BAB I PENDAHULUAN
Kelopa Kelopak k mata mata mempuny mempunyai ai beberap beberapaa fungsi fungsi.. Salah Salah satuny satunyaa adalah adalah sebaga sebagaii proteksi mekanik terhadap bola mata. Kelopak mata juga menyediakan elemen kimia penting pada lapisan air mata prekorneal, dan membantu mendistribusikan lapisan ini ke seluruh permukaan bola mata. Selama fase mengedip, kelopak mata mendorong air mata ke kantus medial dan masuk ke dalam system drainase pungtum lakrimal. Bulu mata yang ada di sepanj sepanjang ang tepi tepi kelopak kelopak mata mata member membersih sihkan kan parti partikel kel-par -parti tikel kel dari dari depan depan mata, mata, dan pergerakan gerakan konstan serta reflex kelopak mata mencegah kornea dari trauma ataupun cahaya yang menyilaukan.1 Trikiasis adalah suatu kelainan dimana silia bulu mata melengkung ke arah bola mata. Trikiasis biasanya akibat inflamasi atau parut pada palpebra setelah operasi palpebra, trauma, kalaion, atau blefaris berat. Trikiasis sering dikaitkan dengan penyakit sikatriks kronik seperti pemphigoid ocular, trakoma, dan sindrom Ste!en "ohnson.1 Trikiasis dapat terjadi pada semua usia, namun lebih sering ditemukan pada orang de#asa. $rang de#asa sampai tua merupakan resiko terjadi trikiasis. Kelompok anak-anak anak-anak dan remaja remaja jarang jarang terjadi terjadi trikiasi trikiasis. s. Belum ditemukan ditemukan bukti adanya predileksi predileksi pada ras-ras tertentu ataupun jenis kelamin1. Symptom yang terjadi pada penderita trikiasis dapat berupa sensai benda asing pada permukaan bola mata, gatal pada mata, nyeri pada mata, bengkak pada mata, dan biasanya penderita menjadi lebih emosional daripada biasa. %ada trikiasis biasanya terjadi penggesekan bulu mata yang melengkung ke dalam yang dapat menyebabkan erosi pada kornea, abrasi kornea, terbentuk ulkus pada
1
kornea, perforasi, yang kemudian dapat terjadi infeksi pada bola mata. &pabila tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan kebutaan. Telaah ilmiah ini dibuat dengan tujuan agar kita dapat mengetahui dan memahami tentang trikiasis, serta komplikasi yang dapat menyertai apabila tidak ditangani dengan segera, dan juga trikiasis termasuk dalam kompetensi ' untuk dokter umum dimana sebagai dokter umum harus dapat memberikan tatalaksana yang tepat untuk penyakit ini sehingga penting bagi dokter umum untuk mengetahui tentang trikiasis.
(
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
)).1 &natomi %alpebra %alpebra adalah lipatan tipis kulit, otot, dan jaringan fibrosa yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. %alpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan melindungi bola mata bagian inferior. %ada pelpebra terdapat rambut halus, yang hanya tampak dengan pembesaran.1,( Kelopak mata atas lebih lebar dan mobile dibandingkan dengan kelopak mata ba#ah, dan mempunyai otot penggerak yaitu otot le!ator palpebra. *isura palpebra, terletak pada tepi bebas kelopak mata dan bergabung pada kantus lateral dan medial. Kantus lateral relatif tidak mempunyai keistime#aan khusus. Kantus medial sekitar ( mm di ba#ah kantus lateral +jarak ini relatif lebih lebar pada orang &sia. Kantus medial yang merupakan area kecil berbentuk segitiga yang memisahkan kedua bola mata, dimana lacrimal caruncle terletak . %apila lakrimal, terletak pada margin palpebra jaraknya sekitar 1/ dari kantus medial mata. %unctum lakrimal, terletak di tengah papila yang membentuk muara dari sistem drainase lakrimal. 0ari margin lateral kelopak mata menuju ke papila lakrimal terdapat beberapa bulu mata yang disebut bagian siliaris kelopak mata. 0ari margin medial menuju ke papila yang tidak memiliki bulu mata membentuk bagian lakrimal bulu mata. Ketika melihat lurus ke depan, kelopak mata atas menutupi bagian atas dari kornea sekitar ( sampai mm, dimana kelopak mata ba#ah hanya menutupi sampai di limbus. Ketika mata ditutup, kelopak mata atas menutupi seluruh bagian kornea. alposisi pada kelopak mata ba#ah adalah umum, terutama pada orang tua. 2ktropion adalah bergulir keluarnya kelopak mata ba#ah sehingga tidak lagi kontak dengan kornea.
