BAB 1 PENDAHULUAN
Akhir-akhir ini, dunia kembali dikejutkan dengan terjadinya wabah flu tipe A/H5N1 dan H1N1. Kasus infeksi H5N1 pada manusia pertama kali terjadi di Hong Kong, China pada tahun 1997 mengakibatkan 18 orang positif terinfeksi dengan 6 orang orang menin meningg ggal al dan kemu kemudia dian n menye menyebar bar ke selu seluru ruh h dunia dunia term termas asuk uk Indo Indones nesia ia (Braunwald dkk, 2003). Flu Flu Buru Burung ng adal adalah ah penyak penyakit it yang yang dise disebab babka kan n oleh oleh viru viruss influ influen enza za yang yang menyerang burung/unggas/ayam. Salah satu tipe yang perlu diwaspadai adalah yang disebabk disebabkan an oleh oleh virus virus influenz influenzaa dengan dengan kode kode genetik genetik H5N1 H5N1 (H= (H=Hae Haemagg maggluti lutinin, nin, N=Neuramidas N=Neuramidase) e) yang selain dapat menular dari burung ke burung ternyata dapat pula menular dari burung ke manusia. WHO pada bulan November 2004 menyatakan bahwa pada serbuan serbuan pertama pandemi wabah H5N1 ini sebagian sebagian besar negara berkembang berkembang tidak tidak bisa bisa mengak mengakses ses vaksin vaksin sehingg sehinggaa pandemi pandemi diperki diperkiraka rakan n akan menyebar menyebar dan meluas dengan cepat. Pandemi adalah sebuah kejadian luar biasa yang efeknya mampu berpengaruh berpengaruh pada semua sektor kehidupan termasuk sektor sosial dan ekonomi. Oleh karena itu, sebuah langkah penanganan dan pencegahan yang tepat sangat diperlukan terkait ancaman pandemi virus mematikan H5N1 yang terjadi saat ini, (WHO, 2005). Di Indonesia sejak bulan Januari 2004, dilaporkan adanya kasus kematian ayam ternak yang luar biasa (terutama di Bali, Botabek, Jawa timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Kalimantan barat). Awalnya kematian tersebut diduga disebabkan oleh virus new castle, castle, namun konfirmasi terakhir dari Departemen Pertanian disebabkan oleh virus virus flu burung. burung. Jumlah Jumlah unggas yang mati mati akibat akibat wabah wabah penyaki penyakitt flu burung di sepuluh sepuluh propinsi di Indonesia Indonesia sangat besar yaitu 3.842.275 ekor. Pada bulan Juli 2005, penyakit flu burung telah merenggut merenggut 3 nyawa. Hal ini didasarkan didasarkan pada hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium Badan Penelitian Penelitian dan Pengembangan Pengembangan Depkes Jakarta Jakarta dan
1
laboratorium rujukan WHO di Hongkong, selain itu sejumlah manusia juga meninggal di negara lain. Pada tanggal 6 Februari 2004 WHO mengkonfirmasikan bahwa telah ditemukan sebanyak 55 penderita flu burung H5N1 sampai saat ini, dengan Case Fatality Fatality Rate sekitar 76-80% dan 80% kasus flu burung menyerang anak-anak serta remaja. Ditakutkan penderita kasus flu burung ini akan meningkat menjadi pandemic (Derlet, 2007.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Flu Burung Penyakit flu burung (bird flu), yaitu penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Avian Influenza (VAI) yang sangat patogen (highly pathogenic avian influenza virus/HPAI), subtipe H5N1 telah menyebabkan sampar ayam ( fowl plague) pada unggas di Indonesia, termasuk Bali, sejak pertengahan 2003 (Mahardika, 2008). Influenza yang dikenal sebagai flu adalah penyakit pernapasan yang sangat menular dan disebabkan oleh virus influenza tipe A, B dan bisa juga C. Influenza merupakan suatu penyakit infeksi akut saluran pernapasan terutama ditandai oleh demam, menggigil, sakit otot, sakit kepala dan sering disertai pilek, sakit tenggorok dan batuk non produktif. Influenza adalah penyakit infeksi yang dapat menyerang burung dan mamalia yang disebabkan oleh virus RNA famili orthomyxoviridae (Nainggolan dkk, 2006).
