PLEKSUS BRAKIALIS
A. Pendahuluan
Pleksus brakialis dibentuk oleh belahan anterior saraf spinal C.5,6,7 dan 8 serta hampir seluruh saraf spinal T1. Cabang dari C.5 dan C.6 membentuk trunkus superior, saraf spinalis C.7 merupakan trunkus medius dan cabang dari 3
C.8 dan T.1 membentuk trunkus inferior.
Trunkus superior dan medius (C.5,6 dan C.7) kemudian tergabung menjadi satu berkas yang dinamakan fasikulus lateralis. Trunkus medius (C.7) dan trunkus inferior (C.8 dan T.1) membentuk fasikulus medialis. Cabang-cabang posterior ketiga trunkus tersebut diatas menyusun fasikulus posterior. Ketiga fasikulus merupakan berkas induk dari saraf perifer untuk lengan dan tangan, yaitu n. radialis (berinduk pada fasikulus posterior), n. muskulokutaneus (berinduk pada fasikulus lateralis), n. medianus (berinduk pada gabungan fasikulus lateralis dan medialis) dan akhirnya n. kutaneus medialis brakii serta n. 3,5
ulnaris (berinduk pada fasilukus medialis).
Pada referat ini, akan dibahas mengenai cabang fleksus brakialis beserta aspek klinisnya, serta kelainan pada fleksus brakia lis. B. Anatomi
Pleksus brakialis adalah pangkal dari serabut-serabut saraf yang dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis C5, 6,7,8 dan T1. Berada di dalam regio colli posterior, dibatasi di sebelah caudal oleh clavicula dan berada di sebelah postero-
1
lateral m.sternocleidomastoideus, berada di sebelah cranial dan dorsal arteria subklavia disilangi oleh m.omohyoideus venter inferior. Ramus anterior nervus spinalis C 5 - 6 bersatu membentuk trunkus superior, yang tampak di antara m.scalenus medius dan m.scalenus anterior. Trunkus medius hanya dibentuk oleh ramus anterior n.spinalis C 7, dan trunkus 2,5
inferior dibentuk oleh ramus anterior n.spinalis C 8 - T1. Nervus
dorsalis
scapulae
berasal
dari
ramus
C5,
mempersarafi
rhomboideus major dan minor serta m.levator scapulae. Nervus ke subclavius berasal dari ramus C5 dan C6, mempersarafi m. subclavius. Nervus thoracicus longus berasal dari ramus C5,C6, dan C7, mempersarafi m.serratur anterior. Nervus suprascapularis
berasal dari
supraspinatus dan infraspinatus.
trunkus
superior, mempersarafi m.
5
2
Dalam perjalanannya, ketika berada dorsal dari tulang klavikula, masingmasing trunkus akan membentuk divisi anterior dan posterior. Enam divisi yang ada akan kembali menyatu dan membentuk fasikulus. Tiap fasikulus diberi nama sesuai letaknya terhadap arteri axillaris. Cabang anterior dari trunkus superior dan trunkus medius bersatu membentuk fasikulus lateralis, berada di sebelah lateral arteri axillaris. Cabang anterior dari trunkus inferior membentuk fasikulus medialis, berada di sebelah medial dari arteri axillaris. Cabang posterior dari ketiga trunkus bersatu membentuk fasikulus posterior, terletak di bagian posterior arteri axillaris.
2,5
3
Fasikulus mempersarafi
lateralis
mempercabangkan
m.pectoralis
major
dan
m.
nervus
pectoralis
pectoralis
minor.
lateralis Nervus
musculocutaneus berasal dari C5 dan C6, mempersarafi m.coracobrachialis, m. brachialis, dan m. biceps brachii. Selanjutnya cabang ini akan menjadi nervus cutaneus lateralis dari lengan atas. Cabang lateral nervus medianus memberikan 5
cabang C5,C6, C7 untuk nervus medianus.
Fasikulus posterior mempercabangkan mempersarafi
m.
subscapularis.
Nervus
nervus subscapularis superior thoracodorsalis
mempersarafi
m.latissimus dorsi. Nervus subscapularis superior mempersarafi bagian bawah m.subscapularis dan m.teres major. Nervus axillaris mempersarafi m.deltoideus, m.teres minor, sendi bahu, dan kulit diatas bagian inferior deltoideus. Nervus radialis merupakan saraf terbesar dari plexus. Mempersarafi kulit bagian posterior lengan atas dan lengan bawah m. triceps brachii, m.anconeus, m.brachioradialis 3,5
dan m. estensor lengan bawah.
