BAB I PENDAHULUAN
Bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) merupakan suatu prosedur yang invasif minimal, saat ini populer sebagai
teknik operasi terkini dalam penatalaksanaan sinusitis kronik, polip hidung, tumor hidung dan sinusitis paranasal, serta kelainan lainnya. Teknik bedah ini pertama kali dianjrkan oleh Messerklinger dan dipopulerkan oleh Stammberger dan kennedy dengan sebutan Functional Endoscopic Sinus Surgery. Tujuan utama BSEF adalah memulihkan aliran mukosilier di
suatu daerah di dinding lateral rongga hidung yang disebut komplek osteomeatal (KOM). Gangguan drenase sinus dapat menimbulkan rasa nyeri wajah , nyeri kepala, gangguan penghidu, serta bisa menimbulkan sejumlah komplikasi lain yang dapat berbahaya.
1
Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke 25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102.817 1
penderita rawat jalan di rumah sakit. Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan PERHATI dan bagian THT RSCM 1
mendapatkan data penyakit hidung dari 7 propinsi. Data dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-Agustus 2005 menyebutkan jumlah pasien rinologi kurun waktu tersebut adalah 435 pasien, 69%nya adalah sinusitis. Dari jumlah tersebut 30% mempunyai indikasi operasi BSEF. Karena berbagai kendala dari jumlah ini hanya 60%nya (53 kasus) yang 1
dilakukan operasi. Di bagian THT RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makasar dilaporkan tindakan FESS pada periode Januari 2005-Juli 2006 adalah 21 kasus atas i ndikasi sinusitis, 33 kasus pada polip hidung disertai sinusitis dan 30 kasus FESS disertai dengan tindakan septum koreksi atas indikasi sinusitis dan septum deviasi.
1
2
Sekitar 0,2-1 % orang dewasa di Inggris pernah menderita polip hidung. salah satu etiologi terjadinya polip hidung adalah adanya peradangan kronik dan berulang pada mukosa hidung dan sinus. Kekerapan polip hidung meningkat seiring dengan umur sampai sekitar 59 tahun, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan.
1
Perkembangan yang pesat di bidang kedokteran juga membawa perubahan dalam penatalaksaan sinusitis. Tersedianya alat diagnosis CT Scan telah membuat pencitraan sinus paranasal lebih jelas dan terinci, sedangkan dipopulerkannya pemakaian alat endoskop untuk opersi bedah sinus menciptakan tindakan pengobatan yang tidak radikal tetapi dapat lebih tuntas. BSEF saat ini merupakan teknik terbaik penatalaksanaan sinusitis kronik dan akut berulang. Dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu yang pada umumnya radikal dengan morbiditas yang tinggi, maka BSEF lebih konservatif dengan morbiditas yang rendah.
2
BAB II BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL
2.1 Definisi BSEF
2
Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop
yang bertujuan memulihkan “mucocilisry clearance” dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembail melalui ostium alami. Dibandingkan dengan prosedur operasi sinus sebelumnya yang bersifat invasif radikal seperti operasi caldwel-Luc, fronto-etmoidektomi eksternal dan lainnya, maka BSEF merupakan teknik operasi invasif yang minimal yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1960 oleh Messerklinger dan kemudian dipopulerkan di Eropa oleh Stammberger dan di Amerika oleh Kennedy. Sejak tahun 1990 sudah mulai diperkenalkan dan dikembangkan di Indonesia. Dengan alat endoskop maka mukosa yang sakit dan polip-polip yang menyumbat diangkat sedangkan mukosa sehat tetap dipertahankan agar transportasi mukosilier tetap berfungsi dengan baik sehingga terjadi peningkatan drenase dan ventilasi melalui ostiumostium sinus. Teknik bedah BSEF sampai saat ini dianggap sebagai terapi terkini untuk sinusitis kronik dan bervariasi dari yang ringgan yaitu hanya membuka drenase dan ventilasi kearah sinus maksilaris (BSEF mini) sampai kepada pembedahan lebih luas membuka seluruh sinus (fronto-sfeno-etmoidektomi). Teknik bedah endoskopi ini kemudian berkembang pesat dan telah digunakan dalam terapi bermacam-macam kondisi hidung, sinus dan serah sekitar seperti mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kongenital (atresia koana) dan lainnya.
3
Keuntungan dari teknik BSEF, dengan menggunakan beberapa alat endoskop bersudut dan sumber cahaya yang terang, maka kelainan dalam rongga hidung, sinus, dan daerah sekitarnya dapat tampak jelas. Dengan demikian diagnosis lebih dini dan adekuat dan operasi lebih bersih atau teliti, shingga memberikan hasil yang optimal. Pasien juga diuntungkan karena morbiditas pasca opersi yang minimal. Penggunaan endoskopi juga menghasilkan lapang pandang operasi yang lebih jelas dan luas yang akan menurunkan komplikasi bedah.
