Referat THT _ Potts Puffy Tumor

BAB I Pendahuluan

Terdapat 4 pasang sinus paranasal, yang terbesar sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid dan sinus sfenoid. Sinus paranasal merupakkan, hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala sehingga terbentuk rongga didalam tulang. Semua sinus memiliki muara kedalam rongga hidung. Sinusitis merupakan peradangan yang terjadi pada mukosa sinus paranasal. Sinusitis dapat menjadi berbahaya karena menyebabkan komplikasi ke orbita, intra kranial, serta menyebabkan peningkatan peningkatan serangan asma yang sulit diobati. Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotic. Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau sinusitis kronis eksarsebasi akut, berupa komplikasi orbita atau intra kranial. Kelainan intracranial yang terjadi dapat berupa meningitis, abses ekstradural atau subdural, abses otak dan thrombosis sinus kavernosus. Osteomielitis dan abses subperiosteal paling sering timbul akibat sinusitis frontal. (1) Komplikasi intracranial yang terjadi karena sinusitis sudah jarang ditemukkan pada praktik klinis sehari-hari. Komplikasi intracranial yang dapat terjadi dapat meliputi kebocoran cairan serebrospinal, thrombosis sinus kavernosus, abses epidural, abses subdural dan abses cerebral. Insiden komplikasi intracranial dari sinusitis telah menurun selama beberapa dekade terakhir, dilaporkan angka kejadiannya kurang dari 3%. (2) Sir Percival Pott adalah seorang ahli bedah dari rumah sakit Bartholomew di London menerbitkan sebuah literatur pada tahun 1760 yang didalamnya beliau mendeskripsikan sebuah kelainan yaitu

“a puffy,

circumscribed, indolent tumor of

the scalp, and a spontaneous separation of the pericranium from the scull (sic.) under such a tumor”

yang lebih dikenal dengan sebutan Pott’s puffy tumor. Pada

mulanya kelainan tersebut diketahui merupakan suatu komplikasi dari trauma kepala, namun ternyata kelainan tlebih sering ditimbulkan sebagai komplikasi dari sinusitis frontal. Nyeri kepala dan pembengkakkan daerah dahi biasanya

1

The world’s largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.











merupakan gejala awal yang paling sering muncul sehingga infeksi intrakranial lain sering sulit dibedakan dari Pott’s puffy tumor, maka dari itu pemeriksaan radiologi otak wajib dilakukan untuk menegakkan diagnosis.

(3)











BAB II Sinus Paranasal dan Meninges 2.1 Anatomi sinus paranasal

Terdapat 4 pasang sinus paranasal, yang terbesar sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid dan sinus sfenoid. Sinus paranasal merupakkan, hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala sehingga terbentuk rongga didalam tulang. Semua sinus memiliki muara kedalam rongga hidung. Sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan pada fetus perkembangannya dimulai saat usia 3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan etmoid sudah ada ketika bayi lahir, sedangkan sinus fronal berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak dengan suai 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga idung. Semua sinus iniuumnya akan berkembang secara maksimal pada usia antara 15-18 tahun. a. Sinus maksila

Sinus ini merupakan sinus paranasal terbedar. Saat lahir volumenya 6-8 ml, sinus akan berkembang dengan cepat dan mencapapi ukuran maksimal dengan volume 15 ml. Dinding anterior

: permukaan fasial os maksila (fosa kanina)

Dinding posterior

: permukaan infra-temporal maksila

Dinding medial

: dinding lateral rongga hidung

Dinding superior

: dasar orbita

Dinding inferior

: prosesus alveolaris dan palatum











Dari segi klinis perlu diperhatikan beberapa hal tentang sinus maksila, yaitu 1. Dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, sehingga infeksi dari gigi geligi akan mudah naik dan menyebabkan sinusitis 2. Sinusitis maksila dapat menyebabkan komplikasi orbita 3. Ostium sinus maksila terletak ebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drenasenya sangat bergantung dari gerak silia. Sehingga pembengkakkan daerah ini akibat radang atau infeksi akan menghalangi drenase sinus maksila dan menyebabkan sinusitis

