NO
A
PELAYANAN/ UNIT KERJA
UKP 1. POLI GIGI
RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
Bagi petugas: 1. Terpapar bahan korosif/kimia
2. Terinfeksi dropplet, mikrooorgani sme dan duh tubuh ke kulit, mata, dan mulut
DAMPAK
PROBABI LITY
REGISTER RISIKO DI PUSKESMAS SUELA TINGKAT RISIKO (SANGAT PENYEBAB PENCEGAHA TINGGI, AKIBAT TERJADINYA N RESIKO TINGGI, SEDANG, RENDAH )
minor
Sangat jarang
rendah
Peralatan dan bahan yang menggunakan bahan kimia dapat menyebabkan iritasi atau alergi
Alergi atau iritasi
minor
jarang terjadi
rendah
Partikel dan droplet akan terlepas ke udara dan menempel pada permukaan
Penularan infeksi bakteri
Menyediakan informasi mengenai cara penggunaan dan pengolahan bahan yang digunakan perawatan gigi dengan benar Menyediakan informasi mengenai cara penanganan yang benar jika terjadi alergi atau iritasi Menyediakan peralatan perlindungan diri seperti sarung tangan karet, masker, dll Menyediakan alat perlindungan diri Menyediakan informasi prosedur
UPAYA PENANGANAN JIKA TERKENA RESIKO
PENANGGUNG JAWAB
PELAPORAN JIKA TERJADI PAPARAN
Pengobatan simptomastis sesuai gejala yang muncul
Petugas poli gigi
PJ UKP
Pengobatan simptomatis sesuai dengan gejala yang muncul
Petugas poli gigi
PJ UKP
selama bekerja
meja serta tangan petugas laboratorium. Duh tubuh dapat menempel pada kulit petugas atau terjadi percikan cairan yang mengenai mata dan atau mulut Jarum suntik, pecahan kaca ampulan obat injeksi dapat menyebab luka tusukan atau luka gores
tindakan yang benar Menyediakan informasi tentang cara PHBS Tidak makan minum di dalam ruang tindakan
3. Terkena infeksi melalui tusukan
minor
sangat jarang terjadi
rendah
Penularan bakteri, luka tusuk, luka gores
Bagi pasien: 1. Status rekam medis pasien tertukar, penulisan identitas pasien tidak jelas
minor
jarang terjadi
rendah
Petugas kurang teliti dalam membaca dan menulis identitas pasien pada rekam medis
Menambah waktu pelayanan, alur pelayanan terganggu, memungkink an terjadi kesalahan tindakan
2. Kegagalan melakukan tindakan (scalling, pencabutan gigi,
moderat
Sangat jarang terjadi
moderat
Kompetensi petugas kurang Peralatan yang tersedia tidak
Rasa nyeri dan sakit pada pasien. Pasien tidak percaya pada petugas
Petugas bekerja sesuai dengan standar operasional prosedur Petugas menggunakan alat perlindungan diri saat bekerja Petugas memastikan kembali identitas pasien pada rekam medis Penulisan identitas pasien yang jelas dan mudah terbaca Peningkatan kapasitas petugas Menyediakan peralatan yang sesuai standar
Pengobatan simptomatis sesuai dengan gejala yang muncul
Petugas poli gigi
PJ UKP
Petugas mengkonfirmasi kembali kepada pasien yang bersangkutan
Petugas poli gigi
PJ UKP
Peningkatan kapasitas petugas Refreshing petugas
Petugas poli gigi
PJ UKP
pembiusan, dll) 3. Cedera selama tindakan
minor
jarang terjadi
rendah
memadai/tid ak sesuai standar Pasien tidak kooperatif Pasien tidak kooperatif Peralatan yang rusak Petugas kurang teliti
Melakukan tindakan sesuai prosedur Cedera pada pasien
4. Reaksi alergi terhadap bahan kimia yang digunakan selama tindakan
Minor
Sangat jarang terjadi
rendah
Tidak dilakukan tes alergi terhadap bahan kimia yang digunakan kepada pasien
Reaksi alergi
5. Reaksi alergi terhadap obat
moderat
jarang terjadi
moderat
Tidak diketahui riwayat alergi pasien terhadap obatobatan
Reaksi alergi
Menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Petugas bekerja sesuai dengan standar operasinal prosedur Petugas lebih hati-hati dan teliti dalam melakukan tindakan Petugas menanyakan riwayat alergi pasien terhadap bahan-bahan tertentu Petugas memastikan kembali tidak terjadi reaksi alergi selama penggunaan bahan tersebut Petugas menggali tentang riwayat alergi terhadap penggunaan obat-obatan tertentu kepada pasien
Pengobatan simptomatis sesuai dengan gejala yang muncul
Petugas poli gigi
PJ UKP
Pengobatan simptomatis sesuai dengan gejala yang muncul
Petugas poli gigi
PJ UKP
