REFERAT ILMU PENYAKIT DALAM FEOKROMOSITOMA
Oleh
AFFANNUL AFFANNUL HAKIM, S.Ked I 11108034
Pembimbing dr. Bambang SN, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA RSUD DOKTER SOEDARSO PONTIANAK 2014
LEMBAR PERSETUJUAN
Telah disetujui Referat dengan judul :
“
”
FEOKROMOSITOMA
Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Mayor Ilmu Penyakit Dalam
I
Pontianak, Juni 2014
Pembimbing,
dr. Bambang SN, Sp.PD NIP.
Affannul Hakim, S.Ked NIM: I 111 08 034
BAB I PENDAHULUAN Feokromositoma merupakan tumor pada sel-sel kromafin biasanya berupa tumor jinak. Tumor ini dapat menyebabkan sekresi hormon katekolamin yang berlebihan. Pada kebanyakan kasus, yang paling berperan adalah faktor genetik dan lingkungan. . Feokromositoma terjadi kurang dari 1 diantara 1000 orang, dapat menyerang laki-laki dan perempuan dalam perbandingan yang sama dan mempunyai insiden puncak antara usia 30 dan 50 tahun. Feokromositoma biasanya jinak (pada 95%kasus), namun dapat bersifat ganas dengan metastasis yang jauh
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anatomi Fisiologi Kelenjar Adrenal
Terdapat 2 buah kelenjar adrenal pada manusia, dan masing-masing kelenjar terletak diatas ginjal. Kelenjar adrenal terbagi menjadi 2 bagian, yaitu bagian medula adrenal (bagian tengah kelenjar adrenal) dan korteks adrenal (bagian luar kelenjar). Korteks adrenal memproduksi 3 kelompok hormon steroid, yaitu glukokortikoid dengan prototipe hidrokortison, mineralokortikoid khususnya aldosteron, dan hormonhormon seks khususnya androgen. 1. Glukokortikoid
berfungsi
untuk
mempengeruhi
metabolisme
glukosa,
peningkatan sekresi hidrokortison akan menaikan kadar glukossa darah. 2. Mineralikortikoid bekerja meningkatkan absorbsi ion natrium dalam prose pertukaran untuk mengekresikan ion kalium atau hidrogen. 3. Hormon seks adrenal ( androgen ) memberikan efek yang serupa dengan efek hormon seks pria. Medula adrenal berfungsi sebagai bagian dari saraf otonom. Selain itu juga menghasilkan adrenalin dan noradrenalin. Noradrenalin meningkatkan tekanan darah dengan jalan merangsang serabut otot di dalam dinding pembuluh darah untuk berkontraksi, dan adrenalin membantu metabolisme karbohidrat dengan jalan menambah pengeluaran glukosa dari hati. Fungsi kelenjar adrenal korteks : 1. Mengatur keseimbangan air, elektrolit dan garam 2. Mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang, dan protein 3. Mempengaruhi aktivitas jaringan limfoid Fungsi kelenjar adrenal medula : 1. Vasokontriksi pembuuh darah perifer 2. Relaksasi bronkus 3. Kontraksi selaput lendir dan arteriole
Gambar 2.1 Kelenjar Adrenal
2.2
Feokromositoma
2.2.1
Definisi
Secara etimologi Feokromositoma berasal dari bahasa Yunani. Phios berarti kehitaman, chroma berarti warna dan cytoma berarti tumor . Hal ini mengacu pada warna sel tumor ketika diwarnai dengan garam kromium. Feokromositoma adalah tumor pada sel-sel kromafin biasanya berupa tumor jinak. Tumor ini dapat menyebabkan sekresi hormon katekolamin yang berlebihan. Feokromositoma merupakan tumor fungsional yang berasal dari sel-sel chromaffin baik yang berada pada medula adrenal maupun pada paraganglions.
Gambar 2.2. Feokromostioma
2.2.2
Etiologi
Banyak faktor yang dapat menyebabkan pheochromocytoma. Pada kebanyakan kasus, yang paling berperan adalah faktor genetik dan lingkungan. 25% dari pheochromocytomas karena faktor keluarga . Mutasi gen VHL , RET, NF1, SDHB dan SDHD semua diketahui menyebabkan pheochromocytoma. Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf). Penyakit ini juga dapat timbul dan atau tanpa gejala.
