1
CALCANEAL SPUR
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kaki merupakan salah satu bagian tubuh terpenting. Kaki merupakan penopang berat badan dan beban yang paling pal ing besar baik saat berdiri, berjalan, ataupun saat berlari, dan menjadi alat transportasi yang penting dalan aktifitas sehari-hari. Apabila terdapat suatu gangguan atau kelainan pada kaki, maka aktivitas sehari-hari akan terhambat. Terhambatnya aktivitas ini sering dikarenakan oleh rasa nyeri pada tumit yang datang secara tiba-tiba. Salah satu gangguan yang relatif sering terjadi pada kaki adalah calcaneal spur dan plantar fasciitis. Calcaneal spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang tidak semestinya) di daerah tubercalcanues, yang bentuknya seperti jalu ayam. Plantar fascitis adalah peradangan fasia plantaris dan otot-otot fleksor pendek kaki di perlekatannya pada calcaneus. Calcaneal spur sendiri bisa simtomatik dan asimtomatik, jadi yang menyebabkan nyeri bukan dari spur tapi karena adanya plantar fasciitis se tempat. Kondisi calcaneal spur di Amerika Serikat mencapai 11% dari populasi, tetapi calcaneal spur tidak selau disebabkan oleh terjadinya fasitis plantaris. Gejala yang timbul pada satu kaki biasanya terjadi 20-30% pasien dengan pasitis plantaris. Calcaneal spur sering spur sering terjadi pada usia pertengahan dan pemuda atau atlit 40% pada laki-laki. Calcaneal spur dan plantar fasciitis adalah dua hal yang berbeda tetapi merupakan satu kesatuan sebab akibat yang saling berhubungan. Calcaneal spur terjadi spur terjadi pada lebih dari 50% orang berusia diatas 50 tahun, dengan atau tanpa keluhan nyeri. Mayoritas penderita calcaneal spur yang spur yang disertai keluhan nyeri (atau terjadi plantarfasciitis) adalah pada wanita, terutama yang berusia 40-60 tahun. Sementara itu, lebih dari 50% pasien plantar fasciitis mempunyai calcaneal spur . Keluhan utama akibat calcaneal spur adalah spur adalah nyeri yang hebat pada waktu permulaan berdiri dan be berja rjalan lan ter teru utama tama pada ada pag pagii har harii set seteelah lah ban bang gun tid tidu ur ata atau u ist istir iraahat/d at/du uduk lam lama, a, yan yang g ke kemud mudian ian aka akan n be berku rkuran rang sete setela lah h ber berjala jalan n beb beberap erapaa lang langk kah. Pada aktivitas sehari-hari tumit cukup mempunyai mempunyai peranan penting dalam kehidupan kita, nyeri yang timbul pada tumit t umit dapat mengganngu aktivitas yang ada. Calcaneal spur s/pengapuran s/pengapuran pada tumit sering menimpa pada orang yang menggunakan tumit sebagai aktivitas tumpuan dan pijakan, misalnya seperti pelari. Calcaneal spur s adalah kelainan yang timbul sebagai kelanjutan dari plantar facitis yang tidak segera ditangani/delayed healing. Biasanya jika pasien mengalami facitis/ peradangan/ perlukaaan pada facia, maka tubuh dalam hal ini fibroblastic akan 1
2
CALCANEAL SPUR
meperbaikinya dalam waktu setidaknya 6 minggu, tetapi jika dalam kurun waktu tersebut tidak ada penyembuhan maka tubuh akan merekrut osteoblast. Osteoblast adalah zat yang membentuk tulang. Jadi jika dalam waktu 6 minggu facia yang terluka/meradang tersebut tidak sembuh maka terbentuklah tulang pada area tersebut, proses ini dinamakan sebagai calcifikasi dan bentukan tulang yang terjadi dinamakan heel spur atau pengapuran tumit. Penanganan calcaneal spur terdiri dari operatif dan non operatif. Pada non operatif dilakukan dengan manipulasi biomechanical untuk kesalahan melangkah, lokal injeksi steroid dan peranan fisioterapi adalah mengurangi nyeri dengan menggunakan manual dan modalitas terapi. 1.2. Rumusan Masalah
1.2.1 Apa definisi dari calcaneal spur ? spur ? 1.2.2 Apa yang menjadi penyebab/etiologi dari calcaneal spur? 1.2.3 Bagaimana patogenesa terjadinya calcaneal spur ? spur ? 1.2.4 Bagaimana tanda dan gejala dari calcaneal spur ? 1.2.5 Bagaimana penegakan diagnosis dari calcaneal spur ? spur ? 1.2.6 Apa diagnosis banding dari calcaneal spur? 1.3. Tujuan
1.3.1 1.3.1 Mengetahui definisi dari calcaneal spur ? 1.3.2 1.3.2 Mengetahui penyebab/etiologi dari calcaneal spur? 1.3.3 Mengetahui patogenesa terjadinya calcaneal spur ? spur ? 1.3.4 Mengetahui tanda dan gejala gejala dari calcaneal spur ? 1.3.5 Mengetahui cara penegakan diagnosis dari calcaneal spur ? spur ? 1.3.6 Mengetahui diagnosis banding dari calcaneal spur?
