BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Katarak adalah perubahan lensa mata yang semula jernih dan tembus cahaya menjadi keruh, sehingga cahaya sulit mencapai retina akibatnya penglihatan menjadi kabur. Katarak terjadi secara perlahan-lahan sehingga penglihatan penderita terganggu secara berangsur. Katarak tidak menular dari satu mata ke mata lain, tetapi katarak dapat terjadi pada kedua mata pada waktu yang tidak bersamaan. Perubahan ini dapat terjadi karena proses degenerasi atau ketuaan (jenis katarak ini paling sering dijumpai), trauma mata, infeksi penyakit tertentu (Diabetes Mellitus).Katarak dapat terjadi pula sejak lahir (cacat bawaan), karena itu katarak dapat dijumpai pada usia anak-anak maupun dewasa. Data badan kesehatan PBB (WHO) menyebutkan penderita kebutaan di dunia mencapai 38 juta orang, 48% di antaranya disebabkan katarak. Untuk Indonesia, survei pada 1995/1996 menunjukkan prevalensi kebutaan mencapai 1,5% dengan 0,78% di antaranya disebabkan oleh katarak , dan yang terbesar karena katarak senilis/ ketuaan. Selain penglihatan yang semakin kabur dan tidak jelas, tanda-tanda awal terjadinya katarak antara lain merasa silau terhadap cahaya matahari, perubahan dalam persepsi warna, dan daya penglihatan berkurang hingga kebutaan. Katarak biasanya terjadi dengan perlahan dalam waktu beberapa bulan. Daya penglihatan yang menurun mungkin tidak disadari karena merupakan perubahan yang berperingkat (progresif). Menurut Istiantoro, katarak hampir tidak bisa dicegah karena merupakan proses penuaan sel. Meskipun tergolong penyakit menakutkan, operasi katarak membutuhkan waktu relatif singkat yaitu 30-40 menit saja. Bahkan, teknologi kedokteran terbaru memungkinkan pembiusan dilakukan melalui tetes mata saja. Sehingga banyak orang keliru menganggap katarak bisa diobati hanya menggunakan obat tetes mata. Operasi katarak merupakan operasi yang mudah dan aman bagi kebanyakan orang. Namun, sama seperti operasi lain, operasi katarak dapat menimbulkan komplikasi seperti pendarahan dan kerusakan pada kornea atau retina yang memerlukan pembedahan lebih lanjut. 1
B.
1
Anatomi dan Fisiologi Mata 1. Kornea
Merupakan jendela paling depan dari mata dimana sinar masuk dan difokuskan ke dalam pupil . Bentuk kornea
cembung dengan sifat yang
transparan dimana kekuatan pembiasan sinar yang masuk 80 % atau 40 dioptri , dengan indeks bias 1, 38 . 2. Iris
Iris merupakan bagian yang memberi warna pada mata, warna coklat pada iris yang akan menghalangi sinar masuk kedalam mata,iris juga mengatur jumlah sinar yang masuk kedalam pupil melalui besarnya pupil. 3. Pupil
Pupil berwarna hitam pekat yang mengatur jumlah sinar masuk kedalam bola mata. Pada
pupil terdapat m.sfinger m.sfinger pupil pupil yang yang bila berkontraksi berkontraksi akan
mengakibatkan mengecilnya pupil pupil (miosis) dan m.dilatator pupil yang yang bila berkontriksi akan mengakibatkan membesarnya membesarnya pupil (midriasis)
Gambar 1. Anatomi mata.
4. Corpus siliaris
Berperan untuk akomodasi dan menghasilkan humor aquaeus 5. Lensa
Lensa dapat membiaskan sinar 20 % atau 10 dioptri dan berperan pada saat akomodasi. 65 % lensa mengandung air dan 35 % protein
2
6. Retina
Retina akan meneruskan rangsangan yang diterimanya berupa bayangan benda sebagai rangsangan elektrik ke otak sebagai bayangan yang dikenal. Pada Retina terdapat sel batang sebagai sel pengenal sinar dan sel kerucut yang mengenal frekuensi sinar. 7. Nervus Optikus
Saraf penglihatan yang meneruskan rangsangan listrik dari mata ke korteks visual
untuk dikenali bayangannya
3
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Katarak
Katarak termasuk golongan kebutaan yang tidak dapat dicegah tetapi dapat disembuhkan. Definisi katarak menurut WHO adalah kekeruhan yang terjadi pada lensa mata, yang menghalangi sinar masuk ke dalam mata. Katarak terjadi karena faktor usia, namun dapat juga terjadi pada anak-anak yang lahir dalam kondisi tersebut. Katarak juga dapat terjadi setelah trauma, inflamasi, atau penyakit lainnya. Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun. 1,2
Gambar 2. Mata dengan katarak.
