Definisi dan Kriteria Persalinan Normal
Persal Persalina inan n normal normal adalah adalah proses proses kelahi kelahiran ran bayi bayi pada kehami kehamilan lan aterm, aterm, presen presentas tasii belakang kepala dan posisi ubun-ubun kecil di depan, dengan bantuan tenaga di his. Tujuan pertolongan persalinan normal ialah melahirkan bayi dan ibu yang sehat serta mencegah patologi persalinan. Mekanisme Persalinan Normal
Terdapat Terdapat tiga faktor penting yang memegang peranan pada persalinan ialah: (1) kekuatankekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengejan (!) keadaan jalan lahir dan (") janinnya sendiri. #is adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan ser$iks membuka dan mendorong janin ke ba%ah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Penatalaksanaan Kala Satu Persalinan Denyut Jantung Janin
&enyut jantung janin dapat diketahui dengan stetoskop yang sesuai atau dengan alat ultrasonik &oppler serta secara langsung dengan menggunakan elektrode kulit kepala. 'ntuk menghindari kebingungan dalam membedakan kecepatan jantung ibu dan janin, nadi ibu harus dihitung selagi denyut jantung janin dihitung. American Academy of Paediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologist Gynecologistss (1) menganjurkan bah%a selama kala satu persalinan tanpa adanya kelainan apa pun, denyut jantung janin harus diperiksa segera setelah sebuah kontraksi paling tidak setiap "* menit dan setiap 1+ menit selama kala dua. ika digunakan pemantauan elektronik kontinu, rekaman diperiksa paling tidak setiap "* menit selama kala satu dan paling tidak setiap 1+ menit selama kala dua. 'ntuk %anita dengan kehamilan beresiko, auskultasi dilakukan paling tidak
setiap 1+ menit selama kala satu dan setiap + menit setiap kala dua. Pemantauan elektronik kontinu dapat dilakukan denga e$aluasi rekaman setiap 1+ menit selama kala satu persalinan dan setiap + menit selama kala dua. Tanda-Tanda Vital Ibu
uhu, nadi, dan tekanan darah ibu diperiksa paling tidak setiap jam. ika selaput ketuban telah pecah beberapa jam sebelum a%itan persalinan, atau jika terjadi peningkatan suhu ringan maka suhu diperiksa setiap jam. elain itu, pada ketuban pecah lama (yang diketahui terjadi lebih dari 1/ jam) dianjurkan pemberian antimikroba untuk mencegah infeksi streptokokus grup 0. Pemeriksaan Vagina Selanjutnya
elama kala satu persalinan, perlu tidaknya pemeriksaan $agina selanjutnya untuk mengetahui status ser$iks serta station dan posisi bagian presentasi janin akan sangat berbeda beda. ika selaput ketuban telah pecah, pemeriksaan harus diulang dan denyut jantung janin harus segera diperiksa dan selama kontraksi uterus berikutnya untuk mendeteksi penekanan (prolaps) tali pusat yang samar. Asuan !ral
'ntuk memperkecil risiko aspirasi, makanan harus ditunda selama persalinan dan pelahiran aktif. Pasien diiinkan mendapat batu es dalam jumlah terbatas. 2aktu pengosongan lambung sangat memanjang setelah persalinan dimulai dan diberikan analgesik. "airan Intra#ena
0iasanya sejak permulaan persalinan, dilakukan pemasangan infus intra$ena. uatu jalur intra$ena juga menguntungkan selama periode pascapartum dini untuk memberikan oksitosin secara profilaksis, dan kadang-kadang secara terapeutik jika terjadi atonia uterus. Pada
persalinan lama, pemberian glukosa, natrium, dan air kepada %anita yang berpuasa ini dengan kecepatan 3* hingga 1!*ml4jam juga bermanfaat untuk mencegah dehidrasi dan asidosis. Posisi Ibu Selama Persalinan
2anita yang akan melahirkan secara normal tidak perlu terus berbaring di tempat tidur pada a%al persalinan. aat berada di tempat tidur, %anita tersebut seyogyanya diperbolehkan mengambil posisi yang nyaman bagi dirinya dan sebaiknya meminimalkan tidur terlentang. Analgesia
5nalgesia harus dimulai berdasarkan rasa tidak nyaman yang terjadi pada ibu. enis, jumlah, dan frekuensi pemberian analgesia harus didasarkan pada kebutuhan untuk mengatasi nyeri di satu pihak dan kemungkinan lahirnya bayi yang mengalami depresi di pihak lain. $engkai Partograf •
6eadaaan umum parturien (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan)
•
Pengamatan frekuensi 7 durasi 7 intensitas his
•
Pemberian cairan intra$ena
•
Pemberian obat-obatan
Amniotomi
5mniotomi dapat dilakukan untuk merangsag persalinan, mendeteksi er%arnainya cairan amnion dengan mekonium, dan memasang elektrode ke janin atau memasukkan kateter tekana ke dalam rongga amnion. 8anfaat potensial amniotomi harus ditimbang terhadap risiko prolaps tali pusat dan peningkatan risiko infeksi. %ungsi Kandung Kemi&
Peregangan kandung kemih harus dihindari karena hal ini dapat menyebabkan obstruksi persalinan serta hipotonia dan infeksi kandung kemih di masa mendatang. 6andung kemih teregang dan pasien tidak dapat buang air kecil sendiri mengindikasikan pe masangan kateter.