1.4 Manfaat
Menambah pengetahuan dan wawasan tentang calcaneal spur.
2
3
CALCANEAL SPUR
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI KAKI 2.1.1
Ossa pada kaki
(1)
Gambar 1. Ossa pada kaki
Ossa tarsalia Os calcaneus Os talus Os naviculare Os cuboideum 3 buah os cuneiforme Ossa metatarsalia 5 buah os metatarsal Ossa phalanges 14 buah os phalanges. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang 2.1.2
Sendi dan Ligamen
(1)
3
4
CALCANEAL SPUR
Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis
Gambar 2. Ligament pada artikulatio talocruralis
Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen:
Lig. Deltoideum
Gambar 3. Ligamen Sisi Medial
Lig. Laterale, terdiri atas 3 pita:
Lig. talofibularis anterior
Lig. talofibularis posterior
Lig. Calcaneofibularis
4
5
CALCANEAL SPUR
Gambar 4. Ligamen Sisi lateral
Gerak sendi ini:
Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki
b. Artikulatio talotarsalis Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:
Bagian belakang : Artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah :
Lig. talocalcanearis anterior
Lig. talocalcanearis posterior
Lig. talocalcanearis medial
Lig. talocalcanearis lateral
Bagian depan : Artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah :
Lig. tibionavikularis
Lig. Calcaneonaviculare plantaris
Lig. Bifurcatum : pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V 5
6
CALCANEAL SPUR
Gerak sendi ini:
Inversi pergelangan kaki
Eversi pergelangan kaki
c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi, yaitu:
Articulatio talonavicularis
Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:
Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial
Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal
Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar
Gerak sendi ini :
Rotasi kaki sekeliling aksis
Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis
d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) (LISFRANC) Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:
Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I
Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III
Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid Ligamentum pengikatnya adalah:
Ligg. Tarsi plantaris
Ligg. Tarsi dorsalis
Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan pla ntaris
e. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah : lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini:
Fleksi-ekstensi sendi metacarpal Abduksi-adduksi sendi metacarpal
f. Artculatio interfalangeal
6
7
CALCANEAL SPUR
Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini:
2.1.3
Otot
Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang
(1)
Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2, yaitu: a. Otot-otot ekstrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Otot-otot tersebut adalah otot-otot tungkai bawah, yaitu:
M. gastrocnemius Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi posterior calcaneus. Berfungsi untuk:
Plantarfleksi
Bersama dengan soleus, membantu supinasi sendi subtalar saat segmen anterior kaki menapak di tanah
M. soleus Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia dan fibula bagian atas, dibawah sendi lutut. Berakhir sebagai bagian dalam tendo Achilles. Berfungsi untuk : plantarfleksi
Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:
Kelompok lateral terdiri dari : M. peroneus longus dan brevis : berorigo pada sisi lateral fibula. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis di permukaan plantar. Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki.
Kelompok anterior terdiri dari:
M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I. Berfungsi
untuk:
inversi
pergelangan kaki
7
pergelangan
kaki
dan
dorsofleksi
8
CALCANEAL SPUR
M. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk: ektensi ibu jari kaki dan membantu dorsofleksi pergelangan kaki
M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. Di ujung tiap tendon terbagi tiga, 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang distal. Berfungsi untuk: ekstensi jari-jari kaki dan dan bersama-sama dengan m. peroneus tertius, yang merupakan bagian dari ekstensor digirotum di girotum longus membantu
dorsofleksi dan eversi pergelangan kaki.
Kelompok medial terdiri dari:
M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial. Berfungsi untuk : inversi pergelangan kaki dan plantarfleksi
M. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan tibia, berinsersi di falang distal ibu jari kaki. Berfungsi untuk : fleksi falang distal ibu jari kaki
M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki. Berfungsi untuk : fleksi jari-jari kaki
b. Otot-otot intrinsik Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Otot-otot tersebut adalah otot-otot kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan untuk detailnya, dapat merujuk ke buku-buku anatomi. Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu :
Lapis I
M. Abduktor digiti kuinti
M. abduktor hallucis
M. Fleksor digitorum brevis
8
9
CALCANEAL SPUR
Lapis II
M. Kuadratus plantaris
Mm. Lumbricales
Lapis III
M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik
M. Fleksor hallucis brevis
M. Fleksor digiti kuinti brevis
Lapis IV
Mm. Interosseus plantaris dan dorsalis
9
10
CALCANEAL SPUR
Gambar 5. Otot pada plantar 2.1.4
Fascia
Fascia plantaris merupakan sebuah ligamentous/jaringan ikat yang kuat yang yang menghubungakan dua tulang di bawah kaki yang membentuk lengkungan (arkus), melekat atau berorigo pada bagian medial tubercalcaneum dan menyebar ke anterior dan bergabung atau berinsersio dengan ligamen-ligamen dari sendi metatarsophalangeal I-V. Fascia plantaris memiliki dua fungsi, yaitu fungsi statis arkus longitudinal medial dan secara dinamis mengembalikan arcus dan membantu mengkonfigurasikan kaki saat berjalan. (2)
10
11
CALCANEAL SPUR
Gambar 6. Fascia Plantaris
Fungsi utama dari fascia plantaris adalah untuk menstabilkan arcus longitudinal pada kaki, yang bekerja seperti pegas. Untuk menahan tekanan ke dasar/landasan tumit dan telapak kaki berikut jari-jari kaki, dilengkapi dengan jaringan-jaringan lunak yang merupakan me rupakan bantalan penahan beban yang menekan pada (2)
landasan berupa bursa subcalcaneus dan heel pad dari jaringan lema k yang tebal.