B. Anatomi Lensa
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna, dan hampir transparan semua. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Di belakang iris, lensa terfiksasi pada serat zonula yang berasal dari badan siliar. Serat zonula tersebut menempel dan menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan posterior dari kapsul lensa. Kapsul ini merupakan membran dasar yang melindungi nukleus, korteks, dan epitel lensa. 65% lensa terdiri atas air, sekitar 35% protein ( kandungan protein tertinggi diantara jaringan-jaringan tubuh ), dan sedikit mineral. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. 1. Kapsul
Kapsul lensa merupakan membran dasar yang elastis dan transparan tersusun dari kolagen tipe IV yang berasal dari sel-sel epitel lensa. Kapsul ini mengandung isi lensa serta mempertahankan bentuk lensa pada saat akomodasi. Bagian paling
4
tebal kapsul berada di bagian anterior dan posterior zona preekuator, dan bagian paling tipis berada di bagian tengah kutub posterior. 2. Serat Zonula
Lensa terfiksasi pada serat zonula yang berasal dari badan siliar. Serat zonula tersebut menempel dan menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan posterior dari kapsul lensa. 3. Epitel Lensa
Tepat dibelakang kapsul anterior lensa terdapat satu lapis sel-sel epitel. Sel-sel epitel ini dapat melakukan aktivitas seperti yang dilakukan sel-sel lainnya, seperti sintesis DNA, RNA, protein dan lipid. Sel-sel tersebut juga dapat membentuk ATP untuk memenuhi kebutuhan energi lensa. Sel-sel epitel yang baru terbentuk akan menuju equator lalu berdiferensiasi menjadi serat lensa. 4. Nukleus dan korteks
Sel-sel berubah menjadi serat, lalu serat baru akan terbentuk dan akan menekan serat-serat lama untuk berkumpul di bagian tengah lensa. Serat-serat yang baru akan membentuk korteks dari lensa.
C. Fisiologi Lensa
Lensa tidak memiliki pembuluh darah maupun sistem saraf. Untuk mempertahankan kejernihannya, lensa harus menggunakan aqueous humour sebagai penyedia nutrisi dan sebagai tempat pembuangan produknya. Namun hanya sisi anterior lensa saja yang terkena aqueous humour. Oleh karena itu, sel-sel yang berada ditengah lensa membangun jalur komunikasi terhadap lingkungan luar lensa dengan membangun low resistance gap junction antar sel. 1. Keseimbangan Elektrolit dan Air di dalam lensa
Lensa normal mengandung 65% air, dan jumlah ini tidak banyak berubah seiring bertambahnya usia. Sekitar 5% dari air di dalam lensa berada di ruang ekstrasel. Konsentrasi sodium di dalam lensa adalah 20µM dan pottasium sekitar 120µM. Konsentrasi sodium dan pottasium di luar lensa lebih tinggi. Keseimbangan elektrolit antara lingkungan dalam dan luar lensa sangat tergantung dari permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa sodium, Na+, K + -ATPase. Inhibisi Natrium Kalium ATPase dapat mengakibatkan hilangnya keseimbangan elektrolit dan meningkatnya air di dalam lensa.
5
Keseimbangan Kalsium juga sangat penting bagi lensa. Konsentrasi Kalsium yang normal di dalam sel adalah 30 µM, sedangkan diluar lensa 2 µM. Perbedaan konsentrasi Kalsium ini diatur sepenuhnya oleh Kalsium ATPase. Hilangnya keseimbangan Kalsium ini dapat menyebabkan depresi metabolisme glukosa, pembentukan protein high molecular weight, dan aktivasi protease destruktif. Transpor membran dan permeabilitas sangat penting untuk kebutuhan nutrisi lensa. Asam amino aktif masuk ke dalam lensa melalui pompa sodium yang berada di sel epitel. Glukosa memasuki lensa secara difusi terfasilitasi, tidak langsung seperti sistem transpor aktif. 2. Akomodasi lensa
Mekanisme yang dilakukan oleh mata untuk mengubah fokus dari benda jauh ke benda dekat disebut akomodasi. Akomodasi terjadi akibat perubahan lensa oleh badan siliar terhadap serat-serat zonula. Setelah umur 30 tahun, kekakuan yang terjadi di nukleus lensa secara klinis mengurangi daya akomodasi. Saat m. cilliaris berkontraksi, serat zonular relaksasi mengakibatkan lensa menjadi lebih cembung, ketebalan axial lensa meningkat, dan terjadi akomodasi. Saat m cilliaris relaksasi, serat zonular menegang, lensa lebih pipih, dan kekuatan dioptri menurun.