'nema
Pada a%al persalinan, pasien dapat diberi enema pembersih untuk memperkecil pencemaran oleh fese selama kala dua persalinan. 9arutan enema siap pakai berupa natrium fosfat dalam suatu %adah sekali pakai (enema Fleets) terbukti memuaskan. (erakan )tama Pada Persalinan
erakan utama saat janin mele%ati jalan lahir selama proses persalinan adalah masuknya bagian presentasi ke pintu atas panggul (engagement ), turun (descent ), fleksi, rotasi internal (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi eksternal (putaran paksi luar) dan (ekspulsi). ecara bersamaan, his menimbulkan modifikasi penting dalam sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul. 5kibatnya, janin yang o$oid berubah menjadi silinder dengan potongan melintang terkecil biasanya mele%ati jalan lahir (ambar).
ambar ;angkaian persalinan kepala
Masuknya bagian resentasi
8ekanisme bagaimana diameter biparietal, garis tengah trans$ersal terpanjang kepala janin pada presentasi oksiput, mele%ati pintu atas panggul disebut sebagai cakap (engagement ) (ambar). ika kepala janin dapat digerakkan secara bebas di atas pintu atas panggul pada permulaan persalinan maka kepala disebut masih
ambar 8ekanisme Turunnya 6epala
Asinklitismus
8eskipun kepala janin cenderung mengakomodasi sumbu trans$ersal pintu atas panggul, namun sutura sagitalis, sementara tetap sejajar dengan sumbu tersebut, mungkin tidak terletak tepat di pertengahan antara simfisis dan promontorium sakrum. utura sagitalis sering terdefleksi
ke posterior ke arah promontorium atau ke anterior ke arah simfisis. &efleksi lateral kepala tersebut ke posisi lebih anterior atau posterior di panggul disebut asinklitismus*
Turun
erakan pertama yang harus terjadi sebelum lahirnya bayi. Pada nulipara, masuknya bagian presentasi terjadi sebelum a%itan persalinan, dan penurunan lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai a%itan kala dua. Pada %anita multipara, penurunan biasanya dimulai bersama masuknya bagian presentasi janin ke panggul. Penurunan ini terjadi akibat satu atau lebih empat gaya berikut (1) tekanan cairan amnion, (!) tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi, (") upaya mengejan dengan otot abdomen, dan () ekstensi dan melurusnya tubuh janin.
