Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Humanas Departamento Departame nto de Trabajo Social Trabajo social Familiar Presentado a: Prof. Nubia Bolívar Bolívar 31 de Octubre de 2017 Presentado por: Gabriel C. Herreño Herrera & María Camila Barrera Gutierrez Reseña: Slaikeu, K. (1994). Capítulos 1, 2, 3, 4, 5 y 6. Intervención en crisis. México: Editorial el Manual moderno.
Sobre el au Sob auto tor, r, Kar arll Sl Slai aik keu eu,, es un re rec con ono oci cid do ps psic icó ólo log go y me medi dia ado dor, r, do doct ctor or po por r la Universidad de New York y siempre cercano a temas sobre resolución de conflictos y crisis1. El interés fundamental del texto es presentar las teorías y pro rop puestas que soport rta an la propuesta de interv rve ención en crisis is,, resaltando en un primer momento la teoría de sistemas y la psicología del desarrollo, además de presentar metodológicamente presentar metodológicamente las acciones a realizar realizar desde desde dicha propuesta. El texto inicia su desarr rro ollo presentando el concepto de cr cris isis is vi vita tall, por los ries ri esgo gos s que a niv ive el fí fís sic ico o y psi sic col ológ ógic ico o pr pres esen enta ta par ara a suj uje eto tos s que son af afec ecta tad dos por est sta a sit itu uac ació ión n en al algú gún n mo mom men ento to de su vid ida, a, po pos stu tula lan ndo com omo o fu fund ndam ame ent ntal alm men ente te relevante para la teoría de la intervención en crisis, la resolución negativa de la misma, pues conduce a trastornos en la salud mental y física a largo plazo. Inmedi Inme diat atam amen ente te,, el te text xto o pr pres esen enta ta un una a br brev eve e in intr trod oduc ucci ción ón de dell te tema ma de cr cris isis is y la inte in terv rven enci ció ón en cri ris sis is,, señ eñal alad ado o la co conn nnot otac ació ión n po posi siti tiva va qu que e la cr cris isis is ha te ten nid ido o com omo o punto de cambio a tr tra avés de la histo tori ria a. siendo para 1970 reavivado el interé rés s en la cri ris sis de dell de desa sarr rro oll llo o per erso sona nall es espe peci cia alm lmen ente te la cri ris sis de me med dia ian na eda dad d, de desd sde e est sta a perspectiva en la que la crisis tendría también una cara positiva. En es esta ta id idea ea,, pr prop opon one e ig igua ualm lmen ente te pau auta tas s pa para ra di dis sce cern rnir ir la po pote tenc ncia iali lida dad d de la cri ris sis ha haci cia a di dime mens nsio ion nes neg ega ati tiv vas o pos osit itiv ivas as,, ta tale les s com omo o la gra rave veda dad d del suc uces eso o precipitante, los recursos personales y las conductas sociales recurrentes. así seguidamente define la intervención en crisis como: Un proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un suce su ceso so tr tra aum umá áti tico co,, de mod odo o qu que e la pro rob bab abil ilid ida ad de efe fec cto tos s debi bili lita tan nte tes s (e (est stig igm mas emocionales, daño físico) se minimiza y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, habilidade s, perspectivas y opciones en la vida) se maximiza (Slaikeu, 1994, pág. 6).
Presen Pres enta tand ndo o do dos s fa fase ses s qu que e di dich cha a in inte terv rven enci ción ón te tend ndrá rá al mo mome ment nto o de su suce cede derr la cri ris sis is,, en pr prim ime er lu luga garr lo los s pri rim mer eros os au auxi xili lios os ps psic ico oló lóg gic icos os,, qu que e pue uede den n ser br brin ind dad ados os por quienes rodean a la persona y son quienes en un primer momento comparti tirrán 1
información extraida de: http://karlslaike http://karlslaikeu.com/abou u.com/about-karl-slaike t-karl-slaikeu/ u/
los sentimientos y pensamientos de la persona en crisis, mientras la segunda fase hace mención a la terapia clínica como tal, la proceso de acompañamiento realizado por un profesional. Posteriormente, el autor pretende presentar algunas cuestiones que históricamente han rodeado al tema junto a un compendio de propuestas científicas para su abordaje. Siendo para el Doctor Slaikeu, Eric Lindemann uno de los pioneros en trabajar el tema de crisis, como consecuencia de un fatídico incendio en Chicago que dejó como saldo 493 personas muertas, Lindemann realizó junto a su equipo en el año de 1944 un informe clínico, centrándose en el proceso de duelo y las etapas para aceptar la pérdida. posteriormente el autor menciona dos teóricos fundamentales que en diversas perspectivas se acercaron al tema de crisis, en primer lugar Erik Erikson, quien desde una perspectiva de la psicología del desarrollo, señala 8 etapas transicionales clave. Por otro lado el autor presenta a Gerald Caplan quien enfocado en la trascendencia de las crisis vitales, profundizó en reflexiones sobre las psicopatologías de personas en edad adulta y en temas de prevención de las crisis, como formas de evitar que estas sucedan, eliminando factores que podrían devenir en complicaciones al suceder un evento inesperado o problemático. paralelo al desarrollo de estas propuestas en la academia, Slaikeu menciona sucesos de la historia americana que van de alguna forma en la misma vía, como el auge del movimiento para prevenir el suicidio en los años 60s (1930), que contó en un primer momento con centros de atención telefónica, pero que posteriormente avanzó a otras formas de apoyo a personas con intenciones suicidas. Como también el desarrollo de los centros comunitarios de salud mental y su quehacer en barrios y comunidades. Para continuar con la relación teórica construida en la teoría de la crisis, Slaikeu toma las ideas propuestas por Moos al respecto, señalando 4 raíces fundamentales: 1) darwin, con la propuesta de evolución y adaptación de las especies a los ambientes en que habitan, señalando así una propuesta de ecología humana en la que la comunidad es para Moos (citado por Slaikeu, 1994) “un mecanismos adaptativo esencial en la relación de la humanidad con su medio” (Slaikeu, 1994, pág. 9); 2) la teoría psicológica que considera la realización y el desarrollo humano, que considera el papel activo del cliente, valorando su motivación y capacidad de actuación; 3) Erikson y su interés en el ciclo vital del desarrollo y finalmente 4) datos empíricos sobre cómo los humanos lidian con el estrés vital extremo, centrándose este punto en los avances alcanzados por las investigaciones de Holmes y compañía quienes buscaron la relación entre la salud física y la enfermedad en momentos de estrés crítico.
