REFERAT HIPERSOMNIA I.
PENDAHULUAN Tidur didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar saat orang tersebut dapat dibangunkan dengan pemberian rangsangan sensorik atau rangsangan lainnya.1 Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat dialami oleh semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia lanjut. Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur yang berkepanjangan didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami kecelakaan mobil dibandingkan pada orang yang tidurnya cukup.2 Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakin meningkat sehingga menimbulkan maslah kesehatan. Di dalam praktek sehari-hari, kecendrungan untuk mempergunakan obat hipnotik, tanpa menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga sering menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak adekuat. Melihat hal diatas, jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang.2 Berdasarkan Diagnostic And Statictical Manual of Mental Disorders edisi ke empat (DSM-IV), gangguan tidur atau sleep disorder adalah masalah tidur yang menyebabkan stres pribadi yang signifikan atau hendaya sosial, pekerjaan atau peran lain.3
1
II.
FISIOLOGI TIDUR Tidur merupakan salah satu cara untuk melepaskan kelelahan jasmani dan kelelahan mental. Dengan tidur semua keluhan hilang atau berkurang dan akan kembali mendapatkan tenaga serta semangat untuk menyelesaikan persoalan yang dihadapi. Semua makhluk hidup mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan beredarnya waktu dalam siklus 24 jam. Irama yang seiring dengan rotasi bola dunia disebut sebagai irama sirkadian. Pusat kontrol irama sirkadian terletak pada bagian ventral anterior hypothalamus. Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak pada substansia ventrikulo retikularis medulo oblogata yang disebut sebagai pusat tidur. Bagian susunan saraf pusat yang menghilangkan sinkronisasi/desinkronisasi terdapat pada bagian rostral medulo oblogata disebut sebagai pusat penggugah atau aurosal state.2 Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:2 1. Tipe Rapid Eye Movement (REM) 2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM) Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 16-20 jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada umur diatas 10 tahun dan kira-kira 77,5 jam/hari pada orang dewasa.2
Tipe NREM dibagi dalam 4 stadium yaitu: 1. Tidur stadium Satu. Fase ini merupakan antara fase terjaga dan fase awal tidur. Fase ini didapatkan kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang dan tampak gerakan bola mata kekanan dan kekiri. Fase ini hanya berlangsung 3-5 menit dan mudah sekali dibangunkan. Gambaran EEG biasanya terdiri dari gelombang campuran alfa, betha dan kadang gelombang theta
2
dengan amplitudo yang rendah. Tidak didapatkan adanya gelombang sleep spindle dan kompleks K.2 2. Tidur stadium dua Pada fase ini didapatkan bola mata berhenti bergerak, tonus otot masih berkurang, tidur lebih dalam dari pada fase pertama. Gambaran EEG terdiri dari gelombang theta simetris. Terlihat adanya gelombang sleep spindle, gelombang verteks dan komplek K.2 3. Tidur stadium tiga Fase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya. Gambaran EEG terdapat lebih banyak gelombang delta simetris antara 25%-50% serta tampak gelombang sleep spindle.2 4. Tidur stadium empat Merupakan tidur yang dalam serta sukar dibangunkan. Gambaran EEG didominasi oleh gelombang delta sampai 50% tampak gelombang sleep spindle.2 Fase tidur NREM, ini biasanya berlangsung antara 70 menit sampai 100 menit, setelah itu akan masuk ke fase REM. Pada waktu REM jam pertama prosesnya berlangsung lebih cepat dan menjadi lebih insten dan panjang saat menjelang pagi atau bangun. Pola tidur REM ditandai adanya gerakan bola mata yang cepat, tonus otot yang sangat rendah, apabila dibangunkan hampir semua organ akan dapat menceritakan mimpinya, denyut nadi bertambah dan pada laki-laki terjadi eraksi penis, tonus otot menunjukkan relaksasi yang dalam.2 Pola tidur REM berubah sepanjang kehidupan seseorang seperti periode neonatal bahwa tidur REM mewakili 50% dari waktu total tidur. Periode neonatal ini pada EEG-nya masuk ke fase REM tanpa melalui stadium 1 sampai 4. Pada usia 4 bulan pola berubah sehingga persentasi total tidur REM berkurang sampai 40% hal ini sesuai dengan kematangan sel-sel otak, kemudian akan masuk keperiode awal tidur yang didahului oleh fase NREM kemudian fase REM pada dewasa muda dengan distribusi fase tidur sebagai berikut:2
3
•
NREM (75%) yaitu stadium 1: 5%; stadium 2 : 45%; stadium 3 : 12%; stadium 4 : 13% REM; 25 %.