Sedangkan entropion menggambarkan in!ersi kelopak mata yang dapat menyebabkan bulu mata mengarah ke dalam +trikiasis yang dapat menyebabkan iritasi kornea. Setiap margin kelopak mata tebalnya ( sampai mm. ( anterior dari kelopak mata merupakan kulit dan 1 posterior merupakan mukosa konjuncti!a. Sebuah garis abuabu yang tajam terletak anterior dari mucocutaneous junction, berhubungan dengan lokasi dari bagian siliaris dari orbicularis oculi dan merupakan surgical landmark, karena insisi pada titik ini menyebabkan kelopak mata terpisah menjadi lamela anterior dan posterior. Bulu mata terletak di depan garis abu-abu dan muara sirkular kelenjar tarsal +kelenjar meibom terletak di belakangnya.
3ambar 1. Kelopak mata dan anterior bola mata. 1. %upil, (. %lica semilunaris, . 4acrimal caruncle, '. Kantus medial, 5. Konjuncti!a, /. Kelopak mata atas, 6. Bulu mata, 7. Kantus lateral, 8. argin kelopak mata, 19. )ris, 11. Kelopak mata ba#ah. Kelopak mata terdiri atas tujuh lapisan. 0ari superficial ke dalam terdapat lapisan kulit dan jaringan subkutan, lapisan otot orbikularis okuli, septum orbita, lemak orbita, lapisan otot retraktor, jaringan fibrosa +tarsus, dan lapisan membrane mukosa +konjungti!a palpebrae.1
'
3ambar (. &natomi palpebra
Berikut merupakan ketujuh lapisan dari palpebra : -
4apisan kulit dan jaringan subkutan 4apisan kulit palpebra merupakan lapisan paling tipis pada tubuh,
longgar, elastik dan tanpa jaringan lemak subkutan.1,' -
4apisan otot orbikularis okuli *ungsi m. orbicularis oculi adalah menutup palpebra. Serat-serat
ototnya mengelilingi fissure palpebrae secara konsentris dan meluas sedikit mele#ati tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebra dikenal sebagai bagian pratarsal,, bagian di atas septum orbital adalah bagian praseptal. Segmen di luar palpebra disebut bagian orbita. . orbicularis oculi dipersarafi oleh ner!us facialis +;. <)).1,'
5
3ambar . . orbicularis oculi dan m. frontalis +a bagian pretarsal, +b bagian preseptal, +c bagian orbital, +d m. frontalis
-
Septum orbita erupakan lapisan tipis, terdiri dari jaringan fibrosa, muncul dari
periosteum di atas orbital rim bagian superior dan inferior pada arcus marginalis. %ada palpebra superior, septum orbita bergabung dengan le!ator aponeurosis (-5 mm di atas tarsal superior. %ada palpebra inferior, septum orbita bergabung dengan fascia kapsulopalpebra di ba#ah tarsal inferior.1,' -
4emak orbita 4emak orbita terletak pada posterior dari septum orbita dan anterior
dari le!ator aponeurosis +palpebra superior atau fascia kapsulopalpebra +palpebra inferior. %ada palpebra superior, terdapat ( kantong lemak= nasal dan sentral. %ada palpebra inferior, terdapat kantong lemak= nasal, sentral, dan temporal. Kantong-kantong lemak ini dikelilingi oleh lapisan tipis fibrosa yang merupakan kelanjutan dari anterior septum orbita.1,'
/
-
$tot-otot retraktor $tot retraktor palpebra superior adalah otot le!ator dengan aponeurosis
dan otot tarsal superior +. uller. %ada palpebra inferior adalah fascia kapsulopalpebra dan otot tarsal inferior.1,' -
Tarsus Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapisan jaringan
fibrosa padat yang bersama sedikit jaringan elastic disebut tarsus superior dan inferior. Sudut lateral dan medial dan juluran tarsus tertambat pada tepian orbita oleh ligament palpebra lateralis dan medialis. Tarsus superior dan inferior juga tertambat oleh fascia tipis dan padat pada tepi atas dan ba#ah orbita.1,' -
Konjuncti!a Konjuncti!a tersusun oleh epitel s>uamous non keratin, membentuk
