REFERAT GANGGUAN TIDUR HYPERSOMNIA GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF (F42) Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Senior
Oleh: Dia Nopriyana 08310067 Pembimbing: dr. Ricky W. Tarigan, M.ked(Kj),Sp,Kj ILMU KEDOKTERAN JIWA RS JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI, BANDAR LAMPUNG 2014
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Tidur didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar saat orang tersebut dapat dibangunkan dengan pemberian rangsangan sensorik atau rangsangan lainnya.1 Masalah tidur yang menyebabkan stres pribadi yang signifikan atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan atau peran lain diklasifikasikan dalam sistem DSM sebagai gangguan tidur (sleep disorder). Pada beberapa orang tidur merupakan hal yang sulit dilakukan karena adanya gangguan tidur. Gangguan tidur yang paling sering dikeluhkan adalah insomnia.2 Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat dialami oleh semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia lanjut. Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur yang berkepanjangan didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami kecelakaan mobil dibandingkan pada orang yang tidurnya cukup.3 Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakin meningkat sehingga menimbulkan maslah kesehatan. Di dalam praktek seharihari, kecendrungan untuk mempergunakan obat hipnotik, tanpa menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga sering menimbulkan masalah yang baru akibatpenggunaan obat yang tidak adekuat. Melihat hal diatas, jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang.3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Menurut berdasaarkan Diagnostic And Statictical Manual of Mental Disorders edisi ke empat (DSM-IV), ganguan tidur atau sleep disorder adalah masalah tidur yang menyebabkan stres pribadi yang signifikan atau hendaya sosisla, pekerjaan atau peran lain.2 Hipersomnia adalah suatu keadaan tidur dan serangan tidur disiang hari yang berlebih yang terjadi secara teratur atau rekuren untuk waktu singkat dan menyebabkan gangguan fungsi sosial dan pekerjaan.7 2.2. Klasifikasi Gangguan Tidur Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III), gangguan tidur secara garis besar dibagi dua, yaitu dissomnia dan parasomnia.4 Menurut Diagnostic And Statictical Manual of Mental Disorders edisi ke empat (DSM-IV) mengklasifikasikan gangguan tidur berdasarkan kriteria diagnostik klinik dan perkiraan etiologi. Tiga kategori utama gangguan tidur dalam DSM-IV adalah 5 1. Gangguan tidur primer Gangguan tidur primer terdiri atas dissomnia dan parasomnia.Dissomnia adalah suatu kelompok gangguan tidur yang heterogen termasuk : a. Insomnia primer, b. Hipersomnia primer, c. Narkolepsi, d. Gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan, dan e. Gangguan tidur irama sirkadian. Parasomnia adalah suatu kelompok gangguan tidur termasuk : a. Gangguan mimpi menakutkan (nightmare disorder), b. Gangguan teror tidur, dan c. Gangguan tidur berjalan. 2. Gangguan tidur yang berhubungan dengan gangguan mental lain, dan 3. Gangguan tidur lain, khususnya gangguan tidur akibat kondisi medis umum atau yang disebabkan oleh zat. Klasifikasi gangguan tidur menurut Internasional Classification of Sleep Disorders adalah 6 1. Dissomnia
a. Gangguan tidur intrisik Narkolepsi, gerakan anggota gerak periodik, sindroma kaki gelisah, obstruksi saluran nafas, hipoventilasi, post traumatik kepala, tidur berlebihan hipersomnia), idiopatik. b. Gangguan tidur ekstrisik Tidur yang tidak sehat, lingkungan, perubahan posisi tidur, toksik, ketergantungan alkohol, obat hipnotik atau stimulant c. Gangguan tidur irama sirkadian Jet-lag sindroma, perubahan jadwal kerja, sindroma fase terlambat tidur, sindroma fase tidur belum waktunya, bangun tidur tidak teratur, tidak tidurselama 24 jam. 2. Parasomnia a. Gangguan aurosal Gangguan tidur