BAB I PENDAHULUAN
Gangguan haid atau disebut juga perdarahan uterus abnormal merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang wanita datang berobat ke dokter. Keluhan gangguan haid bervariasi dari ringan sampai berat. Gangguan haid mengenai 10-30% wanita usia reproduksi dan kurang lebih 50% wanita perimenopause. aktor risiko terjadinya gangguan haid adalah usia dan status reproduksi. Gangguan haid jarang ditemukan pada usia pubertas dan menopause! sedangkan angka kejadiannya tinggi pada dewasa muda! perimenopause! dan usia reproduksi. "ata di beberapa negara menyebutkan bahwa seperempat penduduk perempuan dilaporkan pernah mengalami menoragia! #1% mengeluh siklus haid memendek! 1$% mengalami perdarahan antar haid! dan % mengeluh perdarahan pas&a senggama. 'elain menyebabkan gangguan kesehatan! gangguan haid ternyata berpengaruh pada aktivitas sehari-hari. 1 (aid atau menstruasi yang normal adalah haid dengan siklus #) 5
±
±
$ hari! durasi
# hari! dan perdarahan sebanyak 30-)0 ml. Gangguan haid dide*inisikan sebagai
perubahan pada *rekuensi haid! durasi haid! ataupun jumlah perdarahan pada saat haid. 'iklus haid yang teratur merupakan akibat dari hubungan antara endometrium dan *aktor- *aktor yang meregulasinya. +erubahan pada *aktor-*aktor tersebut sering menyebabkan perdarahan uterus abnormal. ,tiologi perdarahan tersebut dapat berupa neoplasma! dis*ungsi hormonal! trauma saluran reproduksi! in*eksi! gangguan pembekuan darah! dan komplikasi kehamilan.1!# +ada re*erat ini akan dibahas mengenai siklus haid normal! de*inisi dan klasi*ikasi gangguan haid! berbagai etiologi yang melatarbelakangi terjadinya gangguan haid! evaluasi pasien dengan gangguan haid dan tatalaksananya. "engan penulisan re*erat ini diharapkan pemba&a dapat lebih memahami mengenai gangguan haid dan dapat memberikan peren&anaan dan tatalaksana gangguan haid se&ara menyeluruh.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Fisiologi Haid
enstruasi atau haid dinilai berdasarkan tiga hal. +ertama! siklus haid yaitu jarak antara hari pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya. Kedua! lama haid yaitu jarak dari hari pertama haid sampai perdarahan haid berhenti! dan ketiga jumlah darah yang keluar selama satu kali haid.
1
(aid dikatakan normal
bila didapatkan siklus haid tidak kurang dari #1 hari dan tidak melebihi 35 hari! lama haid 3-$ hari! dengan jumlah darah selama haid berlangsung tidak melebihi )0 ml ganti pembalut #- kali perhari/. (aid pertama kali yang dialami seorang wanita disebut menarke! sedangkan menopause adalah haid terakhir yang dikenali bila setelah haid terakhir tersebut minimal satu tahun tidak mengalami haid lagi.1!# (aid yang normal merupakan hasil akhir suatu siklus ovulasi. 'iklus ovulasi diawali dari pertumbuhan beberapa *olikel antral pada awal siklus! diikuti ovulasi dari satu *olikel dominan! yang terjadi pada pertengahan siklus. Kurang lebih 1 hari pas&a ovulasi! bila tidak terjadi pembuahan akan diikuti dengan haid.#!3 enstruasi atau haid merupakan hasil kerja sama yang baik dari aksis hipotalamus-hipo*isis-ovarium. +ada awal siklus *ase *olikuler/ hipotalamus mengeluarkan hormon yang disebut dengan Gonadotropin Releasing Hormone Gn(/. Gn( menyebabkan pelepasan hormon gonadotropin! yaitu 2( dan '( oleh kelenjar hipo*isis anterior. +engeluaran hormon gonadotropin yang meningkat perlahan akan memi&u beberapa perubahan di ovarium. +ada awal siklus didapatkan beberapa *olikel ke&il! *olikel pada tahap antral yang sedang tumbuh. +ada *olikel didapatkan dua ma&am sel! yaitu sel teka dan sel granulosa yang melingkari sel telur oosit/. +ada awal siklus reseptor 2( hanya dijumpai pada sel teka! sedangkan reseptor '( hanya ada di sel granulosa. 2( memi&u sel teka untuk menghasilkan hormon androgen! selanjutnya hormon androgen memasuki sel granulosa. '( dengan bantuan enim aromatase mengubah androgen menjadi estrogen di sel granulosa. 'timulus '( tersebut menyebabkan pertumbuhan beberapa *olikel antral menjadi lebih besar dan sekresi estrogen terus meningkat. +ada hari ke-5 sampai hari ke-$ dimana kadar estrogen sudah
2
