Predictibilidad y Principales Fallas de las Restauraciones Metal - Porcelana 2010
Integrantes: Tomás Turull Turull Jessika Niklitschek Francisco Vásquez Catalina Vera C onstanza Vera Valentina Yokota. Odontología Integral del Adulto Docente: Dra. Loreto Pérez
INTRODUCCIÓN Las restauraciones de metal-porcelana son ampliamente usadas hoy en día en la odontología actual. Cuando comenzaron a utilizarse, no se conocía mucho acerca de su potencial y su durabilidad, sin embargo, la investigación y la observación clínica han demostrado que los resultados son bastante satisfactorios. A pesar de no ser las más estéticas disponibles hoy en día, siguen siendo la primera elección de tratamiento de prótesis fija unitaria o plural debido a la mayor resistencia que tienen en comparación con las restauraciones con núcleo cerámico o de zirconio y su mayor predictibilidad clínica (Tasa de sobrevida de coronas metal-porcelana a los 11 años es de un 95% y se ha demostrado en otros estudios que las de cerámica libre de metal tienen una tasa de sobrevida de un 96,9% a los 5 años de servicio clínico.). Sin embargo, la propia función oral puede colaborar para que se produzcan fallas en las restauraciones, generando comúnmente comúnmente fracturas de la porcelana. La literatura publicada revela que los fracasos se originan a distintos niveles en la preparación de la restauración, restauración, entre ellos podemos mencionar mencionar errores de laboratorio, fallas fallas en la preparación biológica, trauma y factores inherentes a la estructura. Por los motivos expuestos anteriormente es muy importante conocer en profundidad cuál es el comportamiento de estas restauraciones para indicarlas correctamente y establecer un pronóstico adecuado. En esta revisión se hará un análisis de la predictibilidad y las posibles fallas que puedan presentar las restauraciones de metal-porcelana metal-porcelana a largo plazo y la importancia importancia de estos factores en la práctica clínica.
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MARCO
TEORICO
Las coronas se definen como una restauración extra coronaria cementada que recubre la superficie externa de la corona clínica, la cual debe reproducir la morfología y los contornos de la corona de una pieza dentaria con el fin de devolver su función y estética, también ha de proteger la estructura dentaria remanente. Pueden ser de distintos materiales, por ejemplo: metálicas, de porcelana pura, o metal-porcelana. Se indican principalmente en piezas dentarias que requieran recubrimiento completo y estética, como pieza pilar de una prótesis parcial fija, para restauraciones amplias como resultado de caries, traumatismo o múltiples restauraciones preexistentes, ante la necesidad de resistencia para diente tratado endodónticamente junto con un muñón colado y también para corregir el plano oclusal. Los requisitos para la preparación biológica de una corona incluyen: convergencia oclusal de 15 a 20 grados, un mínimo de 3 mm de dimensión ocluso-cervical de incisivos y premolares; 4 mm como mínimo en molares, relación entre la altura cérvico-oclusal y diámetro mesio-distal (Vestíbulo lingual/Palatino) de 0.4 mm o mayor, reducción dentaria uniforme, profundidad de desgaste adecuada, ausencia de ángulos agudos y superficies lisas 1.
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Prótesis Fija. J. Carlos Carvajal. 2001 Editorial Mediterráneo.
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Coronas Metal Porcelana Restauración
de cobertura completa que mezcla la resistencia del metal y la estética de
la porcelana. Son menos estéticas en comparación con la de porcelana pura, pero resisten mucho más y en PFP se pueden reconstituir vanos más largos. Están compuestas por: una estructura metálica, una capa de óxido y un glaseado compuesto a su vez por 3 capas: a. Porcelana Opaca: inicio del desarrollo del color, importante para la unión cerámica metal, enmascara el color del metal. b. Porcelana Dentinaria o cuerpo: forma la masa de la restauración y proporciona la mayor parte del color. c. Porcelana
del
Esmalte o
Incisal:
proporciona
translucidez a la restauración Aleación Metal
Cerámica
La aleación del metal debe producir superficie de óxidos para la unión química con la porcelana. Ej: El metal base presenta tendencia natural a oxidarse cuando es llevado a altas temperaturas, los componentes de los metales nobles no se oxidan. Altamente
Nobles
Nobles
Pr edominantemente Base
Oro-Platino-Paladio
Paladio-Plata
Níquel-Cromo
Oro-Platino-Plata
Rico
Cromo-Níquel-Berilio
En Paladio
Oro-Paladio
Cromo-Cobalto
La aleación mas usada es la de cromo-níquel y
62% níquel
y
0.01% carbono
y
25.6% de cromo
y
0.01% manganeso
y
10.9 % molibdeno
y
1.41% silicio
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Aleaciones preciosas (Aurium euro) Para poder oxidarlo se somete a un tratamiento térmico de 1010°C sin vacío, por 5 minutos. Desgasificar es lo mismo pero en vacío. - 40% oro - 39.4% paladio - 10% plata - 8.8 % indio - 1.4% galio -
Rutenio
/ titanio (Porcentaje varía según el fabricante).
