BAB I PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, uterus, ditanda ditandaii dengan dengan peningka peningkatan tan aktifita aktifitas s miometri miometrium um (frekue (frekuensi nsi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta serta keluarny keluarnya a lendir lendir darah darah ( show ) dari dari vagin vagina. a. Lebih Lebih dari dari 80% 80% prose proses s persalin persalinan an berala beralan n normal, normal, 1!"#0% 1!"#0% dapat dapat teradi teradi komplika komplikasi si persalin persalinan. an. $&' dan
*+ meny menya ataka akan
bahah-a
hanya
!%"1 %"10% saa yang ang
membutuhkan seksio sesarea. 1,#, /ehamilan seara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium yang relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perk perkem emba bang ngan an ani anin n
intr intrau aute teri rin n
samp sampai ai keha kehami mila lan n
ater aterm. m.
en enel elan ang g
persalinan, otot polos uterus mulai menunukkan aktivitas kontraksi seara terkoord terkoordinas inasi, i, diseling diselingii suatu suatu periode periode relaksas relaksasi, i, dan menapa menapaii punak punaknya nya menela menelang ng persalin persalinan, an, serta serta seara seara berangs berangsur ur menghila menghilang ng pada pada periode periode postpartum.
1
Prose Proses s fisiol fisiologi ogi keham kehamila ilan n yang yang menim menimbu bulka lkan n inisia inisiasi si partu partus s dan dan a-itan persalinan belum diketahui seara pasti. 2ampai sekarang, pendapat umum yang yang dapat dapat diterima diterima bah-a bah-a keberh keberhasil asilan an kehamil kehamilan an pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron yang menimbulkan relaksasi otot"otot uterus untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan. # Persalin Persalinan an diangga dianggap p normal normal uga uga ika teradi teradi pada pada usia kehamilan kehamilan ukup bulan (setelah 3 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai dimulai (in partu) partu) seak seak uterus uterus berkont berkontraks raksii dan menyeba menyebabka bkan n peruba perubahan han pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta seara lengkap. 2eorang -anita belum dikatakan inpartu ika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks.
1
1
BAB II PERSALINAN NORMAL
2.1 Definisi Persalinan
Persa Persalin linan an ( partus adalah ah pros proses es peng pengel elua uara ran n prod produk uk partus = labor ) adal konseps konsepsii yang yang viable viable melalui melalui alan alan lahir lahir biasa biasa dari dalam uterus uterus melalui melalui vagina ke dunia luar. 1 enurut sumber lain dikatakan bah-a persalinan ialah serangkaian keadian keadian yang berakhir berakhir dengan pengeluara pengeluaran n bayi bayi yang ukup bulan bulan atau atau hampir ukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu.
#
4ravi 4ravida da adala adalah h seora seorang ng -anit -anita a yang yang seda sedang ng hamil hamil.. Primi Primigr gravi avida da adalah seorang -anita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang -anita -anita yang yang pernah pernah melahirk melahirkan an bayi bayi yang yang dapat dapat hidup hidup ( viable). ullipara adalah seorang -anita yang belum pernah melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. ultipara atau pleuripara adalah seorang -anita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali. 1 &n partu artu adal adalah ah seor seora ang -ani -anita ta yang ang seda sedang ng dala dalam m keada eadaan an persalinan. persalinan. Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir lahir deng dengan an prese presenta ntasi si belak belakan ang g kepal kepala a tanpa tanpa memak memakai ai alat"a alat"alat lat atau atau pert pertol olon onga gan n isti istime me-a -a sert serta a tida tidak k melu meluka kaii ibu ibu dan dan bayi bayi dan dan umum umumny nya a berlangsung dalam -aktu kurang dari #5 am. 2edangkan, Partus luar biasa atau partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan unam atau ekstrakt ekstraktor or vaum, vaum, versi versi dan ekstrak ekstraksi, si, dekapit dekapitasi, asi, embrioto embriotomi, mi, dan sebagainya.