&ukup tinggi! maka akan menekan sekresi '(! tetapi tidak sekresi 2(. 'ekresi '( yang menurun tersebut mengakibatkan hanya satu *olikel yang paling 4siap! dengan penampang yang paling besar dan mempunyai sel granulosa yang paling banyak! tetap terus tumbuh! disebut *olikel dominan. olikel lainnya akan mengalami atresia. olikel dominan terus membesar menyebabkan kadar estrogen terus meningkat. +ada kadar estrogen #00 pg6ml yang terjadi sekitar hari ke-1#! dan bertahan lebih dari 50 jam! akan mema&u sekresi 2(! sehingga terjadi lonjakan sekresi 2( 2(
surge/. 2onjakan sekresi 2( tersebut akan
mengakibatkan terjadinya ovulasi yang terjadi sekitar 3-) jam dari awal lonjakan 2(. 'el granulosa akan mengalami luteinisasi dan membentuk korpus luteum yang menghasilkan progesteron. Kadar progesteron yang meningkat pesat pas&a ovulasi menghambat sekresi gonadotropin sehingga kadar '( dan 2( turun! dengan 2( tetap lebih dominan dibandingkan '(. 'egera pas&a ovulasi! sekresi estrogen menurun! tetapi meningkat kembali dengan mekanisme yang belum jelas. ,strogen yang dihasilkan ber*ungsi untuk membentuk endometrium sedangkan progesteron mempunyai e*ek umpan balik negati* terhadap 2( dan '(. 'elain itu! progesteron juga ber*ungsi untuk menebalkan vaskularisasi endometrium dan meningkatkan sekret yang men&egah masuknya sel-sel sperma. +ada *ase luteal! kadar progesteron dan estrogen meningkat! men&apai pun&aknya pada $ hari pas&a ovulasi! pada pertengahan *ase luteal. Kemudian kadar keduanya menurun perlahan karena korpus luteum mengalami atresia. Kurang lebih 1 hari pas&a ovulasi kadar progesteron dan estrogen &ukup rendah! mengakibatkan meluruhnya dinding endometrium dan sekresi gonadotropin meningkat kembali! dengan '( lebih dominan dibandingkan 2(! memasuki siklus baru berikutnya.#!3! 7erjadi beberapa perubahan histologik pada endometrium dalam satu siklus menstruasi! yang dibedakan menjadi *ase! yaitu8 - ase proli*erasi ase proli*erasi endometrium dikaitkan dengan *ase *olikuler di ovarium. 'iklus haid sebelumnya menyisakan lapisan basal endometrium dan sedikit sisa lapisan spongiosum. 2apisan spongiosum merupakan lapisan *ungsional yang langsung menempel pada lapisan basalis. +ada *ase *olikuler! pertumbuhan *olikel menghasilkan hormon estrogen yang memi&u pertumbuhan endometrium untuk menebal kembali. +ertumbuhan 3
endometrium dinilai dari penampakan histologi kelenjar! stroma! dan pembuluh darah. 9walnya kelenjar lurus pendek! kemudian epitel kelenjar mengalami proli*erasi. 'troma endometrium awalnya padat akibat haid sebelumnya menjadi edema dan longgar. 9rteri spiralis lurus tidak ber&abang! menembus stroma! menuju permukaan &avum uteri sampai tepat di bawah membran epitel penutup permukaan kavum uteri. # - ase sekresi ase sekresi endometrium selaras dengan *ase luteal ovarium. ,strogen dan
progesteron
yang
dihasilkan
korpus
luteum
memperngaruhi
pertumbuhan endometrium dari *ase proli*erasi menjadi *ase sekresi. 'ebagian komponen jaringan endometrium tetap tumbuh tetapi dengan struktur dan tebal yang tetap! sehingga mengakibatkan kelenjar menjadi berliku dan arteri spiralis terpilin. +ada *ase sekresi kelenjar se&ara akti* mengeluarkan glikoprotein dan peptida ke dalam kavum uteri. "i dalam sekresi endometrium dapat juga dijumpai transudasi plasma. # - ase implantasi +ada $-13 hari pas&a ovulasi tampak beberapa perubahan pada endometrium. Kelenjar tampak sangat berliku dan menggelembung! kelenjar mengisi hampir seluruh ruangan dan hanya sedikit yang terisi oleh stroma. +ada hari ke-13 pas&a ovulasi atau akhir *ase sekresi! tebal endometrium terbagi menjadi 3 bagian! yaitu stratum basal! stratum spongiosum! dan stratum kompaktum.# - ase deskuamasi :ila tidak terjadi kehamilan korpus luteum akan mengalami atresia! diikuti dengan kadar estrogen dan progesteron yang semakin berkurang. (al ini menyebabkan tebal endometrium berkurang dan terjadi pelepasan endometrium.#
4
Gambar 1. isiologi enstruasi
2.2. Gangguan Haid
#.#.1. "e*inisi Gangguan (aid Gangguan haid merupakan salah satu gangguan yang sering dijumpai pada bidang ginekologi! yaitu kelainan perdarahan pada uterus yang dapat disebabkan oleh kelainan organik ataupun non organik! yang dapat menyebabkan kelainan pada *rekuensi! durasi! ataupun jumlah perdarahan saat haid! kelainan siklus haid! dan perdarahan di luar siklus haid.1!# Gangguan-gangguan tersebut dapat dibedakan berdasarkan *rekuensi!
