RESUME HARIAN Keperawatan Gawat Darurat (Revisi) Nama/NIM Bangsal Hari/Tanggal
: Rizka Rahmaharyanti Rahmaharyanti : IGD RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Taroenadibrata Purbalingga : Senin/28 Oktober 2013
Inisial Pasien Usia Jenis Kelamin Diagnosa Medis Primary Survey
: Ny. W : 53 Tahun : Perempuan : CHF :
A : Tidak ada sumbatan jalan nafas (sekret, (s ekret, benda asing, dll), airway clear.
.
B : Nafas spontan Pasien merasa sesak RR 32 x/menit, nafas pendek
pergerakan dada simetris perkusi sonor
C : Nadi 80 x/menit TD 110/70 mmHg Edema ekstremitas bawah Pitting edem (>3detik)
Konjungtiva anemis Akral hangat, namun lembab CPR < 2 detik Bunyi jatung S III
D : GCS = E4 M5 V6 (15) Kesadaran compos mentis Pasien terlihat lemah dan kelelahan
Sulit untuk bangun Duduk dan berdiri harus dengan bantuan
Diagnosa Keperawatan : Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi Rencana Keperawatan : NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam, keseimbangan cairan Ny.W terpenuhi, dengan skala : 1 = Keluhan ekstrim 2 = Keluhan berat 3 = Keluhan sedang 4 = Keluhan ringan 5 = Tidak ada keluhan yang dibuktikan dengan indikator :
No
Indikator
1. 2.
Terbebas dari edema Tidak ada dyspneu/ortopneu Vital sign dalam sign dalam batas normal
3.
Awal Tujuan 2
4
3
4
3
4
Intervensi Fluid management - Pasang kateter urin - Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, hematoktrit, osmolalitas urin) - Monitor vital sign sign (TD, nadi dan RR) - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) - Kaji lokasi dan luas edema - Kolaborasikan pemberian diuretik - Batasi masukan cairan Fluid Monitoring - Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan
4.
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
3
4
Implementasi -
-
-
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor perubahan irama jantung Catat secara akurat intake dan output
:
Memasang kateter urin Mengambil sample darah untuk mengetahui hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, hematoktrit, osmolalitas urin) Memonitor vital sign (TD, sign (TD, nadi dan RR) Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Mengkaji lokasi dan luas edema Mengkolaborasikan pemberian diuretik Membatasi masukan cairan Menentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Memonitor perubahan irama jantung (EKG) Mencatat secara akurat intake dan output
Evaluasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam : S : Pasien mengatakan mengatakan bengkak pada kedua tangan dan kaki kaki Pasien mengatakan kesulitan untuk bergerak karena lemas. O : Pasien terlihat lebih tenang, namun masih tampak kelelahan TD: 110/70 mmHg RR : 30x/menit Nadi : 80x/menit Urin sedikit, berwarna kuning kecoklatan Kemungkinan faktor resiko:diahnosa medis pasien CHF (gagal jantung) Lokasi edema pada ekstremitas atas dan bawah sepankang ruang tangan dan kaki A : Masalah teratasi sebagian
No 1. 2. 3. 4.
Indikator
Saat Awal ini 2 2 4 3 4 3
Terbebas dari edema Tidak ada dyspneu/ortopneu Vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, 3 3 kecemasan atau kebingungan P : Lanjutkan intervensi - Memonitor prubahan irama jantung (EKG) - Mengkolaborasikan pemberian diuretik
uj ujua 4 4 4 4
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama/NIM Bangsal Hari/Tanggal
: Rizka Rahmaharyanti : IGD RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga : Senin/28 Oktober 2013
Kasus : Tindakan Suction Teori Suction
1. Pengertian Suction merupakan suatu prosedur penghisapan lendir yang dilakukan dengan memasukkan selang kateter suction melalui hidung atau mulut. Bertujuan untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi retensi sputum, mencegah terjadinya infeksi paru (RS Harapan kita, 2002).
2. Kontraindikasi Klien yang mengalami kelainan yang dapat menimbulkan spasme laring terutama sebagai akibat penghisapan melalui trakea gangguan perdarahan, edema laring, varises esophagus, perdarahan gaster, infark miokard (Elly, 2000).
