RESTORASI RESIN KOMPOSIT KAVITAS KELAS I
1.
DEFI DEFIN NISI ISI KAV KAVIT ITAS AS KE KELA LAS S I RE REST STO ORAS RASI KOM KOMPO POSI SIT T
Kavitas kelas I merupakan kavitas yang dimulai dengan kerusakan pada pit dan fissura yang terdapat pada permukaan oklusal gigi molar dan premolar, permukaan bukal dan lingual/palatal semua gigi di daerah 2/3 ke arah oklusal atau incisal, dan foramen caecum gigi anterior atas. Pit dan fissura merupakan hasil perpaduan yang tidak lengkap dari enamel dan sangat rentan terhadap karies. Dengan menggunakan cairan resin viskositas rendah, daerah ini dapat ditutup dengan cara melakukan etsa asam pada dinding-dinding pit dan fissura serta beberapa milimeter permukaan enamel yang berbatasan dengan daerah tersenut. Penelitian klinis menunjukkan bahwa pit and fissura sealants merupakan metode yang aman sekaligus efektif dalam mencegah karies. Sealant yang paling efektif digunakan pada anak-anak, yaitu diaplikasikan pada pit dan fissura gigi posterior permanen segera sete setela lah h mahk mahkota ota klin klinis is erup erupsi si.. Oran Orang g dewas dewasaa juga juga dapat dapat memp memper erol oleh eh manf manfaat aat dari dari penggunaan sealants penggunaan sealants jika jika individu rentan terhadap karies karena perubahan dalam diet mereka atau atau karena karena kondisi kondisi medis. medis. Indika Indikasi si pengguna penggunaan an sealant adal adalah ah untuk untuk lesi lesi kari karies es pada pada permukaan email pit dan fissura yang belum meluas ke dentinoenamel junction junction (DEJ).
Gambar 1. Kavitas kelas 1.
Gambar 2. Kavitas direstorasi dengan Ceram-X
Gambar 3. Tumpatan setelah 6 bulan
1
1.
RESTORASI RE RESIN KO KOMPOSIT
2.
INDIKASI RE RESTORASI KO KOMPOSIT
Resin komposit dapat digunakan pada sebagian besar aplikasi klinis. Secara umum, resin komposit digunakan untuk: 1.
Restorasi kelas I, II, III, IV, V dan VI
2.
Fondasi atau core buildups
3.
Sealant dan Sealant dan restorasi komposit konservatif (restorasi resin preventif)
4.
Prosedur estetis tambahan
1.
Partial veneers
2.
Full veneers
3.
modifikasi kontur gigi
4.
penutupan/perapatan diastema
5.
Semen (untuk restorasi tidak langsung)
6.
Restorasi sementara
7.
Periodontal splinting
The American Dental Association (ADA) mengindikasikan kelayakan resin komposit untuk digunakan sebagai pit sebagai pit and fissura sealant , resin preventif, lesi awal kelas I dan II yang menggunakan modifikasi preparasi gigi konservatif, restorasi kelas I dan II yang berukuran sedang, sedang, restor restorasi asi kelas kelas V, restor restorasi asi pada pada tempat tempat-te -tempa mpatt yang yang memerl memerlukan ukan esteti estetika, ka, dan restorasi pada pasien yang alergi atau sensitif terhadap logam. ADA tidak mendukung penggunaan komposit pada gigi dengan tekanan oklusal yang besar, tempat atau area yang tidak dapat diisolasi, atau pasien yang alergi atau sensitif terh terhad adap ap mate materi rial al kompos komposit it.. Jika Jika komp kompos osit it digu digunak nakan an sepe sepert rtii yang yang tela telah h dise disebu butk tkan an sebelum sebelumnya nya,, ADA menyat menyatakan akan bahwa bahwa "ketika digunakan dengan benar pada gigi-geligi desidui dan permanen, resin berbahan dasar komposit dapat bertahan seumur hidup sama seperti restorasi amalgam kelas I, II, dan V.”
2
1.
RESTORASI RE RESIN KO KOMPOSIT
2.
INDIKASI RE RESTORASI KO KOMPOSIT
Resin komposit dapat digunakan pada sebagian besar aplikasi klinis. Secara umum, resin komposit digunakan untuk: 1.
Restorasi kelas I, II, III, IV, V dan VI
2.
Fondasi atau core buildups
3.
Sealant dan Sealant dan restorasi komposit konservatif (restorasi resin preventif)
4.
Prosedur estetis tambahan
1.
Partial veneers
2.
Full veneers
3.
modifikasi kontur gigi
4.
penutupan/perapatan diastema
5.
Semen (untuk restorasi tidak langsung)
6.
Restorasi sementara
7.
Periodontal splinting
The American Dental Association (ADA) mengindikasikan kelayakan resin komposit untuk digunakan sebagai pit sebagai pit and fissura sealant , resin preventif, lesi awal kelas I dan II yang menggunakan modifikasi preparasi gigi konservatif, restorasi kelas I dan II yang berukuran sedang, sedang, restor restorasi asi kelas kelas V, restor restorasi asi pada pada tempat tempat-te -tempa mpatt yang yang memerl memerlukan ukan esteti estetika, ka, dan restorasi pada pasien yang alergi atau sensitif terhadap logam. ADA tidak mendukung penggunaan komposit pada gigi dengan tekanan oklusal yang besar, tempat atau area yang tidak dapat diisolasi, atau pasien yang alergi atau sensitif terh terhad adap ap mate materi rial al kompos komposit it.. Jika Jika komp kompos osit it digu digunak nakan an sepe sepert rtii yang yang tela telah h dise disebu butk tkan an sebelum sebelumnya nya,, ADA menyat menyatakan akan bahwa bahwa "ketika digunakan dengan benar pada gigi-geligi desidui dan permanen, resin berbahan dasar komposit dapat bertahan seumur hidup sama seperti restorasi amalgam kelas I, II, dan V.”
2
8.
KONTRAIN AINDIK DIKASI RESTORAS RASI KOMPOSIT
Kontraindi Kontraindikasi kasi utama dari penggunaan penggunaan resin resin komposit komposit sebagai sebagai material material restorasi restorasi adalah berhubungan dengan faktor-faktor yang muncul seperti isolasi, oklusi dan operator. Jika gigi tidak dapat diisolasi dari kontaminasi cairan mulut maka resin komposit atau bahan bonding lainnya tidak dapat da pat digunakan. Hal ini terjadi karena resin komposit bersifat sangat sensitif dan memerlukan ketelitian. Bila terkontaminasi cairan mulut, kemungkinan restorasi akan lepas (Summitt dkk., 2006). Jika Jika semu semuaa konta kontak k oklus oklusii terl terlet etak ak pada pada baha bahan n rest restor oras asii maka maka resi resin n kompo komposi sitt sebaiknya tidak digunakan. Hal ini karena resin komposit kekuatan menahan tekanan oklusi lebih rendah dibandingkan amalgam. Diperlukan memperkuat sisa struktur gigi yang tidak dipreparasi dengan prosedur restorasi komposit. Adanya perluasan restorasi hingga mencapai permukaan akar, menyebabkan adanya celah pada pertemuan komposit dengan akar. Penggunaan liner pada area area permuk permukaaa aaan n akar dapat dapat mengur mengurangi angi kebocor kebocoran, an, celah celah dan sekunder karies. Tumpatan menggunakan komposit pada gigi posterior akan cepat rusak pada pasien dengan tenaga pengunyahan yang besar atau bruxism, bruxism, karena bahan komposit mudah aus. Pasien dengan insidensi karies tinggi serta kebersihan mulut tidak terjaga juga dianjurkan untuk tidak menggunakan tumpatan resin komposit (Baum, et al ., ., 1995).
9.
FAKTOR ISOLASI
Agar restorasi komposit dapat berhasil (untuk memulihkan fungsi, tidak mengganggu jaringan, dan retensi pada gigi), komposit harus berikatan dengan struktur gigi, yaitu email dan dentin. dentin. Strukt Struktur ur gigi gigi yang yang dibondi dibonding ng memerl memerlukan ukan lingku lingkungan ngan yang yang teriso terisolas lasii dari dari kontaminasi kontaminasi cairan mulut atau kontaminan kontaminan lainnya. lainnya. Kontaminasi Kontaminasi tersebut akan menghalangi menghalangi pembentukan ikatan. Jika daerah operasi dapat diisolasi dengan baik, maka prosedur bonding yang dilakukan akan berhasil. Hal ini berlaku untuk penggunaan restorasi komposit, bonded amalgam, amalgam, atau ionomer kaca, serta bonding restorasi tidak langsung dengan penggunaan agen penyemenan yang tepat. Jika daerah operasi tidak dapat sepenuhnya dilindungi dari kontaminasi kontaminasi,, maka yang digunakan digunakan adalah sebuah restorasi restorasi nonbonded amalgam, amalgam, karena kehadiran cairan mulut tidak menyebabkan masalah klinis yang signifikan dengan amalgam.
3
10.
FAKTOR OKLUSAL
Materi Material al resin resin kompos komposit it kurang kurang resist resisten en dibandi dibandingka ngkan n dengan dengan amalga amalgam, m, namun namun penelitian menyatakan bahwa daya resistensi resin komposit tidak jauh berbeda dengan amalgam amalgam.. Pada pasien pasien dengan dengan kekuata kekuatan n oklusa oklusall yang yang besar, besar, bruxism atau restorasi pada seluru seluruh h permuk permukaan aan oklusa oklusall pengguna penggunaan an amalga amalgam m lebih lebih baik baik dibandi dibandingk ngkan an dengan dengan resin resin komposit. komposit. Namun pada gigi dengan dengan tekanan tekanan oklusal oklusal yang normal normal dan kontak oklusal normal pada struktur gigi penggunaan resin komposit baik sebagai bahan restorasinya.
11.