5
durasi! dan jumlah perdarahan pada saat haid! panjangnya siklus dan jumlah perdarahan saat haid yang berbeda dari haid yang normal.1!3! #.#.#. Klasi*ikasi Gangguan (aid Gangguan haid dan siklusnya khususnya pada masa reproduksi dapat dibagi menjadi8 1. Gangguan durasi dan jumlah darah haid8 -
enoragia6 (ipermenorea8 +erdarahan haid yang lebih banyak dari normal lebih dari )0 ml/ dan6atau durasi lebih lama dari normal lebih dari $ hari/ tetapi interval haid normal.#
-
(ipomenorea8 +erdarahan haid yang lebih sedikit dari normal kurang dari 30 ml/ dan6 atau durasi haid lebih pendek dari normal kurang dari 3 hari/. #
#. Gangguan siklus haid8 - +olimenorea8 Kelainan pada siklus haid! yaitu siklus haid yang lebih pendek dari biasanya kurang dari #1 hari/ dan perdarahannya kurang lebih sama seperti biasanya atau dapat lebih banyak dari haid biasanya. # -
;ligomenorea8 Kelainan pada siklus haid! yaitu haid yang lebih panjang dari biasanya lebih dari 35 hari/ dan perdarahannya lebih sedikit dari haid biasanya. 9pabila panjangnya siklus lebih dari tiga bulan maka hal tersebut sudah disebut amenorea.#
-
9menorea8 9menorea merupakan suatu kondisi tidak terjadinya haid pada seorang wanita dengan men&akup salah satu dari tiga tanda berikut 8 o
7idak terjadinya haid sampai usia 13 tahun! disertai tidak adanya pertumbuhan atau perkembangan tanda kelamin sekunder
o
7idak terjadinya haid sampai usia 15 tahun! disertai adanya pertumbuhan normal dan perkembangan tanda kelamin sekunder
6
o
7idak terjadi haid sedikitnya 3 bulan berturut-turut pada wanita yang sebelumnya pernah haid 1!#!3
9menorea dibagi menjadi dua8 •
9menorea primer8 9pabila seorang wanita tidak pernah mengalami haid sama sekali.
•
9menorea sekunder8 9pabila seorang wanita pernah mendapatkan haid! tetapi kemudian tidak mendapatkan haid karena suatu sebab seperti penyakit in*eksi! gangguan metabolisme! gangguan gii! dan sebagainya.#
3. Gangguan perdarahan di luar siklus haid8 -
etroragia +erdarahan yang terjadi diantara periode haid atau wanita yang memiliki interval haid yang tidak teratur.# 'elain
istilah
metroragia!
terdapat
istilah
lain
yaitu
menometroragia! yaitu perdarahan haid yang lebih lama dan lebih banyak jumlah perdarahannya dari normal pada interval haid yang tidak teratur.# . Gangguan lain yang berhubungan dengan haid8 -
Premenstrual syndrome Keluhan yang biasanya mulai satu mingg u sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan menghilang setelah haid! walaupun kadang-kadang baru menghilang setelah haid berakhir. Keluhan tersebut antara lain8 gangguan emosional! gelisah! nyeri kepala! insomnia! perut kembung! pembesaran atau nyeri pada mammae. +enyebab +' belum diketahui! namun diduga hormon estrogen dan progesterone berperan dalam terjadinya +'. #!3!
-
astalgia asa nyeri dan pembesaran mammae sebelum haid yang disebabkan karena edema dan hiperemi karena peningkatan relati* kadar estrogen. +ada pemeriksaan harus diperhatikan kemungk inan adanya radang dan neoplasma.#
7
-
Mittelschmerz rasa nyeri pada ovulasi/
•
"ismenorea primer adalah nyeri haid tanpa ditemukan keadaan patologi pada panggul. "ismenorea primer berhubungan dengan siklus ovulasi dan disebabkan oleh kontraksi miometrium sehingga terjadi iskemia akibat adanya prostaglandin yang diproduksi oleh endometrium *ase sekresi. "ismenorea sekunder8 "isebabkan oleh kelainan ginekologis seperti salpingitis kronis! endometriosis! adenomiosis uteri! stenosis uteri! dan sebagainya.# #.#.3. ,tiologi dan aktor isiko Gangguan (aid ,tiologi gangguan haid sangat banyak dan se&ara sistematis dibagi menjadi tiga kategori penyebab utama! yaitu8 1. Keadaan patologi panggul - 2esi permukaan pada traktus genital8 • •
ioma uteri +olip endometrium 8
• • • •
(iperplasia endometrium 9denokarsinoma endometrium >n*eksi pada serviks! endometrium! dan uterus 7rauma
- 2esi dalam8 • •
,ndometriosis al*ormasi arteri vena pada uterus
#. +enyakit medik sistemik - Gangguan hemostasis - Gangguan hipotalamus hipo*isis - +enyakit tiroid! hepar! gagal ginjal! dis*ungsi kelenjar adrenal! '2,# 3. +erdarahan uterus dis*ungsional +erdarahan uterus dis*ungsional merupakan gangguan haid yang terjadi tanpa ditemukan kelainan patologi pada panggul! penyakit sistemik tertentu! ataupun kehamilan. Ketika penyebab organik
dari
gangguan
haid
disingkirkan!