Teorías De La Unión De La Porcelana Al Metal Se dice que es una combinación de las tres -
La primera capa de porcelana (opaco) presenta también óxidos que se unen a los
óxidos de la aleación (que están en la superficie del metal), los cuales se logran al calentar el metal. Luego se pone el resto de la porcelana. Ésta unión de los óxidos es una unión química, mediante enlaces covalentes y fuerzas de Van del Waals. -
Se produce una unión compresiva reológica, que ocurre posterior a la cocción de la
porcelana al momento de enfriarse, mediante un proceso de contracción, quedando apretada la porcelana contra el metal, por esto la aleación debe ser formulada de tal forma que el coeficiente de expansión térmica del metal sea levemente mayor que el de la porcelana. -
El atrapamiento mecánico, producto de la unión creada por las micro abrasiones o
irregularidades de la superficie del casquete metálico obtenidas en la etapa del acabado del metal con los gránulos de la porcelana, obteniéndose así una retención similar a la del grabado ácido. (Las microabrasiones se realizan con diamante grueso y luego arenado de 110 micras, finalizando con una limpieza con ultrasonido en agua destilada.)
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Principales Causas De Falla De Una Restauración Metal Porcelanai y
Factores ambientales -
Medio oral: la humedad, al igual que el estrés mecánico debilita entre un 20-30% el enlace sílice ± oxígeno de la matriz cerámica hidrolizándolo.
y
Clínica -
Preparación insuficiente del diente, debido a un incorrecto análisis de la oclusión antagonista da un espacio insuficiente a la restauración.
-
Habilidad del operador.
-
Registro
inadecuado de la oclusión, produce cambios en el espesor de alguno de
los materiales (metal- porcelana).
y
-
Adaptación marginal inadecuada.
-
Fuerzas oclusales o traumas.
-
Agente cementante.
Fallas de laboratorio -
Errores técnicos durante la preparación, como la presencia de poros en el interior de la cerámica hace que se debilite, y la fractura puede comprometer la estética.
-
Grietas en la cerámica causadas por la condensación, fundición y procesos de sinterización. Para reducir esto, se debe tener un espesor uniforme de la cerámica, la que se puede lograr en el proceso de cocción y también en prevención de ángulos agudos.
-
El largo antero posterior de la subestructura metálica, se flexiona ante la sobrecarga, provocando la fractura de la porcelana (PFP).
-
Diseño defectuoso de la subestructura metálica.
-
Incompatibilidad térmica entre los coeficientes de expansión entre el metal y la porcelana.
-
Porcelana de espesor excesivo con soporte metálico insuficiente.
-
Presión de vacío insuficiente al confeccionar la porcelana.
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DESARROLLO Del universo de posibilidades de fallas de las restauraciones metal ± porcelana descritas con anterioridad, se tomó la más frecuente descrita en la revisión de M. Özcan. El criterio para elegir esta falla, además de ser una de las más frecuentes encontradas in vivo, es la importancia estética que tiene su fractura, más aún cuando se trata de restauraciones en el sector anterior. Se analizaron 2 estudios relacionados con la fractura de restauraciones metal porcelana, con la idea de averiguar qué tan confiables son las coronas metal ± porcelana con cuello cerámico actualmente preferidas por su valor estético. El estudio 1 que corresponde a ³Resistencia a la fractura de las restauraciones metal ± porcelana con dos diseños de márgenes diferentes expuestos a una simulación de masticación´. Y el estudio 2 que corresponde a ³Resistencia del collarete marginal en coronas de metal - porcelana´ .
