BAB I 1. PENDAHULUAN Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak Negara di seluruh dunia. UNAIDS memperkirakan jumlah ODHA di seluruh dunia pada Desember 2004 adalah 35,9 – 44,3 juta orng. Saat ini tidak ada Negara yang terbebas dari HIV/AIDS. Kasus pertama AIDS di dunia dilaporkan pada tahun 1981. Meskipun demikian, dari beberapa literature sebelumnya ditemukan kasus yang cocok dengan definisi surveilans AIDS pada tahun 1950 dan 1960-an di Amerika Serikat. Kasus pertama AIDS di Indonesia dilaporkan secara resmi oleh Departemen Kesehatan tahun 1987 yaitu pada seorang warga negara Belanda di Bali. Dan kini, kasus HIV/AIDS ini kini semakin meluas dan menyerang berbagai lapisan dan strata sosial. (1)
1
BAB II
2.1 DEFINISI HIV atau Human Immunodeficiency Virus, adalah virus yang menyerang system kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). AIDS dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akubat infeksi HIV. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.
2.2 EPIDEMIOLOGI Pada tahun 2005, jumlah ODHA di seluruh dunia diperkirakan sekitar 40,3 juta orang dan yang terinfeksi HIV sebesar 4,9 juta orang. Jumlah ini terus bertambah dengan kecepatan 15.000 pasien per hari. Jumlah pasien di kawasan Asia Selatan dan Asia Tenggara sendiri diperkirakan berjumlah sekitar 7,4 juta pada tahun 2005. Menurut catatan Departemen Kesehatan, pada tahun 2005 terdapat 4.186 kasus AIDS. (1,6,7.8,9) dengan 305 di antaranya berasal dari Jawa Barat. Saat ini, dilaporkan adanya pertambahan kasus baru setiap 2 jam, dan setiap hari minimal 1 pasien meninggal karena AIDS di Rumah Sakit Ketergantungan Obat dan di Rumah Tahanan. Dan di setiap propinsi ditemukan adanya ibu hamil dengan HIV dan anak yang HIV atau AIDS.(1,6,7,8,9)
2
2.3 ETIOLOGI Virus HIV yang termasuk dalam famili retrovirus genus lentivirus diketemukan oleh Luc Montagnier, seorang ilmuwan Perancis (Institute Pasteur, Paris 1983), yang mengisolasi virus dari seorang penderita dengan gejala limfadenopati, sehingga pada waktu itu dinamakan Lymphadenopathy Associated Virus (LAV). Gallo (national Institute of Health, USA 1984) menemukan Virus HTLV-III (Human T Lymphotropic Virus) yang juga adalah penyebab AIDS. Pada penelitian lebih lanjut dibuktikan bahwa kedua virus ini sama, sehingga berdasarkan hasil pertemuan International Committee on Taxonomy of Viruses (1986) WHO member nama resmi HIV. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan virus lain yang dapat pula menyebabkan AIDS, disebut HIV-2, dan berbeda dengan HIV-1 secara genetic maupun antigenic. HIV-2 dianggap kurang patogen dibandingkan dengan HIV-1. Untuk memudahkan, kedua virus itu disebut sebagai HIV saja. (1,6)
3
2.3 PATOGENESIS HIV(4)
Gambar : pathogenesis virus hiv (4) HIV adalah retrovirus yang menggunakan RNA sebagai genom. Untuk masuk ke dalam sel, virus ini berikatan dengan receptor (CD4) yang ada di permukaan sel. Artinya, virus ini hanya akan menginfeksi sel yang memiliki receptor CD4 pada permukaannya. Karena biasanya yang diserang adalah sel T lymphosit (sel yang berperan dalam sistem imun tubuh), maka sel yang diinfeksi oleh HIV adalah sel T yang mengekspresikan CD4 di permukaannya (CD4+ T cell). (1,8)
4
Setelah berikatan dengan receptor, virus berfusi dengan sel (fusion) dan kemudian melepaskan genomnya ke dalam sel. Di dalam sel, RNA mengalami proses reverse transcription, yaitu proses perubahan RNA menjadi DNA. Proses ini dilakukan oleh enzim reverse transcriptase. Proses sampai step ini hampir sama dengan beberapa virus RNA lainnya. Yang menjadi ciri khas dari retrovirus ini adalah DNA yang terbentuk kemudian bergabung dengan DNA genom dari sel yang diinfeksinya. Proses ini dinamakan integrasi (integration). Proses ini dilakukan oleh enzim integrase yang dimiliki oleh virus itu sendiri. DNA virus yang terintegrasi ke dalam genom sel dinamakan provirus. (1,8) Dalam kondisi provirus, genom virus akan stabil dan mengalami proses replikasi sebagaimana DNA sel itu sendiri. Akibatnya, setiap DNA sel menjalankan proses replikasi secara otomatis genom virus akan ikut bereplikasi. Dalam kondisi ini virus bisa memproteksi diri dari serangan sistem imun tubuh dan sekaligus memungkinkan manusia terinfeksi virus seumur hidup (a life long infection). (1,8) Spesifikasi HIV terhadap CD4+ T cell ini membuat virus ini bisa digunakan sebagai vektor untuk pengobatan gen (gene therapy) yang efisien bagi pasien HIV/AIDS. Soalnya, vektor HIV yang membawa gen anti-HIV hanya akan masuk ke dalam sel yang sudah dan akan diinfeksi oleh virus HIV itu sendiri. Limfosit CD4+ merupakan target utama infeksi HIV karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4. Limfosit CD4+ berfungsi mengkoordinasikan sejumlah fungsi imunologis yang penting. Hilangnya fungsi tersebut menyebabkan gangguan respon imun yang progresif. Kejadian infeksi HIV primer dapat dipelajari pada model infeksi akut Simian Immunodeficiency Virus ( SIV ). SIV dapat menginfeksi limfosit CD4+ dan monosit pada mukosa vagina. (1,8)
5
GAMBAR: Penyebaran virus ke organ seluruh tubuh.(4) Virus dibawa oleh antigen presenting cells ke kelenjar getah bening regional. Pada model ini, virus dideteksi pada kelenjar getah bening dalam 5 hari setelah inokulasi. Sel individual di kelenjar getah bening yang mengekspresikan SIV dapat di deteksi dengan hibridisasi in situ dalam 7- 14 hari setelah inokulasi. Viremia SIV dideteksi 7-21 hari setelah infeksi . Puncak jumlah sel yang mengekspresikan SIV di kelenjar getah bening berhubungan dengan puncak antigenemia p26 SIV. Jumlah sel yang mengekspresikan virus di jaringan limfoid kemudian menurun secara cepat dan di hubungkan sementara dengan pembentukan respon imun spesifik. Koinsiden dengan menghilangnya viremia adalah peningkatan sel limfosit CD8. Walaupun demikian tidak dapat dikatakan bahwa respon sel limfosit CD8+ menyebabkan kontrol optimal terhadap replikasi HIV. Replikasi HIV berada pada keadaan ‘ steady-state ‘ beberapa bulan setelah infeksi . Kondisi ini bertahan relatif stabil selam beberapa tahun, namun lamanya sangat bervariasi. Faktor yang mempengaruhi tingkat 6
replikasi HIV tersebut, dengan demikian juga perjalanan kekebalan tubuh pejamu, adalah heterogeneitas kapasitas replikatif virus dan heterogeneitas intrinsik pejamu. (1,8) Antibodi muncul di sirkulasi dalam beberapa minggu setelah infeksi, namun secara umum dapat dideteksi pertama kali setelah replikasi virus telah menurun sampai ke level ‘steady state’. Walaupun antibodi ini umumnya memiliki aktifitas netralisasi yang kuat melawan infeksi virus, namun ternyata tidak dapat mematikan virus. (1,8)