KEMAMPUAN OPERATOR
Prepar Preparasi asi gigi gigi untuk untuk restor restorasi asi dengan dengan resin resin kompos komposit it relati relatiff mudah mudah dan tidak tidak kompleks apabila dibandingkan dengan amalgam, namun dalam hal isolasi gigi, penempatan etsa, primer dan bahan adhesif pada struktur gigi, insersi, finishing dan polishing dari resin komposit lebih sulit dari restorasi amalgam. Dan menurut Jordan (1988), restorasi dengan kompos komposit it lebih lebih sulit sulit digunak digunakan an pada gigi gigi poster posterior ior,, prosed prosedur ur finishing finishing yang yang lama, lama, serta serta proteksi pulpa menjadi lebih faktor kritis dibandingkan dengan amalgam karena komposit merupakan material yang bersifat toksik. Dan waktu yang dibutuhkan untuk penambalan lebih lama dan operator harus lebih berhati-hati (Baum , et al ., ., 1995). 1995). Untuk itu operato operatorr harus memberikan memberikan perhatian perhatian yang besar dan detail pada penyelesaian penyelesaian restorasi restorasi komposit secara sempur sempurna. na. Kemamp Kemampuan uan dan pengeta pengetahua huan n dari dari pengguna penggunaan an materi material al dan keterb keterbata atasan sannya nya sangat dibutuhkan oleh operator dalam menggunakan resin komposit sebagi bahan restorasi.
12. 1.
CLINICAL TECHNIQUE Init Initia iall Cli Clini nica call Pro Proce cedu dure re
Hal-hal yang diperlukan dalam tahap prosedur klinik adalah pemeriksaan lengkap, diagnosis, dan rencana perawatan sebelum akan pasien dijadwalkan untuk menjalani suatu operasi (dalam hal ini tidak termasuk kondisi gawat darurat).Sebelum melakukan prosedur restorasi, hendaknya mempelajari kembali secara singkat mengenai rekam medis pasien, rencana perawatan, dan ronsen foto yang ada.
4
2.
Preparation of the Operating Site
Jika prosedur komposit hanya membutuhkan sedikit preparasi atau bahkan tidak melakukan preparasi pada gigi sama sekali, maka diperlukan pembersihan area operasi dengan menggunakan slurry pumice untuk menghilangkan plak, pelikel, dan pewarnaan superfisial. Menghilangkan kalkulus dengan beberapa instrumen juga diperlukan. Tahapantahapan tersebut akan menciptakan area yang baik untuk dilakukan bonding . Prophy paste terdiri dari flavoring agents, gliserin, atau fluoride yang berperan melawan kontaminan dan sebaiknya diberikan untuk mencegah kemungkinan timbulnya masalah saat prosedur etsa asam.
3.
Shade selection
Perhatian khusus harus kita berikan saat kita mencocokkan warna gigi dengan komposit material. Umunya gigi berwarna putih dengan berbagai derajat variasi dari abuabu,kuning, atau orange. Juga berbeda-beda sesuai translusensi, ketebalan, serta distribusi dari enamel dan dentin dan juga usia pasien. Faktor lain juga mempengaruhi seperti fluorosis, efek tetrasiklin,dan perawatan endodontik. Kebanyakan pabrik menyediakan shade guide untuk material yang spesifik, yang pada umunya tidak dapat diganti dengan material dari pabrik lain. Beda pabrik akan beda shade guidenya. Pencahayaan yang baik sangat dibutuhkan ketika melakukan pemilihan warna. Pencahayaan alami lebih diutamakan disini. Ketika memilih warna yang tepat, shade guide diletakkan dekat dengan gigi untuk menentukan warnanya secara umum. Kemudian seseorang yang lain mencocokkan dengan label shade guide yang spesifik disamping area yang direstorasi. Sebagian label shade sebaiknya diletakkan berdekatan dengan bibir pasien untuk mendapatkan efek yang natural. Area servikal biasanya lebih gelap daripada area incisal. Pemilihan warna sebaiknya dilakukan secepat mungkin. Beberapa dokter kadang meminta bantuan asistennya untuk membantu menentukan warna yang tepat. Pemilihan warna final bisa dicek oleh pasien dengan menggunakan hand mirror .
5
4.
Isolasi dengan Cotton Roll
Isolasi daerah kerja merupakan suatu keharusan. Gigi yang dibasahi saliva, lidah yang mengganggu penglihatan, dan gingiva yang berdarah adalah sedikit dari masalahmasalah yang harus diatasi sebelum prosedur kerja yang teliti dan tepat dapat dilakukan. Beberapa metode dapat dilakukan untuk mengisolasi daerah kerja, seperti penggunaan rubber dam dan cotton roll (Baum dkk, 1995). Absorben seperti cotton roll dapat digunakan untuk mengisolasi gigi sebelum dilakukan perawatan. Penggunaan cotton roll merupakan alternatif, dan dilakukan apabila penggunaan rubber dam dianggap tidak praktis, atau tidak dapat digunakan. Cotton roll memungkinkan terjadinya kontrol kelembapan sehingga mendukung sifat bahan anastesi. Penggunaan cotton roll bersama saliva ejector efektif dalam meminimalkan aliran saliva (Roberson dkk, 2002). Isolasi daerah kerja dengan menggunakan cotton roll efektif dalam menghasilkan isolasi jangka pendek, seperti dalam prosedur polishing, penempatan sealant, dan aplilan topikal fluoride (Chandra & Chandra, 2008). Cotton roll kering dijepit dengan cotton roll holder atau pinset, yang dipegang oleh asisten dokter gigi. Apabila cotton roll telah dibasahi seluruhnya oleh saliva, asisten dokter gigi bertanggung jawab untuk mengganti dengan cotton roll yang kering. Kadang-kadang, saliva pada cotton roll yang telah basah dapat dihisap dengan suction, sehingga penggantian cotton roll tidak perlu dilakukan. Beberapa produk untuk memegang cotton roll dalam berbagai posisi telah tersedia di pasaran. Tetapi, cotton roll holder harus sering dikeluarkan dari mulut untuk mengganti cotton roll yang telah basah, sehingga penggunaan cotton roll holder ini dianggap tidak praktis dan membuang waktu, oleh karena itu cotton roll holder jarang digunakan. Walaupun demikian, cotton roll holder mempunyai keuntungan, yaitu dapat digunakan untuk meretraksi pipi dan lidah dari gigi, sehingga menyediakan akses dan pandangan yang baik ke daerah operasi (Roberson, 2002). Menempatkan cotton roll ukuran sedang pada vestibulum fasial dilakukan untuk mengisolasi gigi rahang atas (Roberson, 2002). Menurut Anonim (1996), terdapat dua hal penting yang perlu diperhatikan untuk memudahkan isolasi gigi rahang atas adalah: 1. Atur posisi pasien pada supine position dengan kepala dimiringkan ke belakang dan
dagu menghadap ke atas. Posisi ini meningkatkan kontrol kelembapan secara signifikan, sekaligus memudahkan pandanghan ke daerah operasi. 6
2. Dengan menggunakan kaca mulut selama prosedur perawatan. Tempatkan kaca mulut
pada sisi distal dari gigi yang diisolasi, sehingga didapatkan finger rest yang tepat. Selain memungkinkan adanya indirect vision, penempatan kaca mulut juga berperan dalam menjaga agar lidah tetap jauh dari gigi. Kaca mulut juga menahan pasien, sehingga pasien tidak dapat menutup mulut selama prosedur perawatan. Untuk mengisolasi gigi pada rahang bawah, cotton roll ukuran sedang diletakkan pada vestibulum fasial, dan cotton roll ukuran besar diletakkan diantara gigi dan lidah. Penempatan cotton roll pada vestibulum dapat dilakukan dengan mudah, sedangkan penempatan cotton roll pada lingual gigi mandibula lebih sulit untuk dilakukan. Penempatan cotton roll pada lingual gigi mandibula dapat dilakukan dengan memegang ujung mesial dari cotton roll dan menempatkan cotton roll pada daerah yang diinginkan. Jari telunjuk atau jari pada sisi tangan yang lain digunakan untuk menekan cotton roll ke arah gingiva sambil memutar cotton roll dengan penjepit ke arah lingual gigi. Gigi lalu dikeringkan dengan menggunakan air syringe. Setelah cotton roll ditempatkan, saliva ejector dimasukkan ke dalam mulut dan diatur posisinya. Perlu diperhatikan bahwa sebelum mengeluarkan cotton roll dari mulut, sebaiknya cotton roll dibasahi dengan air terlebih dahulu untuk menghindari terjadinya perpindahan epitel pipi, dasar mulut, dan bibir (Roberson, 2002).
3.
TIPE-TIPE PREPARASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT 1.
BEVELED CONVENTIONAL TOOTH PREPARATION
Preparasi gigi dengan menggunakan bevel mirip dengan preparasi gigi bentuk konvensional dengan bentuk outline seperti box, tetapi pada margin enamel dibentuk bevel pada margin enamel. Preparasi ini dapat dibentuk dan disempurnakan dengan menggunakan diamond atau stone bur. Preparasi beveled conventional ini didesain untuk suatu gigi dimana gigi tersebut sudah direstorasi (biasanya restorasi amalgam), tetapi restorasi tersebut akan diganti dengan menggunakan resin komposit. Preparasi dengan desain ini lebih cocok digunakan pada kavitas klas III, IV, dan V. Keuntungan dari bevel pada margin enamel untuk restorasi resin komposit adalah perlekatan resin pada enamel rods menjadi lebih baik. Selain itu, keuntungan lain adalah 7
ikatan antara resin dengan email menjadi lebih kuat yang berarti meningkatkan retensi, mengurangi marginal leakage, dan mengurangi diskolorisasi pada bagian marginal. Bevel pada bagian cavosurface dapat membuat restorasi tampak lebih menyatu dengan struktur gigi sehingga tampak lebih estetik. Walaupun memiliki beberapa keuntungan, ternyata bevel ini biasanya tidak ditempatkan pada permukaan oklusal gig posterior atau permukaan lain yang berkontak tinggi karena pada preparasi konvensional sudah didesain sedemikian rupa dimana perlekatannya memanfaatkan enamel rods pada permukaan oklusal. Bevel juga tidak ditempatkan pada bagian proksimal jika penggunaan bevel ini akan memperluas cavosurface margin. Preparasi bevel conventional jarang digunakan untuk restorasi resin komposit pada gigi posterior.
2.