ESTUDIO 1: ³ RESISTENCIA A LA FRACTURA DE LAS RESTAURACIONES METAL ± PORCELANA CON DOS DISEÑOS DE MÁRGENES DIFERENTES EXPUESTOS A UNA SIMULACIÓN DE MASTICACIÓN´ Konstantinos X. Michalakis, DDS, MSc, PhD, Athanasios Stratos, DDS, Hiroshi Hirayama, DDS, DMD, MS, Kiho Kang, DDS, DMD, MS, Foteini Touloumi, DDS, And Yukio Oishi, CDT. Tufs University School of Dental Medicine, Boston, Mass ii En este estudio se analizan dos tipos de restauraciones metal ± porcelana, tomando como diferencias sus márgenes cervicales; terminación metálica y terminación de porcelana. Tomando en cuenta la importancia estética que debe tener una restauración ± sobre todo cuando se habla de una restauración en el sector anterior ±, se hizo trascendente realizar un estudio comparativo de dos tipos de restauraciones actualmente muy utilizadas por los rehabilitadores orales - una que cumpliera de mejor forma con los requisitos estéticos como lo es la terminación de porcelana; y otro que no fuese tan estético pero que resistiera mucho mejor las cargas masticatorias como lo es la terminación de metal ± y someterlas a cargas masticatorias simuladas, de manera tal de analizar su resistencia a la fractura.
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Material es
y Método
Se utilizaron análogos de Incisivos Centrales Superiores creados con resina epóxíca. Se realizó la preparación con desgastes a nivel incisal de 2 mm, a nivel de la pared axial de 1.5 mm. En la pared vestibular se realizaron desgastes en 2 planos, la anatomía palatina fue preservada y se dejaron las paredes axiales con una conicidad de 6°, todas las preparaciones fueron realizadas por un mismo operador. No se utilizaron maquinas de fresado ni un supervisor para el proceso de preparación, de manera de simular las condiciones clínicas. Las preparaciones fueron limpiadas con ultrasonido y sometidas a un estudio de irregularidades mediante una magnificación x10 (Las irregularidades existentes fueron eliminadas). Luego se realizó el encerado, investimento y colado del casquete con una aleación de cerámica de Oro-Paladio (54% Au ± 31% Pd). Para 12 de los 24 dientes análogos, el metal fue reducido circunferencialmente 2mm por debajo de la preparación del hombro para aplicar el margen de porcelana, los 12 dientes restantes no fueron modificados. Se preparó un casquete de 0.4 mm de grosor y se agregó la porcelana y dos capas de opaco, luego nos aseguramos de obtener una adaptación satisfactoria del margen y finalmente realizamos el glaseado. Los dientes análogos con las coronas metal-porcelana ya cementadas (con Vidrio Ionómero modificado por resina), fueron incrustadas en resina acrílica de autocurado. La superficie superior del bloque de resina quedo 2 mm bajo el margen de la corona. Este diseño simula la condición clínica que se encuentra en un periodonto sano. Todas las restauraciones fueron sometidas a cargas cíclicas por un analizador de textura, que estuvo conectado a un computador personal. Se utilizó un software para medir el ciclo de fractura. La frecuencia del ciclo de carga fue de 1 Hz, con un mínimo de carga de 0 N y un máximo de carga de 200 N, la fuerza siguió una función sinusoide. Un total de 600,000 ciclos de carga fueron realizados, simulando lo que serían 2 años y medio de servicio clínico. Las cargas fueron aplicadas 3 mm por debajo del borde incisal, con un ángulo de 130° al eje axial de la pieza dentaria, con una vara de 2 mm de diámetro de
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acero inoxidable. Los dientes análogos con sus respectivas restauraciones, fueron sumergidas en un recipiente con agua destilada. No se observó falla macroscópica de cementación ni de fractura en la porcelana al finalizar el ciclo de carga. Todos los dientes análogos fueron adicionalmente examinados bajo magnificación x10 con un estereomicroscopio, no observándose fracturas. Se usó una vara de acero inoxidable con 2 mm de ancho con punta redondeada montada en una máquina testeadora universal para aplicar cargas controladas al diente, a una velocidad de 2.5 mm por minuto, hasta que se fracturara. La carga compresiva fue aplicada en la cara palatal del diente análogo, 3 mm bajo el borde incisal. La carga necesaria para la fractura de cada diente análogo fue registrada. Un producto hecho a medida permitió que la carga fuera ejercida en un ángulo de 130° con respecto al eje axial del diente análogo. Éste ángulo de carga fue elegido para simular el contacto entre piezas dentarias anteriores maxilar y mandibular, encontradas en un paciente Clase I de Angle. Después de las fracturas, cada diente análogo fue examinado bajo una magnificación x10 con un estereomicroscopio, para evaluar si el modo de fallo correspondió a una falla cohesiva o adhesiva. Se utilizó estadística descriptiva y el test ³ t´ independiente (=0.05), para determinar el efecto de las cargas en las fallas entre los grupos testeados.