2.5 PERJALANAN PENYAKIT Dalam tubuh odha, partikel virus bergabung dengan DNA sel pasien, sehingga satu kali seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ia akan tetap terinfeksi. Dari semua orang yang terinfeksi HIV sebagian berkembang masuk tahap AIDS pada 3 tahun pertama, 50% berkembang menjadi pasien AIDS sesudah 10 tahun, dan sesudah 13 tahun hampir semua orang yang terinfeksi HIV menunjukkan gejala AIDS, dan kemudian meninggal. Perjalanan penyakit tersebut menunjukkan gambaran penyakit yang kronis, sesuai dengan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang juga bertahap. (1,8) Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan tanda atau gejala tertentu. Sebagian memperlihatkan gejala tidak khas pada infeksi HIV akut, 3-6 minggu setelah terinfeksi. Gejala yang terjadi adalah demam, nyeri menelan, pembengkakan kelenjar getah bening, ruam, diare, atau batuk. Setelah infeksi akut, di mulailah infeksi HIV asimptomatik (tanpa gejala). Masa tanpa gejala ini umumnya berlangsung selama 8-10 tahun. Tetapi ada sekelompok kecil orang yang perjalanan penyakitnya amat cepat, dapat hanya sekitar 2 tahun, dan ada pula yang perjalanannya lambat (non-pogresor). Seiring dengan makin memburuknya kekebalan tubuh, odha mulai menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat badan menurun, demam lama, rasa lemah, pembesaran kelenjar getah bening, diare, tuberculosis, infeksi jamur, herpes, dll. (1,8) Tanpa pengobatan ARV, walaupun selama beberapa tahun tidak menunjukkan gejala, secara bertahap sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi HIV akan memburuk, dan akhirnya pasien menunjukkan gejala klinik yang makin berat, pasien masuk tahap AIDS. Jadi yang disebut laten secara klinik (tanpa gejala), sebetulnya bukan laten bila ditinjau dari sudut penyakit HIV. Manifetasi dari awal dari kerusakan sistem kekebalan tubuh adalah kerusakan 7
mikro arsitektur folikel kelenjar getah bening dan infeksi HIV yang luas di jaringan limfoid, yang dapat dilihat dengan pemeriksaan hibridisasi in situ.Sebagian besar replikasi HIV terjadi di kelenjar getah bening, bukan di peredaran darah tepi. (1,8) Pada waktu orang dengan infeksi HIV masih merasa sehat, klinis tidak menunjukkan gejala, pada waktu itu terjadi replikasi HIV yang tinggi, 10 partikel setiap hari. Replikasi yang cepat ini disertai dengan mutasi HIV dan seleksi, muncul HIV yang resisten. Bersamaan dengan replikasi HIV, terjadi kehancuran limfosit CD4 yang tinggi, untungnya tubuh masih bias mengkompensasi dengan memproduksi limfosit CD4 sekitar 109 sel setiap hari. (1,8) Perjalanan penyakit lebih progresif pada pengguna narkotika. Lebih dari 80% pengguna narkotika terinfeksi virus hepatitis C. Infeksi pada katup jantung juga adalah penyakit yang dijumpai pada odha pengguna narkotika dan biasanya tidak ditemukan pada odha yang tertular dengan cara lain. Lamanya penggunaan jarum suntik berbanding lurus dengan infeksi pneumonia dan tuberkulosis. Makin lama seseorang menggunakan narkotika suntik , makin mudah terkena pneumonia dan tuberkulosis. Infeksi secara bersamaan ini akan menimbulkan efek yang buruk. Infeksi oleh kuman penyakit lain akan menyebabkan virus HIV membelah dengan lebih cepat sehingga jumlahnya akan meningkat pesat. Selain itu juga dapat menyebabkan reaktivasi virus di dalam limfosit T. Akibatnya perjalanan penyakitnya biasanya lebih progresif. (1,8)
2.6 MANIFESTASI KLINIS Gejala infeksi HIV pada awalnya sulit dikenali karena seringkali mirip penyakit ringan sehari-hari seperti flu dan diare sehingga penderita tampak sehat. Kadang-kadang dalam 6 minggu pertama setelah kontak penularan timbul gejala tidak khas berupa demam, rasa letih, sakit sendi, sakit menelan dan pembengkakan kelenjar getah bening di bawah telinga, ketiak dan selangkangan. Gejala ini biasanya sembuh sendiri dan sampai 4-5 tahun mungkin tidak muncul gejala. (1,6,7,8,9) Pada tahun ke 5 atau 6 tergantung masing-masing penderita, mulai timbul diare berulang, penurunan berat badan secara mendadak, sering sariawan di mulut dan pembengkakan di daerah kelenjar getah bening. Kemudian tahap lebih lanjut akan terjadi
8
penurunan berat badan secara cepat (> 10%), diare terus-menerus lebih dari 1 bulan disertai panas badan yang hilang timbul atau terus menerus. (1,6,7,8,9) Tanda-tanda seorang tertular HIV Sebenarnya tidak ada tanda-tanda khusus yang bisa menandai apakah seseorang telah tertular HIV, karena keberadaan virus HIV sendiri membutuhkan waktu yang cukup panjang (5 sampai 10 tahun hingga mencapai masa yang disebut fullblown AIDS). Adanya HIV di dalam darah bisa terjadi tanpa seseorang menunjukan gejala penyakit tertentu dan ini disebut masa HIV positif. Bila seseorang terinfeksi HIV untuk pertama kali dan kemudian memeriksakan diri dengan menjalani tes darah, maka dalam tes pertama tersebut belum tentu dapat dideteksi adanya virus HIV di dalam darah. Hal ini disebabkan karena tubuh kita membutuhkan waktu sekitar 3 – 6 bulan untuk membentuk antibodi yang nantinya akan dideteksi oleh tes darah tersebut. Masa ini disebut window period (periode jendela) . Dalam masa ini , bila orang tersebut ternyata sudah mempunyai virus HIV di dalam tubuhnya (walau pun belum bisa di deteksi melalui tes darah), ia sudah bisa menularkan HIV melalui perilaku yang disebutkan di atas tadi(1,6,7,8,9)
Secara umum, tanda-tanda utama yang terlihat pada seseorang yang sudah sampai pada tahapan AIDS adalah: (1,6,7,8,9) Berat badan menurun lebih dari 10% dalam waktu singkat Demam tinggi berkepanjangan (lebih dari satu bulan) Diare berkepanjangan (lebih dari satu bulan) Sedangkan gejala-gejala tambahan berupa : Batuk berkepanjagan (lebih dari satu bulan) Kelainan kulit dan iritasi (gatal) Infeksi jamur pada mulut dan kerongkongan Pembengkakan kelenjar getah bening di seluruh tubuh, seperti di bawah telinga, leher, ketiak dan lipatan paha.
9
Perbedaan antara HIV dan AIDS, yaitu: (1,6,7,8,9) A. HIV adalah Human Immuno Deficiency Virus, suatu virus yang menyerang sel darah putih manusia dan menyebabkan menurunnya kekebalan/ daya tahan tubuh, sehingga mudah terserang infeksi/penyakit. B. AIDS adalah Acquired Immune Deficiency Syndrome, yaitu timbulnya sekumpulan gejala penyakit yang terjadi karena kekebalan tubuh menurun,oleh karena adanya virus HIV di dalam darah dap HIV/AIDS yang meninggal Gejala muncul setelah 2 - 10 tahun terinfeksi HIV. Pada masa tanpa gejala sangat mungkin menularkan kepada orang lain. Setiap orang dapat tertular HIV/AIDS. Belum ada vaksin dan obat penyembuhnya.