2.2 Insidensi Flu Burung Kejadian flu burung di Asia Tenggara terjadi pada 2004, kejadian paling banyak pada Vietnam. Risiko komplikasi, kesakitan, dan kematian influenza lebih tinggi pada individu di atas 65 tahun, anak-anak usia muda, dan individu dengan penyakit-penyakit tertentu. Pada anak-anak usia 0-4 tahun, yang berisiko tinggi komplikasi angka morbiditasnya adalah 500/100.000 dan yang tidak berisiko tinggi adalah 100/100.000 populasi. Pada epidemi influenza 1969-1970 hingga 1994-1995, diperkirakan jumlah penderita influenza yang masuk rumah sakit 16.000 sampai 220.000/epidemik. Kematian influenza dapat terjadi karena pneumonia dan juga eksaserbasi kardiopulmoner serta penyakit kronis lainnya. Penelitian di Amerika dari 19 musim influenza diperkirakan kematian yang berkaitan influenza kurang lebih 30 hingga lebih dari 150 kematian / 100.000 penderita dengan usia > 65 tahun. Lebih dari
3
90% kematian yang disebabkan oleh pneumonia dan influenza terjadi pada penderita usia lanjut (Beigel dkk, 2005). Di Indonesia telah ditemukan kasus flu burung pada manusia, dengan demikian Indonesia merupakan negara ke lima di Asia setelah Hongkong, Thailand, Vietnam dan Kamboja yang terkena flu burung pada manusia. Hingga 5 Agustus 2005, WHO melaporkan 112 kasus A (H5N1) pada manusia yang terbukti secara pemeriksaan mikrobiologi berupa biakan atau PCR. Kasus terbanyak dari Vietnam, disusul Thailand, Kamboja dan terakhir Indonesia. Hingga Agustus 2005, sudah jutaan ternak mati akibat avian influenza. Sudah terjadi ribuan kontak antar petugas peternak dengan unggas yang terkena wabah. Ternyata kasus avian influenza pada manusia yang terkonfirmasi hanya sedikit diatas seratus. Dengan demikian walau terbukti adanya penularan dari unggas ke manusia, proses ini tidak terjadi dengan mudah. Terlebih lagi penularan antar manusia, kemungkinan terjadinya lebih kecil lagi (Beigel dkk, 2005).
2.3 Etiologi Flu Burung Flu burung disebabkan oleh virus avian influenza A (H5N1) yang merupakan virus patogen. Avian influenza sendiri sebenarnya bisa dibagi lagi ke dalam beberapa subtipe, misalnya subtipe yang paling patogen adalah H5N1, H7N3, H7N7, dan H9N2, namun virus flu burung yang umumnya dikenal dan yang sedang hangat-hangatnya diperbincangkan karena infeksinya yang menyebar luas hampir ke seluruh dunia adalah H5N1. Virus H5N1 merupakan jenis virus dengan struktur genetik RNA (Nelwan dkk, 2006).
4
Gambar 1. Virus flu burung (H5N1)
Virus H5N1 telah banyak melakukan mutasi genetik yang menghasilkan belasan virus patogenik tinggi. Namun, kesemuanya itu termasuk ke dalam genotif Z virus avian influenza termasuk pada virus H5N1 yang menyerang manusia. H5N1 berarti subtipe dari permukaan antigen yang tampak pada virus, yaitu hemagglutinin tipe 5 dan neuraminidase tipe 1. Genotif Z merupakan genotif yang dominan pada H5N1. Genotif Z endemik pada burung-burung di wilayah asia tenggara dan menunjukkan ancaman pandemik yang berkepanjangan. Virus influenza tipe A memiliki 10 gen dengan 8 pembagian molekul RNA yaitu: a. PB 2 (polimerase basic 1) b. PB1 (polimerase basic 2) c. PA (polimerase acidic) d. HA (hemagglutin) e. NP (nukcleoprotein) f. NA (neuraminidase) g. M1 dan M2 (matrix) h. NS1 dan NS2 (non-structural) RNA yang terpenting ada 2, yaitu HA dan PB1. HA memproduksi antigen pada permukaan yang berperan pada proses transmisi virus. Sementara iru, PB1 memproduksi molekul viral polimerase yang merupakan penentu derajat virulensi virus. Molekul RNA HA berisi gen HA bertugas mengkode hemagglutinin.
5
Hemagglutinin adalah antigenik glikoprotein yang ditemukan pada pemukaan virus influenza. Hemagglutinin juga merupakan molekul yang akan mengikat virus pada sel ketika virus menginfeksi sel dengan cara mengaitkan diri. PB1 betugas untuk mengkode PB1 protein dan PB1-F2. PB1 protein sangat dibutuhkan pada viral polimerase. Sementara itu, PB-F2 berkontribusi dalam penetuan derajat petogenik virus karena ia mengkode jalan alternatif untuk membuka bingkai PB RNA dan akan berinteraksi dengan 2 komponen pada pori-pori membran permiabilitas mitokondria (Ghafar, 2008). Sampai dengan saat ini jarang sekali ditemukan kasus infeksi H5N1 dari manusia ke manusia. Sampai dengan tahun 2006 WHO memperkirakan hanya 2 sampai 3 kasus infeksi H5N1 dari manusia ke manusia. Manusia yang terinfeksi H5N1 umumnya karena ia melakukan kontak langsung secara ekstensif dengan unggas yang terinfeksi. Kasus infeksi H5N1 dari manusia ke manusia pernah terjadi di Sumatra yang dilaporkan pada bulan Juni 2006. Kasus tersebut terjadi pada satu keluarga yang salah satu anggota keluarnya terjangkit H5N1 kemudian setelah itu anggota keluarga lain dilaporkan terjangkit pula. Namun, kasus tersebut sangat jarang terjadi dan belum bisa dipastikan bahwa H5N1 tersebut menyebar dari manusia ke manusia (Mahardika dkk, 2005). Virus H5N1, seperti virus flu pada umumnya, sangatlah mudah bermutasi atau berevolusi. Jika virus H5N1 menginfeksi manusia, maka kemungkinan terjadinya pertukaran genetik antara gen virus dengan gen manusia selama co infeksi sangatlah mungkin terjadi dan secara berangsur-angsur akan terjadi mutasi adaptif dari virus sehingga membentuk cluster kecil virus jenis ini (Ghafar dkk, 2008).