3
2.2 Indikasi
Indikasi umunya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut yang berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. Indikasi lain BSEF termasuk didalamnya adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya, mukokel, sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif dan neoplasma.
4
Bedah sinus endoskopi sudah meluas indikasinya antara lain untuk mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kongenital (atresia koana) dan lainnya.
2.3 Kontraindikasi
Terdapat beberapa kontra indikasi dalam melakukan bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) antara lain: 1. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester. 2. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil atau hipoplasi.
5
3. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes melitus, kelainan hemostatis yang tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai.
4
2.4 Pesiapan Pra-operasi
2.4.1 Persiapan kondisi pasien Pada pra-operasi kondisi pasien perlu disiapkan dengan sebaik-baiknya. Jika ada inflamasi atau oedem, harus dihilangkan terlebih dahulu, demikian pula jika terdapat polip, sebaiknya diterapi dengan steroid dahulu (popipektomi medikamentosa). Perlu diperhatikan juga pada pasien yang memiliki penyakit hipertensi, pasien yang memakai obat-obatan antikoagulansia juga harus diperhatikan, demikian pula yang menderita asma dan lainnya. 2.4.2 Pemeriksaan Naso-endoskopi prabedah untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan variasinya. Pada pemeriksaan ini operator dapat menilai kelainan rongga hidung, anatomi dan variasi dinding lateral misalnya meatus sempit karena deviasi septum, konka media bulosa, polip meatus medius, konka media paradoksikal dan lainnya. Sehingga operator bisa memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan timbulnya komplikasi saat operasi. Gambar CT Scan sinus paranasal diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan perluasan serta mengetahui landmark dan variasi anatomi organ sinus paranasal dan hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus ke dalam orbita dan intra kranial seperti konka-konka, meatus-meatus terutama meatus media beserta kompleks osteomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius, adanya sel Onodi, sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan diidentifikasi, demikian pula lokasi a. Etmoid anterior, n. Optikus dan a. Karotis interna penting diketahui. Gambar CT Scan penting sebagai pemetaan yang akurat untuk panduan operator saat melakukan operasi. Berdasarkan gambar CT Scan tersebut operator dapat mengetahui daerahdaerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bekerja hati-hati sehingga tidak terjadi komplikasi operasi. Untuk menilai tingkat keparah inflamasi dapat menggunakan beberapa sistem gradasi antaranya adalah staging Lund-Mackay. Sistem ini sangat sederhana untuk digunakan secara rutin dan didasrkan pada skor angka hasil gambaran CT Scan.
5
Laund-MacKay radiologic Staging System Lokasi
6
Gradasi* Radiologik
*Gradasi radiologik dari 0-2 Gradasi 0 : Tidak ada kelainan
Sinus Maksila
Gradasi 1 : Opasifiksi parsial Gradasi 2 : Opasifikasi komplit
Etmoid Anterior Etmoid Posterior Sfenoid Frontal Komplek osteomeatal
Gradasi 0 dan 2 saja
2.4.3 Instrumen bedah dan operasi Diperlukan peralatan endoskopi berupa teleskop dan instrumen operasi yang sesuai. Peralatan endoskopi yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. Teleskop 4mm 0
0
2. Teleskop 4 mm 30
0
3. Light source (sumber cahaya) 4. Cable light 5. Sistem kamera plus CCTV 6. Monitor 0
7. Teleskop 4 mm 70 (tambahan untuk melihat lebih luas ke arah frontal dan maksila) 0
8. Teleskop 2,7 mm 30 (tambahan untuk pasien anak)
Sementara itu instrumen operasi pada operasi BSEF adalah sebagai berikut: 1. Jarum panjang (FESS/septum neddle, angular 0,8mm, Luer-lock) 2. Pisau sabit (sickle Knife 19 cm) 3. Respatorium (MASING elevator, dbl-end, graduated, sharp/blunt, 21.5 cm) 4. Suction lurus 5. Suction bengkok 6
6. Cunam Blakesley lurus (Blakesley Nasal Forceps) 7. Cunam Blakesley upturned (Blakesley-Wilde Nasal Forceps) 8. Cunam Cutting-through lurus (Blakesley Nasal Forceps Cutting Straight) 9. Cunam Cutting-through upturned (Blakesley Nasal Forceps Cutting Upturned) 10. Cunam Backbiting (Backbiter Antrum Punch) 11. Ostium seeker 12. Trokar sinus maksila 13. J Curette (antrum curette oval) 14. Kuhn Curette (sinus frontal curette oblong) 15. Cunam Jerapah (Girrafe Forceps dbl. Act, jaws 3mm) 16. Cunam Jamur 9Stammberger Punch)
2.5 Tahapan Operasi
Tujuan BSEF adalah membersihkan penyakit di celah-celah etmoid dengan panduan endoskopi dan memulihkan kembali drenase dan ventilasi sinus besar yang sakit secara alami. Prinsip BSEF adalah bahwa hanya jaringan patologik yang diangkat, sedangkan jaringan sehat dipertahankan agar tetap berfungsi. Jika dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu yang secara radikal mengangkat jaringan patologik dan jaringan normal, maqka BSEF jauh lebih konservatif dan morbiditasnya dengan sendirinya menjadi lebih rendah. Teknik operasi BSEF adalah dengan secara bertahap, mulai dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. Tahap operasi disesuaikan dengan luas penyakit, sehingga tiap individu berbeda jenis atau tahap operasi. Karenanya tidak ada tindakan rutin seperti bedah sinus terdahulu. Berikut ini di jelaskan tahapan-tahapan operasi.