(1,6,7,8,9)
Dalam masa sekitar 3 bulan setelah tertular, tubuh belum membentuk antibodi secara sempurna, sehingga tes darah tidak memperlihatkan bahwa orang tersebut telah tertular HIV. Masa 3 bulan ini sering disebut dengan masa jendela
Masa tanpa gejala, yaitu waktu (5 - 7 tahun) dimana tes darah sudah menunjukkan adanya anti bodi HIV dalam darah, artinya positif HIV, namun pada masa ini tidak timbul gejala yang menunjukkan orang tersebut menderita AIDS, atau dia tampak sehat.
Masa dengan gejala, ini sering disebut masa sebagai penderita AIDS. Gejala AIDS sudah timbul dan biasanya penderita dapat bertahan 6 bulan sampai 2 tahun dan kemudian meninggal
10
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes darah(1,6,7,8,9) Tes untuk mengetahui antibodi HIV pertama tersedia pada 1985. Baru setelah tes dapat diperoleh, muncul berbagai pertanyaan tentang bagaimana cara memakai tes tersebut. Umumnya, orang dapat dibagi dalam dua kubu: mereka yang setuju dengan tes secara sukarela dan mereka yang mengusulkan tes wajib. Gagasan wajib melakukan tes ditolak oleh sebagian besar negara akibat biaya dan masalah logistik yang terkait.3 Tiga negara yang mewajibkan tes adalah Kuba (75 persen warga dites), Bulgaria (45 persen dites) dan bekas Uni Soviet (30 persen). (1,6,7,8,9) Karena HIV tidak ditularkan melalui hubungan biasa sehari-hari (yaitu, bukan virus yang diangkut udara) tetapi melalui perilaku tertentu, tes wajib untuk seluruh penduduk dilihat sangat mahal, secara ilmiah tidak dapat dibenarkan, dan dapat menimbulkan perlakuan tidak adil. Di negara lain, kelompok tertentu dijadikan sasaran, sering kali tanpa persetujuan dari yang bersangkutan. Kelompok ini mencakup narapidana, pekerja seks, pengguna narkoba dalam tempat pemulihan, dan wanita hamil. (1,6,7,8,9) Penolakan terhadap tes HIV berarti program harus mengembangkan strategi untuk membujuk orang yang berisiko terinfeksi HIV untuk melakukan tes HIV karena akan bermanfaat untuk mereka. (1,6,7,8,9) Orang yang mengusulkan tes sukarela secara luas menganggap bahwa jika seseorang mengetahui apakah ia terinfeksi HIV atau tidak akan menjadi unsure penting dalam mendorong terjadinya perubahan. Berarti, orang dengan HIV akan menerapkan penggunaan narkoba atau hubungan seks yang lebih aman untuk melindungi pasangannya, dan orang yang memakai narkoba bersamanya. Untuk mereka yang HIV-negatif, akan mendorong perubahan perilaku agar meyakinkan bahwa mereka tidak tertular HIV di masa yang akan datang. Sebaliknya, ada yang menganggap bahwa setiap orang yang menggunakan narkoba dengan jarum suntik dan melakukan seks yang tidak aman harus mengubah perilakunya, terlepas apakah mereka HIV-positif atau tidak. Karena pesannya sama, tes tidak dibutuhkan dan dapat meningkatkan perlakuan tidak adil, stigmatisasi dan pengucilan. Daripada melakukan tes secara massal, mereka mengusulkan program pendidikan massal sebagai gantinya. Banyak negara di Asia melakukan gabungan antara tes wajib, tes sukarela dan surveilans sentinel. (1,6,7,8,9)
11
Bagaimanakah tes HIV dipakai? Umumnya tes HIV dipakai dalam dua cara: untuk surveilans masyarakat (surveilans sentinel) dan untuk diagnosis perorangan. Surveilans masyarakat biasanya dilakukan dengan melakukan tes intensif (skrining) terhadap kelompok kunci dalam masyarakat agar mengetahui luasnya penyebaran infeksi HIV. Ini dapat dilakukan dengan mengadakan skrining HIV pada perempuan hamil atau pasien IMS, agar mengetahui berapa yang terinfeksi HIV pada waktu tertentu: skrining ulangan di kemudian hari dapat menunjukkan cepatnya HIV menyebar dalam masyarakat tertentu itu. Orang yang dites dengan cara ini tidak diberitahukan hasil tesnya dan hasilnya juga anonim (tanpa nama). (1,6,7,8,9) Tes perorangan adalah untuk mereka yang merasa mungkin telah terpajan oleh HIV melalui praktek penyuntikan, seks yang berisiko, atau dari transfusi darah. Tes seperti ini harus mencakup konseling prates dan pascates (untuk informasi lebih lanjut lihat ini). Melakukan tes memungkinkan orang untuk mengubah perilakunya sehingga mereka tidak menularkan virus itu (jika hasil tesnya positif) atau, jika hasil tes mereka negatif, untuk meyakinkan mereka supaya tidak tertular virus ini di masa mendatang. Tes juga bisa berarti bahwa orang mungkin mendapatkan saran-saran berkaitan dengan kesehatan mereka, pengobatan untuk infeksi oportunistik seperti TB, dan informasi tentang bagaimana mengurangi kemungkinan menularkan virus pada bayinya yang belum lahir, saat melahirkan atau ketika menyusui. (1,6,7,8,9)
12
2.8 PENCEGAHAN (1,6,7,8,9) 2.8.1 PENULARAN LEWAT SUNTIKAN - Gunakan selalu jarum suntik yang steril dan baru setiap kali akan melakukan penyuntikan atau proses lain yang mengakibatkan terjadinya luka
1. Semua alat yang menembus kulit dan darah (jarum suntik, jarum tato, atau pisau cukur) harus disterilisasi dengan benar 2. Jangan memakai jarum suntik atau alat yang menembus kulit bergantian dengan orang lain
2.8.2 PENULARAN LEWAT HUBUNGAN SEKS - Selalu menerapkan kewaspadaan mengenai seks aman (artinya : hubungan seks yang tidak memungkinkan tercampurnya cairan kelamin, karena hal ini memungkinkan penularan HIV)
1. Abstinensi (atau puasa, tidak melakukan hubungan seks) 2. Melakukan prinsip monogami yaitu tidak berganti-ganti pasangan dan saling setia kepada pasangannya 3. Untuk yang melakukan hubungan seksual yang mengandung risiko, dianjurkan melakukan seks aman termasuk menggunakan kondom
2.8.3 PENULARAN LEWAT ASI - Bila ibu hamil dalam keadaan HIV positif sebaiknya diberitahu tentang semua resiko dan kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi pada sendiri dan bayinya, sehingga keputusan untuk menyusui bayi dengan ASI sendiri bisa dipertimbangkan.
13
2.8.4 PENULARAN DARI IBU KE BAYI (3) 1. pencegahan penularan HIV pada perempuan usia reproduksi 2. Pencegahan kehamilan yang tidak direncanakan pada ibu HIV positif 3. pencegahan penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang dikandungnya. 4. pemberian dukugan psikologis, social dan perawatan kepada ibu HIV positif berserta bayi dan keluarganya. Strategi yang digunakan untuk emncegah penularan disaat kehamilan, persalinan dan penyusuan adalah. 1. penggunaan terapi ARV pada ibu dan bayi. 2. seksio sesaria sebelum terjadinya pecah selaput ketuban. 3. pemberian susu formula.
Pemberian terapi arv pada bayi yang lahir denga ibu HIV. (3) AZT 2X/hari sejak lahir hingga usia 4-6 minggu dosis 4 mg/kgBB/kali
14
PEMBERIAN ARV PROFILAKSIS PADA BAYI YANG LAHIR DARI IBU HIV(3).
