Diagnosis dan manajemen hipersomnia sentral Karel Sonka dan Marek Susta
Abstrak :
Hipersomnia sentral adalah penyakit yang diwujudkan dalam kantuk di siang hari yang berlebihan atau disebut juga Excessive Daytime Sleepiness Sleepiness (EDS) tanpa tanpa disebabkan oleh gangguan tidur malam atau gangguan irama sirkadian. Yang termasuk hipersomnia sentral antara lain narkolepsi dengan dan tanpa katapleksi, hipersomnia berulang, hipersomnia idiopatik dengan dan tanpa waktu tidur yang panjang, perilaku yang diinduksi insufisiensi sleep insufisiensi sleep syndrome, hipersomnia dan narkolepsi karena kondisi medis, dan hipersomnia disebabkan oleh zat. The Epworth Sleepiness Scale Scale adalah alat subjektif yang banyak digunakan untuk penilaian EDS, sementara Sleep Latency Test berfungsi sebagai metode diagnostik obyektif untuk narkolepsi dan hipersomnia idiopatik. Adapun terapi simtomatis untuk EDS adalah dengan menggunakan modafinil dan methylphenidate untuk menstimulasi sistem saraf pusat tampaknya bekerja dengan baik dalam banyak kasus. Pada narkolepsi dan penyakit Parkinson, natrium oxybate juga memiliki nilai terapeutik yang baik.
hari/excessive daytime sleepiness, sleepiness, hipersomnia, Kata kunci: berlebihan kantuk di siang hari/excessive methylphenidate, modafinil, narkolepsi, natrium oxybate
Pengantar
Klasifikasi internasional gangguan tidur edisi kedua (American Academy of Sleep Medicine, 2005a) menjelaskan hipersomnia sebagai sekelompok gangguan dimana keluhan utamanya adalah kantuk di siang hari yang berlebihan (EDS), yang tidak disebabkan oleh gangguan tidur malam
atau
irama
sirkadian. Kelompok
penyakit
ini
termasuk
narkolepsi
dengan
katapleksi, narkolepsi tanpa katapleksi, hipersomnia berulang, hipersomnia idiopatik dengan waktu tidur yang panjang, hipersomnia idiopatik tanpa waktu tidur yang panjang, perilaku yang disebabkan insufisiensi sleep syndrome, hipersomnia dan narkolepsi karena kondisi medis, dan hipersomnia karena obat atau asupan zat. Artikel ini berkaitan dengan narkolepsi, idiopatik dan hipersomnia berulang. Ada juga sejumlah catatan mengenai kelompok hipersomnia karena kondisi medis, seperti kantuk berlebihan pada Parkinson disease (PD) dan penyakit lainnya dengan Parkinsonisme, Multiple sclerosis (MS), cedera otak traumatis/traumatic brain injury (TBI) dan stroke.
Excessive Dayti me Sleepiness
EDS didefinisikan sebagai penurunan kemampuan untuk tetap terjaga dan waspada pada siang hari sehingga timbul penyimpangan kantuk atau tidur. EDS mengurangi kualitas hidup pasien (Ozaki et al. 2012). Tergantung pada tipe kepribadian, pekerjaan, status sosial, dan keadaan lain pasien, gejala pasien dapat bervariasi dalam intensitas dan tingkat ketidaknyamanan.