finalmente esta primera parte cierra su reflexión mencionando el enfoque preventivo que caracterizó la práctica de la intervención en situaciones de crisis, por lo que en la salud pública, la prevención adopta 3 formas, la primaria, secundaria y terciaria. Correspondiendo la primera en la reducción de la incidencia de trastornos, la secundaria es propiamente la intervención en crisis, haciendo énfasis en minimizar los efectos negativos de los sucesos acaecidos, por último la terciaria obedece a la idea de subsanar daños que permanezcan mucho tiempo después del acometimiento original. Profundizando en esto presenta la siguiente tabla:
Fuente: Slaikeu, K. (1994). Intervención en crisis. Méjico: Editorial el Manual moderno. En el siguiente capítulo, titulado “teoría de la crisis”, se da en principio una definición breve de lo que significa la crisis, entendiendola como “un estado temporal transitorio y desorganización, caracterizado principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo”(Slaikeu, 1994, pág. 16), pues para el autor dicha definición contempla las propuestas diversas sobre el tema, tales como
las realizadas por Caplan quien se centró en el tránsito emocional y el desequilibrio, las trabajadas por Taplin quien por el contrario se enfocó en el componente cognoscitivo o las investigadas por Schulberg y Sheldon quienes dieron énfasis a las interacciones entre crisis subjetivas y situaciones ambientales objetivas. Así procede a mencionar hipótesis que la teoría de la crisis maneja, en las que fundamenta su propuesta teórica y práctica, en primer lugar el concepto de sucesos precipitantes, pues la situación de crisis siempre presenta puntos claros de origen, momentos cruciales donde surge y que pueden ser indicadores del desarrollo de los sujetos o reacciones “universales” que frente a determinadas situaciones serán patentes en los seres humanos. Siguiendo a Nowak, se menciona que un hecho determinado impacta de forma variable, según su “oportunidad, intensidad, duración, continuación y grado de interferencia con otros acontecimientos para el desarrollo”(Slaikeu, 1994, pág. 17), de igual forma se resalta que dicho acontecimiento puede darse de forma repentina y severa o paulatina y muy sutilmente. por último presenta la propuesta de Holmes y Rahe, en la que se proponen equivalencias entre una variedad de acontecimientos y determinadas cantidades que representan su impacto emocional y cognitivo en los sujetos, siendo la suma total de 350 el equivalente a una crisis (cuadro 2 - 1 Escala en la tasa de readaptación social). También a continuación se manejan los tipos circunstanciales y de desarrollo, que hacen referencia a las crisis circunstanciales surgidas en factores ambientales, y las crisis de desarrollo como cambio entre etapas predecibles, inmediatamente pasa a mencionar la clave cognoscitiva, orientada a la perspectiva cognitiva que el sujeto adopta frente a un suceso precipitante y como dicho suceso afecta la estructura existencial del sujeto. Es muy precisa para este punto la metáfora del computador que Slaikeu presenta, pues hace referencia a la dimensión humana atada a la incorporación de información, su procesamiento y el comportamiento posterior coherente con las dos primeras, siendo en esta metáfora la crisis una situación en que la información que ingresa es disonante con la configuración existente y por tanto no es posible procesarla, además de ser una cantidad tan grande que satura al procesador y sobrecarga sus funciones. cierra este tema presentando la propuesta de Rapoport quien señala la posibilidad de percepción existente en la situación conflictiva original, pudiendo ser Amenaza la integridad o satisfacción de necesidades del sujeto, Pérdida de un ser querido o una habilidad y un Reto que sobrepasa las aptitudes del sujeto, siendo siempre el proceso cognitivo el que media entre el suceso en sí y la persona.