Resultados El promedio de fractura estuvo en 867.4 N y 996.7 N, para los márgenes de porcelana y metal respectivamente. El grupo de restauración con márgenes de metal necesitó una alta carga para la fractura cuando se compara con las restauraciones con margen de porcelana. El test ³ t´ independiente, reveló diferencias significativas entre los 2 grupos testeados (t (22) = 7.33, p<.001). Los 2 grupos presentaron diferentes modos de fallas. Todas las restauraciones metal cerámica con márgenes de metal presentaron fallas cohesivas dentro de la porcelana. A
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diferencia de las restauraciones metal cerámica con márgenes de porcelana que demostraron tener una combinación de fallas adhesivas y cohesivas, partiendo desde el punto donde se aplicó la carga y extendiéndose hasta lo más alto del margen proximal. Todas las fallas, de ambos grupos, fueron encontradas en la superficie palatal de las restauraciones metal-porcelana. GRUPOS
PROMEDIO
DS
MÍNIMO
MÁXIMO
M. Porcelana
867.4
39.3
785.6
913.6
M. Metal
996.7
46.8
913.8
1064.9
Tabla 1. Estadística descriptiva con valores de carga para la fractura en Newton. (n=12)
ESTUDIO 2: ³RESISTENCIA DEL COLLARETE MARGINAL DE METAL EN CORONAS METAL - PORCELANA´ . Sikka Swati,1 R. Chowdhary,2 and P. S. Patil2 1
Department of Maxillofacial Prosthodontics and Implantology. AIIMS Dental College And
Hospital, New Delhi 110012, India. 2
Department of Maxillofacial Prosthodontics and Implantology, HKE¶SS. Nijalingappa Institute
of Dental Sciences & Research Centre, Gulbarga 585104, India.iii
Las investigaciones han demostrado que un margen metálico reduce la transmisión de luz en el tejido del diente adyacente, causando una apariencia oscura en la superficie radicular de ambos dientes y en el margen gingival. Estos requerimientos han llevado al desarrollo de coronas de metal porcelana con márgenes cervicales en la zona vestibular libres de metal. En coronas metal porcelana con margen vestibular cerámico, esto se consigue dando un mayor grosor a la porcelana en el margen gingival. La retención de placa se reduce debido al glaseado de la porcelana en ese sector. Como no es necesario tener que esconder un
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margen metálico, la salud periodontal se ve favorecida ya que no es necesario extender el margen de la restauración al surco gingival. Varios estudios se han realizado en coronas metal porcelana con margen cerámico con diferentes diseños del margen y distintas reducciones de grosor, en las que se ha comprobado su resistencia a la fractura bajo cargas verticales. Para comprobar la durabilidad de este tipo de coronas metal porcelana con margen cerámico en vivo, se necesita evaluar la resistencia de estas restauraciones in Vitro bajo una carga con un ángulo en particular a la que el diente se enfrenta en boca. Este estudio fue planeado para comparar la corona metal porcelana con margen cerámico, con dos configuraciones de márgenes diferentes: hombro y hombro biselado. Las coronas también fueron comparadas con distintas reducciones del grosor metálico (0mm, 0.5mm, 1.0mm, 1.5mm) por vestibular de ambas configuraciones del margen. Estas comparaciones fueron hechas en un canino derecho maxilar, generando fuerzas oclusales en un ángulo determinado. Material es
y Método
Se confeccionó una preparación biomecánica de un canino maxilar derecho en el tipodonto para recibir las coronas de metal porcelana. Se talló en canino maxilar derecho con las dimensiones requeridas para una corona metal-porcelana.
Grupo A: hombro de 1.5mm en vestibular y 90º 2 del ángulo cavo superficial. El hombro en vestibular se proyectó hacia distal y mesial y se fue confeccionando un hombro tipo chamfer en la superficie palatina. Se confeccionaron veinte patrones de cera, investido con material de investimento de unión fosfato (Begavest, Bego, Germany) y colado en aleación de níquel.