2.5.1 Infundibulektomi dan pembesaran ostium sinus maksilaris Pertama-tama perhatikan akses ke meatus medius, jika sempit akibat deviasi septum, konka bulosa atau polip, koreksi atau angkat polip terlebih dahulu. Tidak setiap deviasi septum harus dikoreksi, kecuali disuga sebagai penyebab penyakit atau dianggap
akan
mengganggu prosedur endoskopik. Sekali-kali jangan melakukan koreksi septum hanya agar instrumen besar bisa masuk. Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit dengan cara mengangkat prosesus uncinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka. Selanjutnya ostium dinilai, apakah perlu diperlrbar atau dibersihkan dari jaringan patologik. Dengan 7
membuka ostium sinus maksila dan infundibulum maka drenase dan ventilasi sinus maksila pulih kembali dan penyakit di sinus maksila akan sembuh tanpa melakukan manipulasi di dalamnya. Jika kelainan hanya di sinus maksila, tahap awal operasi ini sudah cukup. Thap operasi semacam ini disebut sebagai Mini FESS atau BSEF Mini.
2.5.2 Eksenterasi sinus maksila Pengangkatan kelainan ekstensif di sinus maksila seperti polip difus atau kista besar dan jamur masif, dapat menggunakan cunam bengkok yang dimasukkan melalui ostium sinus maksila yang diperlebar. Dapat pula dipertimbangkan memasukan cunam melalui meatus inferior jika cara diatas gagal. Jika tindakan ini sulit, lakukan bedah Caldwell-Luc, tetapi prinsip BSEF yang hanya mengangkat jaringan patologik dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi dan melebarkan ostium asli di meatus medius dianjurkan untuk dilakukan disini.
2,5,3 Etmoidektomi retrograde Jika ada sinusitis etmoid, operasi dilanjutkan dengan etmoidektomi, sel-sel sinus dibersihkan termasuk daerah resesus frontal jika ada sumbatan di daerah ini dan jika disertai sinusitis frontal. Caranya adalah retrograde sebagai berikut. Setelah tahap awal tadi (BSEF 0
Mini), sebaiknya menggunakan teleskop 0 , dinding anterior bila etmoid ditembus dan diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel etmoid anterior dan posterior. Jika ada sinus lateralis, maka lamina basalis akan berada dibelakang sinus lateralis ini. Lamina basalis berada tepat di depan endoskop 0
0
dan tampak tipis keabu-abuan,
lamina ditembus di bagian infero-medialnya untuk membuka sinus etmoid posterior. Selanjutnya sel-sel etmoid posterior (umumnya selnya besar-besar) di observasi dan jika ada kelainan, sel-sel dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan dasar otak diidentifikasi. Identifikasi dasar otak di sinus etmoid posterior sangat penting mencegah penetrasi dasar otak pada pengangkatan sel etmoid selanjutnya. Dengan jejas dasar otak sebagai batas atas diseksi, maka diseksi dilanjutkan ke depan secara retrograde membersihkan partisi sel-sel etmoid anterior sambil memperhatikan batas superior diseksi adalah tulang keras dasar otak (fossa kranii anterior), batas lateral adalah 0
0
lamina papiresia dan batas medial konka media. Disini mempergunakan teleskop 0 atau 30 . Cara membersihkan sel etmoid anterior secara retrograde ini lebih aman dibandingkan cara lama yaitu dari anterior ke posterior dengan kemungkinan penetrasi intrakranial lebih besar. 8
Keuntungan melakukan diseksi etmoid posterior terlebih dahulu adalah karena dasar otak yang merupakan atap sinus etmoid posterior lebih mudah ditemukan dan diidentifikasi sebagai tulang keras yang letaknya agak horizontal sehingga kemungkinan penetrasi lebih kecil dari pada di etmoid anterior dimana dasar otak lebih vertikal.
Arteri etmoid anterior
Identifikasi arteri sangat penting. Ia berada di atas perlekatan bula etmoid pada dasar otak. Setelah diseksi, arteri akan tampak dalam kanal tulang di batas belakang atap resesus frontal. Hindari trauma pada arteri ini.