2.4 Patogenesis Flu Burung Transmisi virus influenza lewat partikel udara dan lokalisasinya pada traktus respiratorius. Penularan bergantung pada ukuran partikel (droplet) yang membawa virus tersebut masuk ke dalam saluran napas. Pada dosis infeksius, virus/droplet, maka
6
50% orang-orang yang terserang dosis ini akan menderita influenza. Virus akan melekat pada epitel sel di hidung dan bronkus (Beigel, 2005). Setelah virus berhasil menerobos masuk kedalam sel, dalam beberapa jam sudah
mengalami
replikasi. Partikel-partikel
virus
baru ini kemudian akan
menggabungkan diri dekat permukaan sel, dan langsung dapat meninggalkan sel untuk pindah ke sel lain.
Gambar 2. Replikasi virus influenza
Virus influenza dapat mengakibatkan demam tetapi tidak sehebat efek pirogen lipopoli-sakarida kuman Gram-negatif. Masa inkubasi dari penyakit ini yakni satu hingga empat hari (rata-rata dua hari). Pada orang dewasa, sudah mulai terinfeksi sejak satu hari sebelum timbulnya gejala influenza hingga lima hari setelah mulainya penyakit ini. Anak-anak dapat menyebarkan virus ini sampai lebih dari sepuluh hari dan anak-anak yang lebih kecil dapat menyebarkan virus influenza kira-kira enam hari sebelum tampak gejala pertama penyakit ini. Para penderita imunocompromise dapat menebarkan virus ini hingga berminggu-minggu dan bahkan berbulan-bulan. Pada avian influenza (AI) juga terjadi penularan melalui droplet, dimana virus dapat tertanam pada membran mukosa yang melapisi saluran napas atau langsung memasuki
7
alveoli (tergantung dari ukuran droplet). Virus selanjutnya akan melekat pada epitel permukaan saluran napas untuk kemudian bereplikasi di dalam sel tersebut. Replikasi virus terjadi selama 4-6 jam sehingga dalam waktu singkat virus dapat menyebar ke sel-sel di dekatnya. Masa inkubasi virus 18 jam sampai 4 hari, lokasi utama dari infeksi yaitu pada sel-sel kolumnar yang bersilia. Sel-sel yang terinfeksi akan membengkak dan intinya mengkerut dan kemudian mengalami piknosis. Bersamaan dengan terjadinya disintegrasi dan hilangnya silia selanjutnya akan terbentuk badan inklusi. Adanya perbedaan pada reseptor yang terdapat pada membran mukosa diduga sebagai penyebab mengapa virus AI tidak dapat mengadakan replikasi secara efisien pada manusia (Ghafar dkk, 2008). Mutasi genetik virus avian influenza seringkali terjadi sesuai dengan kondisi dan lingkungan replikasinya. Mutasi gen ini tidak saja untuk mempertahankan diri akan tetapi juga dapat meningkatkan sifat patogenisitasnya.
8
Gambar 3. Mutasi virus H5N1
Infeksi virus H5N1 dimulai ketika virus memasuki sel hospes setelah terjadi penempelan spikes virion dengan reseptor spesifik yang ada di permukaan sel hospesnya. Virion akan menyusup ke sitoplasma sel dan akan mengintegrasikan materi genetiknya di dalam inti sel hospesnya, dan dengan menggunakan mesin genetik dari sel hospesnya, virus dapat bereplikasi membentuk virion-virion baru, dan virion-virion ini dapat menginfeksi kembali sel-sel disekitarnya. Dari beberapa hasil pemeriksaan terhadap spesimen klinik yang diambil dari penderita ternyata avian influenza H5N1
9
dapat bereplikasi di dalam sel nasofaring, dan di dalam sel gastrointestinal (Peiris dkk, 2004). Virus H5N1 juga dapat dideteksi di dalam darah, cairan serebrospinal, dan tinja pasien. Fase penempelan (attachment ) adalah fase yang paling menentukan apakah virus bisa masuk atau tidak ke dalam sel hospesnya untuk melanjutkan replikasinya. Virus influenza A melalui spikes hemaglutinin (HA) akan berikatan dengan reseptor yang mengandung sialic acid (SA) yang ada pada permukaan sel hospesnya. Ada perbedaan penting antara molekul reseptor yang ada pada manusia dengan reseptor yang ada pada unggas atau binatang. Pada virus flu burung, mereka dapat mengenali dan terikat pada reseptor yang hanya terdapat pada jenis unggas yang terdiri dari oligosakharida yang mengandung N-acethylneuraminic acid α-2,3-galactose (SA α-2,3Gal), dimana molekul ini berbeda dengan reseptor yang ada pada manusia. Reseptor yang ada pada permukaan sel manusia adalah SA α-2,6-galactose (SA 2,6-Gal), sehingga secara teoritis virus flu burung tidak bisa menginfeksi manusia karena perbedaan reseptor spesifiknya. Namun demikian, dengan perubahan hanya 1 asam amino saja konfigurasi reseptor tersebut dapat dirubah sehingga reseptor pada manusia dikenali oleh HPAI-H5N1. Potensi virus H5N1 untuk melakukan mutasi inilah yang dikhawatirkan sehingga virus dapat membuat varian-varian baru dari HPAI-H5N1 yang dapat menular antar manusia ke manusia (Russel dkk, 2005).
