BAB I PENDAHULUAN
Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1 Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1 Proses persalinan ditandai oleh adanya kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama persalinan akan terasa sangat menyakitkan bagi ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini, uterus harus disiapkan untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai dengan usia kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional diperlukan sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan.5 Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu power (kekuatan kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament rotumdum), passager (janin dan plasenta), passage (kondisi jalan lahir lunak dan tulang). Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Terdapat beberapa teori yang sering dibicarakan antara lain faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf, dan factor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan dimulai.5
1
BAB II FISIOLOGI PERSALINAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran janin yang viable dari dalam uterus melalui vagina kedunia luar. Persalinan dimulai dengan munculnya HIS persalinan. Menjelang persalinan terjadi perubahan-perubahan yang sifatnya fisiologis yang pada ibu/maternal yang nantinya berperan mendukung proses persalinan. Berikut akan dibahas proses dalam persalinan normal. Sebab-sebab terjadinya persalinan Karena persalinan merupakan suatu proses fisiologis yang memang diperlukan untuk mengeluarkan hasil konsepsi berupa janin, maka tubuh materna mengalami perubahanperubahan baik secara fisiologis, anatomis maupun hormonal guna mempersiapkan diri menghadapi persalinan. Ada banyak teori yang menerangkan bagaimana terjadinya/dimulainya persalinan pada gravida. Adapun teori-teori yang menjadi penyabab persalinan antara lain: 1. Perubahan pada struktur uterus dan sirkulasi uterus (sirkulasi uteroplasenta) Pada minggu-minggu akhir kehamilan bagian otot-otot uterus makin membesar dan menegang. Hal ini menyebabkan terganggunya aliran darah menuju otot uterus terutama pada bagian arteri spiralis yang mensuplai darah keplasenta. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi uteroplasenta yang mengakibatkan degradasi plasenta dan menurunnya nutrisi untuk janin. Mulai menurunya asupan nutrisi janin akan memberi rangsangan untuk dimulainnya proses persalinan. 1,2,3 2. Faktor neurologis Selain itu, tegangan rahin yang semakin meningkat seiring bertambah besarnya janin menyebabkan terjadinya penekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser dibelakang serviks. Perangsangan ganglion ini mampu membangkitkan kontraksi uterus yang merupakan awal dari proses partu.1,2 3. Perubahan Hormonal dan kimiawi
2
Adapun studi yang dilakukan mengenai hormon yang bekerja dalam kehamilan menunjukkan adanya perubahan menjelang parturitas yang diduga kuat berperan untuk induksi persalinan. Secara umum hormon progesteron dan relaxin bekerja terutama untuk mempertahankan kehamilan dengan cara meredam aktivitas/kontraksi miometrium. Dalam kehamilan, kerja progesteron mampu mengimbangi efek estrogen yang meski berperan dalam proliferasi kelenjar, juga memiliki efek meningkatkan kontraksi uterus. Sehingga keberadaan kedua hormon ini selama kehamilan dalam keadaan seimbang sangat penting artinya. Menjelang parturitas, dimana meski plasenta semakin tua pembentukan kedua hormon ini tidak berubah. Perubahan terutama terjadi pada reaktifitas jaringan terhadap hormon terkait dengan keberadaan reseptornya. Dimana efek akhirnya adalah terjadi peningkatan kerja estrogen dan penurunan efek progesteron.1,2,3
FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL Menjelang
persalinan
terjadi
perubahan
pada
ibu
hamil
yang
berperan
mendukung/menginduksi proses persalinan. Adapun perubahan-perubahan tersebut meliputi perubahan pada sistem hormonal, struktur anatomi dan fisiologi pada tubuh ibu, terutama pada sistem reproduksi. Perubahan Hormonal Tidak banyak terjadi perubahan pada kadar hormon estrogen dan progesteron menjelang partus. Meski didapat peningkatan kerja hormon estrogen dan insufisiensi efek progesteron, hal ini lebih disebabkan perubahan pada reseptor hormon. Menjelang partus, PRA (progesteron reseptor A) yang bekerja menginhibisi efek progesteron, jumlahnya meningkat sedang PRB (progesteron receptor B) yang kerjanya berkebalikan dengan PRA malah menurun. Hal inilah yang menyebabkan fungsi utama progesteron untuk menjaga kehamilan jadi berkurang.1,3 Hal ini juga didukung dengan peningkatan reseptor estrogen α (ERA). ERA selama kehamilan dihambat kerjanya oleh progesteron, sehingga peningkatan jumlah reseptor ini akan membantu peningkatan aktifitas estrogen. Dimana estrogen sangat berperan untuk merangsang kontraksi uterus. Efek estrogen yang berperan menunjang kontraksi adalah efeknya dalam aktivasi formasi