berjalan, gangguan tidur teror, aurosal konfusional b. Gangguan antara bangun-tidur Gerak tiba-tiba, tidur berbicara,kramkaki, gangguan gerak berirama c. Berhubungan dengan fase REM Gangguan mimpi buruk, gangguan tingkah laku, gangguan sinus arrest d. Parasomnia lain-lainnya Bruxism (otot rahang mengeram), mengompol, sukar menelan, distonia parosismal 3. Gangguan tidur berhubungan dengan gangguan kesehatan/psikiatri a. Gangguan mental Psikosis, anxietas, gangguan afektif, panik (nyeri hebat), alkohol b. Berhubungan dengan kondisi kesehatan Penyakit degeneratif (demensia, parkinson, multiple sklerosis), epilepsi, status epilepsi, nyeri kepala, post traumatik kepala, stroke. 4. Gangguan tidur yang tidak terklassifikasi 2.3. Epidemiologi Gangguan tidur sangat sering terjadi, 40% populasi mempunyai masalah tidur selama setahun terakhir ini, 10% dapat didiagnosis sebagai insomnia, 3-4% mempunyai diagnosis hipersomnia.8 Sebanyak 10 orang 132 dilibatkan dalam survei ini. Prevalensi masalah tidur adalah 56% di Amerika Serikat, 31% di Eropa Barat dan 23% di Jepang. Kebanyakan individu dengan masalah tidur dianggap ini berdampak pada fungsi mereka sehari-hari, dengan kehidupan keluarga yang paling terpengaruh dalam sampel Eropa Barat, kegiatan pribadi dalam sampel AS dan kegiatan profesional dalam sampel Jepang. Hampir setengah dari individu dengan masalah tidur tidak pernah mengambil langkah apapun untuk mengatasi mereka, dan mayoritas responden tidak berbicara dengan dokter tentang
masalah mereka. Dari orang-orang yang telah berkonsultasi dokter, resep obat telah diberikan kepada sekitar 50% di Eropa Barat dan Amerika Serikat dan 90% di Jepang. 9 Hampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa kehidupannya. Diperkirakan tiap tahun 20%-40% orang dewasa mengalami kesukaran tidur dan 17% diantaranya mengalami masalah serius.3 Prevalensi gangguan tidur setiap tahun cendrung meningkat, hal ini juga sesuai dengan peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. Kaplan dan Sadock melaporkan kurang lebih 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur. Gangguan tidur kronik (10-15%) disebabkan oleh gangguan psikiatri, ketergantungan obat dan alkohol.3 Pada kuisoner dan studi laboratorium, hipersomnia di siang hari menynerang 0,34% pupulasi. Suatu studi pada tahun 1981 memperkirakan di Inggris sebesar 4000 penderita hipersomnia idiopatik..7 2.4. Etiologi Penyebab dari gangguan tidur adalah 10 1. Stres. Kekhawatiran tentang pekerjaan, kesehatan sekolah, atau keluarga dapat membuat pikiran menjadi aktif di malam hari, sehingga sulit untuk tidur. Peristiwa kehidupan yang penuh stres, seperti kematian atau penyakit dari orang yang dicintai, perceraian atau kehilangan pekerjaan, dapat menyebabkan insomnia. 2. Kecemasan dan depresi. Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan kimia dalam otak atau karena kekhawatiran yang menyertai depresi. 3. Obat-obatan. Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur, termasuk beberapa antidepresan, obat jantung dan tekanan darah, obat alergi, stimulan (seperti ritalin) dan kortikosteroid. 4. Kafein, nikotin dan alkohol. Kopi, teh, cola dan minuman yang mengandung kafein adalah stimulan yang terkenal. Nikotin merupakan stimulan yang dapat menyebabkan insomnia. Alkohol adalah obat penenang yang dapat membantu seseorang jatuh tertidur, tetapi mencegah tahap lebih dalam tidur dan sering menyebabkan terbangun di tengah malam. 5. Kondisi Medis. Jika seseorang memiliki gejala nyeri kronis, kesulitan bernapas dan sering buang air kecil, kemungkinan mereka untuk mengalami insomnia lebih besar dibandingkan mereka yang tanpa gejala tersebut. Kondisi ini dikaitkan dengan insomnia akibat artritis, kanker, gagal jantung, penyakit paru-paru, gastroesophageal reflux disease (GERD), stroke, penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer. 6. Perubahan lingkungan atau jadwal kerja. Kelelahan akibat perjalanan jauh atau pergeseran waktu kerja dapat menyebabkan terganggunya irama sirkadian tubuh, sehingga sulit untuk tidur. Ritme sirkadian bertindak sebagai jam internal, mengatur siklus tidur-bangun, metabolisme, dan suhu tubuh. Hipersomnia yang berhubungan dengan depresi dicatat dengan baik, meskipun insomnia lebih sering terjadi. Beberapa pasien melaporkan keterkaitan antara serangan