Status HIV dari wanita hamil
Sudah didiagnosis HIV sebelumnya dan sudah mendapatkan terapi ARV
Tes HIV (+)
Tes HIV (-)
AZT + 3TC + NVP atau TDF + 3TC (atau FTC) + NVP ANTENATAL
Atau AZT + 3TC + EFV atau
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV -------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERSALINAN
Lanjutkan terapi ARV
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------POSTPARTUM
ASI eksklusif atau susu formula Ibu:lanjutkan ARV Bayi: AZT, 2x/hari, dari lahir hingga usia 4-6 minggu (tidak melihat cara pemberian makanan pada bayi)
2.8.4 PENCEGAHAN AIDS PADA PETUGAS KESEHATAN (2)
Jenis pajanan: Perlukaan kulit, pajanan pada selaput mukosa, pajanan melalui kulit yang luka dan gigitan yang berdarah.
Bahan Pajanan: Darah, cairan bercampur darah yang kasat mata, cairan yang potensial terinfeksi: semen, cairan vagina, cairan serebrospinal, c. sinovia, c. pleura, c peritoneal, c. perickardial, c. amnion dan virus yang terkonsentrasi. 15
Prinsip penanganan: Jangan Panik! tapi selesaikan dalam <4 jam. SEGERA(2)
luka tusuk: bilas dengan air mengalir dan sabun atau antiseptik.
pajanan mukosa mulut: ludahkan dan kumur.
pajanan mukosa mata: irigasi dengan air atau garam fisiologis.
pajanan mukosa hidung: hembuskan keluar dan bersihkan dengan air.
Jangan dihisap dengan mulut, jangan ditekan.
desinfeksi luka dan daerah sekitar kulit dengan salah satu: (1) betadine (povidone iodine 2,5%) selama 5 menit atau (2) alkohol 70% selama 3 menit. chlorhexidine cetrimide bekerja melawan HIV tetapi tidak HBV LAPORKAN(2)
catat dan laporkan kepada: (1) panitia PIN, (2) panitia K3, (3) atasan langsung, agar secepat mungkin diberi PPP (profilaksis pasca pajanan).
perlakukan sebagai keadaan darurat, dimana obat PPP harus diberikan sesegera mungkin (dalam 1-2 jam).
PPP setelah 72 jam tidak efektif.
tetap berikan PPP bila pajanan risiko tinggi meski maksimal hingga satu minggu setelahnya.
pantau sesuai denga protokol pengobatan ART.
hitung sel darah, LFT, kepatuhan dan beri dukungan.
Pertimbangan profilaksis didasarkan pada derajat pajanan, status infeksi dari sumber pajanan dan ketersediaan obat PPP.
16
Alur PPP pada pajanan(2) 1. Menentukan kategori pajanan (KP)
Kategori Pajanan (KP) HIV 2. Menentukan Kategori / status HIV sumber pajanan (KS-HIV) (2)
Kategori Status (KS) HIV Sumber Pajanan(2)
17
3. Menentukan Pengobatan Profilaksis Pasca Pajanan
2.8.5 PENGOBATAN PROFILAKSIS PASCA PAJANAN(2) CATAT
Tanggal dan jam kejadian (pajanan)
Uraian kejadian lebih rinci
Sumber pajanan bila diketahui
Pengobatan PPP secara rinci bila mendapatkannya
Tindak lanjut
Hasil pengobatam
Simpan semua data pajanan
Informasi kepada orang yang terpajan
risiko transmisi HIV setelah terpajan darah adalah 0,3% jika sumber pasien adalah HIV positif
risiko transmisi sesuai dengan jenis kecelakaan.
PPP tergantung pada kegawatan pajanan dan status HIV dari sumber pasien.
PPP tidak 100% efektif. 18
Minum ARV
efek samping ARV
hindari hubungan seks yang tidak terlindungi sampai konfirmasi setelah 3 bulan.
Ingat!
HIV dan virus-virus lebih cenderung ditularkan melalui hubungan seksual atau transfusi darah yang terkontaminasi
kemungkinan tertular sebagai akibat pajanan pada kecelakaan kerja lebih kecil.
Follow up(2) Amati tanda-tanda yang menunjukkan serokonversi HIV 50-70% dalam kurun waktu 3 sampai 6 minggu:
demam akut
limfadenopati yang tersebar
erupsi kulit
faringitis
gejala flu non spesifik
ulkus mulut atau area genital
Tindakan yang paling berisiko(2)
pengambilan darah, penutupan kembali jarum suntik.
memasukkan dan menangani cairan IV
operasi
menangani darah atau cairan tubuh yang terinfeksi di laboratorium.
membersihkan, menangani dan menghancurkan sampah dan alat medis yang terkontaminasi
19
2.9
PENGOBATAN ANTIRETROVIRAL(3,5)
Berbagai pengobatan telah diterapkan untuk penyembuhan AIDS. Yang banyak dipraktikkan sampai saat ini adalah pengobatan dengan obat kimia (chemotherapy). Obat-obat ini biasanya adalah inhibitor enzim yang diperlukan untuk replikasi virus, seperti inhibitor reverse transcriptase dan protease. Zidovudin-lebih dikenal dengan AZT-adalah obat AIDS yang pertama kali digunakan. Obat yang merupakan inhibitor enzim reverse transciptase ini mulai digunakan sejak tahun 1987. Setelah itu dikembangkan inhibitor protease seperti indinavir, ritonavir, dan nelfinavir. Sampai saat ini Food and Drug Administration (FDA) Amerika telah mengizinkan penggunaan sekitar 20 jenis obat-obatan. Pada umumnya, pemakaian obat-obat ini adalah dengan kombinasi satu sama lainnya karena pemakaian obat tunggal tidak menyembuhkan dan bisa memicu munculnya virus yang resisten terhadap obat tersebut. Pemakaian obat kombinasi menjadi standar pengobatan AIDS saat ini, yang disebut highly active antiretroviral threrapy (HAART). Walaupun demikian, cara ini juga masih belum efektif. 2.9.1 LINI PERTAMA(3,5) No. Nama generik
Formulasi Data farmakokinetik Dosis menurut umur.
1.
Zinovudin
Tablet:
(NRTIs)
300mg
Semua umur
< 4 minggu: 4 mg/kg/dosis, 2x/hari (profilaksis)
minggu – 13 tahun: 180 – 240 mg/m2/dosis, 2x/hari
dosis maksimal: >13 tahun, 300 mg/dosis, 2x/hari.
2.
Lamivudin
Tablet:
(NRTIs)
150 mg
Semua umur
< 30 hari< 2 mg/kg/dosis, 2x/hari (profilaksis)
> 30 hari atau <60kg: 4 mg/kg/dosis. 2x/hari.
Dosis
maksimal:
150
mg/dosis, 2x/hari. 3.
Kombinasi
Tablet:
Remaja dan dewasa
20
Dosis maksimal: < 13 tahun atau >
4.
tetap
300
mg
Zinovudin
(AZT)
plus
plus 150
Lamivudin
mg (3TC)
Nevirapin
Tablet:
(NNRTIs)
200 mg
60 kg: 1 tablet/dosis, 2x/hari (tidak untuk berat badan 30 kg)
Semua umur
< 8 tahun: 200 mg/m2
Dua minggu pertama 1x/hari. Selanjutnya 2x/hari.
> 8 tahun: 120-150 mg/m2,
Dua minggu pertama, 1x/hari Selanjutnya 2x/hari. 5.
Efavirenz
600mg
(NNRTIs)
Hanya untuk anak
>3 tahun dan berat
kg:
200
mg
1x/sehari.
>10 kg
10-15
15 - <20 kg: 250 mg 1x/sehari.