Tabel 1. Perubahan yang terjadi pada saat akomodasi
Akomodasi
Tanpa akomodasi
M. cilliaris
Kontraksi
Relaksasi
Ketegangan serat zonular
Menurun
Meningkat
Bentuk lensa
Lebih cembung
Lebih pipih
Tebal axial lensa
Meningkat
Menurun
Dioptri lensa
Meningkat
Menurun
Terjadinya akomodasi dipersarafi oleh saraf simpatik cabang Nervus Occulomotorius. Obatobat parasimpatomimetik ( pilocarpin ) memicu akomodasi, sedangkan obat-obat parasimpatolitik ( atropin ) memblok akomodasi. Obat-obatan yang menyebabkan relaksasi otot ciliar disebut cyclopegik. D. Etiologi Dan Patofisiologi
Lensa sebagian besar terbuat dari air dan protein. Protein tertentu dalam lensa bertanggung jawab untuk menjaga kejernihannya. Selama bertahun-tahun, struktur protein lensa yang berubah, akhirnya menyebabkan kekeruhan bertahap lensa. Jarang,
6
katarak dapat hadir pada saat lahir atau pada anak usia dini sebagai akibat dari cacat keturunan enzim, dan trauma parah pada mata, operasi mata, atau peradangan intraokular juga dapat menyebabkan katarak terjadi lebih awal dalam kehidupan. Faktor lain yang dapat menyebabkan perkembangan katarak pada usia lebih dini meliputi paparan berlebihan cahaya ultraviolet, diabetes, merokok, atau penggunaan obat-obatan tertentu, seperti steroid oral, topikal, atau inhalasi. Obat lain yang lebih lemah kaitannya dengan katarak termasuk penggunaan jangka panjang statin dan fenotiazin.3 Etiologi katarak kongenital yang paling umum termasuk infeksi intrauterin, gangguan metabolisme, dan sindrom genetik ditransmisikan. Sepertiga dari katarak pediatrik sporadis, mereka tidak berhubungan dengan penyakit sistemik atau mata. Namun, mereka mungkin mutasi spontan dan dapat menyebabkan pembentukan katarak pada keturunannya pasien. Sebanyak 23% dari katarak kongenital adalah familial. Cara transmisi yang paling sering adalah autosomal dominan dengan penetrasi yang lengkap. Jenis katarak mungkin muncul sebagai katarak total, katarak polar, katarak lamelar, atau opasitas nuklear. Semua anggota keluarga dekat harus diperiksa. Infeksi penyebab katarak termasuk rubella (yang paling umum), rubeola, cacar air, cytomegalovirus, herpes simplex, herpes zoster, poliomyelitis, influenza, virus EpsteinBarr, sifilis, dan toksoplasmosis. 4 Penyebab terjadinya katarak senilis hingga saat ini belum diketahui secara pasti. Patofisiologi di balik terjadinya katarak senilis amat kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti. Namun ada beberapa kemungkinan di antaranya terkait usia lensa mata yang membuat berat dan ketebalannya bertambah, sementara kekuatannya menurun. Kerusakan lensa pada katarak senilis juga dikaitkan dengan kerusakan oksidatif yang progresif. Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan produk oksidasi seperti oxidized glutathione dan penurunan antioksidan (vitamin) dan enzim superoksidase. Teori stres oksidatif pada katarak disebut kataraktogenesis. 5 Lensa mengandung tiga komponen anatomis. Pada zona sentral terdapat nukleus, di perifer ada korteks, dan yang mengelilingi keduanya adalah kapsula anterior dan posterior. Dengan bertambahnya usia, nukleus mengalami perubahan warna menjadi coklat kekuningan . Di sekitar opasitas terdapat densitas seperti duri di anterior dan poterior nukleus. Opasitas pada kapsul poterior merupakan bentuk katarak yang paling bermakna seperti kristal salju.
7
Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparansi. Perubahan dalam serabut halus multipel (zonula) yang memanjang dari badan silier ke sekitar daerah di luar lensa. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat menyebabkan koagulasi, sehingga mengabutkan pandangan dengan menghambat jalannya cahaya ke retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa normal disertai influks air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang tegang dan mengganggu transmisi sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim mempunyai peran dalam melindungi lensa dari degenerasi. Jumlah enzim akan menurun dengan bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang menderita katarak.3 E. Klasifikasi Katarak
Katarak secara umum diklasifikasikan berdasarkan: Morfologi, Maturitas, dan Age of Onset.1
Morfologi
Katarak Nuklear Pada katarak nuklear terjadi sklerosis pada nukleus lensa dan menjadikan nukleus lensa menjadi berwarna kuning dan opak. Katarak ini lokasinya pada bagian tengah lensa atau nukleus. Nukleus cenderung menjadi gelap dan keras ( sklerosis ), berubah menjadi kuning sampai coklat. Progresivitasnya lambat. Bentuk ini merupakan bentuk yang paling banyak terjadi. Pandangan jauh lebih dipengaruhi daripada pandangan dekat ( pandangan baca ), bahkan pandangan baca dapat menjadi lebih baik ( miopisasi ).
Katarak Kortikal Pada katarak kortikal terjadi perubahan komposisi ion dari korteks lensa serta komposisi air dari serat-serat pembentuk lensa. Katarak menyerang pada lapisan yang mengelilingi nukleus atau korteks. Biasanya mulai timbul usia 40-60 tahun dan progresivitasnya lambat, tetapi lebih cepat daripada katarak nuklear.
Katarak subcapsularis Kekeruhan mulai dari kecil, daerah opak hanya dibawah capsul, dan biasanya ada di belakang lensa. Pasien merasa sangat terganggu saat membaca di cahaya yang terang dan biasanya melihat halo pada mala m hari. Dibagi menjadi katarak subcapsularis posterior dan Subcapsularis anterior. Pada Subcapsularis posterior biasanya terdapat pada pasien 8
DM, Myotonic Dystrophy, dan steroid. Sedangkan pada subcapsularis anterior biasanya terdapat pada Glaukoma sudut tertutup akut ( Glaukomfleckens ), toksisitas amiodaron, miotic, dan Wilson disease.