Secara normal, beban tubuh sewaktu berdiri jatuh lurus ke talus dan kemudian dibagi ke calcaneus, ke anterior medial dan ke anterior lateral, sehingga terlihat cetakan kaki dimana sisi medial tidak terlihat. Bila diumpamakan berat yang membebani talus adalah 6 kg makan beban yang jatuh ke calcaneus 3 kg, ke anterior media 2 kg, dan ke anterior lateral 1 kg. (2) Pada kondisi tertentu dimana beban dari tibia ke talus menyebabkan talus cenderung bergeser ke anterior dan ke medial di atas calcaneus, maka calcaneus akan terputar ke posterior dan ke lateral atau tidak pada posisinya. Keadaan ini membuat arcus longitudinal akan memanjang sehingga fascia plantaris akan bertambah tegang. Hal ini membuat tarikan di periosteum juga meningkat. Dengan adanya rotasi calcaneus
ke
posterior,
naviculare
akan
turun
oleh
tarikan
ligamen
calcaneonaviculare. Dengan adanya tarikan calcaneus ke lateral (calcaneus valgus) pada awalnya akan mengakibatkan terjadi peregangan pada ligamen colateral medial, apabila keadaan ini berlanjut akan mengakibatkan pula peregangan pada ligamen talocalcaneal. Ketegangan pada tendon Achilles turut memberikan tekanan pada fascia plantaris dan ini sering dihubungkan dengan nyeri tumit.
11
(2)
12
CALCANEAL SPUR
2.2 DEFINISI CALCANEAL SPUR
Calcaneal spur adalah tulang yang mengeras
menjadi
taji.
(3)
Taji
tulang adalah tulang adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
suatu
kondisi
yang
mencirikan pertumbuhan dari tulang ekstra tulang ekstra pada tulang normal. Dalam istilah medis, ini dikenal sebagai osteofit.(4) Calcaneal spur adalah spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang tidak semestinya) di daerah tuber calcaneus, yang bentuknya seperti jalu ayam.(5)
Gambar 7. Calcaneal Spur
2.3 ETIOLOGI CAL CANEAL SPUR SPUR
Calcaneal spur /plantar /plantar fasciitis biasanya berhubungan dengan sindroma over used. Sebab-sebab yang mungkin bisa menimbulkan (prediposisi) calcaneal spur /plantar /plantar fasciitis adalah; (5) (1) trauma atau benturan, (2) berdiri (2) berdiri lama atau pembebanan yang berlebih, (3) pergeseran (3) pergeseran atau atropi bantalan lemak di tumit, (4) kekakuan pergelangan kaki atau ketegangan calf muscle yang mengakibatkan fasia plantaris terulur berulang-ulang selama berjalan, (5) posisi (5) posisi kaki pronasi pada fase heel strike dan mid-stance saat berjalan atau berlari, (6) strain pada saat olah raga, (7) manifestasi rheumatism (RA, OA, spondilitis ankylipoetika).
2.4 PATOGENESA CALCANEAL SPUR
Adanya penguluran yang berulang-ulang dari fasia plantaris atau aponeurosis akan menyebabkan kerobekan mikroskopis jaringan yang disertai tarikan periosteum dari tulang (calcaneus), sehingga daerah subperiosteum akan bertambah lebar. Kemudian terjadi peradangan subperiosteum yang juga menyebabkan nyeri. Setelah itu akan terjadi pembentukan jaringan fibrous yang akan memicu penumpukan kalsium di subperiosteum, dan selanjutnya terbentuk spur. Pada pemulaannya, nyeri kemungkinan disebabkan oleh 12
13
CALCANEAL SPUR
peradangan dari jaringan tendofascioperoeosteal, pada stadium lanjut nyeri disebabkan oleh spur yang memicu peradangan tendofascio plantaris. (5)
2.5 TANDA DAN GEJALA CALCANEAL SPUR
Calcaneal spur sebenarnya tidak menimbulkan keluhan, tetapi keluhan akan timbul jika terjadi plantar fasciitis. Tanda dan gejala calcaneal spur /plantar /plantar fasciitis cukup khas, yaitu ditandai dengan nyeri yang hebat pada saat permulaan berdiri dan berjalan terutama pada pagi hari setelah bangun tidur atau setelah istirahat/duduk lama, kemudian akan berkurang apabila berjalan beberapa langkah, tetapi nyeri akan muncul kembali bila berjalan berjala n berlebihan. Nyeri terjadi pada perlekatan fasia plantaris dan akan bertambah bila jari kaki digerakkan pasif ke arah dorsi fleksi. Tenderness (nyeri tekan) lokal pada perlekatan fasia plantaris yaitu di tuber calcaneus sisi antero-medial. Kadang-kadang pasien mengeluh nyeri yang menyebar sampai pada arkus kaki. (5)