Untuk
diagnosis
hipersomnia
sentral
(dengan pengecualian
hipersomnia
berulang
dan hipersomnia karena obat dan asupan zat), Gejala EDS harus hadir untuk setidaknya 3 bulan. Semua informasi tentang kantuk seperti yang dilaporkan oleh pasien atau keluarga membutuhkan koreksi oleh pengalaman klinis dokter. Beberapa varian khas EDS memerlukan diagnosis akhir. Tidur siang singkat yang tak tertahankan dan menyegarkan khas untuk narkolepsi. Tidur siang yang panjang diakhiri dengan susah dibangunkan dan pasien merasa kurang waspada dan segar bahkan sebelum tidur siang adalah khas untuk hipersomnia idiopatik dengan waktu tidur panjang. Serangan tidur tanpa tanda-tanda peringatan khas untuk narkolepsi (Dauvilliers et al. 2007). Gejala yang sama muncul pada pengaruh obat-obatan dopaminergik yang digunakan dalam PD (Frucht et al. 1999). Kantuk dapat mengakibatkan kelanjutan aktivitas otomatis dalam keadaan setengah sadar tanpa memori pada insiden tersebut. Fenomena ini sering
terjadi di narkolepsi. Deskripsi yang tepat untuk kantuk di siang hari sangat penting untuk proses diagnostik meskipun hipersomnia sentral yang dapat didiagnosis hanya berdasarkan pada pola kantuk di siang hari adalah hipersomnia berulang. Diagnosis semua hipersomnia primer lainnya juga memerlukan adanya gejala lain atau pemeriksaan khusus. The Epworth Sleepy Scale banyak digunakan untuk penilaian kuantitatif subjektif dari kantuk (Johns, 1991). The Epworth Sleepy Scale dengan nilai 10 atau lebih dianggap abnormal. Gejala lain dicatat dalam penyakit tertentu sangat membantu dalam proses diagnostik. Dasar protokol diagnostik di EDS terdiri dari nocturnal polisomnografi dan Multiple Sleep Latency Test (MSLT). Polisomnografi nokturnal harus mendahului MSLT dalam pengaturan standar (Carskadon et al. 1986) untuk menjamin keabsahan MSLT (objektivisasi kualitas dan panjang tidur malam sebelumnya); informasi tentang tidur malam juga membantu untuk diagnosis. MSLT dapat digunakan jika terdapat kecurigaan adanya narkolepsi dan hipersomnia idiopatik (American Academy of Sleep Medicine, 2005b) dan pada diagnosis banding EDS. Dalam diagnosis banding, hipersomnia sentral yang disebabkan oleh gangguan kejiwaan atau obat-obatan psikoaktif (diklasifikasikan dan dijelaskan di tempat lain) juga harus diperhitungkan (Ivanenko, 2008; Winkelman dan Plante, 2010).
Aspek umum pengobatan EDS dan obat yang paling penting yang tersedia
Sementara tubuh menjalani pengobatan untuk narkolepsi, studi pengobatan EDS kecuali untuk narkolepsi masih tidak ada. Setiap terapi harus didahului dengan pemeriksaan klinis dan identifikasi kausa. Pengobatan simtomatik harus diberikan ketika semua pilihan lain untuk kausal pengobatan, penyesuaian regimen seperti sleep hygiene dan tidur siang yang direncanakan pada narkolepsi telah habis. Berikut kelompok obat yang digunakan untuk kontrol EDS: • sistem saraf pusat (SSP) konvensional stimulan (amphetamine dan turunannya termasuk methylphenidate, dextroamphetamine dan pemoline); • nonamphetamine stimulan SSP (Modafinil dan armodafinil); • natrium oxybate; • kafein; • antidepresan dengan sifat stimulan (misalnya Atomoxetine); • monoamine oxidase (MAO) inhibitor dengan alerting alert (misalnya selegiline); • dopamin / norepinefrin serapan inhibitor mazindol;
• obat baru dalam uji klinis (misalnya pitolisant dan hypocretin-1).
Stimulan SSP
Amphetamine dan senyawa seperti amfetamin meningkatkan transmisi katekolaminergik (dopaminergik, khususnya) dan, dalam dosis yang lebih tinggi, mekanisme lain mulai memainkan peran, termasuk interaksi dengan transporter monoamin. Manifestasi overdosis (kecemasan, sakit kepala,
motorik hiperaktif, kegagalan
untuk
berkonsentrasi, tremor,
agresivitas, anoreksia, peningkatan tekanan darah, dll) tidak terjadi secara sporadis. Gejala psikotik mungkin juga muncul, meskipun jarang. Di banyak negara, amfetamin tidak lagi dipasarkan karena memiliki potensi untuk disalahgunakan. Pemoline sering digunakan dimasa lalu, namun, kasus hepatotoksisitas mematikan telah mengakibatkan penarikan dari pasar di banyak negara.