Katarak Capsularis Dibagi menjadi 2 jenis: Anterior Capsular 1. Congenital : Kelainannya di membran pupil yang tidak dapat lepas pada waktu lahir. 2. Acquired : Pseudoexfloation syndromes, Chlorpromazine, yang disertai dengan sinekia posterior Posterior Capsular Congenital : Persisten hyaloid membran. Seperti ada hubungan kapsul posterior dengan retina yang seharusnya menghilang sejak lahir.
Katarak Lammelar
Katarak Sutural
Maturitas
Katarak Insipiens : Kekeruhan dimulai dari tepi equator menuju korteks anterior dan posterior ( katarak kortikal ). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Pada katarak subcapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat di anterior subcapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks yang berisi jaringan degeneratif pada katarak insipiens. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.
Katarak Intumesen: Katarak yang terjadi akibat lensa yang menarik air sehingga menjadi cembung. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat danmengakibatkan mipopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah, yang memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.
9
Katarak Immatur : Kekeruhan hanya mengenai sebagian lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif
Katarak matur : Kekeruhannya telah mengenai seluruh lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar,sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruhlensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa.
Katarak hipermatur : Protein-protein di bagian korteks lensa telah mencair . Cairan ini bisa keluar dari kapsul yang utuh, meninggalkan lensa yang mengkerut dengan kapsul yang keriput. Katarak jenis ini sebenarnya berbahaya karena dapat menyebabkan inflamasi sehingga menyebabkan uveitis.
Katarak Morgagni : Katarak hipermatur yang nukleus lensanya mengambang dengan bebas di dalam kantung kapsulnya. Tabel 2. Perbedaan stadium katarak 1
Insipien
Imatur
Matur
Hipermatur
Kekeruhan
Ringan
Sebagian
Seluruh
Masif
Cairan lensa
Normal
Bertambah
Normal
Berkurang
(air masuk) Normal
Terdorong
Normal
Tremulans
mata Normal
Dangkal
Normal
Dalam
bilik Normal
Sempit
Normal
Terbuka
Iris Bilik
(air keluar)
depan Sudut mata Shadow test
-
+
-
Pseudops
Penyulit
-
Glaukoma
-
Uveitis
+
Glaukoma
Age of Onset
Katarak Congenital: Beberapa bayi ada juga yang lahir dengan katarak, tetapi orang tua kurang memperhatikan dan baru terlihat ketika usianya sudah 3 bulan. Semakin lambat dioperasi prognosis semakin buruk.
10
Jika dapat melihat biasanya ambliopia dan tidak maksimum. Katarak kongenital sebaiknya dioperasi sebelum usia 2 bulan.
Katarak Infantil merupakan kelanjutan dari katarak kongenital di mana usia penderita di bawah 1 tahun.
Katarak Juvenile terjadi pada usia di bawah 9 tahun dan biasanya kelanjutan dari katarak kongenital
Katarak Presenile terjadi pada usia lebih dari 9 tahun
Katarak senile terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Kebanyakan katarak yang kita jumpai adalah jenis ini akibat proses degeneratif.
F. Manifestasi Klinis
1,5
Seorang pasien dengan katarak senilis biasanya datang dengan riwayat kemunduran secara progresif dan gangguan dari penglihatan. Penyimpangan penglihatan bervariasi, tergantung pada jenis dari katarak ketika pasien datang. 1. Penurunan visus, merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien dengan katarak senilis. 2. Silau, Keluhan ini termasuk seluruh spectrum dari penurunan sensitivitas kontras terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada siang hari hingga silau ketika mendekat ke lampu pada malam hari. 3. Perubahan miopik, Progesifitas katarak sering meningkatkan kekuatan dioptrik lensa yang menimbulkan myopia derajat sedang hingga berat. Sebagai akibatnya, pasien presbiop melaporkan peningkatan penglihatan dekat mereka dan kurang membutuhkan kaca mata baca, keadaan ini disebut dengan second sight. Secara khas, perubahan miopik dan second sight tidak terlihat pada katarak subkortikal posterior atau anterior. 4. Diplopia monocular. Kadang-kadang, perubahan nuclear yang terkonsentrasi pada bagian dalam lapisan lensa, menghasilkan area refraktil pada bagian tengah dari lensa, yang sering memberikan gambaran terbaik pada reflek merah dengan retinoskopi atau ophtalmoskopi langsung. Fenomena seperti ini menimbulkan diplopia monocular yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata, prisma, atau lensa kontak 5. Penglihatan seakan-akan melihat asap/kabut dan lensa mata tampak berwarna keputihan 6. Ukuran kacamata sering berubah
11
G. Diagnosis
Diagnosa katarak senilis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium preoperasi dilakukan untuk mendeteksi adanya penyakit penyakit yang menyertai, contohnya: Diabetes Mellitus, Hipertensi, dan cardiac anomalies. Penyakit seperti Diabetes Mellitus dapat menyebabkan perdarahan perioperatif sehingga perlu dideteksi secara dini dan bisa dikontrol sebelum operasi. Pada pasien katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan visus untuk mengetahui kemampuan melihat pasien. Visus pasien dengan katarak subcapsuler posterior dapat membaik dengan dilatasi pupil. Pemeriksaan adneksa okuler dan struktur intraokuler dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis penglihatannya. Pemeriksaan yang sangat penting yaitu test pembelokan sinar yang dapat mendeteksi pupil Marcus Gunn dan defek pupil aferen relatif yang mengindikasikan lesi saraf optik. Pemeriksaan slit lamp tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa tetapi dapat juga struktur okuler lain, misalnya konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan. Ketebalan kornea harus diperiksa dengan hati-hati, gambaran lensa harus dicatat dengan teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil, posisi lensa dan intergritas dari serat zonular juga dapat diperiksa sebab subluksasi lensa dapat mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya, kelainan metabolik, atau katarak hipermatur. Kemudian lakukan pemeriksaan shadow test untuk menentukan stadium pada katarak senilis. Selain itu, pemeriksaan oftalmoskopi direk dan indirek dalam evaluasi dari integritas bagian belakang harus dinilai. Masalah pada saraf optik dan retina dapat menilai gangguan penglihatan.