2.6 DIAGNOSIS 2.6.1
ANAMNESA
(6)
Keluhan pokok :
1. Nyeri di bagian tumit terutama di pagi hari 2. Adanya riwayat aktivitas fisik yang berat 3. Adanya riwayat berdiri (weight bearing) yang lama 4. Pada berkembangan gejala selanjutnya, nyeri dapat muncul pada setiap langkah kaki dan terjadi terus-menerus. 2.6.2
(6)
PEMERIKSAAN FISIK INSPEKSI
Apabila plantar fascitis ini telah lanjut maka penderita cara berjalannya berubah karena telapak kaki terjadi nyeri yang hebat sehingga beban tubuh hanya ditumpu pada ujung telapak kaki (jinjit).(6)
Gambar 8. Calcane Calcan eal spur
13
14
CALCANEAL SPUR
Gambar 9. Calcane Cal caneal al spur menyebabkan Plantar Fasciiti Fasciiti s
Pada umumnya pasien mulai berjalan jinjit karena nyeri tumit namun dengan berjalan (jinjit) atau dengan kaki bagian depan menyebabkan ketegangan pada plantar fascia yang lebih menarik tumit dan bisa membuat kondisi ini semakin memburuk (lihat pada gambar diatas). (6) PALPASI
(6)
Penderita biasanya dapat menunjukkan letak rasa nyeri tersebut dirasakan (seperti pada gambar diatas). Pasien dengan posisi tidur dan rileks dengan kaki terlentang kemudian tangan kiri kita menyanggah kaki penderita dan tangan kanan melakukan palpasi dengan ibu jari menekan pada plantar fascianya. Jika penderita mengalami sakit maka kemungkinan pasien ini menderita plantar fascitis. (6)
2.6.3
PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Rotgen
14
15
CALCANEAL SPUR
Gambar 10. Gambaran Foto Rontgen Pedis Lateral, A : tulang kalkaneus normal, B : calcaneal spur terdapat plantar calcaneal
Cal caneal al spur Gambar 11. Foto rontgen Calcane
Bone Scan MRI ( M agneti agneti c Res Resonance Im aging )
Cal caneal al spur Gambar 12. MRI Calcane
15
16
CALCANEAL SPUR
USG
Gambar 13. Hasil USG dapat Mendeteksi Abnormalitas pada Plantar Fascia dan Bursa 2.6.4
PENATALAKSANAAN
Penanganan
yang
baik
adalah
penanganan
yang
permasalahan pokoknya atau causative oriented yaitu oriented yaitu untuk;
berorientasi
pada
(5)
(1) mengurangi peradangan mikro, (2) mengurangi ketegangan fasia plantaris dan calf muscle, (3) mengontrol gerak pronasi pada fase heel-strike dan mid-stance pada waktu berjalan, (4) memelihara fleksibilitas dan stabilitas stabilit as kaki dan pergelangan kaki Medikamentosa
a) NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drugs) Drugs ) yang dapat digunakan antara lain adalah Ibuprofen. Ibuprofen berfungsi untuk menghambat reaksi peradangan dan nyeri dengan menurunkan sintesa prostaglandin digunakan sebagai anti inflamasi dan analgesik, diberikan per oral. Pengobatan ini merupakan cara yang paling baik dan aman. Contoh lain obat golongan ini adalah aspirin. Aspirin berfungsi untuk menurunkan respon peradangan dan efek sistemik yang mengawali terjadinya peradangan selanjutnya.(6) b) Injeksi 25 mg Cortison acetat (IV) Injeksi 25 mg cortison acetat (IV) dilakukan pada insersio paponeurosis plantaris pada tulang calcaneus atau tepat pada samping tubulus medial tulang calcaneus. Injeksi yang terlalu banyak dapat melemahkan serta merusak plantar fascia serta menyusutkan
bantalan
lemak
di
sekeliling
tumit.
Injeksi
kortikosteroid
diindikasikan jika dengan pengobatan oral selama 3 bulan tidak mengalami perbaikan. (6) 16
17
CALCANEAL SPUR
c) Methylprednisolon topical Methylprednisolon topical berfungsi untuk menurunkan peradangan dengan menekan migrasi dari sel PMN dan menurunkan permeabilitas kapiler.