Pengobatan simptomatis sesuai dengan gejala yang muncul
Petugas poli gigi
PJ UKP
2. LOKET PENDAFT ARAN
1. Pasien lama menunggu
minor
Sangat sering
moderate
Petugas lama mencari RM, jumlah petugas loket kurang
Pelayanan terlambat, pasien mengalami keletihan
Penambahan jumlah petugas loket
2. RM pasien tertukar
minimal
Mungkin terjadi
rendah
Nama pasien tidak ditulis dengan lengkap, tulisan petugas kurang jelas
Dapat menyebabkan kematian karena riwayat penyakit salah dan dapat menyebabkan salah terapi
3. Pasien salah masuk poli
minimal
Sering terjadi
moderat
pasien harus mengantri ulang di poli yg sesuai, pasien lama menunggu
4. RM hilang
minimal
Mungkin terjadi
rendah
Petugas loket tidak menanyakan tujuan pasien berkunjung, ruangan/poli yang dituju pasien kosong sehingga pasien mencari petugas di poli lain, belum ada petugas loket yang mengantar RM ke setiap poli, pasien yg tidak dapat membaca tidak mengetahui nama poli yg dituju Pengurutan nomor salah, petugas salah
Petugas Menulis identitas pasien dengan lengkap dan jelas, memastikan identitas pasien dengan RM sebelum diserahkan ke poli Menambah jumlah petugas loket utk mengantar RM ke setiap poli, petugas menanyakan dgn jelas poli tujuan pasien, menunjukkan poli tujuan kepada pasien yg tidak bisa membaca
Dokter tidak mengetahui riwayat
Mengevaluasi SOP di setiap unit mengenai
Penambahan jumlah petugas loket dan mengevaluasi SOP yang sudah ada utk mempersingkat waktu daftar. Memberi penyuluhan kepada petugas tentang bahaya dan pentingnya kesesuaian identitas pasien, meningkatkan standar petugas loket Memberitahu pasien untuk pindah ke poli yang seharusnya dituju, membuat alur pelayanan yang jelas
Petugas loket
PJ UKP
Petugas loket
PJ UKP
Petugas loket
PJ UKP
Melakukan perbaikan penyusunan dan
Petugas loket
PJ UKP
tempat menaruh RM, RM terlambat/tidak dikembalikan dari poli ,UGD atau KIA
5. RM dobel
minor
Mungkin terjadi
rendah
6. Petugas pcare lama mengentri pasen
minor
Sangat sering terjadi
Moderat
pasien sebelumnya, bisa terjadi salah penangan seperti alergi obat karna tdk ada riwayat pasien di RM baru Pasen tidak riwayat membawa kartu penyakit jaminan pasen tdk kesehatan/ terekam dgn nomor baik karna kunjungan memiliki 2 sehingga RM menjadi pasen umum sementara sdh ada RM yg sama dengan nomor berbeda, petugas memberi 2 nomor kunjungan pd 1 pasen, pasen menghilangkan nomor knjungan sebelumnya Jaringan Pasen lama internet menunggu, gangguan,mati petugas lampu petugas pcare mempunyai kelelahan, tugas dobel, rujukan kurangnya pasen tdk dpt petugas loket di pcare
pengembalian RM ke loket, menambah petugas loket untuk mengatur RM, menganamnesa pasien dgn lebih lengkap
penyimpanan RM, memberi penyuluhan kepada semua petugas untuk menjaga RM agar tdk hilang
Memberi penyuluhan kepada pasen tentang pentingnya membwa kartu jaminan kesehatan/ kartu kunjungan dan identitas yg jelas
Petugas mengevaluasi RM yg dobel dan menyatukannya
Petugas loket
PJ UKP
Menambah petugas loket, menyiapkan telpon utk mengkonfirmasi ke RS bila ada gangguan di PKM sehingga pasen rujukan tdk
menghubungi petugas yg berwenang untuk mengkonfirmasi adanya gangguan di PKM
Petugas loket
PJ UKP
dikembalikan jk pcare gangguan 3. UGD
Bagi petugas: 1. Terinfeksi Mikroorganis me
Minor
sering terjadi
Moderate
2. Tertusuk Jarum
Minor
sering terjadi
Moderate
3. Terkena sayatan gunting dan silet
Minor
sering terjadi
Moderate
4. Terjadi Infeksi Silang
Moderate
Jarang terjadi
Minor
2. Pasien jatuh dikamar mandi 3. Kenyamanan Pasien
Bagi pasien: 1. Pasien jatuh dari tempat tidur
Terjadi penyebaran melalui udara dan kulit serta terkontaminasi melalui instrumen Terjadi Pada saat melakukan heating dan saat melakukan ijeksi Pada saat melakukan incisoi dan heating
Penularan infeksi
Moderate
Terjadi akibat instrumen yang tidak steril, Alat steril rusak
Penularan penyakit
Sangat jarang terjadi
Rendah
Terjadi luka,dislokas i dan Fraktur tulang
Minor
sering terjadi
