLECRANO A 2 CM DE SUA EXTREMIDADE, LEVANTADO
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OLECRANO E DESTACADO MM. TRICEPS DA PARTE POSTERIOR DO UMERO. U MERO. (N�O EXTENDER DISSEC��O PROXIMALMENTE AO 1/4 DISTAL DO UMERO � N. RADIAL R ADIAL PASSA DE POSTERIOR PARA ANTERIOR NESSE NIVEL). 06) REDU��O ANATOMICA DA FRATURA, FIXA��O, LIMPEZA COM SF0,9%. 07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDU��O ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE. 08) REDUZIDO FOCO DE OSTEOTOMIA DE OLECRANO, FIXADA COM PARAFUSO ESPONJOSO DE GRANDES FRAGMENTOS. FECHAMENTO DE SUBCUT�NEO E PELE. 09) CURATIVO ESTERIL 10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR. 11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 90 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUS�O DISTAL, PULSO RADIAL E ULNAR U LNAR CHEIOS E SIMETRICOS. 12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORR�NCIAS
COTOVELO - ACESSO POSTERIOR 01) PACIENTE EM DVH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, SOBRE S OBRE A MESA. 02) ANTISSEPSIA + COLOCA��O DE CAMPOS ESTEREIS 03) EXSANG�INADO DO BRA�O ATRAV�S DE ELEVA��O DE D E 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG. 04) PALPADO O OLECRANO E FACE POSTERIOR DO UMERO, DEMARCADA A INCIS�O, COM AZUL DE METILENO, POSTERIORMENTE INICIANDO�SE INICIANDO�SE NA LINHA M�DIA DOBRE O TR�CEPS, 10 CM ACIMA DA LINHA ARTICULAR, INCLINANDO LATERALMENTE AO OLECRANO E SEGUINDO A BORDA LATERAL DA ULNA. 05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUT�NEO, SUBCU T�NEO, REALIZADA HEMOSTASIA, INCISADA FASCIA NA LINHA M�DIA, PALPADO N. ULNAR NA PARTE POSTERIOR DO EPICONDILO MEDIAL, INCISADA FASCIA QUE RECOBRE N. ULNAR, DISSECADO INTEGRALMENTE O NERVO E REPARADO COM PENROSE. MARCADO OSTEOTOMIA DO OLECRANO, PERFURADO OLECRANO, REALIZADA OSTEOTOMIA TRANSVERSA DO OLECRANO OLECRANO A 2 CM DE SUA EXTREMIDADE, LEVANTADO OLECRANO E DESTACADO MM. TRICEPS DA PARTE POSTERIOR DO UMERO. U MERO. (N�O EXTENDER
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DISSEC��O PROXIMALMENTE AO 1/4 DISTAL DO UMERO � N. RADIAL PASSA DE POSTERIOR PARA ANTERIOR NESSE NIVEL). 06) REDU��O 07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDU��O ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE. 08) REDUZIDO FOCO DE OSTEOTOMIA DE OLECRANO, FIXADA COM PARAFUSO ESPONJOSO DE GRANDES FRAGMENTOS. FECHAMENTO DE SUBCUT�NEO E PELE. 09) CURATIVO ESTERIL 10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR. 11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 90 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUS�O DISTAL, PULSO RADIAL E ULNAR CHEIOS E SIMETRICOS. 12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORR�NCIAS
COTOVELO - ACESSO POSTERO LATERAL – C. RADIO 01) PACIENTE EM DDH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, ANTEBRA�O PRONADO. 02) ANTISSEPSIA + COLOCA��O DE CAMPOS ESTEREIS 03) EXSANG�INADO DO BRA�O ATRAV�S DE ELEVA��O DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG. 04) PALPADO EPICONDILO LATERAL E CABE�A DO RADIO E OLECRANO, DEMARCADA A INCIS�O, COM AZUL DE METILENO, INICIANDO SOBRE A SUP POSTERIOR DO EPICONDILO LATERAL SEGUINDO PARA DISTAL LEVEMENTE ENCURVADA AT� UM PONTO SOBRE A BORDA POSTERIOR DA ULNA. 05) INCISADA PELE (APROX 5 CM) E TECIDO CELULAR SUBCUT�NEO, REALIZADA HEMOSTASIA, INCISADA FASCIA , IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM DISTALMENTE, ENTRE MM. EXTENSOR ULNAR DO CARPO (N. INTEROSSEO POSTERIOR) E O MM. ANCONEO (N. RADIAL), DESTACADO PARTE DA ORIGEM SUPERIOR DO ANCONEO DO EPICONDILO LATERAL, SEPARADOS MM ANCONEO E MM EXTENSOR ULNAR DO CARPO. PRONADO ANTEBRA�O, INCISADA CAPSUL A (N�O ANTERIORMENTE, N�O INCISAR DISTAL AO LIG. ANULAR).
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06) REDU��O ANATOMICA DA FRATURA DA CABE�A DO RADIO, FIXA��O, LIMPEZA COM SF0,9%. 07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDU��O ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE. 08) FECHAMENTO DE SUBCUT�NEO E PELE. 09) CURATIVO ESTERIL 10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR. 11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 90 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUS�O DISTAL, PULSO RADIAL E ULNAR CHEIOS E SIMETRICOS. 12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORR�NCIAS
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3. F�A���A� DA ��� I � FRATURAS DA FALANGE DISTAL : Corre�pondem � mai� de 50% da� fra��ra� da m�o �endo a falange di��al do dedo m�dio a mai� le�ada. A maioria da� fra��ra� ��o prod��ida� por e�magamen�o e cla��ificam��e em : � Longi��dinai�
� Tran��er�a�
� Comin��a�( ca�ca de o�o)
Tra�amen�o : A) Sem de��io o� comin��a: imobili�a��o da ar� IFD com �ma f�r�la cobrindo �olar e dor�almen�e a falange di��al por 03 � 04 �emana�(pro�e��o ). B) Com de��io : pode ocorrer na� fra��ra� �ran��er�a� e a cond��a � red���o e man��en��o em �ala e��erna o� c/ �m fio de Kir�chner li�o II � FRATURAS DA FALANGE M�DIA E PROXIMAL : A� fra��ra� de falange m�dia ��o a� meno� freq�en�e� e a� for�a� deformadora� ��o a �ira cen�ral e��en�ora (dor�o) e o fle�or ��perficial do� dedo� (�olar).
A� fra��ra� da falange pro�imal apre�en�am deformidade em ang�la��o �olar de�ido � fle��o do fragmen�o pro�imal pelo� in�er���eo� e hipere��en��o do fragmen�o di��al pelo �end�o e��en�or q�e �e in�ere na ba�e da falange m�dia
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Tra�amen�o : A) Fra��ra� e��ra�ar�ic�lare� �/ de��io o� �ran��er�a� impac�ada� alinhada� : fi�a��o ao dedo �i�inho e libera��o para e�erc�cio� a�i�o� de ampli��de de mo�imen�o. Na� fra��ra� �ran��er�a� da ba�e de F1 imobili�a��e em fle��o da MTF(90o) com �ma �ala dor�al a�� a ar� IFP, permi�indo a fle��o da MTF e IFP( m��odo de B�rkhal�er) B) Fra��ra� e��ra�ar�ic�lare� c/ de��io: o algori�mo abai�o � a��o e�plica�i�o re��al�ando apena� q�e na� fra��ra� obl�q�a� o� em e�piral de F1 e na� fra��ra� do colo de F1 o �ra�amen�o e�ige �empre fi�a��o in�erna . A� fra��ra� comin��i�a� de F1 e F2 ��o melhor �ra�ada� com fi�ador e��erno o� en�er�ia ���ea prim�ria re�ardada .
C) Fra��ra� in�ra ar�ic�lare� �/ de��io : fi�a��o ao dedo �i�inho e libera��o p/ ampli��de de mo�imen�a��o precoce.A�alia��o �emanal p/ e�i�ar q�e con�olide em de��iada. D) E) Fra��ra� in�ra ar�ic�lare� c/ de��io: � nece���ria a recon��r���o ana��mica da ��perf�cie ar�ic�lar por RAFI. Na� fra��ra� comin��i�a� e��� indicado III � FRATURAS DO METACARPO( EXCETO O POLEGAR) :
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S�o di�idida� de acordo com a locali�a��o ana��mica : cabe�a, colo, di�fi�e e ba�e . � A� fra��ra� do colo ��o deformada� em ang�la��o dor�al pelo� in�er���eo� dor�ai� e palmare� �ornando��e in����ei�.A fra��ra do colo do 5 o � �ma da� mai� com�n� �endo conhecida como fra��ra do bo�eador o� do brig�o. � A� fra��ra� da cabe�a ��o di��ai� � in�er��o do� ligamen�o� cola�erai� do� me�acarpo� lembrando q�e ele� ficam rela�ado� em e��en��o e re�e�ado� em fle��o (de�ido � ana�omia da cabe�a do m�c � efei�o �CAM� e�c�n�rico). Por�an�o a� ar� MTF jamai� de�em �er imobili�ada� em e��en��o poi� o� ligamen�o� cola�erai� podem enrijecer e enc�r�ar.
� A� fra��ra� da di�fi�e ��o ang�lada� dor�almen�e pelo� m��c�lo� in�er���eo� dor�ai� e palmare� e q�an�o mai� di��an�e da ar� MTF e��i�er a fra��ra mai� ang�lada e��ar�.Ob�er�e q�e m�nima ang�la��o poder� �er acei�a na� fra��ra� do 2o e 3o �i��o q�e a ar� CMC ��o mai� r�gida� q�e o� o��ro� dedo�, por�an�o n�o h� mo�imen�a��o compen�adora. E��a� fr a��ra� ��o di�idida� em 03 �ipo� : �ran��er�a� , obl�q�a� e comin��i�a� . � A� fra��ra� da ba�e ��o �ec�nd�ria� geralmen�e � �m e�magamen�o e ���almen�e ��o e����ei� por�m n�o �e acei�a o menor de��io ro�acional poi� � amplificado na e��r emidade digi�al. E�i��em fra��ra� oc�l�a� q�e podem �er iden�ificada� pela incid�ncia de Bre�er�on( AP c/ fle��o dor�al do p�nho + ampola � 30 o do lado �lnar ) . Tra�amen�o : A) Fra��ra� da cabe�a : �e for in�ra�ar�ic�lar fa���e a red���o fechada e fi�a��o perc���nea. Se for �ma fra��ra comin��i�a q�e impe�a a RAFI reali�a��e �ma incid�ncia �ob �ra��o man�al e �e ela mo��rar �m melhor alinhamen�o na ��perf�cie ar�ic�lar ��ili�a��e �m fi�ador e��erno; ca�o n�o haja melhora ne��e alinhamen�o imobili�a��e por �m c�r�o per�odo( para ali�iar a dor) e em �eg�ida inicia a mo�imen�a��o a�i�a precoce( na �en�a�i�a de moldar a comin�i��o ar�ic�lar pela ampli��de de mo�imen�o e�i�ando �ma limi�a��o �lgica da ar� m�f) B) Fra��ra do colo e da cabe�a e��ra�ar�ic�lar: a� deformidade� em fle��o de 50�(5� qrd) e 30�(4� qrd) ��o acei���ei� de�ido � mobilidade compen�a��ria da ar� CMC de��e dedo�. Como a� ar� CMC do 2� e 3� m�c ��o mai� fi�a� n�o �e acei�a deformidade do colo > 10 � 15�. Em de��io� maiore� reali�a��e a red���o fechada com fi�a��o perc���nea. A red���o �
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fei�a pelo m��odo de Jah��: ar� MTF � 90o + IFP � 90o ,reali�a��e �ma for�a na ang�la��o dor�al e a ba�e da falange pro�imal � ��ada para emp�rrar a cabe�a do me�acarpo(red��indo�a).
C) Fra��ra da di�fi�e : o �ra�amen�o � direcionado para �e e�i�ar o enc�r�amen�o, ang�la��o e de��io ro�acional. Em fra��ra� �ran��er�a� a RAFI e��� indicada q�ando a manip�la��o fechada e fi�a��o perc���nea n�o p�der �er ob�ida. Na� fra��ra� obl�q�a� o� e�pirai� o enc�r�amen�o � o mai� com�m(�e n�o ho��er ang�la��o � acei���el a�� 05 mm) por�an�o �ra�a��e com imobili�a��o e��erna. Um enc�r�amen�o maior q�e o acei���el e��� indicada a RAFI(paraf��o� in�erfragmen��rio�) . Ob�er�e q�e o 3 o e 4o MTC po���i �m enc�r�amen�o menor de�ido � con�en��o pelo ligamen�o me�ac�rpico �ran��er�o prof�ndo. Na� fra��ra� comin��i�a� e����ei� �/ de��io ��o �ra�ada� com imobili�a��o e��erna (mo�imen�a��o precoce do� dedo�). E�i��em �i��a��e� em q�e a fi�a��o in�erna pode �er fei�a depender� da e�periencia do cir�rgi�o ao anali�ar o R�. D) Fra��ra� da ba�e : o �ra�amen�o � o me�mo para fra��ra� comin��i�a� da di�fi�e . V � FRATURAS DO METACARPO DO POLEGAR : A maioria da� fra��ra� do me�acarpo do polegar ocorrem na ba�e o� pro�imo � ela �endo impor�an�e diferenciar a� fra��ra� e��ra�ar�ic�lare�(mai� com�m) da� in�ra�ar�ic�lare�.
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VI � TRATAMENTO : A) Fra��ra� in�ra�ar�ic�lare� : � nece���rio red��ir a ��perf�cie ar�ic�lar por�an�o iniciamen�e �en�a��e a red���o fechada c/ FP e �e n�o con�eg�ir fa���e a RAFI. Se for ��ili�ado fio� de Kir�chner ele� �er�o remo�ido� com 04 � 06 �emana� e em �eg�ida encaminha��e para a fi�io�erapia . B) Fra��ra� e��ra�ar�ic�lare� : podem �er obl�q�a� o� �ran��er�a�( mai� com�m). Na� fra��ra� obl�q�a� reali�a��e a red���o fechada c/ FP e ca�o con�r�rio op�a��e pela RAFI. Na� fra��ra� �ran��er�a� reali�a��e a manip�la��o fechada (�ob ane��e�ia) c om imobili�a��o e��erna por 04 �emana�. LUXA��ES DOS OSSOS DO CARPO I � LUXA��O PERISSEMILUNAR DO CARPO(mai� com�m) => Corre�ponde � l��a��o de �odo o carpo(�en�ido dor�al) em �orno do �emil�nar. Oca�ionada por q�eda �iolen�a com p�nho em hipere��en��o => Q�adro cl�nico: dor, proemin�ncia dor�al e limi�a��o de mo�imen�o�, pode ha�er compre���o do ner�o mediano
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=> Tra�amen�o : con�i��e na red���o incr�en�a �eg�ido de pinagem en�re o e�caf�ide e �emil�nar( e�i�a o ri�co de di��ocia��o) e ge��o a�� o co�o�elo.
II � FRATURA LUXA��O TRANSESCAFOPERISSEMILUNAR => Corre�ponde ao de�locamen�o po��erior do� o��o� do carpo j�n�amen�e com o fragmen�o di��al do e�caf�ide(fra��rado) => � a fra��ra�l��a��o do p�nho mai� com�m �amb�m ca��ada por �ra�ma com p�nho em hiperfle��o dor�al. O q�adro cl�nico � id�n�ico ao da l��a��o peri��emil�nar de�cri�o an�eriormen�e => Tra�amen�o: red���o incr�en�a(me�ma manobra de�cri�a acima) + fi�a��o perc���nea + ge��o longo(incl�indo o polegar). Se a red���o incr�en�a for inefica� op�a��e pela red���o aber�a com fi�a��o da fra��ra do e�caf�ide e da� ar�ic�la��e� capi�a�o �emil�nar, e�cafo��emil�nar e �emil�no piramidal(�e in����el) III � FRATURA LUXA��O TRANSESTILORRADIAL PERISSEMILUNAR => L��a��o peri��emil�nar a��ociado � fra��ra do e��il�de radial. No� ca�o� de indica��o cir�rgica o e��il�ide radial de�e �er fi�ado .
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IV � SINDROME NAVICULO CAPITATO: => Corre�ponde � fra��ra l��a��o �ran�e�cafoperi��emil�nar a��ociado � fra��ra do colo do capi�a�o(e��e fragmen�o fica �nido ao �emil�nar). A red���o cir�rgica � nece���ria para re��abelecer a ana�omia. Geralmen�e no� primeiro� me�e� ap�� a le��o pode ha�er necro�e a�a�c�lar �ran�i��ria do� fragmen�o� pro�imai� do e�caf�ide e capi�a�o. V � FRATURA LUXA��O TRANSPIRAMIDAL PERISSEMILUNAR => Corre�ponde � fra��ra l��a��o �ran�ecafoperi��emil�nar do carpo a��ociada � fra��ra do piramidal. Geralmen�e a fra��ra � e����el com a pr�pria red���o peri��emil�nar INSTABILIDADES CARPAIS Correponde � �ma perda do alinhamen�o do� o��o� do carpo �ec�nd�rio � r�p��ra do� ligamen�o� in�r��eco� o� e��r�n�eco�. A in��abilidade pode �er DIN�MICA( r�p��ra ligamen�ar pode �er incomple�a e o� o��o man��m o alinhamen�o no repo��o porem �e ��beme�ido� � carga� o� e�for�o� ocorre colap�o en�re ele�) o� EST�TICA(r�p��ra ligamen�ar �o�al le�ando de�alinhamen�o do� o��o� carpai� no repo��o). Um a o��ra cla��ifica��o para a� in��abilidade ��o: � Di��ocia�i�a(CID): ocorre en�re o� o��o� da fileira pro�imal do carpo � N�o di��ocia�i�a(CIND): ocorre en�re a fileira pro�imal e di��al do carpo
I � LES�O LIGAMENTAR ENTRE O ESCAF�IDE E SEMILUNAR => � a forma mai� com�m de in��abilidade c�rpica, ca��ada por �ma q�eda com o p�nho em e��en��o e o an�ebra�o em prona��o. => Ha�endo �ma le��o comple�a do� ligamen�o� q�e �nem o e�caf�ide ao �emil�nar, o e�caf�ide fle�iona��e e o �emil�nar �nido ao piramidal man��m��e em e��en��o => A po�i��o a���mida pelo �emil�nar(�egmen�o in�ercalar) ap�� le ��o ligamen�ar di�ide��e em 02 �ipo�(definido a�ra��� de a�alia��o radiogr�fica) � DISI(In��abilidade Segmen�ar In�ercalar Dor�al): corre�ponde ao �emil�nar em fle��o dor�al(geralmen�e a��ociado � r�p��ra do ligamen�o e �cafo��emil�nar) � VISI(In��abilidade �egmen�ar in�ercalar Volar): corre�ponde ao �emil�nar fle��o �olar(geralmen�e a��ociado � r�p��ra do ligamen�o �emil�nopiramidal)
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=> Q�adro cl�nico: dor(� palpa��o no e�pa�o e�cafo�emil�nar), edema, e��alido(ao� mo�imen�o� do p�nho). Te��e de Wa��on po�i�i�o(ob�er�e q�e e��e �e��e pode �er po�i�i�o em indi��d�o� com fro��id�o ligamen�ar) => Radiologia: � AP: de�ido � fle��o do e�caf�ide ele encon�ra��e enc�r�ado, �inal do anel(proje��o do ��b�rc�lo do e�caf�ide q�e encon�ra��e e�ce��i�amen�e fle�ido), �inal de Therr� Thoma�(afa��amen�o en�re o e�caf�ide e �emil�nar > 03 mm, pode �er acen��ado com o� dedo� for�emen�e fle�ido� poi� a cabe�a do capi�a�o � for�ada con�ra a ar�ic�la��o �emil�nar) � Perfil: a�alia��e o � e�cafo �emil�nar (�n: 30 � 60�) formado pelo ei�o longi��dinal do e�caf�ide(1) com o ei�o logi��dinal do �emil�nar(2)
Tra�amen�o: red���o aber�a e fi�a��o in�erna com recon��r���o do ligamen�o e�cafo�emil�nar(�ncora�) e red���o da l��a��o com fi�a��o com FK e�cafo capi�a�o e e�cafo�emil�nar. Na� le��e� �ardia� indica��e a ar�rode�e �rie�caf�ide(STT: e�caf�ide� �rap��io��rape��ide) o� a ar�rode�e e�cafo capi�a�o, ap�� red���o ana��mica do e�caf�ide. Em �i��a��e� de ar�ro�e radiocarpal a��ociada� indica��e a carpec�omia pro�imal(man�em o capi�a�o poi� e��e �e ar�ic�lar� com a fo��a �emil�nar do r�dio)
II� LES�O LIGAMENTAR ENTRE O SEMILUNAR E O PIRAMIDAL
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=> Cerca de 06 �e�e� MAIS freq�en�e� q�e a le��o ligamen�ar e�cafo �emil�nar. O mecani�mo de le��o q�eda com p�nho em dor�ofle��o com carga incidindo no lado �lnar. => A le��o comple�a ligamen�ar e��� a��ociada � l��a��o o� fra��ra�l��a��o do �emil�nar, poi� a perda da e��abili�a��o do piramidal fa� com q�e o �emil�nar acompanhe o e�caf�ide fle�ionando� �e(VISI). => Q�adro cl�nico: maioria da� in��abilidade� �emil�no piramidal � de na��re�a din�mica( o� �in�oma� �� ocorrem com a mo�imen�a��o do p�nho). Te��e de Kleiman � po�i�i�o e a palpa��o do e�pa�o �emil�no piramidal � doloro�a. => R� : AP(q�ebra da linha de Gil�la o� Shen�on do p�nho), Perfli (VISI) =>Tra�amen�o: na� in��abilidade� din�mica� o �ra�amen�o de e�colha � imobili�a��o por08 �emana�. Na per�i���ncia de �in�oma� incapaci�an�e� op�a��e pela o��eo�omia de enc�r�amen�o da �lna �i�ando e��abili�ar o �emil�nar e o piramidal(dimin�i a �ran�mi���o de for�a� no lado �lnar do p�nho al�m de �en�ionar o� ligamen�o� �lnopiramidal e �lno�emil�nar). A ar�rode�e �emil�no piramidal � de dif�cil con�olida��o e limi�a m�i�o o� mo�imen�o� do p�nho. Na� in��abilidade e����ica� ag�da� op�a��e pela red���o aber�a e recon��r���o ligamen�ar com �ncora�. III � LES�O LIGAMENTAR HAMATO PIRAMIDAL => Le�a � in��abilidade en�re a� fileira� pro�imai� e di��ai� do carpo(CIND). � meno� freq�en�e q�e a� le��e� �emil�no piramidai�.
=> O q�adro cl�nico carac�er���ico � �m �cl�nk� doloro�o d�ran�e a pa��agem repen�ina do de��io �lnar para radial => Tra�amen�o: inicialmen�e con�er�ador , indicando cir�rgia apena� no� ca�o� incapaci�an�e�(raro). Ne��e� raroa ca�o� indic�ae� a ar�rode�e en�ol�endo o �emil�nar, piramidal, capi�a�o, e hama�o( ar�rode�e em�q�a�ro can�o��)
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4. F�A���A D� CA��� •
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Osso do carpo mais frequentemente fraturado (70%).
A vascularização é retrógrada sendo feita por vasos ventrais-30%(porção distal) e dorsais-70-80%(ramos da art radial e que penetram pelo colo e irrigam a porção proximal).Nenhum vaso penetra pela cartilagem ou lig escafo-semilunar e em grande parte o osso é suprido por um único vaso intra-ósseo. Segundo Zancolli a vascularização é feita por 3 sistemas: volar - parte anterolateral / sist lateral - tubérculo / sist dorsal - 2/3 proximais
Na face ventral se inserem o lig transverso do carpo e o m. abdutor curto do polegar. Na face dorsal se insere o lig radiocárpico dorsal.
MECANISMO DE TRAUMA •
Queda com a mão espalmada causa compressão do seu dorso ou tração da parte ventral.
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A mão em desvio ulnar fratura o polo proximal e o desvio radial - polo distal.
DIAGNÓSTICO
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História Históri a do mecanismo de trauma Dor a palpação na tabaqueira anatômica ou desconforto durante a pressão no tubérculo. Dor a compressão axial no polegar. Não há perda de mobilidade mobili dade RX - PA com punho fechado e força na flexão dos dedos e PA com desvio ulnar perfil e oblíqua e PA com desvio radial PA – encurtamento escafóide Oblíquo – mostra todo o corpo do escafóide Perfil – mostra se o escafóide está mais oblíquo,horizontal...
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PA com punho fechado e força na flexão dos dedos - analisa melhor a ruptura do lig escafosseemilunar - disssociação escafossemilunar. PA com desvio ulnar - o escafóide fica melhor verticalizado vertical izado e se ver melhor o traço de fratura. perfil e oblíqua - punho em neutro .Visualiza melhor a relação escafóide-semilunar e capitato-eixo do rádio.