CONVENSIONAL TOOTH PREPARATION
Preparasi gigi konvensional dengan menggunakan resin komposit pada dasarnya sama seperti preparasi menggunakan tumpatan amalgam. Bentuk outline diperlukan untuk perluasan dinding eksternal memerlukan batasan yang benar, bentuk yang sama, kedalaman dentin, membentuk dinding menjadi sebuah sudut 90 derajat dengan restorasi materialnya. Pada preparasi gigi konvensional dengan amalgam, bentuk konfigurasi marginal, retensi groove, dan perlekatan dentin mempunyai ciri-ciri berbeda. Desain preparasi ini digunakan secara ekstensif pada restorasi amalgam dan komposit masa lampau, dan desain ini bisa digabungkan ketika penggantian restorasi menjadi salah satu indikasinya. Kegunaan preparasi konvensional sebelumnya tidak hanya dibatasi pada preparasi permukaan akar saja, namun bisa juga menjadi desain untuk kelas 3, 4 dan 5. Indikasi utama untuk preparasi konvensional menggunakan restorasi komposit adalah (1) preparasi terletak pada permukaan akar, (2) restorasi kelas 1 dan 2 sedang sampai besar. Pada area akar desain preparasi kelas 1 ini akan memberikan bentuk preparasi yang baik karena ada retensi groovenya. Desain ini memberikan perlindungan yang baik antara komposit dan permukaan dentin atau sementum dan memberikan retensi pada material komposit di dalam gigi. Pada restorasi komposit kelas 1 dan 2 yang sedang sampai besar, dibutuhkan bentuk resistensi yang cukup, seperti pada desain preparasi konvensional menggunakan 8
amalgam. Bur inverted cone ataupun bur karbid dibutuhkan untuk preparasi gigi, menghasilkan desain preparasi yang sama seperti pada preparasi amalgam, tetapi luasnya lebih kecil, perluasannya lebih sedikit, dan tanpa preparasi retensi sekunder. Bur inverted cone akan membuat hasil preparasi yang kasar bila menggunakan diamond dan menggunakan bentuk desain konservatif dari ekstensi oklusal fasiolingual. Bentuk marginal butt joint antara gigi dan komposit tidak dibutuhkan (dengan amalgam wajib dilakukan). Sudut cavosurface pada area tepi dari preparasi bisa lebih dari 90 derajat. Sudut oklusal cavosurface tumpul, sehingga masih belum dapat membentuk dinding yang konvergen. Penggunaan bur diamond menghasilkan permukaan yang kasar, peningkatan area kontak, dan peningkatan retensi potensial, namun dapat menghasil menghasilkan smear layer yang lumayan tebal. Efek ini menyebabkan perlunya peningkatan agitasi dari primer ketika dilakukan bonding pada area yang kasar. Sistem self-etching bonding bisa menyebabkan terjadinya efek negative pada smear layer, karena asam yang dikandung semakin sedikit. Penggunaan istrumen putar tergantung keinginan operator, yang berhubungan dengan pengetahuan dan keterampilannya. Karena persamaan preparasi konvensional kelas 1 dan 2 pada amalgam dan restorasi komposit, banyak
operator lebihmenggunakan restorasi komposit ketika
melakukan preparasi kelas 1 dan 2 pada kavitas posterior yang besar, atau untuk membentuk kavitas yang lebih kecil. Karena pentingnya bentuk struktur gigi maka restorasi komposit kelas 1 dan 2 konvensional harus dilakukan dengan sesedikit mungkin perluasan fasiolingual dan harus diperluas sampai area pit dan fisur pada permukaan oklusal ketika sealant diperlukan.
3.
MODIFIED TOOTH PREPARATION
Teknik preparasi ini tidak mempunyai spesifikasi bentuk dinding maupun kedalaman pulpa atau aksial, yang utama adalah mempunyai enamel margin. Perbedaan yang mencolok antara teknik preparasi konvensional dan modified adalah bahwa preparasi modified ini tidak dipreparasi hingga kedalaman dentin. Perluasan margin dan kedalaman pada teknik ini diperoleh dengan melebarkan (ke arah lateral) dan kedalaman dari lesi karies atau kerusakan yang lain.
9
Tujuan disain preparasi ini adalah untuk membuang kerusakan sekonservatif mungkin dan untuk mengandalkan ikatan komposit pada struktur gigi untuk mempertahankan restorasi di dalam mulut. Round burs atau diamond stone dapat digunakan untuk jenis preparasi ini, yang akan menghasilkan disain marginal yang serupa dengan beveled preparation, struktur gigi yang dibuang sedikit.
4.
BOX-ONLY
1. Indikasi: Teknik ini hanya dipergunakan pada permukaan proksimal saja. 2. Instrument: Inverted cone bur atau round diamond stone/bur .
3. Cara kerja: 1.
Box proksimal dipreparasi dengan menggunakan inverted cone bur atau round diamond stone/bur dengan posisi sejajar sepanjang axis mahkota gigi.
2.
Preparasi diteruskan ke arah gingival hingga mencapai marginal ridge.
3.
Kedalaman inisial proximal aksial dipreparasi sedalam 0,2 pada dentinoenamel junction.
4.
FACIAL ATAU LINGUAL SLOT
5. Indikasi: Modifikasi desain yang ketiga dalam merestorasi kavitas bagian proksimal pada gigi posterior adalah dengan menggunakan preparasi fasial atau lingual slot. Pada kasus ini, lesi terdapat pada permukaan proximal, namun operator yakin bahwa akses menuju lesi tersebut dapat dicapai baik dari arah facial maupun lingual daripada arah oklusal. 6. Instrument: Round diamond stone/bur . 7. Cara kerja: 1.
Round diamond stone/bur diarahkan dengan tepat pada ketinggian occlusogingival.
2.
Jalan masuk instrument berasal dari gigi yang berdekatan, pertahankan permukaan lingual atau facial dari gigi terdekat tersebut.
3.
Kedalaman inisial aksial 0,2 mm pada dentinoenamel junction. 10
Sudut pada oklusal, fasial, dan gingival cavosurface margin sebesar 90o atau lebih. Preparasi dengan teknik ini hampir serupa dengan preparasi kelas III pada gigi anterior.
4.
PULPAL PROTECTION
Seperti yang telah diketahui sebelumnya, proteksi pulpa untuk restorasi komposit diindikasikan untuk prosedur pulp capping secara langsung. Walaupun beberapa penulis menyarankan penggunaan resin-bonding agen, buku ini merekomendasikan penggunaan liner dari kalsium hidroksida untuk pembukaan pulpa vital. Karena material komposit merupakan bahan yang retentif dan kuat, maka penggunaan base pada preparasi yang dalam biasanya tidak diperlukan.
5.
Preliminary Steps for Enamel and Dentin Bonding
Teknik etsa asam dilakukan untuk mengoptimalkan hasil, termasuk isolasi dari cairan seperti saliva dan cairan sulkus dengan menggunakan rubber dam atau gulungan kapas dan alat retraksi. Etsa pada email mempengaruhi inti email dan bagian email yang mengelilinginya. Etsa pada dentin mempengaruhi dentin intertubuler dan peritubuler, menghasilkan pembukaan pada tubuler, menghilangkan permukaan hidroksiapatit dan meninggalkan fibril kolagen yang betautan. Cairan dan gel etsa sudah tersedia, konsentrasi asam fosforik sekitar 32% hingga 37%. Etsa likuid bisa digunakan untuk penetsaan permukaan yang luas, seperti pada sealant dan full veneer. Thixotropic gels digunakan oleh banyak praktisi untuk dinding preparasi termasuk bevel dan margin. Etsa dalam bentuk gel dapat digunakan dengan brush atau paper point endodontik dengan hati-hati, namun biasanya syringe digunakan untuk menginjeksikan gel tersebut ke gigi yang sedang di preparasi. Permukaan yang dietsa tidak boleh terkontaminasi oleh cairan yang ada di rongga mulut. Jika terkena, maka prosedur tersebut harus diulang. Untuk preparasi yang melibatkan area proksimal dari gigi anterior, matriks polyester diletakkan diantara gigi sebelum asam di aplikasikan untuk menghindari etsa pada gigi yang berdekatan.
6.
INSERSI RESIN KOMPOSIT 11
Restorasi komposit biasanya diaplikasikan dalam dua tahap. Tahap pertama yaitu aplikasi adesif bonding. Tahap kedua yaitu insersi material restorative. Saat ini terdapat dua tipe komposit, yaitu self-cured dan light cured . Komposit tipe self cured tidak lagi digunakan secara luas karena tipe light cured lebih memberikan beberapa keuntungan seperti berkurangnya diskolorisasi, berkurangnya porositas, penempatan yang lebih mudah, dan finishingnya pun lebih mudah. Karena sumber sinar harus di aplikasikan pada komposit light cured agar menyebabkan polimerisasi, maka material komposit harus diinsersikan pada preparasi gigi dengan ketebalan 1-2 mm. hal ini akan menyebabkan sinar dapat mempolimerisasi komposit dengan sebaik-baiknya dan akan mengurangi efek dari pengkerutan polimerisasi, terutama pada sepanjang dinding gingival. Baik instrumen tangan maupun alat syringe dapat digunakan untuk menginsersi komposit light cured maupun self cured. Penggunaan instrument tangan lebih popular digunakan karena lebih mudah dan cepat. Kekurangan dari penggunaan instrument tangan yaitu udara dapat terperangkap pada preparasi gigi atau tidak dapat tercampur pada material saat prosedur insersi. Teknik syringe digunakan karena dapat memberikan kenyamanan dalam memindahkan
material
komposit
ke
preparasi
gigidan
mengurangi
kemungkinan
terperangkapnya udara. Pada preparasi yang kecil, teknik syringe akan mendapatkan kesulitan karena ujung syringe yang terlalu besar sehingga sebaiknya tip syringe yang kosong sebelumnya sudah dicobakan pada preparasi gigi. Komposit yang dapat diinjeksikan tergantung pula pada viskositasnya. Beberapa komposit microfill tidak dapat diinjeksikan, sehingga bahan-bahan material sebaiknya dievaluasi sebelum penggunaan klinis.
7.
FINISHING DAN POLISHING COMPOSITE
Finishing meliputi shaping , contouring , dan penghalusan restorasi. Sedangkan polishing digunakan untuk membuat permukaan restorasi mengkilat. Finishing dapat dilakukan segera setelah komposit aktivasi sinar telahmengalami polimerisaasi atau sekitar 3 menit setelah pengerasan awal. Alat-alat yang biasa digunakan antara lain : 1.
Alat untuk shaping : sharp amalgam carvers dan scalpel blades, seperti 12 atau12b atau specific resin carving instrument yang terbuat dari carbide, anodized aluminium, atau nikel titanium. 12
2.
Alat untuk finishing dan polishing : diamond dan carbide burs, berbagai tipe dari flexibe disks, abrasive impregnated rubber point dan cups, metal dan plastic finishing strips, dan pasta polishing.
3. Diamond dan carbide burs
Digunakan untuk menghaluskan ekses-ekses yang besar pada resin komposit dan dapat digunakan untuk membentuk anatomi pada permukaan restorasi.