moderate
Minimal
Frequent /Sangat Sering terjadi
Moderat
Akibat tempat tidur yang tidak memiliki pembatas samping Akibat tidak adanya pegangan di kamar mandi Ruangan Menimbulkan bau tak sedap
Penularan dan Luka robek
Penularan dan luka robek
Bisa terjadi luka,Disloka si dan fraktur tulang Pasien meminta pindah ruangan
Menggunakan masker,menggu nakan hand schoon dan melakukan sterilisasi instrumen Meningkatkan kehati-hatian pada saat melakukan heatng dan injeksi
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Meningkatkan kehati-hatian pada saat melakukan tindakan Melakukan sterilisasi instrumen, pengusulan alat steril baru
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Mengusulkan tempat tidur yang memiliki pembatas samping Mengusulkan pegangan di kamar mandi
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
PJ UGD
PJ UKP
Menjaga kebersihan dan memberi pengharum ruangan
Setiap ada PJ UGD muntahan,kotoran dan darah harus langsung di pell oleh cleaning servise
PJUKP
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
4. LABORAT ORIUM
4. Kapasitas Ruangan UGD
Minimal
sering terjadi
Moderat
Over Capacity Pasien
5. Peralatan Tidak memadai
Minor
jarang terjadi
rendah
Belum ada pengadaan alat UGD
6. Alur Prosedur Pelayanan UGD
Minimal
Sangat sering terjadi
Moderat
7. Respon Time UGD
Minimal
sering terjadi
Moderat
Pasien Rawat Jalan Langsung Masuk Ke UGD Lamanya Petugas Dalam melayani Pasien UGD
Minor
Sangat jarang terjadi
Rendah
Bagi petugas: 1. Terpapar reagensia korosif/kimia
Pasien kategori Hijau dan kuning duduk di kursi roda dan duduk di ruang tunggu Mempengaru hi kwalitas kinerja petugas Pelayanan UGD Terganggu
Pasien Lama Dilayani
Pemeriksaan Luka bakar laboratorium atau iritasi yang menggunakan reagen kimia dengan konsentrasi tinggi,larutan yang bersifat korosif dan menyebabkan iritasi dan luka bakar Petugas tidak menggunaka n APD saat melakukan pemeriksaan
Pasien yang msh kategori hiaju di pindah di rawat inap
Menambah kapasitas tempat tidur di UGD
PJ UGD
PJ UKP
Memanfaatkan alat yang ada semaksimal mungkin Memberi penjelasan kepada klien tentang alur UGD Melayani pasien tidak boleh > 5 Menit
Mengusulkan peralatan UGD sesuai permenkes 75 Menyediakan Informasi dan Bagan Alur UGD
PJ UGD
PJ UKP
PJ UGD
PJ UKP
Menentukan Respon Time UGD < 5 Menit
PJ UGD
PJ UKP
Petugas laboratorium
PJ UKP
Menyediakan Pengobatan simptomatis sesuai informasi mengenai cara gejala yang muncul penanganan yang benar jika terjadi tumpahan bahan kimia di dalam laboratorium Menyediakan peralatan penanganan bahan berbahaya seperti jas laboratorium,s arung tangan karet,sepatu bot karet
2. Terkena infeksi melalui tusukan
Minor
Sangat jarang terjadi
Rendah
Jarum suntik,pipet pasteur dari kaca,pecahan kaca objek dapat menyebabkan luka tusukan
Penularan bakteri,virus, luka robek
3. Bahan infeksi tertelan atau terkena kulit serta mata selama bekerja
Minor
Sangat jarang terjadi
Rendah
Partikel dan droplet akan terlepas ke udara dan menempel pada permukaan meja serta tangan petugas laboratorium
Penularan infeksi bakteri atau virus
Petugas mematikan sentrifuger dan jangan di buka selama 30 menit jika diduga ada tabung yang pecah. Petugas menggunakan handscoon dan sarung tangan yang tebal untuk mengambil forsep/pecahan untuk mencegah penularan specimen yang infeksius. Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah bekerja ,jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja. Tidak makan minum atau menyimpan makanan di dalam laboratorium. Menggunakan kacamata pelindung jika terdapat resiko
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Petugas Laboratorium
PJ UKP
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Petugas Laboratorium
PJ UKP
4. Terinfeksi Mikroorganis me
Bagi Pasien: 1. Kesalahan penulisan dan pembacaan hasil pemeriksaan
2. Kegagalan Pengambilan sampel darah vena
Minor
Sangat jarang terjadi
Rendah
