Ginecologia Resumos para a prova prática
Sumário Corrimento vaginal ....................................................................................................................................... 1 Citologia oncótica – exame exame preventivo de papanicolaou ........................................................................... 5 Amenorréia Amenorréia ................................................................................................................................................... 6 Sangramento genital .................................................................................................................................... 9 Dor pélvica pélvica .................................................................................................................................................. 11 Propedêutica da mama – indicação indicação e interpretação dos exames ............................................................ ............................................................12 12
Medicina 2008-2
Consulta Ginecológica – Anamnese Anamnese e Exame Físico .................................................................................. ..................................................................................15 15 Pré operatório ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................16 16 Pós operatório ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................17 17 Ultrassonografia ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................21 21
Corrimento vaginal
Tabela 2- Flora Vaginal Normal na Menacme Bacilos Gram +
Lactobacilos (88%); Difteroides(72%), Eubactérias, Bifidobactérias, Clostridium
Quando se fala em corrimento vaginal devemos diferenciar as causas em cervicites e vulvovaginites. 1-
2-
Vulvovaginites – inflamação inflamação da vulva e/ou vagina. Causadas, geralmente, por cândida, trichomonas e vaginoses bacterianas. Cervicites – inflamação inflamação da cérvice uterina. Causadas, geralmente, por clamídia e gonorreia.
Clamídia – Cuidado!!! A infecção por clamídia pode levar a infertilidade pois o patógeno pode ascender o útero e chegar as tubas uterinas, causando inflamação tubária.
Bacilos Gram -
Gardnerella (58%); Bacteroides(34%); E. Coli(28%); Proteus, Klebsiella, Enterobacter
Cocos Gram +
S. Epidermidis(90%); Peptoestreptococos(76%); StreptococusB e D (60%); Streptococousalfa hemoliticus(36%)
Podem ser causados ainda por processos alérgicos, corpo estranho ou irritação por químicos. Além disso, os corrimentos corrimentos podem ser simplesmente fisiológicos. fisiológicos. Nestes casos, ocorrem devido a atuação hormonal (produção de muco, descamação celular e secreção glandular). Pode causar prurido porque é uma secreção secreção ácida. A secreção vaginal fisiológica é composta então pelo muco cervical , células do epitélio vagina descamado por ação estrogênic vaginal e secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Sk ene). As características dessa secreção fisiológicas são as seguintes:
Coloração clara ou ligeiramente castanha; Aspecto flocular; Mais abundante no período ovulatório, gestação, puerpério e pós-parto, ou quando há excitação sexual
Ausência de cheiro ou odor. pH ácido (4,0 a 4,5); Pode ocorrer nas recém-nascidas, pela ação hormonal placentária;
A importância dos corrimentos corrimentos patológicos é que são causados por por agentes sexualmente transmissíveis, na maioria (clamídia, gonorreia, trichomonas).
Equilibrio Flutuante Tabela 1- Mecanismos de defesa vaginal Integridade da pele e da mucosa, muco cervical, lactobacilos; Imunidade celular (linfocitos T) Imunidade humoral (imunoglobulinas IgA e IgG secretadas pelo muco e parede vaginal)
Cocos Gram -
Veillonela (2 a 27%)
Outros
Fungos -Cândida (30%),Micoplasmase Ureaplasmas
Devido a exuberante flora vaginal, uma cultura de secreção de uma mulher adulta sem infecção haverá crescimento de diversas espécies, por isso, se suspeitarmos de uma doença, devemos pedir uma cultura específica.
químicos (água clorada, duchas vaginais, espermicidas) Alteração de pH ( ↑ ): sangue menstrual, sêmen
Microfissuras (absorventes internos, relação sexual) Cervicites Maceração da pele por uso de roupas justas ou sintéticas
funcional das células T (drogas imunossupresso ras, doenças, caquexia) Supressão temporária das células T: gravidez, relação sexual
Diagnóstico É baseado na anamnese, exame físico, pH vaginal, exame a fresco e Wiff teste. Com esse arsenal é possível diagnosticar 60% dos casos de cândida, 70% dos casos de cândida e 90% das vaginoses. Wiff teste ou teste de odor vaginal: a adição de uma ou duas gotas de solução de hidróxido de potássio a 10% nas leucorréias colhidas do fundo de saco vaginal e depositadas em uma lâmina é fácil de ser realizada na prática diária. O aparecimento imediato de um odor desagradável (peixe em putrificação), causado pela volatização das bases aminadas, é característico característico das vaginoses.
Anamnese A anamnese deve se basear em alguns questionamentos básicos:
A flora vaginal é potencialmente patogênica, patogênica, isto é, qualquer alteração no equilíbrio vaginal ou nos mecanismos de defesa podem ser responsáveis pelo corrimento. Isto é, o ecossistema vaginal se mantem em um equilibrio flutuante, o qual pode ser estável ou instável, de acordo com seus mecanismos de defesa. Equilíbrio estável é aquele que, mesmo após o uso de antibióticos, menstruação, entre outros, o ecossistema vaginal volta ao normal. Equilíbrio instável é aquele que, após pequenas mudanças, como o uso de roupas mais apertadas, há grande variação no ecossistema vaginal, com instalação de vaginites ou cervicites. Tabela 1 Situações que alteram o equilibrio vaginal
Quebra na interação dos componentes da flora
Antibioticosistê mico ou local; Distúrbios
Flora nativa em contato com superfície diferente da habitual
Pós cirurgia (episiorrafia, histerectomia)
Alteração na imunidade do hospedeiro
1- Sintomas associados a. Ardência a. Ardência b. Coceira c. Mau cheiro
2- Associação 2- Associação a dor pélvica a. DIP b. cistite
3- Novo parceiro sexual a. DST
4- Houve relação com ciclo menstrual a. Cândida?
5- Medicações utilizadas a. Antibióticos a. Antibióticos b. Ausência b. Ausência de resposta aos antimicóticos
6- Praticas de higiene 7- Hábitos Sexuais
Exame clínico No exame físico devem ser observados: 1-
Reações alérgicas Supressão
Sinais de eritema, edema, fissuras – as as vezes esses sintomas chamam muito a atenção para candida 2- Características do corrimento 3- Inflamação cervical a. Colo friável
4-
Dor abdominal a palpação ou toque bimanual
Exames complementares 1- ph vaginal – normal em torno de 4,5 2- exame a fresco com solução salina e hidróxido d potássio a. tricomonas b. cândida c. vaginose 3- bacterioscopia vaginal e cervical – coleta o material, põe na lamina e já l eva no laboratório. Tem que ser no mesmo dia!! Não põe fixador. Atençao!! Clamídia é coco gram -. 4- cultura vaginal a. cândida 5- cultura cervical a. neisseria b. clamídia
Casos clínicos Caso 1 Paciente de 25 anos com queixa de prurido intenso, ardência e corrimento. Casada. Marido sem sintomas. Já teve outros episódios anteriormente. Usa pilula. Ciclos menstruais regulares.
Prurido é o principal sintoma, ardência vulvar, disúria, dispareunia; Hiperemia vulvar, edema e fissuras, maceração da pele Corrimento branco, aderente, tipo leite coalhado em vagina, colo.
Caso 2 Paciente de 30 anos com queixa de corrimento após menstruação, com mau cheiro. Nega coceira ou ardência. Casada. Marido sem sintomas. Já teve outros episódios anteriormente Vaginose bacteriana É uma síndrome clínica resultante de um desequilíbrio na concentração de lactobacilos e uma alta concentração de bactérias anaeróbias ( Prevotella sp., Mobiluncus sp.) juntamente com Gardnerella vaginalis e, em alguns casos, Mycoplasma hominis.
A vaginite causada exclusivamente por fungos poderá apresentar pH normal ( ≤ 4,5). O exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram em 40 a 60% dos casos hifas e pseudohifas. O uso da solução de KOH a 10% no exame a fresco melhora a visualização dos fungos por meio do rompimento do material celular que poderia obscurecer sua presença. Finalmente, o exame cultural em meio especifico (ágar – Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser utilizado como método diagnóstico, especialmente nos casos de recidiva ou resistência aos tratamentos usuais.
Distúrbio da flora vaginal na qual se observa: ↓lactobacilos e supercrescimento de flora aneróbica, ↑pH vaginal (> 4,5) Pode ser assintomático em até 50% das mulheres. Corrimento vaginal acinzentado, homogêneo, com odor fétido, sem sinais inflamatórios, mais acentuado após relação sexual e período menstrual.
Vulvovaginite Fúngica Estima-se que 75% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de vulvovagnite fúngica durante a menacme e 40 a 50% dessas apresentarão um segundo episódio, sendo que cerca de 5% irão apresentar infecção de repetição.
pH vaginal normal (entre 3.4 e 4,5)
Pode-se visualizar as hifas no exame a fresco
Prurido e ardência é muito característico de candidíase. É tão intenso que pode ser considerado atendimento de emergência.
o
Com soro fisiológico (40% de visualização)
o
Adicionar KOH10% (70% de visualização)
Tabela 2 - Tratamento da Candidíase
Tópico
Citologia oncótica o
detecta 50% casos assintomáticos
Bacterioscopia vaginal (menor sensibilidade)
Cultura (meio Saboureau) o
Importante para identificar espécies não albicans
o
Indicada em casos de candidiase recurrente
O diagnóstico de vulvovaginite fúngica é sugerido clinicamente na presença de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção esbranquiçada e grumosa.
Nistatina creme vaginal 14 a 21 dias Miconazol creme vaginal 10 dias Sertaconazol creme vaginal -7 dias Fenticonazol creme vaginal 7 dias Terconazol aplicação vaginal -5 dias Clotrimazol comp vaginal 1 d ou creme 7 d
Sistêmico Fluconazol 150 mg VO dose única Cetoconazol 200 mg VO 2 x por dia -5 dias Itraconazol 200 mg VO 2 x por dia -1 dia
Exame a fresco – presença de clue cells e ausência de lactobacilos Bacterioscopia: diminuição/ ausência de lactobacilos e presença de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, bacteroides Teste das aminas: adição de KHO 10% exala odor peixe (Wiff Test)
O pH vaginal é superior a 4,5 em 80 a 90% das vaginoses; o aspecto das leucorréias é tipicamente cremoso, homogêneo, cinzento, aderentes as paredes vaginais e ao colo; o teste de Wiff é positivo e no exame a fresco é possível observar as clue-cells, que são células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem a membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso.
Sintomas urinários (disúria, polaciuria)
Tabela 4- Tratamento da Tricomoníase
Hiperemia da mucosa com colpite difusa (colo com aspecto de framboesa).
Metronidazol
A importância cínica da tricomoniase reside no fato de ela ser uma doença sexualmente transmissível, cuja manifestação clinica pode simular uma vaginose e o tratamento não contemplar o casal. Sem contar que uma infecção gonocócica associada pode passar despercebida
Importância clínica da vaginose bacteriana o o
o
Associada com trabalho de parto prematuro
Os principais sinais e sintomas da tricomoniase são: aumento do fluxo vaginal que se torna abundante e bolhoso, com coloração amarelo-esverdeada, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de vulva e vagina, sendo a disúria, a polaciúria e a dor suprapúbica os sintomas menos comuns. Embora a maioria das pacientes não apresente sintomas, quando presentes esses costumas ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez.
Complicações pós operatórias (infecção de cúpula vaginal pós histerectomia) Endometrite puerperal
Metronidazol o
500 mg 2 x por dia VO -7 dias 2g VO dose única ou gel vaginal 0,75% 2 x por dia -5 dias
Secnidazol 2 g dose única Tinidazol 2 g dose única Clindamicina o o
300 mg 3 x por dia VO -7 dias Creme vaginal 2% 1 x por dia -7 dias
Caso 3 Paciente de 20 anos com queixa de corrimento amarelado, odor fétido. Solteira. Vida sexual ativa, 03 parceiros. Usa pilula. Ciclos menstruais regulares. Não usa preservativo.
Secnidazol O tratamento da tricomoníase é igual ao da Gardnerella, entretanto, na tricomoníse, os parceiros devem ser tratados sempre, o que não é preconizado nas vaginose, a não ser em em casos de recidiva.
Caso 4 Paciente de 19 anos, queixa de corrimento amarelado, com discreto prurido e sem odor. Vida sexual ativa. Toma pilula, usa preservativos às vezes. Já teve 4 parceiros, atual há3 meses. O namorado refere secreção uretral. Ciclos menstruais regulares. DUM há10 dias atrás. Mulheres com leucorreia, com ou sem vaginite, devem ser sujeitas a cuidadosa pesquisa de cervicite. As cervicites gonocócica e não gonocócica cursam freqüentemente com leucorréia. Ao exame ginecológico evidencia-se inflamação, sangramento e descarga cervical mucopurulenta. O retardo no tratamento pode levar à doença inflamatória pélvica com endometrite, anexite, peritonite pélvica e sepse.
Tabela 3- Tratamento das Vaginoses
o
Tinidazol
Diagnostico
pH vaginal > 4,5
Exame a fresco: parasita móvel
Bacterioscopia e citologia: menos sensível
O diagnostico da infecção é confirmado pela identificação dos Trichomonas no exame a fresco de secreção vaginal diluída em soro fisiológico. O achado típico é a presença de organismos flagelados móveis discretamente maiores do que os leucócitos. Cervicite e Uretrite Tabela 5- Tratamento das Cervicites
Clamídia
Gonococo
Tricomoníase
Azitromicina 1gVO dose única
Ofloxacina 400 mgVO dose un.
A tricomoniase é classificada como uma DST, causada pelo Trichomonas vaginalis, que possui um período de incubação de 4 a 28 dias e é responsável por cerca de 25% de todos os casos de vulvovaginites
Doxiciclina 100 mgVO 12/12 hs – 7 dias
Norfloxacina 800 mg dose un.
Transmissão sexual (DST) e o parceiro pode ser assintomático
Corrimento amarelo esverdeado, espumante, odor fétido.
Prurido e/ou irritação vulvar
Eritromicina (estearato)500 mg VO 6/6 hs – 7 dias
Ciprofloxacina 500 mgVO dose un. Ceftriaxona 400mg IM dose un. Tianfenicol 2,5 mgVO dose un.
Tratamento do parceiro: Azitromicina 1gr VO dose única + Ofloxacina ou Norfloxacina 400 mg VO dose única
Pontos importantes do corrimento vaginal
Evitar o diagnóstico do corrimento vaginal baseado apenas na descrição dada pela paciente sem exame um complementar. Confirmar sempre que possivel com exame a fresco nos casos de vulvovaginites Evitar o tratamento intuitivo com uso de cremes polivalentes que alteram a flora. Não perder a oportunidade de identificar um agente sexualmente transmissível
Tabela 6- Fatores de risco para DSTs Relacionamento recente (menos de 3 meses) Sem parceiro fixo ou mais de 1 parceiro nos últimos 3 meses Parceiro sintomático (secreção uretral ou ulceração genital) Exame ginecológico: presença de cervicite Achado de outra DST: presença de tricomonas no exame a fresco; verrugas genitais, ulceras genitais
Bibliografia Aula Drª Marta Rehme JR, Walter Belda. Doenças Sexualmente Transmissiveis. 2ª Ed. Editora Atheneu FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4ª Ed. Editora Artmed Anotações Ricardo Brito Nascimento
Fluxograma de corrimento vaginal e cervicite
Citologia oncótica – exame preventivo de papanicolaou O exame de Papanicolaou é uma técnica de citologia oncótica para avaliar a presença de malignidade no endo- e ectocérvix. O ectocérvix é composto de epitélio espesso estratificado escamoso que confere alta resistência à parede. Já o endocérvix é constituído de epitélio monoestratificado pavimentar, com células secretoras de muco organizadas em criptas. O muco i sola os órgãos genitais externos e internos, protege contra microorganismos e regula o pH vaginal. O local de transição do endo- e ectocérvix ocorre na proximidade do orifício cervical externo, e é chamado de Junção Escamo-colunar (JEC). Em situações especiais, quando o tecido epitel ial cilíndrico (endocervical) se localiza abaixo do orifício cervical externo (ectopia endocervical), ele fica sujeito ao processo de metaplasia escamosa (“transformação em ectocérvix”). Nesse local, se há infecção pelo HPV, a metaplasia escamosa torna-se atípica, dando origem a uma lesão pré-maligna chamada Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC). As NICs são classificadas em I, II e III de acordo com o grau de invasão da mucosa (1/3, 2/3 e 3/3, respectivamente), sendo o NIC III considerado um carcinoma in situ.