(6)
Non Medikamentosa
1. Istirahat Langkah pengobatan pertama adalah menghindari kegiatan yang memperburuk gejala. Misalnya, tidak melakukan joging atau berdiri terlalu lama untuk sementara agar mengistirahatkan tumit yang sakit. Hanya dengan beristirahat biasanya dapat membantu menghilangkan rasa sakit yang parah dan tidak memperberat proses inflamasi. (6) 2. Fisioterapi Micro Wave Diathermy(7) Micro Wave Diathermy (MWD) merupakan alat terapi dengan menggunakan energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak-balik frekuensi tinggi (2450 Mhz) dengan panjang gelombang 12,25 cm dan frekuensi 434 MHz dengan panjang gelombang 69 cm. Output energi MWD bisa kontinyus maupun terputus putus/intermittent. Oleh karena gelombang ini relative lebih pendek dari tubuh manusia, maka untuk memasukkannya ke dalam jaringan melalui pemancar. Metode ini sering disebut bestraling. Proses terjadimya panas pada gelombang MWD sama dengan panas akibat pengaruh energi elektromagnetik 11m (Sort Wave Diather my). Dalam perjalanannya ke jaringan tubuh, energi elektromagnetik MWD akan ada ad a yang dipantulkan, diserap, dan ada juga yang dibiaskan. Yang paling penting di sini adalah energi yang diserap. Penyelidikan OTT dan Kebbel Kruse, mengungkapkan bahwa terjadi kenaikan temperatur pada otot 4 kali lebih besar dibandingkan dengan temperatur pada jaringan lemak. Sehubungan dengan penyerapan energi elektromagnetik ini, terjadi half value distance di otot sekitar 2 cm, sedangkan di lemak sekitar 7 cm. Dengan demikian MWD mempunyai efek yang maksimal untuk otot-otot yang letaknya superficial, karena setelah 2 cm intensitasnya akan menurun. Teknik aplikasi ke jaringan melalui emitter yang berbentuk bulat, panjang atau melingkar/pyrodor. Jarak antara emitter dengan kulit adalah 5 cm untuk emitter panjang dan 10 cm untuk emitter bulat, sedangkan untuk emitter berbentuk melingkar/pyrodor langsung menempel ke kulit.
17
18
CALCANEAL SPUR
Menurut Low & Reed, 2000, efek fisiologis yang ditimbulkan oleh pemanasan dengan MWD adalah : a. Metabolisme Metabolisme naik ± 13% per 1°C pemanasan. Dengan kenaikan temperatur aktifitas dan sintesis sel-sel akan meningkat sehingga akan menaikkan pelepasan mediator kimiawi, enzim, protein. Dengan demikian interaksi seluler seperti phagositosis atau pertumbuhan juga akan akan meningkat. b. Viskositas Aliran di pembuluh darah juga dipengaruhi langsung oleh viskositas dan diameter pembuluh darah. Pergerakan cairan kadang diartikan sebagai friksi antara gerakan partikel-partikel,
hal
ini
dipengaruhi
temperatur.
Dengan
meningkatnya
temperatur pada cairan, maka viskositas menjadi lebih rendah (lebih encer). Perubahan viskositas ini tidak hanya cairan di pembuluh darah dan limfe di dekatnya, tapi juga cairan pada jaringan lainnya. c. Jaringan kolagen Pada rentang temperatur terapeutik yang bisa diaplikasikan (40-45°C), akan terjadi peningkatan ekstensibilitas jaringan kolagen (Lehman et al, 1970 dikutip oleh Low & Reed, 2000). d. Saraf Serabut saraf afferen yang distimulasi dengan panas akan memiliki efek analgesik akibat aksi dari mekanisme gate control pada cara yang sama seperti mekanoreseptor. Panas juga bisa meningkatkan elastisitas pembungkus jaringan saraf, meningkatkan konduktifitas saraf dan meningkatkan ambang rangsang. e. Pembuluh darah Vasodilatasi pembuluh darah akibat pemanasan bisa melalui beberapa mekanisme. Yang paling umum, efek langsung dari pemanasan adalah vasodilatasi pembuluh darah baik arteri maupun vena. Rangsangan pada reseptor polimodal merupakan sebab yang penting dalam vasodilatasi. Mekanisme ini hanya melibatkan pada cabang serabut saraf perifer saja. Kenaikan metabolisme akan mengakibatkan pelepasan karbondioksida dan asam laktat, membuat keasaman jaringan yang dipanasi lebih meningkat, sehingga akan memprovokasi dilatasi. f. Darah dan cairan Sebagai konsekuensi dari peningkatan metabolisme, penurunan viskositas cairan dan dilatasi pembuluh darah mengakibatkan meningkatnya aliran darah, hal ini 18
19
CALCANEAL SPUR
juga akan menyebabkan men yebabkan peningkatan pertukaran penyeberangan cairan ke dinding kapiler dan membran sel. Hal ini juga akan meningkatkan formasi limfe dan jumlah leukosit darah.
Efek terapeutik pemanasan dengan MWD adalah ; (1) mempercepat proses penyembuhan, (2) mengurangi nyeri, (3) mengurangi spasme otot, (4) menimbulkan efek sedatif, (5) meningkatkan ROM, (6) mencegah decubitus, (7) mengurangi oedema, (8) meningkatkan reabsorbsi, (9) mengontrol infeksi, (10) persiapan sebelum terapi lainnya (Low & Reed, 2000). Metode aplikasi MWD pada kasus calcaneal spur /plantar /plantar faciitis di sini adalah dengan emitter bulat, dengan jarak antara emitter dan kulit daerah terapi (calcaneus) adalah 5 – 5 – 10 10 cm. Waktu terapi 15 menit, dan dosis mitis comfortable.