2.5Cara
Penularan
Penularan atau transmisi dari virus influenza secara umum dapat terjadi melalui inhalasi, kontak langsung, ataupun kontak tidak langsung (Bridges dkk, 2003). Sebagian besar kasus infeksi virus flu burung pada manusia disebabkan penularan virus dari unggas ke manusia (Beigel dkk, 2005). Pada tahun 1997 dari total 18 orang yang didiagnosis telah terinfeksi dengan H5N1 di Hongkong dimana 6 diantaranya meninggal menunjukkan bahwa adanya kontak langsung dari korban dengan unggas yang terinfeksi. Tidak ada risiko yang ditimbulkan dalam mengkonsumsi daging unggas yang telah dimasak dengan baik dan 10
matang. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui risiko terinfeksi H5N1 bagi para pakerja atau peternak unggas, penelitian tentang risiko tenaga kesehatan yang menangani pasien avian influenza A (Schults dkk, 2005). Dari hasil penelitian yang dilakukan dengan cara memberi makan binatang seperti kucing, macan, ataupun macan tutul dengan unggas yang terinfeksi dengan H5N1 terbukti bahwa binatang pemakan daging tersebut dapat mengalami kelainan paru berupa pneumonia, severe diffuse alveolar damage, dan dapat menyebabkan kematian. Bukti bahwa terjadinya transmisi dari manusia ke manusia sangat jarang ditemukan (Schults dkk, 2005).
2.6 Gejala Klinis Pada umumnya pasien yang terkena influenza mengeluh demam, sakit kepala, sakit otot, batuk, pilek dan kadang-kadang sakit pada waktu menelan dan suara serak. Gejala-gejala ini dapat didahului oleh perasaan malas dan rasa dingin. Pada pemeriksaan fisik tidak dapat ditemukan tanda-tanda karakteristik kecuali hiperemia ringan sampai berat pada selaput lendir tenggorok. Gejala-gejala akut ini dapat berlangsung untuk beberapa hari dan hilang dengan spontan. Setelah periode sakit ini, dapat dialami rasa capek da cepat lelah untuk beberapa waktu. Badan dapat mengatasi infeksi virus influenza melalui mekanisme produksi zat anti dan pelepasan interferon. (Beigel, 2005). Masa inkubasi AI sangat pendek yaitu 3 hari, dengan rentang 2-4 hari. Manifestasi klinis AI pada manusia terutama terjadi di sistem respiratorik mulai dari yang ringan sampai berat. Manifestasi klinis AI secara umum sama dengan gejala ILI ( Influenza Like Illness), yaitu batuk, pilek dan demam. Demam biasanya cukup tinggi yaitu >380C. Gejala lain berupa sefalgia, nyeri tenggorokan, mialgia dan malaise. Adapun keluhan gastrointestinal berupa diare dan keluhan lain berupa konjungtivitis. Spektrum klinis bisa sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik, flu ringan hingga berat, pneumonia dan banyak yang berakhir dengan ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Perjalanan klinis AI umumnya berlangsung sangat progresif dan fatal, 11
sehingga sebelum sempat terfikir tentang AI, pasien sudah meninggal. Mortalitas penyakit ini hingga laporan terakhir sekitas 50%. Kelainan laboratorium rutin yang hampir selalu dijumpai adalah lekopenia, limfopenia dan trombositopenia. Cukup banyak kasus yang mengalami gangguan ginjal berupa peningkatan nilai ureum dan kreatinin. Kelainan gambaran radiologis toraks berlangsung sangat progresif dan sesuai dengan manifestas klinisnya namun tidak ada gambaran yang khas (Nainggolan dkk, 2006). Kebanyakan pasien H5N1 mempunyai gejala khusus yaitu demam tinggi (temperatur permukaan mencapai lebih dari 38° C). Tidak seperti pasien dengan infeksi influenza A (H7), pasien infeksi H5N1 jarang menunjukkan gejala conjungtivities. Diare, vomiting, sakit perut, sakit pada pleura dan perdarahan pada hidung dan gusi juga beberapa kali dilaporkan terjadi pada pasien dengan infeksi tahap awal. Diare parah (sampai yang keluar berupa air namun tanpa darah) atau perubahan inflamatory sering muncul pada infeksi H5N1 dan bahkan gejala tersebut muncul terlebih dahulu (sekitar 1 minggu) dari pada gejala/manifestasi klinis pada pernapasan. Suatu laporan juga ada yang menyebutkan bahwa ada 2 orang pasien yang menunjukkan gejala enchepalopati dan diare tanpa