PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN DAN KELOLAAN KASUS LP (KAMIS, 17 APRIL 2014 DI INSTALASI GAWAT DARURAT) Nama Klien
: Ny. K
Umur
: 31 tahun
Diagnosa Medis
: Gastritis
Rujukan dari
: datang sendiri
S (Su!"#$%&)
' pasien mengatakan badannya lemah
asien mengatakan pusing asien mengatakan nyeri diperut bagian tengah atas Keluarga pasien mengatakan setelah minum jamu pasien mengeluhkan
sakit perut dan mual tapi tidak sampai muntah asien mengatakan tidak mau makan dikarenakan mulutnya terasa pahit O (O!"#$%&)
'! keadaan umum baik
Kesadaran kompos metis ""# didaptkan "D: 11$%&$ mm'g( N: )*+%menit( RR:
,$ +%menit( -: 3&(& o /kterus 0! Konjungti2a anemis : nyeri saat minum jamu : nyeri terasa panas dan seperti ditusuk!tusuk R: nyeri pada perut bagian tengah atas 0epigastrik -: pasien tidak mampu berakti2itas ketika nyeri datang ": nyeri terjadi se4ara terus menerus -kala nyeri 5
A (A*+%*)
'
Nyeri akut berhubungan dengan pengikisan mukosa
lambung
P (P"-".***)
Nausea
berhubungan
dengan
peningkatan
lambung 6atigue berhubungan dengan de7isit nutrisi
'
a. D+ 1 0Nyeri 0Nyeri akut akut berhubu berhubungan ngan dengan dengan pengikisan pengikisan mukosa mukosa lambung lambung
asam
N8: a asien terlihat rileks b "ingkat atau skala nyeri pasien berkurang dari 1$ menjadi & dan bertahap turun sampai hilang 4 ""# dalam batas normal 0"D: 1,$%)$ mm'g( N: 5$!1$$ +%menit( RR: 1)!,9 +%menit( -: 35(*!3&(* o N/: a kaji tingkat nyeri pasien b obser2asi ""# 0"D( dan nadi 4 ajarkan teknik non7armakologi 0napas dalam( dan massase d Kolaborasi pemberian analgetik b. D+ , 0Nausea berhubungan dengan peningkatan asam lambung N8: a mual berkurang ditandai dengan asupan nutrisi oral kembali normal 01 porsi 3+%hari b asien terbebas dari keinginan untuk mual N/: a anjurkan makan sedikit tapi sering b kolaborasi pemberian antiemetik 4. D+ 3 06atigue berhubungan dengan de7isit nutrisi N8: a pasien beradaptasi dengan keletihan yang dibuktikan dengan mampu berkonsentrasi dan melakukan penghematan energi b asien mengatakan baha energi terpulihkan N/: a ajarkan 4ara pengaturan akti2itas dan teknik untuk men4egah keletihan b anjurkan pasien untuk banyak istirahat 4 kolaborasi pemasangan /# line 0asering d kolaborasi pemberian neurobion
I (I/+"/"$*%)
'
a. D+ 1 0nyeri akut berhubungan dengan proses in7lamasi a telah dikaji tingkat nyeri pasien dengan hasil : nyeri saat minum jamu : nyeri terasa panas dan seperti ditusuk!tusuk R: nyeri pada perut bagian tengah atas 0epigastrik
-: pasien tidak mampu berakti2itas ketika nyeri datang ": nyeri terjadi se4ara terus menerus b obser2asi ""# 0"D( dan nadi dengan hasil "D: 11$%&$ mm'g( N: )*+%menit 4 ajarkan teknik non7armakologi 0napas dalam( massase punggung( dan kompres hangat kering d Kolaborasi pemberian analgetik b. D+ , 0Nausea berhubungan dengan iritasi pada duodenum a telah dianjurkan makan sedikit tapi sering pada pasien untuk mengurangi mual b kolaborasi pemberian antiemetik 8M; 1 ampul 2ia /# bolus 4.