Fasikulus medialis berasal dari C8 dan T1, mempersarafi nervus pectoralis major dan m.pectoralis minor. Cabang medial nervus medianus memberikan cabang C8 dan T1 untuk nervus medianus. Nervus cutaneus brachii medialis mempersarafi kulit sisi medial lengan atas. Nervus cutaneus antebrachii medialis mempersarafi kulit sisi medial lengan bawah. Nervus ulnaris mempersarafi satu setengah m.fleksor lengan bawah dan otot-otot kecil tangan, dan kulit tangan di sebelah medial.
4
Menurut letaknya terhadap clavicula percabangan plexus brachialis dibagi 2,5
menjadi pars supraclavicularis dan pars infraclavicularis.
Yang termasuk percabangan pars supraclavicularis adalah: a. N.thoracalis posterior, setelah tembus m.scalenus medius segera bercabang dua menjadi n.dorsalis scapulae dan n.thoracalis longus; n.dorsalis scapulae berjalan ke caudodorsal, berada di sebelah profunda m.levator scapulae, berada di antara m.rhomboideus major et minor dan m.serratus posterior superior (berjalan bersama-sama dengan ramus ascendens dan ramus descendens arteria transversa colli); n.thoracalis longus berjalan ke caudal di sebelah dorsal plexus brachialis dan vasa axillaris, lalu mengikuti tepi lateral m.serratus anterior. b. N.subclavius, berada di sebelah ventral plexus brachialis. Di sebelah lateral dari n.phrenicus, menuju ke m.subclavius (berada di sebelah ventral vasa subclavia). c. N.
suprascapularis,
berjalan
ke
arah
dorsolateral,
ditutupi
oleh
m.omohyoideus venter inferior dan tepi anterior m.trapezius, lalu berjalan di sebelah caudal ligamentum transverum scapulae superius, masuk ke dalam fossa supra spinata, selanjutnya melalui collum scapulae dan b erada di sebelah ventral dari ligamentum transversum acapulae inferius masuk ke dalam fossa infra spinata.
5
Pars infraclavicularis mempercabangkan : a. Nn.thoracales anteriores, ada dua buah yang masing-masing berada di sebelah lateral dan medial a.axillaris, mempersarafi mm.pectorales. b. Nn.subscapulares, biasanya ada dua buah, berjalan ke caudal, di sebelah dorsal plexus brachialis, bersifat motoris untuk m.subscapularis dan m.teres major. c. N.thoraco dorsalis, berjalan mengikuti a.thoraco dorsalis pada dinding posterior fossa axillaris menuju ke m.latissimus dorsi (motoris). d. N.axillaris, disebut n.circumflexus, berjalan ke arah latero-caudal, berada di sebelah ventral m.subscapularis, di sebelah dorsal a.axillaris, menyilang m.teres minor, meninggalkan fossa axillaris dengan melalui fissura axillaris lateralis bersama-sama dengan a.circumflexa humeri posterior, memberi cabang-cabang
kepada
m.teres
minor
dan
m.deltoideus,
selanjutnya
menembusi fascia brachii di antara caput longum m.triceps brachii, menuju ke kulit sebagai n.cutaneus brachii lateratis. e. N.cutaneus brachii medialis, berjalan melalui fossa axillaris menuju ke bagian proximal brachium, tembus fascia axillaris di beberapa tempat untuk mempersarafi kulit pada regio brachium bagian medial (sampai di epicondylus medialis humeri). Seringkali saraf ini membentuk perhubungan dengan ramus lateralis n.intercostalis ke-II sebagai nervus intercostobrachialis, yang juga menuju ke brachium dekat pada fossa axullaris. Saraf ini berasal dari fasciculuc medialis. 6
f. N.cutaneus antebrachii medialis, berasal dari fasciculuc medialis, berada di sebelah medial a.axillaris, menembusi fascia brachii setinggi hiatus basilicus dan mempersarafi kulit pada regio antebrachium bagian medial. g. Cabang-cabang terminal pleksus brachialis yang penting adalah nervus medianus, nervus ulnaris, nervus radialis, nervus axillaris, dan nervus 2,4
musculocutaneus.