Karena terjadi Penularan infeksi penyebaran bahan infeksi di udara maupun di instrumen kerja. Tidak melakukan dekontaminas i pada meja kerja setelah bekerja Tidak menggunakan APD
Menggunakan peralatan dan ruang laboratorium yang standar Menempatkan sisa spesimen dan media biakan yang akan di sterilisasi dalam wadah yang tahan bocor Melakukan dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan yang sesuai setiap kali habis bekerja
Moderate
Sangat jarang
Tinggi
Dokter salah diagnosa dan salah terapi obat
Petugas laboratorium mengulang kembali membaca hasil laboratorium Petugas laboratorium memferifikasi/ mengecek ulang penulisan hasil laboratorium
Dokter mengkonfirmasi kepada petugas laboratorium
Petugas laboratorium
PJ UKP
Minor
Jarang terjadi
Rendah
Petugas kurang cermat dalam menuliskan dan pembacaan hasil laboratorium Petugas tidak memferifikasi hasil laboratorium terlebih dahulu Pasien anak kecil/bayi yang kurang kooperatif
Rasa nyeri dan sakit pada pasien
memberi KIE kepada orang tua pasien untuk menenangkan
memberi KIE kepada orang tua pasien untuk menenangkan
Petugas laboratorium
PJ UKP
PJ UKP
3. Waktu tunggu hasil yang lama
5. POLI UMUM
Bagi petugas : 1. Penularan penyakit (air borne infection, penyakit kulit, dll)
Minor
Minor
Sangat jarang terjadi
Rendah
Sering terjadi
Moderate
Petugas tidak menjelaskan kepada pasien waktu tunggu yang di butuhkan Terjadi pemadaman Listrik waktu tunggu jadi lebih lama
Pasien protes dan mengeluh karena menunggu lama
Petugas masih jarang menggunakan APD (masker, sarung tangan) saat melakukan pemeriksaan, pasien tidak mengerti etika batuk.
Tertular penyakit infeksi
anaknya agar pengambilan sampel darah menjadi mudah Petugas menjelaskan kepada pasien waktu yang di butuhkan untuk pemeriksaan sampai keluar hasil Di sediakan genset/alat alternatif lain utk pemeriksaan bila terjadi pemadaman listrik
anaknya agar pengambilan sampel darah menjadi mudah Petugas mengkonfirmasi kepada pemegang kebijakan puskesmas
Petugas selalu Pengobatan menggunakan simptomatis sesuai APD terutama gejala yang muncul jika melakukan pemeriksaan pasien yang beresiko menularkan penyakit. Menyediakan informasi pada pasien mengenai etika batuk sehingga pasien tidak batuk sembarangan Menyediakan sarung tangan untuk
Petugas laboratorium
Koordinator rawat jalan
PJ UKP
PJ UKP
2. Perbuatan tidak menyenangka n
Minor
sering terjadi
Moderate
Pasien tidak sabar menunggu antrian, perbedaan karakter dan tingkat pendidikan
Pelayanan terganggu, suasana di ruang pemeriksaan menjadi tidak kondusif
3. Ketidaknyam anan petugas dalam memeriksa
Minor
Sering terjadi
moderate
Ruangan pemeriksaan dan penataan tidak standar
Suasana di ruang pemeriksaan tidak kondusif
4. Alat pemeriksaan tidak lengkap
Minimal
sering terjadi
moderate
Alat pemeriksaan hilang atau rusak
Pemeriksaan pasien tidak lengkap
minimal
Jarang terjadi
Rendah
Dokter kurang teliti menulis resep
minimal
Sangat jarang terjadi
Moderate
Kesalahan identitas pasien
Bagi pasien : 1. Pemberian dosis obat yang tidak sesuai 2. Kesalahan diagnose
memeriksa pasien kulit Mengadakan pojok aduan Memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien, begitu pula hak dan kewajiban petugas. Memberikan perlindungan hukum bagi petugas. Melakukan standarisasi ruangan pemeriksaan (luas ruangan, inventaris ruangan) Mencatat dan menjaga serta bertanggung jawab terhadap alat-alat pemeriksaan di ruangan Pengecekan berkala oleh bagian inventaris
Melakukan penyelesaian masalah dengan menghadirkan pihak yang terlibat dan menghadirkan pejabat puskesmas
Koordinator rawat jalan
PJ UKP
Melakukan tindakan sesuai keluhan
Koordinator rawat jalan
PJ UKP
-
Koordinator rawat jalan
PJ UKP
Target terapi tidak tercapai
Melakukan menulis ulang resep crosscheck resep dengan dosis yang yang ditulis sesuai
Koordinator rawat jalan
PJ UKP
Kesalahan terapi yang dapat
Melakukan crosscheck identitas pasien
Koordinator rawat jalan
PJ UKP
Melakukan tindakan dan pengobatan sesuai
6.