1
6ikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan, yaitu 1,#7
BAB II PERSALINAN NORMAL
2.1 Definisi Persalinan
Persa Persalin linan an ( partus adalah ah pros proses es peng pengel elua uara ran n prod produk uk partus = labor ) adal konseps konsepsii yang yang viable viable melalui melalui alan alan lahir lahir biasa biasa dari dalam uterus uterus melalui melalui vagina ke dunia luar. 1 enurut sumber lain dikatakan bah-a persalinan ialah serangkaian keadian keadian yang berakhir berakhir dengan pengeluara pengeluaran n bayi bayi yang ukup bulan bulan atau atau hampir ukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu.
#
4ravi 4ravida da adala adalah h seora seorang ng -anit -anita a yang yang seda sedang ng hamil hamil.. Primi Primigr gravi avida da adalah seorang -anita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang -anita -anita yang yang pernah pernah melahirk melahirkan an bayi bayi yang yang dapat dapat hidup hidup ( viable). ullipara adalah seorang -anita yang belum pernah melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. ultipara atau pleuripara adalah seorang -anita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali. 1 &n partu artu adal adalah ah seor seora ang -ani -anita ta yang ang seda sedang ng dala dalam m keada eadaan an persalinan. persalinan. Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir lahir deng dengan an prese presenta ntasi si belak belakan ang g kepal kepala a tanpa tanpa memak memakai ai alat"a alat"alat lat atau atau pert pertol olon onga gan n isti istime me-a -a sert serta a tida tidak k melu meluka kaii ibu ibu dan dan bayi bayi dan dan umum umumny nya a berlangsung dalam -aktu kurang dari #5 am. 2edangkan, Partus luar biasa atau partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan unam atau ekstrakt ekstraktor or vaum, vaum, versi versi dan ekstrak ekstraksi, si, dekapit dekapitasi, asi, embrioto embriotomi, mi, dan sebagainya.
1
6ikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan, yaitu 1,#7
a. bor bortus tus adal adalah ah penge pengelua luara ran n buah buah kehami kehamilan lan sebel sebelum um keham kehamila ilan n #0 minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari !00 gram. b. Partus imaturus adalah pengeluar pengeluaran an buah kehamilan antara #0 #0 sampai #8 minggu atau bayi dengan berat badan antara !00 9 1000 gram. . Partus prematurus prematurus adalah adalah pengeluaran pengeluaran buah kehamilan kehamilan antara #8 sampai sampai 3 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 9 #!00 gram. d. Partus Partus matures matures atau partus partus aterm adalah adalah pengeluar pengeluaran an buah kehamila kehamilan n antara 3 sampai 5# minggu atau dengan bayi dengan berat badan #!00 gram atau lebih. e. Partu Partus s post postmat matur urus us atau atau partu partus s sero serotin tinus us adala adalah h peng pengelu eluara aran n buah buah kehamilan setelah kehamilan 5# minggu. Persalinan dianggap normal ika teradi pada usia kehamilan ukup bulan (setelah 3 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan Persalinan dimulai (in partu) partu) seak seak uterus uterus berkont berkontraks raksii dan menyebab menyebabkan kan peruba perubahan han pada pada servi serviks ks (membu (membuka ka dan menip menipis) is) dan dan bera berakhi khirr deng dengan an lahir lahirny nya a plase plasenta nta seara lengkap. &bu belum inpartu ika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks.
1
2.2 Teori Persalinan
2ebab"se 2ebab"sebab bab dimulain dimulainya ya persali persalinan nan belum belum diketah diketahui ui seara seara elas. elas. :erdapat erdapat beberap beberapa a teori teori yang yang menoba menoba meneran menerangka gkan n mengena mengenaii a-itan a-itan persalinan, diantaranya #7
1. Penurun Penurunan an kadar kadar ro!es" ro!es"eron eron..
Progeste Progesteron ron menimbu menimbulkan lkan relaksa relaksasi si otot"oto otot"otott rahim, rahim, sebalik sebaliknya nya estrogen estrogen
meningkatkan
ketegangan
otot
rahim.
2elama
kehamilan,
terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
2. Teori oksi"osin.
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. leh karena itu, timbul kontraksi otot"otot rahim.
#. $ere!an!an o"o"%o"o".
pabila dinding kandung kening dan lambung teregang karena isinya bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. 6emikian pula dengan rahim, seiring dengan maunya kehamilan, otot"otot rahim makin teregang dan rentan.