Methylphenidate merupakan turunan dari piperazine amphetamine yang bekerja juga dengan cara aktivasi transmisi katekolaminergik. Methylphenidate dikenal memiliki efek samping yang relatif ringan dan waktu paruh cukup singkat (2-7 jam). Hal ini secara teratur digunakan dalam dosis oral 10-60 mg/hari dalam 1-3 dosis harian (Dosis tunggal maksimum 20 mg). Methylphenidate juga tersedia dalam bentuk sustained-release. Keamanan methylphenidate lebih baik dari amfetamin tetapi tidak ada studi keamanan methylphenidate yang reliabel.
Nonamphetamine stimulan SSP
Modafinil adalah obat yang paling umum digunakan dalam terapi kantuk. Cara kerjanya masih belum jelas, seharusnya ia bertindak dengan memblokir re-uptake transporter norepinefrin dan dopamin. Konsentrasi plasma akan mencapai puncaknya dalam waktu 2-4 jam setelah asupan. Modafinil memiliki profil farmakokinetik dengan waktu eliminasi dari 9 sampai 14 jam. Ia benar-benar dimetabolisme di hati dan diekskresi terutama dalam urin. Modafinil aman dan mudah ditoleransi, efek yang tidak diinginkan (sakit kepala, mual, kehilangan nafsu makan dan gugup) jarang terjadi dan jarang menyebabkan penolakan terapi (Roth et al. 2007). Ada pengalaman klinis yang juga menunjukkan bahwa, dalam beberapa pasien, perlu untuk meningkatkan dosis setelah penggunaan jangka panjang. Meskipun modafinil adalah induktor enzim
P450,
efektivitas
kontraseptif
steroid dapat
dikurangi
bila
digunakan
dalam
kombinasi dengan modafinil. Karena modafinil adalah inhibitor reversibel dari metabolisme obat enzim CYP2C19, pemberian modafinil bersama dengan obat-obatan seperti diazepam, phenytoin dan propranolol dapat meningkatkan tingkat sirkulasi dari senyawa-senyawa tersebut. Selain itu, kekurangan enzim CYP2D6 (yaitu 7-10% dari populasi kulit putih; sama atau lebih rendah pada populasi lain), tingkat substrat CYP2D6 seperti antidepresan trisiklik dan selective serotonin reuptake inhibitor , dimetabolisme oleh CYP2C19, dapat ditingkatkan oleh koadministrasi modafinil (Food and Drug Administration, 2012). Di Eropa penggunaan modafinil telah dibatasi hanya untuk orang dewasa karena terdapat laporan reaksi alergi pada kulit yang serius. Batasan usia telah dikritik oleh kelompok ahli berdasarkan pengalaman mereka sendiri (Lecendreux et al. 2012). Dalam oposisi terhadap rekomendasi Eropa, modafinil efisien dan aman untuk hipersomnia idiopatik seperti narkolepsi (Lavault et al. 2011). Armodafinil (Lankford, 2008) baru-baru ini menemukan R-enansiomer dari modafinil dengan efek lebih panjang dan efisiensi dan keamanan yang sama. Terapi armodafinil membutuhkan dosis yang lebih rendah daripada modafinil dan perlu diminum hanya sekali sehari.
Natrium oxybate
Bentuk farmakologi dari gammahydroxybutyrate, natrium oxybate, memberikan sebuah efek yang menguntungkan pada kesadaran di narkolepsi. Diberikan dalam dosis farmakologis, natrium oxybate muncul menjadi agonis dari gammahydroxybutyrate reseptor dan GABA B agonis
reseptor
lemah,
konsolidasi tidur
malam
dengan
mengurangi
fragmentasi dan
meningkatkan kualitasnya. Dosis natrium oxybate yang disarankan adalah 4,5-9 g sehari dalam dua kali minum: satu segera sebelum tidur, yang lain 2,5-4 jam setelahnya. Meskipun tidak diketahui interaksi farmakologis natrium oxybate, konsumsi alkohol dan lainnya dilarang keras dan natrium oxybate tidak dianjurkan pada sleep apnea. Natrium oxybate dikenal dengan efek inhibitor
pusat
dan
potensinya
untuk
menginduksi ketergantungan
gunaan. Gammahydroxybutyrate disalahgunakan
pada
atlet
untuk
efek
dan
penyalah-
metabolik dan
telah digunakan sebagai 'date rape' obat karena sifat penenangnya yang cepat. Namun, natrium oxybate memiliki risiko yang sangat rendah pada pasien narkolepsi. Obat ini dapat dikombinasikan dengan modafinil (Boscolo-Berto et al. 2011). Natrium oxybate terdaftar sebagai pengobatan narkolepsi dengan katapleksi di Eropa (European Obat Agency, 2005) dan di Amerika Serikat untuk pengobatan katapleksi dan EDS yang disebabkan oleh narkolepsi.