2.2.3
Epidemiologi
Feokromositoma menyerang 0,1% hingga 0,5% penderita hipertensi dan dapat menyebabkan akibat yang fatal bila tidak terdiagnosis atau terobati. Feokromositoma terjadi kurang dari 2-8 diantara 1.000.000 orang, dapat menyerang laki-laki dan perempuan dalam perbandingan yang sama dan mempunyai insiden puncak antara usia 30 dan 50 tahun. Sekitar 90% tumor ini berasal dari sel kromafin medula adrenalis, dan 10% sisanya dari ekstra adrenal yang terletak di area retroperitoneal (organ Zuckerkandl),
ganglion
messenterika
dan
seliaka,
serta
kandung
kemih.
Feokromositoma biasanya jinak (pada 95%kasus), namun dapat bersifat ganas dengan metastasis yang jauh.
2.2.4
Patofisiologi
Feokromositoma, suatu penyebab hipertensi sekunder yang jarang, merupakan tumor medula adrenal atau tumor rantai simpatis (paraganglioma) yang melepaskan katekolamin dalam jumlah besar (epinefrin, norepinefrin, dan dopamin) secara terus menerus atau dengan jangka waktu yang panjang. Stress akan menghantarkan impuls ke sistem saraf otonom kemudian impuls tersebut akan diteruskan ke medulla adrenal, yang selanjutnya akan merangsang sel-sel kromaffin pada medulla adrenal untuk menghasilkan hormon epinefrin dan norepinefrin, lalu muncullah fight or flight respon (respon stress). Tapi, dalam kasus feokromositoma, terdapat tumor sel-sel kromaffinnya sehingga terjadi sekresi yang berlebihan dari hormon epinefrin dan norepinefrin, hal ini menyebabkan terjadi hipertensi, akibat dari denyut jantung yang cepat akibat hormon epinefrin yang berlebihan.
2.3 Jaras Stimulasi Kelenjar Adrenal
Gambar 2.4 Mekanisme Kerja Epinefrin dan Norepinefrin
2.2.5
Maniferstasi Klinis
Trias gejala yang paling khas dari feokromositoma adalah sakit kepala, diafoesis, dan palpitasi.gejala yang paling menonjol adalah hipertensi yang bisa sangat berat. Pada sekitar 50% kasus, tekanan darah tinggi ini bersifat menetap. Pada 50% lainnya hipertensi yang terjadi bersifat hilang timbul, biasanya dipicu oleh konsumsi obat, trauma emosional, latihan berat, konsumsi makanan yang mengandung tirosin (anggur
merah, keju tua, yoghurt), makanan yang mengandung kafein, palpasi abdominal, atau induksi anestesi. Diantara episode, pasien biasanya memiliki tekanan darah yang normal. Bersamaan dengan terjadinya hipertensi, pasien juga mengeluh sakit kepala hebat pada bagian atas kepala, palpitasi, pucat, diaforesis, dan disritmia. Pasien dengan hipertensi terus menerus dapat memperlihatkan variabilitas pada pembacaan tekanan darah mereka yang tinggi dan mengeluh sakit kepala serta denyut jantung yang tidak teratur. Kadang-kadang pasien juga dapat memperlihatkan gejala hipotensi ortostatik. Gejala lain dari tumor ini dapat berupa tremor, sakit kepala, kemerahan, ansietas, mual, muntah, dispneu, diare, nyeri abdomen, takikardi, berat badan menurun, dan pertumbuhan lambat. Selain itu dapat pula terjadi hiperglikemia. Hierglikemia dapat terjadi akibat konversi glikogen menjadi glukosa di dalam hati dan otot yang isebabkan oleh sekresi epinefrin. Penurunan berat badan dan perasaan lemas dapat diakibatkan karena pelepasan katekolamin secara terus menerus menyebabkan terjadinya peningkatan glikogenolisis dan lipolisis. Menyebabkan aktivitas metabolik meningkat (BB menurun) dan darah menjadi kental. Aliran darah ke otak lambat menyebabkan lemas dan mengantuk.