D+ 3 06atigue berhubungan dengan de7isit nutrisi a telah diajarkan 4ara pengaturan akti2itas dan teknik untuk men4egah keletihan b telah dianjurkan pasien untuk banyak istirahat 4 telah dilakukan kolaborasi pemasangan /# line 0asering ,$ tpm d kolaborasi pemberian neurobion
E (E*+u*%)
'
* D3 1 S ' pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang O ' ! terlihat pasien tenang
A ' masalah nyeri akut teratasi sebagian P ' =anjutkan dan modi7ikasi inter2ensi Kolaborasi pemberian analgetik tambahan D3 2 S ' pasien mengatakan masih mual O ' ! pasien belum mau makan A ' Masalah nausea belum teratasi P ' =anjutkan dan modi7ikasi inter2ensi
hindari makan!makanan yang memiliki bau tajam . D3 S ' pasien mengatakan masih lemas O ' ! pasien masih terlihat pu4at
pasien masih sulit berkonsentrasi saat ditanya hanya berbaring saja tidak kuat duduk lama!lama
A ' Masalah belum teratasi P ' =anjutkan dan modi7ikasi inter2ensi
=anjutkan kolaborasi pemberian neurobion >njurkan asupan makanan yang adekuat 03+1 hari dengan 1 porsi makan habis( dan minum minimal ) gelas sehari
ANALISA DATA N*/* $"-*5 T*55*+
N6
D*$* F6#u
P-6+"/
E$%6+65%
* TTD
1& >pril
1
D- : asien mengatakan nyeri diperut
Nyeri akut
Riayat intoksikasi obat
/*8*%9* R*$*
,$19
bagian tengah atas perlukaan pada mukosa D8 : '! keadaan umum baik
lambung
Kesadaran kompos metis ""# didaptkan "D: 11$%&$
konsumsi makanan atau
mm'g( N: )* +%menit( RR: ,$
minuman dengan riayat
+%menit : nyeri saat minum jamu : nyeri terasa panas dan seperti ditusuk!tusuk R: nyeri pada perut
bagian
tengah atas 0epigastrik -: pasien tidak
mampu
intoksikasi
bertemu asam lambung
terjadi per4ampuran
berakti2itas ketika nyeri datang ": nyeri terjadi se4ara terus
mengenai mukosa lambung
menerus -kala nyeri 3
yang luka
merangsang sara7 nyeri
Nyeri akut
1& >pril ,$19
,
D-: ! pasien mengatakan mual
Nausea
pasien tidak mau makan Keluarga pasien mengatakan setelah
minum
jamu
peningkatan asam lambung
tapi tidak sampai muntah asien mengatakan tidak mau makan
dikarenakan
mulutnya
terasa pahit D8: ! pasien terlihat lemah
asupan nutrisi kurang
pasien
mengeluhkan sakit perut dan mual
perlukaan mukosa lambung
pasien 0makanan dimakan
belum yang
mau dibaa
makan tidak
mual atau nausea
R*$*
merangsang sara7 nyeri
Nyeri akut
1& >pril
,
D-: ! pasien mengatakan mual
,$19
Nausea
pasien tidak mau makan Keluarga pasien mengatakan
setelah
minum
jamu
perlukaan mukosa lambung
R*$*
asupan nutrisi kurang
pasien
mengeluhkan sakit perut dan mual
peningkatan asam lambung
tapi tidak sampai muntah asien mengatakan tidak mau
makan
dikarenakan
mual atau nausea
mulutnya
terasa pahit D8: ! pasien terlihat lemah pasien
0makanan
belum yang
mau
makan
dibaa
tidak
dimakan
1& >pril
3
D-: ! pasien men gatakan badann ya
,$19
6atigue
eningkatan asam lambung
R*$*
lemah
asien mengatakan tidak mau
Mual
makan dikarenakan mulutnya terasa pahit
enurunan na7su makan
D8: ! pasien terlihat pu4at
asien tidak mampu konsentrasi
"idak ada asupan gi?i untu
penuh saat ditanya asien terlihat hanya berbaring
metabolisme
tidak kuat duduk lama
7atigue
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
T*55*+
N6