3. Indikasi Indikasi penghisapan sekret endotrakeal diperlukan untuk (Protap RSUP Dr. Kariadi, 2004) : a. Menjaga jalan napas tetap bersih (airway maintenence) 1) Pasien tidak mampu batuk efektif 2) Dicurigai ada aspirasi b. Membersihkan jalan napas (branchial toilet ) bila ditemukan : 1) Pada auskultasi terdapat suara napas yang kasar, atau ada suara napas tambahan 2) Dicurigai ada sekresi mukus di dalam saluran napas 3) Klinis menunjukkan adanya peningkatan beban kerja sistem pernapasan c. Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium d. Sebelum dilakukan tindakan radiologis ulang untuk evaluasi e. Mengetahui kepatenan dari pipa endotrakeal
4. Standar alat a. Set penghisap sekresi atau suction portable lengkap dan siap pakai. b. Kateter penghisap steril dengan ukuran 20 untuk dewasa. c. Pinset steril atau sarung tangan steril d. Cuff inflator atau spuit 10 cc e. Arteri klem f. Alas dada atau handuk g. Kom berisi cairan desinfektan untuk merendam pinset h. Kom berisi cairan desinfektan untuk membilas kateter i.
Cairan desinfektan dalam tempatnya untuk merendam kateter yang sudah dipakai
j. Ambubag / air viva dan selang O2 k. Pelicin / jelly l. Nacl 0,9 % m. Spuit 5 cc
5. Standar pasien a. Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakuakan. b. Posisi pasien diatur sesuai dengan kebutuhan
6. Prosedur Prinsip dilakukannya tindakan suction ialah steril. Adapun prosedur umum tindakan suction adalah sebagai berikut : a. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan b. Sebelum dilakukan penghisapan sekresi 1) Memutar tombol oksigen menjadi 100 % 2) Menggunakan air viva dengan memompa 4 – 5 kali dengan kosentrasi oksigen 15 liter 3) Membuka kemasan kateter suction pastikan masih dalam keadaan steril c. Memakai sarung tangan steril d. Menghidupkan mesin penghisap sekresi e. Menyambung selang suction dengan kateter steril kemudian perlahan – lahan dimasukakan ke dalam mulut melalui saluran atau alat pembuka jalan nafas yang terpasang (ETT, OPA, dll)
f. Membuka lubang pada pangkal kateter penghisap pada saat katet er dimasukkan ke mulut g. Menarik kateter penghisap kira – kira 2 cm pada saat ada rangsangan batuk untuk mencegah trauma pada carina h. Menutup lubang melipat pangkal, kateter penghisap kemudian suction kateter ditarik dengan gerakan memutar i.
Mengobservasi hemodinamik pasien
j.
Memberikan oksigen setelah satu kali penghisapan dengan cara baging
k. Bila melakukan suction lagi beri kesempatan klien untuk bernafas 3-7 kali l.
Masukkan Nacl 0,9 % sebanyak 3-5 cc untuk mengencerkan sekresi
m. Melakukan baging n. Membilas kateter penghisap sampai bersih kemudian rendam dengan cairan desinfektan dalam tempat yang sudah disediakan o. Mengobservasi dan mencatat a) Tensi, nadi, dan pernafasan b) Hipoksia c) Tanda perdarahan, warna, bau, konsentrasi d) Disritmia.
7. Komplikasi yang dapat terjadi akibat penghisapan sekret endotrakeal sebagai berikut (Setianto, 2007): a. Hipoksia / Hipoksemia b. Kerusakan mukosa bronkial atau trakeal c. Cardiac arest d. Arithmia e. Atelektasis f. Bronkokonstriksi / bronkospasme g. Infeksi (pasien / petugas) h. Pendarahan dari paru i.
Peningkatan tekanan intra kranial
j.
Hipotensi
k. Hipertensi
Analisa Tindakan
Airway pasien Ny. W dengan diagnose medis hemiparesis dextra mengalami masalah, yaitu terdengarnya suara gurgling , yang menandakan adanya penumpukan cairan atau sekret pada jalan nafas pasien. Hal tersebut sesuai dengan indikasi dilakukannya suction, yaitu ada sekresi mukus di dalam saluran napas dengan tujuan membersihkan jalan napas (branchial toilet ), untuk itu segera dilakukan suction untuk mengeluarkan cairan atau sekret tersebut. Pada teori, disebutkan bahwa prinsip melakukan tindakan suction ialah steril, namun pada pelaksanaan tindakan suction kasus di atas, perawat melakukannya dengan prinsip bersih. Sarung tangan yang digunakan sudah terpapar pasien dan kateter steril sudah dikeluarkan dan tersentuh oleh perawat yang lain sehingga alat sudah tidak steril saat dimasukkan ke mulut pasien melalui OPA (oropharingeal airway) yang sudah terpasang sebelumnya. Pelaksanaan prosedur setelahnya dan persiapan alat sudah dilakukan dengan baik, serta penanganan yang cepat dan tepat sesuai dengan konsep gawat darurat di ruangan.