Grupo B: fue preparado nuevamente para obtener un hombro biselado con bisel corto de 0.5mm con un borde cavosuperficial de 135º 3. Se confeccionaron veinte patrones de cera,
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Grupo A Grupo B
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investido con material de investimento de unión fosfato (Begavest, Bego, Germany) y colado en aleación de níquel. Las preparaciones fueron realizadas montando la mandíbula del tipodonto en una máquina talladora. El molde de este diente fue preparado de la misma manera para obtener veinte dientes análogos. Se prepararon patrones de cera para los grupos A y B y fueron investidos con un material de investimento de fosfato. Los colados fueron preparados en la misma aleación de níquel cromo. Las copias de metal obtenidas fueron terminadas y cortadas en vestibular con distancias definidas del borde cavo superficial. En la superficie palatina, los casquetes metálicos terminan en el borde cavo superficial en ambos grupos. Posteriormente los grupos A y B fueron subdivididos en cuatro subgrupos cada uno: A1, A2, A3 y A4; B1, B2, B3 y B4, respectivamente. y
Grupo A1 y B1: El casquete metálico se extiende hasta el ángulo cavosuperficial vestibular (Cobertura completa).
y
Grupo A2 y B2: El casquete metálico se encuentra hasta 0.5 mm coronal del ángulo cavosuperficial vestibular.
y
Grupos A3 y B3: El casquete metálico se encuentra hasta 1mm coronal del ángulo cavosuperficial vestibular.
y
Grupos A4 y B4: El casquete metálico se encuentra hasta 1.5 mm coronal del ángulo cavosuperficial vestibular.
Las medidas anteriormente expuestas fueron medidas con un calibrador Vernier digital (Camilin, India).
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Las superficies de los casquetes fueron tratadas con una rueda abrasiva para poder obtener grosores uniformes de 0.4 mm, y los colados fueron limpiados con partículas abrasivas de 50 micrones de óxido de aluminio. La porcelana (IPS Design, Ivoclar, Vivadent, Germany) para ambos grupos fue hecha utilizando la técnica directa de pincelado. La porcelana del hombro (marginal) fue aplicada a los grupos de colados con márgenes vestibulares de porcelana utilizando la técnica de pincelado. El hombro de porcelana fue pincelado hasta el margen gingival. Luego fue tallada una concavidad diseñada para eliminar el sobre contorno de la restauración final. Una segunda capa correctiva de hombro de porcelana fue aplicada y flameada. Luego se aplicó la porcelana de la dentina sobre el opaco y hombro para las coronas con margen de porcelana vestibular. También se aplicó capa de porcelana correspondiente a la dentina sobre las coronas con casquete metálico y fue flameada. Las coronas fueron contorneadas con ruedas abrasivas. Las mediciones se hicieron con un calibrador digital Vernier para asegurar que el grosor total del metal y la porcelana fuera de 1.5 mm.(Grosor mínimo aceptado) Luego la porcelana fue glaseada. La superficie interna de los colados y la superficie de los metales análogos fue abrasionada con partículas de óxido de aluminio de 50 micrones. Las coronas terminadas fueron cementadas con cemento de Vidrio Ionómero tipo I .Los especímenes coronados fueron embebidos en un bloque de resina acrílica autopolimerizable. Los bloques de resina fueron puestos a nivel del suelo para asegurar el correcto alineado cuando las fuerzas compresivas fueran aplicadas. La carga fue dirigida hacia el ángulo linguoincisal a 130º del eje axial del espécimen hasta que la porcelana se fracturara. Esta posición fue elegida para reproducir las fuerzas oclusales dirigidas hacia un canino maxilar. Una barra de 6.35mm de diámetro se usó para hacer carga en las coronas artificiales, con el centro de la barra contactando con la superficie de la porcelana. Se usó una velocidad de 2.5 mm por minuto. Se hizo el análisis estadístico con ANOVA y los test de estudiantes ³t´ y ³f´.
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Resultados Las pruebas de fracturas al margen demostraron una sorprendente similitud en el patrón de las fallas, entre los grupos, y casi todas las muestras fallaron a través de un rasgo fractura en la porcelana desde el punto de carga hasta el margen vestibular de la corona. Los valores promedio de la resistencia a la fractura en el margen y errores estándar de la media en Newtons (N) y se hizo la comparación entre los grupos. Tabla 1: Comparación de la resistencia marginal con la misma configuración marginal pero diferente reducción del casquete.
Tabla 1.