Se a fratura não é diagnósticada, mas existe a suspeita deve-se imobilizar o punho com gesso curto englobando o polegar por 15 dias e fazer novo RX.
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cisto no no escafoide indica fratura com >6 semanas-antiga. semanas-antiga.
CLASSIFICAÇÃO
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10% - POLO DISTAL 70% - CORPO 20% - POLO PROXIMAL(maior PROXIMAL(mai or risco de necrose avascular)
Classificação de Russe-direção do traço fratura • • •
Transverso - 60% Horizontal-Oblíquo Horizonta l-Oblíquo - 35% Vertical-oblíquo Vertical- oblíquo - 5%(instável – traço pode cisalhar e desvio)
Classificação quanto desvio Com desvio - >1mm Sem desvio
Classificação quanto aos fragmentos Simples complexa Classificação de Herbert-tempo e local A - aguda-estável aguda-estável
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A1 - tubérculo A2 - corpo(incompleta) corpo(incompleta) B - aguda-instável aguda-instável B1 - distal-oblíqua B2 - completa do corpo B3 - polo proximal B4 - fratura/luxação trans-escafo-perilunar
B5 fratura cominuída *instável = separação de 1mm entre os fragmentos ou desvio de 20o entre os fragmentos. C - retardo de consolidação D - pseudartrose D1 - união fibrose D2 – pseudartrose TRATAMENTO Sem desvio e até 3 semanas = conservador(80% casos).Osteossíntese neste caso é tto de exceção(reabilitação precoce – ex:dentista) •
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Na suspeita suspeita clínica de fratura = tratar tratar como fratura 1/3 distal – distal – As fraturas fraturas do 1/3 distal consolidam consolidam bem independente da imobilização Gesso curto englobando o polegar por 4-6 semanas.Se não consolidar,manter consolidar,m anter por mais 4 semanas.
*Cotovelo a 90º,prono-supinação neutra e punho extendido 20o com desvio radio-ulnar neutro. 1/3 médio estáveis -gesso estáveis -gesso axilo-palmar por 6 sem seguido por gesso curto por mais 3 semanas.Se não consolidar fazer mais 3 semanas e se continuar sem consolidação (12 semanas) = cirurgia. •
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* gesso longo impede a prono-supinação e com isso evita a ação do lig radioescafocapitato. * ao imobilizar o polegar evita-se a ação do abdutor curto e longo do polegar.se instáveis = cirurgia.Nesse caso não tratar simplesmente como fratura do escafóide e restaurar as relações entre os ossos do carpo evitando DISI ou VISI.
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1/3 proximal - O tratamento é o mesmo que para o 1/3 médio com maior tempo de imobilização devido ao grande risco de pseudartrose-cirurgia é mais indicada.(também o protocolo de 12 semanas).
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OBS: A consolidação percutânea consolida mais rápido que o tto conservador,e proporciona retorno mais rápido as atividades. OBS2: As fraturas devem ser reduzidas anatomicamente
COMPLICAÇÕES • •
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PSEUDARTROSE -após 3-4m com tto adequado e sem consolidar ausência de diagnóstico/ líquido sinovial no foco (osteoblasto não prolifera)/ vascularização precária / desvio fragmentos e instab carpal. pseudartrose visível - dor+traço fratura. pseudartrose oculta - inicialmente assintomática e pode dar sintomas por 3 décadas. dor,fraqueza e diminuição amplitude de movimentos
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por instabilidade carpal por vascularização precária por liq.sinovial por â ou deslocamento da fratura por tto inadequado(gesso curto)
pseudartroses simples
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pseudart.
complexas – com artrose com necrose com colapso(SNAC – colapso avançado na escafóide)
CLASSIFICAÇÃO DA PSEUDARTROSE-Lichtman e Alnot Lichtman
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I - pseudartrose simples-estável não desviada/sem artrose II - pseudartrose instável desvio acima 1mm ângulo escafolunar>70o ângulo radiolunar>10o III - pseudartrose com alteração degenerativa recente artrose radioescafóide IV - pseudartrose com alteração degenerativa antiga artrose capitato-semilunar artrose generalizada
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Pseudartrose + afilamento da estilóide radial = artrose precoce Alnot
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estágio I - pseudartrose linear estágio IIA - leve reabsorção IIB - pseudartrose instável/DISI/perda óssea palmar estágio IIIA - pseudartrose instável/perda óssea palmar e artrose radio-escafóide IIIB - artrose radiocarpal
TRATAMENTO PSEUDARTROSE
Enxertos ósseos: 1-não vascularizados – Matti-Russe / Diego-Fernandez 2-vascularizados
Pseudartroses antigas Absorção(encurtamento) Fracasso na Matti-Russe
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Enxero ósseo vascularizado Dorsal –artérias ratinaculares 1-2(entre 1º e 2º compartimentos dorsais) Volar – arco radiocarpal volar(Zeidenberg) Artéria carpal palmar(Mathoulin) – pedículo curto não aceitando grandes deslocamentos Estimulação elétrica -
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indicada se não houver instabil carpal ou artrose degenerativa requer gesso longo por 3-4m contra-indicada - pseudartrose sinovial / desvio fragmentos importante / colapso carpal / pseudartrose proximal e osteoartritre avançada.
Pseudartroses Simples: Cirurgia de Matti-Russe •
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enxerto ósseo e via de acesso volar(entre a art.radial e FRC) que procura preservar a vascularização do osso- consolida em 80-90% caso.’Sugeriu um enxerto ósseo vascularizado retirado da própria tuberosidade do escafóide ligado ao m. abdutor curto do polegar e transferido para o foco da pseudartrose.O m. pronador quadrado tambémpode ser usado. Fios de Kirschner Simplicidade do método Via de acesso ventral Não usa material estranho
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Enxerto autógeno(baixo custo) Cirurgia de Diego Fernandez •
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indicada nos casos em que há encurtamento significativo do escafóide e desvio dos fragmentos.Retirou enxerto da crista ilíaca com pedículo vascular da 2ª artéria metacarpal. Fios de Kirschner e parafusos de Herbert desde que não haja esclerose do fragmento proximal.
Pseudartroses complexas Enxerto ósseo vascularizado dorsal do rádio distal – demanda mais tempo • •
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Bloqueio do plexo braquial Faz- se acesso pela tabaq anatômica tomando-se com os ramos dorsais do n. radial. Visualliza-se o retináculo dos extensores. Tendões do extensor curto e abdutor longo do polegar são afastados para palmar e m.extensor radial longo e curto do carpo são afastados para ulnar Remove-se osso esclerótico com osteótomo tanto do fragmento proximal como distal. Oenxerto vascularizado é preparado no rádio distal com cauterização da artéria supra-retinacular 1-2 a 3-4mm proximal ao enxerto. Destaca-se o enxerto de proximal para distal com o retináculo que contém a artéria. Confecciona –se o enxerto baseado na área receptora e em seguida abre-se o garrote e abserva-se o sangramento do enxerto. Fixa-se o enxerto com fios de kirschner e sutura-se a pele e subcutâneo. Imobiliza-se o punho com TG incluindo o polegar. Retira-se os fios k com 6 sem e mantém a TG até a consolidação.
Enxerto ósseo vascularizado ventral do rádio distal • •
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Baseia-se no arco palmar,ramo da artéria radial. A incisão é sobre o flexor radial do carpo afastando-o e rompendo a fáscia para acesso ao pronador quadrado Afasta-se omúsculo proximalmente expondo-se o arco palmar que é dissecado até a art radio-ulnar distal. Retira-se o enxerto de 1cm3 e coloca-o no escafóide após retirar a esclerose O escafóide é reduzido e fixado com parafuso Herbert 2.0mm
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Em caso de SNAC cirurgias de salvação Cirurgia de salvação – tentativa de preservar a função quando outros métodos falham ou quando o método tradicional indicado implica em maior prejuízo funcional. Estiloidectomia do rádio – melhora a dor mas o processo degenerativo continua.Indicada nos casos de artrose local,diminuição espaço entre escafóide e rádio e desvio radial doloroso. Artroplastia do escafóide – Substituição e interposição.Na técnica de substituição o mais usado é a prótese de silicone Swanson – muita instabilidade carpal e sinovite.A de interposição podeser usada com uso de gordura,fáscia ou tendão. Carpectomia proximal – resseca-se a fila carpal proximal com melhora funcional e indicada se capitato e fosseta do semilunar em bom estado.Também causa artrose mas é melhor que artrodesedo punho.O maior incoveniente é o impacto do rádio com trapéziotrapezóide final. Artrodese dos 4 cantos – retira-se o escafóide e atrodesa semilunar,capitato,piramidal ehamato. Alivia a dor Mantém mobilidade – 40-50% da mobilidade normal
Indicações: • • •
Todas as patologias que afetam a art.radio-escafóide. Falhas em cirrugias anteriores para instabilidades Artrite radioescafóide pós traumática
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SNAC e SLAC Remoção do fragmento proximal – fragmento com<1/5 do escafóide e falha em procedimento anterior. Neurectomia – cirurgia de exceção onde se pretende preservar os movimentos comalívio da dor. Artrodese do punho – quando tudo falha!!! Métodos combinados CONSOLIDAÇÃO VICIOSA – “lumpback”-corcova do escafóide •
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Colapso carpal e alteração da cinemática carpal = dor,fraqueza limitação de movimento e artrose degenerativa. <6m- osteotomia >1ano – se deformidade<20º - resultado esperado é bom. >20º - sem artrose – osteotomia com artrose – procedimento depende do estado da artrose.
FRATURAS DO CARPO - EXCETO ESCAFÓIDE Apenas 10% das fraturas do carpo são isoladas O escafóide é o osso mais fraturado(70%), o restante(30%). A articulação do punho tem movimento em 2 planos: • •
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flexo-extensão art radiocárpica - flexão art mediocárpica - extensão
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abdução-adução desvio radial - mediocarp. desvio ulnar - radiocarp.
Contudo,a movimentação é mais complexa do que isso havendo rotação entre os ossos surgindo o conceito de colunas:
central - capitato e semilunar e 4 ossos da fileira distal relacionadas a flexo-extensão
lateral(móvel) - escafóide,trapézio e trapezóide que se move ao redor da coluna central
medial - piramidal e pisiforme
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*O pisiforme não participa da art punho - osso sesamoide. *na verdade a art semilunar-capitato não fica limitada a flexo-extensão,assim como a hamato-piramidal e a escafo-trapézio-trapezóide pois apresemtam movimento de lateralidade no desvio ulnar e radial. Daí surge o conceito do "anel oval de Lichtman" Fraturas do semilunar São raras as que podem ser distintas da enfermidade de Kienböck. Mecanismo - queda com punho extendido - comprime o semilunar entre o rádio e capitato. Em 80% casos o osso é bem vascularizado(irrigação pelos 2 polos-prox e distal).Em 20% apenas pelo polo palmar - propensão a Kienböck. Classificação: I - pólo volar(mais freq)
• • •
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II - avulsão lig dorsal("chip fracture") III - pólo dorsal IV - longitudinal do corpo V - transversa do corpo •
Diagnóstico - tomografia. Rx é de difícil identificação.
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Lesões associadas - frat capitato/rádio distal/metacarpo
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Tratamento - a maioria é do tipo I e II
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tipo I - sem sesvio - consevador(TG por 4 sem). com desvio - RAFI. Tipo II - TG antebraquipalmar por 3 sem
Fraturas do piramidal • •
2a mais frequente do carpo Varia de avulsões simples a fraturas complexas Avulsão dorsal - impacto em hierextensão com desvio ulnar - trauma contra estilóide ulnar. Fratura do corpo piramidal - queda com mão flexão dorsal e desvio ulnar ou trauma direto no dorso do punho.
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Diagnóstico - Rx perfil e oblíquo
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TTO - avulsão-TG antebraquipalmar(antbp)por 3 sem frat corpo - TG antbp por 6 sem. Piramidal não tem problemas de necrose - abundante vasc.
Fraturas do pisiforme raras mecanismo - trauma direto hipotenar Classificação: tipo I - transversa
• • •
II - longitudinal III - cominutivaa •
Dianóstico - Rx com punho em 30o flexão(melhor) + incidência para túnel carpo.
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Clínica de compressão n. ulnar pode ocorrer.
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Não confundir no esqueleto imaturo com fratura cominutiva
TTo - Sem desvio - TG antbp por 3-4 sem Se pseudartrose ou artrose pisiforme-semilunar = ressecção pisiforme. •
Fraturas do trapézio raras indiretas avulsão crista - retináculo flexor
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do lado radial - lig colateral radial •
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diretas - trauma sobre o corpo pelo objeto ou pelo 1 mtc levando-o contra o escafóide ou estilóide radial clínica-corpo - dor,edema e limitação funcional.Pode causar STC. crista - dor distal ao tub escafóide
Diagnóstico - Rx frente,oblíqua e perfil do punho + frente e perfil da trapeziometacárpica + incidência para tunal carpo(fratura da crista) TTO corpo e marginais com pequenos fragmentos-conservador(gesso por 4 semanas)
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com desvio - RAFI com reconstrução superf articular(fios k ou parafusos). cominutivas - ressecar e interpor tendão. fratura da crista com >90 dias - ressecção fragmento por via palmar.
Fraturas do trapezóide raríssimas geralmente trauma indireto - 2mtc ou ft-lx complexas diagnóstico - tomografia tto - isoladas -sem desvio ou pequenas avulsões= gesso por 3 semanas fragmentos maiores ou com desvio – RAFI
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Fraturas do capitato • •
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fratura rara - osso no centro dpo carpo Fraturas com desvio do colo podem causar transtornos de consolidação como no escafóide - fluxo retrógrado pelos vasos distais mecanismo - truma direto no dorso do punho diagnóstico - Rx frente,perfil e oblíqua de 30o - capitato alongado. fratura melhor vista no perfil. TTO - sem desvio - TG antbp por 6 sem com desvio - RAFI com fios K e/ou parafusos Herbert. Sîndrome de Fenton - fratura escafóide + luxação perisemilunar = capitato fica preso ao semilunar e pode girar 180o em relação a sua posição original. O tto é cirúrgico.Pode haver necrose escafo-capitato de prognóstico variáv el.
Fraturas hamato raras mecanismos: direto - fratura do gancho por trauma hipotenar
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indireto - lig piso--hamato •
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dor+ edema hipotenar+ pode causar síndrome compressão canal Guyon(n.ulnar) e/ou lesão tendão flexor 5o dedo por atrito na fratura. manobra diagnóstica - flexão IF do 4o e 5o dedos contra resistência. Rx - PA,perfil e oblíqua punho para fraturas do corpo hamato.Se fratura processo unciforme(gancho) - incidência para túnel carpo. TTO - fraturas recentes: i. fratura gancho - TG antbp 6-8 sem e excisão gancho se perdistir sintomas ii. fratura corpo - geralmete longitudinal e associadas a ft-lx 4-5a carpometacarpianas: sem desvio - TG 4 sem
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Com desvio ou lux assoc - RAFI •
fraturas antigas - RA e artrodese
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5. I���ABI�IDADE� CA��AI� E F�A���A�����A��E� D� CA��� INSTABILIDADES CARPAIS: Correponde � �ma perda do alinhamen�o do� o��o� do carpo �ec�nd�rio � r�p��ra do� ligamen�o� in�r��eco� o� e��r�n�eco�. A in��abilidade pode �er DIN�MICA( r�p��ra ligamen�ar pode �er incomple�a e o� o��o man��m o alinhamen�o no repo��o porem �e ��beme�ido� � carga� o� e�for�o� ocorre colap�o en�re ele�) o� EST�TICA(r�p��ra ligamen�ar �o�al le�ando de�alinhamen�o do� o��o� carpai� no repo��o). Geralmen�e com q�eda �obre a m�o hipere��endida e bra�o pronado:
Classificação da Instabilidade : Estática Pré-dinâmica Dinâmica Degenerativa secundária Conceitos: •
o o o o
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Estabilidade cinética - capaz de suportar cargas sem subluxar o carpo Estabilidade cinemática - não muda bruscamente a posição dos elementos que a compõem ao ser movida.
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Estabilidade biomecânica - cinética+cinemática
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Instabilidade clínica - instabilidade biomecânica+dor ou perda de força.
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No punho a fileira distal é estável enquanto a proximal é cineticamente instável.É imprescindível ligamentos fortes. Ligamentos dorsais e volares Podem ser extrínsecos - origem e inserção fora do carpo( proximais -radiocarpais e ulnocarpais e distais-carpometacarpais) e intrísecos. Ligametos extrínsecos (4 volares-REC/RES/RS/RSP e 1 dorsal-RCD) •
Lig radioescafocapitato (REC) - Weitbrechth o - sup volar do estilóide radial
i - escafoide e capitato •
Lig radioescafosemilunar (RSL)- lig Kuentz e Testut - mais ulnar que o anterior o - crista entre as fossetas radial
i - escafóide e semilunar •
Lig radio-semilunar(RS) – curto / longo mais transverso e cobre o RES parcialmente
Leva vascularização para o semilunar •
Lig radio-semilunar-piramidal (RSP) o-porção volar mais ulnar do rádio distal
i - face volar do piramidal,lig piramidal-semilunar osso piramidal e fi brocartil. triangular •
Lig radiocarpal dorsal(RCD) - mais fraco que os volares Volares
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Dorsais
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Lig intrísecos- estão entre ossos da mesma fileira ou entre as fileiras distal e proximal ES/SP/EC/ETT/PH Intercarpais da mesma fileira Lig escafo-semilunar(ES) Lig semilunar-piramidal(SP)
Intercarpais de fileiras prox e distal • • •
Lig escafocapitato-EC Lig escafo-trapézio-trapezóide-ETT Lig piramidal-hamato-PH
Segundo Navarro, o carpo é dividido em 3 colunas: medial,lateral e central e Lichtman propõe a teoria do anel oval -explica melhor a inst carpal. A ruptura de ligs causa instabilidade com mov anormal do carpo.
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Movimento normal Desvio ulnar - fileira proximal extende-se (flexão dorsal) e se desloca radialmente e a fileira distal de desloca ulnarmente e no desvio radial(flexão palmar) é o oposto.
o escafóide é responsável pela flexão volar do semilunar e a lesão do lig escafo-semilunar faz com que este adote uma postura de extensão.Da mesma forma o piramidal estabiliza o semilunar sendo responsável pela extensão. Classificação:Linscheid e Taleisnik •
Linscheid DISI(dorsal intercaleted segment instability)
mais freqüente VISI (volar intercaleted segment instability) •
Translação ulnar • •
todo o carpo desloca ulnarmente espaço entre estilóide radio e escafóide aumentado
Subluxação dorsal • •
Taleisnik •
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Todo o carpo subluxa dorsalmente Fraturas viciosamente consolidada na extrem distal rádio
Instabilidade estática – desalinhamento dos ossos do carpo não pode ser corrigido pelo paciente Instabilidade dinâmica – Rx de rotina não mostra alteração mas o paciente pode alterar isso
Classificação Taleisnik:
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Inst carpal lateral
Dissociação escafo-semilunar(subluxação rotatória do escafóide) Diástase escafo-capitato Inst carpal medial • •
Dissociação semilunar-piramidal Dissociação hamato-piramidal Inst carpal proximal • •
• • • •
Translação ulnar Subluxação dorsal Subluxação volar Inst mediocarpal – dinâmica
Dissociação escafo-semilunar I � LES�O LIGAMENTAR ENTRE O ESCAF�IDE E SEMILUNAR => � a forma mai� com�m de in��abilidade c�rpica, ca��ada por �ma q�eda com o p�nho em e��en��o e o an�ebra�o em prona��o. => Ha�endo �ma le��o comple�a do� ligamen�o� q�e �nem o e�caf�ide ao �emil�nar, o e�caf�ide fle�iona��e e o �emil�nar �nido ao piramidal man��m��e em e��en��o .A po�i��o a���mida pelo �emil�nar(�egmen�o in�ercalar) ap�� a le��o ligamen�ar di�ide��e em 2 �ipo�: � DISI(In��abilidade Segmen�ar In�ercalar Dor�al): corre�ponde ao �emil�nar em fle��o dor�al(geralmen�e a��ociado � r�p��ra do ligamen�o e �cafo��emil�nar)
� VISI(In��abilidade �egmen�ar in�ercalar �olar): corre�ponde ao �emil�nar em fle��o �olar(geralmen�e a��ociado a r�p��ra do lig �emil�nar�piramidal. � => Q�adro cl�nico: dor(� palpa��o no e�pa�o e�cafo�emil�nar), edema, e ��alido(ao� mo�imen�o� do p�nho). Te��e de Wa��on po�i�i�o(ob�er�e q�e e��e �e��e pode �er po�i�i�o em indi��d�o� com fro��id�o ligamen�ar) => Radiologia: � AP: de�ido � fle��o do e�caf�ide ele encon�ra��e enc�r�ado, �inal do anel(proje��o do ��b�rc�lo do e�caf�ide q�e encon�ra��e e�ce��i�amen�e fle�ido), �inal de Therr� Thoma�(afa��amen�o en�re o e�caf�ide e �emil�nar > 03 mm, pode �er acen��ado com o� dedo� for�emen�e fle�ido� poi� a cabe�a do capi�a�o � for�ada con�ra a ar�ic�la��o �emil�nar)
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� Perfil: a�alia��e o � e�cafo �emil�nar (�n: 30 � 60�) formado pelo ei�o longi��dinal do e�caf�ide(1) com o ei�o logi��dinal do �emil�nar(2).C oncavidade semilunar para dorsal = ruptura completa ES • • • •
Ângulo radiosemilunar - >15º(VN- ) Ângulo escafosemilunar - >80º (VN-30-60º) Ângulo capitato-semilunar >15º (VN 0-10º) Sinal V de Taleisnik
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Radiografia dinâmica e funcional – rx convencionais normais
Radiografia com carga – mesmas incidências com dedos fletidos apertando um lápis.
•
Há rotura ou afrouxamento dos lig extrínsecos - REC e RES e intrísecos – escafosemilunar(ES).O semilunar flete dorsalmente e o escafóide se afasta e flete volarmente.
•
Etiologia mais frequente – trauma
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Sintomas em geral leves e diagnóstico passa despercebido em muitos.
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Fazer rx punho contra-lateral pra evitar confusão com frouxidão ligamentar.
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Teste diagnóstico – Manobra de Watson- pressionar tuberosidade anterior escafóide com polegar e fazer desvio ulnar para radial do punho causando clique doloroso.
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Sinal do anel cortical – o escafóide fletido se mostra como um contorno anelóide
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Encurtamento do escafóide
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Colapso do carpo método de Youm – Índice carpal-divide a altura do carpo pelo comprimento do 3º MTC (=0,54+- 0,03cm) método de Pires –Índice restrito ao punho- divide a altura carpal pela altura capitato(=1,46-1,67)
Perfil - Sem flexo-extensão e rádio alinhado com mtc.O perfil tem que ser absoluto.
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Outros:RM,artrografia,artroscopia(padrão ouro)
TTo- estabilizar o carpo. Dinâmico – ar�ro�copia / cir�rgia aber�a(����ra o��o��end�o�o��o) Estático – ag�do(ar�ro�copia / cir�rgia aber�a) Crônico(>3m) – cir�rgia aber�a a��ociada a e��iloidec�omia Reconstrução ligamentar com tendão Capsulodese Artrodeses intercarpais Reconstrução osso-tendão-osso Degenerativas – artrodeses intercarpais / artrodese punho / carpectomia Secundárias – artrodeses / tto pseudartrose / estiloidectomia se necessário
� Incomple�a�: C���������� �� B���� (e�cafo�emil�nar(�ncora�) e red���o da l��a��o com fi�a��o com FK e�cafo�capi�a�o e e�cafo�emil�nar.O� fio� ��o amarrado� com o m��imo de �en��o.
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� Impo����el ����rar(�����������): Ar�rode�e e�caf�ide��rap��io��rape��ide(Tri�e�cafo) o� ar�rode�e e�cafo�capi�a�o. � Ar�ro�e en�re r�dio�e�caf�ide � ����������� �������� com pre�er�a��o do� lig �olare�.Se pre�en�a de ar�ro�e no capi�a�o,n�o fa�er carpec�omia pro�imal.�������� ������ � �������� + ��������� �� 4 ������(�������������������,���������������).
Fase aguda- até 3semanas redução fechada e fixação fios K / escafóide-capitato e outro escafóide-semilunar com intensif imagem.Também para lux perisemilunares e lux semilunar.
Redução com artroscopia Sob a visão artroscópica ,classifica-se em 4 tipos. I – atenuação ou rotura parcial,sem perda da congruência.(Afrouxamento ligamentar) •
Estável e requer apenas debridamento da parte lesada
II – permite a entrada do probe na articulação e espaço ES incongruente, mas estável.(ligamento rompido, mas só permite a entrada do probe}) •
Requer debridamento
III – permite a entrada do probe na articulação e rodá-lo 90º •
Requer desbridamento + fios K
IV – rodar o probe na articulação(180º).Deixa penetrar o artroscópio •
Requer desbridamento + fixação fios K ou reconstrução aberta
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III e IV requerem métodos abertos até 3 semanas / passam-se 2 ou 3 suturas pelo ligamento sem tração que funcionarão como ponte para a fibrose / imobiliz por 6 semanas >3 semanas passar tendões por furos no osso – comprometem o fluxo e complicações capsulodese dorsal / capsulodese de Blatt
Artrodeses-salvação •
Artrodese intercarpal – cirurgia de Watson- mais usada - artrodese escafóidetrapézio-trapezóide. Exige redução anatômica e a complicação maior é a pseudartrose.
