Bab I Pendahuluan
Gangguan panik merupakan salah satu di antara beberapa gangguan cemas yang dikenal dan cukup sering terjadi. Gangguan panik ditandai dengan adanya serangan panik yang tidak diduga dan spontan yang terdiri atas periode rasa takut intens yang hati-hati dan bervariasi dari dari seju sejuml mlah ah seran seranga gan n sepa sepanj njan ang g hari hari sampa sampaii hany hanyaa sedik sedikit it seran seranga gan n selam selamaa satu satu tahun.Gangguan panik sering disertai dengan agorafobia, yaitu rasa takut sendirian di tempat umum umum sepert sepertii pasar, pasar, atau terutam terutamaa tempat tempat yang yang sulit sulit keluar keluar dengan dengan cepat saat terjadi terjadi gangguan panik. Studi Studi epidem epidemiol iologi ogiss di negara negara barat barat melapo melaporka rkan n angka angka prevale prevalensi nsi seumur seumur hidup hidup gangguan panik adalah 1.5 – 5 , sedangkan serangan panik sebanyak !-5." . #i $ndonesia belum dilakukan studi epidemiologi yang dapat menggambarkan jumlah pasien dengan seran seranga gan n pani panik, k, namu namun n para para ahli ahli meras merasak akan an adany adanyaa peni pening ngka kata tan n juml jumlah ah kasu kasuss yang yang berdatangan.1,% Gangguan panik pada perempuan %&! lebih banyak daripada laki-laki. 'ada umumnya terjadi pada usia de(asa muda, sekitar %5 tahun, tetapi tidak menutup kemungkinan untuk terjadi pada usia berapapun. Sembilan puluh satu persen pasien dengan gangguan panik dan )* dengan agorafobia berpontensi mengalami setidaknya satu gangguan psikiatrik lainnya. Salah satu faktor yang diduga turut berperan dalam timbulnya gangguan panik adalah ri(ayat perceraian atau perpisahan yang baru terjadi. +ima belas sampai ! mengalami fobia sosial, %-% mengalami fobia spesifik, dan 15-! mengalami kecemasan, hingga ! mengalami gangguan obsesif kompulsif. Gangguan panik dapat timbul bersama gangguan mood, mood, dengan dengan gejala mood secara potensial meningkatkan meningkatkan onset serangan panik. Gangguan panik juga bisa didiagnosis dengan atau tanpa agoraphobia.. Seringkali komorbiditas yang terjadi juga adalah hipokondriasis, gangguan kepribadian dan gangguan terkait at, serta penyakit somatik seperti ''/, $0S, migraine, dan meningkatkan frekuensi serangan jantung.1,%,!
Bab II Pembahasan Etiologi 1. Faktor Biologis
iset mengenai dasar biologis gangguan panik adalah ditemukannya suatu interpretasi bah(a gejala gangguan panik terkait dengan abnormalitas struktur dan fungsi otak. #iperoleh data bah(a pada otak pasien dengan gangguan panik, beberapa neurotransmiter mengalami gangguan fungsi, yaitu serotonin, G202 3Gama Amino Butyric Acid 4, dan norepinefrin. 0erdasarkan hipotesis patofisiologi, terjadi disregulasi baik pada sistem perifer maupun sistem saraf pusat 3SS'4. 'ada beberapa kasus ditemukan peningkatan tonus simpatetik dalam sistem otonom. Serangan panik merupakan respon terhadap rasa takut yang ditampilkan oleh fear network yang terlalu sensitif, yaitu amigdala, korteks prefrontal, dan hipokampus. erdapat bukti praklinis bah(a melemahnya tranmisi inhibisi lokal G202 di amigdala basolateral, otak tengah, dan hipotalamus dapat mencetuskan respon fisiologis mirip ansietas. 6aktor biologik lain yang berhubungan adalah at panikogen yang digunakan terbatas pada penelitian, misalnya karbon dioksida, natrium laktat, dan bikarbonat. 7at penginduksi panik neurokimia terutama memengaruhi reseptor adrenergik, serotonergik, G202 di SS' secara langsung. 'ada studi pencitraan struktur otak, perubahan pada tampilan 8$ juga dilaporkan, yaitu adanya abnormalitas terutama atrofi korteks di lobus temporalis kanan dan kiri pasien. 'ada positron emission tomography 3'94, terlihat adanya disregulasi aliran darah otak. /hususnya gangguan ansietas dan serangan panik disertai vasokonstriksi serebral, yang dapat menimbulkan gejala SS' seperti pusing, yang dicetuskan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. 1,%