La siguiente hipótesis se relaciona con la Desorganización y Desequilibrio, este punto hace obvia referencia a los sentimientos de tensión que vive un sujeto en crisis, que como apunta Crow pueden ser valorados en colores siendo amarillo la ansiedad, rojo, la cólera y negro la depresión, también se menciona la transformación de la conducta y el surgimiento de sentimientos variados en torno al suceso precipitante. muy relacionado con el anterior punto se presenta la vulnerabilidad y la reducción de las defensas, tomando las ideas de Taplin, se menciona la posibilidad de apertura que genera la crisis, siendo posible influir y sugestionar hasta cierto grado a un sujeto que afronta dicho proceso, comprendiendo dicha cuestión como una potencialidad para el cambio y la adaptación a nuevas realidades. El trastorno en el enfrentamiento, presenta la propuesta de Caplan sobre 7 características que la conducta de enfrentamiento que son: 1.explorar activamente conflictos reales y buscar información; 2. expresar sin reserva sentimientos negativos, positivos y tolerar la frustración; 3. pedir ayuda activamente a otros; 4. descomponer los problemas en fragmentos manejables y translaborar uno cada vez; 5. estar consciente de la fatiga y las tendencias que propician la desorganización, en tanto se mantiene el control y los esfuerzos por seguir adelante en tantas áreas del funcionamiento como sea posible; 6. controlar los sentimientos donde se pueda (aceptandolos cuando sea necesario), ser flexible y estar dispuestos a cambiar y 7. confiar en sí mismo y en otros, y tener un optimismo básico sobre los resultados por venir. (Slaikeu, 1994, pág. 22).
En esta revisión de conceptos el texto menciona también la propuesta de Richard Lazarus en la cual existen dos actividades fundamentales en el enfrentamiento, la orientación a la solución de problemas y el manejo de los factores subjetivos del problema. sucediendo de forma consecutiva dos valoraciones de la situación, primero la existencia o no de peligro y segundo el despliegue de una estrategia cognoscitiva para adaptarse y adecuar los componentes subjetivos. aún así señalando que en la crisis el manejo racional es imposible la mayoría de las veces. Sobre los Límites de tiempo, se presenta una característica fundamental de la crisis y es su corta duración, según algunos teóricos entre 4 y 6 semanas, sin embargo existe un tiempo límite para que el estado de crisis se resuelva en una reorganización positiva o negativa, siendo posible que el equilibrio sea restaurado pero en una vertiente negativa. Esta idea se conecta con la siguiente hipótesis sobre las Fases y estados: del impacto a la resolución, en este acápite se presentan diversos postulados al respecto, como los mencionados por Caplan, Fink o Horowitz este último a través de una figura presentada a continuación:
Fuente: Slaikeu, K. (1994). Intervención en crisis. Méjico: Editorial el Manual moderno.
Todas las propuestas convergen en la caracterización más o menos similar de cada etapa, sin embargo Caplan propone que en caso de que no encuentre una solución aceptable puede dar lugar a un desorden emocional crónico. Esto último es crucial para el siguiente concepto pues se titula efecto de la crisis: para mejorar o empeorar, aquí se presentan 3 efectos posibles, mejorar, empeorar o regresar a niveles de funcionamiento previos. En este tema es fundamental la reflexión en torno a la salud física y psicológica, así como el tema central de la resolución de la crisis pues se menciona la restauración del equilibrio (sin importar si es en una posición negativa o positiva), la necesidad de dominio cognoscitivo y el desarrollo de estrategias de enfrentamiento novedosas. por lo anterior se toma por objeto de la terapia de crisis “reflexión sobre el suceso y su significado para la persona en crisis, la expresión de sentimientos, el mantener un grado mínimo de bienestar físico durante la crisis, además de realizar adaptaciones interpersonales y de conducta apropiadas a la situación” (Slaikeu, 1994, pág. 27). Finalmente se presenta la idea de que el suceso subjetivo tiene también un arraigamiento en otras dimensiones de la realidad del sujeto, especialmente dependerá la translaboración de la crisis de tres aspectos: los recursos materiales, los recursos personales y los recursos sociales. los primeros haciendo referencia a los medios materiales y de satisfacción de necesidades pues las condiciones de carencia pueden empeorar cualquier situación que se presente, los recursos personales atañen a la historia vivida y a las experiencias por las que ha pasado cada sujeto y finalmente el último factor es toda la red de relaciones que rodean a una persona en sus distintos entornos cotidianos. Las dos últimas hipótesis No necesariamente enfermedad mental y más que estrés, se orientan a distinguir la crisis y las condiciones psicológicas que esta
genera de enfermedades mentales o el estrés, de este último siendo remarcable la condición crónica que se distancia de la relativa corta duración de la crisis. Para ambos casos, diferencias que resaltan son la diferencia crucial en el carácter positivo que puede contener la crisis, la generalidad con que puede ocurrir dicho proceso a diferencia de los otros dos, o la apertura al cambio de patrones que puede existir en dicha situación. En este punto el capítulo ingresa al segundo eje temático central, además de las hipótesis que maneja la teoría de crisis, para el autor esta teoría debe integrarse en un marco epistemológico más amplio y esta posibilidad la brinda la teoría de sistemas, iniciada por Von Bertalanffy, pues dado que hasta el momento para el autor ha existido un enfoque intrapsíquico muy marcado en la teoría de la crisis, se ha dejando de lado muchas veces la importancia del contexto tanto para la generación de la crisis como su solución. En primer lugar se posiciona la idea de comprender al sujeto como un sistema en sí mismo, que contiene diversos subsistemas, concentrados en el