b. Sinus frontal

Sinus ini terletak di os frontal dan mulai terbentuk saat usia fetus 4 bulan. Sesudah lahir, sinusfrontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan mencapapi kuran maksimal sebelum umur 20 tahun. Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarnya 2,4 cm dan dalamnya 2 cm. sinus frontal memiliki struktur yang bersekat-sekat dan tepi sinus berlikuliku. Maka dari itu, jika pada gamabaran rontgen tidak ditemui gambaran sekatsekat atau lekuk-lekuk, foto tersebut menunjukan adanya suatu proses infeksi sinus. Sinus frontal dipisahkan oleh suatu dinding tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus dapat menjalar sampai daerah tersebut. Sinus frontal berdrenase melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal yang berhubungan dengan infundibulum etmoid. c. Sinus etmoid

Belakangan ini, sinus etmoid dianggap penting karena dapat menyebabkan infeksi sinus-sinus lainnya. Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon. Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi











Dibagian terdepan sinus etmoid anterior terdapat bagian sempit yang tersambung dengan sinus frontal, bagian ini disebut resesus frontal. Dinding superior

: berbatasan dengan lamina kribrosa.

Dinding lateral

: lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasinya dengan sinus etmoid dengan rongga orbita

Dinding posterior

: berbatasan dengan sfenoid

d. Sinus sfenoid

Sinus ini terletak dalam os sfenoid dibelakang sinus etmoid posterior. Batas-batas sinus etmoid adalah: Dinding superior

: fosa serebri media dan kelenjar hipofisis

Dinding inferior

: atap nasofaring

Dinding lateral

: sinus kavernosus dan arteri karotis interna yang sering tampak sebagai indentasi

Dinding posterior

: fosa serebri posterior di daerah pons

Sistem mukosiliar

Dalam sinus juga terdapat mukosa bersilia dan palut lender seperti pada mukosa hidung. Silia dalam sinus bergerak untuk mengalirkan lender ke ostium alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah ada polanya. Pada dinding lateral hidung terdapat 2 aliran transport mukosiliar dari sinus. Lendir yang berasal dari kelompok sinus anterior dialirkan ke nasofaring di depan muara tuba Eustachius. Lender yang berasal dari kelompok sinus posterior dialirkan ke nasofaring di postero-superior muara tuba.

(1)











Gambar 1. Sinus paranasal Dikutip dari: Singh A

(4)

2.2 Sinusitis

Sinusitis di definisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Kelainan ini biasanya dipicu oleh rhinitis sehingga sering disebur sebagai rinosinuitis. Sinus yang paling sering terkena infeksi adalah sinus etmoid dan maksila, sedangkan sinus frontal lebih jarang terkena infeksi dan sinus sfenoid lebih jarang lagi. Sinusitis dapat menjadi berbahaya karena menyebabkan komplikasi ke orbita, intra kranial, serta menyebabkan peningkatan serangan asma yang sulit diobati

(1)

Sinusitis kronik terjadi jika inflamasi mukosa sinus paranasalterjadi













hidung mukopurulen, lendir di belakang hidung, hidung tersumbat, nyeri daerah wajah dana hiposmia samapai anosmia. Gejala tambahan dapat berupa nyeri kepala, halitosis, nyeri daerah gus atau gigi rahang atas, batuk, nyeri telinga dan kelelahan. (5) Komplikasi

Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotic. Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau sinusitis kronis eksarsebasi akut, berupa komplikasi orbita atau intra kranial. Kelainan orbita yang disebabkan oleh komplikasi sinusitis paling sering berasal dari sinus etmoid. Penyebaran terjadi melalui tromboflebitis atau perkontinuitatum. Kelainan yang dapat timbul berupa edema palpebral, selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbita dan selanjutnya dapat terjadi thrombosis sinus kavernosus. Kelainan intracranial yang terjadi dapat berupa meningitis, abses ekstradural atau subdural, abses otak dan thrombosis sinus kavernosus. Osteomielitis dan abses subperiosteal palinh sering timbul akibat sinusitis frontal. (1)

