Resumo do Livro ECG Essencial, Malcolm S. Thaler, 5ª Ed, 2007. E Adendos Valores numéricos fundamentais a interpretação do ECG Padronizações do ECG
Pg-1
Tempo: 1mm = 0,04 Seg / 5mm = 0,20 Seg Amplitude = Voltagem: 1mm = 0,1 mV
Valores Normais de Segmentos, Intervalos e amplitude de ondas Onda P Amplitude: < 2,5 mm = 0,25 mV Duração: 3mm = 0,12s Intervalo PR – – Duração: Entre 3mm 5mm = 0,12s 0,20s Onda Q
Amplitude < 1mm = 0,1mV (Q patológica p atológica se = a ⅓ de R do mesmo
Intervalo QRS Onda T Onda U
complexo QRS) Entre 1,5mm – 2,5mm (Máx 4mm) = 0,06 – 0,10s (Máx 0,12s) Amplitude de ⅓ a ⅔ da amplitude da Onda R correspondente e do mesmo lado da linha isoelétrica Hipocalemia ou fisiológica (Repolarização dos mm Papilares)
Figura 1 - Segmento = Reta / Intervalo = Onda + Segmento
Eixos Elétricos do Coração: O Eixo se encontra na intersecção dos quadrantes determinados pelos QRSs em cada Derivação, sendo perpendicular à derivação isoelétrica.
0º - 90º 0º - (-90º) 90º - 180º 180º - (-90º)
Localização do Eixo Normal Desvio de eixo p/ a E Desvio de eixo p/ a D Desvio de eixo extremo p/ D
DI (+) e aVF (+) DI (+) e aVF (-) DI (-) e aVF (+) DI (-) e aVF (-)
Derivações Grupos Subdivisão das Precordias Precordiais V1, V2, V3, V4, V5 e V6 Direitas V1 e V2 Laterais E DI, aVL, V5 e V6 Intermediárias V3 e V4 Inferiores DII, DIII e aVF Esquerdas V5 e V6 aVR aVR Ø Ø Figura 2 - Rosa dos Ventos das Derivações cardíacas
1.
Sobrecarga Atrial: ( Para avaliar átrios usas-se a derivação DII, maior amplitude e V1, normalmente isoelétrica)
Sobrecarga de Átrio D
1 – Onda P com Amplitude > 2,5mm nas Derivações Inferiores (DII, DIII e aVF) 2 – Sem Aumento da duração da Onda (Até 3mm = 0,12s) Sobrecarga de Átrio E 1 - A amplitude do componente terminal (Negativo de P) pode estar ↑ (>2,5mm)/(Entalhe) e deve (P Mitrale ) descer pelo menos 1mm abaixo da linha isoelétrica em V1(Condição necessária para diagnóstico SAE) 2 – A duração da Onda P deve estar ↑ (>3mm), e a porção terminal (Negativa) da Onda P deve ter pelo menos 1mm de largura. 2. Sobrecarga Ventricular: Ambas prolongam a duração do complexo QRS, mas raramente > 2,5mm = 0,10s (P Pulmonale )
SVD SVE
1 – Desvio do Eixo para a D, com o eixo elétrico > 100º 2 – A onda R é > que a S em V1, enquanto a Onda S é > que R em V6 1 – A onda R em V5 ou V6 + a onda S em V1 ou V2 > 35mm 2 – Desvio do Eixo elétrico Para a E > 15º
3. Arritimias:
30mm 50bpm
25 60
20 75
15 100
10 150
Os 05 Tipos básicos de Arritimia: 1 – Arritimia Sinusal (Taquicardia Sinusal: FC > 100bpm ; Bradicardia Sinusal FC < 60bpm) 2 – Ritmos ectópicos; 3 – Arritimias reentrantes; 4 – Bloqueios de Condução; 5 – Sd de Pré-excitação (WPW/LGL)
Questionamento
As 04 Perguntas básicas da Arritimia Significado
1 – Há ondas P Normais? 2- Os QRS são Estreitos Estreit os ou Largos? 3 – Tem Enlace A/V? 4- O Ritmo é Regular?