memperlihatkan gejala gangguan pernapasan yang jelas,\ (Ghafar dkk, 2008). Hemagglutinin yang terdapat pada virus avian influenza akan menyerang reseptor 2-3 sialic acid pada manusia sehingga terjadi penurunan fungsi sistem pernafasan dan mengakibatkan viral pneumonia. Seperti pada infeksi virus influenza tipe A yang lain, infeksi virus H5N1 akan menimbulkan gejala seperti demam, batuk, sakit tenggorokan, pegal-pegal pada otot, conjungtivitis, dan pada beberapa kasus terjadi pula keluhan saat bernapas dan pneumonia yang dapat berakibat fatal. Gejala yang timbul tergantung pada bagaimana status imun seseorang dan riwayat penyakitnya. Belum ada gejala khusus dari infeksi H5N1 sendiri. Masih dari Wikipedia, pada sebuah kasus infeksi H5N1 pada seorang anak-anak pernah ditemukan gejala diare sehingga menyebabkan dirinya koma. H5N1 juga menyebabkan kenaikan cytokinin yang lebih tinggi dibanding virus flu pada umumnya sehingga mampu 12
menyebabkan terjadinya badai cytokinin. Artinya, H5N1 akan menyebabkan kenaikan tumor necrosis factor alpha yaitu sebuah protein yang akan menyebabkan terjadinya pengrusakan jaringan pada tempat terjadinya infeksi sehingga terjadi kenaikan produksi cytokinin. Kenaikan level cytokinin dalam tubuh akan menyebabkan timbulnya gejala demam, kedinginan, muntah, dan sakit kepala (Beigel dkk, 2005). Masa inkubasi pada Unggas : 1 minggu, pada Manusia : 1-3 hari , Masa infeksi 1 hari sebelum sampai 3-5 hari sesudah timbul gejala, pada anak sampai 21 hari (Ghafar dkk, 2008).
2.7 Diagnosis Menetapkan diagnosis pada saat terjadi wabah tidak akan banyak mengalami kesulitan. Di luar kejadian wabah, diagnosis influenza kadang-kadang terhambat oleh diagnosis penyakit lain. Harus bisa dibedakan antara demam karena flu burng atau karena penyakit yang lain.
13
Gambar 4. Perbedaan flu burng dengan demam biasa
Diagnosis pasti penyakit influenza dapat diperoleh melalui isolasi virus maupun pemeriksaan serologis. Untuk mengisolasi virus diperlukan usap tenggorok atu usap hidung dan harus diperoleh sedini mungkin; biasanya pada hari-hari pertama sakit. Diagnosis serologis dapat diperoleh melalui uji fiksasi komplemen atau inhibisi hemaglutinasi. Akan dapat ditunjukkan kenaikan titer sebanyk 4 kali antara serum pertama dengan serum konvalesen atau titer tunggal yang tinggi. Pada saat ini antiinfluenza IgM dapat digunakan di beberapa tempat. Diagnosis cepat lainnya dapat juga diperoleh dengan pemeriksaan antibodi fluoresen yang khusus tersedia untuk tiper virus influenza A. PCR dan RT-PCR sangat berguna untuk diagnosa cepat virus lainnya yang dapat pula menyerang saluran napas antara lain adeno-virus, parainfluenza virus, rinovirus, respiratory syncyial virus, cyomegalovirus dan enterovirus. Keterlibatan berbagai jenis virus ini dapat ditunjukkan dengan pemeriksaan serologis atau isolasi langsung (Bridges, 2003).
Uji Konfirmasi : 1. Kultur dan identifikasi virus H5N1. 2. Uji Real Time Nested PCR (Polymerase Chain Reaction) untuk H5. 3. Uji serologi : a. Imunofluorescence (IFA) test : ditemukan antigen positif dengan menggunakan antibodi monoklonal Influensa A H5N1. b. Uji netralisasi : didapatkan kenaikan titer antibodi spesifik influensa A/H5N1 sebanyak 4 kali dalam paired serum dengan uji netralisasi. c. Uji penapisan : a). Rapid Test untuk mendeteksi Influensa A.b). HI Test dengan darah kuda untik mendeteksi H5N1. c). Enzyme Immunoassay (ELISA) untuk mndeteksi H5N1.
Pemeriksaan Lain 14
•
Hematologi : hemoglobin, lekosit, trombosit, hitung jenis lekosit, total limfosit. Umumnya ditemukan leukopeni, limfositopeni atau limfositosis relatif dan trombositopeni.
•
Kimia : albumin/globulin, SGOT/SGPT, ureum, kreatinin, kreatin kinase, analisa gas darah. Umumnya dijumpai penurunan albumin, peningkatan SGOT/SGPT peningkatan ureum dan kreatinin, peningkatan kreatin kinase, analisa gas darah dapat normal atau abnormal. Kelainan laboratorium sesuai dengan perjalanan penyakit dan komplikasi yang ditemukan.