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Artrodese escafo-semilunar – difícil de fazer e grandes complicações.
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Artrodese escafo-capitato – limitam o punho em >50%.
*SLAC – colapso avançado escafo-semilunar – com a separação escafosemilunar o capitato migra e causa pan-artrose.Se ocorrer artrose ES não existe mais indicação para artrodeses e/ou reconstrução ligamentar.Nesse caso está indicada a carpectomia proximal e para seu sucesso é fundamental que a cabeça do capitato esteja íntegra . •
Artroplastia de substituição do escafóide – por silicone SWANSON.
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Artrodese de 4 cantos – fusão entre semilunar-piramidal-hamato-capitato
Dissociação semilunar-piramidal(instabilidade medial do carpo)
II� LES�O LIGAMENTAR ENTRE O SEMILUNAR E O PIRAMIDAL
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O mecani�mo de le��o q�eda com p�nho em dor�ofle��o com carga incidindo no lado �lnar.Pen�ar �empre na le��o da FCT.
=> A le��o comple�a ligamen�ar e��� a��ociada � l��a��o o� fra��ra�l��a��o do �emil�nar, poi� a perda da e��abili�a��o do piramidal fa� com q�e o �emil�nar acompanhe o e�caf�ide fle�ionando��e(VISI � In��abilidade �egmen�ar in�ercalar Volar): corre�ponde ao �emil�nar fle��o �olar(geralmen�e a��ociado � r�p��ra do ligame n�o �emil�nopiramidal) Com o rompimento completo do lig SP o osso fica voltado para flexão . Semilunar fletido e verticalizado em relação ao rádio,â escafo-lunar < 30º
Q�adro
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cl�nico:
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Dor no lado medial do p�nho q�e melhora com o repo��o.A maioria da� in��abilidade� �emil�no�piramidal � de na��re�a din�mica( o� �in�oma� �� ocorrem com a mo�imen�a��o do p�nho). Te��e de Kleiman � po�i�i�o . dor com click ao se movimentar o punho de radial para ulna com ponto doloroso na art SP.Ocorre variação no espectro dos sintomas: •
Teste Kleiman ou Reagan- estabilizar o semilunar dorsalmente e pressionar volarmente o pisiforme-piramidal= dor ou crepitação
=> R� : AP(q�ebra da linha de Gil�la o� Shen�on do p�nho), Perfli (VISI) e obl�q�a�.Pode e��ar normal
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=>����������: na� in��abilidade� din�mica� o �ra�amen�o de e�colha � imobili�a��o por08 �emana�. E��a� in��abilidade� n�o e�ol�em para a ar�ro�e progre��i�a poi� o� o��o� permanecem em con�a�o d�ran�e o repo��o do p�nho.Na per�i���ncia de �in�oma� incapaci�an�e� op�a��e pela o��eo�omia de enc�r�amen�o da �lna �i�ando e��abili�ar o �emil�nar e o piramidal(dimin�i a �ran�mi���o de for�a� no lado �lnar do p�nho al�m de �en�ionar o� ligamen�o� �lnopiramidal e �lno�emil�nar). A ar�rode�e �emil�no piramidal � de dif�cil con�olida��o e limi�a m�i�o o� mo�imen�o� do p�nho. Na� in��abilidade e����ica� ag�da� op�a��e pela red���o aber�a e recon��r���o ligamen�ar com �ncora�.
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Pertence ao grupo das instabilidades mediais ou ulnares do carpo.
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Menos freq que as radiais.
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Tipo agudo - geralmente um componente da luxação traumática perilunar ou suas variantes. Tipo crônico - instab dinâmica.Difícil diagnóstico por falta de trauma antecedendo os sintomas.Se ocorrer trauma é por hiperextensão.
Artrografia mostra bem a lesão crônica com contraste penetrando na falha.
Artroscopia
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Diag diferencial - lesão fibrocartilagem triangular,impacto ulnocarpal,subluxação ou condromalácia radioulnar distal e subluxação tendão extensor ulnar do carpo. TTo – Lesões sem instabilidade – conservador Lesões não responsivas ao tto conservador ou dissociadas – cirurgia
-artrodese -reparo ligamentar -reconstrução ligamentar •
Casos crônicos devem ser ttdos conservador inicialmente seguido por cirurgia no insucesso.
Ocorre maior insatisfação,dor e reoperações quando artrodese.O reparo ou reconstrução do ligamento dá melhores resultados.
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Dissociação piramidal-hamato III � LES�O LIGAMENTAR HAMATO PIRAMIDAL => Le�a � in��abilidade en�re a� fileira� pro�imai� e di��ai� do carpo(CIND). � meno� freq�en�e q�e a� le��e� �emil�no piramidai�. => O q�adro cl�nico carac�er���ico � �m �cl�nk� doloro�o d�ran�e a pa��agem repen�ina do de��io �lnar para radial => Tra�amen�o: inicialmen�e con�er�ador , indicando cir�rgia apena� no� ca�o� incapaci�an�e�(raro). Ne��e� raroa ca�o� indic�ae� a ar�rode�e en�ol�endo o �emil�nar, piramidal, capi�a�o, e hama�o( ar�rode�e em�q�a�ro can�o��)
Raro Estalo forte e doloroso no punho quando faz desvio radial para ulnar causado pelo movimento do piramidal de prox para distal.Os lig ES e SP estão íntegros. Rx convencional não esclarece. Cinerradiografia é diagnóstica
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TTo depende dos sintomas leve - corticóide infiltrado e TG +aines por 3 sem intensos - cirurgia - artrodese piramidal hamato(limita em 50% mov punho e pode causar artrose adjacente{Green recomenda fazer artrodese PH associada a CapitatoSemilunar}.
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FRATURAS-LUXAÇÃO DO PUNHO Um a o��ra cla��ifica��o para a� in��abilidade ��o: � Di��ocia�i�a(CID): ocorre en�re o� o��o� da fileira pro�imal do carpo � N�o di��ocia�i�a(CIND): ocorre en�re a fileira pro�imal e di��al do carpo
Em 25% casos o diagnóstico passa despercebido!
Classificação de Cooney I – luxação perisemilunar dorsal II – fraturas-luxações transcarpais III – luxações radio-carpais IV – luxações longitudinais / axiais V – luxações isoladas de ossos do carpo �������� ������ �������
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Mecanismo – Estágios de MAYFIELD – Ocorre a instabilidade após a queda com a mão heperextendida.A lesão é progressiva e inicia no lado radial evoluindo em 4 estágios:I-Ruptura lig ES e REC.II-A lesão se propaga pela cápsula volar capitatosemilunar(espaço de Pourrier)causando luxação capitato-semilunar.III-além da lesões citadas, ocorre a lesão lig interósseo semilunar-piramidal ou luxação semilunarpiramidal.IV – alesão atinge a cápsula dorsal radio-semilunar com luxação semilunar anterior ao túnel do carpo.A lesão do semilunar é o último estágio.
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Com o trauma pode ocorrercorre as lesões do pequeno e/ou grande arco:
Lesões do pequeno arco – ruptura ligamentos e luxação semilunar Lesões do grande arco – fraturas-luxações: trans-escafo / trans-capitato / trans-piramidal
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Diagnóstico:
Classificação
de Green:
Tipo 1 – Luxação perisemilunar dorsal ou luxação volar do semilunar Tipo 2 – fratura-luxação trans-escafo perisemilunar do carpo Tipo 3 – luxação semilunar volar ou luxação dorsal semilunar
Luxação perisemilunar dorsal ou luxação volar do semilunar Ocorre no último estágio de Mayfield.É a mais comum e ocorre com a queda violenta com punho em hiperextensão onde todos ossos do carpo vão para trás do semilunar.O capitato choca-se com o semilunar e o leva para anterior.
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Clínica – dor,edema e limitação da mobilidade.Pode haver sinais de compressão do n.mediano. Todas estruturas de sustentação do s emilunar estão lesadas estando íntegros os lig rádio-semilunar e ulno-semilunar ficando o capitato e os outros ossos dorsais luxados em relação ao semilunar que fica em posição normal ou quase normal em ralação ao rádio.Paciente procura o médico meses depois. Rx – PA/perfil e oblíquas.
TTO – redução incruenta.Traciona-se a mão D o punho do paciente e com o polegar E pressiona-se o semilunar luxado ventralmente ao nível do túnel do carpo.Gradualmente flexiona-se o punho reduzindo-se o semilunar.O lig escafo-lunar deve ser recosntruído para evitar instabilidade pós-traumática.
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Fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo Ocorre a fratura do escafóide com o fragmento proximal ficando junto ao capitato e o fragmento distal desloca-se junto com os outros ossos do carpo para dorsal.O mecanismo de lesão é semelhante ao da luxação ,mas a energia é transmitida pela cintura do escafóide.Em 95% casosa fratura é no 1/3 médio e com cominuição.Se a estilóide radial estiver fraturada (trans-estilo-transescafo perisemilunar do carpo). No 1o estágio, o semilunar e polo proximal do escafóide permanecem articulados ao rádio enquanto os demais ossos e segmento distal do escafóide luxam dorsalmente.
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Diagnóstico - RX perfil absoluto e RX punho sob tração.
Tomografia e outros exames raramente são indicados.
TTO – redução incruenta (mesma manobra citada para luxação volar semilunar)+ redução cruenta e estabilização com parafusoss de Herbert ou 2 fios K. Se a red���o incr�en�a for inefica� op�a��e pela red���o aber�a com fi�a��o da fra��ra do e�caf�ide e da� ar�ic�la��e� capi�a�o �emil�nar, e�cafo��emil�nar e �emil�no piramidal(�e in����ei�). Mesmo com tto precoce ocorre 56% artrose mediocárpica. Melhores resultados entre 1a e 2a sem lesão TTo –Cirúrgico - Redução anatômica com bloqueio do plexo braquial e tração por 10 minutos sendo usado o ap de Weinberg com contra-tração em torno de 5 kg no cotovelo e mantido em 90o de flexão.Após isso retira-se o aparelho e mantém tração longitudinal manual e punho levado em extensão.O polegar do cirurgião empurra o semilunar luxado sendo o punho levado a f lexão reduzindo a luxação.Após isso estabilizar com fios K 0,045 estabilizando o escafóide ao semilunar e ao capitato(após lesão lig, o escafóide tem tendência a flexão v olar,causando dissociação escafo-semilunar estática ou colapso carpal com isnt tipo DISI,por isso obrigatório o uso de fios K.).
Indicação de redução cruenta • • • •
Desvios residuais após redução fechada Incapacidade técnica de fixação percutânea > 2 semanas de lesão ft-lx transescafoperisemilunar
A via de acesso é dorsal em “S” itálico exponso a radiocárpica,mediocárpica e pode ser necessária uma 2ª via ventral(combinada) se semilunar luxado ventral.
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Pós-op – gesso axilopalmarincluindo o polegar por 6 semanasquando se retira o gesso e os fios K.Nova imobilização por mais 4 semanas configurando 10 semanas tto.
Luxação perisemilunar volar ou luxação dorsal do semilunar É rara.Provável hiperflexão do punho.O capitato fica anterior ao semilunar.A cápsula rádiosemilunar dorsal está lesada permitindo a lux anterior enquanto o lig radio-semilunar está íntegro servindo como dobradiça para o semilunar rodar volarmente. O capitato desloca o semilunar ficando parcialmente ou totalmente articulado com o rádio configurando a lux volar do semilunar TTO – mesmo para o tipo 1.Dependendo da energia o semilunar fica na sua posição normal em relação ao rádio ou luxa para anterior. Variantes: Fratura-luxação transestiloradial semilunar – luxação semilunar+fratura do estilóide radial Síndrome escafocapitato ou Síndrome de Fenton – luxação perisemilunar+ fratura do escafóide e colo do capitato(fica preso no semilunar e pode girar 90-180º) – TTO cirúrgico Fratura-luxação transpiramidal-perisemilunar – fratura piramidal + luxação perisemilunar ou fratura piramidal + fratura-luxação transescafoperisemilunar. Lesões crônicas(>4sem) – possibilidade de usar dupla via de acesso.Resultados ruins. Casos sem redução obtida – carpectomia proximal e fusões intercarpais •
Geral:
artrodese total do punho - quando tudo falha
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6. F�A���A� D� �ADI� DI��A� I � ANATOMIA : => O radio apre�en�a �ma inclina��o �olar de 14o e �lnar de 22o e o� principai� pon�o� ana��mico� q�e conferem e��abilidade ��o : -
Fo��a e�caf�idea e �emil�nar : ��o d�a� ��perf�cie� ar�ic�lare� c�nca�a�( �eparada� por �ma cri��a dor�o��olar) q�e apoiam re�pec�i�amen�e o e�caf�ide e o �emil�nar. Chanfrad�ra �igm�idea : � �ma ��perf�cie ar�ic�lar c�nca�a pre�en�e na borda �lnar do radio di��al ( recebe a cabe�a da �lna)
=> Comple�o da Fibrocar�ilagem Triang�lar(CFCT) : e��abili�a a ar�ic�la��o radio�lnar di��al e ab�or�e e �ran�mi�e for�a� do carpo � �lna. � con��i���do pela: � fibrocar�ilagem �riang�lar(FCT) �ai da ba�e do e��il�ide �lnar a�� a fo��a �emil�nar( no limi�e c/ a chanfrad�ra �igm�idea) � ligamen�o� radio�lnare� dor�al e �olar � ligamen�o� �lnocarpai� (�lno��emil�nar e �lnopiramidal) � bainha do e��en�or �lnar do carpo => Ligamen�o� radiocarpai� �olare� e dor�ai�:
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=> N�cleo� de o��ifica��o: ambo� f�ndem��e c/ a di�fi�e de 16 ao� 18 ano� de idade � r�dio di��al : aparece em �orno do 8o ao 18o m�� de �ida � �lna di��al : aparece em �orno do 6o ao 7o ano de �ida II � MECANISMO DE LES�O : Na fra��ra cl���ica( comin�i��o dor�al e fra��ra �ran��er�a �olar) ocorre por q�eda �obre a m�o e��endida e aber�a �endo nece���ria �ma for�a de 105 kg � 440 kg. Ob�er�e q�e a dor�ofle��o nece���ria p/ prod��ir a fra��ra �aria de 45o � 90o e q�an�o menor o �ng�lo menor a q�an�idade de for�a nece���ria. Po���la��e q�e d�ran�e o �ra�ma o r�dio inicialmen�e fra��ra ��a face �olar( em �en��o) c/ o �ra�o e��endendo��e dor�almen�e fra��rando a cor�ical opo��a por for�a� de compre���o o q�e le�a � �ma comin�i��o de��a cor�ical gerando in��abilidade . III � RADIOLOGIA : � R� em AP , Perfil e Obl�q�a -
Par�me�ro� radiogr�fico�:
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a) Perfil : �inclina��o �olar da ��perf�cie radial di��al
�n : 11 � 12o b) AP : � comprimen�o radial : di���ncia en�re 02 linha� perpendic�lare� ao ei�o do radio. Uma par�e da pon�a do e��il�ide radial e a o��ra da ��perf�cie ar�ic�lar da �lna
�n: 11 � 12 mm � inclina��o �lnar : �ng�lo formado en�re �ma linha q�e �ai do e��il�ide radial a�� o can�o da fo��e�a radial do �emil�nar e �ma linha perpendic�lar ao ei�o longo do radio
�n: 22 � 23o IV � CLASSIFICA��O : A) Ep�nimo� : � Fra��ra de Colle� : fra��ra da me��fi�e di��al do r�dio c/ de��io e ang�la��o dor�al( deformidade em garfo de pra�a ), al�m de ang�la��o e enc�r�amen�o radial. Ocorre den�ro de 02 cm da ��perf�cie ar�ic�lar podendo e��ender��e p/ ar� radioc�rpica e radio�lnar � Fra��ra de Smi�h(fra��ra de Colle� in�er�a) : fra��ra da me��fi�e di��al do r�dio c/ de��io e ang�la��o �olar ( deformidade em p� de j ardim). Tipo I : e��ra � ar�ic�lar Tipo II: acome�e a face ar�ic�lar dor�al Tipo III: fra��ra a�inge a ar� radio carpica
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� Fra��ra de Bar�on : � �ma fra��ra�l��a��o onde par�e fra��rada do radio di��al � de��iado j�n�o c/ o carpo e a m�o( corre�ponde ao Tipo III de Smi�h)
� Fra��ra de Cha�ffe�r( o� H��chin�on): � a fra��ra da e��il�ide radial � Fra��ra compre���o pelo �emil�nar: Die P�nch o� L�na�e Load B) Cla��ifica��o de Fr�kman :
Tipo I :fra��ra e��ra � ar�ic�lar �/ acome�imen�o da �lna Tipo II :fra��ra e��ra � ar�ic�lar com fra��ra da �lna di��al Tipo III : fra��ra in�ra � ar�ic�lar( ar� radio�carpica ) �/ fra��ra da �lna Tipo IV : fra��ra in�ra � ar�ic�lar( ar� radio�carpica ) com fra��ra da �lna di��al Tipo V : fra��ra in�ra � ar�ic�lar ( ar� radio�lnar ) �/ fra��ra da �lna Tipo VI : fra��ra in�ra � ar�ic�lar( ar� radio�lnar ) com fra��ra da �lna Tipo VII : fra��ra in�ra � ar�ic�lar( ar� radiocarpica e radio�lnar ) �/ fra��ra da �lna Tipo VIII : fra��ra in�ra � ar�ic�lar( ar� radiocarpica e radio�lnar ) com fra��ra da �lna
C) Cla��ifica��o Uni�er�al:
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Tipo IV : in�ra�ar�ic�lar c/ de��io :
D) Cla��ifica��o de Fernande�: � ba�eado no mecani�mo de le��o
E) Cla��ifica��o da AO :
F) Cla��ifica��o de Charle� Melone:ba�eada no� 04 fragmen�o� da� fra��ra� in�ra ar�ic�lare� do r�dio di��al
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V � COMPLICA��ES : A) Le��o do ner�o mediano: � o problema mai� com�m de�ido � hipere��en��o for�ada do p�nho o� le��o dire�a pelo� fragmen�o� de fra��ra. A red���o inadeq�ada, hema�oma o� �indrome compar�imen�al podem prod��ir le��o adicional. B) Perda da red���o:a e��abilidade da fra��ra pode �er a�aliada no momen�o da red���o e �endo a fra��ra e��ra�ar�ic�lar aplica��e o� cri��rio� de in��abilidade : � comin�i��o dor�al > 50% � idade > 60 ano� � ang�la��o dor�al > 20 o
� o��eoporo�e
C) Ar�ic�la��o radio�lnar di��al : cerca de 50% da� fra��ra� do radio di��al po���em le��o impor�an�e da FCT q�e podem �er a��l��o do e��il�ide �lnar, lacera��o do rebordo perif�rico o� de��io da fo��a �emil�nar c/ a FCT.A po�i��o do an�ebra�o em ro�a��o ne��ra � o ideal p/ o melhor alinhamen�o da FCT. No� ca�o� de in��abilidade gro��eira c/ fragmen�o da e��il�ide �lnar grande e��� indicado a rein�er��o da FCT D) Fra��ra� e�po��a�: ape�ar de incom�m o �ra�amen�o � de emerg�ncia E) A�rofia de S�deck: di��rofia �imp��ico refle�a p�� �ra�m��ica q�e ocorre precocemen�e apre�en�ando dor e�pon��nea, rigide� ar�ic�lar do� dedo�, pare��e�ia�, e mai� �ardiamen�e o��eopenia dif��a. O �ra�amen�o inicial � fender o ge��o liberar o� dedo� e ele�ar o membro(para dimin�ir o edema). Com a e�ol���o da doe n�a pode��e op�ar pelo bloq�eio do g�nglio e��relado F) O��ra�: � precoce� : l��a��o radio�lnar di��al, le��o de �end�o, le��o do ca rpo, ia�rogenia d�ran�e a fi�a��o e��erna(le��o de ner�o� perif�rico�). � �ardia� : con�olida��o �icio�a, ar�ro�e radioc�rpica, ��ndrome ombro�m�o, ader�ncia �endino�a no compar�imen�o fle�or, p�e�doar�ro�e, STC . VI � TRATAMENTO : A) Fra��ra� �em de��io o� minimamen�e de��iada�: �e ho��er edema con�ider��el ��ili�a��e �ma �ala �ipo pin�a de confei�eiro por 48 hora�, �rocando em �eg�ida por �m aparelho ge��ado a�ilo palmar ( jo�en�) o� l��a ge��ada(ido�o) �ariando de 03 � 06 �emana�. Em amba� �i��a��e� o p�nho � man�ido em ro�a��o ne��ra. O de��io �ec�nd�rio � �ra�ado com o��eo���n�e�e B) Fra��ra� com de��io: o� princ�pio� de �ra�amen�o en�ol�em �ma boa red���o ana��mica e man��en��o de��a c/ apropriado m��odo de imobili�a��o. 1) red���o incr�en�a + aparelho ge��ado: indicado em fra��ra� e��ra�ar�ic�lare� e����ei�. A manobra de red���o � fei�a �o�almen�e man�al o� com o a���lio de �ma malha chine�a.O aparelho ge��ado a�ilopalmar � man�ido por 03 �emana� em �eg�ida �rocado por �ma l��a ge��ada
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2) pino� perc���neo�: indicado em fra��ra� in����ei� em q�e a cor�ical �olar e��� in�ac�a, poi� ca�o con�r�rio n�o ir� man�er o comprimen�o da fra��ra nem a e��abilidade a�ial. Uma o��ra con�ra�indica��o � a c omin�i��o in�rar�ic�lar o� a incapacidade em �e red��ir a fra��ra incr�en�amen�e. A fi�a��o de�e �er man�ida com �ma �ala ge��ada e�ce�o no� ca�o� de edema acen��ado( em q�e ao ge��o � con�raindicado) ��ili�a��e o fi�ador e��erno.E�i��em �ma grande �ariedade de ��cnica� de coloca��o de pino� e a mai� com�n ��o o� pino� cr��ado� �m na e��il�ide radial e o o��ro dor�o medial radial(��cnica de S�ein)
3) fi�ador e��erno: indicado em fra��ra� in�rar�ic�lare� m�l�ifragmen�ada�, fra��ra� e�po��a�, pacien�e� poli�ra�ma�i�ado� e fra��ra� e��rar�ic�lare� in����ei�.O� fi�adore� e��erno� man�em o comprimen�o e a e��abilidade a�ial pela princ�pio da ligamen�o�a�ia. Por�m ele n�o re��a�ra a inclina��o radial de�ido ao �en�ionamen�o do for�e ligamen�o palmar q�e limi�a o �racionamen�o radial. Um o��ro a�pec�o � q�e a ligamen�o�a�ia n�o f�nciona bem no rebordo dor�al radial poi� o� ligamen�o� dor�ai� correm obliq�amen�e �endo e��irado� e n�o e�ercendo for�a eq�i�alen�e ao fragmen�o di��al c/ o ��o do fi�ador e��erno. O aparelho � man�ido por 06 � 08 �emana� �endo em �eg�ida re�irado e o p�nho man�ido em �ma �ala ge��ada por 02 � 03 �emana�( poi� � orien�ado �ma mo�imen�a��o delicada) 4) Red���o cr�en�a + fi�a��o in�erna: a principal indica��o � o de��io de fragmen�o ar�ic�lar( Bar�on) principalmen�e �e for > 02 mm, poi� ele corre�ponde ao enc�r�amen�o radial >05 mm e ang�la��o dor�al > 20o. Em ca�o� de impac��o > 04 � 05 mm ��ili�a��e �m en�er�o ���eo p/ ele�ar a ��perf�cie ar�ic�lar. O��ra� indica��e� ��o : fra��ra� ar�ic�lare� m�l�ifragmen�ada�( em ca�o� de comin�i��o mai� pro�imal), fra��ra� a��ociada� da di�fi�e di��al da �lna, fra��ra� de��iada� c/ acome�imen�o da cor�ical �olar. A� �ia� de ace��o podem �er dor�al longi��dinal o� �olar, depender� da ana�omia da fra��ra.O ma�erial de o��eo����e�e ��ili�ado incl�i placa� de apoio com paraf��o� cor�icai�( 3,5 mm), placa� de peq�eno� fragmen�o� com paraf��o� de 2,7 mm e e�en��almen�e fio� de kir�chner. Na� fra��ra� de Smi�h a melhor indica��o � a inci��o �olar com �ma placa ��por�e enq�an�o q�e na� fra��ra� de colle� in�rar�ic�lar( bar�on dor�al) e ��ili�ado �ma red���o fechada + fi�ador e��erno. Placa� e�peciai�: � placa di��al ��bcondral �olar(DVR): cerca de 3 � mai� re�i��en�e� q�e a� placa� con�encionai�, o� paraf��o� do ei�o �ran��er�o enro�cam na placa �ornando��e par�e e��r���ral dela. De�en�ol�ida pela Hand Inno�a�ion� de Miami � placa di��al ��bcondral dor�al(PI): colocada en�re o 3� e 4� e��en�or radial, indicada na� fra��ra� com de�locamen�o dor�al
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��� ������� ������� �� �������� Fra��ra do �er�o m�dio�di��al do radio com le�ao da radio �lnar di��al Mecani�mo de �ra�ma: �ra�ma dire�o dor�o radial no p�nho q�eda com �ra�ma a�ial e an�ebra�o em pronacao o� em pronacao (�o em crian�a�) 3X mai� com�m q�e Mon�eggia -
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fra��ra� fi�aria� da �lna � e o eq�i�alen�e do galea��i
Q�adro clinico -
de��io� peq�eno�� dor e deformidade da fra��ra de��io� maiore� � enc�r�amen�o radial e de��io dor�ola�eral da �lna o� de��io �olar (q�eda emn ��pinacao em crian�a�) �ra�o� de fra��ra� mai� com�n� � �ran�er�a� o� obliq�a� c�r�a�
Tra�amen�o -
-
no� ad�l�o� nece��i�a de red���o ana�omica para permi�ir prono���pinacao comple�a e e�i�ar al�era��e� ar�r��ica� na radio�lnar di��al Crian�a�� red���o fechada e imobili�a��o em ��pinacao por 6 �emana� Crian�a� peq�ena� pode��e acei�ar de��io� de 10 gra�� �e a ar�ic�la��o radio�lnar di��al e��i�er red��ida Ad�l�o� � fi�a��o com placa DCP 3 o� 4 f�ro� de cada lado, de�e dei�ar �ma di��ancia de 1 cm da fra��ra me�mo q�e �e �enha q�e dei�ar 1 f�ro �a�io, inicia��e fi�ando o fragmen�o di��al Ar�ic�lacao radio�lnar di��al red����el e e����el � �i��a��o mai� com�m � �ala por 48h� Radio�lnar di��al red����el ma� in����el � ma red���o do radio � pode fi�ar com fio de Kir�hner por 3 �emana� Radio�lnar di��al irred����el � ma red���o do radio o� i n�erpo�i��o de par�e� mole�(in�erpo�i��o principalmen�e do e��en�or �lnar do carpo) � red���o aber�a, re�irada de par�e� mole� e cap��lorrafia dor�al, podendo o� n�o fi�ar a radio�lnar di��al( depende da e��abilidade) Imobili�a��o com �ala ��ilo palmar em ��pinacao por 4 �emana� e �ala no��rna p� 3 me�e�
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Defini��o: fra��ra �lnar com l��a��o da cabe�a do radio.