2.4 Gejala-Gejala Feokromositoma
2.2.6
Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Kemungkinan feokromositoma harus diurigai jika pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda aktivitas saraf simpatis yang berlebihan, disertai kenaikan tekanan darah yang mencolok. Massa tumor juga dapat teraba pada waktu mengadakan pemeriksaan fisik Sedangkan pada pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan pemeriksaan biokimia, pemeriksaan radiografi, dan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan Biokimia 1. Tes Darah
Pemeriksaan darah yang dilakukan dapat ditemukan adanya peningkatan glukosa darah, kalsium, hemoglobin (hemokonsentrasi yang disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi), katekolamin plasma dan metanephrines plasma (alkohol metabolit katekolamin). 2. Kadar Katekolamin Plasma Basal
Kadar katekolamin plasma basal sebaiknya diambil pada saat pasien sedang beristirahat dalam posisi berbaring sekitar 30 menit. Kadar normal untuk epinefrin berkisar antara 0 hingga 100 pg/ml; untuk norepinefrin 0 hingga 500 pg/ml; dan untuk dopamin 0 sampai 100 pg/ml. Peningakatan kadar yang tinggi (epinefrin lebih dari 500 pg/ml dan norepinefrin lebih dari 1500 pg/ml) bersifat diagnostik feokromositoma yang sebenarnya. 3. Kadar Katekolamin Urin Basal
Katekolamin urin basal dikumpulkan selam 12 jam pada malam hari. Kadar normal epinefrin adalah 0 hingga 20 mg/hari; untuk norepinefrin 0 hingga 100 mg/hari; untuk metanefrin, 0 hingga 300 mg/hari; untuk normetanefrin, 50 hingga 800 mg/hari; dan untuk asam vanililmandelat (VMA), 0 hingga 7 mg/hari . Psien dengan feokromositoma memiliki kadar katekolamin urin yang tinggi. 4. Uji Penekanan Klonidin
Pada kasus sedang, uji penekanan klonidin dapat membantu membedakan subjek normal dengan pasien feokromositoma. Klonidin sebanyak 0,3 mg diberikan secara
oral setelah diambil 2 contoh dasar darah untuk epinefrin dan norepinefrin; contoh epinefrin plasma dan norepinefrin diulang setelah 3 jam pemberian klonidin. Pasien dengan feokromositoma gagal menekan sekresi katekolamin pada keadaan hiperadrenergik lain.
Pemeriksaan Radiografi
Setelah tumor dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan biokimia, imaging diperlukan untuk menemukan tumor itu.
-
90% dari feokromositoma berada di kelenjar adrenal dan 98% di dalam perut.
-
Feokromositoma ekstra-adrenal berkembang di jaringan kromafin dari sistem saraf simpatik dan dapat terjadi di mana saja dari dasar otak ke kandung kemih.
-
Lokasi umum untuk feokromositoma ekstra adrenal termasuk dekat dengan asal mesenterika arteri inferior, dinding kandung kemih, jantung, mediastinum dan karotis.
Beberapa teknik pemeriksaan radiografi dibawah ini yang sering digunakan: 1. X-Ray Angiografi
Pemeriksaan X-Ray angiografi dengan mempergunakan zat warna fase kontras dapat menunjukkan adanya tumor pada kelenjar adrenal bagian medula. Tetapi prosedurnya dapat mengakibatkan krisis tekanan darah tinggi. 2. CT-Scan
CT Scan kurang sensitif dan mendeteksi sekitar 85 sampai 95% dari tumor lebih dari 1cm diameter. 3. MRI
MRI dapat mencari semua tumor dalam adrenal. 4. MIBG
Jika Feokromositoma dikonfirmasi biokimia tetapi CT atau MRI tidak menunjukkan tumor, scanning dengan metaiodobenzylguanidine (MIBG) yang dilabeli dengan 131 atau 123 Yodium dapat dilakukan. Struktur molekul MIBG mirip dengan noradrenalin dan konsentrat dalam feokromositoma adrenal atau ekstra-adrenal. MIBG akan mengikat sel-sel pembuat adrenalin dan noradrenalin yang berada di dalam tubuh.
Pemeriksaan Patologi anatomi
Penilaian histologi jaringan yang diambil setelah operasi dengan menggunakan kriteria tertentu (sistem PASS) dapat membantu untuk membedakan, apakah jinak atau ganas.
2.2.7
Tatalaksana
Penatalaksanaan pada feokromositoma bergantung kepada kondisi pasien, seperti umur, kesehatan umum, riwayat kesehatan, tingkat penyakit, jenis penyakit, toleransi terhadap obat-obat, prosedur, dan terapi tertentu. Beberapa modalitas terapi yang dapat dipakai untuk pengobatan feokromositoma adalah 1. Medikamentosa
Terapi medikamentosa digunakan sebagai pengobatan simtomatik untuk mengontrol tekanan darah pasien. Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan terjadinya komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien. Selain itu terapi medikamentosa juga ditujukan untuk menstabilkan kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan pembedahan. Beberapa obat yang dapat digunakan adalah, penghambat alfa adrenergik, penghambat kanal kalsium, dan penghambat beta
adrenergik.