Kafein
Kafein adalah turunan xantine dan non spesifik antagonis reseptor adenosin. Adenosine adalah neurotransmitter yang meningkatkan efek kesadaran. Efek stimulasi kafein agak ringan. Sebagian besar diambil dalam bentuk minuman tapi ada juga dalam bentuk tablet yang dijual di apotek. Dua kali dosis harian 100 mg tampaknya lebih efektif.
Selegiline
Selegiline adalah selektif ireversibel MAO B inhibitor, yang dimetabolisme menjadi berbagai senyawa, termasuk
amphetamine
dan
methamphetamine. Pembatasan
diet,
ketidak-
cocokan dengan triptans dan selektif serotonin reuptake inhibitor dan antidepresan trisiklik membatasi penggunaan rutin obat ini.
Mazindol
Mazindol jarang digunakan karena efek sampingnya (misalnya gugup, takikardia, mulut kering, anoreksia). Hal ini tidak lagi dipasarkan di banyak negara.
Obat baru
Pitolisant adalah agonis kebalikan dari reseptor H3 dan aktivitas wake-promotion dibuktikan dalam kantuk yang berlebihan diurnal pasien dengan narkolepsi dan penyakit EDS lainnya dengan penurunan The Epworth Sleepiness Scale sebesar lima unit (Schwartz, 2011).
Hypocretin-1 dikelola oleh jalur intranasal memiliki efek fungsional pada tidur pasien narkolepsi dengan katapleksi (Baier et al. 2011) dan merupakan salah satu obat yang menjanjikan di masa mendatang.
Sementara ini daftar obat tidak mutlak karena penelitian yang masih berlangsung dan terus diperbarui. Obat yang paling umum digunakan telah dibahas di sini. Penjelasan lebih rinci tentang penggunaan dan dosis tercantum dalam bagian berikut berfokus pada entitas nosologik tertentu.
Narkolepsi
Narkolepsi adalah gangguan tidur yang ditandai dengan EDS dan pergerakan mata yang cepat dan abnormal ( REM ) pada saat tidur, termasuk katapleksi, sleep paralysis, halusinasi hipnagogik, dan Sleep Onset REM Periods (SOREMPs). Narkolepsi dengan katapleksi memiliki prevalensi 0,02-0,067%. Kekurangan dari neuron hipotalamus yang memproduksi hipocretin menyebabkan narkolepsi dengan katapleksi. Sebuah autoimun dasar untuk narkolepsi dengan katapleksi telah lama dicurigai dan hasil terakhir telah sangat memperkuat hipotesis ini. Narkolepsi dengan katapleksi dan dengan kekurangan hipocretin sekarang diketahui terkait dengan Human Leucocyte Antigen (HLA) dan polimorfisme reseptor sel T (TCR), menunjukkan bahwa proses autoimun menargetkan peptida tunggal yang unik untuk hipocretin sel melalui interaksi spesifik HLA-peptida-TCR. Data terakhir telah menunjukkan hubungan yang kuat antara onset penyakit pada anak-anak dan hubungan dengan Streptococcus pyogenes, dan infeksi influenza A H1N1 dan vaksinasi H1N1, menunjuk ke arah proses seperti molecular mimicry atau bystander activation sebagai hal yang penting bagi perkembangan penyakit (Kornum et al. 2011). Etiopatogenesis narkolepsi tanpa katapleksi tidak jelas. EDS merupakan gejala yang paling mengganggu dari kedua bentuk narkolepsi, ukuran objektif sleep latency rata-rata < 8 menit pada MSLT. Kriteria diagnostik MSLT kedua adalah muncul dua atau lebih Sleep Onset REM Periods (American Academy of Sleep Medicine, 2005a). MSLT dapat gagal untuk membuktikan kriteria narkolepsi dan jika diulangi, probabilitas untuk mengkonfirmasi diagnosis cukup tinggi (Coelho et al. 2011). Tidur malam dapat terganggu oleh PLMS dan gangguan perilaku tidur REM. Narkolepsi dengan katapleksi memiliki kadar hipocretin rendah atau tidak terdeteksi dicairan se rebrospinal (Mignot et al. 2002). Pemeriksaan hipocretin pada cairan serebrospinal bukan merupakan hal yang wajib untuk mendiagnosis narkolepsi dengan katapleksi. Tetapi jika ditemukan, hal ini akan sangat membantu pasien dengan antidepresan di mana tidak mungkin katapleksi dan SOREMPs di MSLT akan ditemukan. Hipocretin cairan serebrospinal dalam narkolepsi tanpa katapleksi berada dalam kisaran normal. HLA subtipe DQB1 6:02 positif pada 95% narkolepsi dengan katapleksi, tetapi hanya pada 40% narkolepsi tanpa katapleksi. Karena alel ini positif juga dalam 18-35% dari populasi umum penelitian ini hanya memiliki nilai yang mendukung bagi diagnosis