tidur dan pengalaman siang hari yang tidak menyenangkan atau tidak diinginkan. Pada beberapa kasus, tidak terdapat faktor emosional, psikologis atau pskiatri spesifik yang dapat diidentifikasi dan istilah idiopatik lalu digunaka untuk menggambarkan hipersomnia.7 2.5. Klasifikasi Hipersomnia Berdasarkan buku PPDGJ-III, terdapat klasifikasi Hipersomnia Non-organik.4 Berdasarkan International Classification Of Sleep Disorders, terdapat reccurent hypersomnia, idiopatic hypersomnia dan post-trauma hypersomnia sedangkan berdasaarkan Diagnostic And Statictical Manual of Mental Disorders edisi ke empat (DSM-IV) terdapat hypersomnia primer.5 2.6. Gambaran Klinis a. Hipersomnia Non-organik4 1. Gambaran klinis di bawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti : a. Rasa kantuk pada siang hari yang berlebihan atau adanya serangan tidur/sleep attacks (tidak disebabkan oleh jumlah tidur yang kurang), dan atau transisi yang memanjang dari saat mulai bangun tidur sampai sadar sepenuhnya (sleep drunkenness) b. Gangguan tidur terjadi setiap hari selama lebih dari 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu yang lebih pendek, menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan c. Tidak ada gejala tambahan “narcolepsy” (catapelxy, sleep paralysis, hypnagonic hallucination) atau bukti klinis untuk “sleep apnoe” (nocturnal breath cessatin, typical intermittent snoring sounds,etc) d. Tidak ada kondisi neurologis atau medis yang menunjukkan gejala rasa kantuk pada sang hari. 2. Bila hipersomnia hanya merupakan salah satu gejala dari gangguan jiwa lain, misalnya gangguan afektif, maka diagnosis harus sesuai dengan gangguan yang mendasarinya. Diagnosis hiersomnia psikogenik harus ditambahkan bila hipersomnia merupakan keluhan yang dominan dari penderitaan dengan gangguan jiwa lainnya. b. Hipersomnia Primer Hipersomnia primer terdapat pada 5% populasi dewasa, pria dan wanita mempunyai kemungkinan sakit yang sama. Yang dimaksud dengan hipersomnia primer adalah tidur yang berlebihan atau terjadi serangan tidur ataupun perlambatan waktu bangun. Hipersomnia mungkin merupakan akibat dari penyakit mental, penyakit organik (termasuk obat-obatan) atau idiopatik. Gangguan ini merupakan kebalikan dari insomnia. Seringkali penderita dianggap memiliki gangguan jiwa atau malas. Penderita hipersomnia membutuhkan waktu tidur lebih dari ukuran normal. Pasien biasanya akan tidur siang sebanyak 1-2 kali per hari, dimana setiap waktu tidurnya melebihi 1 jam. Meski banyak tidur, mereka selalu merasa letih dan lesu sepanjang hari. Gangguan ini tidak terlalu
serius dan dapat diatasi sendiri oleh penderita dengan menerapkan prinsip-prinsip manajemen diri. Polysomnography memperlihatkan penurunan gelombang delta peningka-tan kesadaran, dan pengurangan masa laten REM pada pasien dengan hipersomnia primer.11,12 Kriteria Diagnostik untuk Hipersomnia Primer menurur DSM-IV-TR yaitu 12 a) Keluhan yang menonjol adalah mengantuk berlebihan di siang hari selama sekurangnya satu bulan (atau lebih singkat jika rekuren) seperti yang ditunjukkan oleh episode tidur yang memanjang atau episode tidur siang hari yang terjadi hampir setiap hari. b) Mengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
c) Mengantuk berlebihan di siang hari tidak dapat diterangkan oleh Insomnia dan tidak terjadi semata-mata selam perjalan gangguan tidur lain (misalnya, narkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia) dan tidak dapat diterangkan oleh jumlah tidur yang tidak adekuat. d) Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan lain.
e) Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum. 2.7. Diagnosis Sebelum mencari diagnosa penyebab suatu gangguan tidur, sebaiknya ditentukan terlebih dahulu jenis dan lamanya gangguan tidur (duration of sleep disorder), dengan mengetahui jenis dan lamanya gangguan tidur, selain untuk membantu mengidentifikasi penyebabnya, juga dapat memberikan pengobatan yang adekuat.3 Pada saat pemeriksaan pasien mengeluh nyeri kepala di pagi hari, tidak segar saat bangun, masalah dengan fungsi mental atau emosional, mengantuk berlebihan pada siang hari, dan kelelahan. Dalam sleep apneu pasangan tidur mungkin melaporkan megapmegap atau mendengkur saat tidur. Dalam narkolepsi, individu dan keluarga mereka mngeluh tertidur pada waktu yang tidak tepat,cataplex,hypnagogic halusinasi,dan ketidakmampuan sesaat untuk bergerak atau berbicara saat bangun (kelumpuhan tidur). Obat dan riwayat pengobatan penting untuk menyingkirkan kantuk di siang hari yang terkait dengan penggunaan narkoba.13 Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah polysomnography adalah tes semalam di mana perangkat pemantauan terhubung ke individu untuk menilai berbagai tahapan tidur untuk aktivitas muatan listrik otak(electroencephalogram, atau EEG), jantung
(elektrokardiogram), gerakan otot-otot (electromyogram) dan mata (elektro-oculogram). Kadar oksigen dalam darah dan perubahan dalam pernapasan juga dipantau. Beberapa tes latensi tidur (MSLT) mengukur waktu yang dibutuhkan untuk jatuh tidur siang hari dalam ruangan yang tenang. Tes-tes lain mungkin termasuk pemeliharaan uji terjaga dan skala kantuk Epworth.14 Pada tahun 1984, The International Institute of Health membuat suatu konsensus pengelompokan gangguan tidur berdasarkan lamanya gangguan yang terdiri dari: 3 1. Transient yaitu jika gangguan tidurnya kurang dari 7 hari 2. Short term yaitu jika gangguan tidurnya menetap lebih dari 7 hari dan kurang dari 3 minggu. Kedua gangguan tersebut biasanya berhubungan dengan stress yang akut seperti perubahan kehidupan sosial, peningkatan emosional, faktor lingkungan, faktor sistemik, kelainan gangguan kesehatan, desinkronisasi irama sirkadian 3. Long term yaitu jika gangguan tidur menetap lebih dari 3 minggu. Biasanya berhubungan dengan gangguan tidur primer, gangguan psikiatri, gangguan kesehatan, gangguan psikologi. Pada tahun 1990, American Sleep Disorders Association membuat reklasifikasi untuk mencari kemungkinan penyebab gangguan tidur menjadi 4 kelompok yaitu:3 1. Dissomnia, misalnya: ganguan intrisik, gangguan ekstrisik, 2. Parasomnia, misalnya: Gangguan aurosal, gangguan bangun-tidur, berhubungan fase REM 3. Gangguan kesehatan/psikiatri, misalnya: gangguan mental, gangguan neurologi, gangguan kesehatan 4. Gangguan yang tidak terklasifikasi
2.8. Diferential Diagnosis Diferential diagnosis untuk gangguan tidur hipersomnia adalah14 1. Kurang tidur; dengan karakteristik utama adalah keterbatasan tidur pada malam hari. Temuan polisomnografi akan mirip dengan pasien hipersomnia idiopatik, akan tetapi gejala kantuk berlebih pada siang hari akan membaik saat waktu tidur ditingkatkan. 2. Delayed Sleep Phase Syndrome , pasien akan mengalami kesulitan bangun di pagi hari. Pasien biasanya tidur terlambat di malam hari, tetapi jika waktu tidurnya cukup, maka mereka tidak akan merasakan kantuk di siang hari. 3. Long sleeper; mereka memiliki kebutuhan tidur yang lebih banyak dari orang normal, sehingga jika waktu tidur mereka tidak terpenuhi, maka akan merasa kantuk pada siang hari. Jika diberikan kesempatan untuk tidur sepanjang yang mereka butuhkan, maka gejala kantuk berlebih pada siang hari akan menghilang; berbeda dengan hipersomnia idiopatik.