Diagno��ico: dor, edema, deformidade, crepi�a��o, onde pode �er palpado o de�locamen�o da cabe�a radial. E�ame ne�rol�gico de�e �er fei�o c�idado�amen�e poi� o ner�o in�ero��eo po��erior/radial ��o mai� com�men�e a��ociado�.
Diagno��ico de Imagem Radiografia AP e perfil incl�indo a ar�ic�la��o do co�o�elo e p�nho.
Cla��ifica��o de Bado Tipo I: f� diafi�aria da �lna com ang�la��o an�erior e l��a��o an�erior da cabe�a radial Tipo II: f� diafi�aria �lnar com ang�la��o po��erior e l ��a��o po��erola�eral da cabe�a
radial Tipo III: f� me�afi�aria �lnar com l��a��o la�eral o� an�erola�eral da cabe�a radial Tipo IV: f� do �er�o pro�imal do radio e �lna no me�mo n��el com l��a��o an�erior da cabe�a radial
Tra�amen�o - Princ�pio� para bon� re��l�ado�: 1. Diagno��ico precoce 2. Fi�a��o r�gida da �lna 3. Red���o da cabe�a radial o mai� ana��mico po����el 4. Reabili�a��o precoce e con��an�e
Complica��e� Infec��o Le��o ner�o�a Le��o �a�c�lar S�ndrome compar�imen�al Sino��o�e radio�lnar po���ra�ma�ica Refra��ra Ader�ncia m��c�lar o� �end�e� P�e�doar�ro�e o� re�ardo de con�olida��o Con�ra��ra de par�e� mole� Rel��acao da cabe�a radial Po��op: le��o do� in�ero��eo� po��erior o� an�erior • • • • • • • • • • •
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Con�idera��e� gerai�: a le��o do �ipo I e a mai� com�m (mecani�mo em pronacao com compre���o a�ial) D�fici� ner�o�o preopera�orio: n�o indicado cir�rgia de ime dia�o, de�e��e ag�ardar poi� ���almen�e e ne�ropra�ia e melhora en�re 6 e 12 �emana� na maioria do� ca�o�. Se apo� 3 me�e� n�o re�ornar, a e�plora��o cir�rgica de�e �er con�iderada. L��a��o da cabe�a radial irred����el: indicada red���o aber�a para re�irar a in�erpo�i��o (mai� com�m da c�p��la an�erior e por �e�e� o ligamen�o an�lar) Pr��e�e de cabe�a do radio: �ilicone (�empor�rio � re�ira depoi� de 12 a 24 me�e�) e me�al (permanen�e) Terapia po��op depoi� de 7 a 10 dia� com radiografia� �emanai� na� primeira� 3�emana� e depoi� men�almen�e L��a��o da cabe�a radial maior q�e 6 �emana� apo� cir�rgia, o melhor ��o e a e�ci��o da cabe�a radial Se a �lna e��i�er mal red��ida, de�e��e fa�er o��eo�omia com e��abilidade ab�ol��a e fa�er a e�ci��o da cabe�a radial no me�mo momen�o.
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8. �E��� D�� �E�D�E� E��E����E� DA ��� �� �� �� ��
S�o �end�e� acha�ado� e delgado�, e��ra��ino�iai�, cercado� por para�endao q�e lhe a��eg�ra rica �a�c�lari�a��o.
E��en�or ana�om� of �he dor��m of �he hand and �ri��. APL, abd�c�or pollici� long��; ECRB, e��en�or carpi radiali� bre�i�; ECRL, e��en�or carpi radiali� long��; ECU, e��en�or carpi �lnari�; EDC,
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e��en�or digi�or�m comm�ni�; EDQ, e��en�or digi�i q�in�i; EIP, e��en�or indici� propri��; EPB, e��en�or pollici� bre�i�; EPL, e��en�or pollici� long��.
��� ������ ������������ �� ��� ����� Fir�� compar�men�: abd�c�or pollici� long��, e��en�or pollici� bre�i� Second compar�men�: e��en�or carpi radiali� long��, e��en�or carpi radiali� bre�i� Third compar�men�: e��en�or pollici� long�� Fo�r�h compar�men�: e��en�or indici� propri��, e��en�or digi�or�m comm�ni� Fif�h compar�men�: e��en�or digi�i q�in�i Si��h compar�men�: e��en�or carpi �lnari�
Ana�om� of �he e��en�or mechani�m of �he digi�. La�eral (A) and dor�al (B) �ie��. DIP, di��al in�erphalangeal; MP, me�acarpophalangeal; PIP, pro�imal in�erphalangeal. Cap�� e��en�or: di�i��o em 3 banda�, �m e��en�or cen�ral (in�er��o ba�e FM) e doi� la�erai� (in�er��o FD), ligamen�o �riang�lar (impede l��a��o �olar do� �end�e� e��en�ore� la�erai�)
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Sling mechani�m of �he �agi��al band� o�er �he me�acarpophalangeal.
Di�idido em 8 �ona� (de Verdan) -
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Z1: �ob a FD e IFD Z2: �rea �ob a FM Z3: �rea �ob IFP Z4: �rea �ob FP Z5: �ob ar�ic�la��o MF Z6: �rea �ob o dor�o da m�o Z7: �ob a ar�ic�la��o do p�nho Z8: �ob o 1/3 di��al do an�ebra�o
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Zone� of e��en�or �endon inj�r� join�. The �ling �lide� pro�imall� and di��all� �o allo� me�acarpophalangeal mo�ion. Pro�imal �ran�la�ion p�ll� �p on �he �olar a�pec� of �he pro�imal phalan� �o prod�ce e��en�ion a� �he me�acarpophalangeal, ra�her �han p�lling �p direc�l� on �he dor��m of �he pro�imal phalan�. T, �h�mb
Apre�en�a��o cl�nica e Tra�amen�o de acordo com a� �ona� de Verdan Zona 1: po�i��o em fle��o da FD com incapacidade para e��ender IFD (dedo em mar�elo). Fa�er reparo �e for le��o aber�a �en�o �eg�ir �ra�amen�o �eg�ndo cla��ifica��o de Alber�oni Reparo recen�e: <15, �ardia >15 dia� Cla��ifica��o de Alber�oni (DEDO EM MARTELO) A: le��o �endinea p�ra B: arrancamen�o ���eo C: fra��ra da ba�e da FD (1/3 o� > da ��perf�cie ar�ic�lar) D: de�colamen�o fi�ario 1: q�eda <30o 2: q�eda >30o Tra�amen�o: Recen�e: -
q�eda <30o (ligamen�o re�inac�lar de Land�meer in�egro) �em melhor progno��ico com �ra�amen�o con�er�ador.
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<30o �ala em hipere��en�ao por 6 �emana�(�o IFD) >30o fi�ar com FK em hiper��en�ao por 6 �emana� E�ce��e�: -
C2 in��a�el � fi�ar �amb�m o fragmen�o. D1: red���o incr�en�a e �ala or 4 �emana� D2: red���o e fi�a��o com FK Tardia�: -
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�ra�amen�o cir�rgico cir�rgia de Brook� Graner � �enodermode�e + fi�a��o com FK 6 �emana�.
Zona 2: QC �emelhan�e � Z1. Fa�er reparo prim�rio o prim�rio re�ardado, imobili�a��o fei�a median�e fi�a��o da ar� IFD com FK por 30 dia�.
Zona 3: QC � a le��o em bo�oeira (fle��o IFP e hipere��en��o IFD) pacien�e � incapa� de e��ender IFP. Inicialmen�e imobili�a��o IFP em e��en��o por 6 �emana�. Se le��o aber�a fa�er reparo do mecani�mo e��en�or e fi�ar IFP com FK por 6 �emana�. le��o �end�o e��en�or cen�ral e ligamen�o �riang�lar � l��a��o �olar da� banda� la�erai�, com deformidade em bo�oeira q�e ocorre progre��i�amen�e. Tra�amen�o: -
Recen�e�: �ra�amen�o cir�rgico com reparo do �end�o e ligamen�o �riang�lar (alg�n� a��ore� �amb�m ci�am o �ra�amen�o con�er�ador com �ala em hipere��en�ao imobili�ando apena� a IFP, ma� n�o e o �ra�amen�o de e�colha �eg�ndo Pardini). Tardia�: �em q�e �er corre��o da deformidade para poder operar; 1o �empo opera��rio e a libera��o da� banda� la�erai�, independen�emen�e da ��cnica a �er ��ili�ada. Fa�er o reparo do �end�o, do ligamen�o �riang�lar e o realinhamen�o da� banda� la�erai�. Zona 4: Normalmen�e le��e� aber�a� podendo e��ar a��ociada a f� o� le��o do peri���eo (ader�ncia), fa�er reparo prim�rio �e po����el. Zona 5: MF encon�ra��e em fle��o com incapacidade de e��en��o de��a. Fa�er reparo do �end�o e ��a� ale�a� la�erai�. Imobili�ar p�nho em e��en��o , MF em di�cre�a fle��o e IFP e D em e��en��o por 30 dia�. Zona 6: QC �emelhan�e � Z5, no en�an�o em le��e� pro�imai� pode ha�er capacidade de e��en��o da MF pela� cone��e� in�er�end�nea�. Tra�amen�o �emelhan�e � Z5.
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Zona 7: pa��agem do� �end�e� por canai� o��eofibro�o� o q�e dific�l�a o reparo e �ra� mai� ader�ncia�. Ob�er�ar a��ocia��o com le��o do� ramo� �en�i�i�o� do radial e �lna r. Fa�er reparo prim�rio re�ardado, imobili�a��o por 30 dia�. Zona 8: fa�er reparo e imobili�ar como na Z7, ob�er�ar a��ocia��o com e��en�ore� do p�nho. T�cnica de ����ra: � preferencialmen�e e ��ili�ado ����ra em U; a� podem �er ��ili�ada� o��ra� ��cnica�.
En�er�o e �rana�ferencia�: -
palmar longo �ran�ferencia do e��en�or proprio do indicador para e��en�or do 3o. e��en�or proprio do minimo para an�lar.
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9. �E��� D�� �E�D�E� F�E���E� DA ��� �� �� �� ��
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Camada�: 1� Palmar longo, FS 3o e 4o e ner�o mediano 2� FS 2o e 5o 3� FP 3o/ 4o FP 2o / 5o e fle�or longo do polegar � Fle�ore� e�c�r�ionam mai� na regi�o pro�imal a MF (1,3mm a cada 10o)
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Fle�or prof�ndo do� dedo� (FPD) na al��ra 1/3 m�dio do an�ebra�o �e di�ide em 4 �end�e�. Fle�or do indicador � independen�e, o��ro� ��o �nido� por cone��e� �end�nea� Fle�or ��perficial (FSD) d� origem a 4 �end�e� independen�e�
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FPD (4) + FSD(4) + Fle�or longo do polegar (FLP) + n. mediano , pa��am no ��nel do carpo.
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FS di�ide��e formando �m anel por onde pa��a o FP.
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FS in�ere��e na FM e fle�iona a IFP e o FP in�ere��e na FD e fle�e a IFD. L�mbricai� (4) �e in�erem no� FP�, q�e reg�lam ��a �en�ao Canal o��eofibro�o no� dedo� formado pela� polia�A1 a A5, A2 e A4 ��o a� mai� impor�an�e�, �obre a� di�fi�e� da FP e FM re�pec�i�amen�e. E�i��em �b 4 polia� cr�ciforme�. No polegar e�i��em 3 polia�: 1a MF, 2a obliq�a, 3a IF
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Tend�e� di�idido� em 5 �ona� (�ona� de Verdan): Zona� 3 e 5 �end�e� ��o en�ol�o� por para�end�o, melhor progn���ico. Re��l�ado� piore� na� �ona� 2 e 4. Z1: a�� in�er��o FP Z2: a�� in�cio polia A1 (canal digi�al) Z3: a�� fim do ��nel do carpo Z4: �rea do ��nel do carpo Z5: pro�imal ao ��nel do carpo
Zona� do polegar P1: di��al IF
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P2: da polia an�lar a�e IF P3: regi�o da emin�ncia ��nar P4: ��nel do carpo P5: pro�imal ao ��nel do carpo E��r���ra de �m �end�o
Va�c�lari�a��o -
1 o� 2 ar�eriola� pene�ram �end�o na �ran�i��o m��cilo �endinea; o��ro �a�o pene�ra na membrana �ino�ial; na regi�o MTC e Falange� �a�c�lari�a��o por ramo� do arco palmar ��perficial e ar��ria MTC re��an�e pela� ar��ria� digi�ai� q�e pene�ram pela� �inc�la�, me�o�endao e peri���eo;
Diagn���ico -
com a m�o em repo��o normalmen�e o� dedo� permanecem em ligeira fle��o, q�e a�men�a do 2o para o 5o dedo. Se apena� FP le�ado IFD e��endida, �e o� doi� le�ado� IFP e D e��endida�, �e �� FS le�ado dedo fica em po�i��o de menor fle��o q�e o normal.
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A 12��ear�old bo� �harpl� c�� bo�h �endon� in �he long, ring, and li��le finger�. A: Preopera�i�e lo�� of arcade. B: Po��opera�i�e fle�ion. C: Po��opera�i�e e��en�ion. -
Te��ar indi�id�almen�e cada �end�o, FS e��abili�ar ar �ic�la��o do� o��ro� dedo�, para FP e��abili�ar apena� IFP do dedo a �er �e��ado.
Tra�amen�o -
Reparo prim�rio: primeira� 24 h�; Reparo prim�rio re�ardado: de 24 h� a 2 �emana�; Reparo �ec�nd�rio: > 2 �emana� Reparo prim�rio �empre q�e po����el. reg�lari�ar co�o� �e nece���rio.
Le��e� a��ociada�: 1� �end�o 2� �end�o e ner�o 3� �end�o e o��o o� ar�ic�la��o 4� �end�o,ner�o, o��o e pele 5� a��ociado a le��o �a�c�lar (reimplan�e) 1, 2 e 5 reparo prim�rio 3 e 4 primario re�ardado
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S���ra com ��cnica de Ke��ler�Ma�on�Allen.
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S���ra com n�ilon 4.0 o� 5.0 na regi�o palmar e la�eral do �end�o para e�i�ar le��o do� �a�o� cen�ral e dor�al do �end�o fle�or.. Finali�ar com ����ra da borda com n�ilon 6.0 (criar ��perf�cie mai� li�a). Sempre q�e po����el reparar �end�e� FS e FP, �e for para e�colher, FP. Imobili�ar com limi�a��o da e��en��o por 3 �emana�. TO pa��i�a inicialmen�e( 5 o PO em dian�e) e ap�� 3 �emana� mo�imen�a��o a�i�a, principalmen�e no in��i�o de e�i�ar ader�ncia�.
En�er�o de Tend�o fle�or Indica��e� Falha na repara��o �end�o fle�or
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A��l��o FP R�p��ra �end�o fle�or Le��o �end�o fle�or negligenciada Le��o �egmen�ar ALTERNATIVES TO TENDON GRAFTING ����
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1
Di��al in�erphalangeal join� f��ion
2
Fle�or digi�or�m ��perficiali� �o fle�or digi�or�m prof�nd�� �endon �ran�ferB�dd� ��rap finger�
3
Adjacen� �endon �ran�fer
In�erpo�i�ion graf�ing
4
Adjacen� �endon �ran�fer
In�erpo�i�ion graf�ing
5
Adjacen� �endon �ran�fer
In�erpo�i�ion graf�ing
FPL Fle�or digi�or�m ��perficiali� (ring) �o FPL
Tenode�i�
IPJ ar�hrode�i� IPJ �enode�i� No �rea�men� if �he IPJ i� ��able
FPL, fle�or pollici� long��; IPJ, in�erphalangeal join�.
PREOPERATIVE CONSIDERATIONS Wha� i� �he �one of inj�r�? Wha� �endon� ha�e been inj�red? Ho� long �ill �he �endon graf� need �o be? Wha� i� �he condi�ion of �he �kin? Wha� i� �he pa��i�e and ac�i�e range of mo�ion of �he finger? Wha� i� �he condi�ion of �he ne�ral ����em of �he finger? Wha� i� �he condi�ion of �he �a�c�lar ��ppl� (ar�erial and �eno��) �o �he finger? Ho� man� digi�� are in�ol�ed? Wha� i� �he general medical condi�ion of �he pa�ien�?
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Will �he pa�ien� be complian� �i�h �he af�ercare regimen? Are donor �endon� a�ailable? I� a �ingle���age proced�re po��ible, or �ill ��aged recon��r�c�ion be nece��ar�?
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10. �EI���A��E� • • •
O 1� reimplan�e ocorre� em 1962 No Bra�il ocorre� em 1965 Z�mio��i em 1978, foco� n�o �o o reimplan�e e �im a f�n��o do me�mo
DEFINI��O •
•
� o procedimen�o cir�rgico reali�ado no� cao� de amp��a��o �o�al o� parcial, onde h � nece��idade de �e reali�ar ana��omo�e de ar��ria� e �eia� �em a� q�ai� n�o ha�eria �iabilid ade para o membro Re�a�c�lari�acao � o �ermo ��ado na� amp��a��e� parciai� aonde a ana��omo�e ar�erial � indi�pen���el, ma� h� alg�ma� �eia� in�egra� q�e ��o ��ficien�e� para re��abelecer �m re�orno �eno�o adeq�ado
CLASSIFICACAO •
•
N��el da amp��a��o: o bra�o e 2/3 pro�imai� do an�ebra�o o 1/3 di��al do an�ebra�o e m�o o dedo� q�an�o mai� pro�imai� forem a� amp��acoe�, piore� ��o o� re��l�ado� poi� ne��a� regi�e� a� le��e� ner�o�a� ��o mai� pro�imai�, a grande q�an�idade de ma��a m��c�lar ��por�a meno� o �empo de i�q�emia, geralmen�e ��o �ra�ma� gra�e�, a��l��e�. J� a� amp��a��e� q�an�o mai� di��ai� melhor ��o o� re��l�ado� do pon�o f�ncional, geralmen�e ��o ap��acoe� por agen�e� cor�an�e�, a� le��e� ner�o�a� ��o mai� di��a� e a ma��a m��c�lar � menor Tipo� de le��o: o Cor�ocon���a�: predomina a le��o cor�an�e ( lamina, �erra) o Por e�magamen�o: ��o a� de maior gra�idade ( pren�a) o Por a��l��o: le�am a le��e� �ecid�ai� mai� dif��a� e d�i�an�e� do n��el de amp��a��o
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•
Tempo de i�q�emia: o Q�an�o menor o �empo, principalmen�e na� amp��a��e� pro�imai�, melhor � o re��l�ado Amp��a��e� pro�imai�: na� amp��a��e� normo�ermica� n�o de�em e�ceder �ei� hora� �endo o �empo a�men�ado para 10 a 12 hora� com o re�friamen�o do membro Amp��a��e� di��ai�: na� amp��a��e� normo�ermica� o �empo n�o de�e e�ceder 8 hora� �endo prolongado por a�e 18 hora� com o re�friamen�o do �eg�imen�o amp��ado
INDICA��ES •
•
•
•
Ira depender de alg�n� fa�ore�: o N��el da amp��a��o o Tipo de le��o o N�mero de par�e� amp��ada� o Tempo de i�q�emia o Idade do pacien�e o Profi���o do pacien�e o Doen�a� a��ociada� o Al�era��e� p�iq�i��rica� Indica��o ab�ol��a: o Bra�o, an�ebra�o, m�o e polegar o Dedo� na� amp��a��e�, principalmen�e m�l�ipla�, da �ona III ( en�re a MF e a IFD) o Amp��a��o i�olada de dedo� �em indica��o rela�i�a Na� amp��a��e� di��ai� a in�er��o do fle�or ��perficial, o� re��l�ado� ��o m�i�o bon�, e��ando indicado� na� le��e� i�olada� Na� le��e� cor�ocon���a� o� progn���ico� ��o melhore�, porem d�emo� a�aliar o reimplan�e no e�magamen�o e a��l��o em alg�n� ca�o�
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CONTRA�INDICA��ES • • • • • •
Le��e� a��ociada� e��en�a� Doen�a �i���mica gra�e Ane��e�ia de al�o ri�co Le��e� gra�e� por e�magamen�o o� a��l��e� Tempo de i�q�emia prolongado Al�era��e� p�iq�i��rica�
MEDIDAS PR��OPERAT�RIAS • •
A e��remidade amp��ada de�e �er con�er�ada ao redor de 4� C A�aliar pre�iamen�e a �rea le�ada para �er a indica��o do reimplan�e
PROCEDIMENTO CIRURGICO •
Seq��ncia: o Limpe�a cir�rgica o De�bridamen�o e reconhecimen�o da� e��r���ra� o O��eo��in�e�e ( o mai� e����el po�i�el) o Ana��omo�e� �a�c�lare�, �ermino��erminal geralmen�e ( �eia� e depoi� a ar��ria, na� e��remidade�, �e dif�cil,reali�ar a ar�eriorrafia e �ol�ar o clamp e reali�ar a �enorrafia da �eia de melhor fl��o) o Ne�rorrafia o Tenorrafia e miorrafia o S���ra da pele
CUIDADOS P�S�OPERAT�RIOS • • • • •
Membro ele�ado, c�ra�i�o� di�rio� Analg��ico�, ATB e a�pirina Heparina e De��ran O membro de�e �er imobili�ado para e�i�ar con�ra��ra� e po�icao �ico�a� do� membro� Mobili�a��o pa��i�a o mai� precoce po����el e a�i�a em �r�� �emana�
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11. A���I�E �E��A��IDE E A ��� GENERALIDADES: A Ar�ri�e Re�ma��ide(AR) corre�ponde � �ma �ino�i�e hiper�rofian�e(�pann���) le�ando � de��r�i��o de �end�e�,car�ilagem ,o��o , compre���o de ner�o� e a�� me�mo de�locamen�o da pr�pria ar�ic�la��o a�ra��� de mediadore� en�im��ico� o� dire�amen�e..Afe�a principalmen�e a memb �ino�ial e car�ilagem da ar�ic�la��e� diar�rodiai�. Pode re��l�ar em deformidade� gro�e�ca da� m�o� ao pon�o de en�ergonhar o pr�prio pacien�e.Tem c�r�o in�ermi�en�e com remi���e� e e�acerba��e�
ETIOLOGIA � m�l�ifa�orial: 1. 2. 3. 4. 5.
fa�ore� ambien�ai� � frio e �midade /foco� inflama��rio� o� infeccio�o� fa�ore� p�ico�om��ico� pa�rim�nio gen��ico de�eq�il�brio im�nol�gico al�era��e� ne�roend�crina�
EPIDEMIOLOGIA: �Acome�e 1% da pop�la��o do� pa��e� de�en�ol�ido�(fai�a e��ria en�re 30 � 50 ano�) �Mai� com�m no �e�o feminino (4:1) e di�cre�amen�e mai� inciden�e em f�man�e�. �Incid�ncia maior em paren�e� de 1� gra� do� por�adore� da doen�a �Ri�co de comprome�imen�o 30 �e�e� maior em g�meo� �ni�i�elino� de por�ador e 6 �e�e� em bi�i�elino. Ocorre predi�po�i��o gen��ica ma � a concord�ncia en�re g�meo� � de 15�20%,o� �eja preci�a de �m agen�e para di�parar o ga�ilnho e acredi�a��e q�e e��e agen�e �eja ca��ado por ��r�� e bac��ria�
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�A��ociada ao HLA�DR4 em 70% ca�o� �No Bra�il, a incid�ncia � maior na regi�o S�l.