2.3 Anatomi lapisan otak

Jaringan saraf pusat bersifat sangat halus dan jika rusak tidak dapat diganti, sehingga jaringan yang rapuh ini harus dilindungi dengan baik. Terdapat 4 hal











4. Terdapat sawar darah otak sangat selektif yang membatasi akses bahan bahan didalam darah masuk ke jaringan otak Tiga

membrane

meninges,

yang

disebutkan

diatas

berfungsi

untuk

membungkus, melindungi dan memberi makan susunan saraf pusat. Lapisan tersebut dari luar kedalam terdiri dari dura mater, arachnoid mater dan pia mater. (6)

Gambar 2. Lapisan Meninges Dikutip dari: Vyas J (7) Duramater adalah pembungkus inelastic kuat yang terdiri dari dua lapisan. Lapisan ini biasanya melekat erat, tetapi dibeberapa tempatkeduanya terpisah











serebrospinal di reabsorbsi menembus permukaan vilus-vilus ini untuk masuk ke sirkulasi darah didalam sinus. Lapisan terdalam adalah pia mater yang merupakan lapisan yang paling rapuh. Lapisan ini memiliki banyak pembuluh darah dan melekat erat ke permukaan otak dan medulla spinalis mengikuti setiap tonjolan dan lekukan. Di daerah tertentu, lapisan ini masuk jauh kedalam otak untuk membawa pembuluh darah berkontak dengan sel-sel ependim yang melapisi ventrikel. Hubungan ini penting dalam pembentukan CSS. (6)











BAB III Pott’s puffy tumor 3.1 Definisi

Pott’s puffy tumor adalah osteomielitis o steomielitis pada kepala bagian frontal yang disertai dengan abses subperiosteal pada tulang frontal. Lesi ini terbentuk ketika infeksi dari abses yang ada ada pada ruang subperiosteal mengikis tulang kepala sampai pada ruang epidural. Kelainan ini ditemukan oleh Sir Pervical Pott pada tahun 1760, Pott juga menyebutkan lesi ini menyebabkan pembengkakkan yang terlihat pada kulit kepala, maka dari itu kelainan ini disebut Pott’s puffy tumor. Awalnya, kelainan ini ditemukan sebagai komplikasi dari trauma kepala, namun, ternyata tumor ini dapat timbul juga akibat komplikasi dari sinusitis frontal. (8) 3.2 Epidemiologi

Pott’s puffy tumor jarang ditemukan pada anak usia dibawah 12 tahun. Kelainan ini biasanya terjadi pada remaja atau pada orang dewasa. Menurut Germiller, abses epidural ada komplikasi intracranial terbanyak yang terjadi akibat komplikasi dari sinusitis. (9)











dapat terjadi akibat penyebaran infeksi dari sinus paranasal, telinga tengah, mata atau tulang mastoid. Perjalanan penyakit ini dapat berasal dari penetrasi langsung melalui trauma kepala (misalnya dari gigitan serangga atau trauma ketika terkena pukulan) atau kontaminasi tindakan operasi, penyebaran dari osteomyelitis, infeksi tromboflebitis dan penyebaran secara hematogen. Organisme yang biasanya menjadi penyebab kelainan ini adalah streptococcus yang berasal dari sinusitis atau staphylococcus yang berasal dari trauma kepala. Virulensi dari organisme dan imunitas dari host akan berpengaruh secara signifikan terhadapat kondisi dari setiap individu. Jika organisme tersebut sudah masuk kedalam ruang epidural, akan terjadi hyperemia dan deposit dari fibrin yang diikuti oleh akumulasi materi purulen dan te rjadi granulasi kronis serta pembentukan jarinan fibrosa.(10) Obstruksi yang terjadi pada sinus frontal yang disebabkan oleh edema akan menyebabkan menurunnya kandungan oksigen pada sinus, yang dapat mengakibatkan tumbuhnya mikroorganisme anaerob.

