REFERAT BEDAH PLASTIK
LUKA BAKAR LISTRIK
Oleh : Mustiqa Febriniata
G!""#$
Pe%bi%bin& : 'r( De)i Har*anti Kurniasih+ S,(BP
KEPA-ITERAA- KLI-IK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERA- U-S . RSUD Dr( MOE/ARDI SURAKARTA "#!0
TI-1AUA- PUSTAKA
A( Pen' Pen'ah ahul ulua uan n
Luka Luka baka bakarr adala adalah h suatu suatu bent bentuk uk keru kerusak sakan an atau atau kehi kehila lang ngan an jarin jaringa gan n yang yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi radiasi.. Luka Luka bakar bakar merupa merupakan kan suatu suatu jenis jenis trauma trauma dengan dengan morbi morbidit ditas as dan mortal mortalita itass tinggi. Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggi.1 Di Indonesia, luka bakar masih merupakan problem yang berat. Perawatan dan rehabilitasinya masih sukar dan memerlukan ketekunan, biaya mahal, tenaga terlatih dan terampil. Oleh karena itu, penanganan luka bakar lebih tepat dikelola oleh suatu tim trauma yang terdiri dari spesial spesialis is bedah bedah (bedah (bedah anak, anak, bedah bedah plasti plastik, k, bedah bedah thorak thoraks, s, bedah bedah umum, umum, intensi intensi!is !is,, spesialis penyakit dalam, ahli gi"i, rehabilitasi medik, psikiatri, dan psikologi.
B( De2in De2inisi isi 'an Eti3l3 Eti3l3&i &i
Luka bakar atau #ombustio adalah kasus emergensi yang sering ditemukan dalam dunia kedokteran. $tiologi dari luka bakar dapat terjadi karena !aktor termal, kimia, listrik dan radiasi. Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan. %liran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah, dalam hal ini #airan. &erusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. 'eringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun ground maupun ground .
C.
Kara4teristi4 Listri4
&arakteristik listrik serta si!at berbagai jaringan menentukan derajat kerusakan dan memberikan prediksi mengenai kemungkinan morbiditas yang bahkan mortalitas. Beberapa Beberapa karakteristik karakteristik listrik yang perlu diketahui diketahui antara lain adalah tegangan tegangan (voltage), (voltage), arus listrik, resistensi dan konduksi !( Te&an&an
egangan adalah gaya elektromoti! atau perbedaan potensial listrik. 'emakin besar tegangan listrik yang dialirkan ke jaringan yang memiliki resistensi relati! tetap, semakin besar arus yang dialirkan. "( Arus Arus List istri4 ri4
%rus listrik (electric current adalah aliran litrik yang dibagi menjadi dua yaitu arus bolak balik (alternating current , %) dan satu arah (direct current , D). %rus D) tegangan tinggi menimbulkan spasme mus#ular, menyebabkan korban terpental menjauhi sumber arus. *al ini mengakibatkan waktu paparan dengan arus relati! singkat, namun diikuti kemungkinan timbulnya trauma tumpul. 'edangkan, arus %) lebih berbahaya, karena menyebabkan kontraksi muskular kontinu, tetani, dan timbul bila serat+serat otot mendapat stimulasi -+11- kali per detik. Biasanya semakin tinggi tegangan dan kekuatannya, maka semakin besar kerusakan yang ditimbulkan oleh kedua jenis arus listrik tersebut. &ekuatan arus listrik diukur dalam ampere. 1 miliampere (mA sama dengan 11,--- ampere. Pada arus serendah /-+1-- m% dengan tegangan rendah (11-+00- olt, %) /- hert" yang mengalir melalui dada dalam waktu sepersekian detik bisa menyebabkan irama jantung yang tidak beraturan, yang bisa berakibat !atal. %rus bolak+balik lebih dapat menyebabkan aritmia jantung dibanding arus searah. %rus dari %) pada 1-- m% dalam seperlima detik dapat menyebabkan !ibrilasi entrikel dan henti jantung. $!ek
yang
sama
ditimbulkan
oleh
D)
sebesar
2--+3--
m%.
4ika arus langsung mengalir ke jantung, misalnya melalui sebuah pacemaker , maka bisa terjadi gangguan irama jantung meskipun arus listriknya jauh lebih rendah (kurang dari 1 m%. 5( Resistensi 'an K3n'u4si(
5esistensi adalah tahanan jaringan atau oposisi terhadap aliran listrik, sedangkan konduksi adalah kapasitas jaringan menyampaikan (mengalirkan arus listrik. ahanan yang terbesar terdapat pada kulit tubuh, akan menurun besarnya pada tulang, lemak, urat sara!, otot, darah dan #airan tubuh. ahanan kulit rata+rata 3--+ 1-.--- ohm. Di dalam lapisan kulit itu sendiri berariasi derajat resistensinya, hal ini bergantung pada ketebalan kulit dan jumlah relati! dari !olikel rambut, kelenjar keringat dan lemak. &ulit yang berkeringat lebih jelek daripada kulit yang kering. 6enurut hitungan )ardieu, bahwa berkeringat dapat menurunkan tahanan sebesar 7 1,--- ohm. %rus listrik banyak yang melewati kulit, karena itu energinya banyak yang dilepaskan di permukaan. 4ika resistensi kulit tinggi, maka permukaan luka bakar yang luas dapat terjadi pada titik masuk dan keluarnya arus, disertai dengan
hangusnya jaringan diantara titik masuk dan titik keluarnya arus listrik. ergantung kepada resistensinya, jaringan dalam juga bisa mengalami luka bakar. ahanan tubuh terhadap aliran listrik juga akan menurun pada keadaan demam atau adanya pengaruh obat+obatan yang mengakibatkan produksi keringat meningkat. Pertimbangkan tentang 8transitional resistance8, yaitu suatu tahanan yang menyertai akibat adanya bahan+bahan yang berada di antara konduktor dengan tubuh atau antara tubuh dengan bumi, misalnya baju, sarung tangan karet, sepatu karet, dan lain+lain.