%leksi
egera setelah kepala yang turun menemui tahanan, baik dari ser$iks, dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. &alam gerakan ini, dagu menjadi semakin dekat bersentuham dengan toraks janin, dan garis tengah suboksipitobregmatika yang cukup pendek menggantikan garis tengah oksipitofrontal yang lebih panjang. +otasi Internal
erakan berputarnya kepala sehingga oksiput secara bertahap bergerak dari posisi semula ke arah anterior menuju simfisis pubis atau, yang lebih jarang, ke arah posterior menuju cekungan sakrum. Putaran paksi dalam ini merupakan gerakan esensial untuk menyelesaikan persalinan, kecuali jika janin terlalu kecil. +otasi 'ksternal
6epala yang lahir kemudian mengalami resititusi. ika semula mengarah ke kiri, oksiput berputar ke arah tuberositas iskiadika jika semula mengarah ke kanan, oksiput berputar ke
kanan. ;esititusi kepala ke posisi oblik diikuti oleh tuntasnya putaran paksi luar ke posisi trans$ersal, yaitu suatu gerakan yang sesuai dengan rotasi tubuh janin, berfungsi memba%a garis tengah biakromion menjadi berhubungan dengan garis tengah anteroposterior pintu ba%ah panggul. =leh karena itu, satu bahu terletak anterior di belakang simfisis dan bahu lainnya posterior.
'ksulsi
#ampir segera setelah putaran paksi luar, bahu anterior muncul di ba%ah simfisis pubis, dan perineum segera mengalami peregangan oleh bahu posterior. etelah bahu keluar, bagian tubuh janin lainnya dengan cepat lahir * Penatalaksanaan Kala Dua Persalinan
&engan membukanya ser$iks secara lengkap yang menandakan a%itan kala dua persalinan, %anita yang bersangkutan biasanya mulai mengejan, dan dengan turunnya bagian presentasi, ia mengalami keinginan kuat untuk buang air besar. #is dan gaya ekspulsi yang menyertainya dapat berlangsung 1,+ menit dan kembali setelah fase istirahat miometrium dalam %aktu tidak lebih dari satu menit.
Durasi
&urasi median (separuh kasus lebih besar, separuh kasus lebih kecil) kala dua adalah +* menit pada nulipara dan !* menit pada multipara. 9ama kala ini dapat sangat ber$ariasi bergantung pada ukuran janin, adanya kontraksi panggul, atau gangguan upaya ekspulsif akibat analgesia.
Denyut Jantung Janin
&aya dorong kuat yang terbentuk di dalam uterus akibat kontraksi dan upaya ekspulsif ibu selama kala dua dapat mengurangi perfusi plasenta. Turunnya janin melalui jalan lahir dan akibat penurunan $olume uterus dapat memicu pemisahan dini plasenta yang semakin memperburuk kesejahteraan janin. Penurunan besar kemungkinannya mengencangkan belitan tali pusat di sekitar janin yang cukup hebat sehingga aliran darah tali pusat terhambat.
)aya Mendorong Ibu
Pada sebagian besar kasus, mengejan merupakan tindakan refleks dan spontan selama kala dua persalinan. Tungkai %anita perlu setengah ditekuk sehingga ia dapat melakukan dorongan dengan kedua tungkai pada matras. Pasien diinstruksikan untuk menarik napas dalam segera setelah his berikutnya dimulai, dan sembari menahan napas, ia melakukan tekanan ke arah ba%ah persis seperti hendak buang air besar. >a diberi tahu untuk tidak
Pelahiran bayi dapat dilakukan ibu dalam berbagai posisi. Posisi paling luas digunakan adalah litotomi dorsal. 'ntuk pemajanan yang lebih baik, sering digunakan penyangga tungkai atau sanggurdi. aat meletakkan tungkai di penyangganya, jangan sampai kedua tungkai dipisahkan terlalu lebar atau satu tungkai diletakkan lebih tinggi daripada yang lain, karena hal
ini akan menimbulkan gaya tarikan pada perineum yang dapat menyebabkan meluasnya robekan spontan atau episiotomi menjadi robekan derajat empat. Pela&iran Sontan
etelah setiap his, perineum tampak semakin menonjol dan lubang $ul$o$agina menjadi semakin lebar oleh kepala janin. aat kontraksi berhenti, lubang menjadi lebih kecil karena kepala kembali masuk. eiring dengan semakin tampaknya kepala, pintu keluar $agina dan $ul$a semakin teregang sampai keduanya akhirnya mengelilingi garis tengah terlebar kepala janin. Terlingkarinya garis tengah kepala terbesar oleh cincin $ul$a ini dikenal sebagai
ambar !." Persalinan kepala. 8ulut terlihat di depan perineum Perasat +itgen
Pada saat kepala meregangkan $ul$a dan perineum (se%aktu kontraksi uterus) cukup besar sehingga introitus $agina memiliki garis tengah + cm atau lebih maka dapa t digunakan satu tangan dengan sarung tangan dan handuk untuk memberi tekanan ke arah depan di dagu janin melalui perineum tepat di depan koksigs. Pada saat yang sama, tangan yang lain memberi tekanan di sebelah superior terhadap oskiput. #al ini memungkinkan kita mengendalikan pelahiran kepala dan juga mempermudah ekstensi sehingga kepala lahir dengan diameter
terkecilnya yang mele%ati introitus dan perineum (ambar !.). 6epala dilahirkan secara perlahan dengan pangkal oksiput berputar mengitasi batas ba%ah simfisis pubis sebagai titik tumpu, sementara bregma (fontanel anterior), alis, dan %ajah secara berturut-turut mele%ati perineum.