4. Discs
Digunakan untuk menghaluskan permukaan restorasi. Bagian yang abrasive dari disk dapat mencapai bagian embrasure dan area interproksimal. Disk terdiri dari beberapa jenis dari yang kasar sampai yang halus yang bisa digunakan secara berurutan saat melakukan finishing dan polishing. 5. Impregnated rubber points dan cups
Digunakan secara berurutan seperti disk. Untuk jenis yang paling kasar digunakan untuk mengurangi ekses-ekses yang yang besar sedangkan yang halus efektif untuk membuat permukaan menjadi halus dan berkilau. Keuntungan yang utama dari penggunaan alat ini adalah dapat membuat permukaan yang terdapat ekses membentuk groove, membentuk bentuk permukaan yang diinginkan serta membentuk permukaan yang konkaf pada lingual gigi anterior 6.
Finishing stips Digunakan untuk mengcontur dan memolish permukaan proksimal margin gingival untuk membuat kontak interproksimal. Tersedia dalam bentuk metal dan plastik. Untuk metal biasa digunakan untuk mengurangi ekses yang besar namun dalam menggunakan alat ini kita harus berhati-hati karena jika tidak dapat memotong enamel, cementum, dan dentin. Sedangkan plastic strips dapat digunakan untuk finishing dan polishing. Juga tersedia dalam beberapa jenis dari yang kasar sampai halus yang dapat digunakan secara berurutan.
Prosedur finishing dan polishing resin komposit:
13
1.
sharp-edge hand instrument digunakan untuk menghilangkan ekses-ekses di area proksimal, dan margin gingival dan untuk membentuk permukaan proksimal dari resin komposit.
2.
12b scalpel blade digunakan untuk menghilangkan flash dari resin komposit pada aspek distal
3.
alumunium oxide disk digunakan untuk membentu kontur dan untuk polishing permukaan proksimal dari restorasi resin komposit.
4.
finishing diamond digunakan untuk membentuk anatomi oklusal
5.
Impregnated rubber points dengan aluminium oxide digunakan untuk menghaluskan permukaan oklusal restorasi
6.
Aluminum oxide finishing strips untuk conturing atau finishing atau polishing permukaan proksimal untuk membuat kontak proksimal.
Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah : 1.
untuk membuat contur yang baik, kita harus menyesuaikan bentuk restorasi sesuai dengan anatomi gigi yang benar dan tepat agar diperoleh hasil yang maksimal.
2.
kita harus berhati-hati dan senantiasa memperhatikan hal-hal seperti tactil, kontak dengan gigi di samping nya, serta kontak oklusal dengan gigi antagonisnya. Finishing dan polishing sangatlah mempengaruhi hasil akhir restorasi seperti warna permukaan, akumulasi plak, dan karakteristik resin komposit.
3.
RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I DIREK
4.
INDIKASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I
1.
Restorasi yang berukuran kecil dan sedang, terutama dengan margin email
2.
Kebanyakan
restorasi
pada
premolar
atau
molar
pertama,
terutama
ketika
mempertimbangkan segi estetik 3.
Restorasi yang tidak menyediakan seluruh kontak oklusal
4.
Restorasi yang tidak memiliki kontak oklusal yang berat
5.
Restorasi yang dapat diisolasi selama prosedur dilakukan
6.
Beberapa restorasi yang dapat berfungsi sebagai landasan untuk mahkota 14
7.
Sebagian besar restorasi yang digunakan untuk memperkuat sisa struktur gigi yang melemah
8.
Jarak faciolingual preparasi kavitas tidak melebihi 1/3 jarak intercuspal. (Summit dkk, 2001)
9.
KONTRAINDIKASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I
1.
Ketika letak daerah yang akan ditumpat tidak dapat diisolasi
2.
Ketika terjadi tekanan oklusal yang berat
3.
Ketika seluruh kontak oklusal hanya terjadi pada komposit
4.
Pada restorasi yang meluas ke permukaan akar. Kebanyakan, perluasan ke permukaan akar dengan restorasi komposit akan terbentuk V-shaped gap (celah kontraksi) di antara akar dan komposit. Celah ini muncul akibat dari penyusutan polimerisasi komposit lebih besar daripada initial bond strength komposit terhadap dentin pada akar. V-shaped gap terdiri atas komposit pada sisi restorasi dan denti yang terhibridisasi pada sisi akar. Efek jangka panjang dari timbulnya celah tersebut masih belum diketahui
5.
Pasien yang memiliki kebiasaan grinding atau clenching
Gambar 4. Celah pada permukaan akar
6.
KEUNTUNGAN RESTORASI KOMPOSIT KELAS I DIREK 15
Dibawah ini merupakan beberapa keuntungan restorasi menggunakan bahan tumpatan resin komposit, yaitu: 1.
estetik
2.
pengurangan struktur gigi secara konservatif (pengurangan struktur gigi minimal)
3.
mudah, preparasi gigi tidak terlalu kompleks/rumit
4.
ekonomis (bila dibandingkan dengan mahkota dan restorasi gigi secara tidak langsung)
5.
insulasi
6.
keuntungan bonding 1.
microleakage berkurang
2.
mengurangi terjadinya karies sekunder
3.
mengurangi sensitifitas post operative
4.
meningkatkan retensi
5.
meningkatkan kekuatan struktur gigi yang tersisa 6. mudah di polish
7. tidak mengalami diskolorasi 8. melekat pada permukaan gigi secara mekanis, yaitu melalui mikropit yang ada pada permukaan email
9.
KERUGIAN RESTORASI RESIN KOMPOSIT
Beberapa kerugian restorasi dengan resin komposit adalah: 1.
Kemungkinan besar penggunaannya terlokalisir
2.
Adanya efek pengerutan polimerisasi ( shrinkage polymerisation)
3.
Tidak diketahuinya biokompatibilitas dari beberapa komponen 4.
Membutuhkan waktu lebih untuk restorasi
5.
Elastisitas rendah
6.
Dapat terjadi fraktur pada marginal ridge
7.
Adanya beberapa teknik yang sensitive, seperti:
1.
etching, priming , penempatan bahan adhesif
2.
penumpatan komposit
3.
curing komposit
4.
membentuk kontak proksimal 16
5.
finishing dan polishing
6.
Lebih mahal daripada restorasi amalgam
7.
Dapat terjadi kebocoran tepi pada resin komposit
Kegagalan restorasi resin komposit dapat disebabkan oleh faktor berikut, perbedaan masingmasing koefisien termal ekspansi diantara resin komposit, dentin dan enamel, penggunaan oklusi dan pengunyahan yang normal, dan kesulitan karena adanya kelembaban, mikroflora yang ada, lingkungan mulut bersifat asam, maka akibat kegagalan ini dapat terjadi kebocoran tepi pada resin komposit. 8.
Sifat iritasinya terhadap jaringan pulpa serta adaptasi yang tidak baik terhadap dinding kavitas.
Sifat iritasi resin komposit erat hubungannya dengan sifat kimia bahan tersebut. Sayegh menyatakan bahwa resin komposit merupakan bahan tumpat yang bersifat toksik
terhadap jaringan pulpa. Ini berarti resin komposit dapat mengiritasi serta mengakibatkan radang pulpa. Namun lebih lanjut Brannstrom mengemukakan bahwa iritasi pulpa ini terutama di sebabkan oleh kebocoran yang terjadi melalui tepi tumpatan serta diikuti oleh invasi mikroorganisme dan cairan mulut melalui tubuli dentin. Kebocoran tersebut terutama disebabkan oleh pengerutan yang terjadi selama polimerisasi resin komposit. Keadaan demikian dapat mengakibatkan kegagalan adaptasi bahan tersebut terhadap dinding kavitas.
9.
CLINICAL TECHNIQUE FOR DIRECT CLASS I COMPOSITE RESTORATIONS
1.
Initial Clinical Procedures
Akhir-akhir ini semen komposit dianggap tidak lagi cocok untuk digunakan merestorasi kavitas oklusal, tetapi untuk kavitas yang kecil yang berada ada permukaan oklusal yang cukup sehat, tetap dapat dilakukan restorasi dengan komposit etsa asam asalkan fisura yang masih ada juga direstorasi pada saat yang bersamaan. Dengan makin membaiknya sifat fisik dari resin komposit, bahan ini dapat dipertimbangkan 17
kegunaannya untuk kavitas yang besar. Dewasa ini resin komposit hanya cocok digunakan untuk restorasi kavitas lingual pada gigi yang sudah dirawat saluran akar. Sama seperti prosedur preparasi umumnya, preparasi kelas I restorasi komposit didahului dengan dan seleksi area yang akan dipreparasi. Diperlukan juga penilaian terhadap hubungan oklusi dengan gigi antagonisnya untuk meminimilkan terjadinya trauma oklusi. Isolasi pada daerah operasi pada umumnya tidak menjadi masalah, tetapi sangat menentukan keberhasilan dari preparasi.
2.
Tooth Preparation
Terdapat tiga tipe dalam preparasi komposit, yaitu konvensional, beveled conventional , dan modifikasi. Konvensional preparasi dapat digunakan untuk meningkatkan resistace form yang dapat meminimalkan terjadinya fraktur pada gigi dan bahan komposit pada saat selesai preparasi. Preparasi konvensional ini juga digunakan pada gigi dengan area preparasi yang luas serta memiliki tekanan oklusal yang besar. Desain bevel konvensional, preparasi konvensional, atau kombinasi keduanya, dasar kavitas yang rata untuk menerima tekanan oklusal, kekuatan gigi, serta konfigurasi dari permukaan restorasi merupakan unsure-unsur yang dapat membantu dalam menahan kemungkinan frakturnya gigi dan restorasi. Restorasi kavitas kecil hingga sedang preparasinya dapat menggunakan preparasi modifikasi, yang biasanya tidak memiliki karakteristik resistance form pada preparasi konvemsional. Preparasi jenis modifikasi ini memiliki pelebaran pada bag ian cavosurvace tanpa adanya bagian yang datar pada pulpa atau axial wall. Preparasi ini biasanya lebuh membulat dan lebih kecil, sehingga lebih bersifat konservatif pada gigi. Pada preparasi jenis ini dapat digunakan cutting instrument. Berbagai tipe cutting instrument dapat digunakan pada preparasi kelas I, secara umun ukurannya sesuai dengan lesi yang ada, dan ketajamannya dapat berguna dalam pembentukan retensi dan resistensi yang diinginkan. Bila permukaan oklusal yang akan
18
direstorasi lebih luas, maka dapat kita gunakan disain boxlike preparation, preparasi ini menghasilkan resistensi dan retensi yang besar terhadap terjadinya fraktur.