D( Klasi2i4asi Lu4a Ba4ar
Berdasarkan American Burn Associations, Luka bakar diklasi!ikasikan berdasarkan kedalaman, luas permukaan, dan derajat berat ringannya luka bakar. !( Ber'asar4an Ke'ala%an
a Luka bakar derajat I (superficial burns) Luka bakar derajat ini terbatas hanya sampai lapisan epidermis. 9ejalanya berupa kemerahan pada kulit akibat asodilatasi dari dermis, nyeri, hangat pada perabaan dan pengisian kapilernya #epat. Pada derajat ini, !ungsi kulit masih utuh. )ontoh dari luka bakar derajat 1 adalah bila kulit terpapar oleh sinar matahari terlalu lama atau tersiram air panas. Proses penyembuhan terjadi sekitar 3+: hari. Luka bakar derajat ini tidak menghasilkan jaringan parut, dan pengobatannya bertujuan agar pasien merasa nyaman dengan mengoleskan soothing salves dengan atau tanpa gel lidah buaya.
Ga%bar "( Luka bakar derajat I
b Luka bakar derajat II ( partial thickness burns
Luka bakar derajat ini merupakan luka bakar yang kedalamannya men#apai batas dermis. Bila luka bakar ini mengenai sebagian permukaan dermis ( superficial partial thickness.Luka bakar derajat II super!i#ial ini tampak eritema, nyeri, pu#at jika ditekan, dan ditandai adanya bulla berisi #airan eksudat yang keluar dari pembuluh
darah
karena
permeabilitas
dindingnya
meningkat.
Luka
ini
mereepitelisasi dari struktur epidermis yang tersisa pada rete ridge, !olikel rambut dan keringat dalam :+1 hari se#ara spontan. 'etelah penyembuhan, luka bakar ini dapat memiliki sedikit perubahan warna kulit dalam jangka waktu yang lama.
Ga%bar 5( Luka bakar derajat II%
Luka bakar derajat II yang mengenai bagian reti#ular dermis (deep partial thickness tampak lebih pu#at, tetapi masih terasa nyeri jika di tusuk dengan jarum ( pin prick test . Luka bakar ini sembuh dalam 1+23 hari dengan reepitelisasi dari !olikel rambut, dan keratinosit kelenjar keringat, seringkali parut berat mun#ul sebagai akibat dari hilangnya dermis.
Ga%bar 0( Luka bakar derajat IIB
# Luka bakar derajat III ( full-thickness &edalaman luka bakar ini men#apai seluruh dermis dan epidermis sampai ke lemak subkutan. Luka bakar ini ditandai dengan eskar yang keras, tidak nyeri, dan warnanya hitam, putih atau merah #eri. idak ada sisa epidermis ataupun dermis
sehingga luka harus sembuh dengan reepitelisasi dari tepi luka. Full thickness memerlukan eksisi dengan skin grafting .
Ga%bar 6( Luka bakar derajat III
d Luka bakar derajat I; Luka bakar derajat ini hingga men#apai organ di bawah kulit seperti otot, dan tulang.
Ga%bar 7. Luka bakar derajat I;
Tabel !( &ategori derajat luka bakar
"( Luas Lu4a Ba4ar
Wallace membagi tubuh atas bagian < nagian = > atau kelipatan dari = terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace.
Ga%bar $.
Dalam dapat adalah 1 >
and 3
&epala dan leher
+
=>
Lengan
+
1@ >
Badan Depan
+
1@ >
Badan Belakang
+
1@ >
ungkai
+
2/ >
9enitaliaperineum +
1>
otal
!## 9
+
Rules of nine perhitungan agar lebih mempermudah dipakai luas telapak tangan penderita dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak dipakai modi!ikasi 5ule o! ?ine menurut Brower, yaitu ditekankan pada umur 13 tahun dan 1 tahun.
Ga%bar 8. Rules of nine sesuai umur
5( Kriteria Beratrin&ann*a
&riteria berat+ringannya suatu luka bakar menurut American Burn Association adalah a Luka bakar ringan.
-
Luka bakar derajat II 713 >
-
Luka bakar derajat II 7 1- > pada anak < anak
-
Luka bakar derajat III 7 0 >
b Luka bakar sedang
-
Luka bakar derajat II 13+03 > pada orang dewasa
-
Luka bakar II 1- < 0- 3 pada anak < anak
-
Luka bakar derajat III 7 1- >
# Luka bakar berat
-
Luka bakar derajat II 03 > atau lebih pada orang dewasa
-
Luka bakar derajat II 0- > atau lebih pada anak < anak.
-
Luka bakar derajat III 1- > atau lebih
-
Luka
bakar
mengenai
tangan,
wajah,
telinga,
mata,
kaki
dan
genitaliaperineum.
-
Luka bakar dengan #edera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.