La comparación de la resistencia a la fractura entre el grupo A y el B según el test de estudiantes ³t´ con un 5% de significancia. Se encontró que la resistencia a la fractura entre A2 y A3 era estadísticamente insignificante. Tampoco había diferencia estadística entre B3 y B4. Gráfico 1: Comparación de la resistencia marginal entre diferentes configuraciones marginal con la misma reducción des casquete. Fue estudiada con el test ³f´ con un 5% de significancia
y
ANOVA.
Se
encontró
una
diferencia estadística significativa entre los grupos A y B. También la resistencia a la fractura entre los márgenes hombro y hombro biselado con reducciones del casquete de 0mm Gráfico 1: Comparación fractura entr e los Grupos A y B.
de
la r esistencia a la
y 1mm fue
mucho mayor que en las reducciones de 0.5mm y 1.5mm
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DISCUSIÓN La introducción de restauraciones con porcelana fusionada con metal fue un gran avance en la estética de prótesis fija, y mejoró especialmente la estética mediante la eliminación del margen metálico por un margen de porcelana en la zona vestibular. Ambos estudios se llevaron a cabo para comparar la resistencia entre los márgenes metálicos y cerámicos, en virtud de verificar el comportamiento de los márgenes cerámicos que, aunque clínicamente son más estéticos, se piensa que son más susceptibles a la fractura. El desarrollo de ambos estudios in vitro ayuda a comprender el comportamiento de estas restauraciones metal-porcelana frente a las fracturas. El método utilizado en ambos estudios nos habla de escenarios creados con el fin de simular el ambiente oral, bajo ciertos parámetros comunes. Al evaluar lo desarrollado en el estudio 1, se pueden ver 24 dientes análogos, creados con el fin de ser el sostén de las restauraciones a estudiar. Se utilizaron dientes anterosuperiores ± Incisivos Centrales ±, se realizaron sus respectivos moldes y se cementaron las restauraciones metal porcelana, 12 con márgenes metálicos y los 12 restantes con margen de porcelana. En el estudio 2, se utilizaron 20 dientes análogos, simulando un Canino Superior Derecho, con el fin de ser el sostén de las restauraciones a estudiar. Estas restauraciones fueron luego cementadas para evaluar sus resistencias a la fractura. En el estudio 1 se realizaron las 24 preparaciones de una misma forma, 2 mm de desgaste a nivel incisal, 1.5 mm de desgaste a nivel de axial, conicidad de paredes de 6°. En la línea marginal se realizó un hombro con ángulo redondeado, con una profundidad de 1.5 mm. En 12 de ellos se realizo un desgaste de 2.0 mm. En el estudio 2, se realizaron desgastes de 1.5 mm en vestibular, con un hombro tipo chamfer proyectado hacia distal y mesial. De estos se hicieron 2 grupos principales; Grupo A correspondiente a una preparación de hombro sin bisel, con un ángulo cavo superficial de 90°. El grupo B corresponde a una preparación de hombro biselado corto de 0.5 mm, con un borde cavo superficial de 135°.
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Las preparaciones realizadas en los dientes análogos trataron de simular una preparación que comúnmente se realizarían en clínica, con la diferencia de que en el estudio A las preparaciones fueron hechas todas por un mismo operador y sin supervisión y en el estudio 2 las preparaciones fueron siempre verificadas por un proyector de perfil. Ya obtenidas las restauraciones metal porcelanas, y cementadas, se procedió a realizar el estudio per se. En el estudio 1 se evaluó la resistencia de dos tipos de restauraciones, Margen Metálico y Margen Cerámico. En el estudio 2 se evaluó la resistencia de 4 tipos de restauraciones, dividas en 8 subcategorías; A1-B1: El casquete metálico de la restauración metal-porcelana se extiende hasta el ángulo cavo superficial. A2-B2: El casquete metálico de la restauración metal-porcelana se