3.
TEKNIK PREPARASI
1.
CONVENSIONAL
Untuk preparasi kelas I yang besar dengan komposit, masukkan inverted cone diamond lewat distal area pit pada permukaan oklusal, posisikan sejajar dengan sumbu akar dan mahkota. Saat diantisipasi bahwa seluruh panjang mesiodistal dari sentral groove yang akan dipreparasi, lebih mudah memasukkan bagian distal terlebih dulu dan kemudian melintasi mesial. Teknik ini memungkinkan penglihatan yang lebih baik untuk operator selama melakukan preparasi. Siapkan pulpal floor untuk kedalaman inisiasi awal 1,5 mm, yang diukur dari sentral groove (Gb. 1) . Setelah daerah groove sentral dibuang, facial atau lingual diukur kedalaman, ini akan lebih besar, biasanya sekitar 1,75 mm, tetapi ini tergantung pada kecuraman dari kecondongan cuspal (Gb. 2). Biasanya kedalaman awal ini adalah kira-kira 0,2 mm dalam (internal) di Dej. diamond dipindahkan ke mesial (Gb. 3) untuk menyertakan sisa lain, mengikuti groove sentral, sebaik turun naiknya DEJ (Gb. 4). Perluasan permukaan bukal dan lingual dan lebar mengikuti karies, material restorasi lama, atau kesalahan. Mempertahankan kekuatan cuspal dan marginal ridge sebanyak mungkin.
Meskipun ikatan akhir restorasi komposit akan membantu
memulihkan beberapa kekuatan melemah, permukaan yang tidak dipreparasi, lingual mesial, atau distal struktur gigi, bentuk outline harus sebagai konservatif mungkin di daerah ini. Perluasan pada cups harus seminimal mungkin. Perluasan sampai marginal ridge harus menghasilkan
kira-kira 1,6 mm ketebalan gigi sisa struktur (diukur dari
perluasan internal ke kontur proksimal) untuk premolar dan kira-kira
2 mm untuk
geraham (Gb. 5). Perluasan terbatas tergantung oleh dukungan dentin pada marginal ridge email dan cups. Diamond berjalan sepanjang groove dan menghasikan Pulpal floor yang datar dan mengikuti naik turunnya DEJ. Jika perluasan mengharuskan pengurangn cups, 19
ini sama kira-kira 1,5 mm kedalaman dipertahankan, biasanya menghasilkan pulpal floor naik ke oklusal (Gb. 6).
Gb. 1. Diamond is moved mesially to include all faults
Gb. 2. Mesiodistal initial pulpal depth preparation follows DEJ. A, Mesiodistal cross-section of premolar. B, Move cutting instrument mesially. C, Follow contour of DEJ.
20
Gb.3. Mesiodistal extension. Preserve dentin support of marginal ridge enamel. A, Molar. B, Premolar.
Gb. 4. Faciolingual extension. Maintain initial 1.5mmpulpal depth up cuspal inclines.
21
Gb. 5. Groove extension. A, Cross-section through facial and lingual groove area. B, Extension through cusp ridge at 1.5 mm initial pulpal depth; facial wall depth is 0.2 mm inside the DEJ. C, Facial view.
Gb. 6. Beveling a facial groove extension. Coarse diamond creates a 0.5-mm bevel width at a 45-degree angle. A, Facial view. B, Occlusal view.
2.
MODIFIED
Preparasi indirek dilakukan bagi mendapatkan ketebalan yang cukup untuk bahan restoratif. Semua margin harus mempunyai butt-joint cavosurface angle 90º untuk mendapatkan kekuatan marginal bagi bahan restorasi. Semua line dan point angles harus 22
dibuat membulat untuk mengelakkan stress pada restorasi dan gigi, sekaligus mengurangi potensi untuk pecah. Bur carbide atau diamond yang digunakan untuk preparasi gigi haruslah berbentuk tapered supaya dinding fasial dan lingual divergen ke arah oklusal. Bentuk divergen ini membolehkan insersi pasif untuk restorasi. Ujung mata bur haruslah bulat supaya sudut yang dibentuk tidak tajam sehingga dapat mengurangi stress internal. Derajat divergensi di antara 2º-5º pada setiap dinding. Sepanjang preparasi, instrument potong untuk membuat dinding vertikal digerakkan segaris biasanya pada axis panjang mahkota gigi. Preparasi pada oklusal dengan kedalaman 1,5-2 mm. Kebanyakan komposit dan keramik memerlukan isthmus dan groove dengan kelebaran 1,5mm untuk mengurangi fraktur pada restorasi. Dinding fasial dan lingual dipreparasi sehingga cusps datar dan halus. Idealnya, tidak boleh ada undercut yang menghalangi insersi bahan restorasi. Jika ada undercut yang kecil, bisa di tutupi dengan menggunakan liner semen ionomer. Dinding pulpa juga harus rata dan halus. Jika sisa karies atau bahan restorasi yang sebelumnya mahu dibuang, dindingnya direstorasi dengan liner/base light-cured semen ionomer. Margin gingival dikurangi seminimal mungkin karena margin pada enamel lebih sering digunakan untuk bonding. Apabila bagian dari dinding fasial atau lingual mempunyai karies atau defek, prpearasi dilebarkan (dengan gingival shoulder) disepanjang transitional line angle supaya kerusakan dapat dihilangkan. Dinding aksial pada pelebaran ini di preparasi untuk mendapatkan ketebalan restorasi yang mencukupi. Cusp haruslah di capping jika preparasi melebihi 2/3 atau lebih dari groove primer ke ujung cusps. Jika cusps di capping, preparasi dikurangi 1,5-2mm dan mempunyai cavosurface angle 90º. Apabila cusps dikapping, terutama centric cusps, shoulder haruslah dibuat dengan cavosurface margin fasial dan lingual menjauhi dari kontak gigi antagonis.
1.
TEKNIK RESTORASI
Matrix tidak di perlukan pada preparasi restorasi karena konturnya dapat dikontrol secara langsung pada saat material komposit dimasukan ke dalam preparasi seperti pada restorasi klas V. Hal ini benar terutama pada pemakaian lightcured material dimana 23
mempunyai working time yang lebih lama, sehingga operator dapat membuat kontur pada restorasi apabila material restorasi masih berada dalam keadaan yang belum terpolimerisasi. 2.
ETCHING, PRIMING DAN PENEMPATAN ADHESIVE
1.
TEKNIK ETSA
2. Tujuan: Pengerutan polimerisasi terjadi ketika resin metakrilat mengeras, oleh karena itu kebocoran tepi restorasi lebih mungkin terjadi pada restorasi resin dibandingkan bahan jenis lain. Bahan komposit yang ada saat ini tidak memiliki kemampuan untuk menahan kebocoran tepi, sehingga kebocoran cairan mulut sering terjadi pada bagian yang berdekatan dengan restorasi. Secara singkat tujuan etsa asam adalah meningkatkan perlekatan mekanis dan menutup tepi. Prosedur ini memperluas penggunaan bahan restorasi berbasis resin karena memberikan ikatan yang kuat antara resin dan email serta memecahkan masalah yang dihadapi oleh restorasi berbasis resin yaitu perubahan warna di bagian tepi karena kebocoran tepi restorasi yang berhadapan. 3. Penggunaan Teknik etsa asam membentuk basis bagi kebanyakan prosedur inovatif kedokteran gigi, seperti retensi logam berikatan resin, vinir berlapis porselen dan braket ortodontik.1 Secara sistematis, ada 4 hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan etsa asam : metode, waktu, konsentrasi asam, dan tipe asam yang digunakan. 4. Metode
Asam fosforik dapat diaplikasikan dalam bentuk gel dengan menggunakan kuas atau injeksi. Kuas lebih dianjurkan karena ujung yang baik dari kuas akan mengikatkan asam ke enamel pada preparasi chamfer-shoulder dan bulu kuas yang halus akan mencegah gosokan kasar yang nantinya akan menghasilkan penurunan retensi akibat fraktur dari enamel interstitial yang mengelilingi pori-pori yang sangat kecil (micropore). 5. Waktu.
Waktu yang digunakan untuk etsa asam fosforik tidaklah lama, normalnya 10-60 detik.3 Waktu yang lebih lama tidak akan menambah kekuatan ikatan. Namun, lamanya pemberian etsa bervariasi tergantung riwayat gigi yang dietsa. Aplikasi dapat
24
lebih lama (1 menit atau lebih) pada gigi susu dan gigi yang mengalami fluorosis karena keduanya bersifat melawan prosedur etsa. 6. Konsentrasi asam.
Konsentrasi 30%-50% adalah yang paling efektif dan banyak terdapat di pasaran.1,3 Konsentrasi 37% merupakan konsentrasi terbanyak di pasaran. Konsentrasi lebih dari 50% dapat menyebabkan pembentukan monokalsium fosfat monohidrat pada permukaan teretsa yang menghambat kelarutan lebih lanjut. 7. Tipe asam yang digunakan. Ada 2 macam tipe asam yang dapat digunakan untuk etsa yaitu gel dan larutan encer. Tipe larutan encer mudah untuk digunakan tetapi sangat sulit untuk mengontrol flow cairan.2,3 Gel fosforik dengan viskositas tinggi seperti Caulk Gel Etchant atau Ultradent Etching Gel lebih mudah untuk dikontrol secara klinis.2 Dalam pembuatannya, gel tersebut seringkali dibuat dengan menambah silika koloidal atau butiran polimer ke dalam asam.
Pada umumnya etsa dipasok dalam bentuk gel agar peletakan bahan dapat lebih dikendalikan. Selama peletakan usahakan agar gelembung udara antara kedua bahan tidak masuk karena jika ada gelembung udara daerah tersebut tidak dapat teretsa. Setelah dietsa, asam harus dibilas dengan air selama 20 detik, kemudian enamel dikeringkan. Tanda keberhasilan etsa tampak pada permukaan enamel yang berwarna putih salju. Enamel ini harus dijaga agar tetap kering sampai resin diletakkan, tujuannya untuk membentuk ikatan yang baik. Kontak dengan saliva atau darah misalnya, walaupun hanya sebentar dapat menghalangi pembentukan resin tag yang efektif dan mengurangi kekuatan ikatan. Jika terjadi kontaminasi, kontaminan harus segera dibersihkan, enamel dikeringkan serta dietsa kembali selama 10 detik (lebih singkat dari waktu etsa awal).