KIA
berakibat salah sasaran pengobatan dan menimbulka n efek samping yang tidak diinginkan Tekanan darah diastole tidak diketahui, dapat terjadi kesalahan dosis obat Kesalahan dalam mendiagnosa dan menerapi pasien
sebelum memulai anamnesa
gejala yang timbul
Petugas selalu menggunakan stetoskop saat melakukan pemeriksaan terhadap pasien
Melakukan terapi sesuai gejala yang timbul
Koordinator rawat jalan
PJ UKP
Petugas di loket dan ruang periksa melakukan crosscheck identitas pasien
Melakukan tindakan dan terapi sesuai dengan gejala yang ditimbulkan
Koordinator rawat jalan
PJ UKP
3. Hasil pengukuran tekanan darah tidak sesuai
moderate
jarang terjadi
moderat
Petugas tidak menggunakan stetoskop saat melakukan pengukuran tekanan darah
4. Rekam medis tertukar
minimal
Mungkin terjadi
rendah
Petugas loket salah memberikan rekam medis
5. Resep tertukar
moderate
sangat jarang terjadi
moderat
Dokter memberikan resep yang salah akibat tidak teliti Pengisian identitas reseptidak dilakukan oleh dokter
Pasien mendapat obat yang tidak sesuai dengan penyakitnya
Dokter lebih teliti dan menanyakan identitas pasien sebelum menyerahkan resep Identitas resep diisi oleh penulis resep Petugas apotek melakukan crosscheck sebelum memberikan resep
Melakukan tindakan dan terapi sesuai dengan gejala yang ditimbulkan
Koordinator rawat jalan
PJ UKP
Minimal
Jarang terjadi
Rendah
Petugas salah menginterpreta
Tidak bisa mendeteksi
Mengingatkan petugas di PKM
Refresing petugas tentang ANC
Bidan Puskesmas
PJ UKP
Bagi petugas : 1. tidak bisa mendeteksi
faktor resiko pada ibu hamil
sikan hasil pemeriksaan
bayi tunggal atau kembar
untuk melakukan ANC secara terpadu Petugas harus menggunakan APD sesuai SOP pada saat menolong persalinan
terpadu
Pengobatan simptomatis sesuai dengan gejala yang muncul
Bidan Puskesmas
PJ UKP
2. terpapar percikan air ketuban dan darah pada saat menolong persalinan
minimal
sering terjadi
moderate
Apabila petugas lupa menggunakan APD sesuai SOP pada saat menolong persalinan
Resiko terjadinya penularan penyakit
3. terkena infeksi melalui tusukan
Minor
Jarang terjadi
rendah
Kelalaian petugas pada saat menyuntik pasien atau pada saat heating persalinan
Resiko terjadinya penularan penyakit
Petugas harus menggunakan APD sesuai SOP petugas harus menginjeksi pasien sesuai SOP
Pengobatan simptomatis sesuai dengan gejala yang muncul
Bidan puskesmas
PJ UKP
4. Kesulitan dalam pengisian format MTBS
Minimal
Jarang
rendah
Keluhan pasien tidak teratasi dengan baik.
Melakukan breaving petugas tentang MTBS.
Meningkatkan pemahaman pengisian format MTBS.
Bidan Puskesmas
PJ UKP
Bagi Pasien 1. ibu hamil sering merasa lemah, letih, lesu dan tidak bertenaga
Minor
Mungkin terjadi
Moderat
Petugas belum pernah mendapatkan Pelatihan MTBS. kurang nutrisi pada ibu hamil
Resiko Ibu hamil Kek dan bayi beresiko BBLR
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Bidan puskesmas
PJ UKP
2. terkena infeksi melalui
Minimal
Jarang terjadi
Rendah
apabila petugas
Resiko terjadinya
Memberikan konseling pada ibu tentang nutrisi pada kehamilan kolaborasi dengan petugas gizi untuk pemberian makanan tambahan pada ibu hamil mengunakan spuit sekali
Pengobatan Bidan simpotamatis sesuai Puskesmas
PJ UKP
tusukan
3. pasien mengalami gangguan kecemasan
Minor
Sering terjadi
Moderate
4.
7.
HS
Anamnesis yang tidak lengkap
Minimal
menggunak an spuit secara bergilir petugas tidak melakukan desinfektan sebelum melakukan injeksi petugas salah suntik proses kelahiran terlalu lama kehamilan kelebihan bulan gerak janin berkurang
penularan penyakit
pakai petugas harus melakukan injeksi sesuai SOP petugas harus lebih memperhatika n posisi yang akan di injeksi
gejala yang muncul
Pasien mengalami kecemasan dan stress jangka pendek pada saat menunggu kelahiran Keluhan pasien tidak bisa tertangani.
pemeriksaan pasien dan konseling
Pengobatan yang simptomatis sesuai gejala yang muncul
Petugas melakukan anamnesis secara berurutan.