1,5
H. Penatalaksanaan
Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti kacamata. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan lensa yang keruh. Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material,
dan bahan 12
implantasi. Bergantung pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE). Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada
ekstraksi
katarak
yang
sering
digunakan
yaitu
ICCE,
ECCE,
dan
phacoemulsifikasi.1,5 1. Intra Capsular Cataract Extraction ( ICCE ) / Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler ( EKIK )
Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. ICCE tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Operasi ini lebih susah untuk sembuh karena luka insisi yang sangat lebar sekitar 1601800, IOL harus diletakkan di camera oculi anterior atau dijahit di posterior, dan resiko terjadi komplikasi atau penyulit lebih besar. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, kebocoran vitreus, dan perdarahan. 2. Extr a Capsul ar Catar act E xtr action ( ECCE ) / Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler ( EKEK )
Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan kaca, ada riwayat mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder. Meskipun phakoemulsifikasi telah menjadi metode ekstraksi ekstrakapsular yang disukai untuk sebagian besar operasi katarak di Amerika Serikat sejak tahun 13
1990-an, EKEK konvensional atau standar dianggap kurang berisiko untuk pasien dengan katarak yang sangat keras atau jaringan epitel kornea yang lemah. Getaran ultrasound yang digunakan dalam phakoemulsifikasi cenderung menimbulkan stress kornea. Sebuah ekstraksi katarak ekstrakapsular konvensional membutuhkan waktu kurang dari satu jam untuk dilakukan. Setelah daerah sekitar mata telah dibersihkan dengan antiseptik, kain steril digunakan untuk menutupi sebagian wajah pasien. Pasien diberikan baik anestesi lokal untuk membuat mati rasa jaringan di sekitar mata atau anestesi topikal untuk membuat mati rasa mata itu sendiri. Eyelid holder digunakan untuk membuat mata tetap terbuka selama prosedur. Jika pasien sangat gelisah, dokter mungkin dapat menggunakan obat penenang secara intravena. Setelah anestesi telah diberlakukan, ahli bedah membuat sayatan di kornea pada titik di mana sklera dan kornea bertemu. Meskipun panjang khas sayatan EKEK standar adalah 10-12 mm pada 1970-an, perkembangan IOLs akrilik yang dapat dilipat telah memungkinkan ahli bedah banyak untuk bekerja dengan sayatan yang hanya 5-6 mm. Variasi ini kadang-kadang disebut sebagai EKEK sayatan kecil (small-insision / SICS). Setelah sayatan dibuat, ahli bedah membuat robekan
sirkular
di
depan
kapsul
lensa,
teknik
ini
dikenal
sebagai
capsulorrhexis. Ahli bedah kemudian dengan hati-hati membuka kapsul lensa dan membuang nukleus lensa dengan memberikan tekanan dengan instrumen khusus. Setelah nucleus dikeluarkan, ahli bedah menggunakan suction untuk menghisap sisa korteks lensa. Suatu bahan viskoelastik khusus disuntikkan ke dalam kapsul lensa kosong untuk membantu mempertahankan bentuk sementara ahli bedah memasukkan IOL. Setelah lensa intraokular telah ditempatkan dalam posisi yang benar, substansi viskoelastik akan dibuang dan sayatan ditutup dengan dua atau tiga jahitan 6.
14
Gambar 3. Prosedur ECCE. Insisi yang dibuat lebih lebar daripada SICS.