(3)

Infeksi yang terjadi pada mukosa sinus frontal dapat menyerang langsung jaringan tulang disekitarnya. Infeksi yang progresif akan mengakibatkan kerusakan pembuluh darah dan neksrosis pada jaringan tulang. Osteitis dapat menyerang seluruh lapisan tulang sampai kearah posterior menuju dura dan ruang epidural, sedangkan ke arah anterior menuju perikranium. Tabula anterior dari sinus frontal lebih tipis dibandigkan tabula posterior, maka dari itu pada bagian tersebut lebih rentan terjadi akumulasi abses. Bahkan, jika bagian inferior dari sinus frontal terlibat, dapat terjadi kompilkasi orbita berupa selulitis ataupun













anterior menuju perikranial. Maka dari itu tromboflebitis dapat menyebabkan abses epidural, empyema subdural, meningitis, atau abses lobus frontal. Abses lobus frontal ini juga dapat berkembang menjadi Pott’s puffy tumor.

(3)

3.4 Gejala klinis

Gejala yang timbul akibat Pott’s puffy tumor biasanya tidak terlalu tampak dan berbahaya. Biasanya gejala akan timbul setelah beberapa minggu sampai beberapa bulan. 

Penderita biasanya akan mengalami sakit kepala yang bersifat difus atau terlokalisir pada satu bagian kepala. Nyeri kepala biasanya disertai dengan demam persisten yang dialami selama atau setelah pengobatan sinusitis atau infeksi di telinga tengah. Nyeri kepala juga dapat disertai dengan keluarnya cairan purulent dari telinga ataupun sinus, pembengkakkan periorbital dan inflamasi pada kulit kepala. (13)



Abses epidural biasanya bertambah besar secara lambat, sehingga tandatanda adanya kelainan ini akan muncul setelah infeksi sampai pada ruang











Gambar 3. Laki-laki Laki-laki 16 tahun dengan Pott’s Puffy Puff y Tumor Dikutip dari : Forgie S

(14)











3.6 Pencitraan 

Pemeriksaan pencitraan otak akan mempersempit kemungkinan diagnosis sehingga memungkinkan pemberian terapi empiris sampai ditetapkannya diagnosis spesifik. (10)



Pencitraan radiologi pada tulang kepala mungkin menunjukkan adanya sinusitis, mastoiditis atau osteomyelitis. (10)



Angiografi cerebral dapat menunjukkan adanya masa avascular yang mendorong dura menjauhi tulang tengkorak



(10)

CT Scan merupakan standar untuk pemeriksaan abses intra kranial. Pemeriksaan ini akan menunjukkaan gambaran abses yang muncul sebagai gambaran lentiform dengan densitas yang rendah. CT scan juga akan menunjukkan destruksi tulang pada pasien dengan mastoiditis dan juga memungkinkan untuk mengevaluasi jaringan lunak disekitarnya.



(10)

Dengan menggunakan CT Scan, dapat disingkirkan kemungkinan lain seperti mukokel dan keganasan. Pada mukokel, perluasan dapat menyebabkan erosi diskitar struktur tulang, namun tidak didapatkan











Gambar 5. (A) CT Scan Axial menunjukan sinusitis frontal dengan defek pada tulang anterior kanan. (B) CT Scan koronal koronal menunjukkan sinusitis maxilla dan ethmoid (C) Lesi subperiostium pada tulang frontal kanan (D) Pembengkakan pada daerah dahi











Gambar 7. CT Scan axial otak dengan abses subperiosteal dan abses epidural Dikutip dari: Suwan P

(11)

3.7 Tatalaksana

Tatalaksana awal tergantung pada gejala klinis yang muncul. Jika terjadi kejang dan defisit neurologis, dibutuhkan intubasi, terapi antikonvulsan, hiperventilasi dan satabilisasi hemodinamik sebelum uji diagnostik dilakukan. Jika terdapat kejang, pemantauan harus dilakukan 12-18 bulan berikutnya

untuk

mencegah

kekambuhan

dari

kejang. (17) Steroid

dan

antikonvulsan dapat diberikan untuk terapi dari edema otak dan mengurangi risiko













jika tidak dilakukan tindakan bedah, dan 4-6 minggu untuk pasien yang sudah dilakukan tindakan drainase abses. (10, 16) Faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan antibiotik pada kasus abses epidural adalah kemampuannya untuk masuk melalui cairan serebrospinal dan spectrum luas dalam melawan bakteri.