&. Pen!aru' (anin.
+ipofisis dan kelenar suprarenal anin rupanya memegang peranan. +al ini tampak pada kehamilan dengan anin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan sering lebih lama dari biasanya.
). Teori ros"a!landin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menadi salah satu sebab permulaan persalinan. +asil perobaan menunukkan bah-a prostaglandin dan yang diberikan seara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myiometrium pada setiap umur kehamilan. +al ini uga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu"ibu hamil sebelum melahirkan atau selama
persalinan.
2ebenarnya, sebab"sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori"teori yang kompleks, seara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut 7 (1). aktor"faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor 9faktor yang mengakibatkan partus mulai. (#). Perubahan biokimia dan biofisika uga berperan dimana teradi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. 2eperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot" otot uterus. () Plasenta uga menadi tua dengan lamanya kehamilan.;ili koriales mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.(5) 4angguan sirkulasi uteroplasenter uga teradi dimana keadaan uterus yang terus membesar dan menadi tegang mengakibatkan iskemia otot"otot uterus 1.
2.# Le"ak* Presen"asi* Sika* dan Posisi +anin Me,en!aru'i Persalinan
rientasi anin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. +al ini dapat ditentukan seara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, dan auskultasi, atau seara teknis menggunakan $24 atau sinar <. Pemeriksaan klinis kurang akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada -anita obese 5.
1. Le"ak +anin
Letak adalah hubungan sumbu panang anin dengan sumbu panang ibu. :erdiri dariletak memanang dan letak melintang. /adangkala terdapat letak oblik, dimana akibatsumbu anin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 5!=.
>
Letak oblik tidak stabil, dapat berubah posisi menadi letak memanang atau melintang selama proses persalinan. Letak memanang teradi pada lebih dari ??% persalinan aterm. aktor predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan anomali uterus 5.
2. Presen"asi +anin
@agian terba-ah anin adalah bagian tubuh anin yang berada paling depan di dalam alan lahir . @agian terba-ah anin menentukan presentasi. @agian terba-ah anin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. /arena itu, pada letak memanang, bagian terba-ah anin adalah kepala anin atau bokong, masing"masing membentuk presentasi kepala atau bokong.Aika anin terletak pada sumbu panang melintang, bahu merupakan bagian terba-ahnya. Aadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada perabaan vagina.
a. Presen"asi $eala
Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan anin. (1). @iasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada. Pada keadaan ini , ubun"ubun keil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terba-ah anin, disebut presentasi punak kepala (verteks) atau oksiput.
Gambar 1. Presentasi Puncak kepala
(#). Leher anin uga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan -aah menadi bagian terdepan di alan lahir, disebut Presentasi muka.
Gambar 2.Presentasi Muka
(). /epala anin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada beberapa kasus teradi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior (ubun"ubun besar) atau bregma. 6isebut presentasi sinsiput.
Gambar 3.Presentasi Sinsiput
(5). 6apat uga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai bagian terba-ah, disebut presentasi dahi. /etika persalinan mau, presentasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menadi presentasi verteks atau muka karena masingmasing akan mengalami fleksi atau ekstensi.
Gambar 4. Presentasi Dahi
-. Presen"asi Bokon!
@ila anin menunukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat teradi.
Gambar .Presentasi !okon" Murni #$rank !reech)
pabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai ba-ah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni #%rank breech).
Aika paha fleksi di abdomen dan tungkai ba-ah terletak di atas paha, keadaan ini disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .
@ila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian terba-ah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna #incomplete breech) atau presentasi bokong kaki ( %ootlin" breech).
Gambar 6. Presentasi !okon". #&) 'omplete !reech( #!) $rank !reech( #') $ootlin" atau ncomplete !reech .
#. Sika a"au Pos"ur +anin
Pada bulan"bulan terakhir kehamilan anin membentuk suatu postur khas yang disebutsebagai sikap atau habitus. @iasanya anin membentuk suatu
massa ovoid yang searakasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. 6engan sendirinya, anin menadimelipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menadi sangat konveks, kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada, paha fleksi di depan abdomen, tungkai ba-ah tertekuk pada lutut, dan lengkung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai ba-ah. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas ba-ah. Postur khas ini teradi akibat ara pertumbuhan anin dan akomodasinya terhadap rongga uterus 5.