E( Pat32isi3l3&i
Pada luka bakar terjadi perubahan lokal berupa nekrosis koagulati! pada epidermis, dermis dan jaringan di bawahnya, dengan kedalaman tergantung pada temperatur bahan dan durasi pajanan. Luka bakar diklasi!ikasikan berdasarkan bahan penyebab dan kedalaman luka. Bahan yang dapat menyebabkan luka bakar adalah api, sclad (#airan panas, kontak dengan bahan padat yang panas, bahan kimia, dan listrik. 'edangkan kedalaman luka dapat dibagi menjadi A 1. Derajat 1
A luka terbatas pada epidermis (eritema
0. Derajat 0 super!isial A luka pada epidermis hingga dermis super!isial atau papila dermis (bullae 2. Derajat 0 dalam
A luka pada epidermis hingga dermis dalam atau reticular
dermis (bullae . Derajat 2
A luka men#apai seluruh dermis dan jaringan subkutan di
bawahnya. (warna kulit putih hingga #oklat kehitaman, tanpa bullae
Ga%bar . Penampang kedalaman luka bakar
Pada luka yang melibatkan sebagian tebal lapisan kulit (derajat 1 dan 0 disertai rasa nyeri, sedangkan derajat 2 biasanya rasa nyeri minimal atau tidak ada. Berdasarkan gambaran histologis, pada luka bakar terdapat tiga "ona yaitu "ona koagulasi, "ona stasis, dan "ona hiperemia. Pada "ona koagulasi terjadi nekrosis jaringan dan kerusakan yang ireersibel. ona stasis berada di sekitar "ona koagulasi, dimana terjadi penurunan per!usi jaringan dengan kerusakan dan kebo#oran askuler. Pada "ona hiperemia terjadi asodilatasi karena in!lamasi, jaringannya masih viable dan proses penyembuhan berawal dari "ona ini.
Ga%bar !#. ona luka bakar 4a#kson dan e!eknya terhadap resusitasi adekuat dan inadekuat 3
Inti dari permasalahan luka bakar adalah kerusakan endotel dan epitel akibat #edera termis yang melepaskan mediator+mediator proin!lamasi dan berkembang menjadi
Sstemic !nflammator Response Sndrome ('I5', kondisi ini hampir selalu berlanjut dengan "ulti-sstem #rgan $sfunction Sndrome (6OD'. 6OD' terjadi karena gangguan per!usi jaringan yang berkepanjangan akibat gangguan sirkulasi mikro. Berdasarkan konsep 'I5', paradigma penatalaksanaan luka bakar !ase akut berubah, semula berorientasi pada gangguan sirkulasi makro menjadi berubah orientasi pada proses perbaikan per!usi (srkulasi mikro sebagai end-point dari prosedur resusitasi. Pelepasan sitokin dan mediator in!lamasi lainnya di tempat terjadinya luka bakar memiliki e!ek sistemik jika luka bakar men#apai 2-> luas permukaan tubuh. Perubahan+ perubahan yang terjadi sebagai e!ek sistemik tersebut anatara lain berupa 1. 9angguan
kardioaskular,
berupa
peningkatan
permeabilitas
askular
yang
menyebabkan keluarnya protein dan #airan dari intraaskular ke interstitial. erjadi asokonstriksi di pembuluh darah sphlancnic dan peri!er. &ontraktilitas miokardium menurun, kemungkinan disebabkan adanya ?C. Perubahan ini disertai dengan kehilangan #airan dari luka bakar menyebabkan hipotensi sistemik dan hipoper!usi organ. 0. 9angguan sistem respirasi, mediator in!lamasi menyebabkan bronkokonstriksi, dan pada luka bakar yang berat dapat timbul respirator distress sndrome% 2. 9angguan metabolik, terjadi peningkatan basal metabolic rate hingga 2 kali lipat. *al ini, disertai dengan adanya hipoper!usi sphlan#ni# menyebabkan dibutuhkannya pemberian makanan enteral se#ara agresi! untuk menurunkan katabolisme dan mempertahankan integritas saluran pen#ernaan. . 9angguan imunologis, terdapat penuruanan sistem imun yang mempengaruhi sistem imun humoral dan seluler. 6asalah pada luka bakar berdasarkan kronologi dibagi menjadiA 1. Case akut
A deteriorasi air&a' breathing' circulation, berlangsung selama - + @
jam (:0 jam. 0. Case subakut A 'I5' dan 6OD', berlangsung sampai 01 hari. 2. Case lanjut
A jaringan parut (hipertro!ik, keloid, kontraktur, berlangsung sampai
@+10 bulan. 6asalah yang timbul pada luka bakar !ase akut terutama berkaitan dengan gangguan jalan napas (#edera inhalasi, gengguan mekanisme bernapas dan gangguan sirkulasi. &etiga hal tersebut menyebabkan gangguan per!usi jaringan yang dapat menyebabkan kematian.