RESUME HARIAN Keperawatan Gawat Darurat (Revisi) Nama/NIM Bangsal Hari/Tanggal
: Rizka Rahmaharyanti : IGD RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga : Selasa/29 Oktober 2013
Inisial Pasien Usia Jenis Kelamin Diagnosa Medis Primary Survey
: Tn. K : 27 Tahun : Laki - laki : CKR :
A : Terdapat lesi dan luka robek pada bagian mulut dan bibir bagian dalam pasien. Terdapat perdarahan di bagian luka robek, namun tidak masif, sehingga bunyi pernafasan pasien masih normal. B : Nafas spontan RR 18 x/menit pergerakan dada simetris perkusi sonor
Tidak terdapat jejas Suara nafas vesikuler Tidak terdapat krepitasi, flailchest ataupun fraktur iga
C : Nadi 84 x/menit TD 110/70 mmHg CPR < 2 detik Konjungtiva anemis
Perdarahan pada luka robek di mulut, gigi patah, luka pada bahu, tangan dan kaki
.
D : GCS = E 4 M5 V6 Kesadaran compos mentis
(15)
Pasien terlihat kesakitan kesulitan bergerak Reaksi pupil isokor
dan
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik Rencana Keperawatan : NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam, integritas kulit Tn.K utuh, dengan skala : 1 = Keluhan ekstrim 2 = Keluhan berat 3 = Keluhan sedang 4 = Keluhan ringan 5 = Tidak ada keluhan yang dibuktikan dengan indikator :
No
Indikator
1.
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Awal Tujuan 2
4
NIC : - Tutup luka robek dengan hecting - Lakukan perawatan luka - Kaji / catat ukuran, warna, keadaan luka dan perhatikan daerah luka - Observasi tanda – tanda infeksi
2. 3.
Perfusi jaringan baik Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 4. Bebas tanda infeksi Implementasi -
3
4
3
4
3
4
:
Menjahit luka robek (vulnus laceratum) / Hecting Melakukan perawatan luka Mengkaji / mencatat ukuran, warna, keadaan luka dan perhatikan daerah luka Mengobservasi tanda – tanda infeksi
Evaluasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam : S : Pasien mengatakan kebal pada daerah mulut dan bibir setelah dijahit. Pasien mengatakan sakit pada daerah luka di bibir, bahu, tangan dan kaki. O : - Pasien terlihat lebih tenang, luka robek telah ditutup dengan 8 jahitan pada bibir dan gusi, perdarahan berkurang - Luka lecet di bahu, tangan dan kaki mulai kering (darah tidak keluar) - Terdapat kemerahan dan bengkak pada luka di bibir, bahu, tangan dan kaki pasien A : Masalah teratasi sebagian
No 1.