Avaliação pré analítica Amostra rejeitada por:
O exame de Papanicolaou consiste na coleta e observação anatomopatológica do tecido ecto- e e ndocervical. Os principais locais de coleta são a JEC (raspagem) e o canal endocervical (escovação), uma vez que esses são os locais preferenciais de infecção pelo HPV. Em geral faz -se uma lâmina única com o material de ambos os locais (metade da JEC e metade do endocérvix). Atualmente, o exame de Papanicolaou é descritivo (e não, como antigamente, dividido em positivo/negativo para malognidade), seguindo os critérios de Bethesda. Nele são identificados:
História Natural do carcinoma cervical
HPV
NIC I
NIC II
Presença ou ausência de metaplasia escamosa; Presença ou ausência de atipias; Componentes inflamatórios; Flora bacteriana; Trofismo; Presença ou ausência de malignidade.
Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco; Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário; Lâmina danificada ou ausente; Causas alheias ao laboratório (especificar); Outras causas (especificar).
Este conceito foi introduzido como uma i novação, visando estabelecer a diferença entre rejeição por causas alheias e anteriores à chegada ao laboratório e aqu elas relacionadas à colheita, coloração ou análise microscópica. A causa da rejeição deverá ser identificada, de preferência, no momento da entrada da lâmina no laboratório e seu registro deverá ser feito. Contudo, é o profissional responsável pelo exame quem irá assinar o laudo contendo o motivo da rejeição.
Adequabilidade da amostra
Satisfatória Insatisfatória para avaliação oncótica devido ao: o Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregaço) o Leitura prejudicada (> 75% do esfregaço) por presença de: sangue; piócitos; artefatos de dessecamento; contaminantes externos; intensa superposição celular; outros (especificar).
NICIII CA
As lesões de baixo grau (HPV e NIC I) devem ser apenas acompanhadas (conduta expectante), uma vez que apenas uma pequena percentagem evolui para lesões de maior grau (10% dos NIC I vão para NIC II, e 25% destes para NIC III), enquanto que a grande maioria é controlada pelo organismo e involui.
Em meio líquido
Com a recente introdução da citologia em meio líquido, em suas diferentes apresentações, é indispensável que seja informada a forma de preparo, uma vez que a adequabilidade do material é avaliada de forma diversa para cada meio. É, ainda, de fundamental importância que o laboratório informe, em caso de citologia em meio líquido, qual sistema foi usado.
O exame normal pode ter metaplasia escamosa sem atipias, componente inflamatório moderado, e Lactobacillus sp., além de ser eutrófica e negativa para malignidade. A coleta da endocérvix pode gerar sangramento devido a proximidade da escova com os vasos submucosos. Sendo assim, esta deve ser realizada após a raspagem ectocervical, evitando que um eventual sangramento atrapalhe a mesma.
Nomenclatura Brasileira para laudos citopatológicos cervicais Tipos de amostra Citologia:
Convencional
Epitélios representados na amostra:
Escamoso Glandular Metaplásico
A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade do exame, pel o fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos cânceres do colo do útero.
Deve-se considerar como satisfatória a amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma conclusão diagnóstica. . Insatisfatória é a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas acima, todas de natureza técnica e não de amostragem celular. Amostra insatisfatória: Conduta Clínica: A paciente deverá ser convocada para repetir o exame de imediato, devendo ser explicado à mesma que o motivo é técnico e não por alteração patológica.
Diagnóstico descritivo
Dentro dos limites da normalidade, no material examinado; Alterações celulares benignas; Atipias celulares.
Alterações celulares benignas
Inflamação Reparação Metaplasia escamosa imatura Atrofia com inflamação Radiação Outras (especificar)
acrônimos (ASCUS e AGUS), cujo uso é desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagnósticos.
2- Em células escamosas: Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I); Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III); Lesão intra-epitelial de alto grau,não podendo excluir microinvasão; Carcinoma epidermóide invasor
Foi adotada a terminologia lesão intra-epitelial em substituição ao termo neoplasia, além de estabelecer dois níveis (baixo e alto graus), separando as lesões com potencial morfológico de progressão para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito citopático viral, com potencial regressivo ou de persistência. Foi ainda incluída a possibilidade diagnóstica de suspeição de microinvasão. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classificações, além das aqui já contempladas, evitando-se a perpetuação de termos eventualmente já abolidos ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnóstico.
Conduta clínica, para todos os casos: Seguir a rotina de rastreamento citológico.
3- Em células glandulares Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor: o Cervical o Endometrial o Sem outras especificações
Atipias celulares
1- Células atípicas de significado indeterminado: Escamosas: o Possivelmente não-neoplásicas; o Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau. Glandulares: o Possivelmente não-neoplásicas; o Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau. De origem indefinida: o Possivelmente não-neoplásicas; o Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau.
Esta é mais uma inovação da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado indeterminado e, mais ai nda, a categoria “de origem indefinida” destinada àquelas situações em que não se pode estabelecer com clareza a origem da célula atípica. Objetiva-se identificar as células imaturas, pequenas e que, por sua própria indiferenciação, podem representar maior risco de corresponder a lesões de alto grau. Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescentadas, visando a orientar o responsável pela paciente nos procedimentos adotados. Deve-se observar a exclusão total dos
45-
Outras neoplasias malignas Presença de células endometriais (na pós-menopausa ou acima de 40 anos, fora do período menstrual)
Microbiologia
Lactobacillus sp; Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/ Mobiluncus); Outros bacilos; Cocos; Candida sp; Trichomonas vaginalis; Sugestivo de Chlamydia sp; Actinomyces sp; Efeito citopático compatível com vírus do grupo H erpes;
Outros (especifi car).
Lactobacillus sp; Cocos e Outros Bacilos são considerados achados normais. Fazem parte da flora vaginal e não caracterizam infecções que necessitem de tratamento. Conduta Clínica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para avaliação ginecológica. Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Bibliografia Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas – Recomendações para profissionais de saúde. INCA/Ministério da Saúde. Anotações Ricardo Brito Nascimento Aula Dr. Edson Tizzot
Amenorréia A oligomenorréia é a diminuição de fluxo menstrual com aumento da duração do ciclo. Amenorréia é a ausência de menstruação por período superior a 90 dias durante o período fértil da mulher desde que afastadas as situações fisiológicas (gravidez e menopausa). Dizse que a amenorréia é primária se há ausência de menarca, i.e., se a mulher nunca menstruou, e secundária se a ausência de menstruação é superior a 3 meses em algum ponto da vida posterior a menarca. As causas de amenorréia são muitas, e podem surgir em Decorrência de falhas em diversos órgãos e sistemas, como o eixo hipotálamo-hipófise, os ovários e o útero.
* A síndrome de Kallmann caracteriza-se pela associação de hipogonadismo hipogonadotrófico à anosmia ou hiposmia. É causada por um defeito na migração dos neurônios que produzem o GnRH e dos neurônios que formam os nervos olfatórios. A doença afeta somente a secreção de gonadotrofina, sendo que todos os outros hormônios hipofisários são secretados normalmente. * Síndrome de Sheeha é também conhecida como hipopituitarismo pós-parto ou necrose pituitária pós-parto, é um hipopituitarism, causado pela sua necrose devido à perda de sangue e ao choque hipovolémico durante ou depois do parto. * Síndrome de Asherman (AS), também chamada de sinéquias uterinas ou adesões intrauterinas, é a condição caracterizada pela presença de adesões e/ou fibrose no interior da cavidade uterina devido a cicatrizes.
Exame físico
Peso, estatura e envergadura (envergadura > estatura = eunucóide) Desenvolvimento mamário Aspecto da pilificação (escassa ou excessiva), sinais de virilização Ambiguidade genital Imperfuração himenal Presença de útero e vagina Palpar tireóide Nódulos em regiões inguinais Estigmas de 7isgenesia gonadal: pregas pescoço, inserção de orelha e linha do cabelo, mal formações faciais
Investigação
Exames complementares
A amenorréia deve ser investigada nas seguintes situações: ausência de menstruação até 14 anos de idade e ausência de caracteres sexuais (a partir de 10 anos), ausência de menstruação até 16 anos e desenvolvimento de caracteres sexuais, amenorréia e desenvolvimento puberal discordante (virilização), ausência de menstruação por mais de 3 ciclos.
1- Útero – Ultrassonografia, Histerossalpingografia, Histeroscopia, RM (casos especificos). 2- Ovário – FSH, LH, cariótipo, teste de progesterona. 3- Hipófise – PRL, TSH, FSH, LH, RM ou TAC, teste de estimulo com GnRH 4- Hipotálamo – Teste de estímulo GnRH, TAC ou RM
Fazem parte da avaliação inicial das amenorreias a anamnese e o exame físico completo. Informações sobre o estilo de vida, estresse e exercícios físicos, história de manipulação uterina e doenças do SNC podem dirigir a investigação. Deve-se considerar a possibilidade de gestação, a existência de genitália anatomicamente normal, o estágio do desenvolvimento puberal e os estigmas de síndromes genéticas. A introdução de pipeta ou similar, através do hímem, em pacientes sem atividade sexual, para verificar o comprimento normal da vagina ou sua atresia, deve fazer parte da propedêutica inicial.
Anamnese Deve-se indagar sobre os seguintes aspectos
Particularidades sobre nascimento e desenvolvimento Antecedentes de encefalite, meningite, convulsões, QT, Rxt Investigar tireóide: tolerância a temperatura, textura de cabelo Antecedentes prévios de cirurgias, traumas, Rxt Vida sexual (adolescentes) Galactorréia Prática de esportes, regimes Padrão menstrual prévio Hiperandrogenismo Sintomas climatéricos precoces
Amenorréia primária sem desenvolvimento puberal Podemos afirmar que há uma falta de estrógenos, ou seja, uma falha no funcionamento do ovário ( Hipogonadismo). A partir daí temos que diferenciar se a causa é ovariana ( hipergonadotrófico) ou no eixo hormonal ( hipogonadotrófico). A investigação para diferenciar a causa é feita, então, pela dosagem hormonal de FSH, LH, PRL, TSH e pela avaliação da presença de estigmas de síndromes genéticas.
FSH e LH ↓ Hipogonadismo hipogonadotrófico
Etiologia: Hipotálamo/ hipófise
FSH e LH↑ Hipogonadismo hipergonadotrófico Etiologia: causa ovariana
Amenorréia primária com desenvolvimento puberal Pressupõe-se que há a presença de estrógenos circulantes. Devemos pesquisar, então, a presença de útero/vagina, himem imperfurado. Se, ao ultrassom pélvico, a vagina e o útero são
Ausentes Cariótipo 46 XY Insensibilidade androgênica (S. Morris)
Presentes Investigar eixo: FSH, LH, PRL, TSH, T4 livre
Cariótipo 46 XX Agenesia útero-vaginal (Rokitanski)
Amenorréia secundária
Afastar gravidez Dosagens hormonais: FSH, LH, PRL, TSH Se suspeita de SOP: Testosterona, SDHEA, 17OH-Progesterona US pélvico Teste de progesterona:administração de um progestágeno (Provera®, Duphaston®) por 5 a 7 dias para avaliar sangramento por privação.
Investigação 1- Primeiro tempo – teste da progesterona: Administra-se acetado de medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias e aguarda para que ocorre sangramento de privação. Se ocorrer, o teste é positivo e: a. O trato genital é competente b. O endométrio se prolifera em resposta aos estrogênios circulantes c. O ovário secreta estrogênios, que apresentam níveis séricos normais d. A hipófise e o hipotálamo atuam conjunta e adequadamente, estimulando a secreção ovariana Em outras palavras, um teste de progesterona positivo diagnostica como anovulação a causa da amenorréia (não ovulou -> não formou corpo lúteo -> não secretou progesterona). Caso não ocorra hemorragia de privação, o teste é negativo e pode ocorrer por:
a. Gestação b. Obstrução nas vias de drenagem ou ausência de útero c. Inexistência de endométrio ou ausência de receptores endometriais para estrogênios d. Ausência de atividade estrogênica (hipogonadismo) 2- Segundo tempo – ciclo estrogênio + progesterona: Serve para determinar se o fluxo menstrual é ausente por inoperância dos órgãos alvo ou por ausência de proliferação endometrial induzida pelo estrogênio. Administra-se um estrogênio para induzir a proliferação, seguido de um progestágeno para decidualização. Se não ocorrer fluxo, anormalidades endometriais estão presentes. Caso ocorra fluxo, passa-se ao tempo seguinte. 3- Terceiro tempo – dosagens hormonais A resposta positiva (fluxo menstrual) ao teste com estrogênios e progestágenos permite afirmar que existe um hipogonadismo, mas não identifica o estado das gonadotrofina. Neste tempo, devem-se dosar os níveis plasmáticos de FSH e LH, hormônios tireoideanos e prolactina. Se as gonadotrofinas estiverem elevadas (hipogonadismo hipergonadotrófico, pressupõe-se defeito funcional dos ovários. Se as gonadotrofinas estiverem diminuídas (hipogonadismo hipogonadotrófico), deve-se diferenciar o defeito hipofisário do hipotalâmico, passando ao próximo tempo. 4- Quarto tempo – teste de estímulo com GnRH Se ocorrer elevação das gonadotrofinas hipofisárias (FSH e LH), o defeito situa-se no sistema cortiço-limbico-hipotalâmico; caso as gonadotrofinas continuem em níveis baixos, o problema é hipofisário.
Tratamento das amenorreias 1- Corrigir a etiologia primária (hímen imperfurado, septos vaginais, etc).Na agenesia útero-vaginal: Neovaginoplastia quando iniciar vida sexual 2- Amenorreia primaria sem caracteres sexuais (hipogonadismo permanente) : Induzir o desenvolvimento mamário e promover ciclos menstruais :estrogênio em baixas doses até menarcae depois estrogênio + progesterona (ciclica). 3- Nos casos de cariótipo XY: Remover as gônadas disgenéticas (risco de malignização) e neovaginoplastia 4- Amenorreia secundária: Conforme etiologia (Hiperprolactinemia, SOP, sinéquia uterina , etc)
Roteiro de investigação das amenorréias
Casos Clínicos
B. Conduta: US, cariótipo, testosterona, FSH, LH, PRL, TSH, T4 livre.
Tabela 7- Causas orgânicas de sangramento genital Vagina e colo uterino
•Corpo estranho
Caso 3:
Mulher, 18 anos, amenorréia primária, sem caracteres secundários (hipogonadismo). O ovário não está funcionando, seja pelo eixo hipotálamo-hipófise, seja pelo próprio ovário. Se o FSH estiver baixo, então o hipogonadismo é hipogonadotrófico; se o FSH estiver a lto, o ovário não está respondendo (hipergonadotrófico). A. Principais causas: - Eixo hipotálamo-hipófise: deficiência isolada de GnRH (S. Kallman); - Ovários: agenesia, S. Turner; - Útero/Trato de Saída: n/a B. Conduta: dosagem hormonal: FSH, LH, PRL, TSH; avaliar presença de estigmas, cariótipo, US. Se o FSH estiver baixo (hipogonadismo hipogonadotrófico), faz-se o teste do GnRH para identificar a origem do problema: se, após dar GnRH o FSH aumentar, então o problema está no hipotálamo; caso contrário, o problema é hipofisário.
Caso 2: Mulher, 18 anos, amenorréia primária, com caracteres secundários. A. Principais causas: - Eixo hipotálamo- hipófise: Atraso de menarca. - Ovários: insensibilidade androgênica (S. Moris, 46XY); -Útero/Trato de Saída: Agenesia útero-vaginal (S. Rokitanski), hímen imperfurado.
•Úlceras
Mulher, 18 anos, amenorréia secundária.