4. Obstructive Sleep Apnoe (OSA); saat diketahui pasien memiliki kebiasaan mengorok saat tidur, diagnosis OSA perlu dipertimbangkan. Pemeriksaan yang diperlukan adalah monitor respirasi saat tidur. 5. Narkolepsi; istilah narkolepsi dahulu merupakan sinonim dari kantuk berlebih disiang hari, tetapi diketahui belakangan bahwa narkolepsi memiliki kelainan spesifik pada tidur REM yang memberikan manifestasi bermacam-macam saat tidur maupun bangun. Gejala utama dari narkolepsi adalah pemanjangan waktu tidur utama, tetapi kelelahan yang dialami pasien akan berujung pada hiperaktivitas paradoksikal. Pemeriksaan yang diperlukan adalah HLA, polisomnografi, dan multiple sleep latency test (MLST).
2.9. Penatalaksanaan a. Pendekatan Non Farmakologi Pendekatan psikologis memiliki banyak keterbatasan untuk penanganan Insomnia primer. Secara keseluruhan pendekatan dengan penanganan kognitif-behavioral telah melaksanakan manfaat yang penting dalam menangani insomnia.2 Teori kognitif-behavioral menekankan pada jangka pendek dan berfokus pada penurunan kondisi fisiologis yang timbul, memodifikasi kebiasaan tidur yang maladaptif dan mengubah pemikiran yang disfungsional. Terapi ini biasanya menggunakan kombinasi dari beberapa teknik, restrukturasi rasional. Kontrol simultan melibatkan perubahan stimulus lingkungan yang diasosiasikan dengan tidur. Dibawah kondisi normal, kita belajar untuk mengasosiasikan stimulus menghubungkan berbaring ditempat tidur dengan tidur, sehingga pemaparan terhadap stimulus ini dapat meningkatkan perasaan mengantuk. Namun ketika seseorang menggunakan tempat tidur untuk banyak aktivitas, tempat tidur dapat kehilangan asosiasinya dengan rasa kantuk.2 Teknik kontrol simultan bertujuan untuk memperkuat hubungan tempat tidur dan tidur dengan sebisa mungkin membatasi aktivitas yang dihabiskan ditempat tidur untuk dapat tertidur. Biasanya, seseorang diinstruksika dengan membatasi waktu yang dihabiskan ditempat tidur untuk mencoba tidur dalam waktu 10 atau 20 menit. Jika masih tidak dapat tidur juga pada waktu yang diperkiran, orang tersebut diinstruksikan untuk meninggalkan tempat tidur dan pergi keruangan lain untuk membangun kerangka berpikir yang santai sebelum relaksasi.2 Tindakan sleep hygiene terdiri dari: 3 1. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan 2. Hindari tidur pada siang hari/sambilan 3. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari 4. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan 5. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur 6. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong
7. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit) 8. Hindari rasa cemas atau frustasi 9. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak b. Pendekatan Farmakologis Dalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan secara kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dasarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan enekanan aktifitas dari reticular activating system (ARAS) diotak.3 Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik adalah sebagai pengobatan tambahan. Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat (short action) dgnmembatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal. 3 Pengobatan dari hipersomnia primer meliputi obat-obat stimulan yang dapat mempertahankan kesadaran; dextroamphetamine dan methylphenidate keduanya mempunyai masa paruh yang singkat dan di minum dalam dosis terbagi. Femoline, stimulan kerja lama, dapat juga digunakan. Modafinil, yang digunakan untuk mengobati narkolepsi, dapat juga digunakan untuk mengobati hipersomnia primer. Antidepresan trisiklik (seperti protriptyline) dapat juga digunakan. Karena obat-obatan stimulan dapat menimbulkan ketergantungan, maka penggunaannya harus benar-benar diawasi.
