BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang Mikrosefal Mikrosefalii merupakan merupakan temuan temuan klinis, klinis, didefinisi didefinisikan kan sebagai sebagai
ling lingka karr kepa kepala la di bawa bawah h -2 stan standa darr devi devias asii ling lingka karr kepa kepala la berdasarkan usia dan jenis kelamin, yang dapat disebabkan oleh ganggu gangguan an pertum pertumbuh buhan an otak otak awal. awal. Hal ini dapat dapat dihubu dihubungk ngkan an dengan sindrom genetik dan etiologi lingkungan. Oleh karena itu, kondisi kondisi ini memerlukan evaluasi klinis dan instrument instrumental al serta pendekatan multidisiplin. Microcephali biasanya diklasifikasikan menurut onset misalnya, bawaan atau post-natal! dan hubungannya dengan anomali lainnya primer atau sekunder!. " Mikrosepali terjadi pada #,$%& anak. 'ada anak yang memiliki lingkar kepala jauh dibawah -( standar deviasi cenderung tergolong mikros mikrosefa efali li prime primer. r. Mikros Mikrosefa efali li pada pada anak anak tidak tidak hanya hanya berupa berupa kelainan bentuk kepala namun juga disertai dengan retardasi mental, cerebral cerebral palsy, palsy, gangguan gangguan pada mata, mata, gangguan gangguan motorik, motorik, epilepsi. epilepsi. 'ada anak dengan mikrosepali pemeriksaan yang dapat dilakukan berupa )* scan dan M+ untuk mengetahui kelainan otak. aat ini
1
belum ditemukan terapi khusus untuk mikrosepali, terapi yang diberikan hanya terapi penyakit penyerta. 2 'ada 'ada mikro mikrose sefa falu luss terd terdap apat at gang ganggu guan an pert pertum umbu buha han n otak otak,, sehingga ukuran kepala menjadi lebih kecil dari normal. ayi- bayi dengan mikrosefalus biasanya mengalami kemunduran intelektual dan gangguan gangguan pertumbuhan pertumbuhan.. /iagnosis /iagnosis mikrosefalu mikrosefaluss tidak selalu mudah. 0eadaan ini harus dibedakan dari janin yang mengalami gangguan pertumbuhan 1+!. 'ada mikrosefalus ukuran kepala lebih kecil dari normal, sedangkan ukuran biometri lainnya masih sesuai sesuai dengan dengan usia usia kehami kehamilan lan.. ebera eberapa pa penuli penuliss mendia mendiagno gnosis sis mikrosefalus bila ukuran lingkar kepala berada di bawah ( deviasi standar dari ukuran rata-rata. ( Mikros Mikrosefa efali li adalah adalah kasus kasus malform malformasi asi kongen kongenita itall otak otak yang yang paling sering dijumpai. 1kuran otak pada kasus ini relatif amat kecil, dan arena pertumbuhannya terhenti maka ukuran tengkorak sebagai wadahnya pun juga kecil sebenarnya nama yang lebih tepat adalah mikrosefalus!. 'erbandingan berat otak terhadap badan yang norma rmal
adalah
"3(#,
seangkan
pada
kasus
mikrosefalus,
perbandingannya menjadi "3"##. ila kasus bisa hidup sampai usia
2
dewasa, biasanya berat otaknya hanya kurang dari 4## gram bahkan ada yang hanya (## gram!. " Otak mikrosefali selalu lebih ringan, dapat serendah 2$& otak normal. 5umlah dan kompleksitas girus korteks mungkin kurang. 6obus frontalis adalah yang paling parah, serebelum seringkali membesar tak seimbang. 'ada mikrosefali akibat penyakit perinatal atau postnatal dapat terjadi kehilangan neuron dan gliosis korteks serebri.$
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2." Definisi
Mikrosefal merupakan kelainan ukuran dan bentuk kepala lebih kecil dari ukuran normal berdasarkan jenis kelamin dan umur. Mikrosefali dapat terjadi karena perkembangan otak yang tidak normal lissencephalus! atau penutupan sutura yang terlalu cepat craniosyantosis!. Mikrosefali terbagi atas 2 kelompok yaitu, mikrosefalus primer dan dan mikrocefalus sekunder. Mikrosefali primer disebabkan karena kelainan genetik sedangkan mikrosefali sekunder karena keadaan ibu saat hamil. 7 2.2 Etiologi