•Cervicites
A. Principais causas:
•Vaginites
- Eixo hipotálamo-hipófise: Hiperprolactinemia, Prolactinoma, distúrbios nutricionais, tumores do SNC;
•Câncer de vagina
- Ovários: SOP, falência ovariana;
Caso 1
•Traumatismos
•Câncer de colo Útero
•Pólipos
- Útero/Trato de Saída: gravidez
•Leiomiomas
B. Conduta: afastar gravidez, FSH, LH, PRL, TSH, testosterona, SDHEA, 17OH-Progesterona, US pélvico, teste de progesterona (administração de um progestágeno [provera, duphaston] por 5-7 dias para avaliar sangramento por privação).
•Endometrites •Cancer de Endométrio •Hiperplasia de endométrio •DIU
Bibliografia
•Doença trofoblastica
FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4ª Ed. Editora Artmed
•Sarcomas
Aula Drª Marta Rehme
•Abortamento / ectópica
Anotações Ricardo Brito Nascimento
•Outros: endometriose, miohiperplasia, etc Trompas e ovários
•Gravidez ectópica
Sangramento genital
•Tu ovario produtor de hormonio Outros
Conceitua-se como sangramento anormal toda hemorragia genital que não tenha característica de menstruação e procurando afastar causas obstétricas. Tenha em mente que o sangramento anormal é um sintoma e não um diagnóstico; por isso o estabelexame clínico da mamaento de sua causa específica permitirá um tratamento adequado. Relembrando, os padrões normais de sangramento mesntrual são perdas sanguíneas em torno de 40 ml (25 a 70 ml), fluxo com duração de 2 a 7 dias e frequência de fluxo varianso entre 21 e 35 dias. Entretanto, o mais importante, na verdade, é a queixa de mudança de padrão.
Causas As causas de sangramento podem ser classificadas em orgânicas e funcionais e podem advir de qualquer porção do trato genitourinário ou também de outras partes do organismo
•Salpingites
•Bexiga: Diverticulos de uretra, tumores de bexiga, cistites, ITU •Intestino: Tumores ânus, tumores de reto, hemorroidas •Discrasias sanguíneas •Tireoidopatias •Hepatopatias •Nefropatias •Uso de anticoagulantes •TRH/ Contraceptivos
Lembrar que a hemorragia uterina disfuncional geralmente é resultante de ciclos anovulatórios, o diagnóstico é de exclusão, sendo mais freqüente na puberdade e climatério ( ver capítulo específico ).
Sangramento uterino disfuncional Por definição, é a perda sanguínea oriunda da cavidade uterina na ausência de doenças orgânicas, de origem endometrial, atribuída as alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a
menstruação. É, portanto, um diagnóstico de exclusão, podendo ser feito somente quando todas as causas orgânicas forem afastadas.
que nos possam fazer suspeitar de uma gravidez, tais como enjoos matinais e ingurgitamento mamário.
avaliação de DIP), coagulograma (na suspeita de discrasias sangüíneas) e histeroscopia.
Usualmente está associado a função ovariana anormal e anovulação, podendo, porém, ocorrer em ciclos ovulatórios.
Para o diagnóstico, é importante valorizar na anamnese:
A solicitação dos exames complementares deve ser criteriosa! Depende da situação clinica e faixa etária da paciente (adolescente, menacme, climatério).
A hemorragia com ciclos anovulatórios surge mais frequentemente nos grupos etários extremos da vida fértil. Cerca de 20% ocorre em adolescentes (puberdade) ou então em mulheres com mais de quarenta anos (perimenopáusicas). Deve-se sempre ter em mente o diagnóstico de gestação, pois a causa mais comum de um sangramento de inicio abrupto e anormal é uma gestação não diagnosticada. Também é de vital importancia o diagnostico de coagulopatias em crianças e adolescentes, responsável por 20% dos diagnósticos de sangramento uterino anormal nessa faixa etária. As principais categorias de sangramento endometrial disfuncional são: 1234-
Sangramento por deprivação estrogênica Sangramento por disruptura estrogênica Sangramento por deprivação progestogênica Sangramento por disruptura progestogênica.
Para mais infornações sobre sangramento uterino disfuncional, veja resumo Prova 1.
Diagnóstico Perante uma mulher com uma hemorragia vaginal anormal é fundamental a colheita completa dos dados clínicos da doente. É imprescindível, obter uma informação cuidada e pormenorizada do ciclo menstrual normal (duração, frequência e intensidade das perdas), e tentar perceber, como é que a doente compara com as perdas habituais, a hemorragia presente. Devem ser questionados dados, que nos possam orientar para o despiste de doenças sistemicas, em especial as da tiroideia, do rim, do fígado, bem como manifestações das coagulopatias. Outra questão a não esquecer é inquirir a doente sobre a ingestão de anticoagulantes ou de drogas que possam originar hiperprolactinemia (antidepressivos e a-metildopa). Se os anticonceptivos orais ou a terapêutica hormonal de substituição estiverem a ser utilizados, deve-se prestar atenção à dose de estrógenos administrada, e à regularidade das tomas, visto a hemorragia em questão, poder ser de privação. Questões sobre a existência de coitorragias, dispareunia, corrimento vaginal, febre, dores pélvicas, traumatismo e utilização do DIU, devem também ser colocadas. Não esquecer nunca os fatores de risco para o carcinoma do colo e do endométrio. Se a mulher estiver em idade fértil, é importante ser questionada, sobre a existência de relações sexuais não protegidas, e de queixas
Fase da vida: adolescência, menacme e climatério;
Característica do sangramento: o
Duração: tempo em que está ocorrendo o sangramento;
o
Quantidade: discreta, moderada, abundante;
o
Forma: contínua, intermitente;
o o
Tabela 8 - Sangramento vaginal de acordo com a idade reprodutiva
Adolescente
•Sangramento disfuncional
•Tireoidopatias
Aspecto: com ou sem coágulos;
•Discrasiassanguíneas
Cor: vermelho vivo ou escuro;
•Úlceras
•Contraceptivos
•Corpo estranho
•Complicações de gravidez
•Cistites, ITU
•Traumatismos
•Pólipos
•Pólipos
•Cistites, ITU
•Endometriose •Leiomiomas
•Abortamento / ectópica
•Miohiperplasia
•Doença trofoblastica
•Endometrites
•Tumores ânus
•Hiperplasia de endométrio
•Tumores de reto
•DIU
•Hepatopatias
•TRH/ CHO
•Nefropatias
•SUD (sangramento disfuncional)
•Tireoidopatias
•Endometrite atrófica (+comum)
•Vaginite atrofica
•Câncer de endométrio •Pólipo
•Causas urinárias, intestinais
•TRH
•Hemorroidas
Antecedentes pessoais: infecção, operação, gravidez, traumatismos e coexistência de doenças debilitantes; Tratamento prévio: radioterapia ou quimioterapia; Antecedentes menstruais: menarca, ciclos subseqüentes, duração, fluxo, última menstruação e existência de amenorréia prévia;
Antecedentes obstétricos;
Tipo de contracepção;
Menacme/ climatério
Além de um exame geral cuidadoso, é essencial o exame ginecológico para despistar a existência de erosão, friabilidade da mucosa vaginal, cervical, massas anexiais, uterinas, dor localizada e leucorreia. Nas mulheres em idade fértil, sinais como ingurgitamento mamário, aumento da pigmentação areolar, congestão do colo e aumento de dimensões uterinas, são sugestivos de gravidez. Sinais tais como equimoses, petéquias, esplenomegalia, podem-nos fazer suspeitar da existência de diátese hemorrágica. Sinais como hirsutismo, virilização, galactorreia, bócio, pele seca, cabelo quebradiço, lentificação de reflexos e aspecto cushingóide podem-nos pôr na pista de uma hemorragia com causa anovulatória. Se se suspeitar da existência de um adenoma hipofisário a realização de uma campimetria visual é importante. Os pedido de exames complemetares dever ser criterioso e bem direcionado para as possíveis causas. Não havendo sangramento no momento da consulta com exame ginecológico normal, a pacient e deve ser encaminhada ao ambulatório para avaliação, em função da suspeita clínica, através de exames complementares como: citologia oncótica, colposcopia, biópsia cervical, biópsia ou curetagem de endométrio, ecografia, histerossalpingografia, dosagens hormonais, laparoscopia, VHS e hemograma (para
Pós menopausa
•Cervicites
•Hemorroidas
•Uso de anticoagulantes •Prolapso de uretra
Tratamento A abordagem terapêutica de uma hemorragia vaginal anormal, depende como é óbvio da causa que lhe está subjacente. Quando a hemorragia tem uma causa orgânica, a natureza desta determina o tratamento a efetuar, devendo fatores como o e stresse, o exercício físico intenso, perda acentuada de peso e outros, serem corrigidos para se obter sucesso terapêutico. O nosso objetivo será parar a hemorragia, corrigir a anemia, caso exista, prevenir futuros episódios e complicações à distância. Nas mulheres em idade fértil, antes de se iniciar qualquer tratamento, deve ser excluída, obrigatoriamente, a existência
uma gravidez. Não devemos também, iniciar terapêutica nas mulheres perimenopáusicas com uma hemorragia disfuncional, sem antes ser efetuada uma curetagem ou uma biopsia do endométrio. A abordagem terapêutica de uma hemorragia vaginal anormal, pode ser clínica ou cirúrgica. Havendo sangramento, deve-se optar entre tratamento clínico ou cirúrgico. Em princípio, o tratamento hormonal está indicado em pacientes jovens e no menacme com exame físico normal. É importante recomendar tratamento de ataque e manutenção. (Ver terapêutica medicamentosa no capítulo de sangramento uterino disfuncional) Nos casos de sangramento cíclico (hiper e/ou menorragia) o tratamento pode ser feito com antinflamatórios não esteróides (Piroxicam, Feldene), na dose de um comprimido ao dia, enquanto durar a hemorragia, desde que excluidas causas orgânicas. O tratamento cirúrgico, está apenas indicado nos casos em que a terapêutica médica falhou e também naquelas mulheres em que não se coloca a questão da fertilidade no futuro. A histerectomia é a cirurgia tradicionalmente utilizada. Atualmente e em alternativa, pode fazer-se a ablação do endométrio utilizando o laser. Esta técnica tem como complicações, a perfuração do útero, a hemorragia e problemas relacionados com a absorção dos meios de distensão uterina. Internação imediata para curetagem uterina deve ser recomendada na perimenopausa em pacientes com fatores de risco para câncer do endométrio e na pós menopausa em qualquer circunstância.
Bibliografia Aula Drª Marta Rehme Hemorragia genital anormal- Maria Luísa Araújo
Dor pélvica A dor pélvica crônica é um dos sintomas que mais atingem (e preocupam) a mulher, sendo responsável por quase um terço das queixas nos consultórios de ginecologia. Suas causas, porém, não se restringem apenas aos órgãos genitais internos (útero, tubas e ovários), podendo envolver também o aparelho urinário, o intestino, além dos ossos, articulações, músculos e nervos situados na região. Por haver quase uma centena de causas para a “dor no baixo ventre”, desvendar a sua origem torna-se, algumas vezes, um verdadeiro desafio ao raciocínio clínico do médico, requerendo uma minunciosa investigação do problema.
A maneira como se instala a dor (aguda ou crônica); sua intensidade (forte ou fraca, interferindo ou mesmo impedindo as atividades cotidianas); a forma como é percebida pela paciente (em pontada, em fisgda, em queimação, em peso, em cólica, etc); sua relação com o período menstrual (antes, durante, após ou no meio do ciclo); sua associação ou não com as relações sexuais; a presença ou não de outros sintomas como febre, corrimento vaginal, dificuldade para urinar, diarréia, prisão de ventre, aumento do volume abdominal, entre outros, nos fornecem pistas valiosas sobre o órgão afetado, orientando o nosso raciocínio para o diagnóstico correto. Nas dores agudas e de intensidade progressiva, existe sempre a possibilidade de tratar-se de uma emergência cirúrgica (apendicite, torção de cisto ovariano, ruptura de uma gravidez tubária); hipótese esta a ser confirmada ou não pelo exame físico e pelos exames complementares que incluem: exames de sangue, de urina, raio X, US, tomografia ou, até mesmo, RM. As dores periódicas, associadas a um determinado período do ciclo menstrual, podem ser significados variados que vão desde as conhecidas cólicas que acompanham o fluxo – e que atormentam a vida de 50% das mulheres em idade fértil -, até as que se apresentam no meio do ciclo, em peso, que não duram mais de 48 horas, típicas e coincidentes com a ovulação.
Data da última menstruação
Atraso Menstrua
Meio do ciclo
βHCG +
Dor na ovulação
Dx: gravidez ectópica
Período menstrual ou pós-menstrual imediato Febre + HMG infeccioso
DIP
Figura - Dor pélvica aguda relacionada ao ciclo menstrual
Dor pélvica crônica A dor crônica pode ser definida como uma experiência desagradável ou sensação de desconforto, por mais de 3 meses, causando sofrimento ou impedimento físico ou psicológico suficientes para afetar a qualidade de vida.
O período pós menstrual imediato é muito favorecedor da proliferação da flora bacteriana vaginal, que, por infecção canalicular ascendente, pode levar à DIP. Nesse período, a relação sexual também é um fator favorecedor da i nstalação de DIP.
A síndrome da dor pélvica crônica na mulher tem definição mais estrita, como dor no baixo ventre, não-cíclica e de duração superior a 6 meses. Tal definição é inespecífica, e inclui dor associada a alterações orgânicas evidentes a laparoscopia (endometriose, doença neoplásica ou infecciosa), a condições somáticas ocultas (síndrome do cólon irritável) e a distúrbios não somáticos (psicogênicos).
No início do ciclo (atraso menstrual), o principal motivo de dor pélvica é gravidez ectópica. A história de vida sexual ativa e da utilização de métodos anticoncepcionais efetivos podem apontar nessa direção. Se o βHCG for positivo, o diagnóstico é confirmado.
As dores crônicas, como já dito, podem ter origem nas visceras pélvicas, nas estruturas ósseas e na parede abdominal (hérnias). Duas entidades, porém, devem ser sempre cogitadas: aderências e endometriose.
Outros diferenciais mais raros: apendicite, cistite, endometriose, colecistite irradiada, etc.
1.Somática: Dor com localização em baixo ventre, percebida como dor constante ou intermitente;
Dor pélvica aguda
2.Afetiva: existe comprometimento da esfera emocional, acompanhando-se de quadro depressivo o qual pode ter desencadeado a DPC ou dela ser desencadeado; 3.Comportamental: a paciente irá desencadear um comportamento próprio frente à dor, obedecendo a teoria de porta de e ntrada, i.e., as diversas etapas de percepção da dor poderão provocar modificações sensíveis em sua percepção. A investigação, portanto, deve abranger possíveis causas ginecológicas, gastrointestinais, urológicas, musculoesquelética/miofascial, psicológicas e cirúrgicas.
Aderências As aderências ou bridas peritoneais são como cicatrizes internas que se formam após inflamação dos tecidos (infecções ou cirurgias no passado). Essas cicatrizes fazem com que os órgãos vizinhos fiquem colados uns aos outros provocando estiramentos, compressões locais e dor. O professor citou o caso da tenista e da mulher que andava de ônibus...
Endometriose A endometriose, por sua vez, resulta da implantação de tecido endometrial fora da cavidade uterina, como na superfície dos ovários, atrás do útero, etc. como o endométrio, este tecido sangra durante as menstruações, provocando inflamação, tumores císticos e aderências. Classicamente, a dor da endometriose é cíclica e inicia-se antes da mesntruação e se intensifica com a chegada desta. A cada ciclo a dor é mais intensa. Com o passar do tempo ela pode tornar-se continua, sando agravada pelas relações sexuais.