PATOG�NESE: A le��o hi��ol�gica b��ica da AR � a inflama��o da� membrana� �ino�iai� conhecida como �ino�i�e.Na ar�ic�la��o normal,a ca�idade ar�ic�lar � preenchida pree nchida por liq �ino�ial incolor,�ran�paren�e e �i�co�o prod��ido pela �in��ia.Uma ar�ic�la��o diar�rodial po���i po���i �ma ��p ar�ic�lar car�ilagino�a,ca�idade ar�ic�lar e c�p��la fibro�a.No proce��o pa�ol�gico,ocorre prolifera��o inflama��ria da� membrana� �ino�iai� conhecida� como �pann��� q�e e �ol�i para a de��r�i��o ar�ic�lar,o��o�, ligamen�o�, �end�e�( �e nd�e�( o pann�� prod�� en�ima� pro�eol��ica� � colagena�e�,ela��a�e�,pro�ea�e�,ca�ep�ina D q�e degradam col�ge no e pro�eoglicano�).Uma �e� iniciado, a hipera�i�a��o im�nol�gica n�o p�ra mai�.Come�a por a�i�a��o de CD4+ q�e a�raem e a�i�am macr�fago� e linf�ci�o� B.(Infil�rado� linfoi��iopla�m�ci�ico,com linfoi��iopla�m�ci�ico,com predom�nio de linf�ci�o� e�palhado� o� em n�d�lo�(Alli�on�Ghormle�) rico em neoforma��o �a�c�lar e fol�c�lo� linf�ide� com cen�ro� g ermina�i�o�). O re��l�ado � a prod���o e libera��o de ci�oq�ina�(TNF�a) e q�emoq�ina� na memb �ino�ial.E��a� ��b���ncia� ��o re�pon���ei� pela perpe��a��o do proce��o. No HIV ocorre melhora da doen�a pela ��pre���o de CD4+.O� linf�ci�o� B �e �ran�formam em pla�m�ci�o� e come�am a prod���o de an�icorpo�.O mai� impor�an�e dele� � o fa�or re�ma��ide(� �ma IgM q�e reconhece a por��o FC da IgG).O fa�or re�ma��ide apre�en�a��e de�ec���ei� em 70�80% do� pacien�e� � Soropo�i�i�o�.A� q�emoq�ina�(q�imio���ico�),en�re ele� o le�co�rieno B4 e componen�e� do complemen�o(C3a,C5a) a�raem ne��r�filo�.
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Re��mo:
QUADRO CL�NICO:
� Sin�oma� �i���mico� : febre bai�a, mal e��ar, a��enia, fadiga,e�plenomegalia e linfadenopa�ia acompanha em 20%
ca�o�.
� Sin�oma� ar�ic�lare�: dor,edema,rigide� ma�inal,limi�a��o de mo�imen�o� e deformidade�.
� Sin�oma� e��ra ar�ic�lare�:
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A doen�a �em in��ala��o in�idio�a com �in�oma� de dor ar�ic�lar e rigide�, m�i�a� �e�e� acompanhado� de �in�oma� con��i��cionai� como fadiga,mal e��ar anore�ia e de�c onfor�o m��c�lar.Com a e�ol���o do q�adro, a doen�a geralmen�e a���me a forma cl��iica,carac�reri�ada cl��iica,c arac�reri�ada por ar�ri�e �im��rica da� peq�ena� ar�ic�la��e� da� m�o� e p�nho�. O acome�imen�o da� m�o� ��o com�men�e com �men�e �im��rico� e bila�erai�. A� ar� MTF ,IFP e do p�nho ��o a� mai� freq�en�emen�e afe�ada� na fa�e inicial i nicial da doen�a. O proce��o � degenera�i�o degene ra�i�o e piora com o �empo.Po�pa a IFD.Principai� ar�ic�la��e� en�ol�ida�:
EXAMES: � R�: rarefa��o ���ea periar�ic�lar, red���o do e�pa�o ar�ic�lar, ci��o� ��bcondrai�, anq�ilo�e, deformidade� ar�ic�lare�. � Labora�oriai�: •
• •
Hemograma(������ �������������������� � ����������������� , le�coci�o�e, eo�inofilia, �romboci�o�e) Pro�a� inflama��ria� al�erada� � a�men�o do VHS, P�n �C rea�i�a e alfa�1 glicopro�e�na. Pro�a� im�nol�gica� al�erada�: FR(fa�or re�ma��ide) corre�ponde � a��o an�icorpo� de�ec�ado� pelo �e��e do L��e�(80%) o� Waaler Ro�e(60%).O FR n�o � pa�ognom�nico da AR.O��ro� an�icorpo� ��o formado�:an�icorpo� an�in�cleare�,complemen�o e an��geno� de hi��ocompa�ibilidade..
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CRIT�RIOS •
American 04 do� 07 cri��rio� abai�o mencionado�:
DIAGN�STICOS: College Rhe�ma�olog� : no m�nimo •
•
N e � Y o r k D i a g n o � � i c C
ri�eria: o� primeiro� doi� cri��rio� a��ociado� ao 3� o� 4� 1�) Acome�imen�o doloro�o de pelo meno� 03 ar�ic�la��e� 2�) Edema, limi�a��o f�ncional, ��bl��a��o o� anq�ilo�e de pelo meno� 03 ar�ic�la��e� �endo q�e �ma dela� de�e �er a m�o , p�nho o� p� . 3�) pre�en�a de ero��e� ���ea� no RX 4�) fa�or re�ma��ide po�i�i�o
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Em geral o� �in�oma� mai� gerai� como a��enia,fadiga, mal e��ar e febre ��bcl�nica pa��am de�apercebido�.O pacien�e proc�ra o m�dico por �in�oma� aar�ic�lare�,principalmen�e da� peq�ena� qr�ic�la��e� do� p�� e m�o�.
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I � GENERALIDADES: A� deformidade� mai� ��pica� da AR ��o na m�o: de��io �lnar do� dedo�,deformidade em �pe�co�o de ci�ne�,deformidade em �abo�oadora�,�p�nho� em dor�o de camelo�. Deformidade ��pica da m�o re�ma��ide ocorre � n��el da ar� MTF( de��io �lnar com ��bl��a��o o� l��a��o do� dedo�). Po���la��e q�e �eja �ec�nd�rio � fro��id�o c�p��lo�ligamen�ar radial, colap�o do p�nho com de��io r adial do� m�c, de��io �lnar do� e��en�ore� do� dedo�, a��o do� m��c�lo� in�r�n�eco�. O��ra� deformidade�:ar� IFP(deformidade em bo�oeira o� �pe�co�o de ci�ne�) ar� IFD(dedo em mar�elo). No polegar al�m de��a� deformidade� de��aca��e a �dedo de g�arda ca�a� q�e corre�ponde ao afro��amen�o do ligamen�o cola�eral �lnar. E��e �afr o��amen�o� pode en�ol�er o� ligamen�o� da placa �olar le�ando � hipere��en��o da ar� MTF do polegar. A �eno��ino�i�e do� �end�e� fle�ore� e e��en�ore� le�a � ero��o , a�ri�amen�o e a con�eq�en�e r�p��ra do� �end�e�( mai� freq�en�e� no� e��en�ore�). Den�re a� r�p��ra� do� �end�e� e��en�ore� a� mai� com�n� na AR ��o : e��en�or longo do polegar(a�ri�o no ��b�rc�lo de li��er) �eg�ido� do e��en�or do 4� e 5� dedo. Ao n��el do� fle�ore�,(a r�p��ra � mai� freq�en�e no fle�or longo do polegar) a inflama��o pode le�ar ao dedo em ga�ilho o� em ca�o� a�an�ado� de��r�ir a� polia�. Pode ha�er �amb�m r�p��ra do� lig amen�o� radio c�rpico�(radioe�cafocapi�a�o) o� radio��emil�nar, le�ando � in��abilidade�(VISI)
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II � TRATAMENTO: Cl�nico: De�er� incl�ir apoio p�icol�gico,con�role da doen�a inflama��ria ,repo��o ar�ic�lar e pre�en��o da� deformidade�. Medicamen�o� : � aine�, cor�ic�ide� � droga� remi��i�a� � an�imal�rico�, �ai� de o�ro ,��lfa��ala�ina,D�penicilamina � agen�e� im�no���pre��ore�(me�ho�re�a�e, ciclofo�famida, a�a�ioprina, e�c),
� �r�e�e�: podem �er de 3 �ipo�: de man��en��o(��ada� d�ran�e a�i�idade� man�ai�) de repo��o(��o no��rno) decorre��o de deformidade�(�ra��o el���ica) . A� �r�e�e� �i�am principalmen�e pre�enir a� deformidade�.De�e��e e�i�ar o m��imo po����el o ��o da� m�o�.Membro� parado� podem n�o de�en�ol�er a deformidade.A melhor maneira de � ra�ar �m doen�e e�ma��ide � pelo re�ma�ologi��a a��e��orado pelo or�opedi��a.O primeiro na par�e medicamen�o�a e o �eg�ndo companhado por �erape��a� de m�o(fi�io) na pre�en��o de deformidade� e indica��o conj�n�a de procedimen�o� cir�rgico�.
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Cir�rgico: incl�i a� �eno��ino�ec�omia�, �ino�ec�omia�, cir�rgia� de �end�e�, ar�ropla��ia�(com o� �em pr��e�e�) e ar�rode�e�.
A) Teno��ino�ec�omia: indicado em pacien�e� refra��rio� ao � ra�amen�o con�er�ador e o momen�o ideal �er� decidido pela eq�ipe(re�ma�ologi��a, �erape��a ac�pacional , cir�rgi�o de m�o). De�e��e e�i�ar a progre���o da� deformidade�(limi�a��o f�ncional, r�p��ra�, e�c).Pode �er fei�a� por doi� ace��o�: •
Dor�al do p�nho(pode abranger o� 6 compar�imen�o� dor�ai�) 1. abd��or longo e e��en�or c�r�o 2. e��en�or radial longo e c�r�o 3. e��en�or longo do polegar 4. e��en�or com�m do� dedo� e e��en�or pr�prio do indicador 5. e��en�or pr�prio do dedo m�nimo 6. e��en�or �lnar do carpo
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Ven�ral do p�nho � n�o � ��o e�iden�e q�an�o a �en�ral poi� o lig �ran��er�o do carpo n�o permi�e a palpa��o do �ecido �ino�ial hiperpl��ico.A �ino�i�e no canal do carpo ca��a STC �endo a compree���o do mediano �ma indica��o de cir�rgia precoce)
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Teno��ino�ec�omia do� fle�ore� do� dedo� (de�e��e pre�er�ar ao m��imo a� polia�. A inci��o mai� com�men�e ��ada � a de Br�nner� �ig�e�ag�e �olar.. Ap�� a �ino�ec�omia iniciar mobilidade precoce com fi�io�erape��a para e�i�ar ader�ncia Na fa�e mai� �ardia de�e��e fa�er al�m da �eno��ino�ec�omia a recon��r���o da� polia� de��r��da� e em �m 2� �empo a �en�li�e do� �end�e� en�ol�ido� e aderido�).
B) Sino�ec�omia da� ar�ic�la��e� :o ideal � indic��la an�e� de ocorrer a� le��e� ���ea� e ligamen�are� de�ido ao ri�co de in��abilidade� e l��a��e�. A maior dific�ldade � de�erminar o momen�o ideal.Me�mo com a� deformidade� j� in��alada� ela � indicada para e�i�ar a progre���o da� ar�ic�la��e�. No POI a ar�ic�la��o de�e �er imobili�ada(e�i�ando deformidade em fle��o) �eg�ida de mobili�a��o precoce principalmen�e a� ar� MTF e IFP.A �ino�ec�omia do p�nho n�o � m�i�o freq�en�e �endo mai� indicada a� ar�rode�e� �egmen�are� o� �o�ai� •
•
Sino�ec�omia da� MCF � 02 inci��e� (�ma en�re 2��3� e o��ra en�re 4��5� longi��dinai�,pre�er�ando ao m��imo a drenagem linf��ica e �eno�a.Pode �er ��ada �amb�m inci��o em �S�.
Sino�ec�omia da� IFP � inci��o dor�al S o� obl�q�a por meio de cap��lo�omia �olar(en�re lig cola�eral e placa �olar),local da �ino�i�e deforman�e.O aparelho e��en�or � �eccionado longi��dinalmen�e pre�er�ando ��a� banda� cen�ral e la�erai�.
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C) E�ci��o da Cabe�a da Ulna (cir�rgia de Darra�h): indicada q�ando ho��er incongr��ncia na ar� radio �lnar di��al com le��o da car�ilagem ar�ic�lar, por�m com e��abilidade radio�c�rpica D)Cir�rgia de Kapanji
D) R�p��ra� �endino�a�: A� r�p��ra� ocorrem mai� freq�en�emen�e no� �end�e� e��en�ore�.Geralmen�e a �enorrafia o� o� en�er�o� �endino�o� n�o apre�en�a re��l�ado� �a�i�fa��rio� poi� o� �end�e� ��o pa�ol�gico�(fri��ei�, i�q�emiado�) e a cica�ri�a��o n�o � adeq�ada.Pela me�ma forma en�er�o� �end�neo� n�o indicado� Op��e�(�olidari�a��o) :
� e��en�ore� do 4�e 5�dedo� : ����ra do co�o di��al ao� e��en�ore� mai� �n�egro�. Se ho��er r�p��ra� de �odo� o� e��en�ore� op�a��e pela� �ran�fer�ncia� �endino�a�(fle�or �lnar o� radial do carpo)
radiai�
� e��en�or longo do polegar: �ran�fer�ncia �endino�a do e��en�or do indicador o� e��en�or c�r�o do polegar( melhor op��o �e j� ho��er da ar� MTF onde �er� indicado a ar�rode�e)
pr�prio ar�ro�e
� fle�or longo do polegar: �ran�fer�ncia do fle�or ��perficial do 4� dedo � fle�ore� do� dedo�: pode��e ��ili�ar en�er�o do palmar longo o� plan�ar delgado E) Ar�rode�e: indicada �e ho��er comprome�imen�o gra�e da ��perf�cie ar�ic�lar com le��o irre�er���el do �ecido car�ilagino�o e da f�n�a� com q�adro degenera�i�o e ba��an�e doloro�o. S�o indicada� principalmen�e na� ar� MTF e IFP do polegar, ar� IFP do� dedo� e no p�nho. Uma da� ��cnica� corre�ponde ao de�bridamen�o ar�ic�lar a��ociado � o��eo���n�e�e com fio� de Kir�chner .No p�nho , a� ar�rode�e� podem �er �o�ai� e parciai�.
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F) Ar�ropla��ia: geralmen�e indicada para a� ar� MTF do� dedo�, com o� �em pr��e�e � na �rape�iome�acarpica podemo� fa�er a re��ec��o do �rap��io a��ociado� a recon��r���o ligamen�ar(ligamen�opla��ia) ��ili�ando o FRC o� abd longo polegar � �em pr��e�e: na� ar� MTF a cir�rgia con�i��e no de�bridamen�o ar�ic�lar + repo�icinamen�o do aparelho e��en�or + red���o da ar�ic�la��o + �eno�omia o� �ran�fer�ncia �ran�fer� ncia do� m��c�lo� in�r�n�eco�.
� com pr��e�e: indicada na� ar� MTF(pr��e�e de S�an�on) com degenera��o, in����el, l��ada e com de��io �lnar le�ando � gra�e comprome�imen�o f�ncional da m�o.A� pr��e�e� ��o de �ilicone,alg�ma� com componen�e� me��lico� a��ociado�.A inci��o � a longi��dinal en�re 2��3� e en�re 4��5� dedo�.Con�i��e de cap��lo�omia,re��ec��o �ecido �ino�ial pa�ol�gico,re��ec��o ��p ar�ic�lar di��al do me�acarpo,de�bridamen�o da ba�e da falange pro�imal com �erra o� �aca�bocado(corrigindo o de��io �lnar,fre�agem e c�re�agem do canal med�lar de��e� o��o�,in�rod���o da pr��e�e ,cap��lorrafia e repo�icionamen�o do ap e��en�or
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De��io �lnar do� dedo�:a fi�iopa�ologia en�ol�e ��rio� fa�ore� q�e podem con�rib�ir c oncomi�an�emen�e:
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De��io �lnar � gra� I � deformidade deformidade corrig��el pa��i�amen�e e man��m pa��i�amen�e pa��i�amen�e
De��io �lnar gra� II � deformidade corrig��el pa��i�ame�e e n�o �e man��m
De��io �lnar gra� III � incorrig��el + l��a��o da MCF M CF
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OBS I : Deformidade em bo�oeira : na AR geralmen�e encon�ramo� �m e��iramen�o e n�o r�p��ra do �end�o e��en�or cen�ral o� ligamen�o� re�inac�lare� de Land�meer. Tra�amen�o: deformidade da IFP progre��i�a(fle��o) com ar�ic�la��o �i��el indica��e �ino�ec�omia com recon��r���o o� a�an�o do �end�o e��en�or cen�ral. Se ho��er comprome�imen�o ar�ic�lar com deformidade em fle��o fi�a indica� �e a ar�rode�e
OBS II: Deformidade em pe�co�o de ci�ne(S�an Neck): corre�ponde � fle��o da IFD e hipere��en��o da IFP(po�i��o in�rin�eca pl��). Normalmen�e a placa �olar e o fle�or ��perficial do dedo � q�e impede a hipere��en��o da ar� IFP. A �ino�i�e na AR de�roi e��a� e��r���ra� le�ando a ar� IFP � hipere��en��o. Po��eriormen�e a� banda� la�erai� de�locam� �e dor�almen�e (alonga o� ligamen�o re�inac�lare� de Land�meer), le�ando � �m de�eq�il�brio en�re o fle�or prof�ndo e o aparelho e��en�or e a��ociado � con�ra��o da m��c�la��ra in�r�n�eca c�lmina com a fle��o da ar� IFD. Den�re o��ra� ca��a� de S�an Neck de��aca��e: dedo em mar�elo cr�nico(for�a de e��en��o concen�rada apena� na ART IFP
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le�ando � deformidade), deformidade em fle��o da ar� MTF(le�a a �ma hipera�i�idade do aparelho e��en�or � n��el da ar� IFP) .
Tra�amen�o: Naleb�ff cla��ifica o S�an neck em 04 �ipo�, �ariando o �ra�amen�o: � Tipo I: mobilidade da ar� IFP man�ida. O pacien�e apre�en�a apena� dific�ldade em iniciar a fle��o da ar�ic�la��o. O �ra�amen�o pode �er con�er�ador(�r�e�e� e����ica�) o� cir�rgico: => ar�rode�e da IFD(�e a ca��a for dedo em mar�elo) => �enode�e do fle�or ��perficial(limi�a a hipere��en��o da ar� IFP) => recon��r���o do ligamen�o re�inac�lar obl�q�o e c ria��o do ligamen�o re�inac�lar obl�q�o em e�piral(limi�a a hipere��en��o da ar� IFP e a fle��o da ar� IFD) � Tipo II: mobilidade da ar� IFP limi�ada a��ociada � fle��o da ar� MTF. O �ra�amen�o con�i��e de �eno�omia do� in�r�n�eco� e/o� corre��o da deformidade na MTF. Se a deformidade em fle��o da ar� IFD for impor�an�e reali�a��e a ar�rode�e � Tipo III: limi�a��o impor�an�e da mobilidade da ar� IFP �ec�nd�rio � con�ra��ra� de par�e� mole(�em al�era��e� radiogr�fica�). O �ra�amen�o inicial � rec�perar a mobilidade ar�ic�lar (manip�la��o, �en�li�e o� cap��lo�omia) e po��riormen�e �ra�ar como no� �ipo� I e II . � �ipo IV: rigide� ar�ic�lar a��ociada � al�era��e� radiogr�fica�. O �ra�amen�o con�i��e em ar�rode�e o� ar�ropla��ia. Sino�ec�omia q��mica � droga� infil�rada� na� ar�ic�la��e�
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12. D�E��A DE KIE�B�CK Concei�o � Colap�o do �emil�nar Epidemiologia � 20�40 ano� A�i�idade� f��ica� e profi��ionai� mai� in�en�a� Mai� freq�en�e na m�o dominan�e Se�o ma�c�lino 3�7:1 Fi�iopa�ologa Irriga��o �ari��el.Tem 1�2 �a�o� n��rien�e� q�e pene�ram pelo� p�lo� dor�al e palmar.O p�lo pro�imal � rela�i�amen�e a�a�c�lari�ado. Tra�ma em hipere��en��o o� a�i�idade in�en�a cr�nica, podem criar microfra��ra� promo�endo a in�err�p��o �ang��nea. Varian�a �lnar nega�i�a � �lna < r�dio � ocorreria impac�o com a borda radial Cl�nica � dor no p�nho com alg�n� me�e� de d�ra��o •
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E�ame f��ico � dor a palpa��o do �emil�nar(linha m�dia en�re e��il�ide radial e �lnar) e pe rda de mo�imen�o. E�ame radiol�gico � a�men�o da den�idade do �emil�nar � fa�e i nicial(fal�a de me�aboli�mo � necro�e),e�clero�e e acha�amen�o em fa�e� ��b�eq�en�e�.Sem �ra�amen�o ocorre o��eoar�ri�e in�ercarpiana e radiocarpiana dif��a em alg�n� ano�. Cin�ilografia � a�men�o da a�i�idade me�ab�lica( fa�e inicial) RM � mo��ra o o��o e�c�recido.Para dor cr�nica, n�o diagno��icada
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. Cla��ifica��o de Lich�man
E���gio I: Sem al�era��e� radiol�gica� aparen�e�.Tra�o de fra��ra �nica pode e��ar pre�en�e
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E���gio II � E�clero�e do �emil�nar com �amanho,forma e rela��o com carpo man�ido�
Gra� III � colap�o o� fragmen�a��o do �emil�nar Gra� IIIa � colap�o do �emil�nar Gra� IIIb � colap�o do �emil�nar com migra��o carpal e ��bl��a��o ro�acional do e�caf�ide Gra� IV � degenera��o da radiocarpica e mediocarpica e radio�lnar, com dimin�i��o do e�pa�o ar�ic�lar,o��e�fi�o� e ci��o� ��bcondrai� degenera�i�o� Tra�amen�o: Con�er�ador Enfoq�e mec�nico Enfoq�e biol�gico Procedimen�o� de �al�a��o Con�er�ador (�em colap�o)� Gra� I de Lich�man � ge��o an�ebraq�iopalmar a�� a re�a�c�lari�a��o(alg�n� ano�).Fi�a��o e��erna com aplica��o de di��ra��o para ali�iar o �emil�nar da� for�a� compre��i�a� d�ran�e a imobili�a��o(efic�cia de��a ��cnica n�o compro�ada) Enfoq�e mec�nico: Redirecionamen�o da� for�a� compre��i�a� � mel hore� m��odo�: • • • •
F���e� in�ercarpiana� Alongamen�o �lnar � de��an�agem de preci�ar de en�er�o Enc�r�amen�o radial � mai� f�cil Varian�a �lnar nega�i�a � o��eo�omia em c�nha do r�dio para inclinar a ��p ar�ic�lar
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Tan�o a enc�r�amen�o radial como alongamen�o �lnar podem ca��ar al�era��e� ar�r��ica� na radio�lnar di��al o� in�ercarpai�. Enfoq�e biol�gico:No�a irriga��o ao �emil�nar � ped�c�lo �a�c�lar implan�ado dir�e�amen�e (en�er�o ���eo �ran�plan�ado n�m ped�c�lo do pronador q�adrado)
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Procedimen�o� de �al�a��o: Colap�o e��abelecido
E�ci��o do �emil�nar � ali�ia a dor � dener�ec�omia parcial do p�nho.Com o �empo ocorre migra��o pro�imal do carpo.Pode colocar ma�erial in�erpo��o, por�m �ofre e��r���o,compre���o o� pode ha�er �ino�i�e
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Con�cien�i�ar o pacien�e q�e a mec�nica do corpo jamai� �er� �oda re��a�rada. Reabili�a��o � cine�io�erapia
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13. �I�A�����E (rai� + ar�ro�e � ar�ro�e da rai� do polegar) Concei�o �Ri�ar�ro�e corre�ponde � ������������ �� ��� �� , �endo ca��ada mai� com�men�e pela fro��id�o ligamen�ar e pelo� e��re��e� longi��dinai�( d�ran�e o mo�imen�o de opo�i��o e pin�a) le�ando ao a�ri�o e�ce��i�o q�e c�lmina c/ a degenera��o ar�ic�lar.