2. Faktor Genetik
'ada keturunan pertama pasien dengan gangguan panik dengan agorafobia mempunyai risiko *-) kali mengalami serangan yang sama. Studi kembar yang telah dilakukan saat ini umumnya melaporkan bah(a kedua kembar monoigot lebih mudah terkena bersamaan daripada kembar diigot.% %:Gangguan 'anik
3. Faktor Psikososial
;ika ditinjau dari teori psikodinamik, analisis penelitian menyatakan bah(a pola ansietas saat sosialisasi saat masa kanak, hubungan dengan orang tua yang tidak mendukung, serta perasaan terperangkap atau terjebak. 'ada kebanyakan pasien, rasa marah dan agresivitas sulit dikendalikan. 'ada pasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi yang terkait. 8isalnya, pasien mempunyai harapan untuk balas dendam terhadap orang tertentu. 8enurut teori kelekatan 3attachment 4, pasien-pasien dengan gangguan panik memiliki gaya kelekatan yang salah. 'erpisahan atau kelekatan sering dipandang sebagai hal yang menakutkan, antara lain kehilangan kebebasan maupun kehilangan rasa aman dan perlindungan. /esulitan ini tampak dalam keseharian pasien yang cenderung menghindari perpisahan, dan pada saat yang bersamaan juga menghindari kelekatan yang terlalu intens.1,%
Tanda dan Gejala
Gangguan panik terutama ditandai dengan serangan panik yang berulang. Serangan panik terjadi secara spontan dan tidak terduga, disertai dengan gejala otonomik, terutama sistem kardiovaskular dan pernapasan. Serangan sering dimulai selama 1 menit, kemudian gejala meningkat dengan cepat. Serangan cemasnya disertai dengan gejala-gejala yang mirip dengan gangguan jantung, yaitu rasa nyeri di dada, berdebar-debar, keringat dingin, hingga merasa seperti tercekik. /ondisi ini dapat berulang hingga membuat individu yang mengalaminya menjadi sangat kha(atir bah(a ia akan mengalami hal tersebut lagi 3anticipatory anxiety4.
!:Gangguan 'anik
Gejala mental yang dirasakan adalah rasa takut yang hebat, ancaman kematian atau bencana. 'asien bisa merasa bingung dan sulit berkonsentrasi. anda fisik yang menyertai adalah takikardia, palpitasi, dispnoe, dan berkeringat. Serangan dapat berlangsung %-! menit, jarang lebih dari 1 jam. 'ada pemeriksaan status mental saat serangan dijumpai ruminasi, kesulitan bicara 3gagap4, dan gangguan memori. #epresi, derealisasi, dan depersonalisasi dapat dialami saat serangan. 6okus perhatian somatik pasien adalah perasaan takut mati karena masalah jantung atau pernapasan. 'asien sering merasa hampir-hampir menjadi gila. 2pabila disertai dengan agorafobia, maka pasien akan menolak untuk meninggalkan rumah ke tempat ramai yang sulit untuk keluar. 'emeriksa harus (aspada terhadap tendensi bunuh diri. Gejala penyerta lainnya adalah depresi, obsesi kompulsif, dan pemeriksa harus (aspada terhadap tendensi bunuh diri. 1,%
Kriteria Diagnosis Gangguan Panik PPDG IIIF!1." Gangguan Panik #$n%ietas Paroksismal E&isodik' *
erjadinya beberapa serangan berat ansietas otonomik, yang terjadi dalam periode kira-kira satu bulan. a. 'ada keadaan-keadaan yang sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya= b. idak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya= c. 2danya keadaan relatif bebas gejala ansietas dalam periode antara serangan-serangan panik 3meskipun laim terjadi ansietas antipatorik4. D()*I+*T, Gangguan Panik Tan&a $gora-obia