Mikrosefali primer merujuk pada kelompok keadaan yang biasanya tidak memiliki malformasi lain dan mengikuti pola pewarisan. Mendelian atau terkait dengan sindrom genetic tertentu. ayi-bayi ini biasanya dikenali saat lahir karena kecilnya lingkar kepala. *ipe yang paling la8im adalah mikrosefali dominan autosom dan familial dan serangkaian sindrom kromosom. Mikrosefali
4
sekunder akibat dari sejumlah besar agen berbahaya yang dapat mengenai janin dalam uterus atau bayi selama masa pertumbuhan otak cepat, terutama pada usia 2 tahun pertama. 7 Mikrosefali primer disebabkan antara lain3 7 -
'enurunan familial autosomal resesif 'enurunan familial autosomal dominan indrom down trisomy 2"!, sindrom 9dward trisomy ":!, sindrom chi-du-dhat, )ornelia de 6ange, indrom +ubenstein *aybi, sindrom smith-lemli-opit8. Mikrosefali sekunder disebabkan antara lain3 7
-
nfeksi *O+)H 0onsumsi obat-obatan, alcohol +adiasi, meningitis, encephalitis,
malnutrisi,
metabolik,
hipertermi, hypo;ic-ischemic encephalopaty, hipertensi 2. E!i"e#iologi
nsidensi mikrosefali saat lahir adalah ",( dan "$# per "##.### kelahiran hidup. *ingkat kejadian penyakit tergantung pada jumlah populasi dan ambang batas yang menjadi definisi mikrosefali. +atarata prevalensi
mikrosefali
diantar
anak-anak
yang sedang
dievaluasi perkembangan saraf adalah sebesar 2$&. Meskipun
5
sebagian besar anak dengan mikrosefali beresiko memiliki < yang rendah, kehadiran mikrosefali sendiri tidak berarti indikasi cacat intelektual. 'ada penelitian menyatakan bahwa sebanyak 2 neonatus yang dapat lahir hidup dengan menderita mikrosefali, sebanyak satu kasus dengan diagnosis prenatal mikrosefali yang mengalami abortus dan tidak ada yang lahir mati dengan menderita mikrosefali.% 2.$ Klasifikasi
Mikrosefali dapat dibedakan menjadi mikrosefali primer dan mikrosefali sekunder. Mikrosefali primer juga disebut sebagai mikrosefali bawaan kongenital!, dianggap sebagai suatu anomali atau kelainan perkembangan yang statis, terjadi pada saat lahir atau paling dini diusia (2 minggu kehamilan. Mikrosefali sekunder atau mikrosefali
yang
didapat,
adalah
kondisi
neurodegenerative
progresif dengan lingkar kepala bayi saat lahir berada dalam kisaran normal tetapi kemudian tidak mengalami perkembangan lagi. =da beberapa penyebab genetic dan non genetik yang menyebabkan mikrosefali
primer
dengan
keterbelakangan
mental,
seperti
6
to;oplasmosis kongenital. bu yang mengalami intoksikasi alcohol pada saat hamil dan sindroma rubbinstein-taybi. > 2.% Patogenesis
Mikrosefali primer jinak berkaitan dengan factor genetic. Mikrosefali
genetic
ini
termasuk
mikrosefali
familial
dan
mikrosefali akibat aberasi kromosom. Mikrosefali akibat penutupan sutura premature kraniositosis!. 5enis mikrosefali ini berakibat bentuk kepala abnormal, namun pada kebanyakan kasus tak ada yang anomaly serebral yang jelas. > akal serebrum mulai terlihat sebagai struktur yang dapat dikenali pada embrio kehamilan 2: hari, saat ujung anterior tuba neuralis mengalami suatu ekspansi globular, prosensefalon. /alam beberapa hari berikutknya, prosensefalon membelah menjadi 2 perluasan lateral yang merupakan asal hemisferium serebri dan ventrikel lateralis. /inding ventrikel pada stadium ini dibentuk menjadi oleh lapisan benih neuroblast yang aktif membelah. ?euroblast yang baru terbentuk bermigrasi dari dinding ventrikel kepermukaan hemisferium primitive, berakumulasi dan membentuk
7
korteks serebri. 'endatang pertama membentuk lapisan bawah korteks,
dan
pendatang
selanjutnya
melewati
lapisan
ini,
membentuk lapisan-lapisan atas. /iferensiasi neuroblast membentuk neuron eksensi sel yang bertambah
panjang dan akhirnya