•
Pemeriksaan Radiologi : pemeriksaan foto toraks PA dan lateral (bila diperlukan). Dapat ditemukan gambaran infiltrat di paru yang menunjukkan bahwa kasus ini adalah pneumonia
•
PemeriksaanLaboraturium
Metode terbaik untuk mendiagnosis keberadaan H5N1 dalam tubuh adalah dengan mendeteksi RNA virus dengan means conventional atau reaksi sewaktu transkip rantai polymerase. Uji tersebut akan menunjukkan hasil pada 4 sampai 6 jam. Spesimen yang digunakan untuk melakukan uji diagnosis kebanyakan adalah sputum, karena tingginya kandungan virus influenza A pada sputum tersebut. Namun, untuk diagnosis pada manusia bisa digunakan spesimen ingus. Jika tersedia, pada cairan dari trakea bisa didapatkan titer virus yang lebih tinggi dibandingkan pada spesimen bidang respirasi atas. Hasil negatif pada satu spesimen yang didapat dari sistem pernapasan belum berarti tidak terjadi infeksi H5N1 (Ghafar, 2008). Deteksi RNA virus influenza A (H5N1) pada faces atau darah mungkin bisa menyediakan informasi prognosis, tapi tes menggunakan feses dan darah sensitifitasnya lebih rendah dari pada tes menggunakan spesimen yang didapat pada sistem pernapasan. Tes cepat yang diperjual belikan untuk deteksi antigen-influenza untuk mendeteksi virus influenza A (H5N1) diketahui tingkat sensitifitasnya sangat lemah. Selain itu, kelemahan lain dari tes deteksi antigen-influenza ini adalah tidak bisa
15
membedakan virus A influenza sub tipe pada manusia dan unggas. Deteksi antibodi anti-H5N1 sangat diperlukan untuk investigasi epidemiologi dan memungkinkan untuk menyediakan diagnosis retrospektif pada pasien. Serokonversi (perubahan serologi dalam tubuh) umumnya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi. Mikroneutralization assays adalah metode paling dapat diterima untuk mendeteksi antibodi untuk virus yang bersal dari unggas, tapi tes ini membutuhkan fasilitas lab-intensif dan biosafety level 3, serta tempat isolasi khusus untuk virus influenza A (Ghafar dkk, 2008).
2.7Diagnosis
Banding
Banyak penyakit yang memiliki gejala yang menyerupai flu (flu like syndrom) sehingga influenza dapat didiagnosis banding (Beigel dkk, 2005): 1. SARS (Severe Acute Respiratory Syndrom) adalah penyakit infeksi saluran napas yang disebabkan oleh virus Corona dengan sekumpulan gejala klinis yang berat. Perbedaan dengan influenza adalah cara penularannya, yaitu dengan kontak langsung membran mukosa, serta pada gejala pernapasan rasa sesak lebih berat dirasakan di banding pada influenza yang tidak terdapat sesak napas. 2. Common cold (selesma) adalah suatu infeksi virus pada selaput hidung, sinus dan saluran udara besar yang disebabkan oleh rhinovirus (80%). Gejala-gejala penyakit ini biasanya tidak timbul demam, tetapi demam yang ringan dapat muncul saat gejala, dan gejala-gejala yang lain tidak sehebat influenza. Hidung mengeluarkan cairan yang encer dan jernih dan pada hari-hari pertama jumlahnya sangat banyak sehingga mengganggu penderita. Selanjutnya sekret hidung menjadi lebih kental, berwarna kuning-hijau dan jumlahnya tidak terlalu banyak. 3. Infeksi saluran pernapasan atas merupakan suatu penyakit infeksi pada saluran pernapasan atas yang banyak disebabkan oleh virus dan mempunyai gejala-gejala seperti flu, akan tetapi pada infeksi saluran pernapasan atas mempunya gejalagejala lain seperti rhinitis, sinusitis, nasopharyngitis, pharyngitis, epiglotitis, laryngitis, laringotrakeitis dan trakeitis.
16
4. Infeksi parainfluenza virus juga mempunyai gejala yang hampir sama dengan infeksi virus influenza dimana yang terdiri dari HPIV-1, HPIV-2, HPIV-3 dan HPIV-4 yang 5. Meningitis merupakpan penyakit radang pada selaput otak. Dimana gejala awal dari penyakit ini menyerupai flu seperti demam, sefalgia, nausea, vomitus, photofobia sedangkan pada pemeriksaan fisik terdapat kaku kuduk positif.
2.8 Penatalaksanaan
Sampai saat ini belum ada treatment atau pengobatan yang memliki efektifitas tinggi untuk kasus infeksi H5N1, namun oseltamivir (dengan nama dagang tamiflu) dapat digunakan untuk menghambat penyebaran virus H5N1 pada penderita infeksi virus tersebut. Pengadaan obat tersebut menjadi fokus utama di beberapa negara dan organisasi yang bergerak dibidang kesehatan untuk mempersiapkan dan mencegah terjadinya pendemi. Selain itu, berdasar penelitian pada binatang dan laboraturium didapat rekomendasi obat lagi yaitu Relenza (zanamivir) yang dimungkinkan juga efektif untuk melawan H5N1. Penelitian pada tikus putih menunjukkan bahwa zanamivir yang dikombinasikan penggunaannya dengan celecoxib dan masalazine mampu menunjukkan 50% angka harapan hidup. Rekomendasi kedua ini muncul didasarkan pada kasus resistensi H5N1 terhadap tamiflu di EU (Beigel dkk, 2005). Prinsip penatalaksanaan flu burung adalah : istirahat, peningkatan daya tahan tubuh, pengobatan antiviral, pengobatan antibiotik, perawatan respirasi, antiinflamasi, imunomodulator. Mengenai antiviral maka antiviral sebaiknya diberikan pada awal infeksi yakni pada 48 jam pertama. Adapun pilihan obat : 1. Penghambat M2 : a. amantadin (symadine), b. rimantidin (flu-madine). Dengan dosis 2x/hari 100 mg atau 5mg/kgBB selama 3-5 hari. 2. Penghambat neuramidase (WHO) : a. zanamivir (relenza), b. oseltamivir (tamiflu). Dengan dosis 2 x 75 mg selama 1 minggu.