lapisan di posterior dari palpebra dan terdiri dari sel-sel goblet, kelenjar lakrimal ?olfring dan Krause. Kelenjar lakrimal terletak di jaringan subkonjuncti!a palpebra superior dan inferior. Kelenjar ?olfring terletak di sepanjang tarsal, sedangkan kelenjar Krause terletak pad a forniks.1,'
)).(. &natomi Bulu ata Bulu mata +dalam bahasa @unani : blepharo adalah rambut-rambut pendek, halus dan melengkung yang terdiri dari ( sampai lapisan yang tumbuh pada tepi kelopak mata. Bulu mata berfungsi melindungi bola mata dari debris dan benda asing,5. Bulu mata kelopak mata bagian atas lebih panjang, lebih banyak, dan melengkung keatas dimana bulu mata kelopak mata bagian ba#ah lebih pendek, lebih sedikit dan melengkung ke ba#ah sehingga tidak saling bertemu dan mengganggu ketika kedua kelopak mata ditutup5.
6
%ada fase embryo, bulu mata tumbuh dari jaringan ektoderm pada umur kehamilan (( sampai (/ minggu. Bulu mata membutuhkan #aktu 6 sampai 7 minggu untuk tumbuh kembali setelah dicabut tetapi penyabutan bulu mata secara terus-menerus dan konstan dapat menyebabkan kerusakan permanen. ?arna bulu mata dapat berbeda dari rambut pada umumnya, #alaupun mereka dapat ber#arna lebih gelap pada seseorang dengan rambut #arna gelap dan ber#arna lebih terang pada orang dengan rambut #arna terang,5. Beberapa penyakit dan kelainan pada bulu mata yaitu,5 : -
adarosis, adalah kehilangan bulu mata dapat merupakan kelainan kongenital atau akibat infeksi seperti leprosy, alopecia totalis dll.
-
Blepharitis, adalah peradangan kronik pada kelopak mata dengan tingkat keparahan yang ber!ariasi. Kelopak mata menjadi merah dan gatal, kulit kelopak mata menjadi menebal dan dapat menyebabkan bulu mata rontok ,5,/.
-
0istichiasis, adalah pertumbuhan abnormal dari bulu mata pada beberapa area dari kelopak mata.
-
Trichiasis, adalah pertumbuhan bulu mata ke dalam yang dapat menggosok kornea dan konjuncti!a dapat menyebabkan iritasi.
-
Aordeolum eksterna, adalah peradangan purulen folikel bulu mata, kelenjar eis dan kelenjar oll sekitar pada kelopak mata.
-
Trikotilomania, adalah kelainan berupa keinginan untuk mencabut rambut kepala, bulu mata, dll.
-
Demodex folliculorum, adalah sejenis tungau yang hidup di bulu mata dan folikel rambut, dan sekitar 87 C orang mempunyai tungau ini. Terkadang, tungau ini dapat menyebabkan blepharitis.
7
)).. 0efinisi Trikiasis adalah suatu kelainan dimana bulu mata mengarah ke dalam bola mata yang dapat menggosok kornea atau konjuncti!a yang dapat menyebabkan iritasi. Trichiasis harus dibedakan daripada entropion, dimana pada entropion terjadi pelipatan palpebra ke arah dalam. Kemungkinan dimana terjadinya entropion dan trikiasis bersamaan dapat terjadi, dan dibutuhkan terapi untuk keduanya.6,7
)). '. 2pidemiologi Trikiasis dapat terjadi pada semua usia, namun lebih sering ditemukan pada orang de#asa. Belum ditemukan bukti adanya predileksi pada ras-ras tertentu ataupun jenis kelamin.1
)). 5. 2tiologi dan %atofisiologi Setiap orang dapat terjadi trikiasis, namun umumnya lebih sering terjadi pada orang de#asa. Trikiasis dapat disebabkan oleh infeksi pada mata, peradangan pada palpebra, kondisi autoimun, dan trauma. %roses penuaan juga merupakan penyebab umum terjadinya trikiasis, karena kulit yang kehilangan elastisitas.8 Beberapa kondisi yang dapat meningkatkan resiko terjadinya trikiasis sebagai berikut1,(,8 : •
)diopatik
8
•
Blefaritis kronik : argo palpebra meradang, menebal, berkrusta, erythem dengan secret ringan dan telangiektasis pembuluh darah
•
Sikatriks : 0apat diakibatkan oleh luka palpebra oleh trauma.