Gambar 1. Grafik yang menggambarkan fase tidur
Gambar 2. Gambaran gelombang otak EEG pada orang yang sedang tidur
III. KLASIFIKASI GANGGUAN TIDUR Menurut Diagnostic And Statictical Manual of Mental Disorders edisi ke empat (DSM-IV) mengklasifikasikan gangguan tidur berdasarkan kriteria
4
diagnostik klinik dan perkiraan etiologi. Tiga kategori utama gangguan tidur dalam DSM-IV adalah:3 1. Gangguan tidur primer Gangguan tidur primer terdiri atas dissomnia dan parasomnia.Dissomnia adalah suatu kelompok gangguan tidur yang heterogen termasuk : a. Insomnia primer, b. Hipersomnia primer, c. Narkolepsi, d. Gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan, dan e. Gangguan tidur irama sirkadian. Parasomnia adalah suatu kelompok gangguan tidur termasuk : b. Gangguan mimpi menakutkan (nightmare disorder), c. Gangguan teror tidur, dan d. Gangguan tidur berjalan. 2. Gangguan tidur yang berhubungan dengan gangguan mental lain, dan 3. Gangguan tidur lain, khususnya gangguan tidur akibat kondisi medis umum atau yang disebabkan oleh zat. Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III), gangguan tidur secara garis besar dibagi dua, yaitu dissomnia dan
parasomnia.4
Sedangkan
klasifikasi
gangguan
tidur
menurut
Internasional Classification of Sleep Disorders adalah: 1. Dissomnia adalah kondisi psikogenik primer dengan ciri gangguan utama pada jumlah, kualitas atau waktu tidur akibat kausa emosional, yaitu insomnia, hypersomnia dan gangguan jadwal tidur.4 a. Gangguan tidur intrisik Narkolepsi, gerakan anggota gerak periodik, sindroma kaki gelisah, obstruksi saluran nafas, hipoventilasi, post traumatik kepala, tidur berlebihan hipersomnia), idiopatik.5 b. Gangguan tidur ekstrisik Tidur yang tidak sehat, lingkungan, perubahan posisi tidur, toksik, ketergantungan alkohol, obat hipnotik atau stimulant.5
5
c. Gangguan tidur irama sirkadian Jet-lag sindroma, perubahan jadwal kerja, sindroma fase terlambat tidur, sindroma fase tidur belum waktunya, bangun tidur tidak teratur, tidak tidurselama 24 jam.5 2. Parasomnia adalah peristiwa episodik abnormal yang terjadi selama tidur, pada masa kanak-kanak hal ini ada hubungannya terutama dengan perkembangan anak, sedangkan pada orang dewasa predominan adalah psikogenik, yaitu somnabulisme, terror tidur dan mimpi buruk.4 a. Gangguan aurosal Gangguan tidur berjalan, gangguan tidur teror, aurosal konfusional.5 b. Gangguan antara bangun-tidur Gerak tiba-tiba, tidur berbicara,kram kaki, gangguan gerak berirama.5 c. Berhubungan dengan fase REM Gangguan mimpi buruk, gangguan tingkah laku, gangguan sinus arrest.5 d. Parasomnia lain-lainnya Bruxism (otot rahang mengeram), mengompol, sukar menelan, distonia parosismal.5 3. Gangguan tidur berhubungan dengan gangguan kesehatan/psikiatri.5 a. Gangguan mental Psikosis, anxietas, gangguan afektif, panik (nyeri hebat), alkohol b. Berhubungan dengan kondisi kesehatan Penyakit degeneratif (demensia, parkinson, multiple sklerosis), epilepsi, status epilepsi, nyeri kepala, post traumatik kepala, stroke. 4. Gangguan tidur yang tidak terklasifikasi
IV. EPIDEMIOLOGI Dalam sebuah penelitian menunjukkan gangguan tidur sangat sering terjadi. Sebanyak 10 orang 132 dilibatkan dalam survei ini. Prevalensi masalah tidur adalah 56% di Amerika Serikat, 31% di Eropa Barat dan 23% di Jepang. Kebanyakan individu dengan masalah tidur dianggap ini
6