Diagnóstico Na maioria das vezes, a causa da dor pélvica na mulher pode ser esclarecida clinicamente, isto é, por meio das informações prestadas pela paciente, pelas evidências encontradas no exame físico e pelos resultados dos exames complementares (sangue, urina, US, etc). porém, o fenômno doloroso por ser subjetivo nem sempre provoca alterações nos exames. Nesses casos, a videolaparoscopia é de inestimável valor na investigação. Diante de temores (cancerofobia, interminabilidade, infertilidade, doença psiquiátrica, etc) e das expectativas por diagn´sotico e resolução, a videolaparoscopia está indicada.
Revisão O ddx mais frequente em pacientes com dor pélvica aguda de doença não ginecológica é: R: apendicite. A causa ginecológica mais comum relacionada a dor pélvica crônica é: R: endometriose pélvica (principalmente se associda a esterilidade e dispaneunia pós-coital). A endometriose pélvica apresenta dor de caráter progressivo podendo evoluir para um quadro de dor pélvica crônica. Qual das seguintes hipóteses reúne os sintomas mais característicos que podem estar associados? R: Infertilidade, Dispareunia e Dor Pélvica Crônica.
Paciente de 19 anos com dor pélvica aguda apresentando em ecografia vaginal a presença de um cisto folicular de 4 cm de diâmetro. Qual é a melhor conduta? R: Expectante.
Bibliografia FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4ª Ed. Editora Artmed Aula Dr. Edson Tizzot Anotações Ricardo Brito Nascimento Artigo Dor Pélvica. Dr. Carlos Antônio da Costa http://www.drcarlos.med.br
Propedêutica da mama – indicação e interpretação dos exames Nos EUA, o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres e a segunda causa de morte, com uma estimativa de 182.800 novos casos no ano 2.000. A sua incidência vem aumentando nas últimas duas décadas, enquanto a mortalidade se mantém relativamente estável desde a década de 50. Um dos fatores responsável por esse aumento da incidência e estabilização/queda da mortalidade são as políticas de rastreamento através da mamografia ou exame físico. O Câncer de mama é o câncer mais comum e a segunda causa mais freqüente de óbito por neoplasias em mulheres. Devido à sua alta freqüência e simbologia estética, esta doença representa um grande estresse para as pacientes afetadas e sua família. Como em qualquer neoplasia, a chave para o sucesso terapêutico está na detecção precoce e tratamento agressivo das lesões.
não), derrame papilar (se espontâneo ou somente a expressão intencional e sua característica – sanguinolento, amarelado e espesso, água-de-rocha, leitoso). Fumo, idad na primeira gestação a termo e número delas, idade na menopausa e antecedentes epidemiológicos.
Auto exame O auto exame da mama (AEM) é freqüentemente preconizado como uma forma de rastreamento, objetivando um diagnóstico precoce e conseqüentemente um decréscimo na mortalidade. Nenhum estudo até o momento demonstrou qualquer benefício adicional na sobrevida como resultado da inclusão do exame clínico e do auto-exame em um programa de rastreio, já que as lesões são diagnosticadas geralmente com mais de 1 cm de diâmetro e acima deste limite cresce a possibilidade de metástases à distância. Entretanto, vale ressaltar que nos países em que a triagem mamográfica é ainda insuficiente, o auto-exame e o exame clínico são ferramentas que não podem ser esquecidas na detecção docarcinoma mamário. Preconiza-se que a sua realização seja iniciada precocemente, em pacientes ainda jovens, para que ocorra maior familiarização com o método. O AEM deve ser feito mensalmente, preferencialmente na semana seguinte à menstruação. É importante ressaltar que o AEM é método complementar ao exame clínico e à mamografia, não devendo ser utilizado de forma isolada.
Exame clínico A paciente deve estar despida acima da cintura, e o exame é feito tanto na posição assentada quanto na posição supina. Inicia-se com a inspeção estática, onde é fundamental a comparação de ambas as mamas. A seguir deve-se solicitar a paciente para que levante os braços e posteriormente contraia os músculos peitorais, o que constitui a inspeção dinâmica da mama. As retrações podem significar extensão direta ou fibrose em se tratando de tumores superficiais, e envolvimento dos ligamentos de Cooper no caso das neoplasias profundas.
Diagnóstico Anamnese A anamnese completa deve ser realizada, valorizando os antecedentes gineco-obstétricos como menaraca, DUM, método anticoncepcional em uso, queixas urinárias, queixas mamárias e tratamentos ginecológicos prévios. Entre as queixas mamárias, devemos investigar quanto a presença de nódulos palpáveis, maltalgia (e padrão se perimenstrual ou
O próximo passo do exame clínico da mama é a palpação linfonodal, onde se examina as regiões supraclaviculares, infraclaviculares, para esternais e axilares. O exame da axila é melhor realizado com os músculos peitorais relaxados, que é obtido pelo suporte do braço ipsilateral da paciente pela mão do examinador. A palpação da mama constitui o tempo mais importante do exame clínico da mama, sendo fundamental a sistematização dessa etapa
para que todo o tecido mamário seja examinado. Ao se constatar a presença de um nódulo, deve-se avaliar a sua localização, tamanho, mobilidade, forma e consistência. O exame termina com a expressão papilar, e caso positiva deve-se avaliar a sua cor, uni ou bilateralidade e número de ductos acometidos. O exame clínico da mama pode diagnosticar tumores não detectados pelo paciente ou outros métodos de rastreamento. No entanto a sua utilização de forma isolada para identificar um carcinoma é limitada, pois as características clínicas das massas benignas e malignas não são absolutas.
Basicamente são três as indicações da mamografia:
Margens das lesões: circunscrito, microlobulado, mal definido, trabeculado e espiculado
As massas suspeitas costumam ser duras ou resistentes, com bordas indistintas e irregulares, além de poderem estar aderidas à pele ou à fáscia profunda. Já as massas com características benignas são móveis e com bordas bem delimitadas. A utilização apenas do exame clínico da mama para o diagnóstico de malignidade tem uma sensibilidade de 60 a 85%, com taxas inferiores em pacientes jovens cujas mamas são mais densas.
Exames complemetares Mamografia A mamografia é realizada através da compressão da mama entre uma placa plástica e o filme da radiografia, utilizando radiação ionizante para reproduzir o tecido mamário. Usualmente são feitas as incidências médio lateral oblíqua e a crânio caudal. Deve-se abranger todo tecido mamário, incluindo o mamilo e o músculo peitoral. A expectativa de que a mamografia utilizada como método de rastreamento do câncer de mama reduzisse a mortalidade foi confirmada por ensaios clínicos randomizados envolvendo cerca de 500.000 mulheres, sendo esse o único método comprovadamente eficaz para essa finalidade. A mamografia de rastreamento é o método mais sensível para o diagnóstico do câncer de mama em estadio inicial. O câncer de mama pode de apresentar como uma ou combinação das seguintes formas: massa, calcificações, distorção do parênquima, assimetria arquitetural, dilatação ductal, alteração cutânea ou no mamilo. As massas devem ser analisadas de acordo com o seu tamanho, forma, margens, localização e densidade. Constituem lesões suspeitas aquelas com contornos irregulares ou espiculados, margens mal definidas e radioatenuação elevada, além de associação com microcalcificações e alterações na pele ou mamilo.
Às vezes, torna-se necessária a complementação do exame com outras incidências ou técnicas (compressão seletiva, ampliação) para melhor avaliação das lesões.
Avaliação de lesões palpáveis: permite observar suas características radiológicas (sinais de benignidade ou suspeitos) e, nos casos de câncer, tem como principal finalidade observar a multicentricidade da lesão. Seguimento pós-terapêutico de pacientes com câncer de mama: tem por objetivo detectar as recorrências em pacientes submetidas à cirurgia conservadora, assim como o rastreio da mama oposta. Rastreio de lesões subclínicas em mulheres assintomáticas: é de extrema importância, pois o diagnóstico de carcinomas ainda em estádio inicial permite o tratamento conservador e melhor prognóstico. Tendo em vista a eficácia na detecção do carcinoma mamário subclínico e a evidência dos ensaios clínicos de triagem mamográfica, temos recomendado a mamografia anual em pacientes entre 50 e 69 anos. Acima dos 70 anos, a redução da taxa de mortalidade com a utilização do método é desconhecida, porém achamos razoável a triagem nas mulheres que têm uma expectativa de vida favorável.
Formas das lesões No caso das calcificações devem ser considerados a localização, tamanho, número, contornos, morfologia e distribuição. O câncer de mama raramente produz calcificações maiores que um milímetro, sendo a grande maioria inferior a 0,5 milímetro. Aquelas com formas bizarras, polimorfas, com contornos irregulares, mais concentradas e com alta densidade são mais sugestivas de câncer. A sensibilidade da mamografia na detecção do câncer de mama depende de uma série de variáveis: tamanho da lesão, densidade da lesão, densidade do tecido mamário, idade da paciente e o seu estado hormonal, além da qualidade da imagem e da experiência do radiologista. Estudos retrospectivos mostram uma sensibilidade de 54 a 58% em pacientes abaixo dos 40 anos de idade até de 95% naquelas acima dos 65 anos.
Alterações radiológicas na mamografia O câncer de mama pode-se apresentar através de sinais diretos ou indiretos, aqueles correspondendo ao carcinoma propriamente dito e estes, a reações provocadas pelo carcinoma no seu ambiente. São eles: Sinais Diretos
Microcalcificações: cerca de 20% a 30% podem representar câncer. Grupamento de microcalcificações pleomórficas é considerado suspeito e deve ser investigado, pois pode representar o sinal mais precoce de malignidade
Apesar da alta sensibilidade, cerca de 10% a 15% dos tumores malignos podem não ser identificados pelo método. Isto pode ocorrer devido à densidade mamária elevada, o que observamos freqüentemente em pacientes jovens, gestantes ou que foram submetidas à terapia de reposição hormonal.
Dos cancers de mama, 90% são detectados pela mamografia, enquanto 10% podem ser detectados apenas pelo exame clínico. A sensibil idade ↑ com ↓ densidade mamária (nas idosas) A especificidade ↓ com < idade.
Microcalcificações agrupadas, pleomórficas,
Opacidade circunscrita: é a imagem mamográfica que corresponde a nódulos ou massas tumorais. Quando apresentam espiculações invariavelmente correspondem a carcinoma mamário.
Para isto, adotamos a classificação do Colégio A mericano de Radiologia, conhecida como sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), que estabelece cat egorias para a classificação dos achados radiológicos. Tabela 9- BI-RADS Categoria 1: sem achados mamográficos, sem sinais de malignidade. Repetir o exame de acordo com a faixa etária. Categoria 2: achados benignos: não merecem investigação. Repetir o exame de acordo com a faixa etária
Mamografia com opacidade circunscrita
Densidade assimétrica: raramente corresponde a câncer de mama. Pode ser focal, com densidade central mais elevada que a periferia, ou difusa, geralmente produzidas por um carcinoma muito agressivo.
Sinais indiretos
Distorção parenquimatosa: a orientação das estruturas ductais e periductais se faz na direção do mamilo. A reação desmoplásica causada pelo carcinoma no tecido adjacente altera esta orientação e determina distorção da arquitetura normal dos tecidos. Espessamento cutâneo: a pele que recobre as mamas tem, normalmente, de 0,5 a 2 mm de espessura, e, quando há infiltração carcinomatosa dos seus linfáticos, ocorre espessamento da mesma. O diagnóstico diferencial se faz com os processos inflamatórios. Retração da pele e/ou complexo aréolo-papilar: cicatriz cirúrgica e esteatonecrose podem produzir este sinal, porém pode ocorrer associada com tumores que produzem maior reação desmoplásica, como os cirrosos. Aumento unilateral da vascularização: é sinal de pouca validade, mas não desprezível. Pode ocorrer sem qual quer evidência de doença, sendo a compressão mamária inadequada durante o exame, a sua causa. Porém, um aumento da vascularização sempre deve chamar a atenção do radiologista para outros sinais de malignidade. Linfadenopatia axilar: radiologicamente, os linfonodos metastáticos apresentam densidade aumentada sem centro radioluscente. Dilatação ductal isolada: a identificação de um único ducto dilatado à mamografia pode representar doença maligna ou benigna, como o papiloma intraductal. Se em associação observarmos opacidades ou microcalcificações, é mais provável o diagnóstico de malignidade.
Para definirmos quais dessas imagens mamográficas devem ser submetidas à investigação adicional (citopunção ou biópsia) é importante a padronização e uniformização dolaudo mamográfico.
Categoria 3: achados provavelmente benignos: a freqüência de câncer é de 0,5% a 1,7%. Recomenda-se controle mamográfico a cada seis meses por três anos para confirmar a estabilidade da lesão e conseqüentemente o caráter benigno Categoria 4: achados suspeitos de malignidade: não possuem características tipicamente benignas e tampouco podem ser consideradas como provavelmente benignas, com ampla segurança. Há certa probabilidade de serem malignos (30%), e são divididas em 4A (suspeição baixa), 4B (suspeição intermediária) e 4C (suspeição alta, mas não tanto quanto à categoria 5). É indicada avaliação histológica da lesão. Categoria 5 (VPP = 95-97%): achados altamente sugestivos de malignidade. Recomenda-se estudo histológicoda lesão. Categoria 6: achados já com diagnóstico de câncer. Deve ser utilizada nos casos em que o diagnóstico por biópsia foi realizado ou nos casos de avaliação após quimioterapia pré-operatória. Categoria 0 (VPP = 13%): esta categoria indica que a conclusão final não pode ser feita até que mais dados sejam obtidos para caracterização da lesão.
Ultrassonografia O ultra-som de mama (US) tem se mostrado um exame de fundamental importância como complemento à mamografia, especialmente pela sua capacidade de diferenciar os cistos das lesões sólidas, além do seu papel como guia de biópsias por agulha. No entanto esse método deve ser utilizado com a finalidade de rastreamento do câncer de mama, conforme conclusão do Grupo Europeu de Rastreamento do Câncer de Mama. Lesões de forma ovalada ou lobulada com margens bem definidas são sugestivas de doenças benignas ao US. A presença de um tênue anel de ecogenicidade delineando a margem da lesão, que é sugestivo da existência de pseudocápsula, também é característico de benignidade. O achado de lesões irregulares, com ecogenicidade interna heterogênea e sombra acústica retro-tumoral são características de malignidade. É um exame de alta sensibilidade (81% a 100%) em pacientes com carcinomas palpáveis. Já em lesões subclínicas sua sensibilidade
varia de 45% a 61%. Entretanto, em pacientes de alto risco e que possuem parênquima denso, a ultra-sonografia mamária pode ter algum valor, já que suas mamas são de difícil avaliação pelo exame mamográfico, visando com isto o diagnóstico de pequenos carcinomas não identificados clinicamente.
RM Mesmo com a utilização da ultra-sonografia associada à mamografia, ainda encontramos, em alguns casos, dificuldade no diagnóstico diferencial entre as doenças benignas e malignas da mama. As lesões malignas são mais ricas em vasos que as benignas. A ressonância nuclear magnética (RNM) da mama, com meio de contraste (gadolínio), tem permitido o diagnóstico diferencial em casos duvidosos e baseia-se na variedade da vascularização das diversas lesões mamárias. Tem ainda a vantagem de não utilizar radiação ionizante e não ter limitação diagnóstica em mamas densas. A paciente pe rmanece deitada durante o exame e em decúbito ventral.
Diagnóstico cito e histopatológico O diagnóstico de presunção do câncer de mama pode ser feito através de anamnese, exame físico e achados radiológicos. Em que pese a acuidade desta propedêutica, para se estabelecer o diagnóstico é necessário um estudo citológico ou histopatológico da lesão, quer seja esta palpável, querseja subclínica.
Citopatológico A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é procedimento ambulatorial pouco invasivo, que visa à colheita de material para estudo citológico, permitindo diagnóstico acurado das lesões mamárias. São inegáveis as vantagens do estudo citopatológico. É procedimento rápido, de baixo custo, seguro e de alta tolerabilidade. É também de fácil execução (após treinamento adequado), dispensando o uso de anestesia local. Após a avaliação clínica de um nódulo, a propedêutica ideal a seguir é submeter a paciente a exame radiológico (mamografia e/ou ultra-sonografia) para definição das características da le são, permitindo a presunção de benignidade ou malignidade e diferenciação de lesão sólida ou cística. Na presença de nódulo sólido, o material coletado é enviado em lâminas fixadas em solução de álcool a 95%. O laudo pode ser de benignidade, suspeito ou maligno. Este diagnóstico será aceito caso haja concordância com a clínica e as características da lesão à mamografia e/ou ultra-sonografia. A discordância entre os dados clínicos, radiológicos e citopatológicos exige estudo histopatológico para definição da natureza da lesão.