S → Ritmo Oriundo do átrio N → Oriundo do no AV ou Ventrículo E → Vias de condução normal L → Estímulo de despolar. Ventricular S → Ritmo Sinusal (Atrial) N → Dissociação AV Se é regular ou não
Arritimias Supraventriculares: Há 05 tipos de arritimias supraventriculares sustentadas: (Saber as 3 Primeiras) 1 – Taquicardia Supraventricular Sustentada; 2 – Flutter Atrial; 3 – Fibrilação Atrial;
Pg-2
4 – Taquicardia Atrial Multifocal; 5 – Taquicardia atrial paroxistica
Características das Arritimias Supraventriculares TSVP
Flutter
FA
Pode se iniciar com:
Batimento Atrial prematuro: Onda P Presente, mas anômala, sem inversão Batimento Juncional Prematuro: Ausência de onda P ou Invertida (Retrograda) Massagem carotídea Eficaz, reduz o ritmo e pode parar a arritimia Frequencia de ondas P entre 250 e 350/Min. Padrão em dente de serra (Serrilhado) Massagem carotídea ineficaz, só reduz freqüência Ventricular, aumenta bloqueio (ex: 3:1 p/ 5:1) Sem onda P verdadeira, Frequencia de Onda P > 350 podendo chegar até 500/min Padrão em Linha de base discretamente ondulada Frequência Ventricular entre 120 e 180 bpm Massagem carotídea ineficaz, só reduz freqüência Ventricular, aumenta bloqueio (ex: 3:1 p/ 5:1)
Arritimias Ventriculares: Extra-Sístole
QRS Largo, Bizarro, com onda T contraria ao QRS e pausa compensatória Bigeminismo Padrão com 1 batimento normal + 1 ES Trigeminismo Padrão com 2 batimentos normais + 1 ES Taquicardia Ventricular 03 ou mais ES consecutivas Taquicardia Ventricular Sustentada Taquicardia ventricular que dure mais de 30 seg Fibrilação Ventricular Evento pré-Terminal Sem Complexo QRS verdadeiro Débito Cardíaco = zero Torsades de pointes O nadir do complexo QRS gira em torno da linha de base em uma mesma Der Intervalo QT longo OBS1: As taquicardias supraventriculares são associadas com QRS estreito, enquanto que as ventriculares se associam a um QRS largo, mas o QRS largo pode refletir uma condução aberrante de um estímulo supraventricular. OBS2: O achado semiológico de “Ondas A em canhão” na avaliação do pulso venoso é indício de dissociação AV, A contração Atrial encontra as valvas cardíacas fechadas lançando sangue devolta para as veias jugulares.