Indikator
Saat ini
Tidak ada luka/lesi 3 pada kulit 2. Perfusi jaringan baik 4 3. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 4 (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 4. Bebas tanda infeksi 4 P : Lanjutkan intervensi - Observasi tanda – tanda infeksi
Awal Tujuan 2
4
3
4
3
4
3
4
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama/NIM Bangsal Hari/Tanggal
: Rizka Rahmaharyanti : IGD RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga : Selasa/29 Oktober 2013
Kasus : Tindakan Pemasangan Infus Teori Pemasangan Infus 1. Definisi
Terapi intravena adalah tindakan yang dilakukan dengan cara memasukkan cairan, elektrolit, obat intravena dan nutrisi parenteral ke dalam tubuh melalui intravena. 2. Indikasi a. Kehilangan cairan yang banyak b. Dehidrasi c. Syok 3. Tujuan Utama Terapi Intravena: a. Mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. b. Memberikan obat-obatan dan kemoterapi c. Transfusi darah dan produk darah d. Memberikan nutrisi parenteral dan suplemen nutrisi 4. Prosedur a. Persiapan 1) Persiapan Klien a) Cek perencanaan Keperawatan klien b) Klien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan 2) Persiapan Alat a) Standar infus
e) abocath (ukuran disesuaikan)
b) Cairan infus dan infus
f) Perlak dan torniquet
set sesuai kebutuhan
g) Plester dan gunting
c) Bidai / alas infus
h) Sarung tangan bersih
d) Bengkok
i) Kapas alkohol dalam tempatnya
b. Pelaksanaan 1) Perawat cuci tangan 2) Memberitahu tindakan yang akan dilakukan dan pasang sampiran 3) Mengisis selang infus 4) Membuka plastik infus set dengan benar 5) Tetap melindungi ujung selang seteril 6) Menggantungkan infus set dengan cairan infus dengan posisi cairan infus mengarah keatas 7) Menggantung cairan infus di standar cairan infus 8) Mengisi kompartemen infus set dengan cara menekan (tapi jangan sampai terendam) 9) Mengisi selang infus dengan cairan yang benar 10) Menutup ujung selang dan tutup dengan mempertahankan keseterilan 11) Cek adanya udara dalam selang 12) Pakai sarung tangan bersih bila perlu 13) Memilih posisi yang tepat untuk memasang infus 14) Meletakan perlak dan pengalas dibawah bagian yang akan dilakukan pemasangan infus 15) Memilih vena yang tepat dan benar 16) Memasang torniquet 17) Desinfeksi vena dengan teknik yang benar dengan alkohol dengan tekhnik sirkuler atau dari atas ke bawah sekali hapus 18) Buka kateter ( abocath ) dan periksa apakah ada kerusakan, jika tidak, lakukan penusukan pada vena yang telah dipilih 19) Memperhatikan adanya darah dalam kompartemen darah dalam kateter, bila ada maka mandrin sedikit demi sedikit ditarik keluar sambil kateter dimasukan perlahan-lahan 20) Torniquet dicabut 21) Menyambungkan dengan ujung selang yang telah terlebih dahulu dikeluarkan cairannya sedikit, dan sambil dibiarkan menetes sedikit 22) Memberi plester pada ujung plastik kateter / abocath tapi tidak menyentuh area penusukan untuk fiksasi 23) Membalut dengan kassa bethadine seteril dan menutupnya dengan kassa seteril kering
24) Memberi plester dengan benar dan mempertahankan keamanan kateter / abocath agar tidak tercabut 25) Mengatur tetasan infus sesuai dengan kebutuhan klien 26) Alat-alat dibereskan dan perhatikan respon klien, perawat cuci t angan c. Evaluasi Perhatikan kelancaran infus, dan perhatikian juga respon klien terhadap pemberian tindakan d. Dokumentasi Mencatat tindakan yang telah dilakukan (waktu pelaksanaan, hasil tindakan, reaksi/respon klien terhadap pemasangan infus, cairan dan tetesan yang diberikan, nomor abocath, vena yang dipasang, dan perawat yang melakukan ) pada catatan keperawatan.
Analisa Tindakan
Ny. W dengan diagnosa medis dyspneu dilakukan tindakan pemasangan infus RL dengan tujuan untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit serta sebagai jalan pemberian obat - obatan. Desinfeksi daerah penusukan pada teori dengan teknik sirkular (dari dalam ke luar) atau sekali usap dari atas ke bawah atau sebaliknya. Pada proses pemasangan infus, desinfeksi sangatlah penting untuk mengurangi resiko infeksi, namun di ruangan perawat melakukan desinfeksi dengan diusapkan b erkali – kali dari atau kebawah ke atas dan ke bawah lagi. Hal tersebut tentu tidak menghasilkan daerah penusukan yang steril dari mikkroorganisme, bahkam menyebabkan penumpukkan kembali mikrroorganisme di daerah yang semula sudah steril. Penusukan abocath pada teori hanya bisa dilakukan satu kali pada satu pasien, apabila penusukan pertama tidak berhasil dan harus pindah lokasi ke pembuluh vena di atasnya,maka abocath harus diganti dengan yang baru, sehingga bisa melanjutkan prosedur pemasangan infus. Prinsip steril menjadi dasar penggunaan abocath satu kali untuk satu lokasipada satu pasien. Abocath yang sudah digunakan untuk penusukan pada satu lokasi pembuluh vena dan kembali digunakan pada lokasi penusukan lain sudah kehilangan prinsip sterilnya,karena ujung jarum sudah terkontaminasi kulit pasien di lokasi sebelumnya sehingga akan memperbesar resiko infeksi pada pasien tersebut.