modelo C.A.S.I.C. (Conducta, Afectividad, Somático, Interpersonal y Cognición) siendo cada área crucial a la hora de responder frente a la crisis y la desorganización en uno de estos o varios puede dar lugar precisamente al momento desencadenante de la crisis (el C.A.S.I.C. se desarrolla en el siguiente cuadro). En segundo lugar se comprende a la familia misma como sistema, lo que permite comprender que la falencia de uno de sus miembros en sus funciones da lugar a crisis de carácter familiar, mencionando la existencia de subsistemas al interior de la familia, aunque diversos teóricos manejan otras conceptualizaciones, como díadas, tríadas, o sistema de comunicación. Algunas dimensiones que Slaikeu menciona como importantes a tener en cuenta son, la estructura familiar (poder y jerarquía); la mitología (creencias y autoconceptos existentes en la familia); las Habilidades para la negociación (métodos de resolución de conflictos); Autonomía (comunicación y expectativas de rol) y Afectos Familiares (sentimientos, lazos afectivos y conflictos). Un principio crucial de la teoría de sistemas que Slaikeu sabe mencionar, es la sentencia que dicta “el todo es más que las suma de sus partes” es decir el sistema no es solamente la unión de las estructuras que lo componen sino que de esta unión surge una dinámica que va más allá de la pura conjunción de objetos, su interacción es también valorada. inmediatamente se conceptualiza el entorno de la crisis, es decir los 3 suprasistemas que rodean la crisis individual dándole un marco contextual para su acontecer, estos suprasistemas tiene una escala y van del más inmediato al más abstracto, así: Microsistema, grupos sociales inmediatos y como
emblemático de este nivel el grupo familiar; Exosistema, hace referencia a la estructura comunitaria que rodea los grupos sociales más pequeños como la familia, relaciones sociales que tejen el devenir comunitario y el Macrosistema, siendo este el más abstracto estando conformado por los valores, las creencias y prácticas culturales de una sociedad.
Fuente: Slaikeu, K. (1994). Intervención en crisis. Méjico: Editorial el Manual moderno. Posteriormente el texto presenta las Transiciones de sistemas, mencionando fundamentalmente la reciprocidad y dependencia de los sistemas que se relacionan, enfatizando en el léxico de la teoría de sistemas, el proceso de intercambio a través de tres conceptos, entrada, consumo y salida. Así profundiza en la idea sobre la interdependencia de los sistemas señalando el principio de funcionalidad, que dicta la necesidad de estudiar todo comportamiento, incluso los que podrían verse a simple vista como nocivos, pues dicho comportamiento puede ser funcional a dinámicas del sistema más amplias y complejas. Siendo este principio también útil para referir las tres funciones regulares de los sistemas, la adaptación al medio, la integración de los subsistemas y la toma de decisiones, otro principio que se menciona es la Homeostasis, es decir la ya
referida tendencia al equilibrio en un sistema, que se logra por la flexibilidad relativa que dicho sistema tenga, si bien hay límites sobre las dimensiones que esta última pueda tener, el sistema en definitiva puede mantener cierta estabilidad a pesar de los cambios que existan en su interior, sin embargo si dichos cambios exceden los límites que el sistem atiene en su flexibilidad, sólo provocarán estrés. Un último principio es el referido como Equifinalidad, o la posibilidad de que varios sistemas tengan un mismo fin y a través de diferentes procesos lleguen a conseguirlo. lo que también refiere tangencialmente a la multicausalidad de so fenómenos y a la posibilidad de identificar en una crisis variables que permitan una conducción positiva del fenómeno. Para el capítulo tres Crisis vitales durante el desarrollo, el texto se focaliza en en los desarrollos de Erikson y la psicología del desarrollo, considerando la posibilidad de que una crisis conduzca al crecimiento del individuo, especialmente comentando la relación entre los sucesos precipitantes y los procesos de maduración. Slaikeu, inicia este recorrido postulando hipótesis manejadas por el desarrollo, fundamentalmente la vida como un proceso de cambios y etapas; que son particulares según caracteristicas biológicas, sociales y culturales; que no necesariamente se repiten es decir transiciones de la infancia no son símil de transformaciones en la edad adulta; por lo mismo cada suceso debe estudiarse en el marco particular de la biografía de cada sujeto y finalmente la crisis como una versión extrema de dichas transiciones. En este último caso, pueden ser varias las razones que convierten una transición en una situación de crisis, fundamentalmente la perturbación del desempeño en funciones concretas, la falta de habilidad, conocimiento o sobreexigencia, falta de preparación para nuevos roles a desempeñar o percepción desenfocada en discordia con las expectativas según parámetros sociales. Slaikeu presenta un extenso cuadro sobre el desarrollo en el ciclo vital, que señala los motivos de la transición, las edades aproximadas de cambio, las tareas o preocupaciones que motivan el camino hacia la nueva etapa y por supuesto las posibles cuestiones que darían pie a la crisis, aunque la tabla va desde la infancia (0 años) hasta la vejez (a partir de los 65 años) pasando por ocho etapas entre estas dos, el texto centra su atención en los procesos a partir de la adolescencia (12 - 18 años), la sección del cuadro que corresponde a su interés señala lo siguiente:
Fuente: Slaikeu, K. (1994). Intervención en crisis. Méjico: Editorial el Manual moderno
Sobre las transiciones familiares y la crisis, también se parte de la idea del desarrollo progresivo de la familia en etapas, en las que se pueden presentar situaciones críticas, por falta de preparación o habilidad, así lo revela el cuadro que pretende condensar dicha información:
Fuente: Slaikeu, K. (1994). Intervención en crisis. Méjico: Editorial el Manual moderno.