extiende hasta 0.5 mm coronal del ángulo cavosuperficial. A3-B3: El casquete metálico de la restauración metal-porcelana se extiende hasta 1 mm coronal del ángulo cavosuperficial. A4-B4: El casquete metálico se encuentra a 1.5 mm coronal del ángulo cavosuperficial. El método utilizado para evaluar las fracturas en el estudio 1 fue utilizar una vara de acero inoxidable de 2 mm de diámetro con punta redondeada, con una angulación de 130° al eje axial del diente análogo, a 3 mm por debajo del borde incisal. Todo esto en un ambiente húmedo, simulando la humedad encontrada en el medio oral. Se realizaron 600,000 ciclos de carga entre 0-200 N, encontrándose ningún tipo de falla ni de fractura en los 24 dientes estudiados. En el estudio 2, se utilizo una vara de acero inoxidable de 6.35 mm de diámetro con punta redondeada, en una angulación de 130°, la carga fue dirigida hacia el ángulo linguoincisal hasta que la porcelana fallara. Esta angulación de 130° fue elegida basándose en la angulación encontrada en una clase I de Angle. Todos los resultados se registraron y se evaluaron con el fin de encontrar significancia clínica a los estudios realizados. A pesar de que ambos estudios fueron realizados en vitro, demuestran que tanto los márgenes metálicos como cerámicos pueden resistir fuerzas mucho mayores que las que podrían darse en una boca sana. Por ejemplo, en el estudio 1 los modelos se fracturan cuando se alcanza una fuerza promedio de 800 N, y las cargas que se dan en boca no
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sobrepasan los 200 N. Se demuestra que las preparaciones biseladas resisten menos a las fuerzas aplicadas, por esto se aconseja no biselar las terminaciones para cerámica. Sin embargo, en ambos casos se simulas condiciones ³ideales´, con angulaciones de contacto ³ideales´ y preparaciones perfectamente realizadas, lo que no siempre se ve en clínica. Para evaluar las restauraciones de metal porcelana en términos de predictibilidad de analizaron dos estudios. El primero, de Napankangas et. Al. iv es un estudio retrospectivo donde el objetivo es registrar la satisfacción de los pacientes en cuanto a sus restauraciones de metal porcelana (coronas unitarias y puentes), hechas por alumnos de una escuela de odontología, evaluando sus condiciones y funcionalidad, clínica y radiográficamente en un seguimiento de 10 años. Luego de ese período, en los pacientes estudiados, la mayoría estaba conforme con sus restauraciones. Los síntomas más frecuentes fueron sensibilidad en el área cervical, dolor y sangramiento. La fidelidad marginal de la terminación cervical fue considerada inaceptable en 4 casos y el resultado estético fue considerado insatisfactorio en 2 casos. El margen fue supragingival en el 49% de los casos, yuxtagingival en el 44% y subgingival en el 7%. Sólo una corona se descementó y fue cementada nuevamente con fosfato de zinc. No se encontraron caries en las piezas pilares, la mucosa oral estaba sana en el 40% de los sujetos, se encontró reacción liquenoide en el 27% de los casos y trauma masticatorio en la mejilla en un 13%. Se realizó examen radiográfico en 29 de los sujetos, encontrándose patología periapical en un 9% y cambios verticales y horizontales del hueso alveolar en un 3%. En el segundo estudio de Maged K. Etman v el objetivo era evaluar y comparar el comportamiento clínico de dos nuevos sistemas de cerámica con el tradicional sistema metalporcelana. A lo largo de tres años se demostró que los sistemas de cerámica IPS e.max Press (una cerámica disilicato de litio modificada), Procera AllCeram (una cerámica basada en alumina) y metal cerámica (Simidur S 2 cubierta por porcelana clásica IPS) tuvieron un comportamiento clínico bastante aceptable, sin embargo, las coronas de metal porcelana demostraron un 100% de longevidad versus un 96,6% de los dos sistemas de cerámica.
