BAB I PENDAHULUAN Oral Mucositis Mucositis adalah inflamasi dan/atau ulserasi pada daerah mulut yang biasanya disebabkan oleh therapi kanker. Di Amerika Serikat, sekitar 40% dari pasien yang menjalani terapi kanker mengalami Oral Mucositis. Mucositis. sekitar sekitar 7% pasien pasien yang menjalani menjalani terapi myeloablative, myeloablative, mengalami Oral Mucositis. Mucositis. insiden ini lebih tinggi pada pasien yang menjalani terapi infus se!ara !ontinu pada kanker payudara dan usus besar dan juga pada mereka yang menjalani terapi adjuvant untuk tumor kepala dan leher. "amun, pada pasien pada usia yang sama dengan diagnosa yang sama dan rejimen pengobatan dan status kesehatan mulut yang setara, setara, kejadian kejadian Oral Mucositis Mucositis dapat ber#ariasi. $al ini kemungkinan besar karena perbedaan genetik dan faktorfaktor lain yang belum sepenuhnya ditandai atau dipahami. Oral Mucositis dapat Mucositis dapat terjadi sebagai akibat dari pemberian terapi kanker pada pasien. &aktor resiko dari Oral Mucositis dihubungkan Mucositis dihubungkan dengan modalitas, intensitas serta !ara pemberian terapi kanker pada pasien. 'ombinasi terapi pada pasien kanker dapat meningkatkan resiko terjadinya Oral Mucositis. Mucositis. Oral Mucositis Mucositis mun!ul mun!ul akibat akibat kemote kemoterapi rapi atau atau terapi terapi radiasi radiasi yang yang diberik diberikan an pada pada seseorang. $al ini dapat terjadi akibat kerusakan yang terjadi pada sel dan menghasilkan Spesies (ksigen )eaktif serta agenagen proinflamasi yang bekerja merusak jaringan mukosa sehingga terbentuk ulserasi pada jaringan rongga mulut. *engob *engobatan atan Oral Mucositis Mucositis pada dasarnya adalah mengurangi gejala yang mun!ul. . penatalaksanaan Oral Mucositis Mucositis dibagi dibagi menjad menjadi+ i+ pemberi pemberian an nutrisi nutrisi,, kontro kontroll nyeri, nyeri, dekontaminasi oral, terapi paliatif dari mulut kering, manajemen perdarahan oral dan inter#ensi terapi untuk Oral Mucositis. Mucositis.
1
BAB II ORAL MUCOSITIS Anatomi rongga mulut )ongga mulut berbentuk o#al. agianbagian yang membentuk rongga mulut antara lain+ bibir pada daerah anterior, pipi bagian mukosa pada daerah lateral, dasar mulut pada daerah inferior, orofaring pada daerah posterior, dan palatum pada daerah superior. *ada rongga mulut juga terdapat tonsil palatina, orofaring, serta muara dari saluran kelenjar air liur.
-ambar . Anatomi mulut. Diunduh dari http+//.!an!er.go#/!an!ertopi!s/pd/pre#ention/oral/*atient/page1
2
Fisiologi mulut *ertama, mulut adalah tempat di mana makanan mulai masuk kedalam tubuh dan di mana pen!ernaan dimulai. 2ulut disesuaikan untuk menerima makanan yang konsumsi, meme!ahnya menjadi partikel ke!il dengan pengunyahan, dan men!ampurnya dengan air liur. &ungsi pen!ernaan mulut meliputi+ 2engunyah, menggiling, dan pen!ampuran makanan • •
*embentukan bolus
•
3nisiasi proses pen!ernaan
•
menelan
•
rasa
'edua, mulut adalah lorong antara faring rongga yang menghubungkan hidung, mulut, dan laring5 dan bagian luar tubuh sehingga berfungsi sebagai saluran nafas sekunder. 'etiga, mulut memainkan peran penting dalam berbi!ara, karena perubahan dalam bentuk mulut dan bibir memodifikasi suara yang dibuat oleh pita suara sedemikian rupa sehingga menjadi yang disebut sebagai suku kata.