ambar Pengeluaran kepala janin yang hampir tuntas oleh perasat ;itgen modifikasi.
Mela&irkan ,a&u
'mumnya, bahu tampak di $ul$a tepat setelah rotasi eksternal dan lahir secara spontan. 6adang-kadang terjadi keterlambatan dan mungkin perlu dilakukan ekstraksi segera. &alam hal ini, kedua sisi kepala janin dipegang dengan dua tangan dan dilakukan tarikan lembut ke arah ba%ah sampai bahu anterior muncul di ba%ah lengkung pubis. 6emudian, dengan gerakan ke arah atas bahu posterior dilahirkan. 0agian tubuh sisanya hampir selalu mengikuti bahu tanpa kesulitan, tetapi pada kasus keterlambatan yang berkepanjangan, pelahiran dapat dipercepat dengan tarikan sedang pada kepala dan tekanan sedang pada fundus uterus. A
,
ambar 5.Tarikan lembut ke arah ba%ah agar bahu anterior turun. 0. 9ahirnya bahu anterior secara lengkap tarikan lembut ke arah atas untuk melahirkan bahu posterior Membersi&kan Nasofaring
&alam upaya memperkecil kemungkinan aspirasi cairan amnion (terutama yang mengandung mekonium), debris, atau darah, maka %ajah bayi segera diusap dan hidung dan mulut diisap dengan pipet karet (ambar !.3).
ambar egera setelah dilahirkan, hidung dan mulut dibersihkan
Tali Pusat di Tengkuk
etelah bahu anterior lahir, masukkan satu jari ke leher janin untuk memastikan apakah leher dikelilingi oleh satu atau lebih gulungan tali pusat. 9ilitan tali pusat dijumpai pada !+ persen kasus dan biasanya tidak berbahaya. ika teraba adanya gulungan tali pusat, gulungan tersebut harus dilonggarkan dengan jari-jari tangan dan, jika cukup longgar, diselipkan mele%ati
kepala janin (ambar !.). ika tali pusat terlalu kencang menekan leher untuk dapat diselipkan di atas kepala maka tali pusat perlu dipotong di antara dua klem dan bayi segera dilahirkan.