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IMPLICANCIAS CLÍNICAS Gracias a ambos estudios podemos tomar importantes consideraciones a la hora de rehabilitar a nuestros pacientes. A la hora de elegir tipos de márgenes ± metálicos o de porcelana ± ya sabemos que ambos son recomendados, ya que con una preparación bien hecha y en una boca en condiciones saludables, soportarían perfectamente fuerzas dentro de lo funcional. Dentro de ambas, la más resistente a la fractura es la de margen metálico, llegando a soportar fuerzas por sobre los 1000 N, en cambio las restauraciones con margen cerámico pueden llegar a soportar hasta los 900 N. Es muy importante tomar en consideración que en pacientes bruxópatas, los niveles de funcionalidad se ven alterados, pudiendo llegar a alcanzar fuerzas oclusales en casos muy extremos hasta 15 veces mayor a lo funcional, pudiendo poner en riesgo nuestras restauraciones. En cuanto a la preparación de nuestras restauraciones, podemos sugerir las coronas metal-porcelana con márgenes cerámicos, con terminación cervical tipo hombro con ángulo interno redondeado o chamfer profundo, con reducción de metal que cubre el plano vestibular, incluso pudiéndose rebajar hasta 2 mm hacia incisal. Estas restauraciones según los estudios tienen buen pronóstico y ayudan de muy buena forma también a la demanda estética cuando se tratan de restauraciones anteriores. Para la práctica clínica es muy difícil dar un pronóstico de una restauración de esta categoría, por estar sujeta a múltiples factores, tales como la higiene del paciente, y los niveles de stress que vayan adquiriendo durante el tiempo, al igual que los malos hábitos. Es por esta razón, que se hace imprescindible el criterio clínico del odontólogo para decidir qué tipo de restauración indicar para cada caso, tomando un correcto equilibrio entre la resistencia que debe tener a la fractura y su adaptación del margen, versus una restauración estética. En síntesis, la predictibilidad de la restauración, pese a ir de la mano con factores netamente implicados al paciente, es alta, por ser una restauración exitosa, basado en argumentos clínicos y en la evidencia clínica. Con respecto a la predictibilidad de estas restauraciones, según los estudios revisados, tienen bastante buen pronóstico si son correctamente confeccionadas y en las condiciones adecuadas. Leempoel et al. (1995)vi estableció que la tasa de supervivencia de las
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restauraciones metal porcelana disminuye progresivamente luego de haber pasado 8-10 años, y otros autores reportan que la pérdida de prótesis fija plural luego de 15 años desde un 1232%, sin diferenciar restauraciones hechas por profesionales o estudiantes. La tasa de supervivencia de las coronas y puentes no está influenciada por la edad del paciente (Glantz &Nilner, 1993, Leempoel et al. 1995).
CONCLUSIONES Las fallas en las restauraciones de metal porcelana pueden darse por diversos factores: el medio ambiente oral, factores clínicos y errores de laboratorio. Dentro de las fallas que se dan la más frecuente es la fractura de la porcelana. Este trabajo está enfocado a las fallas y la predictibilidad de estas preparaciones cuando han sido correctamente confeccionadas, que es lo que perseguimos día a día en la clínica. De estos estudios realizados in vitro, se obtuvieron algunas consideraciones significativas, que nos permiten adoptar posturas clínicas frente a nuestros pacientes. También se deja a la luz la necesidad de seguir investigando temas relacionados a las fracturas en las restauraciones metal-cerámica con terminación cerámica, por su poca evidencia clínica. También podrían añadirse más estudios en pacientes con parafunciones. En el estudio 1, se observó que las restauraciones metal ± porcelana no se fracturaron después de los 600,000 ciclos de cargas con fuerzas aplicadas que oscilaban en 0-200 N. Lo que nos dice que la fuerza necesaria para la fractura de las restauraciones, con margen de metal y margen de porcelana, son mucho más altas que las encontradas en una oclusión fisiológica (60-200 N). Al aplicársele fuerzas compresivas mayores, hasta que se logre la fractura y la falla de la restauración se observó que las fuerzas necesarias para ello eran importantes, tanto así que llegaban a estar fuera de lo funcional. También se observó, que la fuerza necesaria para la fractura de una restauración metal ± porcelana con margen metálico era mucho mayor que la fuerza necesaria para la fractura de una restauración metal ± porcelana con margen cerámico. Se observó también que el tipo de falla correspondiente al margen metálico era de modo cohesivo, en cambio en la restauración con margen cerámico,
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se observó una falla de modo cohesivo y adhesivo, que partía desde el punto donde se ejercía la fuerza hasta el margen proximal. En el estudio 2, se observó que
la fuerza necesaria para la fractura en las
restauraciones preparadas con hombros era mucho mayor que aquellas restauraciones preparadas con hombros biselados, independiente de la reducción del contorno. En cuanto a la resistencia a la fractura en aquellas preparaciones con reducciones del marco de 0.5 mm a 1.0 mm para márgenes tipo hombro fueron casi las mismas, y las de 1.0 a 1.5 mm de reducción del marco en márgenes biselados fue estadísticamente insignificante. Con respecto a la predicitibilidad, está más que comprobado en estudios y por testimonio de profesionales que las restauraciones de metal porcelana permanecen en boca durante largos períodos de tiempo sin mayores complicaciones, y además son consideradas estéticamente aceptables por los pacientes; la relación costo-beneficio es muy favorable.
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