Departemen Kesehatan RI dalam pedomannya memberikan petunjuk 17
sebagai berikut : •
Pada kasus suspek flu burung diberikan Oseltamivir 2 x 75 mg selama 5 hari, simtomatik dan antibiotik jika ada indikasi.
•
Pada kasus probable flu burung diberikan Oseltamivir 2 x 75 mg selama 5 hari, antibiotik spektrum luas yang mencakup kuman tipik dan atipikal, dan steroid jika perlu seperti pada kasus pneumonia berat, ARDS. Respiratory Care di ICU sesuai indikasi. Sebagai profilaksis, bagi mereka yang berisiko tinggi, digunakan Oseltamivir dengan dosis 75 mg sekali sehari selama 7 hari sampai 6 minggu.
2.9 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada virus influenza adalah: •
Pneumonia influenza primer, ditandai dengan batuk yang progresif, dispnea, dan sianosis pada awal infeksi. Foto rongten menunjukkan gambaran infiltrat difus bilateral tanpa konsolidasi, dimana menyerupai ARDS.
•
Pneumonia bakterial sekunder, dimana dapat terjadi infeksi beberapa bakteri (seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza)
2.10
Pencegahan
Pencegahan infeksi virus H5N1 dapat dilakukan dengan memberi vaksin. Namun, vaksin yang tersedia sekarang belum mencukupi untuk mengatasi serangan H5N1 jika terjadi pandemi. Beberapa jenis vaksin yang tersedia sekarang adalah ACAM-FLU-A,
fluzone,
influvac
live
attenuated
(flumist),
dan
optaflu.
Masih dari Wikipedia, selain dengan pemberian vaksin, pencegahan terhadap infeksi H5N1 juga dapat dilakukan dengan menerapkan pola hidup bersih dan sehat (PHBS).
18
PHBS merupakan cara yang paling murah untuk mencagah terjadinya penularan H5N1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setelah memegang unggas dan sebelum makan, menggunakan sarum tangan saat memegang unggas, menggunakan masker saat memasuki kandang unggas, dan memasak daging unggas sampai matang (<80°C) merupakan contoh pola hidup bersih dan sehat yang bisa diterapkan unutk mencegah terjadinya penularan H5N1. Selain itu, paparan kondisi fisik seperti pemanasan dengan suhu di atas 80˚ juga akan mendenaturasi virus. Beberapa cara pencegahan lain untuk avian influenza, yaitu: •
Penggunaan antiviral chemoprophylaxis Orang yang telah terpapar virus H5N1 bisa diberikan antiviral ini sebagai upaya pencegahan menyebarnya virus H5N1 dalam tubuh.
•
Imunisasi Vaksin
untuk
menonaktifkan
H5
telah
berhasil
dikembangkan.H5
hemagglutinin merupakan unsur yang ada dalam tubuh virus yang mempunyai kemampuan untuk melemahkan imunogen manusia. Vaksin bersifat terbatas, artinya seseorang yang telah mendapatkan vaksin ini tidak selamanya aman dan bebas dari virus H5N1.Hal ini dikarenakan virus ini sangat mudah bermutasi. Vaksin ini juga belum dijual secara bebas. Selain itu, masih banyak kelemahan yang ada pada vaksin ini. Salah satu kelemahan dari vaksin ini adalah dosis yang dibutuhkan untuk merespon terbentuknya antibodi dalam tubuh sangat tinggi, yaitu membutuhkan 2 dosis tinggi antigen hemagglutinin, (Ghafar dkk; 2008).
2.11
Prognosis
Prognosis dari infeksi H5N1 tergolong buruk. Berdasarkan data yang di dapat, angka kematian di Thailand sebesar 89% dan banyak terjadi pada anak-anak yang berumur dibawah 15 tahun. Kematian rata-rata terjadi anatara 9-10 hari setelah penyakit muncul (rentan 6-30 hari) dan kebanyakan pasien meninggal karena kegagalan sistem pernafasan. Selain itu, kasus yang telah terjadi pada tahun 2008,
19
angka kematian akibat infeksi H5N1 adalah sebesar 63,27%. Angka kematian yang cukup tinggi untuk sebuah penyakit infeksi. Sampai sekarang pun perkiraan case mortality rate menurut WHO untuk kasus ini masih tinggi, yaitu sebesar 60% (Bigel dkk; 2005).