Meningkatkan Bidan pemahaman tentang Puskesmas menganalisa pasien.
Petugas harus menggunakan APD seperti handscone, masker, kacamata, pada setiap pengisian bubuk abate/ kavorit agar tidak terkontaminasi Petugas harus menggunakan
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Petugas HS
PJ UKP
Pengobatan simptomatis sesuai
Petugas HS
PJ UKP
Jarang terjadi
Rendah
Kelelahan petugas karena banyak pasien yang dilayani.
Bagi petugas : 1. terpapar bubuk Minor abate/ kaporit/kimia
Sangat jarang terjadi
Rendah
Pengisian bubuk kavorit tanpa menggunakan APD dapat menyebabkan iritasi ringan pada kulit,
Iritasi ringan pada kulit
2. bahan kimia tertelan atau
Sangat jarangterja
Rendah
Jika pengisian bubuk kavorit
Keracunan, dan iritasi
Minor
Bidan puskesmas
PJ UKP
terkena mata selama bekerja
3. petugas terpapar pada saat terjun langsung dalam pemeriksaan limbah masyarakat dalam komunitas tertentu
Bagi Pasien : 1. resiko terpapar bubuk abate/kaporit/b ahan kimia
di
dilakukan di ruangan dengan ventilasi terbuka dan mengunakan kipas angin
berat pada mata yang bisa menyebabka n kebutaan
Minor
Jarang terjadi
Rendah
Jika petugas tidak mengunakan APD sesuai dengan SOP
Penularan infeksi virus, bakteri
Minor
Sangat jarang
Rendah
Apabila pasien membuka kemasan bubuk abate/kavorite/ bahan kimia
Iritasi ringan
APD seperti handscone, masker, kacamata, pada setiap pengisian bubuk abate/ kavorit agar tidak terkontaminasi, serta memperhatikan kondisi ruangan tempat pengusian menggunakan APD sesuai SOP mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah bekerja tidak memegang makanan atau minuman sebelum mencuci tangan terlebih dahulu setelah melakukan kegiatan/beke rja
gejala yang muncul
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Petugas HS
PJ UKP
Petugas harus menjelaskan secara detail dan jelas cara penggunaan bubuk
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Petugas HS
PJ UKP
yang di berikan oleh petugas
2. resiko tertelan dan terkena mata bagi anak-anak
Moderat
Sangat jarang terjadi
Moderat
Akibatnya penyimpanan bubuk abate/kavorit/ bahan kimia yang tidak aman dan mudah di jangkau oleh anak-anak
Keracunan dan iritasi berat dan dapat menyebabka n kebutaan pada mata
3. resiko terkena penyakit menular seperti DBD atau Malaria
Moderate
Sering terjadi
Tinggi
Apabila pasien tidak menjaga kebersihan lingkungan sekitar dan melakukan 3M sekali seminggu
Resiko terjadinya penularan penyakit DBD dan Malaria
4. resiko terjadinya penularan penyakit seperti diare, muntaber
moderate
Mungkin terjadi
tinggi
Apabila pasien tidak menjaga kebersihan diri dan lingkungan seperti buang sampah sembarang, tidak adanya tempat
Resiko terjadinya penularan penyakit diare dan muntaber
abate/kavorite/ bahan kima untuk mencegah terjadinya hal yang tidak diinginkan Pasien harus menggunakan langsung atau menyimpan bubuk abate/kavorit/ bahan kimia pada temapat yang lebih aman dan jauh dari jangkauan anakanak Menjaga kebersihan lingkungan dengan rajin melakukan 3 M sekali seminggu menggunakan lotion anti nyamuk menggunakan kelambu menjaga kebersihan diri dan lingkungan dengan rajin melakukan 3 M dan mandi 2 at 3 kali sehari membuat tempat pembuangan
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Petugas HS
PJ UKP
Pengobatan simptomatis sesuai dengan gejala yang muncul
Petugas HS
PJ UKP
Pengobatan simptomatis sesuai dengan gejala yang muncul
Petugas HS