maka
terminologi
perdarahan uterus dis*ungsional dapat ditegakkan. 'ekitar 50% dari wanita
dengan
gangguan
haid
menderita
perdarahan
uterus
dis*ungsional. 'ekitar )0 ? @0% dari kasus perdarahan uterus dis*ungsional disebabkan oleh dis*ungsi aksis hiptalamus-hipo*isisovarium yang menyebabkan anovulasi. ;leh karena siklus anovulasi tidak menghasilkan progesteron yang akan menyebabkan peluruhan dinding endometrium yang telah berproli*erasi karena pengaruh estrogen! maka episode perdarahan menjadi ireguler dan sering ditemukan amenorea! metroragia! dan menorragia. 'isanya akan mengalami siklus ovulasi dan menoragia dianggap disebabkan oleh gangguan mekanisme kontrol menstruasi. 1!# +ada
perdarahan
uterus
dis*ungsional
anovulasi
terjadi
stimulasi estrogen yang berlebihan namun tidak diikuti oleh produksi progesteron yang &ukup! sehingga dinding endometrium mengalami proli*erasi berlebihan tanpa diikuti pembentukan jaringan penyangga yang baik. "inding endometrium menjadi rapuh dan jaringan endometrium lepas tidak bersamaan. +ada tingkat jaringan! proli*erasi endometrium
yang
persisten
dihubungkan
dengan
stromal
9
breakdown! penurunan densitas arteri spiralis! dan meningkatnya dilatasi
dan
ketersediaan prostaglandin
ketidakstabilan asam
kapiler
arakidonat
terganggu.
;leh
vena.
menurun karena
+ada tingkat sel! sehingga
itu!
produksi
perdarahan
yang
berhubungan dengan siklus anovulasi dianggap merupakan akibat dari
perubahan
prostaglandin!
struktur
dan
vaskular
peningkatan
endometrium!
respon
konsentrasi
endometrium
terhadap
prostaglandin.1!#!3 +ada siklus ovulasi! perdarahan uterus dis*ungsional terjadi karena terganggunya kontrol hemostasis dan vasokonstriksi yang berguna untuk membatasi jumlah darah saat peluruhan jaringan endometrium saat haid. +embuluh darah yang memperdarahi endometrium kehilangan tonus vaskularnya! dengan demikian meningkatkan jumlah kehilangan darah akibat adanya vasodilatasi. "iperkirakan penyebab dari hal ini adalah prostaglandin.# 'elain ketiga *aktor penyebab tersebut! perdarahan uterus abnormal juga dapat terjadi pada gangguan kehamilan abortus! kehamilan ektopik! solusio plasenta/ dan penyebab iatrogenik pil kontrasepsi! alat kontrasepsi dalam rahim! dan obat-obatan lainnya/. # #.#.. "iagnosis Gangguan (aid 7ujuan
diagnosis
dari
perdarahan
uterus
abnormal
adalah
untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan dan untuk mengidenti*ikasi patologi penyebabnya agar dapat diberikan terapi yang optimal. +eralatan diagnostik yang terutama digunakan untuk tujuan ini adalah ultrasonogra*i! biopsi endometrium! dan histeroskopi. :anyak algoritma diagnosis untuk perdarahan uterus abnormal di*okuskan pada identi*ikasi karsinoma endometrium. "elapan puluh sampai sembilan puluh persen wanita dengan keganasan ini datang dengan keluhan perdarahan uterus yang abnormal. =ontoh algoritma diagnosis yang dapat digunakan pada perdarahan uterus abnormal adalah sebagai berikut. #!5!
10
Gambar #. 9lgoritma diagnostik pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal#
11
Gambar 3. 9lgoritma diagnostik pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal yang disertai *aktor risiko kanker endometrium #
>nsiden dan risiko terjadinya karsinoma endometrium meningkat dengan bertambahnya umur dan 36 wanita yang menderita keganasan ini adalah wanita yang
telah
menopause
postmenopause/.