)edera inhalasi merupakan gangguan mukosa saluran napas akibat kontak dengan sumber termis, toic fumes, dan "at toksik lainnya. Dugaan kuat mengenai adanya #edera inhalasi bila dijumpai riwayat luka bakar yang disebabkan api, terperangkap di ruang tertutup, luka bakar pada wajah dan leher, bulu hidung terbakar, sputum dan air liur mengandung karbon. &erusakan mukosa dapat pula disebabkan oleh minyak panas, air panas, bahan kimia yang mengenai muka, leher, dada bagian atas. Pada #edera inhalasi terjadi edema mukosa dari oro!aring dan laring hingga membran aleoli. *al ini dapat menyebabkan obstruksi yang ditandai dengan stridor, suara serak, sulit bernapas, gelisah. Bronkospasme dapat terjadi bila reaksi in!lamasi melibatkan otot polos bronkus. Tabel ". anda dan 9ejala #edera inhalasi
9angguan mekanisme bernapas pada luka bakar dapat terjadi pada pasien dengan eskar melingkar di dada yang menyebabkan gangguan proses ekspansi rongga toraks sehingga compliance paru berkurang. 9angguan sirkulasi pada luka bakar terjadi melalui mekanisme perubahan integritas membran mikroaskuler, perubahan hukum 'tarling, gangguan per!usi (syok seluler, dan evaporative heat loss% 'etelah #edera termis, terjadi pelepasan histamin diikuti pelepasan histmain dan aktiasi komplemen yang menyebabkan perlekatan leukosit P6? dengan endotel. $ndotel in!lamati! akan melepaskan radikal bebas yang diikuti oleh peroksidasi lipid yang mengaktiasi asam arakidonat. *al ini menyebabkan aktiasi kaskade koagulasi dan pelepasan sitokin (IL1, IL/, ?Ca. Proses in!lamasi mengakibatkan perubahan mor!ologi endotel dan peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan
permeabilitas
kapiler
ini
mengakibatkan
perpindahan
#airan
dari
intraaskuler ke ruang interstisium. 'elain itu mediator in!lamasi mema#u sel+sel epitel mukosa mengalami proses in!lamasi akut terutama mengakibatkan sel epitel nekrosis. Pada mukosa aleoli penumpukan !ibrin membentuk membran hialin yang menyebabkan
gangguan di!usi dan per!usi oksigen (a#ute respiratory distress syndrom. %5D' ini umumnya mun#ul +3 hari pas#a #edera luka bakar. F( Ge;ala 'an Tan'a Klinis
6enurut *enderson, gejala klinis yang utama pada luka bakar yaitu lepuh yang merupakan tanda khas luka bakar super!isial. )airan dihasilkan dari jaringan #edera yang lebih dalam sehingga permukaan super!isial yang terbakar (mati akan terangkat. Lepuh atau bullae pada luka bakar sering pe#ah dan meninggalkan suatu permukaan merah kasar yang mengeluarkan #airan serous dan dapat berdarah. Luka bakar yang super!isial terasa nyeri karena ujung sara! terpapar dan mengalami in!lamasi. Luka bakar yang dalam, gejala klinisnya yaitu, kulit mungkin terlihat normal. %kan tetapi, tampak mengkilap sehingga pembuluh+pembuluh darahnya mudah dilihat, tetapi darah dalam pembuluh darah tersebut tidak dapat keluar karena sudah mengalami koagulasi sehingga saat ditusuk tidak akan mengeluarkan darah. 'elain itu, kulit amat kaku ketika disentuh, serta tidak dapat merasakan nyeri, karena sebagian besar ujung sara! sudah mati. Pada kondisi yang lebih berat, dapat terjadi pengarangan dan karbonisasi (hitam. 9ejala+gejala klinis lain selain diatas, yaitu adanya tanda+tanda distress pernapasan seperti suara serak, ngiler , tanda+tanda #edera inhalasi seperti pernapasan #epat dan sulit, krakles, stridor, serta batuk pendek.
G( Pen&aruh Listri4 Terha'a, Tubuh
Berdasarkan aspek resistensi dan konduksi ini, dibedakan menjadi dua jenis arus, yaitu arus langsung (direk dan tidak langsung (indirek yang membedakan dua jenis luka bakar listrik !( Arus Lan&sun&
erjadi saat seseorang menyentuh sebuah konduktor yang terhubung dengan arus listrik. Dampak jaringan listrik diuraikan berikut ini A a &ulit &ulit adalah jaringan yang merupakan resistor (namun tidak sebaik tulang, bukan konduktor yang baik (tidak sebaik sara!, pembuluh darah, dan otot. Oleh karena itu, sebagian besar energi listrik diserap oleh kulit terutama di daerah yang memiliki lapisan keratin tebal (telapak tangan, telapak kaki dan diubah menjadi energi panas menimbulkan luka bakar (e!ek termal.
Dalam keadaan basah, kulit menjadi konduktor yang baik, sehingga tidak ada energi yang diserap, namun langsung diteruskan ke jaringan dibawahnya. &ondisi ini menyebabkan electric shock (lectrocotion pada jaringan yang letaknya lebih dalam disertai gangguan jantung (aritmia entri#ular, #ardia# arrest tanpa luka bakar sama sekali di permukaan (misal pada bathtub inur. b 'ara! 'ara! merupakan jaringan tubuh yang didesain untuk menghantarkan aliran listrik. 4aringan sara! dapat mengalami kerusakan pada sistem konduktiitasnya karena mengalami nekrosis koagulasi. # 'istem otot dan pembuluh darah 'istem otot dan pembuluh darah mengandung air dan kadar elektrolit dengan konsentarsi tinggi sehingga berperan baik sebagai konduktor.Otot menghantarkan arus listrik jauh lebih banyak, sekaligus memanaskan jaringan sekitarnya. &erusakan otot periosteal dapat terjadi meski otot yang terletak super!i#ial terlihat normal. Pembuluh darah mengalami kerusakan paling berat, disebabkan di!usi panas melalui tunika intima. &erusakan pada pembuluh darah berupa erosi endotel (diikuti gangguan integritas endotel, adhesi leukosit+trombosit dan terbentuknya trombus+trombus, trombosis menyebabkan terganggunya aliran sirkulasi. d ulang, lemak, dan tendon ulang, lemak dan tendon merupakan resistor yang baik sehingga tidak menghantarkan listrik namun lebih menimbulkan panas dan mengalami koagulasi. "( Arus Ti'a4 Lan&sun&
a Arc (per#ikan listrik b) Flash c) Step voltage 'ebab kematian karena arus listrik yaitu A a Cibrilasi entrikel Bergantung pada ukuran badan dan jantung. Dal"iel (1=/1 memperkirakan pada manusia, arus yang mengalir sedikitnya :- m% dalam waktu 3 detik dari lengan ke tungkai akan menyebabkan !ibrilasi. *al yang paling berbahaya adalah jika arus listrik masuk ke tubuh melalui tangan kiri dan keluar melalui kaki yang berlawanankanan. 4ika arus listrik masuk ke tubuh melalui tangan yang satu dan keluar melalui tangan yang lain maka /-> yang meninggal dunia.