3
gap-junction,
meningkatkan reseptor oxytocin dan COX-2
serta meningkatkan sintesis
prostaglandin.3 Prostaglandin dan oxytocin juga meningkat menjelang partus. Selain dipengaruhi peningkatan estrogen, sekresi PG juga berasal langsung dari paru janin yang juga mensekresikan PAF. Membran janin juga mensekresi PAF (platelets activating factors) yang berperan menginisiasi kontraksi uterus.1,2,3
Perubahan Anatomi Perubahan anatomi yang penting terjadi menjelang persalinan adalah pada jalan lahir dan jaringan lunak rongga panggul. Dibawah pengaruh estrogen jaringan otot dan ligamen berelaksasi sehingga memudahkan akomodasi dari panggul ketika bayi melewati rongga panggul. Pada uterus, miometrium membesar dan menjelang persalinan akan mulai muncul HIS (kontraksi uterus). Setiap selesai kontraksi HIS, miometrium akan memendek. Hal ini akan menyebabkan tarikan pada SBR (ismus) yang memiliki jaringan otot yang lebih sedikit, dan selanjutnya akan menyebabkan tarikan pada serviks sehingga serviks akan mulai menipis dan berdilatasi.1,2,3,4
Perubahan Fisiologis Menjelang persalinan akan dimulai suatu kontraksi uterus yang disebut HIS persalinan. Selain itu, karena pengaruh estrogen dan prostaglandin serviks akan menjadi makin lunak hipermukus dan hipervaskularisasi. Hal ini akan menyebabkan sekresi lendir oleh kelenjar yang nantinya akan memberikan tampakan bloody show (mukus bercampur darah) yang merupakan salah satu tanda in partu. Apabila pembukaan sudah lengkap, ibu akan mulai memiliki refleks meneran yang nantinya dapat membantu kelahiran bayi. 1,2,3,4
Perubahan-perubahan diatas adalah perubahan yang terjadi pada ibu dalam rangka persiapan diri untuk proses persalinan/kelahiran bayi. Adapun dalam proses kelahiran/partus, ada beberapa 4
aspek yang berpengaruh, yaitu power, passage, passenger dan provider. Power adalah segala tenaga yang mendorong bayi keluar melalui jalan lahir. Terdiri atas tegangan kontraksi HIS dan tenaga meneran dari ibu. Passage adalah jalan lahir, termasuk didalamnya perubahan anatomi pada jalan lahir menjelang persalinan. Passenger adalah bayi itu sendiri. Sedang provider lebih terkait dalam manajemen persalinan.
Power
HIS adalah kontraksi uterus yang datang secara teratur menjelang persalinan. Adapun HIS yang sempurna memiliki sifat kejang otot paling tinggi terdapat di fundus uteri, dan puncak kontraksi terjadi simultan disemua bagian uterus. Selain itu, diikuti relaksasi yang tidak sempurna. Artinya, meskipun otot relaksasi, tapi tidak pernah kehilangan tonus ototnya. Sehingga tegangan ruang amnion tetap dipertahankan sebesar 6-12 mmHg. Pada tiap akhir kontraksi, akan terjadi retraksi fisiologis pada otot-otot uterus. Retraksi ini menyebabkan terikan pada serviks yang menyebabkan serviks semakin menipis dan berdilatasi seiring pemendekan otot-otot uterus.1,2 Adapun HIS umumnya dimulai pada bagian uterus dekat muara tuba falopii. Tapi, sebenarnya kontraksi HIS tidak memiliki struktur anatomi tertentu dimana ia disinkronisasi. Kontraksi menyebar dari sel-kesel melalui area dengan resistensi lebih rendah. Area dengan resistensi lebih rendah ini dikaitkan dengan adanya gap-junction yang meningkat menjelang aterm akibat pengaruh estrogen yang meningkat dan menurunnya progesteron. Gap-junstion ini diduga terdapat lebih banyak pada muara tuba faloppii, sehingga seolah-olah terdapat pacemaker yang memulai kontraksi uterus pada bagian ini. 1,3 Mekanisme terjadinya HIS sangat dipengaruhi oxytocin dan PG. Kedua senyawa ini akan terikat pada reseptornya di miometrium yang selanjutnya kan mengaktifasi phosfolipase C. Phosfolipase C akan menghidrolisis lipid membran (phosphatidylinositol 4,5-biphosphate) menjadi diacylglycerol dan inositol triphosphate. Selanjutnya, inositol triphosphate akan menginduksi pelepasan dari kalsium dari retikulum sarkoplasma. Sehingga terjadi peningkatan kalsium intraselular yang nantinya akan merangsang dari kontraksi myofibril.2,3