RESUME HARIAN Keperawatan Gawat Darurat (Revisi) Nama/NIM Bangsal Hari/Tanggal
: Rizka Rahmaharyanti : IGD RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga : Rabu/30 Oktober 2013
Inisial Pasien Usia Jenis Kelamin Diagnosa Medis Primary Survey
: Ny. K : 70 Tahun : Perempuan : Dyspneu :
A : Terdapat penumpukan sputum di jalan nafas, pasien batuk, mual dan muntah mengeluarkan lendir bening kecoklatan. B : Nafas spontan Pasien merasa sesak RR 36 x/menit Pergerakan dada simetris
Irama nafas tidak beraturan (kadang cepat, kadang lambat) Perkusi sonor Pasien mengatakan nyeri di ulu hati Bunyi nafas tambahan (krekels)
C: Nadi 98 x/menit TD 200/130 mmHg CPR < 2 detik
Konjungtiva anemis Akral hangat
D : GCS = E 4 M5 V6 (15) Kesadaran compos mentis Pasien terlihat lemah
Sulit untuk bangun
.
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret Rencana Keperawatan : NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam, keseimbangan cairan Ny.W terpenuhi, dengan skala : 1 = Keluhan ekstrim 2 = Keluhan berat 3 = Keluhan sedang 4 = Keluhan ringan 5 = Tidak ada keluhan yang dibuktikan dengan indikator :
No
Indikator
1.
RR dalam batas normal
Awal Tujuan 2
4
Intervensi - Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas, missal mengi, krekels, ronki - Kaji/pantau frekuensi pernafasan. - Catat rasio inspirasi dan ekspirasi - Catat adanya derajat dispnea misalnya gelisah, ansietas, dan distress pernafasan. - Kaji pasien untuk posisi yang nyaman misal peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur - Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir. - Tingkatkan masukan cairan sampai
2.
Irama nafas dalam batas normal 3. Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas 4. Bebas dari suara nafas tambahan
Implementasi -
-
-
4
5
3
4
3
4
3000 ml/hari sesuai toleransi jantung - Berikan air hangat - Anjurkan masukan cairan sebagai pengganti makanan - Kolaborasikan pemberian terapi oksigen kanul nasal 3-4 liter per menit dan obat sesuai indikasi, contoh: Bronkodilator (epinefrin)
:
Melakukan auskultasi bunyi nafas. Mencatat adanya bunyi nafas, missal mengi, krekels, ronki Mengkaji/memantau frekuensi pernafasan. Mencatat rasio inspirasi dan ekspirasi Mencatat adanya derajat dispnea misalnya gelisah, ansietas, dan distress pernafasan. Mengkaji pasien untuk posisi yang nyaman misal peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur Mendorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir. Meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung Memberikan air hangat Menganjurkan masukan cairan sebagai pengganti makanan Mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen kanul nasal 3-4 liter per menit dan obat sesuai indikasi, contoh: Bronkodilator (epinefrin)
Evaluasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam :
S : Pasien mengatakan lebih nyaman pada posisi duduk bersandar (semi fowler 45 ) O : Pasien terlihat lebih tenang, RR : 32x/menit Irama nafas mulai teratur Masih terdapat bunyi nafas tambahan (krekels) Pasien mengeluarkan sputum lewat batuk efektif A : Masalah teratasi sebagian Saat No Indikator Awal Tujuan ini ˚
1.
RR dalam batas normal 2. Irama nafas dalam batas normal 3. Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas 4.
3
2
4
5
4
5
4
3
4
Bebas dari suara 3 3 4 nafas tambahan P : Lanjutkan intervensi - Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama/NIM Bangsal Hari/Tanggal
: Rizka Rahmaharyanti : IGD RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga : Rabu/29 Oktober 2013
Kasus : Tindakan EKG Teori EKG Definisi EKG (Elektrokardiografi)
Elektrokardiografi ( EKG atau ECG ) adalah alat bantu diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi aktivitas listrik jantung berupa grafik yang merekam perubahan potensial listrik jantung yang dihubungkan dengan waktu. Penggunaan EKG dipelopori oleh Einthoven pada tahun 1903 dengan menggunakan Galvanometer. Galvanometer senar ini adalah suatu instrumen yang sangat peka sekali yang dapat mencatat perbedaan kecil dari tegangan (milivolt) jantung (Sundana, 2008).