Finalmente cierra el capítulo tres, con los análisis sobre las implicaciones de la intervención siendo relevante en este punto, la posibilidad de que un suceso precipitante surja por las formas de enfrentar una etapa del desarrollo del sujeto o la familia; siendo fundamental la percepción que el sujeto o el grupo familiar tiene del suceso antes mencionado; también el impacto que en el microsistema podrá tener dicha situación y si está o no preparado para afrontarla. El capítulo cuarto está centrado en las crisis circunstanciales de la vida. Este tipo de crisis no están relacionadas de modo directo con el proceso natural de maduración, sino que son imprevisibles. Se caracterizan porque en este caso el suceso precipitante tiene poca o ninguna relación con la edad de la persona o la etapa del ciclo vital en la que esta se encuentre. Además de lo anterior, puede definirse por su aparición repentina, la imprevisión con la que se presenta, la calidad de urgencia dado que amenaza el bienestar físico y psicológico, el impacto potencial sobre comunidades enteras y el peligro y oportunidad, que hace regencia al potencial que tiene para trasladar a la persona y su familia a niveles más altos o más bajos de funcionamiento. Los tipos de crisis circunstanciales dependen de su trascendencia y aflicción desencadenante. Hay crisis circunstanciales asociadas a salud, a muertes repentinas, a crímenes, a desastres naturales y provocados por el hombre, a guerras y hechos relacionados o a cambios inesperados en el sistema familiar y su economía. El autor comprende que en las crisis circunstanciales relacionadas a aspectos de salud, el bienestar físico y psicológico están íntimamente relacionados, de esta manera el estrés influye en la prolongación o agravamiento de una enfermedad. Desde la teoría de la crisis la enfermedad física desafían la capacidad de las personas y sus familias para enfrentarlos y adaptarse. Por ello la interpretación de los hechos y el ajuste comportamental frente a los mismos definen la manera en la que se le dará resolución a una crisis. Dada es interpretación y el ajuste comportamental se hace necesario a la hora de la intervención tener en cuenta las diferencias individuales en los estilos de enfrentamiento. La intervención en crisis se enfoca a auxiliar a pacientes ( que padezcan de enfermedades crónicas o graves) y sus familias para que hagan uso efectivo de la negación y desarrollen estrategias de enfrentamiento para la secuela de la enfermedad, a través de diversas intervenciones, las cuales se enfocan más allá de la enfermedad, situándola en el entorno de la más amplia experiencia vital.
En el caso el caso del diagnóstico de enfermedades graves o terminales en niños y niñas padres y madres enfrentan ciertas etapas o reacciones psicológicas según Bahr (1980) estas son el impacto la negación, el duelo, el enfoque hacia afuera y la conclusión. Sin embargo, un aspecto fundamental que se debe reconocer es “la enfermedad y las heridas físicas son acontecimientos que interactúan con los recursos de enfrentamiento de un individuo, lo mismo que con su estructura vital, autoimagen y percepción del futuro” (Slaikeu, 1996, 78). Los sucesos de este tipo pueden interpretarse como un desafío, una amenaza o una pérdida, según Slaikeu. En términos sistémicos, estos acontecimientos tienen un impacto en los demás aspectos de los sistemas personales y tienen unos efectos en el suprasistema inmediato. La terapia auxilia, precisamente, al individuo y a su familia para comprender y enfrentar esa enfermedad física en relación a esos otros sistemas. En relación a las crisis originadas por muertes repentinas se realizan varias aclaraciones a posteriori . Se debe comprender que la muerte es algo inevitable y se tiene conciencia de la misma desde la infancia. De allí que no todas las aflicciones representen unas crisis, pues no todas implican una grave desorganización o incapacidad para el enfrentamiento. Tras varias investigaciones Sheskin y Wallace encontraron que era mayor la congoja que generaban los suicidios que las muertes naturales. Pero hay reacciones en general que acompañan la muerte repentina y estas pasan por diversas fases: 1. Respuesta de aturdimiento o negación de sentimientos y el alejamiento respecto de la realidad de muerte. 2. La huida de la cruda realidad de la muerte no puede soportarse más y los sentimientos asociados con la pérdida comienzan a emerger. Esta etapa se caracteriza por el trastorno emocional y la desorganización, la ruptura de las rutinas acostumbradas y una incapacidad general para el funcionamiento. 3. Aceptación gradual de la realidad de la pérdida y la ruptura de los lazos con el difunto. Implica el movimiento hacia una vida funcional. Weisman hace la distinción entre muertes a tiempo y muertes a destiempo. En el primer caso el sobreviviente percibido se iguala con el sobreviviente que se espera. Son muertes apropiadas, en tanto la vida ha seguido el curso esperado. Mientras que las muertes a destiempo violan las expectativas individuales del sobreviviente. De esta manera la intervención debe reconducir las reacciones que produce la muerte a destiempo direccionando aspectos cognoscitivos y emocionales para que la muerte sea más aceptable; se trata de “componer la realidad de manera que el individuo pueda asimilarla; esto es, que dé los primeros pasos hacia la traslaboración del duelo” (Slaikeu, 1996, 82).