3. Phacoemulsification
Phakoemulsifikasi (phaco) maksudnya membongkar dan memindahkan kristal lensa. Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari. Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil seperti itu. Dalam phakoemulsifikasi, ahli bedah menggunakan probe ultra-sound dimasukkan melalui sayatan untuk memecah nukleus lensa menjadi potongan potongan yang lebih kecil. Teknik baru menawarkan keuntungan insisi yang lebih kecil dari standar EKEK, jahitan sedikit atau tidak ada untuk menutup sayatan, dan waktu pemulihan lebih pendek untuk pasien. Kelemahan adalah kebutuhan untuk peralatan khusus dan kurva belajar yang curam untuk ahli bedah. Satu studi 15
menemukan bahwa ahli bedah yang diperlukan untuk melakukan sekitar 150 katarak ekstraksi menggunakan phakoemulsifikasi sebelum tingkat komplikasi mereka jatuh ke tingkat dasar 7. Teknik ini memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan EKEK konvensional, terutama karena diperlukan insisi lebih kecil. Hal ini diyakini dapat mengurangi surgically induced astigmatism dan memungkinkan refraksi stabil dan rehabilitasi visi dan kegiatan sehari-hari. Selain itu, operasi phakoemulsifikasi menunjukkan inflamasi dan kerusakan sawar darah-aqueus humor yang lebih rendah daripada yang diamati dengan operasi EKEK 7.
Gambar 4. Prosedur phacoemulsification.
16
4. Small I ncision Catar act Sur ger y (SICS)
Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS)
yang merupakan
teknik pembedahan kecil. Teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuh, jahitan lebih sedikit atau tidak ada, kauterisasi minimal sampai tidak ada daripada ECCE, dan lebih murah, tidak butuh latihan lama dibanding phaco. Operasi ini menggunakan teknik insisi supero oblik (arah jam 912)pada perbatasan sklera-konjungtiva selebar 5-6 mm, lalu membuat terowongan (tunnel ) untuk capsulorhexis, pengeluaran korteks lensa, sampai pemasukkan IOL yang dapat dilipat.
8,9
Gambar 5. Lokasi insisi pada SICS.
Gambar 6. Lokasi insisi dan pembuatan terowongan ( tunnel ).
17
Gambar 7. Langkah-langkah SICS.
Gambar 8. Terowongan ( tunnel ) pada SICS.
Gambar 9. Lokasi insisi yang meminimalisir komplikasi operasi katarak yaitu astigmatisma.
18
Tabel 3. Keuntungan dan kerugian ICCE, ECCE, phaco, SICS Metode
Indikasi
Keuntungan
ICCE
Zonula lemah
Kerugian
Tidak ada resiko katarak
sekunder.
Astigmatisme.
sedikit.
Rehabilitasi visual terhambat.
IOL di COA atau dijahit di posterior.
Astigmatisme.
Rehabilitasi visual terhambat.
Peralatan / instrumen mahal.
kecuali
Pelatihan lama.
katarak Morgagni
Ultrasound
Lensa
sangat
keras.
Endotel
Sebagian katarak
Peralatan yang dibutuhkan paling sedikit.
kornea
kurang bagus. Phaco
(20%).
Peralatan yang dibutuhkan
ECCE
besar
Baik untuk endotel kornea.
IOL di COP.
Rehabilitasi visual cepat.
dan trauma. SICS
Resiko tinggi kebocoran vitreous
Hampir
dapat
mempengaruhi
endotel kornea. semua
katarak.
Rehabilitasi
visual
cukup
Tergantung keahlian ahli bedah.
cepat.
Peralatan yang dibutuhkan sedikit dan tidak mahal.
Pelatihan tidak begitu lama.
IOL di COP.
Apabila lensa mata penderita katarak telah diangkat maka penderita memerlukan lensa pengganti untuk memfokuskan penglihatannya dengan cara sebagai berikut:1,5 1. Kacamata afakia yang tebal lensanya 2. Lensa kontak 3. Lensa intra okular, yaitu lensa permanen yang ditanamkan di dalam mata pada saat pembedahan untuk mengganti lensa mata asli yang telah diangkat. EKEK hampir selalu operasi elektif. Setelah operasi telah dijadwalkan, pasien akan perlu memiliki pemeriksaan khusus yang dikenal sebagai keratometry jika IOL yang akan ditanamkan. Pengujian, yang tidak menimbulkan rasa sakit, dilakukan untuk menentukan kekuatan IOL yang dibutuhkan. Dokter spesialis mata mengukur panjang bola mata pasien dengan USG dan kelengkungan kornea dengan alat yang disebut Keratometer. Pengukuran yang diperoleh dari keratometer dimasukkan ke dalam computer untuk menghitung kekuatan lensa IOL. 19
IOL adalah pengganti lensa mata pasien, bukan untuk lensa korektif. Jika pasien mengenakan kacamata atau lensa kontak sebelum katarak berkembang, ia akan terus membutuhkannya setelah IOL ditanam. Koreksi lensa harus dilakukan setelah operasi, karena mungkin membutuhkan penyesuaian.