Karena
itu!
pasien?pasien
postmenopause dengan perdarahan uterus abnormal disarankan untuk dilakukan biopsi endometrium untuk menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan ini. 'ementara itu! #5% wanita yang menderita karsinoma endometrium adalah wanita yang berada dalam status premenopause dan hanya 5% penderita keganasan ini yang berusia kurang dari 0 tahun. Kebanyakan wanita premenopause yang menderita keganasan ini adalah wanita dengan obesitas atau mengalami siklus anovulasi kronis! atau keduanya. Karena itu! wanita dengan obesitas atau anovulasi yang disertai dengan perdarahan uterus abnormal juga harus menjalani pemeriksaan untuk eksklusi karsinoma endometrium.
The
12
American College of bstetrician and Gynecologists merekomendasikan pemeriksaan endometrium untuk setiap wanita berusia lebih dari 35 tahun yang disertai dengan perdarahan uterus abnormal dan juga setiap wanita yang berusia lebih muda A 35 tahun/ yang di&urigai mengalami perdarahan uterus dengan siklus anovulasi yang gagal diterapi se&ara medikamentosa. #! Gangguan haid bukan merupakan suatu diagnosis! tetapi merupakan keluhan yang membutuhkan evaluasi se&ara seksama untuk men&ari *aktor penyebab keluhan perdarahan tersebut. +ada anamnesis perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan! apakah didahului oleh siklus memanjang! si*at perdarahannya! dan sebagainya. +erlu juga untuk menyingkirkan adanya kehamilan ataupun kegagalan kehamilan pada wanita usia reproduksi. Keluhan terlambat haid! mual! nyeri! dan mulas juga harus ditanyakan. +enyebab iatrogenik juga harus dievaluasi. iwayat dan tanda penyakit sistemik perlu ditanyakan.1!# +emeriksaan *isik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik akibat perdarahan uterus abnormal. :ila kondisi stabil selanjutnya pemeriksaan umum ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kelainan yang menjadi sebab perdarahan.1!# +emeriksaan ginekologis dilakukan untuk menyingkirkan kelainan organik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal! misalnya mioma uteri! polip serviks! ulkus! trauma! erosi! atau keganasan.1!# 'etelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan *isik! hal yang harus dievaluasi adalah lokasi perdarahan! karena perdarahan mungkin saja berasal dari saluran reproduksi bagian bawah! sistem pen&ernaan! atau saluran kemih. Bntuk tujuan ini dapat dilakukan pemeriksaan urinalisis dan tes darah samar. 1!#!$ 7erdapat
beberapa
pemeriksaan
penunjang
yang
dapat
membantu
menegakkan diagnosis suatu kasus gangguan haid! yaitu8 •
+emeriksaan hematologi dan C-(=G endahnya kadar *erittin dalam serum merupakan prediktor yang &ukup untuk menujukkan perdarahan lebih dari )0 ml setiap siklus haid. Komplikasi dari kehamilan abortus! kehamilan ektopik/ juga dapat disingkirkan dengan &epat melalui pemeriksaan kadar C-(=G dalam urin. +emeriksaan untuk mengetahui ada tidaknya koagulopati juga dapat dipertimbangkan pada wanita
13
dengan menoragia tanpa sebab yang jelas. +emeriksaan awal yang biasa dilakukan adalah waktu tromboplastin parsial! waktu protrombin! waktu perdarahan! hitung trombosit! dan dapat juga meliputi tes khusus untuk penyakit !on "illebrand.#!$ •
>n*eksi >n*eksi pada serviks servisitis/ pada umumnya dapat menyebabkan perdarahan setelah melakukan hubungan seksual postcoital bleeding/ atau perdarahan intermenstruasi. Centers for #isease Condtrol and Pre!ention merekomendasikan pemeriksaan kuman Chlamydia trachomatis dan $eisseria
gonorrhea jika terdapat servisitis mukopurulen.#!) •
+emeriksaan sitologik :aik karsinoma serviks ataupun endometrium! keduanya dapat menyebabkan perdarahan abnormal! dan adanya neoplasma ini seringkali dapat dibuktikan melalui pemeriksaan pap smear sebagai pemeriksaan awal. (asil sitologik abnormal yang paling sering ditemukan adalah berupa sel skuamosa dan dapat menunjukkan adanya servisitis! neoplasia intraepitelial! atau kanker. 'el?sel endometrium atau kelenjar yang abnormal juga kadang dapat ditemukan. 'emua temuan?temuan ini dapat merupakan penyebab dari perdarahan! dan tergantung dari hasil pemeriksaan sitologik juga dapat ditentukan apakah perlu dilakukan kolposkopi atau biopsi endometrium atau keduanya.#!$!)