a. 8engalami 314 dan 3%4 314 Serangan panik berulang yang tidak diduga= 3%4 Sedikitnya satu serangan telah diikuti selama 1 bulan 3atau lebih4 oleh salah satu atau lebih hal berikut> i. /ekha(atiran menetap akan mengalami serangan tambahan= ii. /ha(atir akan akibat atau konsekuensi serangan 3cth., hilang kendali, serangan jantung, menjadi gila4= iii. 'erubahan perilaku bermakna terkait serangan. b. idak ada agorafobia=
*:Gangguan 'anik
c. Serangan panik tidak disebabkan langsung oleh efek fisiologis at 3cth., penyalahgunaan obat, pengobatan4 atau keadaan medis umum 3cth., hipertiroidisme4= d. Serangan panik tidak dapat dimasukkan ke dalam gangguan ji(a lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma, atau gangguan cemas perpisahan. D()*I+*T, Gangguan Panik dengan $gora-obia 5
a. 8engalami 314 dan 3%4 314 Serangan panik berulang yang tidak diduga= 3%4 Sedikitnya satu serangan telah diikuti selama 1 bulan 3atau lebih4 oleh salah satu atau lebih hal berikut> i. /ekha(atiran menetap akan mengalami serangan tambahan= ii. /ha(atir akan akibat atau konsekuensi serangan 3cth., hilang kendali, serangan jantung, menjadi gila4= iii. 'erubahan perilaku bermakna terkait serangan. b. 2danya agorafobia= c. Serangan panik tidak disebabkan langsung oleh efek fisiologis at 3cth., penyalahgunaan obat, pengobatan4 atau keadaan medis umum 3cth., hipertiroidisme4= d. Serangan panik tidak dapat dimasukkan ke dalam gangguan ji(a lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma, atau gangguan cemas perpisahan. PPDG III F!"." $gora-obia *
a. Gejala psikologis, perilaku, atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala-geja la lain seperti (aham atau pikiran obsesif= b. 2nsietas yang timbul harus terbatas pada setidaknya dua dari situasi berikut> banyak orang&keramaian, bepergian keluar rumah, bepergian sendiri= c. 8enghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol 3penderita menjadi ?house-bound@4
D()*I+*T, $gora-obia5
a. 2nsietas saat berada di tempat atau situasi yang jalan keluarnya sulit 3atau memalukan4 atau tidak ada pertolongan. asa takut agorafobik secara khas melibatkan situasi yang mencakup berada jauh dari rumah sendirian, berada di keramaian atau mengantri, berada di ba(ah jembatan, berjalan-jalan dengan bus, kereta atau mobil= 5:Gangguan 'anik
b. Situasi tersebut dihindari, atau dijalani dengan penderitaan yang jelas dengan ansietas akan mengalami serangan panik atau gejala mirip panik, atau membutuhkan adanya teman= c. 2nsietas atau penghindaran fobik tidak disebabkan gangguan ji(a lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma, atau gangguan cemas perpisahan.
Diagnosis Banding
#iagnosis banding gangguan panik mencakup gangguan medis dan beberapa gangguan ji(a lain. Gangguan medis. 0eberapa penelitian mengungkapkan bah(a sekitar A1 pasien
dengan gangguan panik melaporkan adanya nyeri dada pada psikiater.
",B
0ahkan seringkali
datang ke unit ga(at darurat dengan gejala mirip keadaan berpotensi fatal, misalnya dokter berpikir tentang infark miokard. 2namnesis medik lengkap dan pemeriksaan fisik harus dilakukan. 'rosedur laboratorium yang dilakukan mencakup hitung darah lengkap, urinalisis, uji tapis obat, dan 9/G. /etika adanya keadaan yang mengancam ji(a telah disingkirkan, kecurigaan klinisnya adalah gangguan panik. 1 Seringkali pasien dengan gangguan panik tidak mempercayai hasil pemeriksaan jantung yang adalah normal. 2da suatu kecenderungan untuk Cdoctor shopping D atau yang dikenal dengan sebutan gangguan somato-orm, seringkali pasien mulai melakukan pemeriksaan berulang sampai merasa yakin bah(a tidak terjadi apa-apa pada jantungnya. Seringkali hal ini tidak dapat teratasi jika gangguan panik yang mendasari belum teratasi.