Histopatológico Embora um diagnóstico citológico associado ao exame clínico e radiológico possa definir a conduta clínica em muitos casos, o estudo histopatológico é essencial para confirmação da suspeita de câncer de mama e na definição da conduta a seguir. A biópsia de mama pode ser indicada tanto para tumores detectados ao exame clínico quanto para as lesões subclínicas, necessitando, nestes casos, de uma propedêutica mais sofisticada.
Biópsia de fragmento – fragmento da lesão é retirado com agulha Biópsia Excisional - Este procedimento remove completamente a lesão. É indicada tanto para diagnóstico como para tratamento, e é o método de eleição nas doenças benignas palpáveis (fibroadenomas, hamartomas) Biópsia incisional - É uma t écnica aberta em que um fragmento do tumor é removido para diagnóstico histopatológico.
Bibliografia FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4ª Ed. Editora Artmed
Baseada na queixa principal, desenvolver a história com inicio, evolução, caracteres e situação atual d os sintomas. Referir exames e tratamentos realizados. 4. Antecedentes pessoais a. Doenças anteriores b. Cirurgias c. Medicamentos usados d. Outros Perguntar sobre doenças e tratamentos realizados. Perguntar sobre cirurgias a que a paciente submeteu-se, solicitando relatório, se necessário. Inquirir sobre hábitos de tabagismo, alcoolismo, uso de drogas e qualquer outro dado que possa interessar. Incluir neste item as condições e hábitos de vida. 5. Antecedentes familiares ( ) Cancer
O ambiente para a consulta deve ser adequado. O médico deve ter paciência e tempo disponível. A paciente deve ficar a vontade para relatar seus problemas e ser examinada.
Anamnese
g.
2.
Identificação: a. Nome b. Data c. Registro nº d. Idade estado civil Todos os itens devem ser preenchidos. O nome não deve ser abreviado. Queixa principal
Anotar as palavras referidas pela paciente 3.
História da doença atual
Ciclos subsequentes Intervalo Ultima menstruação observações
Havendo interesse, perguntar sobre o aparecimento da telarca e pubarca. Da mesma forma, anotar sintomas de tensão pré menstrual e dismenorreia. Considerar normal, em um ciclo menstrual, intervalo de 25-35 dias, duração de três a cinco dias e volume em torno de 80ml. Conceituar as irregularidades menstruais como se segue:
Sinusorragia Outros
d. Anticoncepção:
Em determinadas situações é necessário minuciar certos dados, como atividade sexual no passado, numero de parceiros e disfunções sexuais, e anotar no item “outros”. 8. Antecedentes obstétricos a. Nº gestações c. Parto cesáreo e. Data do ultimo parto g.
b. Parto vaginal d. Abortos f. Data do ultimo aborto h. Puerpério
Data da ultima cesárea i. Lactação j. Observações Anotar o numero de gestações, partos, cesáreas e abortos. Para evitar erro de interpretação, vale a observação de que o importante é anotar, além do numero de gestações, o numero de filhos. Anotar a data do ultimo parto, da ultima cesárea e do ultimo aborto. Referir a respeito do puerpério (se normal ou patológico) e abortos (se espontâneo ou provocados). 9. Antecedentes mamários
b. d. f.
Sintomas pre h. menstruais Intervalo e duração dos ciclos menstruais referidos como irregulares deverão ser bem especificados, anotando a duração do intervalo dos ciclos e dias de fluxo.
Modelo de ficha utilizada pelo serviço de ginecologia da UFPR: 1.
Outros:
6. Antecedentes menstruais a. Menarca c. Ciclos atuais e. Duração
Aula Dr. Vinícius.
Deve ser considerado que, com relação a outras especialidades, a consulta ginecológica apresenta características próprias porque aborda aspectos íntimos ligados a sexualidade, sendo o exame, para algumas pacientes, constrangedor.
( ) Hipertensão
( ) Tuberculose
Marcar com sim ou não as patologias referidas no espaço correspondente da ficha. Relatar em “outros” dados que tenham relação com o caso específico da paciente.
Propedêutica Mamária – Site BoaSaúde
Consulta ginecológica
( ) DST
( ) Diabetes
c. e.
Hipomenorréia: diminuição do numero de dias do fluxo menstrual Hipermenorréia: aumento do numero de dias do fluxo menstrual Menorragia: aumento da quantidade de fluxo sexual Polimenorréia: diminuição do intervalo entre os fluxos menstruais Oligomenorréia: aumento do intervalo entre os fluxos menstruais 7. Antecedentes sexuais a. Atividade sexual: b. Dispareunia
perguntar sobre nódulos, dor, inflamação, secreção e traumatismos. Anotar os dados positivos. Descrever tratamentos clínicos e cirúrgicos anteriores. Anotar dados sobre lactação, como tempo e complicações. 10. Corrimento Inquirir sobre quantidade, cor, odor, prurido ou ardência e tratamentos anteriores realizados. Verificar se há concomitância com sintomas urinários. 11. Queixas urinárias Inquirir sobre sintoma de infecção e incontinência. Minuciar se for o caso. 12. Queixas gastrointestinais Perguntar sobre intolerância gástrica a medicamentos, ritmo intestinal, sangramento e dor.
Exame Físico Modelo de ficha utilizada pelo serviço de ginecologia da UFPR: 1.
Exame geral a. Peso c. PA e. Temperatura g. Cabeça i. Tórax k. Aparelho cardiovascular Região lombo-
b. Estatura d. Pulso f. Estado geral h. Pescoço j. Aparelho respiratório l. Abdome Membros
sacra o. Outros dados p. No exame físico geral, verificar, em todos os casos, pressão arterial, peso e estatura e, em determinadas situações, pulso e temperatura; avaliar o estado geral através do tecido muscular e do tecdo adiposo e trofismo. No segmento cabeça e pescoço, avaliar a fáscie (apatia, dor, ansiedade, etc), bem como coloração de mucosas, pelos, tireóide, linfonodos cervicais. O exame do aparelho cardiovascular e respiratório deve ser objetivo e sucinto. Inspecionar e palpar todo o abdome, anotando dados referentes a fígado e baço, ainda que negativos. Verificar a presença de cicatriz cirúrgica. Na presença de tumores palpáveis, anotar dimensões, consistência, mobilidade, sensibilidade e superfície. Não se deve deixar de examinar a coluna vertebral, região lombar e pontos renoureterais.
conteúdo vaginal, colo e anexos Teste de Schiller. No exame especular, utilizar espéculo de tamanho adequado a paciente, sem lubrificantes. Avaliar as condições das paredes vaginais quanto a coloração e rugosidade, tipo de conteúdo e aspecto do colo. Colher material cervicovaginal, para citologia oncótica, na primeira consulta, e material do conteúdo vaginal para exame a fresco, se necessário. ATENÇÃO!! NÃO ADIANTA COLHER PREVENTIVO SE TIVER INFLAMAÇÃO... VAI DAR ALTERADO!! Realizar teste de Schiller quando for julgado conveniente. No toque, avaliar amplitude e elasticidade da vagina, as caracteristicas do colo e do corpo uterino. No caso de o útero estar aumentado, descrever seu tamanho, mobilidade e superfície, comparando-o ao útero grávido. Verificar se os anexos são ou não palpáveis e, em caso positivo, descrever os achados do exame. 3. 4. 5. 6.
Avaliar membros inferiores pesquisando varizes e edema. 2.
Exame ginecológico a. Mamas i. Inspeção estática ii. Inspeção dinâmica iii. Palpação iv. Axilas v. Fossas supra e infraclaviculares vi. Expressão papilar Fazer a inspeção estática com a paciente sentada, avaliando volume, simetria, pele, aréolas e mamilos. Na inspeção dinâmica, avaliar a mobilidade e a presenã de retrações ou abaulamentos. Ainda com a paciente sentada, examinar linfonodos axilares, supra e infraclaviculares, quanto as sua presença, consistência e mobilidade. Com a paciente deitada e com as mãos na nuca, proceder a palpação do parênquima e avaliar a a presença de nódulos, descrevendo suas características, localização e dimensões. Terminar o exame das mamas com a expressão dos mamilos. b. Orgãos genitais externos i. Pilificação ii. Formações labiais e vestibulares iii. Rotura perineal iv. Procidência da parede anterior v. Procidência da parede posterior Observar cuidadosamente as roturas perineais, grandes e pequenos lábios. É importante proceder a inspeção dinâmica, solicitando que a paciente faça “força” enquanto o médico entreabre os pequenos lábios, para observar procidência de paredes vaginais, prolapso uterino e incontinência urinária. Avaliar também as condições das regiões anal e perianal. c. Órgãos genitais internos i. Especular: vagina e ii. Toque:
vagina,
corpo,
Impressão diagnóstica Exames solicitados Discussão e conduta Tratamento
Observações:
Realizar o exame de mamas com o tórax da paciente despido e com iluminação adequada Recomendar que a paciente esvazie a bexiga antes do exame Usar luvas quando da realização do exame ginecológico Em caso de sangramento, inverter a ordem do exame e realizar primeiro toque vaginal sem lubrificante No caso de exame de rotina, o exame especular nã deve ser realizado em pacientes menstruadas, pois não há condições para avaliação e coleta adequada da citologia oncótica e do conteúdo vaginal.
Bibliografia Retirado na integra de PIAZZA, Mauri José e TEIXEIRA, Arcélio Carnneiro. Rotinas Clínicas e Cirúrgicas em ginecologia. Departamento de Tocoginecologia – UFPR. Editora Revinter.
Pré operatório Prof. Vinicius Milani Budel
O pré operatório pode ser considerado como o período compreendido entre o momento em que é decidida a cirurgia e o início da mesma.
Pode ser dividido em três etapas: procedimentos no ambulatório, na enfermaria e no centro cirúrgico.
Ambulatório Devemos valorizar os seguintes ítens da ficha de consulta ginecológica: Doenças anteriores e atuais;
Medicação utilizada;
Cirurgias anteriores;
Alergias;
Alcoolismo, tabagismo, toxicomania;
Possibilidade de gravidez;
História anterior de tromboembolismo.
Uso de medicações hormonais e anticoagilantes
Dor pré cordial, palpitação, edema, hipertensão arterial e dispnéia;
Tosse seca, expectoração, "chiadeira" e asma;
Diabetes e tireoideopatia;
Epistaxe, sangramentos anteriores, equimoses;
Infarto, convulsão e hepatite;
Anestesias anteriores (técnica e complicações);
Complicações anestésicas ou cirúrgicas na família;
Reavaliar o exame físico geral da paciente sempre que necessário.
O exame físico geral deverá ser completo mesmo que a paciente apresente aparente estado de higidez. Verificar o estado geral e o peso. Anotar a pressão arterial e o pulso. O exame ginecológico deve ser o mais minucioso possível. É importante solicitar o parecer de outros especialistas quando houver suspeita de alguma patologia. Como a rotina pré operatória é bastante discutível, torna-se conveniente realizar a avaliação laboratorial em função do tipo da operação prevista, idade e estado clínico da paciente. No caso de pacientes jovens com bom estado geral e previsão de cirurgia de pequeno ou médio porte, é suficiente a solicitação de hemograma completo para a avaliação de nº de eritrócitos, hematócrito, hemoglobina e número de plaquetas, glicemia, dosagem de creatinina e parcial de urina. Em pacientes com mais de 40 anos devem ser solicitados também radiografia de tórax e eletrocardiograma. Nas mulheres que serão submetidas a operação de grande porte e em cirurgias de emergência, solicitar também dosagem de sódio e potássio. Hemograma;
Creatinina;
Glicemia;
Parcial de urina;
ECG e Rx de tórax em pacientes
VDRL;
acima de 40 anos; Coagulograma: se for julgado necessário em função da anamnese e exame físico;
Parasitológico de fezes;
Anti HIV e HBS: solicitar nos casos de grupo de risco.
As informações fornecidas e a discussão do caso constituirão a base para a autorização da cirurgia pela paciente, de preferencia com o testemunho de um familiar. No prontuário devem ficar mencionados a discussão e o consentimento informado.
Enfermaria
Observações: 1. Solicitar pedido de avaliação por outras clínicas sempre que necessário; a. Encaminhar para o programa de auto-transfusão todas as pacientes de operações eletivas, exceto as que se apresentem nas seguintes situações: Hematócrito abaixo de 35%; Presença de quadro infeccioso; Peso abaixo de 50 kg; Angina pectoris, com episódios de dor; Hipertensão arterial, moderada ou severa.
Reavaliar a anamnese e o exame físico; Avaliar se os procedimentos do ambulatório estão completos, como exames complementares, pedidos de consulta e autorização para cirurgia; Avaliar necessidade de solicitação de exame metabólico ( Na e K ) em pacientes sujeitas a desequilíbrios hidroeletrolíticos, como portadoras de diarréia crônica e ut ilizadoras de diuréticos; Avaliar a necessidade do uso de anti-coagulantes
Wertheim Meigs Igual à histerectomia abdominal
Mastectomia
b. Como critério de risco cirúrgico, adotar a classificação da Associação Americana de Anestesiologia (ASA): ASA I - Nenhuma doença; ASA II -Distúrbio sistêmico moderado por patologia geral ou cirúrgica; ASA III - Distúrbio sistêmico grave por patologia geral ou cirúrgica, que limita a atividade, mas não incapacita; ASA IV - Distúrbio sistêmico grave com risco de vida; ASA V - Risco de vida em 24 horas.
Preparo pré operatório
Curetagem uterina
Histerectomia vaginal, colpoperineoplastia e conização
c. Medicações: trocar o uso de c ontraceptivos orais por condon e suspender os inibidores da monoaminoxidase (Niamid, Parnate, Stelapar, Nardil, Marsilid, Eutonil), um mês antes da operação; d. Conforme o tipo de operação, alguns cuidados devem ser tomados antes da sua realização: tratar cervicite, vaginite e ulcera vaginal, corrigir trofismo vaginal em pacientes na pós menopausa, tratar infecções urinárias e investigar as condições do colo uterino. e. Considerar a validade dos exames pré-operatórios por um período de 90 dias;
É de fundamental importância expor a paciente aspectos relacionados com a cirurgia visando a esclarecer suas duvidas e diminuir seus receios e ansiedades.
Igual a anterior mas acrescentando tricotomia abdominal.
Laparotomia para tumores malignos da pelve
Consentimento Informado
Dieta líquida até às 22 horas; Jejum após às 22 horas; Tricotomia vulvo-perineal; Enteroclisma às 20 horas da noite anterior a operação; Embrocação com povidine, à noite.
Embrocação vaginal com Povidine após a anestesia, mesmo nas operações abdominais em que não está prevista abertura da vagina; Sonda vesical nas operações abdominais; Antibiótico profilático nas operações potencialmente contaminadas Posição de Tredelenburg para as operações abdominais Posição de litotomia, com os membros inferiores fletidos e fixos nos calcanhares nas cirurgias vaginais.
Bibliografia Aula Dr. Plínio Gasperin Texto de referência PRÉ – OPERATÓRIO - Prof. Vinicius Milani Budel PIAZZA, M.J e TEIXEIRA, A.C. Rotinas Clínicas e Cirúrgicas em Ginecologia. Departamento de Tocoginecologia da UFPR. Editora Revinder
Histerectomia abdominal
Discussão
Jejum à partir das 22 horas; Dispensar tricotomia e enteroclisma;
Jejum após às 22 horas; Tricotomia axilar.