4. Bloqueio Átrio-Ventricular: Tipos e Características De 1º Grau
De 2º Grau Mobitz Tipo I Mobitz Tipo II De 3º Grau
Na verdade é apenas um retardo Cada onda P gera um QRS Intervalo PR com duração obrigatoriamente > 5mm = 0,20s Por si só não precisa de TTT Nem todo estímulo atrial é capaz de passar pelo nódulo AV Alongamento de PR com progressão sucessiva, até falhar um QRS, reiniciando o Ciclo Batimento bloqueado sem progressão sucessiva do intervalo PR Onda P e QRS independentes (Desenlace AV) QRS amplos e Bizarros Frequência Ventricular Baixa em torno de 35-45bpm
5. Bloqueio de Ramo: Bloqueio de Ramo D
Bloqueio de Ramo E
Complexo QRS alargado > 3mm = 0,12s Complexo QRS alargado > 3mm = 0,12s RSR’ (Padrão em Orelha de coelho) em V1 e V2, com Ondas R altas e entalhadas, padrão em meseta nas depressão do Segmento ST e inversão de onda T derivações E Derivações E (DI, V5, V6 e aVL)com onda S profunda Onda S profunda em V1 e V2 OBS: BRD: Normalmente R’>R e pode apresentar Supra contrário ao QRS, sem isquemia. 6. Hemibloqueios: (Não aumentam a duração do QRS ) / (O Hemibloqueio Septal é clinicamente insignificante)
Anterior Esquerdo
Posterior Esquerdo
Desvio de Eixo para a E
Desvio de Eixo Para a D (Critério pouco sensível)
7. Síndrome de Pré-excitação: Sd. de Wolff-Parkinson-White (WPW) Sd. de Lown-Ganong-Levine (LGL)
Pg-3 Complexos QRS largos (Condução aberrante/Feixe de Kent) Onda Delta em algumas derivações QRS com duração Normal (Atalho leva ao sistema de condução normal) Ausência de onda Delta
8. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): Fase Achado ao ECG Início Permanece até Significado Clinico 1ª Apiculação de Onda T, seguida de inversão Logo após Evento Algumas horas após Isquemia 2ª Elevação do Segmento ST (Supra ST) Minutos após Minutos a horas Dano miocárdico 3ª Aparecimento de Onda Q patológica Horas após Ad Eternum Necrose miocárdica OBS3: A primeira fase exige simetria da onda T para ser relacionada à isquêmia, onda T em Tenda. OBS4: A onda Q patológica pode desaparecer em casos de infarto da parede inferior (50% dos casos) OBS5: A onda Q pode estar ausente em infartos com necrose, nesse caso há menor mortalidade inicial e maior risco de reinfarto e mortalidade tardia em comparação aos infartos com onda Q.
Características da Onda Q patológica Onda Q Patológica
Duração > 1mm = 0,04s Profundidade de ⅓ ou mais do mesmo complexo QRS Exclui-se a leitura de aVR, costuma ter ondas Q superestimadas
Evolução temporal das enzimas cardíacas no IAM: Enzima/Prot Mioglobina CK e CKMB Troponina LDH Irrigação coronariana:
Início
Permanece até
Considerações
1-4h 3-12h 3-12h 6-12h
24h 3-4d Mais 10d 6-8d
Menos especifíca
Coronária Ramos CE Descendente Anterior Circunflexa Ø
CD Localização do Infarto pelo ECG:
Mais sensível, mais específica
Território de irrigação Parede anterior e Septo interventricular Parede Lateral do VE (Ventrículo Esquerdo) Parede Posterior e ápice do coração
Local Grupo alterado Derivações Inferior Derivações Inferiores DII, DIII e aVF Lateral Derivações Laterais Esquerdas DI, aVL, V5 e V6 Anterior Precordiais V1 a V6 Posterior Alterações recíprocas nas derivações anteriores Principalmente V1 9. Diferenciação entre angina verdadeira e angina de prinzmetal: Verdadeira De Prinzmetal
Artérias comprometidas CD ou ramo descendente (?) Circunflexa DA (Descendente Anterior) CD (Coronária Direita)
Alterações isquêmicas (Apiculação e inversão de Onda T) Desencadeada por esforço Alterações isquêmicas que revertem rapidamente com medicação antianginosa Não se relaciona com esforço
Sequencia de Leitura do ECG: F Frequencia Taquicardia (FC>100bpm) / Bradicardia (<60bpm) R Ritmo Sinusal / Não Sinusal (Supraventricular – QRS normal / ventricular – QRS Bizarro) E Eixo Com ou sem desvio (Causa do desvio? SVD, SVE, Hemibloquieo) I Isquemia Sinais de isquemia (Apiculação de T, Inversão, Supra ou infra ST) O Ondas P - Int PR – QRS – Seg ST – Onda T – Onda U Acd: Juliano José – Medicina UFRN - 31/08/10