Definisi 2u!ositis adalah peradangan pada selaput lendir. Oral Mucositis adalah inflamasi dan/atau ulserasi pada daerah mulut yang biasanya disebabkan oleh terapi kanker.
Etiologi dan faktor resiko Oral Mucositis dapat terjadi sebagai akibat dari pemberian terapi kanker pada pasien. &aktor resiko dari Oral Mucositis dihubungkan dengan modalitas, intensitas serta !ara pemberian terapi kanker pada pasien. 'ombinasi terapi pada pasien kanker dapat meningkatkan resiko terjadinya Oral Mucositis. Selain itu faktor genetik juga diduga berpengaruh terhadap resiko terjadinya penyakit ini. 3nsiden oral mu!ositis sangat tinggi pada+ . *asien dengan tumor primer di rongga mulut, orofaring atau nasofaring 1. pasien yang menjalani concomitant chemotherapy 6. pasien yang menerima dosis total lebih dari 000 !-y 4. pasien yang menjalani pengobatan lebih dari satu radiasi per hari
3
Epidemiologi (ral mu!ositis adalah masalah yang sering dialami pada pasien yang menjalani kemoterapi untuk mengatasi masalah tumor padat. Dalam suatu studi, dilaporkan baha 606 dari pasien %5 yang menerima kemoterapi untuk tumor padat atau limfoma mengalami oral mu!ositis atau -3 mu!ositis. *ada pasien yang menerima kemoterapi dosis tinggi sebelum transplantasi sel hematopoietik, sekitar 780% mengalami oral mu!ositis. pasien yang diobati dengan terapi radiasi untuk kanker kepala dan lehehr biasnya menerima sekitar 100 !-y/hari, hari dalam seminggu, selama 7 minggu se!ara terusmenerus. $ampir semua pasien yang mendapat terapi seperti ini akan mengalami oral mu!ositis. dalam studi terbaru, oral mu!ositis yang berat terjadi pada 1999% dari semua pasien yang menerima terapi radiasi untuk kanker kepala dan leher.
Patofisiologi 2enurut Sonis, patofisiologi terjadinya Oral Mucositis diaali dengan pembentukan Spesies (ksigen )eaktif yang dihasilkan oleh paparan kemoterapi atau terapi radiasi akan menyebabkan kerusakan dari rantai D"A, kerusakan sel, jaringan, pembuluh darah, yang akhirnya akan menyebabkan apoptosis. 'erusakan tersebut memi!u akti#asi faktor transkripsi seperti Nuclear Factor Kappa B (NF-kB), yang pada gilirannya menyebabkan amplifikasi signal melalui peningkatan regulasi gen. *eningkatan kadar sitokin seperti interleukin 3:5 ; dan 3:9 memi!u inisiasi berbagai jalur yang merusak selsel epitel dan fibroblas sekitarnya. Sitokin proinflamasi, seperti Tumor Necrosis Factor lpha (TNF-!), lebih meningkatkan akti#itas "&k, menyebabkan umpan balik yang menginduksi siklus peradangan, nyeri, dan gangguan fungsional. kerusakan epitel hingga ke submukosa dapat terjadi pada fase ulserasi, memungkinkan kolonisasi oleh bakteri mulut dan meningkatkan risiko sepsis. Sangat mungkin baha setiap tahap dari patogenesis mu!ositis terjadi terus menerus, se!ara tumpang tindih. 'arena setiap siklus kemoterapi atau terapi radiasi dianggap memi!u kaskade kejadian ini, mekanisme ini mungkin terjadi di lokasi mukosa oral yang berbeda berulang kali selama terapi kanker.