•
2piblepharon, penyakit kongenital yang terjadi dimana jaringan longgar di sekitar mata membentuk lipatan yang abnormal kulit dan otot pretarsal, menyebabkan bulu mata mengarah ke dalam.
•
Trachoma, suatu konjuncti!itis folikular kronik yang berkembang hingga terbentuknya jaringan parut. %ada kasus yang berat, trikiasis dapat terjadi akibat jaringan parut yang berat.
•
%enyakit-penyakit lainnya yang dapat mengenai kulit dan membran mukosa seperti Steven Johnson Syndrome dan cicatrical pemphigoid .
Selain dari penyakit-penyakit diatas, pentingnya membedakan tipe-tipe kelainan dari bulu mata yang dapat menyebabkan trikiasis, dimana penatalaksanaannya dapat berbeda tergantung dari penyebabnya. %embagian trikiasis berdasarkan kelainan bulu mata yaitu sebagai berikut19,11 : -
Acquired metaplastic eyelashes. Biasanya disebabkan peradangan kelopak mata seperti meibomitis atau trauma akibat pembedahan, dimana epitel kelenjar meibom mengalami perubahan metaplastik menjadi folikel rambut. Aal ini menyebabkan pertumbuhan bulu mata lebih posterior daripada normal dimana dapat mengarah ke belakang.
-
Congenital metaplastic eyelashes. Kelainan kongenital dimana kelenjar meibom menjadi multipoten berkembang menjadi folikel-folikel rambut. Barisan kedua dari bulu mata tumbuh dari permukaan kelenjar meibom. Bulu mata yang tumbuh tersebut mengarah secara !ertikel, dan pada anak-
19
anak dapat ditoleransi dikarenakan oleh adanya tear film yang bagus dan sedikit mengurangi sensasi kornea. -
Misdirected eyelashes12. %ertumbuhan bulu mata yang normal, namun akibat dari sedikit jaringan parut pada margin kelopak mata menyebabkan perubahan arah dari bulu mata ke dalam.
-
arginal entropion. %embalikan dari margin kelopak mata akibat dari proses parut dari lamela posterior kelopak mata.
)). /. 3ambaran Klinik %asien dapat mengeluhkan sensasi benda asing, iritasi pada permukaan bola mata yang kronik, lesi pada kelopak mata, gatal, nyeri pada mata, dan mata bengkak. &brasi kornea sampai dapat terjadi ulkus kornea, injeksi konjungti!a, keluarnya cairan mucus, dan pandangan menjadi kabur dapat menyertai penyakit ini.1,6
)). 6. 0iagnosis Banding Trikiasis dapat didiagnosis banding dengan entropion. 2ntropion adalah pelipatan kelopak mata ke arah dalam yang dapat disebabkan oleh in!olusi, sikatrik, atau congenital. 3angguan ini selalu mengenai kelopak mata ba#ah dan merupakan akibat gabungan kelumpuhan otot-otot retractor kelopak mata , mikrasi ke atas muskulus orbikularis preseptal, dan melipatnya tarsus ke atas.1
)). 7. %enatalaksanaan1,',1
11
"ika hanya sedikit bulu mata yang terlibat, trikiasis dapat diterapi dengan mechanical epilation, yaitu membuang bulu mata yang tumbuh ke dalam dengan forcep pada slit lamp. Karena pertumbuhan kembali dapat terjadi, epilasi berulang diperlukan setelah -7 minggu. Electrolysis dapat digunakan untuk menatalaksana trikiasis. &kan tetapi tingkat rekurensinya tinggi, selain itu bulu mata normal yang berdekatan dapat menjadi rusak dan jaringan parut pada jaringan margin palpebra dapat menyebabkan trikiasis lebih lanjut. adiosurgery
dapat
memperbaiki
bulu
mata
yang
abnormal
dengan