narkolepsi dengan katapleksi (Mignot et al. 1997). Narkolepsi dengan katapleksi sering berkaitan dengan BMI yang lebih tinggi (Sonka et al. 2010). Tidur siang singkat mencegah tidur yang tidak diinginkan dalam narkolepsi, sehingga dijadwalkan tidur siang singkat sebagai pengobatan nonfarmakologi EDS: jadwal dan durasi waktu tidur siang optimal bersifat individual. Menurut empat level-one study, modafinil efektif untuk pengobatan EDS karena narkolepsi (Billiard et al. 1994; Broughton et al. 1997) dan modafinil adalah obat lini pertama dalam pengobatan EDS pada narkolepsi. Dosis yang dianjurkan modafinil berkisar dari satu dosis 200 mg sampai 400 mg, atau lebih baik, dalam sebuah splitdose (pagi dan siang) (Billiard et al. 2006; Morgenthaler et al. 2007; Wise et al 2007). Menurut dua open-label studies, modafinil efektif dan ditoleransi dengan baik pada anakanak (Morgenthaler et al. 2007). Armodafinil, memiliki waktu paruh enansiomer yang lebih panjang dari modafinil, diberikan dalam dosis 250 dan 150 mg, juga meningkatan keterjagaan pada pasien narkoleptik dewasa (Harsh et al. 2006). Demikian pula, natrium oxybate ditemukan efektif dalam pengobatan narkolepsi EDS pada dosis 9 g/malam, seperti yang ditunjukkan pada tiga level-one studiy. Intinya adalah efek anti-EDS natrium oxybate tidak akan muncul segera dan diperlukan pengobatan beberapa minggu. Natrium oxybate segera e fektif dalam pengendalian katapleksi dan untuk perbaikan tidur malam. Natrium oxybate dan modafinil, keduanya efektif untuk mengobati EDS pada narkolepsi, menghasilkan efek tambahan bila digunakan bersama-sama. Bertahuntahun praktek klinis, serta dua two-level study dan satu three-level study (semua durasi yang diperlukan), membenarkan penggunaan amfetamin, metamfetamin, dextroamphetamine dan terutama methylphenidate (Littner et al. 2001; Black andHoughton, 2006; Wise et al. 2007). Meskipun terdapat kekurangan informasi tentang perkembangan ketergantungan pada pasien dengan narkolepsi, risiko ini harus diambil. Toleransi terhadap amfetamin dan turunannya mungkin berkembang pada sepertiga kasus. Bukti efisiensi natrium oxybate adalah dibuktikan dalam pengobatan katapleksi (Boscolo-Berto et al. 2011). Antidepresan juga digunakan untuk pengobatan katapleksi meskipun memiliki bukti yang buruk pada efek dan keamanannya. Antidepresan yang sering digunakan adalah trisiklik (clomipramin, imipramin), serotonin selective reuptake inhibitor (fluoxetin, es/citalopram, fluvoxamin) dan serotonin selective and norepinefrin reuptake inhibitor (venlafaxin dan
atomoxetin). Efek samping dari serotonin selective reuptake inhibitor dan antidepresan trisiklik termasuk gangguan seksual dan dalam kasus dimana trisiklik dosis tinggi yang digunakan juga bersifat antikolinergik. Namun demikian, dalam banyak pasien, dosis kecil 25 mg clomipramine sehari atau kurang adalah dosis yang cukup. Fragmented nocturnal sleep ditingkatkan oleh natrium oxybate (Black et al. 2010), pilihan terapi lain (misal: zolpidem) tidak memperlihatkan efek yang telah dipublikasikan. Halusinasi hypnagogik, sleep paralysis dan vivid dreams ditingkatkan oleh natrium oxybate dan dengan antidepresan. REM sleep behavior disorder diterapi dengan clonazepam dan terapi alternatif menggunakan melatonin meskipun efek terapi melatonin didukung melalui studi dengan kelompok kecil pasien. Karena sejumlah besar temuan ini menunjukkan bahwa narkolepsi memiliki dasar autoimun, imunoglobulin intravena diberikan dalam beberapa kasus narkolepsi dengan katapleksi. Hasilnya sebagian menjanjikan (Dauvilliers et al. 2009) tetapi tidak konsisten dan dibutuhkan studi kontrol. Hipersomnia idiopatik