Sel Onodi
Sel onodi tampak pada gambar CT Scan dan menurut Sethi akan ditemukan 1 : 2-3 pada spesimen Asia. Bahaya keberadaan sel onodi adalah kemungkinan melekatnya n. Optikus dan a. Karotis Interna pada dinding lateranya. Saat diseksi di sinus etmoid posterior, harus ingat adanya sel onodi. Jika ada sel etmoid posterior yang sangat berpneumatisasi, berbentuk piramid dengan dasarnya menghadap ke endoskop, ini adalah sel onodi. Perhatikan apakah ada penonjolan n. Optikus dan atau a. Karotis di sisi lateralnya. Hindari trauma pada organpenting ini, terutama trauma pada a. Karotis interna dapat berakibat fatal bagi pasien.
2.5.4 Sinus Frontal Untuk memperbaiki drenase sinus frontal dan membuka ostium sinus frontal, resesus frontal harus dibersihkan terlebih dahulu. Diseksi disini menggunakanb cunam Blakesley 0
upturned dipandu endoskop 30 . Setelah partisi sel-sel resesus frontal dibersihkan, ostium biasanya langsung tampak, Lokasi ostium dapat di identifikasi berdasar tempat perlekatan superior dari prosesus unsinatus. Jika perlekatan tersebut pada orbita, maka drenase dan lokasi ostium ada di sebelah medial perlekatan unsinatus. Jika unsinatus melekat pada dasar otak atau konka media, maka drenase dan ostium ada di sebelah lateral perlekatan. Panduan ini
terutama diperlukan jika osteum
tersembunyi oleh polip, sel-sel frontal dan variasi
anatomi. Hati-hati saat diseksi di sisi medial, terutama jika pada gambar CT Scan ditemukan lamina lateralis kribriformis yang panjang (kesos tipe III), hindari ujung cunam menghadap daerah ini. Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan oedem, polip atau popipoid, sisa prosesus uncinatum di bagian superior, variasi anatomi seperti sel=sel anger nasi yang meluas ke posterior, bula etmoid meluas ke anterior, sel supra orbital sangat 9
cekung menyerupai kedalaman sinus frontal dan lainnya. Semua ini dibersihkan dengan cunam blekesley upturned, cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 30 dan atau 70, dengan memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar CT Scan, serta mengingat lokasi drenase sinus frontal, kekeliruan membuka ostium sinus frontal dapat dihindari. Adanya gelembung udara atau turunya sekret menunjukan l okasi ostium yang sebenarnya. Kista atau polip di sinus frontal dapat dibersihkan dengan menarik ujung polip yang dapat dicapai dengan cunam jerapah, biasanya seluruh polip ikut tertarik keluar. Cunam jerapah ini khusus dibuat untuk bekerja di atap resesus frontal. Polip yang berada di ujung lateral sinus frontal merupakan kontraindikasi tindakan BSEF karena tidak dapat dicapai dengan teknik ini, dalam hal ini harus dilakukan pendekatan ekstranasal. Jaringan parut masif yang menutup ostium juga merupakan kontaindikasi BSEF. Pada keadaan ini operasi trepinasi sinus frontal yang dikombinasi endoskopi merupakan pilihan yang baik. Setelah resesus frontal dn infundibulum dibersihkan, maka jalan ke sinus frontal dan maksila sudah terbuka, drenase dan ventilasi akan pulih dan kelainanpatologik di kedua sinus tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan didalamnya. Ada beberapa teknik yang bisa dilakukan mencegah trauma a. Etmoid anterior dan dasar otak antaranya Intact Bulla dan Axillary Flap.
2.5.5 Sfenoidektomi Biasa yang dilakukan buka sfenoidektomi tetapi sfenoidotomi, yaitu hanya membuka sinus sfenoid. Ini bukan prosedur rutin BSEF. Di dalam sinus ada kanal n. Optikus dan a. Karotis, sehingga manipulasi daerah ini dapat berakibat kebutaan, kebocoran liquor atau perdarahan hebat dengan kemungkinan fatal. Sfenoidektomi memerlukan perencanaan yang matang. Anatomi rincinya harus diperhatikan dengan seksama dan CT Scan potongan koronal bahkan kalau perlu potongan aksial dan MRI. Perhatikan letak n. Optikus, a. Karotis dan apakah ujung septum intersfenoid melekat pada a. Karotis sehingga jika diangkat dapat menyebabkan ruptur arteri yang patah. Manipulasi di sinus sfenoid harus dilakukan secara hati-hati. Karena n. Optikus dan a. Karotis berada di daerah laterosuperior, maka sebaiknya diseksi dibagian medial dan inferior saja. Menurut Stammberger, pada 25% kasus ditemukan dehisense di kanal tulang a. Karotis. Jika ingin mengangkat septum intersfenoid, harus yakin bahwa ujung septum tidak bertaut pada a. Karotis interna dan n. Optikus.