En el caso de las crisis generadas por crímenes, pueden existir varios motivos: violación, violencia doméstica homicidios, entre otros. Para el primer crimen (violación) Sutherland y Scherl puntualizan las fases por las que pasa la persona que ha sido afectada. En un primer momento se enfrenta a la conmoción, al desmayo y la ansiedad; posteriormente, afronta la adaptación externa y finalmente a la integración y resolución. En este acontecimiento es fundamental que el primer contacto con las víctimas se haga a través de primeros auxilios psicológicos. En situación de violencia doméstica, más allá del peligro físico, existen peligros psicológicos que se derivan de la interpretación que se haga de los hechos por parte de la persona afectada. “Las intervenciones necesitan ajustarse tanto a los mal tratantes como a las víctimas, para proporcionarle mecanismos de enfrentamiento que disminuyan la posibilidad de reincidencia” (Slaikeu, 1996, 83). En términos de desastres naturales y provocados por el hombre, se hace evidente el hecho de que pueden afectar a mucha gente al mismo tiempo. El potencial de crisis psicológica surge en los días y semanas posteriores, en tanto los individuos tratan de enfrentarse a las pérdidas. “Los desastres tienen el potencial de precipitar una crisis según la hemos definido: un estado de desorganización caracterizado por una incapacidad para salir adelante, con el potencial para un daño de larga duración”. (Slaikeu, 1996, 86). Según Baum (1987) existen diferencias entre las características de las reacciones psicológicas generadas por desastres naturales y los hechos generados por seres humanos; aquellos que han sido provocados se asocian a efectos psicológicos crónicos y de largo plazo, que comúnmente se le ha denominado “síndrome del sobreviviente”. Frederick propone una estrategia de intervención a usarse después de los desastres: 1. La intervención en crisis es indistinta de la no intervención en el momento del desastre. 2. La intervención debe ir más allá de los procedimientos comunes de la psicoterapia y poner énfasis en estrategias mediadoras e innovadoras, adecuadas a las necesidades de la comunidad y la naturaleza de la crisis particular. 3. Los programas de largo alcance son más efectivos que aquellos que se emplazan en una localidad. 4. El lenguaje y los conceptos de salud mental deben evitarse, puesto que las personas durante los desastres, las que tienen necesidad de intervención en crisis, no se ven a sí mismas como enfermas de la mente y en realidad, por lo regular no lo están. 5. Los expedientes de salud deben conservarse para permitir una investigación continua que mejore nuestra comprensión de la naturaleza de las reacciones y la efectividad de distintas estrategias. (Frederick, 1977, pág. 45 en Slaikeu, 1996, 90-91).
En hechos de guerra es muy común que se reprima el trauma por las experiencias de combate y se reactive con otras crisis vitales. En estos casos los terapeutas necesitan modelar una actitud realista y objetiva la cual permite que se expresen los sentimientos, sin dar lugar al maltrato físico y mental. En cuanto a las crisis originadas por variaciones en el sistema familiar o su economía, se puede decir que hay una amplia gama. En primer lugar se debe reconocer que la variación en las condiciones económicas trae un trastorno social que tiene efectos en el relacionamientos individual, psicológico y familiar. Varios estudios comprueban que el desempleo se relaciona directamente con muertes, suicidios, homicidios, ingreso a hospitales mentales e ingreso a prisiones. Uno de los casos más relevantes en cuanto a la variación del sistema familiar como crisis circunstancial es el divorcio, el cual también acontece por etapas. La primera es la negación, la segunda es la ira y la culpa de cara a la discordia marital; la tercera se caracteriza por la mezcla de la ira con la aflicción y con los intentos de salvar el matrimonio, seguidos por la depresión; la siguiente está enfocada en el funcionamiento actual del propio individuo, con un movimiento hacia una reorientación de actividades y la aceptación de un nuevo estilo de vida. Mediación es el término emergente de este apartado y es necesario en aquellos hogares donde hay padre y madre. Esta es un intento por evitar los aspectos más negativos del litigio aplicado en disputas domésticas. Este capítulo finaliza realizando unas puntualizaciones en relación