A� prim�ria� �em pre�al�ncia em m�lhere� po��i�elmen�e por fa�ore� hormonai� � p�� menopa��a. Epidemiologia � ca�ca�iano�.Raro� em negro� e amarelo�. O��eoar�ro�e � pre�alen�e em m�lhere� ido�a�>50 ano�(menopa��a): 62% OA da IFD, 40% da IFP e 33% da TM(ri�ar�ro�e) m�o dominan�e �ende a bila�eralidade 10�15 M: 1 H Fa�ore� de ri�co � idade,�ra�ma,gen��ica, hipermobilidade da TM e mo�imen�o de pin�a la�eral Fi�iopa�ologia: A car�ilagem � compo��a de condr�ci�o�,col�geno,pro�eoglicano� e �g�a.A car�ilagem n�o �em ��primen�o �a�c�lar o� linf��ico e n�o �em �ermina��e� ner�o�a�.O� condr�ci�o���o n��rido� por embebi��o �emelhan�e a �ma e�ponja q�e preci�a de pre���o para liberar o� n��rien�e�.O o��o ��bcondral pode deformar��e para aamor�ecer a� for�a� aplicada�.A car�ilagem doen�e c�r�a com necro�e de condr�ci�o� e ero��e�,q�eda de pro�eoglicano�.Ocorre in�a��o �a�c�lar a par�ir do o��o ��bcondral com forma��o de o��e�fi�o�, mi�o�e do� condr�ci�o� (q�e normalmen�e n�o �e di�ide).
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I � ANATOMIA : A ba�e do polegar � compo��a pela� ar�ic�la��e�: TM / Trap��io��rape��ide / �rap��io�2� MTC / �rap��io�e�caf�ide A ar� TM � man�ida por �ma c�p��la re�i��en�e refor�ada pelo� ligamen�o� : an�erior obl�q�o carpome�acarpiano e o in�erme�acarpiano prof�ndo e pela m��c�la��ra �enar.
I � GENERALIDADES : O� mo�imen�o� do polegar ocorrem a�ra��� de �r�� ar�ic�la��e� : in�erfalangeana( IF), me�acarpofalangeana( MCF) e e�pecialmen�e a �rap��iome�acarpiana( TM ) q�e apre�en�a doi� �ipo� de ar�ic�la��e� : � em �ela de mon�ar(an�ero�po��erior):reali�a mo�imen�o� �imple�( fle�o�e��en��o ; ad���o� abd���o)
� o��ide(la�ero�medial):reali�a o� mo�imen�o� comple�o�(opo�i��o e repo�i��o) e o� ro�a��rio�. Para conferir e��abilidade ne��e mo�imen�o a c�p��la e o� ligamen�o� �e con�raem reali�ando a��im a pin�a de for�a. A��emelha��e a �ma enar�ro�e (c�ndilo e fo��a) a �emelhan�a do q�adril e ombro.Acredi�a��e q�e e��a ar�ic�la��o e��� ainda em e�ol���o.O mo�imen�o de pin�a la�eral ��bl��a a TM e fa�orece a o��eoar�ri�e.
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II � QUADRO CL�NICO : O diagn���ico � cl�nico �endo confirmado pelo R�.
� Dor : locali�a��e na ba�e do polegar �endo e�acerbada pelo� mo�imen�o� o� palpa��o � Crep�a��o : em ca�o� a�an�ado� de degenera��o ar�ic�lar � Dimin�i��o de for�a do polegar (pin�a) � Limi�a��o da mobilidade � in��abilidade � R� : AP,perfil,obl�q�a� e R� �ob e�for�o.De�e �er bem fei�o com a �nha em paralelo ao ecram com ��pina��o com a placa do RX e em perfil ab�ol��o da �nha aonde �emo� q�e ob�er�ar o� �e�am�ide�. R� e����ico:
Ainda com R� �imple� podemo� fa�er e���do din�mico a�aliando a f�ncionalidade da ar�ic�la��o: R� din�mico:
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III � CLASSIFICA��O : ( Ea�on � 1973)
� �ma cla��ifica��o radiogr�fica( perfil ab�ol��o � �e�am�ide� �i��o�) ba�eada em al�era��e� degenera�i�a� na ar�ic�la��o �rape�iome�acarpiana c/ obje�i�o �erap���ico.N�o �e correlaciona r� e �in�oma� : � E��agio I : �/ al�era��e� radiogr�fica�, podendo ha�er dor(mo�imen�o de pin�a) + edema .Sino�i�e.R� �ob e�for�o pode mo��rar �ma ��bl��a��o.
� E��agio II : dimin�i��o do e�pa�o ar�ic�lar, e�clero�e m�nima do o��o ��bcondral , oca�ionalmen�e pre�en�a de o��e�fi�o�(< 02 mm) e crep�a��o m�nima.
� E���gio III : grande dimin�i��o do e�pa�o ar�ic�lar, al�era��e� c���ica� do o��o ��bcondral, ��bl��a��o dor�al da TM, o��e�fi�o� (> 02 mm) , crep�a��o freq�en�e,ar�ro�e �rap��io�me�acarpiana,e�clero�e ��bcondral,ci��o� .
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� E���gio IV(pan�ar�ro�e) : comple�a de��r�i��o da ar� TM c/ acome�imen�o da ar� ESCAF�IDE� TRAP�ZIODAL(dimin�i��o do e�pa�o ar�ic�lar, ci��o� ��condrai�, e�clero�e) ( E���gio III + e�cafo�rape�oidal comprome�ida )
O� achado� radiogr�fico� nem �empre ��o compa���ei� c/ a �in�oma�ologia.E���gio� mai� a�an�ado� podem �er mai� q�ei�a� q�e o� iniciai�. IV � TRATAMENTO : O �ra�amen�o depende do q�adro cl�nico poi� a dor � mai� impor�an�e q�e q�alq�er al�era��o radiogr�fica. Obje�i�o�:al��io da dor,impedir e�ol���o da deformidade o� corre��o da me�ma e r e�orno da f�n��o. � Con�er�ador(e���gio I e II de Ea�on): Orien�ar bem o pacien�e �obre ��a pa�ologia para n�o reali�ar de�erminada� �arefa�. Imobili�a��o do polegar em opon�ncia por 02 �emana� + AINES.Infil�ra��o de cor�ic�ide� por no m��imo 2�3 �e�e�(in�er�alo� en�re 2�4 �em), �r�e�e�.A maioria do� ca�o� melhora com ��o con�er�ador.A� �r�e�e� ��o principalmen�e indicada� para melhora da dor em �m apo�i��o d econfor�o. Fi�io�erapia � melhora da f�n��o ar�ic�lar,rec�pera��o da ADM e for�a/alongamen�o e e�erc�cio� i�om��rico�. � Ca�o� q�e n�o melhoram � cir�rgia�
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Cir�rgico : indicado em ca�o� refra��rio� ao �ra�amen�o con�er�ador c/ �m q�adro cl�nico e r adiogr�fico impor�an�e(e���gio III e IV de Ea�on). Dor prolongada �em melhora.A melhor ��cnica cir�rgica depender� do gra� de de��r�i��o ar�ic�lar, da idade e a�i�idade do pc�e .
Tipo� : 1) Cir�rgia de Ger�i�(�rape�iec�omia) : � a re��ec��o �o�al do �rap��io indicado em pc�e ido�o� poi� ape�ar de eliminar a dor ca��a enc�r�amen�o do polegar c/ dimin�i��o da for�a de preen��o e in��abilidade da ba�e do 1o m�c. Pode �er no e���gio III o� IV.Fei�a �e o �rap��io man��m �e� comprimen�o
• • • • •
Efei�o� da �rape�iec�omia: Elimina a dor Melhora a mobilidade Enc�r�a o 1� raio Boa para ido�o�
2) Ar�ropla��ia de ���pen��o �endino�a �ipo Thomp�on : re��ec��o do �rap��io a��ociado � �ma ����ra do abd��or longo do polegar no e��en�or radial c�r�o do carpo(ap�� pa��ar por �m ��nel ���eo fei�o na ba�e do 1o m�c).O obje�i�o � a n�o migra��o do 1� raio q�e fica ����en�ado j�n�o ao 2� .Pode �er ��ada �ma �ncora.O pc�e � man�ido em �ma �ala de p�nho por 04 �emana�.
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3) Cir�rgia de Zancoli � ancora no fle�or radial do carpo. Com e��a ��cnica o fle�or radial do carpo(ao fle�ir o p�nho) �ra� a ba�e do 1o m�c de encon�ro ao e�caf�ide melhorando a e��abilidade e a for�a de preen��o.Re�ira��e o �rap��io.Na fle��o afro��a e na e��en��o man��m mai� �en�o �endo ne��a po�i��o a melhor for�a do polegar.c�idado para n�o le�ar o radial.Inci��o em S i��lico,dor�al iniciado na ba�e do polegar a�� o �end�o do FRC.Abre��e a c�p��la em T e fa� a �rapie�ec�omia.Uma fi�a do ALP � re�irada pro�imalmen�e dei�ando a fi�a��o di��al e pa��a por �m orif�cio na por��o dor�o�pro�imal do MTC.A fi�a � pa��ada pela por��o do ��nel o��eofibro�o �endo fi�ada no FRC com �en��o adeq�ada.
4) Cir�rgia de M�ller(ar�rode�e �rap��io�me�acarpiana) : Geralmen�e e���gio III (ar�ro�e limi�ada a �rap��io�me�acarpiana).N�o fa� no e���gio IV.� fei�a c/ fio� de kir�chner,paraf��o� de Herber� o� banda de �en��o ela ree��abelece a for�a e e��abilidade ar�ic�lar por�m limi�a a circ�nda��o. Indicado em ad�l�o� jo�en� e �rabalhadore� bra�ai� q�e nece��i�am de for�a.
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4) pr��e�e de ��b��i��i��o� S�an�on : ap�� re��ecar o �rap��io coloca��e �ma pr��e�e(�ilicone) c�ja a ha��e � in�rod��ida no canal med�lar do 1 o m�c e �e� corpo � man�ido em con�a�o c/ o e�caf�ide. Ocorre l��a��o em 20 % do� ca�o�. E�ol�i com �iliconi�e incl��i�e �i���mica �endo abandonada e �em po��ibilidade de de�locamen�o.Para e���gio� III e IV de Ea�on.
• • • • •
Elimina a dor Boa mobilidade Con�er�a a for�a N�o enc�r�a o raio Con�er�a a for�a
5) pr��e�e �o�al de Caffniere : E���gio� III e IV.A condi��o � q�e o �rap��io �enha �m �amanho adeq�ado.S�b��i��i a ar�ic�la��o �/ re��ecar o �rap��io, pre�er�ando �an�o comprimen�o como a ampli��de de mo�imen�o� � compo��a de �ma c�p�la de polie�ileno cimen�ada no �rap��io e �ma ha��e den�ro do canal med�lar .Tran�forma a ar�ic�la��o em �ela n�ma ar�ic�la��o e�f�rica.Al�era apena� a TM n�o �endo indicada na pan�ar�ro�e.
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Re��mo: E���gio I � pre�en��o com �rabalho / �roca de f�n��o
refor�o ligamen�ar e adeq�a��o de
E���gio II � bloq�eio do proce��o degenera�i�o E���gio III � �er �ipo de pacien�e Ar�ropla��ia� biol�gica� / pr��e�e� Ar�rode�e �o�al o� parcial Trapie�ec�omia � com ���pen��o o� �em ���pen��o E���gio IV � �rapie�ec�omia �o�al com ���pen��o. A� diferen�e� ��cnica� le�am a re��l�ado� �emelhan�e� �endo preferida� a� ��cnica� mai� �imple�. Complica��e�: • • • • • •
Ar�rode�e � p�e�dar�ro�e e limi�a��o da mobilidade Infec��o Rigide� e perda da f�n��o E�ci��o �rap��io � perda de for�a,enc�r�amen�o da col�na,in��abilidade E�ci��o �rap��io + in�erpo�i��o par�e� mole� � enc�r�amen�o col�na, in��abilidade E�ci��o �rap��io por ��b��i��i��o por pr��e�e � fal�ncia do ma�erial
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14. C����A���A DE D������E� Conceito:
A enfermidade consiste basicamente em uma doença fibro-proliferativa da fáscia palmar, caracterizada pela degeneração de fibras elásticas, espessamento e hialinização do feixe de fibras de colágeno da fáscia palmar, com formação de nódulos e contração. E������������ :
Afec��o heredi��ria,a��o���mica dominan�e 10 homen� : 1 m�lher 5� e 7� d�cada� de �ida Com�m no nor�e da E�ropa rara na �ndia,�frica e ��ia.Indiano� q�e �i�em em Birmingham(Ingla�erra) e���o come�ando a con�rair a doen�a � fa�or ambien�al Pre�en�e em 25 % pop�la��o com origem c�l�ica o� e�candina�a >60 ano� Al�a incid�ncia em epil�p�ico�,alco�la�ra,diab��ico�(25%)e pacien�e� q�e ficaram grande� per�odo� confinado� ao lei�o(ra��o de�conhecida).Ne�ro���fili�,AIDS,��berc�lo�e p�lmonar e radicai� li�re� .No diabe�e� ocorre �ma �aria��o com dedo� radiai� mai� acome�ido� Locai� mai� acome�ido� � 5�,4� dedo e 1� e�pa�o in�erdigi�al Maioria bila�eral(predom�nio na m�o dominan�e).Ca�o� �nila�erai� predomina na m�o dominan�e. 10% do� doen�e� �em acome�imen�o da f��cia plan�ar(Ledderho�e) e 1�3% da f��cia peniana(Pe�ronie).Ocorre dimin�i��o da �a�c�lari�a��o do� MMII. E�������� � de�conhecida.Acredi�a��e q�e �eja o re��l�ado de ��rio� fa�ore� agindo em fa�ore� predi�ponen�e� como idade,�e�o,ra�a e heredi�ariedade.Alg�ma� �eoria�:
A) Teoria intrínseca: Na qual a enfermidade tem sua origem em segmentos bem definidos da aponeurose normal preexistente B) Teoria extrínseca: Refere a metaplasia do tecido fibroadiposo como causa da enfermidade, autores acreditam ainda que a síntese das duas teorias seria uma abordagem mais aceitável.
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C) Teoria histoquímica: Estabelece a adiposidade palmar como sítio de origem da enfermidade, sendo que alterações na composição e distribuição de ácidos graxos levem a hipóxia na pele e tecido adiposo dos pacientes (Rabinowitz; Ostermann; Bora apud Almeida; Barros; Barros, 1997). Estudos recentes indicam grande potencial para isquemia induzida pela geração de radicais livres, os quais poderiam estimular a proliferação de fibroblastos, desse modo a relação entre a idade, o diabetes, o uso de álcool e o fumo com a doença estariam relacionados à geração de radicais livres (Paletta, 1978 ). Foram também observadas alterações profundas que imitam as que ocorrem durante o processo de cicatrização, como aumento da atividade da enzima lisiloxidase, do colágeno total e do colágeno do tipo III, encontrado no tecido cicatricial e de granulação, bem como em pacientes portadores desta enfermidade. D) Teoria histológica: Ocorre a participação dos fibroblastos, sendo que alguns estudos recentes, demonstraram que os fibroblastos encontrados nos pacientes com enfermidade de Dupuytren são idênticos aos da fáscia normal, apenas em maior número e situados em torno de microvasos estenosados (Almeida, Barros e Barros, 1997), e, miofibroblastos que pareciam participar de forma preponderante no estabelecimento da enfermidade estão presentes apenas nos nódulos e ausentes nas cordas, não sendo, portanto, responsáveis pela retração e contratura da aponeurose palmar enferma (Gosset, 1985 apud Alm eida, Barros e Barros, 1997). F���� ����������(����) I������ � depre���e� o� in�agina��e� da pele palmar.Mai� raramen�e pode acon�ecer em �m do� dedo�. ������������� � Progre���o da doen�a com nod�la��e� de maior �amanho locali�ado� na palma,mai� e�pecificamen�e na prega palmar di��al e com maior freq��ncia em rala��o ao an�lar.Co���mam �er indolore�.Tendem a coale�cer e ��rgirem no�o� n�d�lo� no me�mo �raje�o do n�d�lo inicial.Ao coale�cerem, �ornam��e mai� end�recido� e aderido�.E��e� n�d�lo� podem permanecer e����ico� o� progredirem.Ne��a fa�e ob�er�a��e a� corda� � re�ra��o da f��cia palmar abai�o da pele.Q�ando a�ingem a� proje��e� digi�ai� (camada� ��oerficial e prof�nda) , a�ingem a� MCF e IFP q�e pa��a a ado�ar �ma po���ra de fle��o irred����el.Em raro� ca�o� acon�ece a con�ra��o i�olada da IFP e ne��e� ca�o� � no 5� dedo. ����������������� � acen��ada prolifera��o fibrobl���ica /ac�m�lo de �ecido inflama��rio(maioria linf�ci�o�) /pigmen�a��o de hemo��iderina no� n�d�lo�(indica �angramen�o� pr��io�) /dimin�i��o da �a�c�lari�a��o e predomin�ncia de col�geno. •
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�������� � �� ob�er�amo� corda� con�ra�da� e a palpa��o de��a� pode de�erminar a peq�ena� nod�la��e�.A q�an�idade de n�d�lo� dimin�i.
�O acome�imen�o da� fibra� �ran��er�ai� �� ocorrem q�ando a� MCF a�ingida�, o q�e �ignifica q�e �� acon�ece ap�� �o�al comprome�imen�o da� fibra� longi��dinai�.E��a con�ra��ra co���ma acon�ecer no bordo �lnar. � Toda con�ra��ra �em do in�erior da� nod�la��e� enq�an�o o aparecimen�o da� corda� de�e��e a �ma hiper�rofia da� fibra� longi��dinai� da f��cia. � A f��cia re�ra�da apre�en�a 2 componen�e�: banda� fibro�a�(col�geno) e n�d�lo�(c�l�la�).
A������� �� ������ ������:
A� fibra� longi��dinai� con��i��em a� banda� pr� � �end�nea� e �endino�a�.V�o de�de a prega de fle��o do p�nho (in�er��o do palmar longo) a�� a MCF onde come�am a �e conec�ar com o lig na�a��rio.A f��cia palmar �em 3 camada�:��perficial,prof�nda e in�er��e� prof�nda�(par�e prof�nda� da� fibra� longi��dinai� de cada lado do �.fle�or.Mai� prof�ndamen�e �em o lig �ran��er�o ��perficial q�e �e e��ende a�� o polegar.Ba�icamen�e o� �r�� componen�e� ��o: � ������ �������������� � ��� ��������� � fibra� cr��am e�pa�o� in�erdigi�ai� a�� o polegar. � ��� ���������� �����������
E��e� podem e��ar a�ingido� indi�id�almen�e o� combinado�.
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A� e��r���ra� q�ando �adia� � banda� e q�ando pa�ol�gica� � corda�. � A con�ra��ra da corda pr���endino�a � a principal ca��a da ar� MCF � O lig na�a��rio a�ingido limi�a a aber��ra e�pa�o in�erdigi�al e con�rib�i na con�ra��ra da� IFP Por e��arem ��perficial ao f� �a�c�loner�o�o, a con�ra��ra de��a� banda� n�o afe�a ��primen�o ner� o�o o� �a�c�lar do� dedo�. Q�ando acome�e a f��cia digi�al podemo� ob�er�ar con�ra��ra da� IFP e IFD e ne��a regi�o pode �ra�er ri�co� ao f� �a�c�loner�o�o no a�o opera��rio poi� o �orna ��lner��el( n�o le�a o f� �a�c�loner�o�o) A f��cia digi�al: B���� ������� ������� � conden�a��o da f��cia ��perficial em ambo� o� lado� do dedo.Recebe con�rib�i��o de fibra� do lig na�a��rio e da banda e�piral B���� ������� � con�in�a��o da banda pr���end�nea q�e fi�a��e na pele di��al � MCF bif�rcando��e para formar a� banda� e�pirai�.A banda e�piral pa��a prof�ndamen�e ao f� �a�c�loner�o�o e con�rib�i para forma� �o da banda digi�al la�eral,j�n�amen�e com fibra� do lig na�a��rio. ��� �� G������ � ��� �� C������ � �er�em de ��por�e para a pele na fle�o�e��en��o do dedo.
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��� �� G������ � e��r���ra fina e po�co diferenciada q�e �ai da� fibra� do �.fle�or a� � a pele ��perficial e �i��a� �e �olarmen�e ao f� �a�c�loner�o�o.E��e lig � freq�en�emen�e acome�ido pela doen�a. � ��� �� C������ � �ma firme e��r���ra fa�cial q�e pa��a ao lado da� falange�,indo a�� a pele e prof�ndamen�e (dor�al ) ao f� �a�c�loner�o� � N�o e��� en�ol�ido na enfermidade de D�p���rem
Tr�� fa�ore� a��ociam��e a con�ra��ra da IFP: � C���� ������� � origina��e da f��cia fibrogord�ro�a ��perficialo digi�al �i��ada en�re o� do�i f� �a�c�loner�o�o�.� �ma con�in�a��o da banda pr���endino�a. � C���� ������� � origina��e da banda digi�al la�eral e encon�ra��e aderida a pele e a bainha do �.fle�or pelo lig Gra��on � C���� ������� � con�in�a��o da banda pr���endino�a a�ra��� da banda e�piral o� con�rib�i��o da� fibra� mio�end�nea� de in�er��o m��c�lar como do abd��or do 5 �.� re�pon���el pelo de��io medial do f� �a�c�loner�o�o.
*corda e�piral e la�eral ca��am a con�ra��o da IFP � C���� ������������� � A��ocia��e ao lig Cleland.N�o � re�pon���el pela con�ra��o da IFP ma� ca��a recidi�a de��a �e dei�ada na cir�rgia.
A corda fi�a��e di��almen�e ao o��o e bainha do �.fle�or na falange m�dia.Tem origem na� e ��r���ra�: � banda pr���endino�a � banda e�piral � banda digi�al la�eral � lig Gra��on
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A� con�ra��ra� em e��en��o do� dedo� n�o �e de�em ao comprome�imen�o do lig Land�meae,ma� �ec�nd�ria e compen�a��ria a fle��o da� IFP � e��e ligamen�o na �erdade �e hipere��ende ������ ������� � in�agina��e� o� depr���e� na pele,n�d�lo�(prega palmar di��al) a�indindo 4� e 5� dedo�,indolore�,corda�.Skoog demo�n�ro� q�e 70% ca�o� acome�e dedo� �lnare� e mai� com�m acome�imen�o bila�eral. D���������� � cl�nico � con�ra��ra�,n�d�lo� e corda�(coale�c�ncia do� n�d�lo�) C������������ �� ������� ���������� � ���������:
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� Solici�a��e ao pacien�e q�e e��enda a�i�amen�e o� dedo� da m�o e men��ra��e a� ang�la��e� da� �CF � IF� � IFD. ���������� �
� An�e� de iniciar q�alq�er �ra�amen�o e�plicar ao pacien�e q�e �ra�a��e de �ma condi��o de e�iologia de�conhecida e com componen�e gen��ico c�jo compor�amen�o biol�gico n�o pode �er m�dado por q�alq�er �ra�amen�o! C���������� : Os casos mais leves são tratados conservadoramente, na tentativa de evitar contratura articulares
secundarias, por meio de exercícios de extensão forçada e aumento da extensibilidade da fáscia através do uso de correntes ultrassônicas ou outra modalidade de calor profundo (Lech, 2004). A utilização da radioterapia, a ingestão de vitamina E, e o uso de corticoterapia também é indicado na fase nodular da doença, associados à imobilização da mão afetada. Segundo Agne (2004) o uso do ultrassom tem se verificado eficiente no tratamento conservador da Contratura de Dupuytren, aliviando a dor e diminuindo a retração cicatricial. Para Machado (2000), outra técnica fisioterapêutica que tem se mostrado eficaz é o uso do banho de parafina no segmento acometido. C��������:O ����� ��� ������� ��� ������� �� ���������� ������ ������.A pre�en�a de n�d�lo� n�o indica a cir�rgia.Raramen�e pacien�e� proc�ram ��o pela dor ( pre�en�a de dor de�e pe�q�i�ar o��ra� ca��a�) I��������: pre�en�a de con�ra��ra fle��o IFP e MCF o� con�ra��ra en�re polegar e indicador (1� comi���ra).Se con�ra��ra IFP, cir�rgia precoce an�e� da rigide� fi�a (�omen�e o 5� dedo pode de�en�ol�er i��o)e �e da MCF n�o �em �rg�ncia poi� � �empre po����el corrigir a� con�ra��ra�(n�o en�ra em jogo o� elemen�o� ar�ic�lare�)
����� �� H������ �� ������ �� ������ �olici�a��e ao pacien�e q�e coloq�e a m�o em �ma ��perf�cie plana � q�an�o maior a deformidade maior a di���ncia da� prega� da me�a.