1& >pril ,$19 1& >pril ,$19 1& >pril ,$19
1 , 3
D%*56* K""-*9*$*
Nyeri akut berhubungan dengan pengikisan mukosa lambung Nausea berhubungan dengan iritasi pada duodenum 6atigue berhubungan dengan de7isit nutrisi
N*/* $"-*5 * $** $*5* R*$* R*$* R*$*
1& >pril
3
D-: ! pasien men gatakan badann ya
,$19
6atigue
eningkatan asam lambung
R*$*
lemah
asien mengatakan tidak mau
Mual
makan dikarenakan mulutnya terasa pahit
enurunan na7su makan
D8: ! pasien terlihat pu4at
asien tidak mampu konsentrasi
"idak ada asupan gi?i untu
penuh saat ditanya asien terlihat hanya berbaring
metabolisme
tidak kuat duduk lama
7atigue
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
T*55*+
N6
1& >pril ,$19 1& >pril ,$19 1& >pril ,$19
1 , 3
N*/* $"-*5 * $**
D%*56* K""-*9*$*
$*5* R*$* R*$* R*$*
Nyeri akut berhubungan dengan pengikisan mukosa lambung Nausea berhubungan dengan iritasi pada duodenum 6atigue berhubungan dengan de7isit nutrisi
TINDAKAN PERAWATAN
T*55*+
J*/
D%*56*
T%*#* P"-*9*$*
N*/* "-*9*$:/*8*%9*
1& ,$19
>pril $$.1$ @/A
Nyeri akut berhubungan dengan a telah pengikisan mukosa lambung
dikaji tingkat nyeri
pasien
dengan hasil : nyeri saat minum jamu : nyeri terasa panas dan seperti ditusuk!tusuk R: nyeri pada perut bagian tengah atas 0epigastrik -: pasien tidak mampu berakti2itas ketika nyeri datang ": nyeri terjadi se4ara terus menerus b obser2asi ""# 0"D( dan nadi dengan hasil
"D:
11$%&$
mm'g(
N:
)*+%menit 4 ajarkan teknik non7armakologi 0napas dalam(
massase
punggung(
kompres hangat kering
dan R*$*
TINDAKAN PERAWATAN
T*55*+
J*/
D%*56*
T%*#* P"-*9*$*
N*/* "-*9*$:/*8*%9*
1& ,$19
>pril $$.1$ @/A
Nyeri akut berhubungan dengan a telah pengikisan mukosa lambung
dikaji tingkat nyeri
pasien
dengan hasil : nyeri saat minum jamu : nyeri terasa panas dan seperti ditusuk!tusuk R: nyeri pada perut bagian tengah atas 0epigastrik -: pasien tidak mampu berakti2itas ketika nyeri datang ": nyeri terjadi se4ara terus menerus b obser2asi ""# 0"D( dan nadi dengan hasil
"D:
11$%&$
mm'g(
N:
)*+%menit 4 ajarkan teknik non7armakologi 0napas dalam(
massase
punggung(
dan
kompres hangat kering
1& ,$19
>pril $$.,$ @/A
Nausea berhubungan dengan iritasi
R*$*
a telah dianjurkan makan sedikit tapi
pada duodenum
sering pada pasien untuk mengurangi mual b
1& ,$19
>pril $$.,* @/A
6atigue
berhubungan
dengan
kolaborasi
pemberian
antiemetik
8M; 1 ampul 2ia /# bolus a telah diajarkan 4ara pengaturan
de7isit nutrisi
R*$*
akti2itas dan teknik untuk men4egah keletihan b telah dianjurkan pasien untuk ban yak istirahat 4
telah
dilakukan
kolaborasi
pemasangan /# line 0asering ,$ tpm d kolaborasi pemberian neurobion R*$*
1& ,$19
>pril $$.,$ @/A
Nausea berhubungan dengan iritasi
a telah dianjurkan makan sedikit tapi
pada duodenum
sering pada pasien untuk mengurangi mual b
1& ,$19
>pril $$.,* @/A
6atigue
berhubungan
dengan
kolaborasi
pemberian
antiemetik
8M; 1 ampul 2ia /# bolus a telah diajarkan 4ara pengaturan
de7isit nutrisi
R*$*
akti2itas dan teknik untuk men4egah keletihan b telah dianjurkan pasien untuk ban yak istirahat 4
telah
dilakukan
kolaborasi
pemasangan /# line 0asering ,$ tpm d kolaborasi pemberian neurobion R*$*