b Paralisis respiratorik Paralisis respiratorik timbul akibat spasme dari otot+otot perna!asan sehingga korban dapat meninggal karena as!iksia. 4antung mungkin masih berdenyut sampai timbul kematian. *al ini terjadi bila arus listrik yang memasuki tubuh korban di atas nilai ambang yang membahayakan, tetapi masih di batas bawah yang dapat menimbulkan !ibrilasi entrikel. 6enurut &oeppen, spasme otot+otot perna!asan terjadi pada arus 03+@- m%, sedangkan entrikel !ibrilasi terjadi pada arus :-+1-- m%. # Paralisis pusat na!as 4ika arus listrik masuk melalui pusat di batang otak, dapat menyebabkan trauma pada
pusat+pusat
ital
di
otak
sehingga
dapat
terjadi
koagulasi
dan
mengakibatkan e!ek hipertermia. Bila aliran listrik diputus, paralisis pusat perna!asan tetap terjadi, tetapi jantung masih berdenyut, oleh karena itu dengan bantuan perna!asan buatan korban masih dapat ditolong. *al tersebut bisa terjadi jika arus listrik melalui jalur kepala. d Luka bakar Paparan arus yang dihasilkan oleh sumber tegangan rendah (termasuk sumber listrik rumah tangga dapat menyebabkan luka bakar di jaringan kutaneus yang disebabkan trans!ormasi energi listrik menjadi energi termal. Luka bakar dapat berupa eritema lokal hingga luka bakar derajat berat. ingkat keparahan luka bakar tergantung pada intensitas arus, permukaan daerah, dan durasi paparan.
H( Pene&a4an Dia&n3sis !( Ana%nesis
%namnesis yang dilakukan pada pasien luka bakar adalah anamnesis singkat dikarenakan luka bakar merupakan bagian dari kegawat daruratan biasanya anamnesis dilakuakan se#ara auto dan alloanamnesis. %namnesis yang sering ditanyakan adalah, berat badan pasien, umur, sudah berapa lama setelah terapar ledakan, terkena ledakan apa, seberapa besar ledakan, penanganan apa yang sudah dilakukan dan lain lain seperti keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu riwayat penyakit keluarga, riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, dan kejiwaan, gaya hidup menyusul.
"( Pe%eri4saan Fisi4
a) *rimar surve % (Air&a) < 4alan na!as $dema mukosa dapat terjadi pada pasien luka bakar atau trauma inhalasi, obstruksi pada saluran napas atas (pharynlaryn dapat berkembang dengan #epat terutama pada anak. rauma inhalasi harus di#urigai pada siapa pun dengan luka bakar dan diasumsikan sampai terbukti sebaliknya, pada siapa pun yang terbakar dalam ruang tertutup. Inspeksi dari mulut dan pharyn harus dilakukan lebih awal, dan intubasi endotra#heal dilakukan jika perlu. 'uara serak dan bunyi &hee+ing pada ekspirasi adalah tanda+tanda edema saluran napas yang serius atau trauma inhalasi. Produksi lendir berlebihan dan dahak karbon
yaitu dahak
ber#ampur !lek hitam juga tanda+tanda positi! trauma inhalasi. ingkat karboksihemoglobin harus didapatkan dan peningkatan tingkat gejala atau kera#unan karbon monoksida ()O adalah berdasarkan kemungkinan trauma inhalasi.
Penurunan rasio dari tekanan oksigen arteri (PaO0 dan persentase
oksigen terinspirasi (CiO 0, adalah salah satu indikator yang paling awal pasien telah menghirup asap. Bila pasien positi! trauma inhalasi sebaiknya pasien dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai !asilitas pusat luka bakar (burn centre) dengan dilakukan intubasi terlebih dahulu untuk memastikan jalan na!as tetap terbuka. B (Breathing) < &emampuan berna!as 4ika jalan napas baik dan pasien dapat bernapas, pemberian oksigen dengan sungkup atau nasal kanul mungkin dapat men#ukupi. etapi jika pasien tidak dapat bernapas akibat obstruksi jalan napas atas atau akibat penurunan kesadaran, dapat diberikan intubasi endotrakeal. rakeostomi emergensi harus dihindari ke#uali jika hal itu benar+benar dibutuhkan. 4ika #uriga terdapat trauma pada ertebra serikalis, manipulasi jalan napas harus dilakukan dengan tetap meimobilisasi leher dan kepala pada ais tubuh sampai ertebra serikal terealuasi sepenuhnya. ) (,irculation 'irkulasi peri!er yang adekuat harus ditemukan dengan #epat setelah terjadinya luka bakar dengan meraba pulsasi di peri!er.'emua pakaian pasien harus dilepaskan. )in#in, jam dan perhiasan harus dilepaskan pada anggota tubuh yang mengalami #edera, konstriksi pada bagian yang bengkak akibat jeratan perhiasan dapat mengakibatkan iskemia di bagian distal. Pada luka bakar, permeabilitas
pembuluh darah meningkat, sehingga terjadi perpindahan #airan dari pembuluh darah ke jaringan intersitial, akibatnya dapat menimbulkan syok hipoolemik. 'emakin luas area luka bakar, semakin berat syok hipoolemik yang terjadi.5esusitasi #airan harus diberikan se#epatnya. D ( $isabilit$rugs %pakah ada gangguan ekstremitas atau gerakan lain, dan apakah ada penggunaan obat+obatan. $ (.posure) Bagaimana tampak keseluruhan dari unjung rambut sampai ujung kaki. b) Secondar surve &epala
A apakah ada de!ormitas
Eajah
A adakah luka bakar di wajah bagian depan dan kiri dan kanan
5ambut
A adakah terbakar
6ata
A apakah ada bagian mata yang mengalami gangguan atau #a#at
*
A apakah ada jelaga dan ada kelainan pendengaran atau mengeluarkan darah
Paru
A simetris, !remitus, esikuler , rhonki, whee"ing
4antung
A B4 I+II, murmur, gallop
%bdomen A apakah distended , lemas, bagaimana bunyi usus $kstremitas
A akral hangat atau dingin , apakah ada edema.