BAB III KESEIMPULAN
Flu burung atau avian influenza adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus H5N1 yang merupakan subtipe dari virus influenza (flu) tipe A. Kasus infeksi H5N1 pada manusia pertama kali terjadi di Hong Kong, China pada tahun 1997 mengakibatkan 18 orang positif terinfeksi dengan 6 orang meninggal dan kemudian menyebar ke seluruh dunia termasuk Indonesia. Burung-burung yang bermigrasi merupakan hospes reservoir utama dalam penyebaran H5N1 keseluruh dunia. sehingga Pandemi
diperkirakan
akan
menyebar
dan
meluas
dengan
cepat.
Sejak tahun 2005 angka kesakitan terhadap avian influenza terus meningkat. Laporan kasus yang diterima WHO sampai 14 Desember 2005 terdapat sebanyak 340 kasus dengan rata-rata penderita berusia 18 tahun.Sementara itu, angka kematian akibat infeksi H5N1 adalah sebesar 61%. Kematian tertinggi terjadi pada penderita usia 10 – 20
19 tahun, sementara itu, kematian terendah terjadi pada usia 50 tahun ke atas.WHO belum bisa menghitung dan mendapatkan angka kematian kasar (CFR) secara akurat untuk kasus infeksi H5N1 karena laporan-laporan yang masuk ke WHO dipastikan belum merupakan laporan seluruhnya. Virus H5N1 akan menyerang reseptor alpha 2,3 dan alpha 2,6 asam sialic pada sel host. Empat sampai enam hari setelah virus memasuki tubuh host, RNA akan bereplikasi dan dapat ditemukan pada faces, cairan cerebrospinal dan darah. Kesakitan paru tingkat berat akan menyerang tubuh host sebagai manifestasi tahap pertama. Selanjutnya, manifastasi tahap kedua muncul, yaitu ditandai dengan terjadinya pneumonia.Inkubasi bisa berlangsung selama 2 sampai 4 hari, dan ada yang berlangsung 8-17 hari. Gejala khusus yang muncul yaitu demam tinggi (temperatur permukaan mencapai lebih dari 38° C). Diare, vomiting, sakit perut, sakit pada pleura dan perdarahan pada hidung dan gusi juga beberapa kali dilaporkan terjadi pada pasien dengan infeksi tahap awal.infeksi virus H5N1 pada beberapa kasus juga menimbulkan gejala seperti demam, batuk, sakit tenggorokan, pegal-pegal pada otot, conjungtivitis, kedinginan, muntah, sakit kepala, keluhan saat bernapas dan pneumonia. Metode yang bisa digunakan untuk mendiagnosis keberadaan H5N1 dalam tubuh adalah dengan mendeteksi RNA virus dengan means conventional atau reaksi sewaktu transkip rantai polymerase dan tes serologi. Spesimen yang bisa digunakan untuk melakukan uji diagnosis adalah sputum, darah, faces, dan ingus. Pencegahan infeksi virus H5N1 dapat dilakukan dengan memberi vaksin seperti ACAM-FLU-A, fluzone, influvac live attenuated (flumist), dan optaflu; melakukan PHBS, Penggunaan antiviral chemoprophylaxis. Sampai saat ini belum ada treatment atau pengobatan yang memliki efektifitas tinggi untuk kasus infeksi H5N1. Oseltamivir (dengan nama dagang tamiflu) dan Relenza (zanamivir) hanya dapat digunakan untuk menghambat penyebaran virus H5N1. Prognosis dari infeksi H5N1 tergolong buruk, terbukti angka kematian di Thailand sebesar 89%, dan angka kematian di dunia menurut WHO mencapai 60%..
21
DAFTAR PUSTAKA
Biegel H dkk. 2005. Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans. The New England Journal of Medicine; N Engl Med 2005;353:1374-85. Braunwald dkk. 2003. Harrisson’s 15th edition; Principles of Internal Medicine volume I. The Mc Graw-Hill Comparies, Inc. New Delhi, India. Bridges CB. 2003. Transmission of influenza : implecation for control in health care setting. Clin Infect Dis; 37 : 1094 – 1101. Derlet R. 2007. Influenza. Tersedia dalam http://www.emedicine.com/influenza. Diakses tgl 15 Maret 2012. Ghafar A dkk. 2008. Update on Influenza A (H5N1) Virus Infection in Humans. The New England Journal of Medicine; 358:261-73. Mahardika, dkk. 2005. Aspek Epidemiologi Virus Avian Influenza. Denpasar. Tersedia dalam http://www.uplek.org/pdf/aspek_epidemologi. Diakses tgl 16 Maret 2012.
22
Nainggolan L., dkk., 2006. Influenza Burung. Buku Ajar Penyakit Dalam. FKUI: Jakarta. Nelwan RHH, 2006. Influenza dan Pencegahannya. Buku Ajar Penyakit Dalam. FKUI: Jakarta. Peiris JS dkk. 2004. Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease. Lancet; 363: 617-619. Russel CJ dkk. 2005. The genesis og a pandemic influenza virus. Science Cell. 123(3): 368-371. WHO. 2005. Responding to The Avian Influenza Pandemic Threat; Recomended Strategic Action. WHO/CDS/CSR/GIP/2005.8. Diakses tanggal 7 Maret 2010
23