4
-ambar . &ase patobiologi! oral mu!ositis. *emahaman mengenai patogenesis mu!ositis telah menghasilkan berbagai terapi target yang potensial, dan telah menghasilkan pengembangan agen yang dapat men!egah atau memperbaiki gejala terkait. eberapa senyaa tersebut dianggap menghambat satu atau lebih langkahlangkah di jalur ini, sehingga meningkatkan efekti#itas pengobatan yang diberikan.
Gejala klinis -ejala klinis dari Oral Mucositis antara lain+ -
"yeri rongga mulut - 'esulitan dalam membuka mulut - 'esulitan makan, minum dan berbi!ara - 'esulitan dalam melakukan peraatan rongga mulut
Pemeriksaan fisik
5
*erubahan paling aal yang terjadi pada Oral Mucositis adalah leukoedema. tampilan leukoedema pada pemeriksaan fisik adalah bidang berarna pu!at atau opalesen pada mukosa bukal. Daerah ini hilang jika mukosa ditarik.
-ambar 1. -ambaran eritema pada lesi Oral Mucositis, di daerah mukosa bukal
6
-ambar 6. -ambaran ulserasi pada Oral Mucositis di mukosa bukal
-ambar 4. -ambaran ulserasi pada Oral Mucositis di daerah lateral dan #entral lidah
7
:esi yang terbentuk bilateral terutama pada daerah yang bagian mukosa tidak berkeratin yaitu mukosa bukal, bagian #entral dan lateral lidah, mukosa labial, dasar mulut, palatum molle dan orofaring. 'arena Oral Mucositis terjadi sebagai komplikasi dari pengobatan kanker baik kemoterapi dan radio terapi maka akan sangat mungkin terjadi trombositopenia. 'eadaan ini dapat mengakibatkan perdarahan yang terjadi melalui ulkus yang terbentuk. Selain itu pada pasien yang menjalani kemoterapi dapat mengalami hiposali#asi dan salah satu manifestasi utama dari keadaan ini adalah hairy ton"ue#
Diagnosis Diagnosis didasarkan pada gejala klinis, lokasi, aktu mun!ulnya lesi serta jenis terapi yang berkaitan dengan Oral Mucositis. jenis terapi yang berkaitan dengan terjadinya Oral Mucositis misalnya stomatoto$ic chemotheraphy atau terapi radiasi. 'ultur dilakukan jika lesi yang terbentuk mengenai jaringan yang berkeratin yaitu pada palatum durum, gingi#a, atau pada dorsal lidah. iopsi dapat dilakukan jika di!urigai adanya infeksi jamur. -ejala yang dapat mun!ul adalah perkembangan yang !epat dari pembentukan ulkus pada daerah mukosa yang berkeratin maupun pada daerah mukosa yang tidak berkeratin. Oral Mucositis harus dinilai se!ara rutin menggunakan instrumen yang sudah di#alidasi. 3nstrumen yang umum digunakan dalam menilai Oral Mucositis adalah %orld &ealth Or"ani'ation (%&O) Oral To$icity core dan National ancer *nstitute (N*)# %&O Oral To$icity score memadukan unsur obyektif dan fungsional menjadi skor tunggal yang berguna untuk mengukur tingkat keparahan dari aktu ke aktu. World Health Organization (WHO) Oral Toxicity Score:
+rade , No Oral Mucositis +rade . /rythema and oreness +rade 0 1lcers2 able to eat solids +rade 3 1lcers2 re4uires li4uid diet (due to mucositis) +rade 5 1lcers2 alimentation not possible (due to mucositis) N* memiliki skor yang terpisah yaitu skor berdasarkan pemeriksaan fisik eritema dan ulserasi5 dan skor berdasarkan fungsional kemampuan makan makanan padat, !air, atau tidak dapat melalui mulut5.