20 - <25 kg: 300 mg 1x/hari
25 - <33 kg: 350 mg 1x/hari
33 - <40 kg: 400 mg 1x/hari
Dosis maksimal: > 40 kg: 600 mg 1x/hari
6
Stavudin, d4T 30 mg
Semua umur
(NRTIs)
< 30 kg: 1 mg/kg/dosis, 2x/hari
30 kg atau lebih : 30 mg/dosis, 2x/hari
7.
Abacavir
300 mg
Umur > 3 bulan
(NRTIs)
< 16 tahun atau < 37.5 kg: 8 mg/kg.dosis, 2x/hari
Dosis maksimal: >16 tahun atau > 37.5 kg 300 mg/dosis, 2x/hari
8.
Tenofovir
Tablet:
Diberikan setiap 24 jam. Interaksi
disoproxil
300 mg
obat 21
dengan
ddl,
tidak
lagi
fumarat
dipadukan dengan ddl.
(NRTIs) 9.
Tenofovir
+ tablet 200
emtricitabin
mg/
300
mg
2.9.2 LINI KEDUA(3,5) No. Nama generik
Formulasi
Data
Dosis
farmakokin etik 1.
Lopinavir/
Tablet tahan suhu 6 bulan
ritonavir (PI)
panas, 200 mg
jam untuk pasien naïf baik
Lopinavir + 50
dengan
mg ritonavir
kombinasi EFV atau NVP.
400 mg/100 mg setiap 12
atau
tanpa
600 mg/ 150 mg setiap 12 jam
bila
dikombinasi
dengan EFV atau NVP untum pasien yag pernah mendapat terapi ARV
2 minggu- 6 bulan: 16 mg/4 mg/kg BB, 2x/hari
6 bulan – 18 bulan: 10 mg/lgBB/dosis lopinavir
2.
Tenofovir
Tablet: 300 mg
Diberikan setiap 24 jam interaksi
disoproxil
obat
fumarat
dipadukan dengan ddl.
(NRTIs)
22
dengan
ddl,
tidak
lagi
2.9.3 REGIMEN ARV KOMBINASI UNTUK ANAK-ANAK(3,5) Singkatan
FDC Stavudinr (D4T)
menurut WHO
Dosis/tablet (mg)
Paediatric FDC 12 12
Lamivudine(3TC)
Nevirapine
(NVP)
Dosis/tablet (mg)
Dosis/tablet (mg)
60
-
60
100
dual Paediatric FDC 12 12 tripel
2.9.4 DOSIS KOMBINASI TERAPI ARV UNTUK ANAK (3) REGIMEN d4T 3TC NVP BB
Pengobatan
REGIMEN d4T 3TC EFV
inisial Dosis
hari ke 1-14
setelah
rumatan D4T 3TC 2
EFV
minggu
pengobatan inisial Tab
Tab dual Tab tripel Tab
Tabl dual Tab dual Kapsul
tripel am
pm
am
am
tripel pm
pm
efavirens pm
6–8.9 kg
0.5
0.5
0.5
0.5
9-12 kg
1
0.5
1
0.5
1
0.5
200 mg
12-13.9
1
1
1
1
1
1
200 mg
1.5
1
1.5
1
1.5
1
200
mg
plus
50
kg 14-16.9 kg
mg 17-19,9
1.5
1
1.5
1
1.5
1
kg
200
mg
plu
50
mg 20-24.9
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
kg
200
mg
plus 2x50 mg
25-29.9
2
2
2
2
kg
2
2
200 plus
23
mg
3x50 mg
2.9.5 REGIMEN KOMBINASI UNTUK DEWASA (3) 2NRTI + 1NNRTI atau
AZT + 3TC +EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
Tidak dianjurkan regiman berbasis Protease Inhibitor (PI) 2.9.6 REKOMENDASI WAKTU MEMULAI ARV (3) Target pasien
Klinis
Rekomendasi
Asimtomatik
WHO stadium 1
CD4 < 350
Simtomatik
WHO stadium 2
CD4 < 350
WHO stadium 3 atau 4
CD4 berapa pun
TB aktif
CD4 berapa pun diberikan
TB dan Hepatitis B
secepatnya setelah OAT 2 bulan Ibu hamil
WHO stadium apa pun
CD4 berapa pun
Pemilihan obat yang berdasarkan pada kondisi pasien diantaranya adalah. 1. Kombinasi awal yang digunakan bagi pasien HIV dengan hasil lab normal adalah AZT+3TC (Duviral) + NVP (Neviral). 2. Bila pasien tersebut sedang dalam pengobatab TB maka yang digunakan adalah EFV. Setelah selesai pengobatan TB maka yang digunakan adalah EFV. Setelah selsai pengobatan TB, EFV diganti dengan NVP. 3. Bila pasien tersebut memiliki Hb<9 maka regimen yang digunakan adalah TDF=3TC. Jika TDF belum tersedia, d4T_3TC selama 6-12 bulan kemudian regimen diganti menjadi AZT+3TC atau TDF+3TC. 24
4. Lopanavir/ritonavir digunakan sebagai lini kedua.
2.9.7 REGIMEN LINI PERTAMA YANG DIREKOMENDASIKAN PADA DEWASA YANG BELUM PERNAH TERAPI ARV (treatment naive)(3) Populasi target
Pilihan
yang Catatan
direkomendasikan Dewasa remaja
AZT atau TDF + 3TC atau Piliha regimen yang sesuai FTC + EFV atau NVP
untuk mayoritas odha gunakan FDC
Perempuan hamil
AZT+ 3TC _ EFV atau NVP
Tidak boleh menggunakan EFV pada trimester pertaa TDF bisa merupakan pilihan Pada perempuan HIV yang pernah menjalani
regimen
PMTCT, lihat rekomendasi dibagian lain Koinfeksi
AZT atau TDF + 3TC atau Mulailah terapi ARV secepat FTC + EFV
mungkin (dalam 8 minggu pertama) setelah mulai terapi TB Gunakan MVP atau triple NRTI bila EFV tidak dapat digunakan.
Koinfeksi HIV/HBV
TDF + 3TC atau FTC + EFV Pertimbangkan atau NVP
screening
HBsAg sebelum mulai terapi ARV diperlukan
penggunaan
2
terapi ARV yang memiliki aktivitas anti- HBV
25
2.9.8 REKOMENDASI WAKTU MEMULAI ARV PADA ANAK(3) Jangka waktu
Stadium klinis
<24 bulan
Semua diobati
>24 bulan
Stadium 4 (setelah stabilisasi
Status imunologis
IO) Stadium 3 (setelah stabilisai (OI) Stadium 2
Yang diobati adalah CD4
Stadium 1
kurang dari ambang batas menurut umur, bila tidak ada pemeriksaan CD4 tidak usah diobati.
Selain itu regimen lini pertama yang digunakan pada bayi dan anak adalah sebagai berilut; Bayi: 1. pada bayi yang belum terpapar terapi ARV, mulai terapi dengan NVP + 2 NRTI 2. Pada bayi sudah terpapar NVP atau NNTRI lain pada saat dikandungan atau pada saat bayi untuk pengobatan ibu atau PMTCT, mulai ARV dengan LPV/r + 2NRTI. 3. Untuk bayi yang terpapar terhadap terapi ARV tidak diketahui mulai dengan NVP + 2NRTI. Anak : 1. untuk anak yang berumur antara 12-24 bulan yang susah terpapar NVP atau NNRTI lain pada saat di kandungan atau pada saat bayi untuk pengobatan ibu atau PMCTC. 2. Untuk anak berumur antara 12-24 bulan yang belu terpapar NNRTI, mulai terapi ARV dengan NVP + 2 NRTI. 3. Untuk anak yang berumur lebih 24 bulan dan kurang 3 tahun mulai terapi ARV dengan NVP + 2 NRTI. 4. Untuk anak yang berusia 3 tahun atau lebih, mulai terapi ARV dengan regimen NVP atau EFV + 2 NRTI.