1,", B
Penatalaksanaan Tatalaksana (erangan Panik
Serangan panik merupakan salah satu jenis kega(atdaruratan psikiatri. 2dapun beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien serangan panik yang datang dengan keluhan nyeri dada, sesak napas, palpitasi, atau nyaris pingsan antara lain> 1. erapi oksigen %. 8embaringkan pasien dalam posisi 6o(ler
":Gangguan 'anik
!. 8emonitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan 9/G *.
8emeriksa ada tidaknya kelainan lain yang dialami pasien seperti kelainan kardiopulmoner dan memastikan kalau pasien memang sedang mengalami serangan panik.
5. 8emberikan penjelasan dan motivasi pada pasien kalau semua keluhan yang dialaminya dapat berkurang jika dia menenangkan diri. /omponen utama dari terapi pasien serangan panik adalah menjelaskan pada pasien kalau kondisi yang dialaminya bukanlah disebabkan oleh kondisi medis yang serius dan bukan pula dikarenakan oleh gangguan mental yang parah, tapi lebih diakibatkan oleh ketidakseimbangan kimia(i dalam tubuh karena respon sistem simpatik atau fight or flight response. 8emberi keyakinan seperti ini terbukti menjadi plasebo yang signifikan dalam memperbaiki kondisi pasien. #okter dan staf $# harus mendengarkan keluhan pasien secara efektif namun tetap menunjukkan empati terhadap kondisi pasien.
0ila keadaan pasien membaik, loraepam injeksi dapat diganti dengan loraepam oral atau golongan benodiaepin lain. erapi ini tidak boleh lebih dari 1 minggu untuk mencegah ketergantungan. 0enodiaepin digunakan hanya untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien. Setelah serangan panik berlalu, pasien harus dijelaskan mengenai pentingnya terapi jangka panjang seperti F0 dan penggunaan obat jenis SS$.!
Tatalaksana Gangguan Panik
atalaksana gangguan panik terdiri atas pemberian farmakoterapi dan psikoterapi. #ari penelitian didapatkan bah(a bila hanya farmakoterapi saja atau psikoterapi saja, maka angka kekambuhan akan lebih tinggi dibandingkan dengan bila mendapat gabungan antara farmakoterapi dan psikoterapi.1,% Farmakotera&i1,%,!,)
B:Gangguan 'anik
erdapat ! golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan panik, yakni golongan SS$ 3Serotonin Selective euptake $nhibitor4, trisiklik, dan 82$ (Monoamine oxidase inhibitor). Sedangkan golongan benodiaepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial dalam terapi gangguan panik. 1. ((,I
'enggunaan SS$ dan follo( up keberhasilannya sebaiknya dimulai dalam rentang % minggu sejak serangan panik terjadi karena SS$ dapat memicu serangan panik pada pemberian a(al. leh karena itu dosis SS$ dimulai dari yang terkecil lalu ditingkatkan secara perlahan di setiap kesempatan follo( up berikutnya. )ekanisme Kerja ((,I
SS$ dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular dengan cara menghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel post-sinaptik. SS$ memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SS$ memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek sampingnya lebih sedikit. SS$ merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. leh karena itu SS$ digunakan secara luas di hampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan antipanik. SS$ dapat diberikan selama %-* minggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan secara bertahap tergantung pada kebutuhan. Semua jenis SS$ yang dikenal saat ini memiliki efektifitas yang baik dalam menangani gangguan panik. Salah satunya, fluoksetin dalam salut memiliki masa paruh (aktu yang panjang sehingga cocok digunakan untuk pasien yang kurang patuh minum obat. Selain itu (aktu paruh yang panjang dapat meminimalisir efek withdrawal yang dapat terjadi ketika pasien lelah atau tiba-tiba menghentikan penggunaan SS$. /ontoh 0bat Golongan ((,I Fluoksetin. 6luoksetin secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan
efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinefrin atau dopamine. Paroksetin . $ni merupakan SS$ alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya
berupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.
):Gangguan 'anik
(ertralin. Fara kerjanya mirip fluoetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah
pada reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal. Fluoksamin. 6luvoksamin merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada
reuptake serotonin neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obatobatan jenis trisiklik.