8
ational Cancer In!tit"te (CI) Co##on Ter#inology Criteria $or Ad%er!e &%ent! (CTCA&) %er!ion '
Oral Mucositis (clinical e$am) -rade = onfluent ul!erations or pseudomembranes? bleeding ith minor trauma -rade 4 = @issue ne!rosis? signifi!ant spontaneous bleeding? lifethreatening !onseuen!es -rade = Death Oral Mucositis (6unctional7symptomatic) -rade = 2inimal symptoms, normal diet -rade 1 = Symptomati! but !an eat and sallo modified diet -rade 6 = Symptomati! and unable to adeuately aliment or hydrate orally -rade 4 = Symptoms asso!iated ith lifethreatening !onseuen!es -rade = Death Selain itu ada juga instrumen lain yang digunakan yaitu Oral Mucositis Daily uestionnaire (2D5, instrumen ini digunakan untuk menge#aluasi nyeri mulut dan tenggorokan dan dampaknya pada akti#itas seharihari. *ada pemeriksaan histologi ditemukan adanya neutrofil dalam bekuan fibrin dalam jumlah yang sedikit, dan pada dasar ulkus ditemukan adanya jaringan granulasi dan sel sel inflamasi.
Penatalaksanaan *enatalaksanaan Oral Mucositis didasarkan pada pengobatan se!ara paliatif. ssociation 6or upportive are in ancer and the *nternational ociety o6 Oral Oncolo"y (M7*OO) telah mengembangkan pedoman praktek klinis untuk penatalaksanaan Oral Mucositis. penatalaksanaan Oral Mucositis dibagi menjadi+ pemberian nutrisi, kontrol nyeri, dekontaminasi oral, terapi paliatif dari mulut kering, manajemen perdarahan oral dan inter#ensi terapi untuk Oral Mucositis. Kontrol neri!
-ejala utama dari Oral Mucositis adalah rasa nyeri. "yeri se!ara signifikan mempengaruhi asupan nutrisi, peraatan mulut dan kualitas hidup. *enatalaksanaan dapat diberikan se!ara topikal yaitu dengan pemberian kumur larutan salin, penggunaan es untuk mengurangi sakit, ataupun menggunakan obat kumur yang mengandung Bat anastesi seperti lido!ain 1%. Dapat juga diberikan !ampuran lido!ain dan dipenhidramin serta anta!id/kaolin dan pe!tin se!ara topikal untuk mengurangi keluhan
9
nyeri. *emberian agen anastesi topikal dapat mengatasi gejala untuk jangka pendek. Selain dengan pemberian agen topikal, dapat diberikan pemberian analgetik se!ara sistemik jika keluhan nyeri yang dirasakan sangat hebat. (bat yang digunakan untuk pemberian se!ara sistemik sering digunakan golongan opioid. Pem"erian nutrisi
*ada pasien dengan Oral Mucositis, makanan yang diberikan konsistensinya lunak atau !air. *ada pasien yang diperkirakan dapat mengalami Oral Mucositis yang berat dapat dilakukan gastrostomi untuk jalur pemberian makanan. Selain itu dapat juga diberikan nutrisi se!ara parenteral. Dekontaminasi oral
@elah dihipotesiskan baha kolonisasi mikroba pada lesi Oral Mucositis dapat memperberat Oral Mucositis. dengan dekontaminasi oral dapat men!egah terjadinya keparahan pada Oral Mucositis, dapat mengurangi resiko terjadinya infeksi bakteri, dan mengurangi resiko terjadinya sepsis. @indakan yang diberikan untuk dekontaminasi oral yaitu dengan menyikat gigi dengan sikat gigi lembut dan menggunakan larutan salin atau natrium bikarbonat untuk berkumur. *asien harus diedukasi mengenai pentingnya kebersihan mulut. #erapi paliatif untuk mulut kering
$iposali#asi sering terjadi pada pasien yang menjalani terapi kanker. 'eadaan ini dapat memperburuk jaringan yang meradang, meningkatkan resiko terjadinya infeksi lo!al, dan membuat proses mengunyah menjadi sulit. :angkahlangkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi permasalahan ini adalah sebagai berikut+ -
-
*emberian air minum dapat mengurangi gejala, selain itu dapat diberikan !airan sali#a buatan yang tersedia ilas dengan larutan /1 sdt baking soda dan / atau C atau sendok teh garam meja5 di !angkir air hangat beberapa kali sehari untuk membersihkan dan melumasi jaringan mulut dan sebagai !airan penyangga lingkungan mulut 2engunyah permen karet untuk merangsang aliran sali#a *emberian agen kolinergik untuk merangsang produksi sali#a
$anajemen perdara%an oral
10
Entuk mengatasi perdarahan oral dapat diberikan agen hemostatik topikal. *asien dengan jumlah trombosit dibaah 10.000 memerlukan tranfusi trombosit karena beresiko terjadinya perdarahan spontan. Inter&ensi terapi untuk Oral M"co!iti!