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�������� : �oda� ��o precedida� de planejamen�o cir�rgico �i�ando �ia de ace��o,fechamen�o �em �en��o,en�er�o de pele o� cica�ri�a��o por 2� in�en��o.U�ar micro�copia para e�i�ar le��o do f� �a�c�lo�ner�o�o q�e pode e��ar de��iado e garro�e no membro.
���� �� ������ : � B����� (�����������) � n�o cr��a a� prega� de fle��o.E�celen�e �i��ali�a��o da f��cia. � ��������� ��� � po��ibili�am �ma Z�pla��ia (� de 60� ) a cada �ma da� pon�a�.Boa �i��ali�a��o da f��cia. I������� ����������� � �an�agem de acompanhar �en�ido da� prega� palmare� e de��an�agem a e�po�i��o incomple�a da f��cia doen�e e dific�l�a a di��ec��o do� f� �a�c�loner�o�o�.
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�������� �� ����� ������ �� ���C���� � comprome�imen�o de 2 o� mai� dedo� no� e���gio� 3�4 de T�biana para e�i�ar necro�e da pele.Con�i��e em inci��o da� prega� palmare� �ran��er�a� permi�indo q�e cada �eg�imen�o de pele �enha �m ��primen�o �ang��neo �eg�ro,e�i�ando necro�e� e o��ra� complica��e� para melhor cica�ri�a��o..Pele ����rada �em �en��o poi� a inci��o da prega palmar di��al e��� aber�a..I��o permi�e �ma drenagem con��n�a e�i�ando hema�oma� e infec��o.Ohara modifico� a� inci��e� �ornando�a� obl�q�a� no� dedo� e ��ili�a �ma pel�c�la de cel�lo�e(biofill) para ocl�ir a ferida.
� F���������� � corda con�ra��rada �eccionada ��bc���nea �ob �i��o dire�a,re�er�ada para ido�o� q�e impedem procedimen�o� maiore� o� em deformidade� mai� gra�e � como 1� �empo para melhora an�e� da re��ec��o.De�e ficar limi�ada a regi�o palmar poi� a digi�al �em o ri�co de le�ar o f� �a�c�loner�o�o.
F����������� � indicada q�ando a fa�endo e�ci��o da �an��er�ai� e defei�o pele �o�al.
��� ������� �� ���� �� G������� doen�a a�inge a palma e o� dedo� f��cia por inci��e� peq�ena� criado � corrigido com en�er�o de
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� ����������� �� ��������:
� A�������� � deformidade gra�e da IFP com corre��o �emida pela rigide� ar�ic�lar.
� A��������
�� ��� �� � hemo��a�ia rigoro�a /dreno re�irado ap�� 2 dia�/ m�o operada ele�ada na� 1a� 24h�/analge�ia/imobili�a��o com �ala ge��ada o� �r�e�e em e��en��o no� 1o� dia� q�ando �e re�ira o ge��o e enfai�a para a mobilidade precoce.Fi�io�erapia da m�o.
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����������� � Melhor em ido�o q�e em jo�en� � e�ol���o menor.
Pior �e hi���ria familiar o� epilep�ia coe�i��indo Deformidade� p�� op decorren�e� da cir�rgia o� de reabili�a��o mal fei�a.Tem ocorrido em 50% ca�o� ap�� 5�10 ano� de p�� op / recidi�a� C����������� � recidi�a,�ec��o do n.digi�al,ar��ria� digi�ai�,edema re �id�al,di��rofia �imp��ico�refle�a,necro�e de pele,forma��o de hema�oma� e infec��o.Sofrimen�o de pele � o a�pec�o mai� gra�e.A complica��o imedia�a mai� freq�en�e e �em��el � o edema,infec��o e rigide� �ec�nd�ria. ��� ��� ���������: � D���������������� �� H������ � re�irar a f��cia doen�e e ��a en�er�o de pele �o�al para dimin�ir a po��ibilidade de recidi�a.O a��or a�rib�i a deformidade ao �ecido ��bc���neo e o re�ira.A ��������� ������������ ��� ����� �� �������� �� ��������� ��� ������� �� �������� � �����������,����������,...E��� �������� ���� ��� ��������� �� 3 ����� ��������� ������� � ��� ���������� ������� ��F������:
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D����������� ������������ � ar�ri�e�, enfermidade� cong�ni�a�(camp�odac�ilia) e re�ra��e� cica�riciai�.
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15. �I�D���E� C����E��I�A� ����
NERVO ULNAR 1. ramo para o m.fle�or �lnar do carpo; 2. Ramo da me�ade �lnar do fle�or prof�ndo do� dedo�; 3. Ramo c���neo dor�al; 4. Ramo ��perficial o� �en�i�i�o para a face palmar do 5o e me�ade �lnar palmar do 4o; 5. Ramo prof�ndo para m��c�la��ra in�r�n�eca;
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NERVO MEDIANO 1. PR; 2. PL; 3. FRC; 4. FSD; 5. Ner�o in�ero��eo an�erior; 6. Me�ade radial do FP do� dedo�; 7. FLP; 8. PQ; 9. Ramo c���neo palmar; 10. Ramo mo�or do m��c�lo ��nar; 11. Ramo para o 1 o m��c�lo l�mbrical; 12. Ramo para o �eg�ndo m��c�lo l�mbrical. NERVO RADIAL 1. M��c�lo braq�iorradial; 2. ERLC; 3. ERCC; 4. S�pinador c�r�o; 5. E��en�or com�m do� dedo�; 6. E��en�or pr�prio do 5 o; 7. EUC; 8. Abd��or longo do polegar; 9. ECP; 10. ELP; 11. E��en�or pr�prio do indicador; 12. Ramo �en�i�i�o da face dor�orradial da m�o. S�NDROMES COMPRESSIVAS BAIXAS OU DISTAIS (M�O) PARDINI 1) MEDIANO a) STC Compre���o ao n��el carpo (��nel inel���ico) Mai� freq�en�e Limi�e�: �a��oalho: o��o� carpo • • •
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�parede radial: ��b�rc�lo e�caf�ide e ��b�rc�lo �rap��io �parede �lnar: ham�lo hama�o e pi�iforme ��e�o: re�inac�lo fle�or (e�pe��amen�o fibro�o inel���ico) Componen�e�: �fle�ore� ��p e prof do 2o 3o 4o e 5o •
�fle�or longo polegar �ner�o mediano �e��r���ra� an�mala�: ar� mediana, mm palmare� prof�ndo� (anomalo�), l�mbrical e��en�o, Mai� freq�en�e m�lhere� (70%) 4a a 6a d�cada SINTOMAS: • •
DOR Al�era��o �en�ibilidade No��rna o� amanhecer Melhora com ma��agem Dedo m�dio: 1o e mai� en�ol�ido Irradia��o pro�imal a�� o ombro Unila�eral (66%) M�o dominan�e � mai� freq�en�e (51%) FISIPATOLOGIA • • • • • • • •
A�men�o de pre���o e �ol�me no ��nel a��ociado ao a�men�o do pr�prio ner�o ETIOLOGIA •
•
In�mero� fa�ore�: AR, go�a , amiloido�e, anomalia� cong�ni�a�, me�abolilco�, end�crino� (DM),fra��ra�, ��more�, �ra�ma
E�ame f��ico: al�. Da m��c�la��ra in�r�n�eca, al�. Sen�i�i�a, di�e��e�ia� e pare��e�ia� na regi�o do mediano, ma� pode �er q�ei�a �en�i�i�a em �oda m�o, ma� a� q�ei�a� no��rna� confirmam a locali�a��o
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Phalen por 1 min��o, phalen in�er�ido, phalen modificado(fle��o forcada do polegar, 2 e 3 dedo com o p�nho em fle��o, Tinel, Torniq�e�e( por 1 min��o), di�criminacao en�re doi� pon�o�, D�rcan ( digi�o pre��ao por 30 �eg�ndo�) EMG la��ncia mo�ora acima de 4m�, �en�i�i�a acima de 3,5 m� confirmara a le��o do mediano 2/3 �em al�eracao mo�ora, 85 a 90% �em al�era;ao �en�i�i�a (al�eracao an�idromica) RX em ��nel �ie� Dc� �i�emica�: VHS, c�r�a glicemica, ac �rico ,�3, �4 T�o con�er�ador repo��o, imobili�a��o ne��ra o� e��en��o, alg�n� infil�ram, o��ro� di�r��ico�, F� com e��im�la��o el��rica e �ma opcao. Na ge��an�e, regride ap�� na�cimen�o da crian�a Dc� �i���mica� de�em �er con�rolada� 30 a 50 % do� ca�o� melhoram cir�rgia: falha do ��o con�er�ador o� a�rofia da m��c�la��ra ��nar. Ane��e�ia local(Beer)De�e �e e�i�ar a le��o do ramo c���neo palmar do mediano. Sino�ec�omia �o�al o� parcial, �e nece���rio. E��r���ra� an�mala� ��o man�ida� in�ac�a�, o q�e n�o ocorre com a� le��e� p�e�do��morai� e ��morai� como SCh�anoma COMPLICACOES: n�o ��o freq�en�e�, ocorrem de 2 a 15% do� ca�o�. A� mai� freq: incomple�o ali�io do� �in�oma� de�ido a incomple�a libera��o do re�inac�lo. O��ra�: le��e� do � ramo� c���neo palmar e �en�i�i�o�, di��rofia, hiper��en�ibilidade na cica�ri�, rigide� do� dedo�. A pare��e�ia do 3 o e hiper��en�ibilidade cica�ricial pa��am em a�e 6 me�e� b) Sd pronador: freq conf�ndida com �d ��nel do carpo. i. Ca��a� (geralmen�e din�mica, em de�erminada� po�i��e�): 1. f� comin��i�a� cabe�a do radio 2. �ra�ma� dire�o� 3. hema�oma� 4. anomalia� ana��mica� 5. a�i�idade� q�e d�o hiper�rof pronador redondo 6. o��ra� anomalia� (banda fibro�a pronador red) 7. de��io do c�r�o do n mediano (para po��erior ao m pr red)
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8. e�pe��amen�o do� fe� ��p o� lacer��� fibro��� ii. QC: 1. �emelhan�e ao STC 2. dor �aga, a�b, p�nho e m�o 3. al� �en�ibilidade na m�o na �rea do mediano 4. �e a�an�ado: a�rofia m��c�la��ra ��nar 5. phallen nega�i�o 6. �inel no �er�o pro�imal an�ebra�o 7. al�era��o �en�ibilidade no �riang�lo palmar 8. pode e��ar j�n�o com STC 9. ENMG �em q�e �er din�mica? iii. DIAGNOSTICO 1. clinico, a�alia��e� repe�ida� �n 2. pronacao con�ra re�i�� com co�o� em e�� (Poe cabe�a �meral do m��c pronador) i�. TRATAMENTO: 1. inicialmen�e con�er�ador: imobili�a��o em pronacao e fle��o do p�nho 2 a 3 �em 2. ainh e rela�an�e� 3. fi�io�erapia 4. cir�rgia: �o na falha do �ra� con�er�ador. E�plora��o do mediano e do� locai� de po����ei� compre���e�, �eccionando locai� de compre���o. Re��ec��o da cabe�a �meral do pr red (n�o encon�ro� dimin�i��o de forca). Se d��ida, en�re STC, e�plora��o d�pla. �. COMPLICACOES 2) ULNAR S�ndrome do canal �lnar E a ��ndrome compre��i�a mai� com�m ao n��el do co�o�elo e a �eg�nda no MS (STC e a primeira), habi��almen�e ca��ando de�confor�o ao pacien�e, podendo le�ar a dimin�i��o da forca. ANATOMIA RELEVANTE: de�ce no bra�o pelo compar�imen�o an�erior, geralmen�e medial a ar��ria braq�ial no �er�o m�dio do bra�o. Ne��a regi�o ele apro�ima��e da cabe�a medial do �r�cep�, pa��a pelo �ep�o in�erm��c�lar a�ra��� da arcada de S�r��her�, q�e e �ma banda m��c�lofa�cial de 1,5 a 2,0 cm de larg�ra, e apro�imadamen�e 08 cm acima do epic�ndilo medial.
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Apo� dei�ar o canal pene�ra no an�ebra�o en�re a� d�a� por��e� do fle �or �lnar do carpo, onde pa��apor �ma e�pe��a banda fibro�a de�cri�a como ligamen�o de O�borne. E�i��em �aria� ca��a�: Hiper�rofia da cabe�a medial do �r�cep� (a�le�a�) Re��al�o do ner�o �obre o epic�ndilo medial (ne�ri�e por a�ri�o) Deformidade em �algo acen��ada Apre�en�a��o Clinica: Pare��e�ia o� hipere��e�ia na m�o, locali�ada na regi�o hipo��nar e no� dedo� m�nimo� e me�ade medial do an�lar, dific�ldade para abrir garrafa�, q�e ��gerem dimin�i��o de forca m��c�lar. A� al�era��e� �en�i�i�a� ocorrem mai� precocemen�e q�e a� m��c�lare�, embora oca�ionalmen�e a incapacidade de ad��ir o dedo m�nimo (Sinal de War�enberg) po��a e��ar pre�en�e. CLASSIFICACAO DE McGOWAN: Gra� I: pare��e�ia o� hipere��e�ia Gra� II: �in�oma� do Gra� I mai� fraq�e�a m��c�lar de gra� le�e o� moderado de a�rofia de m��c�lo� in�ero��eo� Gra� III: al�era��e� �en�i�i�a� e a�rofia in�en�a do� in�ero��eo� e fraq�e�a m��c�lar. EXAME FISICO: De�e �er iniciado pela col�na cer�ical (h�rnia, radic�lopa�ia�, de�filadeiro �or�cico) O n. Ulnar de�e �er comple�amen�e palpado (doen�a de han�en), alem do Tinel em �e� �raje�o. De�e��e a�aliar o ADM do co�o�elo, lembrando��e q�e a man��en�ao da fle��o pode de�encadear al�era��o ne�rologia, �emelhan�e a manobra de Phalen par a STC. R� complemen�ar
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ENMG e VCN (�elocidade de cond���o ner�o�a) mo��rar�o �an�o o n��el de le��o como o gra� de acome�imen�o. VCN menor q�e 50 m/� e m�i�o ��ge��i�o. TRATAMENTO O �ra�amen�o con�er�ador e��a indicado no� ca�o� iniciai� (AINH, m�dan�a na po�i��o do co�o�elo, �ala man�endo a ar�ic�la��o ao redor do� 40 gra�� de fle��o). En�re a� op��e� cir�rgica� (Gra�� II e III), de��acam��e: NEUROLISE: �imple� e�po�i��o e libera��o do ner�o na regi�o do �ep�o in�erm��c�lar, pre�er�ando ��a circ�la��o, e na regi�o do canal �lnar o lig amen�o de O�borne e �eccionado longi��dinalmen�e, dei�ando li�re ��a pene�ra��o na� d�a� por��e� do fle�or �lnar do carpo. E indi�pen���el q�e apo� a ne�roli�e �eja pe�q�i�ado �e e�i��e e��abilidade do ner�o no canal. TRANSPOSICAO SUBCUTANEA: inci��o de apro�. 12 cm (8 cm pro�imai� ao epic�ndilo medial) na face medial do bra�o. Apo� ��a libera��o comple�a, ele e �ran�po��o an�eriormen�e ao epic�ndilo medial, onde e e��abili�ado com ����ra do re�alho de pele an�erior ao epic�ndilo medial. Tala por 10 a 14 dia�. Geralmen�e bon� re��l�ado�. TRANSPOSICAO SUBMUSCULAR: o ner�o e liberado como de�cri�o an�eriormen�e, en�re�an�o ocorre fibro�e acen��ada em �orno do ner�o �ran�po��o, �endo m�i�o �rabalho�a ��a libera��o por e��ar en�ol�a pelo gr�po m��c�lar. TRANSPOSICAO INTRAMUSCULAR: principalmen�e para o� ca�o� de re�i��o q�ando ha �ecido cica�ricial ao redor do ner�o. DESCOMPRESSAO (NEUROLISE) E EPICONDILECTOMIA: libera��o do ner�o mai� re��ec��o do epic�ndilo medial, dei�ando q�e o ner�o proc�re �e� pr�prio lei�o (c�idado para n�o re��ecar o ligamen�o cola�eral medial, in��abili�ando o co�o�elo) SINDROME DO CANAL DE GUYON i. Cober�o pelo lig pi�o�hama�o e m��c palmar c�r�o ii. En�re h�m�lo do hama�o e pi�iforme iii. Ap�� canal di�ide��e em 1. ��perficial (�en�i�i�o) 2. prod�ndo (mo�or) �odo� o� in�r�n�eco� i�. ETIOLOGIA:
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1. 5� meno� com�m q�e compre���o no co�o�elo (nenh�ma da� po�ca� e��r do canal de g��on �em �ino�ial (ner�o ar��ria e �eia) 2. TRAUMA DIRETO: fra��ra� e ��o repe�i�i�o 3. ci��o �ino�ial, ane�ri�ma� ar��ria� regionai�, ��more� do n �lnar, m palmari� bre�i� (�aria��o) �. QC 1. �e��e de ALLEN �em q�e �er fei�o �empre para �er permeabilidade ar�erial 2. pode �er comprome�imen�o �en�i�i�o e/o� �en�i�i�o, ma� o mai� com�m e o APENAS MOTOR 3. inicialmen�e garra, e depoi� enfraq�ecimen�o da pin�a 4. EMG: �elocidade dimin��da �i. TRATAMENTO: 1. cir�rgico (n�o re�ponde a �ra�amen�o con�er�ador). Liberar ner�o a brindo �e�o do canal, e e��r���ra� an�mala� �e pre�en�e�. Via �olar na borda �lnar do p�nho. Imob po� 2 �em. 3) RADIAL Iner�a o �r�cep�, o anc�neo, o braq�irradial, o ��pinador e o e��en�or radial do carpo. Se�� ramo� �erminai� incl�em o NIP e o ner�o radial ��perficial q�e e e�cl��i�amen�e �en�i�i�o. E��e ner�o e p�ramen�e mo�or, iner�a o� e��en�ore� do� dedo� e o e��en�or �lnar do carpo. Ele e mai� ��lner��el ao n��el do m��c�lo ��pinador. Ca��a�: AR, �ra�ma, fra��ra�, TU. Clinicamen�e a q�ei�a e de dor na face la�eral do co�o�elo. A dor e progre��i�a, fraq�e�a m��c�lar NAO e com�m, conf�ndindo com epicondili�e la�eral. En�re�an�o a dor e mai� di��al �obre o braq�iorradial o� e��en�or c�r�o do carpo (6 a 7 cm do epic�ndilo). Com o co�o�elo em e��en��o e �olici�ado q�e e��enda o �erceiro dedo con�ra re�i���ncia, pro�ocando dor no �raje�o do ner�o. Le��o do ner�o ao pa��ar �ob o ��pinador pela arcada de Froh�e e chamada de S�ndrome do canal do ��pinador o� do ��nel radial. Geralmen�e e comprimido por ��more� (benigno� o� maligno�)
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O �ra�amen�o con�er�ador con�i��e em ��o de �ala� man�endo o� dedo� em e��en��o. Se a clinica per�i��ir por mai� o� meno� 06 me�e� indica��e a cir�rgia por �ma �ia de ace��o en�re o BR e o ECCR e o ECD. Cor�ando a origem do ��pinador e��abelece �m rela�amen�o da arcada de Froh�e. S�ndrome� Compre��i�a� do Membro S�perior QC: dimin�icao da forca, al�eracao da �en�ibilidade, dor no��rna e locali�acao em alg�n� pon�o� e�peciai�. O de�en�ol�imen�o do q�adro e��a a�ociado a cri�e i�q�emica do epi e pperine�ro, por �an�o nao ha nece��idade de grande� cimpre��oe� para pro�ocar al�eracao na cond�c�o ner�o�a.
COMPRESSOES AGUDAS Parali�ia do �abado a noi�e. A compre��ao le�a a ne�ropra�ia do radial. Se a i�q�emia for prolongada, ocorre a fraq�e�a e perda da �en�ibilidade ocorrendo primeiro na� fibra� mai� larga� e depoi� na� menore�. A i�q�emia �endo re�irada, a f�ncao �ol�a ao normal.
COMPRESSAO NERVOSA CRONICA Sao a� compre��oe� mai� com�n�. No MS e a STC e a ne�ropa��a do n. L�nar no co�obelo.Vario� mecani�mo� �ao de�cri�o�, compre��ao em �m ��nel o��eofibro�o, e�ce�i�a ang�lacao, e��iramen�o o� compre��ao por forca� e��erna�. Edema e fibro�e �ao com�n�.
CONDICOES PREDISPONENTES Pac. Com ne�ropa��a generali�ada, q�e pode �er gene�ica, inflama�oria o� de origen �o�ico�me�abolica, doenca �ireoidiana, diabe�e� meli�o e acromegalia �ao par�ic�larmen�e �en�i�ei� a ��ndrome� compre��i�a�.
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ELETRONEURO E indicada para iden�ificar a in��abilidade da membrana e pode �er ��il para e��abelecer a gra�idade da le�ao bem como perceber o Gra� de rec�peracao
SINDROME DO PRONADOR REDONDO E re��l�an�e da compre��ao do ner�o mediano en�re a� d�a� cabeca� do pronador redondo e �ob o arco do fle�or ��perficial do� dedo� e pode re��l�ar de �ra�ma, fra��ra o� hiper�rofia do pronador redondo. E a�rib�ido �ambem a �ma anomala brida fibro�a en�re o pronador e o fle�or ��perficial. Alg�ma� �e�e� o ner�o pode �er comprimido pelo �lacer��� fibro����, �ma banda facial q�e �ai do b�cep� a fa�cia do an�ebraco. S�a� carac�eri��ica� �ao dif��a� no an�ebraco, �inal de Tinel e po�i�i�o em 50% do� ca�o�, pare��e�ia� no �erri�orio do mediano, fraq�e�a do fle�or do polegar e do abd��or, com f�ncao normal do pronador. Dimin�icao da fle�ao da IFD do indicador e polegar. ENMG geralmen�e normal Geralmen�e o �ra�amen�o e con�er�ador (�ala, AINH). Ca�o nao re�ponda, a cir�rgia de�e e�plorar o mediano de�de o �lacer��� fibro���� a�e a en�rada no ��nel do fle�or ��perficial. A compre��ao pelo ligamen�o de S�r��her� o� pelo proce��o ��pracondilar e m�i�o rara. Piora do� ��n�oma� q�ando o co�obelo e e��endido
SINDROME DO N. INTEROSSEO ANTERIOR E �i��a q�ando o ner�o e comprimido di��almen�e ao pronador redondo. O pacien�e q�ei�a��e de dor no an�ebraco e no co�o�elo, ma� nenh�m �in�oma �en�i�i�o. A fraq�e�a e limi�ada ao fle�or longo do polegar, fle�or prof�ndo do indicador e pronador q�adrado. Q�ando e�i��e ana��omo�e de Mar�in Gr�ber en�re o mediano e o �lnar e�i��ira �ambem fraq�e�a do� in�rin�eco�.
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No� e���do� ro�ineiro�, o� e���do� da �elocidade de cond�c�o ner�o�a e ele�rone�romiografia �ao normai�. A� ca��a� incl�em brida fibro�a, ligamen�o arq�eado de fearn e Goodfello�, a cabeca do pronador redondo, o� a cabeca acce�oria do fle�or longo do polegar (m��c�lo de Gan��er) Manobra de Kiloh�Ne�in �er�e para �erificar a pre�enca o� nao do fle�or longo do polegar e do fle�or prof�ndo do indicador.
SINDROME DE DUPLA COMPRESSAO (OSTEMANN) Ce�i��encia de d�a� compre��oe� ao longo de �m me�mo ner�o. A mai� com�m relacionada ao co�obelo �ao a ��ndrome do pronador com o ��nel do carpo e a radic�lopa�ia cer�ical com o ��nel do l�nar. No ��o cir�rgico o� doi� �i�io� de compre��ao de�em �er liberado�.