/italo&ram. Fitalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif
reuptake serotonin pada membran neuronal. 9fek samping antikolinergik obat ini lebih sedikit. Esitalo&ram . 9scitalopram merupakan enantiomer citalopram. 8ekanisme kerjanya
mirip dengan citalopram. E-ek (am&ing ((,I
9fek samping SS$ biasanya timbul selama 1-* minggu pertama ketika tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat 3kecuali efek samping seksual yang timbul pada fase akhir pengobatan4. 0iasanya penggunaan SS$ mencapai "-) minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. 2dapun beberapa efek samping SS$ antara lain> anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus, apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual, muntah dan yang ditakutkan adalah efek sampinng keinginan bunuh diri dan meningkatkan perasaan depresi pada a(al pengobatan.
2. TrisiklikTricyclic
Golongan trisiklikat kimia heterosiklik yang a(alnya digunakan untuk mengatasi depersi. 'ada a(al penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan pertama untuk terapi depresi. 8eskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi, namun saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SS$ dan antidepresan lain yang terbaru. 1,% Golongan trisiklik beberapa memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup 1&hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan. Hamun !5 penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena efek samping yang tidak menyenangkan. Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil untuk menghindari amphetamine like stimulation. 0iasanya pengobatan dengan menggunakan trisiklik membtuhkan (aktu sekitar )-1% minggu untuk mencapai respon terapi.
A:Gangguan 'anik
risiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik yang resisten terhadap obat antipanik terbaru. Selain itu golongan trisiklik tidak menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka (aktu yang lama.
8ekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SH$ 3serotoninnorepinephrine reuptake inhibitor4 dengan cara memblok transporter serotonin dan norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat bereaksi dalam proses neurotransmisi. F2 sama sekali tidak bereaksi terhadap transporter dopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti halusinasi dapat berkurang.1,! Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-<% 35-<%2 and 5-<%F4, 5-<", 5-<B, I1adrenergic, and H8#2receptors, dan sebagai agonists pada sigma receptors 3J1 and J%4, yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. risiklik juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik. /ebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga dapat bekerja seperti obat-obatan sodium channel blocker dan calcium channel blocker . /arena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik. /ontoh 0bat Trisiklik Imi&ramin #to-ranil4 to-ranil*P)'. $mipramine menghambat reuptake norepinefrin dan
serotonin pada neuron presinaptik. Desi&ramin #5or&ramin'. #esipramin dapat meningkatkan konsentrasi norepinefrin
pada celah sinaptik SS' dengan cara menghambat reuptake-nya di membran presinaptik.
sedangakan pada efeknya uptake norepinephrine terjadi ketika obat ini diubah menjadi metabolitnya, desmethylclomipramine. E-ek (am&ing Trisiklik
1 : G a n g g u a n ' a n i k
2da banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang berkaitan dengan antimuskarinik-nya. 0eberapa di antaranya adalah mulut kering, hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan peningkatan temperatur tubuh. 9fek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur, akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis.
3. )$0 Inhibitor )onoamine o%idase inhibitors 3)$0Is4 merupakan salah satu jenis antidepresi
yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik. 'ada masa lalu golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah resisten terhadap golongan trisiklik. 82 paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai agoraphobia. Selain itu 82 juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah 82-0 yang berperan dalam timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson. /elebihan 82 adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik. /ara Kerja )$0I
82$ bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oidase, sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitter dan meningkatkan avaibilitasnya. erdapat % jenis
monoamine oidase, 82-2 dan 82-0. 82-2 berkaitan dengan
deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine and norepinephrine. Sedangkan 82-0 mendeaminasi phenylethylamine dan sisa amina. #opamine dideaminasi oleh keduanya. /ontoh 0bat )$0I Phenel6ine #5ardil'. Hardil merupakan obat golongan 82$ yang paling sering digunakan
dalam mengatasi gangguan panik.
11 : G a n g g u a n ' a n i k
Tran7l7&romine #Parnate' . bat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena
berikatan secara ireversibel pada 82 sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan avaibilitas sinaptik. E-ek (am&ing )$0I
/etika dikonsumsi peroral, 82$ menghambat katabolisme amine. Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat menderita krisis hipertensi. ;ika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga, maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. ;umlah makanan yang dibutuhkan hingga menimbulkan reaksi berbeda beda pada tiap individu. 8ekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis hipertensi pada pengguna obat 82$ belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini norepinefrin terdepak oleh tiramin.