eberapa agen telah diuji dapat mengurangi keparahan atau men!egah Oral Mucositis. ryotherapy 8 dihipotesiskan baha pemberian es pada rongga mulut se!ara topikal dapat mengurangi aliran agen kemoterapi ke daerah mukosa pada rongga mulut. $al ini terjadi mungkin sebagai akibat #asokonstriksi lokal yang terjadi sehingga aliran darah dan agen kemoterapi menjadi berkurang. >ara pemberiannya adalah menit sebelum dilakukan kemoterapi dan dipertahankan selama 60 menit. +ro9th 6actor 8 penurunan kapasitas proliferasi sel epitel diduga berperan dalam pathogenesis Oral Mucositis. oleh karena itu penggunaan faktor pertumbuhan dalam memi!u proliferasi sel epitel telah dipelajari untuk pengelolaan Oral Mucositis. bukti terbaru menunjukan pemberian recombinant human keratinocyte "ro9th 6actor 8 . *alifermin5 se!ara signifikan mengurangi kejadian Oral Mucositis grade 6 dan 4 (%&O oral to$icity score). Akan tetapi penggunaan "ro9th 6actor diduga masih belum aman digunakan pada pasien dengan keganasan nonhematologi!. $al ini didasarkan pada teori baha "ro9th 6actor dapat meningkatkan pertumbuhan sel tumor. nti-in6lamatory a"ents 8 benBidamin hidroklorida merupakan anti inflamasi non steroid yang dapat menghambat agen pro inflamasi !itokin dan @"& F. Selain itu penggunaan glutamin dapat mengurangi !edera mukosa dan mengurangi produksi sitokin proinflamasi dan sitokin terkait apoptosis. Dapat memper!epat proses penyembuhan dengan meningkatkan sintesis fibroblast dan kolagen. ntio$idants 8 "asetilsistein terbukti dapat mengurangi keparahan dari Oral Mucositis se!ara signifikan. :o9-:evel :aser Therapy 8 penggunaan terapi laser tingkat rendah terbukti dapat mengurangi keparahan dari Oral Mucositis. mekanismenya belum sepenuhnya diketahui namun diduga terapi ini dapat menurunkan Spesies (ksigen )eaktif dan/atau sitokin proinflamasi.
Prognosis
11
Oral Mucositis merupakan sel6-limitin" disease2 sehingga pengobatan pada penyakit ini ditekankan pada terapi paliatif yaitu pengobatan yang bertujuan untuk mengurangi gejala.