# 'tatus Lokalis 'tatus lokalis akan dibahas lebih lanjut dalam pembahasan derajat luka bakar. 5( Pe%eri4saan Penun;an&
a *itung darah lengkap A peningkatan *#t awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahankehilangan #airan. b $lektrolit serum A kalium meningkat karena #edera jaringan kerusakan 'D6 dan penurunan !ungsi ginjal. ?atrium awalnya menurun pada kehilangan air. # %lkalin
!os!at
A
peningkatan
sehubungan
dengan
perpindahan
#airan
interstitiilganguan pompa natrium. d Frine A adanya albumin, *b, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. e Coto rontgen dada A untuk memastikan #edera inhalasi ! '#an paru A untuk menentukan luasnya #edera inhalasi g $&9 untuk mengetahui adanya iskemik miokarddisritmia pada luka bakar listrik.
h BF? dan kreatinin untuk mengetahui !ungsi ginjal. i &adar karbon monoksida serum meningkat pada #edera inhalasi. j Bronkoskopi membantu memastikan #edera inhalasi asap. k %lbumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema #airan. l Cotogra!i luka bakar A memberikan #atatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. 0( Dia&n3sis
Diagnosis dari luka bakar dapat diambil dari anamnesis, pemeriksaan !isik, dan pemeriksaan penunjang. 'elain itu diagnosis pembagian derajat juga diperlukan agar penanganannya tepat dan #epat. &edalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung pada derajat panas sumber, penyebab dan lamanya kontak dengan tubuh penderita.
I( Penatala4sanaan 1. Prehospital
*al pertama yang harus dilakukan jika menemuikan pasien luka bakar di tempat kejadian adalah menghentikan proses kebakaran. 6aksudnya adalah membebaskan pasien dari pajanan atau sumber dengan memperhatikan keselamatan diri sendiri. &emudian lepaskan semua bahan yang dapat menahan panas (pakaian, perhiasan, logam, hal ini untuk men#egah luka yang semakin dalam karena tubuh masih terpajan dengan sumber. Bahan yang meleleh dan menempel pada kulit tidak boleh dilepaskan. %ir suhu kamar dapat disiramkan ke atas luka dalam waktu 13 menit sejak kejadian, namun air dingin tidak boleh diberikan untuk men#egah terjadinya hipotermia dan asokonstriksi. "( Resusitasi ;alan na,as
5esusitasi jalan napas bertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. Pada luka bakar dengan ke#urigaan #edera inhalasi, tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan mani!estasi obstruksi. 'ebelum dilakukan intubasi, oksigen 1--> diberikan menggunakan face mask . Intubasi bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan napas, !asilitas pemeliharaan jalan napas (penghisapan sekret dan bronchoalveolar lavage. &rikotiroidotomi masih menjadi diperdebatkan karena dianggap terlalu agresi! dan morbiditasnya lebih besar dibandingkan intubasi. &rikotiroidotomi dilakukan pada kasus yang diperkirakan
akan lama menggunakan endotracheal tube ($ yaitu lebih dari 0 minggu pada luka bakar luas yang disertai #edera inhalasi. &emudian dilakukan pemberian oksigen 0+ Lmenit melalui pipa endotrakeal. erapi inhalasi mengupayakan suasana udara yang lebih baik di saluran napas dengan #ara uap air menurunkan suhu yang menigkat pada proses in!lamasi dan men#airkan sekret yang kental sehingga lebih mudah dikeluarkan. erapi inhalasi dengan 5inger Laktat hasilnya lebih baik dibandingkan ?a)l -,=>. Dapat juga diberikan bronkodilator bila terjadi bronkokonstriksi seperti pada #edera inhalasi yang disebabkan oleh bahan kimiawi dan listrik. Pada #edera inhalasi perlu dilakukan pemantauan gejala dan tanda distres pernapasan. 9ejala dan tanda berupa sesak, gelisah, takipnea, pernapasan dangkal, bekerjanya otot+otot bantu pernapasan, dan stridor. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah analisa gas darah serial dan !oto toraks. 5( Resusitasi >airan
'yok pada luka bakar umum terjadi dan merupakan !aktor utama berkembangnya 'I5' dan 6OD'. ujuan resusitasi #airan pada syok luka bakar adalahA •
Preserasi per!usi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh askuler regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan
•
6inimalisasi dan eliminasi pemberian #airan bebas yang tidak diperlukan
•
Optimalisasi status olume dan komposisi intraaskuler untuk menjamin surial seluruh sel
•
6inimalisasi respon in!lamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi pasien se#epat mungkin kembali ke kondisi !isiologis.
a) Dasar pemilihan jenis #airan
erdapat tiga jenis #airan se#ara umum yaitu kristaloid (isotonik, #airan hipertonik dan koloid. Beberapa !aktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan #airan adalah e!ek hemodinamik, distribusi #airan dihubungkan dengan permeabilitas kapiler, ogen carrier , p* buffering , e!ek hemostasis, modulasi respon in!lamasi, !aktor keamanan, eliminasi, praktis dan e!isiensi. 4enis #airan terbaik untuk resusitasi dalam berbagai kondisi klinis masih menjadi perdebatan terus diteliti. 'ebagian orang berpendapat kristaloid adalah #airan yang paling aman digunakan untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis tertentu.