•
:iopsi endometrium :iopsi endometrium pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal dapat menunjukkan adanya gambaran in*eksi atau lesi neoplastik seperti hiperplasia
endometrium!
kanker!
polip!
atau
neoplasma
tro*oblastik
gestasional. 'elama bertahun ? tahun! dilatasi dan kuretase telah digunakan untuk pengambilan sampel endometrium. 7etapi karena adanya risiko pembedahan! nyeri pas&a operasi! dan perlu anestesi! kini telah ada teknik lain untuk menggantikan dilatasi dan kuretase. 'elain itu beberapa peneliti juga menemukan bahwa pengambilan sampel dengan &ara dilatasi dan kuretase memiliki angka sampel inkomplit yang tinggi sehingga gambaran patologis dapat terlewatkan.#
14
'ebagai pengganti dilatasi dan kuretase! dapat digunakan teknik lain dengan menggunakan kuret logam untuk mengambil sampel endometrium. (anya saja kerugian dari teknik adalah rasa tidak nyaman dan risiko terjadinya komplikasi seperti per*orasi uterus dan in*eksi. Bntuk meminimalkan risiko ini! dapat digunakan alat pengambil sampel yang terbuat dari plastik tipis dan *leksibel. 'elain itu! berdasarkan sebuah meta-analisis dinyatak an bahwa alat biopsi yang lebih baik lagi adalah dengan menggunakan +ipelle.#!5!
Gambar . :iopsi endometrium menggunakan +ipelle #
'onogra*i 7ransvaginal
15
9lat ini sering digunakan sebagai lini pertama dalam mengevaluasi pasien dengan perdarahan uterus abnormal! terutama untuk mendeteksi dan memberikan in*ormasi anatomis pada kelainan miometrium seperti adanya leiomioma atau adenomiosis yang tidak dapat dilihat dengan histeroskopi atau biopsi endometrium. 'ebagai tambahan! sonogra*i transvaginal juga dapat digunakan
untuk
mendeteksi
adanya
hiperplasia
dan
karsinoma
#!$
endometrium.
"eteksi hiperplasia dan karsinoma endometrium menggunakan alat ini dilakukan dengan &ara mengukur tebalnya endometrium. +ada wanita yang telah menopause dan endometriumnya telah atro*i! maka ketebalan endometriumnya sekitar 3! D 1!# mm. +ada hiperplasia! ketebalan endometrium sekitar @!$ D #!5 mm. +ada karsinoma! ketebalan endometrium sekitar 1)!# D !# mm. Ketebalan endometrium E mm dilaporkan telah &ukup untuk eksklusi karsinoma endometrium. Fanita dengan ketebalan endometrium 5 mm sebaiknya dianjurkan untuk dievaluasi lebih lanjut menggunakan sonogra*i in*us salin! histeroskopi! atau biopsi endometrium.
Gambar 5. 'onogra*i transvaginal menunjukkan penebalan endometrium #
•
'onogra*i >n*us 'alin erupakan teknik minimal invasi* yang dapat digunakan untuk mengevaluasi miometrium! endometrium! dan rongga endometrium dengan akurat. 'onogra*i ini dapat memberikan visualisasi dari lesi *okal yang mun&ul ke dalam kavum uteri! seperti polip endometrium! mioma submukosa! dan bekuan darah dalam kavum uteri. Kemampuannya dalam menilai lesi *okal sama e*ekti*nya dengan histeroskopi! namun tidak ada dari keduanya yang mampu membedakan antara lesi jinak atau ganas. #!$
Gambar . 'onogra*i in*us salin menunjukkan massa endometrium#
•
'onogra*i "oppler 7ransvaginal "engan
menggunakan
alat
ini!
dapat
dibedakan
antara
polip
endometrium dan leiomioma submukosa. +ada polip endometrium hanya memiliki satu suplai arteri! sementara leiomioma submukosa mendapat suplai
17
darah dari beberapa pembuluh darah yang berasal dari miometrium.
(isteroskopi (isteroskopi endometrium!
sangat
tetapi
akurat
kurang
dalam
akurat
mengidenti*iksai
dalam
identi*ikasi
karsinoma hiperplasia
endometrium. Karena itu! disarankan untuk melakukan biopsi endometrium bersamaan dengan histeroskopi. Kekurangan lainnya dari histeroskopi! yaitu visualisasi yang baik kadang tidak dapat diperoleh jika ada stenosis serviks atau jika ada perdarahan yang banyak.#!$
Gambar $. (isteroskopi menunjukkan adanya polip endometrium #
#.#.5. 7atalaksana Gangguan (aid "alam tatalaksana gangguan haid terdapat beberapa hal yang perlu dipertimbangkan! seperti usia pasien! keinginan untuk hamil! kondisi medis umum! dan pre*erensi pasien. 7atalaksana untuk pasien dengan gangguan haid dapat dibedakan menjadi terapi *armakologis dan terapi bedah. 7erapi *armakologis yang diberikan dapat meliputi terapi hormon! obat anti in*lamasi non steroid 9><'/! dan anti*ibrinolitik.#!$!)!@
•
#.#.5.1. 7erapi armakologis 7erapi hormon o
+rogestin8
18
:eberapa penelitian telah menunjukkan bahwa progestin kurang e*ekti* untuk mengontrol perdarahan haid yang berat dibandingkan dengan obat anti in*lamasi non steroid dan asam traneksamat. +rogestin mungkin berguna pada wanita dengan siklus haid yang tidak teratur dan wanita dengan siklus anovulasi. =ontoh obat golongan progestin 8 - edroHyprogesterone asetat 10 mg! 3H6hari! diberikan selama 1 hari hari ke 1# - #5/ - njeksi medroHyprogesterone asetat 150 mg > setiap 1# minggu1!#!@ o
Kombinasi estrogen dan progestin +enurunan jumlah darah haid dengan terapi kombinasi estrogen dan progestin mungkin merupakan akibat dari atro*i endometrium. Keuntungan lainnya dari terapi kombinasi ini adalah dapat digunakan sebagai kontrasepsi dan mengurangi dismenorea. 7erapi ini dapat berupa kontrasepsi oral! preparat transdermal! dan terapi sulih hormon.#!$!)!@
o
'teroid androgenik "anaol! suatu steroid sintetik dengan komponen androgen dapat menhambat steroidogenesis di ovarium dan mempunyai e*ek pada jaringan endometrium. "anaol menurunkan jumlah perdarahan hingga )0%. 'ekitar 50% pasien tidak mengeluhkan adanya e*ek samping
dari
penggunaan
danaol!