membentuk akson dengan lumen ventrikel melalui ekstensi sel yang bertambah panjang dan akhirnya membentuk akson substansi alba subkortikal. =kson yang menyebrang dari satu hemisferium kehemisferium lainnya untuk membentuk korpus kalosum, pertama kali terlihat pada kehamilan bulan ketiga, korpus kalosum terbentuk lengkappada bulan ke-$. 'ada saat inilah permukaan akorteks mulai memperlihatkan identasi yang terbentuk proresif selama trimester terakhir, sehingga pada aterm, sulkus dan girus utama telah berbatas tegas." Otak bayi aterm memiliki seluruh komplemen neuron dewasa, tetapi bertanya hanya sekitar sepertiga otak dewasa. 'eningkatan berat postnatal adalah akibat mielinisasi substasia alba subkortikal. 'erkembangan penuh prosesus saraf, baik dendrit maupun akson serta peningkatan sel glia. "
8
ecara umum pengaruh abnormal sebelum kehamilan bulan ke% senderung mempengaruhi pertumbuhan struktur makroskopik otak dan mengurangi jumlah neuron total. 'engaruh perubahan patologik pada periode perinatal cenderung lebih ringan, seperti keterlambatan mielinisasi dan berkurangnya pembentukan dendrit. Hilangnya substansi otak akibat lesi destruktif dapat terjadi pada akhir masa janin dan awal masa bayi, baik secara terpisah ataupun bersama cacat perkembangan lain. % 'rimary autosomal recessive microcephaly M)'H! arau mikrosefali autosomal resesif primer merupakan salah satu gangguan kongenital, ditandai dengan retardasi mental dan ukuran otak yang kecil tanpa tambahan malformasi otak yang parah. eberapa gen yang mendasari terjadinya mikrosefali primer telah teridentifikasi. Meskipun protein yang dikodekan memiliki fungsi yang beragam, penelitian sebelumnya menunjukan bahwa terdapat gangguan proses pembelahan mitosis dari struktur kortikal selama masa perkembangan embrionik. elama tahap awal perkembangan kortikal, sel progenitor yang memiliki kemampuan pembelahan
9
secara simetris sangat penting untuk menghasilkan sel dengan jumlah yang cukup dan secara bersama-sama berfungsi sebagai inti proses
neurogenesis
diferensiasi
ini
berkelanjutan.
terutama
terjadi
'roses
pada
proliferasi
ventrikel
dan
dan 8ona
subventrikuler yang melapisi rongga otak. el progenitor bagian asimetris saraf menghasilkan induk dan anak dengan hasil yang berbeda. angguan dari divisi simetris dapat menyebabkan menipisnya inti progenitor sel saraf. 'enurunan selanjutnya ditingkat proliferasi sel. Hasil akhirnya adalah otak yang lebih kecil dari biasanya atau mikrosefalus. Malformasi otak yang parah biasanya tidak terdapat pada M)'H. $ Mikrosefali sekunder terhadap atrofi serebral. Mikrosefali sekunder dapat disebabkan oleh infeksi intrauterine seperti pada penyakit inklusi sitomegalovirus, rubella, sifilis, to;oplasmosis, dan herpes simpleks, radiasi, hipotensi sistemik maternal, insufisiensi plasental, anoksia, penyakit sistemik maternal seperti diabetes melitus, penyakit renal kronis, fenilketonuria, dan kelainan perinatal serta pascanatal seperti asfiksia, infeksi, trauma, kelainan jantung
10
kronik, serta kelainan paru-paru dan ginjal. 5enis mikrosefali ini berhubungan dengan retardasi mental dalam berbagai tingkat. 7 'erkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi daerah dorsal yang terjadi pada minggu ke ( masa gestasi. etiap gangguan pada masa ini mengakibatkan kelainan congenital seperti kranioskisis, totalis. @ase selanjutnya terjadi proliferasi neuron yang terjadi pada masa gestasi. angguan pada masa ini dapat menyebabkan mikrosefali. 7 2.& 'e(ala Klinis
ambaran klinis yang sering terlihat pada kasus mikrosefali adalah ukuran lingkar kepala yang lebih kecil dari pada normal dan biasanya sekunder akibat jaringan otak yang tidak tumbuh. 0adangkadang ubun-ubun besar terbuka dan kecil. /idapatkan retardasi mental. Mungkin didapatkan pula gejala motoric berupa diplegia spastik, hemiplegia dan sebagainya. *erlambat bicara dan kadangkadang didapatkan kejang. *ampilan kasus mikrosefali yang khas adalah tulang frontal dan fosa anterior yang kecil. :