PJ UKP
pembuangan limbah rumah tangga yang sesuai standart, BAB sembaranga n, tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktifitas meminum air yang belum dimasak 8. RAWAT INAP
Bagi petugas : 1. Terpapar infeksi droplet
2. Fisical Abuse
limbah rumah tangga yang sesuai standar membuat jamban atau menggunakan WC umum mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktifitas memasak air untuk kebutuhan minum seharihari
Minor
Sering terjadi
Moderate
Partikel dan droplet akan terlepas ke udara dan menempel pada permukaan meja serta tangan petugas
Penularan infeksi virus bakteri
moderate
jarang terjadi
moderate
Miskomunikas i antara
Pencemaran nama baik
Menggunakan masker google Menyediakan peralatan APD sesuai standar permenkes 75 Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah bekerja,tidak menyentuh mulut dan mata selama bekerja Komunikasi yang baik
Pengobatansesuai gejala yang muncul
Petugas rawat inap
PJ UKP
Pengobatan simptomatis sesuai
Petugas rawat inap
PJ UKP
3. Tertusuk Jarum
Minor
Bagi pasien : 1. Kesalahan moderate Identitas Pasien/ Pasien dengan nama yang sama
2. Infeksi nasokomial
moderate
petugas dan pasien atau keluarga pasien
petugas, PKM
sebelummemu lai setiap tindakan Informed concern yang jelas kepada pasien dan keluarga Melakukan tindakan sesuai SOP
gejala yang muncul
sering terjadi
Moderate
Terjadi Pada saat melakukan heating dan saat melakukan ijeksi
Penularan dan Luka robek
Meningkatkan kehati-hatian pada saat melakukan heatng dan injeksi
Pengobatan simptomatis sesuai gejala yang muncul
Petugas rawat inap
PJ UKP
Jarang terjadi
Moderate
Petugas kurang cermat dalam menuliskan identitas pasien Petugas tidak merecek semua status pasien
Dokter salah diagnosa dan salah terapi
Petugas memverifikasi semua status pasien Petugas merecek status pasien dengan langsung ke pasiennya
Dokter mengkonfirmasi kepada petugas rawat inap
Petugas rawat inap
PJ UKP
Jarang terjadi
Moderate
Petugas tidak melaksanaka n tindakan sesuai SOP Petugas tidak melakukan teknik
Pasien terkena infeksi lain selain penyakit utama
Petugas melakukan tekhnik desinfeksi sesuai standar
Dokter atau ko. RI menegur petugas Peningkatan Kapasitas petugas/pelatihan tentang infeksi nasokomial
Petugas rawat inap
PJ UKP
3. Pasien terjatuh, Terpeleset,
minor
mungkin terjadi
Moderate
4. Ketidaknyam anan Ruangan
minor
Mungkin terjadi
Moderate
9. GIZI
desinfeksi sesuai standar kemiringan lantai di ruang rawat inap lebih dari 20° Tidak ada pegangan di kamar mandi pasien Ruangan sempit Kapasitas ruang tidak sesuai jumlah pasien
Cedera kepala, Kematian, Koma
Pemasangan anti-slip di lantai yang miring Pemasangan pegangan di kamar mandi pasien
pengobatan simptomatis pada keluhan pasien
PJ rawat inap
Kejadian pulang paksa Kejadian pasien minta dirujuk
Penambahan kapasitas ruangan Pengaturan ruangan sesuai standar permenkes
Dokter dan Ko.RI konfirmasi ke pimpinan
Ko. Rawat Inap
Komunikasi yang baik dengan orang tua pasien anak kecil Petugas mengusulkan pengadaan obat dan kelengkapan alat sesuai standar permenkes 75
KIE yang baik
Petugas Rawat Inap
Dokter mengkonfirmasi ke pimpinan
Dokter dan KO. Rawat Inap
PJ UKP
Konseling tentang pemahaman diit yang tepat
Meningkatkan sosialisasi dan pendekatan kepada pasien
TTPG
PJ UKP
5. Kegagalan pemasangan infus
minor
jarang terjadi
rendah
Pasien anak kecil dan tidak kooperatif
Rasa nyeri dan sakit pada pasien.