a la intervención y sus implicaciones en este tipo de escenarios. En primer lugar se debe comprender que la crisis circunstancial tiene un alto nivel de inmediatez, por lo tanto se necesita de una intervención ágil que mientras trata aspectos que requieren de atención inmediata, al mismo tiempo, se vayan diagnosticando las necesidades que requerirán atención posteriormente. Aquí aplica el enfoque de “primero lo primero” para el proceso de intervención. Por otro lado, se tiene el hecho de que cada categoría específica de crisis circunstancial mencionada y desarrollada en el capítulo aquí presentado acentúa más aspectos que nutren la teoría de crisis en sí misma. En cada una de las crisis circunstanciales mencionadas, se presenta un enfoque sistémico que direcciona la atención e intervención en cuatro niveles: la persona, el grupo/familiar, la comunidad y la sociedad. Un enfoque amplio y que abarca el círculo y las redes a la hora de la intervención. Finalmente las intervenciones no pueden estar sustentadas en buenas intenciones, únicamente. Es necesario escuchar lo que las víctimas quieren y necesitan y distinguirlo de lo que los teóricos creen que ellas necesitan y quieren. “Sin la aceptación del paciente, los esfuerzos de la intervención fracasarán” (Slaikeu, 1996, 99). De esta manera se da paso a la segunda parte de este texto Estrategias de intervención, de la cual se abordarán únicamente los dos primeros capítulos (5 & 6). Hay dos distinciones que transversalizan este apartado estas son entre las
intervenciones en crisis de primera y segunda instancia, y entre terapia en crisis y psicoterapia. El capítulo 5: un modelo amplio para la intervención en crisis, plantea que para la intervención en crisis hay una amplia gama de técnicas terapéuticas. Pero que existen unos principios básicos pilares en cualquier tipo de intervención para estos casos. El primero es el principio de oportunidad, el cual tiene en cuenta que la terapia breve y de tiempo limitado es la mejor opción en situaciones de crisis. Tener menos sesiones implica no solo beneficios económicos, sino también ventajas terapéuticas adicionales, “se elevan al máximo las oportunidades del paciente para crecer mediante una crisis al brindarle asistencia para auxiliarlo a obtener el dominio de la situación y a moverse hacia la reorganización de una vida desorganizada” (Slaikeu, 1996, 104). Esta idea se amplifica con la Ley de Hansel la cual explica que “la efectividad de un servicio de intervención en crisis aumenta de modo directo en función de su proximidad tanto al tiempo como al lugar del incidente de crisis” (Slaikeu, 1996, 104). La importancia de la oportunidad está en la reducción del peligro, capitalizando la motivación del paciente para hallar algún nuevo planteamiento para enfrentarse a las vicisitudes de la vida. El segundo componente del modelo de intervención en crisis son las metas. La primera y fundamental de estas es ayudar a la persona a recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes del incidente que desencadena la crisis, y la reorientación de la capacidad del individuo para enfrentar dicha situación. Con estas metas se establece la primera distinción con la psicoterapia a largo plazo, la cual se propone la reducción de los síntomas, la reorganización de la personalidad o cambios en el comportamiento. Sin embargo, las metas varían según la intervención en crisis que se esté dando, sea esta de primera o segunda instancia. En el primer caso la meta es más limitada y se refiere al restablecimiento del enfrentamiento; mientras que en el segundo caso se busca la resolución de la crisis. Otro componente es la valoración, dentro de la cual es importante que se abarquen tanto debilidades como fortalezas de cada uno de los sistemas implicados en la crisis. La valoración es la comprensión e identificación de ciertas variables que afectan los distintos sistemas y mantienen la desorganización, evitan el buen funcionamiento y precipitaron la crisis. El último principio está encaminado hacia el comportamiento del asistente[1] . El reto de la intervención se encuentra más allá de la eficiencia y la eficacia en relación al paciente, radica también en la movilización de una variedad de recursos supra sistémicos en el trabajo hacia la resolución de la crisis del paciente. Sin embargo, es el paciente quien debe fortalecerse para hacer tanto como pueda para ayudarse a sí mismo.