11
+etardasi mental merupakan gejala yang paling sering menyertai mikrosefali. +etardasi mental disebut juga sebagai oligofrenia oligoAkurang atau sedikit dan frenAjiwa! atau tuna mental. 0eadaan tersebut ditandai dengan fungsi kecenderungan umum yang berada dibawah rata-rata dan disertai dengan berkurangnya kemampuan untuk menyesuaikan diri atau berprilaku adaptif. +etardasi mental merupakan hasil dari proses patologik didalam otak yang memberikan gambaran keterbatasan terhadap intelektualitas dan fungsi adaptif. ntelligence
dikatakan
mengalami
retardasi
mental
bila
memenuhi kriteria sebagai berikut3 : ". @ungsi intelektual umum dibawah normal 2. *erdapat kendala dalam perilaku adaptife social (. ejalanya timbul dalam masa perkembangan, yaitu dibawah usia ": tahun. angguan perkembangan neurologis sering terjadi pada penderita
mikrosefalus,
gangguan
perkembangan
neurologis
12
merupakan kegagalan untuk memiliki kemampuan fungsi neurologis yang seharusnya dimiliki, yang disebabkan oleh adanya lesi defek! dari otak yang terjadi pada periode awal pertumbuhan otak. : ejala klinis yang timbul juga terkadang dapat mengarahkan penjyebab timbulnya mikrosefali. )ontohnya, mikrosefali yang disebabkan oleh virus rubella biasanya juga disertai oleh kurangnya kemampuan
intelektual.
angguan
penglihatan,
gangguan
pendengaran, dan kurangnya kemampuan kognitif. agal dalam perkembangan pada masa bayi dan balita umumnya mempengaruhi pertumbuhan kepala. 'ertumbuhan kepala biasanya terjadi pada tiga tahun pertama kehidupan. Maka dari itu, gangguan kesehatan yang terjadi pada masa-masa tersebut dapat mempengaruhi ukuran dari kepala penderita. 4
2.) Diagnosis
/iagnosis mikrosefali berdasarkan pada manifestasi klinis dan gambaran
radiologis.
+iwayat
keluarga
menyeluruh
harus
diperhatikan, mencari kasus mikrosefali tambahan atau gangguan yang mengenai system saraf. =dalah paling penting untuk mengukur
13
lingkar kepala penderita saat lahir. 6ingkar kepala yang sangat kecil menunjukkan suatu proses yang dimulai pada awal perkembangan embrional atau perkembangan janin. angguan pada otak yang terjadi pada kehidupan akhir. *erutama sesudah usia 2 tahun, kurang mungkin dapat mengakibatkan mikrosefali berat. 'engukuran lingkar kepala berkali-kali adalah lebih berarti daripada pengukuran satu kali, terutama saat kelainan minimal. elain itu, lingkar kepala orang tua dan saudara kandung masing-masing dicatat. > Mikrosefali
ditentukan
dengan
melakukan
pengukuran
sirkumferensia fronto oksipital dengan menggunakan pita pengukur dan melingkari tulang cranium dengan melewati bagian telebar dari dahi dan bagian yang menonjol pada area occipital. /efenisi lingkar kepala normal yang diterima secara luas pada pengukuran sirkumferensia fronto-oksipital ini bila tidak melebihi dari 2 standar deviasi.> 'emeriksaan laboratorium anak mikrosefali ditentukan melalui riwayat dan pemeriksaan fisik. 5ika penyebab mikrosefali tidak diketahui, kadar fenilalanin serum ibu harus diukur. 0adar
14
fenilalanin serum ibu yang tinggi pada ibu yang tidak bergejala dapat mengakibatkan cedera otak yang nyata pada bayi pada bayi non fenilketonuria yang lainnya normal. 0arotipe diperiksa jika sindrom kromosom dicurigai atau jika anak memiliki wajah abnormal, perawakan pendek dan anomaly kongenital tambahan, )* scan atau M+ dapat beguna dalam mengenali kelainan structural otak atau klasifikasi intraserebrum. 'enelitian tambahan meliputi analisis asam amino plasma dan urin puasa3 ammonium serum 3 titer toksoplasmosis, rubella, cytomegalovirus dan herpes simpleks *O+)H!