Ultra Sound(7) Ultra sound (US) merupakan salah satu modalitas fisioterapi yang menggunakan gelombang suara dengan frekuensi sangat tinggi (0,75 Mhz – 3 Mhz). Efek yang ditimbulkan adalah efek mekanik dan efek thermal. Jaringan yang lebih kaya akan kolagen akan menyerap gelombang ultrasonik dalam jumlah yang lebih besar, sehingga pengaruh energi ultrasonik akan lebih besar juga. Besarnya panas yang diproduksi tergantung kepada intensitas dan frekuensi
ultrasonik,
durasi
terapi,
ukuran
dan
jenis
jaringan.
Efek mekanik/non termal US adalah : a. Kavitasi (efek fibrasi pada gelombang gas oleh gelombang US) b. Acousting steaming (gerakan cairan di sekitar membrane sel akibat gaya mekanik gelombang US) c.
Micromassage
d. Meningkatkan aktifitas fibroblastik. Efek fisiologis nontermal : 19
20
CALCANEAL SPUR
b.
Menstimulasi pelepasan histamine dari sel Mast,
c.
Pelepasan serotonin dari sel darah,
d.
Pelepasan “Chemotactic Agent” dan „growth factor‟ dari makrofag,
e.
Menstimulasi pembentukan kapiler darah baruoleh sel-sel endotel,
f.
Stimulasi fibroblast untuk meningkatkan sintesis protein,
g.
Meningkatkan
ambang
nyeri.
Efek fisiologis dan efek terpeutik termal dari US sama dengan efek dari MWD seperti yang telah dibahas sebelumnya.
Faktor-faktor yang harus diperhatikan dalam pemberian US adalah: a. Intensitas terapi ditentukan berdasarkan tujuan, bila yang diinginkan efek panas maka intensitas bisa maksimal sampai terasa nyeri tumpul kemudian dikurangi sedikit. b. Intensitas terapi ditentukan oleh jenis dan letak jaringan, semakin superfisial dan semakin banyak mengandung jaringan kolagen, intensitasnya semakin kecil, dan sebaliknya. c. Waktu terapi ditentukan berdasarkan luas daerah yang di terapi, semakin luas maka waktu yang di berikan juga semakin lama dengan perhitungan waktu (dalam menit) adalah luas area (L cm²) dibagi ERA dikalikan dua ( Waktu = L : ERA x 2 ).
Metode aplikasi US bisa menggunakan: a. Metode kontak langsung yaitu tranduser langsung diaplikasikan pada area yang diterapi dengan menggunakan media kontak (aqua-gel). Metode ini adalah yang paling banyak digunakan digunakan untuk terapi. b. Metode under water yaitu area yang diterapi dimasukkan ke dalam bak air, dan tranduser diaplikasikan dalam jarak tertentu. c. Metode water pillow yaitu tranduser diaplikasikan dengan menggunakan perantara kantong plastik berisi air yang ditempelkan ke area yang akan diterapi. d. Metode phonophoresis yaitu memasukkan bahan atau zat tertentu ke dalam jaringan tubuh dengan menggunakan energi ultrasonik.
3. Masase(6)
20
21
CALCANEAL SPUR
Masase yang regular dan ritmis pada tumit yang sakit dengan menggunakan salep anti nyeri (topikal) dapat menstimulasi relaksasi otot-otot dan menghilangkan nyeri. Selama masase kekuatan yang digunakan tidak boleh terlalu kuat. Masase dilakukan selama 15 menit. Setelah selesai masase, kaki direndam di air hangat selama 10-15 menit. Kemudian kaki di letakkan pada lantai selama beberapa menit. Selanjutnya mulai melangkah secara perlahan.
Teknik Masase Kaki
4. Latihan dan peregangan (6) a) Latihan Wall Stretches Latihan ini dilakukan untuk merenggangkan otot gastrocnemius dan otot hamstring. Latihan dilakukan dengan cara posisi tubuh menghadap ke dinding, berdiri sekitar dua sampai tiga kaki dari tembok, kemudian lakukan dorongan dengan tangan pada tembok. Dengan kaki yang sakit di belakang dan kaki lainnya dibelakang. Dorong tembok, jadikan kaki yang depan sebagai tumpuan, sementara meregangkan kaki yang belakang, biarkan tumit kaki yang belakang menempel di lantai. Posisi ini akan meregangkan tumit. Tahan posisi ini selama 10 detik. Ulangi setidaknya 10 kali dan lakukan selama 3 kali sehari.
21
22
CALCANEAL SPUR
tches Latihan Wall Str etches
Metode lain yang dapat digunakan untuk merenggangkan otot gastrocnemius dan otot hamstring dengan stetching dengan stetching exercise berikut exercise berikut :
Stretchi ng exerci exerci se untuk otot gastrocnemius dan otot hamstring.
b) Latihan Peregangan dengan Counter Top Pasien menghadap depan dengan memegang counter top, top, letakkan kaki terpisah dengan satu kaki didepan kaki yang lain. Kemudian tekuk lutut sampai dalam posisi jongkok dan tahan. Posisi tumit ditahan dilantai selama mungkin. Tumit dan busur kaki akan meregang dan tahan posisi ini selama 10 detik. Setelah 10 detik kaki rileks, kemudian luruskan kembali, ulangi sampai 20 kali.