8.
TEKNIK PRIMER
Primer harus diaplikasikan pada semua struktur gigi yang dipreparasi dengan menggunakan microbrush atau applicator. Pabrik akan menentukan lama aplikasi bahan primer serta lama penyinaran. Apabila sudah dilapisi dengan primer maka dentin 25
seharusnya mengkilap secara rata, dan jika terdapat bagian yang kering maka harus diberi lapisan primer lagi.
9.
PENEMPATAN ADHESIF
Jika sistem bonding tidak menyatukan primer dan adhesive, maka bonding adhesive diaplikasikan. Microbrush atau applicator digunakan untuk mengaplikasikan bahan adhesive semua bagian atau struktur gig yang telah di etsa dan di primer. Harus diperhatikan agar bahan adhesive tidak mengalir ke bagian yang lain. Apabila sudah diaplikasikan, bahan adhesive dipolimerisasi dengan penyinaran cahaya. Setelah polimerisasi material komposit akan terikat secara langsung dengan bahan adhesive tersebut.
10.
INSERSI DAN CURING THE COMPOSITE
Self cured atau light cured komposit dapat diinsersi dengan instrument tangan atau syringe. Komposit self-curing jarang digunakan untuk restorasi klas V karena light-curing mempunyai banyak kelebihan dibanding self-curing. Diusapakan campuran komposit selfcured pada preparasi dengan menggunakan instrument tangan sambil vibrasi. Ujungnya dapat dilubrikasi dengan bonding adhesive. Biasanya prosedur ini dilakukan dua kali supaya preparasi terisi penuh atau lebih. Kemudian eksesnya dibersihkan dimulai dari gingival cavosurface margin dengan menggunakan eksplorer NO. 2 atau dengan menggunakan blade pada instrument komposit, seterusnya pada bagian struktur gigi yang tidak dipreparasi, gingival dan terakhir pada bagian yang dipreparasi. Jika komposit mulai mengeras, maka konturing harus dihentikan. Material light-cured direkomendasikan umumnya untuk preparasi klas V disebabkan oleh working time yang lebih lama dan kontur yang dapat dikontrol sebelum terjadi polimerisasi. Hal ini sangat berguna pada restorasi dengan preparasi yang besar atau pada preparasi dengan merginnya yang terletal pada cementum, karena instrument rotasi dapat merusakan struktur gigi.
26
11.
KONTURING DAN POLISHING KOMPOSIT
Konturing dapat dimulai denagn segera setelah penyinaran light-cured materi komposit selesai polimerisasinya atau 3 menit sesudah pengersan materi self-cured. Permukaan oklusal dibentuk dengan round ataud oblong, 12-bladed carbide finishing bur atau bentuk yang serupa untuk finishing diamond. Special carbide-tipped carvers (crbide carvers;brasseler USA, Savannah,Ga) digunakan untuk menghilangkan kelebihan komposit yang panjang di daerah tepi oklusal. Finishing dilakukan dengan piloshing cups atau point atau keduanya setelah oklusi diperoleh. Setelah itu dilakukan pembentukan anatomi oklusal komposit gigi sehingga juga diperoleh seni dalam insersinya .
Tahapan:
1.
Diamond fine 8274-016 (red band) digunakan untuk membuat kontur dan meperbaikii morfologi oklusal gigi. Ujung cups, kemiringan instrument diletakkan dengan benar pada fossa dari arah bukal atau lin ual
2. Diamond ET 6 Fine (red band) digunakan untuk membuat kontur dan antomi oklusal gigi. Ujung 27 di tengah instrument ditempatkan dengan tepat fossa dan diarahkan daru bukal maupun sisi lingual. Bisa digunakan untuk fossa sebelah mesial maupun distal.
3.ET6UF(30 blade white band) carnide digunakan untuk finishing restorsai komposit. Instrumen ini digunakan untuk restorasi komposit dan menfinishing bagian magin gigi.
4.H274uf-016 (30 blade white band) digunakan untuk menfinishing, dan membuat kontur dari oklusal gigi agar sesuai dengan anatomi.
28
5.Ujung diamond imprehnated(green)DC1M digunakan untuk mengawali polishing yang ditempatkakn pada tengah fossa dan diarahkan dari bukal maupun lingual.
6 Pada akhir polishing, maka digunakn ujung dari fine (gray)polishing sehingga dapat diproduksi kilau yang bagus pada gigi
.
7 cup DC3M (medium) digunakan untuk menghilangkan kotoran dan membuat hasil restorasi baik
29
8.Hasil akhir dari Poloshing, komposit terlihat mengkilat
sehingga
restorasi
Tujuan melakukan polishing: 1.
supaya tahan dari stain
2.
supaya tahan daro formasi plak dan kalkulus
3.
mudah dibersihkan
4.
meminimalkan iritasi dari jaringan lunak
5.
dapat meningkatkan ketahanan restorasi.
6.
RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREK
1.
INDIKASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREK
Indikasi untuk restorasi indirect tooth-colored yang dihubungkan dengan kombinasi tuntutan estetik dan ukuran restorasi sebagai berikut: 1.
Estetik: restorasi indirect tooth-colored diindikasikan utuk restorasi kelas I dan II yang berlokasi di daerah yang penting estetiknya bagi pasien.
2.
Kerusakan yang luas atau sudah direstorasi sebelumnya: restorasi Indirect tooth-colored dapat dipertimbangkan untuk merestorasi kerusakan pada kelas I dan II atau dapat digunakan juga untuk mengganti restorasi yang luas, khususnya pada bagian faciolingual 30
dan disarankan untuk menutup cups/tonjol. Restorasi yang luas paling baik direstorasi dengan restorasi adhesive sehingga lebih memperkuat struktur gigi. Materi restorasi Indirect tooth-colored dapat lebih tahan lama dibading dengan direct komposit jika ditempatkan pada restorasi yang luas pada bagian oklusal posterior, khususnya dalam mempertahankan permukaan oklusal dan kontak oklusal. Resistensi yang didapatkan dari materi indirect khususnya pada restorasi luas bagian posterior melibatkan semua kontak oklusal. Tanpa bagian terbesar yang mencukupi, maka keberadaan restorasi komposit/ indirect keramik akan mudah fraktur terutama pada bagian molar. 3.
Faktor ekonomi:beberapa pasien menginginkan perawatan dental yang terbaik dengan tanpa memperhatikan biayanya. Untuk pasien yang seperti ini, maka restorasi indirecttooth colored diindikasikan tidak hanya untuk restorasi yang luas, tetapi juga untuk restorasi dengan ukuran yang sedang (biasanya dapat direstorasi dengan materi restorasi direct , misalnya komposit).
4.
KONTRAINDIKASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREK
Kontraindikasi untuk tumpatan sewarna gigi metode indirek adalah sebagai berikut: 1.
Tekanan oklusal yang besar Tumpatan ceramic dapat retak/fraktur ketika mendapat tekanan oklusal yang besar, misalnya pada pasien dengan kebiasaan buruk mengerot gigi (bruxism). Pada pasien bruxism sebagian besar giginya mengalami atrisi karena lapisan enamelnya menipis.
2.
Area terlalu kering Tumpatan indirek membutuhkan bahan adhesive untuk merekatkan restorasi dengan gigi. Bahan adhesive ini memerlukan kelembaban untuk menjaga keawetan restorasi tersebut. Oleh sebab itu, pada area yang terlalu kering, penumpatan dengan teknik ini harus dihindari karena keawetan restorasi tidak akan optimal.
3.
Preparasi subgingiva yang terlalu dalam Preparasi dengan batas subgingiva yang terlalu dalam harus dihindari sebab akan menimbulkan kesulitan saat dilakukan pencetakan.
4.
KEUNTUNGAN RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREK 31
Keuntungan tumpatan sewarna gigi metode indirek adalah sebagai berikut: 1.
Meningkatkan sifat fisik Tumpatan indirek memiliki sifat fisik yang lebih baik dibandingkan tumpatan resin komposit metode direk karena tumpatan indirek dibuat dibawah kondisi laboratoris yang ideal.
2.
Teknik dan material dapat bermacam-macam Tumpatan indirek dapat menggunakan resin komposit maupun ceramic yang dibuat dengan bermacam-macam proses laboratorium atau dengan metode CAD/CAM.
3.
Keawetan Tumpatan ceramic lebih tahan lama pemakaiannya dibandingkan tumpatan resin komposit merode direk, khususnya pada penumpatan regio oklusal yang luas pada gigi posterior.
4.
Mengurangi pengekerutan saat polimerisasi Pengkerutan saat polimerisasi merupakan kelemahan terbesar dari tumpatan resin komposit metode direk. Dengan metode indirek, sebagian besar preparasi terisi oleh tumpatan dan tekanan dapat berkurang karena hanya sedikit semen yang digunakan saat sementasi.
5.
Memperkuat struktur gigi pendukung Struktur gigi yang lemah oleh karena karies, trauma, maupun preparasi dapat diperkuat dengan bonding adhesive pada tumpatan indirek.
6.
Memiliki kontur dan kontak yang lebih baik Tumpatan indirek biasanya memiliki kontur (khususnya kontur proksimal) dan kontak oklusal yang lebih baik dibandingkan tumpatan direk. Hal ini dikarenakan pembuatan di luar rongga mulut akan memudahkan akses dan penglihatan.
7.
Biokompatibel dan respon jaringan yang baik Ceramic merupakan material inert dengan biokompatibiltas yang sempurna dan respon jaringan yang baik.
8.
KEKURANGAN RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREK
1. Waktu dan biaya yang lebih banyak 32
Sebagian besar teknik indirek, kecuali metode CAD-CAM, membutuhkan dua kali kunjungan pasien, serta pembuatan restorasi sementara. Faktor ini, ditambah dengan biaya laboratorium, berkontribusi pada lebih mahalnya biaya restorasi indirek dibanding restorasi direk. Meskipun inlay dan onlay indirek lebih mahal dibanding restorasi direk (amalgam dan komposit), inlay dan onlay ini lebih murah dibanding mahkota all ceramic atau porcelain fused to metal . 2. Sensitivitas teknik Restorasi yang dibuat dengan teknik indirek membutuhkan ketrampilan operator yang tinggi. Ketrampilan ini penting saat preparasi, mengukir model, sementasi, dan finishing restorasi. 3. Kegetasan keramik Restorasi keramik dapat pecah bila hasil preparasi tidak menghasilkan ketebalan yang adekuat untuk melindungi dari tekanan oklusal atau bila restorasi tidak didukung oleh media semen dan preparasi yang baik. Pecahnya keramik juga dapat terjadi selama try in atau setelah sementasi, yang biasa terjadi pada pasien dengan tekanan oklusal yang tinggi. 4. Kontak berlebih antara gigi antagonis dan restorasi antagonisnya Material keramik dapat menyebabkan pemakaian yang berlebih pada gigi atau restorasi antagonisnya.