Indikasi Pemasangan EKG
Menurut panduan skill lab Sistem Kardiovaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 2009 : 1)
Pasien dengan kelainan irama jantung
2)
Pasien dengan kelainan miokard seperti infark
3)
Pasien dengan pengaruh obat-obat jantung terutama digitalis
4)
Pasien dengan gangguan elektrolit
5)
Pasien perikarditis
6)
Pasien dengan pembesaran jantung
7)
Pasien dengan kelainanPenyakit inflamasi pada jantung.
8)
Pasien di ruang ICU
Sadapan pada EKG
Fungsi sadapan EKG adalah untuk menghasilkan sudut pandang yang jelas terhadap jantung. Menurut Sundana, 2008, Sadapan mesin EKG terbagi menjadi dua: 1. Sadapan bipolar (I,II,III) Sadapan ini dinamakan bipolar karena merekam perbedaan potensial dari 2 elektrode. Sadapan ini memandang jantung secara arah vertikal (atas ke bawah dan kesamping)
Sadapan-sadapan bipolar dihasilkan dari gaya-gaya listrik yang diteruskan dari jantung melalui empat kabel elektrode yang diletakkan di kedua tangan dan kaki. Masingmasing LA(left arm), RA (right arm), LF(left foot ), dan RF(right foot ). Dari empat electrode ini akan dihasilkan beberapa sudut atau sadapan sebagai berikut: Sadapan I. Sadapan I dihasilkan dari perbedaan potensial listrik antara RA yang dibuat bermuatan (-) dan LA yang dibuat bermuatan (+) sehingga arah listrik jantung bergerak ke sudut 0o(sudutnya ke arah lateral kiri). Dengan demikian bagian lateral jantung dapat dilihat oleh sadapan I Sadapan II. Sadapan II dihasilkan dari perbedaan antara RA yang dibuat bermuatan () dan LF yang dibuat bermuatan (+)sehingga arah listrik bergerak sebesar +60 o(sudutnya ke arah inferior) Dengan demikian, bagian inferior jantung dapat dilihat dari sadapan II Sadapan III. Sadapan III dihasilkan dari perbedaan antara LA yang dibuat bermuatan(-) dan RF yang bermuatan (+) sehingga listrik bergerak sebesar sudut +120 o(sudutnya ke arah inferior). Dengan demikian, bagian inferior jantung dapat dilihat oleh sadapan III.
Gambar 1. Sadapan Bipolar
2. Sadapan Unipolar a) Unipolar Ekstremitas Sadapan unipolar ekstremitas merekam besar potensial listrik pada satu ekstremitas.
Gabungan
electrode
pada
ekstremitas
lain
membentuk
electrode indifferent (potensial 0). Sadapan ini diletakkan pada kedua lengan dan kaki dengan menggunakan kabel seperti yang digunakan pada sadapan bipolar. Vector dari sadapan unipolar akan menghasilkan sudut pandang terhadap jantung dalam arah vertical.
Sadapan aVL. Sadapan aVL dihasilkan dari perbedaan antar a muatan LA yang dibuat bermuatan (+) dengan RA dan LF yang dibuat indifferent sehingga listrik bergerak kearah -30o(sudutnya kearah lateral kiri). Dengan demikian, bagian lateral jantung dapat dilihat juga oleh sadapan aVL. Sadapan aVF. Sadapan aVF dihasilkan dari perbedaan antara muatan LF yang dibuat bermuatan (+) dengan RA dan LF dibuat indifferent sehingga listrik bergerak kearah +90o (tepat kearah inferior). Dengan demikian bagian inferior jantung selain sadapan II dan III dapat juga dilihat oleh sadapan aVF Sadapan aVR. Sadapan aVR dihasilkan dari perbedaan antara muatan RA yang dibuat bermuatan (+) dengan LA dan LF dibuat indifferent sehingga listrik bergerak ke arah berlawanan dengan arah listrik jantung -150o (arah kanan ekstrem). Sadapan bipolar dan unipolar ekstremitas belum cukup sempurna untuk mengamati adanya kelainan di seluruh jantung. Sehingga akan dilengkapi dengan unipolar prekordial.