26
5. Untuk bayi dan anak dasar nukleosida untuk regimen art harus satu diantara berikut ini (tersusun menurut pilihan yang disarankan) 3TC + AZT atau 3TC + ABC atau 3TC + d4T.
2.9.9 TERAPI RETROVIRAL UNTUK POPULASI KHUSUS(3,5) 2.9..9.1 ARV PADA WANITA HAMIL Terapi arv dimulai pada semua perempuan hamil dengan hiv. Regimen yang digunakan adalah sama dengan regimen terapi antiretroviral dewasa lainnya, yaitu: AZT + 3TC + EFV AZT _ 3TC _ NVP TDF + 3TC (atau FTC) + EFV TDF + 3TC (atau FTC) + NVP Efavirenz sebaiknya tidak diberikan pada kehamilan trimester pertama
2.9.9.2 ARV PADA KOINFEKSI HIV/HBV Semua individu dengan koinfeksi HIV/HBV yang memerlukan terapi untuk infeksi HBVnya (kepatitis kronik aktif0 terlepas dari jumlah CD4 atau stadium klinis WHO harus memulai terapi ARV. Regimen terapi yang mengandungi aktivitas terhadap HBV, yaitu TDF + 3TC atau FTC digunakan untuk peningkatan respoon VL HBV dan penurunan perkembangan HBV yang resistensi obat.
2.9.9.3 ARV PADA KOINFEKSI HCV Terapi infeksi hep C pada koinfeksi dengan HIV tidak berbeda dengan monoinfeksi hep C, yaitu menggunakan kombinasi pegylated interferon alpha dan ribaviri (rbv). Hanya saja pemberian obat ini harganya masih cukup mahal. Terapi untuk hepatitis C ini sebaiknya diberikan pada saat CD4+ sudah tinggi, lebih dari 350 sel/mm3 untuk mendapatkan respon pengobatan yang lebih baik. 27
Regimen ART pada keadaan koinfeksi HIV/HCV seperti biasa, dengan perhatian khusus pada interaksi antara obat ARV dan ribaviri atau interferon sebagai berikut. 1. Ribaviri dan AZT Kombinasi obat ini dapat menyebabkan anemia sehingga dalam penggunaan keduanya perlu pengawasan ketat. 2. Interferon dan EFV Kombinasi kedua obat ini dapat menyebabkan depresi berat sehingga dalam penggunaannya perlu pengawasan ketat.
2.9.9.4 ARV UNTUK KOINFEKSI HIV/TUBERKULOSIS Semua ODHA dengan tbc aktif merupakan indikasi memulai terapi ARV berapapun jumlah CD4. Terapi tb dooberikan terlebih dahulu, kemudian diikuti dengan terapi ARV sesegera setelahnya (dalam delapan minggu pertama). EFV merupakan NNRTI pilihan pada pasien yang akan memulai terpai ARV selama dalam terapi TB. Lini
Regimen
Pilihan
Lini
2 NRTI + EFV
Lanjutkan dengan 2 NNRTI + EFV
pertama
2 NRTI + NVP
Ganti NVP ke EFV atau Ganti ke regimen 3 NRTI atau Lanjutkan dengan 2NNRTI + NVP
Lini kedua
2 NRTI + PI
Ganti kea tau lanjutkan (bila sudah mulai )regimen yang berisi LPV/r dengan dosis ganda.
2.9.10 GAGAL TERAPI ARV(3,5) Kriteria gagal terapi adalah menggunakan 3 kriteria yaitu criteria klinis, imunologis dan virologist. Viral load yang menetap di atas 5000 kopi/ml mengkonfirmasi gagal terapi. Bila pemeriksaan VL tidak tersedia, untuk menentukan gagal terap menggunakan criteria imunologis untuk memastikan gagal klinis.
28
KRITERIA GAGAL TERAPI Kegagalan Gagal klinis
Komentar Kondisi stadium 4 WHO baru atau Kondisi harus dibedakan dari berulang
SPI Kondisi WHO stadium 3 tertentu (TB paru, infeksi bacteria
berat)
dapat
merupakan tanda kegagalan pengobatan. Imunologis
Penurunan CD4 kembali seperti awal Tanpa infeksi penyerta lain sebelum pengobatan (atau lebih rendah) yang atau
menyebabkan
penurunan CD4 sementara.
Penurunan sebesar 50% dari nilai tertinggi CD4
yang
pernah
dicapai
ketika
pengobatan atau Jumlah CD4 tetap < 100 sel/m3 Virologis
Viral load plasma > 5000 kopi/ml
Ambang batas viral load optimal mendefinisikan
untuk kegagalan
virologist belum ditentukan VL>5000
kopi/ml
berhubungan
dengan
perkembangan penurunan CD4
29
klinis
dan
Alur pemindahan lini pertama ke lini kedua(3,5)
Dicurigai kegagalan klinis atau imunologis Pemeriksaan viral load
VL > 5000 kopi/ml
Penatalaksanaan kepatuhan
Pemeriksaan ulang VL
VL <5000 kopi/ml
VL <5000 kopi/ml
Jangan pindah ke lini kedua
Pindah ke lini kedua
2.9.10.1 REGIMEN TERAPI ARV LINI KEDUA(3,5) Rekomendasi regimen lini kedua adalah 2NRTI + boosted- PI (Bpi). Regimen lini kedua direkomendasikan dan disediakan secara gratis oleh pemerintah dalah TDF/AZT + 3TC + lopinavir/ritonavir (LPV/RTV). Apabila padalini pertama menggunakan d4T atau AZT maka gunakan TDF + (3TC atau FTC) sebagai dasar NRTI pada regimen lini kedua. Apabila pada lini pertama menggunakan TDF makan gunakan AZT + 3TC sebagai dasar NRTI pada regimen lini kedua. Panduan penggunaan regimen lini-2 Regimen lini 1
Regimen lini 2
Berbasis AZT/d4T
AZT/d4T + 3TC + NVP/EFV TDF +3TC/FTC + LPV/r
Berbasis TDF
TDF
+
3TC/FTV
NVP/EFV
30
+ AZT + 3TC + LPV/r
Hepatitis B
TDF
+
3TC/FTC
NVP/EFV
+ AZT + TDF + 3TC/FTC + LPV/r
2.9.11 MONITORING PASIEN(3,5) Pasien yang belum memenuhi syarat terapi antiretroviral Pasien yang belum memenuhi syarat terapi ARV perlu dimonitor perjalanan klinis penyakit dan jumlah CD4 nya setiap 6 bulan seklai. Evaluasi klinis meliputi parameter seperti pada evaluasi awal termausk pemantauan berat badan dan munculnya tanda dan gejala klinis perkembangan infeksi HIV. Parameter klinis dan CD4 ini digunakan untuk mencatat perkembangan stadium klinis WHO pada setiap kunjungan dan menentukan apakah pasien mulai memenuhi syarta untuk terapi profilaksis kotrimoksasol atau terapi ARV. Evaluasi klinis dan jumlah CD4 perlu dilakukan lebih ketat ketika mulai mendekato ambang dan syarta memulai terapi ARV. Pasien dalam terapi ARV Monitoring klinis. Frekuensi monitoring klinis tergantung dari respons dari terapi ARV. Monitoring klinis perlu dilakukan pada minggu 2,3,8,12,24 minggu sejak memulai terapi ARV. Setiap kunjungan dilakukan penilaian klinis termasuk tanda dan gejala efek samping obat atau gagal terapi dan frekunsi ( infeksi bacterial, kandidiansis dan atau infeksi oportunistik lainya) ditambah konseling untuk membantu pasien memahami terapi ARV dan dukungan kepatuhannya. Rekomendasi pemeriksaan laboratoriun untuk memonitor pasien dalam terapi ARV. (3,5) Tahap terapi ARV
Tes yang direkomendasikan
Tes yang dianjurkan
Pada saat diagnosis HIV
CD4
HbsAG
Sebelum memulai ARV
CD4
Pada saat memulai ARV
CD4
Hb untuk AZT, keratinin klirens untuk TDF, SGPT untuk NVP
Pada saat menjalani ARV
CD4
Hb untuk AZT, keratinin 31
klirens untuk TDF, SGPT untuk NVP Pada saat kegagalan klinis Pada
saat
CD4
Viral load
kegagalan Viral load
imunologis Wanita
yang
menjalani Viral load enam
bulan
PMTCT dengan NVP dosis setelah memulai terapi ARV tunggal
dengan
lanjutan
dalam 12 bulan
Monitoring lain(3,5) Monitoring jumlah CD4+ secara rutin setiap 6 bulan atau lebih sering bila ada indikasi klinis. Angka limfosit total (TLC = total lymphocyte count) tidak direkomendasikan untuk digunakan memonitor terapi karena perubahan nilai TLC tidak dapat digunakan untuk memprediksi keberhasilan terapi. Enam bulan sejak memulai terapi ARV merupakan masa yang kritis dan penting. Diharapkan dalam masa tersebut akan terjadi perkembangan klinis dan imonologi kea rah yang lebih baik, akan tetapi hal tersebut tidak terjadi dan atau terjadi toksisitas obat. Selain itu bisa juga terjadi suatu sindrom pulih imun dimana pasien sepertinya mengalami perburukan klinis yang sebetulnya merupakan suatu keadaan pemulihan respon imunitas (yang kadang sampai menimbulkan gejala peradangan/inflamasi berlebihan)