6. Kejadian Pasien Dirujuk/ tidak bisa tertangani
moderate
Jarang terjadi
moderate
Angka rujukan tinggi
1. Pasien tidak mau makan makanan dari puskesmas
Moderate
jarang terjadi
moderate
Kurangnya alat dan obat untuk menangani pasien Aturan BPJS melarang pembelian obat oleh pasien BPJS Tidak ada nafsu makan, makanan yang dikirim tidak enak untuk pasien
Pasien tidak sembuh
PJ UKP
PJ UKP
PJ UKP
10. PELAYAN AN FARMASI
2. Pasien tidak Moderate mematuhi konseling yang diberikan oleh petugas gizi
jarang terjadi
3. Pasien gizi kurang/buruk yang dapat PMT tidak mengkonsum si dengan benar PMT yang diberikan 4. Ibu hamil KEK/kurang gizi dengan nafsu makan yang rendah
Jarang terjadi
Moderate
moderate
Moderate
Kurangnya pengetahuan pasien tentang kesehatan
Penyakit pasien semakin parah, pasien lama sembuh
Diberikan pemahaman lebih mendalam lagi
Meningkatkan pendekatan pemahaman kpda petugas
Sikap keluarga yang kurang paham tentang cara pemberian makan dengan PMT
Pasien tidak sembuh
Konseling sesering mungkin tata cara pemberian PMT
melakukan TTPG pengecekan ulang tentang pemahaman dan kedisiplinan pasien
Bumil yang sedang dalam tahap emesis, stress pada ibu, nafsu makan tidak ada Kurangnya komunikasi mengenai waktu tunggu pengambilan obat
Bayi bisa lahir BBLR, kesehatan Bumil terganggu
konseling dan pemeriksaan rutin bumil setiap bulan, pemberian PMT bumil
Meningkatkan pendekatan dan sosialisasi gizi terhadap pasien
TTPG
PJ UKP
Tingkat kepuasan pasien menurun
melakukan komunikasi kepada pasien saat pengambilan obat
mengkomunikasika n ulang kepada pasien tentang waktu tunggu pengambilan obat
PJ FARMASI
PJ UKP
Pada saat menyiapkan obat puyer petugas menggunakan masker Sosialisasi tentang kelengkapan penulisan
Pengobatansimpto matissesuaigejala yang muncul
PJ FARMASI
PJ UKP
Konfirmasi langsung kepada penulis resep, melaksanakan SOP
PJ FARMASI
PJ UKP
Moderate
Jarang terjaadi
moderate
1. Mendapat Komplain dari pasien terkait waktu tunggu obat melebihi standar pelayanan minimum 2. Serbuk obat terhirup oleh petugas pada saat peracikan obat pulveres
Minor
Mungkin terjadi
Moderate
Minor
Sangat sering terjadi
Moderate
Petugas tidak menggunakan APD (masker)
Gangguan kesehatan
3. Kesalahan/ ketidakjelasan isi resep/ resep tidak
Moderate
jarang terjadi
moderate
Masih banyak penulisan resep yang tidak lengkap
Kesalahan pemberian obat kepada pasien
TTPG
PJ UKP
PJ UKP
lengkap
4. Obat Stokout / terjadi kekosongan obat
Minor
sering terjadi
Moderate
5. Salah pasien / Salah identitas pasien
Moderate
Jarang terjadi
Moderate
6. Resep tertukar
Moderate
jarang terjadi
moderate
(identitas pasien,identita s penulis resep,tanggal resep, nama obat,jumlah obat,aturan pemakaian, paraf penulis resep) Proses pengadaan obat kadang tidak sesuai dengan perencanaan dan kebutuhan. Perencanaan oleh puskesmas,pen gadaan oleh dinas kesehatan pasien tidak sabar untuk menunggu penyiapan obat,petugas tidak melakukan double cek dan KIE,penulisan identitas pasien tidak lengkap pasien tidak sabar untuk menunggu penyiapan obat,petugas tidak
resep,konfirmasi langsung kepada penulis resep
dan kebijakan
Pasien tidak mendapatkan obat sesuai resep dokter
Bersurat ke dinas kesehatan lotim
Melaksanakan SOP
PJ FARMASI
PJ UKP
Kesalahan pemberian obat kepada pasien
Melakukan double cek sebelum menyerahkan obat, melakukan KIE,konfirmasi ulang identitas pasien,penulisan identitas pasien harus lengkap
Konfirmasi langsung ke dokter/petugas yang menulis resep
PJ FARMASI
PJ UKP
Kesalahan pemberian obat kepada pasien
Melakukan double cek sebelum menyerhkan obat, melakukan KIE,konfirmasi
Konfirmasi langsung ke dokter/petugas yang menulis resep
PJ FARMASI
PJ UKP
7. Obat overstok
Minor
Mungkin terjadi
Moderate
8. Salah cara penyimpanan obat
Moderate
jarang terjadi
moderate
melakukan double cek dan KIE,penulisan identitas pasien tidak lengkap Petugas farmasi tidak melakukan sosialisasi kepada tenaga kesehatan lain mengenai ketersediaan obat di gudang farmasi
ulang identitas pasien,penulisan identitas pasien harus lengkap
Stok obat menumpuk,o bat ED,resiko kerugian puskesmas
Petugas tidak Obat rusak, mematuhi SOP efek obat menurun, obat tidak berefek
Melakukan sosialisasi kepada tenaga kesehatan lain, perncanaan pengadaan obat harus lebih valid,membuat kebijakan / SOP tentang obat overstock Petugas memperhaikan SOP penyimpanan obat sesuai bentuk sediaannya
Konfirmasi langsung ke dokter/petugas yang menulis resep,sosialisasi ketersedian obat kepada dokter atau penulis resep
PJ FARMASI
PJ UKP
Melapor kepada pimpinan, pemusnahan untuk obat yang rusak,
PJ FARMASI
PJ UKP
Kepala Puskesmas Sambelia
Ketua Program UKP
H. Jabaruddin, SKM NIP: 196912311992031131
dr. Miftah Sudaryat NIP. 19870325 201408 1 001