ibu
dan
anak
serta
sampel
urin
untuk
biakan
cytomegalovirus.:
2.* Diagnosis Ban"ing
Mikrosefali harus dibedakan dari ukuran kepala yag kecil sekunder dari sinostosis sutura sagitalis dan koronarius. inostosis biasanya terjadi prenatal dan diketahui setelah dilahirkan. 'erubahan bentuk tengkorak disebabkan ekspansi jaringan otak yang tumbuh terhalang
oleh
penutupan
sutura.
'ada
stadium
permulaan
15
perubahan
bentuk
tengkorak
merupakan
kompensasi
untuk
mencegah tekanan intracranial yang meninggi. > 'ada brakisefali dan skafosefali keadaan kompensasi ini bisa berlangsung lama sampai berbulan-bulan, namun pada oksisefali tekanan intracranial sudah meninggi dalam minggu pertama sesudah lahir. =kibat tekanan intracranial yang meniggi akan terlihat iritabilitas, muntah, eksoftalmus akibat tekanan pada orbita, retardasi mental dan motoric, kejang. angguan visus dapat terjadi akibat tertariknya ? atau sebagai akibat papil ? karena tekanan intracranial yang meninggi. >
2.+ Ko#!likasi
'ada sebagian besar
kasus, batasan
antara komplikasi
mikrosefali dengan gejala klinis menjadi tidak jelas. 0omplikasi yang dapat terjadi sebagai akibat dari mikrosefali berat sangat bervariasi. ?amun demikian, satu hal yang pasti adalah bahwa kepala anak akan selalu lebih kecil dari pada rata-rata. ayi dengan kasus mikrosefali yang parah mungkin memiliki keterlambatan
16
dalam perkembangan baik berbicara dan gerakan. ayi juga bisa mengalami
masalah
dalam
keseimbangan
serta
dalam
hal
koordinasi. eberapa anak yang terkena dampak mikrosefali dakan menjadi bertubuh pedek dan ada kemungkinan timbul dwarfisme. Hiperaktif serta distorsi wajah, gangguan mental dan kejang juga merupakan komplikasi dari kelainan ini. > 2.1, Penatalaksanaan
ampai saat ini, belum ada pengobatan yang efektif dan spesifik
untuk
menangani
pasien
mikrosefali.
'emantauan
perkembangan saraf merupakan penanganan yang paling baik untuk saat ini. 'erlu ditekankan kepada orang tua penderita mikrosefali, bahwa tujuan dari pengobatan bukan membuat anak menjadi seperti anak normal lainnya. *etapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut seoptimal mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan atau hanya membutuhkan sedikit bantuan saja. " ila penyebab mikrosefali telah ditegakkan, dokter harus memberikan nasehat keluarga yang tepat dan pendukung genetic.