Gambar 10. Lensa Intra Okuler / Intra Ocular Lens (IOL)
Pasien dapat menggunakan mata mereka setelah operasi. Pasien dapat pergi bekerja keesokan harinya, meskipun mata yang dioperasi akan memakan waktu antara tiga minggu sampai tiga bulan untuk sembuh sepenuhnya. Pada periode ini, mereka harus memeriksa tajam penglihatan untuk melihat apakah kekuatan lensa mereka harus diubah. Pasien dapat melakukan kegiatan normal mereka dalam satu atau dua hari operasi, dengan pengecualian mengangkat barang berat atau membungkuk dengan ekstrim. Kebanyakan dokter mata menyarankan pasien memakai kacamata mereka selama hari dan tape perisai mata pada mata yang 20
dioperasi pada malam hari. Mereka harus memakai kacamata hitam pada hari-hari cerah dan hindari menggosok mata yang dioperasi. Selain itu, dokter mata akan memberikan obat tetes mata selama satu sampai dua minggu untuk mencegah infeksi, mengatasi rasa sakit, dan mengurangi pembengkakan. Hal ini penting bagi pasien untuk menggunakan tetes mata persis seperti yang diarahkan. Pasca operasi, pasien diberikan tetes mata steroid dan antibiotik jangka pendek. Kacamata baru dapat diresepkan setelah beberapa minggu, ketika bekas insisi telah sembuh. Rehabilitasi visual dan peresepan kacamata baru dapat dilakukan lebih cepat dengan metode phacoemulsification. Karena pasien tidak dapat berakomodasi maka pasien membutuhkan kacamata untuk pekerjaan jarak dekat meski tidak dibutuhkan kacamata untuk jarak jauh. Saat ini digunakan lensa intraokuler multifokal, lensa intraokuler yang dapat berakomodasi sedang dalam tahap pengembangan.
Perawatan pasca bedah
Jika digunakan tehnik insisi kecil, maka penyembuhan pasca operasi biasanya lebih pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan untuk bergerak dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat benda berat selama sekitar satu bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama 2 bulan. Matanya dapat dibalut selama beberapa hari pertama pasca operasi atau jika nyaman,
balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca operasi dan matanya
dilindungi pakai kacamata atau dengan pelindung seharian. Kacamata sementara dapat digunakan beberapa hari setelah operasi, tetapi biasanya pasien dapat melihat dengan baik melui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen ( Biasanya 6-8 minggu setelah operasi ). Selain itu juga akan diberikan obat untuk : 1. Mengurangi rasa sakit, karena operasi mata adalah tindakan yang menyayat maka diperlukan obat untuk mengurangi rasa sakit yang mungkin timbul benerapa jam setelah hilangnya kerja bius yang digunakan saat pembedahan. 2. Antibiotik mencegah infeksi, pemberian antibiotik masih dianggap rutin dan perlu diberikan atas dasar kemungkinan terjadinya infeksi karena kebersihan yang tidak sempurna. 3. Obat tetes mata steroid. Obat yang mengandung steroid ini berguna untuk mengurangi reaksi radang akibat tindakan bedah.
21
4. Obat tetes yang mengandung antibiotik untuk mencegah infeksi pasca bedah. Hal yang boleh dilakukan antara lain : 1. Memakai dan meneteskan obat seperti yang dianjurkan 2. Melakukan pekerjaan yang tidak berat 3. Bila memakai sepatu jangan membungkuk tetapi dengan mengangkat kaki keatas. Yang tidak boleh dilakukan antara lain : 1. Jangan menggosok mata 2. Jangan menggendong yang berat 3. Jangan membaca yang berlebihan dari biasanya 4. Jangan mengedan keras sewaktu buang air besar 5. Jangan berbaring ke sisi mata yang baru dibedah
I. Komplikasi
Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi karena proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik 1.
Fakolitik Pada lensa yang keruh terdapat kerusakan maka substansi lensa akan keluar
yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa. Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut. Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma. 2.
Fakotopik Berdasarkan posisi lensa Oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke
depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma. 3.
Fakotoksik Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri
(auto toksik). Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang kemudian akan menjadi glaukoma
22
Selain komplikasi akibat penyakit itu sendiri, terdapat juga komplikasi akibat pembedahan atau operasi. Komplikasi yang mungkin terjadi dengan operasi katarak meliputi:10 1. Infeksi pada mata (endophthalmitis). 2. Pembengkakan dan cairan di tengah lapisan saraf (edema makula c ystoid). 3. Pembengkakan penutup bening dari mata (kornea edema). 4. Pendarahan di depan mata (hyphema). 5. Meledaknya (pecahnya) kapsul dan kehilangan cairan (vitreous gel) di mata. 6. Lepasnya lapisan saraf di belakang mata (ablasio retina). Komplikasi yang mungkin terjadi beberapa waktu setelah operasi meliputi: 10 1. Masalah dengan silau. 2. Dislokasi lensa intraokuler. 3. Mengaburnya bagian dari penutup lensa (kapsul) yang tersisa setelah operas i, sering disebut aftercataract (kekeruhan kapsul posterior). Ini biasanya bukan masalah besar dan bisa diobati dengan operasi lase r, jika diperlukan. Jenis IOL dapat mempengaruhi seberapa besar kemungkinan kekeruhan setelah operasi. 4. Ablasi retina. 5. Glaukoma. 6. Astigmatisme atau strabismus. 7. Kendurnya kelopak mata atas (ptosis).