Centro Cirúrgico
14 gotas por minuto (iniciar às 20 horas apos evacuação e monitorar o gotejamento); Sulfato de magnésio 10ml Enteroclisma, com 1500 ml de solução glicerinada à 12%, três vezes no dia anterior à operação; Embrocação vaginal com Povidine, à noite; Cefoxitina (Kefazol), 1 gramas EV, às 6 horas;
Dieta líquida até às 13 horas do dia anterior, jejum após; Tricotomia abdominal; Manitol à 20% VO, 1000 ml (com suco de laranja), entre 13 e 15 horas; Plasil, 1 ampola EV às 12 h 30 min e às 15 horas; Soro fisiológico 0,9%, 2.000 ml, 45 gotas por minuto; Soro glicosado 5%, 1000 ml, Gluconato de cálcio 10ml
Pós operatório O atendimento pós-operatório deve ser dividido entre o ginecologista, o anestesista e a enfermagem. No dia da operação ou dia zero (primeiras vinte e quatro horas) os cuidados devem ser contínuos tanto no centro cirúrgico como na enfermaria.
Pós-operatório no Centro Cirúrgico
Na sala de recuperação deve ser avaliado o estado geral, a pressão arterial, o pulso e a frequência respiratória. O funcionamento de drenos e de sonda vesical deve ser verificado. A alta do centro cirúrgico deverá ser dada, pelo anestesista, quando a paciente estiver consciente com reflexos normais e dados vitais estabilizados, independente do procedimento anestésico realizado.
4. Alimentação oral deve ser iniciada com dieta leve e sem açucar para evitar meteorismo e distensão abdominal. 5. Manter reposição hidroeletrolítica parenteral nas pacientes com náuseas, vômitos. e distensão abdominal.
Terceiro dia do pós-operatório Pós-operatório na Enfermaria Periodicamente devem ser controlados e anotados pela enfermagem: temperatura
pulso
pressão arterial
frequência respiratória
frequência cardíaca
diurese
sangramento vaginal e/ou pela ferida operatória
funcionamento de drenos
Observações: 1. Nas primeiras vinte e quatro horas não deve ser dada alimentação oral quando foi realizada anestesia geral ou bloqueio subdural. No caso de bloqueio peridural, após seis horas, pode ser liberada a ingestão de líquidos. 2. A prescrição de analgésicos, antibióticos e a reposição hidroeletrolítica deve ser recomendada em função do tipo da operação realizada.
Segundo dia do pós-operatório na Enfermaria (após as primeiras 24h) Os seguintes cuidados devem ser tomados:
Avaliar estado geral, queixas de náuseas, vômitos, dor e febre Retirar sondas vesicais, colocadas apenas para drenagem no per e pós-operatório imediato e verificar funcionamento das sondas de demora. Verificar/mobilizar drenos Retirar curativos Recomendar a mobilização passiva/ou deambulação da paciente Verificar a presença de ruídos hidro-aéreos intestinais para liberar a alimentação via oral.
Observações: 1.Ver o manejo de sondas vesicais no capítulo das cirurgias respectivas 2. Idem sobre drenos 3. Curativos da ferida operatória são desnecessários
As condições gerais da paciente e loco-regionais da cicatriz devem ser avaliadas para programação da alta hospitalar. Verificar: Temperatura com pequena elevação nas primeiras 48 horas é normal
Funcionamento do intestino
Restabelecimento da função vesical
Náuseas e vômitos
Condições da ferida operatória
Dor
Sangramento vaginal. Observações sobre o pós-operatório tardio: 1.Manter retorno para a retirada dos pontos entre 7-10 dias conforme a operação realizada. 2.Orientar as pacientes sobre os cuidados com alimentação, movimentação, atividade sexual e cuidados locorregionais da operação.
Analgesia O controle adequado da dor é fundamental no pós-operatório por dois motivos: propiciar analgesia e evitar que a sintomatologia da dor desencadeie efeitos adversos em outros órgãos como aparelhos respiratório, gastrointestinal e urinário. Como as pacientes não tem conhecimento da intensidade da dor que sofrerão e como a efetividade da analgesia pode ser variável é conveniente que haja orientação nesse sentido já no período préoperatório. Na analgesia pós-operatória deve ser levado em consideração o tipo do analgésico, a forma de administração e a operação realizada. Os analgésicos de ação central mais usados são opióides (meperidina) e não opióides (tramadol) e os de ação periférica são os antinflamatórios não esteróides, os salicilatos e o acetominofen/paracetamol. Quanto a forma de administração deve ser considerada a sensibilidade diferente de cada paciente e a necessidade de ser alcançada a concentração mínima eficaz.
O ideal é iniciar a administração de analgésicos na chegada da paciente ao centro cirúrgico, antes do desencadeamento da dor. A instalação da analgesia considerando a necessidade da paciente, é inconveniente Em vista disto, a prescrição dos analgésicos deve ser feita, nas primeiras 24 horas, com esquema fixo e programado. Nas cirurgias abdominais, nas vaginais de grande porte e nas mastectomias devem ser utilizado analgésico opióide (meperidina) intramuscular de seis em seis horas. Quando sua ação for insuficiente pode ser necessário trocar para a via endovenosa de forma diluída e fracionada. Nesse caso há necessidade de administração mais frequente e maior controle para evitar depressão respiratória e/ou neurológica. Antieméticos devem ser prescritos pois são frequentes náuseas e vômitos. Nas operações de menor porte devem ser administrados, por via intramuscular, analgésicos de ação periférica como os antiinflamatórios não esteróides (diclofenaco ou piroxicam) ou analgésicos não opióides com ação central (tramadol). Quando a sua ação for insuficiente acrescentar o opióide por via endovenosa, diluído e fracionado.
No primeiro dia pós-operatório Em pacientes com boa evolução, independente do tipo de operação deve ser mantida a administração de analgésico- antinflamatórios ou de ação central não opióide, por via intramuscular.
No segundo dia pós-operatório Até a data de retirada dos pontos, se não ocorrerem náuseas e vômitos e houver peristaltismo intestinal, a analgesia pode ser mantida em função da intensidade da dor. Usar, por via oral, analgésicos isolados (salicilatos, tramadol ou acetominofen) ou associação de analgésico de ação central com outro de ação periférica (propoxifeno + ácido acetilsalicílico) ou ainda associação de analgésico com antiespasmódico (dipirona+papaverina+homatropina). Cuidados: 1. Deve ser evitado o uso de analgésicos opióides no pós-operatório imediato quando a anestesia endovenosa foi feita com fentanil. 2. Não deve ser menosprezado o risco de reação anafilática além de outros efeitos colaterais causados pelos antinflamatórios não esteróides.
Antibiótico profilático Levando em consideração a grande quantidade de ge rmes, aeróbios e anaeróbios, existentes na vagina e as diferentes características das operações ginecológicas, todos os cuidados devem ser tomados na prevenção e no tratamento das infecções.
Nos casos infectados/contaminados é indiscutível a necessidade de antibiótico terapêutico. Nas operações consideradas limpas como as restritas às mamas, ao abdome, ao espaço de Retzius, bem como ao períneo e a vagina não há necessidade de antibioticoterapia porque todas tem baixo risco de infecção pós-operatória. A necessidade de antibiótico profilático deve ser considerada nos casos em que há comunicação entre a cavidade vaginal e a cavidade abdominal como nas histerectomias vaginais e abdominais.Também deve ser utilizado em cirurgias oncológicas de longa duração. Além da presença dos germes vaginais e da difícil degermação vaginal são considerados como fatores de risco para contaminação o baixo nível sócio-econômico, a duração de mais de duas horas nas operações, a presença de câncer e um grande número de operações anteriores. Obesidade e perda excessiva de sangue não são considerados fatores de risco. Escolher como antibiótico profilático aquele que, como as cefalosporinas de primeira geração, tenha ação contra germes gram positivos, gram negativos e anaeróbios. Esquemas recomendados: Primeiro : dose única de um grama de cefazolina (Kefazol) administrada por via endovenosa, no início da operação ou até trinta minutos antes da abertura da vagina. É importante que no momento da contaminação já haja antibiótico nos tecidos em níveis adequados. Segundo : três doses sendo a primeira administrada como no esquema anterior e as outras duas com intervalos de seis a 8 horas. Embora dados da literatura mostrem que os resultados de ambos os esquemas são equivalentes, a decisão de utilizar o esquema de três doses deve ser tomada em função da presença de fatores de risco. É importante considerar que o uso do antibiótico profilático não dispensa os cuidados de uma boa técnica cirúrgica como: manipular suavemente os tecidos, boa hemostasia, não ligar grandes pedículos e drenagem adequada. Além disso, cuidados com o ambiente cirúrgico também devem ser considerados: não usar roupa inadequada, lavar e secar perfeitamente as mãos e antebraços, proteger bem os cabelos dentro dos gorros, evitar número excessivo de e spectadores na sala de operação, impedir a presença de circulantes com infecções cutâneas ou de orofaringe e manusear corretamente material/campos cirúrgicos. Deve ser lembrado também da antibioticoterapia da endocardite bacteriana nas pacientes portadoras de valvopatias ou cardiopatias congênitas, nas quais podemos utilizar o esquema a baixo:
1. Ampicilina 2g EV ou I M associada a Gentamicina 1,5mg/kg IM, 1 hora antes do procedimento. A dose deve ser repetida 6 horas após para a ampicilina e 8 horas após para a gentamicina. 2. Pacientes alérgicos a penicilina: vancomicina 1g EV lento durante 1 hora associada a Gentamicina 1,5/kg IM 1 hora antes do procedimento, sendo as doses repetidas 8 e 12 horas após.
Reposição Hidroeletrolítica no pós-operatório A hidratação pós-operatória tem como finalidade manter próximos da normalidade o volume intravascular, o volume do espaço extracelular (EEC) e os níveis de eletrólitos principalmente na paciente que é mantida em jejum, bem como manter um suporte calórico adequado. Antes da prescrição de qualquer solução intravenosa é necessário considerar:
As doenças associadas como hipertensão arterial, diabete melito, insuficiência cardíaca e os volumes infundidos durante a cirurgia. O estado clínico atual como depleção do espaço extra-celular, hipotensão arterial anemia, diurese deverão ser considerados. Porte da cirurgia: quanto maior a lesão tissular tanto maior serão as perdas pós- operatórias de água e eletrólitos e as necessidades básicas individuais.
O plano básico de manutenção parenteral leva em conta as necessidades básicas diarias e a reposição das perdas normais da paciente enquanto estiver em jejum. Este plano pode ser mantido por um período de 48 a 72 horas. No entanto após 72 horas de jejum há necessidade de se cogitar a reposição de outros eletrólitos e suporte calórico ou proteíco adicional. Como na maioria das cirurgias ginecológicas a dieta é liberada no dia seguinte ao da cirurgia, torna-se muito frequente a necessidade de suporte calórico ou proteico adicional. Lembrar que as perdas gastrointestinais medidas (vômitos e/ou diarréia) são relacionadas no volume de H2O e correspondem quantidades médias de 100 mEq de Na+ e 10mEq de K+ por litro. Considerar que cada 1°C de temperatura da paciente acima de 37°C, eleva a perda do sensível e insensível em 200ml a 400ml e cada 4 movimentos respiratórios acima de 20 (durante 24 horas). Eleva a perda insensivel em 200ml. Prescrição do plano básico para a reposição de soluções hidroeletroliticas no dia da operação, em uma paciente que permanecerá em jejum, que apresentou e provavelmente continuará apresentando pequenas perdas mas sem sinais de depleção do EEC ou hipovolemia, prescrever:
Solução salina isotônica (SSI) 1000ml IV 12 gts/min Soro glicosado (SG) a5% 2000ml IV 24 gts/min Cloreto de potássio (KCL) 19,1% 20 ml/24hs distribuídos em 5ml/frasco de SG
Nos dias subsequentes, quando houver necessidade de prolongar o plano parenteral é conveniente fazer avaliação laboratorial dos eletrólitos e da creatinina. Lembrar que o controle da diurese é fundamental bem como avaliação dos sinais clínicos de depleção do EEC que devem ser pesquisados periodicamente. Os sinais de depleção do EEC são proporcionais à sua intensidade. Uma depleção igual ou maior que 20% apresenta entre outros sinais: Hipotensão arterial postural
Taquicardia postural
Língua e mucosas secas
Redução do turgor da pele
Vasos sublinguais colabados Nestes casos também será necessário solicitar exames complementares como dosagem de sódio e potássio séricos e gasometria e fazer a reposição de água e eletrólitos conforme os resultados.
Soluções de reposição intravenosa Cada frasco de 1000ml de Solução Salina Isotônica (NaCl 0,9%) contém 150mEq de Na+. O sódio é um íon predominantemente extracelular. Do total de Solução Salina Isotônica (SSI) que for administrado 2/3 se difundirá pelo extra celular e 1/3 permanecerá no intravascular.. A solução de Ringer com Lactato tem a mesma capacidade expansora do intravascular que a SSI apesar de conter outros íons como Ca++, K+, além do lactato que, metabolizado pelo fígado, é transformado em bicarbonato. Não é habitualmente utilizado na reposição do plano básico. PERDAS
H2O(m l)
Na+ (mEq)
Diurese
1500
75
40
115
Sensível e Insensível
1000
---
---
---
Gastrointestinais
---
---
---
---
2500
75
40
115
TOTAL
K +(mE q)
Cl (mEq)
O KCL 19,1% é apresentado na forma de ampolas de 20ml contendo 2,5mEq por ml. Cada frasco de Solução Glicosada a 5% se comporta como sendo H2O livre. Desta forma 67% do volume administrado preencherão o intracelular, 22% se difundirão para o interstício enquanto apenas 11% permanecerão no intravascular.
Soluções contendo proteínas como o plasma ou soluções de gelatina (Hisocel, Hemacel), ou outras com macro moléculas (Dextran 40) permanecem integralmente no intravascular).
Complicações Lembrar que as principais complicações pós operatórias estão relacionadas com infecções, alterações gastrointestinais, tromboembolismo, anemia e distúrbio hidroeletrolítico.
Infecções Nas primeiras quarenta e oito horas do período pós-operatório é comum ocorrer hipertermia moderada que tem resolução espontânea. Entretanto, temperaturas acima de 38 graus, constatadas em duas tomadas sucessivas, devem ser consideradas como febre significativa.
local, podendo ser revertida com antibiótico tipo cefalosporina. Na presença de abscesso há necessidade de abertura da incisão para drenagem e aguardar a cicatrização por segunda intenção. Quando a área de deiscência for grande e a ferida não apresentar sinais de infecção, havendo tecido de granulação, realizar a ressutura. Abscesso pélvico: raramente ocorre nas operações limpas. Pode ocorrer nas operações potencialmente contaminadas, principalmente quando há formação de hematoma e drenagem inadequada, e nas operações contaminadas. O quadro clínico pode estar restrito à febre e raramente distensão nas operações contaminadas. O diagnóstico é confirmado pelo achado de leucocitose, massa palpável pelo toque vaginal e/ou retal e associado a avaliação ecográfica. O tratamento do abscesso da cúpula vaginal implicará na abertura digital ou com instrumento de ponta romba para drenagem do abscesso. A antibioticoterapia com cefalosporinas isoladas, ou com associação de penicilina + gentamicina + cloranfenicol ou metronidazol é essencial.
Nessa situação minucioso exame clínico deve ser realizado para tentar localizar o local da infecção. Inspeção e palpação de ferida operatória abdominal, inspeção e toque da cúpula vaginal, exame minucioso dos pulmões, palpação de pontos reno-ureterais, exame dos locais de cateterismo venoso e exame dos membros inferiores para verificar presença de sinais de tromboflebite são fundamentais. Não sendo possível localizar a origem da infecção solicitar hemograma completo, parcial de urina e urocultura. Nos casos suspeitos de origem pulmonar pedir radiografia do tórax. Solicitar ultra-sonografia da pelve ou de todo o abdomen quando houver suspeita de abscesso intraabdominal.
Também deve ser lembrada, entre as infecções pós-operatórias a fasceíte necrotizante que acomete fáscia muscular e tecido subcutâneos. Além da necrose local dos tecidos, resultante de trombose e coagulação intravascular, pode ocorrer septicemia pela liberação de toxinas bacterianas. O diagnóstico deve ser precoce. O tratamento é cirúrgico com debridamento da ferida operatória e ressecção dos tecidos necrosados e clínico, com administração de antibióticos e medidas suportivas do estado geral são imperativos.