10
Prinsip ini penting dalam menunjang hasil terapi. Kennedy mengemukakan bahwa dengan mempertahankan mukosa sedapat mungkin, penyembuhan terjadi lebih cepat dan lebih baik. Moriyama juga menganjurkan mengangkat jaringan patologik dipermukaan mukosa saja dengan cunam yang memotong (cutting forceps)
2.6 Perawatan Pasca Operasi
Secara teoritis walaupun belum terbukti, pembersihan pasca operasi dilakukan untuk membersihkan sisa perdarahan, sekret, endapan fibrin, krusta dan devitalisasi tulang yang bila tidak dilakukan dapat menimbulkan infeksi, jaringan fibrotik, sinekia dan osteitis. Perawatan operasi sebaiknya dilakukan oleh operator karena operator yang mengetahui lokasi dan luas jaringan yang diangkat. Manipulasi agresif dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit iatrogenik. Beberapa penulis menyebutkan prosedur pembersihan pasca operasi dilakukan seawal mungkin setelah operasi selesai yaitu pada hari ke-1 dan selanjutnya setiap 2 sampai 4 hari secara teratur. Fernandes pada suatu studi prospektif melaporkan pada 55 pasien yang dilakukan BSEF 95,5% pasien memperlihatkan perbaikan gejala klinik sekitar 50% lebih pada perawatan pasca operasi hanya dengan irigasi larutan salin hiertonik setelah hari ke-10 postoperatif. Beberapa ahli menyebutkan menggunakan antibiotik profikaktif pada semuah pasien, dimana ahli yang lain menggunakan hanya pada kasus adanya infeksi. Sementara itu pada suatu penelitian prospektif acak, tersamar ganda oleh Annys dan Jorrisen dikutip dari 9
Schlosser menunjukan bahwa tidak terdapat perbedaan pada gejala klinik setelah pemberian cefuroksim postoperasi..
2.7 Komplikasi
2
Semenjak diperkenalkannya teknik BSEF sangat populer dan diadopsi dengan cepat oleh para ahli bedah THT di seluruh dunia. Seiring dengan kemajuannya, muncul berbagai komplikasi akibat operasi bahkan komplikasi yang berbahaya. Karenannya para ahli segera melakukan penelitian tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat BSEF dan mencari cara untuk mencegah dan menghindarinya serta mengobatinya. Pemahaman yang mendalam tentang anatomi bedah sinus, persiapan operasi yang baik dan tentunya pengalaman ahli dalam melakukan bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi BSEF dapat dikategorikan menjadi komplikasi intranasal, preorbital/orbital, intrakranial, vaskular dan sistemik.
8
11
2.7.1 Komplikasi intranasal 2.7.1.1 Sinekia Masalah yang sering timbul berkaitan dengan bedah sinus endoskopik adalah terjadinya sinekia yang disebabkan melekatnya dua permukaan luas yang saling berdekatan, umunya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Stammberger dkk melaporkan insidens sinekia yaitu sekitar 8%, namun hanya 20% yang menyebabkan gangguan sumbatan. Disfungsi penciuman dapat terjadi bila celah olfaktori obstruksi akibat sinekia konka media dengan septum. Untuk mencegah ketidak stabilan konka media, maka perlekatan superior dan inferior dari konka media harus dipertahankan.
2.7.1.2 Stenosis ostium sinus maksila Stenosis ostium sinus maksila pasca pembedahan terjadi sekitar 2%. Pembukaan ostium sebesar diameter 3mm diperkirakan sudah dapat menghasilkan drenase fisiologik. Stankiewicsz mengatakan bahwa pelebaran ostium secara melingkar dapat menyebabkan timbulnya jaringan parut dan stenosis ostium sinus maksila. Metode terbaik memperlebar ostium adalah dengan membuka ke salah satu atau beberapa dari arah ini yaitu ke anterior, posterior dan inferior. Bila stenosis terjadi bersamaan denga timbulnya gejala maka revisi bedah mungkin diperlukan.
2.7.1.3 kerusakan duktus nasolakrimalis Kompilasi ini sangat jarang karena duktus nasolakrimalis berada di sepanjang kanal keras sakus lakrimalis dan bermuara di meatus inferior. Duktus ini dapat terluka saat pelebaran ostium maksila ke arah anterior. Bolger dan Parson dkk melakukan studi terhadap pasien yang mengalami perlukaan duktus nasolakrimalis, tidak ada yang mengalami gejala dakriosistisis atau epifora. Rekomendasi untuk mencegah hal ini adalah melakukan pelebaran ostium sinus maksila terutama dari arah posterior dan atau posterior.
