BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Pneumoperitonium Pneumoperitonium
Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum yang biasanya terkait t erkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap seti ap viskus berongga dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan, yaitu lebih dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus peptikum dianggap penyebab paling sering dari pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tanda-tanda dan gejala peritonitis, dan temuan radiologis yang paling umum adalah adanya gas subphrenic dalam subphrenic dalam foto polos Thorax erect . Dalam kebanyakan kasus, pneumoperitoneum memerlukan eksplorasi bedah dan intervensi secepatnya.1,3
Gambar 1. Gambaran Pneumoperitonium dengan pla plain in film2
Gambaran radiologi dari pneumoperitoneum penting karena kadang kadang jumlah udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering terlewatkan dan bisa menyebabkan kematian.2
3
4
2.2 Anatomi Rongga Peritoneum
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga, yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian menjadi peritonium.5
Gambar 2. Anatomi rongga peritoneum4
Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:5
Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa)
Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis
Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis
Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal mendekati peritoneum dorsal dan terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung, dan akhirnya berada disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietal. Rongga tersebut disebut cavum peritonei, dengan demikian:5
Duodenum terletak retroperitoneal;
5
Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium;
Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;
Colon
transversum
terletak
intraperitoneal
dan
mempunyai
alat
penggantung disebut mesocolon transversum;
Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;
Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium.
2.3 Etiologi Pneumoperitoneum
Ada banyak penyebab untuk pneumoperitoneum dan bervariasi tergantung pada usia. Pada neonatus, penyebab yang paling mungkin adalah perforasi lambung sekunder enterocolitis necrotizing atau obstruksi usus. Selain itu, mungkin ada penyebab iatrogenik, seperti perforasi dari tabung nasogastrik atau dari ventilasi mekanis.7,8 Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak, penyebab terbanyak adalah trauma tumpul dengan pecahnya viskus berongga, trauma penetrasi, perforasi saluran pencernaan (dari ulkus lambung atau duodenum, ulkus stres, kolitis ulserativa dengan megakolon toksik, Crohn’s disease, obstruksi usus), pengobatan steroid, infeksi pada peritoneum dengan organisme gas membentuk atau pecahnya abses, atau mungkin karena masalah pada bagian dada, seperti pneumomediastinum. 8 Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah: 2,4
Ruptur viskus berongga, yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi
Faktor iatrogenic, yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen, perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis
Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau pecahnya abses yang berdekatan
Pneumatosis intestinalis
6
Tabel 1. Penyebab Pneumoperitoneum2,4
Pneumoperitoneum dengan peritonitis
Pneumoperitoneum tanpa peritonitis
Perforasi viskus Necrotizing enterocolitis Infark usus Cedera perut Thoraks: ‐ Ventilasi tekanan positif ‐ Pneumomediastinum/pneumotoraks ‐ Penyakit saluran napas obstruktif kronik ‐ Asma Abdomen: ‐ Pasca laparotomi ‐ Pneumatosis cystoides coli/ intestinalis ‐ Divertikulosis jejunum ‐ Endoskopi ‐ Paracentesis/peritoneal dialisis/laparoskopi ‐ Transplantasi sumsum tulang Pelvis (wanita): ‐ Instrumentasi (misal, hysterosalpingography) ‐ Pemeriksaan panggul ‐ Post-partum ‐ Oro-genital intercourse ‐ Vagina douching ‐ Senggama
‐ ‐ ‐ ‐
2.4 Manifestasi Klinis Pneumoperitoneum
Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum. Penyebab yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis. Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah.9
2.5 Penegakan Diagnosis
Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera. anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam menegakkan diagnosa pneumoperitoneum.
7
Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto polos Thorax erect . Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela antara diafragma dan hati. Jika foto polos Thorax erect tidak dapat dilakukan, maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat sela antara hati dan dinding perut. Foto polos, jika benar dilakukan, dapat mendiagnosa udara bebas di peritoneum. Computed Tomography bahkan lebih sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum. CT dianggap sebagai standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT dapat memvisualisasikan jumlah ≥5 cm³ udara atau gas.3
2.6 Pencitraan 2.6.1
Gambaran Foto Polos Radiologis
Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen. Paling tidak diambil 2 foto, meliputi foto abdomen posisi supine dan foto Thorax posisi erect atau left lateral decubitus. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil.3,9,11
Gambar 3. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral decubitus (LLD)11
8
Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect , terdapat gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (Semilunar Shadow) diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular Sign, seperti segitiga yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi Falciform Ligament Sign dan Rigler’s Sign.3,11 Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri, dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat kesakitan.11
Gambar 4. Posisi lateral decubitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding abdomen dengan hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam)11
9
Gambar 5. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )11
Gambar 6. Foto posteri or anteri or subhepatic space air (Morrison’s pouch, triangular sign)11
Gambar 7. Foto anterior ke permukaan ventral dari hepar 11
10
Tanda
peritoneum
pada
foto
polos
diklasifikasikan
menjadi
pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah
besar
yang
dengan
>1000
mL
udara
bebas.