J. Prognosis
Apabila pada proses pematangan katarak dilakukan penanganan yang tepat sehingga tidak menimbulkan komplikasi serta dilakukan tindakan pembedahan pada saat yang tepat maka prognosis pada katarak senilis umumnya baik.
K. Pencegahan
Katarak senilis tidak dapat dicegah karena penyebab terjadinya katarak senilis ialah oleh karena faktor usia, namun dapat dilakukan pencegahan terhadap hal-hal yang memperberat seperti mengontrol penyakit metabolik, mencegah paparan langsung terhadap sinar ultraviolet dengan menggunakan kacamata gelap, dan sebagainya. Pemberian intake antioksidan seperti vitamin A, C, dan E secara teori bermanfaat. Katarak kongenital dicegah dengan skrining penyakit infeksi pra dan saat kehamilan.
23
BAB III KESIMPULAN
Katarak senilis adalah semua kekeruhan pada lensa yang terdapat pada usia lanjut yaitu usia diatas 50 tahun. Penyebab terjadinya katarak senilis adalah karena proses degeneratif. Selain itu katarak senilis juga dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti adanya penyakit metabolik, trauma, serta paparan sinar ultraviolet. Katarak senilis secara klinis dibedakan menjadi 4 stadium yaitu stadium insipien, intumesen, imatur, matur, hipermatur, dan morgagni. Gejala umum gangguan katarak meliputi penglihatan tidak jelas seperti terdapat kabut yang menghalangi, silau, dapat terjadi penglihatan ganda pada 1 mata, memerlukan pencahayaan yang baik untuk dapat membaca, lensa mata berubah menjadi buram. Pengobatan pada katarak adalah operasi. Untuk menentukan kapan katarak dapat dibedah ditentukan oleh keadaan tajam penglihatan. Apabila dibiarkan, katarak akan menimbulkan gangguan penglihatan dan komplikasi seperti glaukoma, uveitis, dan kerusakan retina. Katarak senilis tidak dapat dicegah karena penyebab terjadinya katarak senilis disebabkan oleh faktor usia, namun dapat dilakukan pencegahan terhadap hal-hal yang memperberat seperti mengontrol penyakit metabolik, mencegah paparan langsung terhadap sinar ultraviolet dengan menggunakan kacamata gelap dan sebagainya, pemberian intake antioksidan seperti vitamin A, C, dan E secara teori bermanfaat. Apabila pada proses pematangan katarak dilakukan penanganan yang tepat sehingga tidak menimbulkan komplikasi serta dilakukan tindakan pembedahan pada saat yang tepat maka prognosis pada katarak senilis umumnya baik.
24
DAFTAR PUSTAKA
1.
Ilyas S. Katarak. Dalam: Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Ed. 3. FKUI: Jakarta. 2009. hal. 200-12.
2.
Razi.
Katarak
Senilis.
Terakhir
diperbaharui:
2011.Diakses
dari
http://razimaulana.wordpress.com/2011/03/24/katarak-senilis/ , tanggal 15 April 2013. 3.
Said. Patologi dan Penatalaksanaan pada Katarak Senilis. Terakhir diperbaharui: 2010. Diakses dari http://alfinzone.files.wordpress.com/2010/12/patologi-padakatarak1.pdf , tanggal 15 April 2013.
4.
Bashour M, Roy H. Congenital Cataract. Terakhir diperbaharui: 7 Agustus 2012. Diakses
dari
http://emedicine.medscape.com/article/1210837-clinical#showall,
tanggal 15 April 2013. 5.
Ocampo VVD, Roy H. Senile Cataract. Terakhir diperbaharui: 22 Januari 2013. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1210914-overview , tanggal 15 April 2013.
6.
Extra
Capsular
Cataract
Extraction.
Diakses
dari
http://www.surgeryencyclopedia.com/Ce-Fi/Extracapsular-CataractExtraction.html, tanggal 15 April 2013. 7.
Quinlan M, Wormstone IM, Duncan G, Davies PD. Laboratory science Phacoemulsification versus extracapsular cataract extraction: a comparative study of cell survival and growth on the human capsular bag in vitro Original Article. British Journal of Ophthalmology 1997;81:907 – 910
8.
Gogate PM. Small incision cataract surgery: Complications and mini-review. Indian J Ophthalmol. 2009 Jan-Feb; 57(1): 45 – 49. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC2661529/ 9.
Sharma RL, Panwar P. Minimal Duration Cataract Surgery – Small Incision Cataract Surgery. Diakses dari http://www.djo.org.in/printerfriendly.aspx?id=159, tanggal 15 April 2013.
10.
Husney A, Karp CL. Cataract Surgery. Terakhir diperbaharui: 24 Agustus 2011. Diakses dari http://www.webmd.com/eye-health/cataracts/extracapsular-surgeryfor-cataracts, tanggal 15 April 2013.
25