Pasien yang menderita hipersomnia idiopatik dengan waktu tidur panjang hampir tidak pernah merasa waspada penuh meskipun waktu tidur malam normal atau panjang. Mereka biasanya tidur lebih lama pada akhir pekan dari pada hari kerja. Di pagi hari, mereka membutuhkan seseorang untuk membangunkan mereka dan bangun tidur sering disertai dengan sleep inertia. Sebagian besar pasien tidak merasa segar setelah tidur siang singkat. pasien dapat fokus hanya untuk waktu yang terbatas. Kelelahan mental, ketergantungan pada orang lain untuk membangunkan mereka dan mengurangi manfaat dari kondisi waspada seperti biasanya (kecuali menjadi hiperaktif atau stres) tampaknya masalah sehari-hari yang lebih spesifik pada pasien dengan hypersomnia dengan waktu tidur panjang daripada kantuk di siang hari (Vernet et al. 2010). Gejala-gejala hypersomnia tanpa waktu tidur panjang terbatas hanya untuk kantuk di siang hari. Kantuk harus didokumentasikan dengan latensi tidur rata-rata < 8 menit pada MSLT dalam kedua jenis hipersomnia idiopatik dan jumlah SOREMPs tidak bisa melebihi satu (American Academy of Sleep Medicine, 2005a).
Pengobatan hipersomnia idiopatik tidak pernah telah diuji di level-one dan level-two study obat karena kejadian langka (10 kali lebih jarang dari narkolepsi). Dalam prakteknya, stimulan SSP digunakan dengan sukses, pada methylphenidate dan modafinil pada dosis sama dengan pada narkolepsi (Ali et al. 2009; Lavault et al. 2011; Morgenthaler et al. 2007). Hipersomnia berulang
Kriteria diagnostik hipersomnia berulang termasuk durasi episode EDS 2-28 hari terjadi setidaknya sekali setahun. Diantara serangan kantuk, pasien bebas dari gejala. Subtipe klinis adalah sindrom Kleine-Levin dan menstruasi terkait hipersomnia. Sindrom Kleine – Levin ditandai dengan episode hipersomnia terkait dengan makan kompulsif dan/atau kelainan perilaku lainnya seperti sexual disinhibition dan/atau perilaku aneh, kelainan kognitif seperti derealisasi, kebingungan, delusi/halusinasi dan gejala kejiwaan seperti depresi dan/atau kecemasan. Menstruasi terkait hipersomnia ditandai dengan episode berulang dari hipersomnia dan/atau gejala lain dari sindrom Kleine-Levin, yang berhubungan dengan menstruasi dan/atau puerperium (American Academy of Sleep Medicine, 2005a; Billiard et al. 2011). Laporan terapi hipersomnia berulang jarang didapati. Dalam beberapa kasus stimulant dapat menenangkan gejala; lithium adalah satu-satunya obat yang mampu mencegah serangan kantuk dalam beberapa kasus (Arnulf et al. 2005; Poppe et al. 2003). Penyakit Parkinson dan Parkinsonisme
Pasien dengan PD dan penyakit lainnya dengan Parkinsonisme (demensia dengan Lewy Body Disease, multisistem atrofi) sering menderita kantuk di siang hari (untuk PD pada tingkat 1550%). Patologi PD mempengaruhi banyak sistem neurotransmitter yang terlibat dalam keterjagaan dan dengan demikian tampaknya menjadi kontributor terbesar untuk EDS pada PD. Menimbang bahwa PD dan Parkinsonisme mungkin terutama dikaitkan dengan sleep apnea, restless leg syndrome, gerakan tungkai periodik dalam tidur dan dengan tidur tidak memadai atau terganggu dengan alasan lainnya yang dapat diidentifikasi, tidur malam harus diperiksa dalam kasus gangguan keterjagaan di siang hari apapun. Obat dopaminergik memperburuk kantuk dengan cara yang tergantung dosis.