McGee hace referencia a dos tipos de desempeño del asistente. La efectividad clínica y la técnica. La primera es aquella capacidad para mostrar empatía, autenticidad y cordialidad hacia el paciente. Mientras que la segunda es la capacidad para evaluar recursos, resultados y detalles implícitos. Pasewark y Albers plantean tres áreas que abarca la intervención: el establecimiento o simplificación de la comunicación, que son aquellas técnicas que facilitan la catarsis o sentimientos de traslaboración; la segunda es asistir al individuo o a su familia en la percepción correcta de la situación; y la tercera es asistir al individuo o a su familia en el manejo de sentimientos y emociones de un modo abierto. (Slaikeu, 1996). Para finalizar este capítulo plantea algunos elementos para aprehender la distinción entre la intervención de primera y segunda instancia. Los primeros auxilios psicológicos o intervención de primera instancia tiene tres metas: · Otorgar apoyo · Reducir el peligro de muerte · Establecer el correcto enlace con los recursos de ayuda Mientras que la intervención en crisis de segunda instancia o terapia en crisis es un proceso que va más allá de la restauración del enfrentamiento inmediato, y se encamina hacia la resolución de la crisis. La terapia para crisis busca hacer mínima la oportunidad para que la persona se convierta en una víctima psicológica del incidente que precipita la crisis, además de requerir más aptitudes y entrenamiento por parte de quien va a desarrollarla y guiarla. Se distingue por sus procedimientos como la terapia multimodal para crisis y el análisis de los aspectos conductuales, afectivos, somáticos, interpersonales y cognoscitivos. El capítulo 6 es una introducción más detallada sobre los primeros auxilios psicológicos. En relación a sus metas específicas se tiene que: · Proporcionar apoyo implica que cuando las personas sienten compañía y respaldo, pueden con cargas extraordinarias; además el apoyo es uno de los aspectos más humanos de la intervención. · Reducir la mortalidad, se dirige a la salvación de vidas y prevención del daño físico durante la crisis. Implica tomar medidas para hacer mínimas las posibilidades destructivas y desactivar la situación. · En cuanto al enlace con fuentes de asistencia, se refiere a la remisión adecuada y oportuna a algún otro asistente o agencia. El enlace apropiado permite que la persona pueda comenzar a dar pasos concretos hacia la traslaboración de la crisis. Los primero auxilios psicológicos tienen cinco componentes: 1. Realizar contacto psicológico: implica escuchar de modo empático dándole la misma importancia al sentimiento que a los hechos. Un reto fundamental en este componente es establecer lineamientos reflexivos que permitan aprehender los sentimientos que expresa el paciente. Los objetivos que se plantea este
componente está encaminado hacia la persona sienta que la escuchan, la aceptan, entienden y apoyan, además de que la legitimación y el reconocimiento de los sentimientos se reduce la intensidad emocional y la energía puede reorientarse hacia hacer algo acerca de la situación. 2. Examen de las dimensiones del problema: Este componente está enfocado en tres áreas el pasado inmediato, el presente y el futuro inmediato. Tiene como objetivos trabajar hacia un orden jerárquico de las necesidades de la persona, dentro de dos categorías: conflictos que necesitan manejarse de inmediato y conflictos que pueden dejarse para después. 3. Análisis de posibles soluciones: en este componente tanto persona en crisis como asistente plantean alternativas y posibilidades, juntos se analizan, sintetizan y jerarquizan de modo adecuado a las necesidades inmediatas y postergables, identificadas con anterioridad. Algunos de sus objetivos son el adiestramiento del paciente para que considere que hay posibles soluciones (en caso de ser necesario) y analizar los obstáculos para la ejecución de un plan particular. 4. Ejecución de la acción concreta: Implica dar el mejor paso próximo dada la situación. Ejecutar lo aprobado acerca de las soluciones inmediatas, encaminadas a tratar con las necesidades inmediatas, por ello se busca que la persona haga tanto como sea capaz de hacer. En este componente el asistente puede tomar dos actitudes: una facilitadora y otra directiva. En la primera tanto paciente como asistente hablan de la situación, el paciente toma la principal responsabilidad por cualquier acción y el convenio implica solo al paciente y al asistente; mientras que en la actitud directiva parte de la acción puede incluir al asistente lo mismo que al paciente y el convenio para la acción puede implicar a otros. El terapeuta tiene la oportunidad/responsabilidad de proveer indicaciones para la resolución de la crisis. Sin embargo, en el caso de la actitud directiva el asistente debe moverse bajo un marco ético y otro legal. 5. Seguimiento: este último componente hace referencia al contacto que se mantiene en tiempo posterior. Su objetivo es completar el circuito de retroalimentación o determinar si se lograron las metas de los primeros auxilios psicológicos. A manera de conclusión hay unos aspectos muy importantes que se deben tener en cuenta al momento de la práctica. Los componentes aquí mencionados son un marco conceptual, no implica que deban ser aplicados de manera lineal o secuencial, además puede existir componentes que cada asistente considere necesario agregar. Sin embargo, si se descuida algunos de los componentes la intervención está incompleta. Estos componentes también son útiles cuando es necesario diagnosticar las dificultades en el proceso de asistencia. Aunque cada componente está explicado
en detalle, las metas de estos primero auxilios psicológicos son muy limitados. El proceso completo solo es un primer paso hacia la resolución de la crisis. Hay dos elementos que se presentan como potencialidades del texto. La primera es el abandono del dogma, dado que no plantea leyes generales o un paso a paso de la teoría y la terapia para crisis. Por el contrario da pautas que dependen del análisis de situación adjudicado a cada terapeuta e investigador. Por otro lado es bastante enriquecedor el enlace que hace con la sistémica y la teoría de redes. En varios apartados se logra comprender cómo las redes, y los sistemas son fundamentales en la comprensión de la teoría y terapia en crisis. Es un texto que desde una perspectiva sistémica presenta un panorama general sobre el concepto de crisis y la relación de este con la psicología del desarrollo y la psicología cognitivista, presenta conceptos fundamentales para el trabajo desde esta teoría y brinda pautas fundamentales para el quehacer en la intervención de situaciones de crisis, el recorrido histórico que realiza del concepto permite situarse muy fácilmente en el devenir que ha tenido su desarrollo teórico y la multiplicidad de fuentes trabajadas da un asentamiento sólido a las propuestas desarrolla el profesor Slaikeu. Bibliografía: Slaikeu, K. (1996). Intervención en crisis. Méjico: Editorial el Manual moderno. capítulos 1-6.