22
23
CALCANEAL SPUR
Latihan Peregangan dengan Counter Counter T op
c) Latihan Rolling Latihan Rolling the foot Latihan dilakukan dengan cara memutar sebuah bola atau kaleng bekas yang diletakkan di telapak kaki ke arah ar ah depan dan belakang. Latihan ini dapat membantu masase tumit yang nyeri dan kekakuan kaki.
foot Latihan Rolli ng the foot
d) Latihan Towel Stretching dan Stretching dan Cross-friction Massage Latihan ini dilakukan sebelum pasien turun dari tempat tidur, baik saat bangun tidur atau setelah istirahat lama. Hal ini dilakukan karena saat tidur plantar fascia semakin mengencang.
23
24
CALCANEAL SPUR
Towel Str etchin g dan Cr oss oss-f r icti on M ass assage Latihan Towel
e) Latihan mobilisasi Latihan dilakukan dengan menggerakkan seluruh sendi pada kaki dan pergelangan kaki secara aktif selama 5 menit. Hal ini akan meningkatkan ROM dari sendi kaki.
Latihan mobilisasi
5. Alat bantu (6) 1. Heel pad dan pad dan heel cup Heel pad adalah sol yang diletakkan di dalam sandal atau sepatu. Heel pad berupa pad berupa bantalan untuk tumit sepatu yang bentuknya mirip donat dengan lubang ditengahnya. Fungsi heel pad heel pad berguna berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi selama berjalan. Selain itu juga mengurangi tekanan pada tumit, sehingga mengurangi nyeri. Heel cup memiliki bentuk yang sedikit berbeda, dengan bagian posterior yang lebih tinggi dan bagian tengahnya tidak berlubang, namun mebih lunak.
24
25
CALCANEAL SPUR
H eel Pad (kiri) dan H eel Cu p (kanan)
2. Arch support Pasien dengan kaki yang datar secara teori memiliki kemampuan untuk mengabsorbsi tekanan dari kaki. Untuk memperbaiki hal ini dapat dibantu dengan Arch support yang berfungsi untuk mengurangi tekanan pada kaki dan mengontrol biomekanik dari kaki.
Ar ch Suppo Support rt
3. Night splints (Bidai malam) Night splints dirancang untuk menjaga telapak kaki seseorang dalam posisi netral sepanjang malam. Kebanyakan individu biasanya tidur dengan telapak kaki dalam posisi flexi, sebuah posisi yang menyebabkan plantar fascia dalam posisi yang memendek. Penggunaan Night dorsiflexion splint (bidai dorsoflixi malam) memungkinkan peregangan pasif dari betis dan plantar fascia selama tidur. Peregangan yang terjadi dapat memungkinkan untuk penyembuhan karena saat itu plantar fascia dalam posisi dipanjangkan, sehingga terjadi pengurangan tegangan saat melangkah pertama di pagi hari.
25
26
CALCANEAL SPUR
Ni ght spli spli nts (Bidai malam)
6. Tindakan operasi
(6)
Jika pengobatan konservatif tidak dapat mengurangi rasa sakit di tumit, operasi mungkin diperlukan. Prosedur yang paling umum endoscopic plantar fascia release, release, yang mampu mengurangi ketegangan struktur di sekitar tumit. Setelah tulang kalkaneus bebas dari fascia plantaris, maka spur dapat di-remove di-remove..
7. Intervensi dan edukasi (7) a) Berolah raga yang mengurangi beban pada tumit contohnya berenang. b) Diet dan menurunkan berat badan pada penderita obesitas atau kegemukan. c) Melakukan latihan peregangan otot setiap hari akan meningkatkan fleksibelitas plantar fascia, otot achilles dan otot betis. Beberapa latihan peregangan diantaranya adalah :
Membersihkan jari-jari kaki dengan handuk
Meregangkan jari-jari kaki dengan bantuan jari tangan
Meregangkan betis dan tumit pada lantai
d) Setelah bangun tidur pagi hari hendaknya duduk dengan rileks dengan kaki ditaruh di lantai e) Memakai sepatu bertumit rendah antara 2,5-5 cm. Kokoh dan mendukung bagian tengah dan telapak kaki, pilih kualitas sepatu yang baik dan berkualitas untuk berjalan dan berlari. f) Jangan memberikan beban terlalu berat terhadap kaki g) Pemberian kompres es pada kaki setelah melakukan aktivitas berat
26
27
CALCANEAL SPUR
h) Melakukan pemanasan yang cukup sebelum melakukan olah raga atau aktivitas yang berat. Untuk mencegah peradangan berlanjut bisa dilakukan dengan memindah daerah penekanan nyeri ke daerah toleransi sekitarnya dengan pemakaian insole dari bahan yang lunak (karet, busa, silikon), ini merupakan penanganan yang baik untuk plantar fasciitis/calcaneal fasciitis/calcaneal spur . Kontrol pronasi bisa juga dibantu dengan orthotic dan modifikasi sepatu.
(6)
2.7 DIAGNOSIS BANDING Kondisi
Karakteristik
Neurologic Abductor digiti quinti nerve
Rasa terbakar di bantalan tumit
entrapment
Lumbar spine disorders
Nyeri yang menjalar dari tungkai ke tumit, kelemahan, refleks abnormal.