2.7.2 Komplikasi Periorbital/orbital 2.7.2.1 Edema kelopak mata atau ekimosis atau emfisema Edema kelopak mata, ekimosis, dan atau emfisema kelopak mata secara tidak langsung terjadi akibat trauma pada lamina papiresia. Proyeksi medial lamina papiresea pada rongga hidung dan struktur tulangnya yang lembut menyebabkan lamina papiresea mudah trauma selama prosedur bedah dilakukan. Kejadian rusaknya lamina papiresea sekitar 0,5-
12
1,5% di tangan ahli yang sudah berpengalaman. Pada umumnya akan sembuh sendiri dalam 5 hari tanpa diperlukan pengobatan khusus.
2.7.2.2 Perdarahan retrobulbar Perdarahan retrobulbar merupakan komplikasi yang berbahaya. Tandanya adalah proptosis mendadak, bola mata keras disertai edema kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva, nyeri, oftalmoplegi, dan proptosis. Seiring dengan meningkatnya tekanan intraokuler, iskemi retina terjadi dan menyebabkan kehilangan penglihatan, midriasis dan defek pupil. Karenanya saat prosedur pembedahan, mata pasien agar selalu tampak dalam pandangan operator.
2.7.2.3 Kerusakan nervus optikus Meskipun sangat jarang, komplikasi ini pernah dilaporkan. Visualisasi yang kurang adekuat selama pembedahan, yang dapat pula disebabkan oleh adanya perdarahan, serta buruknya pemahaman mengenai anatomi bedah merupakan penyebab terjadinya trauma pada n. Optikus yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan.
2.7.2.4 Gangguan pergerakan otot bola mata Pembedahan pada dinding medial dapat menyebabkan trauma atau putusnya otot rektus medialis atau otot oblikus superior mata serta kerusakan pada saraf yang menginervasinya.
2.7.3 Komplikasi Intrakranial Komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang seringf terjadi pada pemula. Cara diseksi etmoidektomi retrograde dan membaca daerah rawan tembus di CT Scan preoperasi (tipe Keros) akan menghindarkan komplikasi ini. Kebocoran cairan cerebrospinal selama prosedur bedah merupakan komplikasi yang jarang terjadi, insidensi komplikasi ini dilaporkan sebanyak 0,05-0,9%. Jika terjadi saat operasi harus segera dilakukan penambalan menggunakan jaringan sekitarnya misalnya konka media dan septum. Jika terjadi pasca operasi dapat diobservasi karena 90% diharapkan dapat menutup sendiri.
2.7.4 Komplikasi sistemik Walaupun jarang, infeksi dan sepsis mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah. Masalah yang dapat terjadi berkaitan dengan komplikasi sistemik pada bedah sinus adalah 13
pemakaian tampon hidung yang dapat menyebabkan toxic shock syndrome (TSS). Kondisi ini 0
ditandai dengan adnya demam dengan suhu lebih tinggi dari 39,5 C, deskuamasi dan hipotensi ortostatik. Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) dihasilkan oleh strain Stafilokokus aureus. Jacobson dkk melaporkan insidensi TSS adalah 16/100.000 kasus yang
dilakukan bedah sinus endoskopik. Bila digunakan tampon setelah operasi, direkomendasikan untuk memberikan becitrasin yang merupakan agen yang efektif melawan Stafilokokus aureus.
2.8 Penyulit selama prosedur bedah berlangsung dan penanganannya
2.8.1 Penyulit infundibulotomi Penyulit yang dapat terjadi ditahap awal ini adalah kesulitan insisi infundibulotomi jika letak unsinatus terlalu dislokasi ke lateral atau ada konkamedia yang paradoksikal. Insisi sulit dan ujung pisau dapat melukai orbita ini. Hal ini diatasi dengan meluksasi unsinatus ke media menggunakan ujung bengkok ostium seeker, kemudian potong dengan backbiting. Cara ini terbukti menurunkan komplikasi ke orbita.
2.8.2 Penyulit pelebaran ostium Penyulit dapat juga terjadi jika pasca infundibulotomi ostium tidak langsung tampak. Sering kali akibat infundibulotomi yang tidak sempurna, sehingga masih ada sisa unsinatus yang menutupi ostium. Keadaan ini diatasi dengan mengangkat sisa unsinatus dengan backbiting. Jika ostium tetap tidak dapat ditemukan meskipun tidak ada lagi sisa unsinatus,
lakukan palpasi dengan kuret J di sepanjang pertautan tulang konka inferior. Palpasi jangan terlalu atas karena dapat menembus orbita.
2.8.3 Penyulit etmoidektomi Penyulit pada tahap ini adalah saat identifikasi dan menembus lamina basalis. Identifikasi sering sulit karena perubahan patologik atau variasi anatomi misalnya adanya sinus lateralis diantara dinding belakang bula dan lamina basalis atau adanya sel etmoid anterior yang luas ke belakang dan menekan dinding lamina basalis menjadi berbenjol-benjol. Seringkali atap etmoid diduga sebagai lamina basalis. Operator harus yakin betul identifikasi lamina basalis sebelum menembusnya agar tidak terjadi kebocoran cairan otak.