Infecção urinária é a principal causa de febre no pós-operatório em função da necessidade do uso de sonda de demora nas operações vaginais. No tratamento, que deve preferencialmente ser orientado pela urocultura ou dependendo da situação da paciente utilizar antibióticos de largo espectro como as cefalosporinas e as quinolonas, antes mesmo do resultado do exame..
Em operações ginecológicas a paralisação intestinal adinâmica é infrequente, ocorre por tempo limitado, e na maior parte das vezes pode ser considerada como normal e fisiológica, sendo consequência da irritação peritoneal e da manipulação de alças intestinais. É mais frequente em operações prolongadas. Quando patológica costuma ser causada por peritonite, infecção abdominal ou pélvica localizada ou por graves distúrbios hidroeletrolíticos.
A localização pulmonar da infecção pós-operatória, embora rara, pode ocorrer em pacientes idosas e desnutridas. O tratamento implica em drenagem postural, higiene pulmonar e antibióticos eficazes contra germes gram positivos e gram negativos. Flebite relacionada com o cateterismo venoso é comum e causa dor com hiperemia e endurecimento no local. Para o tratamento basta a retirada do cateter e a aplicação de compressas úmidas e quentes ou pode haver necessidade de administração de antibióticos e antinflamatórios. Infecção da ferida operatória em cirurgias limpas, e nas potencialmente contaminadas submetidas a antibioticoterapia profilática, raramente ocorre quando são tomados os cuidados adequados com a tricotomia, o preparo do campo operatório e com a técnica cirúrgica correta. No início ocorre febre, dor e hiperemia
Íleo intestinal
Caso a paralisação intestinal seja persistente, havendo distensão abdominal, ausência de ruídos hidro-aereos, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos, cuidadosa avaliação clínica e laboratorial deve ser realizada. Efetuar minucioso exame do abdomen para avaliação da localização da dor e realizar toque vaginal para verificação da existência de hematoma ou abscesso pélvico. Solicitar RX simples do abdome em decúbito dorsal e em pé para verificação de níveis líquidos e ar nas alças intestinais, bem como hemograma e dosagem de eletrólitos. Como conduta inicial deve ser suspensa a alimentação por via oral, passar sonda nasogástrica e iniciar reposição hidroeletrolítica. Nos casos com boa evolução haverá diminuição da distensão abdominal, volta do peristaltismo e eliminação de gases e fezes.
Quando não houver boa evolução o caso deve ser reavaliado e solicitado parecer de especislista de outras áreas.
Tromboembolismo São considerados fatores de risco para doença tromboembólica: idade, obesidade, estágio avançado de câncer, presença de veias varicosas, antecedentes de trombose, estase venosa e edema nos membros inferiores. Anestesia prolongada, sangramento volumoso e hemotransfusão podem agravar os fatores de risco. A compressão da panturrilha e do ôco poplíteo, o estado de hipercoagulabilidade desenvolvida pelas operações e a imobilização pós-operatória no leito são condições que podem desencadear a trombose. As duas formas mais importantes do tromboembolismo no pósoperatório são a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP). Na TVP dos membros inferiores ocorre aumento de volume do membro afetado e dor espontânea p or manobras específicas. Nas pacientes de risco, como medida preventiva, deve ser administrado anticoagulante e no pós-operatório recomendar enfaixamento dos membros inferiores, massagem, mobilização no leito e deambulação precoce. Para o diagnóstico da embolia pulmonar, além dos sinais de TVP, que nem sempre estão presentes deve ser considerada a existência de dor torácica, dispnéia, taquicardia. Existindo essas condições, proceder exame clínico cuidadoso e solicitar RX de tórax, eletrocardiograma e parecer do especialista. Confirmado o diagnóstico, a paciente deve ser transferida, com urgência, para unidade de tratamento intensivo (UTI), para monitorização de terapêutica com anticoagulantes e medidas de suporte cardíaco e respiratório. Apesar desses cuidados, os êmbolos quando extensos, podem ter consequências fatais.
Sangramento Os sangramentos relacionados com cirurgia podem ocorrer:
Por defeito de coagulação pré-operatória No decorrer da operação No pós-operatório
Defeito de coagulação pré-operatório: Pacientes sem adequada avaliação clínica e laboratorial préoperatória podem apresentar sangramento que se manifesta desde o início da operação. Caso a paciente apresente sinais e/ou sintomas na história pregressa como: gengivorragia, sangramentos pós extrações dentárias e em cortes acidentais, menorragia, hematúrias, epistaxes, equimoses e petéquias, hepatopatias crônicas, alcoolismo, hepatite, antecedentes familiares ou uso
prévio de aspirina, anticoagulantes, antiagregantes plaquetários (Persantin, Procor, Cordantin),corticóides e antibióticos, deve ser feita avaliação laboratorial.nas cirurgias pequenas e de médio porte através de TS, TC(Grupo I) + plaquetometria e nas cirurgias de grande porte com TS,TC (GrupoI)+ plaquetometria TAP,KPTT,TT (Grupo II). A relação entre a história de sangramento, estudo da coagulação e conduta deve ser estabelecida conforme a tabela abaixo: Conduta
b) Distúrbios de hemostasia: CID, fibrinólise, coagulopatia prévia, anticoagulante circulante, uso de sangue estocado. A diferença clínica e laboratorial entre sangramento por vaso aberto e alteração da hemostasia pode ser vista na tabela abaixo: Vaso aberto
Alteração do sistema de hemostasia
Hipotensão
Hipotensão
Sangramento pelo dreno
Sangramento pelo dreno
Não sangra na ferida operatória
Sangramento na ferida operatória Sangramento em outras lesões
História de sangramento
Estudo da coagulação
Ausente
Grupo I normal
Cirurgia com segurança
Não sangra em outras lesões
Ausente
Grupo I alterado
Repetir os exames e solicitar Grupo II (se alterado encaminhar ao hematologista)
Não tem hematúria
Hematúria
Exames laboratoriais normais
Exames laboratorias alterados
No caso do sangramento estar ocorrendo por vaso aberto deve ser providenciado a revisão da cirurgia de imediato e reposição de concentrado de hemácias.
Presente
Grupo II normal
Cirurgia com segurança
Presente
GrupoII alterado
Identificar as alterações para orientar tratamento
Sangramento durante a operação Levar em consideração que durante a cirurgia, se a quantidade de sangue perdida for menor que 15% da volemia, não há necessidade de reposição. Em sangramentos maiores a indicação da reposição deverá ficar a cargo do anestesista em função do risco de isquemia cardíaca, cerebral e choque. A avaliação durante a operação deve ser cuidadosa através da observação do sangramento, da capacidade de coagulação e da pesagem de compressas e gazes. Revisar durante a operação a ligadura adequada de vasos. Alterações da coagulação preexistentes podem ser afastadas quando foi feita uma avaliação prévia adequada. Restam como causas de sangramento: coagulação intravascular disseminada (CID) e fibrinólise, mas são de ocorrência rara em cirurgias ginecológicas de rotina. A correção deverá ser feita por hematologista.
Sangramento no pós-operatório Após a cirurgia cuidadosa atenção deve ser dada a possíveis pontos de sangramento como: ferida operatória (abdome, tórax e vagina) e locais de drenos,sondas, venopunção ou p icadas de injeções intramusculares. Clinicamente verificar sinais como: taquicardia, pulso filiforme, mucosas descoradas e sudorese. Como causas do sangramento após a operação devem ser considerados: a) Vasos abertos
Raramente os sangramentos pós-operatórios são consequências de CID, fibrinolise e coagulapatia prévia. No caso de sangramento por anticoagulantes tipo cumarínicos suspender o medicamento e se o TAP for igual ou maior que 16 transfundir plasma fresco. Lembrar que hemotransfusões não são isentas de risco e estão sujeitas a complicações como:
Transmissões de doenças como hepatite, AIDS, sífilis, malária, Chagas, brucelose Incompatibilidade sanguínea por erro de tipagem Contaminação bacteriana por estocagem demorada Reações alérgicas como asma,urticária,edema de glote, eczemas Reações pirogênicas Intoxicações pelo citrato de sódio, excesso de amônia e potássio Hiperbilirrubinemia Alterações da coagulabilidade sanguínea provocadas pelo excesso enzimático no sangue conservado, levando a hipercoagulabilidade com CID ou hipocoagulabilidade com hemorragias incontroláveis. Bloqueios alvéolo-capilares e síndrome pulmonar pela presença de agregados de hemácias, plaquetas ou leucócitos no sangue conservado.
Entre as manifestações clínicas resultantes de complicações de hemotransfusão, ficar atento para a presença de calafrios, tremores, mal-estar, dor lombar, febre, eriçamento dos pêlos e broncoespasmo. Qualquer reação por menor que seja requer interrupção imediata da transfusão, troca do equipo e sangue e revisão geral dos pré-requisitos para a indicação, pois há risco de vida para a paciente. Caso necessário, além das medidas acima
administrar dipirona (Novalgina IM) ou antialérgicos (Fenergan IM).
Complicações metabólicas: Muitas alterações metabólicas e eletrolíticas pós-operatório podem alterar o equilíbrio ácido-básico e determinar alcalose ou acidose. A alcalose pós-operatório é, com frequência, consequente à hiperventilação associada à dor, hiperaldosteronismo transitório pós-traumático que determina uma diminuição da excreção de bicarbonato pelo rim e aspiração nasogástrica que retira íon hidrogênio. De modo geral, tem pouca importância clínica e é corrigida espontaneamente com a retirada da causa precipitante e com a regularização das deficiências do líquido extra-celular e potássio Lembrar que a alcalose acentuada, com pH>7,55 pode provocar arritmias cardíacas graves ou convulsões neurológicas centrais. A acidose metabólica é menos comum do que a alcalose mas pode ser mais grave por causa do seu efeito no sistema cardiovascular, levando a diminuição da contratilidade miocárdiaca, vasodilatação periférica, hipotensão e refratariedade do coração à desfibrilação.
Bibliografia Texto de Referência PÓS-OPERATÓRIO - Prof. Arcélio Carneiro Teixeira. Na íntegra.
Ultrassonografia É método largamente difundido em ginecologia graças à sua fácil disponibilidade, ao custo aceitável e à precisão diagnóstica. O US apresenta a vantagem de ser rápido e indolor e não usar radiação ionizante. Emprega ondas sonoras com freqüência superior às audíveis pelo ouvido humano, descritas em ciclos por segundo ou unidades chamadas Hertz. A ultra-sonografia utiliza frequências entre 3,5 e 10 milhões de ciclos por segundo, ou seja, megaHertz (MHz). Quanto maior a freqüência, maior o det alhe obtido, porém menor penetração do feixe. Cada transdutor apresenta freqüência específica para o exame. Os órgãos pélvicos podem ser avaliados pelas sondas transvaginal ou transabdominal, com freqüências de 5 a 7,5 MHz e 3,5 MHz, respectivamente. Dá-se preferência ao método transvaginal já que, neste, o transdutor situa-se mais próximo das estruturas pélvicas permitindo, portanto, o uso de maiores freqüências sonoras e, conseqüentemente, maior definição visual. Este método também
não apresenta as limitações do exame transabdominal, como menor eficácia em casos de obesidade e necessidade de ampla distensão vesical a fim de servir como janela sonora e afastar as alças intestinais. O US abdominal não apresenta contra indicações, apenas de caráter relativo como incontinência urinária, obesidade (acima de 120kg) e intensa fibrose da parede abdominal. O US transvaginal apresenta as seguintes contra indicações: paciente “virgo”, estenose vaginal e recusa por parte da paciente. Vários planos anatômicos são obtidos por essas vias mas, na atualidade, o US 3D possibilita a obtenção simultânea dos 3 planos anatômicos (sagital, transversal e longitudinal) simultaneamente. A imagem obtida na tela do equipamento mostra basicamente 3 cores: preto, cinza e branco. Preto: meio de ótima impedância acústica e não possui ecos (anecóico). Ex.: coleções, cistos e bexiga repleta. Branco: meio com péssima impedância acústica, onde a onda sonora é refletida e não se propaga, possui muitos ecos (Ecogênico). Ex.: ossos Cinza: os tecidos apresentam graus variados de cinza (Hipocogênicos) tendo, portanto, graus diferentes de impedância acústica. Impedância acústica: capacidade do som de transmitir-se e propagar-se no corpo humano
Colo do Útero Avaliação das dimensões e proporção cervicocorporal, forma e conteúdo do canal cervical e presença de processos expansivos endofíticos ou exofíticos.
Útero Presença ou ausência, posição, morfologia (anomalias congênitas), avaliação do volume e ecotextura do miométrio nas neoplasias benignas e malignas; localização de dispositivos anticoncepcionais intra-uterinos (DIU). Devem ser observadas as medidas uterinas: longitudinal, transversal, AP e o volume.
Endométrio Avaliação de doença benigna ou maligna, investigação de infertilidade e seu tratamento, confirmação de alterações hormonais cíclicas e estudo do conteúdo da cavidade uterina. Tem especial importância a espessura endometrial, para avaliação funcional ou rastreio de processos proliferativos. Pode variar de 2 a 4 mm, no período pós-menstrual, até 10 a 15 mm, na fase secretora. Na pósmenopausa, a espessura endometrial não deve ultrapassar os 5 mm em não usuárias de terapia de reposição hormonal, podendo chegar a 7 mm em pacientes submetidas à hormonioterapia.
Lembrar que é importante saber a fase do ciclo menstrual que está a paciente, se é menopausada ou não, se teve menarca recente ou não, a história obstétrica, etc.
Ultra-sonografia Transvaginal O exame é realizado com a paciente em posição ginecológica e utiliza-se um transdutor revestido por preservativo de látex. O transdutor é introduzido pelo intróito vaginal, at é alcançar o colo uterino. Nesse trajeto, são avaliados o canal vaginal, a uretra, a bexiga e o reto. O transdutor utilizado tem maior frequência, portanto, atinge uma menor profundidade. Mas mesmo assim, a qualidade da imagem é melhor. As principais aplicações da ultra-sonografia transvaginal na avaliação das estruturas pélvicas são:
Vagina
Na 1ª fase do cilco, o endométrio apresenta-se trilaminar. Na 2ª fase, branco (luteinizante). Quando há atrofia (fica mais fibroso), fica mais branco na imagem.
Miométrio Avaliar a presença de miomas (hipoecóicos), suas degenerações (muito vascular) e a sua localização (submucoso– hipermenorréia; subseroso – abaulamento de contorno); presença de pólipos (hiperecóicos) e de atrofia do miométrio, evidenciada por calcificações nas artérias arqueadas.
Ovários
Cistos de conteúdo denso: endometrioma ou cisto de retenção hemorrágico. Cistos mistos (líquido e sólido): tumores benignos e malignos. Cistos septados: septos espessos e múltiplos. Neoplasia.
Formações Sólidas Neoplasia benigna ou neoplasia maligna.
Tubas uterinas Formações em aspecto tubular. Podem ser confundidas com vasos.
Cavidade Pélvica Demonstração de líquido livre, doença inflamatória pélvica (hidrossalpinge, abscesso tubo-ovariano), gravidez ectópica, implantes de endometriose ou neoplásicos e dor pélvica.
Ultra-sonografia Transabdominal Proporciona um estudo global da pelve, sendo o melhor método para avaliar tumores volumosos, que se estendam para fora dos limites da pelve, fugindo do alcance do transdutor transvaginal. É também a opção quando há impedimento para realizar o exame por via vaginal, como nas pacientes virgens, com atrofia genital importante ou com obstrução do canal vaginal. Suas principais indicações são: avaliação de anomalias congênitas e do desenvolvimento da genitália interna, dor pélvica, estudo de massas pélvicas volumosas e estudo das relações anatômicas de tumores com as estruturas pélvicas.