!. Golongan Ben6odia6e&in
Golongan benodiaepin merupakan salah satu obat pilihan yang digunakan untuk mengatasi serangan panik akut. 0enodiaepin digunakan hanya pada *-" minggu pertama. /ara Kerja Ben6odia6e&in
0enodiaepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter G202 3 gammabutyric acid 4, yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat menimbulkan kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat mengakibatkan amnesia. 2da ! jenis benodiaepin yakni yang short acting, intermediate acting dan long acting. 0enodiaepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan panik. 1,! /ontoh 0bat Ben6odia6e&in
1% : G a n g g u a n ' a n i k
8ora6e&am #$tian'. +oraepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek
onset singkat dan paruh (aktunya tergolong intermediate. #engan meningkatkan aksi G202, yang merupakan inhibitor utama di otak, loraepam dapat menekan semua kerja SS', termasuk sistem limbik dan formasi retikuler. /lona6e&am #Klono&in'. Flonaepam menfasilitasi inhibisi G202 dan transmiter
inhibitorik lainnya. Selain itu, obat ini memiliki (aktu paru yang relatif panjang sekitar !" jam. $l&ra6olam #9ana%4 9ana% 9,'. 2lpraolam merupakan terapi pilihan untuk
manajemen serangan panik. bat ini dapat terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik dan 9S. 8eskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan alpraolam dalam (aktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi. Dia6e&am #+alium4 Diastat4 Dia6e&am Intensol' . #iaepam meruapakan salah satu
jenis benodiaepin yang potensinya rendah. Hamun dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik. E-ek (am&ing Ben6odia6e&in
9fek samping yang paling sering ditemukan pada benodiaepin biasanya berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya. 0eberapa di antaranya adalah mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan ke(aspadaan. /urangnya koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. 2kibat lain dari benodiaepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat berakibat pada tingginya angka kecelakaan. 9fek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan terutama pada penggunaan intravena. 0eberapa efek samping lain yang dapat timbul pada penggunaan benodiaepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan, pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. 0eberapa kasus juga menunjukkan bah(a benodiaepin bersifat liver toksik.1,%, !
1! : G a n g g u a n ' a n i k
:. (erotonine*5ore&ine&hrine ,eu&take Inhibitors
$ni merupakan salah golongan antipanik terbaru. Fara kerja obat ini adalah mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat mengatasi kepanikan. +enla-a%ine #E--e%or4 E--e%or 9,' . Eenlafaine merupakan salah satu contoh obat
inhibitor reuptake serotonin&norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi reseptor beta.
Interaksi 0bat
2da beberapa hal yang harus diperhatikan mengenai interaksi obat yang dapat terjadi. bat anti-panik trisiklik 3$mipramine&Flomipramine4 bila diberikan bersamaan dengan haloperidol 3phenothiaine4 dapat mengurangi kecepatan ekskresi dari trisiklik sehingga kadar dalam plasma meningkat, sebagai akibatnya dapat terjadi potensiasi efek samping antikolinergik seperti ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi dan lain-lain. bat trisiklik&SS$ bila diberikan bersamaan dengan FHS depressant 3alkohol, opioid, benodiaepine, dll4 menyebabkan potensiasi efek sedasi dan penelanan terhadap pusat pernapasan bahkan dapat terjadi gagal napas. bat trisklik&SS$ dan obat simpatomimetik 3derivat amfetamin4 bila diberikan bersamaan dapat membahayakan kondisi jantung. bat trisiklik&SS$ dan 82$ tidak boleh diberikan bersamaan karena dapat terjadi erotonin Malignant yndrome. 'erubahan penggunaan trisiklik&SS$ menjadi 82$ atau sebaliknya harus menunggu (aktu sekitar %-* minggu untuk wash out period . bat trisiklik bila diberikan bersama SS$, dapat meningkatkan toksisitas obat trisiklik.1, %, !, )
,es&ons dan Durasi Farmakotera&i
;ika pasien gagal memberikan respons terhadap salah satu golongan obat, golongan obat lain harus dicoba. #ata terkini menyokong efektivitas venfalaine. /ombinasi SS$ atau obat trisiklik dan benodiaepin atau SS$ dan litium atau obat trisiklik dapat dicoba. 0eberapa laporan kasus menunjukkan efektivitas karbamaepin, valproat, dan calcium channel blocker yang mengesankan. 0uspiron dapat memiliki peran dalam memperkuat obat lain tetapi efektivitasnya kecil.