14
2.8.4 Mencegah penetrasi intrakranial Penyulit utama saat diseksi retrograde adalah mencegah penetrasi intrakranial. Ketebalan tulang dasar otak tidak sama, bagian antro-medial paling tipis hanya 1/10 bagian lateral sehingga paling rawan tembus. Karenanya dianjurkan untuk bekerja di sebelah lateral agar lebih aman. Daerah rawan lainnya adalah pertautan atap etmoid (fovea etmoidales) dengan lamina kribosa yang disebut lamina lateralis kribosa yang merupakan tulang tipis yang panjangnya bervariasi antara 3-16 mm. Berdasarkan bentuk dan panjang lamina lateralis ini, Krose membaginya dalam empat tipe. Ohnishi juga mendapatkan bahwa atap medial etmoid mempunyai banyak dehiscence dan celah-celah. Daerah pertautan konka media pada dasar otak dan aspek antro-lateral dinding sel-sel etmoid juga merupakan daerah rawan tembus. Jika bekerja di daerah media, dianjurkan selalu menghadapkan cunam agar ke atas.
2.8.5 Mencegah penetrasi orbita Penyulit lain adalah mencegah penetrasi ke orbita. Ini dapat terjadi pada saat membersihkan partisi sel etmoid yang melekat ke orbita karena mungkin ada dehiscence sehingga mudah tertembus cunam. Saat bekerja di sini arahkan cunam ke vertikal. Kadangkadang di lamina papirasea ada penonjolan orbita yang sering diduga sebagai sel etmoid. Jika diangkat maka terjadi penetrasi dan lemak orbita akan keluar. Tidak perlu berusaha memasukkan kembali karena akan menambah trauma orbita. Lemak ini akan masuk kembali tertekan oleh tampon hidung yang dipasang pasca operasi. Yang penting adalah mengetahui bahwa jaringan yang diangkat adalah lemak orbita. Lemak orbita berwarna kekuningan berbentuk gelembung bulat-bulat kecil dan melayang di dalam air. Sedangkan jaringan polip atau jaringan rongga hidung lainnya akan tenggelam. Emfisema subkutis merupakan komplikasi penetrasi orbita. Untuk menghindari, jangan menggunakan insuflasi masker oksigen saat selesai anastesi dan pasien dilarang menyingsring ingus selama 1-2 minggu pasca operasi.
2.8.6 Perdarahan saat operasi Perdarahan saat operasi adalah karena perdarahan mukosa. Perdarahan ini ringan namun dapat mengganggu kelancaran bahkan menggagalkan operasi bila operator tidak dapat melihat dengan jelas. Tindakan vasokonstriktor yang baik praoperasi sangat berpengaruh disini di samping faktor-faktor lain.
15
Kelancaran tindakan bedah sangat ditunjang oleh upaya mengeringkan lapangan operasi dengan cara memasukkan kapas adrenalin ke lapangan operasi. Pada tindakan dengan anastesi umum, dianjurkan anastesi kendali hipotensi. Jika ada perdarahan maka perlu kesabaran untuk berulang kali mengeringkan lapangan operasi dan membersihkan endoskop yang menjadi buram karena darah. Perdarahan yang cukup merepotkan biasanya terjadi pada daerah yang oedem atau radang, polip luas atau pasien dengan tekanan darah tinggi. Perdarahan juga dapat terjadi pada pasien koagulopati, pasien dengan menggunakan jangka lama obat-obatan yang memanjangkan masa perdarahan seperti salisilat atau obat-obat antiinflamasi nonsteroid, persantin, dll. Obat dihentikan sekurang-kurangnya sebelum operasi. Jika perdarahan berlanjut dan sulit diatasi, hentikan penggunaan endoskop dan lakukan operasi secara konvensional. Pada pasien poliposis dengan kemungkinan perdarahan, polip yang besar diangkat dulu tanpa menggunakan endoskop. Setelah perdarahan berkurang, tindakan dilanjutkan dengan endoskop. Dengan alat bantu yang sangat menguntungkan yaitu alat debrider yang dapat memotong langsung serta menghisap polip sehingga perdarahan sangat minim.
2.9 Anastesi dan Analgesi
Teknik BSEF dapat dilakukan dalam anastesi lokal atau umum. Umumnya anatesi lokal dilakukan jika prosedur ringan seperti BESF mini atau lainnya. Pada anastesi lokal, manipulasi daerah lamina papirasea dan dasar otak akan menghasilkan rasa nyeri dan ini merupakan tanda untuk mencegah penetrasi, tetapi menurut kepustakaan, tidak terbukti anastesi lokal lebih aman dibanding anastesi umum dengan teknik hipotensi terkendali pada operasi endoskopi.