&. Posisi +anin
Posisi anin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai auan pada bagian terba-ah anin dengan sisi kanan atau kiri alan lahir ibu. /arena itu, pada setiap presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. ksiput, dagu (mentum), dan sakrum anin masing"masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan bokong 5.
2.& Pe,eriksaan Leoold
Penilaian a-al persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien, keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan adaBtidaknya perdarahan, serta gerakan anin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi bayi dan presentasi, penilaian keseahteraan anin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus ,5. $kuran, presentasi dan letak anin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. etode pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali ditemukan oleh Leopold dan 2porlin pada tahun 18?5.
*alaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat pada keadaan bayi yang keil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion), namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam proses persalinan. @erikut ini adalah manuver"manuver dari pemeriksaan Leopold 5 7 C Leoold 1 $terus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena posisi kolon sigmoid. 2aat pasien berbaring terlentang, posisi uterus harus dikoreksi
terlebih
dahulu, sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya. /emudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari punak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis. Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan
usia
kehamilan,
-alau
ada Gambar *.+eopol,
keterbatasann a. Leoold
Pemeriksaan
memegang
keduasisi
abdomen untuk mengetahui letak fetus dengan menggunakan ari"arinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang fetus dan bagian keil (ekstremitas). @agian" bagian
anin
dapat
diidentifikasikan
dengan palpasi saat #!"#> minggu kehamilan. Gambar -. +eopol,
Leoold #
Auga
dikenal
dengan
Pawliks
"rip.
Pemeriksa
memegangbagian teratas dan terendah anin dengan meletakan ari diatas simfisis pubis dan di fundus uteri. 6engan ara ini dapat diketahui presentasi anin. Aanin yang sungsang biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala. Gambar /. +eopol,
Leoold &
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua 2&2 untuk mengetahui apakah bagian terba-ah anin sudah en"a"e ke pelvis ibu.
Gambar 10. +eopol,
Palpasi
abdomen
dapat
dikerakan
pada
bulan"bulan
terakhir
kehamilan dan selama serta di antara kontraksi saat persalinan. :emuan" temuan tersebut memberikan informasi mengenai presentasi dan posisi anin, serta seberapa auh bagian terba-ah anin telah turun ke dalam panggul.
2.) Pe,eriksaan a!ina
2ebelum
persalinan.
6iagnosis
presentasi dan
posisi anin
dengan
pemeriksaan vagina sering tidak dapat ditentukan. 6engan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks,informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan membedakan berbagai sutura dan ubun"ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagianbagian -aah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sarum dan tuberostias iskhii ibu. 2ebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk menentukan presentasi dan posisi anin, sebagai berikut 57 1. /edua ari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terba-ah anin untuk membedakan presentasi anin. #. Aika presentasi verteks, ari"ari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan ke depan melalui kepala anin ke simfisis ibu. 2aat melakukan gerakan ini, ari"ari akan mele-ati sutura sagitalis, ika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan, dengan ubun"ubun keil dan besar pada uung yang berla-anan. . Aari"ari kemudian diarahkan ke uung anterior sutura sagitalis dan ubun" ubun kemudian diperiksa dan diidentifikasi. 1. Station atau seberapa auh bagian terba-ah anin telah turun ke dalam panggul dapat ditentukan.