NERVUS MEDIANUS
N.medianus tersusun oleh belahan fasikulus lateralis dan belahan fasikulus medialis. Ia membawakan serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.6, C.7, C.8 dan T.1. Otot-otot yang disarafinya ialah otot-otot yang melakukan pronasi lengan bawah (m.pronator teres dan m.pronator kuadratus), fleksi falangs paling ujung jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari (mm. lumbikales sisi radial), fleksi jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari pada sendi metakarpofalangeal (mm.lumbrikales dan mm. interoseae sisi radial), fleksi jari sisi radial di sendi interfalangeal (mm.fleksor digitorum profundus sisi radial), oposisi dan abduksi ibu jari (m.oponens polisis dan m.abduktor polisis brevis). Kawasan sensoriknya mencakup kulit yang menutupi telapak tangan, kecuali daerah ulnar selebar 11/2 jari. Dan pada dorsum manus kawasan sensoriknya ialah kulit yang menutupi falangs kedua dan falay ujung jari telunjuk, jari tengah dan separuh jari manis.
2,3
7
NERVUS ULNARIS
Merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial a.axillaris, selanjutnya berjalan di sebelah medial a.brachialis. pada pertengahan brachium saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum intemiusculare mediate, berjalan terus ke caudal dan berada pada fades dorsalis epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri; di tempat ini n.ulnaris ditutupi oleh kulit 2,5
sehingga dapat dipalpasi. Di daerah brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan.
Saraf ini masuk regio antebrachium dengan melewati celah di antara kedua caput m.flexor carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan m.flexor digitorum profundus. Pada ujung distal antebrachium n.ulnaris berjalan berdampingan dengan arteria ulnaris, a.ulnaris berada di sebelah lateral, kemudian berjalan bersama-sama. memasuki daerah manus, terletak di sebelah superficialis dari ligamentum carpi transversum, berada di antara os pisiforme (di bagian medial) dan hamulus ossis hamati (di bagian lateral).
2,5
NERVUS MUSCULOCUTANEUS
Merupakan cabang dari fasciculuc lateralis dan berpusat pada medulla spinalis segmen C 5-7, menembusi m.coracobrachialis, berjalan menyilang ke arch lateral di antara m.biceps brachii dan m.brachialis. Memberi cabang ramus muscularis untuk m.coracobrachialis,
m.biceps
brachii
dan
m.brachialis.
saraf
ini
berjalan
meninggalkan tepi lateral m.biceps brachii, tembus fascia, melanjutkan dini sebagai
8
nervus cutaneus antebrachii lateralis, yang mempersarafi facies lateralis regio 2,3
antebrachium.
NERVUS AXILLARIS
(= N.CIRCUMFLEXUS) Merupakan cabang yang besar dari fasciculus posterior, berada di sebelah posterior arteri axillaris, meninggalkan fossa axillaris tanpa memberi percabangan di sini. N.axillaris berjalan di antara m.subscapularis dan m.teres minor, berada di sebelah lateral caput longum m.triceps brachii, berjalan melalui fissura axillaris lateralis bersama-sama dengan arteria circumflexa humeri posterior. N.axilaris letak bersandar pada collum chirurgicum humeri. Daerah motoriknya mencakup m. deltoideus dan m.teres minor, sensoriknya terletak di bagian medial lengan atas dari akromion sampai pertengahan lengan atas.
3,5
NERVUS RADIALIS
Merupakan cabang yang terbesar dari plexur brachialis dan adalah lanjutan dari fasciculus posterior. Berjalan menyilang tendo m.latissimus dorsi, berada di sebelah dorsal arteria axillaris, melewati tepi caudal m.teres major, di antara caput longum m.triceps brachii dan humerus, selanjutnya berada di antara caput medial dan caput lateral m.triceps brachii. Saraf ini berjalan ke distal melingkari humerus (berbentuk spiral), berada di dalam sulcus spiralis bersama-sama dengan arteria profunda brachii. Tiba pada sisi lateral brachium n.radialis menembusi septum intermusculare laterale, berjalan di antara m.brachialis dan m.brachioradialis, di
9
sebelah ventral epicondylus lateralis humeri, terbagi dua menjadi ramus superficialis dan ramus profundus. Otot-otot yang disarafi nervus radialis ialah m. triceps, m. ankoneus, m. brakioradialis, m. ekstensor karpi radialis longus, m. ekstensor radialis brevis, m. supinator, m. digitorum, m. ekstensor digitiminimi, m. ekstensor karpi ulnaris, ketiga m. ekstensor polisis dan m. ekstensor indisis.
10
Aplikasi Klinis Trauma Pada Pleksus Brakialis
Sejak zaman neurologi klasik telah dikenal 2 sindrom kelumpuhan akibat lesi setempat di pleksus brakialis. Yang pertama ialah kelumpuhan akibat lesi di bagian atas pleksus brakialis, yang menghasilkan sindrom kelumpuhan Erb-Duchenne. Dan
11
yang kedua ialah kelumpuhan yang disebabkan oleh lesi di bagian bawah pleksus 1,3
brakialis, yang di dalam klinik dikenal sebagai sindrom kelumpuhan Klumpke.