6
Diperlukan teknik anastesi lokal yang mampu memberikan vasokonstriksi yang baik. Anastesi topikal adalah dengan larutan lidokain, pantokain, atau xylokain 2% dicampur epinefrin 1:100.000 dalam konsentrasi 4:1. Kapas kecil bertali dibasahi larutan ini, diperas kuat-kuat, dimasukkan ke meatus medius dan aggernasi dengan panduan endoskop dan dibiarkan selama 10 menit. Dapat pula memakai analgesi-vasokonstriktor kuat seperti Cophenylcaine Forte spray. Anastesi infiltrasi adalah dengan lidokain 2% dan epinefrin 1:80.000-100.000, disuntikkan dengan jarum panjang diatas perlekatan konka media, prosesus unsinatus dan foramen sfenopalatina. Saat ini anastesi umum dengan teknik hipotensi terkendali merupakan teknik anastesi yang paling populer baik di negara barat maupun di Indonesia. Teknik kendali hipotensi akan 16
mengurangi perdarahan sehingga lapang pandang operasi lebih jelas dan kemungkinan komplikasi terhindar, di samping pasien lebih nyaman demikian pula operator dapat bekerja lebih baik dan tenang. Namun demikian hpitensi kendali ini mempunyai resiko pada beberapa pasien misalnya pasien geriatri. Di samping itu penggunaan halotan bersama vasokonstriktor dapat menimbulkan resiko iritabilitas jantung.
17
BAB III KESIMPULAN
Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) merupakan teknik operasi atau pemebedahan yang dilakukan pada penyakit hitung dan sinus paranasal, misalnya sinusitis, polip dan lainnya dengan bantuan alat endoskopi. Dengan menggunakan alat endoskopi tersebut, rongga sempit pada hidung dan sekitarnya yang sulit dilihat dengan mata secara langsung akan tampak dengan jelas, sehingga kelainan sekecil apapun dapat diketahui. Sebelum dilakukan BSEF atau FESS, penderita akan dilakukan pemeriksaan mulai dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaaan foto rontgen, dan CT-Scan. Penderita diberikan terapi pendahuluan untuk persiapan operasi. Sedangkan keberhasilan pasca operasi BSEF atau FESS juga ditentukan perawatan pasca operasi minimal 4 kali yaitu pada minggu pertama, kedua, keempat, dan minggu keenam. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk membersihkan luka bekas operasi dan mencegah perlengketan luka operasi. Kelebihan teknik BSEF adalah dapat melihat dengan jelas struktur anatomi dan kelainan di dalam rongga hidung dan sinus paranasal, dapat pula menentukan lokasi penyakit dengan tepat, luka operasi minimal, proses penyembuhan lebih cepat dan lebih nyaman, fungsi hidung dan paranasal dapat dipertahankan.
11
18
Daftar Pustaka 1. Orluh,
2008,
Bedah
Sinus
Fungsional.
Endoskopi
(online),
(http://www.orluh2008.wordpress.com/category/uncategorize. diunduh tanggal 30 Januari 2011). 2. HTA
Indonesia,
2006,
Fungsional
Endoscopy
Sinus
Surgery,
(online),
(http://www.yanmedik-depkes.net/.../Functional%20Endoscopic%20Sinus%20 Surgery%20di%20Indonesia.doc, diunduh tanggal 30 Januari 2011) 3. Stack R, Bates G. Fungsional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Phys, 1998. 4. Kennedy DW. Fungsional Endoscopic Sinus Surgery. Concepts, Surgycal, Indication adn instrumentation. In: Kennedy DW, Bloger WE, Zinreich SJ, eds. Diseases of the sinuses, Diagnosis and Managenent. London Halmiton; 2001 5. Iraini AH, WidiantoroR, Afandy RB. Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF) Tanpa Tampon. Dalam : Kumpulan Naskah Ilmiah Tahunan Perhimpunan Dokter
Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Indonesia (Perhati), Batu Malang: 1996. 6. Mackay IS, Lund VJ. Imaging and Staging, in: Mygind N. Lildholt T. Nasal Polyposis: An Inflamatory Disease and its Treatment Copenhagen: Munksgaard; 1997;137-44. 7. Schosser RJ, Kountakis S, Gross CW. Postoperative Management of Endoscopic Sinus Surgery. Curr Opin in Otol Head Neck Surg, 2002; 10; 36-9.
8. Neurman, Thomas R, Turner, Wiliam J. Complications of Endoscopic Sinus Surgery, Ear Nose Throat J, 1994, 73(8). 9. American Academy of Pediatric. Clinical Practise Guidelines for the Management of Rhinosinusitis. London; Microwatch Meditech Media Limited, 2002
10. Herbert RI, Bent JP. Meta-Analysis of Pediatric Fungsional Endoscopic Sinus Surgery, Laringoscopic, 1998;108(6); 796-9
11. Qiqi, 2007, Bahas Tentang THT Sebab Akibat dan Penaggulangannya. (online), (http://ligagame.com/lg_smf/index.php?topic=48956.25;wap2, diunduh tanggal 30 januari 2011.
19