Gambaran
pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain: 1) Football ’s Sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus
seluruh
kavum
abdomen,
mengelilingi
ligamen
falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola kaki. 2,3,11
Gambar 8. Football’s sign4
2)
Gas-Relief ’s Sign, Rigler ’s Sign, dan Double Wall ’s Sign yang memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen. 2,3,11
Gambar 9. Rigler’s sign4
11
3)
Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks. 2,3,11
Gambar 10. Gambaran Urachus4
4)
Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf ‘V’ terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak. 2,3,11
5)
Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf ‘V’ terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak. 2,3,11
Gambar 11. Telltale triangle’s sign4
12
6)
Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus vaginalis yang paten).2,3,11
7)
Cupola’s Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon sentral diafragma.2,3,11
Gambar 12. The cupola’s sign (panah putih) dan lesser sac gas sign 4
8)
Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid
dapat
terjadi
yang
berkaitan
dengan
tanda
pneumoperitoneum.2,3,11 Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen.3
13
Tidak jarang
pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami
perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen. Diagnosis banding biasanya meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan untuk mengopasitaskan saluran cerna, sekitar 50mL kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan. 3
2.6.2
CT (Computed Tomography ) Scan
CT-scan
merupakan
pemeriksaan
standar
untuk
mendeteksi
pneumoperitoneum dikarenakan lebih sensitif dibanding foto polos abdomen, tetapi CT-scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum karena lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. CT-scan berguna untuk mengidentifikasi udara intraluminal meskipun terdapat dalam jumlah yang minimal, terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. CT-scan tidak terlalu dipengaruhi oleh posisi pasien pada pemeriksaan dan teknik yang digunakan. 5 Kelemahan lain, dengan CT-scan sulit untuk melokalisasi perforasi, lagipula adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska operasi, atau dialisis peritoneal.3 Pada posisi supine, dengan CT-scan udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan udara di dalam usus. Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum. Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis dengan CT-scan. 3 Pada CT-scan, kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan lumen saluran pencernaan dan memperlihatkan adanya perforasi. Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya ekstravasasi kontras melalui diniding usus yang mengalami perforasi. Tetapi, dengan kondisi adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras.3,5,7
14
Gambar 13. Gambaran udara bebas pada CT-scan abdomen7
Gambar 14. Udara bebas pada CT-scan abdomen7
2.6.3 Magnetic Resonance I maging (MRI)
Pneumoperitoneum
dapat
terlihat
sebagai
area
dengan
gambaran
hipointens pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan pertama. Adanya gerakan peristaltis usus dapat mengaburkan gambaran abdomen.3
Gambar 15. Gambaran udara bebas pada peritoneum (panah kuning) 7
15
Gambar 16. MRI pneumopreitoneum7
2.6.4
Ultrasonography (USG)
Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. Pengumpulan
udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat dideteksi,
terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi.7 USG tersedia hampir di semua tempat pelayanan kesehatan, lebih murah dibanding CT-scan, dan penggunaannya aman terutama pada pasien yang bermasalah terhadap radiasi seperti pada anak-anak, wanita hamil, dan usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan udara intra abdomen dalam
16
jumlah besar. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. 3,7 Gambaran USG pada pneumoperitoneum antara lain bayangan sebuah costa, artifak Ring Down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon anterior yang berhimpitan dengan hepar. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan Kolesistitis Emfisematosa, kalsifikasi Mural, kalsifikasi Vesika Fellea, Vesika Fellea porselen, Adenomiosis, udara di dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara intraperitoneal sering sulit dideteksi. Namun, udara bebas dalam jumlah kecil dapat dideteksi dengan pemeriksaan dari anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan dekat hepar, dimana lingkaran usus biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal. 3,7 2.7 Terapi dan Prognosis
Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya. Ketika seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah pertama dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk
pendekatan pengobatan
yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik tambahan selain anamnesa pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan konservatif adalah yang terbaik, dengan dokter menunggu dan melihat lebih teliti untuk melihat apakah tubuh pasien mampu menghilangkan gas sendiri. Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera.12 2.8 Diagnosis Banding
1) Chilaiditi’s Syndrome. Interposisi dari usus (berhimpitnya usus dan hepar) antara hepar dan hemidiaphragm (kanan) hingga menyebabkan terlihat adanya udara yang berada di subphrenik, padahal itu adalah udara yang ada dalam usus besar, ditandai dengan terlihatnya haustra. Chialiditi tidak memiliki makna diagnostik. 2,8
17
Gambar 17. Chilaiditi’s sign8
2) Abscess subphrenic, merupakan terlokalisirnya pengumpulan nanah, biasanya di bawah kanan atau kiri hemi-diaphragm, terdapat akumulasi cairan yang terinfeksi antara diafragma, hepar dan limpa. Perbedaan gambaran udara pada abses subphrenik dan pneumoperitoneum adalah pada foto lateral dekubitus akan terlihat udara terkumpul dalam suatu kantong abses dan ada air fluid level .2,8
Gambar 18. Abses subfrenik 8
18
3) Atelectasis linier di dasar paru. Atelektasis adalah runtuhnya sebagian atau penutupan alveoli sehingga pertukaran gas berkurang atau tidak ada. 2,8
Gambar 19. Linear atelectasis di dasar paru 9