'ebagian berpendapat koloid berman!aat untuk entitas klinik lain. *al ini dihubungkan dengan karakteristik masing+masing #airan yang memiliki kelebihan dan kekurangan, sehingga sulit untuk mengambil keputusan untuk diterapkan se#ara umum sebagai protokol. Pada kasus luka bakar, terjadi kehilangan #airan di kompartemen interstisial se#ara masi! dan bermakna sehingga dalam 0 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian #airan kristaloid. b Penentuan jumlah #airan Fntuk melakukan resusitasi dengan #airan kristaloid dibutuhkan tiga sampai empat kali jumlah de!isit intraaskuler. 1L #airan kristaloid akan meningkatkan olume intraaskuler 2--ml. &ristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac output dan memperbaiki transpor oksigen. # Penatalaksanaan dalam 0 jam pertama 5esusitasi syok menggunakan 5inger laktat atau 5inger asetat, menggunakan beberapa jalur intraena. Pemberian #airan pada syok atau kasus luka bakar G03+ 2-> atau dijumpai keterlambatan G0jam. Dalam 7 jam pertama diberikan #airan kristaloid sebanyak 2H03>(:-> BBkg ml. :-> adalah olume total #airan tubuh, sedangkan 03> dari jumlah minimal kehilangan #airan tubuh yang dapat menimbulkan gejala klinik sindrom syok. •
Pada resusitasi #airan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas 703+2->, tanpa atau dijumpai keterlambatan 70jam. &ebutuhan dihitung berdasarkan rumus BaterA 2+ mlkgBB > luas LB. 2 6etode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum digunakan pada kasus luka bakar, menggunakan #airan kristaloid. 6etode ini menga#u pada waktu iskemik sel tubulus ginjal 7 @ jam sehingga lebih tepat diterapkan pada kasus luka bakar yang tidak terlalu luas dan tanpa keterlambatan. Pemberian #airan menurut !ormula Parkland adalah sebagai berikutA
•
Pada 0 jam pertama A separuh jumlah #airan diberikan dalam @ jam pertama, sisanya diberikan dalam 1/ jam berikutnya. Pada bayi, anak, dan orang tua, kebutuhan #airan adalah ml. Bila dijumpai #edera inhalasi maka kebutuhan #airan ml ditambah 1> dari kebutuhan. Bila dijumpai hipertermia, kebutuhan #airan ditambah 1> dari kebutuhan.
•
Penggunaan "at asoakti! (Dopamin atau Dobutamin dengan dosis 2 mgkgBB dengan titrasi atau dilarutkan dalam 3--ml 9lukosa 3>, jumlah teteasan dibagi rata dalam 0 jam.
•
Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan ena sentral (minimal /+10#m*0O dan sirkulasi peri!er (sirkulasi renal. 4umlah produksi urin melalui kateter, saat resusitasi (-,3+1mlkgBBjam dan hari1+0 (1+0 mlkgBBjam. 4ika produksi urin 7-,3mlkgBBjam maka jumlah #airan ditingkatkan 3-> dari jam sebelumnya. 4ika produksi urin G1mlkgBBjam maka jumlah #airan dikurangi 03> dari jam sebelumnya.
•
Pemeriksaan !ungsi renal (ureum, kreatinin dan urinalisis (berat jenis dan sedimen
•
Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas #airan lembung melalui pipa nasogastrik. 4ika 70--ml tidak ada gangguan pasase lambung, 0--+--ml ada gangguan ringan, G--ml gangguan berat.
d Penatalaksanaan 0 jam kedua •
Pemberian #airan yang mengandung glukosa dan dibagi rata dalam 0 jam. 4enis #airan yang dapat diberikan adalah 9lukosa 3> atau 1-> 13--+0---ml. Batasi 5inger laktat karena dapat memperberat edema interstisial.
•
Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan ena pusat dan jumlah produksi urin (1+0ml.kgBBjam. 4ika jumlah #airan sudah men#ukupi namun produksi urin 71+0mlkgBBjam, berikan asoakti! sampai 3mgkgBB.