12
BAB III 'E(U$E
Oral Mucositis adalah inflamasi dan/atau ulserasi pada daerah mulut yang biasanya disebabkan oleh therapi kanker. Oral Mucositis dapat terjadi sebagai akibat dari pemberian terapi kanker pada pasien. &aktor resiko dari Oral Mucositis dihubungkan dengan modalitas, intensitas serta !ara pemberian terapi kanker pada pasien. 'ombinasi terapi pada pasien kanker dapat meningkatkan resiko terjadinya Oral Mucositis. Selain itu faktor genetik juga diduga berpengaruh terhadap resiko terjadinya penyakit ini. Oral Mucositis mun!ul akibat kemoterapi atau terapi radiasi yang diberikan pada seseorang. $al ini dapat terjadi akibat kerusakan yang terjadi pada sel dan menghasilkan Spesies (ksigen )eaktif serta agenagen proinflamasi yang bekerja merusak jaringan mukosa sehingga terbentuk ulserasi pada jaringan rongga mulut. -ejala klinis dari Oral Mucositis antara lain+ nyeri rongga mulut, kesulitan dalam membuka mulut, kesulitan makan, minum dan berbi!ara, kesulitan dalam melakukan peraatan rongga mulut *ada pemeriksaan fisik dapat ditemukan leukoedema, eritema dan atrofi pada mukosa yang kemudian berkembang menjadi ulkus yang ditutupi oleh gumpalan fibrin berarna putih pseudomembran5. :esi yang terbentuk bilateral terutama pada daerah yang bagian mukosa tidak berkeratin yaitu mukosa bukal, bagian #entral dan lateral lidah, mukosa labial, dasar mulut, palatum molle dan orofaring. *engobatan kanker baik kemoterapi dan radio terapi dapat menyebabkan trombositopenia. 'eadaan ini dapat mengakibatkan perdarahan yang terjadi melalui ulkus yang terbentuk. Selain itu dapat ditemukan gambaran hairy ton"ue yang merupakan manifestasi yang terjadi akibat hiposali#asi karena terapi kanker yang diberikan. Diagnosis didasarkan pada gejala klinis, lokasi, aktu mun!ulnya lesi serta jenis terapi yang berkaitan dengan Oral Mucositis. Oral Mucositis harus dinilai se!ara rutin menggunakan instrumen yang sudah di#alidasi. 3nstrumen yang umum digunakan dalam menilai Oral Mucositis adalah %orld &ealth Or"ani'ation (%&O) Oral To$icity core dan National ancer *nstitute (N*)# Selain itu ada juga instrumen lain yang digunakan yaitu Oral Mucositis Daily uestionnaire (2D5. *enatalaksanaan Oral Mucositis didasarkan pada pengobatan se!ara paliatif.
13
penatalaksanaan Oral Mucositis dibagi menjadi+ pemberian nutrisi, kontrol nyeri, dekontaminasi oral, terapi paliatif dari mulut kering, manajemen perdarahan oral dan inter#ensi terapi untuk Oral Mucositis.
14
DAF#A' PU(#AKA
. Sonis @, *athobiology of (ral 2u!ositis + "o#el 3nsight and (pportunities. @he Gournal of (n!ology Supporti#e. 1007, + 0 1. Sil#erman S, Diagnosis and 2anagement of (ral 2u!ositis.@he Gournal of (n!ology Supporti#e. 1007, + 610 6. *etterson <. D et all, 2anagement of (ral and -astrointestinal 2u!ositis+ lini!al *ra!ti!e -uidelines. Annals of (n!ology. 100, 1+ 1919 4. >ampos >rus et all, (ral 2u!ositis in >an!er @reatment+ "atural $istory, *re#ention and @reatment. 2ole!ular and >lini!al (n!ology. 104, 1+ 667640 . :alla H et all, 2anagement of (ral 2u!ositis in *atients Iith >an!er. "3$ *ubli! A!!ess 1008, 7 9. Spielberger ) et all, *alifermin for (ral 2u!ositis After 3ntensi#e @herapy for $ematologi! >an!ers. "ontroled study, of )e!ombinant of $uman 3ntestinal @refoil &a!tor (ral Spray for *re#ention of (ral 2u!ositis in *atient ith >olore!tal >an!er Iho Are )e!ei#ing &luoroura!il ased >hemotherapy. Gournal of >lini!al (n!ology. 100, 17+ 46667 . @reister S et all, >hemoteraphy 3ndu!ed (ral 2u!ositis. 2eds!ape 106.
15