5. Perlekatan resin dengan resin yang sulit Restorasi komposit harus diabrasi secara mekanik atau diberi bahan kimia untuk memfasilitasi adhesi semen. Ikatan antara restorasi komposit indirek dan semen komposit sangat lemah. 6. Kemungkinan kecil dapat diperbaiki Restorasi indirek, terutama inlay atau onlay keramik, sulit untuk diperbaiki meski hanya pecah sebagian. Bila pecah terjadi pada restorasi, inlay atau onlay kompist dapat diperbaiki menggunakan sistem adesif dan
resin komposit aktivasi sinar. Kekuatan ikatan restorasi
komposit indirek dan direk relative sama. Namun jika sebuah inlay atau onlay keramik pecah, perbaikannya tidak sama dengan inlay atau onlay komposit. Karena inlay atau onlay keramik diindikasikan untuk daerah yang terkena tekanan oklusal tinggi serta estetik yang diutamakan, perbaikan dengan komposit direk tidak dianjurkan karena komposit tidak sesuai untuk area yang terlihat dari luar. 7. Try in dan polishing yang sulit 33
Restorasi komposit dapat dipolish intraoral dengan instrument dan material yang sama untuk memolish restorasi komposit direk, meski beberapa area tepi sulit untuk dipolish. Namun, keramik lebih sulit dipolish karena dapat terjadi marginal gap dan kekerasan permukaan keramik.
8.
INLAY DAN ONLAY KOMPOSIT YANG DIPROSES SECARA LABORATORIS
Inlay dan onlay komposit yang diproses secara laboratoris lebih resisten terhadap tekanan oklusal daripada resin komposit direk, terutama pada area kontak bagian oklusal. Restorasi ini mudah disesuaikan, memberi sedikit tekanan pada dentin, estetik yang baik, dan dapat diperbaiki.
Gambar 5. Onlay dan inlay komposit pada working model (Alex, 2003)
Gambar 6. Onlay dan inlay komposit pada gigi (Alex, 2003)
Restorasi ini diindikasikan ketika : 1.
Wear resistance yang maksimum dibutuhkan
2.
Kontur dan area kontak yang baik sulit didapatkan melalui restorasi lain 34
3.
Restorasi keramik merupakan kontraindikasi karena biaya yang besar atau khawatir terjadi keausan pada gigi antagonis
Restorasi inlay dengan menggunakan bahan komposit pada gigi molar diketahui memiliki tingkat kegagalan 50%, hal ini mengindikasikan bahwa bahan restorasi komposit lebih baik digunakan pada gigi molar (Roberson dkk.,2002) . Keuntungan menggunakan teknik indirek restorasi komposit adalah diperoleh tooth reinforcement, menjaga stuktur gigi, integritas tepi yang tepat, dan wear resistance yang mirip dengan enamel. Restorasi ini juga memberikan wear compatibility yang sesuai dengan gigi antagonis, kontak proksimal yang tahan lama, dan morfologi dan estetik gigi yang tepat (Terry dan Touati, 2001). Berikut ini merupakan fabrikasi inlay/onlay komposit menurut Roberson dkk. (2002): 1.
Restorasi komposit indirek pertama-tama dibentuk pada working model gigi yang dipreparasi.
35
2.
Penempatan komposit dilakukan per lapisan, tiap lapisan disinar dengan light curing unit untuk polimerisasi.
3.
Apabila sudah didapatkan bentuk yang sesuai, restorasi tersebut dilapisi gel khusus untuk mengeluarkan udara dan menghindari terbentuknya lapisan permukaan oxygen-inhibited. 36
4.
Curing akhir dilakukan dengan menginsersi inlay pada alat seperti oven.
5.
Dilakukan trimming, finishing dan polishing.
37
6.
PREPARASI KELAS I INDIREK Restorasi gigi indirek adalah restorasi gigi yang dibuat di laboratorium, di mana sebelumnya gigi dan rahang pasien sudah dicetak oleh dokter gigi kemudian hasil cetakan tersebut dikirim ke laboratorium. Umumnya indirect restorations berupa logam tuang yang akan disemenkan pada gigi yang telah dipreparasi, dan pengerjaannya membutuhkan lebih dari satu kali kunjungan. Material yang lazim digunakan adalah porcelain, logam paduan emas, atau logam paduan dasar. Indirect restoration umumnya diindikasikan pada gigi belakang (premolar maupun molar). Macam dari indirect restorations diantaranya adalah : Inlay, Onlay, dan Crown atau mahkota tiruan. Inlay serupa dengan onlay, yaitu tambalan dari logam tuang yang dibuat di dental lab kemudian dicekatkan ke gigi pasien dengan semen kedokteran gigi. Umumnya gigi yang dibuatkan inlay atau onlay adalah gigi yang karies dan sudah berlubang besar atau gigi dengan tambalan yang kondisinya sudah buruk 38
dan harus diganti, bila ditambal secara direct dengan amalgam ataupun resin komposit dikhawatirkan tambalan tersebut tidak akan bertahan lama karena patah atau lepas. Teknik preparasi gigi untuk onlay dan inlay berbeda karena langkahlangkah pembuatannya juga berbeda. Permukaan gigi premolar & molar tidak rata melainkan ada tonjol-tonjol (cusps). Inlay adalah tambalan yang berada di antara cusp, sehingga ukurannya biasanya tidak begitu luas. Sementara onlay biasanya lebih luas dan menutupi salah satu atau lebih tonjol gigi tersebut. Dapat dikatakan onlay adalah merekonstruksi kembali gigi yang kerusakannya sudah sangat luas.
Sebelum memulai proses preparasi, dokter gigi sebaiknya benar-benar memastikan jenis restorasi apa yang akan dikerjakan sesuai dengan indikasi yang terdapat pada kasus gigi tersebut. Pada kunjungan pertama, langkah awal yang harus dilakukan adalah menganestesi dan mengisolasi pasien, misalnya dengan rubber dam. Gigi pasien yang mengalami karies dibersihkan, atau tambalan lama dibongkar. Karies, undercut, dan email yang tidak didukung dentin harus dihilangkan dari gigi tersebut. Kemudian gigi diasah/dipreparasi untuk kedudukan inlay/onlay, setelah preparasi selesai gigi pasien dicetak. Hasil cetakan akan dibawa ke dental lab untuk diproses selanjutnya. Gigi pasien lalu ditutup dengan tambalan sementara. Pada kunjungan kedua, inlay/onlay dicobakan dan direkatkan ke gigi secara permanen. Dinding-dinding direstorasi sampai mencapai bentuk yang ideal dengan bantuan liner/base material restorasi komposit atau light-cured glass-ionomer. 39
Tujuan dasar dari preparasi onlay dan inlay adalah menghasilkan ketebaan yang adequate untuk menampung material restoratif dan pola insersi yang pasif. Dinding-dinding kavitas membentuk sudut 90° dan sejajar satu sama lain. Bur yang digunakan adalah bur carbide atau diamond yang berbentuk tapered yang dapat membentuk dinding facial dan lingual divergen ke oklusal. Bentuk ini dapat memudahkan terciptanya insersi dan removal hasil restorasi ssecara pasif. Sudut divergensi yang optimal tidak diketahui secara pasti, tapi dapat diprkirakan sebesar 2°-5° Komposit dan keramik menganjurkan agar luas isthmus dan pemanjangan groove minimal 1,5 mm untuk mengurangi kemungkinan tejadinya fraktur pada restorasi. Lantai pulpa harus halus dan rata. Garis cavosurface sebaiknya membentuk sudut 90° karena inley komposit dan keramik sifatnya mudah retak. Jika pada permukaan facial ataupun lingual gigi terdapat karies ataupun kerusakan lainnya, maka pelebaran preparasi harus dilakukan dengan penambahan gingival shoulder. Jika tonjol-tonjl gigi harus ditutup, maka harus dilakukan pengurangan terhadap tonjol tersebut sebesar 1,5-2 mm dengan sudut cavosurface sebesar 90°. Aksiopulpal line angle dibuat tajam, dan aksiogingival line angle diberi groove(alur). Dinding-dinding dibuat tegak atau sedikit divergen ke arah oklusal untuk memudahkan afdruk malam atau pemasangan inley. Retensi dan resistensi diperoleh dengan membentuk dindingdinding kavitas sejajar satu dengan yang lain, dinding-dinding yang lurus, dasar yang datar dan sudut-sudut yang tajam.
Contoh kasus pembuatan restorasi onlay :
40
Gambar 7. The lower left first molar with an open distal contact and subgingival carious lesion.
Gambar 8. The facial amalgam is easily removed using a Fissurotomy bur.
Gambar 9. The preparation is restored using a flowable composite resin.
Gambar 10. Amalgam removal is initiated, and the onlay prepared simultaneously .
41
Gambar 11. Continued removal of the remaining occlusal core and completion of the truing of the axial walls.
Gambar 12. This same bur is used to remove the most distal portion of the remaining defective amalgam and decay while continuing to create an inlay box preparation.
Gambar 13. The occlusion is reduced.
Gambar 14. The nearly completed onlay preparation prior to removal of any remaining unsupported enamel.
42
Gambar 15. The laboratory-fabricated ceramic polymer onlay immediately following resin bonding.
7.