5
Selain HIS, tenaga lain yang berperan dalam persalinan adalah tenaga meneran ibu yang membantu memperkuat dorongan. Serta tegangan dari cairan amnion. Tegangan cairan amnion tidak pernah menjadi nol. Bahkan ketika relaksasi otot-otot uterus diantara kontraksi HIS, tonus otot tetap dipertahankan rendah. Hal ini menyebabkan tegangan cairan amnion tetap dipertahankan sebesar 6-12 mmHg. Seperti sifat sebuah cairan, ia akan menekan kesegala arah. Demikian pula halnya dengan cairan amnion. Karena dinding uterus tidak sama komposisi dan ketebalannya, sehingga pada arah SBR dan serviks, tegangan cairan amnion ini menyebabkan terdorongnya serviks dan membantu penipisan dan dilatasi serviks serta penurunan bagian terbawah janin ke rongga panggul.2
6
Passage
Passage terkait dengan anatomi jalan lahir. Terutama yang berperan dalam menentukan dapat tidaknya kelahiran pervaginam adalah anatomi dari pelvic minor. Yang perlu diperhatikan dalam anatomi pelvis adalah bidang-bidang khusus yang membentuk struktur pelvic. Ukuran bidang pelvis sangat mempengaruhi dapat tidaknya kelahiran pervaginam terkait dengan ukuran pelvic dibanding ukuran bayi.1,2,3 Adapun bidang yang penting dalam anatomi pelvis adalah: PAP (pelvic inlet) dibatasi oleh promontorium vertebra, alla sacrum, linea terminalis, ramus horizontal os. Pubis dan simfisis pubis. Ukuran diameter bidang PAP yang tidak sesuai/lebih kecil dari normal dapat menyebabkan tidak dapat menyebabkan abnormalitas dalam presentasi janin. Adapun bidang PAP memiliki beberapa diameter yaitu konjugata vera (true conjugate) yang menghubungkan promontorium dengan bagian atas simfisis, konjugata obstetrika (obstetric konjugate) yang menghubungkan promontorium dengan bagian tengah simfisis, dan diameter transversal yang menghubungkan dua sisi linea terminalis.1,2,3 Midpelvic adalah ruang/bidang setinggi spina isciadika dan merupakan bidang tersempit dari panggul. Hal ini dikarenakan adanya spina isciadika yang menonjol kerongga panggul.
7
Adapun ukuran diameter yang penting adalah diameter AP, bispinosus dan posterior sagital.1,2,3 Pelvic outlet merupakan bidang terbawah rongga panggul yang dibatasi/ dibentuk oleh ujung terbawah sacrum, sisi ligamentum sacrosciatic, dan ischial tuberosities. 1,2,3 Diameter-diameter dalam bidang Pelvic
Adapun secara umum, bentuk dari pelvic minor dibagi atas empat tipe utama tiap tipe berbeda-beda dalam hal prognosisnya dalam persalinan.
Passenger
Passenger terkait dengan ukuran dan posisi janin menjelang kelahiran. Adapun untuk ukuran, yang penting diperhatikan adalah ukuran kepala janin yang memang merupakan bagian tubuh 8
terbesar janin. Adapun bagian dan ukuran kepala janin yang penting adalah diameter suboksipito-bregmatikus (9,5 cm), sumento-bregmatikus (9,5), oksipito-mentalis (13,5) dan oksipito-frontalis (11,5). 1,2,3
Selain ukuran diameter kepala, anatomi janin juga digambarkan dalam 5 kategori yaitu letak, posisi, habitus, presentasi, dan variasi. 1,2,3 o Letak, menggambarkan axis janin terhadap axis ibu. Dapat longitudinal, horizontal atau obliq. Letak normal ketika mulai memasuki PAP adalah longitudinal o Presentasi, menggambarkan bagian janin yang menempati posisi terbawah (pertama masuk pelvis). Dapat presentasi kepala, bokong atau melintang. Presentasi normal adalah pesentasi kepala belakang/UUK. o Habitus/sikap, berupa gerakan/ posisi tubuh janin dan letak/posisi ekstremitas. Normal kepala janin fleksi, tangan terlipat kedada, kaki fleksi pada lutut dan pangkal paha. o Posisi, menggambarkan bagian tertentu dalam presentasi apakah berada di dekstra atau sinistra. Normal UUK bisa berada dibagian dekatra maupun sinistra o Variasi, terkait dengan posisi dan presentasi janin. Ada beberapa variasi dalam posisi, yaitu posisi kanan dapat posterior, anterior atau transversal. 9
Semua hal diatas, power, passage dan passenger sangat penting artinya dalam kelahiran pervaginam. Ketidaknormalan atau ketidaksesuaian salah satu komponen dapat menyebabkan gangguan dan komplikasi dalam persalinan. 1,2
10
BAB III MEKANISME PERSALINAN NORMAL
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23% di kanan depan, ± 11% di kanan belakang, dan ± 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.1,7
I.