2./ Persalinan Den!an Presen"asi Oksiu"
Aanin dengan presentasi oksiput atau verteks ditemukan pada sekitar ?!% dari semua persalinan. Presentasi paling sering ditentukan dengan palpasi abdomen dan dipastikan dengan pemeriksaan vagina yang dilakukan beberapa saat sebelum atau pada a-itan persalinan. Pada sekitar 50% persalinan, anin memasuki panggul dengan posisi oksiput kiri lintang (L:) dibandingkan #0% dengan posisi oksiput kanan lintang (D:). Pada posisi oksiput anterior (L atau D) kepala dapat memasuki panggul dengan oksiput berotasi 5!= ke anterior dari posisi lintang atau berikutnya baru berputar. ekanisme persalinan biasanya sangat mirip dengan pada posisi oksiput lintang. Pada sekitar #0% persalinan anin masuk panggul dengan posisi oksiput posterior (P). @agian"bagian kepala anin dielaskan sebagai berikut 57 U-un%u-un -esar 0-re!,a UUB 7 berbentuk aaran genang , terbentuk
dari pertemuan sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. @erukuran kira" kira "# m U-un%u-un ke3il 0la,-da UU$7 berbentuk segitiga, terbentuk dari
pertemuan sutura sagitalis dan lambdoidalis Pun3ak keala 04er"eks adalah punak tempurung kepala yang terletak
antara $$@ dan $$/ Belakan! ke ala 0oksiu" adalah bagian belakang kepala antara $$/
sampai foramen magnum Da'i 0sinsiu" adalah bagian depan kepala antara $$@ sampai akar
hidung (glabela), dibatasi olet sutura koronalis dan lobang mata. 5la-ela adalah bagian yang meninggi diantara kedua lubang mata.
Ga mbar 11. epala anin tampak atas
Gambar 12. epala anin tampak sampin"
+ampir ?>% anin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan E !8% ubun"ubun keil terletak di kiri depan, E # % di kanan depan, E 11% di kanan belakang, dan E8% di kiri belakang. /eadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau retum. 1 6ikemukakan # teori yang dapat menelaskan kenapa lebih banyak letak kepala 7 1. :eori akomodasi 7 bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumenya besar berada di atas, dan kepala di ba-ah di ruangan yang lebih sempit. #. :eori gravitasi 7 karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke ba-ah. /arena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala anin turun memasuki pintu atas panggul ( en"a"ement ). /arena menyesuaikan diri dengan alan lahir, kepalabertambah menekuk (fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran yang terkeil 7
6iameter suboipito"bregmatika F ?,! m 2irkumferensia suboipito"bregmatika F # m.
BAB III ME$ANISME PERSALINAN NORMAL
#.1 Proses Persalinan
$ntuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh GP*D, P224, P224DH #7 .
tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu 7 his ,an tena"a men"ean .
@.
perubahan"perubahan pada uterus dan alan lahir dalam persalinan
'.
gerakan anak pada persalinan
A. Tena!a 6an! ,endoron! anak keluar 2 1. His a. +is ialah kontraksi otot"otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir
kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. +is ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi @raIton +iks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian ba-ah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memanar dari pinggang ke perut bagian ba-ah
seperti
his
persalinan.
Lamanya
kontraksi
pendek,tidak
bertambah kuat ika diba-a beralan, bahkan sering berkurang. +is
pendahuluan tidak bertambah kuat seiring maunya -aktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. +al yang paling penting adalah bah-a his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks. b. +is persalinan
merupakan
kontraksi
fisiologis
otot"otot
rahim.
@ertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. yeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel"sel otot se-aktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen ba-ah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum se-aktu kontraksi. . /ontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat uga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh ari"ari tangan. 2eperti kontraksi antung, pada his uga terdapat pacemaker yang
memulai
kontraksi
dan
mengontrol
frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba. /ontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut7
Lamanya kontraksiJ berlangsung 53"3 ! detik /ekuatan kontraksiJ menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai
! mm+g. &nterval antara dua kontraksiJ pada permulaan persalinan his timbul
sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam # menit. 2. Tena!a ,en!e(an,eneran
a. 2elain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban peah, tenaga yang mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot"otot dinding perut yang
mengakibatkan
peninggian
tekanan
intraabdominal.
:enaga
mengean hanya dapat berhasil ika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif se-aktu kontraksi rahim.
b. :anpa tenaga mengean anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh otot"otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan foreps. :enaga mengean uga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.
B. Peru-a'an%eru-a'an ada u"erus dan (alan la'ir dala, ersalinan
dapun perubahan yang teradi pada uterus dan alan lahir saat persalinan berlangsung sebagai berikut 7
1. $eadaan se!,en a"as dan se!,en -a7a' ra'i, ada ersalinan
2eak kehamilan lanut, uterus dengan elas terdiri dari # bagian, yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen ba-ah rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. 6alam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan ba-ah rahim lebih elas lagi. 2egmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi. 6indingnya bertambah tebal dengan maunya persalinan. 2ebaliknya, segmen ba-ah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis seiring dengan maunya persalinan karena diregang. Aadi, segmen atas berkontraksi, menadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen ba-ah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.