•
Pemantauan analisa gas darah, elektrolit.
e Penatalaksanaan setelah @ jam •
)airan diberikan sesuai kebutuhan maintenance
•
Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urin (2+mlkgBBjam, hemoglobin dan hematokrit
0( Pera)atan lu4a
Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme bernapas dan resusitasi #airan dilakuakan. indakan meliputi debridement, nekrotomi dan pen#u#ian luka. ujuan perawatan luka adalah men#egah degradasi luka dan mengupayakan proses epitelisasi. Fntuk bullae ukuran ke#il tindakannya konserati! sedangkan untuk ukuran besar (G3#m dipe#ahkan tanpa membuang lapis epidermis di atasnya. Fntuk eskar yang melingkar dan mengganggu aliran atau per!usi dilakukan
eskarotomi. Pen#u#ian luka dilakukan dengan memandikan pasien dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa lembab steril dengan atau tanpa krim pelembab. Perawatan luka tertutup dengan oclusive dressing untuk men#egah penguapan berlebihan. Penggunaan tulle ber!ungsi sebagai penutup luka yang mem!asilitasi drainage dan epitelisasi. 'edangkan krim antibiotik diperlukan untuk mengatasi in!eksi pada luka. 6( Pen&&unaan antibi3ti4
Pemberian antibiotik pada kasus luka bakar bertujuan sebagai pro!ilaksis in!eksi dan mengatasi in!eksi yang sudah terjadi. Penggunaan antibiotik sebagai pro!ilaksis masih merupakan suatu kontroersi.Dalam 2+3 hari pertama populasi kuman yang sering dijumpai adalah bakteri 9ram positi! non+patogen. 'edangkan hari 3+1- adalah bakteri 9ram negati! patogen. Dalam 1+2 hari pertama pas#a #edera, luka masih dalam keadaan steril sehingga tidak diperlukan antibiotik. Beberapa antibiotik topikal yang dapat digunakan adalah siler sul!adia"in, poidone+iodine 1->, gentami#in sul!ate, mupiro#in, dan ba#itra#inpolymiin. Tabel 5( %gen penyebab in!eksi pada luka bakar.
7( Tatala4sana -utrisi
Pemberian nutrisi enteral dini melalui pipa nasogastrik dalam 0 jam pertama pas#a#edera bertujuan untuk men#egah terjadinya atro!i mukosa usus. Pemberian nutrisi enteral dilakukan dengan aman bila 9astri# residual olume (95; 713-mljam, yang menandakan pasase saluran #erna baik.
Penentuan kebutuhan energi basal (*arris+Benedi#tA
Tabel 0( Penghitungan kalori dengan rumus *arris Benedi#t
Laki+laki
A //,3 J 12,: BB J 3B < /,@ F
Perempuan
A /3,3 J =,/ BB J 1,@ B < ,: F
&ebutuhan energi total K &$B %C C' &eteranganA %CA aktiitas !isik (peningkatan persentase terhadap keluaran energi, tirah baringduduk 0->, aktiitas ringan 2->, sedang -+3->, berat :3> C'A !aktor stress besarnya sesuai dengan luas luka bakar Penentuan kebutuhan nutrienA Protein A 1,3+0,13 gkgBBhari Lemak A /+@ gkgBBhari &arbohidratA :+@ gkgBBhari.
?amun ada metode penghitungan kebutuhan kalori yang lebih mudah dengan menggunakan /uick methode yaitu 03+2- kkal kgBB hari. 6etode ini lebih mudah dan praktis serta menghindari jumlah kalori yang berlebihan jika menggunakan rumus *arris+Benedi#t. $( E4sisi 'an grafting
Luka bakar derajat dua dalam dan tiga tidak dapat mengalami penyembuhan spontan tanpa autografting% 4ika dibiarkan, jaringan yang sudah mati ini akan menjadi !okus in!lamasi dan in!eksi. $ksisi dini dan grafting saat ini dilakukan oleh sebagian besar ahli bedah karena memiliki lebih banyak keuntungan dibandingkan debridement serial. 'etelah dilakukan eksisi, luka harus ditutup, idealnya luka ditutup dengan kulit pasien sendiri. Pada luka bakar seluas 0-+2->, biasanya dapat dilakukan dalam satu kali operasi dengan penutupan oleh autograft split-thickness yang diambil dari bagian tubuh pasien. 'ebagian besar ahili bedah melakukan eksisi pada minggu pertama, biasanya dalam satu kali operasi dapat dilakukan eksisi seluas 0->. $ksisi tidak boleh melebihi kemampuan untuk menutup luka baik dengan autograft' biologic dressing atau allograft%
1( K3%,li4asi
&omplikasi pada luka bakar dibagi menjadi dua, yaitu komplikasi saat perawatan kritis atau akut dan komplikasi yang berhubungan dengan eksisi dan grafting% &omplikasi yang dapat terjadi pada masa akut adalah 'I5', sepsis dan 6OD'. 'elain itu komplikasi pada gastrointestinal juga dapat terjadi, yaitu atro!i mukosa, ulserasi dan perdarahan mukosa , motilitas usus menurun dan ileus. Pada ginjal dapat terjadi acute tubular necrosis karena per!usi ke renal yang menurun. Skin graft loss merupakan komplikasi yang sering terjadi, hal ini disebabkan oleh hematoma, in!eksi dan robeknya graft . Pada !ase lanjut suatu luka bakar, dapat terjadi jaringan parut berupa jaringan parut hipertro!ik, keloid dan kontraktur.
DAFTAR PUSTAKA
9reer, 'teen $. 0--. 0andbook #f *lastic Surger. ?ew ork, F.'.%A Library o! )ongress )ataloging+in+Publi#ation Data. 6oya 4. 6orison. 0--2. "anaemen 1uka. 4akarta A $9). 'jamsuhidajat, 5. 0--3. Buku Aar !lmu Bedah. 4akarta A $9). 'udjatmiko, 9. 0-11. *etunuk *raktis !lmi Bedah *lastik Rekonstruksi. 4akarta A ayasan &hasanah &ebajikan. 'wart", 6*. 0--0. Buku Aar $iagnostik Fisik . 4akarta A $9). horne, )harles
*. 0--:. 2rabb
and
Smith3s
*lastic
Surger'
Sith
Philadelphia A Lippin#ott Eilliams M Eilkins, % Eolters &luwer Business
.dition.