Pengobatan farmakologis pada Parkinsonisme sejauh ini tidak memiliki rekomendasi yang jelas. Modafinil ditoleransi dengan baik dalam PD dan sering digunakan meskipun fakta bahwa dua studi gagal dicapai untuk memberikan bukti konklusif dari efek pengobatan modafinil untuk EDS pada PD (Högl et al. 2002; Ondo et al. 2005). Pemberian natrium oxybate pada malam hari metingkatkan EDS dan kelelahan pada PD dalam satu open-label study (Ondo et al. 2008). AntiH3 antihistamin masih dalam investigasi untuk kelompok diagnostik ini (Schwartz, 2011). Kehati-hatian tingkat tinggi diperlukan dalam mengobati kantuk pada pasien dengan PD dan Parkinsonisme yang mengalami penurunan kognitif atau episode psikotik. Multiple Sclerosis
Gangguan tidur sering terjadi pada MS dengan etiologi multifaktorial. EDS dapat dikacaukan pada MS dengan kelelahan. Hasil terbaru menunjukkan bahwa sistem hipocretin masih utuh dan kantuk tidak khas pada MS tanpa lesi hipotalamus melalui MRI (Knudsen et al. 2008). Sebaliknya, pasien dengan MS dan neuromyelitis optik a (Devic’s Disease) didapatkan lesi hipotalamus dari menderita EDS. Dalam kasus neuromyelitis optika ini dapat dijelaskan oleh serangan kekebalan pada membran proteinaquaporin 4 dinyatakan dalam regio hipotalamus periventricular (Kanbayashi et al. 2009). Dari satu two-level study dan satu four-level study, modafinil, biasanya pada 200 mg / hari, dapat efektif dalam menjaga EDS pada MS (Zifko et al.2002). EDS dan kelelahan pada MS mungkin lanjutan dari fragmentasi tidur yang menerima manajemen yang tepat. Restless leg syndrome lebih sering terjadi pada pasien MS, mempengaruhi lebih banyak pasien dengan durasi penyakit lebih lama dan skor Expanded Disability Status Scale (EDSS) lebih tinggi (Vavrova et al. 2012). Cedera otak traumatis (TBI)
Kantuk adalah konsekuensi umum TBI. Meskipun secara spontan, kantuk berkurang pada banyak pasien dengan TBI, sekitar seperempat dari p asien dengan TBI tetap mengantuk selama 6 bulan sampai 1 tahun setelah cedera. EDS terkait dengan tingkat hipocretin rendah dalam cairan serebrospinal yang cenderung untuk mencapai nilai normal setelah 6 bulan (Baumann et al. 2007). Pascatrauma jangka pendek, hipersomnia sering terjadi dan tidak ada indikasi terapi spesifik. Hipersomnia pascatrauma menetap dapat berkembang setelah cedera otak besar serta otak kecil. Studi kasus sebelumnya melaporkan gejala pengobatan dengan amfetamin dan
methylphenidate, yang lebih baru fokus pada modafinil. Level-two pharmacological trial tidak mengkonfirmasi efek menguntungkan dari modafinil pada TBI (Jha et al. 2008) tetapi level-one trial memberikan bukti bahwa modafinil (100-200 mg per hari) meningkatkan EDS pascatrauma tetapi tidak meningkatkan kelelahan pascatrauma (Kaiser et al. 2010). Stroke