1* : G a n g g u a n ' a n i k
/etika efektif, terapi farmakologis umumnya harus diteruskan selama )-1% bulan. #ata menunjukkan bah(a gangguan panik adalah gangguan kronis yang mungkin dapat terjadi seumur hidup dan akan kambuh jika terapi dihentikan mendadak. Studi melaporkan bah(a !-A yang mengalami keberhasilan terapi mengalami kekambuhan ketika obatnya dihentikan.1, %
Psikotera&i Tera&i ,elaksasi
#iberikan terhadap hampir semua individu yang mengalami gangguan panik, kecuali yang bersangkutan menolak. erapi ini bermanfaat meredakan secara relatif cepat serangan panik dan menenangkan individu, namun itu dapat dicapai bagi yang telah berlatih setiap hari. 'rinsipnya adalah melatih pernapasan= dengan cara menarik napas dalam dan lambat, lalu mengeluarkannya dengan lambat= mengendurkan seluruh otot tubuh dan mensugesti pikiran ke arah konstruktif yang diinginkan akan dicapai. #alam proses terapi, dokter akan membimbing individu melakukan ini secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung selama %! menit atau lebih lama lagi. Setelah itu individu diminta untuk melakukannya sendiri di rumah setiap hari, sehingga apabila serangan panik muncul kembali, tubuh sudah siap relaksasi. Selain itu diberikan pula salah satu terapi kognitif perilaku atau psikoterapi dinamik. 'emilihan jenis ini berdasarkan kondisi pasien saat itu, motivasi individu, kepribadiannya, serta pertimbangan dokter yang melakukan. /eberhasilan kedua jenis terapi ini bergantung atas motivasi pasien dan kesediaan bekerja sama dengan terapis.1 Tera&i Kogniti- PerilakuCognitive-Behavioral Therapy #/BT'
'asien diajak untuk merekstrukturisasi kognitif, yaitu membentuk kembali pola perilaku dan pikiran yang lebih rasional. erapi biasanya berlangsung !-*5 menit. 'asien kemudian diberi pekerjaan rumah yang harus dibuat setiap hari, antara lain membuat daftar pengalaman harian dalam menyikapi berbagai peristi(a yang dialami baik mengece(akan, menyedihkan, atau menyenangkan. 'ekerjaan rumah ini akan dibahas pada kunjungan berikutnya. 0iasanya terapi ini memerlukan 1-15 kali pertemuan, bisa kurang namun dapat pula lebih, bergantung pada kondisi pasien yang mengalaminya. 1, %
15 : G a n g g u a n ' a n i k
Psikotera&i Dinamik
'asien diajak untuk lebih memahami diri dan kepribadiannya, bukan hanya dengan tujuan penghilangan gejala. 'ada psikoterapi dinamik, biasanya pasien akan lebih banyak berbicara dan dokter lebih banyak mendengarkan, kecuali pada individu yang pendiam maka dokter yang lebih aktif. erapi ini memerlukan (aktu panjang dapat berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. #iperlukan kesabaran keduabelah pihak dan kerja sama yang baik. % $&likasi ,elaksasi
ujuan aplikasi relaksasi 3misalnya
/eluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia juga mungkin telah dipengaruhi oleh gangguan anggota keluarga. erapi keluarga yang ditujukan pada edukasi dan dukungan sering bermanfaat.1, % Psikotera&i Berorientasi Tilikan
erapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas, situasi yang dihindari, serta kebutuhan untuk menekan impuls, dan keuntungan apabila berhasil. 1,% Psikotera&i Kombinasi dan Farmakologi
/etika farmakoterapi efektif menghilangkan gejala primer gangguan panik, psikoterapi dibutuhkan untuk mengurangi gejala sekunder. $ntervensi psikoterapeutik membantu pasien menghadapi rasa takut keluar rumah. #i samping itu, intervensi terapeutik dibutuhkan untuk beberapa pasien yang menolak obat dikarenakan stigma Csakit ji(aD, sehingga pasien dapat mengerti dan menghilangkan resistensi terhadap farmakoterapi. 1, %