sedangkan
#0%
pasien
mengeluhkan e*ek samping ringan. ,*ek samping yang paling sering ditemukan adalah peningkatan berat badan 1-3 kg. "osis yang direkomendasikan adalah 100-#00 mg6hari selama 3 bulan.#!@ o
Gonadotropin Releasing Hormone Gn(/ agonist GnRH agonist menyebabkan status hipoestrogenik yang reversibel! yang mengakibatkan penurunan volume uterus sebesar 0-0%. GnRH
agonist e*ekti* untuk mengurangi jumlah darah haid pada wanita perimenopause! namun dibatasi oleh e*ek samping seperti hot flashes
19
dan penurunan densitas tulang. =ontoh obat golongan ini adalah leuprolide 3!$5 mg > setiap bulan! atau 11!#5 mg > setiap 3 bulan.#!$!)!@ •
;bat anti in*lamasi non steroid 9><'/ Kadar prostaglandin di endometrium meningkat pada wanita dengan jumlah perdarahan yang banyak. ;bat anti in*lamasi non steroid mengjambat enim cyclo%o&ygenase dan dengan demikian menurunkan kadar prostaglandin di endometrium. +ada suatu review dari #1 studi randomized controlled trial' obat anti in*lamasi non steroid dapat menurunkan jumlah darah haid sebesar #050%. ;bat anti in*lamasi non steroid juga mengurangi keluhan dismenorea pada $0% pasien. 7erapi dimulai saat hari pertama haid dan dilanjutkan selama 5 hari atau hingga haid berakhir.#!$!@ =ontoh obat yang dapat digunakan meliputi8 -
9sam me*enamat 500 mg! 3H6hari! selama 5 hari! dimulai sejak menstruasi.
-
>bupro*en 00 mg setiap hari sepanjang menstruasi
-
e&lo*enamat 100 mg! 3H6 hari! selama 3 hari! dimulai sejak menstruasi -
•
9nti*ibrinolitik =ontoh obat yang sering digunakan adalah asam traneksamat. ;bat ini berkerja dengan mengurangi jumlah plasmin yang ber*ungsi untuk *ibrinolisis sehingga berguna untuk men&egah atau mengurangi perdarahan. #!$!) ;bat golongan ini tidak mempunyai e*ek terhadap parameter koagulasi darah dan tidak dapat digunakan untuk terapi dismenorea. ,*ek samping yang dapat timbul &ontohnya mual dan kram pada kaki. 9sam traneksamat 1 gram! H6hari selama 5 hari dapat mengurangi jumlah perdarahan sebanyak 0% berdasarkan 10 penelitian randomized placebo%controlled trial.#!$!@ #.#.5.#. 7erapi +embedahan Bntuk pasien yang gejalanya tidak dapat dikendalikan dengan terapi *armakologis! maka dapat dipertimbangkan tindakan bedah. +embedahan yang dapat dilakukan untuk tujuan ini meliputi dilatasi dan kuretase! ablasi endometrium dan histerektomi.$!)!@
20
•
"ilatasi dan Kuretase 'uatu studi menyebutkan bahwa terjadi penurunan jumlah darah haid yang bersi*at sementara setelah prosedur dilatasi dan kuretase untuk terapi menoragia! namun jumlah perdarahan kembali ke awal pada siklus haid berikutnya setelah prosedur dilakukan. "ilatasi dan kuretase lebih memegang peran untuk diagnosis gangguan haid pada kasus biposi endometrium yang tidak meyakinkan atau ke&urigaan keganasan.@
•
9blasi ,ndometrium 9gar didapatkan hasil yang optimal! ablasi yang dilakukan harus meliputi lapisan *ungsional dan lapisan basal! serta meliputi 3 mm lapisan miometrium untuk meminimalkan kemungkinan regenerasi endometrium setelah ablasi. 7eknik ablasi yang dapat digunakan ada beberapa jenis! misalnya dengan menggunakan laser! radio*rek uensi! elektrik! atau energi termal. 'etelah dilakukan ablasi $0-)0% pasien mengalami penurunan perdarahan se&ara signi*ikan dan 15-35 % mengalami amenorea. 'ebelum melakukan ablasi endometrium disarankan untuk melakukan biopsi endometrium terlebih dahulu. Iika terdapat hiperplasia atau kanker endometrium! maka ablasi tidak boleh dilakukan. 9dapun kontraindikasi lainnya meliputi kehamilan! masih menginginkan anak! in*eksi pelvis akut! dan adanya riwayat bedah uterus sebelumnya operasi se&tio &aesar klasik! myomektomi transmural/.$!)!@