EDS pascastroke adalah kondisi yang dikenal tergantung: derajat, lokasi lesi dan ukurannya. Hal ini juga mungkin disebabkan oleh gangguan pernapasan terkait tidur sebagai komplikasi yang cukup sering pascastroke. Pengobatan EDS pascastroke yang tidak disebabkan oleh gangguan tidur malam sering gagal. Pada beberapa pasien, beberapa perbaikan telah dilaporkan pada stroke talamik dan mesensefalik diobati dengan amfetamin, modafinil, methylphenidate, dan agen dopaminergik (Bassetti 2011). Tumor otak
Tidak ada studi sistematis telah dilakukan tentang tidur yang berhubungan dengan tumor. Tumor otak dapat mengganggu siklus tidur-bangun ketika terletak di daerah pengatur tidur atau dengan menyebabkan hipertensi intrakranial atau keduanya. Gejala narkolepsi sangat langka. Mengantuk setelah radiasi otak telah dijelaskan (Culebras, 2011). Proses inflamasi
Proses inflamasi pada umumnya mengurangi keterjagaan. Fenomena ini disebabkan oleh mediator inflamasi seperti faktor alfa nekrosis tumor dan interleukin-1 yang memiliki beberapa aktivitas hipnotis (Shoham et al. 1987). Ensefalitis menghasilkan kantuk dalam banyak kasus berdasarkan pengalaman klinis. Ada beberapa jenis spesifik ensefalitis mempengaruhi tidur dan bangun. Penyakit tidur, meningoencephalitis yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei atau Trypanosoma bruceigambiensae dimanifestasikan dengan insomnia atau hipersomnia, diikuti oleh retardasi psikomotor, gejala ekstrapiramidal, ataksia, kejang, koma dan kematian. von Economo menjelaskan letargi pada ensefalitis dengan puncak epidemi sekitar tahun 1920. Gejala utama adalah insomnia atau hipersomnia bersama-sama dengan yang lain yaitu gejala okulomotor dan gejala ekstrapiramidal. Insomnia terjadi pada pasien dengan lesi di hipotalamus anterior sedangkan hipersomnia terjadi pada pasien dengan lesi di daerah posterolateral
hipotalamus (von Economo, 1930). Penelitian ini menjadi dasar untuk penelitian neurofisiologis lebih lanjut mengenai tidur dan bangun tidur. Ensefalitis limbik sering menginduksi hipersomnia dan bisa terjadi di beberapa pasien dengan gangguan perilaku tidur dengan REM. Ditemukan pula hubungan dengan antibodi anti-Ma2 dan hipocretin-1 yang rendah dalam cairan serebrospinal (Compta et al. 2007). Hipersomnia karena obat atau zat
Klasifikasi ICSD2 mempertahankan kategori ini untuk pasien dengan EDS yang diyakini menggunaan zat. Kategori ini meliputi hipersomnia yang berhubungan dengan toleransi atau withdrawal dari berbagai resep atau obat-obatan dan alkohol (American Academy of Sleep Medicine, 2005a). Deskripsi kategori ini jauh melampaui lingkup artikel ini dan diperlukan kajian yang terpisah. Kesimpulan
Hipersomnia primer adalah penyakit neurologis mengurangi kualitas hidup tidak hanya karena EDS tetapi juga dengan gejala lain. Gejala primer hipersomnia dapat diobati dan harus secara aktif dicari dan diuji dengan cara yang tepat, meskipun terdapat fakta bahwa beberapa cara diagnostik, penyebab dan mekanisme tetap tidak jelas dan beberapa pilihan pengobatan harus dilaksanakan dengan hati-hati. Penelitian dalam semua bidang ini masih berlangsung, tetapi perhatian kita juga harus difokuskan pada masalah harian pasien kami saat ini.