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16. CI���� �I���IAI� S�o ��more� de par�e� mole� q�e podem �e apre�en�ar em ��rio� locai� do organi�mo, �endo encon�rado� principalmen�e na m�o e p�nho..Variam em �amanho,forma e con�i���ncia e podem ��rgir r�pido o� len�amen�e.S�rgem como �ma ma��a firme, indolor,locali�ada pr��ima a ar�ic�la��o o� a �m �end�o.Corre�ponde a mai� de 50% do� ��more� de par�e� mole� do p�nho e m�o. Mai� freq�en�e em ♀ na 2� a 4� d�cada� de �ida.Podem acome�er q�alq�er idade e �e�o. A q�e���o e����ica e incer�e�a da benignidade � q�e le�am o pacien�e ao m�dico.Pode acon�ecer dor, ma� geralmen�e � a e����ica q�e preoc�pa. E�iopa�ogenia: N�o bem definida�.An�eceden�e �ra�m��ico em 10% ca�o�.Tra�ma de repe�i��o.A correla��o com doen�a oc�pacional n�o pode �er inferida. M�i�a� �eori� foram ci�ada�, como forma��o de h�rnia �ino�ial,modifica��o e/ o� degenera��o de �ecido�,en�re o��ra�.A concep��o mai� acei�a � a degenera��o m�c�ide,emba�ada na pre�en�a de fibro�e e ac�m�lo de m�cina in�ra e e�r�acel�lar e no decr��cimo de fibra� col�gena�.Acredi�a��e q�e o fa�or e��im�lan�e para prod���o do �cido hial�r�nico � o �ra�ma.A m�cina formada, de�enha d�c��� �or��o�o� a �ra��� da c�p��la e legemen�o�.E��e� d�c�o� promo�em a com�nica��o en�re ar�ic�la��o e ci��o em �en�ido �nico.E��e fen�meno � chamado ��l��la o� �nica �ia.Con�ra��e n ar�ic�la��o e n�ra no ci��o ma� �e colocado no ci��o, n�o en�ra na ar�ic�la��o. O� �ermo� ci��o �ino�ial e g�nglio ��o ��ado� como �in�nimo�, por�m :Ci��o �ino�ial(�em com�nica��o e g�nglio(n�o com�nica��e) com e�pa�o ar�ic�lar Ana�omia pa�ol�gica: Macro�copia: Ci��o � forma��o �ac�lar li�a e e�branq�i�ada,de con�i���ncia el���ica,n�o aderida a plano� adjacen�e�,com ped�c�lo em ��a ba�e,con�endo ��b���ncia gela�ino�a,clara e mai� �i�co�a q�e o fl�ido ar�ic�lar
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Micro�copia: parede compo��a de fibra� col�gena� den�a�,di�po��a� em linha� e�par�a� com c�l�la� acha�ada�.O con�e�do � de glob�lina,alb�lmina, glico�amina e al�a concen�ra��o de �cido hial�r�nico. O� ci��o� n�o ca��am ero��o da car�ilagem hialina e n�o ocorre proce��o inflama��rio em �e� in�erior o� mi�o�e.Tamb�m ine�i��e degenera��o maligna em �e� in�erior.
Diagn���ico � cl�nico.Ma��a palp��el de con�i���ncia el���ica,end�recida,borda� definida� e indolor.Dor q�ando e�i��e �e de�e a inflama��o de �ecido� adjacen�e� e n�o ao ci��o.O 1� �inal pode �er a compre���o de ner�o perif�rico, como n.�lnar(canal de G��on) o� mediano( ��nel do carpo). E�ame� � USG confirma diagn���ico.Em m�i�o� ca�o� a dor no p�nho n�o e�pecificada pode �e de�er a �m ci��o �ino�ial oc�l�o.Ne��e� ca�o, �an�o USG como RM podem �er ��ada� para di�gn���ico.A RM principalmen�e indicada para di��in��o en�re �ino�i�e e ci��o �ino�ial..Q�ando �e ���pei�a de cin�o in�ra����eo como origem do� �in�oma�, TC e RX �imple� podem �er ��ado�. Tipo� de Angelide�:
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O� ci��o� podem ainda e��arem in�ra�end�neo�,in�ra� ���eo�,carpome�acarpai�,in�erfal�ngico�,en�re o��ra�. Em crian�a� <10ano�, a locali�a��o palmar � mai� com�m q�e a dor�al �endo de 1,6 a 4,7♀ : 1 ♀.O� ci��o� dor�ai� em crian�a� ��m e�ol���o �emelhan�e ao do� ad�l�o�, �ma �e� q�e ��m maior probabilidade de re�ol���o e�pon��nea. Diagn���ico diferencial: • • • • • •
Teno��ino�i�e Infec��o P�lo pro�imal e�caf�ide em fle��o dor�al P�lo pro�imal �emil�nar em fle��o palmar Ar�ro�e carpome�acarpal do polegar / ar�ro�e do carpo Bo��a carpome�acarpal
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Ane�ri�ma �eno�o / malforma��o ar�erio�eno�a / ane�ri�ma ar� radial Lipoma / ne�roma / hamar�oma / �arcoma Ci��o in�rane�ral
Ci��o� re�inac�lare� palmare� � palma da m�o e pro�imidade do re�in�c�lo do� �.fle�ore� e podem �er conf�ndido� com ci��o de incl���o epiderm�ide,TCG da bainha �endino�a,gran�loma de corpo e��raho ,lipoma,dedo em ga�ilho e ne�relinoma. Ci��o� m�co�o� � e��remidade do� dedo�,de�em �er diferenciado� do� n�d�lo� de Heberden,n�d�lo� da go�a e TCG da bainha �endino�a. Ci��o� in�ra����eo� � mai� com�m no� o��o� do carpo.�emil�nar e e�caf�ide .Dor em face dor�al do p�nho.De�e diferenciar de ci��o ���eo �imple�, ci��o ���eo ane�ri�m��ico,o��eoma� o��e�ide,o��eobla��oma,encondroma,condrobla��oma,TCG ,fibroma n�o o��ifican�e e fibroma condromi��ide.
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Tra�amen�o: Ba�eia��e na ob�er�a��o do �e� compor�amen�o.O� ci��o� dor�ai� �em 30% de re�ol���o e�pon��nea em 1 ano de ob�er�a��o cl�nica.Nenh�ma �erapia in�a�i�a de�e �er fei�a an�e� de 6 me�e� de ob�er�a��o. A�pira��o com o� �em inja��o de ��b���ncia: Em geral ,fei�a no amb�la��rio com an�i��ep�ia e ne��e�ia local perc���neamen�e.S�gere� �e inje��o de e��er�ide com USG para e�i�ar inje��o na ar�ic�la��o,�end�o o� ner�o adjacen�e. Ci��o� dor�ai� � a�pira��o �o�inha(al�a recidi�a) e com inje��o de e��er�ide(27�67% recidi�a).Alg�n� a��ore� ��gerem inje�ar pre�iamen�e hial�ronida�e para di��ol�er o c on�e�do e facili�ar a a�pira��o(77% ��ce��o).E��er�de� e hial�ronida�e(89% ��ce��o).O��ro� agen�e� como fenol e �ol���o �alina hiper��nica ��o ��ado�, m� �em compro�a��o cien��fica de ��a efe�i�idade. Ci��o� palmare� � mai� c�idado pela pro�imidade da ar�.radial .A al�a recidi�a orien�a q�e o ��o �eja cir�rgico. Ci��o� re�inac�lare� � �amb�m podem �er a�pirado�.C�idado� com f� �a�c�lo�ner�o�o�.70% bon� re��l�ado�. Re��ec��o cir�rgica Via aber�a � O a�o opera��rio de�e �er fei�o em cen�ro cir�rgico, �ob ane��e�ia adeq�ada e garro�e.Magnifica��o do campo opera��rio com l�pa � acon�elh��el
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Inci��o �ran��er�a �obre ci��o dor�al � em geral, ci��o �ob ligamen�o e�cafol�nar e conec�ado a ele por �m ped�c�lo.Torna��e ��perficial en�re e��en�or longo do polegar e �.e��en�or do� dedo�.Separar a� liga��e� com e��r���ra� cap��loligamen�are�.N�o fechar a c�p��la. Inci��o longi��dinal �obre ci��o palmar � em �ir��de da ar��ria radial e melhor �i��ali�a��o do ace��o cir�rgico.Geralmen�e �amb�m �em com�nica��o com c�p��la palmar.TTo �emelhan�e ao dor�al de�endo�e� ped�c�lo �er e�ci�ado e de��inc�lado de ��a� rela��e� e a c�p��la n�o fechada. Recomenda��e a libera��o do garro�e e hemo��a�ia adeq�ada, �eg�ida� de c�ra�i�o e enfai�amen�o.Pode �er ��ada �ala p���op, �em compro�a��o cien��fica. Inci��o em �L� o� �H� para ci��o� m�co�o� � e��remidade di��al do� dedo�.C�idado com ma�ri� �ng�eal e in�er��o do �.e��en�or. Inci��o �ran��er�a para ci��o� re�inac�lare� palmare� � A inci��o � �obre a prega de fle��o o� em forma de �Z�, na palma da m�o.Ap�� i�olar o� n.digi�ai�, re��eca��e a le��o e ����ra� �e �omen�e a pele. Ci��o� �end�neo� de�em �er re��ecado� pre�er�ando��e o �end�o. Ci��o� in�ra����eo� � c�re�agem e en�er�ia com o��o e�ponjo�o. Via a�ro�c�pica � menor agre���o e e re�orno mai� r�pido a� a�i�idade�.Recidi�a em 5%. omplica��e� ap�� re��ec��o: A maior par�e �em de re��ec��o mal fei�a. • • • • • •
Dor ar�ic�lar per�i��en�e � al�era��o ligamen�ar Recidi�a Cica�ri�e� hiper�r�fica� Limi�a��o da mobilidade do p�nho Le��o ne�rol�gica / �a�c�lar o� �end�nea In��abilidade ligamen�ar � con�eq��ncia o� ca��a?
Re��mo: O �ra�amen�o de�e �eg�ir �ma �eq��ncia de comple�idade:
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17. DI����FIA �I����IC� �EF�E�A (D��) A distrofia simpático-reflexa (DSR) é um distúrbio doloroso complexo, que se apresenta com uma dor intensa e persistente, em um dos braços. A dor é associada à queimação, disestesia, parestesia e hiperalgesia ao frio e sinais clínicos de disfunção do sistema nervoso autonômo (cianose, edema, frio e alteração de transpiração local). Esta doença complexa vem recebendo diversas denominações, tais como, algodistrofia, causalgia, atrofia de Sudeck, síndrome ombro-mão, neuroalgodistrofia, distrofia simpática pós-traumática ou síndrome dolorosa regional complexa tipo 1. Atualmente, há grande controvérsia a respeito da origem da DSR. Alguns autores acreditam que esta doença é decorrente de um mecanismo neuronal reflexo após um evento de trauma físico (batida, acidente etc), levando à percepção anormal da dor. Em mais de 60% dos casos, descritos em adultos, há história efetiva de um trauma. Mas a DSR ocorre também mais freqüentemente em adultos, que sofrem um trauma psicológico, mas já tinham uma instabilidade emocional, depressão, mania e insegurança. Esse quadro de DSR pode surgir em crianças que apresentam um perfil de perfeccionista e empreendedora, e o quadro pode ser precedido ou agravado por fatores estressantes, próprios da idade, como desavenças entre os pais ou morte de familiares, início na escola, etc. O quadro de DSR pode não vir sozinho, mas, pode estar associado a outras dores com disfunção do sistema nervoso autônomo, tais como: enxaqueca, síncope, fibromialgia e dor abdominal. O envolvimento de membros inferiores se bem que mais raro, também pode ocorrer com as mesmas características dos membros superiores associado, porém, à incapacitação de deambulação. Também existe o trauma físico e o emocional e a presença de um inchaço que dificulta o diagnóstico vasomotor, que se manifestou como aumento de temperatura em dois membros acometidos, diminuição de temperatura em um, eritema fixo em dois, cianose e sudorese em um. Três pacientes apresentavam também dormência e parestesia no local afetado. Assim, como na maioria das síndromes dolorosas os exames laboratoriais geralmente são normais. O tratamento é feito com antiinflamatórios nãohormonais (AINH) (ácido acetilsalicílico, endometacina, ibuprofeno ou naproxeno) associados a sessões de fisioterapia. Quando necessário é recomendado o uso de antidepressivo para aliviar a dor que é muito semelhante à fibromialgia. I. Karacan e colaboradores, fisiatras, da Universidade de Istanbul, Turquia, estudaram 32 pacientes adultos, com a DSR, sendo que 20 pacientes (62,5%) tinham perda de massa óssea na mão afetada e 11 pacientes (34,4%) somente na mão afetada do lado da dor e 9 pacientes (28,1%) nos dois lados. Os autores observaram que no lado não afetado o grau de
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osteoporose é menor e a osteoporose nos ossos da bacia e da coluna desses pacientes tem perdas ósseas correspondentes ao tempo de queixas da dor da DSR. Os autores chamam a DSR como síndrome de Sudeck ou como recomenda a Associação Internacional de Estudo da Dor de síndrome dolorosa regional complexa tipo 1.
Mecanismo da distrofia simpático-reflexa (DSR) da perna direita com cirurgia de bloqueio da cadeia simpática lombar. O caminho da dor da DSR se origina aqui na perna, percorrendo o nervo ciático para a medula espinhal até o cérebro, ativando uma resposta inflamatória simpática na perna, resultando em dor e inchaço. Também é exibido o gânglio da cadeia simpática na região da espinha lombar e do saco, com anestésico sendo injetado na região de L1 e S1 para interromper o ciclo de dor
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A di��rofia �imp��ico refle�a (DSR) o� ��ndrome doloro�a regional comple�a �ipo I � �ma ��ndrome doloro�a de�cri�a com �ma re�po��a e�agerada de �ma e��remidade a �ma inj�ria. Manife��a��e como dor in�en�a e prolongada, di���rbio� �a�omo�ore�, r ec�pera��o f�ncional �ardia e al�era��e� �r�fica�. No e���dio I (0�20 �emana� do in�cio do� �in�oma�) ob�er�a��e �m a�men�o na� �r�� fa�e� da cin�ilografia ���ea, principalmen�e na� regi�e� peri�ar�ic�lare�. No e ���dio II (ap�� 20�60 �emana�) o fl��o �ang��neo e a permeabilidade capilar ��o normai� e ainda �e ob�er�a hipercap�a��o do �ra�ador principalmen�e na� regi�e� peri�ar�ic�lare�. No e���dio III (ap�� 60�100 �emana�) a� �r�� fa�e� encon�ram��e normai�. O� �alore� de �en�ibilidade, e�pecificidade, �alor predi�i�o po�i�i�o e �alor predi�i�o nega�i�o da cin�ilografia ���ea �rif��ica na a�alia��o da DSR ��o re�pec�i�amen�e 54�100%, 85�98%, 67�95% e 61�100%. Os resultados mostram que os recursos utilizados no tratamento são a mobilização precoce, as atividades funcionais, as órteses, o stress loading, entre outros, que têm a finalidade de promover o restabelecimento da função do membro superior e buscar a autonomia e independência do indivíduo. Por meio da pesquisa conclui-se que a precocidade da intervenção multiprofissional assegura bons resultados ao tratamento e evita a evolução para os estágios seguintes e, conseqüentemente, o prolongamento dos sinais e sintomas.
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Conclui-se ainda que o terapeuta de mão desempenha um papel importante desde a prevenção até o estágio final do tratamento de pacientes com síndrome dolorosa regional complexa do tipo I, já que esta pode levar a uma grande limitação funcional do membro superior
Distrofia Simpático Reflexa e Causalgia estão classificadas dentro das chamadas Síndromes Síndromes da da Dor Pós Traumáti Traumática ca - uma das entidades clínicas menos compreendidas na medicina.
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A falha no diagnóstico dessas entidades cria dificuldade na instituição do tratamento apropriado. A confusão é gerada em virtude de existirem na literatura médica mais de 30 termos para designar pequenas variações destas síndromes (DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA, SÍNDROME DA DOR PÓS TRAUMÁTICA, OSTEOPOROSE DOLOROSA PÓS TRAUMÁTICA, DISTROFIA SIMPATICO PÓS TRAUMÁTICA, NEURALGIA TRAUMÁTICA, CAUSALGIA, SÍNDROME DE SUDECK, SÍNDROME OMBRO-MÃO, ETC.) Todas estas denominações têm em comum a dor dor desproporcional, desproporcional, disfunção disfunção simpática, simpática, recuperação funcional tardia e alterações tróficas. tróficas A partir de 1994, de acordo com a classificação de dor crônica da IASP (ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL PARA ESTUDO DA DOR) classificou-se em SÍNDROME COMPLEXA DE DOR REGIONAL - SCDR tipo I (DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA) e SCDR tipo II (CAUSALGIA).
DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA - SCDR TIPO I Na DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA, lesões leves a moderada das extremidades ou em áreas distantes da zona de distrofia precedem o aparecimento dos sintomas, não apresentando distribuição metamérica. Não se verifica lesão de um nervo específico nos estudos eletrofisiológicos e o quadro clínico caracteriza-se por uma gama de sintomas sintomas sensoriais sensoriais moto motores moto res e disautonômicos, acompanhados de processo inflamatório. inflamatório A SCDR normalmente apresenta-se com sintomas paradoxalmente mais severos que a intensidade do trauma causador. A distrofia simpático reflexa pode aparecer em virtude de lesões de partes moles, articulações ou ossos em qualquer localização, incluindo face e tronco. A lesão ortopédica das extremidades parece ser o fator causal mais importante. A lesão precipitante pode ser leve ou moderada, dificultando o seu relacionamento com a síndrome. Não existir um intervalo médio entre a lesão e o início dos sintomas, podendo variar de imediatamente após o trauma até meses após, o que às vezes torna a identificação do agente causal difícil.
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CAUSALGIA - SCDR TIPO II Os primeiros relatos de causalgia foram feitos por Mitchell durante a guerra civil americana. O quadro clínico se caracterizava por dor em queimação muito intensa, com intensa hipersensibilidade cutânea ao tato leve, sendo que a dor podia ser desencadeada por movimentos, ruídos ou até sustos. Sintomas autonômicos podiam estar presentes. Curiosamente, os sintomas da causalgia só aparecem após lesões parciais dos nervos acometidos e, nunca em lesões completas. A apresentação clínica da causalgia e da distrofia simpático reflexa é muito semelhante e o que as diferencia é o fato de na causalgia existir lesão associado de um nervo periférico específico. Deve-se diferenciar de neuropatias pós traumáticas, as quais também apresentam quadro extremamente doloroso, porém sem a intensidade da distrofia simpático reflexa e da causalgia e sem componente inflamatório e disautonômico tão importante. SINAIS E SINTOMAS DE SCDR TIPO I E II A clássica lesão que leva ao aparecimento de causalgia é a de lesão por projétil de alta velocidade que causa lesão parcial Dano aos tecidos das extremidades, com ou sem evidência de lesão nervosa, é algumas vezes seguido de dor difusa em queimação e hiperalgesia em disparidade com o trauma, quando houver, e que pode ser aliviada pelo bloqueio da atividade simpática eferente da extremidade afetada. A dor espontânea e hiperalgesia podem estar associadas à diminuição da temperatura, à hiperidrose e a alterações tróficas (atrofia muscular, desmineralização óssea). A disestesia e a dor não são necessariamente restritas ao nervo afetado e podem ser tão intensas que o paciente não tolere qualquer contato com roupas. Qualquer estímulo ao membro produz dor lancinante. A extremidade é protegida deixando o membro numa posição que previne congestão venosa, normalmente deixando o membro superior fletido e aduzido junto ao tronco.
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Disfunção vasomotora pode ocorrer na forma de vasoconstrição ou vasolidalatação. Vasoconstrição é mais comum e as extremidades das palmas das mãos ou plantas dos pés se tornam brilhantes, edemaciados, úmidos, cianóticos e frios a palpação. Sintomas autônomos como edema distal generalizado, extremidade extremamente sensível ao calor ou frio e hiperidrose podem estar presentes em graus variados. As alterações tróficas estão quase sempre presentes, em graus variados. Se não tratadas a tempo, tornam-se irreversíveis a atrofia do membro e a desmineralização óssea que é evidenciada ao RX. Outras alterações tróficas como crescimento de unhas, pelos, fibrose palmar ou plantar, pele fina e hiperqueratose podem estar presentes. Na maioria das vezes a DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA é precedida por algum tipo de evento como trauma menor, fratura, lesão nervosa parcial ou outros (trauma no ombro, infarto do miocárdio ou mesmo lesão cérebro-vascular contralateral). O diagnóstico diferencial deve ser feito com neuropatia pós traumática, fasceíte, osteomielite, neurite periférica, compressão radicular e artrite. O objetivo principal é o alívio da dor e o restabelecimento da função normal ou o máximo possível do potencial funcional remanescente do membro acometido cortando-se o mais rápido possível o ciclo doredema--alterações neurovegetativas neurovegetativas--desusodor -imobilizaçãoimobilização-edema desuso-dor. dor
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18. �IC��CI���GIA •
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T�cnica microcir�rgica o In��r�men�o de a�men�o (l�pa e micro�c�pio) o Fio� e�peciai�( 8�0 a 11�0) o Treinamen�o in�en�i�o por pelo meno� �ei� me�e� Tipo� de ana��omo�e�: o Termino��erminai�: q�ando o� �a�o� ��o do me�mo �amanho e n�o ho��er o prej�i�o de irriga��o �ang�inea para o membro com o �acrif�cio para o �a�o ecolhido o Termino�la�erai�: indicado no� ca�o� de de�propor��o en�re o� di�me�ro do� �a�o� e�colhido� o� no ca�o de n�o �e poder �acrificar a a�eria da �rea recep�ora MEDIDAS P�S�OPERAT�RIAS o Repo��o o Ambien�e aq�ecido o Membro ele�ado o N�o f�mar o Moni�ori�a��o do reimplan�e o Analg��ico� o An�icoag�lan�e� ( com cri��rio� de�ido o� efei�o� cola�erai�) A�pirina ( an�i�ade�i�o plaq�e�ario) De��ran ( dimin�i a �i�co�idade �ang�inea) Heparina ( impede a forma��o de �rombo) o Va�odila�adore� ( com cri��rio� de�ido o� efei�o� cola�erai�) o Fibrinoli�ico� ( com cri��rio� de�ido o� efei�o� cola�erai�) o Droga� q�e remo�em o� inibem a forma��o de radicai� li�re� ( em e���do�) CAUSAS DE TROMBOSE VASCULAR o Ca��a� de ��cnica�
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Ana��omo�e de ma q�alidade Ana��omo�e em �rea com le��o �a�c�lar Le��o da in�ima n�o diagno��icada Le��o pelo� clamp� Ca��a� �i���mica� Hipo�en��o Hipo�olemia Ma o�igena��o Acido�e me�ab�lica Droga� �a�ocon��ri�ora� Ca��a� locai� Va�oe�pa�mo Hema�oma Infec��o Fen�meno n�o�perf��ao: ana��omo�e ar�erial per�io com o re�orno �eno�o prej�dicado, le�ando a ob��r���o da ana��omo�e em alg�ma� hora�. A principal ca��a de��e fen�meno � a i�q�emia poi� le�a a forma��o de radicai� li�re�, le��o do endo��lio e �rombo�e do �a�o
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19. DICA� �E�B�� ���E�I�� ���������� �� ����� ������� PROLASSU Pronador redondo; lacer��� fibro���; ��r��er�, ��perficial do� dedo� (fle�or)
��������� �� ����� ������ FREAS Fibro�a� (banda�), Recorren�e� (�a�o� da alca de Henr�), E��en�or c�r�o radial do carpo, S�pinador (borda di��al)
Par�e ��pero�po��ero�la�eral da cabe�a femoral e a regi�o meno� �a�c�lari�ada na crian�a, a��im, de�e��e e�i�ar colocar ma�erial de ��n�e�e ne��a regial (CO, 109, epifi�ioli�e)
Choq�e med�lar pode ocorrer em a�e 72 hora�.
��������� �� ������� EXTRINSECOS ORDEM Pronador redondo Frc Palmar longo Fle� ��p dedo� DO NIA Fle� prof 2 e 3
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EUC e do radial FUC e do �lnar.
INTRINSECOS In�ero��eo an�erior: Pronadro q�adrado, FLP FP �eg�ndo e �erceiro (�inal de kilohne�en) abd��or c�r�o polegar oponen�e do polegar cab ��p fle� c�r�o polegar l�mbricai� 1 e 2 INTEROSSEO ANT: FP2, FLP, PRON QUAD
�ona a���gena: �eg�ndo pon�a� do 2,3 e 4(me�ade), dor�al
����� ����� INTRINSECOS Abd��or, fle�or c�r�o e oponen�e do 5 L�mbricai� mediai� In�ero��eo�
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Ad��or do polegar EXTRINSECOS FUC FP4e5 Cab prof fle� c�r�o pol EGAWA FROMANT CRUZAR DEDOS
������ MOTOR Tr�cep� Braq�io�radial Anc�neo E�� rad carpo L e C RADIAL DO NIP: S�pinador E�� dedo� E�� �lnar do carpo E�� 2 d 5 proprio� E�� longo pol E�� c�r�o pol Abd longo pol SENS
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