menggunakan ujung jarum yang dimasukkan dari ujung silia ke basis silia. Sinyal radiosurgery dikirimkan kurang lebih selama 1 detik dengan tenaga yang lemah untuk menghancurkan folikel rambut. Ketika ujung jarum dipindahkan, maka bulu mata dapat diangkat dengan mudah. Trikiasis segmental dapat diperbaiki dengan cryotherapy. Cryotherapy hanya membutuhkan anestesia lokal infiltratif. *olikel dari bulu mata sangat sensitif terhadap dingin dan dapat dihancurkan pada suhu -(9o D. &rea yang terlibat dibekukan kurang lebih selama (5 detik dan kemudian dibiarkan mencair. Kemudian dibekukan kembali selama (9 detik +dou!le free"e#tha$ technique. Beberapa sumber menyebutkan, membutuhkan '5 detik membekukan dengan ' menit mencairkan secara lambat untuk dou!le free"e#tha$ technique1%. Bulu mata yang abnormal dapat diangkat dengan forcep. Kekurangan dari cryotherapy adalah edema yang dapat bertahan selama beberapa hari, kehilangan pigmen kulit melanosit yang dapat hancur pada suhu -19o D sehingga dapat hancur terlebih dahulu sebelum folikel rambut dihancurkan, penebalan margin palpebra, dan kemungkinan gangguan fungsi sel goblet. etode ini dapat dikombinasi dengan berbagai tehnik pembedahan dan dapat diulangi jika persisten atau berulang. %enggunaan Argon &aser pada trikiasis tidak se-efektif seperti menggunakan cryotherapy, tetapi dapat sangat berguna ketika hanya sedikit dari bulu mata yang tersebar membutuhkan ablasi atau ketika stimulasi dari area peradangan yang lebih besar tidak 1(
dibutuhkan. Beberapa pigmen dibutuhkan pada dasar bulu mata untuk menyerap energi laser dan mengablasi bulu mata, menyebabkan tehnik ini sensitif terhadap #arna rambut. &blasi menggunakan argon laser membutuhkan sinar dengan lebar (99Em untuk kelopak mata ba#ah, dan (59 Em untuk kelopak mata atas, untuk kedalaman yang sama dengan electrolysis1'. 0ari semua tehnik yang telah disebutkan, tingkat keberhasilan dapat ber!ariasi, dan penatalaksanaan tambahan biasanya diperlukan. (ull thic)ness pentagonal resection dengan penutupan primer dapat dipertimbangkan ketika trikiasis terbatas pada segmen palpebra. Tingkat
keberhasilan
ablasi
bulu
mata
dapat
ditingkatkan
dengan
transcon*unctival eyelash !ul! extirpation di ba#ah mikroskop1/. Aal ini dapat digunakan sebagai prosedur primer atau ketika upaya elektrolisis atau modalitas ablasi lainnya telah gagal dan pengobatan lebih lanjut berisiko terbentuknya jaringan parut.
)).8. Komplikasi &pabila tidak ditangani dengan segera trikiasis dapat menyebabkan komplikasi seperti iritasi pada permukaan bola mata yang kronik, abrasi kornea, terjadi ulkus kornea, perforasi, sampai terjadinya infeksi bola mata. Komplikasi lebih lanjut dapat menyebabkan kebutaan.
)). 19. %rognosis %rognosis umumnya baik. Tindak lanjut pera#atan berkala dan perhatian terhadap komplikasi, kekambuhan, atau komplikasi kornea dapat meningkatkankan prognosis jangka panjang.16
1
BAB III KESIMPULAN
Trikiasis merupakan kondisi dimana silia bulu mata melengkung ke arah bola mata. Trikiasis biasanya terjadi akibat inflamasi atau jaringan parut pada palpebra setelah operasi palpebra, trauma, kalasion, atau blefaritis kronik yang berat. Trikiasis sering dikaitkan dengan penyakit sikatriks kronik seperti pemphigoid ocular, trakoma, dan Ste!en "ohnson Syndrome. %asien mengeluhkan sensasi benda asing dan iritasi permukaan bola mata kronik. &brasi kornea, injeksi konjungti!a, keluarnya cairan mukus, dan reflex epifora merupakan gambaran yang sering ditemukan. %enanganan trikiasis dapat berupa epilasi, eksisi langsung, electrolysis, atau radiosurgery. "ika entropion ditemukan, tepi palpebra sebaiknya dikoreksi sebagai tambahan untuk menghilangkan bulu mata yang terlibat. Fntuk menentukan adanya gangguan pada system eksresi air mata dilakukan : •
)nspeksi pada posisi punctum.