Prognosis
1" : G a n g g u a n ' a n i k
Kalaupun gangguan panik merupakan penyakit kronis, namun penderita dengan fungsi premorbid yang baik serta durasi serangan yang singkat bertendensi untuk prognosis yang lebih baik. Lntuk agorafobia, dimana sebagian besar kasusnya dianggap diakibatkan oleh gangguan panik, sering membaik seiring (aktu ketika gangguan paniknya diobati. Lntuk perbaikan agorafobia yang cepat dan sempurna, kadang-kadang diindikasikan terapi perilaku. Gangguan depresif dan ketergantungan alkohol mempersulit perjalan an gangguan.1, %
Bab III Kesim&ulan
Gangguan panik adalah salah satu jenis gangguan cemas yang sering terjadi, lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki. 'enyebabnya sendiri dapat multifaktorial baik dari organobiologik, psikososial, bahkan genetik. Gejala fisik yang dapat muncul adalah gejala yang menyerupai gangguan pada sistem kardiovaskular dan pernapasan, yaitu nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin, hingga merasa seperti tercekik, nafas cepat dan pendek. Sementara gejala mental yang dirasakan adalah rasa takut yang hebat dan ancaman kematian. Gangguan panik dapat timbul bersama gangguan mood, dengan gejala mood secara potensial meningkatkan onset serangan panik. Gangguan panik juga bisa didiagnosis dengan atau tanpa agoraphobia. 'ada beberapa kasus didapati pasien sangat meyakini dirinya sakit secara medis dan memaksa dokter untuk melakukan pemeriksaan penunjang lain, misalnya rekam jantung 39/G4, pemeriksaan lab, dll. leh karena itu skrining dan pemeriksaan yang tepat terhadap gangguan panik sangat dibutuhkan untuk efikasi terapi, efisiensi biaya dan (aktu pengobatan.
1B : G a n g g u a n ' a n i k
atalaksana yang dapat diberikan adalah kombinasi psikofarmaka dan psikoterapi, untuk jangka panjang. /ombinasi dua terapi ini memberikan prognosis yang lebih baik dan tingkat kekambuhan yang lebih rendah dibandingkan hanya dengan salah satu terapi. 8engingat terdapatnya faktor psikososial, maka sangat penting untuk melakukan edukasi dan pengarahan terhadap pihak keluarga. 'rognosisnya bergantung dari a(itan, fungsi premorbid yang baik, dan durasi serangan.
Da-tar Pustaka
1. Saddock 0; M Saddock E2. !anic disorder and agoraphobia. "n# $aplan % adock&s ynopsis of !sychiatry# Beha'ioral cienceslinical !sychiatry, 1th 9d. LS2> +ippincott Killiams M Kilkins= %B. Sec.1".%. p. 5))-AB. %. /usumade(i $, 9lvira S. Gangguan panik. #alam> 0uku ajar psikiatri. 9disi ke-%. ;akarta> 6/L$= %1!. h. %5)-"!. !. 8emon 82. 'anic disorder. Lpdated on 8arch %11. NFited on ;une %11O. 2vailable from> http>&&emedicine.medscape.com&article&%)BA1!-overvie(. *. #epartemen /esehatan $. ''#G; $$$. Fetakan 'ertama. 1AA!.h. 1B!-*, 1B)-A. 5. American !sychiatric Association. *iagnostic and tatistical Manual of Mental *isorder. +th ed. ,ext re'. Kashington #F> 2'2= copyright %. ". /aterndahl #. hest !ain and "ts "mportance in !atients with !anic *isorder > Anpdated iterature /e'iew. !rimary are ompanion. 0 linical !sychiatry %)>1354. A'ailable fromhttp>&&(((.ncbi.nlm.nih.gov&pmc&articles&'8F%"%A"!&. B. /atherndahl #. 'anic M plaPues> 'anic disorder and coronary artery disease in patients (ith chest pain. 8edscape 8ultispeciality. ; 2m 0oard 6am 8ed. %*>1B3%4. 2vailable from http>&&(((.medscape.com&vie(article&*B*%)"Q*.
1) : G a n g g u a n ' a n i k
8.
Floos ;8. ,reatment of panic disorder . pdated on ;anuary %5. Nited on 0une %11O. 2vailable from> http>&&(((.medscape.com&vie(article&*AB%BQ1.
1A : G a n g g u a n ' a n i k