2. Sifa" kon"raksi o"o" ra'i,
a. /ontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu 7
2etelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi, tetapi menadi sedikit lebih pendek -alaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. /eadian ini disebut retraksi. 6engan retraksi, rongga rahim mengeil dan anak berangsur di dorong
18
ke ba-ah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. kibatnya segmen atas makin tebal seiring maunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.
/ontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang ke ba-ah dan paling lemah pada segmen ba-ah rahim. Aika kontraksi di bagian ba-ah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemauan dalam persalinan. /arena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Aadi, pengeilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen ba-ah rahim. kibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengeil, sedangkan segmen ba-ah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen ba-ah. /arena segmen atas makin tebal dan segmen ba-ah makin tipis, batas antar segmen atas dan segmen ba-ah menadi elas. @atas ini disebut Glingkaran retraksi fisiologisH. Aika segmen ba-ah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih elas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut Glingkaran retraksi patologisH atau Glingkaran @andlH yang merupakan tanda anaman robekan rahim dan munul ika bagian depan tidak dapat mau, misalnya karena pangul sempit.
#. Peru-a'an -en"uk ra'i,
Pada tiap kontraksi, sumbu panang rahim bertambah panang, sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut 7 a. /arena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung menadi lebih lurus. 6engan demikian, kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub ba-ah ditekan ke dalam pintu atas panggul.
1?
b. /arena rahim bertambah panang, otot"otot memanang diregang danmenarik segmen ba-ah dan serviks.+al ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
&. 8aal li!a,en"u, ro"undu, dala, ersalinan
Ligamentum
rotundum
mengandung
otot"otot
polos.
Aika
uterus
berkontraksi, otototot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus se-aktu kontraksi kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu alan lahir. 6engan adanya kontraksi ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. kibatnya fundus tidak dapat naik ke atas se-aktu kontraksi. Aika fundus uteri dapat naik ke atas se-aktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke ba-ah.
).
Peru-a'an ada ser4iks
gar anak dapat keluar dari rahim, perlu teradi pembukaan serviks. Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.
Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa sebuah saluran dengan panang 1"# m, menadi satu lubang saa dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini teradi dari atas ke ba-ah.
Pembukaan serviks
Kang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 m yang data dilalui anak. /.
Peru-a'an ada 4a!ina dan dasar an!!ul
#0
2etelah ketuban peah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh bagian depan anak. leh bagian depan yang mau itu, dasar panggul diregang menadi saluran dengan dinding yang tipis. 2e-aktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. 6ari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonol dan tipis, sedangkan anus menadi terbuk
#1
9. 5erakan%!erakan anak ada ersalinan 1*2*#*&
4erakan"gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita umpai ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. $bun"ubun keil kiri melintang lebih sering daripada ubun"ubun keil kanan melintang. /arena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun"ubun keil kiri melintang. 5erakan%!erakan okok ersalinan adala' en!a!e,en"* des3ens 0enurunan keala* fleksi* ro"asi in"erna 0u"aran aksi dala,* eks"ensi* ro"asi eks"rena 0u"aran aksi luar* dan eksulsi.
ekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan"gerakan yang berlangsung pada saat yang sama. isalnya, sebagai bagian dari proses engagement teradi fleksi dan penurunan kepala. 4erakan"gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terba-ah anin tidak turun seara bersamaan. 2eiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus anin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.
##
Gambar 13. Gerakan"erakan utama kepala pa,a persalinan
1. Engagement
ekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal"diameter transversal kepala anin pada presentasi oksiput untuk mele-ati pintu atas panggul disebut sebagai en"a"ement . enomena ini teradi pada minggu"minggu terakhir kehamilan. :urunnya kepala dapat dibagi menadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan maunya kepala.