Pemberian
penghambat
alfa
adrenergik
dengan phenoxybenzamine dimulai setidaknya 7 sampai 10 hari sebelum operasi untuk memungkinkan ekspansi volume darah. Sedangkan penggunaan penghambat beta adrenenergik perlu diperthatikan waktu yang tepat untuk penggunaannya. Jika penghambat beta dimulai terlalu cepat, akan mengakibatkan stimulasi alfa adrenergic terlindung sehingga dapat memicu terjadinya krisis hipertensi.
2. Bedah
Pada pasien feokromositoma tindakan pembedahan dapat dilakukan melalui pembedahan terbuka, ataupun laparoskopi. Tumor yang berukuran lebih dari 6 cm merupakan indikasi untuk dilakukan bedah terbuka. Sedangkan bedah laparoskopi digunakan lebih sering untuk tumor yang lebih kecil dari 6 cm. Setelah pembedahan, koleksi urin 24 jam untuk melihat konsentrasi katekolamin total, metanephrines dan asam vanillylmandelic (VMA) diperlukan selama 2 minggu setelahnya. Jika hasil normal prognosis sangat baik. Pastikan bahwa hipertensi terus dikendalikan. Pemeriksa urin 24 jam dan BP setiap tahunnya, selama 5 tahun.
3. Radioterapi
Radioterapi dilakukan jika feokromositoma telah menyebar, radioterapi dilakukan dengan menggunakan MIBG. MIBG adalah bahan kimia yang mudah berikatan dengan banyak feokromositoma. MIBG terpasang dalam bentuk radioaktif radioiodin yang disebut I-131. MIBG yang beredar di seluruh aliran darah dalam tubuh pasien. Sel-sel kanker yang menghasilkan adrenalin dan noradrenalin akan berikatan bahan kimia tersebut, dimanapun mereka berada dalam tubuh . Radiasi melekat pada 131 yodium kemudian akan mendorong terjadinya perusakan pada sel-sel tersebut.
4. Kemoterapi
Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan obat-obatan sitotoksik. Pasien akan diberikan satu obat atau kombinasi lebih dari satu obat. Kemoterapi tidak selalu berhasil dalam mengobati feokromositoma. Kemoterapi cenderung dilakukan, jika pasien memiliki Feokromositoma yang belum dilakukan MIBG dan kanker telah menyebar ke bagian lain dari tubuh.
2.2.8
Komplikasi
1.
Retinopati hipertensif
2.
Nefropati hipertensif
3.
Miokarditis
4.
Peningkatkan agregasi trombosis
5.
Gagal jantung kongestif dan vaskular
6.
Aritmia
7.
Syok ireversible
8.
Gagal ginjal
2.2.9
Prognosis
Tingkat ketahanan hidup 5 tahun untuk Feokromositoma non-ganas lebih dari 95%, tetapi untuk feokromositoma ganas kurang dari 50%. Risiko keganasan agak lebih tinggi bila masih anak-anak. Kebanyakan paraganglionoma timbul dari jaringan kromaffin, sepanjang rantai simpatik para-aorta, atau dalam organ-organ Zuckerkandl pada asal mesenterika arteri inferior, dinding kandung kemih dan rantai simpatis di leher atau mediastinum. Tumor ini biasanya jinak dan penatalaksanaanya cukup dengan reseksi bedah.
KESIMPULAN Feokromositoma merupakan tumor sel-sel kromafin baik yang berada pada medulla adrenal maupun ekstra adrenal. Tumo ini biasanya bersifat jinak, dan dapat menyebabkan sekresi hormon epinefrin dan norepinefrin yang berlebihan. Adanya tumor ini menyebabkan terjadinya perangsangan saraf simpatis yang berlebihan. Pengobatan dapat dengan tindakan pembedahan, radioterapi BIBG, dan kemoterapi.
DAFTAR PUSTAKA
Arcangelo, Virginia P, dkk. 1996. Segala sesuatu yang perlu anda ketahui Disease Penyakit Buku I . Jakarta : Grasindo. Hal : 534-536 Aru W. Sudoyo dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing. 2011 De Jong, Wim dan R. Sjamsuhidajat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 2. Jakarta : EGC. Hal: 699-700 Kumar, Vinay, Ramzi S. Cotran, dan Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Ed 7, Vol 2. Jakarta : EGC. Hal : 838-840 Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Edisi 6 Vol 2. Jakarta : EGC. Hal: 1250-1251 Sabiston. 1992. Buku Ajar Bedah Bagian 1. Jakarta : EGC Tortora, Gerard J dan Bryan H. Derrickson. 2009. Principles of Anatomy and Physiologi : 12th edition vol. Asia : John Wiley and Sons, Inc. Hal: 682-683