ambar Tali pusat ditemukan mengelilingi leher. Tali pusat ini mudah diselipkan di atas kepala janin
Menjeit Tali Pusat
Tali pusat dipotong di antara dua klem yang dipasang atau + cm dari abdomen janin, kemudian sebuah klem tali pusat dipasang ! atau " cm dari abdomen janin. Penatalaksanaan Kala Tiga Persalinan
egera setelah bayi lahir, dilakukan penilaian tinggi fundus uterus dan konsistensinya, elama uterus keras dan tidak terjadi perdarahan yang berlebihan, biasanya yang dilakukan adalah menunggu sampai plasenta lepas. Tidak dilakukan pemijatan tangan tangan hanya sering diletakkkan di atas fundus, untuk memastikan bah%a organ ini tidak menjadi atonik dan terisi oleh darah di belakang plasenta yang sudah terlepas. Tanda-tanda $easnya Plasenta
6arena upaya untuk mengeluarkan plasenta sebelum pemisahannya merupakan upaya yang sia-sia dan mungkin membahayakan maka tanda-tanda terlepasnya plasenta berikut ini sangat perlu diperhatikan: (1) 'terus menjadi glonular dan, baisanya lebih keras. Tanda ini
paling dini muncul. (!) ering terjadi pengeluaran mendadak darah. (") 'terus meninggi do abdomen akrena plasenta, setelah terlepas, turun melalui segmen ba%ah uterus dan $agina sehingga massa plasenta mendorong uterus ke atas. () Tali pusat semakin menonjol ke dalam $agina, yang menandakan bah%a plasenta telah turun.Tanda-tanda ini kadang-kadang muncul sekitar 1 menit setelah keluarnya bayi dan biasanya dalam + menit. ika plasenta telah terlepas maka perlu dipastikan bah%a uterus berkontraksi dengan kuat. >bu dapat diminta untuk mengejan, dan tekanan intra-abdomen yang timbul mungkin cukup untuk mendorong keluar plasenta. ika semua ipaya ini gagal, atau jika ekspulsi spontan tidak mungkin terjadi karena anastesi maka setelah dipastikan uterus berkontraksi dengan kuat, dilakukan tekanan dengan tangan pada fundus untuk mendorong plasenta yang telah terlepas dalam $agina. Mela&irkan Plasenta
Plasenta jangan dipaksa keluar sebelum terlepas dari perlekatannya agar uterus tidak terbalik keluar. Tali pusat jangan ditarik untuk mengeluarkan plasenta dari uterus. >n$ersi uterus merupakan salah satu komplikasi berbahaya yang berkaitan dengan pelahiran janin. e%aktu dilakukan tekanan pada korpus uterus, tali pusat dijaga sedikit kencang (ambar). 'terus diangkat ke arah kepala dengan tangan diletakkan di atas abdomen. Perasat ini diulang sampai plasenta mencapai introitus. etelah plasenta mele%ati introitus, tekanan pada uterus dihentikan. Plasenta kemudian dengan lembut diangkat menjauhi inteoitus. Tindakan perlu dilakukan dengan hati-hati agar membran tidak robek dan tertinggal. ika mulai robek, selaput ketuban dijepit dengan klem dan dikeluarkan dengan tarikan lembut.
ambar Pengeluaran Plasenta
Pengeluaran Plasenta Seara Manual
6adang-kadang plasenta tidak segera terlepas. #al ini terutama sering pada kasus-kasus persalinan premature. ika terdapat risiko perdarahan dan plasenta tidak dapat dilahirkan dengan teknik-teknik yang dijelaskan di atas maka diindikasikan pengeluaran plasenta secara manual.
!ksitosin
etelah uterus dikosongkan dan plasenta lahir, mekanisme primer untuk mencapai hemostasis di bekas tempat perlekatan plasenta adalah $asokonstriksi yang ditimbulkan oleh kontraksi kuat myometrium. ika pasien dipasang infus intra$ena, praktik standar di Parkland #ospital adalah menambahkan !* unit oksitosin per liter cairan infus. 9arutan ini diberikan setelah plasenta lahir dengan kecepatan 1* m94mnt selama beberapa menit sampai uterus tetap berkontraksi kuat dan perdarahan terkenali. 6ecepatan infus kemudian dikurangi hingga 1 sampai ! m94mnt sampai ibu siap dipindahkan dari kamar pemulihan ke kamar pascapartum. Pada saat ini, infus biasanya dihentikan. enya%a prostaglandin tidak secara rutn digunakan
dalam penatalaksanaan persalinan kala tiga. Pemakaian obat-obat ini terbatas pada penanganan pascapartum akibat atonia uterus. Penatalaksanaan Kala 'mat Persalinan
Plasenta, selaput ketuban, dan tali pusat harus diperiksa untuk melihat lengkap-tidaknya atau ada tidaknya anomali. atu jam setelah pengeluaran bayi merupakan %aktu yang sangat penting, dan oleh sebagian orang disebut
ar%ono Pra%irohardjo4 editor ketua, 5bdul 0ari aifuddin, editor, Triatmojo ;achimhadhi, uladri #. 2iknojosassro, !**/, 5suhan Persalinan ?ormal, >lmu 6ebidanan, @d , Aet 1, akarta PT 0ina Pustaka, pp: ""-" Aunningham, B., !**. Obstetri Williams. akarta: @A, pp: 1-!+