#
Gambar 14. Pen"ukuran en"a"ement
Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. asuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah teradi pada bulan terakhir kehamilan. :etapi pada multipara biasanya baru teradi pada permulaan persalinan. asuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya teradi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. 2
Sinkli"is,e
Peristi-a yang teradi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala, engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah mele-ati pintu atas panggul. /epala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. $bun"ubun keil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. pabila diameter biparietal tersebut seaar dengan bidang panggul, kepala berada dalam sinklitisme.2utura sagitalis berada di tengah"tengah antara dinding panggul bagian depan dan belakang. ngagement dengan sinklitisme teradi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Aika keadaan tersebut tidak terapai, kepala berada dalam keadaan asinkli"is,e.
Gambar 1. Sinklitisme
Asinkli"is,e
sinklitisme anterior, menurut aegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut lanip ke depan dengan pintu atas panggul. 6apat pula teradi asinklitismus posterior yang menurut Litman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior 1.
Gambar 15. asinklitismus anterior
Gambar 1*. &sinklitismus posterior
sinklitismus deraat sedang pasti teradi pada persalinan normal, namun ika deraat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut"turut dari asinklitismus posterior ke anterior mempermudah
#!
desensus dengan memungkinkan kepala anin mengambil kesempatan memanfaatkan daerahdaerah yang paling luas di rongga panggul 5.
2. Des3ens 0enurunan keala
+al ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada -anita nulipara, engagement dapat teradi sebelum a-itan persalinan dan desensus lebih lanut mungkin belum teradi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada -anita
multipara,
desensus
biasanya
mulai
bersamaan
dengan
engagement. 6esens teradi akibat satu atau lebih dari empat gaya 57 a. :ekanan airan amnion b. :ekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi . $saha mengean yang menggunakan otot"otot abdomen d. kstensi dan pelurusan badan anin
#. 8leksi
/etika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya teradi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada anin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panang.
#>
Gambar 1-. Proses $leksi
#3
Gambar 1/. 6mpat ,eraat %leksi kepala #&). $leksi buruk( #!). $leksi se,an"( #') $leksi lebih lanut( #D) $leksi len"kap
&. Ro"asi In"erna 0 Pu"aran Paksi Dala,
Kang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke ba-ah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun"ubun keil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke ba-ah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk alan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu ba-ah panggul. Putaran paksi dalam tidak teradi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan maunya kepala dan tidak teradi sebelum kepala sampai ke +odge &&& kadangkadang baru teradi setelah kepala sampai di dasar panggul #.
#8
Gambar 20. Mekanisme persalinan pa,a posisi oksiput anterior kiri
4ambar #1.ekanisme persalinan untuk ubun"ubun keil kiri lintang7 (). sinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (@) asinklitismus anterior, (') 6n"a"ement( (6) Dotasi dan ekstensi.
#?
2ebab"sebab putaran paksi dalam yakni 7 a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala b. @agian terendah kepala ini menari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musulus levator ani kiri dan kanan. . $kuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter antero posterior
). Eks"ensi
2etelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul teradilah ekstensi atau defleksi kepala. +al ini disebabkan karena sumbu alan lahir pada pintu ba-ah panggul mengarah
ke depan dan
ke atas sehingga
kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. /alau tidak teradi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekera dua kekuatan yang satu mendesaknya ke ba-ah, dan yang satunya disebabkan oleh
tahanan dasar panggul yang menolaknya
keatas.Desultannya ialah kekuatan kearah depan atas #. 2etelah suboksiput tertahan pada pinggir ba-ah simfisis, yang dapat mau karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan suboiput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut"turut ubun" ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.2uboksiput yang menadi pusat pemutaran disebut hipomoklion #.
0
Gambar 22. Permulaan ekstensiGambar 23. 6kstensi kepala
/. Ro"asi Eks"erna 0u"aran aksi luar
2
2etelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang teradi karena putaran paksi dalam.4erakan ini disebut u"aran res"i"usi (putaran balasan 7 putaran paksi luar). 2elanutnya putaran dilanutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ishiadium sesisi. 4erakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu ba-ah panggul.
Gambar 24. 7otasi eksterna
1
:. Eksulsi
2
2etelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di ba-ah simfisis dan menadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. /emudian bahu depan menyusul dan selanutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi alan lahir.