Kebanyakan penderita dengan kelumpuhan Erb-Duchenne adalah bayi. Trauma pada pleksus brakialis dapat terjadi sewaktu partus bila bayi lahir dalam kedudukan sungsang, mungkin perlu dilakukan tarikan pada lengan bayi agar kepalanya dapat dilahirkan dengan lebih mudah. Tarikan itu mengakibatkan terjadinya lesi pada pleksus brakialis. Jika nervus spinal C5 dan C6 yang terkena, 1,6
maka sindroma lesi pleksus brakialis dinamakan jenis Erb-Duchenne.
Pada pemeriksaan akan tampak tangan yang lumpuh berada dalam aduksi, lurus, endorotasi, dan menempel pada tubuh. Tidak tampak gerakan sedikitpun pada sendi siku. Tetapi jari-jari penderita masih dapat digerakkan. Refleks bisep dan radius pada lengan yang lumpuh adalah negatif. Pada orang dewasa yang telah mendapat kecelakaan lalu lintas lesi yang demikian mungkin pula terjadi, yaitu bila penderita jatuh dengan bahunya terbentuk pada aspal, sedangkan kepalanya bergerak kearah kontralateral. Dalam keadaan yang demikian dapat terjadi suatu tarikan pada pleksus brakialis. Penderita tidak mampu melakukan abduksi dari lengannya oleh karena adanya kelumpuhan dari m. deltoideus. Tidak dapat menekuk lengan bawah pada sikunya,
oleh
karena
adanya
kelumpuhan
dari
m.
biseps,
m.brakhialis,
m.brakhioradialis, dan m.infraspinatus. Disamping itu, penderita
tidak dapat
melakukan supinasi berhubung adanya kelumpuhan dari m.biseps dan m.supinator. tetapi tangan dan jari-jarinya dapat melakukan semua gerakan yang diperintahkan. 4,6
Gangguan sensibilitas hanya terdapat pada kulit diatas m. deltoideus.
12
Kelumpuhan Klumpke juga dapat dijumpai pada neonatus atau anak-anak dan orang dewasa. Jika bayi yang terkena, maka faktor etiologinya trauma lahir. Karena kepala bayi sukar dikeluarkan, maka penarikan pada bahu dilakukan. Akibatnya ialah serabut-serabut radiks C.8 dan T.1 mengalami kerusakan. Lesi seperti itu dapat terjadi pula karena jatuh dari tempat yang tinggi, lalu untuk menyelamatkan diri si korban kecelakaan menangkap cabang batang pohon, sehingga dengan demikian bahunya tertarik secara berlebihan. Karena itu semua ekstensor dari jari-jari tangan lumpuh dan tangan juga tidak dapat ditekukkan di sendi pergelangan tangan.
3,6
Gerakan
lengan pada sendi bahu dan siku masih utuh, tetapi tangan dan jari-jari sisi lunak tidak tampak bergerak. Tangan yang terkena menunjukkan ciri-ciri “clawhand” yang ringan, yaitu jari kelingking dan manis menekuk dan tidak dapat diluruskan secara voluntar. Pada orang dewasa adanya kelemahan pada otot-otot yang disarafi oleh nervus ulnaris. Penderita dapat memperlihatkan adanya “claw-hand”. Disamping itu pada penderita akan tampak pula adanya horner pada mata di ipsilateral.
Kelumpuhan akibat lesi di saraf perifer yang berinduk pada pleksus brakialis.