berdampak pada fungsi mereka sehari-hari, dengan kehidupan keluarga yang paling terpengaruh dalam sampel Eropa Barat, kegiatan pribadi dalam sampel AS dan kegiatan profesional dalam sampel Jepang. Hampir setengah dari individu dengan masalah tidur tidak pernah mengambil langkah apapun untuk mengatasi mereka, dan mayoritas responden tidak berbicara dengan dokter tentang masalah mereka. Dari orang-orang yang telah berkonsultasi dokter, resep obat telah diberikan kepada sekitar 50% di Eropa Barat dan Amerika Serikat dan 90% di Jepang.6 Hampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa kehidupannya. Diperkirakan tiap tahun 20%-40% orang dewasa mengalami kesukaran tidur dan 17% diantaranya mengalami masalah serius.2 Prevalensi gangguan tidur setiap tahun cendrung meningkat, hal ini juga sesuai dengan peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. Kaplan dan Sadock melaporkan kurang lebih 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur. Gangguan tidur kronik (10-15%) disebabkan oleh gangguan psikiatri, ketergantungan obat dan alkohol.2
V.
GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS HIPERSOMNIA Berdasarkan buku PPDGJ-III, terdapat klasifikasi Hipersomnia Nonorganik, sedangkan berdasarkan Diagnostic And Statictical Manual of Mental Disorders edisi ke empat (DSM-IV) terdapat hypersomnia primer.3,4 a.
Hipersomnia Non-organik4 1. Gambaran klinis di bawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti : a. Rasa kantuk pada siang hari yang berlebihan atau adanya serangan tidur/sleep attacks (tidak disebabkan oleh jumlah tidur yang kurang), dan atau transisi yang memanjang dari saat mulai bangun tidur sampai sadar sepenuhnya (sleep drunkenness) b. Gangguan tidur terjadi setiap hari selama lebih dari 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu yang lebih pendek, menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan
7
c. Tidak ada gejala tambahan “narcolepsy” (catapelxy, sleep paralysis, hypnagonic hallucination) atau bukti klinis untuk “sleep apnoe” (nocturnal breath cessatin, typical intermittent snoring sounds,etc) d. Tidak ada kondisi neurologis atau medis yang menunjukkan gejala rasa kantuk pada sang hari. 2. Bila hipersomnia hanya merupakan salah satu gejala dari gangguan jiwa lain, misalnya gangguan afektif, maka diagnosis harus sesuai dengan gangguan yang mendasarinya. Diagnosis hiersomnia psikogenik harus ditambahkan bila hipersomnia merupakan keluhan yang dominan dari penderitaan dengan gangguan jiwa lainnya, b.
Hipersomnia Primer adalah rasa kantuk yang berlebihan selama minimal 1 bulan sebagaimana dibuktikan baik oleh episode tidur berkepanjangan atau dengan episode tidur siang hari terjadi hampir setiap hari, dengan kriteria diagnosis:3 1. Keluhan yang menonjol adalah mengantuk berlebihan di siang hari selama sekurangnya satu bulan (atau lebih singkat jika rekuren) seperti yang ditunjukkan oleh episode tidur yang memanjang atau episode tidur siang hari yang terjadi hampir setiap hari. 2. Mengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. 3. Mengantuk berlebihan di siang hari yang tidak dapat diterangkan oleh Insomnia dan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan
tidur
lain
(misalnya,
narkolepsi,
gangguan
tidur
berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia) dan tidak dapat diterangkan oleh jumlah tidur yang tidak adekuat. 4. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan lain.
8
5. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.