EFEK SAMPING TERAPI ARV(3,5) Obat
Efek samping
Substitusi
Zidovudin
Supressi sum sum tulang
Jika digunakan pada terapi lini pertama,
Anemia
makrositi
atau TDF (atau d4T jika tidka ada pilihan
neutropenia
lain)
Intoleransi gastrointertinal, sakit Jika digunakan pada terapi lini kedua, kepala, insomnia, asthenia
d4T
Pigmentasi kulit dan kuku
32
Asidosis laktat dengan steatosis hepatic Stavudin
Pancreatitis,
neuropati
perifer, AZT dan TDF
asidosis laktat denga steatosis hepatitis (jarang), lipotrofi Lamivudin
Toksisitas renda
_
Asidosis laktat dengan steatoses hepatitis (jarang) Abacavir
Reaksi
hipersensitivitas
(dapat AZT atau TDF
fatal), Demam, ruam kelelahan, mul muntah, tidak napsu makan Gangguan
pernapasan
(sakit
tenggorok, batuk) Asidosis laktat dengan steatosis hepatitis (jarang) Tenofovir
Asthenia, sakit kepala, diare, mual Jika digunakan pada lini pertama AZR muntah,
sering
insufisiensi
buang
ginjal,
angin, (atau d4t jika tiada pilihan)
sindroma Jika digunakan pada lini kedua,
fanconi
Secara
pendekatan
kesehatan
Osteomalasia
masyarakat, makan tidak ada pilihan lain
Penurunan densittas tulang
jika pasien telah gagal
Hepatitis eksaserbasi akut berat AZT/d4t pada terapi lini pertama, pada pasein HIV dengan koinfeksi Jika
kemungkinan
dipertimbangkan
Hepatitis B yang menghentikan merujik ke tingkat perawatan yang lebih TDF
tinggi dimana terapi individual tersedia.
Emtricitabine Ditoleransi dengan baik
-
Nevarapin
Reaksi hipersensitivitas
EFV
Sindroma steven-johnson
Bpi jika tidak toleransi terhadap kedua
Ruam
NNRTI
Toksisitas hepar
Tiga NNRTI jika tidak ada pilihan lain.
hiperlipidemia Ritonavir
Hiperlipidemia
Jika digunakan pada lini kedua. 33
Lopinavir
Intoleransi gastrointertinal, mual, Jika digunakna pada lini kedua. pancreatitis,
hiperglikemial,
pemindahan
lemak
dan
abnormalitas lipid Efavirenz
Reaksi hipersensitivitas sindroma NVP steven-johnson
Bpi jika tidak toleran terhadap kedia
Ruam
NRTI
Toksisitas hepar
Tiga NRTI jika tidak ada pilihan lain.
Toksisitas sisterm saraf pusat yang berat dan persisten (depresi dan pusing) Hiperlipidemia Ginekomastia (pada laki-laki) Kemungkinan efek teratogenik (pada
kehamilan
trimester
pertama atau wanita yang tidak mengganggu
kontrasepsi
yang
adekuat)
2.9.2 TERAPI GEN(1) Pendekatan lain yang dilakukan adalah terapi gen. Artinya, pengobatan dilakukan dengan mengintroduksikan gen anti-HIV ke dalam sel yang terinfeksi HIV. Gen ini bisa berupa antisense dari dari salah satu enzim yang diperlukan untuk replikasi virus tersebut atau ribozyme yang berupa antisense RNA dengan kemampuan untuk menguraikan RNA target. Antisense yang diintroduksikan dengan vektor akan menjalani proses transkripsi menjadi RNA bersamaan dengan messenger RNA virus (mRNA). Setelah itu, RNA antisense ini akan berinteraksi dengan mRNA dari enzim tersebut dan mengganggu translasi mRNA sehingga tidak menjadi protein. Karena enzim yang diperlukan untuk replikasi tidak berhasil diproduksi, otomatis HIV tidak akan berkembang biak di dalam sel. Sama halnya dengan antisense, ribozyme juga menghalangi produksi
34
suatu protein tapi dengan cara menguraikan mRNA-nya Pendekatan yang dilakukan dengan fokus RNA ini juga bagus dilihat dari segi imunologi karena tidak mengakibatkan respons imun yang tidak diinginkan. Hal ini berbeda dengan pendekatan melalui protein yang menyebabkan timbulnya respons imun di dalam tubuh. Untuk keperluan terapi gen seperti ini, dibutuhkan sistem pengiriman gen yang efisien yang akan membawa gen hanya kepada sel yang telah dan akan diinfeksi oleh HIV. Selain itu, sistem harus bisa mengekspresikan gen yang dimasukkan (gen asing) dan tidak mengakibatkan efek yang berasal dari virus itu sendiri. Untuk memenuhi syarat ini, HIV itu sendiri penjadi pilihan utama. HIV sebagai vector Pemikiran untuk memanfaatkan virus HIV sebagai vektor dalam proses transfer gen asing ini diwujudkan pertama kali pada tahun 1991 oleh Poznansky dan kawan-kawan dari DanaFarber Cancer Institute Amerika. Setelah itu penelitian tentang penggunaan HIV sebagai vektor untuk terapi gen berkembang pesat. Wenzhe Ho dari The Children Hospital of Philadelphia bekerja sama dengan Julianna Lisziewicz dari National Cancer Institute berhasil menghambat replikasi HIV di dalam sel dengan menggunakan anti-tat, yaitu antisense tat protein (enzim yang esensial untuk replikasi HIV). Sementara itu, beberapa grup juga berhasil menghambat perkembangbiakan HIV dengan menggunakan ribozyme. (1) Hal yang penting lagi dalam sistem ini adalah tingkat ekspresi gen yang stabil. Dari hasil percobaan dengan tikus, sampai saat ini telah berhasil dibuat vector yang bisa mengekspresikan gen asing dengan stabil dalam jangka waktu yang lama pada organ, seperti otak, retina, hati, dan otot. Walaupun belum sampai pada aplikasi secara klinis, aplikasi vektor HIV untuk terapi gen bisa diharapkan. Hal ini lebih didukung lagi dengan penemuan small interfering RNA (siRNA) yang berfungsi menghambat ekspresi gen secara spesifik. Prinsipnya sama dengan antisense dan ribozyme, tapi siRNA lebih spesifik dan hanya diperlukan sekitar 20 bp (base pair) sehingga lebih mudah digunakan. Baru-baru ini David Baltimore dari University of California Los Angeles (UCLA) berhasil menekan infeksi HIV terhadap human T cell dengan menggunakan siRNA terhadap protein CCR5 yang merupakan co-receptor HIV. Dalam penelitian ini, HIV digunakan sebagai sistem pengiriman gen. Semoga metode ini dapat segera digunakan untuk pengobatan AIDS di seluruh dunia.(1) 35
2.9.3 PENATALAKSANAAN STADIUM LANJUT(1) Pada stadium lanjut, tingkat imunitas penderita sudah sangat menurun dan banyak komplikasi dapat terjadi, umunya berupa infeksi oportunistik yang mengancam jiwa penderita. Zidovudin (ZDV) Pada stadium lanjut ZDV juga cukup banyak memberikan manfaat. Pada keadaan penyakit yang berat dosis ZDV diperlukan lebih tinggi, agar dapat menembus ke susunan syaraf pusat (SSP). Dosis dan pemberian belum ada kesepakatan, tetapi sebagai dosis awal pada penderita dengan berat badan 70 Kg, diberikan ZDV 1000mg, dalam 4-5 kali pemberian. Pengobatan infeksi oportunistik Infeksi HIV merupakan infeksi kronis yang kompleks sehingga memerlukan perawatan multidisipliner, para spesialis, konselor dan kelompokkelompok pendukung lainnya. Umumnya pada stadium yang lebih lanjut lanjut, bila sekali muncul infeksi maka jarang bersifat tunggal tetapi beberapa macam infeksi bersamaan. Keadaan ini memerlukan pengobatan yang rumit. Bila sudah timbul keadaan yang demikian maka sebaiknya penanganan penderita dilakukan oleh sebuah tim.