1. N. aksilaris. Lesi pada n.aksilaris jarang dijumpai, kecuali jika terpotong alat tajam, yang sekaligus merusak otot-otot deltoid dan teres mayor. Neuritis yang melanda n.aksilaris tersendiri dapat terjadi setelah pencacaran atau penyuntikan serum imunisasi. Pasiennya mengeluh tentang kelemahan otot deltoid yang cepat menjadi atrofik. Kontur bahu mendatar dan lengan tidak dapat diabduksikan dan
13
dieksorotasikan. Defisit sensorik mungkin dapat dirasakan di daerah kecil di bagian atas lateral dari lengan. 2. N. radialis. N.radialis sering mengalami trauma pada 1/3 ba gian bawahnya. Dalam hal itu m.triseps dan m.brakioradialis tidak terkena kelumpuhan, sedangkan otot-otot lainnya yang disarafi n.radialis menjadi lumpuh. Pada kelumpuhan n.radialis, baik akibat lesi di bagian atas, maupun di bagian bawahnya, yang paling jelas adalah kelumpuhan yang diperlihatkan oleh tangan. Karena otot-otot ekstensor karpi radialis dan ulnaris lumpuh. maka tangan tidak dapat melakukan gerakan dorsofleksi pada sendi pergelangan tangan. Lagi pula, karena otot-otot ekstensor segenap jari (m.ekstensor digitorum, m.ekstensor digitiminimi, m.ekstensor pollsis longus/brevis dan m.ekstensor indisis proprius) lumpuh, maka semua jari tangan tidak dapat diluruskan dan dikembangkan. Keadaan tangan dan jari seperti yang dilukiskan itu dikenal sebagai 'drop hand'. 3. N.medianus. N.medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui m.pronator teres. siku dan retinakulum pergelangan tangan. Pada luka di pergelangan tangan, n.medianus dapat terpotong bersama dengan n.ulnaris. Hal itu sering terjadi pada kecelakaan dimana tangan menerobos kaca. Kelumpuhan yang menyusulnya melanda ketiga jari sisi radial, sehingga ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tidak dapat difleksikan, baik di sendi metakarpofalangeal, maupun
14
di sendi interfalangeal. Ibu jari tidak dapat melakukan oposisi dan abduksi. Atrofi otot-otot tenar akan cepat menyusul kelumpuhan tersebut. 4. N. ulnaris mengandung serabut-serabut radiks anteroir/posterior C.8 dan T.1. Ia merupakan salah satu cabang terbesar dari fasikulus medialis. Di belakang kondilus medialis humeri ia dapat teraba. Otot-otot yang disarafinya ialah m.fleksor karpi ulnaris, kedua m.digitorum profundus sisi ulnar, m.palmaris brevis, kedua m.lumbrikalis sisi ulnar, kedua m.interosei dorsalis sisi ulnar, m.aduktor polisis dan bagian ulnar m.fleksor polisis brevis. Karena kelumpuhan otot-otot tersebut, maka tangan yang lumpuh memperlihatkan sikap khas, yang dinamakan 'clawhand' . Dalam pada itu, jari kelingking dan jari manis tidak dapat berfleksi di persendian metakarpofalangeal, sedangkan falangs jari-jari tersebut bersikap menekuk, ibu jari tidak dapat melakukan aduksi serta atrofi melanda otot interosei sisi ulnar dan otot-otot hipotenar. Sering juga dijumpai neuritis n. ulnaris karena kuman Hansen. Pada tahap dininya dirasakan nyeri sepanjang jari 3,4,6
kelingking, namun pada tahap lanjutnya terdapat anestesia dan clawhand.
Kesimpulan
Pleksus brakialis merupakan gabungan dari saraf spinal C5-T1. Selanjutnya saraf spinal tersebut akan saling berkelompok membentuk trunkus superior (C5,C6), trunkus medius (C7) dan trunkus inferior (C8, T1). Setiap trunkus akan bercabang membentuk dua divisi, yaitu divisi anterior dan divisi posterior. Enam divisi menyatu dan membentuk fasikulus yang terdiri dari
15
fasikulus lateralis, medialis, posterior. Dari fasikulus-fasikulus yang terbentuk akan memiliki cabang-cabang terminal dari pleksus brakialis yang menginervasi ekstremitas superior. Cabang-cabang terminal pleksus brakialis yang penting adalah n.medianus, n. ulnaris, n. radialis, n.axilaris, n.musculocutaneus. Ada banyak kemungkinan penyebab lesi pleksus brakialis. Trauma adalah penyebab yang paling sering, dapat juga oleh karena pasca bedah, pasca radiasi, infeksi.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Chusid JG. Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional. Yogyakarta : Gajah Mada University Press : 1983 : hal. 350 2. Cramer GD, Darbys, Plexus Brachialis. In : Basic and clinical anatomy of the nd spine, spinal cord, and ANS, 2 ed. Philadephia, 2005 ; 199-200. 3. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat : 2006 : hal. 43-52 4. Ngoerah G, dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlangga University Press. Hal : 315-316 5. Wikipedia_org/wiki/brachial plexus 6. Sidharta P. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian Rakyat : 2004 : hal. 111-113
17
BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
Referat Neuroanatomi
PLEKSUS BRAKIALIS
Disusun oleh : ERNA HERYANI
Pembimbing Dr.J.T. Lisal, PAK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2010
18