•
%alpasi daerah sakus lakrimal, apakah mengeluarkan cairan bercampur nanah.
1'
•
)rigasi melalui punctum dan kanalikuli lakrimal, bila cairan mencapai rongga hidung, maka system eksresi berfungsi baik +tes anel.
•
%robing yaitu memasukkan probe Bo#man melalui jalur anatomic system eksresi lakrimal.
•
Tindakan probing didahului oleh dilatasi pungtum dengan dilatators.
DAFTAR PUSTAKA 1.
;urcamelia.
(998.
Geferat
0istrikiasis.
Hdiakses
dari
:
http:###.scribd.comdoc1/(/5660)STG)K)&S)S tanggal 1 ei (91'I (.
Standring, Susan dan ;eil G. Borley. (997. +ray,s Anatomy- the Anatomical .asis of Clinical /ractice +'9th ed.. 2dinburgh: Dhurchill 4i!ingstone2lse!ier. p. 69.
'. &&$. (996. $rbit, 2yelid, and 4acrimal System.&merican &cademy of $phtalmology. 5. Dunningham *3, 4e!eno K", Bloom S4, et al. *etal gro#th and de!elopment. )n: Dunnigham *3, 4e!eno K4, Bloom S4, et al, eds. 0illiams !stetrics. (rd ed. ;e# @ork, ;@: c3ra#-Aill= (919:chap ' 6.
*rank
".
?einstock.
2yelid
)nflammation.
Hdiakses
dari
:
http:
http:###.emedicinehealth.comeyelidEinflammationEblepharitis tanggal 18 ei (91'I
15
7.
anners, Guth. (911. )nformation factsheet : ingro#ing eyelashes +trichiasis J distichiasis. Hdiakses dari : http:###.uhs.nhs.uk tanggal 1 ei (91'I
7. )lyas, Sidharta. (997. )lmu %enyakit ata 2disi Ketiga. "akarta : *akultas Kedokteran Fni!ersitas )ndonesia. 9.
The 2ye . 0. association. (91'. Trichiasis. &merican &cademy of $phtalmology. Hdiakses
dari
:
http:###.geteyesmart.orgeyesmartdiseasestrichiasis-
symptoms.cfm tanggal 1. ei (91'I 19. Fnkno#n. (91(. Dlinical anagement 3uidelines Trichiasis. The Dollege of $ptometrists. Hdiakses dari : http:###.college-optometrists.org tanggal 1 ei (91'I 11. Khooshabeh, Gamona. (99(. *ocus n - he 3n$anted Eyelash4 he oyal College of phthalmologist issue 2%. 1(. Barber K, 0abbs T. Morphological o!servation on patients $ith presumed trichiasis4 Br " $phthalmol 1877= 6(+1: 16-((. 1. Dollin, G dan Gose, 3. (991. *undamentals of Dlinical $phthamology %lastic and $rbital Surgery. alaysia : B" group. 1'. 0elaney G, Gogers %&. A simplified cryotherapy technique for trichiasis and distichiasis4 &ust " $phthalmology 187'= 1(+(: 1/-/. 15. 2lder ". Anatomy and physiology of eyelash follicles- relevance to lash a!lation procedures4 $phthalmology %lastic Geconstruction Surgery. 1886= 1+1: (1-5. 1/. 0utton "", Ta#fik A&, 0eBaker D, 4ipham ?". Direct internal eyelash !ul! extirpation for trichiasis4 $phthalmology %lastic Geconstruction Surgery (999= 1/+(: 1'(-5.
1/
17.
Gobert A 3raham, 0.
Trichiasis.
0epartment of $phthalmology, ayo Dlinic,
Scottsdale, &riona. Hdiakses dari : http:emedicine.medscape.comarticle1(1(1o!er!ie# tanggal 18 ei (91'I
16