Doppler O Doppler colorido tem sido associado à ultrassonografia para, mediante a avaliação do índice de pulsatilidade (IP) e do índice de resistência (IR), favorecer o diagnóstico diferencial entre as lesões benignas e malignas. Os tumores malignos apresentaram maior fluxo interno vascular e valores mais baixos de IR.
Na propedêutica da infertilidade, para monitoração do desenvolvimento folicular e para guiar a aspiração folicular para fertilização in vitro. Avalia-se suas medidas e a presença de cistos
Bibliografia
Formações Císticas
Anotações Camila Wille
CONCEIÇÃO, J.C.J. Ginecologia Fundamental. Editora Atheneu.
Estudo das paredes vaginais, suas relações com a uretra e bexiga, avaliação dos diâmetros uretrais e mobilidade do colo vesical.
Cistos homogêneos e anecóicos: folículo dominante, retenção folicular.
6-
Diagnóstico diferencial de massas pélvicas A avaliação de massa pélvica feminina costuma gerar bastante medo e ansiedade, especialmente pelo risco de não se fazer o diagnóstico de doença maligna. Frequentemente, as massas pélvicas são assintomáticas e detectadas em exames clínicos de rotina, durante o rastreamento para outras queixas não-relacionadas ou durante avaliação de queixa ginecológica. Quando suspeitar: 1-
2-
3-
Na menacme a. Tumores sólidos b. Tumores complexos com parede espessa, componentes sólidos, multiloculados. c. CA125 elevado Na menopausa a. Tumores sólidos b. Tumores complexos com parede espessa, componentes sólidos, císticos e irregulares c. CA125 elevado Adolescência a. Tumores sólidos b. Tumores complexos com parede espessa, componentes sólidos, multiloculados. c. CA125 elevado, BHCG, alfa feto proteina
Roteiro para investigação 123-
Exame físico e ginecológico US pélvico e transvaginal Dosagem de CA125 e CEA em todas as pacientes com massas anexiais 4- Dosagens de BHCG e alfa feto proteína em pacientes jovens 5- Massas suspeitas: intervenção diagnostica – laparoscopia ou laparotmia imediatas
Massas com pouca probabilidade de malignidade: controle ultrassonográfico trimestral no primeiro ano associado ou não a tratamento clinico com repouso do ovário
Obs.: em pacientes na menacme temos que pensar no cisto de retenção folicular, que nada mais é do que um oócito que não ovulou. A terapia hormonal já é o suficiente para melhorar. SE A PACIENTE JÁ USA CONTRACEPTIVO HORMONAL NÃO PODE SER CISTO DE RETENÇÃO.
Diagnóstico diferencial A avaliação inicial da massa pélvica requer a consideração dos múltiplos sistemas orgânicos presentes na pelve feminina, e um entendimento adequado da anatomia da região. Os órgãos reprodutivos incluem a vagina, o colo e corpo do útero, as tubas uterinas e os ovários. Os órgãos não-reprodutivos são: intestino (delgado e cólon), bexiga, nervos, estruturas vasculares, linfonodos e músculos. Qualquer estrutura anatômica que se localize na pelve tem a capacidade de forma massa pélvica, de forma que devem ser levadas em consideração quando a massa é detectada.
Tabela 2 - Diferencial de massas pélvicas Massas de origem ginecológica
Tuba Uterina Benigno Hidrossalpinge Abscesso tuboovariano Gravidez ectópica Cisto paraovariano
Maligno Maligno Câncer de Câncer da tuba endométrio uterina Leiomiossarcom Câncer de colo uterino
Ovários Benigno Cisto funcional Endometrioma Ovários policísticos Fibroma/Fibrotecom Torsão Teratomas císticos maduros Cistadenomas benignos Maligno Câncer de ovário Tumor borderline Metástase
NãoGinecológic Benigno Apendicite Aderência intestinal Diverticulite Retenção urinária
Maligno Câncer colorretal Linfoma Carcinomatose
Em aula, o professor dividiu o diagnóstico diferencial da seguinte forma:
•Síndrome de ovários
folicular
policísticos
•Leiomioma –
•Cisto paraovariano •Cisto luteinico
intraligamentar (ligamento redondo) •DIP •Endometriose
Massas de origem obstétrica
•Gravidez ectópica •Cisto teca luteinico
•Gravidez cornual
Genitourinário
•Bexigoma •Rim policístico •Hidronefrose •Remi pélvico
•Tumor de bexiga •Cistite intersticial •Transplante renal
Gastrointestinal
•Fecaloma •Tumor de reto •Tumor de ceco
•Apendicite •Cisto de mesentério •Diverticulite
Partes moles
•Sarcomas de partes •Hematomas e
•DIU – actinomices •Psoítes •Hematossarcoma de
abscessos de parede abdominal
Hodking e não Hodking
moles
Tabela 1 - Diagnóstico diferencial de massas pélvicas Colo e Corpo do Útero Benigno Gravidez Leiomioma Adenomioma Cisto de Naboth Pólipo Uterino Hidrométrio Piométrio
•Cisto de retenção
(útero bicorno) •DTG – doença trofoblastica gestacional
•Fibroses
retroperitoneais
Tumores benignos do ovário A maioria dos tumores ovarianos tem origem no epitélio de revestimento. Porém, considerando as diferentes faixas etárias, as incidências variam.
Origem epitelial - 90%
Origem do estroma - < 5%
Origem germinativa - < 5%
Na infância, os tumores de ovário correspondem a cerca de 1% das neoplasias. Os mais freqüentes são os t umores de células germinativas, enquanto os tumores epiteliais respondem por menos de 40%. No menacme, a maioria das neoplasias é benigna e são muito comuns os aumentos de volume ovarianos, consequentes a distúrbios da função folicular, que não representam neoplasias verdadeiras. Um aumento no ovário acima de 5 cm é considerado anormal. No entanto, ocasionalmente,
cistos funcionais podem ultrapassar de longe essas medidas, mesmo em mulheres que menstruam regularmente. A tendência desses cistos é regredir espontaneamente durante o ciclo subseqüente. Na peri e pós-menopausa, qualquer aumento ovariano ou aparecimento de tumores deve ser avaliado com vistas a diagnóstico diferencial com carcinoma. A ovulação é rara nesta fase, diminuindo a incidência de cistos funcionais, mas algumas condições benignas podem ser encontradas (hidrosalpinge, dermóide). Metástases para o ovário de neoplasias de mama ou digestivas devem ser descartadas. As massas pélvicas podem ser gastrointestinais (tumor de cólon, diverticulite, fecaloma), urinárias (distensão de bexiga, rim pélvico, rim policístico), tumores retroperitoneais ou de parede abdominal e ginecológicas (miomas, gestação ectópica, processos inflamatórios). O diagnóstico definitivo sobre a natureza de uma lesão neoplásica é histopatológico, mas existem sinais que sugerem a benignidade ou malignidade do tumor. Tabela 3 - Diferencial dos tumores benignos de ovário Benignos Unilateral Cápsula intacta Móvel Superfície lisa Ausência de ascite Ausência de implantes Cistos Homogêneo
Malignos Bilateral Cápsula rota Aderente Excrescências na superfície Ascite hemorrágica Implantes peritoneais Sólidos ou mistos Heterogêneo (necrose)
As neoplasia ovarianas podem ser divididas em grupos, conforme a sua origem histológica:
Neoplasias derivadas do epitélio celômico Podem ser caracterizadas como benignas, malignas ou intermediárias.
Cistoadenoma seroso e mucinoso São, geralmente, benignos e multiloculares. O cistoadenoma seroso é o tumor epitelial mais frequente. O cistoadenoma mucinoso pode se tornar muito grande e uma possível complicação é a ruptura que pode levar ao depósito e crescimento de epitélio secretor de mucina na cavidade
peritoneal (pseudomixoma peritoneal – mais comum em ruptura de tumores mucinosos malignos). 1-
Cistoadenoma seroso
Podem ser uni ou bilaterais, tamanho variável. Com superfície lisa, fina branca ou levemente azulada. O conteúdo no seu interior normalmente é um líquido s eroso (aquoso, tipo albumina) mas pode ser hemorrágicol. Representam 15 - 20% de todos os tumores ovarianos e, histologicamente, são originários da superfície epitelial ovariana. As células de revestimento são uniformes mas podem ser papilífera. Quando roto, pode implantar no peritônio. 2-
Cistoadenoma mucinoso
São, geralmente, multilobulados, de cor branca ou brilhante. A superfície é lisa com tuberosidades grosseira e podem alcançar grandes volumes. Têm conteúdo gelatinoso, a mucina, que é uma substância colóide contendo mucopolissacarídeos. O epitélio de revestimento é cilíndrico mucíparo, em forma de fava. Pode ser papilífero e com áreas sólidas e também pode ser maligno e de difícil diagnóstico (células em sinete é sinal malignidade). Quando roto pode agir igual ao pseudomixoma peritoneal, causando uma peritonite tipo corpo estranho.
Tumor de Brenner São tumores ovarianos raros, pequenos, sólidos, fibroepiteliais e geralmente são assintomáticos e unilaterais. Aproximadamente 90% desses tumores são descobertos incidentalmente durante uma cirurgia ginecológica. Hiperplasia endometrial é uma anormalidade coexistente em 10 a 16% dos casos, causando sangramento pós menopáusico (acredita-se que a luteinização do estroma produza estrógenos resultando em hiperplasia). Tumor fibroepitelial composto por ninhos de epitélio de transição pseudo-escamoso. Infiltra o estroma ovariano e não produz hormônios. Pode associar-se ao cistoadenoma mucinoso (este pode, na verdade, originar do tumor de Brenner).
É o segundo grupo mais frequente de neoplasia ovarianas. Ocorrem principalmente em mulheres jovens (crianças e adolescentes).
Teratoma cístico benigno – cisto dermóide, teratoma maduro O termo dermóide enfatiza a preponderância de tecido ectodérmico. Pode haver transformações malignas em 1 a 2% dos casos (mais comum nas mulheres pós menopáusicas). Estão entre as neoplasias benignas mais comuns. Ocorre desde a infância até o período pós menopáusico (20% das neoplasias). Representam de 15 a 25% das neoplasia ovarianas e é a neoplasia benigna mais comum em crianças e adolescentes. São bilaterais em 10 a 15% dos casos, 50% são descobertos entre os 25 e os 50 anos, idade média, 40 anos. Dentro da parede do cisto pode ser notada uma massa ou nódulo dominante denominado protuberância de Rokitansky, usualmente na parte dermóide que contém cartilagem ou dente. Representam 10 a 20% dos tumores ovarianos e são, geralmente, unilaterais (se bilateral podem ser assincrônicos). São presentes já no nascimento e, na infância e adolescência , representam 38% dos diagnósticos de tumores. Tem origem nas células germinativas gonadais ou no endoderma do saco embrionário (migração para ovário, retroperitônio e mediastino). Possuem uma cápsula espessa de cor branca acinzentada, contêm estruturas como cabelo, glândulas sebáceas, gordura, ossos, cartilagem, etc.. Quando roto, causa reação peritoneal acentuada e síndrome aderencial.
Neoplasia derivadas do estroma gonadal especializado Esses tumores podem secretar esteroides sexuais. Levando a quadros de pseudopuberdade precoce e completa virilização ou podem ser hormonalmente inativos. Constituem 6% dos tumores ovarianos.
Tumores de células lipídicas Neoplasia derivadas de células germinativas
Extremamente raro, usualmente causa virilização e também está associado ao excesso de produção de cortisol.
Tumor da teca-granulosa Ocorrem mais em mulheres pós menopáusicas e está associado a produção de estrógenos. Pode levar a puberdade precoce isossexual em crianças e a hiperplasia endometrial com consequente sangramento vaginal em pacientes pós menopáusicas. Tecomas são raros e ocorrem mais em idades avançadas. É essencialmente benigno e a sua provável origem é do estroma ovariano. É caracterizado por células fusiformes largas entrelaçadas e é freqüentemente produtor de estrógenos. Pode associar-se ao tumor da granulosa.
Tumor da granulosa Representam 1 a 2% dos tumores ovarianos e 5% de todos os carcinomas ovarianos. É a neoplasia ovariana mais comumente associada a atividade hormonal (primariamente estrogênica), associada a puberdade precoce isossexual e a sangramento uterino anormal e dor.
Neoplasias derivadas do mesenquima não específico Adenofibroma e citoadenofibroma São pequenos tumores fibrosos que chegam a superfície do ovário. São bilaterais em 20 a 25% dos casos. Normalmente ocorrem em mulheres pós menopáusicas. São assintomáticos e desdcoberos incidentalmente durante uma cirurgia.
Fibromas São as neoplasia benignas sólidas mais comuns dos ovários. Correspondem a 5% das neoplasias benignas, aproximadamente 20% dos tumores sólidos dos ovário e são bilaterais em 10% dos casos. Idade média é 48 anos. Também é encontrado em mulheres pós menopáusicas. São tumores de tecido conjuntivo ovariano, formados por fibroblastos e colágeno. Representam menos de 5%, dos tumores ovarianos, sendo que 12% deles são bilaterias, e podem acontecer desde os 10 aos 80 anos. São tumores de grande volume (> 6cm.) e podem estar associados a ascite e hidrotórax ( mais frequentemente a direita), ocasionando a
síndrome de MEIGS (Meigs e Cass, 1937). O quadro melhora com ressecção do fibroma.
gestações (gemelares, diabetes, sensibilização Rh). Podem ser grandes, chegando a 30cm de diâmetro e multicisticos.
Alterações não neoplásicas e fisiológicas dos ovários
Revestidos por células luteínicas derivadas das células da granulosa e das células da teca interna. Presente na mola hidatiforme.
Cistos ovarianos funcionais São benignos, não causam sintomas, não necessitam de tratamento cirúrgico. Ocorrem frequentemente na adolescência. É um achado incidental no exame ou presente causando torção, sangramento ou ruptura. Mulheres cronicamente anticoaguladas podem sangrar devidos a cistos foliculares ou de corpo lúteo. Cistos funcionais podem ocorrer em fetos, recém-nascidos e em crianças pré-puberes. Podem se associar a precocidade sexual. As lesões raramente se desenvolvem em mulheres jovens fazendo uso de anticoncepcional oral e há forte evidênci de que o uso dos mesmos diminui a incidência de cistos ovarianos funcionais.
Cistos foliculares São os mais comuns. Incidentas ao exame físico. Podem romper causando dor e sinais peritoneais. Manejo conservador. Resolução em 4-8 semanas. São folículos de GRAAF não rotos, geralmente menores de 7cm, que, após 3 meses de observação com contraceptivo hormonal, geralmente regridem.
Cistos de corpo lúteo Possuem diâmetro maior que 3cm e pode acarretar a síndrome de Halban (simula gravidez ectópica, atraso menstrual, dor, massa anexial). Podem romper levando a hemoperitônio. Decorrem de quando o corpo lúteo não é “absorvido” e torna-se
Cistos paraovarianos
situados no mesosalpinge Canal de GARTNER. Vestígios do ducto de Wolff Podem também originar do canal tubário ou de inclusões peritoneais Tumres císticos com conteúdo liquido claro Pode haver papilomatose com disseminação peritoneal Raramente maligno
Diagnóstico e conduta expectante com novo exame 2-3m.
cirúrgica
Idade reprodutiva
Pré e pós menacme
< 8 cm
> 8 cm
Diminuição do volume
Aumento ou persistência do volume
Cístico
Sólido e irregular (misto)
Móvel
Fixo
Assintomático
Dor e outros sintomas
Sem ascite
Ascite
cístico. Possuem membrana amarronada.
*Laparoscopia para diagnóstico não puncionar. Ultrassom, tomografia, RNM.
- Luteomas podem multiplicar células com efeito progesterônico.
Bibliografia
Cistos teca-luteínicos Resultado da progressiva ou prolongada estimulação ovariana por gonadotrofinas endógenas ou exógenas ou do aumento da sensibilidade ovariana as gonadotrofinas. São os menos comuns. Bilaterais. Estão associados a doença trofoblástica gestacional,
Aula Dr. Vinícius BOFF, RICARDO A. e KAVANAGH, JOHN J. – Ginecologia e Mastologia – um guia grático. Editora EDUCS.