Gambar 2. unipolar ekstremitas
b)
Unipolar prekordial Sadapan unipolar prekordial merekam besar potensi listrik dengan electrode
eksplorasi diletakkan pada dinding dada. Elektrode indifferent (potensial 0) diperoleh dari penggabungan ketiga elektrode ekstremitas. Sadapan ini memandang jantung secara horizontal (jantung bagian anterior, septal, lateral, posterior dan ventrikel sebelah kanan). Untuk unipolar prekordial, sudut pandang jantung dapat diperluas ke daerah posterior dan ventrikel kanan. Untuk posterior dapat ditambahkan V7, V8, dan V9, sedangkan untuk ventrikel kanan dapat dilengkapi dengan V1R, V2R, V3R, V4R, V5R, V6R, V7R, V8R, V9R.
Penempatan dilakukan berdasarkan urutan kbel-kabel yang terdapat pada mesin EKG yang dimulai dari nomor V1-V6. Sekalipun mesin hanya menyediakan 6 elektrode prekordial, namun untuk penambahan bagian-bagian pada V7-V9 dan V1RV9R dapat digunakan elektrode prekordial manapun sesuai keinginan, hanya nomornomornya diubah secara manual pada kertas hasil rekaman dengan menggunakan bolpoin/tinta. Penentuan letak disesuaikan pada urutan sebagai berikut. Penempatan elektroda Daerah kiri V1: Ruang intercostal IV garis sternal kanan V2: Ruang intercostal IV garis sternal kiri V3: Pertengahan antara V2 dan V3 V4: Ruang interkostal V midclavikula kiri V5: Sejajar V4 garis aksila depan V6: Sejajar V4 garis mid aksila kiri Bagian posterior V7: Ruang interkostal V garis aksila posterior kiri V8: Ruang interkostal V garis skapula posterior kiri V9: Ruang interkostal V samping kiri tulang belakang Daerah kanan V1R diletakkan seperti V1 V2R diletakkan seperti V2. V3R: Antara V1-V4R V4R:Ruang interkostal ke-5 garis midklavikula kanan V5R:Ruang interkostal ke-5 antara V4R-V5R V6R: ICS ke-5 garis mid aksila kanan Sebelum manambah bagian posterior (V7-V9) semua sadapan prekordial dari V1-V6 dilepas terlebih dulu dari dinding dada. Selanjutnya, untuk sadapan V7-V9 dapat digunakan sadapan prekordial mana pun (elektrode prekordial V1-V3 atau V3V6 sesuai keinginan).
Letak jantung di lihat dari sadapan
Menurut Sundana, 2008 Daerah jantung
Sadapan
Inferior
II, III, dan aVF
Anterior
V3, V4
Septal
V1, V2
Lateral
I, aVL, V5, dan V6
Posterior
V1-V4 resiprokal
Ventrikel kanan
V3R-V6R
Kertas EKG
Gambar 4. kertas EKG Ada 2 macam kotak dalam EKG yaitu kotak kecil dengan ukuran 1 mm x 1 mm atau 0,04 detik x 0,04 detik. Yang kedua yaitu kotak sedang/besar dengan ukuran 5 mm x 5 mm atau 0,20 detik x 0,20 detik. Normal kecepatan mesin EKG sebesar 25mm/detik . Ini artinya dalam 1 detik mewakili 25mm atau 25 kotak kecil dalam bidang horizontal. Dengan standar voltase 1 mVolt, yang artinya dengan standarisasi 1 mVolt akan menghasilkan defleksi vertikal sebesar 10 mm atau 10mm/mVolt. Jadi 1 kotak kecil sama dengan 0,1mVolt. jadi, 1 kotak kecil = 1 mm = 0,04 detik = 0,1 mVolt 5 kotak kecil = 5 mm = 1 kotak besar/sedang = 0,20 detik = 0,5 mVolt 10 kotak kecil = 10 mm = 2 kotak besar/sedang = 0,40 detik = 1 mVolt 25 kotak kecil = 25 mm = 5 kotak besar/sedang = 1 detik 15 kotak besar/sedang = 3 detik 30 kotak besar/sedang = 6 detik
Menghitung laju jantung
jarak R-R 1 kotak sedang
: 300x/menit
2 kotak sedang
: 150x/menit
3 kotak sedang