2.10. Prognosis Bila hipersomnia disebabkan oleh suatu gangguan mood, perjalanan klinisnya ditentukan oleh gangguan primer. Hipersomnia idiopatik dapat berubah selama perkembangan dan dapat membaik seiring pertambahan usia pada beberapa pasien.
BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan Hipersomnia merupakan gangguan tidur dimana adanya rasa kantuk yang berlebih sepanjang hari selama sebulan atau lebih. Rasa kantuk yeng berlebih ini dapat berupa kesulitan untuk bangun setelah periode tidur yang panjang atau mungkin ada pola episode tidur siang muncul hampir setiap hari dalam bentuk tidur siang yang diharapkan atau tidak diharapkan. Edukasi penting diberikan kepada pasien tentang sleep hygiene yang baik dalam mengatasi berbagai gangguan tidur. Penggunaan obat harus dibatasi dan diawasi dengan cermat, mengingat efek samping yang dapat ditimbulkannya, oleh karenanya penggunaan obat tersebut harus benar-benar disesuaikan dengan kebutuhan individual dari pasien.
DAFTAR PUSTAKA 1. Guyton dan Hall. 1996.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Edisi 15.Jakarta:EGC 2. Nevid, Jeffrey S, Spencer A. Rathus, dan Beverley Greene. 2003. Psikologi Abnormal. Jakarta :Erlangga. 3. Japardi,I. 2002. Gangguan Tidur. Medan: Universitas Sumatera Utara. Diunduh dari: http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi12.pdf.Diakses:29 Juni 2012). 4. Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas Ppdgj-Iii. Jakarta: PT.Nuh Jaya. Pp: 93-5 5. American Psychiatric Association. 2000. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition. Diunduh dari: http://www.book4doc.org/diagnostic-and-statistical-manual-of-mental-disorders-dsm-ivtr-fourth-edition/ 6. American Academy of Sleep Medicine. ICS2 - International Classification of Sleep Disorders. American Academy of Sleep Medicine Diagnostic and Coding Manual . Diagnostik dan Coding Manual. 2nd. 2. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2001.Diunduh dari: http://www.esst.org/adds/ICSD.pdf.Diakses : 31 Mei 2013 7. Puri B, Laking P, Treasaden.2011. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : EGC 8. Tomb,David A. 2004. Buku Saku Psikiatri. 9. Leger D, Neubauer D, etc. 2008. An International Survey of Sleeping problems in the General Population. Avaiable in: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ 18070379. Accesed: 02 Juni 2013 10. Gelder, Michael G, etc. 2003. New Oxford Textbook of Psychiatry. London: Oxford University Press. 11. Medical Disability Advisor. Hypersomnia. MDGuidelines. 12. Sadock BJ. Normal sleep and Sleep disorders. Synopsis of Psychiatry, 10th ed, Lippincott Williams & Wilkins. A Wolters Kluwer Co.; 2007. 13. MDGuidelines.Hypersomnia. Available hypersomnia. Accesed : 02 Juni 2013
in:
http://www.mdguidelines.com/
14. Adrian Preda,MD.Primary Hypersomnia.Avaiable in: www.medscape.com. Accesed: 02 Juni 2013