(12)

Penisilin G yang diberikan bersamaan dengan kloramfenikol merupakan lini pertama terapi empiris untuk terapi abses intracranial di unit gawat darurat, golongan ini mencakup bakteri anaerob dan sterptokokus,



Kloramfenikol merupakan terapi pilihan lain. Golongan ini mencakup bakteri anaerob, diantaranya Bacteroides diantaranya Bacteroides fragilis, fragilis, Enterobacteriaceae, dan











Terapi Bedah

Pada kasus abses dengan ukuran yang kecil dan gejala yang ringan, pemberian antibiotik yang tepat t epat dan adekuat sudah cukup untuk menyembuhkan tanpa disertai terapi bedah. Tujuan utama dari terapi adalah eradikasi infeksi dan pencegahan komplikasi lebih lanjut. Eksplorasi bedah, dekompresi dan debridement yang disertai terapi antibiotic merupakan terapi andalan dalam menangani abses epidural. Jika teknik burr holes tidak dapat memfasilitasi drainase yang cukup











Dapat disimpulkan, pasien dengan Pott’s puffy tumor seba iknya dirawat dan diterapi secara tepat dan cepat dengan tindakan bedah berupa drainase dan debridement dan antibiotic intravena dosis tinggi yang dapat menembus cairan serebro spinal dan spectrum yang luas dalam melawan streptokokus, stafilokokus dan bakteri anaerob. (12) 3.8 Prognosis

Angka mortalitas dan morbiditas menurun beberapa tahun kebelakang karena sudah tersedia antibiotik yang tepat dan juga pencitraan yang baik berupa CT scan da MRI.











Secara ringkas disimpulkan oleh The British Rhinological Society of complications of acute rhinosinusitis bahwa walaupun terapi antibiotik sudah diberikan, komplikasi dari rhinosinusitis masih terjadi secara sporadis, hal ini menunjukan bahwa pemberian antibiotik di fasilitas kesehatan primer belum dapat memberikan keuntungan secara maksimal dalam pencegahan komplikasi rhinosinusitis. (18)











BAB IV Kesimpulan

Potts’s puffy tumor merupakan salah satu komplikasi intrakranial yang dapat terjadi akibat sinusitis frontalis. Komplikasi berbahaya ini berupa abses subperiosteal yang dapat mengikis tulang dan menimbulkan abses di ruang epidural. Kelainan ini dapat didiagnosis dengan moda pencitraan radiologi CT scan. Tatalaksananya mencakup terapi antibiotik dan terapi bedah untuk drainase dan debridement. Seiring dengan berkembangnya jaman, kelainan ini semakin jarang ditemukan karena sinusitis dapat ditangani dengan tersedianya antibiotik yang adekuat.













Daftar pustaka

1. Soperadi E, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti R. Buku Ajar Ilmu Kesehatam Telinga, Hidungm Tenggorok, Kepala & Leher. Edisi 7. Jakarta: Badan penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012.

2. Eviatar E, Lavi R, Fridental I, Gavriel H. Endonasal Endoscopic Drainage











15. Lim J, Kang H. Pott's Puffy Tumor Arising from Frontal Sinusitis. Journal of the Korean Society Societ y of Radiology. 2010;62(2):101. 16. Emejulu J. Pott’s puffy tumour – report of a grotesque case. Annals of Neurosurgery, 2010; 10(1): 10(1): 1-4 17. Shehu BMahmud M. Pott′s puffy tumour : A case report. Annals of African Medicine. 2008;7(3):138.

Referat THT _ Potts Puffy Tumor

Recommend Documents