: 100x/menit
4 kotak sedang
: 75x/menit
5 kotak sedang
: 60x/menit
6 kotak sedang
: 50x/menit
hitung jumlah R-R dalam 6 kotak besar = 6 detik. Jumlah Rx10 = heart rate/ menit 1500/jarak R-R (dalam mm) = heart rate/ menit
Cara Merekam EKG
Persiapan Pasien sebelum Prosedur EKG -
Persiapan pemasangan
-
Persiapan Pasien
-
Beri penjelasan mengenai tindakan dan tujuan tindakan
-
Atur posisi pasien terlentang,
-
Anjurkan pasien untuk tidak melakukan gerakan selama pemeriksaan berlangsung
-
Pertahankan privasi pasien
-
Persiapan alat dan bahan
Menurut Waluya, 2009 : Persiapan alat : Persiapkan alat EKG, misalnya EKG dari “Fukuda” model FJC-7110 yang memiliki dua tombol untuk power, lengkap dengan kabel power, kabel pasien, kabel ground, elektroda ekstermitas dan elektroda precordial serta kertas perekam khusus atau termal paper.
Persiapan bahan: a. Pasta/jelly elektroda b.Alkohol 70 % c. Kapas Prosedur 1. Mempersiapkan alat EKG 2. Menghubungkan kabel power ke Saklar. 3. Menghubungkan kabel ground ke saluran ledeng atau ke tanah dengan kabel dibungkus kasa lembab 4. Memastikan alat berfungsi dengan baik. 5. Mempersiapkan Pasien
6. Pasien dipersilahkan membuka baju atas dan kaos dalamnya serta berbaring di atas tempat tidur, dan dianjurkan untuk tidak tegang (rileks) serta memberitahu prosedur yang akan dilakukan. 7. Membersihkan tempat-tempat yang akan ditempel elektroda dengan kapas alkohol 70 % pada bagian ventral kedua lengan bawah (dekat pergelangan tangan) dan bagian lateral ventral kedua tungkai bawah ( dekat pergelangan kaki), serta dada. Jika perlu dada dan pergelangan kaki dicukur. 8. Keempat elektroda ekteremitas diberi jelly. 9. Oleskan sedikit pasta elektroda pada tempat-tempat yang akan dipasangkan elektroda. 10. Pasang keempat elektroda ektremitas tersebut pada kedua pergelangan tangan dan kaki, dengan ketentuan sbb: Merah : lengan kanan (RA) Kuning : lengan kiri (LA) Hijau : Tungkai kiri (LF) Hitam : tungkai kanan (RF) 11. Dada diberi jelly sesuai dengan lokasi untuk elektroda 12. Pasang elektroda prekordial (V1-V6) disesuaikan dengan kabel. 13. Tekan “On” untuk menghidupkan alat. 14. Atur posisi jarum penulis agar terletak ditengah lebar kertas, kemudian membuat rekaman kalibrasi. 15. Membuat rekaman EKG dari ; Lead I, Lead II. Lead III, aVR, aVL, aVf, V1, V2, V3, V4, V5, dan V6. 16. Rekaman setiap sadapan dibuat minimal 3 siklus. 17. Setelah selesai membuat rekaman tekan power “Off “, elektroda dilepas, sisa pasta elektroda pada orang coba dibersihkan dan dipersilahkan mengenakan baju kembali. 18. Alat-alat dibersihkan dan dikembalikan pada tempat seperti semula.
Analisa Tindakan
Ny. W datang dengan keluhan lemas dan sesak nafas. Dari pengkajian awal didapatkan data : TD: 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, RR: 32x/menit, pasien terlihat sesak dan sulit bergerak. Terdapat edema ekstremitas dan pitting edema. Bunyi jantung S III. Atas data tersebut maka dilakukan pemeriksaan EKG untuk menegakkan diagnosa CHF.
Referensi : Sundana, K. 2008. Interpretasi EKG, Pedoman Untuk Perawat . EGC : Jakarta. Waluya. (2009) . Pemeriksaan Elektrokardiogram. http://www.pjnhk.go.id. Pada tanggal 29Oktober 2013