IMPRESSION
Sistem tooth-colored indirect inlay/onlay mengharuskan preparasi gigi dan gigi-gigi disebelahnya tercetak sesuai dengan interoklusal gigi-gigi yang dicetak, barulah restorasi tersebut boleh diproses di laboratorium. Setelah gigi selesai dipreparasi sesuai bentuknya, pencetakan harus segera dilakukan agar mendapat bentuk cetakan preparasi gigi yang akurat. Material (bahan) cetak harus mampu mencetak semua permukaan gigi yang telah dipreparasi. Hal ini tidak selalu dapat dicapai jika gingiva yang mengelilingi gigi yang telah dipreparasi tersebut menghalangi material (bahan) cetak untuk mencapai seluruh permukaan gigi. Oleh karena itu, retraksi gingiva sering dilakukan dengan tujuan untuk membuka perlekatan gingiva dari bagian serviks gigi secara sementara. Tahap dari retraksi gingiva yaitu sebagai berikut : (1) pastikan bagian gigi yang akan dicetak dalam kondisi kering dan bersih, dapat menggunakan cotton rolls, dri-angles, dan saliva ejector jika diperlukan. (2) Tempatkan benang retraksi gingiva mengelilingi gigi yang telah dipreparasi. (3) Tunggu kurang lebih 4 menit. (4) Kemudian cuci dan keringkan daerah gigi yang akan dicetak. Tahap pencetakan gigi setelah dilakukan retraksi gingival, yaitu : 1.
Semprotkan material cetakan dengan menggunakan syringe dengan hati-hati hanya mengelilingi gigi yang telah dipreparasi.
43
2.
kemudian segera masukkan sendok cetak yang juga telah diberi material cetakan agar dapat mencetak keselurahan gigi dalam 1 rahang.
(3) Tunggu kurang lebih 5 menit sampai material cetakan mengeras. (4) Lepaskan sendok cetak. (5) Lepaskan benang retraksi gingiva yang sebelum telah dipasangkan. Material cetakan yang sering digunakan untuk pencetakan restorasi indirek yaitu material cetakan silicon atau polyvinylsiloxane. Ketepatan pencetakan sangat menentukan keberhasilan restorasi indirek.
3.
TAHAP PRE-ELIMINASI
Penggunaan
rubber-dam
sangat
dianjurkan
untuk
menghindari
kontaminasi
kelembaban dari dari gigi yang dipreparasi atau permukaan restorasi saat sementasi dan untuk meningkatkan akses serta memudahkan penglihatan saat pengerjaan restorasi. Setelah penghilangan restorasi sementara, seluruh semen sementara dibersihkan dari dinding preparasi.
4.
TRY-IN RESTORASI DAN PENYESUAIAN KONTAK PROKSIMAL
Inlay atau onlay diletakkan dalam preparasi menggunakan tekanan ringan untuk mengevaluasi ketepatannya. Jika restorasi tidak pas, biasanya penyebab utama hal ini adalah permukaan proksimal yang overkontur. Gunakanlah kaca mulut jika diperlukan, embrasur harus diamati dari permukaan fasial, lingual, dan oklusal untuk menentukan di mana kontur proksimal perlu penyesuaian untuk menentukan penempatan akhir restorasi ketika menciptakan posisi yang tepat dan membentuk kontak. Melewatkan dental-floss tipis melewati kontak dapat digunakan untuk mengetahui ketebalan dan posisi, menunjukkan 44
kepada operator yang telah berpengalaman di mana letak dan derajat ekses kontak. Kertas artikulasi juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kontak proksimal yang terlalu tebal. Abrasive disk digunakan untuk menyesuaikan kontur proksimal dan hubungan kontak. Ketika menyesuaikan intensitas dan lokasi kontak proksimal, successively finer grits dari abrassive disk digunakan untuk memoles permukaan proksimal karena daerah ini tidak dapat dipoles setelah sementasi. Jika kontur proksimal tidak overkontur, dan restorasi masih tetap tidak pas, preparasi harus dicek kembali untuk residual material sementara atau debris. Jika preparasi bersih, interferensi internal atau marginal juga dapat mencegah restorasi untuk pas pada tempatnya. Ketika interferensi telah diidentifikasi menggunakan inspeksi visual yang teliti pada margin atau menggunakan material ”fit-checker”, harus dilakukan penyesuaian pada restorasi, pada preparasi, atau pada keduanya. Interferensi jarang terjadi karena keakuratan material impresi kontemporer dan sistem keramik, dan laboratorium biasanya menggunakan die-spacer pada aspek internal dari preparasi untuk menghindari kesulitan pada saat penempatan restorasi. Jika terjadi diskrepansi yang besar antara preparasi dengan inlay atau onlay, cetakan baru harus dibuat. Ketepatan marginal dicek kembali setelah keseluruhan restorasi telah ditempatkan. Sedikit ekses kontur dapat dihilangkan, jika akses memungkinkan, dengan menggunakan instrumen fine-grit diamond atau bur 30-fluted carbide finihing . Penyesuaian ini dilakukan setelah restorasi disemenkan untuk menghindari fraktur marginal. Kebanyakan restorasi sewarna gigi indirek mempunyai jarak marginal yang lebih besar daripada restorasi dari emas.
5.
SEMENTASI
Untuk menghasilkan bonding yang baik, maka permukaan internal dari inlay/onlay harus diberikan perlakuan tertentu lebih dulu. Teknik dan material yang digunakan bervariasi tergantung pada sistem restorasi yang digunakan. Untuk inlay/onlay komposit, matriks dari resin telah terpolimerisasi sehingga bonding site pada permukaan internal restorasi telah siap untuk berikatan secara kimiawi dengan semen komposit. Untuk meningkatkan perlekatan semen dengan restorasi komposit, beberapa sistem memerlukan penggunaan pelarut sebelum melakukan sementasi untuk membuat permukaan dalam dari restorasi menjadi lebih halus. Sistem lain merekomendasikan air abrading / sandblasting dengan menggunakan partikel 45
aluminium oxide yang abrasif pada permukaan internal restorasi. Hal ini dapat meningkatkan kekasaran permukaan dan meningkatkan luas permukaan area untuk bonding . Asam hidrofluoric biasa digunakan untuk mengetsa permukaan internal dari inlay/onlay keramik. Asam tersebut meningkatkan dukungan permukaan, meningkatkan luas permukaan untuk berikatan dan menghasilkan ikatan mikromekanis semen komposit dengan restorasi keramik. Etsa dengan menggunakan asam hidrofluoric biasanya dilakukan di laboratorium. Operator harus memperhatikan permukaan internal dari restorasi untuk memastikan bahwa proses etsa sudah berhasil dengan baik, yang terlihat dari adanya suatu penampakan putih yang opaque serupa dengan penampakan email setelah dietsa. Pengetsaan keramik yang langsung dilakukan dihadapan pasien biasanya memerlukan waktu selama 2 menit untuk mengaplikasikan asam hidrofluoric pada permukaan internal inlay/onlay. Setelah dietsa, diberikan silane coupling agent untuk memfasilitasi perikatan kimiawi pada semen komposit. Prosedur sementasi yang biasanya dilakukan adalah dengan menggunakan strip matriks yang dapat dibuat dari plastik bening yang dipotong kecil-kecil dan diaplikasikan pada masing-masing sisi proksimal gigi dan dengan menggunakan wedge (perlu diketahui juga bahwa penggunaan matriks ini bukan merupakan suatu keharusan). Setelah itu dapat dilakukan try-in inlay/onlay untuk melihat ketepatan ukuran. Dilakukan pengetsaan pada permukaan preparasi, setelah itu dilakukan bonding pada email atau dentin. Pada umumnya, langkah terakhir dalam bonding (misalnya unfilled resin) juga diaplikasikan pada permukaan internal restorasi yang telah sebelumnya dietsa dan diberikan silane (self-adhesive, semen yang berbasis semen). Komposit dual-core biasanya dicampur dan diinsersikan pada preparasi dengan menggunakan syringe atau instrument yang berbentuk paddle. Setelah itu, permukaan internal dari restorasi dilapisi dengan semen komposit lalu inlay dapat segera diinsersikan pada gigi yang telh dipreparasi dengan tekanan yang tidak begitu keras. Untuk menempatkan inlay dengan tepat pada restorasi biasanya digunakan ball burnisher yang digetarkan dengan lembut sedikit demi sedikit. Jika terdapat kelebihan pada semen komposit dapat dikurangi dengan menggunakan thin-bladed composite instrument, brushes atau eksplorer. Perlu diperhatikan oleh operator untuk berhati-hati dalam menghilangkan komposit dari permukaan marginal antara gigi dengan inlay. Setelah pas, dilakukan proses light-curing dari arah oklusal, fasial, dan lingual masing-masing selama 60 detik. Namun dapat juga disesuaikan dengan 46
rekomendasi pabrik. Untuk lebih jelasnya mengenai langkah-langkah dalam melakukan sementasi dapat dilihat dari gambar 1-4 yang ada di bawah ini.
Gambar 16. aplikasi asam hydrofluoric pada permukaan internal sebuah inlay keramik
Gambar 17. strip matriks yang berupa plastik bening ditempatkan pada bagian proksimal gigi (gambar kiri) dan
inlay diinsersikan pada gigi (gambar kanan)
Gambar 18. A terlihat enamel dan dentin yang dietsa dengan menggunakan asam fosfor
B Semen komposit diaplikasikan pada inlay C Setelah itu dilakukan aplikasi dengan sistem adhesif
47
D Inlay keramik diinsersikan pada gigi
Gambar 18 E dan F sebelum dilakukan proses light cure, kelebihan semen komposit dihilangkan dengan menggunakan eksplorer, brushes atau IPC carver . Lalu pada gambar F dilakukan proses light-cure dari sisi oklusal, fasial dan lingual
6.
FINISHING DAN POLISHING RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREK
Kelebihan (ekses) restorasi resin komposit dapat dihilangkan dengan surgical blade. Setelah ekses dihilangkan, dilakukan pengecekan oklusi dan bila perlu dilakukan penyesuaian. Kontak prematur dapat dikoreksi dengan instrumen fine-grid diamond, dilanjutkan dengan 30- fluted carbide finishing burs, bila penyesuaian dilakukan pada restorasi. Pada beberapa kasus, penyesuaian oklusi dilakukan pada gigi antagonis dari gigi yang direstorasi. Hal ini hanya dilakukan jika dibutuhkan penyesuaian oklusi untuk mengkoreksi dataran oklusal (occlusal plane) dari gigi antagonis atau untuk mengurangi tonjol gigi antagonis agar tidak terjadi trauma oklusal (Roberson dkk., 2002). Setelah penyesuaian oklusi dilakukan, restorasi harus dipoles. Pemolesan restorasi resin komposit indirek menggunakan alat dan bahan yang sama dengan restorasi resin komposit direk. Pada pemolesan digunakan polishing cups atau polishing points. Dalam penggunaan instrumen putar harus selalu disertai aliran air dan pemakaian dengan tekanan 48