Problems with the medial calcaneal
Nyeri pada medial tumit
branch of the posterior tibial nerve
Neuropathies
Biasanya terjadi pada pasien yang mengkonsumsi mengkonsumsi alkohol dan pada pasien diabetes. Nyeri diffusa pada kaki dan terjadi malam hari.
Tarsal tunnel syndrome
Nyeri, sensasi terbakar, dan kesemutan pad kaki
Soft tissue Achilles tendonitis
Nyeri pada retrokalkaneus
Fat pad atrophy
Nyeri pada area bantalan tumit yang atrofi
Heel contusion
Ada riwayat trauma
27
28
CALCANEAL SPUR
Kondisi
Karakteristik
Plantar fascia rupture
Sensasi nyeri pada bagian bawah kaki
Posterior tibial tendonitis
Nyeri pada kaki dan ankle
Retrocalcaneal bursitis
Nyeri pada retrokalkaneus
Skeletal Calcaneal epiphysitis (Sever‟s disease)
Nyeri tumit pada remaja
Calcaneal stress fracture
Pembengkakan kalkaneus, hangat, dan nyeri tekan.
Infections
Osteomyelitis Gejala sistemik (e.g., fever, night pain)
Inflammatory arthropathies
Sama dengan PF tetapi terjadi bilateral Banyak sendi yang terlibat
Subtalar arthritis
Nyeri pada suprakalkaneus
Miscellaneous Metabolic disorders
Osteomalacia
Nyeri tulang diffusa dan kelemahan pada otot
Tumors (jarang)
Deep bone pain, night pain, constitutional symptoms
Vascular insufficiency
Pain in muscle groups that is reproducible with exertion, abnormal vascular examination
28
29
CALCANEAL SPUR
BAB III KESIMPULAN
Calcaneal spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang tidak semestinya) di
daerah tuber calcaneus, yang bentuknya seperti jalu ayam Plantar fascitis adalah peradangan fasia plantaris dan otot-otot fleksor pendek kaki di perlekatannya pada calcaneus Calcaneal spur sendiri bisa simtomatik dan asimtomatik, jadi yang menyebabkan
nyeri bukan dari spur tapi karena adanya plantar fasciitis setempat Penguluran yang berulang-ulang dari fasia plantaris atau aponeurosis akan menyebabkan kerobekan mikroskopis jaringan yang disertai tarikan periosteum dari tulang (calcaneus), sehingga daerah subperiosteum akan bertambah lebar. Kemudian terjadi peradangan subperiosteum yang juga menyebabkan nyeri. Setelah itu akan terjadi pembentukan jaringan fibrous yang akan memicu penumpukan kalsium di subperiosteum, dan selanjutnya terbentuk spur. Pada pemulaannya, nyeri kemungkinan disebabkan oleh peradangan dari jaringan tendofascioperoeosteal, pada stadium lanjut nyeri disebabkan oleh spur yang memicu peradangan tendofascio plantaris Gejalanya berupa n yeri di bagian tumit terutama di pagi hari, adanya riwayat aktivitas aktivitas
fisik yang berat, adanya riwayat berdiri (weight bearing) yang lama, pada berkembangan gejala selanjutnya, nyeri dapat muncul pada setiap langkah kaki dan terjadi terus-menerus. Penegakan diagnose calcaneal spur dengan foto rontgen AP lateral Pengobatan bisa dengan medikamentosa dan non medikamentosa yang berorientasi
pada permasalahan pokoknya atau causative oriented yaitu oriented yaitu untuk mengurangi peradangan mikro, mengurangi ketegangan fasia plantaris dan calf muscle, mengontrol gerak pronasi pada fase heel-strike dan mid-stance pada waktu berjalan, memelihara fleksibilitas dan stabilitas kaki dan pergelangan kaki
29
30
CALCANEAL SPUR
DAFTAR PUSTAKA
1. Snell, Richard. 1998. Anatomi 1998. Anatomi Klinik . Jakarta : EGC Prmob. Bagaimana Orthotics Bekerja dalam Merawat Plantar Fasciitis. http://id. nprmob 2. Prmob. Bagaimana .net/plantar-fasciitis/kaki/orthotics-243088.html diakses pada tanggal 7 Mei 2013 3. Blautine. Definisi
Calcaneal
spur.
http://www.scribd.com/doc/59159111/Definisi-
Calcaneus-Spur diakses Calcaneus-Spur diakses pada tanggal 6 Mei 2013 4. News
Articles
OnLine.
Apa
penyebab
spurs
tulang.
http://id.ixarticle.com/articles/308259/ diakses pada tanggal 6 Mei 2013 5. Gotohealth. Calcaneal spur & Plantar Faciitis. http://boeds-gotohealth.blogspot.com/ 2009_03_01_archive.html diakses pada tanggal 6 Mei 2013 6. Bimariotejo. Plantar Fasciitis. http://bimaariotejo.wordpress.com/2010/04/21/plantarfascitis/ diakses pada tanggal 7 Mei 2013 7. Indonesia sports medicine center. Plantar Fasciitis. Fasciitis. http://www.ismc.co.id/artikel/201209-13-04-05-03/plantar-fasciitis diakses pada tanggal 6 Mei 2013
30