VI. DIAGNOSIS BANDING Membedakan hypersomnia dari narkolepsi adalah hal yang esensial. Pada narkolepsi biasanya terdapat satu atau beberapa gejala tambahan seperti katapleksi, paralisis nocturnal, dan halusinasi hipnagogik; serangan kantuk yang tidak tertahankan dan lebih menyegarkan; dan tidur malam yang lebih singkat serta terputus-putus yang berlawanan, adalah serangan kantuk pada siang hari pada hypersomnia yang biasanya serangannya lebih jarang dalam sehari, walaupun setiap serangan berlangsung lebih lama; pasien sering dapat mencegah terjadinya keadaan ini; tidur malam biasanya memanjang, da nada kesulitan mencapai keadaan siaga sempurna saat terbangun dari tidur.4 Hal yang penting adalah membedakan hypersomnia nonorganic dari hypersomnia yang berhubungan dengan apne waktu tidur dan hipersomia organic lainnya. Ada tambahan gejala tidur siang yang berlebihan, kebanyakan pasien dengan apne waktu tidur mempunyai riwayat terhentinya napas pada malam hari, suara mendengkur yang khas secara intermitten, obesitas, hipertensi, impotensi, hendaya kognitif, hipermotilitas malam hari, berkeringat banyak, sakit kepala pada pagi hari dan inkoordinasi.4
VII. PENATALAKSANAAN 1. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya:3
Untuk mencari penyebab dasarnya danpengobatan yang adekuat
Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik
Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat hipnotik,alkohol, gangguan mental
Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek
9
2. Konseling dan Psikotherapi3 Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik. 3. Sleep hygiene terdiri dari:3
Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan
Hindari tidur pada siang hari/sambilan
Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari
Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan
Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur
Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut
kosong
Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)
Hindari rasa cemas atau frustasi
Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak
4. Pendekatan farmakologi Sekarang tidak ada terapi khusus yang tersedia untuk hipersomnia. Pengobatan yang biasa diresepkan untuk hipersomnia adalah golongan yang bersifat stimulant SSP seperti:7 a. Amfetamin b. Metilfenidat c. Modafinil d. Armodafinil Sayangnya pasien dengan hipersomnia tidak terlalu berespon terhadap pengobatan tersebut. Peningkatan dosis seringkali dibutuhkan dan biasanya hal ini mengakibatkan timbulnya efek samping daripada efek primernya.7 Penelitian terkini
yang dilakukan oleh Emory University
beranggapan bahwa rasa kantuk pada pasien dengan hipersomnia mungkin disebabkan oleh hipersensitivitas asam amino yang dikenal dengan GABA 10
pada otak. Para peneliti tersebut beranggapan pasien dengan hipersomnia terjadi hipersensitivitas pada GABA dan mereka juga menemukan hal yang serupa (hipersensitivitas GABA) pada pasien yang telah didiagnosis dengan gangguan tidur seperti narkolepsi tanpa katapleksi. Hal ini menyatakan bahwa hipersomnia dan narkolepsi tanpa katapleksi mungkin adalah gangguan yang sama, hanya saja dalam spektrum yang berbeda.7 Penemuan ini membuka beberapa kemungkinan baru terhadap pengobatan pada pasien dengan hipersomnia. Selain menggunakan pengobatan yang menstimulasi otak untuk terjaga yang cara kerjanya menurunkan hipersensitivitas GABA, pengobatan lain adalah Flumazenil yang merupakan antagonis benzodiazepin.7
11
DAFTAR PUSTAKA 1. Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 15 ed. Jakarta: EGC; 1996. 2. Japari I. Gangguan Tidur. USU Digital Library. 2002:1-4. 3. Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders. 4 ed. Washington: American Psychiatric Association; 1994:551-62. 4. WHO. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. 1 ed. Jakarta: Depkes RI; 1993:235-41 5. The International Classification of Sleep Disorders, Revised. USA: American Academy of Sleep Medicine; 2001:19. 6. Leger D, Poursain B, Neubauer D, Uchiyama M. An International Survey of Sleeping Problems in The General Population. Medical Research and Opinion. 2008;24(1):307. 7. Idiopathic Hypersomnia. Living With Hypersomnia. 2013:1-2
12