•
(isterektomi (ysterektomi merupakan solusi permanen untuk terapi gangguan haid. (isterektomi dilakukan pada pasien yang tidak berkeinginan untuk hamil lagi! telah mendapatkan penjelasan tentang terapi alternati* lainnya! dan telah menjalani terapi lainnya dan tidak menunjukkan hasil yang memuaskan. (isterektomi merupakan pilihan terapi bedah yang paling e*ekti* untuk mengatasi gangguan haid. 'atu?satunya kekurangan dari terapi ini adalah adanya
risiko
dibandingkan
terjadinya dengan
komplikasi
terapi
intraoperasi
konservati*
lainnya
dan
pas&aoperasi
ataupun
ablasi
endometrium.#!$!)!@
21
BAB III KESIMPULAN
Gangguan haid merupakan salah satu keluhan yang sering dijumpai pada praktek sehari-hari. Klasi*ikasi gangguan haid didasarkan atas temuan klinis yang didapatkan pada pasien! sehingga penegakkan diagnosis untuk men&ari etiologi seringkali sulit dilakukan. Bntuk itu diperlukan suatu algoritma diagnosis yang dapat membantu penegakkan diagnosis gangguan haid. +ada pasien dengan gangguan haid! hal yang penting diidenti*ikasi adalah adanya *aktor risiko terjadinya kanker endometrium! karena hal tersebut memerlukan penanganan yang tepat. aka dari itu! perlu anamnesis yang &ermat! pemeriksaan *isik yang baik! dan bantuan berbagai pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan kemungkinan adanya suatu keganasan. Gangguan haid umumnya menunjukkan respon yang baik dengan pengobatan se&ara *armakologis! baik hormonal maupun non hormonal! namun dalam beberapa kasus diperlukan terapi pembedahan apabila tidak didapati hasil yang memuaskan dengan terapi *armakologis.
22
DAFTA PUSTAKA
1. F (ani*a! :' 9 bdul! 7rijatmo. (lmu )andungan. ,d ke-#. +7 :ina +ustaka 'arwono +raworohardjo8 IakartaJ #00@. #. '&horge! ;. Io hn! et al . "illiams Gynecology *+rd ,dition- .ection / 0enign
General Gynecology' Chapter 1- Abnormal 2terine 0leeding . #00). =hina8 &Graw(ill. 3. G= i&hele! ; 'helley! +( i& hael. Glass3 ffice Gynecology. th ed. 2ippin&ott Filliams Filkins8 7eHasJ #00. . ortner! : Kimberly! 2inda! et al . 4ohn Hopkins Manual of Gynecology and
bstetrics. 3rd ed. 2oppin&ott Filliams Filkins8 arylandJ #00$. 5. 9 'arwat! ahna. Abnormal 2terine 0leeding5 Histopathological #iagnosis
0y Con!entional #ilatation And Curettage- +ro*essional ed I. #011J 1)/8 5)$5@1. diakses 15 ebruari #01#/ . Casablanca, Y. Management of Dysfunctional Uterine Bleeding. ;bstet Gyne&ol =lin < 9m. #00)J 358 #1@?#3. http866emedi&ine.meds&ape.&om6arti&le6#5$00$-treatmentLshowall diakses
15
ebruari #01#/ 6- 7elner! ". Approach to #iagnosis and Management of Abnormal 2terine 0leeding=an am +hysi&ian. #00$J 538 5)-. http866www.&*p.&a6&ontent6536165).*ull.pd* diakses 1$ ebruari #01#/
1- ,ly IF! Kennedy =! =lark ,=! et al.
Abnormal 2terine 0leeding7 A
Management Algorithm- I 9m :oard am ed. #00 J 1@/8 5@0-0#. http866www.jab*m.org6&ontent61@665@0.*ull diakses #0 ebruari #01#/
8- Milos G9! 2e*ebvre G! Grav es G! et al. Guidelines for the Management of Abnormal 2terine 0leeding. I ;bstet Gynae&ol =an. #001J #3)/8 $0-@. http866www.sog&.org6guidelines6publi&610,-=+G-9ugust#001.pd*
diakses
#0
ebruari #01#/
23
24