17
0arena banyak anak dengan mikrosefali juga akan mengalami retardasi mental, dokter juga harus membantu dengan penempatan pada program yang tepat yang akan memberikan perkembangan anak secara maksimum. 2 i8i dan nutrisi yang baik pasien anak dengan mikrosefali sangat penting untuk diberikan, karena walaupun kemampuan otaknya sudah tidak dapat normal, namun dengan bantuan nutrisi yang adekuat dapat membantu perkembangan otak semaksimal mungkin.2
2.11 Penegaan
eperti yang telah dijelaskan sebelumnya, belum ada terapi kuratif dalam penanganan mikrosefali. Oleh karena itu, pencegahan sangat penting. 'encegahan meliputi bimbingan dan penyuluhan genetic, pencegahan bahaya infeksi terutama selama kehamilan, penggunaan obat-obatan tertentu atau 8at kimia tertentu. 4 /iamerika
serikat,
konsumsi
alcohol
pada
ibu
hamil
menyebabkan kelainan pada bayinya. 0elainan yang terjadi
18
terutama berkaitan dengan retardasi mental dan terjadi pada sekitar 4B"### anak. Oleh karena itu, diperlukan edukasi untuk ibu hamil agar tidak mengkonsumsi alcohol pada saat hamil. 4 2.12 Prognosis
ayi yang dilahirkan dengan mikrosefali biasanya tidak bisa hidup lama dan beberapa langsung meninggal setelah lahir, kebanyakan dari mereka yang masih bisa hidup mengalami retardasi mental dan kelainan motoric seperti hemiplegia, diplegia spastik. Mikrosefal biasanya disertai dengan kelainan-kelainan lain sebagai suatu sindrom. % BAB III KESI/PULAN
a. Mikrosefali didefinisikan sebagai lingkar kepala yang berukuran lebih dari -2 standar deviasi dibawah mean menurut usia dan jenis kelamin. b. Mikrosefali dapat dibedakan menjadi mikrosefali primer dan mikrosefali sekunder. Mikrosefali primer, juga disebut sebagai mikrosefali bawaan kongenital!, dianggap sebagai suatu anomali atau kelainan perkembangan yang statis, terjadi pada saat lahir atau
19
paling dini diusia (2 minggu kehamilan. Mikrosefaali sekunder atau mikrosefali
yang
didapat,
adalah
kondisi
neurodegenerative
progresif dengan lingkar kepala bayi saat lahir berada dalam kisaran normal tetapi kemudian dapat mengalami perkembangan lagi. c. ambaran klinis yang sering terlihat pada kasus mikrosefali adalah ukuran lingkar kepala yang lebih kecil daripada normal dan biasanya sekunder akibat jaringan otak yang tidak tumbuh. d. /iagnosis mikrosefali berdasarkan pada manifestasi klinis dan gambaran radiologis. ampai saat ini, belum ada pengobatan yang efektif
dan
spesifik
untuk
menangani
pasien
mikrosefali.
'emantauan perkembangan saraf merupakan penanganan yang paling baik untuk saat ini.
20
DA0TA PUSTAKA
". 'iro, 9 dkk. 2#"(. Microcephaly = )linical enetic and ?eurologic =pproach. =cta Medica Mediterranea, vol 24. 2. =shwal, . /kk. 2##4. 'ractice parameter3 evaluation of the child with microcephaly, 1=, =merican =cademy of ?eurology (. Cerloes =lain, 2##7. Microcephalia vera and microcephaly with simpliefied gyral pettern. 'aris 7. 0leigman, +, dkk. 2#"". ?elson *e;tbook of 'ediatrics "4 th edition, international editional, 1=, 9lsevier $. Dollnik, ernd. 2#"#. = )ommon Mechanism for Microcephaly. ?ature eneticsE 72""!3 42(-7 %. 0aindl. =M, 'assemard , 0umar '. 0raemer ?, ssa 6, Fwirner =, et al. 2#"#. Many +oads 6ead to 'rimary =utosomal +ecessive Microcephaly. Prog Neurobiol . 4#(!3 (%(-:(. >. =buelo, /. 2##>, Microcephaly yndrome. em 'ediatr ?eurol. "7(!3 "":-2> :. =rmatas, C. 2##4!. Mental +etardation 3 /efenitions, etiology, epidemiology and /iagnosis. Journal of Sport And Health Research. "2!3 ""2-"22. 4. 6indeke 6. 2##>. Microcephalus. Minnesota /epartment Of Health @act heet. "-2.
21