Kala Persalinan
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 1 : Kala I: kala pendataran dan dilatasi serviks, dimulai ketika telah tercapai kontraksi uterus yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks, dan berakhir ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) Kala II: Kala pengeluaran janin (ekspulsi janin), dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala III : Waktu untuk pelepasan dan ekspulsi plasenta Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap
A. Kala I (Kala Pembukaan) Pada kala pembukaan, his belum begitu kuat, datangnya setiap 10-15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu, sehingga ibu seringkali masih dapat berjalan. Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi juga menjadi lebih kuat dan lebih lama. Lender berdarah bertambah banyak.6 Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase : 1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
11
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni: - Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm - Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm - Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.
Gambar . Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran.6 Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1,6 12
Gambar . Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara
B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Fase ini dimulai ketika dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan pelahiran janin. Durasi sekira 50 menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit multipara, tetapi sangat bervariasi.6,7 Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kontraksi selama 50-100 detik, kira-kira tiap 2-3 menit. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa pula 6 : 1. Tekanan pada rectum 2. Hendak buang air besar 3. Perineum mulai menonjol dan melebar 4. Anus membuka 5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi.
C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri. Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas
13
melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,6. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit3. Tanda-tanda pelepasan plasenta6,7 : - Uterus menjadi bundar dan lebih kaku - Keluar darah yang banyak (±250 cc) dan tiba-tiba - Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir - Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim di dalam abdomen sehingga lebih mudah digerakkan.
Pelahiran plasenta sebaiknya tidak boleh dipaksa sebelum pelepasan plasenta karena dapat menyebabkan inverse uterus.7 D. Kala IV (Kala Pengawasan) 8 Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu.
II.
Proses Persalinan
Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE, PASSENGER”6:
A. Tenaga yang mendorong anak keluar (POWER), yaitu :
14
-
His His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek, sedangkan bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka. Kontraksi yang sempurna adalah kontraksi yang simetris dengan dominasi di fundus uteri. Pada bulan terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu kontraksi.
Gambar . karakteristik persalinan sebenarnya vs persalinan palsu Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1. Jakarta : EGC. 2013. 408
15
Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan. Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut : gsung 47-75 detik
menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
-
Tenaga mengejan/meneran Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.
B. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan (PASSAGE) Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan berlangsung sebagai berikut :
1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi 16
tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.
2. Sifat kontraksi otot rahim Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu : Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir. Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan. Karena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim. Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut “lingkaran retraksi fisiologis”. Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut “lingkaran retraksi patologis” atau “lingkaran Bandl” yang merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena pangul sempit.
3. Perubahan bentuk rahim Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut : a.Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul. 17
b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik segmen bawah dan serviks. Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otot-otot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.
5. Perubahan pada serviks Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks. -
Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah. -
Pembukaan serviks
Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.
6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.
18
C. Gerakan anak pada persalinan (PASSENGER)1,6,7 Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.
Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan 1. Engagement Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement.6,7 Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan atau tidak mengalami engage
19
hingga setelah permulaan persalinan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.
Gambar . Pengukuran engagement
Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.6
Sinklitisme Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala, engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam sinklitisme.
Gambar . Sinklitisme Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas 20
panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.
Asinklitisme Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior.1
Gambar . Asinklitismus anterior
Gambar . Asinklitismus posterior
Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga panggul.7
21
2. Descens (penurunan kepala) Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya7 : a. Tekanan cairan amnion b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen d. Ekstensi dan pelurusan badan janin
3. Fleksi Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.7
Gambar . Proses Fleksi
22
Gambar . Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap
4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam) Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadangkadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul6.
Gambar . Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri
23
Gambar . Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi. Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 6: a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri dan kanan. c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
5. Ekstensi Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas6. Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion5.
24
Gambar . Permulaan ekstensi
Gambar . Ekstensi kepala
6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 6 Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.
Gambar . Rotasi eksterna 7. Ekspulsi 6 Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.
25
Gambar . Kelahiran bahu depan
Gambar . Kelahiran bahu belakang
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008 2. Cunningham, F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd Edition. The McGraw-Hill Companies: New York. 3. Hacker et al. 2010. Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition. Elseviers Saunders: Pennsylvania. 4. Ragusa , Antonio, Mona Mansur, Alberto Zanini, Massimo Musicco, Lilia Maccario, dan Giovanni Borsellino. 2005. Diagnosis of Labor: a Prospective Study. Medscape General Medicine. Download from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681656/ 5. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York. 6. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004 7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1. Jakarta : EGC. 2013 8. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
27