2.9.4 PERAWATAN FASE TERMINAL (1) Sampai saat ini dapat dinyatakan bahwa AIDS adalah penyakit fatal, belum dapat disembuhkan. Oleh karena itu penderita yang kita rawat akhirnya akan sampai pada fase terminal sebelum datangnya kematian. Pada fase terminal, dimana penyakit sudah tak teratasi, pengobatan yang diberikan hanyalah bersifat simptomatik dengan tujuan agar penderita merasa cukup enak, bebas dari rasa mual, sesak, mengatasi infeksi yang ada dan mengurangi rasa cemas. Tabel beberapa jenis infeksi oportunistik dan keganasan serta obat-obatannya. Infeksi oportunistik dan keganasan
Obat yang dipakai
Pneumocystis carinii (PCP)
Trimethoprim+sulfamethoksasol+dapson
Toxoplasma gondii
Pyrimetamin+sulfadiazine
36
Candidiasis
Flukonazol atau Amphotericine B IV
Cryptococcus Neoformans
Amphotericine B IV
Histoplasmosis
Amphotericine B
Coccidioidomycosis
Amphotericine B
Mycobacterium tuberculosis
Triple drug sekurangnya 9 bulan. Bila dengan double drug (tanpa isoniazid atau rifampisin) pengobatan harus diberikan minimal 18 bulan.
Herpes virus
Aksiklovir
Cytomegalo virus
Ganciclovir, Foscarnet
Cryptoccocc sporidiosis
Somastitatin analogues
Isosporiasis
Trimethoprim+Sulfamethoksazol.
Multifocl leukoenselopati progresif
Aksiklovir, Sitarabin
Kanker oportunistik:
Sitostatik sistemik/lokal, radio terapi
Kaposi
Sitostatik dalam regimen CHOP
Limfoma Non Hodgkin
37
BAB III
PENUTUP
Telah dibahas berbagai aspek immunodefisiensi pada infeksi HIV. Infeksi HIV mempunyai target utama sel limfosit CD4 yang berfungsi sentral dalam system imun. Pada mulanya system imun dapat mengendalikan infeksi HIV, namun dengan perjalanan dari waktu ke waktu HIV akan menimbulkan penurunan jumlah sel limfosit CD4, sehingga fungsi imunitas seluler terganggu. Fungsi ini dilakukan oleh sel makrofag dan CTLs (sitotoksi T limfosit atau TC), yang teraktivasi oleh sitokin yang dilepaskan oleh limfosit CD4. Demikian juga sel NK (Natural Killer), yang berfungsi membunuh sel yang terinfeksi virus atau sel Ganas secara direk nonspesifik, disamping secara spesifik membunuh sel yang dibungkus oleh antibody melalui mekanisme antibody dependant cell mediated cytotoxic (ADCC). Mekanis ini tidak berjalan seperti biasa akibat HIV. Disamping itu penurunan jumlah dan fungsi sel T CD4 ini mengakibatkan terganggunya homeostasis dan fungsi sel lainnya dalam system imun humoreal, yaitu sel limfosit B yang berperan dalam imunitas hummoral. Terganggunya fungsi limfosit B karena regulasi oleh sel limfosit CD4 akan menimmbulkan respon imun humoreal yang tidakbrelevan dan terbentuknya hipergammaglobulinemia. Dapat dirangkumkan, defiseinsi imun akibat HIV dapat mengakibatkan terjadimya infeksi oportunistik, timbulnya reaksi autoimun, mudah terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap obat-obat yang sering dipakai dan pertumbuhan tumor ganas sekunder, seperti Limfoma Non Hodgkin, Sarkoma Kaposi dan karsinoma serviks. Pemberian obat retroviral dapat meningkatkan CD4 sehingga risiko infeksi opprtunistik menurun. Namun pemulihan system imu juga dapat menimbulkan sindrom rekonstitusi imun. Sedangkan pada disfungi imun, perbaikan klinik tidak diserta dengan peningkatan CD4 secara nyata.
38
DAFTAR PUSTAKA 1. Z. Djoerban, S. Djauri. Infeksi tropical. Hiv aids. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Edisi IV. Jilid III. Hal. 1803-1807. 2. M. Leng see. Penanganan pajanan hiv bagi petugas kesehatan. Kesehatan kedokteran. 2
disember
2010.
Available
at:
http://mlengsee.wordpress.com/2010/12/02/penanganan-pajanan-hiv-bagi-petugaskesehatan/. Acessesed on 2 march 2013. 3. Prof. Dr. Sofyan Ismael, Sp. A (K). Antiretroviral. Pedoman nasional pelayanan kedokteran. Tatalaksanan hiv/aids. 2011. Hal 47-67. 4. HIV
Discussion.
HIVwebstudy.
Available
http://depts.washington.edu/hivaids/initial/case1/discussion.html.
at:
Accessed
on
2
march. 5. Mitchell. H. Katz, MD, Andrew R. Zolopa, MD. HIV Infection and Aids. 2009 Current Medical Diagnosis dan Treatment. McGaw Hill, 48th ed. Hal. 1176-1205. 6. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N and others. Hiv. Scribd. Available at: http://www.scribd.com/doc/40951928/Hiv. Accessed on 2 march. 7. Mansjoer, Arif M. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). In Triyanti Kuspuji, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2000. Hal162-163 8. Lan,
Virginia M.
Human
Immunodeficiency Virus (HIV)
and
Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS). In: Hartanto H, editor. Patofisiologi: Konsep Klinis proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: ECG ‘ 2006. Hal . 224. 9. Merati, Tuti P.Respon Imun Infeksi HIV. In : Sudoyo Aru W: editor. Buku ajar ilmu penyalit dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 2006. Hal 545-6
39