Gambar 2. elahiran bahu ,epan
Gambar 25.elahiran bahu belakan"
#.2 $ALA PERSALINAN
ekanisme persalinan terdiri dari 5 kala, yaitu 7 $ala I7 -aktu untuk pembukaan serviks sampai menadi pembukaan lengkap
10 m, disebut kala pembukaan. $ala II 7 /ala pengeluaran anin, -aktu uterus dengan kekuatan his ditambah
kekuatan mengedan mendorong anin keluar hingga lahir
#
$ala III 7 *aktu untuk pelepasan
dan pengeluaran uri kala I7 2atu am setelah plasenta lahir lengkap
A. $ala I 0$ala Pe,-ukaan
2eara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan -anita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah ( bloo,8 show ). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam # fase. 1. ase laten 7 @erlangsung selama 8 am. Pembukaan teradi sangat lambat sampai menapai ukuran diameter m #. ase aktif 7 6ibagi dalam fase lagi yakni7
ase akselerasi7 dalam -aktu # am pembukaan m tadi menadi 5 m ase dilatasi maksimal7 dalam -aktu # am pembukaan berlangsung
sangat epat, dari 5m, menadi ? m ase deselerasi7 pembukaan menadi lambat kembali. 6alam -aktu #
am pembukaan dari ? m menadi lengkap. ase"fase tersebut diumpai pada primigravida. Pada multigravida pun teradidemikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi teradi lebih pendek.
Gambar 2*. !erba"ai %ase pembukaan serviks pa,a kala
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah saluran dengan panang 1"# m, menadi satu lubang saa dengan pinggir yang tipis #. Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eIternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter, menadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 m. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen ba-ah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran #. ekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. @aru kemudian ostium uteri eksternum membuka. 2edangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. stium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks teradi dalam saat yang sama. /ala & selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala & berlangsung kira"kira 1 am, sedangkan pada multipara kira"kira 3 am.1
5
Gambar 28. Pen,ataran ,an pembukaan serviks pa,a primi"ravi,a ,an multipara
B. $ala II 0$ala Pen!eluaran +anin
Pada kala && his menadi lebih kuat dan lebih epat, kira"kira # sampai menit sekali. /arena biasanya kepala anin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot"otot dasar panggul, yaitu seara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. &bu merasa pula # 7 1. :ekanan pada retum #. +endak buang air besar . Perineum mulai menonol dan melebar 5. nus membuka !. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala anin tampak dalam vulva pada -aktu his. 6engan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala anin dilahirkan dengan suboksiput di ba-ah simfisis dan dahi, muka, dan dagu mele-ati perineum. 2etelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala && berlangsung rata"rata 1,! am dan pada multipara rata"rata 0,! am 1.
9. $ala III 0$ala Pen!eluaran Uri
:erdiri dari # fase, yaitu7 (1) fase pelepasan uri, (#) fase pengeluaran uri. 2etelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. +is ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri,
!
sehingga terletak pada segmen ba-ah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di ba-ah pusat 1,#. Aika telah lepas, bentuk plasenta menadi bundar, dan tetap bundar sehingga perubahan bentuk ini dapat diadikan tanda pelepasan plasenta. Aika keadaan ini dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau lebih, bagian tali pusat diluar vulva menadi lebih panang ,!. aiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta atuh dalam segmen ba-ah rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. 2eiring lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menadi lebih panang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,! menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan -aktu #" menit !. :anda"tanda pelepasan plasenta ! 7
$terus menadi bundar
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong"konyong dan agak banyak (E#!0 )
emanangnya bagian tali pusat yang lahir
aiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.
D. $ala I 0$ala Pen!a7asan
/
erupakan kala penga-asan selama 1 am setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati
keadaan
ibu
terutama
terhadap
bahaya
perdarahan
postpartum. 3 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 5 7 1) kontraksi uterus harus baik, #) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari
>
alat genital lain, ) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 5) kandung kening harus kosong, !) luka"luka di perineum harus dira-at dan tidak ada hematoma, >) resume keadaan umum bayi, dan 3) resume keadaan umum ibu.
3
